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Nombres:.

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Localidad: .
.. F. N. ..

CONSULTA
Fecha: Edad: .. T .. PA: ... FR: .... FC: ..
.. Peso: Talla: ..

Motivo de consulta:

....
Apetito:
Examen fsico: . Sed:... Sueo: ..... Estado

de nimo: ..

Diagnstico: Tratamiento:

Firma
_________________

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