Guía para El Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de La Tromboembolia Pulmonar

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NORMATIVA SEPAR
77.703
Gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento

de la tromboembolia pulmonar
F. Uresandia (coordinador), J. Blanquerb, F. Congetc, M.A. de Gregorioc, J.L. Lobod, R. Oteroe, E. Prez
Rodrguezf, M. Monrealg (colaborador) y P. Moralesh (colaboradora)
a
Hospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaia. Espaa. bHospital Clnico Universitario. Valencia. Espaa.
c
Hospital Clnico Universitario. Zaragoza. Espaa. dHospital Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz. lava. Espaa.
e
Hospital Virgen del Roco. Sevilla. Espaa. fHospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.
g
Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Espaa. hHospital La Fe. Valencia. Espaa.
Introduccin dencia se sita en torno a un caso por cada 1.000 perso-

nas y ao, y aumenta con la edad hasta llegar a un caso
La tromboembolia pulmonar (TEP) es la manifesta-
por cada 100 personas y ao a los 85 aos; a los 6 me-
cin ms grave de la enfermedad tromboemblica veno-
ses recurren aproximadamente el 7% de los casos, ms
sa. Hasta la dcada de los ochenta, tanto en el diagnsti-
en pacientes con cncer, y la mortalidad a los 30 das es
co como en el tratamiento o el seguimiento, no hubo
del 12%, generalmente asociada a cncer, edad avanza-
cambios sustanciales. Slo desde hace poco ms de una
da o comorbilidad cardiovascular.
dcada asistimos al desarrollo de mltiples herramientas
que mejoran el rendimiento diagnstico, as como a nue-
vas opciones teraputicas que pueden permitir modelos Patogenia y factores de riesgo
distintos de manejo de la enfermedad. La Sociedad Espa-
La patogenia de la TVP, origen de la TEP, se basa en
ola de Neumologa y Ciruga Torcica pretende a travs
la trada de Wirchov: estasis, lesin endotelial e hiper-
de esta gua establecer unas recomendaciones actualiza-
coagulabilidad. Concurren en situaciones adquiridas o
das que, basndose en la evidencia cientfica disponible,
congnitas que denominamos factores de riesgo, pre-
sean tiles para el diagnstico, tratamiento y seguimien-
sentes en aproximadamente el 75% de los casos4. En los
to de la TEP.
aparentemente idiopticos se ha encontrado un mayor
nmero de neoplasias ocultas5 y de trombofilia6 que en
Concepto y epidemiologa la poblacin general.
Los factores de riesgo son aquellas condiciones inhe-
La TEP es una complicacin de la trombosis venosa
rentes del paciente o situaciones clnicas que se asocian
profunda (TVP). Se produce como consecuencia de la mi-
con un aumento de la incidencia de ETV. Es frecuente
gracin hasta el rbol arterial pulmonar de un trombo pro-
la presencia simultnea de varios de ellos. La cuantifi-
cedente del territorio venoso, generalmente del sistema
cacin del riesgo de cada factor es compleja, ya que los
venoso profundo de las extremidades inferiores (EEII).
estudios son heterogneos y muchos de ellos, retrospec-
Ambas expresiones clnicas, TEP y TVP, constituyen una
tivos7,8. Los factores que ms predisponen a desarrollar
misma entidad, la enfermedad tromboemblica venosa
TVP son la inmovilizacin y la ciruga. La edad avanzada
(ETV). Cuando en TEP sintomticas se ha realizado sis-
es controvertida como factor de riesgo independiente, ya
temticamente flebografa de EEII, se ha demostrado
que con ella aparecen con ms frecuencia enfermedades
TVP en alrededor del 80%1; y sta es en ms de la mitad
mdicas y quirrgicas predisponentes, as como el seden-
de los casos, asintomtica. Se ha planteado que en los pa-
tarismo, que es muy difcil de cuantificar. Otros facto-
cientes en quienes no se encuentran trombos, stos pu-
res, como la obesidad y los viajes de larga duracin, ge-
dieran proceder de otros territorios venosos, o bien que
neralmente se comportan como adicionales, esto es,
todo el material trombtico podra haber sido emboliza-
aumentan la incidencia de ETV en presencia de otros
do. A su vez, la mitad de los pacientes con TVP sintom-
factores de riesgo9. Tambin existe una miscelnea de
tica desarrollan TEP, muchos de ellas silentes2.
situaciones clnicas clsicamente asociadas a la ETV,
En la epidemiologa de la ETV, revisada por White3,
cuya prevalencia baja imposibilita conocer la intensidad
cabe sealar los siguientes datos estimativos: su inci-
del riesgo que implican.
La trombofilia hereditaria ha recobrado protagonis-
Correspondencia: Dr. J. Blanquer. mo en los ltimos aos por los distintos defectos genti-
Unidad Cuidados Intensivos Respiratorios. cos que se estn descubriendo. Los dficit clsicos de
Hospital Clnico Universitario.
Avda. Blasco Ibaez, 17. 46010 Valencia. Espaa. antitrombina, protena C, protena S y los combinados
Correo electrnico: blanquer_jos@gva aumentan claramente el riesgo de ETV6, aunque su pre-
Recibido: 3-5-2004; aceptado para su publicacin: 11-5-2004. valencia en Espaa es baja10. La mutacin factor V de
580 Arch Bronconeumol 2004;40(12):580-94 52
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URESANDI F, ET AL. GUA PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO

Y SEGUIMIENTO DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR
TABLA I
Factores de riesgo independientes y adicionales para la enfermedad tromboemblica venosa
Ciruga Prtesis/fractura de cadera y rodilla
Visceral mayor (> riesgo ciruga de cncer)
> 30 min en pacientes > 40 aos
Traumatismo Fracturas pelvis, fmur, tibia
Medular, cerebral
Inmovilizaciones con escayola de EEII
Inmovilizacin Hospitalizacin, enfermedades mdicas
Trombofilia Dficit de antitrombina, protena C o protena S
Mutacin factor V de Leiden homocigoto
Dficit combinados, otras*
Parlisis de EEII Perodo agudo
Enfermedad tromboemblica venosa previa Mayor riesgo en las idiopticas
Cncer Mayor riesgo con quimioterapia
Anestesia Ms riesgo con anestesia general que epidural/espinal
Catteres centrales Ms riesgo la va femoral
Sndrome antifosfolpido
Edad avanzada
Embarazo, puerperio
Obesidad
Viajes prolongados
Trombosis venosa superficial, varices
Anticonceptivos orales, tratamiento hormonal sustitutivo, tamoxifeno
Miscelnea: policitemia vera, trombocitosis, hemoglobinuria paroxstica nocturna,
sndrome nefrtico, enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome
de Behet, lupus eritematoso, antipsicticos
EEII: extremidades inferiores.
*Factor V de Leiden heterocigoto, mutacin factor II G20210A de la protrombina heterocigoto, hiperhomocisteinemia, aumento de la concentracin plasmtica de factor
VIII, factor IX, factor XI y del inhibidor de la fibrinlisis activable por la trombina, disfibrinogenemias.
TABLA II Diagnstico
Sntomas y signos clnicos en pacientes con sospecha
de tromboembolia pulmonar Sospecha clnica
Sntomas Signos clnicos La sospecha clnica se establece sobre la base de los
sntomas y signos iniciales, junto a la presencia o no de
Disnea* Taquipnea > 20/min* factores de riesgo. Segn estudios de autopsias, en la ma-
Dolor pleurtico* Taquicardia > 100/min* yora de las muertes por TEP sta no se sospechaba antes
Dolor/edemas en Crepitantes
extremidades inferiores del fallecimiento13, lo que indica que se est infradiag-
Hemoptisis 4./2. tonos intensos nosticando. Las pruebas complementarias bsicas, como
Palpitaciones Signos de trombosis venosa la gasometra arterial, la radiografa de trax y el electro-
profunda cardiograma, ayudan a establecer diagnsticos diferen-
Dolor anginoso Temperatura > 38 C ciales y a graduar la sospecha.
Sncope/presncope** Galope derecho**
*Muy frecuentes; **frecuentes en tromboembolias pulmonares con repercusin Sntomas y signos
cardaca grave.
Segn datos recogidos de un estudio prospectivo, son
sensibles pero poco especficos14. Varan en funcin de
la gravedad (tabla II). La combinacin de sntomas y
Leiden homocigoto tambin es un factor de riesgo inde-
signos clnicos incrementa la sensibilidad.
pendiente6. Sin embargo, las mutaciones factor V de
Leiden heterocigoto y factor II G20210A de la protrom-
Exploraciones complementarias bsicas
bina, de alta prevalencia11, y a veces ambas asociadas,
Radiografa de trax. En estudios prospectivos el
son ms controvertidas y no se comportan siempre
80% de los pacientes con TEP sin patologa cardiopul-
como factores de riesgo independiente6. El papel de la
monar tiene una radiografa de trax anormal, pero tam-
hiperhomocisteinemia, que puede ser congnita o ad-
bin es inespecfica14,15.
quirida, no est bien aclarado6. Nuevos factores, cong-
nitos o adquiridos, como el aumento de la concentra- Electrocardiograma. Es til para descartar otros pro-
cin plasmtica de los factores VIII, IX y XI y del cesos (infarto agudo de miocardio, pericarditis) y para
inhibidor de la fibrinlisis activable por la trombina se valorar posibles signos de sobrecarga derecha. En un es-
han asociado con la ETV, pero precisan confirmacin6. tudio de nivel 116 se observaron signos de sobrecarga del
La estratificacin de los factores de riesgo se ha reali- ventrculo derecho (VD) en la mitad de los pacientes con
zado fundamentalmente dirigida a la profilaxis prima- TEP y en ms del 10% de los pacientes en quienes se ex-
ria12, pero no hacia el diagnstico. En todo caso, es nece- cluy su presencia, por lo que se consideraron inespecfi-
sario tener presente la prolfica relacin de factores de cos. Los signos ms frecuentes de la radiografa de trax
riesgo tanto independientes como adicionales (tabla I). y del electrocardiograma se describen en la tabla III.

TABLA III TABLA IV

Radiografa de trax y electrocardiograma en la Escalas de probabilidad clnica en la tromboembolia
tromboembolia pulmonar pulmonar (TEP)
Radiografa de trax Electrocardiograma Escalas Puntos
Normal Normal Escala de Wells et al18

Atelectasias subsegmentarias Taquicardia sinusal Primera posibilidad diagnstica de TEP 3
Derrame pleural pequeo Signos de sobrecarga derecha Signos de TVP 3
Opacidad de base pleural Inversin T en precordiales TEP o TVP previas 1,5
derecha FC > 100 lat/min 1,5
Ascenso del hemidiafragma Bloqueo transitorio RDHH Ciruga o inmovilizacin en las
Alteraciones cardiovasculares S1Q3T3 4 semanas previas 1,5
Cncer tratado en los 6 meses previos o
en tratamiento paliativo 1
Gasometra arterial. La hipoxemia arterial y la al- Hemoptisis 1
calosis respiratoria son un hallazgo comn en la TEP Probabilidad clnica
Baja 0-1
aguda. No obstante, la ausencia de hipoxemia no exclu- Intermedia 2-6
ye la TEP. En los estudios PIOPED14 y PISA-PED16, Alta 7
ms del 80% de los pacientes presentaron valores infe- Improbable 4
riores a 80 mmHg de la presin arterial de oxgeno ba- Probable >4
sal con hipocapnia. Estos valores tambin se observaron Escala de Ginebra19
en un porcentaje similar en los pacientes sin TEP. Ciruga reciente 3
TEP o TVP previas 2
PaO2 (mmHg)
Estratificacin de la sospecha < 48,7 4
Aunque no se ha demostrado que graduar la probabi- 48,7-59,9 3
lidad clnica mediante escalas de puntuacin sea ms se- 60-71,2 2
71,3-82,4 1
guro que la graduacin emprica de mdicos con expe- PaCO2 (mmHg)
riencia17, s existe consenso de su validez para reas de < 36 2
atencin multidisciplinar como los servicios de urgen- 36-38,9 1
cias y para mdicos en formacin. El grado de probabi- Edad (aos)
lidad clnica pretest ha sido desarrollado por varios gru- 80 2
60-79 1
pos18-21. Las caractersticas, seguridad, validacin y FC > 100 lat/min 1
reproducibilidad de los distintos modelos se recogen en Atelectasias 1
un reciente metaanlisis22. Los modelos ms validados Elevacin del hemidiafragma 1
prospectivamente han sido la escala simplificada de Probabilidad clnica
Wells et al18 y la de Ginebra19 (tabla IV). Baja 0-4
La escala simplificada de Wells et al18 consiste en 7 Intermedia 5-8
Alta 9
variables ponderadas y es reproducible. Se ha validado
en pacientes ambulatorios y hospitalizados. Grada la
probabilidad clnica en baja, moderada y alta, o bien en
alta; tambin est pendiente de validacin prospectiva.
improbable o probable. Ha recibido crticas porque con-
En definitiva, en las reas de urgencias y en unidades
tiene una variable subjetiva, la valoracin clnica de que
sin mdicos especficamente formados, es aconsejable
la TEP es la primera posibilidad diagnstica, que est
graduar la sospecha clnica de TEP mediante escalas va-
fuertemente puntuada. La aplicacin de esta escala en la
lidadas (grado de recomendacin B).
prctica diaria puede hacer que la proporcin de pacien-
tes con probabilidad clnica baja sea pequea. No obs-
Dmeros D
tante, es la escala ms fcil y la ms extendida. La esca-
la de Ginebra19, por su parte, contiene 7 variables Se producen como consecuencia de la degradacin
objetivas y es reproducible. Se ha validado en el rea de de la fibrina. Numerosos estudios han confirmado su
urgencias. Aunque es aplicable en la prctica diaria, tie- alta sensibilidad pero baja especificidad para la ETV, ya
ne el inconveniente de conferir un peso importante a la que tambin pueden estar asociados a otras situaciones
gasometra arterial, que muchas veces est artefactada clnicas diversas24.
por razones diversas en los servicios de urgencias de La mayora de las tcnicas utilizadas para su determi-
nuestros hospitales. Al comparar ambas escalas23 no se nacin se basan en anticuerpos monoclonales. Pueden
han observado diferencias. dividirse en cuantitativas, basadas en tcnicas ELISA
Existen otros modelos, entre los que cabe citar el de (VIDAS)25 o turbidimtricas26 (Liatest, Tinaquant, Plus,
Kline et al20, no grada la probabilidad clnica y discri- MDA, IL-test), y cualitativas, ms subjetivas, que utili-
mina entre riesgo alto o no de TEP; est pendiente de zan aglutinacin de hemates27 (SimpliRED), aglutina-
validacin prospectiva. El modelo de Miniati et al21 cin en ltex, inmunocromatografa o inmunofiltrado,
contiene 15 variables, ponderadas a travs de un com- con incorporacin reciente de variantes cuantitativas
plejo sistema de clculo, que gradan la probabilidad (microltex y otras)24. De todas ellas, la de aglutinacin
clnica en baja, moderada, moderadamente alta y muy en ltex clsica tiene la sensibilidad ms baja, por lo

que ha quedado en desuso24. Las tcnicas por ELISA y (tomografa computarizada multicorte), menor tiempo
las turbidimtricas son las que tienen la sensibilidad de adquisicin de imagen, capacidad para secciones
ms elevada. La de aglutinacin de hemates (Simpli- ms finas y cobertura ms extensa del trax32.
RED)27 es motivo de controversia porque tiene una sen- Actualmente se esperan los resultados de un estudio
sibilidad ms baja. prospectivo de nivel 1 (PIOPED II) para establecer defi-
El valor clnico de los dmeros D (DD) viene dado por nitivamente la sensibilidad y especificidad de la prueba.
su elevada sensibilidad. Son especialmente tiles en pa- En estudios prospectivos con series limitadas la sensibi-
cientes ambulatorios y en unidades de urgencias, donde lidad y especificidad para vasos segmentarios o ms
al utilizarlos en combinacin con la probabilidad clnica centrales han sido de alrededor del 90%32, disminuyen-
el subgrupo de probabilidad baja tiene un valor predicti- do en vasos subsegmentarios, lo que nicamente tendr
vo negativo muy elevado para descartar la TEP28,29. No trascendencia en TEP limitadas a estos vasos, sin oclu-
hay evidencia favorable sobre su utilidad en pacientes siones ms centrales. No se conoce la frecuencia real de
hospitalizados30 o con comorbilidad relevante, en quienes esta situacin, pero en los estudios publicados vara
difcilmente los DD sern negativos y rara vez la proba- desde el 6 al 22%33,34. No obstante, en pacientes con an-
bilidad clnica va a ser baja. Tambin se debe tener en gio-TC negativa, no anticoagulados, se han observado
cuenta que la sensibilidad puede disminuir en trombos de durante el seguimiento cifras de recidiva inferiores al
pequeo tamao o por el tratamiento anticoagulante. 2%32, similares a las de la gammagrafa normal o a la
En resumen: arteriografa negativa, lo que parece restar trascendencia
clnica a las TEP exclusivamente subsegmentarias.
Para utilizar los DD es aconsejable establecer pre-
La angio-TC se ha comparado con la gammagrafa
viamente la probabilidad clnica (grado de recomenda-
en 3 estudios prospectivos35, en los que ha demostrado
cin B).
tener una concordancia interobservador sustancialmente
En pacientes con probabilidad clnica alta los DD
superior, mayor especificidad y la ventaja adicional de
negativos no excluyen la TEP, por lo que no es til de-
poder facilitar un diagnstico alternativo en muchos ca-
terminarlos (grado de recomendacin B).
sos. Por otra parte, en el momento actual est disponi-
ble en la mayora de los hospitales y es de ms fcil ac-
Angiografa por tomografa computarizada helicoidal
ceso fuera de las horas asistenciales.
(angio-TC)
La angio-TC con contraste se desarroll para el diag- Gammagrafa pulmonar
nstico de la TEP desde el inicio de la dcada de los no-
Hasta hace poco tiempo la gammagrafa pulmonar de
venta. Paulatinamente ha ido desplazando a la gamma-
ventilacin/perfusin era la tcnica ms utilizada y su va-
grafa pulmonar y establecindose como la tcnica de
lidez vena avalada por 2 estudios prospectivos de nivel
eleccin, a pesar de que durante los primeros aos los
136,37. Detecta la ausencia de perfusin distal que la TEP
estudios demostraban que adoleca de una sensibilidad
ha podido provocar, aunque la ausencia de perfusin pue-
subptima31, dada su escasa capacidad discriminante en
de tener tambin otros orgenes, como la vasoconstric-
vasos de pequeo tamao. Esta limitacin ha ido supe-
cin refleja o la destruccin de tabiques en reas de enfi-
rndose en parte con nuevos avances tecnolgicos, que
sema. Ello explica la inespecificidad de la tcnica y
permiten una mejor visin de las estructuras vasculares
justifica que en su da se perfeccionara la interpretacin
TABLA V de los resultados segn unos patrones de anormalidad
Patrones gammagrficos de alta probabilidad ms o menos especficos de TEP38 (tabla V). En el estu-
de tromboembolia pulmonar dio PIOPED36 se dise un patrn de alta probabilidad
Segn PIOPED
que demostr tener una especificidad muy alta, pero sola-
Dos o ms defectos de perfusin segmentarios grandes (> 75% mente se observaba en menos de la mitad de los casos de
de un segmento), sin anomalas concordantes en ventilacin o TEP y, por otra parte, en casi 3 de cada 4 casos sospecha-
RT, o sustancialmente mayores que stas dos la gammagrafa no fue diagnstica. Los patrones
Dos o ms defectos de perfusin segmentarios medianos (entre de probabilidad de la gammagrafa se combinaron con la
el 25 y el 75% de un segmento) no concordantes, y un defecto probabilidad clnica para asegurar los valores predictivos
segmentario grande no concordante
Al menos 4 medianos sin anormalidades en ventilacin o en RT y nicamente result vlida para el diagnstico la gam-
magrafa de alta probabilidad en pacientes con probabili-
Segn Biello
Un defecto de perfusin grande (> 90% de un segmento) no
dad clnica alta.
coincidente con ventilacin ni RT Fundamentalmente se utiliza en hospitales que no
Un defecto de perfusin sustancialmente mayor que la anomala disponen de angio-TC y como alternativa en pacientes
en la RT con antecedentes de reacciones adversas al contraste o con
Defectos mltiples medianos (25-90% de un segmento) o insuficiencia renal.
grandes, no coincidentes con ventilacin ni RT En resumen:
Segn Wells
Al menos un defecto de perfusin segmentario (o mayor) con La gammagrafa normal descarta la TEP (grado de
ventilacin normal recomendacin A).
Al menos 2 defectos de perfusin subsegmentarios (< 25% de un Un patrn de alta probabilidad combinado con
segmento) con ventilacin normal probabilidad clnica alta confirma la TEP (grado de re-
RT: radiografa de trax. comendacin A).

El resto de los patrones gammagrficos no diag- dores de gravedad, puede aportar datos tiles para la
nsticos o combinaciones distintas con la probabilidad toma de decisiones teraputicas urgentes.
clnica no permiten tomar decisiones definitivas (grado
de recomendacin A). Resonancia magntica nuclear
Actualmente la angio-TC puede sustituir a la gam- Permite obtener una imagen directa de la TEP, igual
magrafa pulmonar (grado de recomendacin B). que la angio-TC. La reduccin del tiempo de adquisi-
cin de la imagen y el uso de contrastes como el gadoli-
Ecografa venosa de las extremidades inferiores nio permiten obtener angiografa pulmonar. En estudios
de series limitadas la sensibilidad y especificidad fueron
La ecografa venosa compresiva de las EEII, la eco-
elevadas43. Se utiliza como prueba alternativa a la an-
grafa dplex (incorporacin del examen Doppler del
gio-TC en pacientes con antecedentes de efectos adver-
flujo venoso) y la ecografa Doppler color, que incorpo-
sos a los contrastes o con insuficiencia renal. Para de-
ra la imagen en color, son las tcnicas ms utilizadas
tectar TVP en pacientes con TEP, puede recomendarse
para detectar TVP. No se ha demostrado que ninguna
para reas venosas de difcil acceso por otras tcnicas
sea superior a la ecografa compresiva39. El principal
no invasivas, como la pelvis o la vena cava inferior.
criterio diagnstico de trombosis es la falta de compre-
sibilidad venosa. Habitualmente se exploran las venas
proximales de las EEII; las distales, ms pequeas, de Pruebas de referencia
bajo flujo y con ms variaciones anatmicas prolongan
Arteriografa pulmonar
mucho la exploracin y la rentabilidad es baja, sobre
La arteriografa pulmonar convencional proporciona
todo si la TVP es asintomtica39.
el diagnstico de certeza de la TEP y constituye la prue-
A travs de estudios de nivel 1 realizados con flebo-
ba de referencia. No obstante, la concordancia interob-
grafa1 se conoce que, en pacientes con TEP confirma-
servador en la interpretacin de trombos en arterias sub-
da, alrededor del 60% tiene TVP proximal y en torno al
segmentarias es baja, aun con arteriografa selectiva44, lo
20%, distal, ms de la mitad de ellas asintomticas.
que hace dudar de su condicin de tcnica de referencia.
Esto ha llevado a utilizar la ecografa venosa entre el ar-
La arteriografa con sustraccin digital permite estudios
senal de pruebas para pacientes con sospecha de TEP,
ms cmodos y rpidos, y, realizada de forma selectiva,
aunque a priori esta elevada proporcin de TVP asinto-
puede mejorar la visualizacin de pequeos mbolos
mtica disminuye la sensibilidad de la tcnica frente a
pulmonares. Las complicaciones son infrecuentes, y la
los pacientes que consultan por TVP sintomtica, en los
mejora de materiales y el empleo generalizado de con-
que la sensibilidad es muy elevada39. De hecho, en un
trastes no inicos han minimizado los riesgos.
estudio realizado en pacientes con sospecha de TEP la
sensibilidad de la ecografa para TVP fue inferior al
Flebografa convencional
30%40. En los ltimos aos se ha incorporado a los al-
La flebografa de contraste es la prueba de referencia
goritmos diagnsticos en diferentes escalones con el
para el diagnstico de la TVP en EEII y superiores39. En
objetivo de disminuir el nmero de pacientes sin diag-
sospecha de TEP la flebografa est indicada como lti-
nstico concluyente y evitar pruebas invasivas.
mo recurso si no se ha llegado a un diagnstico conclu-
En definitiva, en pacientes con sospecha de TEP, tras una
yente con pruebas de imagen para la TEP y la posible
ecografa venosa que confirme TVP, no son estrictamente
TVP causante. Tambin se realiza previamente a la im-
necesarias otras pruebas (grado de recomendacin B).
plantacin de un filtro en la vena cava inferior.
Otras pruebas no invasivas
Algoritmo diagnstico en la tromboembolia pulmonar
Flebografa por tomografa computarizada hemodinmicamente estable
Aprovecha el mismo contraste introducido en la an-
La elevada incidencia de TEP en la poblacin gene-
gio-TC pulmonar para analizar el sistema venoso de las
ral, unida a su gravedad y a las dificultades para diag-
EEII, el ilaco y el de la cava inferior unos minutos ms
nosticarla, hace que el diseo de una estrategia para la
tarde. La sensibilidad y especificidad en series limitadas
exclusin o confirmacin de la TEP sea una necesidad.
de casos son superiores al 95% en el territorio femoro-
No existe un algoritmo ideal aplicable a todos los hospi-
poplteo41. No obstante, est por evaluar el previsible
tales. El rendimiento y la disponibilidad local de las
aumento de radiacin gonadal que comporta, sobre todo
pruebas diagnsticas son determinantes para la eleccin
en jvenes. Esta prueba precisa estudios adecuados para
(figs. 1 y 2). La mayora de las estrategias diagnsti-
evaluar todos sus aspectos y definir el papel que puede
cas45 pueden extrapolarse a la prctica habitual para
desempear en el proceso diagnstico de la TEP.
TEP hemodinmicamente estables. En todas ellas pode-
mos distinguir varios escalones:
Ecocardiografa
No es sensible para el diagnstico de la TEP. Se utili- 1. Primer escaln. La prevalencia de TEP entre los
za como marcador de gravedad para reconocer la dis- pacientes que acuden a las unidades de urgencias con
funcin del VD y puede identificar trombos intracarda- clnica indicativa es baja, de alrededor del 30%45. Por
cos o situados en el tronco de la arteria pulmonar42. En ello, este primer escaln est dirigido fundamentalmen-
pacientes hemodinmicamente inestables con sospecha te a excluir la TEP y a evitar pruebas diagnsticas inne-
de TEP no confirmada, o en pacientes con otros marca- cesarias. Para este objetivo los DD y la probabilidad

Sospecha clnica de TEP Sospecha clnica de TEP
PC pretest (escalas o emprica) PC pretest (escalas o emprica)
Baja Moderada Alta Baja Moderada Alta
DD, VIDAS o DD, VIDAS o DD, VIDAS o DD, VIDAS o

turbidimtrico turbidimtrico turbidimtrico turbidimtrico
() (+) () (+) () (+) () (+)

Individualizar Individualizar
Angio-TC Gammagrafa
() (+) Alta probabilidad No concluyente Normal
Ecografa venosa Ecografa venosa
(+) () (+) ()
PC baja PC moderada PC alta PC baja PC moderada PC alta
TEP excluida Arteriografa TEP excluida Arteriografa
Fig. 1. Algoritmo diagnstico de la tromboembolia pulmonar (TEP) con Fig. 2. Algoritmo diagnstico de la tromboembolia pulmonar (TEP) con
angiografa por tomografa computarizada helicoidal (angio-TC) como gammagrafa como primera prueba de imagen.
primera prueba de imagen. DD: dmeros D; PC: probabilidad clnica.
DD: dmeros D; PC: probabilidad clnica.
clnica constituyen 2 herramientas de bajo coste con las Angiografa por tomografa computarizada o gamma-
que se han realizado varios estudios. Actualmente este grafa como primera prueba. Aunque existen estudios
escaln se obvia mayoritariamente en pacientes con pro- que muestran que pacientes con angio-TC negativa, sin
babilidad clnica alta en quienes los DD no evitan otras anticoagular, tienen un riesgo bajo de acontecimientos
pruebas diagnsticas. trombticos durante el seguimiento, la angio-TC, como
primera prueba diagnstica, no es coste-efectiva48. Si se
Combinacin de probabilidad clnica y dmeros D.
opta por la gammagrafa, el riesgo de ETV posterior a una
Una probabilidad clnica baja, mediante la escala de Wells
gammagrafa normal, avalado por estudios de nivel 1, es
et al simplificada18, junto a DD negativos por tcnicas de
aproximadamente del 1%49. El problema es que la gam-
alta sensiblidad (VIDAS y turbidimtricas) e incluso por
magrafa slo es normal en una minora, inferior al 20%36.
una tcnica menos sensible (SimpliRED), ha descartado
la TEP en un estudio45 (riesgo de ETV posterior prximo 2. Segundo escaln. Est dirigido fundamentalmente
a 0). Si la probabilidad clnica es intermedia, la decisin a la confirmacin de la TEP mediante la combinacin de
es controvertida. En un estudio en el que se determinaron pruebas diagnsticas no invasivas. En los ltimos aos la
los DD por un mtodo turbidimtrico (Tinaquant)29, el angio-TC y la ecografa venosa se estn generalizando
riesgo de ETV posterior en pacientes con probabilidad como pruebas de eleccin. El orden en que se realiza
clnica moderada fue de 0. Estos resultados requieren con- cada una, junto a los DD y la probabilidad clnica, es
firmacin. Por el momento, parece aconsejable individua- motivo de estudio y controversia. La mayora de las es-
lizar la decisin teniendo en cuenta la sensibilidad del DD trategias se han validado en pacientes ambulatorios.
utilizado y la reserva cardiorrespiratoria del paciente. Existen menos evidencias en pacientes hospitalizados.
Dmeros D sin combinar con la probabilidad clni- Dmeros D por ELISA (VIDAS), seguido de ecogra-
ca. Algunos estudios de alto nivel de evidencia realiza- fa venosa, angiografa por tomografa computarizada
dos por el mismo grupo avalan esta actitud, basada en el y probabilidad clnica medida por la escala de Ginebra
uso de ELISA rpido (VIDAS)46,47. No existe consenso y el juicio clnico, ha sido la estrategia ms coste-efecti-
para universalizar esta prctica. va desarrollada en el seno del grupo suizo de Perrier et

al48, al confirmar o excluir el diagnstico en el 99% de Valoracin de la gravedad

los pacientes47.
Marcadores clnicos
Angiografa por tomografa computarizada y eco- La hipotensin define la situacin de shock y la indi-
grafa venosa conjuntamente, seguidas de probabilidad cacin de tratamiento tromboltico u otros procedimien-
clnica emprica es otra estrategia validada en un estu- tos percutneos si estuvieran disponibles o existiera una
dio multicntrico francs50, til en pacientes ambulato- contraindicacin absoluta a aquel. Otros sntomas, como
rios. Para los pacientes ingresados los resultados fueron disnea intensa, cianosis o sncope, aunque se consideran
pobres. No utilizaron DD, lo que induce a pensar que, indicativos de peor pronstico, por s solos no indican la
de hacerlo, podra mejorar el coste-efectividad. tromblisis. Tambin los cambios en el electrocardio-
grama (S1Q3T3, inversin de las ondas T de V1 a V4 y
Gammagrafa seguida de ecografa venosa. Los re-
la aparicin de un bloqueo de rama derecha) y los sig-
sultados mejores se han dado repitiendo de forma seria-
nos radiolgicos de hipertensin pulmonar se conside-
da las pruebas venosas45, lo que es difcilmente aplicable
ran indicativos de mayor gravedad51. La relacin entre
en la prctica habitual. Incluso, en ocasiones, pacientes
una saturacin arterial de oxgeno menor del 95% y la
con reserva cardiorrespiratoria limitada han sido exclui-
mortalidad por TEP aguda se ha apuntado en un estu-
dos de estos estudios.
dio, donde la mortalidad fue significativamente menor
3. Tercer escaln: pruebas de referencia (arteriogra- segn la saturacin arterial de oxgeno fuese mayor o
fa y flebografa convencional). En la TEP hemodinmi- menor del 95%52. El ndice de shock (frecuencia carda-
camente estable la arteriografa est indicada como lti- ca/presin arterial sistlica 1) se ha utilizado para dis-
mo recurso en pacientes con probabilidad clnica alta y criminar la indicacin de ecocardiograma por posible
pruebas diagnsticas no concluyentes, especialmente en disfuncin del VD53; requiere validacin.
pacientes con riesgo hemorrgico, para evitar el trata- Escala clnica. El Grupo de Ginebra54 ha validado una
miento anticoagulante emprico. La flebografa, dentro escala clnica que permite discriminar mediante un ndi-
de la estrategia diagnstica de la TEP, apenas se utiliza, ce (puntuacin 3) el pronstico mejor o peor. Contiene
slo en ocasiones para evitar la arteriografa. 6 variables: presin arterial inferior a 100 mmHg, cn-
En resumen: cer, presin arterial de oxgeno menor de 60 mmHg, an-
tecedentes de TVP, fallo cardaco y presencia de TVP;
En las reas de urgencias la combinacin de probabi-
las 2 primeras puntuadas con 2 puntos y las otras con 1
lidad clnica baja y DD negativos por tcnicas de alta sen-
punto.
sibilidad descarta la TEP (grado de recomendacin B).
La combinacin de probabilidad clnica, DD, angio-TC
Marcadores de la repercusin cardaca
y ecografa venosa diagnostica o excluye la TEP en la in-
Ecocardiograma. El ecocardiograma transtorcico,
mensa mayora de los casos (grado de recomendacin B).
adems de ayudar en el diagnstico diferencial de la
TEP al permitir excluir taponamiento pericrdico, di-
Algoritmo diagnstico en la tromboembolia pulmonar
seccin artica e infarto agudo de miocardio, es impor-
inestable
tante para valorar el pronstico de la TEP submasiva, ya
No existe ningn algoritmo validado en la TEP inesta- que los signos de disfuncin del VD (hipocinesia mode-
ble. El diagnstico est condicionado y es inseparable de rada o grave), la hipertensin pulmonar, la presencia de
la necesidad de una actuacin teraputica urgente. En es- trombos mviles en cavidades derechas o la persistencia
tas situaciones la disponibilidad de medios decide la acti- de foramen oval abierto se han identificado como mar-
tud a seguir. En general, son la ecocardiografa y, si la si- cadores de gravedad51.
tuacin clnica del paciente lo permite, la angio-TC las
Troponina y pptido natriurtico cerebral. En la
pruebas diagnsticas ms utilizadas. Otra opcin efectiva
TEP se puede producir un cor pulmonale agudo que
en determinados hospitales es la arteriografa, que permite
provoca dilatacin del VD y aumento de su demanda de
no slo el diagnstico y el tratamiento con fibrinlisis lo-
oxgeno, acompaados de disminucin de la perfusin
cal, sino otras alternativas teraputicas como la fragmen-
de la arteria coronaria derecha que, aun en ausencia de
tacin mecnica o la tromboembolectoma percutnea.
lesiones arteriosclerticas, llega a provocar microinfar-
tos del VD con liberacin de troponinas que se correla-
Tratamiento durante la fase aguda
cionan bien con su disfuncin. En algunas TEP la libe-
La TEP se puede presentar en un amplio espectro cl- racin de troponinas puede retrasarse 6-12 h. Aunque su
nico, desde asintomtica hasta con hipotensin y shock validez es motivo de controversia, en estudios prelimi-
cardiognico. La mayora provoca sntomas, con cifras nares los resultados parecen esperanzadores para des-
tensionales conservadas y mejora espectacular en uno o cartar disfuncin del VD en pacientes con presin arte-
2 das, aunque en estas TEP hay un subgrupo con pre- rial normal55.
sin arterial mantenida y disfuncin del VD, cuyo ma- El pptido natriurtico cerebral se segrega como res-
nejo es objeto de controversia. El pronstico ser distin- puesta al estiramiento o aumento de presin en las fibras
to en cada grupo y la estrategia teraputica, no siempre miocrdicas del VD. El punto de corte de la normalidad
igual. Es imprescindible valorar rpidamente la grave- (< 50 pg/ml) es inferior al de la insuficiencia cardaca.
dad, a la vez que el riesgo hemorrgico, para la toma in- Parece que podra ser til para descartar disfuncin del
mediata de decisiones teraputicas. VD56.

En definitiva, el ecocardiograma es til para valorar TABLA VI

la gravedad de la TEP (grado de recomendacin B). ndice de riesgo hemorrgico de Wells et al57
Puntos
Valoracin del riesgo hemorrgico Edad > 65 aos 1
La decisin de iniciar tratamiento anticoagulante slo Antecedentes de hemorragia digestiva 1
Antecedentes de accidente cerebrovascular 1
puede verse impedida por la presencia de contraindicacio- Uno o ms de: 1
nes absolutas hemorragia interna activa y hemorragia Hematocrito < 30%
intracraneal espontnea reciente, en cuyo caso habr Creatinina > 1,5 mg/dl
que optar por colocar un filtro de cava o, excepcionalmen- Diabetes mellitus
te, fragmentacin mecnica con tromboembolectoma, se- Infarto agudo de miocardio reciente
gn la situacin clnica del paciente. No obstante, aunque Riesgo bajo: 0 puntos; riesgo moderado: 1 o 2 puntos; riesgo alto: 3 puntos.
no existan contraindicaciones absolutas, medir el riesgo
hemorrgico puede ser til para tomar decisiones en casos
Frmacos en la fase aguda
individuales: a) elegir entre trombolticos o heparina, y b)
disear la intensidad y duracin del tratamiento anticoa- Heparinas de bajo peso molecular
gulante. Proceden del fraccionamiento de la HNF por mtodos
Marcadores de riesgo hemorrgico. El ndice de Wells qumicos o enzimticos, mediante los que se obtienen
et al57, que se ha validado prospectivamente en pacientes mezclas ms homogneas de 1.000 a 10.000 daltons. Po-
ambulatorios para tratamiento estndar con heparina de seen una elevada accin antifactor Xa, con una ratio anti-
bajo peso molecular (HBPM) seguido de dicumarnicos factor Xa:antiIIa superior a la de 1:1 de la HNF. Tienen
(tabla VI), permite discriminar entre riesgo bajo (ninguna una biodisponibilidad por va subcutnea superior al 90%
complicacin hemorrgica) y moderado (4,3/100 pacien- y una vida media prolongada, lo que comporta una res-
tes/ao de acontecimientos hemorrgicos mayores). No puesta anticoagulante predecible y duradera, de tal mane-
se ha validado para riesgo hemorrgico alto. Es sencillo y ra que pueden administrarse en dosis ajustadas al peso sin
aplicable en la prctica clnica habitual. monitorizacin analtica de la actividad antifactor Xa, ex-
En pacientes hospitalizados que comienzan anticoa- cepto en pacientes con insuficiencia renal y obesidad mr-
gulacin con heparina no fraccionada (HNF) se han bida. Tambin parece aconsejable la monitorizacin en
identificado 4 situaciones asociadas a incremento de he- caso de recidiva o de complicaciones hemorrgicas, y es
morragias mayores: comorbilidad, edad superior a 60 motivo de controversia hacerlo en edades muy avanzadas.
aos, intensidad de la anticoagulacin y disfuncin he- Alcanzan concentraciones plasmticas eficaces en alrede-
ptica agudizada por el tratamiento58. dor de 1 h y mximas a las 4 h. Producen menos efectos
En pacientes tratados con trombolticos, el incremen- adversos que la HNF (menos trombopenias y trombosis
to de la edad, del ndice de masa corporal y la cateteri- dependientes de heparinas, y menor efecto osteopnico)62.
zacin de la vena femoral se han identificado como va- Para la TEP sin inestabilidad hemodinmica existe
riables asociadas a complicacin hemorrgica mayor59. evidencia de nivel 1 de que las HBPM son igual de efi-
En las reas de urgencias, medir el riesgo hemorrgi- caces y seguras que la HNF63. Por su comodidad frente
co puede ayudar en la toma de decisiones teraputicas a la HNF, hoy da son el frmaco de primera eleccin.
(grado de recomendacin B). Las dosis teraputicas de las HBPM disponibles en Es-
paa se describen en la tabla VII.
Inicio y duracin del tratamiento agudo
Heparina no fraccionada
La anticoagulacin inicial en niveles teraputicos co- Tradicionalmente y durante dcadas ha sido el frmaco
rrectos influye en la eficacia a corto y largo plazo, de de eleccin en la TEP. Es una mezcla heterognea de ca-
acuerdo con estudios realizados en TVP60. En la prcti- denas de polisacridos de diversa longitud y peso molecu-
ca clnica extrapolamos este resultado a la actitud ini- lar, entre 3.000 y 30.000 daltons, obtenida principalmente
cial a seguir ante pacientes con TEP, por su condicin de la mucosa intestinal porcina. Ejerce su accin anticoa-
inherente de mayor riesgo de recidiva61. Salvo riesgo gulante unindose y potenciando la antitrombina en la
hemorrgico alto, es aconsejable iniciar el tratamiento inactivacin de una serie de factores de la coagulacin ac-
muy tempranamente, con la intensidad correspondiente tivados, principalmente el IIa (trombina). Requiere moni-
a las dosis teraputicas validadas para las distintas he-
parinas disponibles. La duracin del tratamiento de la TABLA VII
fase aguda con cualquiera de las heparinas que se utilice Dosis teraputicas para la tromboembolia pulmonar de las
debe ser de un mnimo de 5 das. En caso de seguir con heparinas de bajo peso molecular disponibles en Espaa
dicumarnicos, ser necesario un perodo de solapa-
Frmaco Dosis
miento de ambos frmacos de alrededor de 4 das, y se
podr comenzar con dichos frmacos desde el primer o Enoxaparina 1 mg/kg/12 h o 1,5 mg/kg/24 h
segundo das. No se debe reducir la dosis ni retirar las Dalteparina 100 U/kg/12 h o 200 U/kg/24 h
heparinas en tanto no se haya alcanzado una razn nor- Fraxiparina 85,5 U/kg/12 h o 171 U/kg/24 h
malizada internacional (INR) de 2-3, a ser posible en 2 Tinzaparina 175 U/kg/24 h
Bemiparina 115 U/kg/24 h
determinaciones consecutivas.

TABLA VIII vida media larga, 14 h, una biodisponibilidad por va

Dosis de trombolticos por va sistmica aprobados subcutnea prxima al 100% y se excreta por la orina. El
por la Food and Drug Administration para pico mximo de concentracin se alcanza en 1-3 h tras
la tromboembolia pulmonar su administracin. En un estudio de nivel 1 en fase III65
Frmaco Dosis ha demostrado ser tan eficaz y seguro como la HNF en
perfusin intravenosa continua en el tratamiento agudo
rt-PA 100 mg en 2 h
Urocinasa 4.400 U/kg en 10 min, seguidas de perfusin
de la TEP. Constituye, por tanto, una nueva opcin.
de 4.400 U/kg/h durante 12 h
Estreptocinasa 250.000 U en 30 min, seguidas de perfusin Ximelagatrn
de 100.000 U/kg/h durante 24 h Es un inhibidor directo de la trombina que se admi-
rt-PA: activador tisular del plasmingeno recombinante. nistra por va oral y, tras sufrir una conversin en su for-
ma activa (melagatrn), alcanza la concentracin mxi-
ma en plasma entre 1,30 y 2 h. Tiene una vida media de
torizacin mediante el tiempo de tromboplastina parcial unas 3 h y se elimina en un 80% por va renal. Su efecto
activado. El rango teraputico se consigue prolongando el es predecible y no precisa monitorizacin analtica. En
tiempo de tromboplastina parcial activado de 1,5 a 2,5 ve- fase III, a dosis fijas de 36 mg 2 veces al da administra-
ces el valor del control. Habitualmente se utiliza la hepari- do durante 6 meses, no es inferior al tratamiento estn-
na sdica intravenosa en perfusin continua y tambin dar de una HBPM (enoxaparina), durante un mnimo de
puede emplearse en emboladas intravenosas intermitentes 5 das, seguida de warfarina hasta completar 6 meses.
y por va subcutnea cada 12 h (heparina clcica), aunque Se observ una elevacin transitoria, superior en ms de
en esta forma, por su baja biodisponibilidad, resulta difcil 3 veces el valor normal, de las enzimas hepticas en
alcanzar un tiempo de tromboplastina parcial activado casi el 10% de los pacientes66.
teraputico en las primeras horas62. Hoy da est siendo
sustituida por las HBPM. En casos seleccionados, habi- Filtros de la vena cava
tualmente en unidades crticas, donde son aconsejables Las indicaciones del filtro de la vena cava no se han
frmacos de vida media corta, la HNF en perfusin conti- modificado en los ltimos aos, contraindicacin abso-
nua intravenosa podra seguir siendo la mejor opcin. luta para el tratamiento anticoagulante y hemorragia
mayor no controlada durante el tratamiento anticoagu-
Trombolticos lante agudo. Su eficacia para evitar la TEP se ve contra-
La accin de los frmacos trombolticos consiste en rrestada porque a medio y largo plazo son un factor de
potenciar la fibrinlisis fisiolgica mediante la activa- riesgo para la recidiva de la TVP67. Una vez ha cesado
cin del plasmingeno para aumentar la produccin de la situacin aguda que motiv la indicacin del filtro,
plasmina y as lisar rpidamente los trombos recientes. parece ms eficaz la anticoagulacin indefinida para
Existe nivel de evidencia 1 de que los trombolticos son evitar recidivas de la TVP y minimizar el sndrome pos-
ms eficaces que la HNF en las primeras 24 h, tanto en trombtico si lo hubiera. Dado que muchas de las con-
la mejora de los parmetros hemodinmicos como del traindicaciones para el tratamiento anticoagulante o de
flujo arterial pulmonar, y de que esta diferencia se redu- las complicaciones hemorrgicas que llevaron a indicar
ce hasta igualarse al quinto da64. Es por ello que slo la colocacin del filtro desaparecen en un plazo breve,
hay consenso respecto a su indicacin en casos de TEP se aboga por la implantacin de filtros recuperables68,
con inestabilidad hemodinmica. que se pueden rescatar en un plazo no superior a 15 das
En los ltimos aos, motivado por los resultados de y, a su vez, permiten dejarlos como definitivos si la si-
los ltimos estudios64, se debate ampliar su indicacin a tuacin clnica lo aconseja. Por el momento no existe
pacientes con disfuncin del VD. No est claro que sta evidencia respecto a su eficacia.
sea un predictor de recurrencia y de mortalidad. Los es-
tudios son contradictorios. Por otra parte, en algunos tra-
Otros procedimientos teraputicos
bajos64 la prevalencia de la disfuncin del VD en pacien-
tes con TEP normotensos es elevada, de alrededor de un Tromboembolectoma percutnea, fragmentacin
30%, lo que implicara un cambio muy sustancial en la mecnica y tromblisis local
estrategia teraputica. Se plantea que es necesario identi- Algunos grupos han desarrollado estas tcnicas tera-
ficar con ms precisin qu pacientes de este subgrupo puticas alternativas69 con gran efectividad. En ausencia
se podran beneficiar del tratamiento tromboltico. de evidencia que avale su superioridad sobre el trata-
Los trombolticos y las dosis aprobadas por la Food miento clsico con trombolticos por va sistmica o
and Drug Administration para la TEP, disponibles en con heparina, por el momento su mayor indicacin seran
Espaa, se describen en la tabla VIII. casos individuales de inestabilidad hemodinmica y/o
con riesgo hemorrgico alto.
Pentasacridos
Un nuevo frmaco, el fondaparinux, va a estar dispo- Tromboembolectoma quirrgica
nible a muy corto plazo para el tratamiento de la TEP. Es Es una opcin para casos muy aislados de inestabili-
un pentasacrido sinttico, inhibidor selectivo del factor dad hemodinmica, con TEP masiva, y en ocasiones
Xa, que est compuesto por unidades de 5 sacridos, con con trombos en cavidades cardacas derechas e incluso
un peso molecular muy bajo, 1.728 daltons. Tiene una en la aurcula izquierda a travs del foramen oval.

En resumen:
Los trombolticos estn indicados en la TEP hemo-
TEP dinmicamente inestable (grado de recomendacin A).
La indicacin de tromblisis en pacientes normo-
tensos con disfuncin ventricular derecha no est bien
Contraindicacin absoluta establecida (grado de recomendacin B).
de anticoagulacin
En la TEP hemodinmicamente estable las HBPM
son igual de eficaces y seguras que la HNF (grado de
Filtro de cava S No recomendacin A).
En un futuro inmediato el fondaparinux y el ximela-
gatrn van a significar ms opciones para el tratamiento
Estable* Inestable agudo de la TEP (grado de recomendacin B).
HBPM en 1-2 Trombolticos Seguimiento

dosis/da seguidos de
(mnimo 5 das) HBPM o HNF El perodo de seguimiento comienza al finalizar el tra-
tamiento de los 5 a 10 primeros das. El objetivo princi-
Hemorragia grave
pal es evitar las recidivas mediante el mantenimiento del
Filtro de cava
tratamiento anticoagulante, denominado en este perodo
profilaxis secundaria, durante un tiempo que se estable-
ce en funcin del riesgo de recidiva frente al riesgo he-
Acenocumarol INR 2-3 morrgico del tratamiento. Otros objetivos que se deben
o HBPM tener en cuenta son el control del sndrome postrombti-
co de las EEII, secundario a la TVP diagnosticada con la
TEP, y la posibilidad, aunque muy poco frecuente, de hi-
pertensin pulmonar asociada a TEP crnica.
Fig. 3. Algoritmo teraputico de la tromboembolia pulmonar (TEP). No existe ninguna evidencia de cul debe ser la moni-
HBPM: heparinas de bajo peso molecular; HNF: heparina no fracciona-
da; INR: razn normalizada internacional. torizacin clnica durante el seguimiento ni de las pruebas
*En pacientes normotensos con marcadores clnicos de gravedad o eco- complementarias que deben realizarse. Parece indicado
cardiograma con disfuncin del ventrculo derecho o troponina elevada, conducirse en funcin de los objetivos, individualizando
se deber individualizar la indicacin de tromblisis o HBPM.
pruebas y controles, para detectar marcadores de recidiva
o complicaciones del tratamiento (fig. 4).
Algoritmo teraputico
Marcadores de recidiva
El algoritmo teraputico de la TEP debe adaptarse a las
Durante los primeros meses de la profilaxis secundaria el
caractersticas y experiencia de cada centro (fig. 3). Los
riesgo de recidiva se estima en alrededor del 5%, general-
marcadores de gravedad ecocardiograma y troponina
mente asociado a cncer, comorbilidad cardiovascular, res-
cardaca no estn suficientemente validados para incor-
piratoria u otras enfermedades mdicas70. Se han evaluado
porarlos a la prctica habitual. Por el momento, parecen
numerosos aspectos tras la suspensin del tratamiento anti-
tiles en los pacientes con datos clnicos de gravedad.
coagulante como posibles factores de riesgo para la recidiva.
Fase aguda Pruebas (seguimiento)*
TVP s Ecografa venosa 6. mes y DD

TEP con factores TVP no Ninguna
de riesgo transitorio < 50 aos
o persistente
2. episodio Estudio de trombofilia
Localizacin inusual
Historia familiar
Estudio de trombofilia
Todos** Marcadores tumorales
Fig. 4. Estrategia de pruebas durante el Ecografa abdominolplvica
seguimiento de pacientes con trombo- TEP idioptica
embolia pulmonar (TEP).
DD: dmeros D; TVP: trombosis veno- TVP s Ecografa venosa 6. mes y DD
sa profunda. TVP no DD
*Ecocardiograma si disnea no justifica-
da por otra causa a los 6 meses; **indi-
vidualizar en edad avanzada.


En cuanto a la forma clnica de presentacin de la TEP, hay morragias que los pacientes sin neoplasia. Recurrencia
evidencia de que pacientes con TEP sintomtica no slo tie- y hemorragia se relacionan con la extensin del cncer73.
nen mayor riesgo de recidiva que aquellos con TVP sin sn- La tendencia actual es mantener la anticoagulacin a
tomas de TEP, sino tambin de que la recurrencia se mani- largo plazo y an no se ha establecido el tiempo de in-
fieste nuevamente como TEP61. Con respecto a las causas tervalo libre de enfermedad neoplsica aconsejable para
que la desencadenaron, la TEP idioptica es un factor de suspenderla.
riesgo independiente para la recidiva71; no slo recurre signi- La ETV idioptica puede ser la primera manifesta-
ficativamente ms que las TEP desencadenadas por factores cin de una neoplasia oculta. Sin embargo, un cribado
de riesgo transitorios, sino tambin ms que las relacionadas exhaustivo no mejora la supervivencia73. Existe cierto
con factores de riesgo persistentes. Otros factores clnicos consenso en iniciar su bsqueda mediante pruebas com-
predictores de recidivas a largo plazo son el aumento de la plementarias bsicas (radiografa de trax, ecografa ab-
edad, el ndice de masa corporal y las enfermedades neuro- dominoplvica, analtica general) y desistir si no apare-
lgicas con afectacin motora de las EEII72. cen signos gua.
Por otra parte, existen otros marcadores de riesgo alto
de recidiva, como la trombofilia y el cncer, que en oca- Trombosis venosa profunda venosa residual
siones no estaban diagnosticados en el episodio agudo, En los ltimos aos se ha demostrado que la TVP re-
as como la trombosis residual y la elevacin de los DD, sidual de las EEII es un factor de riesgo independiente
que en los ltimos aos tambin se han descrito como para la recidiva74, considerando como tal, por ecografa,
predictores de recidiva. un dimetro superior a 2-3 mm de luz venosa tras mxi-
ma compresin de las venas femoral comn o popltea.
Trombofilia congnita o adquirida Esto indica que la monitorizacin de la TVP residual
En algunos estudios realizados en pacientes no selec- diagnosticada junto a la TEP puede ser til para decidir
cionados, la trombofilia no parece predecir el riesgo de re- la duracin de la profilaxis secundaria.
cidiva durante los 2 aos siguientes a la suspensin del
tratamiento anticoagulante por un primer episodio de Dmeros D
ETV71. Sin embargo, la baja prevalencia de muchas de es- Recientemente se ha estudiado el valor de su determi-
tas alteraciones ha impedido que en los estudios aleatori- nacin para predecir recurrencias entre uno a 3 meses tras
zados haya suficiente nmero de pacientes para extraer la retirada de la anticoagulacin. Una cifra incrementada
conclusiones contundentes, por lo que las predicciones de DD representa de 2 a 3 veces ms riesgo de recurren-
del riesgo de recidiva son estimativas. Excepto las muta- cias. En cambio, valores dentro del rango de la normali-
ciones factor V de Leiden y factor II G20210A heteroci- dad adquieren un elevado valor predictivo negativo75,76.
gotos, que se consideran de riesgo moderado o bajo, el
resto de las alteraciones parece implicar un riesgo de reci- Duracin de la profilaxis secundaria
diva alto, especialmente el factor V de Leiden homocigo- Durante el episodio agudo se disea el tratamiento
to, el dficit de antitrombina y los defectos combinados. anticoagulante de la profilaxis secundaria en funcin de
Respecto a la pregunta de cundo y a quines se debe la existencia o no de factores de riesgo desencadenantes
realizar el estudio de trombofilia, la respuesta es la si- de la TEP, y del carcter transitorio o persistente de s-
guiente: tos. Durante el seguimiento, el riesgo hemorrgico y la
presencia o no de nuevos marcadores de recidiva pue-
En la fase aguda se tiene la ventaja de poder planifi-
den modificar individualmente la duracin prevista de
car una estrategia de seguimiento desde los primeros
la profilaxis secundaria (tabla IX).
das, pero la mayora de las determinaciones pueden es-
Aunque ha habido estudios dirigidos a acortar la du-
tar alteradas en este perodo, as como con el tratamiento
racin de la anticoagulacin, actualmente para un pri-
con dicumarnicos. En general, se realiza tras suspender
mer episodio de TEP la evidencia en estudios de nivel
la anticoagulacin oral o bien antes de tomar la decisin
sobre la duracin del tratamiento, sustituyendo transito-
riamente durante unas 3 semanas los dicumarnicos por TABLA IX
HBPM, que no interfieren en los resultados del estudio. Duracin de la profilaxis secundaria en la tromboembolia
Est indicado realizar el estudio tras el primer epi- pulmonar
sodio a pacientes con historia familiar trombtica o lo- 6 meses Factores de riesgo transitorio
calizaciones inusuales, independientemente de la edad. Primer episodio idioptico no grave, sin
Tambin existe consenso en realizarlo a pacientes de marcadores de recidiva durante el
edades tempranas (arbitrariamente se considera un lmi- seguimiento (trombofilia, cncer oculto,
trombosis venosa residual, dmeros D
te alrededor de los 50-60 aos) tras el primer episodio, elevados)
haya sido idioptico o no. En edades ms avanzadas Largo plazo* Factores de riesgo persistentes
existe cierta controversia, si bien la TEP idioptica de Primer episodio idioptico grave o con
repeticin es la indicacin de mayor consenso. marcadores de recidiva durante el
seguimiento
Segundo episodio
Cncer
El riesgo hemorrgico condiciona individualmente la duracin.
Los pacientes con neoplasia tienen un riesgo de 3 a 4 *El tiempo en la duracin a largo plazo no est establecido. En muchos casos,
veces mayor de recurrencias y 3 veces superior de he- tras la valoracin individual, es indefinido.


177 aconseja, por su mayor eficacia sin aumento signifi- Los principales efectos adversos son las hemorragias, a
cativo del riesgo hemorrgico, mantener el tratamiento veces por una excesiva anticoagulacin y muchas por una
6 meses, frente a pautas ms cortas. enfermedad subyacente que se pone de manifiesto por la
Por otra parte, si bien algn estudio78 seala que el hemorragia. El impacto clnico de las complicaciones he-
riesgo de recidiva tiende a estabilizarse despus de unos morrgicas en la ETV es considerable: la cifra de hemo-
9 meses, con independencia de la duracin de la profila- rragias cerebrales se estima en 1,15 pacientes/ao84. Otras
xis secundaria, recientemente se ha comprobado que la complicaciones poco frecuentes son alergias cutneas, ex-
anticoagulacin oral en la TEP slo minimiza las recidi- cesiva cada del cabello y necrosis cutnea durante los pri-
vas mientras se mantiene el tratamiento79 y que el riesgo meros das en pacientes con dficit de protena C.
de recurrencia tras su supresin es elevado, especial- En el momento actual, en Espaa el acenocumarol es
mente en la TEP idioptica. el frmaco ms utilizado durante la profilaxis secunda-
La evidencia de nivel 1 apoya prolongar en la TEP ria. Su gran problema estriba en la dificultad para man-
idioptica la profilaxis secundaria ms all de los 6 me- tener la INR en rango teraputico, motivado por su va-
ses80, aunque no est establecido por cunto tiempo. La riabilidad de absorcin e interferencia con alimentos,
tendencia es mantenerlo a largo plazo o indefinidamente medicamentos y enfermedades intercurrentes.
en funcin de otros marcadores aadidos de recidiva y
del riesgo hemorrgico. Este tipo de TEP ha centrado la Heparinas de bajo peso molecular
atencin de los estudios de los ltimos aos para tratar de Constituyen una alternativa a los dicumarnicos du-
mantener la eficacia minimizando el riesgo hemorrgico rante perodos ms o menos prolongados de la profila-
de la anticoagulacin muy prolongada. Por un estudio re- xis secundaria. Una indicacin apoyada por la evidencia
ciente81 de nivel 1 conocemos que despus de los 6 pri- de 2 estudios de nivel 185,86 es la de pacientes con cn-
meros meses, y al menos durante una media de 2 aos, cer. En el primero se demostr que la enoxaparina a do-
mantener el tratamiento con dicumarnicos disminuyendo sis de 1,5 mg/kg/da (un 75% de la dosis aceptada para
la INR a 1,5-2,0 reduce en ms del 60% el riesgo de reci- la fase aguda) es igual de eficaz pero ms segura que la
diva sin aumentar significativamente las complicaciones warfarina, y en el segundo la dalteparina a dosis de 200
hemorrgicas. Sin embargo, la controversia no ha queda- U/kg/da el primer mes (igual dosis que en la fase agu-
do resuelta. Siguiendo a este estudio, en otro, igualmente da) y 150 U/kg/da en los 5 meses siguientes es ms efi-
de nivel 182 y tambin en TEP idiopticas, una INR de caz e igual de segura que la warfarina/acenocumarol.
2,0-3,0 fue ms eficaz e igual de segura que una INR de En comparacin con los dicumarnicos, aportan esta-
1,5-1,9 tras casi 2 aos y medio de tratamiento. bilidad en la anticoagulacin y en general no requieren
Para TEP de repeticin la evidencia en cuanto a efi- monitorizacin. Sin embargo, la dosis durante la profi-
cacia es favorable a prolongar la anticoagulacin a muy laxis secundaria en pacientes sin cncer no est estable-
largo plazo, aunque comporta mayor tendencia a las cida. En los primeros estudios se utilizaron las mismas
complicaciones hemorrgicas83. que las indicadas en la profilaxis primaria de alto ries-
En resumen: go; en los ltimos, las dosis son ms prximas a las
aceptadas para la fase aguda87.
La duracin de la profilaxis secundaria en la TEP
Una de las preocupaciones no resueltas de las HBPM
es, en general, de 6 meses (grado de recomendacin B).
es el posible efecto osteopnico en los tratamientos de
En la TEP idioptica la profilaxis secundaria se
larga duracin. A dosis de profilaxis primaria durante
debe prolongar ms all de los 6 meses iniciales, aun-
un perodo de 2 aos en un estudio de nivel 288, se ha
que la duracin total no est establecida (grado de reco-
comprobado que provocan una modesta pero progresiva
mendacin B).
prdida de masa sea, ms evidente que con el acenocu-
Trombofilia, trombosis venosa residual, DD y cn-
marol.
cer son determinantes para decidir en muchos pacientes
la duracin de la anticoagulacin (grado de recomenda-
cin B). Ximelagatrn
Despus de los 6 primeros meses de anticoagulacin
Frmacos anticoagulantes durante la profilaxis con dicumarnicos, a dosis de 24 mg 2 veces al da,
secundaria existe evidencia de nivel 189 de que es eficaz para preve-
nir las recidivas sin riesgo hemorrgico significativo,
Dicumarnicos
por lo que a esta dosis constituye una alternativa para la
El acenocumarol y la warfarina son los 2 derivados
prolongacin a largo plazo de la anticoagulacin. Como
del dicumarol disponibles en Espaa. Interfieren com-
efecto adverso se ha observado una elevacin transitoria
petitivamente el metabolismo de la vitamina K e impi-
de las enzimas hepticas en el 6,4% de los pacientes.
den que las protenas dependientes de esta vitamina
En conclusin:
(factores II, VII, IX y X, y protenas C, S y Z) partici-
pen en el proceso fisiolgico de la coagulacin. El ace- El riesgo hemorrgico de los dicumarnicos no es
nocumarol tiene una vida media ms corta y un aclara- despreciable (grado de recomendacin B).
miento metablico ms rpido que la warfarina. El En pacientes con cncer, durante la profilaxis se-
control de la accin teraputica requiere monitorizacin cundaria las HBPM, en dosis similares a la fase aguda,
expresada en forma de INR. Su eficacia en la ETV est son ms eficaces que los dicumarnicos (grado de reco-
demostrada a una INR entre 2 y 3. mendacin B).

En un futuro inmediato el ximelagatrn podra ser 10. Mateo J, Oliver A, Borrell M, Sala N, Fontcuberta J, and the
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En la TEP idioptica la profilaxis secundaria se 416-20.
debe prolongar ms all de los 6 meses iniciales, aun- 19. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A. As-
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Gua para el diagnstico, tratamiento y seguimiento

Introduccin dencia se sita en torno a un caso por cada 1.000 perso-

URESANDI F, ET AL. GUA PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO

URESANDI F, ET AL. GUA PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO

TABLA III TABLA IV

Normal Normal Escala de Wells et al18

URESANDI F, ET AL. GUA PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO

URESANDI F, ET AL. GUA PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO

URESANDI F, ET AL. GUA PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO

Sospecha clnica de TEP Sospecha clnica de TEP

PC pretest (escalas o emprica) PC pretest (escalas o emprica)

Baja Moderada Alta Baja Moderada Alta

DD, VIDAS o DD, VIDAS o DD, VIDAS o DD, VIDAS o

() (+) () (+) () (+) () (+)

() (+) Alta probabilidad No concluyente Normal

Ecografa venosa Ecografa venosa

PC baja PC moderada PC alta PC baja PC moderada PC alta

TEP excluida Arteriografa TEP excluida Arteriografa

URESANDI F, ET AL. GUA PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO

al48, al confirmar o excluir el diagnstico en el 99% de Valoracin de la gravedad

URESANDI F, ET AL. GUA PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO

En definitiva, el ecocardiograma es til para valorar TABLA VI

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TABLA VIII vida media larga, 14 h, una biodisponibilidad por va

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HBPM en 1-2 Trombolticos Seguimiento

Fase aguda Pruebas (seguimiento)*

TVP s Ecografa venosa 6. mes y DD

61 Arch Bronconeumol 2004;40(12):580-94 589

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590 Arch Bronconeumol 2004;40(12):580-94 62

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592 Arch Bronconeumol 2004;40(12):580-94 64

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65 Arch Bronconeumol 2004;40(12):580-94 593

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594 Arch Bronconeumol 2004;40(12):580-94 66

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