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PROCESO: PROCEDIMIENTOS DE PERSONAL

Cdigo: 2PP-FR-0005
Fecha: 19/04/2012 SOLICITUD ELABORACIN DOCUMENTO DE
Versin: 2 IDENTIFICACIN POLICIAL POLICA NACIONAL

Ciudad y fecha.

Seores
Grupo Identificacin Policial
Ciudad.

Datos del Titular, Nombres y Apellidos __________________________________________________,

identificado(a) con C.C. No. ___________________ de _____________________ solicito la elaboracin
del documento de identificacin policial para

Identificacin Nombre del funcionario beneficiario Parentesco Motivo

Por medio de la presente solicitud manifiesto que: bajo la gravedad de juramento y previa
amonestacin consagrada en el Artculo 269 del Cdigo de procedimiento Penal y con conocimiento
de lo preceptuado en el Artculo 442 del Cdigo Penal, como ajustado a la verdad que en la
actualidad mi hijo (a) antes mencionado (a) no se encuentra afiliado (a) ni es beneficiario (a) de
ninguna empresa promotora de salud, ni trabaja en empresa pblica o privada ni de contrato de
prestacin de servicios y no es pensionada (Decreto 806 de 1.998 Art.34).

Que en la actualidad mi hijo (a) depende econmicamente de mi y as mismo se encuentra soltero (a)
y sin hijos

Con lo anterior asumo cualquier responsabilidad legal que se derive de la presente declaracin,

Me comprometo en caso de que mi beneficiario (a) entre a laborar con empresa pblica o privada en
forma independiente o con contrato de prestacin de servicio a realizar la devolucin del carn de
sanidad.

NOTA: Cuando la solicitud sea para padres, hijos mayores de edad, cnyuge o compaera(o) permanente, la
solicitud debe estar firmada por el titular.

Este documento lo solicito para acceder a los servicios de:

Sanidad SI NO Social SI NO Vacacional SI NO

Quien hace la solicitud:

Firma: _____________________________________________

Nombres y apellidos____________________________________________________

Tipo de documento _________________________ N _________________________