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Estimulación Cognitiva para Personas Con Deterioro Cognitivo, Demencia, Alzheimer PDF
Estimulación Cognitiva para Personas Con Deterioro Cognitivo, Demencia, Alzheimer PDF
en la enfermedad de Alzheimer
Fundamentos y principios generales
J. Pea-Casanova
Jordi Pea-Casanova
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Crditos
Presidente Autor
Jos Juan Pint Ruiz Jordi Pea-Casanova
Secretario Ilustracin
Ricardo Fornesa Rib Sergi Salrach
Vocales Fotografa
Joan Antol Segura Antonio Galeote Palomino
Mara Teresa de Miguel Gasol
Julio Miralles Balagu Impresin
Joaquim de Nadal Capar Grfiques Ibria SA
Maria Assumpci Rafart Serra
Manuel Ravents Negra
Joan Vilalta Boix
Director General
Luis Monreal Agust
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ndice
Presentacin 5
1 Introduccin: objetivos 6
4 Orientacin a la realidad 17
5 Reminiscencia 20
Apndice 63
Bases generales de los ejercicios de terapia cognitiva 63
A. Lenguaje 65
B. Orientacin 71
C. Actividades sensoriales. Atencin-concentracin 73
D. Esquema corporal 77
E. Memoria 78
F. Gestualidad (praxis) 80
G. Lectura y escritura 85
H. Problemas aritmticos. Clculo y gestin del dinero 87
I. Funciones ejecutivas 88
J. Actividades significativas (ocupacionales) y de la vida diaria 90
15 Bibliografa seleccionada 93
salir anterior s i g u i e n t e
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5
Presentacin
Presentacin
D esde los aos cincuenta han aparecido numerosas propuestas de intervencin cognitiva en el enve-
jecimiento y en la enfermedad de Alzheimer. Algunas de estas propuestas han sido ampliamente
estudiadas y validadas, mientras que otras no dejan de ser ms que una promesa sin ninguna base cien-
tfica seria.
La intervencin cognitiva abarca todo un conjunto de mtodos y estrategias que pretenden optimar los
rendimientos cognitivos y funcionales de los pacientes y, de este modo, mejorar en ltimo trmino su
calidad de vida e incrementar su autoestima.
Se debe insistir en que el nivel de los temas se ha adaptado para que, sin llegar a una excesiva simpli-
ficacin, tenga un nivel adecuado para un amplio abanico de lectores.
Muchas de las aproximaciones que se exponen en este libro son tambin aplicables en casos de lesio-
nes cerebrales distintas a la enfermedad de Alzheimer. De hecho, se ofrece un conjunto de conceptos
teraputicos aplicable a otras enfermedades neurodegenerativas y tambin en casos de lesiones focales
cerebrales.
En resumen, este libro se ha de considerar como la pieza terica sobre intervencin cognitiva en la
enfermedad de Alzheimer del proyecto Activemos la mente de la Fundacin la Caixa.
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Introduccin: objetivos
Introduccin: objetivos
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Introduccin: objetivos
alteraciones puede ejercer un claro impacto te: reducir las discapacidades, reducir la frecuencia
en la vida del paciente y en su grado de adap- de los trastornos psicolgicos y del comporta-
tabilidad familiar y social, afectando clara- miento y reducir su grado de dependencia. Siem-
mente a las posibilidades de intervencin pre se debe intentar mejorar a la persona
teraputica cognitiva. La motivacin es un globalmente, en toda su dimensin humana. As
elemento ms a evaluar en este contexto. pues, los programas o intervenciones de carcter
teraputico deben ser siempre individualizados.
Ante este conjunto de problemas los esfuerzos
teraputicos generales deben centrarse en la mejo-
ra y la optimizacin de la situacin del pacien-
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Introduccin: objetivos
Racionalizacin y sistematizacin
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Mtodos y objetivos de intervencin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer: una visin de conjunto
Existen en la actualidad una serie de trabajos de En general, debern integrarse todos los enfo-
autores que han revisado el tema y que permiten ques pertinentes en diferentes sesiones o activi-
empezar a poner orden en este complejo tema.1 dades de intervencin. El momento evolutivo, su
En el presente proyecto se destacan los siguien- gravedad y el perfil cognitivo concreto que pre-
tes enfoques: sente el paciente indicarn cul ser la mejor
intervencin posible. Dado que cada mtodo o
tcnica tiene sus indicaciones y contraindica-
Orientacin a la realidad ciones particulares en varios problemas o momen-
Reminiscencia tos del proceso de deterioro, es fundamental una
adecuada seleccin de los mtodos y de los pacien-
Programas de estimulacin y actividad cognitiva
tes que pueden beneficiarse de ellos.
Terapia cognitiva especfica
Adaptacin cognitiva y funcional del entorno fsico La intervencin cognitiva en la enfermedad de
Adaptacin cognitiva y funcional del entorno huma-
Alzheimer debe abarcar todos los aspectos de la
no: tcnicas de comunicacin y terapia de valida- persona, desde los cognitivos hasta los emocio-
cin nales, pasando por el mbito del comportamien-
Actividades significativas (ocupacionales) y de la to. Su aplicacin debe ser personalizada, flexible
vida diaria y fundamentada en un conocimiento profesional.
Las estrategias de intervencin cognitiva se deben
Prevencin y tratamiento de los trastornos psicol-
gicos y del comportamiento situar, adems, en el contexto general del trata-
miento de la persona afectada por la demencia.
Ciertamente, la intervencin no se reduce a ejer-
cicios de rehabilitacin de las capacidades neu-
Estos mtodos y tcnicas tienen bastantes ele- ropsicolgicas.
mentos en comn y ciertamente algunos aspec-
tos se encuentran prcticamente en todos ellos. Uno de los retos ms importantes en el mbito
As, por ejemplo, la orientacin a la realidad pue- de las intervenciones teraputicas es demostrar
de emplear tcnicas de reminiscencia, adapta- la efectividad de los mtodos utilizados. Se tra-
cin del entorno y estimulacin sensorial. Las ta de ver si realmente se producen mejoras en
tcnicas de validacin, consideradas como una
alternativa a las tcnicas de orientacin a la rea- 1. Miller (1977), Woods y Britton (1977).
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Mtodos y objetivos de intervencin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer: una visin de conjunto
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Mtodos y objetivos de intervencin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer: una visin de conjunto
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Aspectos fsicos y sensoriales de las intervenciones
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Aspectos fsicos y sensoriales de las intervenciones
Aspectos fsicos
Desuso
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Aspectos fsicos y sensoriales de las intervenciones
Aspectos sensoriales
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Aspectos fsicos y sensoriales de las intervenciones
cial despus de los sesenta.6 La disminucin de Las personas afectas de este trastorno tienen ms
la agudeza visual puede tener implicaciones en dificultad para or los sonidos agudos, las voces
casi todas las tareas de la vida diaria. Otro pro- agudas, como las de los nios y las mujeres, o los
blema de la visin que aparece con la edad es la comentarios o advertencias realizados en voz alta
presbicia (la llamada vista cansada), que con- pero aguda. Adems, el ruido de fondo represen-
siste en la dificultad para enfocar los objetos en ta una fuente de distorsin. As, el ruido produ-
una visin de cerca. cido por personas en una sala, el ruido de fondo
del trfico, de un ventilador o de un aparato de
Adems de estos trastornos, las personas de edad aire acondicionado pueden significar una distor-
tienen dificultades en lugares poco iluminados y sin aadida. Los ruidos de fondo tienden a ensom-
para apreciar los colores (especialmente la gama brecer las conversaciones. La presbiacusia tambin
azul-verde). Las luces potentes les deslumbran afecta a la comprensin del lenguaje cuando alguien
con ms facilidad y tienen mayor dificultad para habla rpidamente o cuando no se puede ver la
enfocar objetos situados a diferentes distancias. cara del interlocutor. La visualizacin de la cara
Adems, su campo de visin (la parte del espa- permite percibir los labios del interlocutor y dis-
cio percibida) se reduce. Los ancianos tienen ms poner de una fuente de informacin adicional.
problemas con la visin nocturna.
Las personas con presbiacusia presentan proble-
Los trastornos expuestos hasta aqu se deben a mas selectivos en la audicin y comprensin del
alteraciones de los propios ojos y del resto del lenguaje, lo que puede originar problemas de rela-
sistema visual por el proceso de envejecimien- cin a causa de malentendidos y debido a la idea
to. Los problemas de visin normales o tpi- de algunos familiares suspicaces que creen que
cos del envejecimiento no afectan excesivamente el anciano o paciente oye lo que le interesa.
a las capacidades de la persona a no ser que se
acompaen de enfermedades y sean realmente La reduccin de las capacidades auditivas ejerce
graves. un importante efecto sobre las capacidades de
relacin interpersonal y aumenta considerable-
El estudio de las posibles prdidas visuales y su mente los riesgos fsicos. El problema auditivo
tratamiento pueden mejorar la capacidad de puede conducir a un retraimiento social y al ais-
comunicacin, el estado psicolgico y el grado lamiento. Tambin pueden aparecer rasgos para-
de dependencia del paciente [vase cap. 10]. noides, ya que la persona afecta puede interpretar
los susurros como infidelidades. En el mbito
intelectual se han apreciado disminuciones de ren-
Audicin dimiento en los test de inteligencia de las perso-
nas de edad que presentan problemas auditivos.
Con la edad aparece un deterioro de la capacidad
auditiva. La prevalencia de los defectos auditivos El estudio de las posibles prdidas auditivas y
es superior a la de los trastornos visuales. Los su tratamiento pueden mejorar la capacidad de
sujetos de ms de sesenta y cinco aos tienen un comunicacin, el estado psicolgico y el grado
13 % ms de probabilidades de usar un audfono de dependencia del paciente [vase cap. 10].
que otros grupos de edad. Los trastornos severos,
que llegan a afectar a la capacidad de or una con-
versacin, solamente afectan a un grupo impor- Gusto y olfato
tante de sujetos de ms de setenta aos. Existe
El olfato y el gusto son considerados frecuente-
una gran variabilidad en las prdidas auditivas
mente como sentidos secundarios, pero tie-
con la edad, muchas veces relacionadas con la
nen realmente importancia en diversos aspectos
cantidad de ruido ambiental (contaminacin acs-
de la vida diaria. En particular, el gusto y el olfa-
tica) en la que ha vivido el sujeto.
to tienen que ver con el placer de comer y, por
consiguiente, con la nutricin del sujeto.
La presbiacusia es la prdida auditiva relacio-
nada con la edad. Se caracteriza por la dificul-
tad de audicin de los tonos agudos. 6. Anderson y Palmoe (1974).
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Aspectos fsicos y sensoriales de las intervenciones
Los sentidos del gusto y del olfato son menos por los ancianos puede mejorar el gusto por la
discriminativos en los ancianos. Un estudio puso comida y prevenir la desnutricin.
de manifiesto que los ancianos identifican peor
los alimentos y tienen tendencia a valorar los El acto de comer puede alterarse, adems, por
sabores como suaves. Por estos motivos, muchos una serie de problemas dentales (infecciones,
ancianos refieren que los alimentos no tienen el dentadura mal ajustada...) que pueden provocar
sabor de antes, no por nostalgia, sino por altera- dolor o dificultades en la masticacin, contribu-
cin del olfato, y que la comida tiene un sabor yendo asimismo a la desnutricin. Un control
extrao, como amargo o agrio. Cuando se inten- regular por el dentista puede mejorar la calidad
sifica artificialmente el sabor de los alimentos, de vida en el mbito de la alimentacin.
los ancianos los consideran mejores. Intensifi-
car los sabores o escoger los sabores preferidos
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Orientacin a la realidad
Orientacin a la realidad
Fue una de las primeras terapias psicosociales Mtodo. Existen dos posibilidades prcticas que
sistematizadas practicadas en instituciones. Exis- pueden desarrollarse en el domicilio o en insti-
te una amplia literatura descriptiva y evaluativa tuciones:
(Holden y Woods, 1995; Miller y Morris, 1993; Orientacin a la realidad de veinticuatro horas.
Woods, 1992). En la actualidad ha sido remode-
lada (ampliada [Beck-Friis, 1988; Morel-Vui- Orientacin en sesiones.
lliez y Chapuy, 1991] y personalizada [Kalfat
y Gonzlez, 1988]) y actualizada por diversos Con independencia de los dos enfoques citados,
autores. que luego se tratarn con cierto detalle, la orien-
tacin a la realidad requiere un tercer elemento
Desde un punto de vista cognitivo, la orien- prctico: la adopcin de una serie de actitudes
tacin a la realidad es una forma de ayudar a por parte de los cuidadores (terapia de actitud).
superar los problemas de la memoria epis- Segn las caractersticas especficas de cada
dica a corto y medio plazo y de estimular y paciente, se adoptarn actitudes de firmeza, ama-
facilitar los sistemas de accin (ejecutivos) bilidad activa, amabilidad pasiva, flema o sin exi-
cerebrales. Al trabajar aspectos personales gencias Las actitudes ejercen impacto en el
antiguos, se ayuda a superar problemas de paciente, ya que determinan reacciones iterper-
memoria episdica remota biogrfica (a lar- sonales de diversa entidad. Lgicamente, las per-
go plazo). Lgicamente, tienen que quedar sonas ms afectadas debern ser tratadas con
capacidades residuales para poder aplicar ade- amabilidad activa y sin exigencias, mientras que
cuadamente esta tcnica. las personas con capacidades cognitivas relati-
vamente preservadas y con pasividad debern ser
Se pretende estimular al sujeto para que interaccio- tratadas con mayor firmeza y con pasividad a fin
ne con el entorno, establezca contactos sociales y de que sean ellas las que acten.
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Orientacin a la realidad
Finalmente, el terapeuta debe animar, alentar y trando informacin que le ayuda a orientarse.
facilitar la autoestima del paciente. Todas las Cada vez que una persona interacciona con el
sesiones tienen que finalizar con tareas fciles y paciente le recuerda el da, el lugar y la activi-
reconfortantes. La experiencia actual aconseja dad, y ante sus preguntas le proporciona infor-
realizar tareas personalizadas y absolutamente macin detallada.
adaptadas, evitando situaciones extremas en las
que se exijan cosas que el paciente no puede dar. Este proceder presupone organizar un programa
sistemtico de actividades, desde el momento de
La orientacin a la realidad debe adaptarse a cada despertarse, hasta el momento de acostarse, pasan-
persona: recordar o corregir insistentemente a do por el bao, la comida Se trata de animar
ciertos pacientes con incapacidad de fijacin y y dar apoyo con el objetivo de disminuir el nme-
comprensin que estn en una residencia y en ro de situaciones de desorientacin y ansiedad.
un ao determinado puede carecer totalmente En su versin original, se trataba de dar infor-
de sentido y ser realmente decepcionante. Una macin de orientacin en todas las interaccio-
aplicacin excesiva de la orientacin a la reali- nes del paciente. En versiones ms recientes, la
dad puede provocar serios conflictos. Si apare- orientacin se ofrece nicamente cuando el pacien-
cen sntomas de ansiedad o existe el peligro de te la solicita (Reeve e Invison, 1985; Williams
desencadenar reacciones catastrficas, se aban- et al., 1987). Ciertamente la flexibilidad es fun-
donar la actividad. damental.
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Orientacin a la realidad
entorno o con lo que se ha llamado adaptacin te accesible y se puedan realizar lecturas, copias,
prosttica del entorno. pasar la informacin a diarios
Esta variedad de OR recibe el nombre de inten- Repasos de La lnea del tiempo y reminis-
siva, formal o clases de OR. Consiste en la cencias.
celebracin de sesiones individuales (o en grupo,
OR grupal) de unos treinta o sesenta minutos
donde se trabajan una serie de aspectos concretos Efectividad de la terapia de orienta-
de la orientacin, se pone en contacto a los pacien- cin a la realidad
tes con el entorno y se realiza estimulacin cog-
Se ha realizado una revisin de los estudios sobre
nitiva. Para ciertas personas y en ciertos medios,
el efecto de la orientacin a la realidad median-
un entorno de tipo familiar o social puede ser ms
te comparaciones con grupos-control o con otras
reconfortante que un entorno de tipo escolar (entor-
tcnicas de intervencin (Holden y Woods, 1995),
no de aula o de clase).
destacando dos grandes conclusiones:
Segn el estado de los pacientes se diferencian Se observa una mejora en las puntuaciones de
tres niveles: bsico, estndar y avanzado.
las medidas de orientacin verbal respecto a
los grupos-control. La accin sobre aspectos
En el nivel bsico se tratan y repiten las infor-
cognitivos ms generales es controvertida, aun-
maciones actuales (en curso) y se trabaja mate-
que ciertos trabajos tienden a apuntar en esta
rial de orientacin a nivel elemental: orientacin
direccin (Breuil et al., 1994).
temporal bsica (da, mes, fiestas), el tiem-
po, los nombres Se pone de manifiesto que los cambios en las
capacidades funcionales y en el comporta-
En el nivel estndar se tratan aspectos de miento son ms difciles de demostrar que los
orientacin bsica y temas propios de la esti- cambios cognitivos.
mulacin y actividad sensorial, manteniendo
La revisin de los efectos de la orientacin a la
discusiones sobre el pasado y el presente para
realidad evidencia la necesidad de realizar una
desarrollar las relaciones interpersonales y el
adecuada seleccin de las personas que se pue-
aprendizaje.
den beneficiar de ella:
En el nivel avanzado se tratan en menor Brook, Degun y Mather (1975) mostraron que
medida las informaciones bsicas y se esta-
se precisa una estimulacin interpersonal y que
blecen temas de discusin y de trabajo que,
el hecho de exponerse simplemente a recor-
en cierto modo, se diferencian poco de lo que
datorios externos de la realidad carece de efec-
se efectuara con sujetos normales.
to. Demostraron, adems, que nicamente
mejoran los pacientes que no presentan un dete-
Temticas clave rioro grave.
Se ha de valorar el grado de deterioro y la ubi-
Los temas dependern del nivel de aplicacin de
cacin del paciente (en familia o en institucin)
la OR y de su sistematizacin. Entre los funda-
antes de decidir si realmente tiene inters insis-
mentales y especficos que se deben tratar en la
tir en sus coordenadas temporales y espaciales.
OR destacan los siguientes:
La seleccin de los pacientes adecuados es abso-
Datos importantes de la vida del paciente: el
lutamente necesaria para una correcta aplicacin
nombre y apellidos, el domicilio, la fecha, el
de las tcnicas de orientacin a la realidad, pues-
lugar y las tareas del da o pendientes.
to que stas estn indicadas fundamentalmente
Puede escribirse en pizarrines todo lo que sea en casos de demencias de gravedad discreta o
pertinente, de modo que la informacin resul- moderada.
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Reminiscencia
Reminiscencia
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Reminiscencia
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Reminiscencia
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Reminiscencia
La historia de vida es una actividad distinta a la cimientos polticos y con poco inters los depor-
revisin de vida, ya que la historia de vida no se tivos. Por otro lado, la persona aficionada al cine
considera un componente evaluativo. La histo- es fcil que recuerde con mayor inters los nom-
ria de vida no pretende modificar valores o la bres de pelculas y artistas famosos.
percepcin que tiene el sujeto de s mismo.
Es muy importante activar las reminiscencias
mediante todos los aspectos del mbito social:
La lnea del tiempo cantantes, futbolistas, toreros, boxeadores, pol-
ticos, cientficos, artistas plsticos, anuncios de
Los episodios biogrficos de una persona tienen radio, programas de televisin o radio, pelcu-
lugar paralelamente a los acontecimientos loca- las
les, nacionales o mundiales. La lnea del tiem-
po representa una ayuda en la estimulacin y el Los acontecimientos locales significativos tam-
recuerdo interrelacionado de los acontecimien- bin tienen su importancia y lugar en La lnea
tos personales y sociohistricos de la vida del del tiempo. En una poblacin o comunidad qui-
paciente. zs han acontecido inundaciones, nevadas his-
tricas o hechos culturales o polticos significativos
En funcin de los intereses del sujeto, y de la y diferentes de otros lugares. Mientras que el fin
importancia local o mundial de los hechos, se de la guerra civil o la llegada del hombre a la
produce una concatenacin de recuerdos, de for- Luna tienen tericamente un impacto general,
ma que la conciencia autobiogrfica personal se acontecimientos como, por ejemplo, la Exposi-
relaciona con datos de informacin pblica cin Universal del 1929 es lgico que tengan un
(acontecimientos sociales y polticos). As, por impacto sobre todo en las biografas de los bar-
ejemplo, el inicio o el fin de guerras, la muerte celoneses que vivieron aquella poca.
y sucesin de los papas, los presidentes del pro-
pio pas y de otros pases, los grandes lderes La lnea del tiempo diseada en el seno del
polticos, artistas y deportistas se relacionan con presente proyecto se inicia en el ao 1910 y ter-
la infancia, la madurez o la vejez de una perso- mina en 1989. Aunque algunos acontecimientos
na. Cuntas veces, ante una cancin, por ejem- muy lejanos no hayan sido vividos por algu-
plo, alguien dice: sta es de mi poca! nos pacientes, es muy posible que hayan sido
objeto de comentarios por parte de sus padres y
La lnea del tiempo est constituida por dos abuelos Y estos recuerdos tambin forman par-
grandes espacios paralelos: los acontecimientos te, lgicamente, de la memoria episdica y semn-
mundiales y nacionales y los hechos personales. tica del individuo.
En el espacio de los hechos personales se ano-
tan en los aos correspondientes los datos bio- La lnea del tiempo tambin tiene inters para
grficos importantes: nacimiento, ao de inicio terapeutas jvenes que no han vivido los acon-
de la escuela, servicio militar (inicio y fin), fecha tecimientos de la juventud y madurez de sus
de inicio de trabajos, boda, nacimiento de hijos pacientes. Este material les ayudar a situar-
Automticamente estas fechas quedan en para- se histricamente en la vida de sus pacientes
lelo con los acontecimientos pblicos signifi- y les puede dar, adems de ideas de trabajo,
cativos. elementos para comprender a las personas que
estn tratando.
Las peculiaridades personales y locales hacen
imposible efectuar una lnea del tiempo til para
todo tipo de persona. Por este motivo, es acon- La caja de los recuerdos
sejable que tambin se anoten en el espacio de
hechos personales los acontecimientos pbli- Se puede realizar una seleccin de objetos que
cos significativos en la vida de la persona en ayuden a las reminiscencias del paciente y guar-
cuestin. Una persona muy aficionada al depor- darlos en una caja (La caja de los recuerdos).
te dar importancia a hechos distintos a los de la Los objetos se usarn para reforzar las tareas de
persona que ha seguido atentamente los aconte- reminiscencia.
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Programas de estimulacin y actividad cognitiva
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Programas de estimulacin y actividad cognitiva
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Programas de estimulacin y actividad cognitiva
camente las capacidades cognitivas, sino como objetivos, metodologa, actividades y cronogra-
un soporte de dinmica de grupo en el sentido de ma. El programa establece sus bases tericas
facilitar la expresin de los recursos cognitivos, mediante la revisin, entre otros aspectos, de los
afectivos y sociales de los participantes. Es impor- programas de entrenamiento desarrollados por
tante destacar que el objetivo principal de los ejer- una serie de expertos (L. Isral, F. Stengel, J. A.
cicios era la desdramatizacin de los agujeros Yesavage, R. Fernndez Ballesteros, M. Le Pon-
de memoria a travs de la experiencia colectiva, cin y B. Wilson) en distintos pases.
la dinamizacin de las motivaciones y de la auto-
confianza, as como la sensibilizacin de las per-
sonas en cuanto a la necesidad de preservar las Limitaciones
capacidades intelectuales y de elaborar proyectos
La participacin en actividades de terapia cog-
de vida.
nitiva o en centros especializados donde se rea-
lizan entrenamientos de la memoria ha de ser
evaluada cuidadosamente. Este hecho es tan
3. Programa de memoria del
importante, que incluso Woods (1996) plantea-
Ayuntamiento de Madrid (Montejo y
ba abiertamente las siguientes preguntas: la par-
cols., 1997)
ticipacin en un programa de intervencin cognitiva
El rea de Salud y Consumo del Ayuntamiento representa una carga adicional? y existe el peli-
de Madrid cre en 1993 una Unidad de Memoria gro de empeorar una relacin difcil, quizs don-
con el objetivo de disear y poner en marcha un de ya existe una tensin considerable?
Programa de Memoria (Montejo y cols., 1997) en
los Centros Integrados de Salud (CIS). El objeti- Distintos autores han llamado la atencin acer-
vo general del programa es mejorar la calidad de ca de los posibles efectos negativos sobre los cui-
vida, mantener la capacidad funcional y conse- dadores cuando se establecen programas de
guir la autonoma y la independencia de los suje- intervencin cognitiva (Zarit et al., 1982). Cier-
tos mayores de sesenta y cinco aos con trastornos tas intervenciones, aunque sean efectivas, pue-
de memoria (p. 33). den percibirse como negativas o como una prdida
de tiempo.
En este extenso y estructurado proyecto se dis-
tinguen, entre otros apartados, su justificacin,
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Bases neuropsicolgicas de la estimulacin y la actividad cognitiva estructurada:
puentes con la rehabilitacin cognitiva
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Bases neuropsicolgicas de la estimulacin y la actividad cognitiva estructurada:
puentes con la rehabilitacin cognitiva
de una palabra, sino que tambin son impor- fundamental antes de planificar cualquier
tantes variables como su categora gramati- intervencin. En otras palabras, se deber
cal (nombre, adjetivo, verbo, partcula), su definir la estructura cognitiva de cada
longitud (miel frente a temperatura) o paciente antes de la intervencin. Veamos
que represente cosas concretas y fciles de un caso tpico. Si en un paciente determina-
imaginar (por ejemplo, mano) o cosas abs- do estn fallando precoz y predominante-
tractas y difciles de representar visualmen- mente las capacidades de lenguaje, las tare-
te (por ejemplo, gasto) (Lecours y cols., as de intervencin debern tener en cuenta
1998). este hecho. Adems, limitarse a sostener
que estn fallando predominantemente las
La estructura cognitiva en la enferme- capacidades del lenguaje es un hecho real-
dad de Alzheimer. En los pacientes afectos mente pobre, puesto que no se concreta cul
de la enfermedad de Alzheimer, adems del es el trastorno especfico del paciente: fono-
trastorno inicial y grave de la memoria, des- loga, lxico, sintaxis (tabla 4).
taca una afeccin precoz de las capacidades
lexicosemnticas y ejecutivas. En general, Explicitacin de las arquitecturas fun-
se preservan ms las capacidades y cionales de las tareas de estimulacin
actividades ms automatizadas, ms rutina- y actividad. Los programas de estimulacin
rias y ms bsicas. Adems, los trastornos y actividad preconizados en la actualidad no
cognitivos en la enfermedad de Alzheimer presentan ninguna estructura cognitiva expl-
son heterogneos y dependen de la fase evo- cita o, por lo menos, sta no se ha publicado
lutiva de la misma en que se halla el pacien- (vase, por ejemplo, la revisin de Montejo,
te. En consecuencia, la evaluacin de las 1997). En toda tarea cognitiva se ponen en
capacidades neuropsicolgicas y la diferen- juego una serie de sistemas funcionales repre-
ciacin entre las capacidades alteradas y
preservadas y su graduacin ser una tarea
7. El llamado campo semntico.
Fonologa Se refiere a los sonidos (fonemas) y a sus reglas de combinacin para formar palabras.
Lxico Se refiere a las unidades significativas del lenguaje (palabras). Constituye todo el conjunto
de las palabras de una lengua. Cada entrada de su lista contiene toda la informacin nece-
saria referente a conexiones morfolgicas o sintcticas, pero no incluye su significado.
Semntica Se refiere al significado de todos los elementos lxicos y de todas las frases posibles.
Sintaxis Se refiere a las reglas de combinacin de las palabras para formar frases con sentido.
Prosodia Entonacin del lenguaje que puede modificar el significado literal de palabras y frases.
Discurso Se refiere al encadenamiento de frases a fin de que constituyan una narracin coherente.
Pragmtica Se refiere al efecto que el hablante quiere ejercer sobre el oyente y los medios usa-
dos para conseguir este fin.
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Bases neuropsicolgicas de la estimulacin y la actividad cognitiva estructurada:
puentes con la rehabilitacin cognitiva
Anlisis Identificacin
auditivo abstracta de
fonolgico letras
Tampn de
input Lexicn de
fonolgico input
ortogrfico
Lexicn de
input
fonolgico
Conversin
acustico- Sistema semntico Reglas
fonolgica letra-sonido
Lexicn de Lexicn de
output output
fonolgico ortogrfico
Tampn de Tampn de
output Reglas sonido-letra output
fonolgico ortogrfico
HABLA ESCRITURA
Figura 1. Modelo de arquitectura funcional donde se muestra la situacin central de la semntica y su acceso a
travs del lenguaje oral, la visin de objetos, las imgenes y las palabras escritas. Reproducido de Pea-Casanova,
J. y Prez, M., p., 51 (1995). Con autorizacin. El anlisis auditivo fonolgico se refiere al proceso de
diferenciacin de los sonidos del lenguaje a partir de las aferencias sonoras. Los lexicones (de input fonolgico,
output fonolgico, input ortogrfico y output ortogrfico) hacen referencia a registros o memorias
especializadas de palabras en sus aspectos auditivo, oral, visual y grfico. La identificacin abstracta de letras
se refiere al procedimiento por el cual existe equivalencia entre A, a y A (ignora el tipo de letra y tamao).
Los tampones se refieren a los sistemas de almacenamiento temporal de la informacin sobre la que se est
trabajando. El sistema semntico hace referencia al conocimiento relacionado con los estmulos verbales,
grficos, visuales que intervienen en el sistema. Tres sistemas o procedimientos permiten la transcodificacin
o conversin de las informaciones: reglas letra-sonido (paso de sistema grfico a acstico), reglas sonido-letra
(paso de sistema acstico a grfico) y conversin acusticofonolgico (paso de recepcin acstica a produccin
fonolgica).
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Bases neuropsicolgicas de la estimulacin y la actividad cognitiva estructurada:
puentes con la rehabilitacin cognitiva
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Bases neuropsicolgicas de la estimulacin y la actividad cognitiva estructurada:
puentes con la rehabilitacin cognitiva
mbitos cognitivos: se definen los siguientes GDS y limitaciones: en cada mbito cognitivo
grandes mbitos de las capacidades neuro- se analizan las capacidades normalmente pre-
psicolgicas: servadas y/o alteradas en funcin del estadio
GDS (Reisberg y cols., 1982), considerndo-
A Lenguaje se las posibles excepciones debido a mani-
festaciones clnicas focales.
B Orientacin
Tambin se estudia la existencia especfica de
C Actividades sensoriales. trastornos afsicos, visuoespaciales y gestua-
Atencin-concentracin les. Se plantean las posibles limitaciones debi-
das a sordera y trastornos visuales o motores.
D Esquema corporal
La graduacin de la complejidad de los ejerci-
E Memoria cios se fundamenta estrictamente en las fases
GDS-FAST, a partir de los datos evolutivos del
F Gestualidad (praxis) test Barcelona (Pea-Casanova, indito) y las
apor taciones de Souren y Franssen (1994),
G Lectura y escritura sobre el esquema del LIMITE (LIMIT scheme
and LIMIT test), que constituye una gua prc-
H Problemas aritmticos. Clculo y gestin tica para que el cuidador se forme una idea
del dinero general sobre la naturaleza de los problemas
que presenta el sujeto en sus actividades:
I Funciones ejecutivas
GDS 3 (fase preliminar)fallos sutiles: pr-
J Actividades significativas (ocupacionales) dida de la capacidad para aplicar conoci-
y de la vida diaria. mientos adquiridos en situaciones no familiares.
Dificultad para adaptarse a nuevos instru-
Estas actividades (J) se relacionan con acti- mentos. Imposibilidad de improvisar. Olvidos,
vidades cognitivas especficas poca retencin. Incapaz de tomar decisiones
responsables en temas importantes por inca-
Objetivos generales de cada mbito: en este pacidad de evocar y pensar en todos los deta-
apartado se definen los objetivos generales lles posibles de la situacin. Las acciones
de la intervencin en cada mbito: desde aspec- se hacen ms impulsivas, menos crticas
tos meramente cognitivos (por ejemplo, tra- (Souren y Franssen, 1994).
bajar el lxico, ejercitar la atencin, mantener
la orientacin, facilitar la memoria) a aspec- GDS 4 (fase I)estadio de estimulacin: fallo
tos conductuales (por ejemplo, promover la centrado en la memoria y actividades com-
interaccin personal) y aspectos psicolgicos plejas (lexicosemnticas, abstractas y eje-
(por ejemplo, incrementar la autoestima y la cutivas). El paciente debe ser estimulado a
seguridad personal). realizar las actividades diarias. Se le ha de
tutelar en las actividades ms complejas.
Estructura bsica de la tarea: en este apartado
se expone a grandes rasgos el tipo de actividad GDS 5 (fase II)estadio de intervencin: per-
planteada: verbal, de estmulo y respuesta, de fil cognitivo con trastornos mltiples que van
conversacin, de ejecucin supervisada ms all de los trastornos mnsicos y de
capacidades complejas. El cuidador deter-
Materiales generales: en este apartado se des- mina la eleccin de las actividades y toma
criben, a grandes rasgos, los materiales que se la iniciativa. Las actividades van dirigidas a
precisan para el desarrollo de cada tarea: obje- estimular funciones que no se han perdido
tos de la vida diaria, lminas desarrolladas espe- del todo. Aunque no realiza cier tas activi-
cficamente, imgenes, papel y lpiz, pinturas dades como un todo, an es capaz de rea-
lizar los componentes de las mismas bajo
Arquitectura funcional: en este apartado se defi- supervisin (Souren y Franssen, 1994).
nen los componentes neuropsicolgicos de cada
mbito o tarea. En primer lugar, se consideran GDS 6 (fase III)estadio de entrada en fun-
las aferencias (tipos de estmulos: visuales, audi- cin parcial del cuidador: se incrementan
tivos, verbales, tctiles) y las vas y componen- los trastornos de lenguaje, praxis y gnosis.
tes de su procesamiento hasta los niveles Aparece una prdida gradual del concepto
semnticos. En segundo lugar, se consideran del propio cuerpo y se pierden las relacio-
las aferencias solicitadas (verbal, gestual) y sus nes entre sus partes y entre el cuerpo y el
componentes y niveles de procesamiento. medio exterior. Perfil cognitivo con muchas
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Bases neuropsicolgicas de la estimulacin y la actividad cognitiva estructurada:
puentes con la rehabilitacin cognitiva
puntuaciones gravemente afectadas. Resulta En resumen, los ejercicios y tareas del manual de
imposible realizar independientemente las acti- actividades de terapia cognitiva del proyecto Acti-
vidades rutinarias y el paciente es nicamen- vemos la mente se han ajustado especficamen-
te capaz de realizar componentes bajo una te a lo que hipotticamente puede hacer el paciente
constante supervisin y con ayuda ocasional. por s mismo segn el esquema de Souren y Frans-
Los movimientos estn desorganizados, fal- sen. Las tareas ms complejas (ms difciles) e
tos de intencin y rpidamente se paran o se inalcanzables por el paciente se han pensado para
repiten continuamente (Souren y Franssen, aquellos casos en que interese realizar interven-
1994). Esta fase fue dividida en dos: fase III- ciones precoces o de prevencin segn los presu-
A, cuando an existe control de esfnteres, y puestos tericos subyacentes en el proyecto. Por
fase III-B, cuando aparece la incontinencia. otro lado, en personas en GDS 3 cier tas tareas
ms complejas pueden ser relativamente fciles.
GDS 7 (fase IV)estadio de entrada en funcin
total del cuidador: se pierden los ltimos ves- Tareas en la vida diaria: en este apar tado se
tigios de la comunicacin oral y, posteriormen- plantea la relacin de las tareas de un mbito
te, del movimiento y de la iniciativa para moverse. cognitivo dado con actividades de la vida diaria.
Esta consideracin es muy importante, ya que
Tras la distincin de cada fase (fases I a IV), Sou- muchos ejercicios se pueden desarrollar infor-
ren y Franssen han establecido el siguiente esque- malmente en el medio natural de la vida dia-
ma LIMITE de aspectos que el cuidador ha de tener ria. Adems, las tareas de la vida cotidiana son
en cuenta en cada fase: el elemento clave de la rehabilitacin.
Qu par te de las actividades puede realizar el A pesar de que el formato que se presenta es
paciente de forma efectiva por s mismo. en forma de tareas individuales y pautadas, la
En qu aspectos requiere estimulacin, pero an prctica real con el paciente debe ser totalmente
puede efectuar la actividad por s solo. flexible. Se puede aprovechar cualquier momen-
En qu actividades el cuidador debe inter- to del da y cualquier actividad para trabajar cual-
venir. quier aspecto cognitivo. As, por ejemplo, cuando
Qu actividades deben ser realizadas parcial- se est en el bao se puede trabajar la esti-
mente por el cuidador. mulacin olfativa haciendo oler el jabn, los per-
Qu actividades deben ser asumidas por el cui- fumes, las cremas...
dador.
Individual o en grupo: en este apartado se plan-
En el presente libro se presentan en forma de apn- tea el inters de los ejercicios propuestos para su
dice las lneas fundamentales de graduacin de realizacin en sesiones individuales o en grupo.
los ejercicios del proyecto Activemos la mente En este ltimo caso, muchos de los ejercicios se
en relacin con las fases GDS-FAST (Reisberg y pueden presentar como juegos. La realizacin en
cols., 1982), el test Barcelona (Pea-Casanova, grupo de determinados ejercicios confiere unas
1990, 1991) y el esquema LIMITE (Souren y Frans- nuevas dimensiones a la tarea: las dimensiones
sen, 1994). sociales en toda su amplitud.
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Terapia cognitiva especfica
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Adaptacin cognitiva y funcional del entorno fsico
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38
Adaptacin cognitiva y funcional del entorno fsico
deba ser tan estricta, le otorgan mayor auto- que forman parte de la identidad de la per-
noma y preservan mejor su sentido de iden- sona.
tidad. Entre los lugares ms importantes en
Sin obstculos, eliminando los elementos
los que deben adoptarse medidas de seguri- superfluos o reparando los desperfectos que
dad destacan los siguientes: puedan distorsionar los rendimientos.
Ordenado, dejando siempre las cosas impor-
Bao: prevenir el riesgo de cadas, inunda- tantes en su lugar.
cin, electrocucin e intoxicacin (botiqun).
Estable, manteniendo las rutinas como base
Cocina: prevenir los peligros del gas, el de las actividades. Haciendo siempre las
fuego, el agua y los objetos y productos peli- mismas cosas, de la misma manera y en el
grosos. mismo lugar.
Escaleras, terrazas, balcones, puertas,
Estimulante, con buena iluminacin, evi-
ventanas y pasillos: evitar cadas, fugas tando ruidos intiles, con calendarios y relo-
y la posibilidad de quedarse encerrado. jes, pizarras o carteles. Usando seales en
Otros lugares peligrosos: piscinas, bos- puertas... Los objetos decorativos (siempre
ques, vas de trenes y multitudes. que sean seguros) pueden tener un papel
importante en la estimulacin verbal y las
Se evitarn los peligros generados por: reminiscencias.
Familiar, con fotos de familia o de lugares
Lugares poco iluminados o resbaladizos. conocidos y con voces tranquilas y perso-
Productos nocivos: medicamentos, pro- nas conocidas.
ductos de limpieza, insecticidas, pinturas,
disolventes, cerillas, encendedores, petar-
dos, armas de fuego y municiones... El problema de excesivos estmulos
Objetos pequeos, cortantes o pun-
No debe sobrecargarse el medio con excesivos
zantes: botones, agujas, cuchillos, tijeras...
elementos si se desea evitar un resultado contra-
Aparatos elctricos: tostadoras, batido-
producente. La existencia de excesivos estmu-
ras, cuchillos elctricos, radiadores...
los exige un mayor grado de atencin, complicando
Muebles poco estables, con cantos pun-
el reconocimiento, la seleccin y la ejecucin de
tiagudos, mesillas de cristal, sillas plega-
las tareas.
bles, balancines...
Los estudios sobre la atencin en las demen-
La deambulacin es una de las actividades que
cias ponen de relieve que se da una relativa
el paciente puede practicar por iniciativa propia.
preservacin de la atencin focalizada en rela-
Debe facilitarse su prctica a travs de grandes
cin con la atencin dividida (Nebes y Brady,
espacios. Los cuadros colgados en los pasillos
1989). Existen mltiples trabajos en los que se
pueden hacer que la deambulacin sea ms esti-
muestra que las tareas se afectan cuando el
mulante.
sujeto ha de atender a ms de un estmulo.
Las medidas de simplificacin permiten Estos hechos ponen de manifiesto una altera-
reducir los requerimientos mnsicos y cog- cin de la memoria de trabajo y de los siste-
nitivos de la tarea y, consecuentemente, evi- mas ejecutivos centrales. En consecuencia, las
tan problemas funcionales. Si, por ejemplo, exigencias cognitivas de los sujetos afectos de
el paciente nicamente tiene a la vista los obje- demencia deben reducirse tanto como sea posi-
tos que necesita para su aseo, se evitarn con- ble a fin de evitar poner en juego recursos men-
fusiones con los objetos de otras personas o tales de atencin dividida.
con los necesarios para otras funciones.
La vida real presenta frecuentes situaciones en
El domicilio ha de tener una serie de caracters- las que existen mltiples y complejos estmulos:
ticas: el ruido de fondo durante muchas actividades,
varias personas hablando a la vez, la televisin
Sencillo, pero manteniendo su identidad funcionando, el ruido de un electrodomstico,
mediante objetos personales y recuerdos los movimientos de personas...
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Adaptacin cognitiva y funcional del entorno fsico
Facilitar la orientacin
El proyecto incluye un libro (libro 3) titulado Mantener la autonoma de los enfermos de Alzheimer. Gua
de consejos prcticos para vivir el da a da, que consta, entre otros, de los apartados siguientes:
La importancia de adaptar el entorno
En especial se aportan consejos para controlar y adaptar los lugares de la casa que se han de vigi-
lar ms atentamente: el bao, la cocina, las escaleras, las terrazas, los balcones, las ventanas,
las puertas y el pasillo.
Las actividades de la vida diaria. Dificultades y consejos prcticos
Se aportan ideas y consejos para simplificar y adaptar las tareas de la vida diaria.
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Adaptacin cognitiva y funcional del entorno humano. Tcnicas de comunicacin y terapia de validacin
10
Introduccin
Objetivos
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Adaptacin cognitiva y funcional del entorno humano. Tcnicas de comunicacin y terapia de validacin
ra se insistir de nuevo muy brevemente en el tes permanecen pasivos, abrumados, sin posi-
mismo. Las personas que tratan con dementes bilidad de ejercer su capacidad de eleccin.
han de tener en cuenta una serie de aspectos del Poder elegir, por ejemplo, comidas, bebidas
paciente como persona (Holden y Woods, 1995): y vestidos representa una posibilidad de dig-
nificacin y de respeto a la persona.
Identidad personal: el enfermo no es sim-
plemente un diagnstico mdico. Es una per- Independencia: se debe intentar promover al
sona con pertenencias, familia e identidad mximo la independencia del paciente y evitar
personal. No es genricamente un abuelo, actitudes sobreprotectoras que eliminen la posi-
ni debe ser tratado como un nio. bilidad de accin personal. Algunas personas
pasan a ser ms dependientes de lo que en rea-
Siempre recordar cuando en el bar del hos-
lidad son debido a las actitudes de sus familia-
pital una camarera se dirigi a una residen-
res, que no les dejan hacer nada. La clave de la
te dicindole: Qu desea, abuela? La
actuacin del cuidador est en brindar el pun-
seora se quej enfurecida por el trato reci-
to justo de ayuda que necesite el paciente. La
bido, diciendo: Yo no soy abuela! Soy una
independencia proporciona seguridad y auto-
persona de edad y nada ms! Por qu nos
estima, aportando objetivos y sentido a la vida.
llaman a todos abuelos?
Intimidad: la persona que padece demencia
Un paciente demente de 85 aos de edad era
sigue teniendo derecho a la intimidad y a sen-
tratado por su hijo de 50 como si fuera un
tirse respetada en sus espacios, objetos per-
nio. Cuando llegaban a la sala de espera del
sonales, sentimientos, vivencias y creencias o
hospital llamaba la atencin de todas las per-
ideologa.
sonas por las extremas y ridculas chiquilla-
das que deca a su padre. En un momento de
Adems de estas actitudes de reconocimiento y
lucidez el paciente dijo: ste parece que est
respeto por la persona, se han de tener en cuen-
peor que yo.
ta otros dos aspectos:
La informacin sobre la identidad y la histo-
Evitar los enfrentamientos: una persona
ria de vida del paciente puede ayudar mucho
con limitaciones ms o menos graves en su
a mejorar el trato con l.
memoria y en sus capacidades mentales ten-
Dignidad y respeto: la preservacin de la dr dificultad para entender ciertos razona-
dignidad es esencial en el trato y la asisten- mientos y explicaciones. Los fallos que comete
cia a las personas de edad y dementes. No es son debidos a la enfermedad. Intentar brin-
aceptable ninguna situacin que mnimamente darle largas explicaciones o razonamientos y
pueda humillar a una persona. No es correc- reprenderle por sus errores puede ser cruel.
to un trato de confianza con quien no lo desea. Se trata de entender la situacin y de mante-
Tampoco es correcto hablar del paciente en ner siempre la calma y el sentido del humor.
su presencia pensando que no entiende,
baarlo con la puerta abierta o hacerle algo La seora que guarda las joyas en el congela-
sin habrselo explicado previamente. Una per- dor o en el azucarero puede incluso haberse
sona afecta de demencia tiene que ser trata- olvidado de ello, por lo que entablar una dis-
da como una persona. cusin, reprender a la paciente y amargarse
todo el da por esta conducta tan propia de la
Capacidad de eleccin: mientras el pacien- enfermedad de Alzheimer carece de sentido.
te tenga capacidades cognitivas hay que faci-
litar y adaptar su capacidad de eleccin. No
se debe eliminar la capacidad de eleccin, 8. En el libro 3 del proyecto Activemos la mente (Mantener la auto-
noma de los enfermos de Alzheimer. Gua de consejos prcticos para
aunque sea en pequeas cosas de la vida dia- vivir el da a da) ya se insista en la impor tancia de las actitudes
ria y a partir de posibilidades restringidas. En durante el cuidado de personas afectas de demencia, y en el libro 2
(Las alteraciones psicolgicas y del comportamiento en la enferme-
las instituciones frecuentemente sucede que dad de Alzheimer) se hablaba de la importancncia de la dignificacin
todo est organizado, de modo que los pacien- de los pacientes.
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Adaptacin cognitiva y funcional del entorno humano. Tcnicas de comunicacin y terapia de validacin
Adaptarse y cuidarse: el cuidador recibe el medades. Cuanto mejor est, mejor ser su rela-
impacto directo de las consecuencias de la enfer- cin con el paciente y mejor el resultado de sus
medad y corre el riesgo de padecer sntomas de intervenciones.9
ansiedad y depresin, as como de sufrir enfer-
Las alteraciones sensoriales y motoras ejer- sensoriales con quienes es difcil contactar
cen un efecto negativo en las capacidades de requieren ms tiempo y dedicacin que otros
comunicacin de las personas de edad y de y pueden quedar ms marginados, con lo que
los dementes [vase cap. 3, p. 12]. La dis- se incrementar su aislamiento y confusin.
minucin de la visin y de la audicin y la
lentificacin y reduccin de los movimien- Curiosamente, los trastornos auditivos o visua-
tos hacen que la comunicacin y el contacto les graves son reconocidos y aceptados por
social se modifiquen y tiendan a reducirse. los familiares y el personal de las institucio-
La deprivacin sensorial puede provocar dis- nes. En estos casos, el interlocutor normal-
tintos grados de confusin y abandono. mente hace esfuerzos para comunicarse. Por
el contrario, los trastornos sensoriales leves
En algunos casos, la causa de que el pacien- o moderados son infravalorados.
te se retraiga es la disminucin de la autoes-
tima y la reaccin psicolgica ante las
situaciones embarazosas producidas por la
reduccin sensorial.
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43
Adaptacin cognitiva y funcional del entorno humano. Tcnicas de comunicacin y terapia de validacin
Corregir los dficit sensoriales. Evaluar la visin y Mejorar el entorno fsico. Analizarlo por si se han
la audicin y considerar si el paciente se puede de realizar modificaciones para mejorar la capaci-
beneficiar de gafas o audfonos. dad sensorial (por ejemplo, iluminacin) y/o moto-
ra. Comprobar si el medio es rico y estimulante.
Corregir los dficit motores. Evaluar el sistema
motor y considerar si el paciente se puede bene- Aplicar tcnicas de comunicacin.
ficiar de intervenciones mdicas o ejercicio fsico. Realizar tcnicas o ejercicios de estimulacin sen-
Valorar la posibilidad de patologa oral. Evaluar la sorial (mbito de actividades sensoriales del Inter-
boca (piezas dentales, lesiones) y, en el caso de vencin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer.
uso de dentadura postiza, ver si los dientes que- Manual de actividades, libro 5).
dan bien encajados.
Comunicacin no verbal
Aportar mensajes no verbales claros, bien defini- Contactar cara a cara de forma calurosa y amis-
dos. Ayudarse con los gestos necesarios para evi- tosa, con contacto ocular.
tar malentendidos. Recurrir a un suave contacto fsico si es preciso
Evitar ser percibidos como una amenaza o fuente (por ejemplo, mano sobre mano) para dar tranqui-
de peligro en lugar de una fuente de apoyo y segu- lidad, transmitir afecto y centrar la atencin.
ridad. Aproximarse frontalmente para evitar apare- Ser pacientes y receptivos a las comunicaciones
cer bruscamente aparentando agresividad. Recordar
no verbales de los pacientes.
que el lenguaje del cuerpo es fundamental como
primera impresin. Recordar que muchos pacientes con trastornos del
lenguaje usarn la gestualidad como ayuda de comu-
Aunque conozcamos a un paciente desde hace
nicacin. Adems, hay que recordar que los pacien-
mucho tiempo, podemos resultarle un extrao cada
tes pueden presentar manifestaciones de apraxia
vez que le hablamos. Por este motivo, hemos de
y producir gestos anmalos. Las limitaciones moto-
actuar siempre de la misma manera, evitando acti-
ras tambin pueden afectar significativamente a la
tudes de familiaridad que en ciertos casos no sern
capacidad de comunicacin no verbal.
bien percibidas.
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Adaptacin cognitiva y funcional del entorno humano. Tcnicas de comunicacin y terapia de validacin
anterior siguiente n d i c e
45
Adaptacin cognitiva y funcional del entorno humano. Tcnicas de comunicacin y terapia de validacin
La validacin constituye una terapia de comu- La terapia de validacin se basa en una actitud
nicacin con los pacientes afectos de Alzheimer de respeto y empata con los pacientes y se fun-
y enfermedades relacionadas. Fue desarrollada damenta en una serie de principios, que aqu se
por Naomi Feil, de Cleveland, Ohio, a partir de presentan simplificados:
experiencias desarrolladas entre 1963 y 1980
1 Cada persona es nica y debe ser tratada como
(Feil, 1993).
un individuo especfico.
En el presente proyecto se realizar una presen- 2 Cada persona tiene un valor propio con inde-
tacin revisada y simplificada (JPC) de las tc- pendencia del grado de desorientacin o demen-
nicas de validacin, en especial con relacin a cia. Se debe aceptar al paciente sin prejuicios.
sus inciertos fundamentos tericos y la termi- 3 Se ha de considerar que existe una razn trs
nologa particular y cambiante adoptada por su las conductas de las personas desorientadas
creadora.10 y dementes. La conducta observada no es el
simple resultado de cambios anatmicos acon-
tecidos en el cerebro, sino la combinacin de
Objetivo: cambios fsicos, sociales y personales que tie-
Desarrollar tcnicas de comunicacin con empata nen lugar a lo largo de la vida.
con las personas dementes para restablecer la dig-
nidad, reducir la ansiedad y prevenir el abandono
10. Feil describe cuatro fases de progresin de la resolucin: 1) deso-
rientacin, 2) confusin temporal, 3) movimiento repetitivo y 4) vegetacin.
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46
Adaptacin cognitiva y funcional del entorno humano. Tcnicas de comunicacin y terapia de validacin
4 Las conductas que aparecen se asocian nor- La terapia de validacin se desarroll en parte como
malmente con una fase de la vida. Los fallos, reaccin a la aplicacin excesiva de la orientacin
problemas o vivencias de un momento de la a la realidad, en la que la intervencin se centra en
vida pueden conducir a ulteriores problemas los aspectos cognitivos ms que en los emociona-
psicolgicos. les. En la validacin interesa sobre todo la emo-
5 Cuando falla la memoria reciente, las perso- cin y el motivo que subyace en el comportamiento.
nas de edad y dementes tratan de restaurar el
equilibrio en sus vidas a travs de la evocacin En conjunto, las tcnicas de validacin requieren
de recuerdos tempranos (antiguos). la capacidad de aceptar y tener empata (vibrar al
unsono) con el paciente demente, dejando de lado
6 Los sentimientos dolorosos que sean recono-
las propias interpretaciones, juicios y expectativas
cidos y validados disminuirn su efecto nega-
sobre la conducta y tratando de entender la lgica
tivo. La empata crea confianza, reduce la
subyacente en la conducta de los pacientes.11
ansiedad y restablece la dignidad.
En ciertos casos es posible que tras las conduc-
tas anmalas observadas exista una razn rela- Tcnicas especficas de validacin
cionada con conflictos o problemas no resueltos, revisadas
pero no se pueden pasar por alto las frecuentes
A continuacin se expondrn las tcnicas de vali-
causas actuales o recientes. Adems, es lgico
dacin establecidas por Naomi Feil (1993), que
que una persona use recuerdos antiguos en su
sern ilustradas con algunos ejemplos:
expresin emocional y conductual si estn fallan-
do los recuerdos actuales.
1 Concentrarse. Se trata de que el cuidador
se libere al mximo de toda su clera y frus-
En el plano terico, la terapia de validacin se pue-
tracin a fin de estar ms abierto a los senti-
de enmarcar en el modelo de los subsistemas inte-
mientos de la persona demente. El cuidador
ractivos desarrollado por Teasdala y Barnard (1993).
puede realizar ejercicios de relajacin, respi-
En este modelo se describen dos subsistemas de
raciones profundas (En su asociacin de
significados, propositivo e implicativo, que refle-
Alzheimer probablemente organizarn sesio-
jaran, respectivamente, las representaciones cog-
nes de enseanza de tcnicas de relajacin o
nitivas y las representaciones emocionales. En el
le facilitarn un vdeo sobre las mismas.)
caso de que el sistema implicativo (emocional)
est intacto y enve informaciones al sistema pro- 2 Usar palabras que no sean amenazado-
positivo (cognitivo), ste ltimo, al estar afectado ras, que se refieran a hechos y que den
en las demencias, ser incapaz de relacionar las confianza. Evitar siempre las preguntas que
emociones con acontecimientos recientes. fuercen al paciente a encarar sus actos y emo-
ciones. No preguntar el motivo de una con-
ducta, por qu motivo ha hecho tal o cual cosa.
La terapia de validacin pretende ofrecer una apro- Se pueden formular preguntas progresivas
ximacin distintiva en la cual el cuidador tiene en que lleven al paciente a realizar reminiscen-
cuenta una serie de principios (Feil, 1993): cias positivas.
Nunca discute o se enfrenta al paciente. La Sra. JA empez a decir que le haban roba-
No intenta que el paciente se haga una idea sobre su do. Estaba muy nerviosa. La cuidadora le
conducta anmala. dijo: Vamos a ver... Qu te han quitado?
No trata de orientar al paciente si ste no desea ser La paciente respondi que una prenda de
orientado. ropa. La cuidadora le pregunt quin se la
No emplea refuerzos positivos (reconocimientos) o haba comprado y, posteriormente, si tena
negativos (indiferencia) para modificar la conducta del mucho valor. A continuacin, la paciente
paciente. empez a hablar de su marido y se olvid de
No emplea terapias individuales o de grupo basadas sus quejas. La prenda de ropa se la haba
en reglas precisas o en la orientacin en el tiempo dejado en el comedor. (La cuidadora no dis-
actual.
cuti con la paciente; se limit a validar la
No acta como un maestro autoritario, sino como un conducta y a llevarla a reminiscencias.)
facilitador.
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Adaptacin cognitiva y funcional del entorno humano. Tcnicas de comunicacin y terapia de validacin
anterior siguiente n d i c e
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Adaptacin cognitiva y funcional del entorno humano. Tcnicas de comunicacin y terapia de validacin
expresaba cario, lo cuidaba como si fue- besarla, y luego intentaba que la abraza-
ra un hijo. Si se le apartaba el osito, la ran. El contacto fsico le daba una sensa-
reaccin era inmediata: enfado, gritos, cin de gran seguridad y suprima
agitacin... sistemticamente sus gritos.
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49
Actividades significativas (ocupacionales) y de la vida diaria
11
Actividades significativas
(ocupacionales) y de la vida diaria
El domicilio y el hospital de da
En el domicilio se pueden realizar las mismas mulacin (el grupo anima al paciente, el pacien-
tareas de terapia ocupacional individual que te quiere emular al grupo). En general, siem-
se llevan a cabo en talleres e instituciones. pre que sea posible, los pacientes se colocarn
alrededor de una mesa, pues ello les permiti-
r disponer de un espacio propio y facilitar
En hospitales de da u otras institucio-
la comunicacin. El terapeuta controlar las
nes las actividades de grupo tienen un impor-
ejecuciones y guiar a los pacientes respe-
tante papel en la socializacin (comunicacin,
tando su espontaneidad.
interaccin y respeto a las reglas) y en la esti-
anterior siguiente n d i c e
50
Actividades significativas (ocupacionales) y de la vida diaria
Los grupos deben ser restringidos (tres a seis dades de la misma naturaleza, lo que facilitar la
pacientes) y supervisados por un terapeuta. adaptacin de las tareas. Es aconsejable que los
ejercicios tengan entre treinta y cuarenta y cinco
Es importante reagrupar a los pacientes en fun- o sesenta minutos, y no superar su duracin.
cin del grado de discapacidad o por discapaci-
Tipos de actividades
Otras intervenciones
Relajacin
S egn los problemas del paciente y las dis-
ponibilidades del medio, se podrn realizar Cinesiterapia (activa, pasiva, masaje, meca-
consultas y actividades en los siguientes mbi- noterapia)
tos profesionales:
Musicoterapia
Enfermera
Rtmica
Fisioterapia
Terapia mediante danza
Terapia ocupacional
Ortopedia
Logopedia
Diettica
Psicomotricidad
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51
Control de los trastornos psicolgicos y del comportamiento
12
*Modificado del BPSD Educational Pack de la International Psychogeriatric Association (1998). (S.I. Finkel, project editor)
Objetivos
anterior siguiente n d i c e
52
Control de los trastornos psicolgicos y del comportamiento
Prevencin
Tcnicas generales de comunicacin
Intervenciones relacionadas con trastornos
motores y sensoriales en la comunicacin
Muchos trastornos se pueden prevenir a travs Intervenciones relacionadas con la comuni-
de informacin, actitudes, consejos y apoyo cacin no verbal
familiar. Mantener una buena comunicacin, Intervenciones relacionadas con distancias y
con actitudes positivas y cambios en el entorno ubicaciones interpersonales en la comunica-
vital del paciente, puede minimizar las disfun- cin
ciones y evitar reacciones anmalas. Adaptacin de los contenidos de la comuni-
cacin y facilitacin de las actividades cog-
La prevencin puede efectuarse aplicando los nitivas
siguientes puntos, procedentes de aspectos trata- Tcnicas de validacin revisadas
dos en diversos apartados del proyecto Active- Intervenciones cognitivas
mos la mente:
Adaptacin cognitiva y funcional del entor- En muchas ocasiones, las alteraciones aparecen
no fsico: como manifestaciones clnicas de la enfermedad,
Evitar los cambios en el entorno ayudando a diferenciarla de otras entidades. Tal
Medidas de seguridad y prevencin es el caso de las alucinaciones en la enfermedad
Medidas de simplificacin por cuerpos de Lewy. Pero, incluso en este caso,
Facilitacin de la orientacin una vez diagnosticadas las alucinaciones, las acti-
Adecuacin de las tareas cognitivas y de la tudes son muy importantes para minimizar la dis-
vida diaria torsin acontecida en el entorno familiar.
Adaptacin cognitiva y funcional del entor-
no humano:
Actitudes generales ante el paciente y la enfer-
medad
Tratamiento
anterior siguiente n d i c e
53
Control de los trastornos psicolgicos y del comportamiento
Cundo aparece el problema? El tras- sigue mal, la hija no quiere volver a casa, se
torno en el comportamiento puede acontecer decide que no se ir ms de visita...? Cules
en momentos determinados del da, como el son las consecuencias?
anochecer, en relacin con las comidas o el
bao Asimismo, un comportamiento an- Es importante reconocer si los sntomas son pri-
malo o un trastorno psicolgico puede ser per- marios o secundarios. Los sntomas primarios
manente, intermitente, fluctuante... Tiene aparecen por s mismos, mientras que los secun-
importancia el momento? darios son consecuencia de los primeros. Una
persona puede efectuar una mala interpretacin
Dnde aparece el problema? Puede suce- de su propia imagen en el espejo y pensar que
der en cualquier lugar, en casa de la hija, en hay intrusos en casa. Ante la posible presencia
el hospital de da, en la consulta mdica... de extraos en casa, que pueden ser ladrones o
Tiene importancia el lugar? espas, es fcil que se desencadene un sentimiento
de miedo y persecucin.
Qu sucede antes del problema? Lle-
ga o se va una persona, el paciente ha sido El tratamiento empieza a partir del momento en
maltratado, obligado, reprendido, se le ha exi- que se ha reconocido el problema en toda su
gido algo fuera de sus capacidades...? Hay extensin y se aplican consejos de intervencin.
factores desencadenantes? El solo hecho de reconocer los desencadenantes
o los sntomas primarios de una conducta an-
Cmo se desarrolla el problema? Se mala y suprimirlos o modificarlos puede ser sufi-
producen gritos, agresiones, se discute, se ciente para superar el problema. En otras ocasiones,
intenta convencer al paciente de que se equi- el caso requiere una intervencin mdica y far-
voca, se le avergenza, intenta huir, llora...? macolgica inmediata.
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54
Control de los trastornos psicolgicos y del comportamiento
aprendizaje. En consecuencia, a partir de stas presente este nivel interno puede no ser adecua-
pueden establecerse programas de modificacin do (sta sera otra diferencia clara con las tera-
de conducta que contarn con el apoyo de las capa- pias de validacin).
cidades preservadas (Miller y Morris, 1993).
El mtodo descrito requiere una aplicacin sis-
La modificacin de la conducta se centra en sus temtica por todos los familiares y cuidadores.
determinantes, as como en los fenmenos obser- No funciona si la actitud de gratificacin de lo
vables de dicha conducta. En este sentido, aun- adecuado e ignorancia de lo anmalo se realiza
que en las demencias tienen lugar procesos irregularmente. En ocasiones, para obtener resul-
biolgicos patolgicos, las reacciones del com- tados se requieren semanas de esfuerzo.
portamiento son el resultado de la interaccin
con el medio. Se trata de centrarse, pues, en el El mtodo trata de reforzar las conductas adap-
momento actual y no en traumas y/o conflictos tadas e ignorar las conductas anmalas. Conlle-
vividos por el paciente en el pasado. En este va tres puntos claves:
aspecto, es diametralmente opuesta a los presu-
puestos tericos de la terapia de validacin, en
la que supuestamente se debe tratar de recono- Definir la conducta que debe modificar-
se recordando que ha de tener cierta fre-
cer el conflicto no resuelto que condiciona la con-
cuencia. Ejemplos: conductas o preguntas
ducta del paciente. repetitivas.
Debe recordarse que la conducta an-
Las tcnicas de modificacin de conducta se pue- mala del paciente no es voluntaria. No
den aplicar de manera informal o estrictamente hay que discutir con l ni reirle ante
de acuerdo con un planteamiento de investiga- las conductas anmalas.
cin en un medio residencial. Su aplicacin en Implicar a todos los familiares posibles
el medio familiar se debe plantear con mucho (los que viven en el domicilio y los que,
cuidado mediante indicacin y supervisin pro- aunque no convivan bajo el mismo techo,
fesional. En las personas afectas de demencia, tengan contacto con el paciente).
debido a sus trastornos cognitivos, no se pueden Actuar: responder positivamente, con afec-
cumplir todos los presupuestos tericos de las to, alegra y entusiasmo ante las conductas
adecuadas del paciente. Ignorar las con-
terapias del comportamiento, como la necesidad ductas anmalas.
de motivacin o de comprensin de la situacin.
Hay que recordar que una conducta es tambin
la expresin de vivencias internas y que un inten-
to de modificacin de la conducta que no tenga
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Efectividad de la intervencin cognitiva
13
Aspectos neurobiolgicos
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Efectividad de la intervencin cognitiva
Aspectos cognitivos
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Efectividad de la intervencin cognitiva
ratura apoya globalmente los resultados favora- cin de la capacidad de memorizacin y el recuer-
bles del tratamiento cognitivo de las capacida- do se compensan mediante una serie de ayudas
des de comunicacin en personas afectas de (instrucciones o ndices), las personas normales
demencia. El estmulo de las capacidades comu- ancianas muestran mejoras en su capacidad de
nicativas se podra basar en las capacidades pre- memoria. Los estudios controlados sobre ejerci-
servadas y en vas alternativas. Por este motivo, tacin de la memoria en ancianos normales ponen
es importante comprobar el estado de las capa- de relieve mejoras significativas cuando se ejer-
cidades de lectura, copia, escritura al dictado citan tcnicas de recuerdo (Miller y Morris, 1993).
y las in-teracciones entre todas ellas. Los estudios controlados sobre el aprendizaje en
los programas de orientacin a la realidad mues-
La memoria del anciano normal muestra cierta tran resultados positivos claros (Holden y Woods,
capacidad de reserva, es decir, cierto potencial 1995).
de mejora. Por este motivo, cuando la disminu-
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58
Efectividad de la intervencin cognitiva
anterior siguiente n d i c e
59
Efectividad de la intervencin cognitiva
La fatiga acostumbra a ser la reaccin fsica pri- La mejora del estado fsico y psicolgico del
maria experimentada por los familiares. La fati- cuidador tiene una influencia positiva en el pacien-
ga se suma a un sentimiento de depresin y puede, te. Por este motivo, el cuidador debe contar con
por su parte, ser un sntoma de depresin. Los los dems, tomar descansos y saber gratificar-
cuidadores normalmente de edad acostumbran se. En la tabla 9 se presentan algunas posibili-
a disponer de poco tiempo para cuidar su propia dades generales referentes a los cuidados del
salud y este hecho tiene un efecto negativo. El cuidador.
consumo de psicofrmacos es mayor en los fami-
liares de Alzheimer que en la poblacin de la mis- El apoyo profesional y la terapia de soporte a los
ma edad. Es, por tanto, muy importante que el cuidadores directos reduce o retrasa el ingreso
cuidador conozca sus signos de alarma (vase en residencias.
tabla 8) para poder tomar las medidas oportunas.
Un estudio realizado por Mittelman y cols. (1993),
en el que se compararon dos grados de apoyo
Tabla 9. Cuidados del cuidador
a doscientos seis cuidadores directos (cnyu-
ges) de pacientes afectos de Alzheimer, puso
Tiempo libre Unirse a otras
de relieve que en el grupo que recibi un apo-
personas
Amigos yo global el ingreso en residencias fue inferior
Terapia en grupo a un 50 % respecto al grupo que recibi un apo-
Evitar el aislamiento
yo de rutina (grupo de control). La intervencin
Terapia individual
Buscar ayudas consisti en ofrecer consejo individual y fami-
Grupos de apoyo liar, participacin en grupos de apoyo y sumi-
Reconocer seales
mutuo nistro de consejos especficos centrados en las
de alarma
necesidades del cuidador y en su educacin.
Asesoramiento
Comentarios y conclusiones
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Intervencin cognitiva: algunas directrices y consejos generales
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Intervencin cognitiva: algunas directrices y consejos generales
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63
Apndice
Apndice
Bases generales
de los ejercicios de terapia cognitiva
Objetivos generales
Estructura bsica
Materiales generales
Arquitectura funcional
GDS y limitaciones
Individual vs grupo
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65
Apndice
A. Lenguaje
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66
Apndice
actualmente, el nombre del presidente actual Deben tenerse en cuenta posibles prdidas de
y/o su direccin actual (R). El paciente es la capacidad auditiva que limiten la conver-
incapaz de recordar la mayora de los acon- sacin.
tecimientos pasados (R). Puede olvidar el
nombre de la escuela a la que ha ido. Puede Tareas en la vida diaria: las tareas de conver-
recordar parte de los lugares donde ha vivi- sacin son tareas inherentes a la vida diaria
do, trabajado, estudiado, pero no todos.
Individual vs grupo: los grupos de conversacin
GDS 6: el paciente puede mantener con mucha o grupos de discusin tienen un inters espe-
dificultad una conversacin empleando pala- cial en instituciones, pero debe hacerse una bue-
bras simples. Solamente puede expresar fra- na seleccin de las personas (en general,
ses estereotipadas. GDS 3). Si se hacen grupos de discusin o de
orientacin a la realidad con pacientes GDS 4,
Algunos pacientes pueden presentar trastor- hay que adaptar los mbitos semnticos y el nivel
nos afsicos expresivos importantes (con para- (habr que aplicar las tcnicas de los grupos bsi-
fasias u otras manifestaciones) o un trastor- cos). Tambin se pueden hacer grupos de conver-
no importante de la evocacin de palabras. En sacin a domicilio. Las tareas en grupo permiten
estos casos, la tarea puede generar ansiedad incrementar la autoestima y evitar sentimientos de
o reacciones catastrficas (JP). soledad o de aburrimiento. Las experiencias positi-
vas incrementan la socializacin y las motivaciones.
Algunos pacientes en fase inicial pueden pre-
sentar problemas especficos e importantes con
respecto a la comprensin
Estructura bsica: estmulos visuales genera- GDS y limitaciones: en general, sirven las indi-
dores de discurso. caciones de la conversacin, pero hay que tener
en cuenta el papel de la percepcin y el recono-
Materiales generales: estmulos sistematiza- cimiento visual.
dos (lminas temticas). Se pueden utilizar estmu-
los informales (revistas, libros con imgenes) Recordemos que pueden darse trastornos
siempre que se delimite el mbito semntico. visuales (cataratas, miopa) que limiten la
percepcin de los estmulos visuales. Se debe
Arquitectura funcional: en la descripcin y la tener en cuenta si el paciente necesita llevar
narracin a partir de estmulos visuales son nece- gafas.
sarias la capacidad de percepcin y la capacidad
de reconocimiento (gnosis) visual adecuadas. Es Puede haber trastornos cerebrales especficos
necesario poder realizar una sntesis perceptiva centrados en la percepcin y el reconoci-
a partir de las diferentes partes del estmulo, por miento visual que limiten especficamente la
lo que se requiere una capacidad visual y espa- tarea.
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67
Apndice
Algunos pacientes pueden presentar parag- Individual vs grupo: los grupos de conversacin
nosias visuales y creer que hay cosas raras a partir de lminas tienen especial inters en ins-
en la lmina que se les presenta. tituciones, pero debe hacerse una buena seleccin
de las personas.
Tareas en la vida diaria: las tareas de des-
cripcin y narracin se pueden realizar en la vida
diaria en cualquier situacin informal (por ejem-
plo, describir lo que se ve desde la ventana).
Materiales generales: listas estructuradas de Las personas con un cierto grado de sordera
materiales concretos que se deben repetir. Se tendrn una dificultad especial para realizar
pueden crear y adaptar todo tipo de tareas de esta tarea. Tambin tendrn ms problemas
repeticin. para repetir las series de slabas sin signifi-
cado (pseudopalabras).
Arquitectura funcional: la tarea de repeticin
requiere atencin, concentracin, discrimina- Los pacientes con trastornos afsicos tendrn
cin verbal y lenguaje receptivo y expresivo. graves problemas para realizar tareas de repe-
Tambin presupone un componente de memo- ticin, y por eso hay que evitar que hagan
ria de trabajo ms o menos importante de acuer- esta tarea.
do con el volumen del material que haya que
repetir. Teniendo en cuenta siempre el grado de afec-
cin que presente el paciente, se puede comen-
GDS y limitaciones: la capacidad de repeticin zar con la repeticin de letras y seguir con la
se va reduciendo progresivamente a lo largo de de slabas, palabras de dos slabas concretas
la enfermedad. Se altera a causa de trastornos de y abstractas, frases cortas y largas... La memo-
atencin, de concentracin, de memoria y a cau- ria puede limitar mucho la repeticin.
sa de trastornos especficamente verbales (para-
fasias, trastornos articulatorios). Tareas en la vida diaria: en la vida diaria la repe-
ticin no es una actividad habitual. Se puede uti-
GDS 3: buena repeticin excepto en ciertas lizar la repeticin para trabajar el vocabulario, pero
frases complejas y largas. no debe ser una tarea forzada.
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68
Apndice
Objetivos generales: estimular el lxico a tra- guaje hablado cotidiano y de nombrar todas
vs de estmulos visuales (fundamentalmente, las partes del cuerpo (S&F). Asimismo, pue-
imgenes y objetos). Trabajo especfico de mbi- de distinguir, indicar y nombrar dere-
tos semnticos /lxicos. Se debe proporcionar al cha/izquierda, arriba/abajo y delan-
paciente la posibilidad de mantener el uso del len- te/detrs. Puede denominar monedas y bille-
guaje y trabajar con palabras. tes y los nmeros hasta 100.
GDS y limitaciones: las tareas deben ser adap- Algunos pacientes pueden presentar trastor-
tadas a la fase evolutiva o a las caractersticas espe- nos afsicos expresivos importantes (con
cficas (ms o menos focales) del caso: parafasias u otras manifestaciones) o un tras-
torno importante en la evocacin de palabras.
GDS 3: en los casos de pacientes GDS leves En estos casos, la tarea puede generar ansie-
no hay limitaciones especiales en el recono- dad o reacciones catastrficas (JP). Existen
cimiento y la denominacin. Se pueden tratar casos con trastornos especficos en los nive-
mbitos semnticos, culturales, profesionales les perceptivos y gnosis visuales (demencia
y sociales complejos. En el GDS 3 la falta de posterior), y otros casos con un trastorno en
palabras es muy discreta o imperceptible, pero los procesos semnticos (demencia semn-
existe un cierto empobrecimiento semntico, tica) o verbales (anomia afsica en el con-
de ideas. texto de una demencia o de una afasia pro-
gresiva).
GDS 4: hay que centrarse en los mbitos
semnticos propios de las actividades instru- Tareas en la vida diaria: la denominacin se
mentales y bsicas de la vida diaria, as como realiza durante conversaciones y en mltiples
en los aspectos sociales y recreativos semi- situaciones (estando de compras, paseando).
complejos. En general, el paciente es capaz Los estmulos reconocidos evocan los nombres
de emplear la gran mayora de palabras del len- correspondientes. No se realiza, sin embargo,
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69
Apndice
Objetivos generales: estimular el lxico y las el paciente no puede seguir la tarea, se debe-
diferenciaciones semnticas a partir de estmu- rn realizar ejercicios de denominacin.
los y tareas verbales.
GDS 5: importante afeccin del vocabulario
Estructura bsica: interaccin interpersonal y de las capacidades lexicosemnticas y lgi-
(estmulo-respuesta). cas complejas del paciente. El lenguaje no le
permite expresar emociones y experiencias.
Materiales generales: ejercicios estructura- Las tareas lexicosemnticas no estn indica-
dos (material especfico) o informales. das en esta fase.
Arquitectura funcional: los componentes fun- Tareas en la vida diaria: las asociaciones de
cionales implicados varan en funcin del tipo significados y palabras son actividades muy fre-
concreto de tarea propuesta, pero en general cuentes y propias de las actividades de la vida dia-
interviene el lxico (la palabra), el significado ria. Por ejemplo, una persona puede referirse a un
(semntica) y la realizacin de asociaciones con perro hablando del animal (categora), puede
otros significados/palabras (relacionados o no). diferenciar malo de bueno o caro de bara-
Estas tareas presuponen un nivel de procesamiento to (antnimos), relacionar antiguo con viejo
semntico y una capacidad ejecutiva compleja. Algunas tareas que pretenden llegar al significa-
do/lxico forman parte de juegos o de adivinanzas
GDS y limitaciones: las tareas lexicosemnti- verbales (es decir, llegar al significado a partir de
cas complejas son deficitarias en las fases dis- elementos semnticos; por ejemplo, si hablamos
cretas-moderadas de las demencias. de una sierra: es una herramienta, es dentada, se
utiliza para cortar madera...).
GDS 3: las capacidades lexicosemnticas
complejas estn relativamente poco afectadas. Aunque estas relaciones y diferenciaciones se
En esta fase es cuando tienen ms sentido las realizan frecuentemente en la vida diaria, eso no
tareas complejas. La evocacin categorial de quiere decir que los ejercicios que trabajan estos
nombres de animales disminuye significati- aspectos no dejen de ser artificiales para algunas
vamente en el GDS 3 (exponente claro del tras- personas.
torno lxico y semntico)
Individual vs grupo: las tareas lexicosemnti-
GDS 4: el paciente se caracteriza por tener un cas se pueden realizar individualmente o en gru-
pensamiento bsicamente concreto y por una po. En principio, tiene ms inters el trabajo indi-
prdida progresiva del pensamiento lgico vidual. Tanto si se trabaja individualmente como
(S&F). Es posible que al principio de esta en grupo, las tareas han de ser alentadoras.
fase pueda realizar tareas lexicosemnticas. Si
COMPRENSIN VERBAL
Estructura bsica: orden verbal que el pacien- Materiales generales: todo tipo de elementos
te ha de cumplir (sealando, realizando una tarea que permitan establecer de manera estructurada
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70
Apndice
(o informal) una situacin de estmulo-respuesta Coge la cuchara; dmela; Ves esta pala?:
(imgenes, lminas temticas, lminas de catego- cava un poco la tierra; Ahora barre; Pon la
ras, figuras geomtricas, imgenes de revistas, mesa; dos vasos y dos platos (S&F). En ta-
elementos del entorno). reas de juegos pueden entender las cantidades
y los lugares relativos: menos, mucho,
Arquitectura funcional: toda tarea de com- ms, hacia adelante/hacia atrs, al lado,
prensin requiere un nivel adecuado de atencin encima/debajo y rpido/despacio.
y de concentracin. La comprensin verbal requie-
re una audicin adecuada, una buena capacidad GDS 6: el paciente experimenta una gran pr-
de discriminacin de los sonidos del lenguaje dida de la comprensin. Habla de modo muy
(fonologa) y una memoria de trabajo normal. Las simple, con palabras aisladas. Situacin de
capacidades fonolgicas permiten llegar a la perplejidad y de indefensin. Al principio, si
palabra y posteriormente al significado (semn- se le pide, el paciente todava puede sealar par-
tica). Las rdenes complejas implican ir ms all tes del cuerpo o cumplir rdenes muy simples
de la palabra y pasar a la comprensin de estruc- (Abre la boca, Saca la lengua). Puede
turas gramaticales y a la comprensin de signi- hacer las cosas que se le ordenen siempre que
ficados encubiertos. Si la respuesta solicitada es stas sean muy simples y el objeto est a la vis-
verbal, se necesitarn todos los dispositivos fun- ta y al alcance (por ejemplo,Coge el peine).
cionales de la expresin del lenguaje. En caso de Al final de la fase no es capaz de realizar accio-
que la respuesta solicitada sea motora, se nece- nes como, por ejemplo, Selate la nariz. Oye
sitarn los dispositivos funcionales de las praxis. la orden, pero no la entiende ni la puede llevar
a cabo. Es incapaz de entender rdenes com-
GDS y limitaciones: las tareas estn condicio- plejas y de realizarlas.
nadas por la fase de la enfermedad y/o la altera-
cin especfica y precoz del lenguaje. En ciertos casos hay una alteracin ms espe-
cfica de la comprensin del lenguaje (formas
GDS 3: la comprensin del lenguaje est relati- afsicas o semnticas).
vamente preservada en las fases preliminares o
leves de la enfermedad de Alzheimer, al menos Tareas en la vida diaria: las tareas de la vida dia-
con respecto a las interacciones habituales de la ria implican una actividad constante de compren-
vida diaria. Aparecen problemas si la compren- sin del lenguaje. La situacin de vida diaria se
sin implica relaciones lgicas complejas y un realiza en un contexto natural que facilita la
componente importante de memoria inmediata. comprensin de las comunicaciones verbales. Las
situaciones de los ejercicios pueden ser bastante
GDS 4: los pacientes pueden sealar la mayo- artificiales, y por eso hay que adaptarlas.
ra de los objetos de la vida diaria si una per-
sona los nombra. Pueden distinguir, sealar y Individual vs grupo: las tareas de comprensin
denominar derecha/izquierda, arriba/aba- pueden ser adaptadas tanto a situaciones indivi-
jo y delante/detrs (referido a ellos mismos duales como de grupo.
o a otra persona). Pueden comprender las can-
tidades de 1 a 100. Pueden entender el signi-
ficado de menos, mucho, ms, hacia
adelante/hacia atrs, al lado, encima/deba-
jo y rpido/despacio (S&F). Pueden perder
el significado o el sentido de causa-efecto debi-
do a alteraciones del pensamiento lgico. En
esta fase se pueden hacer muchas tareas de
sealizacin.
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71
Apndice
B. Orientacin
Objetivos generales: mantener los datos de GDS 5: el paciente no tiene nada claro el mes,
informacin personal bsicos y establecer y/o el ao o incluso la estacin en la que se encuen-
reforzar los datos de ubicacin temporal y espa- tra. No es capaz de reconocer ni de seguir la
cial. Estimular la interaccin personal y la auto- sucesin de hechos regulares de su entorno
estima. (S&F). No est seguro del lugar donde est
(ciudad, centro mdico). Puede ir a comprar
Estructura bsica: variable de acuerdo con el a una tienda prxima si no tiene que cruzar
aspecto tratado. Desde estmulos del entorno a la calle. Se puede desorientar por la calle.
la interaccin personal o en grupo. Frecuentemente olvida el nombre de su calle
y no es capaz de reconocer su casa. Se pue-
Materiales generales: objetos del entorno, El de desorientar en casa. Se puede orientar en
libro de la memoria, pictogramas, agenda, rtu- el bao de casa (S&F).
los indicativos, diarios, televisin, radio...
GDS 6: el paciente no tiene nocin alguna de
Arquitectura funcional: es necesaria la partici- la fecha (ao, mes, estacin, da de la semana)
pacin de la atencin y de la memoria episdica en que se encuentra y a veces no es capaz de
a corto y largo plazo (datos biogrficos antiguos). diferenciar el da de la noche. Se puede levan-
Tambin es necesario que participen las capaci- tar durante la noche y vestirse. Identifica al cn-
dades ejecutivas (tanto para la bsqueda de infor- yuge, pero solamente es capaz de decir su nom-
macin del pasado como para la narracin). bre (no los apellidos). En la primera fase (A)
es capaz de ir al vter de su domicilio cuando
GDS y limitaciones: la orientacin se ve afectada es necesario (S&F). En una residencia tiene
de forma precoz y diferente. Primero se ver afec- dificultades para encontrar su habitacin.
tada la orientacin temporal, despus la orientacin
espacial (lugar) y finalmente la orientacin perso- GDS 7: no es capaz de identificar al cnyu-
nal. Es necesario trabajar en funcin de las capaci- ge. Cuando todava habla puede estar inseguro
dades residuales y de la capacidad de fijacin. de su identidad.
anterior siguiente n d i c e
72
Apndice
anterior siguiente n d i c e
73
Apndice
C. Actividades sensoriales.
Atencin-concentracin
VISIN
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74
Apndice
AUDICIN
Objetivos generales: mantener, establecer y/o GDS 3: problemas subjetivos o menores, rela-
reforzar la atencin, la concentracin y la acti- cionados con problemas de concentracin. El
vidad de los sistemas perceptivos auditivos y sus paciente es funcional. En esta fase las tareas
implicaciones cognitivas. ms indicadas son la reminiscencia y las ta-
reas musicales complejas.
Estructura bsica: presentacin de estmulos
auditivos y solicitud de respuestas especficas GDS 4: escasa afeccin sensorial, pero alte-
mediante tareas de discriminacin, descripcin, racin de la concentracin. La reminiscencia
emparejamientos, ubicacin espacial, reminis- sigue siendo una tarea adecuada. El paciente
cencia Interaccin interpersonal. reconoce sonidos y los empareja con imge-
nes.
Materiales generales: estmulos especfica-
mente seleccionados. Se debe tener en cuenta si GDS 5: los pacientes pueden seguir la inter-
el paciente utiliza audfono. pretacin de msica y canciones. Si han
tenido experiencia previa, pueden tocar el
Arquitectura funcional: participa todo el sis- instrumento que conocen.
tema perceptivo auditivo. Los componentes de
atencin y de concentracin tienen un papel GDS 6: graves problemas. Los pacientes pue-
importante, sobre todo cuando la informacin den reconocer los sonidos de diferentes ins-
auditiva procede de diversas fuentes. A partir de trumentos de msica (piano, flauta, violn,
una percepcin adecuada es posible llegar al acorden, armnica, aunque no saben deno-
reconocimiento y a la semntica auditiva (signi- minarlos).
ficado). A partir del significado es posible esta-
blecer asociaciones que permitan el acceso a Tareas en la vida diaria: las tareas perceptivas
memorias a largo plazo. De la semntica (signi- y de atencin visual son una actividad constante
ficado) se puede acceder al lenguaje (nombres, en la vida diaria. Se pueden encontrar mltiples
asociaciones verbales). situaciones diarias para ejercitar la percepcin, la
discriminacin auditiva y la reminiscencia.
GDS y limitaciones: en funcin de la fase GDS.
Pueden existir casos con una particular afeccin Individual vs grupo: las actividades sensoria-
del sistema auditivo (componentes de trastorno les auditivas se pueden realizar individualmente
perceptivo, agnosia auditiva o afasia). Conviene o en grupo de acuerdo con la tarea especfica.
evitar la ansiedad y las reacciones anmalas.
TACTO
anterior siguiente n d i c e
75
Apndice
racin tctiles. A partir de una adecuada per- GDS 4: aparecen problemas de discriminacin
cepcin es posible llegar al reconocimiento y a y de reconocimiento tctil (test Barcelona). El
la semntica (significado). A partir del signifi- paciente reconoce las texturas/materias excep-
cado es posible hacer asociaciones que permitan to si la tarea es compleja. Problemas de con-
el acceso a memorias a largo plazo. De la semn- centracin.
tica (significado) se puede acceder al lenguaje
(nombres, asociaciones verbales). GDS 5-6: el paciente clasifica las cosas de tac-
to similar. Coloca figuras en una base plana:
GDS y limitaciones: en funcin de la fase GDS. encajables.
El tacto (no sus aspectos cognitivos) no padece
trastornos predominantes en la enfermedad de Tareas en la vida diaria: las tareas perceptivas
Alzheimer. Pueden existir casos con particular tctiles son una actividad de importancia relativa
afeccin del sistema tctil (componentes de tras- en la vida diaria, dado que normalmente la visin
torno perceptivo, agnosia tctil o afasia) acom- es el sistema fundamental de reconocimiento de
paados de sntomas de apraxia. los objetos. Se pueden encontrar mltiples situa-
ciones diarias para ejercitar la percepcin y la dis-
GDS 3: no se observan problemas tctiles criminacin tctil, as como la reminiscencia.
especiales y el paciente no presenta dificul-
tades durante la realizacin de las tareas de Individual vs grupo: las actividades sensoria-
la vida diaria. En esta fase la reminiscencia les tctiles se pueden realizar individualmente o
es la actividad ms indicada. en grupo de acuerdo con la tarea especfica.
OLFATO Y GUSTO
Objetivos generales: mantener, establecer y/o problemas en este mbito, sobre todo a causa
reforzar la atencin, la concentracin y la acti- del papel relativo de la vida cognitiva del olfato
vidad de los sistemas perceptivos olfativos y gus- y el gusto. Las tareas olfativas y gustativas se lle-
tativos y sus implicaciones cognitivas. varn a cabo con relacin a las tareas de la coci-
na. Un indicativo aceduado del nivel de tareas es
Estructura bsica: presentacin de estmulos la capacidad de lenguaje [vase el apartado sobre
olfativos y gustativos y solicitud de respuestas lenguaje, p. 65]:
especficas mediante tareas de discriminacin,
descripcin, emparejamiento, reminiscencia GDS 3: no presentan problemas. Son ade-
cuadas las reminiscencias.
Materiales generales: estmulos olfativos y
gustativos seleccionados especficamente. Se GDS 4: el paciente es capaz de reconocer y
deben evitar los irritantes. de denominar prcticamente todos los est-
mulos olfativos.
Arquitectura funcional: a partir de una per-
cepcin adecuada (en este caso olfativa o gusta- GDS 5: problemas en bastante estmulos. Le
tiva) es posible llegar al reconocimiento y a la faltan las palabras para explicar las sensacio-
semntica (significado). A partir del significado nes.
es posible realizar asociaciones que permitan el
acceso a memorias a largo plazo. De la semn- GDS 6: tareas de emparejamiento.
tica (significado) se puede acceder al lenguaje
(nombres, asociaciones verbales). La funcin Tareas en la vida diaria: las tareas percepti-
gustativa se relaciona ntimamente con la funcin vas olfativas y gustativas son una actividad cons-
olfativa. tante en la vida diaria. Se pueden encontrar
mltiples situaciones diarias para ejercitar la
GDS y limitaciones: en funcin de la fase GDS. percepcin y la discriminacin olfativa y gus-
Las primeras fases (GDS 3-4) presentan pocos tativa.
anterior siguiente n d i c e
76
Apndice
Individual vs grupo: las actividades sensoria- especfica. Las actividades en grupo en forma de
les olfativas y gustativas se pueden realizar indi- juego son las ms recomendables.
vidualmente o en grupo en funcin de la tarea
ATENCIN-CONCENTRACIN
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Apndice
D. Esquema corporal
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Apndice
E. Memoria
ASPECTOS GENERALES
Objetivos generales: estimular los recuerdos tos pacientes mantienen relativamente bien las
personales y sociales, orientar al paciente y pro- memorias antiguas, pero tienen una gran afeccin
piciar el aumento de la autoestima. Facilitar la del lenguaje que limita su capacidad de expre-
orientacin estableciendo datos externos como sin de los recuerdos.
recordatorios.
GDS 3: si se tratan temas recientes (de das),
Estructura bsica: situacin social de conver-
aparece una dificultad evidente para recordar
sacin individual o en grupo. ndices externos que
detalles, a pesar de que el paciente recuerda
facilitan la memoria y la orientacin.
los sucesos ms importantes (R). En una con-
Materiales generales: todo tipo de estmulos versacin detallada pueden aparecer algunos
(objetos, imgenes, sonidos, olores) capaces de errores de memoria de hechos antiguos (R).
inducir reminiscencias. Listas estructuradas tem-
poral o temticamente para facilitar los recuerdos. GDS 4: cuando se tratan temas antiguos apa-
El libro de la memoria. Materiales de estructu- recen problemas de memoria y el cnyuge
racin tipo agenda. recuerda ms cosas de la vida del paciente que
incluso l mismo (R). Se da una dificultad
Arquitectura funcional: entrada sensorial (ver- importante para recordar hechos recientes
bal, visual, auditiva, olfativa). Acceso a la semn- (lugares visitados durante las vacaciones o
tica y asociaciones con la memoria episdica celebraciones recientes) (R). Algunos recuer-
declarativa a largo plazo. dos pueden estar distorsionados o mal ubi-
cados en el tiempo. En general, cuando la
GDS y limitaciones: en la enfermedad de Alz- demencia es moderada, no se trata de obte-
heimer la memoria se ve afectada selectiva y ner recuerdos perfectos, sino de conseguir
precozmente. Se deben realizar intervenciones que el paciente tenga la capacidad de expre-
diferenciadas de acuerdo con el grado GDS y con sarse y facilitar su autoestima.
el conjunto de las capacidades cognitivas. Cier-
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Apndice
GDS 5: el paciente es incapaz de recordar Tareas en la vida diaria: las tareas de remi-
hechos recientes importantes en uno de los niscencia se hacen automticamente en la vida
mbitos siguientes: el tiempo que hace actual- diaria, pero el recuerdo ms detallado es facili-
mente, el nombre del presidente actual y/o su tado por estmulos especficos. Ciertos recuer-
direccin actual (R). El paciente es incapaz dos de la memoria antigua solamente aparecen
de recordar la mayora de los acontecimien- cuando hay un estmulo o una situacin que los
tos pasados (R). Puede olvidar el nombre de evoca.
la escuela a la que ha ido. Puede recordar
parte de los lugares donde ha vivido, trabaja- Individual vs grupo: ciertos aspectos de remi-
do o estudiado, pero no todos. niscencias muy personales deben ser tratados con
personas prximas al paciente. Las reminiscen-
GDS 6: las reminiscencias estarn muy limi- cias pueden constituir una excelente tarea de
tadas en el GDS 6. Todava puede recordar su grupo: se pueden trabajar sucesos, temas o per-
ltimo trabajo y su lugar de nacimiento (R). sonajes. En situacin normal, la agenda y el
diario de actividades no son en general una acti-
GDS 7: no hay memoria del pasado. Los vidad habitual, escepto en determinadas perso-
pacientes no pueden referir especficamente nas.
su pas de origen, el nombre de sus padres o
su ltimo trabajo. Posteriormente desaparece
el lenguaje.
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Apndice
F. Gestualidad (praxis)
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Apndice
actividades bsicas de la vida diaria (cuidado habitual que un paciente sea incapaz de soplar
personal, vestimenta, comer e ir al servicio). cuando se le pida que apague una vela encendi-
El cuidador deber hacerse cargo parcialmente da. En resumen, muchas actividades prxicas se
de las actividades en las cuales intervienen mantienen inicialmente preservadas en la vida
objetos (vestidos, comer). Pierde el esquema diaria, pero alteradas en una situacin alejada
de vestirse (S&F), es decir, los principios y de la realidad.
procedimientos que constituyen el acto de
vestirse. Las acciones del paciente no estn Cuando se hable de ejercicios con actividades con
orientadas por objetivos y no dependen de finalidad se retomar directa e indirectamente el
una planificacin preconcebida (S&F). Fre- trabajo de las prxicas.
cuentemente no reacciona a indicaciones como
Lmpiate la cara. No entiende las rdenes El momento de vestirse y de desvestirse se pue-
complejas ni las realiza. Sus actos estn cada de aprovechar para que el paciente se haga
vez ms desprovistos de objetivos. el nudo de la corbata, se ponga un pauelo
alrededor del cuello, se ate y desate los cor-
GDS 7: afeccin grave. El cuidador tendr que dones de los zapatos...
hacerse cargo totalmente del paciente. Al prin-
cipio de esta fase el paciente todava es capaz En la higiene diaria debe usar la esponja, pei-
de utilizar una cuchara para comer de un pla- narse (recogerse el pelo, hacerse un moo,
to situado delante de l. trenzas, cola de caballo), afeitarse, maqui-
llarse...
Tareas en la vida diaria: la manipulacin de
objetos constituye una actividad tpica y necesaria En la cocina podemos pedir al paciente que
de la vida diaria. Normalmente, los objetos se uti- nos ayude a limpiar y a cortar verduras/fru-
lizan en momentos y en lugares determinados y tas de acuerdo con una muestra (ms gran-
en tareas concretas (por ejemplo, ir al bao por de, ms pequea, alargada...).
la maana y peinarse frente al espejo). Toda tarea
descontextualizada ser ms difcil y puede pro- Mientras nos ayuda en las tareas domsticas,
vocar reacciones catastrficas. podemos hacer que haga la cama, que pon-
ga la mesa...
Individual vs grupo: las tareas gestuales pue-
den adaptarse fcilmente a fin de organizar acti- Podemos hacer que meta una carta dentro de
vidades en grupo. La mmica de uso de objetos un sobre, que encienda una vela, que envuel-
puede emplearse en talleres de actividades psi- va un regalo
comotoras.
Actividades manuales como recortar y pegar
Las actividades prxicas de manipulacin de (collage). Se puede aprovechar esta actividad
objetos y de destreza motora quedan integradas para hacer que el paciente diga los colores y
en el conjunto de las tareas con finalidad de la que haga asociaciones con cosas caracters-
vida diaria (cocinar, coser, cuidar plantas, lavar ticas, como, por ejemplo, que diga de qu
platos, baarse). Por este motivo, toda tarea color son los tomates maduros o, si est pin-
ejecutiva y manipulativa de la vida diaria inci- tando con el azul, que diga objetos de color
de en las capacidades prcticas. azul...
Se debe recordar que raramente una persona es Elementos cotidianos para hacer series (por
llevada a una consulta por dificultades prxicas, ejemplo, el papel de regalo y una caja de car-
y que estas dificultades se observan especial- tn vaca).
mente cuando se hacen exploraciones dirigidas.
Es muy habitual que un paciente no sea capaz
de hacer la seal de la cruz cuando se le pida en
la consulta, pero que en cambio la haga correc-
tamente cuando entre en la iglesia. Tambin es
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82
Apndice
GESTUALIDAD DE COMUNICACIN
DESTREZA MANUAL
Objetivos generales: activar tareas psicomo- GDS y limitaciones: las actividades manipu-
trices elementales y, al mismo tiempo, relacio- lativas se ven afectadas, por norma general, en
nadas con actividades prxicas de la vida diaria. fases avanzadas de la demencia. Se dan casos con
afeccin precoz o predominante en las capaci-
Estructura bsica: actividades manipulativas dades motoras finas.
supervisadas.
GDS 3: se pueden perder capacidades finas de
Materiales generales: objetos diseados espe- alternancia grfica o de alternancia de posi-
cficamente y objetos de la vida diaria. ciones de las manos: dar un golpe en la mesa
con el puo cerrado, despus con la mano
Arquitectura funcional: recepcin y com- abierta y ms tarde con el canto de la mano.
prensin de la orden (verbal, visual). Abstraccin
y representacin mental del gesto (gestema) y GDS 4: alternancias grficas y gestuales defi-
realizacin. Percepcin. Manipulacin de coor- citarias. El paciente es capaz de utilizar boto-
denadas espaciales. Participacin de sistemas nes, cremalleras, lazos, botones de presin,
motrices. velcro, corchetes...
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Apndice
GDS 5: alternancias grficas y manuales muy GDS 6: el paciente tiene dificultades para
afectadas. El paciente es capaz de utilizar la mantener el orden de ponerse las prendas de
mayora de botones, cremalleras, lazos, boto- ropa si no se lo indican. Contina utilizando
nes de presin, velcro, corchetes... Tiene habi- abotonadores.
lidad manual para ponerse el reloj, pulseras
o pendientes. Realiza movimientos simples Tareas en la vida diaria: las actividades psi-
pero independientes con cada uno de los comotoras manipulativas finas constituyen una
dedos. Tiene habilidades (si tena experiencia constante de las actividades de la vida diaria.
previa) para repartir, barajar, cortar y coger car-
tas. Tiene destreza para recortar papel. Es Individual vs. grupo: las tareas de destreza
capaz de jugar con diversos tipos de pelotas manual tienen especial inters como actividades
y anillas. Puede jugar con una cuerda, un aro individuales supervisadas. Tambin se pueden
o un bastn. Imita ejercicios de brazos y pier- realizar en grupo.
nas efectuados por el cuidador.
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Apndice
te piezas y con marco. Construcciones y mode- inmensa mayora de la poblacin. Estas activi-
laje con barro: realiza construcciones ms dades tienen inters como juego.
rudimentarias. B (FAST 6d-e): dibuja y pin-
ta moviendo las articulaciones del hombro, Individual vs grupo: las tareas se pueden rea-
pero no las de las muecas ni la mano. lizar en grupos reducidos siempre que se puedan
supervisar adecuadamente.
Tareas en la vida diaria: las actividades pr-
xicas de papel y lpiz o de manipulacin, como
trabajar con plastilina, estn, en general, aleja-
das de las actividades adaptativas diarias de la
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85
Apndice
G. Lectura y escritura
LECTURA
Estructura bsica: situacin de ejercicios super- GDS 4: el paciente lee peridicos y revistas.
visados combinada con situacin de interaccin Puede leer listas. Puede seguir instrucciones
y comentario de textos, noticias escritas simples. Lee nmeros de telfono y
es capaz de marcarlos. Empareja palabras e
Materiales generales: hojas con slabas, fra- imgenes.
ses y textos. Las doscientas palabras de la caja.
Letras recortables de la caja. Tarjetas con rde- GDS 5: es capaz de leer, comprender y rela-
nes del manual escritas. Peridicos, revistas, cionar una palabra con una ilustracin (ima-
libros y, en general, cualquier material escrito del gen) relacionada, escogiendo entre cuatro
que se disponga. Cualquier rtulo que se encuen- imgenes o conjuntos.
tre en su entorno (calle, tiendas...).
Tareas en la vida diaria: las tareas de lectura
Arquitectura funcional: se ejercita la fluidez lec- y comprensin lectora son muy habituales en la
tora, as como la comprensin verbal escrita, y vida diaria y enormemente tiles. Se debe tener
entran en juego los sistemas visual y motor (eje- en cuenta que muchas personas utilizan poco la
cuciones). Se parte de la visin y la discrimina- lectura.
cin del material grfico para hacer despus un
anlisis psicolingstico (vas de lectura fonol- Individual vs grupo: estas tareas son muy ade-
gica y global). Se produce un acceso a los signi- cuadas para grupos de conversacin o grupos de
ficados (semntica). Se puede producir una discusin, los cuales tienen un inters especial en
correcta verbalizacin (lectura en voz alta) con instituciones si se hace una buena seleccin de las
independencia funcional de la capacidad de lle- personas para comentar lecturas, noticias de pren-
gar a los significados. sa Las tareas en grupo permiten incrementar la
autoestima y evitar sentimientos de soledad o abu-
GDS y limitaciones: en general, los GDS ini- rrimiento. Las experiencias positivas incrementan
ciales (3-4) presentan pocas dificultades en esta la socializacin y las motivaciones. Individual-
tarea, al menos por lo que respecta a la verbali- mente, la lectura puede resultar muy enriquecedora
zacin. Puede haber problemas de comprensin siempre que existan capacidades cognitivas.
en funcin de la complejidad de los textos. Se debe
ayudar al paciente en los casos GDS 4-5. Si se
da un trastorno importante de la visin o de la
articulacin, la tarea puede generar ansiedad y
reacciones anmalas. Se debe tener en cuenta el
grado de escolaridad.
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Apndice
ESCRITURA
Materiales generales: papel y lpiz o bol- GDS 5: apraxia importante y alteracin de las
grafo u otros sistemas de escritura. Cuadernos de capacidades psicolingsticas. El paciente fir-
lectura y escritura. Imgenes para la denomina- ma y puede escribir su nombre cuando se le
cin escrita y narracin (redaccin) temtica. pide.
Arquitectura funcional: en funcin de la tarea GDS 6: reduccin del control de los dedos de
especfica participan unos u otros componentes la mano. Puede escribir su nombre.
funcionales. Si la escritura es libre, se parte de los
significados (semntica) para realizar despus Tareas en la vida diaria: las tareas de escritu-
una compleja tarea psicolingstica de eleccin de ra, y bsicamente la lectura, son tareas que rea-
palabras y de combinacin de stas en frases y tex- lizamos constantemente en la vida diaria. Muchas
tos. Se ponen en prctica conocimientos adquiri- situaciones cotidianas permiten poner en prcti-
dos casi automticos y se valoran tanto la fluidez ca, al menos, el ejercicio de la lectura. Se debe
de expresin como la denominacin y la evoca- tener en cuenta que hay personas que no tienen
cin de palabras. Participa, finalmente, el siste- hbitos de escritura.
ma motor. Durante la lectura tienen un papel
importante tanto la atencin como la percepcin Individual vs grupo: la produccin grfica es
discriminativa. En la comprensin, la memoria de una tarea individual, pero muchas de las tareas
trabajo se muestra como un factor importante. propuestas son ideales para ser realizadas en gru-
po, por ejemplo, en instituciones, de manera que
GDS y limitaciones: en general, los pacientes se potencie la ayuda mutua entre pacientes y la
en fases iniciales presentarn pocas dificultades socializacin. La realizacin y supervisin indi-
en esta tarea. Se les debe ayudar en los casos GDS vidual permiten, no obstante, una atencin ms
5. Si se da un trastorno importante de motrici- detallada y la correccin paso a paso.
dad y/o agrafia, la tarea puede generar ansiedad
y reacciones anmalas. Al realizar la tarea se
debe tener en cuenta el nivel de escolaridad de
la persona. Tambin se ha de tener en cuenta si
el paciente presenta alguna paresia en los miem-
bros superiores.
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Apndice
Materiales generales: baco desmontable de Se deben escoger con mucho cuidado los pacien-
la caja. Juego de bingo. Monedero con sufi- tes y el nivel de las tareas para evitar todo tipo
cientes monedas y billetes actuales como para de reaccin catastrfica y de ansiedad. Muchas
realizar diferentes ejercicios. Ejercicios de pro- de las tareas de aritmtica slo pueden ser reali-
blemas aritmticos propuestos en las pginas zadas por los pacientes ms leves y motivados.
siguientes. No se debe pedir al paciente que ejecute opera-
ciones que no pueda hacer.
Arquitectura funcional: desde elementos per-
ceptivos y de reconocimiento de cifras, nmeros Tareas en la vida diaria: en las tareas de la vida
y smbolos de clculo hasta el conocimiento diaria el conocimiento numrico y el clculo se
numrico de cantidades. Conocimiento de los relacionan bsicamente con el conocimiento del
smbolos y de las reglas de clculo. Participacin valor del dinero, las acciones de pagar (com-
del razonamiento abstracto y de juicio (funcin pras) y el control de las propias finanzas.
ejecutiva) y de las capacidades verbales impli-
cadas. El clculo y el reconocimiento numrico tambin
se relacionan con el control del tiempo y la pla-
GDS y limitaciones: las capacidades numri- nificacin de actividades (por ejemplo, levan-
cas, de clculo y de razonamiento, as como la tarse a una hora concreta para llegar a una cita
resolucin de problemas, se ven afectadas gra- sabiendo que el trayecto dura un tiempo deter-
vemente desde las fases ms precoces de la enfer- minado).
medad.
Individual vs grupo: las tareas individuales
GDS 3: tareas con nmeros mayores de 100. fcilmente ponen de manifiesto los errores y las
Se pueden plantear problemas aritmticos de dificultades de los pacientes. Las tareas en gru-
complejidad variable de acuerdo con el nivel po hacen que el paciente participe como uno ms
previo del paciente. y que sea el grupo el que asuma un papel activo
en las tareas propuestas.
GDS 4: tareas con nmeros del 1 al 100. Ope-
raciones aritmticas de suma y resta con dos
cifras. Multiplicacin y divisin de dos cifras
por una.
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Apndice
I. Funciones ejecutivas
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Apndice
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Apndice
J. Actividades significativas
(ocupacionales) y de la vida diaria
Objetivos generales: realizar tareas significa- GDS y limitaciones: las capacidades ocupacio-
tivas (ocupacionales) y de la vida diaria para nales y de la vida diaria estn muy condiciona-
reforzar y mantener globalmente capacidades das por la capacidad cognitiva global del sujeto.
del paciente. En muchos casos, las tareas signi- Se puede realizar un paralelismo entre el GDS y
ficativas son la nica alternativa de intervencin la dependencia.
teraputica cognitiva.
GDS 3: los pacientes no tienen problemas en
Estructura bsica: variable de acuerdo con la un medio personal y de trabajo que no sea exi-
actividad concreta y con las capacidades del suje- gente o absorbente. Pueden realizar todas las
to. Posibilidades: actividades complejas y avanzadas de la vida
diaria con alguna limitacin. Tienen dificul-
Realizacin autnoma
tades para solucionar imprevistos y para
Realizacin con indicaciones improvisar. Se manifiesta una cierta falta de
creatividad. Pueden tener alguna dificultad
Imitacin
para viajar a lugares no familiares. Dificul-
El cuidador realiza una parte de la tarea. tades para tomar decisiones en temas impor-
tantes. Tambin aparecen dificultades para
Materiales generales: de acuerdo con la tarea aprender cosas nuevas, como, por ejemplo,
especfica. Materiales de la vida diaria o mate- el uso de un nuevo electrodomstico.
riales que se pueden encontrar fcilmente en las
tiendas (por ejemplo, materiales de manualida- GDS 4: los pacientes no tienen problemas
des). importantes en tareas instrumentales semi-
complejas ni en tareas bsicas de la vida
Arquitectura funcional: variable, pero en gene- diaria, pero necesitan que se les supervise
ral intervienen el conjunto de las capacidades y estimule. No pueden realizar tareas com-
mentales, con predominio de ciertos aspectos de plejas, tales como preparar y planificar una
acuerdo con la actividad concreta desarrollada. comida para invitados o controlar sus finan-
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91
Apndice
zas. Pueden ir de compras y volver con cosas GDS 7: el paciente necesita una atencin con-
equivocadas. Tienen problemas al planificar las tinuada en las actividades bsicas de la vida
comidas y tienen por ello tendencia a simplifi- diaria.
carlas. Les falla la valoracin, la responsabili-
dad y la motivacin en aspectos personales y Adems de la capacidad cognitiva en un sentido
sociales como la higiene y el orden. global, las capacidades del paciente tambin
dependen de su estado psicolgico, de la exis-
GDS 5: los pacientes necesitan que se les tencia o no de trastornos del comportamiento y
ayude en actividades instrumentales de la vida del grado de estimulacin e inters al realizar las
diaria. No pueden iniciar ni planificar las acti- tareas. En casos de lesiones predominantes en los
vidades recreativas o de la vida diaria. Tienen lbulos frontales, se produce una afeccin pre-
dificultades para lavarse y vestirse. La super- coz de las capacidades ejecutivas y de la vida dia-
vivencia independiente todava es posible, ria.
pero con supervisin.
Tareas en la vida diaria: estas actividades inci-
GDS 6: los pacientes no pueden realizar acti- den de modo especfico en las actividades de la
vidades instrumentales. Las actividades bsi- vida diaria, ya que constituyen en s mismas ele-
cas estn tan alteradas, que no se pueden mentos particulares de la vida personal, familiar
vestir ni baar sin asistencia y/o supervisin. y social.
No pueden utilizar cubiertos y necesitan que
se les ayude a comer. Su vocabulario es muy Individual vs grupo: la prctica totalidad de
limitado y no pueden seguir instrucciones tareas de este apartado excepto las personales
simples. se pueden adaptar para ser trabajadas en grupo.
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