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Guia Toxoplasmosis PDF
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GUAS DE PRCTICA
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JORGE ENRIQUE GMEZ, M.D., ET AL
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han reportado tasas de seroconversin basados en delos matemticos para estimar los porcentajes de
el seguimiento de mujeres negativas por serologa cambios de prevalencia segn la edad es la manera
(tabla 2). Los resultados son de baja confiabilidad ms econmica y fiable para conocer el riesgo de
debido al tamao reducido de las muestras (error seroconversin para toxoplasmosis sin tener que
tipo I). Esto se refleja en los amplios intervalos de recurrir a estudios de seguimiento de madres nega-
confianza que incluyen 0% de seroconversin. Por tivas serolgica-mente (13). El modelo matemtico
esta razn, se han utilizado los estudios serolgicos de cambio de prevalencia segn la edad sugiere que
de corte transversal en la poblacin de mujeres en la duracin promedio de la IgM en una poblacin de
edad frtil para estimar la incidencia de la infeccin gestantes colombianas es de 2 aos (1).
primaria. Otra manera de establecer el diagnstico de
una infeccin reciente es determinando la presencia
Tabla 2 simultnea de IgM e IgA anti-Toxoplasma. En Co-
Frecuencia de seroconversin, lombia, segn los estudios realizados en diferentes
estudios colombianos regiones del pas, las frecuencias en el emba-
razo van de 0,6% a 3% (tabla 3). El problema
de estas estimaciones indirectas que incluyen
la IgA es que los valores pronsticos positivos
cambian de manera importante segn la tcni-
ca utilizada. As, la sensibilidad reportada con
ELISA IgA es de 72% y la especificidad de 76%
en sueros con infeccin crnica; en cambio, la
tcnica ISAGA-IgA en el mismo grupo de pa-
Sin embargo, las tcnicas que han permitido cientes tena una sensibilidad de 97% para detectar
mejorar la sensibilidad de la deteccin de la IgM los casos agudos y una especificidad de 97% en los
detectan por mayor tiempo esta inmunoglobulina. sueros de pacientes crnicos (14). Esto puede expli-
En el estudio de 1993 en el departamento del Quindo, car por qu en los dos estudios que utilizaron ELISA
se utilizaron mtodos de correccin de la persisten- IgA las frecuencias son menores a las que se en-
cia de IgM y se encontr una frecuencia de 2 casos contraron utilizando la prueba de ISAGA. Los resul-
por 100 mujeres seronegativas (IC 95%: 1,2 - 2,8) tados de los estudios hechos con ISAGA IgA mues-
lo cual se corrobor en un modelo matemtico de tran frecuencias de infeccin primaria entre 0,6% y
cambios de prevalencia segn la edad (1). 2,9% en Bogot y Armenia, cifras que, de nuevo, se
Los resultados de varios estudios sugieren que encuentran dentro de las estimadas por los cambios
esta frecuencia es similar en diferentes sitios del de prevalencia segn la edad.
pas. En el Estudio Nacional de Salud de 1980, el
cambio anual estimado en la seroprevalencia segn Tabla 3
la edad, pas de 1,46% en mujeres del grupo de
Frecuencia de toxoplasmosis reciente en muje-
edad de 10 a 15 aos a 0,7% en las de 40 a 44 aos res gestantes, segn la presencia de IgM e IgA
(2). En el estudio del Quindo fue de 1,5% en el gru- simultneas en diferentes estudios colombianos
po de mujeres de 15 aos y pas a 0,75 en el
de 35 aos (1). En un nuevo anlisis del cam-
bio de prevalencia por edad usando el mismo
modelo matemtico en el ao 2002 y sobre
datos de 310 gestantes, se encontr que era
de 1,3% en las mujeres de 15 aos y pas a
0,7% en las de 35 aos (9).
Esto sugiere que las condiciones de trans-
misin entre 1993 y 2002 en el departamento
del Quindo se han mantenido sin modificar el
riesgo de seroconversin. La aplicacin de mo-
Anlisis de la evidencia. Existen indicios slidos tamizacin prenatal o neonatal. Entre 17 nios, 7
de que en diferentes regiones de Colombia, ms de estaban sintomticos (41%); dos murieron (11,7%);
la mitad de las mujeres embarazadas (50% a 60%) en 4 de los 13 en los que se hizo examen
tiene anticuerpos anti-Toxoplasma. Esto indica una oftalmolgico hubo compromiso ocular (30%), y en
alta exposicin y circulacin del parsito en el pas y 4 de los 11 en los que se hizo estudio de imgenes
es posible calcular el nmero de susceptibles. cerebrales hubo compromiso neurolgico (36%).
No se encontraron estudios de cohorte que
describieran la seroconversin anual en gestantes. Anlisis de la evidencia. Tanto en centros de re-
Sin embargo, los resultados de los modelos mate- ferencia como en hospitales locales, los datos mues-
mticos, tanto en un estudio nacional de muy buena tran una frecuencia de toxoplasmosis congnita de
calidad -aunque se llev a cabo hace ms de 20 2 casos por 1.000 nacidos vivos, aproximadamente.
aos- como en los obtenidos en el Quindo, compa- Sin embargo, estos estudios slo se han hecho en
rados con los estudios de corte transversal median- Quindo y en Bogot. El nico estudio prospectivo
te marcadores de infeccin reciente, dan resultados que permite describir la historia natural de los casos
concordantes. De acuerdo con esto, es de esperar- en el pas se llev a cabo en el departamento del
se que entre 0,6% y 3% de las gestantes adquieran Quindo e indica que puede ocurrir mortalidad hasta
la infeccin durante el embarazo. Este riesgo est en 10% de los casos, sntomas neurolgicos en 36%
claramente influido por la edad y es mayor en muje- y sntomas oculares en 30%, al primer ao de vida.
res adolescentes (1,5%) y menor en mujeres ges-
tantes de 35 aos o ms (0,7%). Se conocen los factores de riesgo para la
transmisin de la toxoplasmosis durante el em-
Cul es el impacto en trminos de nios in- barazo en Colombia?, y cules son las reco-
fectados y de sntomas al nacimiento? mendaciones para la prevencin de la infec-
La revisin de PubMed encontr un estudio en una cin durante el embarazo?
muestra representativa de los recin nacidos en el Solamente se encontr un estudio de casos y con-
Quindo (15). Se encontr una frecuencia de 0,62% troles de los factores de riesgo, realizado en el de-
(IC 95% 0,19-2,2). Los nios estaban asintomticos partamento del Quindo (nivel II). Se identificaron
y se trataron por un ao sin que presentaran secue- tres factores de riesgo: consumo de carne cruda o
las al final del primer ao de vida. Otro estudio en- poco cocida (OR = 13,2, IC 95% 1,3-132, p = 0,01),
contrado en PubMed se llev a cabo en un centro de consumo de bebidas hechas con agua sin hervir
referencia de tercer nivel y encontr una frecuencia (OR = 4,5, IC 95% 1,1-17 p = 0,01) y contacto con
de 0,5% y un nio mortinato (16). gatos menores de 6 meses (OR indefinido, p = 0,01).
En la revisin de la literatura nacional se encon- El consumo de agua embotellada fue un factor pro-
traron datos publicados en otro centro de referencia tector (OR: 0,24, IC 95% 0,06-0,95, p = 0,02).
(Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos, Bogo-
t) que reportaron, en 1985, una prevalencia de 0,2% Evaluacin de la evidencia. A pesar de que se
(17). En un reporte de serie de casos en 21 nios requieren estudios en otros sitios del pas con el fin
sintomticos estudiados en la Universidad de Quindo de determinar si existen variaciones en los factores
de 1988 a 1997, y 6 casos de toxoplasmosis congni- de riesgo, el estudio en Armenia confirma factores
ta estudiados en la Unidad de Parasitologa de la Uni- de riesgo previamente reconocidos y ampliamente
versidad Nacional durante 1998-1999, se encontr: conocidos. Puede ser de mayor importancia evaluar
parto prematuro en 5 casos, sndrome visceral (icte- las estrategias que disminuyen la exposicin a ellos,
ricia, hepatoespleno-megalia) en 16 casos, coriorre- por ejemplo, el impacto del control de los gatos ca-
tinitis en 11 casos y compromiso del sistema nervioso llejeros, el valor de las campaas educativas, la eva-
central (SNC), como calcificaciones, hidrocefalia o luacin de la reduccin de la infeccin por distribu-
microcefalia, en 12 casos (18). cin subsidiada de agua embotellada , entre otras.
Otro estudio en el Quindo (19) era prospectivo Se considera prioritario evaluar las diferentes es-
con seguimiento al ao de edad y estaba basado en trategias y determinar su impacto en la reduccin
los casos detectados durante los programas de de la infeccin congnita.
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Cules son los criterios de infeccin durante na tiene un efecto positivo slo si se inicia en las
el embarazo?, cul prueba de deteccin de primeras cinco semanas luego de la conversin
anticuerpos se debe seleccionar en primer lu- serolgica. Por esta razn, la nica oportunidad de
gar?, cul como confirmacin para definir sacar algn provecho de esto es si se hace un se-
toxoplasmosis adquirida durante el embarazo?, guimiento mensual.
y cul debe ser la periodicidad del seguimien- Segn el resultado de la IgG, en todas las prue-
to de una mujer gestante seronegativa? bas positivas se debe analizar en el mismo suero la
Se hizo una bsqueda PubMed de toxoplasmosis presencia de IgM. Dada la importancia del diagnsti-
congenital/diagnosis (5 de abril de 2007) y se en- co precoz en esta infeccin, los laboratorios no debe-
contraron 474 referencias. Se encontr un solo es- ran esperar una orden mdica adicional para practi-
tudio de buena calidad que responde a la pregunta car la prueba en el mismo suero de una mujer
sobre la prueba que se debe seleccionar en primer gestante. Una prueba positiva para IgG en una mujer
lugar y cul como confirmacin (20). gestante sin el resultado de la IgM no permite tomar
Este estudio se realiz con estndar de refe- una decisin clnica y, por lo tanto, sera un resultado
rencia (muestras de seroconversin y sueros de intil. Una prueba negativa para IgM descarta el ries-
pacientes crnicos con fechas conocidas de infec- go de toxoplasmosis adquirida durante la gestacin.
cin), fue multicntrico y se controlaron los errores La situacin ms compleja se presenta cuando
tipo I y II (nivel I). Se evaluaron 195 combinaciones se encuentra una IgM positiva (presente en alrede-
entre 20 ensayos para IgG de avidez, IgM, IgA, IgE e dor de 4% a 5% de la poblacin colombiana de
IgG AC/HS. Se utilizaron 276 sueros y participaron mujeres gestantes). Como pudo establecerse en el
20 centros de referencia; el objetivo era responder estudio multicntrico europeo, la recomendacin es
a la pregunta sobre la prueba de primera lnea (ta- practicar una prueba de IgG de avidez. Sin embar-
miz) y la prueba para confirmacin. go, esto debera reservarse para las gestantes con
Todos los IgM excepto uno tuvieron una sen- edad de gestacin menor de 16 semanas. Una avi-
sibilidad mayor o igual a 93%. La ISAGA-IgM (=9 dez alta luego de este periodo, sin tener pruebas
puntos) tuvo una sensibilidad de 100% y 61% de previas, no permite descartar infecciones durante
especificidad. Dos ELISA IgA fueron los ms espec- las primeras semanas de gestacin. Por lo tanto, la
ficos (> 95%) pero con sensibilidad menor de 86%. recomendacin en gestaciones de ms de 16 sema-
Dos ensayos de IgG de avidez tuvieron una especifi- nas sin pruebas previas es cuantificar la IgA en el
cidad mayor de 90%. Ninguna combinacin fue ca- mismo suero.
paz de distinguir en el 100% de los casos las infec- Se considera que las madres con IgG de avidez
ciones agudas de las otras. La mejor combinacin baja o positivas para IgA satisfacen los criterios de
fue una prueba de IgM ms una prueba de IgG de toxoplasmosis adquirida durante la gestacin y de-
avidez (sensibilidad: 95%; especificidad: 99%). ben remitirse a centros especializados de atencin
perinatal.
Evaluacin y recomendaciones. De acuerdo con Dado que la IgA tiene una sensibilidad reduci-
esta informacin, el grupo propone un flujograma da, se recomienda ofrecer a las madres con IgM
estandarizado para la tamizacin prenatal utilizan- positiva e IgA negativa, asesora y seguimiento men-
do tres pruebas serolgicas especficas para los sual por ecografa.
isotipos anti-Toxoplasma IgG, IgM e IgA (figura 1). El grupo hace nfasis en que, de acuerdo con
A todas las gestantes se les debe determinar los datos disponibles, pueden existir variaciones im-
una IgG inicial y a todas las gestantes positivas para portantes en los valores de sensibilidad y especifici-
IgG se les debe cuantificar la IgM en el mismo suero dad de las pruebas, debido a las variaciones en el
(recomendacin A, nivel de evidencia I). A las ges- control de calidad de los laboratorios o de las mar-
tantes negativas para IgG (no inmunes) se les debe cas de las pruebas disponibles. Por lo tanto, es muy
hacer un seguimiento mensual con determinacin importante exigirles a los laboratorios que establez-
de IgM (recomendacin A, nivel de evidencia I). De can programas de control de calidad, internos y ex-
acuerdo con un metaanlisis reciente sobre la efica- ternos, y se recomienda que estas pruebas se efec-
cia del tratamiento (ver ms adelante), la espiramici- ten en los laboratorios de referencia.
Figura 1
Flujograma diagnstico y teraputico para la toxoplasmosis durante el embarazo
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Las pacientes con IgG negativa deben recibir seroconversin a la semana 12, el resultado positi-
las siguientes recomendaciones para evitar la infec- vo de PCR aumenta el riesgo de infeccin fetal de
cin durante el embarazo: 9% a 84%. La especificidad de la prueba fue de 96%
(IC95% 0,94-0,98).
! Lavar bien las manos y los alimentos antes de
comer o preparar alimentos. Evaluacin y recomendaciones. La prueba de PCR
! Cocinar la carne hasta que cambie de color. en lquido amnitico tiene una gran especificidad.
! Evitar el contacto con gatos menores de 6 me- Un resultado positivo indica infeccin fetal; sin em-
ses. bargo, un resultado negativo no la descarta. Esto
! No consumir agua sin hervir; se aconseja to- debe advertirse a los padres antes de la realizacin
mar agua filtrada o hervida, por lo menos, du- de la prueba. La mayor indicacin es para el cambio
rante 10 minutos despus del primer hervor. de terapia con espiramicina por tratamiento con
! Se recomienda que a toda mujer en edad frtil pirimetamina-sulfadiazina o sulfadoxina. El grupo
se le practique una prueba de IgG anti- recomienda hacer la amniocentesis despus de la
Toxoplasma antes de la concepcin. semana 18.
! Las pacientes con IgG positiva antes del emba-
razo no requieren pruebas adicionales durante Cul es el valor de la ecografa para definir el
los embarazos subsiguientes. pronstico?
Se encontr un estudio prospectivo de buena cali-
Cundo y para qu (probabilidad antes y des- dad en 27 nios (nivel I) sin lesiones segn la eco-
pus de la prueba) debe realizarse la amnio- grafa pero con infeccin congnita, seguidos entre
centesis para el diagnstico de infeccin fe- 15 a 71 meses de vida; de ellos, en 10 se observa-
tal? ron signos radiolgicos o coriorretintis aunque con
Se encontraron 12 estudios que evaluaron la sensi- desarrollo neurolgico normal (22). Otro estudio
bilidad y la especificidad de la prueba de reaccin multicntrico con 36 casos seguidos prospectiva-
en cadena de la polimerasa en el lquido amnitico. mente durante dos aos, se hizo en hijos de ma-
La sensibilidad acumulada en el total de estos estu- dres con conversin serolgica durante el primer
dios fue de 79,6% y la especificidad, de 98%. Todos trimestre del embarazo y sin anomalas en la eco-
estos estudios se basaron en datos recolectados grafa. En 7 nios se encontr coriorretinitis sin
retrospectivamente (nivel de evidencia II). mayor prdida de la agudeza visual y el desarrollo
Un estudio multicntrico de buena calidad (ni- intelectual fue normal; slo un nio (3%) desarro-
vel I) fue adelantado por la red europea de estudio ll lesin macular, retardo psicomotor y convulsio-
en toxoplasmosis congnita (EMSCOT). Este estu- nes (23).
dio se hizo de manera prospectiva en una cohorte
de 678 nios seguidos hasta el primer ao de vida Evaluacin y recomendaciones. Existe evidencia
para determinar el estado de infeccin (21). La sen- de que la ecografa es un buen indicador de buen
sibilidad de la PCR en el lquido amnitico fue de pronstico fetal (baja probabilidad de desarrollo de
58% en mujeres con conversin serolgica en la lesiones graves). Estos datos se obtuvieron en sitios
semana 12 y se elev a 78% en aqullas con de referencia con ecografistas perinatlogos: no
seroconversin a la semana 30. El incremento en existe evidencia del valor de las ecografas.
5% por semana de gestacin en la sensibilidad no
fue estadsticamente significativo. La sensibilidad fue Qu antibitico (dosis y duracin) debe dar-
de 69% (IC95% 0,58-0,79). No hubo evidencia de se durante una infeccin adquirida durante el
un efecto del tratamiento sobre la sensibilidad, aun- embarazo?
que los intervalos de confianza fueron amplios debi- Existe un revisin sistemtica en la base Cochrane
do a que hubo pocas pacientes sin tratamiento. El (24) y otra revisin sistemtica europea actualizada
cambio ms grande en la probabilidad posterior a la en el 2006 (25). Estas revisiones no encontraron
prueba ocurri con un resultado positivo en el pri- estudios aleatorios controlados que determinaran el
mer trimestre de gestacin, as, en una mujer con beneficio del tratamiento prenatal.
Un metaanlisis publicado en el 2007 se bas posible con estudios aleatorios controlados. Frente
en datos individuales de pacientes y se realiz en 22 a esto, el grupo considera que, dada la posibilidad
cohortes europeas (550 nios) y 4 cohortes de otros de un efecto benfico, se debe ofrecer siempre el
pases (141 nios), as: 1 cohorte de Estados Uni- tratamiento cuando se encuentran criterios serol-
dos, una de Colombia y dos de Brasil (26). Para el gicos (seroconversin o IgM positivo).
anlisis del efecto sobre el riesgo de transmisin al Segn el metaanlisis, el efecto puede ser en el
nio, se analizaron los datos de las cohortes euro- mejor de los casos de 80% o en el peor de 20%
peas y se encontr que el tratamiento con (estimacin de acuerdo con los intervalos de confian-
espiramicina (3 g diarios hasta el parto) produca un za para el tratamiento en las primeras 8 semanas).
OR ajustado de 0,48 (IC95% 0,2-0,8), si ste se haca Segn el metaanlisis de datos individuales, un trata-
en las primeras tres semanas despus de la miento despus de 8 semanas de ocurrida la infec-
seroconversin; de 0,64 (IC95% 0,4-1,0), si se ha- cin puede no tener ningn efecto. Si la infeccin se
ca entre 3 y 5 semanasdespus de la seroconversin; detecta despus de este periodo, se debe brindarles
de 0,6 (IC95% 0,3-1), entre 5 a 8 semanas despus orientacin a los padres indicando que el tratamiento
de la seroconversin; y, un OR igual al de referencia puede que no tenga ningn efecto. En todos los ca-
(sin efecto), si se haca luego de 8 semanas de sos, con los criterios serolgicos de infeccin durante
seroconversin. el embarazo, se recomienda la vigilancia por ecogra-
El anlisis de todas las cohortes encontr un fa, la amniocentesis y el estudio del recin nacido. Si
OR ajustado de 0,42 (IC95% 0,2-0,9) para el riesgo no es posible la datacin de la infeccin, se debe es-
de encontrar sntomas clnicos en el nio, si el trata- timar el riesgo mximo probable restando 4 semanas
miento prenatal con espiramicina (3 g diarios hasta a la fecha del primer resultado de IgG.
el nacimiento) se administraba en las primeras 4 Se propone el siguiente esquema, basado en
semanas despus de la seroconversin, y este OR el uso de espiramicina, la cual es muy bien tolerada
bajaba a 0,64 (IC95% 0,4-0,99) si se daba despus y sin riesgo de toxicidad fetal en el caso de infeccio-
de este tiempo. nes maternas sin infeccin fetal comprobada:
En las cohortes europeas, este efecto protec-
tor fue menos evidente y compatible con efecto o Infeccin detectada antes de la semanas 18
ningn efecto, as: 0,68 (IC95% 0,3-1,5), si se haca de gestacin: espiramicina, 3 g al da (9 millones de
antes de pasadas 5 semanas de la seroconversin y unidades), hasta determinar si hay infeccin des-
de 0,87 (IC95% = 0,4-1,8), si se haca luego. pus de la amniocentesis o si no la hay.
En Austria se emplea un esquemas diferente al Infeccin detectada despus de ms de 18
de la espiramicina, con tratamiento con pirimeta- semanas de gestacin: pirimetamina-sulfadoxina
mina-sulfadiazina inicialmente; en el metaanlisis no (Falcidar), 3 tabletas cada 8 das ms cido folnico,
se encontraron diferencias entre el efecto protector 15 mg al da hasta el final del embarazo, o
de la espiramicina y el de pirimetamina-sulfadiazina pirimetamina, 25 mg al da ms sulfadiazina, 4 g al
(ambas opciones daban el mismo nivel de efecto da y cido folnico, 15 mg al da hasta el final del
protector relacionado con el tiempo de inicio con embarazo.
respecto a la seroconversin).
No se encontraron estudios vlidos que eva- Luego de practicar la amniocentesis, si el resul-
luaran otros antibiticos diferentes de los analiza- tado de la PCR en el lquido amnitico es positivo, se
dos en el metaanlisis para el tratamiento prenatal debe continuar el tratamiento con pirimetamina-sulfa
de la toxoplasmosis. y, si es negativo, se debe volver a la espiramicina
hasta el final del embarazo. Se debe aclarar que se
Evaluacin y recomendaciones. El nivel de evi- desconoce el efecto de la duracin del tratamiento de
dencia para un beneficio del tratamiento prenatal la espiramicina y, por lo tanto, se recomienda el tra-
no permite determinar con certeza si existe benefi- tamiento hasta el final del embarazo (tal como fue
cio o no, ya que no se han controlado los efectos de analizado en los metaanlisis de las cohortes euro-
confusin por tratamiento selectivo tardo de ma- peas), hasta que no existan estudios que examinen
dres con mayor riesgo de transmisin. Esto slo es diferentes tiempos de administracin.
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ELISA IgM (29%), pero similar para ISAGA IgM El grupo propone un flujograma de diagnstico
(54%), ISAGA IgA (58%) y ELISA IgA (52%). La es- (figura 2) para el recin nacido sintomtico o
pecificidad fue ms baja para ELISA IgA (91%) que asintomtico. En el nio, se proponen como crite-
para ISAGA IgM (96%), IFI IgM (100%) y ELISA IgA rios diagnsticos los siguientes:
(98%). Para IgM, pero no para IgA, la sensibilidad
fue menor cuando la madre tuvo la seroconversin a. Nios con pruebas ISAGA o ELISA IgM o IgA
en el primero o el segundo trimestre del embarazo. anti- Toxoplasma positivas en sangre del cordn
La sensibilidad era mayor si se tomaba la muestra umbilical (se debe confirmar a los 10 das de vida pues
una a dos semanas despus del nacimiento y, la puede haber paso de IgM o IgA maternas durante el
especificidad mayor, si se tomaba cuatro semanas parto) o en los meses que siguen al nacimiento.
despus del nacimiento. b. Nios con persistencia de ttulos IgG anti-
Toxoplasma ms all del primer ao de vida.
Anlisis y recomendaciones. Dado que existe c. Nios que no tienen descenso de los ttulos
agotamiento de la IgM en el nio cuando la madre IgG anti-Toxoplasma o cuando estos ttulos aumen-
se ha infectado en los primeros meses de gesta- tan durante el seguimiento a partir del tercer mes
cin, el diagnstico no se puede hacer basndose de vida.
slo en pruebas para IgM. La combinacin de prue-
bas permite mejorar la sensibilidad del diagnstico.
Figura 2
Flujograma para el diagnstico en el recin nacido
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Cundo se debe tratar al nio con infeccin 25 mg/kg. Se da una dosis de carga de 50 mg/kg,
congnita, con cules antibiticos y durante segn la sulfadoxina. el primer da y, luego, 25 mg/
cunto tiempo? kg hasta el primer ao de vida.
No se encontraron estudios aleatorios controlados Existe controversia dentro del grupo sobre el uso
sobre la eficacia del tratamiento posnatal de la de esta combinacin debido al riesgo de efectos ad-
toxoplasmosis congnita. Todos los estudios han sido versos y las dudas sobre los niveles teraputicos du-
abiertos con controles histricos; en una revisin pre- rante la administracin a intervalos semanales. En la
via por un experto se evaluaron los resultados de es- literatura aparece un estudio de farmacocintica en
tos estudios (31). Luego de esta revisin, apareci el 89 nios que valida la dosis semanal para obtener
reporte con la serie de casos ms grande para este niveles teraputicos (36). Sin embargo, en otro estu-
tipo de estudios: el National Collaborative Chicago- dio con un nmero menor de nios, se encontr mu-
Based, Congenital Toxoplasmosis Study, que valid cha variabilidad en la farmacocintica de nios (37).
un ao de tratamiento con pirimetamina-sulfadiazina,
Opcin 2: pirimetamina, 1 mg/kg al da por va
comparando los desenlaces de 120 nios sintomticos
oral ms clindamicina, 20 mg/kg al da por va
tratados con controles histricos (32).
intramuscular dividido en tres dosis en la fase aguda
y, luego, pasar a va oral (Dalacn, suspensin, 75 mg
Evaluacin y recomendaciones. Existe consenso
= 5 ml) para mantenimiento hasta los dos aos.
internacional en que los nios sintomticos deben
tratarse (31, 33-35). En este caso, no existe con- En los dos esquemas se debe administrar ci-
senso sobre la duracin del tratamiento; en Dina- do folnico (Leucovorn o Rescovulin o Tecno-
marca se da por tres meses y, en Francia, en unos vorin, tabletas por 15 mg) durante el tiempo del
centros se hace por un ao y en otros, por dos aos tratamiento: media tableta interdiaria. Si hay ane-
(31). No existe evidencia firme de que una duracin mia, se pasa a media tableta diaria. Si la anemia no
sea mejor que otra. cede en el control al mes siguiente, se deben sus-
En todos los casos es deseable que a los nios pender de manera transitoria los medicamentos y
asintomticos se les haga seguimiento con el fin de reanudar cuando se normalicen los niveles. Si hay
detectar la aparicin de sntomas y tratarlos si se alergia (erupcin cutnea) se debe suspender el tra-
presenta una fase aguda. tamiento. Durante la suspensin, se puede reem-
Para el tratamiento de nios sintomticos, el plazar con otra alternativa recientemente descrita
grupo propone: por un equipo chino: azitromicina, 10 mg/kg al da
durante 8 das por dos meses y, luego, se sigue un
pirimetamina, 2 mg/kg el primer da y, lue- mes con tratamiento y un mes sin tratamiento (38).
go, continuar 1 mg/kg al da (sin exceder 15 mg al En el seguimiento de los nios, se recomienda
da) hasta completar un ao; lo siguiente:
sulfadiazina, 100 mg/kg al da repartidos en
dos dosis, hasta completar un ao. Primer mes de tratamiento con pirimetamina:
examinar el cuadro hemtico, las plaquetas y los
En Colombia no es fcil obtener sulfadiazina. A niveles del medicamento (si es posible).
continuacin se ofrece la direccin y el telfono de un Posteriormente, solicitar cuadro hemtico y
qumico farmacutico de Bucaramanga con quien se recuento de plaquetas cada dos semanas.
puede obtener: Miguel Moreno, Carrera 29 N 48-49; Cada 3 meses, hacer examen parcial de ori-
telfono fijo: 741-7557 y celular (315) 741 7557. na, creatinina, serologa para toxoplasmosis y nive-
Si no se consiguen los frmacos anteriores, se les del medicamento.
plantean las siguientes opciones. Control peditrico mensual, vigilando el ade-
cuado desarrollo neurolgico.
Opcin 1: pirimetamina ms sulfadoxina ta- Si el anlisis del lquido cefalorraqudeo ini-
bletas (Falcidar, 1 comprimido de 500 mg de cial es anormal, debe tomarse un control a los 6
sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina). Se da disuel- meses. Si las pruebas bioqumicas son anormales,
to e, igualmente, con base en la dosis de sulfadoxina, hay que repetirlas a los 3 meses.
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