Cr06.incontinencia Urinaria PDF

Clases de Residentes 2007 Incontinencia Urinaria
Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
INCONTINENCIA URINARIA.
Angel Santalla Hernandz
DEFINICIN E IMPORTANCIA
La incontinencia urinaria es la disfuncin uroginecolgica ms frecuente en la

mujer. La International Continence Society la define como: la prdida
involuntaria de orina objetivamente demostrable que origina un problema social
o higinico
La prevalencia en la poblacin general usando la definicin de la I.C.S se sita

entre el 20 % y el 30 %.
Clsicamente se han identificado varios factores de riesgo para la IU , algunos

de ellos no claramente demostrados, principalmente:
- Edad: Se encuentra un pico en la incidencia entre los 50 y los 60 aos.
- Paridad: ms frecuente en multparas.
- Parto: la influencia del parto decrece con el tiempo transcurrido desde

el mismo.
- Obesidad. Existe una relacin clara entre IU y I.M.C.
- Prolapsos genitales
- Enfermedades sistmicas: Esclerosis mltiple, demencia, ACV,

cardiopatas, colon irritable...
ANATOMA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR
El suelo pelviano lo forman un conjunto de estructuras musculares y

aponeurticas que se fijan a la pelvis sea y forman como una hamaca sobre la
que se apoyan las vsceras plvicas. Esta hamaca, sujeta el contenido
Dr. Santalla/ Dr. Carmona -1-

abdominal compensando con sus caractersticas elsticas los vectores de

presin, adems se encuentra fenestrado permitiendo el paso de rganos
digestivos, urinarios y reproductores. La resistencia y elasticidad de sus
distintos componentes que se va agotando progresivamente lo que, unido a la
existencia de distintas agresiones como el embarazo, el parto y
sobreesfuerzos de la vida cotidiana, condicionan la integridad anatomo-
funcional de esta hamaca.
El suelo pelviano lo forman bsicamente la fascia endopelviana, el diafragma

pelviano y el diafragma perineal.
La fascia endopelviana est constituida por un tejido fibromuscular que forma

una hamaca, es la encargada de suspender y estabilizar las vsceras
abdominales. Esta malla contiene colgeno, msculo vasos y nervios. El tero,
el crvix y el tercio superior de la vagina estn fijados por condensaciones de la
fascia endoplvica que conocemos como ligamentos cardinales y uterosacros
que en su conjunto forman los parametrios. En el tercio medio inferior vaginal la
fascia endopelviana est constituida por la fascia rectovaginal y pubocervical.
El diafragma pelviano refuerza el sostn del suelo pelviano ya que si ste

estuviera formado exclusivamente por estructuras aponeurticas, sera incapaz
de soportar sin ceder ante el peso de las vsceras abdominales. El diafragma
pelviano lo forman el msculo elevador del ano y su fascia superior e inferior. El
msculo elevador del ano consta de dos porciones:
Msculo pubovisceral (con los fascculos pubocoxgeo y puborectal). Forma un

arco que va desde el pubis hasta el coxis, deja paso a uretra, vagina (hiato
urogenital) y recto. Las fibras que van desde el pubis a la vagina se llaman
msculo pubovaginal y son las responsables de elevar la uretra cuando la
musculatura plvica se contrae. Al realizar un esfuerzo que implique un
aumento de la presin abdominal, este msculo comprime la uretra vagina y
recto contra el pubis impidiendo el escape de orina y proyecta los rganos
abdominales en direccin ceflica.
Msculo ileocoxgeo que cierra la pelvis lateralmente unindose al arco

tendneo del elevador.

Si la musculatura del elevador se relaja, distiende o se lesiona se abre el hiato

urogenital, mantenindose las vsceras nicamente por las estructuras
aponeurticas. Esta situacin se puede mantener un corto espacio de tiempo
ya que las estructuras fasciales acaban cediendo.
La membrana perineal o diafragma urogenital es la regin anatmica ms

superficial, tiene forma romboidal yendo desde la snfisis pbica hasta el coxis
y lateralmente a ambas tuberosidades isquiticas. Consta de dos niveles; uno
profundo que contiene el msculo transverso y el ncleo tendinoso del perineo
y uno superficial en el que se localizan los msculos trasverso superficial del
perineo, isquiocavernoso y bulbocavernoso.
Tracto Urinario Inferior
El tracto urinario inferior est constituido por la vejiga y la uretra,
La vejiga es un rgano hueco formado por una capa de msculo liso (msculo
Detrusor) entrelazado con gran cantidad de tejido conectivo y que en
condiciones normales solo se contrae durante la miccin voluntaria.
La uretra femenina mide 4 o 5 cm, su pared est formada por msculo liso ,
tejido elstico y un importante plexo vascular, tiene un componente esfinteriano
intrnseco ( esfnter uretral) formado por fibras musculares estriadas de
contraccin lenta que la mantienen cerrada durante largos periodos de tiempo,
se calcula que este sistema contribuye aproximadamente en un 30 % a la
continencia. Adems existe un mecanismo extrnseco formado por el msculo
elevador del ano (pubovaginal) a travs del cual pasa la uretra.
El tracto urinario inferior recibe inervacin por tres vas bien diferenciadas:
Nervios Plvicos (S2-S4): formados por ramas sensitivas que recogen la

distensin vesical y nervios motores regulados por el sistema
parasimptico que contraen el msculo detrusor provocando la miccin.
Su neurotransmisor es la Acetil Colina.
Nervios Hipogstricos (T10-L2): regulados por el Simptico (NA) que

relajan el detrusor y contraen la uretra permitiendo el llenado vesical.

Nervios pudendos que contraen el esfinter externo de la uretra y los

msculos del suelo plvico impidiendo la miccin. Constituye un arco
reflejo medular con sinapsis en el ncleo de Onuf.
Fisiologa De La Miccin
La funcin del tracto urinario inferior solo puede desarrollarse de forma

adecuada si existe integridad anatmica, las relaciones anatmicas con las
dems estructuras estn mantenidas y la inervacin est intacta.
Durante la fase de llenado vesical, la orina fluye desde los urteres a la vejiga,
en ese momento, el msculo detrusor est relajado, los esfnteres uretrales
contrados (estmulo Simptico mediado por NA) y la presin intravesical es
menor que la presin uretral. La elasticidad vesical permite mantener la presin
vesical constante aunque aumente su contenido.
A medida que el volumen vesical aumenta, el estmulo de distensin vesical se

transmite por fibras sensitivas hasta mdula y SNC percibindose como deseo
miccional. Si el momento no es adecuado, se inhibe este deseo y se contrae
voluntariamente el msculo elevador del ano que comprime la uretra contra el
pubis y la vejiga sobre la uretra manteniendo la continencia. Si el momento es
el adecuado, se contrae voluntariamente el msculo detrusor (sistema
parasimptico mediado por Ach) y se relajan los del suelo pelviano lo que
provoca que la presin intravesical sea mayor que la presin de cierre uretral
producindose la miccin voluntaria. Una vez conseguido el vaciado vesical la
presin intravesical cae nuevamente por debajo de la presin de cierre uretral.
En condiciones normales la contraccin del detrusor permite un vaciado vesical
completo.
Tipos De Incontinencia Urinaria
La I.C.S reconoci en 2002 los siguientes tipos de incontinencia:
a) Incontinencia Urinaria De Esfuerzo (Iue): Es la prdida involuntaria de

orina coincidiendo con un aumento de la presin abdominal,
desencadenada por la actividad fsica (andar, toser, reir...)
b) Incontinencia Urinaria De Urgencia (IUE): Es la prdida involuntaria de

orina asociada a un fuerte deseo de orinar (urgencia miccional).

c) Incontinencia Urinaria Mixta (Ium): Cuando en la misma mujer se asocia

una IU con los esfuerzos y sntomas de urgencia miccional (con o sin
incontinencia)
d) Incontinencia Urinaria Continua: Es la prdida involuntaria y continua de

orina, en ausencia de deseo miccional. Se puede deber a una fstula, un
urter ectpico o a un dficit intrnseco de cierre uretral muy severo.
e) Incontinencia Urinaria Por Rebosamiento: Es la perdida de orina que se

produce al completarse la capacidad vesical en situaciones en las que
existe una alteracin de tipo obstructivo en el sistema excretor
(prolapsos, tumores o afectacin medular)
Fisiopatologa De La IUE
Histricamente se han postulado una serie de teoras fisiopatolgicas que

tratan de explicar la IUE como el fallo de un mecanismo puntual de los muchos
que al combinarse proporcionan la continencia urinaria. Entre ellas destacan la
teora de Enhrning que postula la necesidad del mantenimiento del ngulo
vsico-uretral como base de la continencia, en tanto en cuanto la uretra
proximal est intraabdominal los aumentos de presin abdominales se
distribuyen uniformemente a vejiga y uretra manteniendo la relacin espacial
entre ellos y permitiendo la continencia. Si por el contrario, la uretra proximal
est descendida (intraplvica y no intrabdominal) la transmisin de fuerzas no
ser homognea a los dos estructuras por lo que el ngulo vsico-uretral se
modificar producindose la incontinencia. (Esta teora perdi peso al
comprobarse experimentalmente que el factor ms determinante para la IUE es
la baja presin de cierre vesical)
Posteriormente apareci la teora de la hamaca que expona que la IUE es

consecuencia de una debilidad de los ligamentos y msculos pubouretrales y
de las estructuras que suponen el soporte de la uretra, lo que motiva un
desplazamiento anterior de la misma e impide la correcta coaptacin contra el
pubis por parte de los msculos del suelo plvico (hipermovilidad uretral).
Hoy se postula una visin ms amplia y global de la fisiopatologa de la IUE, se

trata de la llamada teora integral que rene conceptos de todas las
anteriores. Esta teora, expone que para la conservacin de la continencia

(referida como la conservacin de una presin de cierre uretral que supere a la

presin vesical) es necesaria la integridad anatmica y funcional de todas las
estructuras del suelo plvico, cualquier circunstancia que altere esta integridad
anatomofuncional puede causar una IUE:
a) Integridad anatmica:
1. Angulo vsico-uretral: Prolapsos vesicales que modifiquen la

posicin intrabdominal de ste ngulo.
2. Musculatura del suelo pelviano: Un dao agudo (traumatismos del

parto) o la debilidad (congnita o por el envejecimiento) del
msculo elevador del ano suponen la alteracin de la hamaca
pelviana impidiendo el correcto desplazamiento de la uretra hacia
el pubis.
3. Sistema de sostn de la uretra: bsicamente ligamentos y tejido

conectivo que impiden su desplazamiento posterior
mantenindola cerca del pubis facilitando su coaptacin por el
msculo elevador del ano, se debilitan como consecuencia del
envejecimiento perdiendo su trofismo y consistencia
4. Esfnter uretral interno: Su capacidad de contraccin depende

sobretodo del tejido conectivo y plexo vascular localizado entre
las capas de la uretra, con la menopausia, la vascularizacin y
firmeza disminuye. Tambin se ve afectado por procesos
cicatriciales, post radiacin o frmacos relajantes.
5. Esfnter uretral externo: El dao traumtico o degenerativo de

stas fibras musculares provoca un dficit del cierre uretral.
b) Integridad funcional: Arco reflejo N. Pudendo: Al aumentar la presin

abdominal, se desata una arco reflejo mediado por el ncleo de Onuf
medular que estimula la contraccin del esfnter externo uretral (estmulo
alfa adrenrgico). Su lesin fsica o inhibicin farmacolgica puede
provocar IUE.
A efectos prcticos (si bien esta simplificacin est siendo cada vez ms
criticada) se pueden distinguir dos tipos principales de IUE:

IUE por Hipermovilidad Uretral: debilidad de los tejidos de sostn

uretrales, producindose un descenso en la posicin uretral que impide
su coaptacin contra el pubis. (es el tipo de IUE ms frecuente)
IUE por Disfuncin Uretral Intrnseca: fracaso del esfnter uretral interno
por denervacin o lesin muscular del mismo.
FISIOPATOLOGA DE LA IUU
En la IUU se aprecia un repentino y fuerte deseo miccional. Existen dos

grandes grupos de IU de urgencia:
Urgencia motora: Existe una vejiga de caractersticas anatmicas normales,

con un volumen vesical normal (mayor de 70cc) en la cual se producen
contracciones espontneas del msculo detrusor de la vejiga durante la fase de
llenado vesical desencadenando en la paciente un deseo imperioso de orinar.
Si estas contracciones se objetivan en el estudio urodinmico se denomina
hiperactividad del detrusor que puede ser de dos tipos:
1. Hiperactividad del detrusor de origen neurognico (secundaria a

enfermedad neurolgica).( Hiperreflexia)
2. Hiperactividad del detrusor de origen idioptico. (la ms frecuente)

(tambin llamada inestabilidad vesical o vejiga hiperactiva)
Urgencia sensorial. En este tipo de IUU existe una patologa vesical que
determina una menor capacidad vesical con lo cual la paciente se ve obligada a
orinar con ms frecuencia (pero no existen contracciones espontneas del
msculo Detrusor). Puede deberse a infecciones urinarias agudas o crnicas,
Tbc, cistitis intersticiales o procesos neoplsicos. Detectar correctamente este
grupo de pacientes es vital para proceder a su derivacin lo ms temprana
posible a urologa para descartar un posible proceso neoplsico.
Resumiendo y afectos prcticos:

IUE por Hipermovilidad uretral.
1.- IU de ESFUERZO
IUE por Disfuncin uretral intrnseca
Neurognica
IUU Motora
2.- IU de URGENCIA Idioptica
IUU Sensorial
3.- IU MIXTA: IUE + Hiperactividad del Detrusor.
DIAGNSTICO DE INCONTINENCIA URINARIA
Actualmente, el diagnstico de la IU en sus diversas formas se basa

principalmente en la anamnesis, exploracin fsica y el estudio urodinmico.
Son objetivos fundamentales en el diagnstico determinar el tipo exacto de IU
que presenta la paciente, la repercusin social que le ocasiona y elegir el tipo
de tratamiento adecuado segn las caractersticas de la IU.
1) Anamnesis. Historia Clnica
Esta se ha de realizar en un clima tranquilo y de confianza, debemos ser muy

concienzudos en su realizacin pues aparte de ayudarnos mucho en la
determinacin del tipo de IU que padece la paciente puede, por si misma,
identificar y solucionar la causa de la IU. Sus objetivos son los siguientes:
a. Determinar la gravedad de la IU: valorando su cantidad (n de veces/

da, cantidad del escape...)
b. Valorar la existencia de enfermedades predisponentes: Obesidad,

enfermedades neurolgicas, disminucin de la movilidad...
c. Factores predisponentes. Actividad diaria con muchos esfuerzos fsicos,

ingesta abundante de lquido, toma de Diurticos...

d. Evaluacin de los sntomas: n de micciones/da, tipo de IU, sntomas

asociados, presencia de nicturia, enuresis, urgencia miccional... a
efectos prcticos se pueden agrupar los sntomas segn la IU:
DISFUNCIN
IUE IUU
VACIADO
Con sensacin de
Tipo de escape Con el esfuerzo Continua, sin cusa
urgencia
Factores precipitantes Tos, rer, saltar... Vejiga llena, ruido, fri... Ninguno
Aumentada Dificultad para la

Frecuencia miccional Normal
>8 veces/da miccin
Volumen escape Pequeo Grande Goteo continuo
e. Valorar Calidad de vida: repercusin en las relaciones sociales...existen

diversos tipos de cuestionarios que valoran este aspecto.
2) Exploracin
a) Exploracin general: Aspecto general y enfermedades asociadas,

obesidad, enfermedades neurolgicas, enfermedades cardiacas que
precisen diurticos, presencia de edemas maleolares, globo vesical...
b) Exploracin plvica: Tiene como objetivos fundamentales objetivar la

presencia de IU y detectar defectos anatmicos concomitantes. Es
importante sistematizar la exploracin que segn nuestra aproximacin a
la paciente, en posicin de litotoma, podra ordenarse:
i) Inspeccin general de la vulva y perin: detectando cicatrices,

asimetras, trofismo cutneo, prolapsos grandes...
ii) Evaluacin de reflejos Bulbo cavernoso y Perineal: con hisopo

valorar sensibilidad en regin perineal, reflejo bulbo cavernoso (la
estimulacin de la regin periclitoridea producir la contraccin anal)
iii) Objetivar la presencia de IU; se pedir a la paciente que realice

maniobra de valsalva y se evaluar la existencia de escapes. Es muy
importante realizar esta prueba en posicin de litotoma, en
bipedestacin con las piernas ligeramente separadas y tras la
reduccin del prolapso si existe (grandes prolapsos pueden

enmascarar procesos de IU que se manifiestan tras la correccin

quirrgica).
iv) Exploracin vaginal: valorar la presencia de cistoceles, rectoceles,

descensos de paredes vaginales, prolapsos uterinos...Fstulas
vaginales, cicatrices, atrofia mucosa...
v) Determinar la Existencia de Hipermovilidad uretral:
(1) Prueba de Marshall-Bonney: durante el tacto vaginal pedimos a la

paciente que tosa fuertemente, observaremos un descenso del
cuello vesical y pared vaginal anterior (unin uretro-vesical) y si
existe IU veremos un escape. A continuacin, con dos dedos
presionamos en cara lateral superior de la vagina provocando la
elevacin del cuello vesical, solicitamos nuevamente a la paciente
que tosa, si ahora no se produce escape la prueba es positiva
reflejando IU por Hipermovilidad uretral y augura un buen
resultado quirrgico tras tcnica de banda libre de tensin.
(2) Q-TIP test: Se introduce un hisopo vaselinado por la uretra hasta

superar la presin del esfnter uretral interno. Pediremos a la
paciente que tosa, observando un movimiento del hisopo que
debe ser menor de 30 grados si no existe hipermovilidad uretral.
vi) Valoracin muscular del suelo pelviano:
(1) Testing perineal: consiste en la evaluacin de la integridad y

fuerza del msculo elevador del ano, principalmente del msculo
pubocoxgeo. Se introducen los dedos ndice y medio en la
vagina, ligeramente separados y apoyados en la cara inferior de
la misma. Se pide a la paciente que contraiga fuertemente la
vagina valorando de 1 a 5 la fuerza ejercida sobre los dedos. Es
importante resaltar que para la correcta valoracin de esta prueba
es importante identificar con precisin el msculo elevador del
ano (caras laterales vaginales y profundo en direccin a crvix).
La debilidad en la contraccin refleja dficit en inervacin o
desgarros musculares.
Dr. Santalla/ Dr. Carmona - 10 -

(2) Perinemetro: Es un aparato que introducido en la vagina mide la

presin ejercida por la contraccin.
3) Analisis De Orina: Las ITUs pueden provocar IU que se resuelve al

solucionarse la misma.
4) Diario Miccional: Hay de varios tipos, bsicamente consisten en que la

paciente recoge durante varios das la cantidad de lquido ingeridos, la
frecuencia y cantidad de la miccin as como la presencia de sntomas
asociados y el tipo. El diario miccional ayuda a identificar el tipo de IU,
cuantifica la gravedad del problema y descubre factores precipitantes.
5) Medicin Del Residuo Postmiccional: Tras una miccin normal se mide

ecogrficamente el residuo que queda dentro de la vejiga, si este es mayor
de 50 cc sugiere una disfuncin del vaciado vesical.
6) Estudio Urodinmcio: Constituye un pilar fundamental en el diagnstico

de la IU y la clasificacin de sus subtipos. Aunque criticado por tener falsos
positivos actualmente la I.C.S lo exige como estudio obligatorio previo a
ciruga en la paciente con IU. El estudio urodinmico combina los resultados
de distintas tcnicas urodinmicas:
a) Flujometra: Consiste en el estudio del flujo urinario, esto permite

estudiar la fase de vaciado vesical y si este es completo o no. Se
determinan dos valores el Flujo mximo y el flujo medio, comparando
estos valores con tablas de la poblacin general permite saber si existe
o no disminucin de las resistencias (aunque no permite determinar el
origen de las mismas). Permite conociendo la cantidad inicial y final
valorar la cuanta del residuo postmiccional. Su principal utilidad radica
en que si el flujo es anormal sugiere una disfuncin del vaciado vesical.
b) Cistomanometra: se considera el patrn oro en el diagnostico y

clasificacin del tipo de IU lo cual es fundamental para el tipo de
tratamiento a aplicar. Consiste en la introduccin de un manmetro
intravesical que nos medir la presin intravesical. Simultneamente se
recoge la presin intrabdominal mediante una sonda rectal. Durante la
fase de llenado se determina: la capacidad mxima vesical (capacidades
menores de 300 cc pueden deberse a una cistitis intersticial, mayores de

500cc pueden indicar un defecto en la fase de vaciado), la acomodacin

vesical al llenado y la presencia de contracciones espontneas del
detrusor. Permite tambin objetivar si los aumentos de presin
abdominal se corresponden con un escape y su cuanta.
Para su correcta realizacin se necesita la colaboracin de la paciente y

un contenido vesical mnimo de 200 cc. Los distintos patrones segn el
tipo de IU son:
IUU: encontraremos que sobre una vejiga con acomodacin

normal, aparecen sbitamente aumentos de presin intravesical
(con Presin abdominal normal) como consecuencia de
contracciones espontneas del msculo detrusor y que se
acompaan de un deseo imperioso de miccionar.
IUE: Al pedirle a la paciente que aumente la presin abdominal

progresivamente determinaremos un punto en el que se
produce el escape. En este punto la presin vesical supera la
presin de cierre uretral (Leak point pressure o presin de
prdida). Una presin de prdida muy baja (menor de 60 cm de
H2O) es sugestiva de disfuncin uretral intrnseca.
Al retirar el catter de presin vesical se puede determinar la presin

intrauretral que si es menor de 20 cc de H2O tambin sugiere disfuncin
uretral intrnseca.
7) Ecografa: Actualmente se cree que la ecografa abdominal y

especialmente la transvaginal pueden tener utilidad en el estudio anatmico
de la va urinaria. Su aportacin es controvertida; sus defensores postulan
que ya que el estudio urodinmico valora el defecto funcional del sistema
excretor, la ecografa permite hacer una valoracin de la anatoma: vejiga,
cuello vesical, uretra y valorar su desplazamiento con la miccin. Sus
detractores consideran que no existe una base cientfica suficiente para
aceptarla.
8) Otras pruebas complementarias:
a) Videourodinmica: combina el estudio urodinmico de la miccin con un

contraste radiolgico para localizar el defecto. Muy poco usado.

b) Cistouretrocopia: es la visualizacin directa de vejiga y uretra. Permite

identificar causas orgnicas que provocan IU como tumores, cistitis
intersticial y la eventual toma de biopsia.
c) Estudios electrofisiolgicos: permiten evaluar la funcionalidad de los

distintos nervios implicados en la miccin as como la actividad de los
distintos grupos musculares. Su principal utilidad est en estudios de
conduccin del nervio pudendo y valoracin del arco reflejo inhibidor en
pacientes con neuropata perifrica.
TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA
A continuacin nos centraremos en el tratamiento de la incontinencia urinaria

sin olvidar que el suelo pelviano se comporta como una unidad compartimental
y funcional en el que distintas alteraciones pueden ir asociadas y deben ser
consideradas en conjunto. Por tanto, debe tratarse los defectos tanto
anatmicos como funcionales.
1) Tratamiento Conservador:
El tratamiento conservador de la IU comprende la reeducacin de cientos

hbitos higinicos dietticos, el control de enfermedades y tratamientos
mdicos que pueden modificar la continencia y la terapia rehabilitadora.
Medidas higinico dietticas: Reduccin, en lo posible, de la ingesta hdrica y

redistribucin de la misma; reduccin de hbitos perjudiciales para la salud
como la ingesta de tabaco, alcohol y cafena. Realizar entrenamiento miccional
(vaciado regular y con intervalo de tiempo determinado de la vejiga y aumentar
progresivamente dicho intervalo).
Control de procesos intercurrentes que empeoran la incontinencia. Control de

enfermedades que obligan a esfuerzos bruscos (bronquitis crnica,
estreimiento) as como de tratamientos que influyan en la continencia
(diurticos). Tambin es necesario el control de los esfuerzos fsicos
relacionados con la actividad diaria as como la mejora del trofismo de los
genitales externos con tratamiento hormonal si fuera necesario.

Tratamiento rehabilitador. se basa en reforzar la musculatura del suelo pelviano

y educarla o reeducarla para responder a nuestras necesidades. Se considera
el primer eslabn en el tratamiento de la IU leve as como tratamiento
adyuvante de grados mayores. Dentro de las tcnicas de rehabilitacin las
podemos clasificar en:
Rehabilitacin de los msculos del suelo plvico. Ejercicios de Kege: Los

objetivos de la reeducacin perineal son: prevenir y corregir los trastornos de la
esttica pelviana, aumentar la potencia del tono muscular, reeducar la
automatizacin del cierre del suelo pelviano, educacin en los esfuerzos fsicos
y equilibrio de la esttica lumbo-abdomino-plvica.
Ejercicios de Kegel: Se basan en la realizacin de contracciones

voluntarias regulares de la musculatura del suelo plvico sin contraer
otros grupos musculares. Se ha de tener en cuenta que existen dos tipos
de fibras musculares tnicas y fsicas por lo que los ejercicios deben
combinar contracciones de distinta duracin e intensidad.
Estos ejercicios estn contraindicados en caso de alteraciones

obstructivas, urgencia por vejiga neurgena. Requieren cierto
aprendizaje y un alto grado de motivacin por parte de la paciente. Son
eficaces en un 53% y 60% de los casos.
Tcnicas de biofeedback. En este tipo de tcnicas se realizan ejercicios

musculares con la comprobacin por parte la paciente de su efectividad, lo que
refuerza de forma positiva el esfuerzo realizado. Existen distintos dispositivos
que realizan ste refuerzo midiendo la contraccin como el perinemetro
(manmetro que se introduce en vagina) los conos vaginales (con peso que
aumenta progresivamente y que hay que mantener en vagina ). En casos de
musculatura del suelo plvico muy deteriorada se puede recurrir a la
electroestimulacin de los msculos perineales. Todos estos procedimientos
tienen una eficacia limitada determinada principalmente por la alta tasas de
abandonos del tratamiento.
2) TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA.

Desde un punto de vista didctico se expone el tratamiento farmacolgico en

funcin del tipo de IU por lo que un diagnstico correcto del tipo de IU es
absolutamente imprescindible. No existe un frmaco ideal para el tratamiento
de la IU ya que todos poseen una alta frecuencia de efectos secundarios (ya
que no son frmacos que acten selectivamente en uretra y vejiga) lo cual
obliga frecuentemente a abandonar el tratamiento. El tratamiento farmacolgico
de la IU va encaminado bsicamente a lograr un correcto llenado vesical, un
correcto cierre uretral en el llenado y un vaciado vesical completo en cuadros
obstructivos.
A. IU De Urgencia Y Urgencia Miccional
I.- Anticolinergicos: Disminuyen la contraccin del detrusor facilitando el

llenado vesical.
II.- Relajantes musculares. Relajan el detrusor
III.- Otros (en fase experimental) Diltiazem, Flurbiprofeno, Baclofeno.
Frmacos anticolinrgicos
Inhiben la accin de la acetilcolina que es el mediador usado por el sistema

parasimptico con lo que impiden la contraccin involuntaria del msculo
detrusor de la vejiga facilitando el llenado vesical.
Sus indicaciones principales son la IU de urgencia, la urgencia miccional sin

incontinencia y la hiperreflexia del detrusor (lesiones del SNC).
Los efectos secundarios ms frecuentes de estos frmacos son la sequedad de

boca, visin borrosa, taquicardia y el estreimiento que pueden ser mitigados
parcialmente con medidas como lgrimas artificiales, laxantes...
Las contraindicaciones principales son el glaucoma de ngulo cerrado, la

bronquitis crnica, la cistitis, atona intestinal y la miastenia gravis.
Todos requieren 4-5 semanas para empezar a hacer efecto.
La duracin del tratamiento es indefinida. Los principales son:
1.1.1. Clorhidrato de Oxibutinina: (Ditropan, Dresplan): Es uno de

los frmacos ms veteranos para el tratamiento de la IUU,

inicialmente se administra 2.5 mg /12 horas. En el 50 % de los

casos aparecen efectos secundarios que motivan una alta tasa de
abandonos.
1.1.2. Cloruro de trospio (Uraplex): Este frmaco no atraviesa la

barrera hematoenceflica por lo que sus efectos secundarios son
menores. Se administra a 20 mg / 12h.
1.1.3. Clorhidrato de tolterodina (Detrusitol, Detrusitol neo): Se trata

del anticolinrgico con mayor selectividad sobre la vejiga. Bloque
selectivamente los receptores muscarnicos M2. Tiene pocos y
leves efecto secundarios (9 %). La dosis iniciales 2 mg /12 horas.
La mejora de la incontinencia tarda 4 o 5 semanas en hacerse
patente. La formulacin Detrusitol NEO permite espaciar las tomas
4 mg /24 horas. Se estima una eficacia en alrededor del 70 % de los
casos)
1.1.4. Solifenacina (Vesicare ): Se trata de un anticolinrgico muy

selectivo para los receptores M3 vesicales. Se administra a dosis de
5 o 10 mg /24 horas. Los estudios realizados aparentemente
encuentran una eficacia y tolerabilidad algo superiores a la
tolterodina (no siempre significativos).
2. IU De esfuerzo
2.1. El tratamiento de la IUE es principalmente quirrgico, los frmacos

clsicamente utilizados presentaban una escasa eficacia y muchos
efectos secundarios. En la actualidad no hay ningn medicamento
autorizado en todo el mundo para el tratamiento de la IUE.
1. Alfa adrenrgicos (Efedrina, Pseudo efedrina...) Estos frmacos

aumentan la contraccin del msculo liso de la uretra y la actividad
del cuello vesical por lo que se oponen al vaciado vesical.
2. Otros : Se cree que la THS aumenta la presin de cierre uretral,

eleva el umbral sensitivo de la vejiga, mejorando la continencia. Se

ha intentado otros tratamientos con Agonistas B, ADP tricclicos con

resultados irregulares,.
3. ISRS- Duloxetina. Es un antidepresivo que al inhibir selectivamente la

recaptacin de NA y Serotonina, stos frmacos suprimen la
actividad parasimptica aumentando la actividad simptica y
somtica en la vejiga (ncleo de Onuf). Como resultado de esta
accin aumenta la fuerza de las contracciones del esfnter de la
uretra disminuyendo as la IUE. Se ha comprobado una eficacia en la
reduccin de los distintos parmetros miccionales cercana al 50 %.
Con pocos efectos adversos.
Su principal indicacin sera el tratamiento de la IUE en mujeres que

no desean o no son buenas candidatas a ciruga. La FDA y el Comit
de especialidades farmacuticas de la UE estn prximas a aprobar
el uso de ste frmaco en la IUE.
2.2. Tratamiento Quirrgico De La IUE.
Como ya se ha expuesto el tratamiento de la IUE es eminentemente

quirrgico, reservndose el tratamiento mdico slo para aquellos casos en
que la ciruga est contraindicada.
Existen ms de cien tcnicas quirrgicas descritas para el tratamiento de la

IUE lo cual refleja que no existe una tcnica universal que resuelva todas
las situaciones posibles.
La tcnica quirrgica de eleccin en una paciente con IUE depende

diversos factores a tener en cuenta:
Los parmetros anatmicos, principalmente la existencia de

patologa concomitante. Es importante considerar que la
incontinencia urinaria se puede asociar con otra patologa
ginecolgica, especialmente prolapso genital, pero tambin
cistoceles, rectoceles, desgarros etc., que obligarn a hacer un
tratamiento completo o integral de toda la patologa del suelo
pelviano, por va vaginal. A su vez, la existencia de patologa
abdominal como tumores ovricos, miomas, condicionan otro tipo

de patologa y ciruga de abordaje abdominal que nos puede

inclinar hacia otro tipo de intervencin para corregir la IUE.
La experiencia del cirujano: Siempre existen Centros donde se ha

desarrollado una determinada tcnica con la que se obtienen
excelentes resultados y es la tcnica de eleccin aunque sea ms
complicada que otra con los mismos resultados.
La aparicin de complicaciones: La morbilidad de una tcnica es

una de las causas ms importantes a la hora de elegir una u otra
intervencin. De hecho, en todos los estudios comparativos, este
es uno de los factores con mayor influencia.
Conceptos de gestin, como coste-beneficio, das de estancia,

reintervenciones, etc., se estn estudiando cada vez ms
El factor ms importante para determinar cual ser la intervencin

estndar, es la tasa de curaciones a largo plazo. En los ltimos
aos han surgido sin cesar nuevos tratamientos quirrgicos para
la IUE femenina, que estn siendo comparados con el tratamiento
que ha sido considerado como patrn oro, que es la
colposuspensin de Burch.
Cuando se comparan diversas tcnicas quirrgicas entre si se busca

principalmente que se produzca una curacin de la patologa tratada, pero
tambin es importante que esta curacin sea duradera, a largo plazo (con al
menos cinco aos de seguimiento). Esto es lo que ha hecho que algunas
tcnicas que gozaron de mucha popularidad en el pasado se estn
abandonando, porque han demostrado una elevada tasa de recidivas a partir
del tercer ao, como ocurra con la suspensin con agujas, que al utilizar
suturas para la elevacin del cuello vesical, aparecan fracasos precoces al
fracasar las suturas.
Tambin es importante considerar que los mejores resultados se obtienen en la

primera intervencin, disminuyendo las posibilidades de curacin
proporcionalmente al nmero de intervenciones previas practicadas a la
paciente, por lo que nunca se debe elegir una primera intervencin solo por su
facilidad de uso.

Los factores que pueden contribuir al fracaso de una operacin son, adems de
una indicacin errnea y defectos en la tcnica, la eleccin de material
inadecuado, la aparicin de enfermedades de novo tras la ciruga como la
inestabilidad del detrusor, la obstruccin posquirrgica y unos factores que hay
que tener muy presentes cuando se hagan las indicaciones de ciruga como
son la obesidad, la tos crnica, el abuso del tabaco, la falta de tratamiento
hormonal sustitutivo y sobre todo la mala calidad de los tejidos de la paciente.
Los objetivos principales del tratamiento quirrgico de la IUE son:
- Estabilizar la uretra en los casos de hipermovilidad uretral
- Conseguir una adecuada coaptacin de las paredes en los casos

de disfuncin uretral intrnseca.
Existen varias vas de abordaje como son la vaginal, abdominal o combinada.
PRINCIPALES TCNICAS
Colposuspensin Retropubiana ( Burch): Se considera e patrn oro

en el tratamiento de la IUE. Tiene una tasa de curacin de alrededor
del 90%. Fue diseada por Marshall-Marchetti-Krantz y modificada por
Burch. Consiste en la colposuspensin de la fascia endoplvica
aproximadamente a 2 cm del trayecto uretral anclando los puntos de
material no reabsorvible bilateralmente al ligamento de Cooper.
Banda suburetral libre de tensin: Esta tcnica se ha convertido en la

actualidad en la ms utilizada debido a la facilidad de uso y adems
porque puede aplicarse en rgimen de ciruga ambulatoria con
anestesia local o regional y precisa nicamente de una pequea
incisin de unos 2 cm. en la cara anterior de la vagina, en el tercio
medio de la uretra. La tcnica se basa en la colocacin de una banda
de material irreabsorvible (prolene monofilamento), sin tensin en la
zona suburetral (tericamente en la zona de mxima presin uretral),
colocada a travs de la incisin vaginal; rodeando la uretra en su cara
vaginal. Mediante un insertor (agujas) se permite el paso desde la
incisin vaginal, a travs del espacio retrosinfisario, hasta la pared
abdominal, donde queda la cinta emplazada sin necesidad de fijacin.
Esta tcnica que fue preconizada por Ulmsten como TVT (tension-free

vaginal tape), obtiene resultado a largo plazo similares a los de la

colposuspensin. En la actualidad se han comercializado tcnicas
similares, con materiales de polipropileno (prolene multifilamento)
como el tunelizador IVS (intravaginal slingplasty), o la tcnica que
permite el abordaje suprapbico en lugar de vaginal (SPARC), o a
travs del agujero obturador.
El denominador comn de todos estos dispositivos es el concepto de

soporte sin tensin de la uretra media. Con esto se intenta estabilizar
la uretra, teniendo en cuenta que la cinta se sita en la zona de mxima
presin uretral y que este material induce unos cambios en las
propiedades del colgeno del tejido conectivo, que desencadenan un
incremento en la funcin de soporte alrededor del tejido sinttico.
Cabestrillo: Esta tcnica no debe confundirse con la anterior, ya que al

hablar de cabestrillos nos referimos al clsico sling o banda que se fija
en la unin uretro-vesical (cuello vesical). Esta tcnica precisa de
abordaje doble va: abdominal (retropbica) y vaginal. En el momento
actual se considera una tcnica para las recurrencias de las
intervenciones anteriores, siendo una intervencin ms compleja y
con mayor morbilidad que las anteriores. Existe una prtesis que
permite la regulacin de la tensin del cabestrillo en el postoperatorio.
Los resultados de esta modalidad de tratamiento (cabestrillo) son
tambin muy buenos a largo plazo.
Inycciones uretrales. Consiste en la inyeccin periuretral o transuretral

de diversas sustancias expansoras (grasa antloga, colgeno bovino,
macroplastique, carbn piroltico, etc.), colocadas en el cuello vesical,
con la finalidad de cerrarlo para que no produzca escape de orina con
el esfuerzo, pero permita a su vez la miccin voluntaria. Se aplica con
anestesia local y no precisa hospitalizacin. Los resultados son muy
variables y su principal problema es que disminuye la eficacia con el
paso del tiempo, siendo necesaria la reinyeccin. Sin embargo, esta
tcnica se ha popularizado por la facilidad de uso, estando indicada en
pacientes con contraindicacin de ciruga, y con disfuncin uretral
intrnseca.

Indicacin de las diferentes tcnicas.
Para hablar de indicacin de las distintas tcnicas quirrgicas es preciso que

exista evidencia cientfica de que los resultados son adecuados a largo plazo.
En caso afirmativo se elegir la que resulte ms fcil de aplicar, con menor
morbilidad y menor coste.
Segn la evidencia cientfica disponible actualmente (niveles 2, 3), la

colposuspensin retropbica y la banda libre de tensin se consideran
adecuadas para el tratamiento de la incontinencia urinaria por hipermovilidad
uretral (grado de recomendacin B).
Existe evidencia de nivel 1 que permite afirmar que los resultados de la

colposuspensin retropbica por va laparotmica (Burch) y los de la banda
libre de tensin (TVT) son similares, por lo que pueden utilizarse de forma
indistinta para la correccin y estabilizacin de la hipermovilidad uretral (grado
de recomendacin A).
Existe evidencia de niveles 3 y 4 que permiten afirmar que las tcnicas

combinadas de cabestrillo (sling), son adecuadas para el tratamiento de la
incontinencia de la disfuncin uretral intrnseca (grado de recomendacin C).
Tambin se ha demostrado como adecuada para el tratamiento de la
hipermovilidad, aunque el grado de dificultad le resta operatividad.
Tambin hay evidencia cientfica demostrada (nivel 3 y 4) con los inyectables

parauretrales para el tratamiento de la DUI (grado C).
Por ltimo es importante resear que las tcnicas empleadas con asiduidad
como la colporrafia tipo plicatura de Kelly y las de agujas tipo Raz y Stamey, no
se recomienda su uso, pues existe evidencia de nivel 1 que permite afirmar que
los resultados son significativamente inferiores a los de la colposuspensin
retropbica (grado de recomendacin A). Por lo tanto, aquellas deben ser
abandonadas.
Si analizamos el objetivo principal de la ciruga en la IUE es el de estabilizar la

uretra cuando exista hipermovilidad uretral, mientras que si lo que predomina

es la disfuncin esfinteriana (disfuncin uretral intrnseca), el objetivo es la

coaptacin de las paredes uretrales.
Por lo tanto, cabra esperar a la vista de lo expuesto anteriormente, que en el

primer caso, la paciente se beneficiara con una colposuspensin o con una
banda libre de tensin. En el segundo supuesto, contaramos con los
cabestrillos, la inyeccin parauretral e incluso con el esfnter artificial. En el
frecuente caso de que se asocie la hipermovilidad con un determinado grado
de disfuncin uretral (presiones uretrales bajas), las tcnicas de bandas y
cabestrillo obtienen buenos resultados.
As pues, se puede establecer un protocolo de actuacin teniendo en cuenta

los resultados despus de amplios estudios.
1. La tcnica de eleccin cuando exista solo incontinencia urinaria,

seria la banda libre de tensin, porque obtiene buenos resultados
a largo plazo, porque es fcil de aplicar, siendo posible el alta
precoz, con escasa morbilidad y un coste-beneficio inferior a otras
tcnicas (Quievy, 2001).
2. De la misma forma, esta sera la tcnica a elegir en caso de

incontinencia urinaria asociada a patologa del suelo pelviano,
sobre todo prolapso uterino y cisto-rectoceles.
3. En caso de que se asocie patologa ginecolgica que precise de

ciruga pelviana como miomas, tumores de ovario, etc., la tcnica
de eleccin seria la colposuspensin retropbica tipo Burch.
4. La tcnica combinada de cabestrillo (fascia lata), por su mayor

complejidad se reserva para aquellos casos en que han fracasado
los procedimientos anteriores (recidivas de incontinencias) o
pacientes con importantes disfunciones uretrales intrnsecas,
con uretra fija.
5. Las tcnicas que se denominan ocupantes de espacio, tipo

inyeccin periuretral se suelen reservar para aquellas pacientes
con importante deficiencia esfinteriana intrnseca (DUI) con uretras
muy rgidas, sobre todo en pacientes de edad y con
contraindicacin para ciruga mayor.

En cualquier caso, aunque este sera un protocolo vlido, que en nuestro

medio es asumido por
Resumen de conducta ante distintos tipos IUE
diversas Unidades de
Causa de IUE Conducta
SP, cualquiera de las
Hipermovilidad uretral TVT o TOT
tres primeras tcnicas
Hipermovilidad uretral +
puede ser empleada Ciruga prolapso + TOT
Prolapso
como mtodo de
Hipermovilidad uretral +
BURCH
eleccin, dependiendo Ciruga Abdominal
de la experiencia que IUE muy recidivante o DUI Cabestrillo (Sling)

se tenga en cada
DUI en casos de ciruga no
Inyecciones parauretrales.
Centro. recomendada
CONCLUSIONES
La incontinencia urinaria en sus distintas formas es un problema prevalente en

la poblacin (alrededor de un 20 %) que ocasiona una distorsin emocional y
social grave en las pacientes. El nico factor de riesgo claramente identificado
es la edad siendo su mxima importancia tras la menopausia.
Hay principalmente 2 tipos de IU la IU de esfuerzo ( la mayora por

hipermovilidad uretral) y la IU de Urgencia. Es de vital importancia, puesto que
el tipo de tratamiento y la eficacia del mismo vara, un correcto diagnstico del
tipo de IU que se sustentar principalmente en una buena valoracin y
exploracin clnica de la paciente as como en el estudio urodinmico.
En la IU de Urgencia el tratamiento mdico ha demostrado buenos resultados y

nuevos frmacos como la solifenacina parecen tener menos reacciones
adversas.
El tratamiento de la IU de Esfuerzo es eminentemente quirrgico. El desarrollo

y de las bandas libres de tensin en sus diversas modalidades (TVT y TOT) ha
supuesto una revolucin por su eficacia, seguridad y facilidad de aplicacin
aunque todava no se dispone de resultados a largo plazo. El tratamiento con
Duloxetina se perfila como una alternativa en pacientes que no son subsidiarias
o rechazan el tratamiento quirrgico.

BIBLIOGRAFA
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Clases de Residentes 2007 Incontinencia Urinaria

Servicio de Obstetricia y Ginecologa

La incontinencia urinaria es la disfuncin uroginecolgica ms frecuente en la

La prevalencia en la poblacin general usando la definicin de la I.C.S se sita

Clsicamente se han identificado varios factores de riesgo para la IU , algunos

- Edad: Se encuentra un pico en la incidencia entre los 50 y los 60 aos.

- Paridad: ms frecuente en multparas.

- Parto: la influencia del parto decrece con el tiempo transcurrido desde

- Obesidad. Existe una relacin clara entre IU y I.M.C.

- Enfermedades sistmicas: Esclerosis mltiple, demencia, ACV,

ANATOMA DEL TRACTO URINARIO INFERIOR

El suelo pelviano lo forman un conjunto de estructuras musculares y

Dr. Santalla/ Dr. Carmona -1-

abdominal compensando con sus caractersticas elsticas los vectores de

El suelo pelviano lo forman bsicamente la fascia endopelviana, el diafragma

La fascia endopelviana est constituida por un tejido fibromuscular que forma

El diafragma pelviano refuerza el sostn del suelo pelviano ya que si ste

Msculo pubovisceral (con los fascculos pubocoxgeo y puborectal). Forma un

Msculo ileocoxgeo que cierra la pelvis lateralmente unindose al arco

Dr. Santalla/ Dr. Carmona -2-

Si la musculatura del elevador se relaja, distiende o se lesiona se abre el hiato

La membrana perineal o diafragma urogenital es la regin anatmica ms

Tracto Urinario Inferior

El tracto urinario inferior est constituido por la vejiga y la uretra,

Nervios Plvicos (S2-S4): formados por ramas sensitivas que recogen la

Nervios Hipogstricos (T10-L2): regulados por el Simptico (NA) que

Dr. Santalla/ Dr. Carmona -3-

Nervios pudendos que contraen el esfinter externo de la uretra y los

La funcin del tracto urinario inferior solo puede desarrollarse de forma

A medida que el volumen vesical aumenta, el estmulo de distensin vesical se

Tipos De Incontinencia Urinaria

La I.C.S reconoci en 2002 los siguientes tipos de incontinencia:

a) Incontinencia Urinaria De Esfuerzo (Iue): Es la prdida involuntaria de

b) Incontinencia Urinaria De Urgencia (IUE): Es la prdida involuntaria de

Dr. Santalla/ Dr. Carmona -4-

c) Incontinencia Urinaria Mixta (Ium): Cuando en la misma mujer se asocia

d) Incontinencia Urinaria Continua: Es la prdida involuntaria y continua de

e) Incontinencia Urinaria Por Rebosamiento: Es la perdida de orina que se

Histricamente se han postulado una serie de teoras fisiopatolgicas que

Posteriormente apareci la teora de la hamaca que expona que la IUE es

Hoy se postula una visin ms amplia y global de la fisiopatologa de la IUE, se

Dr. Santalla/ Dr. Carmona -5-

(referida como la conservacin de una presin de cierre uretral que supere a la

1. Angulo vsico-uretral: Prolapsos vesicales que modifiquen la

2. Musculatura del suelo pelviano: Un dao agudo (traumatismos del

3. Sistema de sostn de la uretra: bsicamente ligamentos y tejido

4. Esfnter uretral interno: Su capacidad de contraccin depende

5. Esfnter uretral externo: El dao traumtico o degenerativo de

b) Integridad funcional: Arco reflejo N. Pudendo: Al aumentar la presin

Dr. Santalla/ Dr. Carmona -6-

IUE por Hipermovilidad Uretral: debilidad de los tejidos de sostn

En la IUU se aprecia un repentino y fuerte deseo miccional. Existen dos

Urgencia motora: Existe una vejiga de caractersticas anatmicas normales,

1. Hiperactividad del detrusor de origen neurognico (secundaria a

2. Hiperactividad del detrusor de origen idioptico. (la ms frecuente)

Resumiendo y afectos prcticos:

Dr. Santalla/ Dr. Carmona -7-

IUE por Hipermovilidad uretral.

IUE por Disfuncin uretral intrnseca

2.- IU de URGENCIA Idioptica

3.- IU MIXTA: IUE + Hiperactividad del Detrusor.

DIAGNSTICO DE INCONTINENCIA URINARIA

Actualmente, el diagnstico de la IU en sus diversas formas se basa