DATOS PERSONALES: FECHA:

Nombre: Edad:
Direccin: Telfono: Estado Civil:
Motivo de la consulta: Celular:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Esta tomando algn medicamento:
Cual(es)?
Est embarazada: Meses:
Tiene alguna enfermedad?

EXAMEN INTRAORAL:
Labios (interna): Tamao y Forma de los dientes:
Labios (externa): Proceso alveolar sup:
Paladar Duro: Proceso alveolar inf:
Paladar Blando: Enfermedad periodontal:
Piso de la boca: Lengua:
Bruxismo:

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Nombre y Firma del Paciente sobre la veracidad de los datos aportados