Registro del monitoreo de agentes fsicos, q

DATOS DEL EMPLEADO

1. RAZN SOCIAL O DENOMINACIN 3. DOMICILIO

2. RUC
SOCIAL (Direccin, distrito, departamento, provincia)

DATOS DEL MONITORE

6. REA MONITOREADA 7. FECHA DEL MONITOREO

9. CUENTAN CON PROGRAMA DE MONITOREO (SI / NO) 10. FRECUENCIA DE MONITOREO

12. NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA E

13. RESULTADOS DEL MONIT

14. DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS ANTE DESV

15. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LO

Incluir las medidas que se adoptarn para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.
Adjuntar:
-Programa Anual de Monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacin de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite
instrumentos utilizados, entre otros.
-Copia del certificado de calibracin de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

16. RESPONSABLES DEL RE

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
www.sstasesores.pe
E-mail: info@sstasesore
Facebook: https://www.facebook.com/S
Youtube: http://www.youtube.com/channel/UCX
Twitter: https://twitter.com/SS
 entes fsicos, qumicos, psicosociales y factores de riesgos disergonmicos

DATOS DEL EMPLEADOR

MICILIO 4. 5. N TRABAJADORES
partamento, provincia) ACTIVIDAD ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL MONITOREO

8. INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FSICOS, QUMICOS, BIOLGICOS,

L MONITOREO PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONMICOS)

CUENCIA DE MONITOREO 11. N TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL

NIZACIN QUE REALIZA EL MONITOREO ( De ser el caso)

3. RESULTADOS DEL MONITOREO

LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

MENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

etos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado, metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de

RESPONSABLES DEL REGISTRO

www.sstasesores.pe
E-mail: info@sstasesores.pe
s://www.facebook.com/SSTAsesores?fref=ts
outube.com/channel/UCXi7NHSolZ0SSKUlSOzBk_Q
er: https://twitter.com/SSTasesores
gonmicos

ORES
BORAL

BIOLGICOS,

ABORAL
n de