Evaluacin Integral de Necesidades Educativas Especiales.

Decreto Supremo N 170/2009

FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO - DISCAPACIDAD MLTIPLE
Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin integral realizada al estudiante con NEE, y sus resultados.
Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional e incluir evidencia de las evaluaciones realizadas.

1-. DATOS DE IDENTIFICACIN (Escriba con letra legible o marque con una equis (x) segn corresponda) Fecha
A. DEL ESTUDIANTE
F M
Nombres y Apellidos Gnero RUN

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en aos y meses) Nacionalidad Direccin del estudiante (calle, block, N)

Comuna Ciudad Regin E-mail contacto

Fono contacto Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano
Alumno/a prioritario (Ley SEP)
Curso ingreso al establecimiento Curso Actual Alumno beneficiario JUNAEB

B.- DEL ESTABLECIMIENTO

Tipo dependencia:
Nombre del Establecimiento Escuela Especial PIE RBD

Direccin (calle, N) Comuna Ciudad Regin

Nombre Director Fono / E-mail contacto Firma

C.- DEL PROFESIONAL/ES RESPONSABLE/S

Profesional responsable del proceso de evaluacin integral del estudiante.

Nombres y Apellidos RUN

Profesin/ Especialidad Cargo Fono contacto

E-mail contacto Firma del profesional Fecha de registro de la informacin
Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica 1
Profesionales (Nombre completo) Profesin/ Especialidad/ Cargo Fono/E-mail Registro profesional





Evaluacin diagnstica integral solicitada por : escuela familia servicio de salud otro (especifique)

2.- SINTESIS DIAGNOSTICA

a-. DIAGNSTICO (este recuadro puede ser completado por un profesional competente, Art.16/Decreto N170. Es necesario adjuntar certificado (s) del (los) profesional
(es) de la salud).
Discapacidad Intelectual Disfasia Severa o Trastorno Complejo o Central del Lenguaje
Discapacidad Motora Trastorno del Espectro Autista
Fecha emisin del
Discapacidad Auditiva Trastorno Generalizado del Desarrollo ltimo diagnstico mdico
Discapacidad Visual Otros:
Marque con una X los criterios diagnsticos que estn presentes en el o la estudiante)
Presenta una combinacin de necesidades fsicas, mdicas y educacionales.
Presenta prdidas sensoriales, neurolgicas y dificultades de movimiento.
Presenta problemas conductuales que impactan de manera significativa en el desarrollo educativo, social y vocacional.

2.1. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO
Documentacin que se adjunta
Certificado mdico neurlogo Certificado mdico otorrino Anamnesis Evaluacin pedaggica
Certificado mdico fisiatra Certificado fonoaudiolgico Entrevista a la familia Evaluacin psicopedaggica
Certificado mdico oftalmlogo Informe psicolgico Registros de observacin Valoracin de salud
Certificado mdico otras especialidades (Cules?) Consentimiento de la familia
Otro(s) (especificar): Seale el N de documentos que se adjuntan:

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3. RESUMEN PROCESO EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA RUN estudiante:

3.1 EVALUACIN PSICOPEDAGGICA O PSICOEDUCATIVA

a) ANTECEDENTES RELEVANTES RECOGIDOS DE LA ANAMNESIS
Seale aquella informacin relevante en el desarrollo del o la estudiante segn datos recogidos en la entrevista de Anamnesis.

b) SITUACIN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda)
Dificultades ms relevantes que presenta el alumno o alumna en su situacin escolar actual
Escasos logros de aprendizaje No participa en el aula Escaso apoyo familiar
Retraso curricular significativo Dificultades adaptacin social Vulneracin de derechos
Extrema vulnerabilidad social Problemas de salud Asistencia irregular
Otra:

c) ANTECEDENTES ESCOLARES Y PEDAGGICOS

Para ser llenado en el establecimiento educacional por el equipo de aula y/o profesional(es) que realiza la evaluacin psicopedaggica al estudiante.
Debe incluir informacin de diversas fuentes, tales como padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros.
- Trayectoria escolar del estudiante:
Edad de ingreso al Asisti a jardn infantil Ha repetido curso(s) Curso(s) que ha

sistema escolar Si No Si No repetido (curso /ao) (curso /ao) (curso /ao)
N de colegios en que Opcin educativa Motivo de los
(escuela comn,
ha estudiado especial, adultos, otra)
cambios
- Aspectos destacados en su historia educativa
En base a los antecedentes obtenidos durante la evaluacin, seale aspectos relevantes de la conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc.

d) CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL

El contexto familiar del alumno/a (Seale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante)
Facilita Dificulta
su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos
2
El contexto socio-cultural del (Seale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades)
alumno/a
Facilita Dificulta
su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos
e) EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, otro) CON FOCO EN LO
EDUCATIVO

Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea Fono / E-mail contacto

Profesin/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fecha Firma
Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda revaluar al estudiante.

EVALUACIN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, otro) CON FOCO EN LO EDUCATIVO

Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea Fono / E-mail contacto

Profesin/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fecha Firma
Registre informacin relevante del diagnstico emitido por el o los especialistas.

Consigne especialidad y fecha en que se recomienda revaluar al estudiante.

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4.- EVALUACIN ESPECFICA O ESPECIALIZADA RUN estudiante:
A) EVALUACIN AREA SENSORIAL (canales sensoriales bsicos para la comunicacin)
- EVALUACIN DE LA VISIN
Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
Informe o exmenes mdicos Anamnesis Entrevista a la familia Observacin
Aplicacin de instrumento cules):
Seale grados (esta informacin debe ser entregada por el mdico especialista)
Sin dficit Campo visual No se ha precisado
Rango de Porcentaje de discapacidad
prdida Baja visin
visual Seale la fraccin: (esta informacin debe ser entregada por el mdico especialista)
Ceguera Agudeza visual OD No se ha precisado
OI
Adquisicin Causas
Pronstico (en relacin a Genticas Traumatismos
la probabilidad de aumento Diabetes Mellitus Hipertensin
de la prdida visual para Congnita
estudiantes con baja Perinatales Frmacos
visin) Adquirida Otra(s) Procesos infecciosos
Edad en que se diagnostic:

Sus restos visuales le permiten en el aula:

Reconocer personas Trabajar a nivel de escritorio Reconocer lo escrito en la pizarra No tiene visin funcional

Su trabajo en el aula se optimiza utilizando:

Luz natural directa Luz natural indirecta Luz artificial directa Luz artificial indirecta
Atril de lectura y escritura Otra(s)
APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL ESTUDIANTE
Tcnico (esta informacin debe ser entregada por el mdico especialista):
Requiere: Lentes (Indicar grado) (OD OI ) Otro tipo de ayuda ptica
No se ha precisado
En el aula requiere: Grosor de lpiz (especificar)
Material en sistema Braille Ubicacin preferencial (especificar)
Apoyo de aparato grabado
Uso de aparatos tecnolgicos adaptados (especificar) 3
Programas de estimulacin visual
Material concreto en relieve Material en macrotipo (especificar tamao)
Lminas con dibujos en alto contraste
En el establecimiento
Requiere: Apoyo de gua vidente para su desplazamiento
Sealtica tctil y/o auditiva que indique dependencias, vas de Actividades planificadas para el logro de la autonoma en el mbito de la vida
evacuacin, informacin de rutinas escolares diaria
Vas de desplazamiento despejadas
Aprendizaje de orientacin y movilidad (orientacin espacial y uso de bastn)
Vas de desplazamiento sin obstculos en altura
Otros (especificar):
Uso de bastn para su desplazamiento

Para su desplazamiento en exteriores

Requiere: Apoyo de gua vidente Bastn Otro:
Otros apoyos
Profesionales:
Familiares: Otros (especificar):
OBSERVACIONES:

- EVALUACIN DE LA AUDICIN
Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
Informe o exmenes mdicos Anamnesis Entrevista a la familia Observacin
Aplicacin de instrumento cules):

Normal (hasta 20 dB)

OD Severa (70 90 dB)
Leve (20 40 dB) Neurosensorial
Rango de Profunda o sordera (sobre 90 dB)
Moderada (40 70 dB) Localizacin Conductiva
prdida
Mixta
auditiva Normal (hasta 20 dB)
OI: Severa (70 90 dB)
Leve (20 40 dB)
Profunda o sordera (sobre 90 dB)
Moderada (40 70 dB)

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Adquisicin Causas RUN estudiante:
Prenatales Perinatales Postnatales
Genticas Prematuridad Meningitis
Prelocutiva Adquirida por virus en la Bajo peso Ototxicos
madre (Rubola, Sfilis, etc.) Anoxia neonatal Otitis
Postlocutiva
Drogas ototxicas en la madre Incompatibilidad Rh Afecciones Virales (sarampin, parotiditis,
Edad de Malformaciones congnitas Empleo de drogas etc.)
diagnstico: Asociada a algn Sndrome ototxicas Otoesclerosis
(Especificar) Hiperbilirrubinemia Traumatismos
Otras: Otras: Otras:

Implementacin auditiva utilizada: Su audicin le permite (con implementacin, si la

Audfonos (OD OI ) Implante Coclear Otros: utiliza):
Reconocer sonidos del ambiente
Frecuencia de uso: Identificar sonidos del lenguaje oral
Permanentemente Slo en el contexto escolar Slo en el hogar No lo usa Comprender el lenguaje oral
No tiene audicin funcional
Estado de funcionamiento:

Su aprendizaje es preferentemente por va: Su estilo de aprendizaje es:

Auditiva Auditiva con ayuda visual Activo Intuitivo Global
Visual Visual con apoyo auditivo Reflexivo Verbal Visual
Tctil Tctil con apoyo auditivo Sensorial Secuencial

APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL ESTUDIANTE

Tcnicos (esta informacin debe ser entregada por el mdico especialista):
Requiere: Audfonos (OD OI ) Implante Coclear Equipo FM Otros:
En el aula
Requiere:
Compaero/a tutor/a Intrprete o facilitador de Lengua de Seas Chilena
Resumen escrito de los contenidos
Ubicacin preferencial (especificar)
Estrategias especficas (sealar): 4
Otros:

En el establecimiento
Requiere: Sealtica visual que indique dependencias, vas de evacuacin, informacin de rutinas escolares (carteles con lenguaje claro y simple,
incorporando alfabeto manual o lengua de seas chilena, timbres de luz, etc.)
Talleres de lengua de seas chilena para compaeros, profesores, funcionarios, etc.
Espacios para compartir con sus pares sordos, sordociegos y oyentes

Otros apoyos
Profesionales
Otros de la salud:
De la educacin:
Familiares:
Otros (especificar):

OBSERVACIONES

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DESCRIPCIN DE LAS CONDICIONES PARA EL APRENDIZAJE RUN estudiante:
a-. REA COMUNICACIN
Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
Anamnesis Entrevista a la familia Observacin en el contexto escolar (Indicar: )
Aplicacin de instrumento (cules):

Su nivel expresivo es preferentemente a travs de:

Lengua oral Gestos Lengua de seas chilena (LSCH)
Lengua oral/ gestos Lengua oral y lsch Tablero de comunicacin con smbolos pictogrficos
Escritura Lengua de seas tctil Gestos y sonidos
Otro:

Su nivel receptivo es preferentemente por va (puede marcar ms de una casilla si es necesario:

Auditiva Visual Tctil Olfativa Gustativa Otro:
Su comunicacin escrita es preferentemente a travs de:
Macrotipo Smbolos pictogrficos Fotos o imgenes
Braille Fichas con palabras No se comunica por esta va
Escritura convencional Con puntero en teclado Otro:

DETERMINACIN DE APOYOS
En el aula
Requiere:
Que el docente maneje la forma de comunicacin utilizada por el estudiante (lengua de seas, pictogramas, braille, entre otros)
Experiencias de aprendizaje que consideren la etapa y forma de comunicacin que presenta el estudiante
Trabajo articulado con la familia para favorecer este mbito
Otro (seale)

b-. REA COGNITIVA

Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea Fono / E-mail contacto

Profesin/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fecha Firma
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Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
Anamnesis Entrevista a la familia Observacin
Aplicacin de instrumento (cules):
Estilo de aprendizaje:
Activo Reflexivo Sensorial Intuitivo Otro
Verbal Secuencial Global Visual

Seale las vas preferentes por las cuales explora el medio (puede marcar ms de una casilla si es necesario):
Auditiva Visual Tctil olfativa gustativa kinestsica
Otro:

Nivel de desarrollo de habilidades cognitivas

Nomina Clasifica Interpreta
Describe Compara Generaliza
Retiene y reproduce informacin Transfiere o generaliza lo aprendido a otras situaciones
Otro: Asocia

DETERMINACIN DE APOYOS
En el aula
Requiere: Experiencias de aprendizaje que utilicen diversas vas sensoriales
Adecuacin en la cantidad y extensin de informacin que se entrega
Otorgar mayor tiempo de espera de respuesta
Materiales con diversas texturas, colores y relieves
Otro (seale)

OBSERVACIONES

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c-. REA MOTRIZ RUN estudiante:

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Nombres y apellidos del profesional que evala esta rea Fono / E-mail contacto

Profesin/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fecha Firma
Seale fuentes de informacin e instrumentos de evaluacin utilizados:
Informe o exmenes mdicos Anamnesis Entrevista a la familia Observacin
Aplicacin de instrumento cules):

El o la estudiante presenta:
Compromiso motor:
Espstico Atetsico Atxico Mixto hipotnico

Compromiso topogrfico:
Hemiparesia (compromiso de un lado del cuerpo) Diparesia (compromiso de extremidades inferiores)
Tetraparesia (compromiso de las 4 extremidades)

Severidad del compromiso:

Sin compromiso Leve Moderado Severo Grave
Se desplaza preferentemente:
Gateando Caminando Con apoyo de bastones (muletas)
Con apoyo de una persona En silla de ruedas Otro:

Evaluacin funcional de su capacidad motora (MB: Muy Bien B: Bien R: Regular D: Deficiente)

Movilidad Desplazamiento Manipulacin Control postural Autonoma

Sus posibilidades motoras le permiten desplazarse:

Solo(a) Acompaado
Solo/a con apoyos (especificar):

DETERMINACIN DE APOYOS 7
Tcnicos:
Requiere: Computador personal Switch
Bastones Silla de ruedas Puntero ceflico
Otros:
En el aula requiere:
Ubicacin preferencial (especificar): Apoyo pedaggico
Mobiliario escolar adaptado a las necesidades del estudiante Material adaptado a sus posibilidades motrices
Adaptar altura de tableros, espejos, perchas Otros:

Rampas de acceso a las distintas dependencias Baranda escaleras

Lugar adecuado para muda o cateterismo antideslizantes Ancho de puertas
Baos adaptados Gomas
Otros:

Otros apoyos
Profesionales: Otros de la salud: De la educacin:
Familiares:

Otros (especificar):

OBSERVACIONES

d-. REA ACADMICA FUNCIONAL RUN estudiante:

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Asignaturas o mbitos de Seale los aprendizajes ms relevantes logrados por el/la estudiante (lo que sabe y es capaz de hacer) respecto del
Aprendizaje currculum del curso al que pertenece.

Lenguaje y comunicacin

Matemticas

Ciencias

Artes
(en el caso de Educacin
Bsica)

Otro(s)

Registre las dificultades ms importantes que presenta en el aprendizaje escolar.

Formacin Personal y Social

Comunicacin

Relacin con el medio natural y

cultural

Otro(s)
(en el caso de Educacin
Parvularia) 8

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e-. REA DE DESEMPEO PERSONAL Y SOCIAL
reas del Desempeo Personal y Social: Autocuidado
Seale la intensidad de los apoyos que requiere el o la estudiante en las Vida Domstica
diferentes reas:
Habilidades Sociales
I: Intermitente (naturaleza episdica) Utilizacin de la Comunidad
L: Limitado (apoyo intensivo por tiempo limitado) Autodireccin
E: Extenso (en varios contextos y a la largo plazo)
G: Generalizado (constante en distintos entornos, con elevada intensidad y a Salud y Seguridad
travs de la vida) Habilidades Acadmicas Funcionales
Ocio y Tiempo Libre

OBSERVACIONES

5. APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTE RUN estudiante:

Describa de manera general los APOYOS PRIORITARIOS que se requiere implementar para favorecer el aprendizaje y la participacin del/la estudiante en el contexto
personal y social. Considere los siguientes tipos de apoyos:
PERSONALES Principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente, que requiere el/la estudiante.
Principales adaptaciones curriculares que se requiere el/la para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la
CURRICULARES
estudiante: adaptaciones en la evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc
Medios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de
MEDIOS Y RECURSOS
enseanza adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas,
MATERIALES
sistemas de comunicacin alternativo o aumentativo, etc
Principales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de los tiempos y espacio; formas
ORGANIZATIVOS
de agrupamiento y distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc
FAMILIARES Principales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades
QUIN LO PROVEER
TIPO DE APOYO (profesor/a, profesional asistente de CONTEXTO
(aula de recursos, aula comn,9
(personal, curricular, DESCRIPCIN
la educ., familiar, director,
medios y recursos materiales y/o (considerando las reas de desempeo personal y social) sostenedor, miembro de la patio, hogar, comunidad, otro)
tecnolgicos, familiar, entre otros)
comunidad, otro)

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FORMULARIO UNICO SINTESIS EVALUACIN DE INGRESO - DISCAPACIDAD MLTIPLE

Pruebas/procedimientos aplicados: Vineland (adapt. chilena, Otero Quiroz, 1959)

SIS (adaptacin espaola, 2007) COACH (Giangreco, Cloninger, 2008)
CAP (adaptacin espaola, 1993) Evaluacin funcional de la comunicacin (Docto. traducido y adaptado del
programa PADD, Helen Keller NY por Elizabeth Camacho H., Costa Rica,
Inventario de Destrezas Adaptativas, CALS 2002).
Instrumento para la Evaluacin Funcional Visual y Auditiva Centro Matriz de comunicacin (Oregon Health an Science University. Adaptado
Nacional Fernando Centero G. San Jos, Costa Rica, 2000. por Charity Rowland).
Evaluacin de Caractersticas Fsicas de Acceso al Computador (PCA)
traducida por Claudia Marimn Rigollet, 1992. Otro(s)(especifique):

Evaluado por:
(Declara no ser inhbil de acuerdo a lo dispuesto en el artculo 9 del DFL N 2/1998 del Ministerio de Educacin)

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