UNIDAD 1: Aspectos generales

Por qu preocuparnos de las Enfermedades Cardiovasculares?

Definiciones, contexto nacional, datos epidemiolgicos.
Las enfermedades no transmisibles son un grupo de enfermedades que causan el 80% de los aos de
vida perdidos por enfermedad y muerte en Chile, por ello hoy son nuestros principales problemas de
salud pblica y prevalecern en esa situacin debido al progresivo envejecimiento poblacional. La
Organizacin Mundial de la Salud ha definido que son cuatro las principales enfermedades no
transmisibles: las enfermedades car diovasculares, el cncer, las enfermedades pulmonares crnicas y
la diabetes. Ellas colectivamente matan a tres de cada cinco personas en el mundo (60%
aproximadamente de las muertes en el mundo), provocando un gran dao socioeconmico a los pases
y en especial a los pases en desarrollo, por lo que su enfrentamiento ya ha adquirido la connotacin de
un problema global.

Dentro de las enfermedades no transmisibles, las Enfermedades

Cardiovasculares (ECV) son, en su mayora, el resultado de un proceso
patolgico inflamatorio, complejo y prevenible, que es la ateroesclerosis.
Esta se presenta tras un largo perodo asintomtico, que lleva al
engrosamiento y prdida de la elasticidad de la pared de grandes y
medianas arterias con estrechamiento de su lumen. Este fenmeno
comienza en la infancia-adolescencia con el depsito de estras grasas,
lesiones que progresan en el transcurso de la adultez a velocidad variable
dependiendo de la presencia, severidad y del tiempo de permanencia de
los factores de riesgo cardiovascular que se abordan ms adelante en el
texto.

Las placas ateroesclerticas, compuestas por lpidos, clulas inflamatorias y musculares, tejido conectivo y depsitos de
calcio, se clasifican en placas estables o inestables, de acuerdo al riesgo de ruptura, lo que tambin se denomina accidente
de placa, proceso fisiopatolgico que es el puntapi inicial para las ECV.

Las placas estables son asintomticas y de lenta progresin, a menos que la estenosis exceda el 70 -
80% del lumen arterial, de ser as se producen distintas sintomatologas como lo son dolor de pecho o
angina, as como tambin dolor o cansancio de extremidades, asociado con la actividad (caminar, por
ejemplo), lo que tambin se conoce como claudicacin intermitente.

Por otra parte, las placas inestables se producen con menores niveles de estenosis, entre 30 y 60%, y son
ms vulnerables a fisuras y roturas, por lo tanto, propensas a complicaciones tromboemblicas agudas
como angina inestable, infarto agudo al miocardio, ataque cerebrovascular y muerte sbita.

Segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-10, los conjuntos de patologas cardiovasculares resultantes del
proceso ateroesclertico se clasifican en 3 grupos:
1. Enfermedades cardacas isqumicas (I20-I25)
2. Enfermedades cerebrovasculares (I63-I67)
3. Enfermedad de arterias, arteriolas y capilares (I70-I79)
Epidemiologa de las Enfermedades Cardiovasculares.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV), (isqumicas del corazn o coronarias, cerebrovasculares y arteriales perifricas)
son la principal causa de muerte en Chile, con 27,1% del total de las defunciones el 2011. Las enfermedades
cerebrovasculares son la primera causa especfica de muerte, seguidos por las isqumicas del corazn, con 8.736 y 7.197
defunciones, 34% y 28% de las muertes cardiovasculares, y una tasa de 50,65 y 41,73 x 100.000 hab. respectivamente, ese
mismo ao.
La Organizacin Mundial de la Salud estima que el 80% de los ataques cerebrovasculares, enfermedades isqumicas del
corazn y diabetes podran prevenirse a travs del control de sus principales factores de riesgo (FR): alimentacin no
saludable, tabaquismo, inactividad fsica y consumo excesivo de alcohol, dado la asociacin que existe entre estos factores
con presin arterial elevada, hiperglicemia e hipercolesterolemia. Chile ostenta una alta prevalencia de los FR mencionados,
1
como se observa en la Tabla 1 .

Factores de Riesgo
Segn la OMS, un factor de riesgo es cualquier rasgo, caracterstica o exposicin de una persona que aumente su
2
probabilidad de sufrir una enfermedad o lesin. En el caso de una enfermedad cardiovascular , los factores de riesgo se han
clasificado de dos formas. La primera clasificacin cataloga a los factores de riesgo como mayores o menores en cuanto su
importancia para desarrollar una enfermedad cardiovascular. La segunda clasificacin hace referencia a si dichos factores
estn relacionados con estilos de vida y por tanto son factores modificables; o bien estn determinados por una condicin,
como por ejemplo el sexo. Revisar Tabla 2.

Respecto a los factores de riesgo que estn involucrados en el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares, dada sus
particularidades, prevalencia, y mltiples mbitos involucrados se plantean algunas reflexiones:

1
Enfoque de riesgo para la prevencin de enfermedades cardiovasculares Minsal (2014)
2
OMS | Factores de riesgo http://www.who.int/topics/risk_factors/es/
 1. Los factores de riesgo se deben trabajar con la comunidad y los distintos pacientes, en la prevencin de los distintos
factores de riesgo modificables de las enfermedades cardiovasculares. Hoy existe un amplio nmero de pacientes con
enfermedades cardiovasculares no diagnosticados, y de los diagnosticados que estn bajo control, muchos no tienen
compensados sus patologas y/o compensados sus factores de riesgo, como el hbito tabquico, sedentarismo y
sobrepeso/obesidad.

2. Ante un paciente que presente cuadros clnicos compatibles con enfermedades cardiovasculares y uno o ms de los
factores de riesgo, se debe aumentar el nivel de sospecha de estar frente a un paciente cursando con una enfermedad
cardiovascular.

3. Chile es uno de los pases con ms altas tasas de sobrepeso y obesidad; y por lo dems con una tendencia hacia el
aumento, producto de malos hbitos de alimentacin y escasa actividad fsica. Evidencia reciente indica que la obesidad se
asocia a ms morbilidad que el tabaquismo, alcoholismo y pobreza, y de continuar esta tendencia, podra destronar al
tabaquismo como la principal causa de mortalidad prevenible. Dicho lo anterior y basndose en lo que ocurre en el resto
del mundo, las enfermedades cardiovasculares son un problema y lo seguirn siendo, por lo que se debe abordar con
estrategias eficientes, sostenidas en el tiempo y que se deben ir mejorando segn las distintas evaluaciones que tenga.

Ataque Cerebrovascular e Infarto Agudo al Miocardio: Definicin y caractersticas

comunes
Las enfermedades cardiovasculares contienen dos patologas que revisaremos en los prximos mdulos: Ataque
cerebrovascular (ACV) e Infarto agudo al miocardio con elevacin del segmento ST (IAM-ST). Ambas patologas presentan
caractersticas comunes, por lo que un abordaje en conjunto lo hace ms eficiente. Entre estas caractersticas podemos
enumerar:

Son enfermedades cardiovasculares con caractersticas epidemiolgicas similares. Por tanto, las poblaciones
o sujetos en riesgo de cursarlas son los mismos.
Los factores de riesgo para ambas enfermedades son compartidos.
Se presentan como eventos agudos, o sea de inicio abrupto; y posterior a su inicio se pueden ir agregando ms
sntomas que pueden estar en contexto del agravamiento del paciente.
Son urgencias mdicas, por lo que requieren de atenciones prontas. El tiempo es oro.
Existen tratamientos efectivos, que estn probados y disponibles en Chile. Estos tratamientos son los mismos
con que se dispone en el mundo desarrollado.
Los resultados obtenidos tras la administracin del o los tratamientos dependen principalmente del tiempo
que transcurre desde el inicio de los sntomas y el inicio de la terapia, sea farmacolgica y/o mecnica-invasiva.
Ambas enfermedades pueden dejar secuelas y tienen un riesgo de letalidad (mortalidad) asociado.
El manejo posterior al evento cardiovascular, o prevencin secundaria, es fundamental en el pronstico de los
pacientes.

Los ataques cerebrovasculares se pueden dividir en dos grupos: los de carcter isqumico y los hemorrgicos. Los ataques
cerebrovasculares isqumicos son provocados por la obstruccin del flujo sanguneo en alguna de las arterias del cerebro,
por tanto, las terapias apuntan a restituir el flujo que ha sido interrumpido; en cambio los ataques cerebrovasculares
hemorrgicos son provocados por la ruptura de un vaso sanguneo, por tanto, las terapias son principalmente quirrgicas y
apuntan a reparar dicha ruptura.
En tanto el Infarto Agudo al Miocardio se divide en infarto con elevacin del segmento ST (IAM-ST) e infarto sin elevacin
del segmento ST. Ambos tipos de infarto, por tanto, en las primeras etapas, se diferencian principalmente por las diferencias
en el electrocardiograma. Esto conlleva esquemas teraputicos distintos. Esta cpsula cuando se refiere a los esquemas
teraputicos de infarto al miocardio, hace referencia a Infarto con supradesnivel del segmento ST (IAM-ST).
Por tanto, si bien clnicamente los pacientes y su sintomatologa son diferentes al comparar ambas entidades patolgicas,
el perfil del paciente es muy similar y las disposiciones necesarias de los sistemas de salud son similares, para poder dar
soporte a estos pacientes. Por ltimo, se debe destacar que los pacientes que ya han cursado un evento cardiovascular
tienen un alto riesgo de presentar un nuevo evento, por lo que se deben iniciar lo ms pronto posible las medidas que
permitan prevenir un futuro evento, as como tambin mantener un control peridico en el tiempo con tal de asegurar un
correcto manejo de los factores de riesgo.

Prevencin primaria, secundaria y terciaria.

Las enfermedades no transmisibles, tal como lo explican sus mecanismos fisiopatolgicos, se deben a un proceso
prolongado en el tiempo, donde distintos daos o alteraciones se van instalando, a los que se suman el desarrollo de ciertas
enfermedades (Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial, etc.), proceso que finalmente desencadena el evento crtico, evento
que puede ser un ACV o un IAM. De este nace la prevencin, con sus distintas etapas, que como concepto engloba las
distintas estrategias que estn diseadas para el control de los factores de riesgo y/o patologas que estn relacionadas
con el posterior desarrollo de la enfermedad que se pretende prevenir. De acuerdo a esto, la prevencin es de vital
importancia para evitar un ataque cerebrovascular o infarto agudo al miocardio con supradesnivel del segmento ST, as
como tambin la amputacin de una extremidad (o parte de esta) o retinopata en los diabticos, entre otras complicaciones
a causa de las enfermedades cardiovasculares.
Es importante definir cules son las fases en que se puede actuar con las comunidades y con los pacientes, previo a un ACV
/ IAMST. Se sabe que mientras antes se logre corregir las alteraciones presentes en los pacientes (factores de riesgo y/o
enfermedades asociadas), los resultados logrados son mejores.
Es importante entender que los factores de riesgo muchas veces estn asociados a conductas y/o estilos de vida, esto los
hace a priori ms difciles de corregir y complejos de abordar; pero se ha demostrado que las intervenciones que abordan
la prevencin son mucho ms costo efectivas que las estrategias que manejan el ACV o el IAMST, cuando estas ya se han
gatillado. Tal como dice el dicho, ms vale prevenir que curar.
Las tres fases clsicas de la prevencin de las enfermedades son:
 1. Prevencin primaria
2. Prevencin secundaria
3. Prevencin terciaria

La prevencin primaria se refiere principalmente al control y manejo de los factores de riesgo que predisponen al desarrollo
de una enfermedad, con tal de prevenir la aparicin de esta. Dentro de las enfermedades cardiovasculares, los factores de
riesgo que han demostrado tener una fuerte relacin son los nombrados en las tablas 1 y 2. Por consiguiente, en esta etapa
de prevencin est controlar el sobrepeso y la obesidad, no iniciar el hbito tabquico o suspender este, desarrollar
actividad fsica regularmente, controlar la ingesta de alcohol, mantener una alimentacin saludable, etc.
Como hemos comentado anteriormente estas enfermedades se van gestando con los aos, por lo que es muy preocupante
ver los datos obtenidos en distintas mediciones, como la Encuesta Nacional de Salud, en que se revela la presencia de los
factores de riesgo cardiovasculares en gran parte de nuestra poblacin, principalmente en la poblacin infantil y
adolescente, ya que se estn predisponiendo al desarrollo de alguna de las enfermedades no transmisibles en un mediano
a largo plazo. Hoy por hoy es comn asistir en los centros de salud y consultas particulares a pacientes hipertensos,
diabticos y dislipidmicos, a edades muy tempranas, que aos atrs era raro asistir.
La prevencin secundaria se da a continuacin del diagnstico de la enfermedad ndice (por ejemplo ACV/IAM-ST, Diabetes
Mellitus, Hipertensin Arterial), tratndola adecuadamente, lo que se ve reflejado en los distintos criterios de
compensacin, como lo son la hemoglobina glicosilada en la diabetes, o la toma de presin en pacientes hipertensos.
Con esto se busca disminuir lo ms posible los daos que estas enfermedades provocan en el organismo y en consecuencia
se evita o retrasa la aparicin de secuelas o complicaciones. Ac se incluyen todas las medidas farmacolgicas y no
farmacolgicas que controlan las enfermedades y por tanto modifican el curso de estas.
La prevencin terciaria se refiere a los cuidados entregados posterior a la aparicin de una complicacin, secuela o
enfermedad derivada de la primera, con tal de prevenir nuevas complicaciones.
Para explicar todo lo anterior tomaremos la diabetes como ejemplo:
Un paciente de 30 aos de edad, fumador, con sobrepeso, sedentario, con antecedentes familiares de enfermedades
cardiovasculares a edades tempranas, tiene riesgo de desarrollar diabetes mellitus. Por tanto, toda medida para disminuir
este riesgo sera considerada prevencin primaria.
Si ya se diagnostica la diabetes mellitus, lo ideal es que este paciente no desarrolle alguna complicacin, como las que
abordamos en este curso, ACV o IAM; as como tampoco retinopata diabtica, amputacin de extremidades, etc. Por tanto,
toda medida que permita mantener controlada la Diabetes Mellitus, previniendo cualquier complicacin es considerada
prevencin secundaria.
Por ltimo, en un paciente diabtico que ya ha presentado complicaciones derivadas de su enfermedad, como un ACV o IAM,
se deben tomar las medidas que permitan tratar y mantener en control la diabetes, as como otras enfermedades
secundarias, a travs de la utilizacin de antihipertensivos, rehabilitacin, terapia de cesacin del tabaco, etc.; cuyo objetivo
es prevenir nuevas complicaciones de la diabetes o bien un nuevo IAM o ACV. Todas estas medidas corresponden a
prevencin terciaria.
Si bien, desde el punto de vista epidemiolgico, es comn en el mundo de la salud que se trate al ACV o al IAM como
enfermedades primarias, a las medidas que se instauran tras un evento de ACV o IAM se les denominan prevencin
secundaria y no terciaria. De esta manera se entiende como prevencin secundaria a toda medida de prevencin adoptada
posterior a un ACV o IAM.
Es importante recalcar que la prevencin de eventos se inicia en el momento mismo del diagnstico de la enfermedad en
cuestin. Por esto es que, por ejemplo, la atorvastatina se inicia en la hospitalizacin misma del paciente, y no en su control
posterior.

UNIDAD 2: Organizando la red de salud para atender

satisfactoriamente a los pacientes que cursan con ACV o IAM-ST.
1.- Manejo Agudo de las Enfermedades Cardiovasculares. Hitos crticos para lograr
el correcto manejo.
Como se ha dicho en la primera unidad, el Ataque Cerebro Vascular (ACV) y el Infarto Agudo al
Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST (IAM-ST) son patologas que tienen un inicio agudo
y se caracterizan por estar asociadas a mortalidad y morbilidad (secuelas); debido a la hipoxia
(falta de oxgeno) y falta de energa que se genera producto de la interrupcin del flujo sanguneo,
ya sea en el encfalo o en el miocardio (capa muscular del corazn) respectivamente.
La interrupcin del flujo sanguneo genera un dao en los tejidos comprometidos. Dicho
dao inicialmente es focalizado e incluso reversible, pero a medida que transcurre el
tiempo, este dao se puede expandir a un rea mayor y adems dejar de ser reversible, lo
que se asocia a secuelas de carcter permanente. Por lo tanto, resulta lgico pensar que
los procesos de atencin o terapia no solo deben ser eficaces en lograr restituir el flujo
sanguneo, sino que tambin se deben implementar de forma tal que sean expeditos en
cuanto al tiempo de administracin o ejecucin. De esta manera es ms probable que en
el paciente en cuestin se logre disminuir la morbimortalidad (menor probabilidad de
morir o quedar con secuelas permanentes), los das de hospitalizacin y de licencia
posterior; as como mejorar la calidad de vida posterior al ACV/IAM
Los tratamientos para estas patologas tienen por objetivo disminuir en primera instancia la mortalidad de los pacientes
que cursan con ellas, as como tambin disminuir el nmero y la severidad de las secuelas en los pacientes que sobreviven
a estas.
Respecto a las terapias disponibles para el manejo del ACV y el IAM-ST se debe tener presente que existen dos tipos de
terapias:

Ambas terapias estn validadas, dado que han demostrado ser tiles y seguras para el manejo de este tipo de pacientes.
Respecto a estas terapias debemos destacar que la trombolisis es de rpida y fcil administracin, permitiendo as ser
instalada ampliamente en la red. En cambio, la angioplastia requiere de tecnologas y profesionales altamente capacitados,
convirtindola en un procedimiento invasivo de alto costo, menos disponible y demoroso en su ejecucin.
Antes de hablar de la organizacin de la red, as como de los hitos crticos del manejo de urgencia de los pacientes que
cursan con ACV o IAM-ST, se debe tener en cuenta que los resultados obtenidos, si bien se ven fuertemente marcados por
la terapias entregadas y los tiempos de demora desde el inicio de los sntomas; la morbimortalidad se ve influida
fuertemente por el contexto clnico y las caractersticas de cada paciente. En otras palabras, un paciente de edad avanzada,
con mltiples patologas, tabquico y/o que ha cursado con un evento cardiovascular previo, tiene peor pronstico en cuanto
a morbimortalidad que uno que no presenta estas u otras caractersticas de riesgo.
En trminos generales lo que se debe buscar en los sistemas de salud es disminuir el tiempo que va desde que el paciente
inicia la sintomatologa hasta que se da el tratamiento definitivo. Esto se puede dividir en los siguientes periodos o procesos:

a) Inicio de la sintomatologa
b) Identificacin de los sntomas y decisin de consultar
c) Arribo a algn centro de salud
d) Sospecha y confirmacin diagnstica
e) Traslado (de ser necesario)
f) Tratamiento (Trombolisis y/o Angioplasta)
a) Inicio de la sintomatologa: Es el tiempo de inicio del cuadro, considerado como crtico debido a su importancia para
poder tomar decisiones en cuanto a los tratamientos que se le pueden o no ofrecer a cada paciente. Por ende, cuando se
tome contacto con un paciente y se sospeche que cursa con un ACV o IAM-ST se debe preguntar dirigidamente la hora
exacta de inicio de la sintomatologa.
b) Identificacin de los sntomas y decisin de consultar: Desde que el paciente inicia su sintomatologa, hasta que decide
consultar, puede pasar un tiempo variable dependiendo de las distintas situaciones, contextos culturales, educacin,
sintomatologa, etc. que se presenten. Con el fin de disminuir el tiempo que demora el paciente y/o su grupo familiar en
identificar los sntomas y la gravedad de estos, se debe implementar un plan constante de educacin en la poblacin para
que los sntomas de IAM-ST y ACV sean reconocidos y se realicen las consultas respectivas con toda la premura posible.
c) Arribo a algn centro de salud: Ya una vez que el paciente cruza la puerta de los centros de salud, es nuestra
responsabilidad reconocer a estos pacientes y agilizar los procesos de atencin. Por lo tanto todo el personal de salud debe
estar capacitado para reconocer la sintomatologa sugerente de ACV e IAM-ST y en el protocolo de atencin a seguir, lo
que se conoce como Cdigo ACV o Cdigo Infarto.
d) Sospecha y confirmacin diagnstica: El diagnstico de un ACV debe ser confirmado con un escner cerebral, pudiendo
ser necesario algn otro examen imagenolgico. En el caso del IAM-ST, este debe ser confirmado con un
electrocardiograma. En cualquiera de los casos, la toma de estos exmenes se debe agilizar lo ms posible para su
interpretacin mdica en conjunto con la anamnesis que se le realiza al paciente. En cuanto al electrocardiograma, este
est disponible en todos los centros de salud de urgencia; a diferencia del scanner que solo est disponible en algunos
lugares.
e) Traslado (de ser necesario): Puede que el paciente no consulte necesariamente en el centro donde se le realizar la
trombolisis o angioplasta, por lo que va a requerir ser trasladado a un centro distinto. Este traslado debe ser rpido,
teniendo especial atencin en no realizar acciones que no sean fundamentales y solo retrasen el traslado. Adems se debe
tener presente que es importante avisar al centro de destino, para que est alerta a la llegada del paciente y preparado
para iniciar sus propios procesos asistenciales.
f) Tratamiento (Trombolisis y/o Angioplasta): Se sabe que hay un tiempo requerido para ejecutar estos tratamientos; con el
entrenamiento y gestin de procesos, estos tiempos se pueden acortar considerablemente para llegar a los estndares
internacionalmente aceptados.

EL TIEMPO ES ORO!

2.- Conociendo la red. Dispositivos, herramientas y recursos humanos disponibles.

El sistema de salud pblico est estructurado distintos niveles de complejidad de atencin. Cada paciente
puede consultar inicialmente en cualquiera de estos centros, por lo que la red en su conjunto debe estar
preparada para dar asistencia en cada caso y dirigir las acciones con el fin de atender en el menor tiempo
posible. Se debe tener en consideracin que solo los niveles primario y terciario cuentan con dispositivos de
urgencia.
Todo servicio de salud debe estar en condiciones de generar la sospecha diagnstica de ACV o IAM-ST en el contexto d e
un paciente que presente un cuadro compatible con dichas patologas. Sin embargo, no todos los centros de salud tendrn
la capacidad de confirmar el diagnstico, ni de dar los tratamientos de reperfusin necesarios. Aqu es donde cada red de
salud debe generar un plan o protocolo de derivacin para los pacientes que cursen con IAM o ACV.
Describiremos brevemente los niveles de atencin, sus capacidades y misiones o acciones especficas a realizar.
Nivel primario de atencin: En este nivel se encuentran las Postas Rurales, los SAPUs y SARs. En estos centros es primordial
poder pesquisar a los pacientes que cursan con un ACV o IAM-ST y activar el cdigo respectivo en el centro y en la red de
derivacin. En este nivel se deben generar datos generales, hiptesis diagnstica, hora de inicio de los sntomas,
electrocardiograma y la activacin de la red de derivacin segn corresponda. Adems se debe activar la red de traslado,
incluyendo no solo al SAMU como ente coordinador, sino tambin la activacin del centro de destino. Hay algunos centros
de este nivel que producto de la lejana con un hospital, deben tener implementado el procedimiento de trombolisis. Dado
que todos los servicios de urgencia de este nivel cuentan con carro de paro, teniendo la capacitacin correspondiente, no
existe inconveniente en poder desarrollar este procedimiento con seguridad.
Nivel terciario de atencin: En este nivel se cuenta con servicios de urgencia asociados a centros de
alta, media y baja complejidad. En trminos generales se deben realizar las mismas acciones que en
los centros de atencin primaria, activando los respectivos cdigos en cada situacin. La diferencia
est dada por los recursos con que cuente cada centro. En el caso de un paciente con sospecha de
ACV se debe obtener rpidamente un escner de cerebro, de no estar dispo nible se debe generar el
traslado a un centro que cuente con dicha herramienta. En el caso de un IAM-ST, posterior a la
confirmacin diagnstica con electrocardiograma, se debe disponer de una Unidad de
Hemodinamia, para poder realizar la Coronariografa o Angioplasta.

Asimismo, el SAMU (Servicio de Atencin Mdica de Urgencia), no solo cuenta con una flota de
ambulancias, sino que tambin con una central que puede cumplir mltiples misiones: coordinar
traslados, activar centro de destino, as com o tambin modificar el flujo de derivacin en el contexto
de alguna contingencia. Adicionalmente, el SAMU cuenta con mdicos reguladores, con quienes los
mdicos y enfermeras pueden interactuar si es necesario.
Por ltimo, es muy importante recalcar que el factor TIEMPO determina los resultados del tratamiento, impactando en la
morbimortalidad de los pacientes. Es necesario CUMPLIR CON LOS PROTOCOLOS, y hacerlo de forma rpida para no demorar
la derivacin y/o administracin de los tratamientos de reperfusin (trombolisis o angioplastia), que son los que realmente
solucionan la causa de la enfermedad. Hoy en da en todos los pases en que se trabaja activamente en disminuir la
morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares adems de implementar tecnologas orientadas a la solucin de estas,
tambin se trabaja en los procesos de atencin con tal de hacerlos ms eficientes.

3.- El proceso de atencin en red. Acelerando los procesos.

El paciente que cursa con un ACV o un IAM puede presentarse en cualquier contexto clnico o no clnico, desde su domicilio,
trabajo, va pblica, centro de atencin primaria, servicio de urgencia, etc. Dado esto, quienes presencien el evento y asistan
a los pacientes deben no solo conocer el manejo de estas patologas, sino tambin dependiendo del contexto, activar al
resto de la red para dar respuesta a estos pacientes.
Cada nivel de la red de salud tiene herramientas especficas, por lo que es necesario el trabajo en conjunto, as como
tambin un lenguaje comn para el correcto ensamble de estos niveles; todo en el contexto de la continuidad de la atencin.
No olvidar que es importante que las distintas administradoras de salud (municipios, servicios de salud, FONASA, MINSAL)
trabajen en conjunto, potenciando y alineando los esfuerzos, ya sean preventivos o de accin en los momentos agudos.
En el manejo agudo del ACV y del IAM no solo importa la accin especfica que se realice, sino tambin la demora en ser
ejecutada. El IAM y el ACV son Urgencias Mdicas, por lo tanto el tiempo es oro. Cada minuto que pasa desde el inicio de
los sntomas predispone a peores resultados en el paciente, desde la muerte a distintos grados de discapacidad. Es
importante insistir en no hacer actividades o acciones que no tienen demostrada una disminucin en la mortalidad o
discapacidad, as como tampoco repetir acciones que ya hizo algn otro integrante de la red.
UNIDAD 3: Tratamiento de los pacientes que cursan con Ataque
Cerebrovascular.
Manejo en red Protocolo

Conceptos Generales del ACV

a) Qu es el ACV?
El Ataque Cerebro Vascular Agudo (ACV) es sinnimo de Accidente o Infarto Cerebrovascular. Se diferencian dos
tipos de ACV, uno isqumico que se caracteriza por una interrupcin del flujo sanguneo y otro llamado
hemorrgico, caracterizado por un sangrado en el cerebro. Dado que el 70-80% de los casos de ACV son
isqumicos, es a este al que se hace alusin ms comnmente cuando se habla de esta patologa.
Este fenmeno puede ocurrir en personas de todas las edades y estratos socioeconmicos. Su causa
Que hacer frente directa es
a un infarto Reca
la obstruccin repentina del flujo sanguneo cerebral. Esta obstruccin del flujo sanguneo genera
cerebral agudo?la muerte de
IV (
un territorio o segmento de cerebro y por lo tanto, la prdida de las funciones cerebrales asignadas a esa rea.
b) Cmo se produce un ACV? Fisiopatologa del ACV
Al igual que en las arterias coronarias que irrigan el msculo cardaco, en las
arterias intra y extracraneales ocurre un fenmeno de arterioesclerosis. Este
fenmeno consiste en la formacin lenta y progresiva de placas de colesterol
que terminan por ocluir el riego sanguneo cerebral y por formar cogulos o
trombos en su lumen. La obstruccin crtica del riego sanguneo cerebral
termina por generar un infarto y muerte de un territorio cerebral, perdindose
las funciones normales del rea cerebral afectada.
Otro mecanismo fisiopatolgico importante que puede provocar un ACV es la
generacin de cogulos (mbolos) a nivel del corazn o arterias importantes,
que migran al cerebro, obstruyendo una arteria cerebral. Habitualmente este mecanismo se produce en
pacientes con arritmias cardiacas, siendo la fibrilacin auricular el principal factor de riesgo.
c) Qu factores de riesgo existen para desarrollar un ACV?

Se pueden dividir los factores de riesgo entre MODIFICABLES y NO MODIFICABLES. Los factores de riesgo
modificables son aquellos que se pueden prevenir o corregir, siendo en gran parte, los responsables de un ACV.
Los factores de riesgo no modificables tienen que ver con condiciones imposibles de prevenir o corregir.
Factores de riesgo no modificables:

- Edad mayor a 55 aos

- Gnero masculino
- Raza negra o hispnica
- Antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares

Factores de riesgo modificables:

- Hipertensin arterial
- Diabetes
- Colesterol alto
- Tabaquismo
- Sedentarismo
- Escaso consumo de frutas y verduras
 - Sobrepeso/obesidad
- Fibrilacin auricular(arritmia)

d) Por qu es importante el ACV?

Es importante ya que es la primera causa de muerte en nuestro pas al 2016. Muere ms gente de ACV que de
cncer, infarto agudo al miocardio o traumatismos en un ao. Se estima que por ao hay 8.736 defunciones por
ACV, lo que corresponde a una tasa de 50,6 defunciones por 100.000 habitantes. Adems, en cuanto a la
discapacidad, el ACV es la primera causa de discapacidad en adultos mayores y es la enfermedad con ms aos
de vida perdida por discapacidad en mayores de 74 aos.
El ACV es una enfermedad que se puede presentar en cualquiera de nosotros, incluso no teniendo factores de
riesgo.
e) Qu tipos de ACV existen?

Fundamentalmente existen dos tipos:

El ACV isqumico consiste en un bloqueo de la circulacin sangunea en algn segmento del cerebro. Este tipo
de ACV representa aproximadamente el 80% de los ACV.
El ACV hemorrgico consiste en la rotura de vasos sanguneos y la formacin de un hematoma en el cerebro. Este
tipo de ACV representa aproximadamente el 20% de los ACV.
f) TIEMPO ES CEREBRO

El ACV es una emergencia tan grave como un Infarto Agudo al Miocardio o como un politraumatismo. Es por esto
que el traslado de un paciente con sntomas de ACV a un centro de alta complejidad es fundamental para que se
le pueda confirmar el diagnstico apoyado por una imagen y realizar un tratamiento efectivo, como la
trombolisis. Si una persona presenta sntomas de ACV se disponen de 4,5 horas, desde el inicio de los sntomas,
para la administracin de un frmaco que pueda disolver el cogulo y restablecer el riego sanguneo cerebral
normal (TROMBOLISIS). Por lo tanto, es importante que si un centro de salud no dispone de TROMBOLISIS, la
primera accin posterior a la sospecha diagnstica e inicio de medidas de soporte cardiovascular (de ser
necesario) sea el traslado del paciente a un centro con capacidad para hacer este procedimiento.
g) Qu es el CDIGO ACV?

El CDIGO ACVhace referencia a gatillar una serie de acciones predefinidas cuyo objetivo es la atencin
inmediata de un paciente que curse un ACV. El CDIGO ACV se inicia al momento de la sospecha por parte de
cualquier funcionario que asiste en primera instancia al paciente, sea este funcionario clnico o no clnico. Por
tanto se puede activar desde que el paciente ingresa a un centro de salud, no requiere del mdico en primera
instancia.

Conceptos generales del diagnstico y tratamiento del ACV

a) Cmo sospechar la aparicin de un ACV?

Se sospecha de un ACV cuando existe una prdida abrupta de cualquier funcin cerebral. Sin embargo los
sntomas ms comunes asociados a un ACV son tres:
a) Prdida de la fuerza de un brazo o de un lado del cuerpo.
b) Dificultad o imposibilidad de hablar claramente. Hablar raro
c) Asimetra facial. Al sonrer se nota parlisis de un lado de la cara.
 Atencin!: Basta solo uno de estos sntomas para sospechar un ACV.

b) Qu es la escala de Cincinnati?

Es una escala que permite ordenar y sistematizar los sntomas a identificar, con tal de sospechar un ACV. Son
exactamente los mismos sntomas que se mencionaron en la pregunta anterior. Esta escala es til por su fcil
aplicacin y porque con un solo punto basta para activar el CDIGO ACV debido a su alto valor predictivo positivo.

c) Qu es la trombolisis?

La Trombolisis en un procedimiento mdico que tiene como objetivo, mediante la administracin de un

medicamento (alteplase) va endovenosa, disolver el cogulo que obstruye el riego sanguneo cerebral.
d) Qu es ventana teraputica?

Se denomina Ventana teraputica al plazo de tiempo que se tiene para realizar una trombolisis cerebral una
vez iniciado los sntomas. Se ha establecido que se cuentan con 4,5 horas para que un procedimiento de
reperfusin cerebral o trombolisis sea efectivo, desde que el paciente inicia la sintomatologa, no desde que el
paciente acude a algn centro de salud.
e) La trombolisis sirve en todos los casos?

No. Al igual que todos los tratamientos en medicina la trombolisis tiene sus limitaciones. Esta se indica en
pacientes cuyos sntomas se hayan iniciado en las ltimas 4,5 horas y que no tengan contraindicaciones formales
para este procedimiento.
f) La trombolisis tiene algn riesgo?
Si. Si bien es un procedimiento altamente eficaz para evitar muertes y mejorar la sobrevida, se calcula que entre
un 6 a 8 % de pacientes presenta sangrado intracerebral. Pese a esto es un riesgo menor comparado con los
beneficios que esta puede traer a los pacientes tratados. Esto es lo que ha permitido instalarla como terapia a
nivel mundial.
g) Quines pueden realizar una trombolisis?

La pueden realizar neurlogos y mdicos no neurlogos capacitados, con asistencia presencial o a distancia.
h) Qu otras atenciones son necesarias en un paciente que curse con un ACV?

Es de vital importancia el manejo de la presin arterial, la administracin de frmacos adecuados, la evaluacin

de la deglucin(a fin de evitar aspiraciones) y la evaluacin precoz por el equipo de rehabilitacin. Es decir el
paciente requiere evaluacin y manejo hemodinmico y una evaluacin neurolgica.
i) Evitar realizar las siguientes acciones:

a. Si est en un dispositivo APS(Atencin Primaria de Salud)

i. No administrar suero glucosado, salvo que se trate de una hipoglicemia sintomtica, en cuyo caso se
utiliza Glucosa al 30%
ii. No alimentacin o hidratacin oral.
iii. No bajar la PA si es menor a 220/120.
iv. No administrar heparina ni anticoagulacin oral ni aspirina antes de las 24 horas del empleo de
Alteplase.
v. No instalar sonda nasogtrica ni catter urinario de no ser imprescindible, para no demorar el
traslado.
vi. No tomar ECG para no demorar el traslado.
vii. No demorar el traslado al hospital de referencia por no contar con Mvil SAMU. Utilizar mvil
comunal.

b. Si est en dispositivos de UEH(Unidad de Emergencia Hospitalaria)

i. No administrar suero glucosado, salvo que se trate de una hipoglicemia sintomtica, en cuyo caso se
administra Glucosa al 30%.
ii. No alimentacin ni hidratacin oral hasta que se realice una evaluacin formal de la deglucin.
iii. No bajar la PA si es menor a 220/120.
iv. No administrar heparina ni anticoagulacin oral ni aspirina antes de las 24 horas de empleo de
Alteplase.
v. No instalar sonda nasogtrica ni catter urinario de no ser imprescindible, para no demorar el inicio
de la trombolisis.
vi. No tomar ECG antes del inicio de la trombolisis, para no demorarla. Preferir monitor de signos vitales
con ECG.

Protocolo y manejo en RED

El protocolo y manejo en red tiene como objetivo acortar los tiempos de atencin en cada nivel en que se
encuentre el paciente, optimizando el acceso a trombolisis o terapias de reperfusin, consecuentemente,
mejorando el pronstico del paciente. Bajo el concepto de TIEMPO ES CEREBRO se debe actuar con la mayor
celeridad posible para que un paciente que curse con un ACV en ventana teraputica logr tener atencin en un
hospital que cuente con escner y capacidad de trombolisis (ver figura 1).
Es importante que para el adecuado funcionamiento de toda la red, se entregue una adecuada capacitacin a
todos los funcionarios involucrados en el proceso de atencin.

Figura 1.
A continuacin se especifican las funciones de cada estamento segn la etapa de atencin frente a la sospecha
de un paciente cursando un ACV. Este proceso por lo general se inicia desde el personal no clnico o personal
administrativo, activando el proceso llamado CDIGO ACV (se resume en anexo 1) en el siguiente orden:

SAPU/SAR (Atencin primaria de urgencias)

a) Personal no clnico( guardias, personal de aseo, auxiliares)
a. Sospecha activa mediante escala de Cincinnati.
b. Activar alerta a personal clnico
c. Trasladar al paciente al rea clnica.
d. Dar aviso de CDIGO ACV

b) Personal administrativo
a. En caso de sospecha de ACV derivar inmediatamente al espacio de atencin mdico-clnica.
b. Alertar al personal clnico.
c. Dar aviso de CDIGO ACV
d. Agilizar el proceso administrativo

c) Profesional no mdico o TENS

a. Aplicacin de la escala de Cincinnati.
b. Determinar claramente la hora de inicio de los sntomas; nfasis en casos de menos de 4,5horas de inicio
de los sntomas.
c. Alertar al profesional mdico.
d. Trasladar a reanimador para:
i. Control de signos vitales
ii. Hemoglucotest
iii. Resguardo de seguridad del paciente

d) Personal mdico
a. Confirmar sospecha: anamnesis rpida, confirmar tiempo de evolucin de los sntomas.
b. Examen neurolgico rpido. Confirmar dficit neurolgico focal.
 c. Aplicar criterios CABE(en pacientes crticos).
d. Anotar en DAU la Escala de Cincinnati.
e. Corroborar saturacin >94% y HGT > 70mg/dl
f. No administrar aspirina.
g. Generar traslado.
i. Dar aviso a la Unidad de Emergencia de derivacin segn flujo establecido, esto debe ser a travs de SAMU
idealmente.
ii. Se informar Cdigo ACV al selector de demanda del HOSPITAL DE REFERENCIA
iii. Traslado se realiza con profesional clnico no mdico en ambulancia disponible de la comuna.
iv. En un lugar con privacidad, explica rpidamente a los acompaantes lo que est sucediendo y los
pasos a seguir.

URGENCIA HOSPITALARIA
a) Personal no clnico y administrativo tiene las mismas funciones y tareas que estn detalladas en el
rea APS.
b) Personal clnico no mdico(ENFERMERIA/TENS).
a. Aplicacin de la escala de Cincinnati.
b. Si el paciente ingresa de manera espontnea, ser el primer activador del CDIGO ACV con 1 o ms puntos ms
en la escala Cincinnati.
c. Anamnesis: Instalacin en forma sbita de un dficit neurolgico focal: motor, sensitivo, visual, trastorno del
habla/lenguaje u otro.
d. Determinar claramente la hora de inicio de los sntomas. nfasis en casos con menos de 4,5 horas de evolucin.
e. Realizar Hemoglucotest y controlar signos vitales.
f. Alertar inmediatamente al profesional Mdico de turno y/o Neurlogo.
g. Alertar a Enfermero (a) de turno encargado (a) del CDIGO ACV.
h. Enfermero (a) de turno ACV toma inmediatamente muestra para exmenes de laboratorio segn protocolo y las
enva rpidamente a Laboratorio Clnico con el rtulo Cdigo ACV. Esto se debe hacer antes de llevar al paciente a
escner, por la normal demora del proceso de laboratorio.
i. Pruebas de coagulacin(Protrombina, INR).
ii. Plaquetas.
iii. BUN, Creatinina.
i. El personal que transporta la muestra de sangre hacia el laboratorio clnico debe hacerlo en forma rpida y
diligente y alertar verbalmente al personal de laboratorio que se trata de un Cdigo ACV.
j. Llevar al paciente a escner rpidamente, acompaado(a) por el mdico.
k. Contactar al Tecnlogo Mdico de escner indicando Cdigo ACV.
l. Alerta a neurlogo de la central de Teleasistencia
m. Resguardo de la seguridad y privacidad del paciente.

c) Personal Mdico
a. Asegurar perfusin y ventilacin del paciente y verificar si Hemoglucotest es mayor a 70mg/dl
b. Verificar escala de Cincinnati >1 o sntomas neurolgicos de instalacin aguda que sugieran ACV agudo.
c. Alertar a neurlogo de turno o llamar a Teleasistencia neurolgica.
d. Verificar si evolucin de los sntomas tienen menos de 4,5horas.
e. Acompaar a paciente para TC cerebro y Angio TC cerebro.
f. Calcular escala de NIHSS(ver anexo 2.)
g. Seguir protocolo de Trombolisis local con neurlogo o Trombolisis por Teleasistencia.
Anexo 1.
UNIDAD 4: Tratamiento de los pacientes que cursan con Infarto
Agudo al Miocardiocon Supradesnivel del SegmentoST. Manejo en
red Flujograma - Protocolo
El Infarto Agudo al Miocardio con supradesnivel del segmento ST (IAM-ST) forma parte de las enfermedades que
se agrupan como sndrome coronario agudo (SCA), trmino utilizado para referirse a un amplio espectro de
cuadros de dolor torcico de origen isqumico.

Cundo puede ocurrir un IAM?

El infarto al miocardio puede presentarse tanto en reposo como en actividad, siendo ms frecuente que ocurra
en condiciones de reposo o despus de un esfuerzo extenuante. Se ha descrito tambin, al igual que para todos
los sndromes coronarios agudos, que la mayor incidencia de IAM ocurre en la maana entre las 6 y 12 am. En
este horario aumenta la tensin emocional, la liberacin de catecolaminas, cortisol y la agregacin plaquetaria.
Este ciclo circadiano no se observa en pacientes diabticos ni en aquellos que toman b-bloqueadores. El IAM
puede presentarse no slo en relacin a esfuerzo fsico intenso, sino tambin asociado a estrs emocional
prolongado, lo que es muy caracterstico en sujetos menores de 45 aos.

Factores de riesgo.
El contexto que orienta al diagnstico es la presencia de factores de riesgo coronario, cuya prevalencia vara
segn la edad. En pacientes jvenes, menores de 45 aos, o en mujeres en edad premenopusica son ms
frecuentes los IAM si existe una historia familiar de enfermedad coronaria o consumo de drogas (cocana).
Mientras que en hombres mayores de 45 aos o en mujeres mayores de 60 aos predominan la diabetes mellitus,
dislipidemia e hipertensin arterial. Sin embargo, la ausencia de factores de riesgo no descarta el diagnstico de
IAM en presencia de sntomas caractersticos. Siempre en un paciente con dolor de pecho no traumtico se debe
sospechar IAM.

Con frecuencia, la trombosis ocurre en el sitio donde pierde la integridad una placa aterosclertica vulnerable,
provocndose lo que se conoce como "rotura de placa", en que se permite el contacto de la sangre circulante
con factores altamente trombognicos presentes en la placa ateroesclertica, tras lo cual, se inicia la agregacin
plaquetaria y se activa la cascada de la coagulacin3. Todo lo anterior lleva a que se produzca una interrupcin
del flujo sanguneo, distal al rea de obstruccin, provocando la consiguiente hipoxia (falta de oxgeno) y necrosis
(muerte de tejido) de las clulas miocrdicas aledaas al rea afectada. La cantidad y duracin del trombo, junto
con la existencia o no de circulacin colateral y la presencia de vasoespasmo en el momento de la rotura,
desempean un papel fundamental en la presentacin clnica.

https://youtu.be/r06y8AkfHEk

https://youtu.be/2m62m_FFhis

La composicin del trombo oclusivo est dada principalmente por plaquetas y fibrina. De all que los
medicamentos antiplaquetarios, antitrombticos y fibrinolticos sean esenciales para revertir el proceso
fisiopatolgico descrito. Estos medicamentos pueden lisar el trombo, pero no modifican mayormente la placa
aterosclertica subyacente, razn por la cual el tratamiento de la lesin culpable del IAM, en muchas ocasiones
requiere de un tratamiento adicional que es la angioplasta coronaria, que si bien es un tratamiento costoso y de
difcil acceso4, es el tratamiento de eleccin hoy por hoy de estar disponible en un corto periodo de tiempo.

3
Guarda S, Eduardo, Prieto D, Juan Carlos, Sanhueza C, Patricio, Dauvergne M, Christian, Asenjo G, Rene, & Corbaln H, Ramn. (2009). Guas
2009 de la Sociedad Chilena de Cardiologa para el tratamiento del Infarto Agudo del Miocardio con supradesnivel del ST. Revista chilena de
cardiologa, 28(2), 223-254. https://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602009000200014
4
Guarda S, Eduardo, Prieto D, Juan Carlos, Sanhueza C, Patricio, Dauvergne M, Christian, Asenjo G, Rene, & Corbaln H, Ramn. (2009). Guas
2009 de la Sociedad Chilena de Cardiologa para el tratamiento del Infarto Agudo del Miocardio con supradesnivel del ST. Revista chilena de
cardiologa, 28(2), 223-254. https://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602009000200014
Resumiendo, existen dos tipos de tratamientos para los pacientes que cursan con un IAM-ST: tratamientos
farmacolgicos o trombolisis y tratamientos invasivos o angioplasta; esta ltima puede o no estar precedida
por terapia tromboltica. Es fundamental considerar el tiempo que transcurre entre el inicio de los sntomas y la
entrega del o los tratamientos a un paciente que cursa con IAM-ST. Independiente de la terapia a utilizar, el uso
del tiempo es crtico en los resultados obtenidos, ya sean para disminuir la mortalidad o las secuelas
(discapacidad) derivadas. Dado lo anterior, la coordinacin de la red es vital.

Tal como se ha descrito anteriormente en este curso, los hitos que reflejan un buen trabajo del sistema de salud
son:

1. Tiempo de demora por parte del paciente para consultar.

2. Diagnstico precoz de IAM desde que el paciente consulta.
3. Desfase desde la confirmacin diagnstica y la administracin de una terapia de reperfusin.

Todo lo anterior, si se realiza en el menor tiempo posible, permite reducir el dao al tejido miocrdico a causa
del IAM-ST, y en consecuencia mejora la sobrevida de estos pacientes, disminuyen los periodos de
hospitalizacin, mejora la calidad de vida e impacta en otros resultados a mediano y largo plazo, como la
dependencia, salud mental, entre otros.

Nunca olvidar que para un correcto y oportuno diagnstico de IAM-ST y la consiguiente indicacin de terapia de
reperfusin se requiere de una acuciosa anamnesis, examen fsico y un electrocardiograma (ECG) que evidencien
los cambios elctricos propios del IAM-ST. Las enzimas cardacas si bien tienen utilidad, no se debe esperar la
confirmacin enzimtica para hacer el diagnstico. Recordar que se considera que hay ascenso del segmento ST,
cuando se constata este en el ECG, al menos en 2 derivaciones contiguas, con un ascenso de ms de 1mm.

Una vez establecido el diagnstico de Infarto Agudo al Miocardio con supradesnivel ST (Infarto Q), el
objetivo teraputico primario debe ser restablecer el flujo coronario del vaso ocluido lo ms
rpidamente posible. Por lo tanto, se evala la factibilidad de instaurar una terapia de reperfusin
coronaria con trombolticos o derivacin al centro ms cercano con Hemodinamia para
tratamiento de angioplastia primaria. En resumen, existen dos terapias para el tratamiento de los
pacientes que cursan con infarto, estas son:

Es fundamental el conocimiento de esta enfermedad por parte del equipo y que este, en su conjunto, se
comprometa en el diagnstico y cuidado de estos pacientes.
Diagnstico y tratamiento del Infarto Agudo al Miocardio con supradesnivel del
segmento ST, conceptos generales

Etapas
El proceso de tratamiento de estos pacientes est compuesto por las siguientes etapas:
1. Inscripcin y TRIAGE (categorizacin), todo paciente con dolor torcico no traumtico
opresivo debe ingresar inmediatamente como sospecha para diagnostico precoz de IAM. El
paciente que est cursando con un IAM es un paciente grave, que tiene riesgo de mortalidad
inminente, ya sea en forma aguda (en el mis mo evento o proceso de atencin) o bien, en los
prximos meses (alta mortalidad dentro de los 6 meses siguientes a un IAM) y/o de quedar con
secuelas permanentes dada la insuficiencia cardaca a consecuencia del IAM (isquemia y
consiguiente necrosis o muerte tisular miocrdica).

Por todo lo anterior el IAM-ST es y debe ser considerado una urgencia mdica. Los sntomas
ms frecuentes asociados a IAM son dolor pectoral, dolor en mandbula o brazo, sudoracin,
disnea o dificultad para respirar o agotamiento, entre otros.

2. Sospecha diagnstica, principalmente angina. Respecto a este sntoma se deben analizar elementos
bsicos del dolor como: carcter, localizacin, forma de comienzo y trmino, y tiempo de duracin; a los que se
agregan su intensidad, irradiacin y sntomas asociados. Estos ltimos de escasa relevancia real.

a. Carcter: en este aspecto, junto con la localizacin, est la clave del diagnstico. El dolor de tipo anginoso
es descrito como opresivo, un peso en el pecho o constrictivo y de un carcter ms bien difuso en su
localizacin. Es indicado con la palma de la mano en un rea amplia y sin bordes definidos, sea precordial u otra.
No es focal o puntual y no puede ser indicado con un dedo. Esto descarta casi con certeza el origen isqumico.
 b. Localizacin: caractersticamente se dice que es retroesternal (detrs del esternn, hueso central que se
palpa en el trax). sta es la localizacin primaria ms frecuente, existiendo otras variantes que se deben
recordar, como la epigstrica que con frecuencia se asocia con los conocidos sntomas neurovegetativos, como
nuseas-vmitos, y que con frecuencia se confunden con cuadros digestivos altos, confusin que se da
principalmente por no pensar en el diagnstico de IAM. Caractersticamente estos pacientes no refieren algn
evento que haga pensar en un cuadro digestivo y tampoco tienen alteraciones en el examen fsico abdominal,
pero se produce la confusin y el error. Otra localizacin, menos frecuente, pero que debe tenerse presente es
la submandibular, se describe a veces como la sensacin de ahorcamiento y otras veces, como dolor mandibular
o dental. En estos casos no existe ninguna alteracin aguda en el examen dental y las caractersticas del dolor
deberan orientar al diagnstico, as como la falta de respuesta a analgsicos o antiinflamatorios habitualmente
autoadministrados antes de consultar.

c. Forma de comienzo y trmino: En el caso del IAM, la angina es la caracterstica esencial para el
diagnstico, por tanto, el cuadro se describe en relacin a ella. Rpidamente se alcanza su intensidad mxima, y
luego este dolor anginoso no cede. Su duracin es prolongada, a pesar del reposo del paciente o alguna otra
conducta. Debe durar 20 minutos o ms y puede durar muchas horas y luego disminuir lentamente hasta
desaparecer, ya con la necrosis establecida. As como tambin, en algunas ocasiones ms raras, pudiese tener
una presentacin ms intermitente.

d. Tiempo de duracin: en el IAM la angina debe durar ms de 20 minutos para plantear el diagnstico.

e. Intensidad del dolor: en general la intensidad de la angina en el IAM es alta. Suele llegar a 10/10 en la
escala analgica del dolor, derivada de la escala visual analgica, pero este hecho no aporta en nada al
pensamiento diagnstico. El dolor es algo personal, cada uno lo siente a su manera y le agrega o no
condicionantes personales que lo pueden tanto magnificar como reducir. No importa la intensidad alcanzada,
pero s la existencia de un valor, el cual permite analizar respuesta a tratamiento, por lo que es importante
consignarlo durante la anamnesis.

f. Irradiacin: con frecuencia se interroga dirigidamente. Puede estar o no presente, siendo lo ms clsico
que se irradie hacia el hombro izquierdo, hacia la cara interna del brazo izquierdo y el borde cubital del antebrazo
izquierdo. Pueden existir otras irradiaciones, como, por ejemplo, hacia la espalda o el cuello, pero su existencia
o ausencia no cambia la probabilidad diagnstica ni modifica su pronstico.

g. Sntomas asociados: con frecuencia se describe la presencia de sntomas llamados neurovegetativos,

como nuseas, palidez, vmitos, etc. los cuales son buscados dirigidamente. Su presencia no cambia en nada la
presuncin diagnstica y no aportan un significado pronstico, ms an confunden el diagnstico si no son
adecuadamente valorados. Un sntoma descrito con alguna frecuencia es la sensacin de muerte inminente;
sntoma til, pues lleva a los pacientes a consultar en forma ms precoz cuando existe, aunque no debe esperarse
su presencia en general. Otra forma de presentacin clnica ms catastrfica es la muerte sbita precedida de
sntomas de isquemia miocrdica. En estos casos la mayora de las veces no se alcanza a efectuar un ECG. Ello
ocurre habitualmente fuera del hospital y es consecuencia de la inestabilidad elctrica que ocurre dentro de los
primeros minutos de un IAM y que puede terminar en paro cardaco, por fibrilacin ventricular5.

3. Electrocardiograma (ECG): Frente a sntomas sugerentes de IAM es obligatorio tomar un ECG. Este se
debe obtener lo ms rpido posible, idealmente en menos de 10 minutos desde que ingresa al centro de salud
para la confirmacin del diagnstico en el lugar de primer contacto del paciente con un equipo de salud. La
presencia de un supradesnivel del segmento ST igual o mayor a 2 mm en derivaciones precordiales contiguas en
hombres o mayor de 1mm en mujeres o en derivaciones estndar (extremidades) confirman el diagnstico de
IAM-ST; as como tambin es criterio diagnstico la aparicin de un bloqueo completo de rama izquierda (BCRI)
nuevo o presumiblemente nuevo, lo cual a veces se hace difcil de dilucidar. En algunas ocasiones el ECG puede
ser normal, lo que puede retrasar el diagnstico, pero se debe mantener la sospecha. En otros casos en que el
ECG se toma muy precozmente en relacin al inicio de los sntomas se pueden observar ondas T prominentes
hiperagudas en las derivaciones del IAM, las que son seguidas del desarrollo ulterior de supradesnivel del ST.
Por ltimo, algunos pacientes pueden presentar un IAM de la pared posterior del corazn y cuya manifestacin

5
Ugalde H., Muoz M., Ugalde D.. (2011). Infarto agudo al miocardio. Cmo diagnosticarlo en forma precoz. Rev Hosp ClnUniv Chile, 22, 132 -
41.
ECG ser una onda R prominente en precordiales derechas (V1, V2), asociado a infradesnivel del ST en la misma
zona.

Es necesario que a todo paciente en que se sospeche un IAM se le tom un Electrocardiograma, ya sea ECG
estndar o por telemedicina, tecnologa disponible en muchos servicios de urgencia del pas. El
electrocardiograma al estar tomado a travs de una plataforma de telemedicina permite disponibilidad del
trazado electrocardiogrfico a toda la red. Con esto, previo al arribo del paciente a otro centro de salud (urgencia
o unidad de hemodinamia), ya se puede visualizar dicho electrocardiograma y conocer los datos anamnsticos
de importancia del paciente.

De que consta un electrocardiograma y como se debe tomar?

Electrodos perifricos
Los electrodos perifricos son 4 y van colocados en las extremidades del paciente; normalmente se diferencian
con un color distinto para cada uno (Figura 1)

R brazo derecho
L brazo izquierdo
F pierna izquierda
N neutro pierna derecha
Figura 1

Electrodos precordiales
Los electrodos precordiales son seis y van colocados en la regin precordial (Figura 2)

V1 en el 4 espacio intercostal en el borde derecho del esternn

V2 en 4 espacio intercostal en borde izquierdo del esternn
V3 a la mitad del de la distanca entre V2 y V4
V4 en el 5 espacio intercostal en la linea medio clavicular
V5 en el 5 espacio intercostal pero en la linea axilar anterior
V6 en el 5 espacio intercostal de los anteriores pero en la linea medio axilar

Figura 2
Para el registro se utiliza papel milimetrado a una velocidad de 25 mm/seg y una escala de amplitud (altura)
figura 3.

Figura 3
Ejemplos de electrocardiogramas.

La presente imagen representa una serie de electrocardiogramas. El primero es un electrocardiograma

normal, y desde all en adelante se observa el carcter evolutivo que tiene el Infarto agudo al Miocardio con
supradesnivel del segmento ST en el tiempo.

4. Evaluacin mdica y diagnstico: El diagnstico de un IAM se realiza fundamentalmente por el cuadro

clnico y los hallazgos electrocardiogrficos caractersticos6. El tiempo de inicio es esencial para tomar las

6
Carrasco, M. (2016). Infarto Agudo del Miocardio (IAM) - Escuela de Medicina. Medicina.uc.cl. Retrieved 15 December 2016, from
http://medicina.uc.cl/division-enfermedades-cardiovasculares/docencia/infarto-agudo-del-miocardio-iam
decisiones de manejo y derivacin del paciente. Una buena entrevista es fundamental para realizar un
diagnstico precoz. La evaluacin mdica y diagnstico es clave en el proceso, ya que desde aqu se inicia la
indicacin de terapias farmacolgicas y por tanto las reales medidas que disminuyen la morbimortalidad de
estos pacientes.

5. Manejo Clnico inicial: El manejo clnico inicial consiste en tomar medidas bsicas de soporte que se
deben ejecutar en todos los dispositivos de salud, sean estos bsicos, de mediana o alta complejidad. El punto
clave del tratamiento de los pacientes con IAM con SDST que se presenten con una evolucin menor a 12 horas
es restaurar el flujo coronario y reperfundir el tejido miocrdico, ya sea de forma mecnica, con angioplastia
coronaria percutnea primaria; o farmacolgica, a travs de la administracin de trombolisis. En los pacientes
que se presentan con ms de 12 horas de evolucin, pero con evidencias clnicas o electrocardiogrficas de
isquemia, principalmente si los sntomas persisten activos se debe activar el cdigo Infarto, pero sin importar el
contexto derivar a un centro de hemodinamia7.

Durante la primera atencin, una vez ya hecho el diagnstico de un IAM c/SDST, se indican las siguientes
medidas, sin importar el destino posterior del paciente (trombolisis o angioplasta):
1. Vas perifricas gruesas (#18g) en codo (no en mueca)
2. Oxgeno 2-4 Lt./min, saturacin >90%
3. Signos vitales, monitorizacin continua.
4. Manejo del dolor
5. Aspirina: 500mg
6. Clopidogrel: 300mg en menores de 75 aos y 75mg en mayores de 75 aos
7. Reposo absoluto las primeras 12-24 horas en pacientes hemodinmicamente estables sin
episodios de isquemia recurrente
8. Rgimen 0 las primeras 12 horas y lquido las 12 horas siguientes8

Ubicar al paciente en lugar que cuente con desfibrilador, medios para RCP,personal entrenado y drogas bsicas
de reanimacin cardiopulmonar como atropina, adrenalina, dopamina, amiodarona.
Una vez diagnosticado el Infarto Agudo al Miocardio se deben iniciar las siguientes medidas de soporte en los
pacientes:
1. Monitorizacin: Las arritmias pueden ocurrir en cualquier infarto, an en los pequeos y estas son
responsables de gran parte de la mortalidad en las primeras horas post infarto. Lo grave es que cuando se
presentan pueden ser mortales si no se diagnostican y tratan en forma oportuna. Por esa razn, desde la sospecha
diagnstica en el servicio de urgencia, los pacientes deben ser monitorizados para evaluar el ritmo cardaco que
se debe mantener durante todo el proceso de atencin, incluso en traslados. Para el tratamiento de estas
arritmias se requiere de un carro de paro y sus componentes.

2. Analgesia: El alivio del dolor y de la angustia que caracteriza el cuadro clnico de infarto es fundamental
no solo para el bienestar del paciente sino tambin para disminuir el tono simptico exagerado. La mejor
analgesia se logra con opiceos. Puede usarse morfina endovenosa, diluyendo 1 mg en 10 cc de solucin
fisiolgica y administrando 2 a 3 cc en forma intermitente hasta el alivio del dolor. El uso de opiceos requiere
monitorizacin de la presin arterial y del ritmo respiratorio del paciente.

7
Pinar, E. Bardaj, A. (2009). Manejo del infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST. Guas de actuacin clnica y el mundo real.
RevEspCardiolSupl. 2009;09(C):71-78 - Vol. 09 Nm.Supl.C http://www.revespcardiol.org/es/manejo-del-infarto-agudo-
miocardio/articulo/13145769/
8
Guarda S, Eduardo, Prieto D, Juan Carlos, Sanhueza C, Patricio, Dauvergne M, Christian, Asenjo G, Rene, & Corbaln H, Ramn. (2009). Guas
2009 de la Sociedad Chilena de Cardiologa para el tratamiento del Infarto Agudo del Miocardio con supradesnivel del ST. Revista chilena de
cardiologa, 28(2), 223-254. https://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602009000200014
 3. Manejo de la presin arterial: Los pacientes con IAM, sobretodo de pared anterior, frecuentemente
presentan hipertensin en las primeras horas. Su manejo debe ser cuidadoso, evitando la hipotensin que puede
extender el rea infartada. Puede bastar la analgesia para su manejo. La hipotensin es lo ms temido porque el
shock cardiognico se asocia a infarto muy extenso y es muy grave, sin embargo, la mayora de las veces la
hipotensin no se debe a un shock cardiognico, sino que a hipovolemia o descarga parasimptica en infartos de
pared inferior. En estos casos bastara con administracin endovenosa de volumen para corregirla.

4. Oxigenoterapia: En casos de hipoxemia arterial es necesaria la administracin de oxgeno, pero no se ha

demostrado que su administracin rutinaria beneficie a todos los pacientes con infarto.

5. Terapia antiplaquetaria y anticoagulante previa a la reperfusin: Por el importante rol de la agregacin

plaquetaria en la obstruccin coronaria que lleva al infarto, cualquiera sea la opcin de reperfusin que se elija,
debera tratarse precozmente a los pacientes con antiagregantes plaquetarios. Entre ellos, desde muchos aos
se reconoce el rol de la aspirina o cido acetil saliclico que se ha demostrado til tanto en los que recibirn
trombolisis como angioplasta, incluso en los que no se utiliza ninguna de las dos terapias de reperfusin
posteriormente. Su dosis inicial es de 325 a 500 mg, para continuar con 80 a 100 mg por da.

Ms recientemente, se ha demostrado que para bloquear la agregacin plaquetaria no basta con la aspirina, que
inhibe la sntesis de tromboxano, sino que es necesario bloquear otros mecanismos de agregacin. En este
sentido, en los pacientes con infarto se ha demostrado la utilidad de asociar la aspirina con un segundo
antiplaquetario, como los bloqueadores del receptor Y2P2. Entre ellos, se han demostrado efectivos el
clopidogrel, ticagrelor y prasugel. El medicamento ms disponible en Chile es el clopidogrel que debe
administrarse junto con la aspirina, en dosis inicial de 300 mg por va oral en los menores de 75 aos y de 75mg
en los mayores de 75 aos, seguido de una dosis diaria de 75 mg al menos por 4 meses. As mismo, en esta fase
inicial tambin tiene un rol el uso de heparina, sea cual sea el tipo de heparina, siendo todas efectivas, solo
cambian las dosis.
Si se llega a la indicacin de trombolisis, previo a su realizacin se deben evaluar rpidamente las
contraindicaciones existentes para el uso del tromboltico, en el caso de Chile se ha decidido utilizar
Tenecteplase. Recordar siempre que las contraindicaciones son relativas y no absolutas y, por tanto, se debe
evaluar el costo beneficio de llegar a existir alguna contraindicacin.

Contraindicaciones relativas para trombolisis:

Si el paciente se trombolisa debe ser trasladado al centro de hospitalizacin ms cercano. A los 90 minutos post
trombolisis se evala la clnica del paciente, el nivel de dolor y se solicita nuevo ECG, si no se logra disminuir en
el ECG el SDST en un 50% y/o se mantiene el dolor, se debe coordinar y derivar de urgencia al centro que cuente
con unidad de hemodinamia segn cada red.
Protocolo y manejo en Red

Ver documento PDF: Algoritmo IAM.

Coordinacin y Traslado:
En pacientes con IAM-ST diagnosticado, como dijimos es un diagnstico clnico que se asocia a
electrocardiograma, y de estar disponibles se puede asociar la toma de enzimas cardacas, se deben seguir los
pasos anteriormente explicados y coordinar traslado a centro de hospitalizacin o hemodinamia segn
corresponda. Para esto es fundamental establecer los protocolos de derivacin en cada red o servicio de salud.
Un eje fundamental son los tiempos de traslado lo que determina si la conducta teraputica es trombolisis o
angioplasta. En este punto el SAMU es pilar fundamental en la coordinacin y traslado, dado que puede tener
monitorizada la red determinando cual es la decisin a tomar en cada caso.
Si el paciente se trombolisa por lejana de un centro de hemodinamia y por llevar menos de 12 horas de evolucin
debe ser derivado post trombolisis para hospitalizacin y coordinar con SAMU y gestin de camas del hospital
correspondiente.
Considerar que si el paciente no cumple con los criterios de reperfusin post trombolisis debe ser derivado al
centro que cuente con hemodinamia previa gestin con coordinadora de hemodinamia y Gestin de Camas,
gestin que debe estar clara con dar de dar trazabilidad al paciente.
Todas las medidas hasta ahora mencionadas, si bien importantes, dado que han demostrado ayudar en la
sobrevida de los pacientes que cursan con infarto agudo al miocardio; constituyen solo el primer paso en el
manejo de los pacientes infartados. El tratamiento definitivo es la reperfusin coronaria y para ella, tal como se
ha comentado anteriormente, existen dos alternativas que son la trombolisis o reperfusin farmacolgica y la
angioplasta. Comentaremos ahora las terapias de reperfusin.

Tratamiento de reperfusin:
Todo proceso debe tener siempre en consideracin que en la medida que pasa el tiempo, los resultados son
peores, por lo que nunca se debe demorar la angioplasta o trombolisis segn corresponda a cada caso.
Idealmente se debe revisar peridicamente los tiempos de demora efectivos desde que el paciente consulta y
se logra administrar el tromboltico o la angioplasta, con tal de ir mejorando los procesos o bien modificar el
flujo o protocolo de accin.
Angioplasta o trombolisis? Cul terapia indicar en cada paciente?

Ver documento PDF: PROTOCOLO-TENECTEPLASE

Teniendo en consideracin que la terapia de reperfusin de eleccin es siempre la angioplasta, la primera
pregunta o consideracin es Tengo en mi centro de salud o puede el paciente acceder en menos de 120 minutos
a angioplasta? Si la respuesta es s, ese es el camino a seguir. De ser no la respuesta, dado que no me encuentro
en un hospital de alta complejidad o bien por horario no se dispone de dicho procedimiento, o bien el centro de
derivacin es distante en tiempo, mi conducta a seguir es la trombolisis, que puede ser realizada en el mismo
centro en que me encuentro o en algn centro cercano.
En este punto hay que tener especial consideracin con los tiempos. Se tiende a pensar que dado que el centro
derivador est cerca se pudiese derivar para la angioplasta, pero se ha demostrado en Chile y en el extranjero,
que incluso en contextos urbanos, los tiempos reales desde que el paciente ingresa al centro de salud, se
diagnostica, traslada, y accede finalmente a angioplastia, sobrepasa ampliamente los 120 minutos. Dado lo
anterior, la trombolisis toma mayor importancia, porque permite administrar un tratamiento que es til para el
manejo del infarto, y adems da ms tiempo para poder acceder a una unidad de hemodinamia.
Eleccin entre angioplastia primaria o trombolisis: En los ltimos aos, diversos estudios con varios miles de
pacientes han demostrado que la eficacia de la angioplastia primaria es superior a la de la trombolisis en el
tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio. Pero no se debe olvidar que, aunque la angioplastia
sea el mtodo ms eficaz de reperfusin, la rpida restauracin del flujo coronario es esencial. La consideracin
del factor tiempo en la eleccin del tratamiento de reperfusin es primordial, y una demora excesiva en la
ejecucin de la angioplastia puede mitigar e incluso anular los beneficios de la recanalizacin, comparado con
una trombolisis que se pueda administrar ms oportunamente. Por tanto, para decidir cul es la estrategia
idnea para cada paciente se deben valorar fundamentalmente dos aspectos: el momento en la evolucin del
infarto y el escenario en el que se encuentra el paciente.
Respecto al momento, la recomendacin actual es utilizar la trombolisis en caso de actuar, idealmente, durante
la primera hora de evolucin del infarto, basndose en la mayor capacidad de recanalizacin de los agentes
trombolticos cuando el trombo es muy reciente, as como en que el efecto deletreo de las demoras es
especialmente importante en esta primera hora de evolucin del infarto.
Cuando la evolucin de los sntomas es superior a las tres horas, la estrategia preferente ser la angioplastia, ya
que en este caso influye menos el factor tiempo y primar la tasa mayor de recanalizaciones que se consigue
con dicha opcin. Respecto al escenario, es conveniente prever cul va a ser la demora en cada caso concreto,
sin olvidar las demoras intrahospitalarias, traslados, etc. y reconociendo la capacidad de cada centro.
En un extremo se situarn los centros que disponen durante las 24 horas del da de una sala de hemodinmica
con personal bien entrenado para realizar angioplastias primarias sin demora, y en los que la trombolisis
probablemente desempee un escaso papel; en el otro extremo se hallarn los centros emplazados a muchos
kilmetros de una sala de hemodinmica, en los que la trombolisis seguir siendo el mtodo principal de
reperfusin. No conviene olvidar que, en el afn de conseguir el mejor tratamiento para todo el mundo y a
cualquier coste, una actitud cerrada en contra de la trombolisis podra privar a algunos enfermos de una
reperfusin lo suficientemente precoz9.

Podemos, por tanto, diferenciar cinco escenarios posibles:

1. Pacientes que ingresan en hospitales con hemodinamia, centros de alta complejidad que cuentan con un
equipo de cardilogos intervencionistas experimentados, con guardias localizadas que cubren las 24 horas del
da, 7 das a la semana, 365 das al ao. La rpida disponibilidad de la tcnica hace que en este caso el tratamiento
de eleccin sea la angioplastia primaria. Ideal que desde que se decide activar, est disponible en menos de 30
minutos.
2. Pacientes que ingresan a centro de salud sin Unidad de hemodinamia. Si la distancia entre hospitales y la
disponibilidad de ambulancias permite trasladar al paciente y asegurar que recibir la angioplasta en menos de
120 min; se debe derivar para someter a Angioplastia.
3. En caso de que el traslado implique un retraso mayor a 90-120 min, debe intentarse la reperfusin
farmacolgica con tratamiento fibrinoltico, o sea, Trombolisis. Tambin debera optarse por este tratamiento
cuando la sala de hemodinmica est ocupada, conozcamos la anatoma coronaria del paciente y no sea
revascularizable, haya problemas de acceso vascular u otras enfermedades concomitantes, etc.
4. Pacientes trombolisados, y que pese a dicho tratamiento, no cumplen con criterios de reperfusin. Dichos
pacientes deben ser trasladados a un centro con hemodinamia, para realizar una coronariografa y posible
angioplastia.
5. Si el paciente tiene: Shock cardiognico, sntomas positivos de infarto pese a tener ms de doce horas de
evolucin, falla cardaca, contraindicacin de trombolisis o un infarto amplio debe ser derivado a un centro con
hemodinamia, sin importar las otras consideraciones.

Los dos aspectos esenciales para administrar un tratamiento de reperfusin ptimo son el tiempo y la
disponibilidad de un equipo de hemodinamia, con unas limitaciones derivadas del tiempo de evolucin de los
sntomas, los medios de transporte para traslado disponibles y la estructura organizativa establecida por el
sistema sanitario.

Esa estructura se fundamenta en el diseo de unas redes locales que conecten los hospitales con y sin salas de
hemodinmica.

Desde el punto de vista prctico, es necesario recordar que la superioridad de la hemodinamia se reduce al
aumentar el retraso en la aplicacin del tratamiento entre 60 y 120 min, intervalo que ha de ser lo ms corto

9
LpezFarr, A. &Macaya Miguel, C. (2009). Libro de la salud cardiovascular del Hospital Clnico San Carlos y de la Fundacin BBVA (1st ed., p.
https://books.google.cl/books?id=O2XEpDdesrAC&printsec=frontcover#v=onepage&q&f=false). Bilbao: Fundacin BBVA.
posible inferior a 90 min en pacientes con presentacin precoz (menos de 3 h de evolucin), escaso riesgo
de hemorragia y gran cantidad de miocardio en peligro10.

Al tomar la decisin, habr que integrar las caractersticas clnicas del paciente (edad, riesgo hemorrgico, etc.)
con las circunstancias del IAM (tiempo de evolucin, localizacin, etc.) y el tiempo necesario para administrar
uno u otro tratamiento.

En resume los tratamientos son:

Trombolisis
Frmacos que ayudan a permeabilizar las arterias afectadas

Aspirina: 500mg

Clopidogrel: 300mg en menores de 75 aos y 75mg en mayores de 75 aos

Heparina

Tenecteplase
Angioplasta (Solo hospitales con unidad de hemodinamia o derivacin factible)
Procedimiento invasivo que permeabiliza las arterias afectadas, asociado a algunas drogas

Aspirina

Clopidogrel

Heparina

Hospitalizacin
Se debe operar segn la red que est prestablecida, sea para derivar a centros de hemodinamia o de trombolisis.
Vital es avisar al centro de destino el envo de un paciente con IAM y la coordinacin con hemodinamia si se
requiere o con Gestin de Camas para hospitalizacin.
SAMU es el ente de coordinacin que cumple dos roles:
1. Informar al centro de destino del paciente en trnsito
2. Redefinir los flujos del paciente en casos especiales

Posterior a la trombolisis o angioplasta el paciente debe quedar hospitalizado; dicho hospital de no contar con
unidad de hemodinamia debe tener un flujo claro y expedito de derivacin a un centro con hemodinamia de ser
necesario. La necesidad de hemodinamia posterior a una trombolisis no se puede predecir, por lo que se debe
mantener control y evaluacin frecuente en estos pacientes.

10
Pinar, E. Bardaj, A. (2009). Manejo del infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST. Guas de actuacin clnica y el mundo real.
RevEspCardiolSupl. 2009;09(C):71-78 - Vol. 09 Nm.Supl.C http://www.revespcardiol.org/es/manejo-del-infarto-agudo-
miocardio/articulo/13145769/