FICHA PERSONAL 2017

I.- DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

CEDULA DE RDA CATEGORI NUA AFP

IDENTIDAD A

FECHA DE LUGAR DE NACIMIENTO

NACIMINETO
DIA MES AO PAIS PROVINCIA CIUDAD/LOCALIDAD

GRUPO
NUM/CELULA ESTADO MATRICULA L. S.
TELF. FIJO CORREO ELECTRONICO SANGUINE
R CIVIL M.
O

DIRECCIN DE DOMICILIO PUNTO ESTRATEGICO DE

REFERENCIA

II.- ESTUDIOS RELIZADOS FORMACION

ESCOLAR
ULTIMO TITULO N DE AO DE
ENTIDAD
CURSO AO INSTITUCION LUGAR OBTENID DIPLOM CONCLUSIO
EMISORA
VENCIDO O A N

FORMACION
NORMALISTA
FECHA DE
NORMAL FECHA DE
DEL AL ESPECIALIDAD NIVEL EMISION T. P.
UNIVERSIDAD EMISION EGRESO
N.

FORMACION COMPLEMENTARIA (TECNICO, LICENCIATURA Y

POST GRADO) FECHA DE
INSTITUTO / FECHA DE
DEL AL ESPECIALIDAD NIVEL EMISION
UNIVERSIDAD EMISION T. P. N.
EGRESO

III.- ASISTENCIA A SEMINARIOS TALLERES Y CURSOS DE CAPACITACION (DESDE

2012 HASTA LA FECHA)

INICIO CONCLUSION CAPACITACION

NOMBRE DEL INSTITUCI HORA
DD/MM/AAA DD/MM/AAA
CURSO NACIONAL INTERNACION LUGAR
A A AL ON S
IV.- EXPERIANCIA LABORAL (EMPEZAR POR EL MAS RECIENTE)

DEL AL MOTIVO
FORMA DE
DISTRITO INSTITUCION CARGO MES/A MES/A DEL
DESIGNACION
O O CAMBIO

V.- DATOS COMPLEMENTARIOS

FAMILIARES DE 1er Y 2do
GRADO
PARENTES TEL DE
NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCION
CO REFERENCIA

REFERENCIAS PERSONALES (NECESARIAMENTE 3

PERSONAS)
PARENTESC
TELEFONO /
O NOMBRES Y APELLIDOS DIRECCION
CELULAR

VI.- OBSERVACIONES Y ACLARACIONES

..

..

Juro la exactitud y la legalidad de la presente declaracin.

FIRMA ACLARACION DE FIRMA C. I.

LUGAR Y FECHA: EL ALTO, DE MARZO DE 2017