1995 Economia de La Salud. Temas de Clase

Morales R.
, 1995, Economa de la Salud, Apuntes de Clases
CIDES
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES
DIPLOMA SUPERIOR EN DESARROLLO HUMANO
TEMAS ESCOGIDOS EN ECONOMIA
DE LA SALUD
APUNTES DE CLASES1, GESTION 1995
Por: Dr. Rolando Morales Anaya
1
Los presentes apuntes hacen parte de una investigacin en economa de la
salud realizada por el autor en el marco del Proyecto de Apoyo Tcnico
para la Reforma de Polticas de Financiamiento en Salud (AID 511-0616).
Estos apuntes, juntamente con trabajos publicados por otros autores, han
servido de base para el curso de Economa de la Salud dictado en el
CIDES en 1995. Para tener una visin ms amplia sobre ese curso, se
puede consultar el programa respectivo.
Morales R., 1995, Economa de la Salud, Apuntes de Clases 2
CAPITULO UNO. INTRODUCCION
El tema del financiamiento del sector salud han cobrado una importancia inusitada en
todo el mundo en la ltima dcada, particularmente, en la Amrica Latina.
En el caso de Bolivia, la preocupacin en este campo se justifica ampliamente por

diversas razones: los gastos en salud de todas las fuentes llega a alrededor de 350
millones de dlares anuales, suma que dividida por la poblacin arroja un gasto
promedio de 50 dlares por persona, aproximadamente2. Si bien esta cifra es bastante
inferior al promedio de la Amrica Latina que llega a 105 dlares por habitante,
fuertemente influenciada por los altos gastos en salud efectuados en la Argentina, es
semejante a la de la mayor parte de los pases en desarrollo, pero, con la agravante de
estar asociada a servicios de salud con baja cobertura de disponibilidad fsica, baja
cobertura de utilizacin de los servicios disponibles, gastos urbanos elevados y
fuertemente desiguales (el quintil ms rico gasta en salud una suma equivalente a 16
veces el gasto del quintil ms pobre) e insuficiente expansin de los servicios de atencin
primaria de la salud.
Cabe recordar que todo ello se da en un pas que mantiene todava indicadores
preocupantes de salud: una tasa de mortalidad infantil de alrededor del 80 por mil3, una
esperanza de vida de 50 aos y preocupantes prevalencias de Edas e Iras en la
poblacin infantil.
2
La informacin sobre gastos en salud que se presenta en este captulo ha
sido tomada de Morales R. (1992), Indices de Desarrollo Humano para
Bolivia. El Financiamiento del Gasto Social, PNUD-ECONOMETRICA, La
Paz y de un trabajo ms reciente efectuado por M. Crdenas y C. Darras,
1995, Gasto Nacional y Financiamiento del Sector Salud en Bolivia,
UDAPSO, La Paz. Ambos trabajos presentan estimaciones en gran medida
similares que permiten sobre todo fijar el orden de magnitud de las
variables.
3
El dato oficial es 75 por mil que es actualmente cuestionado.
Luego, emerge una preocupacin en lo que concierne a la eficiencia del gasto (es decir,
en relacin a la asignacin de recursos en la produccin de servicios de salud) y en
relacin a la efectividad (es decir en el impacto de los servicios en las condiciones de
salud de la poblacin).
Analizar la forma cmo se puede lograr mayor eficiencia econmica en el manejo de los
servicios, aumentar los recursos disponibles (si fuese necesario) y analizar el impacto de
los servicios en la salud en la poblacin fueron planteados como objetivos primarios en
esta investigacin.
Mas, en el desarrollo de ella, emergieron con fuerza dos hechos: el problema del
mejoramiento de las condiciones de salud no es solamente un problema de manejo de
los servicios de atencin a la salud y el hecho de que no caba analizar solamente la
oferta de stos sino tambin la demanda. De esta manera emergieron 4 ejes bsicos de
esta investigacin: la demanda/oferta de la Salud (con maysculas) y la demanda/oferta
de servicios de atencin a la salud.
El primer problema con que se tropez desarrollando esta investigacin en esta forma es
el escaso nivel de desarrollo terico existente en Bolivia sobre estos temas amn de la
ausencia de informacin diferente a la de la oferta de servicios pblicos. Mas, conviene
sealar que las investigaciones en el mundo entero sobre estos temas todava no estn
suficientemente desarrolladas, pudindose calificar de pioneros a los pocos trabajos
publicados en este dominio. Entre ellos resaltan, sin duda, los trabajos de la Fundacin
Mexicana para la Salud, los del BIRF, de la WHO y algunas pocas investigaciones
realizadas en otros pases de la Amrica Latina.
Por la razn antes anotada, una buena parte de este trabajo est orientada a fijar las
bases tericas para el anlisis de los temas mencionados y a desarrollar sus
instrumentos.
Si bien el horizonte inicial de este trabajo, como se mencion anteriormente, fue el

financiamiento y la eficiencia econmica de los servicios de salud, se vio conveniente
ampliar este horizonte a lo que ha venido a denominarse la "reforma de la salud",
insertando la preocupacin econmica en ella.
El primer captulo posterior a esta introduccin inicia la discusin sobre las

preocupaciones bsicas que mueven lo que hoy en da se ha venido a denominar la
Economa de la Salud4.
4
Este captulo fue publicado por ILDIS-INICIATIVA PARA LA REFORMA DE
LA SALUD bajo el nombre "Disquisiciones sobre la Economa de la Salud",
1995.
El segundo captulo se refiere a la demanda de Salud y de Servicios de Atencin a la

Salud; en el se pone nfasis en la utilizacin de la teora de la utilidad en economa como
una forma de dar consistencia lgica a la estructuracin de las preferencias de las
familias poniendo a la salud o a las variables que le son relacionadas como opciones de
stas.
El tercer captulo se refiere a la oferta de satisfactores relacionados con la salud y a la

oferta de servicios de salud; en l se incluye una importante discusin sobre el producto
de las acciones en salud y el relativo a los servicios de atencin a la salud.
El cuarto captulo presenta una sugerencia metodolgica para disear y evaluar Polticas
de Accin en Salud (PAS); en l se propone intervenciones en la doble dupla
demanda/oferta de Salud y de Servicios de Atencin a la Salud orientadas a propuestas
especficas de objetivos instrumentales (o intermedios) y de un objetivo final; la
propuesta de estos objetivos hace parte de un esfuerzo lgico orientado a incluir en ellos
los postulados de mximo de cobertura, de equidad y de eficiencia. En este captulo se
observa que la mayor parte de las propuestas de poltica en salud slo se refieren a la
prestacin de servicios, lo que resulta ineficaz para lograr el objetivo final de
mejoramiento de las condiciones de salud de la poblacin.
La investigacin concluye con un captulo que puede ser considerado como una
continuacin del precedente con sugerencias que puedan alimentar el diseo de la
"reforma de la salud" actualmente en curso en Bolivia.
Para terminar, cabe sealar que como toda investigacin cientfica, ms an tratndose
de un trabajo pionero, sta necesita un segunda fase destinada a la validacin emprica
de sus resultados.
CAPITULO DOS. REFLEXIONES PRELIMINARES SOBRE LA

ECONOMIA DE LA SALUD5
I. INTRODUCCION
Con frecuencia se supone que adecuadas polticas de gestin de la oferta de los

servicios podran a la vez mejorar la eficiencia en la produccin de los servicios,
incrementar la demanda por ellos y mejorar la salud de la poblacin. Se acepta que
puede existir una alta correlacin entre el mejoramiento de la eficiencia y los recursos
disponibles del lado de la oferta, de donde, existe una invitacin generalizada a encontrar
esquemas nuevos e imaginativos que permitan aumentar el financiamiento para la
produccin de servicios asegurando su sostenibilidad.
En este trabajo, se desea hacer un examen del supuesto anterior. El servir de marco
para poner nfasis en la necesidad de separar ntidamente algunos conceptos, que en
Bolivia y en otros pases del mundo se hallan fastidiosamente confundidos, como los de
oferta y demanda, los de salud y atencin de salud, los de certitud e incertidumbre, etc.
En el nivel de conceptos, se vive una delicada etapa de transicin: otrora, el sistema de

salud poda ser calificado como vertical en el sentido en que sus caractersticas estaban
definidas por la oferta, en forma autoritaria, frente a una demanda nunca consultada,
pero, que se beneficiaba de la oferta en forma gratuita o casi gratuita. Con el
advenimiento del pensamiento liberal, algunos conceptos de la economa de mercado
han sido adoptados en la revisin del sistema de salud, pero, dejando inclume el
sistema vertical: se sigue suponiendo que las caractersticas del sistema sern definidos
por la oferta, no hay estudios de demanda..., slo se adopta el principio de que no puede
seguir accediendo a los servicios en forma gratuita o casi gratuita.
5
Este captulo corresponde bsicamente a un artculo anterior escrito por el
autor: "Disquisiciones sobre la Economa de la Salud", INICIATIVA - ILDIS.
Este trabajo pretende ser tan slo un inicio de una discusin ms amplia sobre estos
temas. Su objetivo es el de abrir espacios para la generacin de respuestas a los
problemas econmicos asociados a la demanda de salud y de servicios de atencin de la
salud. Se espera poderlo continuar a travs de otros trabajos especficos.
II. CONCEPTOS BASICOS
El punto de partida de la presente reflexin est ilustrado por el grfico siguiente6:
DEMANDA OFERTA

DE SALUD DE SATISFACTORES
RELACIONADOS
CON LA SALUD

DE SERVICIOS DE
DE ATENCION A LA SALUD ATENCION A LA SALUD

Este grfico sugiere:
a. Diferenciar la "salud" de la atencin de la salud.

b. Considerar la salud como una funcin del consumo de un cierto nmero de
bienes y servicios denominados satisfactores relacionados con la salud.
c. Aceptar la posibilidad de un desfase entre demanda de salud y oferta de
satisfactores de salud y entre demanda y oferta de servicios de atencin de
la salud.
d. Considerar la eventualidad de una disociacin entre demanda de salud y
demanda de servicios de atencin de la salud.
6
Un esquema algo diferente, pero, que lleva a desarrollos similares, ha sido
sugerido por Arredondo, Hernndez y Cruz (1993)
Cada uno de los cuadrantes e interrelaciones del grfico anterior pueden hacer parte de
disquisiciones especficas en el campo de la economa de la salud. Se presenta slo
algunas reflexiones:
a. Desde el punto de vista del individuo, el concepto de salud no es universal como

se podra suponer: es tan slo una de las componentes del concepto dinmico y
cultural de bienestar. Esto significa que las personas pueden optar por
combinaciones con ms o menos salud, acompaadas de otras satisfacciones,
para llegar a un mismo estado de bienestar.
b. Un derrotero importante en las investigaciones en economa de la salud se orienta

hacia la incidencia de la salud en el crecimiento econmico a partir de su
asociacin con los rendimientos laborales7.
c. Existen problemas delicados en relacin a los determinantes de la demanda y a la

identificacin de los satisfactores que les estn relacionados, las condiciones de
su acceso, la incidencia del nivel y distribucin de ingresos, de los niveles de
produccin, etc.
d. La salud requiere un determinado flujo de ingresos en forma permanente, el gasto

en atencin de la salud es eventual...no deseado y, quizs, inevitable. Uno de los
elementos ms delicados en la conformacin de una demanda de servicios de
atencin de salud8 es la identificacin probabilstica, asociada a cada momento
del tiempo, del riesgo de requerir esos servicios y de la magnitud de ese
requerimiento.
e. Se ha escrito mucho sobre la economa de la oferta de servicios de atencin a la

salud. Los principales temas de preocupacin se han estructurado en torno al
financiamiento, a la eficiencia en la produccin de servicios, a la gestin de
insumos y a la supervisin y evaluacin. ltimamente, se ha puesto mucho
nfasis en los problemas relativos a la descentralizacin, generalmente, en
marcos de municipalizacin, y en la participacin popular.
7
No solamente en trminos de das perdidos por enfermedad, pero, sobre
todo, en relacin a los rendimientos laborales y el desarrollo fsico e
intelectual de los trabajadores.
8
Y, en consecuencia, de la aceptacin de una forma u otra de
financiamiento de su oferta.
III. LA DEMANDA DE SALUD
En las teoras clsicas de demanda, se supone que el consumidor que se encuentra

frente a una infinidad de canastas de bienes y servicios cuyo consumo es fsicamente
posible, es capaz de ordenarlas segn un orden subjetivo de preferencias. Confrontadas
sus preferencias a su ingreso y a los precios de mercado, escoger aquella canasta que
le procure un mximo de satisfaccin. Con precios e ingresos variables, stos dan lugar a
la especificacin de funciones de demanda9.
En los textos de economa, se pone nfasis en que no es necesario entrar en

disquisiciones en relacin a los determinantes del ordenamiento de preferencias puesto
que la sola aceptacin de su existencia permite la formulacin de funciones de demanda.
Para determinar la "demanda de salud", conviene considerar que la salud es

estructurante de un ordenamiento de preferencias definido en el espacio de bienes y
servicios10 o conviene ms considerar que las opciones de las personas se realizan en
espacios de estados de bienestar conformados, por ejemplo, por la salud, el placer, el
medio ambiente, el ocio, etc. y que es a partir de estas "demandas" que se deducen las
de los bienes y servicios?
Cualquiera sea el esquema conceptual de partida, la demanda de salud se acompaa de

la demanda de bienes y servicios cuyo consumo est relacionado con la salud y,
tambin, con otras satisfacciones (alimentacin, vestimenta, vivienda, etc.), de servicios
especficos de atencin orientadas a preservar la salud y de un medio ambiente
adecuado al desarrollo humano.
9
La teora de la utilidad en economa tiene desarrollos conceptuales muy
elaborados. Ver, por ejemplo, Abraham C. y Thomas A. (1966), Debreu G.
(1960), Henderson y Quandt (1958), Malinvaud E.(1969),
Veret-Prevt-Thisse (1976).
10
En este marco, se supone que el consumidor es capaz de separar los
bienes y servicios entre aquellos relacionados con la salud positivamente,
negativamente y que le son neutros; mas, el consumo de cada canasta de
bienes y servicios puede proporcionar satisfacciones independientes a sus
impactos sobre la salud.
Mucho se ha sealado en el pasado que la salud es un derecho, mas, es una

obligacin?. La disquisicin precedente sugiere que es una de las opciones que tiene la
gente.
Salud, cundo?. En general, las opciones de las personas y de las familias se definen
sobre horizontes largos de tiempo. En un momento de ese horizonte, la "salud" puede
considerarse, por ejemplo, menos deseada que el consumo que proporciona un ingreso
en una ocupacin insalubre, mas, ese orden de preferencias puede modificarse en otro
momento del tiempo.
La asociacin entre generacin de ingresos permanentes y salud es posiblemente el

nexo ms importante entre salud y demanda de bienes y servicios o de otras
componentes del estado de bienestar. Una asociacin positiva fuerte entre salud e
ingreso permanente11 hara innecesaria la introduccin de la salud como estructurante
de las preferencias en el espacio de bienes y servicios, puesto que a partir de su impacto
sobre el ingreso estara estructurando demandas de bienes y servicios acordes con el
estado de salud deseado12. Es una opcin. Se la puede comprobar empricamente...?
La demanda de salud de una persona puede estar asociada al estado de salud de otras
personas y de la comunidad, en ese sentido, supera el mbito de sus opciones
individuales. La sociedad, en su conjunto, tiene un orden de preferencias definido sobre
las combinaciones de sus componentes relacionados al bienestar colectivo, por ejemplo,
saneamiento ambiental, paz, ausencia de epidemias, de enfermedades contagiosas, etc.
Las funciones de utilidad colectiva son, generalmente, el resultado de un proceso

conflictual dinmico: las opciones no se adoptan por consenso, se las adoptan por
negociacin o imposicin y son cambiantes en el tiempo. La negociacin es el camino
actual de la democracia. Mas, an no se ha recorrido suficiente trecho en ese camino
para establecer reglas de negociacin, sobre todo procesos que permitan estructurar
opciones nacionales a partir de negociaciones locales emergentes de procesos de
descentralizacin y municipalizacin.
11
Por ingreso permanente, se entender algo muy simple como un flujo
constante de ingresos por un largo perodo de la vida.
12
Posiblemente, se puede desarrollar esquemas semejantes a los que
incluyen el ocio, y su contraparte, el trabajo, en las opciones de consumo y
en la determinacin del ingreso. Ver, por ejemplo, Morales R.(1994), La
participacin de la mujer en la economa.
Las consecuencias prcticas de las disquisiciones anteriores son las siguientes:
1. La necesidad de identificar la posicin de la salud en las preferencias de la

poblacin.
2. La posible asociacin entre salud e ingreso permanente ofrece importantes

campos de accin a la poltica pblica de salud. Algunos campos como el
del desarrollo y el del crecimiento, el agua, el medio ambiente y la
prevencin resultan ser privilegiados en este enfoque.
3. La necesidad de reforzar mecanismos y procesos de negociacin para una

mejor estructuracin de las opciones colectivas relativas a la salud.
IV. LA OFERTA DE SATISFACTORES RELACIONADOS CON LA SALUD
Conviene distinguir los satisfactores de consumo privado, es decir, financiados

directamente por los ingresos de las familias de los satisfactores de consumo pblico
cuyo costo es asumido en forma colectiva.
En el primer caso, el consumo es una funcin creciente del ingreso de las familias;
incluye compras de alimentos, vestimenta, gastos de las viviendas, etc. Su nivel puede
ser determinante en relacin al crecimiento y desarrollo de los nios, lo que puede estar
asociado a los rendimientos laborales y, en consecuencia, a los ingresos futuros. Existen
polticas pblicas en el campo macroeconmico con incidencia en el nivel de consumo
de las familias, desde aquellas que promueven el desarrollo, los programas de empleo
emergente, hasta mecanismos de subvencin directa o indirecta (estos ltimos se
encuentran en el limbo de la economa esperando su redencin).
No puede subestimarse la dimensin temporal de los razonamientos anteriores: los

esfuerzos actuales en salud significan el sacrificio de parte del ingreso actual y el
incremento del ingreso futuro. Esto sugiere plantear la pregunta siguiente: teniendo en
cuenta que el ingreso actual es escaso, no permitiendo una asignacin significativa a la
salud, se puede usar parte del ingreso futuro en el presente?. Como se ver
posteriormente, en otros campos del tema de salud, se plantea el problema inverso: el de
trasladar al futuro el ingreso presente.
El rea del consumo pblico de factores relacionados a la salud tiene que ver,
principalmente, con el agua, el medio ambiente y la prevencin.
Las malas condiciones de acceso al consumo de agua para ingerir es uno de los
problemas que ms atenta a la salud en los pases en desarrollo: la principal causa de
mortalidad en los nios est asociada a diarreas, generalmente emergentes de aguas
contaminadas, y 1 de cada 6 nios menores de 5 aos de edad sufre en permanencia
esta patologa con impactos en su estado nutricional y en su crecimiento.
El financiamiento del consumo pblico puede tener 3 caractersticas diferentes:

contribuciones fijas con consumos diferenciados, contribuciones variables con
consumos iguales y contribuciones proporcionales a los volmenes consumidos.
En la medida en que los servicios no son proporcionales a las contribuciones, el primer y

el segundo caso tienen un efecto redistribuidor de ingresos, por lo que son factibles slo
cuando existe una voluntad poltica colectiva para dar curso a esas transferencias
implcitas de ingreso; en general, su gestin se encuentra bajo la responsabilidad del
Estado.
En el tercer caso, la contribucin al ser proporcional al consumo se identifica con la

compra de un bien o servicio, pudiendo entrar dentro de los mecanismos de mercado
(tarifas).
Las acciones en salud orientadas a preservar la salud tienen ribetes que entran dentro
del consumo pblico y otros en el del privado. Se puede considerar el objetivo de frenar
las enfermedades transmisibles como algo que pertenece naturalmente al rea pblica,
al igual que la provisin de agua, el saneamiento ambiental y al control sanitario de
alimentos y bebidas. Pero, hay un grupo grande de acciones en salud orientadas a
preservar la salud que pueden hacer parte, indistintamente, del consumo pblico y del
privado (inmunizaciones, control de crecimiento y desarrollo infantil, etc.)
V. LA DEMANDA DE ATENCION A LA SALUD (DAS)
A propsito de la demanda de atencin a la salud (DAS) es necesario distinguir 3

demandas diferentes:
- la primera se refiere a la demanda de servicios orientados a preservar la

salud y a no perder aos de vida. Denominmosla DAS1.
- la segunda concierne a la atencin demandada en caso de enfermedad o

accidente. Denominmosla DAS2.
- la tercera se refiere a la demanda de un mecanismo que asegure atencin

en acciones de preservacin o de curacin, en caso de enfermedad o
La DAS1 hace parte de la reflexin en torno a la demanda de salud considerada en el

captulo II en tanto que algo deseado en forma permanente. Por el contrario, DAS2 es
algo no deseado pero cuyo satisfaccin puede resultar inevitable para mantener una
opcin de salud.
Como se seal anteriormente, la satisfaccin de DAS1 puede hacer parte del consumo
pblico, en cuyo caso, se financia a partir de impuestos o, parte, de diferentes formas de
consumo privado, desde la atencin en forma colectiva (seguros, cooperativas, etc.)
hasta la atencin individual.
Hay muchas razones para plantear que la satisfaccin de DAS1, o por lo menos parte de
los servicios que requiere, queden en el rea del consumo pblico, entre stas, el hecho
de que la salud de una persona est en funcin de las restantes13 y por las economas
de escala que pueden ser realizadas.
En general, la DAS1 puede estar determinada por las siguientes variables:
a. importancia de la salud en el orden de preferencias de las personas y de la

colectividad.
b. confianza en la efectividad de los servicios de oferta disponible14
c. ingresos suficientes, pblicos y/o privados, para financiar los costos.
La demanda de atencin efectiva de la salud (DAS2), en caso de enfermedad o

accidente depende, posiblemente, de:
13
Enfermedades transmisibles, medio ambiente, etc.
14
El tema de la confianza es recurrente en este trabajo, puesto que preocupa
y no est an resuelto en el caso de Bolivia.
a. La confianza en la calidad de la oferta en el sentido en que el servicio de

salud ofrecido sea capaz de superar el dao causado por una enfermedad
o accidente. Sea esta variable.
b. La posibilidad de financiar el servicio de alguna forma: ingresos corrientes,
ahorros acumulados, crdito, subvencin, gasto pblico, etc.
c. La accesibilidad de los servicios.
Obsrvese que una vez que la enfermedad o accidente se ha consumado, DAS2 puede
ser altamente inelstica al costo de un servicio y al ingreso del que lo solicita, lo que no es
el caso con DAS1, ni de DAS3, como se ver posteriormente. Sin embargo esta
demanda se hace efectiva slo si se logra alguna forma de financiarla, lo que
eventualmente puede estar asociado al nivel de ingresos corrientes y esperados para el
futuro. La asimilacin de la inelasticidad de DAS2 como caracterstica de DAS3 puede
llevar a plantear ofertas de mecanismos que aseguren la atencin de la salud en caso de
necesidad inadecuadas en relacin a la demanda.
La demanda de mecanismos que aseguren la atencin de la salud en preservacin o

curacin (DAS3) puede incluir servicios ms o menos previsibles, vacunas, partos,
control del nio sano, etc. y una demanda de atencin para hechos fortuitos,
inesperados, como son, generalmente, la enfermedad y el accidente.
La demanda DAS3 tiene, posiblemente, las mismas determinantes que DAS1 y DAS2 y
otras ms:
a. Una de las determinantes importantes de esta demanda constituye la

apreciacin de la probabilidad de riesgo y en su ocurrencia la probabilidad
de su magnitud asociada a un punto del horizonte de tiempo [0,T]. Sea
(t,) la probabilidad de riesgo en el momento t de magnitud .
b. Se puede suponer que el costo esperado de atencin a la salud en relacin
a un dao de magnitud sea tambin una de las determinantes de DAS3.
Sea (t,) este costo.
c. En la ausencia de una oferta gratuita de servicios de atencin de salud,
DAS3 depende, tambin, de la relacin ingresos corrientes vs costos de
pertenencia a un sistema y de la relacin riesgos de perder ingresos
permanentes en el futuro vs costos de pertenecer a un sistema. Sea R el
ingreso permanente en el horizonte [0,T], p(t) el costo de pertenecer al
sistema y sea () la prdida de ingreso provocada por este dao en caso
de no ser atendido.
Con las abreviaciones y explicaciones precedentes, se puede especificar una funcin

DAS3 del tipo siguiente:
DAS3= f(,(t,),(t,)/R, p(t)/R, ()/R)
Donde representa un factor de confianza. Se puede suponer que esta funcin ser
creciente en ,, ()/R, (t,)/R y decreciente en relacin a p(t)/R.
La cuantificacin de esta funcin no es importante, pero, es pertinente toda discusin en

relacin a la identificacin de sus determinantes.
La variable confianza, , se refiere a la apreciacin subjetiva o colectiva de que un

servicio podr responder positivamente a solucionar un dao. En Bolivia, los sistemas
"formales" de atencin a la salud tienen, en este campo, un gran competidor que es la
atencin por los medios tradicionales. Pero hay mucho ms: la poblacin indgena duda
de ser lingsticamente comprendida por el sistema formal, las mujeres dudan de la
atencin proporcionada por los varones, los jefes de familias y de comunidades temen de
que los blancos y mestizos que manejan los sistemas formales atenten contra su
continuidad histrica, etc., etc. Con facilidad, el tema de la confianza ha sido confinado a
ese cajn obscuro, reducto de la ignorancia, que se denomina "factor cultural" sin tomar
muy en serio la pertinencia moderna de los determinantes de la confianza colectiva; en
algunos casos, est relacionada a la apreciacin de la capacidad tcnica de resolver un
problema.
`
La variable confianza, en tanto que determinante de la demanda, contribuye a explicar
por qu algunos sistemas de seguro y de atencin de la salud funcionan bien en algunos
pases y en otros no.
Si las personas o familias consideran que la probabilidad de enfermarse o accidentarse

es grande intentarn buscar un mecanismo que les asegure la atencin en el momento
de ocurrencia y su inters variar en forma proporcional a la apreciacin de la magnitud
del dao.
Si el costo de atencin de un dao esperado es bajo en relacin al ingreso

permanente, no es necesario preocuparse de participar en algn sistema que asegure su
financiamiento, en ese caso, DAS2 ser pequea. Ocurrir lo contrario si es elevado.
Lo mismo puede sealarse en relacin a la magnitud esperada de la prdida de ingresos
permanentes.
Todas las reflexiones precedentes, en ltima instancia, son confrontadas con el costo de
pertenecer a un sistema en relacin al ingreso disponible. Si el costo es elevado las
personas rehuirn inscribirse en un seguro de atencin de la salud incluso si el nivel de
las otras variables los lleva a interesarse en hacerlo.
IV. LA OFERTA DE SERVICIOS DE ATENCION A LA SALUD
1. Algunos esquemas de financiamiento de la oferta
La mayor parte de la oferta de mecanismos de financiamiento se estructura en torno a 2

planteamientos bsicos, con mltiples variaciones:
a. Un sistema de ahorro o de "pre-pagos" en la jerga de salud.

b. Un sistema de diferimiento de pagos.
c. Un sistema de impuestos.
Conviene analizar algunos de los puntos sobresalientes de cada una de ellos:
a. Un sistema de ahorro o de "pre-pagos"
Estos sistemas tienen 2 vertientes:
i. La constitucin de ahorros en sistemas no especficamente orientados a la

salud, por ejemplo, en el sistema bancario, en cooperativas, en mutuales
de ahorro y crdito.
ii. La captacin de ahorro en sistemas especficamente orientados a la
atencin de la salud, por ejemplo, cajas de seguro social.
La primera vertiente existe en el sistema bancario boliviano slo como una opcin ms
del gasto de los ahorros.
La segunda vertiente tiene dos variantes importantes: la solidaria y la de capitalizacin

individual.
En el caso solidario, el ahorro de una persona o familia si no es utilizado por los

aportantes directos es utilizado por otros participantes del sistema; no es devuelto en
caso de no utilizacin; se trata de un sistema de "pre-pago" por un servicio que quizs
nunca se adquiera o de compra de un servicio a un precio casi siempre diferente al del
mercado, por demasa o por escasez. Este sistema es "solidario" en la medida en que el
beneficio del pre-pago no est en relacin a su monto, es una respuesta a la necesidad
de atencin slo en caso de ruptura de la salud, luego, implica un proceso de

redistribucin de ingresos15.
La vertiente de la capitalizacin de ahorros se asemeja a la constitucin de ahorros en

sistemas tipo banco, diferencindose tan slo en la especificacin de su uso en el campo
de la salud. Los saldos no utilizados, en principio, pueden ser devueltos con las
ganancias correspondientes en intereses. En este sistema, cada participante puede
acceder a un servicio cuyo costo no sobrepase sus aportes capitalizados16. En este
sistema, se hace necesario mecanismos especficos de colocacin de los recursos
ociosos que pueden llegar a montos importantes. En la medida en que no hay
transferencias de ingresos entre participantes, este sistema es ms oneroso para los
demandantes efectivos de servicios que el sistema solidario. Puesto que inicialmente
todos los participantes son demandantes potenciales de servicios, los aportes deben ser
fijados en montos ms elevados que en el sistema solidario.
En muchos casos, se puso en marcha mecanismos de seguro de atencin a la salud

combinados con el otorgamiento de jubilaciones y rentas de vejez. Conceptualmente, se
tratara de una combinacin de las 2 vertientes anteriores: aportes proporcionales a los
ingresos, acceso igualitario a los servicios de atencin a la salud y rentas vejez
proporcionales a los aportes.
b. Un sistema de diferimiento de pagos
15
El sistema solidario ha llevado a la estructuracin de discursos polticos
dismiles. Sus defensores ponen nfasis en la equidad en el sentido del
acceso igualitario de todos sus participantes, independientemente al monto
de sus aportes, segn sus necesidades. Sus detractores ponen nfasis en
su aspecto poco equitativo desde el punto de vista de la desproporcin
existente entre aportes y beneficios.
16
En el discurso poltico, los defensores de este sistema afirman que la
equidad est garantizada en la medida en que los servicios consumidos
son proporcionales a los esfuerzos de ahorro de las familias, sus
detractores, por el contrario, afirman que no hay equidad en la medida en
que es imposible acceder a un mismo servicio en relacin a una misma
necesidad.
En forma simtrica al sistema de ahorro o "pre-pago", se ha sugerido la conveniencia de

establecer un sistema de diferimiento de pagos, es decir, asumir el costo extraordinario
que significa una ruptura de salud a travs de pagos diferidos. Este sistema puede
sostenerse financieramente slo en la fase ascendente de ingresos en el ciclo de vida de
las personas y a condicin que la enfermedad o accidente no provoque la disminucin
futura del flujo de ingresos.
c. Un sistema de impuestos
El financiamiento de los servicios de atencin a la salud va impuestos es un sistema de

seguro solidario generalizado. Las personas y/o familias contribuyen a una caja comn,
generalmente en forma proporcional a sus ingresos, tienen un acceso igualitario a los
servicios y no existe devolucin de aportes en caso de no uso de stos.
Aunque es decir lo mismo, conviene poner nfasis en que las propuestas de "seguro
nico" o de "seguro universal" que planean captar en un sistema de seguro obligatorio a
la poblacin de toda una rea no difieren del tradicional sistema de financiamiento va
impuestos, puesto que la obligatoriedad de aportes y la forma de su uso los asimilan a
estos ltimos. La incomodidad de su aplicacin consiste en la necesidad de establecer
un sistema paralelo al del fisco de recaudacin de aportes.
2. La necesidad de diferenciar el anlisis econmico por componentes de la

oferta.
Cualquiera sea la modalidad de financiamiento, se hace necesario distinguir y separar 3

niveles de gestin:
a. Gestin de los recursos disponibles para financiar los servicios.

b. Produccin de servicios.
c. Gestin de insumos.
En cada uno de estos 3 niveles, se puede plantear formas diferentes de coparticipacin

entre el rea pblica, (Administracin Central, Municipalidad u otras formas colectivas de
organizacin) y el rea privada, representada bsicamente por las familias y sus
organizaciones de base.
El primer nivel es importante para sistemas de financiamiento colectivo de la atencin de

la salud, sea de tipo pblico (fiscal y/o municipal), corporativista o una mezcla de
ambos17. En estos casos se trata de administrar un "Fondo" en tres sentidos:
i. Establecer polticas y estrategias para asegurar un volumen adecuado de

recursos. Incluye polticas tributarias, reparticin de ingresos fiscales,
determinacin de aportes directos en la forma de "pre-pagos" y/o tarifas,
captacin de recursos de cooperacin externa, convenios con otras
instituciones.
ii. Definir planes de inversin en bsqueda de ganancias para los recursos
ociosos de manera a asegurar y distribuir los ingresos en un horizonte dado
de tiempo. Esto es importante, sobre todo, cuando el "Fondo" est
constituido por recursos privados en esquemas similares a los de la
capitalizacin de aportes. En la experiencia de otros pases, los intereses y
utilidades y de esas inversiones llegan a constituir una de las fuentes ms
importantes de ingresos de dichos fondos18
iii. Establecer polticas de gastos de inversin y de gastos corrientes. Entre las
opciones se encuentra la compra de bienes y servicios al sector
empresarial, la gestin directa de servicios, una combinacin de ambos, la
gestin delegada de servicios19, etc.
Es conveniente que la gestin de la produccin de servicios sea llevada en forma

separada a la de su propio financiamiento, salvo, evidentemente, en el caso donde los
servicios son proporcionados contra el pago de una tarifa. Mientras que el manejo de los
recursos para la atencin de la salud es bsicamente un problema de ingeniera
financiera, la produccin de servicios debe concentrarse en los aspectos netamente
tcnicos relacionados a la atencin de la salud20.
17
Esta ltima alternativa es la que ms inters recibe actualmente en las
propuestas sobre financiamiento de la salud (ver, por ejemplo, SNS (1994),
Seoane (1994)).
18
Laurell(1994).
19
Una combinacin de todas estas modalidades ha sido propuesta en Bolivia
en los estudios sobre este tema, SNS (1994), Seoane (1994).
20
La distincin entre modalidades de financiamiento y modalidades de
atencin permite dar una nueva visin a las diferentes propuestas de
privatizacin. Ver Laurell (1994) para un desarrollo ms completo sobre el
tema.
El proceso de produccin de servicios puede ser visto desde el enfoque de las funciones
de produccin, lo que permite separar formalmente los factores de produccin
(infraestructura, personal, insumos, etc.) de la produccin y permite establecer
esquemas diferentes de propiedad y/o de gestin para cada uno de estos componentes.
La compra de insumos para la atencin de la salud (medicamentos, etc.) constituye

normalmente un items muy oneroso. En el caso de Bolivia, la mitad del gasto total en
salud es absorbido por este rubro, de donde viene la importancia de establecer polticas
especficas en esta materia.
El mercado de insumos es imperfecto: las regulaciones de orden sanitario impuestas por

las autoridades derivan, con frecuencia, en situaciones de monopolio, provocando muy
serias distorsiones en los precios. En 1994, en Bolivia, el precio medio de los
medicamentos era 5 veces superior al del Ecuador. El anlisis de este problema se ha
concentrado en las estrategias que podran dar eficiencia al proceso de otorgamiento de
licencias de importacin y de permisos de venta interna, sin haber podido lograr evitar
situaciones de monopolio. Tambin se ejercit la importacin directa por parte de la SNS
o, en forma delegada, por empresas del sector privado, logrando la disminucin de
costos, pero, sin lograr democratizar el acceso a los insumos.
Desde el punto de vista de la economa de mercado, slo la eliminacin de las trabas,

sean estas sanitarias u otras, en la importacin de medicamentos y en su circulacin
permitira a la poblacin un acceso adecuado a ellos a precios razonables. Pero,
teniendo en cuenta que el control de los medicamentos puede ser una necesidad de
salud pblica, resulta necesario definir polticas que encuadradas en este principio eviten
la constitucin de monopolios.
3. Alternativas de tratamiento al problema de la eficiencia
a. Financiamiento, eficiencia e incremento de la demanda.
En la introduccin se seal que en muchos trabajos se supone que adecuadas polticas

de gestin de la oferta de los servicios pueden a la vez mejorar la eficiencia en la
produccin de los servicios, incrementar la demanda por ellos y mejorar la salud de la
poblacin y que existe una alta correlacin entre el mejoramiento de la eficiencia y los
recursos disponibles del lado de la oferta, se puede confirmar o infirmar estos
supuestos?.
La eficiencia est relacionada a la cobertura de los servicios y su calidad y variedad en el

sentido de su capacidad de preservar y reparar la salud.
La expresin "cobertura de los servicios" tiene varias dimensiones:
a. Puede hacer referencia a la adecuacin de la oferta en relacin a la

demanda objetiva.
b. Puede hacer referencia a la adecuacin de la oferta en relacin a la
demanda efectiva.
La demanda objetiva se basa en la apreciacin de las necesidades objetivas de la

poblacin en atencin a la salud. La poblacin puede presentar una demanda objetiva
bastante ms elevada que la que la hace efectiva. En Bolivia, 1/3 parte de la poblacin se
encuentra al margen de los servicios de atencin de la salud, posiblemente ms por un
problema de demanda que de oferta.
Mas, existe un desfase entre la oferta y la demanda efectiva en relacin a la gama y a la

calidad de servicios disponibles. Este problema est asociado al anterior en la medida en
que mucha gente se abstiene de efectivizar su demanda de atencin de la salud en el
supuesto que la oferta no dispone de los servicios que requiere o no son de la calidad
esperada.
Hecha esa disquisicin, conviene preguntarse si una mejora de la gestin de la oferta

permitir mejorar la "cobertura" de los servicios de atencin a la salud.
En la medida en que el problema de la cobertura se origina sobre todo en el desfase

entre demanda objetiva y efectiva, la oferta podra inducir el elevamiento de sta ltima a
travs de acciones que incidan en las determinantes de la demanda propuestas en el
captulo V.
Como se dijo anteriormente, la demanda de atencin a la salud en caso de enfermedad o

accidente puede ser altamente inlastica a su costo y al ingreso del que lo solicita, mas,
no puede decirse lo mismo en relacin a la demanda de pertenencia a algn sistema que
asegure atencin a la salud en caso necesario. Una disminucin del nivel de aportes
puede incrementar esta demanda.
El problema del mejoramiento de la calidad de los servicios como componente

importante del mejoramiento de la eficiencia es, normalmente, difcil de resolver,
pudiendo o no estar asociado al monto de recursos disponibles.
Algunas de los componentes de la produccin de servicios estn asociados directamente

a los recursos disponibles, por ejemplo, servicios de rayos X, otras, indirectamente, por
ejemplo, la formacin tcnica del personal y, existe un grupo de componentes
relacionados a la eficiencia que tienen que ver sobre todo con la organizacin ms que
con el financiamiento, por ejemplo, registros de historias clnicas, colas de espera,
conocimiento de lenguas nativas, etc.
b. Descentralizacin, municipalizacin.
Actualmente, toda la Amrica Latina se sacude bajo los vientos de la descentralizacin y

de la municipalizacin. Desde el punto de vista de la teora poltica, la descentralizacin y
la municipalizacin son estrategias destinadas a profundizar los procesos de
democratizacin abriendo mayores oportunidades a la poblacin a participar en las
decisiones que le concierne. Desde el punto de vista de la salud, se sugiere que
descentralizacin y municipalizacin permitirn:
- dar mayor eficiencia a las acciones en la medida en que las decisiones no

tendrn que transitar por ese largo y penoso camino que separa al
gobierno central de los municipios y que ser posible controles directos de
la poblacin en materia de produccin de servicios (Ley de Participacin
Popular).
- crear nuevos mecanismos de financiamiento que aseguren mayores

recursos aunando esfuerzos entre el gobierno central, los municipios y la
poblacin local.
- abaratar los costos de los insumos y facilitar su acceso.
En relacin a estos nobles fines, se puede expresar algunas dudas de que

descentralizacin y municipalizacin puedan alcanzarlos.
La descentralizacin de las decisiones puede considerarse casi como una regla de buen
gobierno en la medida en que las nuevas instancias de decisin gocen de legitimidad
democrtica a la vez que de solvencia tcnica. En la coyuntura actual, preocupa, sin
embargo, actitudes tendentes a centralizar los beneficios de la descentralizacin en
pueblos semi-urbanos en desmedro de las reas rurales. Por otra parte, en las regiones
donde la demanda efectiva por servicios de atencin de la salud es escasa, es difcil
imaginar que las organizaciones populares manifiesten inters en participar en su
programacin y/o fiscalizacin, por lo menos, en las primeras etapas.
La Ley de Participacin Popular destina aproximadamente 11 dlares por persona a los
municipios de los recursos denominados de "co-participacin". Se espera que los
municipios destinen 3 dlares de estos recursos a la salud, suma que no obstante ser
modesta, puede significar un aporte significativo al financiamiento del sector proveniente;
se espera contar, adems, con los aportes de las familias en sistemas de "pre-pago". Sin
embargo, teniendo en cuenta la gran heterogeneidad de los municipios, es posible que

esta unin de esfuerzos no sea posible en todos ellos: algunos municipios priorizarn
otros gastos en otros, la poblacin no tiene capacidad de ahorro imposibilitando su
participacin en sistemas de "pre-pago".
Actualmente, muchos distritos de salud han organizado "fondos rotativos" para la

provisin de medicamentos. Estos fondos funcionan relativamente bien, pero, son de
cuantas modestas, compran los insumos a precios de mercado, no permiten realizar
economas de escala por la baja demanda y son poco variados. Es muy difcil que esta
situacin cambie sin un aumento significativo de la demanda, la diversificacin de los
servicios y la modificacin de la poltica de importacin y comercializacin de
medicamentos.
Puede plantearse, adems, que la descentralizacin y municipalizacin llevarn a la

optimizacin de la asignacin de los recursos disponibles?. Acorde con estudios y
encuestas precedentes21, el sentido de la optimizacin a la cual muchas poblaciones
rurales desean acogerse se refiere al incremento de la produccin va construccin de
obras de riego y microriego, habilitacin de caminos, provisin de insumos agrcolas,
etc., relegando a un segundo plano los aspectos relativos a la salud.
V. OFERTA, DEMANDA, FINANCIAMIENTO VERSUS BASES IDEOLOGICAS DE

LA CONFORMACION DE OBJETIVOS DE LA POLITICA DE SALUD
21
Ver sobre todo la experiencia al respecto de la Secretara de Desarrollo
Rural, 1994.
Con la irrupcin reciente y vigorosa del pensamiento liberal en las ciencias sociales, se
ha tendido a aproximar la atencin de la salud al mercado de servicios con el objetivo de
beneficiarse de algunas de sus presuntas virtudes, como la de la alocacin ptima de
recursos, la determinacin de precios de equilibrio, la democratizacin de su acceso y la
eficiencia que acompaa los puntos anteriores. Simultneamente, consideraciones
basadas en argumentaciones ticas luchan, tambin, vigorosamente, por su
sobreviviencia. El resultado del esfuerzo de encuentro entre los enfoques "modernos" de
la economa de la salud con el discurso tico tradicional y an vigente es un nuevo
cuerpo de ideas no desprovisto de inconsistencias lgicas, pero, dotado de dinmica
para superarlas.
Los desarrollos anteriores invitan a interrogar sobre si los servicios de salud pueden
estructurar un mercado de competencia perfecta, donde la accin de demanda y de
oferta de una multiplicidad de agentes logren optimizar el bienestar de la poblacin en
relacin a la salud en el marco de principios ticos previamente establecidos.
Si los servicios de atencin a la salud pudiesen considerarse como simple mercancas,

los pobres, los que no tienen ingresos, no tendran acceso a ellos. Ello herira la tica
tradicional en el sentido en que no se puede dejar morir o sufrir una enfermedad a un
pobre por el slo hecho de que su ingreso no le permita entrar a competir en el mercado
por el acceso al consumo de un servicio.
La consideracin de la tica es una de las variables que rompe el concepto de mercado

perfecto en materia de servicios de atencin a la salud, puesto que exige que la
poblacin de bajos recursos haga parte de algn mecanismos de subsidio. Cuando la
demanda inducida por los subsidios es grande, se presentan sesgos importantes en el
mercado, disminuyendo sus presuntas virtudes.
El intento de encuentro entre la economa de mercado y la tica ha iniciado un discurso y

una polmica sobre el contenido de algunos conceptos tradicionalmente asociados a
esta ltima, por ejemplo, equidad, igualdad, derecho, democracia, etc. El lector
desprevenido se sorprende de la variedad de interpretaciones. Por ejemplo, en el caso
de la equidad, la economa de mercado comprende la proporcionalidad del consumo de
un servicio en relacin al precio que las personas pagan, mientras que la tica tradicional
plantea que la equidad se traduce en la igual oportunidad de acceder a un servicio de
atencin a la salud, independientemente de la capacidad de pago. En realidad, existen
muchas otras interpretaciones de lo que se entiende por equidad en materia de atencin
a la salud22.
22
Ver a este respecto el trabajo de Carrin et al (1994), "L'influence de la
participation....:, pgina 54 y ss y sus referencias Mooney(1983) y
Gilson(1988).
Entre "equidad" y economa se plantean cruces sorprendentes. En la mayor parte de los

pases de Africa, la demanda efectiva de servicios de atencin a la salud supera con
creces la posibilidades de la oferta, luego, parte de la demanda no llega a ser satisfecha.
Se estima, por otra parte, que parte de la poblacin que demanda atencin de salud no
requiere verdaderamente este servicio, pero su presencia como demandante desva la
oferta de atencin a otra gente que efectivamente la requiere. La imposicin de una tarifa
o el alza del monto de sta emerge como un mecanismo de mercado adecuado para
desaminar la demanda injustificada y dar satisfaccin a la demanda objetiva. Dicha
operacin mejora la equidad de acceso a este servicio.
Si bien el argumento anterior puede ser muy vlido en algunas situaciones, es claro que
su aplicacin se restringe a situaciones donde la demanda efectiva supera a la demanda
real. Este no es el caso de Bolivia por lo que la instrumentacin de las tarifas en este
sentido puede tener efectos contrapuestos23.
Algunos conceptos relacionados a la salud han entrado a hacer parte de los consensos
mnimos de estructuracin de una sociedad, por ejemplo, el "derecho" de los ciudadanos
a vivir en ambientes fsicos y poblacionales exceptos de peligros para la salud. Por su
proyeccin colectiva, se supone que es el Estado, en torno al cual se estructura el
consenso colectivo, debe asumir la responsabilidad para el ejercicio efectivo de este
derecho por sus miembros, pero, hay ms: algunas de las acciones que se puede
realizar en estos campos no son mercancas, es decir, no tienen precio ni mercado, por
ejemplo, el medio ambiente o la ausencia de enfermedades contagiosas en el entorno
social.
Para terminar cabe simplemente poner nfasis en la necesidad de dedicar mucho

esfuerzo para identificar y poner en marcha mecanismos relativos a la economa de la
salud que a la vez que posean algunas de las virtudes que deseara el pensamiento
liberal se encuadren en los principios de tica consensuados socialmente.
23
Preocupa que resultados de experiencias novedosas y creativas en el
Africa tiendan a trasladarse en forma inadecuada a los pases pobres de la
Amrica Latina.
CAPITULO TRES. LAS FUNCIONES DE DEMANDA DE SALUD Y DE

SERVICIOS DE ATENCION A LA SALUD
I. INTRODUCCION
En el pasado, la mxima que sentenciaba que "la salud era un derecho" fue interpretada
en el sentido en que tambin era una "obligacin". Ello llev a poner mucho acento en la
oferta suponindose que la demanda "deba" asumirla en tanto y cuanto era su
obligacin hacerlo. Este enfoque fue acompaado de juicios de valor en relacin a los
que se acogan a los dictados de la oferta y a los que mostraban alguna renuencia para
hacerlo24.
El resultado de dicho enfoque fue que en algunos casos la oferta de servicios de salud
superaba a la demanda y en otros estaba por debajo de ella; en el primer caso, se daba
la subutilizacin de los servicios creando situaciones de ineficiencia econmica,
mientras, que en el segundo caso, se daba situaciones de inequidad porque slo parte
de los demandantes tena acceso a los servicios.
Slo recientemente se ha comenzado a dar ms importancia a la demanda de salud

bsicamente como consecuencia de tres hechos: la crisis econmica de los aos
ochenta que ha llevado a preocuparse ms por el uso de los recursos, una nueva
concepcin del mundo que otorga a las libertades individuales ms importancia que en el
pasado y, en consecuencia, el reconocimiento que las personas pueden optar por ms o
menos salud en su ramillete de preferencias, y el avance en informacin que ha permitido
una mejor valoracin de los problemas de salud.
24
En un artculo muy interesante escrito en 1985, Philip Musgrove comenta:
"Se ha dicho que para formar a un economista basta ensear a un loro a
gritar "oferta y demanda" . No sera un economista muy bueno, pero en
todo caso superior a uno que slo pudiera gritar "oferta"...".
Conviene poner nfasis en que la demanda de servicios de atencin a la salud no

corresponde forzosamente a la necesidad de stos, pues, en algunos casos la demanda
efectiva no estar asociada a ninguna necesidad y en otros, la necesidad de atencin no
se traducir en una demanda o solicitud de atencin. Mas, el acercamiento entre
demanda y necesidad puede ser un objetivo deseado de la poltica de accin en salud,
tal como se plantea en el captulo VI.
El presente captulo est orientado a desarrollar algunos conceptos relacionados a las

demandas de salud y de atencin a la salud.
II. CONCEPTOS BASICOS
Conviene recordar, an corriendo el riesgo de ser repetitivos, el esquema conceptual

planteado en el Captulo Dos, seccin II, segn el cual el punto de partida de la presente
reflexin es el siguiente:
DEMANDA OFERTA

DE SALUD DE SATISFACTORES
RELACIONADOS
CON LA SALUD

DE SERVICIOS DE
DE ATENCION A LA SALUD ATENCION A LA SALUD

Este grfico sugiere:
a. Diferenciar la "salud" de la atencin de la salud.

b. Aceptar la posibilidad de un desfase entre demanda de salud y oferta de

satisfactores de salud y entre demanda y oferta de servicios de atencin de
la salud.
c. Considerar la eventualidad de una disociacin entre demanda de salud y
demanda de servicios de atencin de la salud.
Cada uno de los cuadrantes e interrelaciones del grfico anterior pueden hacer parte de
disquisiciones especficas en el campo de la economa de la salud. Se presenta slo
algunas reflexiones:
a. Desde el punto de vista del individuo, el concepto de salud no es universal como

se podra suponer: es tan slo una de las componentes del concepto dinmico y
cultural de bienestar. Esto significa que las personas pueden optar por
combinaciones con ms o menos salud, acompaadas de otras satisfacciones,
para llegar a un mismo estado de bienestar.
b. La salud requiere un determinado flujo de ingresos en forma permanente, el gasto

en atencin de la salud es eventual...no deseado y, quizs, inevitable. Uno de los
elementos ms delicados en la conformacin de una demanda de servicios de
atencin de salud25 es la identificacin probabilstica, asociada a cada momento
del tiempo, del riesgo de requerir esos servicios y de la magnitud de ese
requerimiento.
c. Se ha escrito mucho sobre la economa de la oferta de servicios de atencin a la

salud. Los principales temas de preocupacin se han estructurado en torno al
financiamiento, a la eficiencia en la produccin de servicios, a la gestin de
insumos y a la supervisin y evaluacin. ltimamente, se ha puesto mucho
nfasis en los problemas relativos a la descentralizacin, generalmente, en
marcos de municipalizacin, y en la participacin popular.
III. PRINCIPIOS BASICOS DE LA TEORIA DE LA UTILIDAD
Sea [c] un conjunto de cantidades de bienes y servicios {q1,q2,...qn} denominado canasta

de consumo. Existe un nmero infinito de canastas del tipo [c] conformadas por los
mismos bienes y servicios pero diferentes en las cantidades. Sea E el conjunto infinito
25
Y, en consecuencia, de la aceptacin de una forma u otra de
financiamiento de su oferta.
numerable de canastas [c] y sea ExE el producto cartesiano de E por si mismo, es decir,
el conjunto conformado por todos los pares de canastas (ci,ck) en E.
La teora de la utilidad supone que es posible definir una relacin de preferencia entre
todas las canastas que pertenecen a E, es decir, que para cada par de ellas, {c i,ck} es
posible que el consumidor defina entre las alternativas siguientes:
- ci es preferible a ck
- ck es preferible a ci
- ci y ck son igualmente deseables.
La teora de la utilidad supone, por otra parte, que cada canasta es comparable a si
misma (propiedad de reflexividad) y que si la canasta ci es preferida a la canasta ck y sta
a la canasta cj, entonces ci es preferida a cj (propiedad de transitividad). Las propiedades
de orden total, de reflexividad y de transitividad asimilan el criterio de preferencia de la
teora de la utilidad a una relacin de orden en matemticas.
Si el consumidor puede realizar esa eleccin para todos los pares de canastas en E se
dice que ha definido un "orden total" en E.
La teora de la utilidad supone adems que:
a. Para todos los bienes y servicios que componen las canastas [c] en E
existen cantidades mnimas (eventualmente iguales a cero). Es decir, el
conjunto E es acotado inferiormente,
b. Si cj y ck son canastas en E, las canastas conformadas con cantidades

medias de ambas canastas (con ponderaciones variables) pertenecen
tambin a E. Es decir, el conjunto E es convexo.
c. Si cj y ck son canastas en E y si cj tiene por lo menos algn bien o servicio

en cantidad superior al correspondiente en ck, y si todos los otros bienes y
servicios se encuentrn en las mismas cantidades, la teora de la utilidad
supone que cj es preferible a ck.
d. Para toda canasta c, existe alguna otra canasta que le es preferida.
Los incisos c y d implican la aceptacin de una hiptesis fuerte en la teora de la utilidad

que es la de "no saturacin".
La relacin de preferencia, definida anteriormente, puede ser representada,

introduciendo una condicin suplementaria 26, por una funcin contnua U(c) llamada
funcin de utilidad o funcin de satisfaccin. Estas funciones tienen una interpretacin
cardinal. En general, la expresin "utilidad" se presta a confusin por lo que conviene
poner nfasis en que la funcin U(c) sintetiza las preferencias y que cuando para dos
canastas diferentes ci, ck, se tiene U(ci)>U(ck) ello implica solamente que ci es preferida a
ck (independientemente de la "utilidad" en cualquier sentido que ellas puedan inducir al
consumidor).
La funcin de utilidad U(c) verifica las siguientes propiedades:
a. Si cj y ck son canastas en E y si cj tiene por lo menos algn bien o servicio

en cantidad superior al correspondiente en ck, y si todos los otros bienes y
servicios se encuentrn en las mismas cantidades, la funcin de utilidad es
tal que U(cj)>U(ck).
b. La funcin U(c) es cuasi-cncava, es decir, si c* es una media de dos

canastas cj y ck, U(c*) es inferior o igual a la media de los valores U(cj) y
U(ck).
c. La funcin U(c) es diferenciables hasta el 2o orden.
Para todo valor Uo de la funcin de utilidad existen muchas canastas [c] con esa misma
utilidad. El conjunto de estas canastas conforman una "superficie de indiferencia" al nivel
de utilidad Uo. Las superficies de indiferencia son "cuasi-convexas".
En los textos de economa, se pone nfasis en que no es necesario entrar en

disquisiciones en relacin a los determinantes del ordenamiento de preferencias puesto
que la sola aceptacin de su existencia permite la formulacin de funciones de demanda.
Confrontadas las preferencias de un consumidor a su ingreso y a los precios de mercado,

escoger aquella canasta que le procure un mximo de satisfaccin. Con precios e
ingresos variables, stos dan lugar a la especificacin de funciones de demanda 27 .
Formalmente, esto aparece en los textos de economa formulado de la siguiente manera:
26
Ver Debreu G. (1966), Vart-Prevt-Thisse (1976)
27
La teora de la utilidad en economa tiene desarrollos conceptuales muy
elaborados. Ver, por ejemplo, Abraham C. y Thomas A. (1966), Debreu G.
(1960), Henderson y Quandt (1958), Malinvaud E.(1969),
Veret-Prevt-Thisse (1976).
El consumidor determina una funcin del bien o servicio i resolviendo el siguiente

problema en q1, q2,...qi,...qn:
Max U(q1,q2,..qi,..,qn)
Con la restriccin de que el costo total de la canasta c={q1, q2,....qn}

sea inferior o igual a su ingreso R cuando los precios de estos
bienes son p1, p2,...pn.
Esta funcin es llamada funcin de demanda. Depende de la estructura de

preferencias del consumidor representada por la funcin de utilidad U, del
conjunto de precios y de su ingreso R.
IV. LA DEMANDA DE SALUD
Para determinar la "demanda de salud", se aceptar la hiptesis que la preocupacin por

la salud es estructurante de un ordenamiento de preferencias definido en el espacio de
bienes y servicios. En este marco, se supone que el consumidor es capaz de separar los
bienes y servicios entre aquellos relacionados con la salud positivamente,
negativamente y los que le son indiferentes; a cada uno de estos grupos de bienes, le
dar una importancia determinada en la estructura de sus preferencias, mas, cabe
recalcar que pueden tambin existir otros criterios concomitantes estructurantes de las
preferencias. Por ejemplo, los fumadores sacrifican algo de su salud por algo de placer.
Los mineros bolivianos sacrificaron durante siglos algo de su salud por un ingreso que
les permitiera acceder al consumo de otros bienes, etc.
En general, puede sealarse que en la estructuracin de las preferencias influyen, entre

otros, los siguientes factores:
- nivel educativo,
- acceso a la informacin,
- hbitos y crencias del colectivo social,
- edad y sexo.
Mucho se ha sealado en el pasado que la salud es un derecho, mas, es una

obligacin?. La disquisicin precedente sugiere que es una de las opciones que tiene la
gente.
El estado de salud fluctua segn las variaciones de la canasta corriente de consumo de

bienes y servicios [c]; algo semejante puede sealarse, por ejemplo, en relacin al
placer. En [c] estn incluido bienes y servicios cuyo consumo es apetecido, es decir, que
responden positivamente a alguna necesidad fsica o psicolgica de la persona. Por
ejemplo, muchos bienes proporcionarn cantidades deseadas de nutrientes; la atencin
mdica en acciones de preservacin de la salud puede ser algo deseado, mas, la
atencin mdica curativa, salvo en el caso de enfermedad, no es un servicio apetecido
per se, con excepcin, quizs, de las preferencias de los hipocondracos.
Como una forma de poner nfasis en los 2 tipos de servicios de atencin a la salud:
preventiva y curativa, se introducir la notacin "a" para la primera y "b" para la segunda,
introducindolas explcitamente en las funciones de utilidad, separndolas de las
canastas de consumo [c]. En cada uno de los casos, se supondr que existen varios tipos
de servicios.
De esta manera, se considerar que bajo el supuesto de una estructuracin dada de

preferencias, proceso en el cual interviene el criterio salud, las personas llegan a
determinar 2 tipos de funciones de utilidad diferentes segn si estn sanas o enfermas:
U(c;a) - cuando estn sanas,

M(c;a;b/) - cuando estn enfermas.
Donde es una variable que representa la importancia de la enfermedad y/o la magnitud

del dao provocado por un accidente; es un parmetro de la funcin de utilidad M.
Cuando las personas estn sanas, la demanda de atencin a la salud es de carcter

preventivo y se determina, al igual que la demanda por el resto de bienes y servicios
maximizando la funcin de utilidad bajo la restriccin de costos.
Sea p1, p2..,pn los precios de los bienes y servicios q1, q2,..qn y sea pa el precio unitario de
atencin a la salud de tipo a. El precio pa amerita una disquisin: pa est compuesto por 3
precios, el del mercado, a, en relacin a un tipo y calidad dada de atencin, el costo del
tiempo, , que significa para la persona solicitar y recibir esa atencin y el ingreso
permante a que perdera la persona de no recibir la atencin "a" 28 . El servicio "a"
corresponde a una atencin medida en unidades de tiempo. Luego,
pa = a + - a
28
En algunas especificaciones, se incluye tambin el precio del transporte
que aproxima a las personas de sus domicilios hasta los centros de
prestacin de servicios. En la formulacin actual, puede incluirse este
precio como haciendo parte del costo del tiempo.
El ingreso a puede ser especificado en trminos del valor presente del flujo de ingresos
que se perdera en el caso de no recibir la atencin a. Si la magnitud de a es grande, la
expresin anterior podra resultar negativa; en ese caso, se debe asignar a p a el valor 029.
El costo total de una canasta [c], que no debe sobrepasar el ingreso R, se expresa en los
trminos siguientes:
piqi + paa = R
Luego, la demanda de atencin a la salud "a", al igual que las demandas de los otros
bienes y servicios qi, se determina a partir de la resolucin del siguiente problema:
Max U(c; a)
piqi + paa = R
Resolviendo este problema, se determina una funcin de demanda "a" que depende de
la forma de la curva U, de los precios p1, p2,..pn, del precio de los servicios de atencin pa
y del ingreso R:
a = a(p1,p2,..pn; pak, R /U)
En general, existe un problema de definicin del ingreso R en la estimacin de funciones

de demanda por que ms all del ingreso propio en un momento dado, las personas y
hogares pueden hacer uso de sus ahorros y/o obtener prstamos para financiar su
consumo actual; ello supone que los prstamos pueden ser pagados con ingresos
futuros, por lo que el ingreso que financia el consumo presente puede estar constituido
por un flujo de ingresos que comienza en el pasado y se proyecta al futuro.
29
Obsrvese que en la forma cmo se ha introducido en este trabajo el
problema de maximizacin de la utilidad, el consumidor razona en trminos
del precio compuesto pa y no solamente en trminos del precio de acceso
a un servicio. Cuando pa es igual a cero, en una circunstancia como la
mencionada anteriormente, la demanda de "a" puede ser infinita,
independientemente del valor del resto de las variables; sto ha llevado a
aceptar que la demanda de atencin a la salud de tipo curativa es
altamente inelstica al precio del servicio (al precio ).
La funcin "a" es normalmente decreciente en relacin al precio pa y creciente en relacin

al ingreso R 30 . Esta demanda tambin depende del resto de los precios, pero, su
reaccin en relacin a las variaciones de stos puede ser de diferente tipo: por ejemplo,
un alza en el precio del pan, podra llevar al consumidor a asignar a la compra de este
producto una proporcin ms elevada del ingreso desviando recursos para la compra de
servicios de salud.
La demanda de salud, sin duda, tiene tambin una dimensin temporal. Salud,
cundo?. En general, las opciones de las personas y de las familias se definen sobre
horizontes largos de tiempo. En un momento de ese horizonte, la "salud" puede
considerarse, por ejemplo, menos deseada que el consumo que proporciona un ingreso
en una ocupacin insalubre, mas, ese orden de preferencias puede modificarse en otro
momento del tiempo.
30
Obsrvese que a es menor para los asegurados que para los que no lo
son; teniendo en cuenta que la demanda "a" es decreciente en relacin a
pa, sto podra llevar a que la demanda de atencin a la salud de los
asegurados sea superior a la de los que no lo son. Sin embargo, es
necesario tener en cuenta que el aporte al sistema de seguro reduce el
ingreso disponible R de los asegurados en relacin a los que no lo son.
Puesto que la demanda "a" es creciente en relacin al ingreso, la demanda
de los asegurados resultara inferior a la de los que no lo son. Es imposible
sealar a priori cual de los efectos es preponderante; es posible que el
efecto precio sea preponderante en las personas que valoran poco el
tiempo de solicitud y acceso a los servicios.
La asociacin entre generacin de ingresos permanentes y salud es posiblemente el

nexo ms importante entre salud y demanda de bienes y servicios o de otras
componentes del estado de bienestar. Bajo el supuesto de que (c,a) no contien bienes y
servicios dainos para la salud, una asociacin positiva fuerte entre salud e ingreso
permanente31 hara innecesaria la introduccin de la salud como estructurante de las
preferencias en el espacio de bienes y servicios, puesto que a partir de su impacto sobre
el ingreso estara estructurando demandas de bienes y servicios acordes con el estado
de salud deseado. Esto se puede explicar de la siguiente manera: en el espacio de
canastas E, se puede suponer que existe un subconjunto S con canastas cuyo consumo
genera un estado de salud deseado. Se puede suponer, por otra parte, que S es acotado
inferiormente y es tal que si una canasta [c;a] pertenece a S, toda canasta [c*;a*]
conteniendo cantidades superiores a las contenidas en c pertenece tambin a S;
Teniendo en cuenta que las demandas de todos los bienes y servicios son crecientes en
R, a partir de un cierto nivel de ingreso siempre ser posible acceder al consumo de
alguna canasta [c:a] que se encuentre en S, es decir, cuyo consumo genera el estado de
salud deseado.
La demanda de salud de una persona puede estar asociada al estado de salud de otras
personas y de la comunidad, en ese sentido, supera el mbito de sus opciones
individuales. La sociedad, en su conjunto, tiene un orden de preferencias definido sobre
las combinaciones de sus componentes relacionados al bienestar colectivo, por ejemplo,
saneamiento ambiental, paz, ausencia de epidemias, de enfermedades contagiosas, etc.
Las funciones de utilidad colectiva son, generalmente, el resultado de un proceso

conflictual dinmico: las opciones no se adoptan por consenso, se las adoptan por
negociacin o imposicin y son cambiantes en el tiempo. La negociacin es el camino
actual de la democracia. Mas, an no se ha recorrido suficiente trecho en ese camino
para establecer reglas de negociacin, sobre todo procesos que permitan estructurar
opciones nacionales a partir de negociaciones locales emergentes de procesos de
descentralizacin y municipalizacin.
Las consecuencias prcticas de los desarrollos anteriores son:
1. La necesidad de identificar la posicin de la salud en las preferencias de la

poblacin.
2. La asociacin entre salud e ingreso permanente. El impacto de los precios

en el consumo de bienes y servicios asociados a la salud.
31
Por ingreso permanente, se entender algo muy simple como un flujo
constante de ingresos por un largo perodo de la vida.
3. La necesidad de reforzar mecanismos y procesos de negociacin para una

mejor estructuracin de las opciones colectivas relativas a la salud.
Existen diferentes formas de demanda relacionados a la atencin a la salud; la que se

acaba de presentar se refiere a la demanda de servicios orientados a preservar la salud y
a no perder aos de vida. En el Captulo Dos se la denomin DAS1.
La satisfaccin de DAS1 puede hacer parte del consumo pblico, en cuyo caso, se
financia a partir de impuestos o de diferentes formas de consumo privado, desde la
atencin en forma colectiva (seguros, cooperativas, etc.) hasta la atencin individual.
Como seal en el Capitulo Dos, hay muchas razones para plantear que la satisfaccin
de DAS1, o por lo menos parte de los servicios que requiere, queden en el rea del
consumo pblico, entre stas, el hecho de que la salud de una persona est en funcin
de las restantes32 y por las economas de escala que pueden ser realizadas.
Resumiendo los desarrollos anteriores, se puede sealar que la DAS1 puede estar
determinada por las siguientes variables:
a. Importancia de la salud en el orden de preferencias de las personas y de la

colectividad.
b. El precio del servicio compuesto por su precio nominal, el costo del tiempo
de solicitud y acceso y el valor presente de los ingresos perdidos en caso
de no tener acceso a l.
c. El conjunto de otros precios.
d. El ingreso
El primer punto inciden en la funcin de demanda anteriormente establecida a travs del

peso que otorga la funcin de utilidad U a la salud y a la apreciacin de la efectividad de
los servicios de atencin de la salud de los tipos "a". Desde el punto de vista emprico,
teniendo en cuenta que las funciones de utilidad no son observables, es posible definir
indicadores que puedan reemplazar U en la especificacin de las funciones de demanda.
Para el caso preciso que nos ocupa de las preferencias por la salud conviene puntualizar
que su estructuracin puede estar influenciada por:
32
Enfermedades transmisibles, medio ambiente, etc.
i. el nivel educativo,
ii. el acceso a la informacin,
iii. los hbitos y crencias del colectivo social,
iv. la edad y el sexo.
v. factores inducidos por la oferta, entre stos:
- el acceso fsico a los servicios,

- el acesso cultural a los servicios (idioma hablado,
discriminaciones, etc.),
- tecnologas mdicas,
- promocin y mercadeo.
- confianza en la efectividad de los servicios33
33
El factor confianza se refiere a la apreciacin subjetiva o colectiva de que
un servicio podr responder positivamente a solucionar un dao. En
Bolivia, los sistemas "formales" de atencin a la salud tienen, en este
campo, un gran competidor que es la atencin por los medios tradicionales.
Pero hay mucho ms: la poblacin indgena duda de ser lingsticamente
comprendida por el sistema formal, las mujeres dudan de la atencin
proporcionada por los varones, los jefes de familias y de comunidades
temen de que los blancos y mestizos que manejan los sistemas formales
atenten contra su continuidad histrica, etc., etc. Con facilidad, el tema de
la confianza ha sido confinado a ese cajn obscuro, reducto de la
ignorancia, que se denomina "factor cultural" sin tomar muy en serio la
pertinencia moderna de los determinantes de la confianza colectiva; en
algunos casos, est relacionada a la apreciacin de la capacidad tcnica
de resolver un problema.
Para que la demanda pueda hacerse efectiva, es necesario que exista la oferta
correspondiente; en muchos casos, particularmente en el caso de la salud, como se
seal anteriormente, sta puede incidir en las caractersticas de la demanda.
V. LA DEMANDA DE ATENCION A LA SALUD EN CASO DE ENFERMEDAD O

ACCIDENTE (DAS2)
La segunda demanda relacionada a la atencin a la salud concierne a la atencin

demandada en caso de enfermedad o accidente. En el Captulo Dos, se la llam DAS2.
La DAS1 hace parte de la reflexin en torno a la demanda de salud en tanto que algo
deseado en forma permanente. Por el contrario, DAS2 es algo no deseado, salvo en
caso de enfermedad, en cuyo caso su satisfaccin puede resultar inevitable para
mantener una opcin de salud. La demanda de atencin de salud de este tipo, bautizada
anteriormente demanda de tipo "b" se determina a partir de la funcin de utilidad M(c; a;
b) asociada a una persona que sufre una enfermedad o un accidente. La lgica de
determinacin de la demanda es la misma que anteriormente.
Sea pb el precio unitario de la demanda de atencin curativa a la salud del tipo b. Como
anteriormente, el precio pb est compuesto por 3 precios, el del mercado, b, en relacin
a un tipo y calidad dada de atencin, el costo del tiempo, , que significa para la persona
solicitar y recibir esa atencin y el ingreso permanente b que se perdera de no recibir la
atencin b. El servicio b corresponde a un tipo de atencin medida en unidades de
tiempo. Luego,
pb = b + - b
Las demandas de atencin a la salud de tipo "a" y "b", al igual que las demandas de los
otros bienes y servicios [c], se determina a partir de la resolucin del siguiente problema:
Max M(c; a; b)
piqi + paa + pbb = R

Resolviendo este problema, se determina funciones de demanda de atencin a la salud

de tipo "a" y "b" dependientes de la forma de la curva U, de los precios p 1, p2,..pn, y los
precios de las atenciones en salud pa, pb y del ingreso R:
a = a(p1,p2,..pn; pa ; R /U)
b = a(p1,p2,..pn; pa ; pb ; R /M)
Obsrvese que una vez que la enfermedad o accidente se ha consumado, DAS2 puede
ser altamente inelstica al precio nominal b de un servicio y al ingreso del que lo solicita,
lo que no es el caso con las otras demandas asociadas a la salud, como se ver
posteriormente. Sin embargo esta demanda se hace efectiva slo si se logra alguna
forma de financiarla, lo que eventualmente puede estar asociado al nivel de ingresos
corrientes y esperados para el futuro.
En general, se acepta que la demanda de atencin de la salud (DAS2) est determinada

por variables similares que la demanda de salud ms la magnitud del dao .
Con ms fuerza an que en el caso de la demanda de atencin preventiva de la salud, la

accesibilidad de los servicios incide en la conformacin de la demanda de atencin
curativa.
VI. GENERALIZACION DE LAS FUNCIONES DE UTILIDAD
A continuacin, supngase que es posible diferenciar las atenciones en salud curativa

"b" en atenciones de diferente tipo, la que sern identificadas por b j, j=1,2,..m y que cada
una de las enfermedades o accidentes a los cuales corresponden estas atenciones
define una forma particular de funcin de utilidad M(c ;a;b j). Sea x0, x1,...xm variables
definidas de la siguiente manera:
Para j=1,2,...m,
xj=0 si una persona est sana y no requiere la atencin del

tipo j.
xj=1 si una persona est enferma y requiere la atencin de
tipo j.
Para j=0,
x0 = 1 - xj
Lo que implica que x0 vale 1 cuando la persona no tiene ningn problema de salud y 0
cuando est enfermo o accidentado (de cualquier causa).
Se supondr que las atenciones estn clasificadas de tal manera que son mutuamente
excluyentes (por ejemplo por la agrupacin en una sola categora de varias formas de
atencin como una atencin diferente a cada una de ellas).
Las funciones de utilidad precedente pueden escribirse en forma sinttica de la siguiente

forma:
W(c;a;b) = x0U(c;a) + xjM(c;a;bj/)
Donde W es la funcin de utilidad generalizada para sanos y enfermos.
VII. LA DEMANDA DE MECANISMOS QUE ASEGUREN LA ATENCION A LA

SALUD EN CASO DE ENFERMEDAD O ACCIDENTE (DAS3)
La tercera forma de demanda de salud se refiere a la demanda de un mecanismo que

asegure atencin en acciones de preservacin o de curacin en caso de enfermedad o
La demanda de mecanismos que aseguren la atencin de la salud en preservacin o
curacin (DAS3) puede incluir servicios ms o menos previsibles, vacunas, partos,
control del nio sano, etc. y una demanda de atencin para hechos fortuitos,
inesperados, como son, generalmente, la enfermedad y el accidente.
El reconocimiento de la existencia de esta forma de demanda implica la aceptacin de la

hiptesis de que las personas estructuran sus preferencias de consumo sin la dicotoma
planteada anteriormente "sano vs enfermo" pero, que consideran la posibilidad de estar
en alguna medida sanos y enfermos al mismo tiempo o la eventualidad de estar
enfermos en el futuro para lo cual buscan algn mecanismo de proteccin.
Sea 0t la probabilidad de estar sano (X0t=1) en un momento t del intervalo de tiempo [0,
T] y sean jt, j=1,2,..m, la probabilidad de estar enfermo o accidentado (Xjt=1) y requerir la
atencin en salud del tipo bj. Si se considera estas enventualidades como eventos
aleatorios, resulta atractivo plantear que la demanda de un mecanismo que permita la

realizacin de las demandas de tipo a y b, mateniendo fijo, se deduce de una funcin de
utilidad E(W t) definida como la esperanza matemtica de la funcin de utilidad W t:
Zt(c;a;b;) = E[X0t)Ut(c;a)] + E[Xjt)Mt(c;a;bj/)]
Zt(c;a;b;) = 0tUt(c;a) + jtMt(c;a;bj/)
Sobre el horizonte de tiempo [0, T], cada persona intenta maximizar su utilidad en cada
momento t bajo la restriccin impuesta por los precios y sus ingresos esperados:
Max Zt(c;a;b;)
Con la restriccin:
pitqi + pata + pbitbi = Rt
La solucin de este problema da lugar a la determinacin de demandas esperadas de

atencin a la salud para cada momento t:
t = a(p1t,p2t,..pnt; pat; R /Zt)
bt = a(p1t,p2t,..pnt; pat; pbit, i=1,2,..m; R /Zt)
El costo en el momento t de satisfaccin de estas demandas de atencin a la salud en el

intervalo [0,T] est definido por:
t = att + bitbt [1]
Supngase que el costo t est expresado en trminos anuales; frente a una oferta de un
mecanismo de seguro de atencin a la salud, el consumidor podra intentar
descomponer este costo de la siguiente manera:
t = yt + t [2]
Donde yt es igual al monto que debe pagar al seguro en ao t y t est compuesto por la
diferencia entre t y t. Recurdese que t es un costo previsto que puede ser diferente
-por escasez o demasa- al resultante ct de los servicios at y bt requeridas el ao t. El

consumidor busca una forma de protegerse contra la eventualidad de un gasto superior
al proyectado pero con la misma cantidad de dinero que tiene previsto gastar en
atenciones de salud, incluyendo la posibilidad de que ste gane intereses cuando no es
usado; esto es posible, en la medida en que en algunos aos gaste menos de lo previsto
y en otros ms, logrando saldos positivos y negativos que en ltima instancia se
compensen.
Sea et la diferencia entre gastos efectivos y gastos previstos:
et = ct - t
Se supondr que los saldos et, positivos o negativos, generan intereses y que el
consumidor quisiera que la suma de estos saldos, incluyendo intereses acumulados, sea
igual a cero. Esta condicin puede expresarse tambin por la exigencia de que el valor
agregado E0 del flujo de saldos et sea igual a cero:
E0 = et(1+r)-t = [ct - t](1+r)-t = 0 [3]
La variable r es una tasa de inters llamada tasa de descuento; para fines prcticos,
puede tomarse la tasa de inters pasiva de cajas de ahorro.
Puesto que ct = t + et , el valor presente de ct y de t son idnticos, es decir, la condicin

precedente permite financiar los costos efectivos de salud con el valor presente de los
costos proyectados.
Considrese nuevamente la relacin [2]. Puesto que la relacin [3] garantiza que el valor
presente del costo efectivo en atencin a la salud sea igual al valor presente del costo
proyectado, se debera tener que el costo presente de los flujo de pagos yt al sistema de
seguro sea igual al valor presente del flujo de costos:
Sean:
C0 = ct(1+r)-t
Y0 = yt(1+r)-t
La condicin precedente plantea que: C0 = Y0. Si por ejemplo, la opcin del seguro son
pagos anuales constantes iguales a , facilmente se puede demostrar que:
= C0/h [4]
Donde h es un parmetro dependiente de la tasa de inters r y de la longitud del

horizonte [0, T].
La relacin [4] constituye una forma especial de funcin de demanda de un mecanismo

que permita cubrir los gastos de salud en el horizonte [0, T]. La variable constituye la
cuota anual de pertenencia al sistema con la posibilidad de comprar el flujo de servicios
at y bt. Supongase que es posible traducir en "unidades de cobertura "u" diferentes
combinaciones de cantidades de los flujos at y bt y que stas se vendan en el mercado a
un precio fijo . La funcin de demanda de unidades de cobertura estar dada por:
u = / = C0/h
Obsrvese que u depende de las variables que determinan C 0 y h y de ; las primeras

pueden ser clasificadas de la siguiente forma:
a. Variables relativas a la conformacin de las demandas en cada momento t:
i. Importancia de la salud en el orden de preferencias de las personas

y de la colectividad34.
34
Recurdese que la estructuracin de las preferencias por la salud puede
estar influenciada por:
i. el nivel educativo,
ii. el acceso a la informacin,
iii. los hbitos y crencias del colectivo social,
iv. la edad y el sexo.
v. factores inducidos por la oferta, entre stos:

- el acesso cultural a los servicios (idioma hablado,
- confianza en la efectividad de los servicios
ii. El precio del servicio compuesto por su precio nominal, el costo del
tiempo de solicitud y acceso y el valor presente de los ingresos
perdidos en caso de no tener acceso a l.
iii. El conjunto de otros precios.
iv. El ingreso
b. Las previsiones de ingresos y de precios.
c. La apreciacin de las probabilidades jt de requerir en el momento t un

servicio de salud del tipo bj.
d. La tasa de inters r y la longitud del horizonte de previsin [0, T].
Con los desarrollos anteriores, Puede calificarse de correctas o incorrectas las

aseveraciones siguientes?:
a. Si las personas o familias consideran que la probabilidad de enfermarse o

accidentarse es grande intentarn buscar un mecanismo que les asegure la
atencin en el momento de ocurrencia y su inters variar en forma proporcional a
la apreciacin de la magnitud del dao.
b. Si el costo de atencin de un dao esperado es bajo en relacin al ingreso

permanente, no es necesario preocuparse de participar en algn sistema que
asegure su financiamiento, en ese caso, DAS2 ser pequea. Ocurrir lo contrario
si es elevado. Lo mismo puede sealarse en relacin a la magnitud esperada de
la prdida de ingresos permanentes.
c. Todas las reflexiones precedentes, en ltima instancia, son confrontadas con el

costo de pertenecer a un sistema en relacin al ingreso disponible. Si el costo es
elevado las personas rehuirn inscribirse en un seguro de atencin de la salud
incluso si el nivel de las otras variables los lleva a interesarse en hacerlo.
Cmo puede conciliarse este desarrollo que se se basa sobre las preferencias de
unidades de consumo (persona o familia) con las preferencias de la colectividad?
VIII. DISCUSION SOBRE LA DEMANDA DE SALUD Y DE ATENCION A LA

SALUD EN MEDIOS URBANOS EN BOLIVIA CON BASE EN UNA
ENCUESTA
En octubre 1993, UDAPSO conluy un estudio de caracter descriptivo denominado

"Analisis de los Servicios de Salud en las Principales ciudades de Bolivia" 35. Este estudio
ha sido realizado sobre la base de los resultados de la Encuesta Integrada de Hogares,
3a ronda, realizada por el INE en 1990; en l se puede encontrar algunos importantes
elementos que informan sobre algunas caractersticas y algunas determinantes de la
demanda en medio urbano en Bolivia. A continuacin, en forma muy resumida, se
presenta algunos comentarios de los grficos a los que dio lugar, y que se encuentran en
las pginas siguientes, como una forma de comparar los desarrollo tericos anteriores
con alguna evidencia emprica:
35
Bertha Pooley y David Murillo.
Grfico 1. Este grfico informa sobre el porcentaje de la poblacin que se

encuentra enferma/accidentada en cualquier momento del tiempo y
la fraccin de ste que realiza alguna accin para curarse, es decir,
que demanda atencin de salud curativa. Este grfico tambin
informa sobre el destino de la demanda de los que realizaron alguna
accin para curarse.
Grfico 2. Basicamente, ofrece la misma informacin que grfico 1 dispuesta

de otra manera.
Grfico 3. Este grfico muestra la

distribucin por quintiles del gasto de
enfermos y accidentados que solicitaron
atencin36. Este grfico muestra que las
personas ms pobres (las que
pertenecen al 1 quintil) estn menos
enfermas/accidentadas que las ms ricos
(5 quintil)., por qu responden que estn
menos enfermos?37, "ser posible que
objetivamente estn menos enfermos
que los ricos?, habr algn problema de
educacin-informacin que influye en la
percepcin del estado de salud?. Este
grfico muestra tambin que en los
sectores pobres el nmero de personas que no realiza ninguna accin para cuidar su
salud es superior al de los ricos, ser que el costo de atencin es muy elevado en
relacin a sus ingresos? o, que la salud en los pobres tiene otra importancia que en los
ricos?- Finalmente, este grfico muestra que el nmero de demandantes de atencin a la
salud al sector formal crece con la situacin de ingresos.
36
Recurdese que 1 quintil contiene el 20 por ciento del total de poblacin y
que en consecuencia, todos los quintiles tienen igual nmero de personas.
37
En un estudio realizado en Chile, se mostr que los sectores ms pobres
sufran un mayor nmero de episodios anuales de enfermedad aguda y
especialmente crnica. (Medina E. et al, 1985, Atencin de Salud en el
gran Santiago segn niveles de ingreso econmico, Cuadernos de
Medicina Social, 26(3):95-102)
Grfico 4. Este grfico contiene la misma informacin que la anterior pero con los
efectivos por quintil normalizados a 100. Tiene el objetivo de mostrar la estructura
porcentual del tipo de demanda de atencin a la salud en cada quintil. Se puede observar
la disminucin segn ingresos de la ausencia de demanda, el crecimiento segn
ingresos de la demanda al sector formal acompaada del decrecimiento de la demanda
al sector informal. Se puede explicar este grfico por costos, ingresos, preferencias o
por otras variables?
Grfico 5. El grfico 5 muestra la

distribucin de las personas que realizan
una demanda de atencin de salud al
sector formal por tipo de institucin. En
general, la tendencia que registra este
grfico es que la demanda a cualquiera
de los sectores institucionales es
creciente segn ingresos (?). Este
tendencia llama la atencin sobre todo en
relacin a la demanda dirigida a los
servicios pblicos de salud (SNS), los que
se supone, son los ms baratos de todos
ellos.
Grfico 6. Este grfico contiene la misma

informacin que el anterior pero con los
efectivos por quintil normalizados a 100.
Este muestra, contrariamente a lo que el
anterior poda haber sugerido, que en los
sectores pobres la demanda de atencin
se dirige sobre todo a los servicios de la
SNS y los de la Seguridad Social
mientras que en los sectores ms ricos, la
preferencia se orienta a los servicios
privados.
Graficos 7+8. Estos grficos muestran

la distribucin de las personas por
quintiles de gasto que solicitaron atencin
de salud al sector informal por tipo de
institucin. Como puede apreciarse, las
tendencias son difusas, siendo muy difcil
llegar a alguna conclusin.
Grfico 9. Este grfico muestra la

distribucin de los enfer-
mos/accidentados segn nivel de
educacin alcanzado 38 . Como puede
observarse en este grfico, hay ms
personas con menores niveles de
educacin enfermas/accidentadas que
las que han alcanzado niveles de
educacin mayores; mas, las primeras
solicitan atencin en menor nmero que
las segundas.
Esto no debe llevar a afirmar, sin

embargo, que entre los sin educacin la
frecuencia de enfermedades/accidentes
es mayor a los que tienen educacin.
38
La clasificacin utilizada por el INE de nivel de educacin alcanzado no es
muy buena puesto que incluye dentro de una misma categora a personas
con diferencias significativas de aos de instruccin.
Grfico 10. Este grfico contiene la misma informacin que el anterior pero con los
efectivos por nivel de instruccin normalizados a 100. Este grfico pone en evidencia que
la tendencia a no solicitar atencin es decreciente con el nivel de instruccin, a solicitarla
al sector formal es creciente y al sector informal decreciente.
Grfico 11+12. Ambos grficos muestran

la distribucin de los demandandes de
atencin de la salud al sector formal por
nivel de instruccin segn tipo de
servicio. En el grfico 12, este
informacin se encuentra en porcentajes.
Este muestra que existe una tendencia
decreciente en la demanda de servicios a
la SNS y a las ONG's segn el nivel de
instruccin y creciente en relacin a la
demanda de servicios privados y de la
Seguridad Social.
Grficos 13+14. Estos grficos muestran

la distribucin de la demanda dirigida al
sector informal segn tipo de servicio. Las
tendencias son difusas, imposibilitando
llegar a alguna conclusin.
Grficos 15+16. Estos grficos muestran

la importancia de los gastos en salud
curativa segn quintiles. Resalta, en
estos grficos, la gran diferencia de
gastos unitarios entre los diferentes
quintiles, 1 a 10 entre el primero y el
quinto quintil. Llama tambin la atencin
que en la estructura del gasto total en
salud, el gasto de consulta sea
aproximadamente el mismo en cada
quintil, mientras que parte de la
importancia del gasto en transporte en los
primeros quintiles es absorbida por el
gasto en medicamentos en los ltimos
quintiles.
A qu conclusiones globales en relacin a los determinantes de la demanda de

atencin a la salud nos lleva los grficos y comentarios anteriores? - Como se habr
podido observar, existen algunas divergencias. Sin nimo de entrar en ellas, vale la pena
sealar que encuestas de salud como la comentada deben inscribirse al interior de algn
marco de carcter conceptual.
ANEXO. INDICADORES (Y PREDICTORES) DE LA DEMANDA DE SALUD Y DE

SERVICIOS DE ATENCION A LA SALUD
La construccin de indicadores de demanda es muy importante para comprender este

concepto, para realizar el seguimiento de su evolucin, disear polticas y medir sus
impactos. El presente anexo tiene el objetivo de sugerir algunos indicadores en relacin
a esta importante variable.
1. Indicadores de demanda de Salud
- poblacin por sexo y edad; tasas de migracin; tasa de crecimiento.

- la salud en el orden de preferencias de las personas,
- tasas de alfabetismo, aos de instruccin y tasas de asistencia escolar por
sexos,
- ingreso medio; medidas alternativas de distribucin de ingresos: relacin
del ingreso medio del decil superior al ingreso medio del decil inferior;
ndice de GINI, ndice de Theil, porcentaje de la poblacin en situacin de
pobreza e indigencia, etc. Las mediciones anteriores pueden aplicarse
tambin a la tenencia de la tierra.
- promedios en el quintil inferior y en el superior de los ingresos expresados
en trminos de mltiplos del costo de una canasta bsica (por ejemplo, de
alimentos)
- tasa de desocupacin por sexos; porcentaje de trabajadores en el sector
informal por sexos.
- nmero de personas por habitacin; tamao promedio de las habitaciones;
aislamiento contra las inclemencias del tiempo (caracterizacin diferente
para las zonas fras, templadas, calientes)); indicadores de vulnerabilidad a
la presencia de insectos y roedores portadores de enfermedades;
indicadores del tiempo que toma acceder al agua desplazndose a pie
entre el domicilio y la fuente de agua; porcentaje de las viviendas con
acceso a la alcantarilla pblica y a otros medios de eliminacin de aguas
servidas; porcentaje de la poblacin con servicio pblico de recojo de
basura.
- nmero de das hombre dedicados a la promocin de salud por tipo de

programa; impacto esperado en trminos de poblacin,
- nmero de programas en educacin en salud; impacto esperado en

trminos de poblacin por sexo.
- nmero de centros de informacin en salud y servicios de salud por tipo;
nmero de consultadas atendidas.
- mecanismos existentes de institucionalizacin de la participacin de la
comunidad en tareas relativas a la salud y a la atencin a la salud..
- situacin epidemiolgica,
- confianza en la efectividad de los servicios de atencin a la salud
2. Indicadores de demanda de servicios de atencin a la salud
- poblacin menor de 1 aos de edad; poblacin menor de 5 aos de edad;

nmero de mujeres en edad frtil.
- poblacin protegida por algn sistema de seguro de salud,
- nivel y distribucin de ingresos (ver 4.1.1).
- nmero de das hombre dedicados a la promocin de salud por tipo de

programa; impacto esperado en trminos de poblacin,
- nmero de programas en educacin en salud; impacto esperado en
- nmero de centros de informacin en salud y servicios de salud por tipo;
nmero de demandas de informacin atendidas.
- mecanismos existentes de institucionalizacin de la participacin de la
comunidad en tareas relativas a la salud y a la atencin a la salud..
- tasas de incidencia y prevalencia de las principales enfermedades.

- poblacin enferma o accidentada que requiere efectivamente servicios de
salud por patologa.
- distribucin de ingresos en trminos de mltiplos del costo promedio de 1
consulta mdica en instituciones del sector pblico.
- precios y tarifas de la consulta mdica y del da de internacin segn tipo
de establecimiento.
CAPITULO CUATRO. LA OFERTA DE SALUD Y DE SERVICIOS DE

SALUD. UN ENFOQUE MACROECONOMICO
I. INTRODUCCION
Siguiendo el esquema terico propuesto en el captulo II, en el presente captulo se

desarrollar el concepto de oferta relacionado a la Salud y a los Servicios de Atencin de
Salud. En el desarrollo se utilizar algunos conceptos bsicos de la microeconoma en lo
que concierne la teora de la produccin.
II. MEDICION DEL PRODUCTO DE LAS ACCIONES EN SALUD
Siguiendo el esquema bsico desarrollado en los captulos anteriores, conviene

distinguir entre Oferta de Satisfactores Asociados a la Salud (OFAS), incluyendo los
servicios de atencin preventiva, y la Oferta de Servicios de Atencin a la Salud (OSAS).
Para entender la naturaleza de las ofertas, en ambos casos se trata de definir cual es el
producto final, ejercicio que no es obvio.
La oferta de satisfactores asociados a la salud se refiere a un conjunto de bienes y

servicios bsicos que permiten conservar y/o mejorar las "condiciones de salud" . Esta
ltima es una expresin relativamente vaga que puede estar imbuida de elementos
ideolgicos.
Siguiendo a muchos autores, la manifestacin ms evidente del estado de las

"condiciones de salud" est relacionada a los aos de vida que las personas pueden vivir
desde su nacimiento. En torno a este concepto, se ha sugerido como indicadores de las
"condiciones de vida" a la esperanza de vida al nacer, a las tasas de mortalidad infantil y
en la niez y, ltimamente, a los AVISA o aos de vida sanos perdidos y los AVAD o aos
de vida sanos perdidos corregidos por incapacidad. Los AVISA y AVAD sern explicados
en detalle en la ltima parte de este captulo, por el momento, es suficiente comprender

solamente el sentido de estos indicadores.
En relacin al concepto de "condiciones de salud" emergente de la asociacin con los

aos de vida se puede argir que quizs muchas personas prefieran vivir menos pero en
mejores condiciones...
Desde el punto de vista de un economista, las "condiciones de salud" pueden ser

analizadas como stock o como "flujo", en el primer caso, son planteadas como procesos
de carcter acumulativo capaces de autoreproducirse, mientras que en el segundo, son
el resultado de acciones simultaneas al producto. Ms all de esta mera distincin
econmica, en el primer caso se puede plantear que vistas como un stock las
condiciones de salud pueden ser definidas en torno a la capacidad de desarrollar al
mximo la potencialidad gentica de la persona humana, incluyendo, eventualmente, los
aos de vida. Un planteamiento de este tipo pondr nfasis en el desarrollo de las
generaciones futuras. Consideradas como un "flujo", las condiciones de salud se
definirn sobre la base de las condiciones de bienestar fsico y mental actual de las
personas.
En materia de prestacin de servicios de salud, por razones metodolgicas, conviene

distinguir entre el producto del servicio y el producto de la prestacin en materia de salud.
Por ejemplo, en caso de una fractura de tibia, el producto del servicio ser una pierna
enyesada; pero una prestacin de un servicio de salud es tambin un accin en salud
cuyo producto esperado ser la rehabilitacin de la pierna accidentada. En general, se
optar por medir el producto de la prestacin de servicios de salud en unidades de
tiempo equivalente, es decir, en la suma de los tiempos insumidos ponderados por tipo
de actividad.

PRESTACION DE UN SERVICIO
DE ATENCION A LA SALUD

PRODUCTO DEL SERVICIO: PRODUCTO EN SALUD :
UNA ATENCION DETERMINADA LA CURACION DEL MAL

Obsrvese que en esta esquematizacin, el producto de los servicios de atencin a la

salud constituye uno de los insumos o factores de la oferta de Salud.
En lo que sigue, tanto en materia de salud como en prestacin de servicios de atencin

en salud, se supondr que existe un producto final Q dependiente de una serie de
variables denominadas "factores de produccin".
III. LAS FUNCIONES DE PRODUCCION Y LOS PROBLEMAS DE OPTIMIZACION
Se supondr que x representa una lista de n-factores de produccin relacionados con el

producto final Q. El tipo de relacionamiento de x con Q amerita la discusin de algunas
hiptesis bsicas.
En primer lugar, cabe suponer que para una estructura dada de x (en cantidad y calidad)
corresponde un solo valor de Q... es decir, que un conjunto de acciones en salud slo
tienen un resultado posible... La hiptesis es relativamente fuerte puesto que plantea, por
ejemplo, que la colocacin de yeso en una tibia rota siempre dar el mismo resultado. El
no aceptar esta hiptesis llevara a complicar el razonamiento introduciendo la
posibilidad de que los recursos disponibles (humanos y materiales) no sean utilizados en
forma ptima y/o que las acciones en salud tienen resultados aleatorios incluso cuando
los recursos son utilizados eficientemente. Todava no existe una teora suficientemente
desarrollada para manejar este tipo de complicaciones. Obsrvese que esta hiptesis
lleva implcita la utilizacin ptima de los recursos disponibles desde el punto de vista
tcnico (eficiencia tcnica).
En segundo lugar, cabe suponer que existe una lista x0 tal que para cualquier otra lista de
factores x con valores inferiores o iguales a x todo incremento de alguno de sus
componentes por debajo del correspondiente en x0 lleva a un incremento de Q. Ello
significa que Q es creciente en relacin a los factores de produccin contenidos en x, por
lo menos, hasta un cierto rango.
El tercer supuesto a considerar, aunque no es estrictamente necesario en este

desarrollo, es que para valores bajos de x todo incremento provoca un crecimiento en Q
superior al incremento que se dara cuando los valores de x son elevados por lo menos a
partir de algn valor x1. Por ejemplo, es bien sabido que altas tasas de mortalidad infantil
(asociadas con volmenes bajos de los componentes de la lista x) son ms fciles de
disminuir que las bajas asociadas con valores elevados de los factores de produccin.
La primera hiptesis define la relacin entre x y Q como una funcin; la segunda seala
que es una funcin creciente, por lo menos, hasta un valor x0; el tercer planteamiento
lleva a aceptar que la funcin Q es cncava entre x0 y x1. Obsrvese que no tiene
inters la relacin entre Q y x cuando x es superior a x0.
Un cuarto supuesto sobretodo til para el tratamiento matemtico de los problemas de

produccin se refiere a la continuidad de Q en relacin a x y a la existencia de las
primeras y segundas derivadas.
Bajo los supuestos anteriores, la funcin Q, en relacin a cada uno de los factores
contenidos en la lista x tiene la forma de la figura que ilustra el grfico (si se quiere
considerar la forma de Q en funcin de 2 factores pinsese por ejemplo, en un una cuarta
parte de un sobrero ingls).
Supongamos a continuacin que la letra Q se refiere estrictamente a las condiciones de

salud, siendo S el producto de los servicios de atencin a la salud segn la
conceptualizacin realizada precedentemente. De igual manera, se denominar x la lista
de factores de produccin de Q y z la lista de factores de produccin de S. Se recordar
que el producto S es, a su vez, un factor de produccin de Q, es decir, est incluido en la
lista x.
Como producto final de un proceso donde intervienen diferentes factores, la oferta de

Salud no tiene precio, pero, sus determinantes tienen un costo. Sea i el precio del factor
de produccin xi. Los desafos econmicos que tiene una sociedad pueden revestir 2
modalidades:
1. Lograr el mximo valor de Q con recursos limitados por una restriccin

presupuestaria C0; en matemticas, se usa escribir sto mismo en la forma
siguiente:
Mx Q(x)
C0 = ixi
Normalmente, es el problema que enfrentan los pases pobres. Con C 0 y

los precios i variables, la resolucin de de este problema permite
establecer funciones de demanda de factores asociados a la salud en
trminos de las restriccin presupuestaria y de los precios de los factores:
xi = xi(C0, 1, 2,...)
2. En ausencia de una restriccin presupuestaria, las sociedades pueden

optar por metas en materia de Salud que intentan alcanzar en forma
eficiente desde el punto de vista econmico, es decir, minimizando costos.

Si la meta es Q0, el problema que intentarn resolver es el siguiente:
Min ixi
Q0 = Q(x)
Normalmente, es el problema que enfrentan los pases ricos. Para

diferentes metas Q0 con precios i variables, la resolucin de de este
problema permite establecer funciones de demanda de factores asociados
a la salud en trminos de las metas y de los precios de los factores: x i =
xi(Q0, 1, 2,...)
La resolucin de ambos problemas supone la determinacin de una lista x, en la cual,

uno de sus componentes representa la demanda de S como factor de produccin para
lograr el valor ptimo o la meta de la oferta Q. Es decir, la resolucin de estos problemas
permite identificar el volumen de la oferta S39 para alcanzar, por ejemplo, una oferta de
salud equivalente a 80 aos de esperanza de vida.
Se supondr que el producto S de un servicio de atencin a la salud tiene un precio p

(igual al costo de su produccin o igual al costo de mercado, que sea cobrado o no).
Supngase que las letras i representan los precios de los factores de produccin zi del
servicio S.
A continuacin se discutir las condiciones de optimizacin econmica en la produccin

de S bajo diferentes supuestos.
En el caso en que los servicios de salud sean proporcionados en trminos

completamente comerciales puede darse que los oferentes pierdan de vista el nivel de la
oferta de servicios requerida en el problema de optimizacin de Q y que intenten tan slo
maximizar sus beneficios, es decir, lograr la mayor diferencia posible entre la suma que
recaudarn pS vendiendo el servicio S y sus costos de produccin izi. Ello dar lugar a
la determinacin de una funcin de oferta S en trminos de p y de los precios i . Esta
ser enfrentada a la demanda (en los trminos explicados en el captulo precedente)
para determinar un punto de equilibrio.
En el caso en que los servicios de atencin a la salud no sean proporcionados en

trminos comerciales, la optimizacin tiene otras caractersticas: se planteara como
39
Medido, por ejemplo, como se sugiri anteriormente, por el nmero de
horas ponderadas por tipo de actividad.
meta de la oferta el nivel de la demanda de este insumo en la produccin de salud y se

tratara de lograr esta meta al menor costo posible, es decir:
Min izi
S0 = S(z)
Habiendo llegado a este punto del razonamiento, se observar que:
1. Cuando el problema de optimizacin de Q y el de optimizacin de S son

tratados separadamente es posible que se de una situacin de
desequilibrio, incluso de incompatibilidad de la demanda de S vista como
un insumo de Q, de la oferta de S como resultado de la maximizacin de
beneficios y de la demanda de S por parte de los usuarios.
2. Teniendo en cuenta que la resolucin del segundo problema lleva a definir

el costo de S necesario en la optimizacin de Q, conviene considerar
ambos problemas como uno solo, reemplazando en Q(x) el insumo x que
corresponde a S por la funcin S(z) y considerar Q(x) tambin como
funcin de z. En este caso, no se presentar el problema sealado
anteriormente.
En general, la oferta de S es proporcionada en trminos comerciales y no comerciales.

Los desarrollos anteriores llevan a sugerir que la parte de S con importantes impactos en
Q no debera ser tratada en trminos comerciales; esta conclusin lleva a considerar la
posibilidad de definir un paquete bsico de servicios (bsico en el sentido de su
importancia en relacin a Q) que pueda recibir un tratamiento privilegiado.
IV. UN MODELO DE DETERMINACION DEL PAQUETE BASICO
Supngamos que la poblacin ha sido dividida en n-subconjuntos disjuntos segn algn

criterio de carcter socio-econmico que permita identificar las preferencias en salud de
cada subconjunto. Se supondr que cualquiera sea la particin, los intereses de los
subconjuntos tienen una rea comn denominada H la que representa bsicamente el
deseo de maximizar Q bajo una restriccin presupuestaria C0.
En la literatura sobre el tema40, se supone que el nmero de listas x es finito y numerable.

Sea, por ejemplo, x1, x2,...xk, las k-listas o "paquetes" conocidos con costos iguales a c1,
c2,...ck y con efectos sobre Q iguales a 1Q, 2Q,...kQ. La estrategia de seleccin de un
"paquete bsico" se basa en el criterio de buscar el mayor rendimiento Q con el mnimo
costo unitario. Es decir, se seleccionar la lista xb como paquete bsico si:
cb cj
=min( Q j=1,2,..k)
bQ j
En un ambiente contnuo, es decir, cuando las posibles soluciones son infinitas no

enumerables, la estrategia de seleccin de xb es la similar a la anterior resolviendo el
siguiente problema:
Mx Q(x)
C0 = ixi
V. DIFERENTES FORMAS DE CALCULAR LOS AVISA/AVAD
A continuacin se presentar algunas de las propuestas del BIRF en su documento

Invertir para la Salud, Informe 1993, en relacin al clculo de los AVISA/AVAD.
Sea Px los aos de vida prdidos en relacin a la esperanza matemtica de su grupo de

edad de una persona que muere a la edad x. Especficamente, Px se define de la
siguiente manera:
Px = Ex - x
Donde Ex es la esperanza de vida a la edad x. Sea Pxi los aos prdidos por la persona
i al fallecer. Para un ao determinado, el total de aos prdidos por fallecimiento ser
igual a la suma de los aos prdidos por todas las personas que fallecieron ese ao:
40
Ver, por ejemplo, Bobadilla et al, Diseo...etc, Fundacin Mexicana para la
Salud, El paquete bsico... e Invertir en Salud, Informe 1993 del BIRF.
T = Pxi
En esta expresin la suma se refiere al nmero de muertos indexados por la letra i.
Sea wxi un coeficiente definido entre 0 y 1 de la siguiente manera:
wxi = 0 si la persona i de edad x est sana,

= w si la persona i de edad x tiene un grado de
incapacidad permanente igual a w, donde w es algn
nmero superior a 0 e inferior a 1.
= 1 si la persona i falleci a la edad x.
El total de aos prdidos por fallecimiento e incapacidad estar dado por:
A = wxiPxi
Donde la suma, en este caso, se refiere a la poblacin en su conjunto.
Las versiones ms simples de los ndices AVISA y AVAD estn dadas por la frmula
precedente. Se denomina AVISA al ndice que no tiene en cuenta la incapacidad, es
decir, que considera para el coeficiente wxi slo las posibilidades que la persona i est
sana o enferma. El ndice AVAD incluye alguna posibilidad intermedia dada por el grado
de incapacidad.
Para comparaciones internaciones, ms vale considerar las medias de aos prdidos

por fallecimiento e incapacidad. Si N es igual al nmero de habitantes, el promedio de
aos prdidos por muerte e incapacidad estar dado por:
Ma = (1/N) wxiPxi
Existen versiones, a la vez, ms complicadas y polmicas de stos ndices.
Una de ellas es la que considera que los aos prdidos a diferentes edades no son
equivalentes y que, en consecuencia, correspondera ponderar los P xi. Sea qxi esos
ponderadores (los qxi son iguales para cada grupo de edad). La propuesta consiste en
definir el ndice A de la siguiente manera:
Aq = wxiqxiPx
El BIRF, en el documento mencionado, sugiere utilizar el sistema de ponderaciones dado

por la siguiente funcin:
qx = k*x*Exp(-x)
Donde k=0.16243 y =0.04. Esta funcin tiene su mximo en x=25 y tiene la forma que
ilustra el grfico.
Otra variante del ndice AVISA/AVAD est dada por la introduccin del supuesto que las
personas aprecian ms un ao de vida actual que un ao de vida en el futuro al igual que
aprecian ms tener un capital hoy da que maana; en consecuencia, sugieren la
introduccin de un factor de descuento (1+r)-(t-x) para cada ao t prdido de vida entre x y
Ex.
Obviamente que la idea de ponderar la vida segn la edad es una idea que genera
fuertes polmicas. Tambin genera polmicas el ltimo supuesto que afirma que las
personas aprecian ms un ao de vida ahora que en el futuro.
ANEXO. INDICADORES (Y PREDICTORES) DE LA OFERTA DE SALUD Y DE

ATENCION A LA SALUD
Como en el caso de la demanda de salud y de atencin a la salud, conviene poner

nfasis en que el uso de indicadores de oferta es apropiado para comprender mejor este
concepto, hacer el seguimiento de su evolucin, disear polticas y medir su impacto. El
propsito del presente anexo es el de sugerir algunos indicadores en relacin a esta
importante variable.
1. Indicadores de oferta de satisfactores relacionados con la Salud
- PNB o PIB, global y per cpita, a precios corrientes y tasas de crecimiento

de sus magnitudes a precios constantes,
- caloras por habitante contenidas en la oferta nacional de alimentos segn
cuentas nacionales; consumo de caloras por habitante por sexo y grupos
de edad segn encuestas de presupuestos familiares.
- tasa de crecimiento del nmero de hogares que tienen acceso a una fuente
de agua a menos de 15 minutos de sus hogares desplanzndose a pie.
- tasa de crecimiento del nmero de viviendas con conexin domiciliaria de
alcantarilla.
- indicadores de contaminacin del aire, de las tierras, de las aguas;
intensidad del ruido.
- compromisos polticos de alcanzar la salud para todos: participacin en

acuerdos internacionales; leyes, decretos y otras disposiciones legales que
promueven la salud,
- asignacin de recursos: gasto pblico en porcentaje del PIB; gasto social
en porcentaje del gasto pblico; gasto en prioridad humana en porcentaje
del gasto social; ndice del gasto pblico en prioridad humana; gasto en
atencin a la salud en porcentaje del PIB por fuentes del de financiamiento;
gasto en atencin a la salud en porcentaje del gast pblico; gasto pblico
en atencin primaria a la salud en porcentaje del gasto en salud.
- distribucin territorial del gasto social per cpita; distribucin territorial del
gasto per cpita en atencin a la salud; evolucin en el tiempo de estas
variables.
- grado de descentralizacin de los servicios; nmero de asistentes a cursos
o cursillos de capacitacin en mtodos de gestin.
- nmero de mdicos, enfermeras y auxiliares de enfermera por cada 10 mil

habitantes; nmero de camas por habitantes,
- accesibilidad fsica: porcentaje de la poblacin que dispone de servicios de
urgencia en materia de atencin primaria de salud a cualquier momento.
Porcentaje de la poblacin que puede disponer de atencin ambulatoria de
primer nivel a 6 kilmetros de distancia o un mximo de 1 hora de
transporte. Porcentaje de la poblacin que puede acceder a servicios de
asistencia maternoinfantil con periodicidad mensual en su propia
comunidad o a media hora de marcha. Porcentaje de personas que pueden
acceder a servicios de consulta y envo de pacientes en menos de 2 horas?
- accesibilidad econmica: porcentaje de la poblacin con ingresos menores
a 20 veces el promedio anual de gastos en salud por personas en centros
pblicos de atencin.
- nmero de mdicos, enfermeras y auxiliares de enfermera por cada 10000
habitantes de lenguas nativas. Nmero de mdicos mujeres en relacin a
cada 10000 mujeres.
2. Indicadores de oferta de servicios de atencin a la salud
- nmero de mdicos, enfermeras y auxiliares de enfermera existentes en el

pas; ritmo de crecimiento de profesionales formados en atencin a la
salud; nmero de mdicos, enfermeras y auxiliares de enfermera con
conocimiento de lenguas nativas,
- el gasto nacional en salud corriente y de capital; el gasto nacional por
fuente de financiamiento; el gasto nacional en atencin primaria a la salud.
- costo mnimo de un programa de atencin primaria a la salud en porcentaje
del PIB en la hiptesis de cobertura total,
- medios disponibles (curriculas, institutos, cursillos, seminarios, etc) para
hacer frente a los problemas de multiculturalidad
- compromisos polticos de alcanzar la salud para todos: participacin en

promueven la salud,
- asignacin de recursos: gasto pblico en porcentaje del PIB; gasto social
gasto en atencin a la salud en porcentaje del gasto pblico; gasto pblico
variables.
- nmero de mdicos, enfermeras y auxiliares de enfermera por cada 10 mil

habitantes; nmero de camas por habitantes,
- servicios disponibles,
- accesibilidad fsica: porcentaje de la poblacin que dispone de servicios de
urgencia en materia de atencin primaria de salud a cualquier momento.
Porcentaje de la poblacin que puede disponer de atencin ambulatoria de
primer nivel a 6 kilmetros de distancia o un mximo de 1 hora de
transporte. Porcentaje de la poblacin que puede acceder a servicios de
asistencia maternoinfantil con periodicidad mensual en su propia
comunidad o a media hora de marcha. Porcentaje de personas que pueden
acceder a servicios de consulta y envo de pacientes en menos de 2 horas?
- accesibilidad econmica: porcentaje de la poblacin con ingresos menores
pblicos de atencin.
- nmero de mdicos, enfermeras y auxiliares de enfermera por cada 10000
habitantes de lenguas nativas. Nmero de mdicos mujeres en relacin a
cada 10000 mujeres.
- calidad de los servicios: mortalidad intrahospitalaria, infecciones
nosocomiales, nmero de readmisiones en los 30 das del egreso.
CAPITULO CINCO. DISEO DE POLITICAS DE ACCION EN SALUD

(PAS)
I. UN ESQUEMA BASICO DE CAUSALIDAD EN RELACION AL LOGRO DEL

OBJETIVO DE LAS POLITICAS DE ACCION EN SALUD (PAS

INTERVENCIONES VARIABLES
EXOGENAS
EN EL CONTEXTO SOCIO ECONOMICO NO
DE POLITICA SANITARIA CONTROLABLES
EN LA PRESTACION DE SERVICIOS

DEMANDA OFERTA OFERTA DEMANDA OFERTA
DE SATISFACTORES ATENCION ATENCIONATEN.
SALUD BASICOS PREVENTIVA CURATIVACURATI

OBJETIVO
INSTRUMENTAL 1
EQUILIBRIO OBJETIVO
SALUD INSTRUMENTAL 2
EQUILIBRIO
ATENCION SALUD

OBJETIVO
FINAL

El grfico precedente ilustra una propuesta de estructura lgica del diseo de una
Poltica de Accin en Salud (PAS). Esta se desarrolla en torno a la necesaria distincin
entre Salud y atencin a la salud y entre demanda y oferta, en el esquema y concepcin

como se explic en los captulos precedentes.
Demanda y oferta de salud y de atencin a la salud son sensibles a un cierto nmero de

variables, algunas de ellas pueden ser controladas o modificadas a partir de acciones
especficas. El manejo e impacto de stas sobre las condiciones de equilibrio
oferta/demanda dirigido a alcanzar ciertos objetivos constituye el ncleo de la poltica de
salud.
El esquema de causalidad precedente es til para sugerir una taxonoma en relacin a

los objetivos e instrumentos del PAS, acorde con la terminologa corrientemente utilizada
en los sistemas de seguimiento y evaluacin.
El OBJETIVO FINAL del PAS es el mejoramiento de las condiciones de salud de la

poblacin; ello implica la posibilidad de evitar muchas muertes, el sufrimiento por
enfermedad y/o accidente y el mejoramiento del desarrollo de los nios. A estos criterios
generales, se puede asociar algunos indicadores. Existen varias propuestas al respecto,
por ejemplo:
- incremento de la esperanza de vida al nacer (o a una edad determinada),
- disminucin de la tasa de mortalidad en los nios (menores de 1 ao, entre

1-4 aos de edad),
- disminucin de la tasa de mortalidad materna.
- disminucin del porcentaje de nios con bajo peso al nacer (menos de

2500 grs); porcentajes de nios entre 1 y 5 aos de edad con peso y/o talla
por debajo de -2 desviaciones tpicas de la norma estndar para cada edad
y sexo.
- disminucin de las tasas de mortalidad por determinadas enfermedades.
- disminucin de las tasas de incapacidad de largo plazo.
- disminucin de las tasas de suicidio, homicidio, actos de violencia y otros

crmenes; indicadores de consumo de alcohol, tabaco y drogas.
Existe algn criterio sntesis de los anteriores? - Se han planteado algunas alternativas:
- disminucin de la tasa de mortalidad infantil y en la niez

- aumento de la esperanza de vida
- aumento de los aos de vida sana (segn diferentes variantes

AVISA, AVAD)
Los objetivos instrumentales de una PAS se sitan en dos niveles:
i. Un nivel elevado de equilibrio entre oferta y demanda de salud.
ii. La adecuacin de la demanda y de la oferta a la necesidad de

atencin de salud.
El logro del primero de estos objetivos instrumentales, normalmente exigir el aumento

de la demanda de Salud o de la oferta de satisfactores relacionados con la salud hasta
lograr, por lo menos, el equilibrio, y de de ambos a la vez para subirlo de nivel.
En materia de polticas de accin en salud, conviene poner nfasis en la distincin entre

demanda efectiva de una atencin y su necesidad o pertinencia. En muchos casos, una
necesidad de atencin no da lugar a una demanda o solicitud, mientras que en otros, las
demandas o solicitudes no son justificadas.

DEMANDA

OBJ.

NECESIDAD

El intento de igualar oferta/demanda a las necesidades implicar el aumento de la

cobertura poblacional de los servicios de atencin a la salud.
Obsrvese que los 2 objetivos instrumentales estn estrechamente ligados pues el

incremento del punto de equilibrio entre la demanda/oferta de salud disminuir la
necesidad de atencin a la salud.

OBJETIVO INSTRUMENTAL 1
Elevacin del punto de
equilibrio de la oferta-
demanda de SALUD.

MENOR NECESIDAD DE ATENCION

OBJETIVO INSTRUMENTAL 2
Adecuacin de la demanda-
oferta a la necesidad de
atencin.

OBJETIVO FINAL

Obsrvese que si la oferta de servicios de atencin a la salud es inferior a la demanda, se

plantearn mecanismos implcitos o explcitos de discrimacin de pacientes generando
situaciones de inequidad. Simtricamente, si la oferta de servicios de atencin a la salud
supera a la demanda, habr recursos humanos o materiales ociosos presentndose
situaciones de ineficiencia econmica. Suponiendo que la oferta y la demanda sean
iguales, si stas se encuentran por encima de la "demanda objetiva" o "necesidad" se
presentar tambin una situacin de ineficiencia econmica, si se encuentran por debajo
no facilitarn el logro del objetivo final. Luego, el objetivo de ajustar la oferta a la
demanda y stas a la "demanda objetiva" va de paralelo a los objetivos de equidad,
eficiencia econmica y al mejoramiento de las condiciones de salud.
Las expresiones equidad, cobertura, eficiencia aparecen con frecuencia entre los
objetivos de las polticas de salud. Como podr observarse, ellas se encuentran
subyacentes en el esquema anteriormente propuesto41.
Las estrategias para lograr estos objetivos se plasman en programas y/o proyectos
orientados a lograr el equilibrio entre oferta y demanda de satisfactores bsicos y oferta y
demanda de servicios de atencin a la salud incidiendo sobre las causas para que las
unas y/o las otras tengan escasos volmenes. Es en este nivel donde se insertan las
intervenciones de poltica.
Es importante insistir en que la posibilidad de intervencin (a travs del PAS) parte del
supuesto de que es posible distinguir, al interior de la red de causalidad, dos tipos de
variables: las exgenas y las endgenas siendo las primeras las que determinan las
ltimas 42 . Estas constituyen los objetivos (target) de las intervenciones. Entre las
variables exgenas, un grupo est conformado por variables de intervencin, es decir,
por aquellas cuyos niveles o fluctuaciones pueden ser modificadas por proyectos o
acciones de poltica. El manejo de estas variables constituye el ncleo de las polticas de
accin.
41
Vale la pena sealar, sin embargo, que la expresin "equidad" puede
revestir connotaciones muy diferentes, ver a este propsito Carrin
G.(1994), Laurell A.C. (1994).
42
Esta es una hiptesis bsica sin la cual no podra hablarse de polticas, ni
de programas/proyectos e intervenciones
II. LOS CONCEPTOS DE PERTINENCIA, EFICIENCIA Y EFICACIA EN EL

DISEO DE LAS POLITICAS DE ACCION EN SALUD
El PNUD ha desarrollado una metodologa para evaluar programas/proyectos que

tambin es til para su diseo, basada en los conceptos de pertinencia, eficiencia y
eficacia. El primero de stos se refiere al anlisis de la adecuacin de los objetivos
instrumentales al logro del objetivo final, el segundo, a la adecuacin de los proyectos a
los objetivos instrumentales y, finalmente, el tercero, se interroga sobre el impacto de los
resultados de los proyectos en el logro del objetivo final. El cuadro siguiente resume
estos conceptos.
LAS 3 ETAPAS DEl DISEO Y EVALUACION DE UNA PAS

Referencia Objetivo Objetivos Objetivo
Final Instrument Final
X =
Accin Objetivos Programas Programas
Instrument Proyectos Proyectos

Anlisis de : Pertinencia Eficiencia Eficacia
Posteriormente, se explicar con mayor detalle cada uno de estos conceptos:
III. LOS ELEMENTOS PARA EL DISEO DE UNA PAS

Como se seal anteriormente, los instrumentos especficos de una PAS se sitan en las
reas de accin siguientes:
- en el contexto socio-econmico,
- en materia de poltica sanitaria,
- en materia de prestacin de servicios.
Las acciones en cada una de estas reas estarn destinadas a incidir en la

demanda/oferta de SALUD y de servicios de atencin a la salud buscando los objetivos
instrumentales y final antes mencionados.
El cuadro siguiente introduce una taxonoma de las polticas de intervencin segn los
esquemas antes desarrollados:
CONTEXTO POLITICA PRESTACIO OBJETIVO

AREAS DE SOCIO- SANITARIA N DE ATEN- S
ACCION CION A LA INSTRU-
ECONOMICO SALUD MENTALES
DEMANDA DE P1 P5 P9
SALUD OBJETIVO
INSTR.
OFERTA DE P2 P6 P10 1
SATISFACTORE
S
RELACIONADOS
CON LA SALUD
DEMANDA DE P3 P7 P11
ATENCION A OBJETIVO
LA SALUD INSTR.
2
OFERTA DE P4 P8 P12
PRESTACIONES
DE SALUD
OBJETIVO FINAL
En el pasado, se ha puesto mucho nfasis slo en las polticas de oferta de prestacin de

servicios (reas achuradas en el cuadro anterior); actualmente, se intenta dar a las PAS
una visin ms amplia.
3.1 PAS en relacin al contexto socio-econmico (CSE)
P1. PAS que buscan incidir la demanda de satisfactores relacionados con

la Salud (CSE)
Las variables siguientes relacionados a la situacin social y econmica inciden sobre la

demanda de satisfactores relacionados con la salud:
a. Polticas explcitas en la PAS
- Polticas de poblacin; equilibrio entre el crecimiento de la poblacin y el

ritmo de crecimiento de la oferta de satisfactores bsicos (volumen y ritmo
de crecimiento de la poblacin).
- Promocin de la salud en el orden de preferencias de las personas.
- Promocin de la educacin en salud.
- Polticas de mejoramiento de las condiciones de la vivienda relativas a la

salud.
b. Polticas colaterales
- Promocin de la educacin en general (nivel educativo43)
- Polticas de generacin, conservacin y distribucin de ingresos,
- Polticas de precios de los satisfactores bsicos,
43
El nivel educativo es, en principio, una de las variables ms importantes de
estructuracin de las preferencias.
- Disposiciones relativas al mercado laboral: riesgos laborales

(enfermedades/accidentes), existencia de seguros/subsidios al
desempleo, proteccin contra el desempleo, etc.
P2. PAS que buscan incidir en la oferta de satisfactores relacionados con

la Salud (CSE)
Las variables siguientes estn relacionados a factores socio-econmicos que inciden en

la oferta de satisfactores relacionados con la salud:
- Promocin (planes/proyectos) y existencia de instalaciones de distribucin

de agua para consumo humano,
- Promocin (planes/proyectos) y existencia de instalaciones para la

eliminacin de excretas, aguas servidas y basuras,
- Oferta global de bienes y servicios (nivel de la actividad econmica),
- Polticas de oferta de alimentos y nutrientes,
- Polticas de preservacin del medio ambiente,
P3. PAS que buscan incidir en la demanda de servicios de atencin a la

salud (CSE).
Las variables socio-econmicas siguientes estn relacionadas a la demanda de servicios

de atencin orientados a preservar la salud y aumentar el nmero de aos de vida sana:

- Polticas reproductivas: edad del matrimonio y del primer hijo,

espaciamiento entre nacimientos, nmero total de hijos por mujer, etc.
- Promocin de los sistemas de seguros que incluyen la atencin a la salud.
- Polticas de generacin, conservacin y distribucin de ingresos.
- Poltica de inversin pblica en factores asociados al acceso a la

informacin en salud y a los servicios de atencin a la salud (radios, tv,
caminos, ros, etc.)
P4. PAS que buscan incidir en la oferta de servicios de atencin a la

salud (CSE).
Las variables siguientes se refieren a los aspectos socio-econmicos subyacentes a la

oferta de servicios de atencin a la salud:
- Polticas de formacin de personal calificado; ritmo de crecimiento de

profesionales formados en atencin a la salud.
- Polticas de promocin del conocimiento de lenguas nativas en el personal

de salud.
- Polticas que inciden en el nivel y estructura del gasto nacional en salud

(incluye todos las fuentes).
- Costeo de un programa de atencin primaria a la salud. Definicin de

rangos en porcentaje del PIB en la hiptesis de cobertura total,
- Polticas para hacer frente a los problemas de multiculturalidad
3.2 PAS en materia de poltica sanitaria (PS)
La polticas sanitaria puede estar orientada a conservar la salud y a aumentar los aos
de vida sana y tambin a incidir sobre la atencin curativa de la salud. En ambos casos
puede incidir sobre la oferta y sobre la demanda.
P5-P7. PAS que buscan incidir en la demanda de Salud y en la

demanda de servicios de atencin a la salud (PS).
Las acciones siguientes de poltica sanitaria inciden sobre la demanda de Salud y de

atencin a la salud:
- Polticas de promocin al cuidado de la salud al nivel del hogar y en

establecimientos de atencin a la salud.
- Polticas de educacin en salud (cuidado y atencin en el hogar).
- Polticas de informacin en salud.
- Polticas que promueven la participacin de la comunidad en acciones en

salud.
- Polticas y regulaciones en materia de sistemas de seguro de salud y de

atencin privada a la salud.
- Polticas relativas a la salud mental (problemas de contaminacin del ruido,

de tranquilidad ciudadana, de estabilidad emocional, de sobrecarga de
trabajo, etc.)
P6-P8. PAS que buscan incidir en la oferta de satisfactores

relacionados con la Salud y de servicios de atencin a la salud
(PS).
Las acciones siguientes de poltica sanitaria44 dan lugar a la definicin de indicadores de

oferta asociados a la Salud y a los servicios de atencin a la salud:
- Compromiso poltico de alcanzar la salud para todos; acuerdos

internacionales; leyes, decretos y otras disposiciones legales que
promueven la salud.
- Poltica de asignacin de recursos pblicos para la salud.
- Preocupacin de equidad y eficiencia en la distribucin de los recursos

sanitarios.
- Eficiencia de la estructura orgnica y en los procesos de gestin en salud.
3.3 PAS en materia de prestacin de servicios (PRES)
P9. PAS que buscan incidir en la demanda de Salud (PRES)
Los conceptos y variables siguientes se refieren a la demanda de atencin para

preservar la salud y aumentar los aos de vida sana:
- Estrategia de informacin sobre servicios de salud preventiva.
- Estrategias de informacin sobre cundo y dnde asistir a un

establecimiento de atencin a la salud.
- Estrategia de promocin de la confianza en la efectividad de los servicios

de atencin a la salud.
- Existencia de oferta de servicios diferenciados por sexo y edad,
44
Clasificacin propuesta por la OMS, 1981
P11. PAS que buscan incidir en la demanda de servicios de atencin a la

salud (PRES)
Los conceptos y variables siguientes se refieren a la demanda de atencin curativa a la

salud:
- Acciones para reducir la brecha entre la poblacin enferma o accidentada

que necesita servicios de atencin a la salud y la que los solicita
efectivamente.
- Poltica orientadas a modificar la participacin esperada del gasto en

acciones orientadas a curar la salud sobre el gasto total de los hogares
(gastos directos e indirectos).
- Polticas de promocin de la educacin en salud.
- Polticas de oferta que pueden inducir cambios en la demanda:

- el acceso cultural a los servicios (idioma hablado,
- Poltica de precios y tarifas de atencin a la salud
P10-P12 PAS que buscan incidir en la oferta de Salud y de servicios de

atencin a la salud. Modelo de "atencin a la salud" (PRES).
Las variables siguientes se refieren a la oferta de atencin preventiva y curativa de la

salud:
- Prelacin de objetivos de la oferta de servicios (por ejemplo, priorizacin de

la atencin primaria, priorizacin de nios y mujeres, u otros).
- Identificacin de los posibles agentes institucionales oferentes de servicios

de salud (servicios pblicos, sistemas de seguros, establecimientos
privados, comunidades, hogares) y del nivel de atencin que pueden

ofrecer (definicin de los SILOS).
- Definicin de la poblacin potencial y del rea fsica que cubrirn los

servicios de cada establecimiento de atencin a la salud (poblacin y reas
de incidencia desde el punto de vista geogrfico).
- Definicin de la poblacin potencial a ser atendida segn accesibilidad

econmica (ingresos de la poblacin versus costos).
- Definicin de la poblacin potencial a ser atendida segn accesibilidad

cultural (idiomas hablados y otros).
- Opcin de calidad de los servicios.
- Volumen y asignacin de recursos humanos y materiales.
- Polticas de gestin.
- Polticas de financiamiento.
IV. INDICADORES PARA EL DISEO, SEGUIMIENTO Y EVALUACIN DE LA

PAS
Asociado al desarrollo anterior, fcilmente puede ser desarrollado un esquema de

indicadores que sirvan como insumos para la elaboracin de la PAS como elementos
para su seguimiento y evaluacin una vez que esta haya sido puesta en marcha45.
4.1 Indicadores de contexto socio-econmico (CSE)
45
En la seccin siguiente, se discute algunos conceptos relativos al
seguimiento y la evaluacin.
P1. CSE. Indicadores asociados a la demanda de satisfactores

relacionados con la Salud
- poblacin por sexo y edad; tasa de migracin; tasa de crecimiento; tasa de

crecimiento del PIB por habitante.
- la salud en el orden de preferencias de las personas46.
46
Esta informacin debe obtenerse a partir de encuestas de opinin pblica o
encuestas de hogares segn metodologas apropiadas.
- resultados de encuestas sobre conocimientos en salud y atencin a la

salud.
- nmero de personas por habitacin; tamao promedio de las habitaciones;

aislamiento contra las inclemencias del tiempo (caracterizacin diferente
para las zonas fras, templadas, calientes47)); indicadores de vulnerabilidad
a la presencia de insectos y roedores portadores de enfermedades 48 ;
indicadores del tiempo que toma acceder al agua desplazndose a pie
entre el domicilio y la fuente de agua; porcentaje de las viviendas con
acceso a la alcantarilla pblica y a otros medios de eliminacin de aguas
servidas; porcentaje de la poblacin con servicio pblico de recojo de
basura.
- tasas de alfabetismo, aos de instruccin y tasas de asistencia escolar por

sexos.
- ingreso medio; medidas alternativas de distribucin de ingresos: relacin

del ingreso medio del decil superior al ingreso medio del decil inferior;
ndice de GINI, ndice de Theil, porcentaje de la poblacin en situacin de
pobreza e indigencia, etc. Las mediciones anteriores pueden aplicarse
tambin a la tenencia de la tierra.
- promedios en el quintil inferior y en el superior de los ingresos expresados
en trminos de mltiplos del costo de una canasta bsica (por ejemplo, de
alimentos)
- tasa de desocupacin por sexos; porcentaje de trabajadores en el sector
informal por sexos; porcentaje de trabajadores en situacin de riesgo.
P2. CSE. Indicadores asociados a la oferta de satisfactores relacionados

con la Salud
47
Tiene que ver con la calidad de pisos, paredes y techos.
48
Idem.
- tasa de crecimiento del nmero de hogares que tienen acceso a una fuente
de agua a menos de 15 minutos de sus hogares desplazndose a pie.
- tasa de crecimiento del nmero de viviendas con conexin domiciliaria de

alcantarilla.
- PNB o PIB, global y per cpita, a precios corrientes y tasas de crecimiento

de sus magnitudes a precios constantes,
- caloras por habitante contenidas en la oferta nacional de alimentos segn

cuentas nacionales; consumo de caloras por habitante por sexo y grupos
de edad segn encuestas de presupuestos familiares.
- indicadores de contaminacin del aire, de las tierras, de las aguas;

intensidad del ruido.
P3. CSE. Indicadores asociados a la demanda de servicios de atencin a

la salud
- impacto de las polticas reproductivas; cambios en la poblacin menor de 1

aos de edad, en la poblacin menor de 5 aos de edad, en el nmero de
mujeres en edad frtil.
- poblacin protegida por algn sistema de seguro de salud,
- nivel y distribucin de ingresos (ver 4.1.1).

- recursos invertidos en la construccin de caminos, vas frreas y fluviales;

en el establecimiento de redes elctricas; en el establecimiento de
sistemas de telecomunicacin; evaluacin de necesidades.
P4. CSE. Indicadores asociados a la oferta de servicios de atencin a la

salud
- nmero de mdicos, enfermeras y auxiliares de enfermera existentes en el

pas; ritmo de crecimiento de profesionales formados en atencin a la
salud; nmero de mdicos, enfermeras y auxiliares de enfermera con
conocimiento de lenguas nativas,
- el gasto nacional en salud, corriente y de capital; el gasto nacional por

fuente de financiamiento (sector pblico, seguridad social, hogares,
cooperacin internacional, ONG e iglesias, otros).
- costo mnimo de un programa de atencin primaria a la salud en porcentaje

del PIB en la hiptesis de cobertura total.
- medios disponibles (curriculas, institutos, cursillos, seminarios, etc) para

hacer frente a los problemas de multiculturalidad
4.2 Indicadores de poltica sanitaria (PS)

P5-P7. PS. Indicadores asociados a la demanda de Salud y de

servicios de atencin a la salud
- Nmero de das hombre dedicados a la promocin de salud por tipo de

programa; impacto esperado en trminos de poblacin.
- Nmero de programas en educacin en salud; impacto esperado en

- Nmero de centros de informacin en salud y servicios de salud por tipo;

nmero de solicitudes de informacin atendidas.
- Mecanismos existentes de institucionalizacin de la participacin de la

comunidad en tareas relativas a la salud y a la atencin a la salud.
- Polticas y regulaciones en materia de sistemas de seguro de salud y de

atencin privada a la salud.
- Indicadores relativos a la salud mental y a las polticas para promoverla.
P6-P8. PS. Indicadores asociados a la oferta de Salud y de servicios

de atencin a la salud
- Compromisos polticos de alcanzar la salud para todos: participacin en

promueven la salud.
- Asignacin de recursos: gasto pblico en porcentaje del PIB; gasto social

gasto en atencin a la salud en porcentaje del gasto pblico; gasto pblico
variables.

- indicadores de eficiencia de la estructura orgnica y de los procesos de

gestin en salud.
4.3 Indicadores de prestacin de servicios (PRES)
P9. PRES. Indicadores asociados a la demanda de Salud
Los indicadores siguientes se refieren a la demanda de atencin para preservar la salud

y aumentar los aos de vida sana:
- Indicadores sobre el grado de conocimiento de los servicios de salud

preventiva.
- Indicadores sobre el grado de conocimiento en salud para identificar las

patologas simples y su necesidad de atencin.
- Indicadores sobre acceso a la informacin sobre atencin en salud.
- Indicadores de confianza en la efectividad de los servicios de atencin a la

salud.
- Existencia de oferta de servicios diferenciados por sexo y edad.
P11. PRES. Indicadores asociados a la demanda de servicios de atencin

a la salud
- Poblacin enferma o accidentada por patologa (tasas de incidencia y

prevalencia de las principales enfermedades).
- Poblacin enferma o accidentada que solicita servicios de salud por

patologa. Relacin entre el nmero de enfermos que necesitan atencin y
los que la solicitan.
- Distribucin de ingresos en trminos de mltiplos del costo promedio de 1

consulta mdica en instituciones del sector pblico.
- Indicadores sobre los esfuerzos realizados por los servicios de salud para
promover la educacin en salud.
- Indicadores relativos a las polticas de oferta que pueden inducir cambios

en la demanda (ver ms abajo).
- Precios y tarifas de la consulta mdica y del da de internacin segn tipo

de establecimiento.
P10-P12. PRES. Indicadores asociados a la oferta de salud y de servicios

de atencin de salud
Los indicadores siguientes se refieren a la oferta de atencin preventiva y curativa de la

salud:
- Enumeracin de las prioridades de los servicios de atencin a la salud.
- Agentes institucionales oferentes de servicios de salud por nivel de

atencin que ofrecen.
- Poblacin potencial y reas fsicas de los servicios de atencin de salud

por tipo de atencin ofrecida. Accesibilidad fsica: porcentaje de la
poblacin que dispone de servicios de urgencia en materia de atencin
primaria de salud a cualquier momento. Porcentaje de la poblacin que
puede disponer de atencin ambulatoria de primer nivel a 6 kilmetros de
distancia o un mximo de 1 hora de transporte. Porcentaje de la poblacin
que puede acceder a servicios de asistencia maternoinfantil con
periodicidad mensual en su propia comunidad o a media hora de marcha.
Porcentaje de personas que pueden acceder a servicios de consulta y
envo de pacientes en menos de 2 horas?
- Principales relaciones entre ingresos y costos de los servicios de salud.

Accesibilidad econmica: porcentaje de la poblacin con ingresos menores

pblicos de atencin.
- Poblacin potencial a ser atendida segn accesibilidad cultural por

establecimiento. Nmero de mdicos, enfermeras y auxiliares de
enfermera por cada 10000 habitantes que hablan lenguas nativas.
Nmero de mdicos mujeres en relacin a cada 10000 mujeres.
- Nmero de mdicos, enfermeras y auxiliares de enfermera por cada 10 mil
habitantes; nmero de camas por habitantes.
- Servicios disponibles
- Calidad de los servicios: mortalidad intrahospitalaria, infecciones

nosocomiales, nmero de readmisiones en los 30 das del egreso.
- Clasificacin de los establecimientos que ofrecen servicios de salud por

forma de financiamiento.
4.4. Indicadores relativos al logro de los objetivos instrumentales y finales
a. Indicadores de resultado en lo que concierne el logro del objetivo

instrumental 1
- Oferta/demanda de satisfactores bsicos (consumo de caloras,

agua, saneamiento).
- Cobertura de utilizacin del PAI.
- Vigilancia nutricional regular.
- Atencin a mujeres embarazadas.
b. Indicadores de resultado en lo que concierne el logro del objetivo

instrumental 2
- Cobertura de utilizacin de los servicios de salud.
- Letalidad hospitalaria.
- Costos.
- Opiniones de las personas atendidas en relacin a la atencin que

recibieron por tipo de prestacin.
c. Indicadores de resultados en lo que concierne el logro del objetivo

final
- Esperanza de vida al nacer (o a una edad determinada).
- Tasas de mortalidad en los nios (menores de 1 ao, entre 1-4 aos de

edad).
- Tasa de mortalidad materna.
- Porcentaje de nios con bajo peso al nacer (menos de 2500 grs);

porcentajes de nios entre 1 y 5 aos de edad con peso y/o talla por debajo
de -2 desviaciones tpicas de la norma estndar para cada edad y sexo.
- Tasas de mortalidad por determinadas enfermedades.
- Tasas de incapacidad de largo plazo.
- Tasas de suicidio, homicidio, actos de violencia y otros crmenes;

indicadores de consumo de alcohol, tabaco y drogas.
V. SEGUIMIENTO Y EVALUACIN DE LA PAS.
5.1 Conceptos y esquemas bsicos
a. Pertinencia
La pertinencia es la adecuacin de los objetivos instrumentales al objetivo final de un

Plan.
El anlisis de la pertinencia debe ser aplicado en dos niveles.
En relacin al primer nivel, recurdese que el objetivo de una PAS es el mejorar las
condiciones de salud de la poblacin. La PAS desarrollar una estrategia identificando
grupos de proyectos y acciones tendentes a lograr este objetivo. La evaluacin debe
arrojar los elementos necesarios para establecer si la estrategia adoptada por la PAS es
adecuada al alcance de su objetivo.
En relacin al segundo nivel, una primera aproximacin puede

ser establecida en relacin a la pertinencia de grupos de proyectos (por ejemplo, las
acciones en salud primaria, la atencin de 2o y 3er nivel, etc.), para, posteriormente,
establecer la pertinencia de cada uno de ellos.
En ambos niveles, la informacin constituye un elemento imprescindible de la evaluacin

de la pertinencia, puesto que sta bsicamente reviste la modalidad de la comparacin
de una situacin dada con una propuesta de resolucin de sus problemas, plasmada en
un programa o proyecto. Es por ello que se sugiere en la seccin siguiente el uso de
algunos indicadores.
La informacin en sus diferentes niveles de agregacin servir de insumo para la

evaluacin de la pertinencia del programa. La informacin regional y/o local constituye un
elemento importante en el proceso de evaluacin de proyectos o de grupo de proyectos.
Casi siempre corresponde hacer una diferenciacin entre reas urbana y rural.
Adems de la informacin cuantitativa es necesario identificar mecanismos y procesos

relacionados al problema que se intenta resolver y al objetivo del programa y o del
proyecto.
La informacin en relacin a la evolucin institucional y poltica constituye un importante

elemento de valoracin de su pertinencia. Igualmente, la informacin del contexto donde
se desenvuelve el proceso sobre el cual la PAS tiene la intencin de incidir, por ejemplo,
las medidas de poltica econmica tomadas o a tomarse constituye otro importante
elemento de la evaluacin de pertinencia.
El ejercicio de interpretacin de la informacin cuantitativa, de establecimiento

de relaciones de causa-efecto y su relacionamiento con la informacin
cualitativa es denominado anlisis de situacin.
El anlisis de situacin tiene una dimensin temporal. Inicialmente, es planteado como

instrumento bsico para la evaluacin de pertinencia, pero, su realizacin en perodos
sucesivos constituye, tambin, uno de los principales instrumentos para evaluar la
eficacia de un programa, es decir, la medida en que el programa o proyecto ha podido
modificar una situacin inicial.
b. Eficiencia
La evaluacin de pertinencia tiene como tarea analizar la adecuacin del objetivo de un

programa o proyecto a los requerimientos de resolucin de un problema, mientras que la
evaluacin de eficiencia tiene la tarea de establecer la adecuacin de los proyectos a los
objetivos instrumentales del plan.
Como se vio anteriormente, en la PAS se ha planteado un objetivo final o ltimo y dos

objetivos instrumentales. La evaluacin de eficiencia debe ser realizada en torno a los
objetivos instrumentales, dejando su relacin con el objetivo final para la fase de la
evaluacin de eficacia (tercera fase del proceso de evaluacin).
INFORMACION ANALISIS
El problema que intenta De la adecuacin del instrumento

resolver al objetivo.
Objetivo instrumental De la cobertura y equidad
Encadenamientos con otros
proyectos Del grado de avance
Organizacin De costos comparativos
Recursos humanos Del cumplimiento del objetivo
Recursos materiales instrumental
Actividades
Plazos
Costos
RESULTADOS LOGRADOS Y
ESPERADOS
c. Eficacia
Como se mencion anteriormente, la evaluacin de pertinencia tiene como tarea analizar

la adecuacin de los objetivos instrumentales al objetivo final y la de eficiencia la de
establecer la adecuacin de los proyectos a los objetivos instrumentales.
La evaluacin de eficacia constituye la sntesis de las evaluaciones precedentes, puesto

que tiene como tarea establecer el grado o nivel en el cual los proyectos han contribuido
o se encuentran contribuyendo a la solucin del problema planteado o al logro del
objetivo final.
Esta evaluacin tiene dos niveles y su lgica se basa en dos componentes. El cuadro
siguiente resume estos aspectos:
NIVELES/LOGICA CAMBIOS EN UNA INCIDENCIA DEL

SITUACION PROYECTO
O PROGRAMA
GRADO DE I. Comparar la IV. Cmo el plan ha

CUMPLIMIENTO situacin de base contribuido al
DEL OBJETIVO con la situacin cambio de
FINAL observada en el situacin?
momento de la
(a nivel de la PAS) evaluacin, en Anlisis cualitativo.
trminos
nacionales, Clculo de
regionales y/o indicadores
locales
GRADO DE II. Comparar el estado III. Establecido el
CUMPLIMIENTO actual del problema cambio en la
DE LOS OBJETI- que se intenta situacin del
VOS INSTRUMEN- resolver con su problema en
TALES estado inicial utili- trminos
zando indicadores numricos, cul
(a nivel de los numricos es la parte porcen-
proyectos) tual imputable a la
PAS?
El cuadro anterior pone de relieve diferentes niveles de complejidad en el anlisis de

eficacia de las acciones llevadas a cabo por el PNA.
Por una parte, es necesario analizar la accin de la PAS en tanto que

responsable de un conjunto de proyectos en relacin al grado de cumplimiento del
objetivo final, es decir, en relacin a su incidencia en el mejoramiento de las
condiciones de salud de la poblacin. Es intil realizar este ejercicio proyecto por
proyecto, adems de que sera irrelevante, puesto que todo cambio en este nivel
tiene un carcter multivariable o sintetizador de muchas variables a la vez.
Por otra, es necesario referirse a la eficacia de los proyectos en relacin a sus

objetivos instrumentales y a la eficacia de la estrategia que encadena todos stos
en relacin al cumplimiento del objetivo ltimo.
Otro nivel de complejidad se refiere a la separacin que es necesario introducir entre los
cambios de situacin y la parte de estos cambios que es inducida directamente e
indirectamente por la PAS (columnas del cuadro anterior).
En la evolucin de las condiciones de salud de la poblacin, existen muchos

agentes que intervienen. Por una parte, es necesario determinar ndices y
levantar anlisis cualitativos relativos a esta evolucin. Por otra, es necesario
establecer la contribucin de la PAS a este proceso. Una parte importante de
este anlisis deber ser de carcter cualitativo, pero, tambin se utilizar algunos
indicadores de carcter cuantitativo en relacin a los cambios imputables a la
PAS.
El anlisis de la eficacia de los proyectos en relacin a sus objetivos

instrumentales no debera plantear problemas mayores en la medida en que los
proyectos hayan sido formulados correctamente y se asegure su seguimiento.
Una etapa importante en este anlisis es la de establecer los efectos resultantes
de la accin conjunta y simultnea de varios proyectos a la vez.
La informacin requerida para la evaluacin de eficacia se encuentra resumida en el

cuadro siguiente:
INFORMACION DETALLE FUENTE
Estadsticas
oficiales a nivel
nacional, regional o
local.
Anlisis de Cuentas Nacio-

CUANTITATIVA situacin nales
Encuestas de
hogares
Resultados de los Evaluacin de
proyectos y eficiencia
acciones
CUALITATIVA Identificacin de los Fuentes secun-
cambios en los darias
mecanismos y
procesos ligados al anlisis polticos
problema.
anlisis
Cambios en el econmicos
entorno
Cambios en la
percepcin de la encuestas
poblacin Instituto de
Estadstica
El cuadro que sigue resume los principales aspectos de este proceso en sus fases de
evaluacin de pertinencia, eficiencia y eficacia:
ESQUEMA CONCEPTUAL DEL SISTEMA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACION DE LA

PAS
COMPONENTE DEFINICION INSTRUMENTOS MODALIDADES
PERTINENCIA Adecuacin del Informacin anlisis de

objetivo final a los nacional, regional y situacin:
requerimientos de local sobre el descripcin
solucin de un problema o cuantitativa del
problema. problemas a problema y
Adecuacin de los resolver y su descripcin de
objetivos contexto sistemas y
instrumentales al modelos en los
objetivo final cuales se halla
inserto.
EFICIENCIA Adecuacin, Informacin anlisis del grado
optimalidad y relativa al de ejecucin
costos de los desarrollo de los presupuestaria y
proyectos para proyectos. de costos
lograr los objetivos Organizacin, comparativos.
instrumentales actividades, Descripcin de los
plazos,recursos resultados
humanos y obtenidos en
materiales. relacin a las
actividades
programadas
EFICACIA Grado o nivel en el Indicadores Fusin del anlisis
cual los proyectos numricos de de situacin con la
han contribuido o efecto y de impacto evaluacin de los
se encuentran construidos con la resultados obteni-
contribuyendo a la informacin de los dos por los
solucin del 2 bloques proyectos.
problema precedentes. Complementos de
planteado carcter cualitativo
Informacin producto de la
cualitativa. observacin in situ
o de fuentes
secundarias
5.2 Terminologa y principios bsicos del seguimiento y la evaluacin
El seguimiento es un mecanismo de evaluacin permanente realizado, normalmente, por

las instituciones ejecutoras. El seguimiento pone nfasis en lo que anteriormente se
denomin evaluacin de eficiencia.
Si el seguimiento es realizado desde el exterior de la institucin ejecutora, se le

denomina supervisin. La supervisin en una forma de evaluacin externa enfocada, al
igual que el seguimiento, en la evaluacin de eficiencia.
La evaluacin debe incluir las 3 fases descritas precedentemente. Puede realizarse en

perodos de tiempo regulares, establecidos previamente, o activarse slo cuando
algunos indicadores de alarma lo demanden.
La evaluacin, contrariamente al seguimiento, debe efectuarse desde el exterior de la

PAS puesto que no se puede ser juez y parte al mismo tiempo.
El seguimiento y la evaluacin necesitan informacin. Tratndose de la PAS es

aconsejable que sta se estructure en torno a un sistema de informacin. Un sistema no
debe ser confundido con un banco de datos ni ste con una base de datos.
Un sistema de informacin es un proceso donde intervienen los agentes ejecutantes, los

proveedores de informacin, el procesamiento de la informacin, los que analizan la
informacin y los que la van a utilizar, entre stos los propios agentes ejecutantes.
El procesamiento de la informacin, a su vez, tiene dos componentes: archivos de datos

y manejo y manipuleo de stos ltimos. Los archivos de datos se manejan a partir de
bases de datos. Estas son componentes de los bancos de datos, es decir, de logiciales
que permiten realizar operaciones con los datos.
Una base de datos es la fuente para establecer indicadores; constituye tambin el ncleo
central de un sistema de informacin. Los indicadores constituyen insumos para el
seguimiento y la evaluacin. Un sistema de informacin, a su vez, facilita la evaluacin.
Es muy importante diferenciar todos estos conceptos puesto que hasta el momento se ha
dado sobre todo nfasis a la constitucin de la base de datos, siendo an escaso el
desarrollo del sistema de informacin y de los procedimientos de seguimiento y
evaluacin.
5.3. Sistema de informacin, seguimiento y evaluacin
Una estrategia adecuada para poner en marcha los procesos de seguimiento y

evaluacin es la de concentrar los esfuerzos iniciales en la conformacin de un sistema
de informacin, puesto que ste puede servir a otros propsitos adems del de
proporcionar informacin para estas tareas.
El sistema de informacin debe estar estructurado de manera a proporcionar informacin

en dos niveles: el necesario para asegurar el seguimiento de programas y proyectos y el
que requiere la evaluacin de la PAS. Ambos niveles no deben ser confundidos.
En el proceso de seguimiento es necesario que el sistema de informacin est inserto en

los procesos de formulacin y ejecucin de los programas y proyectos,
retroalimentndolos, tal como ilustra la figura:

entrada datos
Nivel operativo procesamiento Anlisis
salidas

Nivel de decisin

El proceso de evaluacin debe efectuarse, como se indic anteriormente, desde el

exterior.
Teniendo en cuenta la naturaleza particular del objeto de evaluacin, la PAS, la

evaluacin debe realizarse:
a. inmediatamente que un conjunto de indicadores de alarma, especialmente

definidos para ello, lo demanden.
b. en forma peridica, segn la caracterstica de los sectores
Iniciada la evaluacin, debe plantearse la interaccin con el proceso de seguimiento

manejado por los niveles operativos. Es importante que el gobierno, la opinin pblica y
los otros agentes de intervencin en el campo social conozcan los resultados de esta
evaluacin.
El grfico siguiente ilustra el mecanismo de evaluacin anteriormente descrito

desencadenado a partir de indicadores de alarma:

INFORMACION INDICADORES DE
ALARMA
Exgena al proyecto

De los responsables de
su ejecucin ANALISIS

De la supervisin

entrada datos
Nivel operativo procesamiento Anlisis
salidas

Nivel de decisin

GOBIERNO
OTROS AGENTES SOCIALES
OPINION PUBLICA

5.4. Aspectos institucionales. Una sugerencia
Los agentes institucionales que intervienen en procesos de las caractersticas de la PAS

son de dos tipos:
a. Las instituciones que ejecutan parte del PNA, por ejemplo, los ministerios
de salud y la seguridad social, y que adems, aseguran el funcionamiento
de sus sistemas de informacin y seguimiento,
b. El organismo de planificacin al cual se le atribuye la tarea de poner en

marcha el sistema de seguimiento, monitoreo y evaluacin de la PAS, sin
que ello signifique, necesariamente, que tenga que tomar la responsabili-
dad de todos sus niveles49.
La sugerencia para el manejo institucional del sistema de evaluacin es la siguiente:
a. En forma coordinada entre el organismo de planificacin y los otros

sectores, cada sector deber asegurar el seguimiento de los proyectos que
ejecuta. Es aconsejable que la coordinacin se realice en trminos del uso
de una misma base de datos y de indicadores y perodos de consenso
b. Para la evaluacin peridica, el organismo de planificacin recibir la

informacin de los sectores y utilizar la informacin originada en el
sistema interno de evaluacin de proyectos de inversin y en los
sectorialistas respectivos.
c. Es aconsejable que el organismo de planificacin ponga en marcha

indicadores de alarma que le permita desencadenar evaluaciones no
programadas. Salvo, quizs algunos casos particulares, por su alto costo,
no es recomendable poner en marcha sistemas de supervisin manejados
por el organismo de planificacin.
El grfico siguiente ilustra la propuesta:
49
En Bolivia sera el Ministerio de Desarrollo Humano, eventualmente, a
travs de UDAPSO.

SECTOR INFORMACION EXOGENA
Sistema de Informacin INEC, ETC.
Sistema de seguimiento Supervisin

CONADE CONADE
Sistema de seguimiento Indicadores de alarma
de proyectos de Inversin proc. de evaluacin

El esquema anterior plantea sistemas descentralizados de informacin y seguimiento.

Cada sector es responsable de la informacin necesaria para manejar y evaluar los
proyectos que estn bajo su responsabilidad. En la medida en que mucho de sto existe,
normalmente, esta modalidad permite que todo el sistema pueda funcionar rpidamente.
En el futuro, la estandarizacin de los sistemas sectoriales de informacin facilitar la

puesta en marcha de un circuito de informacin, es decir, el acceso fcil de cualquiera de
ellos a la informacin de los otros sectores.
5.5. Otros roles del organismo de planificacin
Tres son los roles que el organismo de planificacin debe asumir en el contexto del
seguimiento y evaluacin de procesos del tipo PAS
a. La evaluacin peridica y la evaluacin como consecuencia de la

activacin de los indicadores de alarma.
b. El anlisis econmico de los costos-beneficios de los gastos realizados en

el campo social.
c. La transferencia de tecnologa de evaluacin a los sectores,

particularmente, en lo que concierne las bases y bancos de datos y los
sistemas de informacin.
CAPITULO SEIS. SUGERENCIAS PARA LA REFORMA EN SALUD EN

BOLIVIA
I. INTRODUCCION
Impulsadas bsicamente por el Banco Mundial, las reformas en salud puestas en marcha
en Amrica Latina y las que an se discuten y discutirn hasta fines de siglo, se han
movido en torno a las preocupaciones de eficiencia econnomica, expansin de la oferta
y alternativas para financiarla. El presente trabajo se inici tambin con esas
preocupaciones, mas, en el curso de su evolucin fue cada vez ms evidente la
necesidad de que una reforma de la salud en Bolivia se situase en un horizonte mucho
ms amplio que el antes mencionado, sin olvidar, obviamente, las preocupaciones
planteadas en sus inicios. Los estudios relativos a la demanda y la oferta de salud y el de
polticas fueron los autores de este cambio de orientacin; es por ello que antes de leer
este captulo, es recomendable leer los captulos correspondientes a esos temas. Por
otra parte, este captulo debe ser considerado como una continuacin del precedente
relativo al diseo de polticas de accin en salud. En particular, conviene recordar que en
el captulo anterior se plante un esquema de intervencines de poltica en salud sobre la
base de la doble diferenciacin de demanda/oferta y salud/atencin a la salud segn los
objetivos instrumentales y final siguientes:

OBJETIVO INSTRUMENTAL 1 OBJETIVO INSTRUMENTAL 2
Lograr un nivel elevado La adecuacin de la demanda
de equilibrio entre oferta y de la oferta a la nec.
y demanda de SALUD de atencin a la salud

OBJETIVO FINAL

Mejoramiento de las
Condiciones de Salud
de la poblacin

En torno a la construccin de estos objetivos, en el captulo precedente se mostr que su

logro aseguraba la equidad, la eficiencia econmica y mayores niveles de cobertura.
II. UN ESQUEMA DE MANEJO INSTITUCIONAL A NIVEL CENTRAL
Planteada la Salud, ms all de la eficiencia de los servicios de atencin a la salud, como

el objetivo final de una poltica en este campo, resulta que la tradicional organizacin del
Ministerio de este ramo (llamada Secretara desde 1993) debe ser modificada. El sentido
de los cambios debe corresponder a la instrumentacin de las polticas mencionadas en
el Captulo V.
En la cspide de la organizacin debe encontrarse la mxima autoridad administrativa

del Poder Ejecutivo, llmese Ministerio o Secretaria Nacional, al cual podra adjuntarse el
complemente "de Planificacin de la Salud" para diferenciarlo del antiguo ministerio. Esta
entidad, tendra 3 subsecretaras: Tcnica-Normativa, de Educacin en Salud y de
Asuntos Multisectoriales y de ella dependera un Fondo Financiero con algn grado de
autarqua para preservarlo de los vaivenes polticos.
De la Subsecretara Tcnica-Normativa dependeran 4 direcciones: la de administracin

de los establecimientos de atencin a la salud dependiente del sector pblico, la de
atencin primaria de la salud relacionada a la prestacin de servicios con personal de
salud, la de normas y regulacin de la atencin del sector privado y la de Insumos
Mdicos. Esta subsecretara asumir todas las otras funciones que no de detallan en
este estudio y que actualmente estn a cargo de la Secretara Nacional de Salud.
De la Subsecretara de Educacin dependera la Direccin de Educacin Escolar en

Salud, la de Educacin Popular en Salud y la de promocin de la Salud en el orden de
preferencias de la poblacin. La direccin de educacin escolar en salud trabajar en
coordinacin con las autoridades de la Secretara Nacional de la Educacin y del
personal tcnico que elabora la reforma educativa.
De la Subsecretara de Asuntos Multisectoriales dependern las 4 direcciones

siguientes: 1. De agua y saneamiento ambiental, 2. De alimentacin y nutricin, 3. De
Higiene de la vivienda, 4. De estudios macroeconmicos y de financiamiento del sector
salud. Cada una de estas direcciones deber trabajar en estrecha colaboracin con
sectores afines del sector pblico y privado en el marco de los objetivos de la reforma.
Estas instancias tendrn roles de abogaca ms que funciones ejecutivas.
El Fondo Financiero administrar los recursos pblicos disponibles para la salud y ser el
encargado de proponer al Gobierno Central un presupuesto adecuado para los fines de
la reforma, la de negociar con la cooperacin internacional recursos adicionales y la de
llegar a acuerdos de cooperacin econmica con las ONG's. El Fondo Financiero
tambin concluir contratos de compra de servicios con entidades del sector privado
segn las modalidades que se sugerir posteriormente.
Momentneamente, es imposible hacer una sugerencia en lo que concierne la seguridad

social en su rubro de atencin a la salud; debido a que an no existe a nivel de gobierno
lineamientos suficientemente claros al respecto.
El siguiente grfico reproduce esquemticamente el esquema de organizacin central

propuesto:

MINISTERIO DE PLANIFICACION DE LA SALUD

ASESORIA FONDO FINANCIERO

SUBS. TECNICO SUB. DE EDUCACION SUBS. DE ASUNTOS
-NORMATIVA EN SALUD MULTISECTORIALES

ADMINISTRACION EDUC. ESCOLAR AGUA Y S.AMBIENT.

ATENCION P.SALUD EDUC. POPULAR ALIM. NUTRICION

REGULACION PROMOCION VIVIENDA

INSUMOS MACROECON. FIN.

En forma paralela a las instancias de ejecucin, conviene establecer un mecanismos de

seguimiento y evaluacin permanente de la Salud y de los servicios de atencin a la
salud. La responsabilidad del seguimiento y evaluacin podra ser asumida por el

Ministerio de Desarrollo Humano -directamente- o, en su defecto, delegando funciones al
sector privado, bajo su supervisin.
Tal como se explic en el captulo precedente, el seguimiento y la evaluacin se

estructuran en torno a un sistema de informacin. En consecuencia, se har necesario
prever las 2 instancias siguientes independientes del Ministerio de Planificacin de la
Salud:

Sistema de informacin

Sistema de seguimiento y
Evaluacin

El sistema de informacin en salud y servicios de atencin a la salud puede estar

estructurado en torno a los indicadores sugeridos en el captulo precedente pero con un
nivel de desagregacin departamental -en una primera instancia- y, posteriormente,
municipal. Las fuentes de informacin del sistema seran: el INE, a partir de sus diferentes
encuestas y censos, los registros de salud, los municipios y las prefecturas.
III. EL MANEJO TERRITORIAL
1. La situacin actual
La promulgacin de las Leyes de Participacin Popular y de Descentralizacin ha

introducido modificaciones importantes en el manejo de la salud pblica. Segn estas
disposiciones, se tiene los siguientes agentes con las siguientes funciones:
AGENTES FUNCIONES
SECRETARIA NAC. DE SALUD POLITICAS, NORMAS Y

REGULACIONES NACIONALES
MUNICIPIOS ADMINISTRACION DE LA
INFRAESTRUCTURA E INSUMOS;
POLITICAS LOCALES
OTBs Y COMITES DE VIGILANCIA POLITICAS LOCALES
PREFECTURAS MANEJO DEL PERSONAL (POR

ENCARGO DE LA SNS)
Antes de la promulgacin de la ley de Descentralizacin que otorg a las prefecturas la

administracin delegada del personal en salud, algunos municipios tomaron la iniciativa
de conformar Directorios de Salud conformados por 1 representante de la SNS, 1 del
Consejo Municipal y 1 de las OTB's. Estos directorios constituiran las mximas
autoridades en salud a nivel local. Su conformacin, empero, se enfrent a los siguientes
problemas:
1. Si bien existan recursos para asumir los gastos de representacin del

Consejo Municipal y de la SNS, no ocurra lo mismo con la representacin
de las OTB's.
2. No se inici ninguna negociacin en miras a establecer redes de salud con

otros municipios,
3. No se logr una definicin sobre la futura vigencia de las reas y distritos de

salud anteriormente existentes.
4. No se ha propuesto ningn sistema de seguimiento y evaluacin del

desarrollo de la Salud y de los servicios de atencin a la salud.
4. Queda pendiente el rol que asumirn las prefecturas en el sector salud ms

all de la administracin por delegacin de su personal.
Por otra parte, en la Secretara Nacional de Salud se encuentra en revisin un proyecto

de reforma del sector al cual se deseara contribuir con el presente trabajo.
2. Las grandes correcciones a la situacin actual
La solucin a los problemas anteriormente mencionados emerge casi espontneamente

de sus propios enunciados:
1. La representacin de las OTB's, fiel al principio que inspir la Ley de

Participacin Popular, debe restringirse al estricto rol de control y vigilancia,
alejada de funciones ejecutivas.
2. El municipio debe constituirse en la unidad territorial ms pequea con

servicios de atencin primaria a la salud y con servicios de atencin bsica
en caso de enfermedad o accidente.
3. Los servicios de mayor complejidad deben estar estructurados en torno a

una red de servicios estructurado en torno a varios municipios.
Inicialmente, se podra partir de la divisin actual de reas y distritos.
4. La red ms grande a nivel regional debe coincidir con los lmites

departamentales con el propsito de coincidir con el mbito de jurisdisccin
de las prefecturas.
Por otra parte, por razones que se comprendern despus conviene adjuntar a los
Directorios Municipales de Salud representantes de otros sectores, por lo menos, del de
Educacin. Cuando sea posible, se podr adjuntar representantes de los sectores de
agua y saneamiento, vivienda, alimentos y nutricin.
En el nivel prefectural o departamental, conviene reproducir el esquema de organizacin

central explicado en la seccin II. En este caso, las instancias del organigrama
departamental coordinarn -haca arriba- sus actividades con sus similares en el nivel
nacional y -hacia abajo- con los Directorios Municipales de Salud. Este nivel ser
precedido por representantes de las provincias designados segn los mismos
mecanismos propuestos por la ley de Descentralizacin para la conformacin de los
consejos departamentales de desarrollo.
A nivel departamental es necesario rescatar, perfeccionndolos, los antiguos Sistemas

Locales de Salud y posiblemente crear nuevos. "Un sistema local de salud consiste de un
conjunto interrelacionado de recursos de salud sectoriales y extrasectoriales
responsable por la salud de una poblacin y un ambiente definidos en una regin
geogrfica especfica. A travs del sistema de salud se coordinan los recursos del sector
salud y de otros, se facilita la participacin social y se revitaliza y reorienta el sistema
nacional de salud, hacindolo ms sensible a las verdaderas necesidades en materia de

salud y desarrollo del pas"50.

MINISTERIO DE PLANIFICACION DE LA SALUD

CONSEJO DEPARTAMENTAL DE PLANIFICACION DE LA SALUD

DIRECTORIOS MUNICIPALES DE SALUD

Del Consejo Departamental de Planificacin de la Salud depender la asignacin del

personal de salud y el uso de los recursos que se conformen en torno a los Fondos
Financieros Departamentales.
En forma similar al nivel central, dependiente de cada prefectura, pero en forma

independiente de los Consejos de Salud funcionar un Sistema Departamental de
Seguimiento y Evaluacin de la Salud y de los servicios de salud. Este estar
relacionado -hacia arriba- con su similar a nivel central y -hacia abajo- con los Consejos
Municipales de Salud.
3. La necesaria diferenciacin entre reas rurales y reas urbanas; evaluacin

de recursos disponibles y de necesidades
Huelga sealar que existen muchas razones para diferenciar las polticas de accin en
salud segn reas urbana y rural y, al interior de estas ltimas, regiones con diferentes
niveles de ingresos familiares.
50
OPS/HSD/SILOS 3, Septiembre 1990
Anteriormente, se sugiri que los municipios constituyan las unidades ms pequeas de

servicios de salud en el sentido en que en ellas debera haber por lo menos postas de
salud asegurando los servicios de atencin primaria de salud. Algunos municipios
debern tener ms de una posta y, eventualmente, servicios de mayor complejidad.
En todos los casos, sin embargo, ser necesario establecer criterios para el
funcionamiento de establecimientos de salud. H aqu un ejemplo:
Se considerar que existe cobertura fsica si todas las familias pueden acceder a
un servicio de consulta en un tiempo determinado desde sus domicilios. Para las
regiones que existe acceso va automotor, se considera que el recorrido mximo
es de 50 kilmetros, es decir, alrededor de 1 hora, mientras que las regiones en
las cuales el desplazamiento se hace a pie, el recorrido mximo ser de 20
kilmetros, es decir, unas 4 horas. En el primer caso, un establecimiento de salud
puede cubrir un rea de 7.8 mil kilmetros cuadrados, mientras que en el segundo
el rea cubierta puede llegar a 1.2 mil kilmetros cuadrados. En ambas casos, se
considerar que el rea a ser atendida por un puesto fijo de salud tiene una
densidad igual o superior a 4 habitantes por kilmetro cuadrado. En las reas que
ello no se cumpla, se establecer servicios mviles de atencin a la salud.
Los parmetros utilizados en este ejemplo pueden ser modificados, mas, el mensaje que
se quiere dejar es que es necesario establecer algunos criterios mnimos de ubicacin
geogrfica de los establecimientos de salud.
Por otra parte, con el propsito de incluir a las variables socio-econmicas en las
propuestas de financiamiento, conviene clasificar las reas segn niveles de pobreza de
los hogares que habitan en ellas. Podra considerarse un esquema de clasificacin como
la siguiente:
Areas Rurales
Areas Urbanas segn densidad
Muy baja Baja Media
Muy Pobres C F
Pobres A B D G
No pobres E H
Los reas de la clasificacin B son aquellas que recibirn servicios de atencin a la salud
en forma peridica proporcionados por servicios mviles.
IV. LOS EJES DE LA REFORMA
En un estudio publicado por la OPS51 se explica que la evolucin de la salud reconoce 3

estadios. El primero est dominado por las enfermedades infeccionsas ligadas a la
pobreza, la desnutricin y la precaria higiene ambiental, laboral y personal; en ste, las
PAS deben estar orientadas a lograr una mayor disponibilidad de alimentos, al
mejoramiento de la vivienda, al aumento del nivel de educacin, a la extensin de la
cobertura de los servicios de agua potable, saneamiento y vacunacin. En el segundo
estadio, predominan las enfermedades cardiovasculares, los trastornos mentales y otras
enfermedades degenerativas como la diabetes; las PAS del estadio anterior pasan a un
plano normativo y los modelos de atencin individual predominan como instrumentos de
prevencin y tratamiento de este tipo de problemas de salud. El tercer estadio en la
evolucin de la situacin de salud muestra un predominio de los problemas de salud
originados por la exposin ambiental y laboral a un creciente nmero de productos
qumicos y otras substancias txicas.
En el mismo estudio, se menciona que" Los pases desarrollados han pasado por estas 3
formas o estadios a lo largo de un perodo de ms de un siglo. Los pases en desarrollo
enfrentan el desafo de convivir con los tres modelos simultaneamente. En las
poblaciones ms pobres, que constituyen la mayora, predominan los problemas del
primer estadio; en personas ms acomodadas, especialmente de las zonas urbanas,
destacan los del segundo, y en las grandes ciudades ya se presentan problemas propios
de la tercera forma debido al deterioro ambiental y social que acompaa al crecimiento
desordenado y al desempleo"
51
OPS, 1989, Desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud,
pp8 y ss.
En este marco, los objetivos fundamentales de una poltica de accin en salud, tal como
fueron expuestos en el captulo precedente, se refieren al equilibrio demanda/oferta de
Salud y de Servicios de Atencin a la Salud. En el primero, adems de lograr su
equilibrio, se desea aumentar su nivel. Para lograrlo, se expuso una serie de polticas en
el Captulo V; una priorizacin de stas, en el caso boliviano, puede ser planteada en los
siguientes trminos:
- Educacin en Salud.
- Agua y Saneamiento Ambiental.
- Alimentacin y Nutricin.
- Atencin primaria de Salud
Los ejes principales de poltica para alcanzar el segundo objetivo se refieren a:
- Un sistema de seguimiento y evaluacin de la Salud y de los servicios de

atencin a la salud que permita apreciar el estado del equilibrio entre oferta
y demanda y la adecuacin de stas a las necesidades.
- Una nueva poltica de mercadeo de los insumos mdicos.
- Un sistema nacional y sistemas departamentales y locales de

financiamiento.
- La separacin entre financiamiento y administracin de los servicios de

atencin a la salud.
Los lineamientos antes mencionados se basan en una estrategia cuyos principios

bsicos son los siguientes:
- Ms nfasis en acciones que promuevan la Salud.

- Insercin del sector privado en la PAS.
- Evaluacin permanente de necesidades en materia de servicios
de atencin a la salud y de los logros de la PAS.
- Perfeccionamiento de la gestin descentralizada.
- Ms recursos, mejor administrados
1. Educacin en salud
La educacin en salud debe tener 5 objetivos bsicos:
- la modificacin de la estructura de preferencias de las personas y familias

buscando dar ms importancia a la salud,
- la adopcin de hbitos bsicos de higiene y cuidado de la salud,
- la atencin a nivel del hogar de algunas enfermedades y la prctica de

primeros auxilios,
- el seguimiento del desarrollo de los nios menores,
- el conocimiento de cundo y dnde solicitar atencin de salud por personal

especializado.
La estrategia para poner en marcha el plan de educacin en salud debe tener como
pivote fundamental a los docentes a travs de las escuelas mirando hacia el futuro y
otras instancias de educacin popular.
Para lograr una cooperacin adecuada de los docentes, es necesario contratar a los que
lo deseen con items a tiempo parcial del sector salud que complementen sus magros
sueldos como docentes. Docentes y educandos debern ser evaluados una vez por ao
como condicin previa para que los primeros continuen en el programa de educacin
para la salud.
2. Agua y Saneamiento Ambiental
Sin sistemas adecuados de provisin de agua y de saneamiento ambiental es imposible

suponer que puedan mejorarse las condiciones de salud de la poblacin.
A este respecto, conviene lanzar los Planes de Agua y Saneamiento Ambiental en

Municipios Pequeos (PASAMP) con las caractersticas siguientes:
- Por 1 $b de inversin en agua y saneamiento ambiental con recursos

municipales, el Fondo Financiero contribuir con 5 $b suplementarios,
- El Ministerio de Planificacin de la Salud, a travs de la Subsecretara de

Asuntos Multisectoriales y del Fondo Financiero Nacional, gestionar ante
la cooperacin internacional el financiamiento para llevar a cabo este
proyecto.
3. Alimentacin y nutricin
En muchas zonas rurales de Bolivia, existe serios problemas de seguridad alimentaria a

nivel del hogar; en general, se trata de regiones de difcil acceso con sistemas agrcolas
que se debaten en condiciones difciles. Orientado a los hogares que habitan en estas
regiones, se propone el estudio y promocin de Paquetes Alimenticios Mnimos con base
en la produccin tipo huerta y, eventualmente, completado en base a donaciones.
Paralelamente, el programa de atencin primaria realizar peridicamente el control de
enfermedades parasitarias. Se deber realizar estudios sobre las costumbres
alimenticias, bsicamente en relacin a los nios.
4. Atencin primaria a la salud
Dependiente de la Subsecretaria Tcnico-normativa, se llevar a cabo el programa de

atencin primaria a la salud. Las principales componentes de este programa son:
inmunizaciones, salud reproductiva, control de crecimiento y desarrollo infantil, control
prenatal, atencin de parto y postparto, control de enfermedades parasitarias; atencin a
las diarreas y a la iras.
5. Sistema de seguimiento y evaluacin
Como se mencion anteriormente, en forma paralela al funcionamiento de las instancias

ejecutivas, es necesario poner en marcha un sistema de seguimiento y evaluacin de la
evolucin de la Salud, del comportamiento de los servicios de atencin a la salud todo
ello enmarcado en la medicin del logro de los objetivos instrumentales y final de la
poltica de accin en salud. Un elemento fundamental de este sistema sern las
Encuestas de Salud bsicamente orientadas a medir la evolucin de los equilibrios
bsicos entre demanda y oferta de salud y entre demanda/oferta y necesidades de

servicios de atencin a la salud. La informacin que arrojen estas encuestas deber ser
insertada en las revisiones a la poltica de accin en salud. Estas encuestas debern ser
realizadas por el INE y debern hacer parte de su sistema de encuestas de hogares.
A propsito de la evaluacin permanente, la OPS comenta "La falta de una evaluacin

permanente, en funcin de los objetivos finales de los sistemas de salud, es otro factor
limitante de su funcionamiento. El desarrollo de sistemas de salud adecuados a la
realidad de cada pas requiere de una evaluacin peridica en trminos del nivel de salud
logrado y no solamente en trminos del cumplimiento de actividades" 52
6. Poltica de mercadeo de insumos
En este trabajo se postula la liberacin del mercado de insumos mdicos, es decir, la

libertad de importacin y comercializacin de insumos mdicos (sin autorizaciones ni
permisos previos) a fin de evitar situaciones oligoplicas y rebajar los precios al
consumidor final. El actual rgimen de autorizaciones y permisos ser sustituido por un
regimen de prohibiciones; en principio, todos los medicamentos podrn ser importados y
comercializados (como cualquier otra mercadera), mas la autoridad podr determinar
expresamente que algunos son peligrosos para la salud y en eso caso prohibir su
comercializacin. Simultaneamente, se liberar de impuestos y aranceles a los
medicamentos esenciales y se incrementar el IVA al 30 por ciento a los medicamentos
no esenciales.
7. Un sistema de financiamiento
Las sugerencias que siguen se refieren a polticas que podran ser adoptadas para
incrementar los recursos del sector salud sin generar cargas suplementarias a las
finanzas pblicas:
52
Idem, pp11.
- Creacin de un impuesto especfico del 10 por ciento a los servicios

privados de atencin a la salud solicitados por particulares. Recaudacin
potencial: 15 millones de dlares.
- Imposicin del 17 por ciento suplementario al IVA sobre medicamentos no

esenciales: Recaudacin potencial: 20 millones de dlares.
- Captacin del 10 por ciento de los recursos municipales para agua y
saneamiento ambiental: 8 millones de dlares.
- Captacin del 10 por ciento de los recursos municipales para el

mantenimiento de los establecimientos de salud de su dependencia: 8
millones de dlares.
- Recuperacin de costos con carcter diferenciado (ver ms adelante). An

no es posible evaluar el monto que se puede captar para el sector salud
con esta poltica.
Total de financiamiento adicional con recursos nacionales= 51 millones de dlares.
Se sugiere que los servicios de atencin primaria a la salud, incluyendo todo tipo de
educacin en salud, sean proporcionados en forma gratuita por el sector pblico, en
forma directa, a travs de sus propios servicios, o en forma delegada, comprando
servicios. Esta ltima modalidad debe ser desarrollada paulatinamente de manera a
aprovechar procesos de feedback en el establecimiento de los contratos y en la
supervisin y evaluacin de su ejecucin.
Los costos de instalacin de agua y los relativos al gasto en capital en saneamiento

ambiental deben ser compartidos entre los municipios y el gobierno central; los costos de
su funcionamiento debe ser asumidos por los usuarios.
Los gastos en investigacin tecnolgica en materia de paquetes alimenticios mnimos

sern asumidos por el gobierno central al igual que los gastos relativos a su implantacin
en las regiones B, C y F. En las regiones D y G se podr solicitar el aporte de los
beneficiarios en la etapa de implantacin.
El costo de la prestacin de servicios curativos (o tarifas) podr clasificarse de la

siguiente manera:
- reas B, C y F 0-10 por ciento de

los costos operativos.
- Areas D y G 10-50 por ciento de los

costos operativos.
- Areas E y H - A 100 por ciento de

recuperacin de costos operativos hasta un
lmite mximo del 10 por ciento del ingreso
presunto del jefe del hogar.
El ingreso presunto de los jefes de hogar ser establecido en tablas de validez anual con
base en encuestas de hogares tomando en cuenta las siguientes variables: edad, sexo y
nivel de instruccin53.
8. Financiamiento y prestacin de Servicios de Atencin a la Salud
La separacin del manejo de los recursos econmicos disponibles para la salud de la

prestacin de servicios abre la posibilidad de utilizar, en forma equivalente, oferentes de
servicios del sector privado o del pblico.
En materia de atencin primaria y salud (incluye educacin) el costo de los servicios ser
completamente asumido por el gobierno central, pero, podrn ser realizados tanto por
establecimientos del sector pblico o por empresas privadas. En este ltimo caso se
firmar contratos de atencin por reas y poblaciones. Mas, como esto es algo novedoso
en el caso boliviano se recomienda desarrollar esta modalidad paulatinamente.
En materia de atencin curativa, en las reas rurales E y H y en las reas urbanas A, los
pacientes podrn escoger libremente el establecimiento de salud al que solicitarn
servicios mientras no soliciten un subsidio del Estado, es decir, mientras puedan asumir
los costos que se encuentran por debajo del 10 por ciento del ingreso presunto del jefe
de familia. Ms all de este monto, podrn recibir atencin gratuita por el complemento a
este monto en los establecimientos de salud del sector pblico. En el futuro, poco a poco,
se analizar las modalidades para que este servicio pueda ser tambin ofrecido por el
sector privado.
La atencin en las reas rurales B, C y F estar a cargo de los establecimientos de salud

del sector pblico pudiendo stos delegar funciones en ONG o en otras instituciones de
carcter no lucrativo (p.e. iglesias).
53
Se puede utilizar, por ejemplo, el modelo de Mincer.
La atencin en las reas rurales D y G podr ser realizada por los establecimientos de
salud del sector pblico, instituciones no lucrativas o empresas privadas segn los
principios generales anteriormente establecidos. En estas reas, as como en las reas
E y H, se analizar la posibilidad de desarrollar seguros de salud de carcter comunitario.
Para permitir al sector pblico operar en condiciones de competividad con el sector
privado, es posible que sea necesario conformar empresas pblicas de atencin a la
salud sobre la base de algunos establecimientos actualmente dependientes de la SNS.
V. UN MODELO DE ORGANIZACION PARA EL AREA URBANA
Hasta fines de 1995, los municipios urbanos fueron los ms atrasados en desarrollar
polticas y estrategias frente al nuevo rol que el Estado les haba confiado en salud y
educacin. En un trabajo previo, Morales R (1995)54 present un modelo de organiza-
cin urbana de la ciudad de La Paz, el que podra ser extendido al resto del pas, donde
el manejo de la salud es transferido a los barrios inserto en una nueva organizacin
municipal. Se considera que la sugerencia contenida en dicho trabajo hace parte de la
presente propuesta.
VI. PARA TERMINAR
Para terminar, corresponde recordar que lo que existe actualmente tiene la ventaja sobre
cualquier propuesta de cambio que -por lo menos- ha demostrado su factibilidad... Esta
es una gran ventaja del presente frente al futuro...
Con ello se desea sealar que cualquier reforma en salud debe insertar gran parte de lo
que ya existe enfocando su accionar slo en aquello que no existe y en sugerencias para
perfeccionar lo que ya existe.
As una buena parte del esfuerzo realizado en el pasado para dividir el territorio nacional
en distritos, reas y sectores de atencin a la salud debe ser rescatado al igual que
54
Morales R. et al (1995), Desarrollo Humano en las Montaas, PNUD -
HAM, La Paz, Bolivia.
muchos programas, proyectos y modelos de atencin a la salud que se han desarrollado

subsectorialmente y/o en algunas regiones del pas.
Entre lo que no existe o que est poco desarrollado se encuentra todo lo referente a la
Salud diferente a los servicios de atencin; es sobre todo en ese terreno que es
necesario innovar.
Si bien siempre ha existido un sistema de financiamiento de los servicios de salud,

diferentes razones histricas y tcnicas llevan a sugerir algunos cambios importantes en
este campo. En el captulo introductorio, se hizo referencia a la situacin actual. En los
captulos siguientes, se ha sugerido que la salud y los servicios de salud hacan parte de
un sistema de preferencias de la poblacin la cual se plasmaba, en ltima instancia en un
sistema de funciones de demanda de bienes y servicios diversos. La comprensin de
sto es vital para lograr manejos adecuados de la oferta de manera a permitir lograr los
objetivos de la poltica de accin en salud propuestos en el Captulo Cinco. La reciente
puesta en vigencia de la ley de descentralizacin invita a disear esquemas de
financiamiento diferenciados segn la jurisdiccin de las prefecturas.
Finalmente, cabe sealar que, a pesar de su importancia, no existe en Bolivia ninguna

informacin relativa a los servicios privados de atencin a la salud. Esto ms la ausencia
de informacin estadstica en relacin a las actitudes de la poblacin constituye un serio
bice para poner nmeros a las propuestas.
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CONTENIDO
CAPITULO UNO. INTRODUCCION................................................................................ 2
CAPITULO DOS. REFLEXIONES PRELIMINARES SOBRE LA ECONOMIA DE LA

SALUD ................................................................................................................. 5
I. INTRODUCCION ............................................................................................... 5
II. CONCEPTOS BASICOS .................................................................................. 6
III. LA DEMANDA DE SALUD .............................................................................. 8
IV. LA OFERTA DE SATISFACTORES RELACIONADOS CON LA SALUD ..... 10
V. LA DEMANDA DE ATENCION A LA SALUD (DAS) ...................................... 11
IV. LA OFERTA DE SERVICIOS DE ATENCION A LA SALUD ......................... 15

1. Algunos esquemas de financiamiento de la oferta .............................. 15
a. Un sistema de ahorro o de "pre-pagos" .................................... 15
b. Un sistema de diferimiento de pagos ........................................ 16
c. Un sistema de impuestos .......................................................... 17
2. La necesidad de diferenciar el anlisis econmico por componentes de
la oferta .................................................................................................... 17
3. Alternativas de tratamiento al problema de la eficiencia ...................... 19
a. Financiamiento, eficiencia e incremento de la demanda ........... 19
b. Descentralizacin, municipalizacin.......................................... 21
V. OFERTA, DEMANDA, FINANCIAMIENTO VERSUS BASES IDEOLOGICAS

DE LA CONFORMACION DE OBJETIVOS DE LA POLITICA DE SALUD ........ 22
CAPITULO TRES. LAS FUNCIONES DE DEMANDA DE SALUD Y DE SERVICIOS DE

ATENCION A LA SALUD ................................................................................... 25
I. INTRODUCCION ............................................................................................. 25
II. CONCEPTOS BASICOS ................................................................................ 26

III. PRINCIPIOS BASICOS DE LA TEORIA DE LA UTILIDAD ........................... 27
IV. LA DEMANDA DE SALUD ............................................................................ 30
V. LA DEMANDA DE ATENCION A LA SALUD EN CASO DE ENFERMEDAD O

ACCIDENTE (DAS2) .......................................................................................... 36
VI. GENERALIZACION DE LAS FUNCIONES DE UTILIDAD............................ 38
VII. LA DEMANDA DE MECANISMOS QUE ASEGUREN LA ATENCION A LA

SALUD EN CASO DE ENFERMEDAD O ACCIDENTE (DAS3) ........................ 38
VIII. DISCUSION SOBRE LA DEMANDA DE SALUD Y DE ATENCION A LA

SALUD EN MEDIOS URBANOS EN BOLIVIA CON BASE EN UNA ENCUESTA43
ANEXO. INDICADORES (Y PREDICTORES) DE LA DEMANDA DE SALUD Y DE
SERVICIOS DE ATENCION A LA SALUD .............................................. 51
1. Indicadores de demanda de Salud ...................................................... 51
2. Indicadores de demanda de servicios de atencin a la salud .............. 52
CAPITULO CUATRO. LA OFERTA DE SALUD Y DE SERVICIOS DE SALUD. UN

ENFOQUE MACROECONOMICO ..................................................................... 53
I. INTRODUCCION ............................................................................................. 53
II. MEDICION DEL PRODUCTO DE LAS ACCIONES EN SALUD .................... 53
III. LAS FUNCIONES DE PRODUCCION Y LOS PROBLEMAS DE OPTIMI-
ZACION ................................................................................................... 55
IV. UN MODELO DE DETERMINACION DEL PAQUETE BASICO ................... 58
V. DIFERENTES FORMAS DE CALCULAR LOS AVISA/AVAD ........................ 59
ANEXO. INDICADORES (Y PREDICTORES) DE LA OFERTA DE SALUD Y DE
ATENCION A LA SALUD......................................................................... 62
1. Indicadores de oferta de satisfactores relacionados con la Salud ....... 62
2. Indicadores de oferta de servicios de atencin a la salud.................... 63
CAPITULO CINCO. DISEO DE POLITICAS DE ACCION EN SALUD (PAS) ............ 65

I. UN ESQUEMA BASICO DE CAUSALIDAD EN RELACION AL LOGRO DEL
OBJETIVO DE LAS POLITICAS DE ACCION EN SALUD (PAS) ........... 65
II. LOS CONCEPTOS DE PERTINENCIA, EFICIENCIA Y EFICACIA EN EL
DISEO DE LAS POLITICAS DE ACCION EN SALUD .......................... 70
III. LOS ELEMENTOS PARA EL DISEO DE UNA PAS ................................... 70
3.1 PAS en relacin al contexto socio-econmico (CSE) ........................ 72
3.2 PAS en materia de poltica sanitaria (PS) .......................................... 75
3.3 PAS en materia de prestacin de servicios (PRES) .......................... 76
IV. INDICADORES PARA EL DISEO, SEGUIMIENTO Y EVALUACIN DE LA

PAS.......................................................................................................... 78
4.1 Indicadores de contexto socio-econmico (CSE) .............................. 78
4.2 Indicadores de poltica sanitaria (PS) ................................................ 81
4.3 Indicadores de prestacin de servicios (PRES) ................................. 83
4.4. Indicadores relativos al logro de los objetivos instrumentales y finales85
V. SEGUIMIENTO Y EVALUACIN DE LA PAS ............................................... 87
5.1 Conceptos y esquemas bsicos ........................................................ 87
5.2 Terminologa y principios bsicos del seguimiento y la evaluacin ... 94
5.3. Sistema de informacin, seguimiento y evaluacin .......................... 95
5.4. Aspectos institucionales. Una sugerencia ......................................... 97
5.5. Otros roles del organismo de planificacin ....................................... 98
CAPITULO SEIS. SUGERENCIAS PARA LA REFORMA EN SALUD EN BOLIVIA .... 99

I. INTRODUCCION ............................................................................................. 99
II. UN ESQUEMA DE MANEJO INSTITUCIONAL A NIVEL CENTRAL ........... 100
III. EL MANEJO TERRITORIAL........................................................................ 102
1. La situacin actual ............................................................................. 102
2. Las grandes correcciones a la situacin actual ................................. 104
3. La necesaria diferenciacin entre reas rurales y reas urbanas;
evaluacin de recursos disponibles y de necesidades ................ 105
IV. LOS EJES DE LA REFORMA ..................................................................... 107
1. Educacin en salud............................................................................ 108
2. Agua y Saneamiento Ambiental ......................................................... 109
3. Alimentacin y nutricin ..................................................................... 110
4. Atencin primaria a la salud ............................................................... 110
5. Sistema de seguimiento y evaluacin ................................................ 110
6. Poltica de mercadeo de insumos ...................................................... 111
7. Un sistema de financiamiento ............................................................ 111
8. Financiamiento y prestacin de Servicios de Atencin a la Salud ..... 113
V. UN MODELO DE ORGANIZACION PARA EL AREA URBANA .................. 114
VI. PARA TERMINAR ....................................................................................... 114
BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................... 116


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Morales R.

, 1995, Economa de la Salud, Apuntes de Clases

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES

DIPLOMA SUPERIOR EN DESARROLLO HUMANO

TEMAS ESCOGIDOS EN ECONOMIA

APUNTES DE CLASES1, GESTION 1995

Por: Dr. Rolando Morales Anaya

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