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Diagnstico y Tratamiento de la

Asfixia Neonatal

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-632-13
Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

Gua de Referencia Rpida


P21.0 Asfixia del nacimiento, severa
P21.1 Asfixia del nacimiento, leve y moderada
P21.9 Asfixia del nacimiento, no especificada
P21X Asfixia del nacimiento
GPC
Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal
ISBN en trmite

DEFINICIN

La Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos establecieron desde


1996 que para considerar el diagnstico de Asfixia Neonatal se deben cumplir las siguientes condiciones:
acidosis metablica con pH menor a 7. 00 en sangre de cordn umbilical, puntaje de Apgar menor o igual de
3 a los 5 minutos y alteraciones neurolgicas y/o Falla orgnica mltiple.

La incidencia de la asfixia neonatal vara entre los diferentes centros en donde se atiende el nacimiento,
tambin influye en esta variacin que los criterios para considerar el diagnstico de asfixia neonatal son
diferentes entre los diferentes centros, sin embargo se ha estimado que a nivel mundial entre el 0.2 y 0.4%
de los recin nacidos presenta algn grado de asfixia.

En Mxico en el 2003 se registraron 2 271 700 nacimientos y 20 806 defunciones neonatales; la principal
causa de muerte en el periodo neonatal fue asfixia con 10 277 decesos, lo que representa el 49.4% del total
de las defunciones.

Para lograr disminuir la mortalidad infantil es indispensable crear estrategias para prevenir la asfixia en el
periodo perinatal, mediante la identificacin y tratamiento oportuno de las condiciones que afectan el
bienestar fetal.

La asfixia representa una de las principales causas de muerte en el periodo neonatal, la Organizacin Mundial
de la Salud ha estimado que ms de un milln de recin nacidos sobreviven a la asfixia, mismos que
presentan secuelas como: parlisis cerebral infantil, problemas de aprendizaje y problemas del desarrollo
fsico y mental.

En la mayora de los pases no existen estadsticas certeras sobre la magnitud del problema de asfixia
neonatal, aunque sta representa una de las principales causas de muerte en el periodo neonatal,
estimaciones realizadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sealan que ms de un milln de
recin nacidos que sobreviven a la asfixia desarrollan parlisis cerebral, problemas de aprendizaje y del
desarrollo.
La mayora de los eventos de hipoxia se presentan en la etapa fetal. Aproximadamente el 5% ocurre antes
del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y el 10% restante durante el perodo neonatal.

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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

DIAGNSTICO
Factores de riesgo

Maternos Obsttricos

Hemorragia en el tercer trimestre Lquido amnitico meconial


Infecciones (urinaria, corioamnionitis, spsis, Incompatibilidad cfalo-plvica
etc.) Uso de medicamentos: Oxitocina
Hipertensin inducida por el embarazo
Presentacin fetal anormal
Hipertensin crnica
Anemia Trabajo de parto prolongado o precipitado
Colagenopatas Parto instrumentado o cesrea
Intoxicacin por drogas Ruptura prematura de membranas
Comorbilidad obsttrica Oligoamnios o polihidramnios

tero-
tero- placentarios Fetales

Anormalidades de cordn Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal:


- Circular de cordn irreductible - Bradicardia
- Procbito - Taquicardia
- Prolapso de cordn umbilical - Arritmia
Anormalidades placentarias Percepcin de disminucin de movimientos
- Placenta previa fetales por la madre
- Desprendimiento prematuro de placenta Retardo del crecimiento intrauterino
Alteracin de la contractilidad uterina Prematuridad
- Hipotona uterina Bajo peso
- Hipertona uterina Macrosoma fetal
Anormalidades uterinas anatmicas Postmadurez
-tero bicorne Malformaciones congnitas
Eritroblastosis fetal
Fetos mltiples
Retraso en el crecimiento intrauterino

Identificar a travs de la historia clnica materna los factores de riesgo al momento del ingreso al rea de
atencin obsttrica; y consignarlos en el apartado correspondiente del expediente clnico del recin nacido.

Valoraciones Prenatales de la Condicin Fetal

El ultrasonido Doppler es til en la evaluacin de los embarazos de alto riesgo como: preeclampsia,
restriccin del crecimiento intrauterino, anemia fetal y presencia de anomalas del cordn umbilical.

Su uso es un pilar en la evaluacin de la arteria uterina, arteria umbilical y arteria cerebral media del feto.

Es recomendable que el mdico que atender el nacimiento del al recin nacido investigue si existe reporte
de ecografa doppler y consignarlo en los antecedentes prenatales del recin nacido

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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

La cardiotocografa es un monitoreo electrnico que registra los cambios en la frecuencia cardiaca fetal y
su relacin temporal con las contracciones uterinas; se realiza durante el trabajo de parto y el
alumbramiento. Se reporta como: I- normal, II- indeterminado y III - anormal.

Se requieren ms estudios clnicos aleatorizados que evalen la utilidad del monitoreo cardiotocogrfico
como factor predictivo de asfixia neonatal

Por lo que un reporte anormal del monitoreo cardiotocogrfico deber ser considerado por el mdico que
atiende al recin nacido con cautela y deber consignarse en el expediente del recin nacido

El perfil biofsico lo usan los obstetras para identificar a los recin nacidos de alto riesgo y determinar la
va de nacimiento ms segura. O2

Una puntuacin de 8/10 es considerada normal y puede ser una medida confiable de oxigenacin
Una puntuacin de 6/10 o menos se considera anormal.

Por el momento el perfil biofsico no puede ser considerado una prueba diagnstica til para predecir asfixia
neonatal.

En caso de un puntaje bajo de perfil biofsico, slo ser considerado como una condicin que alerte al mdico
que atiende al recin nacido sobre la presencia de condiciones adversas del recin nacido antes del
nacimiento.

En presencia de factores de riesgo positivos para asfixia neonatal se deber verificar que la unidad cuente
con recursos humanos y materiales adecuados para la atencin de un recin nacido asfixiado y posiblemente
grave

Si no se dispone de recursos humanos y materiales para la atencin de un recin nacido asfixiado grave, se
deber solicitar con oportunidad el traslado de la madre a una unidad que cuente con los recursos necesarios
para la atencin de ella y el recin nacido
La unidad donde se atender al recin nacido con factores de riesgo para asfixia deber contar como mnimo
con:
Personal mdico capacitado en reanimacin neonatal
Carro rojo para atencin especfica de recin nacidos
Cuna radiante
Fuente de oxgeno y aire

*Verificar que todo est en buen estado y funcional

CUADRO CLNICO
Los datos clnicos que sugieren que un recin nacido estuvo expuesto a uno o varios eventos de asfixia son:

Dificultad para iniciar y mantener la respiracin


Depresin del tono muscular y/o reflejos
Alteracin del estado de alerta
Crisis convulsivas
Intolerancia a la va oral

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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

Sangrado de tubo digestivo


Sangrado pulmonar
Hipotensin
Alteraciones del ritmo cardiaco
Alteraciones de la perfusin
Retraso en la primera miccin
Oliguria, anuria y/o poliuria

*Lo anterior siempre y cuando no exista otra causa justificable evidente

Las manifestaciones clnicas de asfixia en el recin nacido pueden presentarse de forma temprana o tarda,
segn la gravedad del evento asfctico

Aparicin temprana
Dificultad para iniciar y mantener la respiracin
Depresin del tono muscular y/o reflejos
Alteraciones de la perfusin

Aparicin temprana o tarda


Alteracin del estado de alerta
Crisis convulsivas
Intolerancia a la va oral
Hipotensin, alteraciones del ritmo cardiaco

Aparicin tarda
Sangrado de tubo digestivo
Sangrado pulmonar
Retraso en la primera miccin, oligoanuria y poliuria.

* Se recomienda que en todo momento despus del nacimiento el mdico tratante del recin nacido
identifique en forma temprana los datos clnicos sugestivos de asfixia.

EL DIAGNSTICO DE ASFIXIA EN EL RECIN NACIDO SE ESTABLECE AL TENER


LOS SIGUIENTES COMPONENTES:
Acidosis metablica:
- pH igual o menor a 7.00
- Exceso de base inferior a -10
Puntaje de Apgar 0-3 despus de los 5 minutos
Alteraciones neurolgicas y/o Falla orgnica multisistmica (Sistema nervioso central, Renal,
Pulmonar, Cardiovascular, Gastrointestinal, Heptico y Hematolgico)

Para documentar el diagnstico de asfixia se requiere:


Medir niveles de pH al nacimiento, preferentemente de sangre del cordn umbilical, por medio de
gasometra
Realizar evaluacin del Apgar en forma correcta
Identificar los signos de dao neurolgico en forma temprana

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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

Identificar la presencia de falla orgnica mltiple

(Cuadro 1 y Cuadro 2)

ACIDOSIS METABLICA
La acidosis metablica en el recin nacido se asocia con mayor morbilidad y mortalidad en el periodo
neonatal.

La acidosis metablica secundaria a asfixia generalmente se presenta durante los primeros 30 minutos de
vida.

La gasometra deber reportar los siguientes valores para considerar acidosis metablica:

pH menor de 7
Exceso de base igual o menor de 10 mmol/L

La acidosis metablica secundaria a asfixia generalmente se presenta durante los primeros 30 minutos de
vida.
El equilibrio acido-base se estabiliza al redistribuir la perfusin tisular.
En el recin nacido la presencia de acidosis metablica en sangre arterial durante la primera hora de vida se
ha relacionado con encefalopata hipxico-isquemica

Para sustentar el diagnstico de asfixia neonatal, la gasometra debe cumplir los siguientes requisitos:

Que la muestra sea tomada:

- De cordn umbilical inmediatamente despus del nacimiento


- Muestra arterial o capilar dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento.

Reporte lo siguiente:

- pH menor de 7.00
- Exceso de base menor de -10

El lactato srico medido en muestra de cordn umbilical es tan buen indicador, como el pH y el exceso de
base, para el diagnstico de asfixia neonatal y es mejor si se ajustan los valores a la edad gestacional, el
lactato puede remplazar al dficit de base como parmetro para diagnosticar asfixia neonatal.
El lactato es un indicador de hipoxia tisular en el periodo neonatal temprano. Particularmente si se relaciona
con el pH srico.
Se recomienda que en los recin nacidos en quienes se sospecha asfixia, se mida tambin adems de pH y el
dficit de base, el lactato srico; esto dar mayor fuerza al diagnstico asfixia neonatal por gasometra.

APGAR

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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

En 1952, la Dra. Virginia Apgar dise un mtodo para evaluar de forma rpida el estado clnico del recin
nacido, por medio de la evaluacin simultanea de algunos signos al minuto de vida, con la finalidad de valorar
la necesidad de una pronta intervencin para restablecer la respiracin.

El Apgar mide cinco variables:

Frecuencia cardiaca
Esfuerzo respiratorio
Tono muscular
Irritabilidad refleja
Coloracin de la piel

(Cuadro 3)

La Academia Americana de Pediatra (AAP y El Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG)


refieren que:

La puntuacin de Apgar describe la condicin del recin nacido inmediatamente despus del nacimiento
Correctamente aplicado sirve como herramienta estandarizada para evaluacin del recin nacido en los
minutos posteriores al nacimiento
Sirve para conocer como fue la transicin de la etapa fetal a la neonatal.
Una puntuacin de Apgar entre 0 y 3 a los 5 minutos se relaciona mayor mortalidad neonatal
La puntuacin de Apgar sola no predice dao neurolgico tardo.
La puntuacin de Apgar se ve afectada por:
- Edad gestacional
- Uso de medicamentos por la madre
- Por la reanimacin
- Por la condicin cardiorrespiratoria y neurolgica

Puntuaciones bajas de Apgar al minuto y a los cinco minutos por s solas no son concluyentes
de evento hipxico agudo intraparto.
Las intervenciones de resucitacin modifican los componentes del Apgar.
En los recin nacidos prematuros el puntaje de Apgar no tiene valor diagnstico ya que este se ve
afectado por la condiciones propias del prematuro especficamente por: el tono muscular, la coloracin
y la irritabilidad refleja

La Academia Americana de Pediatra (AAP) y El Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG)


recomiendan ante la presencia de un puntaje bajo de Apgar, investigar y consignar si es el caso los siguientes
antecedentes:
Madre con depresin anestsica
Uso de drogas maternas
Trauma obsttrico
Sepsis materna
Prematurez
Anomalas congnitas (cardiopatas, malformaciones neurolgicas, etc)
No se deben usar los trminos de Apgar bajo recuperado o Apgar bajo no recuperado como sinnimo de
asfixia neonatal o como diagnstico ya que estos nombres no se encuentran en la Clasificacin Internacional
de Enfermedades (CIE-10).

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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

Slo la persistencia de un puntaje de Apgar igual o menor de 3 a los cinco minutos de vida ser considerado
como factor de riesgo para asfixia independientemente de los factores agregados.
No se debe usar el puntaje de Apgar como evidencia para establecer el diagnstico de asfixia neonatal.

El Apgar por s slo no se debe usar para pronosticar dao neurolgico a largo plazo.

FALLA ORGNICA MLTIPLE


Se considera falla orgnica mltiple cuando dos o ms rganos y sistemas incluyendo el sistema nervioso
presentan alteraciones secundarias a la respuesta inflamatoria sistmica producida por asfixia, generalmente
se presenta en los primeros cinco das de vida
Los aparatos y sistemas que son afectados ms frecuentemente por la asfixia son:

Neurolgico

El dao se presenta como encefalopata hipxico -isqumica, comprenden un sndrome caracterizado


generalmente por dificultad para iniciar y mantener la respiracin, depresin del tono muscular y reflejos,
alteracin del estado de alerta y crisis convulsivas, la presentacin clnica depende de la gravedad de la
hipoxia.

Digestivo

Generalmente se presenta con intolerancia digestiva transitoria, enterocolitis necrosante, hemorragia


digestiva.

Heptico

Las alteraciones que se encuentran en las pruebas de la funcin heptica son: elevacin de aspartato-
transaminasa (TGO), alanina transaminasa (TGP), o deshidrogenasa lctica 50% por arriba de lo normal;
generalmente regresan a valores normales.

Respiratorio

El dao se puede manifestar de varias formas: Taquipnea transitoria del recin nacido, Sndrome de
Aspiracin de Meconio, Sndrome de escape de aire extra-alveolar.

Cardiaco

Se puede presentar con: Hipotensin, alteraciones del ritmo cardaco, insuficiencia tricuspdea transitoria,
insuficiencia miocrdica transitoria, shock cardiognico y/o hipovolmico. Habitualmente se requiere de
agentes presores durante las dos primeras horas de vida, as como el uso de volumen o medicamentos con
efecto presor para la resucitacin. Las pruebas de laboratorio muestran elevacin de isoenzima
creatinincinasa fraccin MB.

Hematolgico

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Se manifiesta principalmente con trombocitopenia; en ausencia de infeccin o de problemas de origen


aloinmune o isoinmune; de aparicin en los dos primeros das de vida, generalmente la cuenta normal de
plaquetas se restablece a los diez das de vida. Tambin se presenta con menor frecuencia poliglobulia por
incremento en la produccin eritropoyetina y en algunas ocasiones desde el primer da de vida anemia
secundaria al efecto oxidativo por la hemorragia, as como tambin leucocitosis en los primeros cuatro das
de vida.

Rin

Generalmente se presenta retraso en la primera miccin, oligoanuria o poliuria, la oliguria que persiste por
ms de 24 horas, hematuria persistente, proteinuria llegando a la insuficiencia renal. Como signo ms
temprano se encuentran alteraciones tubulares, que se reflejan en el aumento de la beta2-microglobulina y
de la N-acetil-glucosaminidasa, los electrolitos urinarios se alteran en forma secundaria, la creatinina srica
incrementa por arriba de 1.0mg con subsecuente retorno a la normalidad.

Eje Hipotlamo-
Hipotlamo- Hipfisis-
Hipfisis-Suprarrenal

La asfixia aguda grave es un estmulo potente a del eje Hipotlamo-Hipfisis-Suprarrenal


La hipoxia intrauterina se refleja en la elevacin sostenida de cortisol en plasma.
Hasta el momento se desconoce con exactitud el efecto a largo plazo de la sobreexposicin a los
glucocorticoides endgenos sobre el desarrollo del sistema nervioso y metablico, as como las
consecuencias de las intervenciones usadas durante la reanimacin (medicamentos potentes resucitacin).
Esperamos los resultados de estudios clnicos a corto y largo plazo

Con la finalidad de identificar a los recin nacidos con falla orgnica mltiple, se recomienda que en todo
recin nacido en quien se sospeche que estuvo expuesto a hipoxia, se debern Identificar y documentar en
forma temprana los signos y sntomas sugestivos de asfixia por rganos y sistemas, as como se debern
realizar los estudios de laboratorio y gabinete pertinentes para sustentar la falla del rgano que se trate.
La falla orgnica mltiple generalmente se presentan en la primera semana de vida.

TRATAMIENTO
Aproximadamente el 10% de los recin nacidos requieren algn tipo de ayuda para empezar a respirar al
momento de nacer, de estos el 1% requieren reanimacin avanzada.

El objetivo de la reanimacin neonatal no solo es evitar la muerte del recin nacido, sino tambin evitar las
secuelas neurolgicas secundarias a la asfixia al momento del nacimiento.
La reanimacin neonatal bsica evita hasta el 30% de las muertes de recin nacidos.
La reanimacin no debe ser prioridad exclusiva de una unidad de cuidados intensivos; varios ensayos clnicos
han demostrado que una amplia gama de trabajadores de la salud pueden realizar maniobras de reanimacin
neonatal con un efecto estimado del 20% de reduccin de la mortalidad neonatal durante el parto.

Las directrices para la reanimacin neonatal han sido revisadas por Organizaciones con reconocimiento
Internacional: The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), The American Academy
of Pediatrics (AAP), The American Heart Association (AHA), y por The European Resuscitation
Council (ERC).

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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

Las conclusiones de la revisin dieron como resultado un algoritmo de reanimacin simplificado, que
enfatiza lo siguiente:

El papel central de la asistencia respiratoria


El aumento en la frecuencia cardaca como el mejor indicador de que, la ventilacin fue xitosa.
La aspiracin endotraqueal se limita al neonato con depresin grave
Las nuevas directrices mencionan el uso de la mascarilla larngea (LMA) y detectores de CO2.
El uso de oxgeno al 100% en la reanimacin neonatal es cada vez ms cuestionado.
En caso de requerir reanimacin avanzada se hace referencia a las compresiones torcicas con la tcnica
de dos dedos y uso de adrenalina.
Hace referencia al posible efecto neuroprotector de la hipotermia teraputica despus de la asfixia, pero
finalmente slo se recomienda que la hipertermia se debe evitar.

Los puntos clave de la reanimacin Neonatal son:

Evaluacin Cardio-Respiratoria Inicial


Evaluacin Cardio-Respiratoria Inicial
Ventilacin de la Va Area
Masaje Cardiaco
Epinefrina
Asistencia Ventilatoria del Recin Nacido Asfixiado
Nutricin
Neuroproteccin
Equilibrio metablico
Aporte de lquidos
Tensin arterial

EVALUACIN CARDIO-
CARDIO-RESPIRATORIA INICIAL
La progresin de la evaluacin inicial a etapas subsecuentes de la reanimacin se define por la valoracin
simultnea de la frecuencia cardiaca y la respiracin.

Un aumento rpido de la frecuencia cardaca sigue siendo el indicador ms sensible de la eficacia de la


reanimacin.

La frecuencia cardaca es el principal signo por el cual se juzgara la necesidad y la eficacia de la reanimacin.
La auscultacin de la regin precordial es el principal medio para evaluar la frecuencia cardiaca; se prefiere
ms que la palpacin del pulso umbilical o de otra regin.

Se debe utilizar oximetra de pulso en los recin nacidos que requieren reanimacin continua y/o
ventilacin asistida.
El oxmetro debe ser colocado en la mueca o mano derecha antes de ser conectado al monitor.
La oximetra de pulso no debe sustituir a la evaluacin clnica de la frecuencia cardaca durante la
reanimacin del recin nacido.

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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

VENTILACIN DE LA VA AREA
No se recomienda la aspiracin de nasofarngea y orofarngea de rutina en la reanimacin neonatal en
presencia de lquido amnitico claro o manchado de meconio.

En el recin nacido de trmino que requiere ventilacin intermitente con presin positiva, el uso de oxgeno
al 100% no confiere ventaja sobre la reanimacin con oxgeno a concentracin ambiente (21%).
Existen un metaanlisis que muestran disminucin de la mortalidad en los recin nacidos que reciben
reanimacin con oxgeno a concentracin ambiente (21%).
En los recin nacidos de termino, lo mejor es iniciar la reanimacin con aire ambiente (O2 21%), en lugar de
oxgeno al 100%.

La administracin de oxgeno suplementario debe ser regulada por mezclador (blender); y la


concentracin de oxgeno a ser administrada debe guiarse por oximetra de pulso.
En los recin nacidos de trmino que requieran asistencia mecnica a la ventilacin con presin
positiva, se recomienda iniciar con oxgeno a concentracin ambiente (21%).
Slo en caso de no existir mejora de la frecuencia cardiaca y/u oxemia (guiado por oximetra de
pulso), a pesar de una ventilacin eficaz, se considerara el uso de mayor concentracin de oxgeno.
Para iniciar la insuflacin pulmonar en el recin nacido en apnea, se usa ventilacin intermitente con
presin positiva, con tiempo inspiratorio corto o largo inicia con ventilacin intermitente con presin
positiva, se puede usar tiempo inspiratorio corto o largo.
El pico de presin inspiratoria necesaria para lograr aumento de la frecuencia cardiaca y movimiento
visible del trax es variable en cada recin nacido, por lo que este debe ser individualizado con cada
insuflacin
Los recin nacidos prematuros una presin inicial de 20cm de H2O puede ser eficaz.
Los recin nacidos de termino pueden requerir de una presin entre 30 y 40 cm H2O,.
Es preferible disponer de dispositivo de seguridad para no rebasar estas presiones, pero si no se
dispone de este recurso se deber utilizar la presin mnima necesaria para lograr aumento de la
frecuencia cardiaca, evitando la excesiva expansin de la caja torcica.
La ventilacin en el recin nacido puede ser realizada de manera efectiva con bolsa autoinflable,
bolsa inflable por flujo (anestesia) o pieza en T de presin limitada.
Durante la reanimacin se prefiere la ventilacin con bolsa y mascarilla, ms que la ventilacin boca
a mascarilla o tubo a mascarilla, sin embargo ante la falta de bolsa-mascarilla, se puede emplear
cualquiera de los otros mtodos. Se deben seguir las medidas de asepsia y antisepsia para evitar
infecciones en el recin nacido y en el reanimador

MASAJE CARDIACO
En base a modelos matemticos se sugiere que entre 3 y 5 compresiones por una ventilacin debe ser ms
eficiente para reanimar a los recin nacidos, el uso de otras proporciones entre compresiones torcicas y

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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

ventilaciones dara lugar a hipoventilacin

La evidencia de estudios aleatorizados apoya la tcnica que se usa en la actualidad para la compresin
torcica, con las dos manos la cual usa los dos pulgares sobre el esternn y el resto de los dedos rodeando el
trax, este mtodo puede mantener una calidad constante de compresiones para ms tiempo, y se percibe
ms fcil y menos agotador para el personal de salud que lo realiza.
Durante una reanimacin neonatal avanzada la relacin de compresin torcica: ventilacin debe
permanecer en una relacin 3:1; salvo cuando el paro cardio-respiratorio sea de etiologa cardiaca, debe
considerarse una relacin mayor de compresiones torcicas respecto a la ventilacin.
Se utilizara en forma preferente el mtodo las dos manos con los dos pulgares sobre el tercio inferior del
esternn y el resto de los dedos rodeando el trax. La compresin debe llegar a un tercio del dimetro
antero-posterior del trax

EPINEFRINA
pesar del amplio uso de la epinefrina durante la reanimacin, no se dispone de estudios clnicos controlados
que comparen la administracin endotraqueal contra la intravenosa, en recin nacidos que mantienen
frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto, a pesar de una adecuada ventilacin y compresin
cardiaca
En tanto se dispone de estudios clnicos controlados en recin nacidos se recomienda el uso de epinefrina
durante la reanimacin neonatal de la siguiente forma:

Si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de 60 latidos por minuto a pesar de tener
ventilacin adecuada de la va area, y masaje cardiaco con la tcnica adecuada
Dosis de epinefrina de 0,01 a 0,03 mg / kg/dosis
Si se cuenta con acceso venoso se prefiere la administracin de epinefrina por esta va, tan pronto
como sea posible
Si no se cuenta con acceso venoso, entonces es razonable administrar la epinefrina endotraqueal, a
dosis de 0,05 mg / kg/dosis a 0,1 mg / kg/dosis, para lograr un efecto similar a la dosis intravenosa
de 0,01 mg / kg/ dosis
Dosis superiores a estas no estn indicadas y pueden ser prejudiciales

No se debe usar epinefrina endotraqueal si no se tiene la va area libre y restablecida la respiracin.

Durante la reanimacin neonatal el uso de expansores de volumen con cristaloides o hemoderivados est
indicado solo si se ha tenido prdida de sangre y no hay respuesta a la reanimacin.
En algunos casos el mdico tratante deber considerar la posibilidad de sangrado oculto, ante la falta de
respuesta del recin nacido a la reanimacin.

Por el momento no disponemos de informacin suficiente para recomendar en qu momento detener la


reanimacin en el recin nacido gravemente comprometido.

En el recin nacido que no recupera la frecuencia cardiaca o que esta se mantiene por abajo de 60 latidos por
minuto despus de 10 minutos de reanimacin efectiva, el personal de salud que lo atiene deber considerar,
para tomar la decisin de detener la reanimacin:

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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

Edad gestacional
Potencial reversibilidad de la situacin (comorbilidades)
Opinin de los padres

Sin embargo la decisin de iniciar y el momento de detener la reanimacin en el recin nacido con
compromiso grave de salud, tiene una gran carga tica que el medico deber conocer.

ASISTENCIA VENTILATORIA DEL RECIN NACIDO ASFIXIADO


Los recin nacidos que requieren asistencia ventilatoria despus de la reanimacin generalmente son
los que desarrollan hipertensin arterial pulmonar, patologa pulmonar o presentan convulsiones de
difcil control
La hiperoxia promueve la liberacin de radicales libres involucrados en la progresin de la lesin
cerebral.
Mantener oxemia normal. Evitar oxemia del 95% o mayor.
La hipocapnia es un potente vasoconstrictor y se asocia con incremento en la lesin en la sustancia
blanca peri-ventricular en recin nacidos prematuros.
En los recin nacidos con asistencia a la ventilacin debe mantenerse la PaCO2 en rangos de
normalidad para su edad (35 45 mm Hg). Evitar hipocarbia.

NUTRICIN
En el recin nacido prematuro la relacin existente entre asfixia, bajo flujo sanguneo mesentrico y
enterocolitis necrozante en dbil.
Se ha demostrado que la alimentacin enteral incrementa el flujo de sangre al intestino.
Existe evidencia de que el ayuno no reduce el riesgo de enterocolitis necrozante.
La nutricin parenteral total lleva a atrofia de la mucosa intestinal, predisponen a sepsis nosocomial
e incrementa la probabilidad de desarrollar Enterocolitis necrozante al iniciar el estmulo enteral.
En el recin nacido con encefalopata hipxico-isqumica, la motilidad intestinal se encuentra
frecuentemente disminuida y se puede presentar incoordinacin en el mecanismo de succin-
deglucin.
Se recomienda iniciar de la va oral lo ms pronto posible, con la tcnica y forma necesarias segn las
condiciones del recin nacido (prematurez, estado ventilatorio, malformaciones, etc) Con vigilancia
continua de la tolerancia y condiciones digestivas. Considerar el apoyo de alimentacin parenteral segn las
necesidades de cada recin nacido.

NEUROPROTECCIN
El concepto de neuroproteccin se refiere al tratamiento dirigido a prevenir la lesin neuronal en casos de
encefalopatas agudas, incluyendo la de tipo hipxico isqumico.

Se han investigado diferentes estrategias neuroprotectoras que acten sobre las diferentes vas que
conducen a la muerte neuronal despus de la exposicin a hipoxia/isquemia:
- Hipotermia - Eritropoyetina
- Iminobiotina - Deferioxamine

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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

- Magnesio - Alopurinol
- Xenn - Melatonina
- Estatinas

La hipotermia actualmente es el nico procedimiento del que se tiene evidencia sobre los beneficios como
nueroprotector. Sin embargo, muchos recin nacidos desarrollar efectos adversos importantes.

Se encuentra en investigacin la asociacin de hipotermia moderada con frmacos neuroprotectores, solo


o como terapia adyuvante, para reducir la lesin cerebral y las secuelas a largo plazo.

Por el momento no es posible recomendar ninguno de los frmacos arriba mencionados ya que son
necesarios ms estudios clnicos para aclarar el papel de estos como neuroprotectores potenciales y
seguros.

La hipotermia teraputica puede ser considerada en todo recin nacido de trmino o prematuro tardo que
evolucione con encefalopata hipxico-isqumica de moderada a severa

Se valorara su uso en unidades que cuenten con los recursos humanos y materiales necesarios para su
aplicacin y seguimiento, ajustndose en todo momento al protocolo establecido como seguro en la
literatura.

Se recomienda para obtener mayor informacin respecto a las medidas de neuroproteccin revisar la Gua
de Prctica Clnica de Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la Encefalopata Hipxico-Isqumica en el
Recin Nacido, Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social 2010

EQUILIBRIO METABLICO
Glucosa
Durante y despus del episodio hipxico los niveles de glucosa en sangre suelen alterarse, se conoce que los
niveles de glucosa bajos, as como elevados incrementan el riesgo de lesin cerebral.
Mantener niveles normales de glucosa de acuerdo a los das de vida.
Se recomienda vigilancia continua de los niveles de glucosa en sangre.

Los recin nacidos asfixiados con acidosis metablica tienen peor pronstico si la lesin se asocia con
hipoglucemia.

Se debe mantener equilibrio cido base en todo momento, en caso de presentarse alteraciones
debern ser atendidas en forma inmediata

OTRAS MEDIDAS INDISPENSABLES


Aporte de lquidos

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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

La restriccin en el aporte de lquidos no modifica la fisiopatogenia, evolucin y pronstico en la lesin


enceflica secundaria a hipoxia isquemia.
No se deber realizar restriccin de lquidos en los recin nacidos asfixiados.

El aporte de lquidos ser el necesario para cubrir los requerimientos por edad, peso y patologas
asociadas.

Tensin Arterial

Mantener la tensin arterial sistmica en lmites adecuados para la edad, mantiene la presin de perfusin
cerebral en lmites normales.

La hipotensin sistmica se asocia a un riesgo mayor de lesin cerebral, por disminucin en la


presin de perfusin cerebral.

En todos los recin nacidos asfixiados debe vigilarse la tensin arterial en forma continua, preferentemente
con mtodos no invasivos
Se debe mantener una presin arterial media en lmites normales para la edad

PRONSTICO Y SEGUIMIENTO

La asfixia es considerada una causa importante de parlisis cerebral y otras discapacidades en el nio y es
una de las discapacidades neurolgicas ms costosas debido a su frecuencia (2/1000 nacimientos) y a su
cronicidad durante la vida. Se ha demostrado hasta un 25% de morbilidad neurolgica en neonatos de
trmino con pH < 7 en sangre de cordn. La evaluacin pronstica es indispensable para la informacin a los
padres y para adoptar medidas de manejo.

Los recin nacidos con alteraciones graves en el examen neurolgico al nacer y perfil evolutivo esttico,
presentan alteraciones neurolgicas graves a los 18 meses

A mayor gravedad y duracin de la asfixia la presencia de disfunciones orgnicas mayores, principalmente el


dao neurolgico a corto, mediano y largo plazo.

Existen mecanismos para establecer el pronstico neurolgico precoz en la lesin por hipoxia:

Exploracin neurolgica
Marcadores bioqumicos [enolasa especfica neuronal, GFAP, lactato- EEG],
Monitor de funcin cerebral (aEEG)
Potenciales evocados visuales y somatosensoriales
Ecografa
Tomografa axial computarizada
Resonancia magntica

Se atribuye a las tcnicas de imagen la mayor informacin pronostica, dado que permiten reconocer
precozmente la existencia de lesiones caractersticas de encefalopata, con patrones bien diferenciados en
funcin de la extensin y gravedad de la asfixia.

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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

Todos los pacientes con secuelas neurolgicas deben recibir terapia fsica y de rehabilitacin individualizada
segn el dao que presenten con la finalidad de limitar, en lo posible el dao.

Todo paciente con diagnstico de asfixia neonatal previo a su egreso debe de recibir:
Adiestramiento dirigido a los padres o familiares responsables para el manejo del neonato de acuerdo a los
programas de la institucin correspondiente.
Cita para valoracin por servicio de psicologa para integracin de ncleo familiar y seguimiento del
desarrollo.

Los recin nacido que presentaron asfixia debern recibir la siguientes valoraciones y seguimiento:
Medicina Fsica y rehabilitacin
Neurologa peditrica
Gastroenterologa /Nutricin
Oftalmologa
Otorrinolaringologa y/o audiologa
Realizacin de Potenciales auditivos, visuales y somatosensoriales.

Todo paciente con diagnstico de asfixia neonatal, y ms an aquellos que presentaron alteraciones en
estudios de gabinete (EEG, potenciales auditivos, visuales y sensoriales) y/o de imagen; deber continuar
en seguimiento por pediatra por lo menos hasta la edad de 5-7 aos.

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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

ALGORITMOS

Evaluacin de la Condicin Fetal Previa al Nacimiento

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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

Reanimacin Neonatal
(Perlman JM, 2010)

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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

Diagnstico y Tratamiento del Recin Nacido con Asfixia

Recin nacido con El mdico tratante del recin nacido identificara


Factores de riesgo positivos para en forma temprana los datos clnicos sugestivos de
Asfixia asfixia

Las manifestaciones clnicas de asfixia en el recin


nacido pueden presentarse de forma temprana o
tarda, segn la gravedad del evento asfctico
Para documentar el diagnstico de asfixia se requiere:
Medir niveles de pH al nacimiento por medio de
gasometra.
Realizar evaluacin del Apgar en forma correcta
Identificar los signos de dao neurolgico en forma
temprana
Dificultad para iniciar y mantener la
Identificar la presencia de falla orgnica mltiple
respiracin
Depresin del tono muscular y/o reflejos
Alteracin del estado de alerta El diagnstico de asfixia en el recin nacido se establece con:
Crisis convulsivas Puntaje de Apgar 0-3 despus de los 5 minutos
Intolerancia a la va oral Acidosis metablica (pH igual o menor a 7.00)
Sangrado de tubo digestivo
Sangrado pulmonar Exceso de base inferior a -10
Hipotensin Alteraciones neurolgicas y/o Falla orgnica multisistmica (Sistema
Alteraciones del ritmo cardiaco nervioso cccccccentral, Renal, Pulmonar, Cardiovascular, Gastrointestinal,
Alteraciones de la perfusin
Retraso en la primera miccin Heptico y HHHHHematolgico).
Oliguria, anuria y/o poliuria

*Lo anterior siempre y cuando no exista otra


El medico tratante deber solicitar las pruebas diagnsticas que considere
causa justificable evidente necesarias para determinar la presencia falla orgnica, con base en los
hallazgos clnicos,

El recin nacido con asfixia deber recibir el tratamiento segn el rgano


afectado, basado en la mejor evidencia cientfica disponible
Se debern poner especial atencin en el tratamiento de los siguientes
apartados, por tener gran relevancia en la evolucin del recin nacido
asfixiado:
Aparicin temprana
Dificultad para iniciar y mantener la respiracin Asistencia ventilatoria Neuroproteccin
Depresin del tono muscular y/o reflejos Inicio de nutricin Aporte de lquidos
Alteraciones de la perfusin Control metablico Tensin arterial
Aparicin temprana o tarda
Alteracin del estado de alerta Solicitar valoracin por los sub-especialistas segn el rgano afectado
Crisis convulsivas
Intolerancia a la va oral
Hipotensin, alteraciones del ritmo cardiaco
El recin nacido asfixiado saldr del hospital cuando
Aparicin tarda
Sangrado de tubo digestivo
las fallas orgnicas se encuentren en control
Sangrado pulmonar
Retraso en la primera miccin, oligoanuria y Deber recibir atencin y seguimiento por:
poliuria. Medicina fsica y rehabilitacin
Neurologa peditrica
Gastroenterologa y nutricin
Oftalmologa
Otorringologa y/o audiologa
Peditra por lo menos hasta los 7 aos de edad
para deteccin y control de secuelas por asfixia.
Soiicitar la realizacin de potenciales:
- Auditivos
- Visuales
- Somatosensoriales

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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

Cuadro 1. Valoracin de Apgar

Valoracin Apgar

Primer minuto Quinto minuto


Parmetros
Cero Uno Dos Cero Uno Dos

Frecuencia
Ausente < 100 > 100 Ausente < 100 > 100
cardiaca

Esfuerzo Llanto Llanto Llanto Llanto


Ausente Ausente
respiratorio irregular regular irregular regular

Irritabilidad Estornudo o Estornudo o


Ausente Gesticulacin Ausente Gesticulacin
refleja tos tos

Tono Flexin Flexin


Flaccidez Ligera flexin Flaccidez Ligera flexin
muscular generalizada generalizada

Cianosis o Cianosis o
Coloracin palidez
Acrocianosis Rosada
palidez
Acrocianosis Rosada

Puntaje Total Total


Fuente: Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg. 1953 Jul-
Aug;32(4):260-7.

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Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal

Cuadro 2. Estadios de la Encefalopata Hipxico Isqumica

Estadios de la Encefalopata Hipxico Isqumica

Manifestaciones clnicas
Estadio Condicin a evaluar
A < 3 das B > 3 das

Estado de alerta Normal


Hipotona global > distribucin
Tono muscular
proximal superior
Leve
Normales o ligeramente
Respuestas motoras
disminuidas
Normal o hiperexcitabilidad, ROT
Reactividad aumentados, temblores y
mioclonas
Estado de alerta Letargia o estupor moderado.

Hipotona global > distribucin


Tono muscular
Moderado proximal superior Convulsiones aisladas
Disminuidas pero de calidad Convulsiones repetitivas
Respuestas motoras
normal.
ROT disminuidos, reflejos
Reactividad
primitivos dbiles.
Estado de alerta Coma o estupor severo.

Tono muscular Hipotona global.


Grave Signos de disfuncin
Ausentes o estereotipadas, del tallo cerebral
Respuestas motoras
Convulsiones o estado epilptico.
Reactividad Reflejos primitivos ausentes.
Fuente: Modificada de Garca Alix A. Asfixia intraparto y Encefalopatia hipoxico isqumica. 2008

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