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Artculo de revisin
Betalactamasas tipo AmpC: generalidades y mtodos para deteccin fenotpica
Dianny Del Valle Martnez Rojas*
Laboratorio de Bacteriologa. Servicio Autnomo Hospital Universitario Antonio Patricio de Alcal.
Departamento de Bioanlisis. Universidad de Oriente. Ncleo de Sucre.
Resumen: Las AmpC son serin-betalactamasas pertenecientes al grupo 1 de la clasificacin de Bush-Jacoby-Medeiros, presentes de
forma natural en diversas enterobacterias y en bacilos gramnegativos no fermentadores como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter
baumannii. Estas enzimas son capaces de resistir la inhibicin por cido clavulnico, sulbactam y tazobactam. Aunque para la deteccin
de AmpC no existen mtodos estandarizados por el CLSI, se han diseado diversas tcnicas con elevada sensibilidad y especificidad. Las
betalactamasas AmpC estn asociadas a elevada mortalidad y, a nivel de laboratorio, con falsos reportes de susceptibilidad antimicrobia-
na. Por lo tanto, es de vital importancia su investigacin de rutina en los laboratorios de microbiologa. En la presente revisin se describe
el contexto de las betalactamasas AmpC y algunos mtodos disponibles para su deteccin fenotpica.
estas enzimas (gen ampC). Las bacterias que poseen el gen 3 AmpC
Las cepas derreprimidas o hiperproductoras, presentan col. demostraron una alta tasa de fracaso teraputico en
resistencia a todas las penicilinas, combinaciones con pacientes con septicemia por cepas de K. pneumoniae
inhibidores de betalactamasas, cefalosporinas de 1ra, 2da y productoras de AmpC plasmdica tipos DHA-1 o CMY-1,
3ra generacin, cefamicinas y monobactmicos. nicamen- quienes recibieron terapia antimicrobiana inicial con cefa-
te no se ven afectadas las cefalosporinas de 4ta generacin losporinas de 3ra generacin (cefotaxime o ceftazidime).
y carbapenmicos, a menos que los microorganismos po- De 8 pacientes infectados, 6 fallecieron lo cual destaca la
sean, de forma concomitante, otros mecanismos de resis- importancia de la deteccin de bacterias productoras de
tencia como: prdida de porinas, BLEE, carbapenemasas AmpC para asegurar una efectiva intervencin teraputica
entre otros [8]. [12].
AmpC cromosmicas inducibles: Se producen a bajos Como ya se mencion no existen mtodos fenotpicos
niveles de manera natural y aumentan su sntesis en pre- estandarizados por el CLSI, para la deteccin de enzimas
sencia de inductores (betalactmicos). Como se mencion AmpC, no obstante, se han diseado diversos procedi-
anteriormente, pueden derreprimirse, perdiendo as la mientos con elevada sensibilidad y especificidad.
caracterstica de induccin. Son ejemplos de bacterias
productoras: Enterobacter spp., M. morganii, Providencia Mtodo de aproximacin de discos: Propuesto por Sanders
spp. P. aeruginosa, entre otras. [1, 9]. y Sanders [24], es aplicable a betalactamasas AmpC indu-
cibles. La tcnica consiste en realizar un antibiograma
AmpC cromosmicas no inducibles (constitutivas): Su convencional [25], para luego colocar un disco de cefoxi-
expresin es a niveles muy bajos sin mostrar resistencia. tina o cualquier otro antimicrobiano inductor (Tabla 1) a
Cuando se encuentran hiperproducidas pueden conferir una distancia de 27mm centro-centro de un disco de cefa-
resistencia a todos los betalactmicos a excepcin de cefa- mandol, ceftazidima, ceftriazona o cefotaxima (antimicro-
losporinas de 4ta generacin y carbapenmicos. La bacteria biano sustrato, revelador o testigo). El microorganismo
representativa es E. coli. [1]. producir una betalactamasa inducible si se observa un
halo de inhibicin truncado del antimicrobiano sustrato,
AmpC plasmdicas inducibles y AmpC plasmdicas consti- testigo o revelador [3, 26] (Fig. 2).
tutivas: La evidencia molecular sugiere que los genes que
codifican a estas enzimas, derivan de los genes ampC Tabla 1. Antimicrobianos inductores de la sntesis de betalactamasas
cromosmicas inducibles
cromosmicos que naturalmente poseen las enterobacterias
arriba mencionadas. Estos genes han sido integrados en Antimicrobianos con accin Antimicrobianos con accin
elementos genticos transferibles facilitando la disemina- inductora elevada inductora dbil
cin a diferentes microorganismos [19]. Los genes ampC Benzil y aminopenicilinas Ureidopenicilinas
mediados por plsmidos han sido encontrados en bacterias
como Salmonella spp., K. pneumoniae y Proteus mirabilis cido clavulnico
Cefalosporinas de 3ra generacin
que naturalmente no poseen estos genes [11, 13]. Hasta el Cefalosporinas de 1ra generacin
presente se han descrito ms de 20 familias de AmpC Cefoxitin Cefalosporinas de 4ra generacin
plasmdicas entre las cuales se destacan: ACC, FOX, Imipenem Aztreonam
MOX (incluyen tipo CMY), DHA, CIT y EBC [20]. De
estas, 5 son de expresin inducible: DHA-1, DHA-2, Tomado de Jacoby G [21].
ACT-1, CMY-13 y CFE-1 [11]. Al igual que las betalac-
tamasas AmpC cromosmicas hiperproducidas, las enzi- Algunos autores han evaluado diversas combinaciones
mas AmpC plasmdicas confieren resistencia a un amplio inductor-sustrato como: cefoxitina-piperacilina, imipenem-
espectro de betalactmicos incluyendo penicilinas, oxymi- ceftazidima, imipenem-piperacilina/tazobactam e imipe-
nocefalosporinas, cefamicinas y, de manera variable, al nem-cefoxitina; hallando que la combinacin imipenem-
aztreonam. La AmpC plasmdica tipo ACC-1 representa piperacilina/tazobactam presenta la mayor sensibilidad y
una excepcin debido a que no confiere resistencia a ce- especificidad [27]. Ante una prueba positiva se debe aler-
famicinas [21, 22]. Se ha determinado que el nivel de ex- tar al clnico de la presencia de una betalactamasa induci-
presin de ciertas AmpC plsmidicas inducibles es mucho ble, que puede ocasionar un fracaso durante el tratamiento
mayor en comparacin con las AmpC cromosmicas indu- con betalactmicos para los cuales la AmpC es activa,
cibles; como ejemplo, la AmpC plasmdica inducible como consecuencia de la seleccin de mutantes derrepri-
ACT-1 tiene un nivel de expresin de 33 a 95 veces mayor midos [1].
que el de la AmpC cromosmica inducible de E. cloacae.
Esto es debido, en parte, al mayor nmero de copias de Deteccin de AmpC usando inhibidores especficos: El
genes codificantes de ACT-1 [23]. Es de hacer notar que mtodo de aproximacin de discos no es de ninguna utili-
las AmpC plasmdicas han sido detectadas tanto en aisla- dad en cepas derreprimidas, hiperproductoras o con beta-
dos intrahospitalarios como en comunitarios [21]. Pai y lactamasas AmpC plasmdicas constitutivas. En estos
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Figura 2. Mtodo de aproximacin de discos para la deteccin fenotpica Tcnica 2 (Referencia 29)
de betalactamasas AmpC inducibles. - Pesar 120mg de hemisulfato de cido fenilbornico.
Foto cortesa del laboratorio de bacteriologa clnica del Servicio Aut- - Disolver en 6ml de agua destilada.
nomo Hospital Universitario Antonio Patricio de Alcal. Cuman, - Dispensar 30l de la solucin, en los discos correspondien-
estado Sucre. tes.
TZP: piperacilina-tazobactam (100/10g), IPM: imipenem (10g), CAZ:
cezftazidima (30g).
casos, deben adicionarse tcnicas que incluyan la utiliza- Tcnica con AFB en casos de coexistencia BLEE AmpC:
cin de inhibidores de AmpC. La cloxacilina, constituye En aquellas cepas con produccin conjunta de BLEE y
un inhibidor de AmpC cuya tcnica consiste en inocular la AmpC, el AFB tiene una de las utilidades ms notorias. La
cepa en estudio en placas con agar Mueller-Hinton segn tcnica confirmatoria de BLEE recomendada por el CLSI
mtodos convencionales, para luego colocar un disco de incluye la utilizacin de cido clavulnico [31] y, tal como
cloxacilina (500g) y a ambos lados, discos de ceftazidima se mencion al inicio del artculo, las AmpC resisten la
(30g) y cefotaxima (30g) a una distancia de 25mm inhibicin por el clavulanato, por consiguiente, la presen-
centro-centro. Un aumento del halo de inhibicin de las cia de BLEE puede ser enmascarada por la produccin de
cefalosporinas adyacente a la cloxacilina, se interpreta AmpC [32]. La consecuencia de estos casos es el reporte
como prueba positiva para la produccin de AmpC [4]. de falsos negativos para BLEE. Song y col., modificaron la
Otros antimicrobianos como la oxacilina y el aztreonam, prueba confirmatoria de BLEE estandarizada por el CLSI.
presentan de igual manera accin inhibitoria [21]. La de- Esta tcnica modificada consiste en aadir 20l de una
teccin de AmpC tambin puede llevarse a cabo utilizando solucin comercial de AFB (20g/l), a discos de cefotaxime
cido fenil bornico. Beesley y col., determinaron que el (CTX) de 30g (o ceftazidime de 30g) y CTX con cido
cido fenil bornico (AFB), es un inhibidor competitivo clavulnico (10g) (o ceftazidime-cido clavulnico).
reversible de las betalactamasas AmpC [6]. Uno de los Luego de inocular una placa con agar Mueller-Hinton
mtodos con AFB, consiste en utilizar discos de cefotetn segn el mtodo convencional, se coloca el disco de
(30g) solos y suplementados con 20l de una solucin de CTX+AFB y el de CTX-cido clavulnico+AFB. Un in-
AFB (400g). Tras la realizacin de un antibiograma con- cremento de 3mm o ms en el dimetro del halo del disco
vencional, con los dos discos, se considera que existe una de CTX+cido clavulnico+AFB, en comparacin con el
betalactamasa de tipo AmpC, si el halo de inhibicin del disco de CTX+AFB, se considera una prueba positiva para
disco con presencia de AFB es mayor o igual a 5 mm, en BLEE [32]. El AFB inhibe la AmpC permitiendo determi-
comparacin con el halo del disco que no contiene este nar la presencia de BLEE. Derbyshire y col. desarrollaron
inhibidor. Esta tcnica es conocida como potenciacin de una tcnica similar con la finalidad de detectar coexisten-
doble disco [28]. La preparacin de la solucin de cido cia BLEE AmpC, a travs de la utilizacin de discos de
fenilbornico requiere dimetil sulfxido (DMSO) como cefepime y cefepime-cido clavulnico [33].
solvente, no obstante, debido a su toxicidad y poca accesi-
bilidad en los laboratorios clnicos, se ha diseado, recien- Tcnica de deteccin con discos AmpC, segn Black y col.:
temente, una tcnica en donde se sustituye el DMSO por Este mtodo est basado en el uso de Tris-EDTA para
agua destilada, obteniendo los mismos resultados [29] permeabilizar la clula bacteriana y liberar las betalacta-
(Tabla 2). La tcnica de sinergia de doble disco tambin es masas al medio externo. Los discos AmpC se preparan
otra sencilla opcin para deteccin de AmpC usando AFB. aplicando 20l de una mezcla 1:1 de Tris-EDTA 100X y
Se basa en inocular una placa de agar Mueller-Hinton con solucin salina fisiolgica estril (SSFE), a discos de papel
la cepa a evaluar y colocar un disco de AFB (300g). de filtro previamente esterilizados. Una vez preparados se
Seguidamente disponer a ambos lados de este, discos de dejan secar y se guardan en refrigeracin hasta su uso.
cefotaxima (30g) y ceftazidima (30g) a una distancia Seguidamente, se inocula una placa con agar Mueller-
Hinton segn el mtodo de difusin con discos, con la
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cepa ATCC 25922 de E. coli. Los discos preparados en el biograma. La resistencia a cefoxitn (a pesar de no ser
paso anterior, se rehidratan con 20l de SSFE y se le apli- 100% especfica) en bacterias como K. pneumoniae, P.
can colonias de la cepa a estudiar. Posteriormente, se colo- mirabilis o Salmonella spp., que no poseen naturalmente el
ca un disco de cefoxitina (30g) y, los discos AmpC ya gen AmpC, constituye un indicio de la presencia de beta-
inoculados, se ubican muy cercanos pero sin tocar el borde lactamasas AmpC plasmdicas con importancia epidemio-
del disco de cefoxitina. La aparicin de una distorsin de lgica por su potencial de diseminacin. La deteccin
la zona de inhibicin, indica inactivacin de la cefoxitina tambin es importante para el monitoreo de bacterias con
por parte de la AmpC (AmpC +), y la ausencia de distor- AmpC natural que durante el tratamiento con cefalospori-
sin representa un resultado negativo (AmpC -). Esta tc- nas se tornan resistentes, o en casos de cepas productoras
nica mostr un 100% de sensibilidad y 98% de especifici- de BLEE conjuntamente con AmpC. En cualquier caso, es
dad [34]. Una prueba muy semejante, pero sin la adicin esencial que los laboratorios clnicos microbiolgicos
de EDTA, es el mtodo tridimensional descrito por Cou- incluyan como ensayo de rutina la deteccin fenotpica de
dron [28]. betalactamasas tipo AmpC.
lactam resistance mutation in Escherichia coli. Antimicrob 26. Picazo JJ. Mtodos especiales para el estudio de la sensibili-
Agents Chemother. 2002; 46: 1535-9. dad a los antimicrobianos. Espaa: Sociedad Espaola de
15. Bush K, Macalintal C, Rasmussen B, Lee V, Yang Y. Ki- Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica; 2000.
netic interactions of tazobactam with beta-lactamases from 27. Dunne WH, Hardin DJ. Use of several inducer and substrate
all major structural classes. Antimicrob Agents Chemother. antibiotic combinations in a disk approximation assay for-
1993; 37: 851-8. mat to screen for AmpC induction in patient isolates of
16. Kazmierczak A, Cordin X, Duez J, Siebor E, Pechinot A, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Citrobacter
Sirot J. Differences between clavulanic acid and sulbactam spp., y Serratia spp. J Clin Microbiol. 2005; 43: 5945- 9.
in induction and inhibition of cephalosporinases in entero- 28. Coudron PE. Inhibitor-based methods for detection of plas-
bacteria. J Int Med Res. 1990; 4: 67-77. mid- mediated AmpC -lactamases in Klebsiella spp., Es-
17. Livermore DM. Betalactamases in laboratory and clinical cherichia coli, and Proteus mirabilis. J Clin Microbiol.
resistance. Clin Microbiol Rev. 1995; 8: 557-84. 2005; 43: 4163- 7.
18. Wolter DJ, Schmidtke AJ, Hanson ND, Lister PD. Increased 29. Tenover F, Emery S, Spiegel C, Bradford P, Eells S, Endi-
expression of ampC in Pseudomonas aeruginosa mutants miani A et al. Identification of plasmid- mediated AmpC -
selected with ciprofloxacin. Antimicrob Agents Chemother. lactamases in Escherichia coli, Klebsiella spp., and Proteus
2007; 51: 2997-3000. species can potentially improve reporting of cephalosporin
19. Philippon A, Arlet G, Jacoby G. Plasmid-determined susceptibility testing results. J Clin Microbiol. 2009; 47:
AmpC-type -lactamases. Antimicrob Agents Chemother. 294- 9.
2002; 46: 1-11. 30. Yagi T, Wachino J, Kurokawa H, Susuki S, Kunikazu Y,
20. Cercenado E. Bacteriemia y colangitis por Escherichia coli Doi Y et al. Practical methods using boronic acid com-
productor de betalactamasas de tipo AmpC plasmdica. Ma- pounds for identification of class C -lactamase- producing
drid: Ediciones Francisco Soria Melguizo S.A.; 2008. Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli. J Clin Micro-
21. Jacoby G. AmpC -Lactamases. Clin Microbiol Rev. 2009; biol. 2005; 43: 2551- 8.
22: 161-82. 31. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Per-
22. Bauernfeind A, Stemplinger I, Jungwirth R, Sahly H, Ull- formance standards for antimicrobial disk susceptibility test-
mann U. A novel type of AmpC - lactamase ACC-1, pro- ing; M100-S19. Wayne, Pennsylvania: CLSI; 2009.
duced by a Klebsiella pneumoniae strain causing nosoco- 32. Song W, Bae I, Lee Y, Lee C, Lee S, Jeong S. Detection of
mial pneumonia. Antimicrob Agents Chemother. 1999; 43: extended-spectrum -lactamases by using boronic acid as
1924-31. AmpC -lactamase inhibitor in clinical isolates of Klebsiella
23. Reisbig M, Hossain A, Hanson D. Factors influencing gene spp. and Escherichia coli. J Clin Microbiol. 2007; 45: 1180-
expression and resistance for gram-negative organisms ex- 4.
pressing plasmid-encoded ampC genes of Enterobacter ori- 33. Derbyshire H, Kay G, Evans K, Vaughan C, Kavuri U,
gin. J Antimicrob Chemother. 2003; 51: 1141-51. Winstanley T. A simple disc diffusion method for detecting
24. Sanders CC, Sanders WE. Emergence of resistance to ce- AmpC and extended-spectrum beta-lactamases in clinical
famandole: posible role of cefoxitin inducible betalac- isolates of Enterobacteriaceae. J Antimicrob Chemother.
tamases. Antimicrob Agents Chemother. 1979; 15: 792-7. 2009; 63: 497-501.
25. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Per- 34. Black J, Smith E, Thomson K. AmpC disk test for detection
formance standards for antimicrobial disk susceptibility test; of plasmid mediated AmpC -lactamases in Enterobacteri-
approved standard M2-A10. Wayne, Pennsylvania: CLSI; aceae lacking chromosomal AmpC -lactamases. J Clin Mi-
2009. crobiol. 2005; 43: 3110- 3.