SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE EDUCACIN SUPERIOR UNIVERSITARIA

FORMATO DE LICENCIAMIENTO C

TPICO DE SALUD
C10
NOMBRE DE LA
UNIVERSIDAD

CDIGO DEL LOCAL UBICACIN DEL TPICO (REFERENCIA) COMENTARIOS

(1) (2) (3)

Nota:
(1) Cdigo del local segn formato licenciamiento A3.
(2) Ubicacin de referencia: indicar el piso, pabelln u otra referencia que indique su ubicacin.
(3) En este casillero se registra informacin relevante que la universidad considera debe precisar para tener en cuenta al momento de la evaluacin.

NOMBRE REPRESENTANTE
LEGAL
DECLARO BAJO JURAMENTO, LA VERACIDAD DE LA INFORMACIN Y DOCUMENTACIN PRESENTADA, PARA LA REVISIN
DOCUMENTARIA EN EL PROCEDIMIENTO DE LICENCIAMIENTO DE ESTA UNIVERSIDAD; CASO CONTRARIO, ASUMO LA
RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA O PENAL QUE CORRESPONDA.