03 Salud Publica I PDF

Fundamentos
de Salud Pblica 1
Toledo Curbelo
La Habana, 2004
1
Datos CIP-Editorial Ciencias Mdicas
Toledo Curbelo Gabriel

Fundamentos de Salud Pblica/ Gabriel
Toledo Curbelo...[y otros]. La Habana:
Editorial Ciencias Mdicas; 2005.
392p. Fig. Tab.
Incluye 3 secciones con bibliografa al final de la

seccin. Incluye 15 captulos con sus autores.
Incluye 3 anexos.
ISBN 959-212-148-6
ISBN 959-212-149-4
1.SALUD PUBLICA 2.EDUCACION EN SALUD

PUBLICA PROFESIONAL 3. VIGILANCIA DE LA
POBLACION 4.LIBROS DE TEXTO
WA100
Revisin tcnica: Dr. Gabriel Toledo Curbelo

Edicin: Lic. Ana Oliva Agero
Lic. Mara Elena Espinosa Prez
Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez
Fotografa: Hctor Sanabria Horta
Composicin y emplane: Isabel Noa
Colectivo de autores, 2004
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2004
Editorial Ciencias Mdicas

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle I No. 202, esquina a Lnea, piso 11
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 832 5338 y 55 3375
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Autor principal Manuel Trujillo Mers
Doctor en Ciencias Mdicas
Especialista de II Grado en Epidemiologa
Gabriel Jos Toledo Curbelo
Doctor en Ciencias Mdicas Mster en Epidemiologa de la Escuela de Salud Pblica de
Profesor de Mrito del Ministerio de Educacin Superior y del Santiago de Chile
ISCM-H Profesor Auxiliar del ISCM-H
Profesor Consultante del ISCM-H
Especialista de II Grado en Epidemiologa
Investigador Titular de la Academia de Ciencias de Cuba Coautores
Mster en Epidemiologa de la Universidad Karolinka de Praga,
Checoslovaquia Benito Prez Maza
Especialista de II Grado en Organizacin y Administracin de
Autores Salud
Profesor Consultante del ISCM-H
Pedro Rodrguez Hernndez
Doctor en Ciencias Mdicas Carmen Moreno Carbonell
Especialista de II Grado en Epidemiologa Doctora en Ciencias Mdicas
Profesor Titular del ISCM-H Especialista de II Grado en Higiene del Trabajo
Investigador Titular de la Academia de Ciencias de Cuba Investigadora Titular de la Academia de Ciencias de Cuba
Profesora Titular del ISCM-H
Migdalia Reyes Sigarreta
Doctora en Ciencias Mdicas Conrado del Puerto Quintana
Especialista de II Grado en Organizacin y Administracin de Doctor en Ciencias Mdicas
Salud Especialista de II Grado en Higiene
Profesora Auxiliar del ISCM-H Investigador Titular de la Academia de Ciencias de Cuba
Profesor Titular del ISCM-H
Andrs Cruz Acosta
Doctor en Ciencias Mdicas Eduardo Zacca Pea
Profesor Titular del ISCM-H Doctor en Ciencias Mdicas
Especialista de II Grado en Organizacin y Administracin de Especialista de II Grado en Angiologa
Salud Mster en Epidemiologa del Instituto de Higiene y Medicina
Tropical de Londres, Inglaterra.
Magaly Caraballoso Hernndez Profesor titular del ISCM-H
Doctora en Ciencias Mdicas
Especialista de II Grado en Epidemiologa Luis Valds Snchez
Mster en Salud Pblica Doctora en Ciencias Mdicas
Investigadora Auxiliar de la Academia de Ciencias de Cuba Especialista de II Grado en Epidemiologa
Profesora Consultante del ISCM-H Profesor Titular del ISCM-Santiago de Cuba
Leonardo Snchez Santos

Doctor en Ciencias Mdicas Nlida Cruz lvarez
Especialista de II Grado en Higiene Doctora en Ciencias Mdicas
Profesor Titular del ISCM-H Especialista de II Grado en Organizacin y Administracin de
Salud
Edilberto Gonzlez Ochoa Profesora Auxiliar del ISCM-H
Especialista de II Grado en Epidemiologa Orlando Fernndez Adn
Investigador Titular de la Academia de Ciencias de Cuba Doctor en Ciencias Mdicas
Profesor Titular del ISCM-H Especialista de II Grado en Epidemiologa
3
Mster en Epidemiologa de la Academia de Medicina Militar Iluminada Orozco Gonzlez
Kirov, URSS Doctora en Ciencias Mdicas
Profesor Consultante del ISCM-H Especialista de II Grado en Epidemiologa
Asistente del ISCM- Santiago de Cuba
Rolando Miyar Abreu
Especialista de II Grado en Epidemiologa. Jorge Alderegua Henrquez
Profesor Auxiliar del ISCM-H Doctor en Ciencias Mdicas
Especialista de I Grado en Organizacin y Administracin de
Salud Pblica
Colaboradores Asistente del ISCM-H
Ada Hernndez Gonzlez Jorge Bacallao Bacallao

Doctora en Ciencias Mdicas Doctor en Ciencias Mdicas
Especialista de I Grado en Medicina General Integral Especialista de II Garado en Higiene
Mster en Salud Pblica Profesor Auxiliar del ISCM-H
Instructora del ISCM-H
Jos Baudilio Jardines
Aida Rodrguez Doctor en Ciencias Mdicas
Doctora en Ciencias Econmicas
Salud
Profesor Auxiliar del ISCM-H
Antonio Granda Ibarra
Doctor en Ciencias Mdicas Jos Rodrguez Abriles
Especialista de II Grado en Higiene del Trabajo Doctor en Ciencias Mdicas
Profesor Titular del ISCM-H Especialista de II Grado en Organizacin y Administracin de
Salud
Benito Narey Ramos Domnguez Asistente del ISCM-H
Especialista de II Grado en Organizacin y Administracin de Juan Aguilar Valds
Salud Doctor en Ciencias Mdicas
Profesor Auxiliar del ISCM-H Especialista de I Grado en Pediatra
Especialista de II Grado en Higiene Escolar
Dania Betancourt Baltrell Especialista de Higiene Escolar del Instituto de Higiene y
Enfermedades Profesionales, Bulgaria
Investigador Auxiliar de la Academia de Ciencias de Cuba
Especialista de II Grado en Higiene Escolar
Asistente del ISCM-H
Profesora Auxiliar del ISCM-H
Leonor Jimnez Cangas
Gonzalo Currs Lpez Doctora en Ciencias Mdicas
Doctor en Ciencias Mdicas Especialista de II Grado en Organizacin y Administracin de
Especialista de II Grado en Higiene Salud
Profesor Titular del ISCM-H Mster en Salud Pblica
Graciela Soto Martnez Lourdes Borges Quevedo

Doctora en Ciencias Mdicas Doctora en Ciencias Mdicas
Especialista de II Grado en Epidemiologa Especialista de II Grado en Epidemiologa
Asistente del ISCM-Santiago de Cuba Profesora Auxiliar del ISCM-H
Luis Surez Rosas

Gregorio Delgado Garca
Especialista de II Grado en Microbiologa Salud
Profesor Auxiliar del ISCM-H Profesor Titular del ISCM-H
4
Luisa Armas Prez Investigador Auxiliar de la Academia de Ciencias de Cuba
Doctora en Ciencias Mdicas Profesor Titular, Asistente del ISCM-H
Especialista de II Grado en Neumologa
Investigador Auxiliar de la Academia de Ciencias de Cuba Oswaldo Hernndez Morillo
Profesora Auxiliar del ISCM-H Doctor en Ciencias Mdicas
Especialista de I Grado en Epidemiologa
Margarita Castillo Acosta Asistente del ISCM-H
Especialista de II Grado en Epidemiologa Ral Prez Gonzlez
Mster en Epidemiologa de la universidad Karolinka, Praga, Doctor en Ciencias Mdicas
Checoslovaquia Especialista de II Grado en Epidemiologa
Profesora Titular del ISCM-H Asistente del ISCM-Villa Clara
Mara Caridad Pujadas Figueras Ral Rivern Corteguera

Especialista de II Grado en Neumotisiologa Especialista de II Grado en Pediatra
Profesor Titular del ISCM-H
Mara del Carmen Amaro Cano
Enfermera especializada en educacin Reynaldo Daz Vliz
Licenciada en Ciencias Polticas Mster en Ciencias Ambientales de la Universidad de la
Mster en Salud Pblica Repblica Democrtica Alemana
Mster Historia Asistente de la ENSAP
Profesora Auxiliar y Consultante de la ENSAP Director de Calidad del Aire de las Amricas, AIDIS
Mara Elena Reyes Garca Rina Ramis Andalia

Doctora en Ciencias Mdicas Doctora en Ciencias Mdicas
Especialista de II Grado en Medicina del Trabajo Especialista de I Grado en Epidemiologa
Profesora Auxiliar del ISCM-H Asistente del ISCM-H
Mara Josefa Llanes Cordero Roberto Bringuez Snchez

Especialista de I Grado en Epidemiologa Especialista de I Grado en Nutricin e Higiene de los Alimentos
Asistente del ISCM- Santiago de Cuba
Roberto D. Daz Mallans
Marielena Snchez Pino Doctor en Ciencias Mdicas
Doctora en Ciencias Mdicas Especialista de II Grado en Organizacin y Administracin de
Especialista de I Grado en Higiene del Trabajo Salud
Profesora Auxiliar del ISCM-H Asistente del ISCM-H
Mayra Ojeda del Valle Rolando Jos Garrido Garca

Especialista de II Grado en Higiene Escolar Especialista de I Grado en Medicina General Integral
Investigadora Auxiliar de la Academia de Ciencias de Cuba Asistente del ISCM-H
Profesora Adjunta del Instituto Pedaggico Latinoamericano
y Caribeo (IPLAC) Rosaida Ochoa Soto
Miguel Murodsi Caram Especialista de II Grado en Epidemiologa
Investigadora Agregada de la Academia de Ciencias de Cuba
Especialista de I Grado en Administracin de Salud
Pedro Prez Estvez
Moiss Hernndez Fernndez
Salud
Especialista de II Grado en Nutricin e Higiene de los Alimentos
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Prlogo
Las transformaciones econmicas y sociales llevadas a cabo por el proceso
revolucionario a partir de 1959, han tenido una profunda repercusin en el ejercicio
de la profesin mdica, cuya concepcin ha variado, tanto cualitativa como
cuantitativamente, para beneficio de la salud del pueblo. Su marcado carcter integrador
preventivo-curativo con cobertura total de la poblacin, alta tecnologa y fcil
accesibilidad, adems de su gratuidad, son factores que han convertido los servicios
de salud cubanos en un modelo para los pases del Tercer Mundo, e incluso para los
desarrollados.
El elevado nivel cientificotcnico logrado en el mbito internacional en las ciencias

mdicas durante los ltimos 50 aos, ha permitido la erradicacin de algunas
enfermedades y el logro de xitos de gran magnitud en la prevencin, el diagnstico,
el tratamiento y la rehabilitacin de numerosas afectaciones a la salud, hasta alcanzar
cifras de expectativas de vida por encima los 75 aos.
El texto Fundamentos de Salud Pblica para estudiantes que cursan la asignatura

Salud Pblica en el quinto ao de su formacin, permite integrar conocimientos y
contribuye a capacitar al futuro profesional al considerar todos los factores
determinantes del estado de salud. Ha sido elaborado por un conjunto de prestigiosos
profesores con amplia experiencia, quienes en su inmensa mayora comenzaron con
la prctica del servicio mdico rural y continuaron con el desarrollo sistemtico de
su trabajo profesional, lo cual les posibilit convertirse en especialistas, docentes e
investigadores, e incluso realizar misiones de ayuda internacionalista. Su amplia
experiencia en la docencia les ha permitido sintetizar en este libro sus vivencias y
ponerlas al alcance de los futuros profesionales de la salud.
La asignatura integra los conocimientos y las habilidades que en etapas anteriores se

adquiran de forma diferenciada en tres disciplinas, Organizacin y Administracin
de Salud, Higiene y Epidemiologa. Su contenido actual comienza con un captulo de
generalidades y toma como eje de su desarrollo los factores o determinantes de la
salud; adems, analiza el entorno fsico y social, los factores biolgicos, los hbitos
de vida y las caractersticas del sistema de salud cubano, en constante perfec-
cionamiento, tanto de sus recursos humanos como materiales, con una tica humanista,
solidaria e internacionalista, que convierte al profesional en un verdadero defensor
de los intereses ms legtimos de una sociedad que ve la salud no como una mercanca,
sino como un derecho humano inalienable.
Helenio Ferrer Gracia

Doctor en Ciencias
La Habana, 2004
6
Prefacio
La Salud Pblica se define como una actividad gubernamental y social muy impor-
tante, de naturaleza multidisciplinaria e interdisciplinaria, que se extiende a casi
todos los aspectos de la sociedad.
El gran epidemilogo norteamericano, recientemente fallecido, profesor Milton Terris

afirm que esta era: la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades,
prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia fsica y mental, mediante esfuer-
zos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfer-
medades infecciosas y no infecciosas, as como las lesiones, educar al individuo en
los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnstico y
tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitacin, as como desarrollar la maqui-
naria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecua-
do para el mantenimiento de la salud (Terris, 1964).
As concebida, la salud pblica es una ciencia en extremo abarcadora por su relacin

con todas las ciencias y disciplinas que la integran. Implica desde la identificacin, el
diagnstico y la terapia de los enfermos hasta el diagnstico epidemiolgico y la tera-
putica ambiental y social, desde la curacin clnica hasta el dictado de medidas que
eviten enfermedades y otros daos a la salud, es decir, incluye todas las acciones que
se desarrollan sobre el individuo, la comunidad y la sociedad: promocin de la sa-
lud, prevencin de enfermedades y daos, diagnstico temprano, el tratamiento pre-
coz para limitar las incapacidades, y rehabilitacin, la cual tiene que ser tan integral
como la propia salud pblica, o sea, fsica, mental y social.
El doctor Rojas Ochoa, reconocido salubrista cubano, defini la salud pblica como
una ciencia (compleja y multifactica) que tena tres fuentes esenciales, la
epidemiologa, ciencia nuclear o central y diagnstica de la salud pblica; la
bioestadstica, encargada de la recoleccin, anlisis e interpretacin mediante mto-
dos de investigacin cientfica los eventos y hechos relevantes ocurridos, y la Medi-
cina Social, ocupada del papel de los factores sociales en el origen de la salud-enfer-
medad, as como de la necesidad de accin gubernamental en las reas de prevencin
de enfermedades y la atencin mdica.
Segn otros autores la salud pblica tiene mltiples partes (disciplinas), cada una con-
tribuye a lograr de su objetivo final, la proteccin de la salud. Entre estas se reconocen
la Economa de la Salud, la Sociologa, las Ciencias Polticas y otras ciencias sociales;
las ciencias biolgicas y fsicas, como la propia Medicina, la Higiene, la Biologa, la
Botnica y muchas otras; asimismo citan la Ingeniera en Salud Pblica, la Hidrologa,
la Climatologa, la Enfermera, la Estomatologa y la Nutricin y disciplinas como Me-
dicina Comunitaria-Social-Preventiva (en Cuba no la hay), Educacin para la Salud,
Administracin de Salud, Salud Pblica Veterinaria y Trabajo Social de Salud Pblica,
por solo mencionar algunas de una interminable lista.
7
Pero no debemos obviar que no es la medicina la palabra clave de todo este complejo
problema, sino la salud pblica, pues el universo de preocupacin es la salud de la
comunidad, de la sociedad, no la Medicina como disciplina. Nos adherimos a este
criterio, por considerarlo justo, apropiado y consecuente con nuestra ideologa poltica.
Teniendo en cuenta el amplio espectro de ciencias y disciplinas que la componen es

fcil suponer lo arduo que ha resultado para el colectivo de autores escribir un texto
sobre Salud Pblica dirigido a la enseanza de esta materia en el pregrado de la carre-
ra de Medicina; este debera integrar armnicamente la Administracin de Salud, la
Higiene y la Epidemiologa, asignaturas impartidas antes de forma independientes e
incluso en diferentes aos.
Primero diseamos el Programa de Estudios de la disciplina Salud Pblica, basado en

los problemas de salud actuales, identificados por un comit de expertos, sobre los
que debe basar su trabajo el Mdico General Bsico.
Despus se estructur el Plan Temtico, llamado a solucionar los problemas identifi-

cados, as tenemos: tema I, Generalidades de Salud Pblica; tema II, Investigaciones
en salud; tema III, Estado de salud de la poblacin; tema IV, Enfermedades y otros
daos a la salud; tema V, Intervenciones en salud, y tema VI, Vigilancia en salud,
todos entrelazados a travs de una invariante que se concretara a travs del anlisis
de la situacin de salud de la poblacin, verdadero eje conductor de toda la disciplina.
Entonces, se precisaron los objetivos educativos e instructivos, generales y especfi-

cos para cada tema e identificar las habilidades y destrezas que deberan adquirir los
educandos para poder lograrlos. Luego determinamos los contenidos y definimos el
grado de profundidad requerido para el aprendizaje de los conocimientos necesarios
e imprescindibles para el desempeo del Mdico General Bsico, cuando se enfrenta
a su trabajo en la comunidad. Una vez conformados estos, bien estudiados y precisa-
dos, procedimos a escribir el libro Fundamentos de Salud Pblica, para lo cual selec-
cionamos, de todos los institutos y facultades de la nacin, a los compaeros ms
calificados, con ms conocimientos y nivel cientfico y acadmico, capaces de desa-
rrollar con indiscutible profesionalismo los diferentes temas y dispuestos a acometer
esta tarea.
La Seccin I, Generalidades de la salud pblica, contiene los elementos ms generales

sobre salud pblica, sus diferentes disciplinas: Administracin de salud, Higiene,
Epidemiologa y Bioestadstica, y cmo estas se interrelacionan e integran; adems,
analiza el proceso salud-enfermedad, la importancia de lo biolgico y lo social, el
medio ambiente y la ecologa, la causalidad en epidemiologa, y concluye con un se-
alamiento general al papel de la biotica dentro de la Salud Pblica.
En la Seccin II, Investigaciones en salud, encuentran los aspectos fundamentales

sobre esta temtica, el mtodo cientfico y el mtodo epidemiolgico, las investigacio-
nes epidemiolgicas cuantitativas con todas sus divisiones y subdivisiones, con n-
fasis en el anlisis de la situacin de salud de una comunidad y en el estudio de una
epidemia como ejemplos ms tpicos de las investigaciones observacionales descrip-
tivas o no explicativas. Se analizan las investigaciones epidemiolgicas cualitativas
con las tcnicas epidemiolgicas ms utilizadas para identificar problemas de salud,
priorizarlos, estudiar sus mecanismos causales y hallar soluciones. Adems, pueden
conocerse las investigaciones en sistemas y servicios de salud y las investigaciones
evaluativas.
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Esta seccin incluye, tambin, la forma de realizar un protocolo para una investiga-
cin y el modelo CITMA Ministerio de Ciencias, Tecnologa y Medio Ambiente,
exigido en Cuba para presentar todas las investigaciones oficiales con vista a su apro-
bacin, y se aade un captulo sobre el informe final de una investigacin cientfica.
Es decir, los estudiantes hallan todos los elementos precisos para identificar los tipos
de investigaciones, conocer sus usos, ventajas y desventajas y sus diseos de forma
muy elemental y pueden adentrarse en los diferentes sesgos de obligatoria vigilancia
en las investigaciones observacionales de tipo analticas.
La Seccin III, Estado de salud de la poblacin, permite obtener el conocimiento de

uno de los elementos ms importantes de la salud pblica, el estado de salud de la
poblacin. Se analizan sus componentes principales y las condiciones que lo deter-
minan, en especial las determinantes: modo, condiciones y estilo de vida, con nfasis
en el problema actual de la drogadiccin; ambiental, en el cual se estudian las condi-
ciones del ambiente en general y su saneamiento, los ambientes especiales escolar,
laboral, recreacional, instituciones de salud, etc., as como las medidas de control
correspondientes; biogentica, que recoge la intervencin de la biologa humana como
condicionante del estado de salud y las enfermedades genticas y predisponentes, y
por ltimo, la determinante organizacin de los servicios de salud en el mundo y en
Cuba, aborda la estructura y el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud cuba-
no, en especial el Programa de Atencin Integral a la Familia y en los programas de
salud priorizados por nuestro Ministerio de Salud Pblica.
La Seccin IV, Enfermedades y otros daos a la salud, recoge en forma pormenorizada

y muy bien documentada la epidemiologa general de las enfermedades transmisibles
y de las no transmisibles o crnicas. Entre las primeras se analiza un grupo de afeccio-
nes tipo, segn sus diferentes mecanismos de transmisin respiratorio, digestivo,
por contacto y vectorial e igualmente se destacan las enfermedades emergentes y
reemergentes, por considerarlas un peligro potencial para nuestra nacin. Entre las
segundas se plantea en detalle lo relativo a la epidemiologa de las enfermedades que
constituyen las diez primeras causas de muerte en Cuba y otras no menos importantes.
La Seccin V, Intervenciones en salud, resume todo el sistema integrado de acciones

que puede aplicar el mdico general bsico para prevenir enfermedades y daos a la
salud, desde el nivel primario de prevencin donde se estudian: promocin de salud,
importante elemento sobre el cual debe basar este su trabajo en la comunidad, y pro-
teccin especfica, a partir del Programa Nacional de Inmunizaciones como ejemplo.
Se plantea que las actividades del nivel secundario de prevencin contienen acciones
de salud que no son competencia de la Salud Pblica, por ser tratadas durante el
curriculum de la carrera por otras disciplinas que versan sobre el diagnstico tempra-
no, el tratamiento oportuno, y la limitacin consecuente de incapacidades; asimismo,
las actividades de prevencin terciaria tambin son objeto de estudio de casi todas las
especialidades clnicas que tienen que ver con la rehabilitacin integral del indivi-
duo, o sea, fsica, mental y social.
Se expone un captulo sobre educacin para la salud, herramienta muy eficiente en

manos de mdicos y personal paramdico al ejercer la promocin de salud, otro sobre
los municipios por la salud o municipios saludables y uno sobre las medidas de
control generales y especficas que se deben tomar durante el desarrollo de las
campaas de control de focos y para los diferentes programas de salud permanentes
9
desarrollados por el MINSAP. Por ltimo, se trata un captulo sobre planificacin
estratgica como mtodo recomendado para la planificacin en salud que debe em-
plear el mdico de familia en el rea de salud que atiende.
La Seccin VI versa sobre los elementos primordiales de la vigilancia en salud con

sus objetivos, tcnicas, organizacin, mtodos de trabajo y las diferentes formas en
que se realiza, activa y pasiva. Se citan ejemplos de cmo se organiza un sistema de
vigilancia epidemiolgica para cualquier enfermedad en que sea necesario confeccio-
narlo. Se insiste en la importancia que tiene la vigilancia en la atencin primaria de
la salud como primer eslabn para detectar cualquier enfermedad de posible control y
sobre todo para descubrir aquellas enfermedades emergentes que puedan aparecer en
nuestro territorio.
Se destaca la importancia de la vigilancia en salud como informacin para la accin

y que no deben recogerse ms datos que aquellos correspondientes a enfermedades
sometidas a vigilancia epidemiolgica, sin que esto signifique desatender los sndromes
desconocidos o las enfermedades segn su genio epidmico regional o continental.
De manera sucinta hemos comentado el contenido de las seis secciones ofrecidas en

este texto y presentamos el resultado concreto y palpable de muchos aos de esfuer-
zos y dedicacin sin lmites, y si en algo puede ayudar a la comprensin de esta
compleja ciencia que es la salud pblica, nos sentiremos satisfechos.
Agradeceremos de todo corazn las crticas, que sabemos sern muy abundantes, y las
sugerencias y recomendaciones que realicen y nos enven nuestros lectores, pues as
contribuirn a completar el perfeccionamiento de esta obra dedicada la enseanza de
pregrado sobre tan difcil y compleja ciencia.
Gabriel Jos Toledo Cubelo Dr. C.M.

Profesor de Mrito del Ministerio de Educacin Superior y
del Instituto superior de Ciencias Mdicas de La Habana
La Habana, 2004
10
ndice
Seccin I. Generalidades de la salud pblica / 15
Captulo 1. Fundamentos tericos / 15
Salud pblica como ciencia integradora y multidisciplinaria/ 15
Funciones y principios de la salud pblica en Cuba / 17
Evolucin histrica de la salud pblica en Cuba / 20
Perodo colonial / 21
Perodo republicano burgus / 23
Perodo revolucionario socialista / 24
Captulo 2. Ciencias de la Salud Pblica / 27
Epidemiologa / 27
Evolucin histrica / 27
Principales usos en la salud pblica / 31
Vigilancia epidemiolgica y vigilancia en salud / 31
Gerencia en salud / 32
Antecedentes / 33
Principios universales y generales / 35
Enfoques para la gestin / 36
Bioestadsticas / 39
Higiene / 40
Clasificacin / 40
Captulo 3. Relacin de lo biolgico y lo social / 42
Diferencia entre salud humana y animal en el desarrollo histrico / 42
Evolucin histrica del proceso salud-enfermedad humana / 44
Situacin de la salud en la comunidad. Manifestaciones individuales y colectivas
en la relacin biosocial / 46
Concepto de enfermedad / 48
Historia natural de la enfermedad / 48
Captulo 4. Relacin del hombre con el ambiente / 49
Medio ambiente / 49
Factores del medio ambiente / 51
Clasificacin ecolgica / 52
Componentes del medio ambiente abitico (soporte fisicoqumico) / 52
Ecologa / 53
Categoras principales / 53
Dinmica de poblacin / 53
Biocenosis / 53
Nicho ecolgico / 54
Trada ecolgica / 54
Captulo 5. Causalidad en epidemiologa / 57
Modelos causales / 58
Evolucin histrica y otros modelos causales / 58
Inferencia causal / 59
Captulo 6. tica, biotica y salud / 61
Conceptos, principios ticos y virtudes morales / 62
Decisiones y juicios morales / 62
11
Relacin profesional salud-paciente y entre colegas / 62
El respeto a la persona. El error profesional / 62
Biotica, una nueva disciplina / 63
ica de la atencin primaria de salud /64
Biotica y ecologa /64
tica de la investigacin con seres humanos / 65
Anlisis de la situacin de salud en la comunidad / 65
tica de la gerencia a salud / 65
Consideraciones finales / 65
Bibliografa / 66
Seccin II. Investigaciones en salud / 69

Captulo 7. Generalidades / 69
Concepto y clasificacin de las investigaciones / 70
Captulo 8. Metodologa de la investigacin / 71
Mtodo cientfico / 72
Etapas / 72
Mtodo epidemiolgico / 74
Antecedentes histricos / 75
Aplicaciones / 78
Etapas / 80
Relacin entre el mtodo clnico y el epidemiolgico / 84
Captulo 9. Investigacin epidemiolgica / 85
Proceso de la investigacin / 87
Seleccin del tema de investigacin / 89
Definicin de conceptos (control semntico) /93
Criterios de clasificacin / 95
Investigaciones epidemiolgicas cuantitativas / 99
Investigaciones descriptivas / 100
Investigaciones observacionales de tipo analticas / 105
Investigaciones experimentales (ensayos epidemiolgicos aleatorios) / 113
Criterios para la seleccin del tipo de investigacin epidemiolgica cuantitativa / 118
Investigaciones epidemiolgicas cualitativas / 119
Tcnicas cualitativas de carcter participativo / 119
Descripcin de las tcnicas participativas ms utilizadas / 120
Consideraciones finales sobre investigaciones cuantitativas y cualitativas / 128
Investigaciones en sistemas de salud / 128
Directrices para la investigacin sobre sistemas de salud / 129
Propuesta de investigacin en sistemas de salud. Etapas / 129
Investigaciones evaluativas / 130
Indicadores y criterios para la evaluacin / 132
Indicadores de salud y relacionados con ella / 133
Captulo 10. Protocolo de la investigacin epidemiolgica / 135
Partes del protocolo / 135
Informacin general de la investigacin / 135
Problema, antecedentes o experiencias anteriores / 136
Definicin de objetivos. Formulacin de hiptesis / 136
Definiciones tcnicas u operacionales / 136
12
Universo, muestra y unidades de observacin / 136
Fuente de informacin / 137
Procedimientos para el registro y la elaboracin de datos / 137
Procedimientos y formas para la presentacin de los resultados / 137
Organizacin administrativa de la investigacin / 137
Plan calendario: cronologa de las etapas de investigacin / 137
Errores ms frecuentes en la confeccin del protocolo / 138
Modelo CITMA / 138
Captulo 11. Informe final de una investigacin / 139
Estructura general / 140
Bibliografa / 144
Seccin III. Estado de salud de la poblacin / 149

Captulo 12. Generalidades del estado de salud /149
Situacin de salud: definicin, procedimientos y otros factores / 149
Captulo 13. Componentes: concepto y tipos / 151
Componentes demogrficos / 152
Poblacin / 153
Migracin (movilidad espacial de la poblacin) / 157
Transicin demogrfica / 159
Mortalidad / 161
Fecundidad / 165
Invalidez / 169
Componentes de crecimiento y desarrollo / 171
Indicadores fundamentales / 172
Factores influyentes / 172
Caractersticas / 172
Captulo 14. Determinantes del estado de salud / 174
Modelos de estudio / 174
Riesgo, factor de riesgo y grupo de alto riesgo / 178
Clasificacin didctica de los factores de riesgo / 178
Relacin entre factores de riesgo y dao a la salud / 180
Mtodo de enfoque del riesgo / 180
Riesgo, su medicin. Conceptos y ejemplos / 182
Determinante modo, condiciones y estilo de vida / 186
Escolaridad / 186
Ocupacin / 187
Ingreso econmico / 187
Hbitos no saludables modificables / 188
Estrs como factor de riesgo / 190
Comportamiento sexual / 190
Desempleo y condiciones nocivas de trabajo / 191
Drogadiccin / 191
Determinante ambiental / 196
Entorno: repercusin sobre la salud del Hombre / 196
Problemas ambientales del mundo contemporneo. Pronstico / 197
Asentamientos humanos: conceptos / 197
Saneamiento bsico general / 198
13
Ambientes especiales / 248
Determinante biogentico / 328
Factores de riesgo de la dimensin biolgica / 328
Factores biogenticos / 328
Determinante organizacin de los servicios de salud / 330
Factores de riesgo que desestabilizan la salud / 330
Sistemas de salud en el mundo / 331
Modelos de financiamiento del sistema sanitario / 332
Sistema de salud en Cuba / 332
Cruz Roja / 353
Actividades administrativas en el Sistema Nacional de Salud / 356
Captulo 15. Anlisis de la situacin de salud / 377
Generalidades / 377
Fuentes de informacin / 378
Caractersticas / 379
Aplicaciones / 379
Errores ms frecuentes / 379
Objetivo / 379
Orientaciones metodolgicas para su confeccin / 379
Procedimiento / 380
Periodicidad / 383
Anexos/ 384
Bibliografa / 389
14
Seccin I
Generalidades de la salud pblica
1
Fundamentos tericos
Magali Caraballoso
Gabriel Toledo Curbelo
Andrs Cruz Acosta
Orlando Fernndez Adn
Salud pblica como ciencia integradora

y multidisciplinaria
Existen criterios diversos con respecto al papel de los factores sociales en el origen de la
significado del trmino salud pblica y su enfermedad, as como la necesidad de la accin
comparacin o diferenciacin con otros conceptos gubernamental en las reas afectadas y sobre la
como el de medicina comunitaria, medicina atencin mdica.
social preventiva o higiene social. Estos son El trmino medicina comunitaria prevaleci
utilizados con frecuencia de forma intercambiable, en los Estados Unidos de Norteamrica, como
prctica que aumenta la confusin. sustituto de medicina social. La utilizacin de la
No se trata de simples diferencias semnticas, palabra comunidad implica actividad a escala
van mucho ms all, hasta la propia concepcin local ms que la accin nacional, que detesta la
poltica de la salud pblica y la ideologa del diligencia conservadora de la profesin mdica.
Estado o pas que la desarrolla. En Inglaterra se abandon el trmino salud pblica
El surgimiento de estos trminos tiene por otro ms conservador: medicina comunitaria.
diferentes races histricas, pero muestran una En la desaparecida Unin Sovitica y la
orientacin ms o menos idntica. El trmino mayora de los pases de Europa oriental, se
medicina preventiva surge en los Estados Unidos desarrolla el trmino higiene social. Sin embargo,
de Norteamrica, en un perodo donde la salud aunque su concepcin terica reflejaba las
pblica se preocupaba, casi exclusivamente, por aspiraciones reales de la salud de sus pueblos, el
prevenir las enfermedades infecciosas y estaba avance cientificotcnico de la salud pblica no
bajo el dominio de la profesin mdica. evolucion; esta sigui bajo la direccin de los
El trmino medicina social es un producto de clnicos, quienes aunque en los primeros
Francia, Alemania, Blgica y otros pases de Europa momentos produjeron cambios sustanciales en la
occidental, firmemente basado en la profesin salud de los pueblos, en las ltimas dcadas del
mdica. Representaba una preocupacin por el socialismo europeo demostraron su estancamiento
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y pragmatismo, as como el inmovilismo que llev la especialidad recibi la denominacin de
a la desaparicin del socialismo en Europa. Organizacin y administracin de salud pblica.
En Europa occidental y los Estados Unidos En la dcada de los 80 se tom el trmino de
de Norteamrica el comn denominador de los higiene social y organizacin de la salud pblica
trminos usados es el de medicina, esta es la para el libro bsico de texto y el concepto higiene
palabra clave. Se considera que la medicina social se introdujo en la especialidad y en los
comunitaria, social y preventiva son subdivi- posgrados. La asignatura fue identificada con el
siones de la disciplina global, o sea, la medicina. trmino poco feliz de Teora de Administracin
El concepto de salud pblica, por otra parte, de Salud (TAS).
se define como una actividad gubernamental Con la desaparicin del campo socialista
y social importante, de naturaleza multidis- europeo y todas las consecuencias econmicas,
ciplinaria y que se extiende a casi todos los sociales y polticas que trajo para el mundo y, en
aspectos de la sociedad. Aqu la palabra clave especial, para nuestro pas, Cuba se ve ante la
es salud, no medicina, el universo de situacin de reformar su economa y desde luego
preocupacin es la salud del pblico, no la la salud pblica. En la primera mitad de la dcada
disciplina de la medicina (Milton Terris, 1992). de los 90, se producen una serie de cambios en la
Para una definicin de salud pblica salud; ello propicia las condiciones para mantener
tomaremos la propuesta por Winslow (1920), e incluso aumentar los logros en este campo y
ligeramente modificada por Milton Terris (1992): crear las condiciones objetivas y subjetivas para
que la salud pblica ocupase el papel rector que
...es la ciencia y el arte de prevenir la le corresponde, no solo como concepcin terica,
enfermedad y la discapacidad, prolongar la sino a travs del desarrollo cientificotcnico en
vida y fomentar la salud fsica y mental y la actividades prcticas en las comunidades y grupos
eficiencia mediante esfuerzos organizados de sociales del pas.
la comunidad para el saneamiento del Podemos decir que la salud pblica es una
ambiente, control de enfermedades infecciosas ciencia porque rene las caractersticas siguientes:
y traumatismos, educacin del individuo en su objeto de estudio est dado por el proceso
principios de higiene personal, organizacin salud-enfermedad condiciones de vida y estado
de servicios para el diagnstico y tratamiento de salud de la poblacin y la respuesta de la
de enfermedades y para rehabilitacin, y el sociedad a los problemas de salud; se rige por las
desarrollo de la maquinaria social que leyes econmicas fundamentales y los principios
asegurar a cada individuo en la comunidad de la salud pblica que explicaremos ms
un nivel de vida adecuado para el adelante, e incluye, adems, instituciones y re-
mantenimiento de la salud. cursos, categoras y funciones, mtodos y tc-
nicas.
El carcter multidisciplinario de la salud La relacin fundamental de la salud pblica
pblica es crucial para el concepto, como se indica se establece con las ciencias de la salud y en
participan muchas disciplinas profesionales: especial con la medicina. Est muy vinculada con
Epidemiologa, Bioestadstica, Higiene, Economa las ciencias sociales y en particular con la filosofa.
de la salud, etc. Tambin se relaciona con las ciencias biolgicas,
Los dos conceptos, el de medicina comuni- psicolgicas, matemticas, econmicas, admi-
taria, social y preventiva, por una parte, y el de nistrativas, polticas y jurdicas.
salud pblica, por la otra, son claramente A la epidemiologa se le conoce como la
contrapuestos. Uno considera la salud pblica ciencia que estudia la salud de las poblaciones
como una subdivisin de la medicina y en el otro humanas. Las races de la salud pblica deben
es la medicina la que se considera una subdivisin estar firmemente implantadas en una base
de la salud pblica. epidemiolgica.
En Cuba se utiliz el trmino de medicina La higiene es el estudio y la actuacin sobre
social en sus inicios, ms tarde esta disciplina las condiciones o factores personales o
fue asociada a organizacin de la salud pblica y ambientales que influyen sobre la salud.
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La bioestadstica comprende partes tan antigedad y sealada por nuestro apstol Jos
fundamentales como la metodologa cientfica, Mart cuando decan que es ms fcil prevenir
estadsticas de salud, la bioestadstica y la la enfermedad que curarla. Esta orientacin
demografa, y es la valoracin de todos los profilctica no se reduce a las medidas de
problemas de orden demogrficos y sanitarios, profilaxis individual, como por ejemplo el
desde los puntos de vista matemtico y social. cumplimiento de las reglas de la desinfeccin
La administracin o gerencia de salud pblica de las manos de un cirujano antes de la
no es ms que la direccin de esta a travs del operacin, o a otras actividades, como puede
efecto consciente y sistemtico que se ejerce sobre ser la vacunacin de un grupo especfico; es
el sistema, mediante el conocimiento y la decir, hay que verla en el sentido ms amplio
utilizacin de las leyes y tendencias objetivas que de la palabra, que involucre a toda la sociedad.
rigen su desarrollo, para conducirla a la La orientacin profilctica representa un
consecucin de su finalidad: la proteccin y el conjunto de medidas socioeconmicas y
mejoramiento constante del estado de salud de la sanitarias encauzadas a prevenir el sur-
poblacin. gimiento de las enfermedades; es ms, a
eliminar las causas que la originan, siempre
que sea posible. La puesta en marcha de la
orientacin profilctica es uno de los factores
Funciones y principios poderosos de transformacin del entorno en
que viven las personas en su comunidad, en
de la salud pblica en Cuba el desarrollo de sus ambientes escolares,
laborales o de recreacin.
La salud pblica en Cuba tiene entre sus - Carcter estatal socialista. La Constitucin del
funciones fundamentales la promocin, la Estado Socialista Cubano fue proclamada el
prevencin, la recuperacin curacin y la 24 de febrero de l976 y aprobada en referndum
rehabilitacin. Su principal escenario es el espacio por 97,7 % de los votantes. Esta Constitucin
de atencin primaria de salud, gua del modelo sustituye a la de l940 y deja explcitamente
cubano, cuya base radica en el policlnico y los establecido en el Artculo 49 el derecho
consultorios de medicina familiar; este ltimo constitucional a la proteccin de la salud de
constituido por un equipo interdisciplinario por la forma siguiente: Todos tienen derecho a
excelencia, con el mdico y la enfermera de familia que se atienda y proteja su salud. El Estado
como elementos fundamentales y donde se garantiza este derecho.
insertan adems de la curacin y la rehabilitacin, El Artculo No. 48 establece que el estado
la prevencin, la promocin de salud y como una garantiza el derecho a la proteccin, seguiridad
de sus partes, la educacin para la salud. e higiene del trabajo.
Hoy se ha hecho muy evidente que la Tambin en el Artculo No. 46 se afirma que el
promocin de la salud resulta esencial para el Estado garantiza la proteccin adecuada a todo
desarrollo de las distintas funciones de la salud trabajador impedido por su edad, invalidez o
pblica y que, a largo plazo, sus efectos sobre la enfermedad. En caso de muerte del trabajador,
salud de la poblacin sern los ms estables y los garantiza similar proteccin a su familia.
de mayor impacto. En el Artculo No. 45 se establece que todo
Los principios que caracterizan la salud trabajador tiene derecho al descanso, que se
pblica en Cuba son: garantiza por jornada laboral de 8 h, el
descanso semanal y las vacaciones anuales
- Orientacin profilctica. La profilaxis es pagadas.
considerada como la orientacin general de la En el Artcuo No. 43 se expresa la igualdad de
promocin de la salud pblica. La experien- derechos de la mujer y el hombre, le concede
cia de todos estos aos confirma y demuestra
licencia retribuida a la mujer por maternidad,
la vieja verdad conocida por los mdicos de la
crculos infantiles, etc.
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El acceso a la cultura, a la educacin y el trabajo - Unidad de la ciencia, la docencia y la prctica
es recogido en su Artculo No. 44 y el derecho mdica. En la etapa de la revolucin cienti-
a la educacin fsica, el deporte y la recreacin ficotcnica tiene una importancia singular el
en el Artculo No. 51. desarrollo de las ciencias mdicas, y se pone
El carcter estatal no solo proclama los nfasis en la orientacin certera de las
derechos del pueblo, sino que tambin investigaciones de acuerdo con las necesidades
garantiza su aplicacin real. y problemas priorizados de la salud de la
El carcter estatal de la salud pblica, como la poblacin y en la introduccin de los
obligacin del Estado de garantizar el derecho resultados en la prctica mdico sanitaria. Los
a la salud de todos los ciudadanos, significa sistemas de educacin mdica han ofrecido
que la salud no se concepta nada ms como soluciones efectivas a las extraordinarias
un asunto personal, sino tambin como un demandas cuantitativas de los servicios de
patrimonio social. salud. Se da una particular atencin a la
- Accesibilidad y gratuidad general. La gratuidad superacin y perfeccionamiento de los
de los servicios es el paso bsico a la accesi-
profesionales, tcnicos y cuadros del sistema.
bilidad de la poblacin y se complementa con
Las investigaciones y la docencia mdica han
el libre alcance de las personas a los servicios
enriquecido de forma cualitativa las labores
independientemente de sus concepciones
asistenciales al plantear nuevos retos en el
polticas, religiosas, de su estado jurdico, de
desarrollo de la integridad de objetivos y
su raza o posicin social. La regionalizacin
acciones de la salud pblica.
asegura la unidad de los diferentes niveles de
- Participacin de las masas. No se puede hablar
atencin de la poblacin primaria, secundaria
de los logros de la salud pblica en Cuba sin
y terciaria. La accesibilidad incluye los
manifestar la participacin activa y dinmica
aspectos econmicos, geogrficos, jurdicos y
de las masas populares. Desde los inicios del
culturales.
triunfo revolucionario surgieron en nuestro
- Integridad y desarrollo planificado. La
pas diferentes organizaciones no guberna-
integridad de la salud pblica significa que en
mentales que permitieron una organizacin
el pas ha sido creado un sistema nico de
servicios sanitarios, subordinado este a un territorial, ello contribuy en gran medida a
grupo central nico: el Ministerio de Salud poder desarrollar diferentes tareas de salud con
Pblica de Cuba. La integridad debe entenderse la participacin de la poblacin.
con mucha ms amplitud que los principios - Colaboracin internacional e internacio-
de administracin y direccin; significa la nalismo. La salud, como un punto de encuentro
unidad de objetos y mtodos de actividad, la entre todas las ramas de la economa, es
unidad de doctrinas generales por las que se considerada hoy un problema global junto a la
gua el personal sanitario en su actividad paz, la alimentacin y el desarrollo econmico
multifactica de proteccin y mejoramiento de y social de los diferentes pases. Cada da se
la salud de la poblacin. hace ms manifiesta la necesidad de trabajar
El desarrollo planificado significa que se en equipos multidisciplinarios dentro y fuera
supedita a las leyes de fomento planificado de de un pas para garantizar la evolucin de
todo el sistema de la economa nacional, puesto distintos programas de desarrollo que
que representa su parte inseparable, una de sus garanticen la salud de las poblaciones. Cuba, a
ramas. El desarrollo planificado permite pesar de ser un pas subdesarrollado, desde
tambin eludir las desproporciones entre la un inicio ha cumplido este principio; as, en
salud pblica y otras ramas de la economa 1963 envi un grupo de trabajadores de la salud
nacional. La salud pblica se desarrolla sobre para la ayuda de asistencia mdica en Argelia
la base de los planes estatales a corto, mediano y este principio de colaboracin se ha
y largo plazo de acuerdo con la finalidad comn multiplicado por cientos de trabajadores hasta
del mejoramiento constante de la salud de la nuestros das. En la medida que se han
poblacin. incrementado nuestros recursos humanos, la
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ayuda internacionalista ha sido mayor, - Evaluar la salud pblica en la prctica a partir
participando en el enfrentamiento de del control del cumplimiento de las funciones
diferentes desastres naturales, y construccin esenciales establecidas.
de servicios de salud, sobre todo con el apoyo - Elaborar un plan de accin que se deriva del
de nuestros especialistas de Medicina General control del cumplimiento de las funciones
Integral. Ejemplos recientes se materializan en esenciales en cada pas para corregir las
la creacin de la Escuela Latinoamericana de desviaciones halladas.
Salud, el programa de atencin integral de
salud en varios pases de Amrica, y en los
Las funciones esenciales de la salud pblica
diferentes cursos de diplomados y maestras
que se imparten en muchos de estos con constituyen en s mismas tareas de la Salud
profesores cubanos. Pblica, representan un quehacer y se aplican
entre un sujeto y un objeto, y su condicin de
Las reformas aplicadas a la salud se han esencialidad nos plantea un requisito de
dedicado ms que todo a cambiar en el orden necesario cumplimiento para que la Salud Pblica
estructural, financiero y organizativo los sistemas ejecute su finalidad en los diferentes entornos.
de salud, y no han considerado el papel que Estas funciones constituyen un sistema de
hoy desempea la salud pblica como una condiciones que permiten establecer los requisitos
responsabilidad de la sociedad, de las institu- de un sistema de servicio sanitario efectivo para
ciones y del Estado, cuando se impone ms an satisfacer los ideales de salud que tiene la
el apoyo de los gobiernos a fin de lograr que las comunidad.
infraestructuras den respuesta a la satisfaccin A partir de un trabajo coordinado entre la
de las necesidades de salud que se esperan de ella. OPS, el Centro para el Control de Enfermedades
En el proceso de reformas de los distintos
(CDC) de los Estados Unidos y el Centro
sistemas de salud constituye un desafo el
Latinoamericano de Investigaciones en Sistemas
fortalecimiento de la funcin rectora de las
autoridades sanitarias y por lo tanto, para cumplir de Salud (CLAISS), se han identificado las
con este papel rector se hace necesario dar funciones esenciales de la Salud Pblica en los
cumplimiento a las funciones esenciales de la pases de la Amrica. Estas se definen a raz de
salud pblica en los diferentes niveles del Estado: un estudio Delphi en el que participaron 145
central, intermedio y local. expertos de salud pblica de diferentes pases
Las funciones esenciales representan un seleccionados por el Consejo Ejecutivo de la OMS.
conjunto de requisitos o condiciones que reflejan Cada funcin en s misma est integrada por
el quehacer de la Salud Pblica y que permiten un conjunto de componentes que dan lugar a
mejorar la calidad del desempeo en las prcticas estndares e indicadores para medir su
de salud pblica. cumplimiento. Dichas funciones son nominadas
A partir de la iniciativa de la OPS en el como sigue:
continente, denominada La Salud Pblica en Las
Amricas, se consideran, conceptan y - Funcin esencial No. 1. Monitoreo y anlisis
determinan las funciones esenciales de la salud
de la situacin de salud de la poblacin.
pblica (FESP) como premisa para orientar el
Implica el proceso constante de anlisis y
mejoramiento de este campo y fortalecer la
monitoreo de la situacin de salud en los
autoridad sanitaria en todos los niveles del
Estado. Este proyecto, definido por dicha diferentes entornos y niveles territoriales de
organizacin segn lo establecido por la OMS en los pases para identificar el comportamiento
el ao 2000, tiene como objetivos fundamentales: de los daos, riesgos y a su vez las condiciones
de vida que determinan esta situacin, y pone
- Establecer un concepto nico de salud pblica nfasis en la evaluacin de los servicios de
y definir sus funciones en Las Amricas. salud, calidad, recursos disponibles, utili-
- Elaborar un lmite para controlar el cumpli- zacin, etc.
miento de las funciones esenciales de la salud - Funcin esencial No. 2. Vigilancia de Salud
pblica en todos los pases. Pblica, investigacin y control de riesgos y
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daos en Salud Pblica. Significa la capacidad - Funcin esencial No. 9. Garanta de la calidad
de realizar la vigilancia de problemas de salud de los servicios de salud individuales y
relacionados con enfermedades transmisibles colectivas. Implica implementar sistemas de
o no y daos a la salud de diferentes tipos como calidad permanentes de los servicios en las
por ejemplo, accidentes, agentes ambientales instancias ejecutoras y se renueven en funcin
dainos, etc., lo que demanda contar con una de las demandas sociales, utilizando las
infraestructura de salud precisa, como: labo- normas, tecnologas sanitarias y metodologa
ratorios, programas y personal de calidad, as cientfica adecuada.
como otros recursos. - Funcin esencial No. 10. Investigacin,
- Funcin esencial No. 3. Promocin de la salud. desarrollo e implementacin de soluciones
Se refiere al desarrollo de programas sanitarios innovadoras en Salud Pblica. Parte de
que promuevan la salud comunitaria, fortalecer establecer un sistema de investigacin efectivo
la intersectorialidad, la participacin social y de los problemas y dar soluciones adecuadas
la definicin clara de los derechos en salud de al desarrollo tecnolgico y cientfico.
los ciudadanos. - Funcin esencial No. 11. Capacidad de gestin
- Funcin esencial No.4. Participacin social y para organizar sistemas y servicios de salud.
refuerzo del poder de los ciudadanos en salud. Implica elaborar estrategias eficientes para
Implica hacer que la comunidad participe de estructurar, realizar y evaluar distintos tipos
forma organizada en diferentes programas de de iniciativas a fin de enfrentar los problemas
prevencin, diagnstico, tratamiento y de salud de la comunidad.
rehabilitacin de salud, con la utilizacin - Funcin esencial No. 12. Reduccin del impacto
armnica de los recursos de dicha comunidad de emergencias y desastres en salud. Elaborar
y los diferentes sectores que la componen. planes y prever cmo mitigar el impacto de
- Funcin esencial No. 5. Desarrollo de polticas contingencias no previstas y desastres que
y planes que apoyen los esfuerzos individuales afecten la salud, considerando el sistema de
y colectivos en salud pblica y contribuyan a salud y los sistemas y sectores de la sociedad
la Rectora Sanitaria Nacional. Significa que que puedan contribuir a disminuir el impacto.
se desarrollen polticas en todos los niveles en
coordinacin con el concepto econmico y Podemos afirmar que las funciones esenciales
poltico existente y se consideren las mejores de la Salud Pblica constituyen un conjunto de
estrategias para optimizar el carcter rector de requisitos bsicos para dar un vuelco positivo al
la Salud Pblica, sus leyes y regulaciones. impacto de las prcticas de este sector, y se deben
- Funcin esencial No. 6. Regulacin y utilizar como contexto de referencia para el
fiscalizacin de salud pblica. Exige regular y estudio de la calidad de las acciones sanitarias en
controlar las normas sanitarias para evitar los los sistemas de salud.
riesgos del ambiente.
- Funcin esencial No. 7. Evaluacin y pro-
mocin del acceso equitativo de la poblacin a
los servicios de salud necesarios. Implica lograr Evolucin histrica
equidad en el acceso a los servicios de salud y
medir si este es efectivo evaluando las de la salud pblica en Cuba
prioridades, fundamentalmente los grupos
vulnerables. La historia de la medicina para su mejor
- Funcin esencial No. 8. Desarrollo de recursos comprensin se divide en dos grandes ramas:
humanos y capacitacin en salud pblica. historia de la medicina, que abarca, entre otros,
consiste en la evaluacin, capacitacin y el estudio de los grandes descubrimientos
educacin del personal de salud para satisfacer mdicos, de las escuelas que aportaron los avances
sus necesidades de aprendizaje en funcin de de las ciencias mdicas, de las biografas de
necesidades de salud actuales y futuras. inmortales de la medicina y de las ideas mdicas,
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e historia de la salud pblica, que comprende originados por las epidemias y los asilos o casas
a su vez, el estudio de cmo el hombre se agrup de recogida, de maternidad y de beneficencia.
en instituciones y organizaciones para enfrentarse No fue hasta 1634 que se funda la primera
a las enfermedades en su medio social. organizacin de la salud pblica cubana, el Real
Expondremos, muy brevemente, cmo surgi Tribunal del Protomedicato de La Habana, que a
en Cuba la atencin mdica primaria y secundaria; su vez era la primera organizacin de la salud
cules enfermedades actuaron como grandes pblica espaola. Haba sido mandada a instaurar
factores epidemiolgicos negativos en el en Amrica por Ley de Indias de 1570 y con
desarrollo de nuestro pas; cmo el municipio y anterioridad a Cuba se haba fundado solo en los
la Iglesia catlica tuvieron a su cargo la salud virreinatos de Mxico y Per.
pblica antes de que se fundaran las primeras Esta importante organizacin se consolidar
organizaciones propias de la salud pblica en nuestro pas en el siglo XVIII a partir de su
cubana, y por ltimo, el desarrollo histrico de reinstalacin en 1711 y llegar a poseer un tribu-
dicha organizacin hasta nuestros das. Todo ello nal mltiple en La Habana y fiscales en casi todas
acotado en los tres grandes perodos de la historia las poblaciones de la colonia. A su cargo quedaba
de Cuba: el colonial, el republicano burgus y el la regulacin del ejercicio mdico en todas sus
revolucionario socialista. ramas, la supervisin de las farmacias, la
orientacin de medidas sanitarias en presencia
Perodo colonial de epidemias y fuera de ellas y la prescripcin de
otras medidas relacionadas con hospitales.
Con la conquista y colonizacin quedaba Desde los primeros aos de la colonizacin la
establecida en Cuba la monarqua espaola con viruela haba hecho su entrada en Cuba (1520)
su doble organizacin civil y eclesistica. La como primera gran enfermedad epidmica y en
primera, regida por el Gobernador o Capitn Gen- 1649, la fiebre amarilla, ambas constituyeron los
eral, tena como unidad administrativa el dos grandes problemas epidemiolgicos que
Municipio; la segunda, dirigida por un obispo, frenaban el desarrollo econmico y social del pas.
tena como unidad eclesistica la Parroquia. La clase constituida por los hacendados,
El Municipio posea entre sus mltiples integrada principalmente por naturales del pas
atribuciones, la de disponer las escasas medidas y que ya despuntaba como clase dominante en la
sanitarias, que en aquella poca se aplicaban, a colonia, funda en 1793 la Real Sociedad Patritica
fin de proteger la salud del pueblo; adems, de Amigos del Pas y nombra a uno de sus
garantizar a toda costa la presencia de facultativos miembros, el doctor Toms Romay Chacn, quien
en las poblaciones, para que llevaran a cabo la es adems, la personalidad mdica ms relevante
atencin mdica primaria en forma de ejercicio de la isla, para que dictamine sobre el estado de
privado de la medicina, conocido histricamente los conocimientos en el mundo de estas dos
como ejercicio secular de la profesin, el cual enfermedades y tomar en consecuencia, las
consista en la asistencia a los enfermos en sus medidas necesarias para su erradicacin.
domicilios por el facultativo y cobro de hono- Aunque el dictamen del doctor Romay sobre
rarios por sus servicios.
la fiebre amarilla reconoca el desconocimiento
La Iglesia cristiana catlica, que era la iglesia
de la forma de erradicarla, su brillante exposicin
oficial y la nica religin permitida, tena a su
sobre el tema dio lugar a nuestra primera
cargo la atencin mdica secundaria u
hospitalaria. Por ello, el segundo obispo designado monografa cientfica: Disertacin sobre la fiebre
para Cuba, Juan de Witte, aunque nunca estuvo amarilla llamada vulgarmente vmito negro,
en nuestro pas, orden fundar el primer hospi- enfermedad epidmica de las Indias Occidentales,
tal en Santiago de Cuba, lo que parece que se llev publicada en La Habana en 1797.
a cabo en 1525, ao de su designacin. En el propio No ocurri lo mismo con sus conclusiones
siglo XVI se fundaron otros en La Habana (1538 y sobre la viruela. Basado en el mtodo entonces
1544) y Bayamo (1544). Tambin estaban bajo el recin descubierto por Edward Jenner (1798), dar
cuidado de la Iglesia las llamadas convalecencias; inicio a investigaciones que lo llevaron al
los leprosorios; los hospitales emergentes, comienzo de la vacunacin antivarilica en Cuba,
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en febrero de 1804, tres meses antes de la llegada clera, otras enfermedades diarreicas y fiebres
de la expedicin del doctor Francisco Xavier de paludismo y fiebre tifoidea.
Balmis, quien trajo dicho mtodo a la Amrica. En el perodo entre guerras (1880-1894) se
Ese mismo ao se funda la Junta Central de producir una verdadera recuperacin de la
Vacunacin en La Habana, que llegar a tener organizacin de la salud pblica colonial. El doc-
vacunadores en todas las poblaciones del pas. tor Finlay Barrs da a conocer al mundo cientfico,
Con la finalidad de auxiliar al Real Tribunal en 1881, su descubrimiento de la teora meta-
del Protomedicato en sus funciones sanitarias, xnica del contagio de enfermedades infecciosas
a partir de 1807 fueron creadas en Cuba las Jun- y las medidas para la erradicacin de la fiebre
tas de Sanidad, con una Junta Central en La Habana amarilla, en su genial estudio El mosquito
y juntas subalternas en las capitales de provincias hipotticamente considerado como agente de
y otras ciudades del pas. transmisin de la fiebre amarilla, aceptado como
La llegada del clera, en 1833, como tercer gran el mayor aporte hecho por un cubano a las ciencias
problema del cuadro epidemiolgico de Cuba, en general en todos los tiempos.
determin el cierre del ya obsoleto Real Tribunal Se logr la erradicacin del clera a partir de
del Protomedicato de La Habana y su sustitucin 1882, en lo que influy la aplicacin por el doctor
por otras dos organizaciones de salud: la Junta Finlay del mtodo epidemiolgico descubierto por
Superior Gubernativa de Medicina y Ciruga y la John Snow en 1854. Se inaugur el Laboratorio
Junta Superior Gubernativa de Farmacia. Estas de la Crnica Mdico Quirrgica de La Habana,
solo duraran diez aos y sus funciones quedaran se introdujo la vacunacin antirrbica, se reactiv
incorporadas a las Juntas de Sanidad. la Real Academia de Ciencias Mdicas, Fsicas y
Otra importante organizacin de la salud Naturales, se mejor el plan de estudios de la
pblica que surge como consecuencia de la llegada Facultad de Medicina y se fundaron la Sociedad y
del clera a Cuba fue la constituida por las Juntas la Revista de Higiene, entre otros muchos logros.
de Beneficencia y Caridad, las cuales dieron a la La guerra independentista de 1895 a 1898, con
atencin mdica hospitalaria un carcter mucho la inhumana reconcentracin de poblacin rural
ms cientfico que de actividad caritativa y en las zonas urbanas decretada por el ejrcito
limitaron el control que tena la Iglesia sobre esta. espaol (1896-1898) y el frreo bloqueo naval
Con estas dos grandes ramas, la de las Juntas impuesto por los Estados Unidos de Norteamrica
de Sanidad, encargadas de las acciones epide- al final de la contienda, constituir una verdadera
miolgicas y la de las Juntas de Beneficencia, tragedia epidemiolgica para el pueblo de Cuba.
responsables de la atencin hospitalaria, llegar Diezmada la poblacin del pas, con todas las
la organizacin de la salud pblica en Cuba hasta ciudades y pueblos en la mayor insalubridad, casi
el final de la dominacin espaola. sin organizacin de salud pblica, la metrpoli
En 1825 se pone en prctica el primer modelo espaola abandonaba su antigua colonia y
estatal de atencin primaria en Cuba con el nombre empezaba para el sufrido pueblo cubano una etapa
de Facultativo de Semana, el cual depender de la de casi cuatro aos de humillante ocupacin
Junta Superior de Sanidad y se mantendr como militar extranjera.
tal hasta 1871, en que se cambia por el de Casa de Sin embargo, durante la primera ocupacin
Socorro, que sobrevivir hasta el inicio del perodo militar norteamericana se llevar a cabo una
revolucionario socialista. importante labor de higienizacin a lo largo de
La Guerra de los Diez Aos (1868-1878), por toda la isla, con la participacin de los mdicos
nuestra independencia, puso a prueba el sistema del pas: se tomarn enrgicas medidas contra el
de salud pblica colonial y lo subordin a la muermo, la tuberculosis humana y del ganado, la
sanidad militar del ejrcito espaol, la cual por fiebre tifoidea, la viruela, la fiebre de borras, el
su importancia constitua en el pas otro paludismo, la escarlatina, la lepra y otras
verdadero sistema de salud. Durante la contienda enfermedades, y se lograr reorganizar la salud
aumentaron a cifras muy elevadas todas las tasas pblica en sus dos grandes ramas. Pero sin lugar
de mortalidad por enfermedades infecciosas, a dudas, el hecho de mayor importancia lo
principalmente por viruela, que estaba bastante constituir la aplicacin del descubrimiento del
controlada con la vacunacin, fiebre amarilla, doctor Finlay para la erradicacin de la fiebre
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amarilla; uno de los momentos cumbres de la doctores Juan Guiteras Gener, Enrique B. Barnet,
historia de la salud pblica mundial que, sin Antonio Daz Albertini, Jos A. Lpez del Valle,
embargo, se vio enlodado por el ms bochornoso Arstides Agramonte, Hugo Roberts, Jorge Le Roy,
intento de plagio que se recuerda en la historia de Honor Lain, Joaqun L. Dueas, Mario Garca
la medicina. Lebredo, Joaqun L. Jacobsen y Emilio Martnez,
va a lograr durante la segunda ocupacin militar
Perodo republicano burgus norteamericana (1906-1909) que las organiza-
ciones sanitarias y de beneficencia sean elevadas
Al quedar instaurada la repblica burguesa el a categora de departamentos nacionales.
20 de mayo de 1902, fue nombrado Secretario de Este importante paso permiti que al dis-
Gobernacin el doctor Diego Tamayo Figueredo, cutirse una nueva ley sobre la estructura del poder
una de las ms importantes figuras de la medicina ejecutivo en la Comisin Consultiva, organismo
cubana. Como los servicios de sanidad y de legislativo que haba sustituido al Congreso de la
beneficencia eran dependencias de su Secretara Repblica, en dicha etapa de ocupacin extranjera,
Ministerio, nombr al frente de la direccin se aprobara una Secretara de Sanidad y Bene-
nacional de los primeros al doctor Finlay y de la ficencia, que reuna con categora ministerial los
direccin nacional de los segundos al ilustre Departamentos Nacionales de Sanidad y
higienista doctor Manuel Delfn Zamora. Beneficencia.
Finlay, desde el comienzo de su mandato al El 28 de enero de 1909, al restablecerse la
frente de lo que ha dado en llamarse Escuela de Repblica y ponerse en vigor la nueva Ley
Higienistas Cubanos, trat de estructurar un Orgnica del Poder Ejecutivo, entraba en funciones
sistema nacional estatal de salud que abarcara la Secretara de Sanidad y Beneficencia, primer
todas las instituciones de la salud pblica del pas, ministerio de salud pblica del mundo. Su
ya pertenecieran a la sanidad terrestre o martima, creacin responda exclusivamente al desarrollo
que entonces dependan de distintas secretaras histrico de la salud pblica en el pas y a las
o como organismos estatales autnomos. ideas avanzadas en materia salubrista de la Escuela
Como resultante de esta corriente de nacio- de Higienistas Cubanos de principios de siglo.
Desde la primera mitad del siglo XIX comienzan
nalizacin y centralizacin dentro de la salud
a fundarse en nuestro pas casas de salud privadas
pblica cubana, dos mdicos legisladores, los
en las que los facultativos podan brindarle, a los
doctores Jos A. Malberti Delgado y Gonzalo
miembros de las clases sociales ms adineradas,
Garca Vieta, presentan en la Cmara de
los recursos del desarrollo de las ciencias mdicas
Representantes, en 1903, un proyecto de ley para
que era imposible ofrecerles en sus hogares. Estas
la creacin de una Secretara de Sanidad y
casas de salud van a conformar un sistema
Beneficencia, en la que estuvieran unidas todas nacional de salud privado, aunque no responda a
las instituciones estatales de sanidad y de atencin una correcta definicin de sistema, que en el
mdica primaria y secundaria beneficencia con perodo republicano burgus va a alcanzar mayor
categora ministerial. Aunque no se logr su importancia.
aprobacin, este proyecto de ley marca un En la segunda mitad del propio siglo XIX las
importante momento en la historia de la salud asociaciones regionales espaolas de ayuda mutua
pblica nacional. fundan tambin casas de salud que en su conjunto
Los salubristas cubanos bajo la direccin del constituirn un sistema nacional de salud
doctor Finlay (1902-1908) van a lograr erradicar mutualista, que como el privado, va a aumentar
la fiebre amarilla definitivamente de Cuba (1908), su poder en el presente siglo.
disminuir la mortalidad por ttanos infantil a Estos dos sistemas de salud, privado y
partir de 1903, establecer de manera permanente mutualista, tendrn a su cargo junto al Sistema
la vacunacin contra la viruela y elaborar una Nacional de Salud Estatal, elevado a categora
avanzada legislacin en materia sanitaria. ministerial, la atencin mdica primaria y
La Escuela de Higienistas Cubanos, entre secundaria de nuestra poblacin, dividida en
cuyas grandes figuras no podemos dejar de clases sociales, durante todo el perodo
mencionar, adems del doctor Finlay, a los republicano burgus, pero solo el estatal se
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encargar de las acciones de higiene y 1. De integracin del Sistema Nacional de Salud
epidemiologa. nico, que comprende 1959 y aos de la dcada
Con momentos de grandeza y de miseria, segn de 1960.
los vaivenes de la economa del pas y los rejuegos 2. De consolidacin del Sistema Nacional de
de la poltica de la democracia liberal burguesa, Salud nico, aos de la dcada de 1970.
transitar la Secretara de Sanidad y Beneficencia 3. De incorporacin y desarrollo de alta tecnologa
por el perodo que estudiamos. Ms tarde, mdica, impulso a las investigaciones y
cambiar su nombre por el de Ministerio de dispensarizacin de acciones de salud a toda
Salubridad y Asistencia Social al ponerse en vigor la poblacin del pas, a travs del modelo de
una nueva Constitucin para el pas, el 10 de atencin primaria del mdico de familia, aos
octubre de 1940. de la dcada de 1980.
Despus de una larga etapa de lucha de inte- 4. De lucha por la preservacin de las conquis-
reses con el gremio mdico que exiga reivin- tas logradas en el campo de la salud pblica y
dicaciones laborales (1926-1944), el sistema de por su desarrollo en condiciones de crisis
salud mutualista saldr reforzado con un incre- econmica profunda, aos de la dcada de
mento en el nmero de unidades, propiedad de 1990.
cooperativas de profesionales de la medicina, lo
cual convertirn al mutualismo en un verdadero A continuacin pasamos a exponer algunos
seguro mdico para una gran parte de la burguesa de los logros y dificultades que ms las carac-
media cubana. terizan.
Al llegar al final del Perodo Republicano
Burgus, sumido el pas en una cruenta guerra Primera etapa
civil por alcanzar su definitiva liberacin, el
estado que presentaba la salud pblica cubana era En 1959 existan en nuestro pas los tres
el siguiente: las clases que integraban la oligarqua sistemas nacionales de salud cuyo origen y
gobernante contaban con un sistema de salud desarrollo describimos al estudiar el perodo
privado que le brindaba una excelente medicina anterior. De ellos el nico que pas inme-
asistencial; la burguesa media y los grupos de diatamente al poder revolucionario fue el estatal,
mayores ingresos de la clase obrera, con un el cual va a sufrir desde muy temprano im-
sistema mutualista que dispona de 242 unidades, portantes transformaciones. En julio de 1959 se
de las cuales 96 estaban en la capital de la cambia el nombre de la organizacin por el de
Repblica, cuya calidad era variable, pero buena Ministerio de Salubridad y Asistencia Hospi-
en general en las principales; la inmensa mayora talaria y en enero de 1960 por el que mantiene
del proletariado y el campesinado solo dispona hasta la actualidad, Ministerio de Salud Pblica.
del sistema estatal integrado por 97 unidades En esta ltima fecha se crea el organismo ms
hospitalarias en toda la nacin, mal equipadas, importante de esta primera etapa, el Servicio
con un presupuesto para gastos asistenciales y Mdico Social Rural, que har posible extender
preventivos insuficientes y esquilmado por los la atencin primaria y secundaria hasta los lugares
desfalcos administrativos; por ltimo, el campe- ms apartados de la nacin.
sinado de las zonas ms apartadas del pas, quien En agosto de 1961 se da un gran paso de avance
ni siquiera con eso poda contar, se atenda con la en la integracin del Sistema Nacional de Salud
medicina tradicional en manos de personas nico al promulgarse la Ley No. 959, la cual seala
incultas y llenas de ideas mtico-mgicas. al Ministerio de Salud Pblica como rector de
todas las actividades de salud del pas, incluyendo
Perodo revolucionario socialista las de las unidades privadas y mutualistas.
Por decreto ministerial en diciembre de
Para el estudio de tan importante perodo lo 1962 quedan integradas las unidades privadas
hemos dividido en cuatro etapas, las que nos y mutualistas en la Empresa Mutualista,
permiten comprender las caractersticas organizacin dependiente del Ministerio de
esenciales de su desarrollo. Estas etapas son las Salud Pblica, pero que conservaba su estatus
siguientes: de autonoma.
24
El propio desarrollo que fue tomando el vacunacin y la educacin para la salud, lo que
carcter estatal de la salud pblica cubana hizo determin una vinculacin tan estrecha que a
que, en forma paulatina, las unidades de la partir de estos trabajos iniciales no ha habido
Empresa Mutualista se convirtieran en hospitales tarea alguna en el sector de la salud en la cual no
u otros tipos de instituciones estatales, segn sus participe activamente el pueblo organizado; la
condiciones o las necesidades del momento. As, accesibilidad a los servicios de salud, que comen-
de 226 unidades existentes en 1961, poco antes z a ser una realidad mediante el establecimiento
de constituirse la empresa, quedaban 27 en 1968, de su carcter de gratuidad en sus componentes
las que ya en la segunda mitad de 1969 se de ms alto costo como la hospitalizacin con
incorporaron, casi en su totalidad, al Ministerio suministro de medicamentos, las consultas
de Salud Pblica, para hacerlo la ltima, el mdicas y estomatolgicas, los exmenes de
histrico Centro Benfico Jurdico de Trabajadores laboratorio y otros; mediante el desarrollo de vas
de Cuba, en septiembre de 1970. de comunicacin y transporte en los lugares ms
Llegaba as el establecimiento del primer apartados; la construccin de unidades de salud
sistema nacional de salud nico e integral en la dentro de las mismas reas donde residen los
historia de nuestro pas y del continente ncleos de poblacin, incluyendo los rurales, y
americano y quedaba preparado el camino para por ltimo, la proyeccin internacionalista de
continuar su perfeccionamiento y desarrollo. nuestra salud pblica, que se extendi en esta
etapa por pases en vas de desarrollo de tres
Segunda etapa continentes.
La implantacin del Sistema Nacional de Tercera etapa

Salud nico permiti el primer intento de
planificacin a largo plazo en la esfera de la salud, Al comenzar la dcada de los aos 80 el
lo que se produjo a finales de 1969, con la desarrollo en extensin del Sistema Nacional de
elaboracin del Plan de Salud 1970-1980, que Salud nico permiti iniciar una etapa ms
abarcaba diez aos. ambiciosa, por lo costosa, que las anteriores. En
Durante ese decenio la salud pblica va a ella se va a acumular y desarrollar en Cuba una
continuar su avance progresivo, sin abandonar su destacada experiencia en el empleo de las tcnicas
desarrollo en extensin; ocurrirn cambios ms avanzadas a escala mundial.
cualitativos que consolidan ms la cobertura Esta nueva tecnologa poda ser asimilada por
alcanzada en los aos anteriores y hacen que el desarrollo alcanzado en nuestros institutos de
predomine el desarrollo intensivo y se comience investigaciones creados en la primera etapa y en
a aplicar la planificacin como funcin rectora del unidades de reciente creacin como, entre otros,
trabajo de direccin. el Hospital Clnico-Quirrgico Hermanos
Los principios de la salud pblica socialista, Ameijeiras y el Centro de Investigaciones
introducidos en la primera etapa como rectores Mdico-Quirrgicas (CIMEQ).
de la poltica de salud del Gobierno Revo- Otro gran paso de avance lo constituyeron las
lucionario, se consolidan en esta y toman en unidades de terapia intensiva peditricas, que en
muchos casos caractersticas nacionales propias, pocos aos se extendieron a las catorce provincias
entre las que se destacan: el carcter integral de y el municipio especial Isla de la Juventud y los
las acciones de salud con especial acento cardiocentros, inaugurado el primero en 1986.
preventivo, ello permitir erradicar enfermedades Se realizan investigaciones y desarrollo de
seculares en Cuba como el paludismo, la tecnologa mdica en los institutos ya existentes
poliomielitis y la difteria, entre otras; la y se crean otras instituciones de ms amplia
participacin activa de la comunidad organizada proyeccin en el rea de las tcnicas mdicas
Comits de Defensa de la Revolucin, Federa- modernas como el Centro de Ingeniera Gentica
cin de Mujeres Cubanas, Asociacin Nacional y Biotecnologa, Centro de Inmunoensayo y Centro
de Agricultores Pequeos, entre otras orga- Nacional de Biopreparados.
nizaciones y su colaboracin desde un principio Pero lo que quiz constituya la medida ms
en la higiene ambiental, las campaas de importante para el desarrollo del Sistema Nacional
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de Salud nico en esta etapa lo es la implantacin extendiendo el modelo del mdico de familia en
del tercer modelo de atencin mdica primaria toda la isla; en octubre de 1993 se inauguraron
del perodo revolucionario o mdico de familia, las nuevas instalaciones del Instituto de Medicina
precedido en el tiempo por los modelos del Tropical Pedro Kour que se convierte, con su
Policlnico Integral y del Policlnico Comunitario. moderna tecnologa, en uno de los ms
Con l se tiende a dispensarizar acciones pre- importantes de Amrica Latina; asimismo, se
ventivas, curativas y de promocin de salud a la crean nuevas instituciones de significacin como
totalidad de la poblacin del pas. Iniciado el Centro Iberolatinoamericano para la Tercera
Edad (CITED), por solo citar algunas de las
experimentalmente en 1984, al final de la etapa
conquistas logradas en esta difcil etapa actual de
ya cubra casi la mitad de los habitantes del
la salud pblica revolucionaria cubana.
archipilago cubano. En 1995 el pas inicia un proceso de
transformaciones econmicas y de perfec-
Cuarta etapa cionamiento del Estado y del Gobierno. Ello
h a permitido avances en los problemas
A finales de la dcada de los aos 80 comien- socioecon-micos fundamentales que incluye la
zan a experimentarse cambios en los pases continuacin del proceso de perfeccionamiento
socialistas de la Europa del Este, que llevarn a la del Sistema Nacional de Salud, caracterizado por
cada sucesiva de los gobiernos marxista- la elabora-cin de nuevas estrategias y polticas
leninistas en dichas naciones. hasta el ao 2000, sin abandonar el tradicional
Entre diciembre de 1989 y diciembre de 1991 espritu de solidaridad como lo demuestran
se haban perdido para Cuba sus mercados ms hechos recientes: inauguracin de la Escuela
ventajosos y seguros. Comenzaba para el pas Latinoamericana de Medicina, en febrero de 1999,
una etapa de crisis econmica profunda, con ms de 1 000 estudiantes latinoamericanos y
agudizada ms aun al aprobar el Congreso y caribeos, y la creacin del Programa de ayuda
sancionar el Ejecutivo de los Estados Unidos las integral, luego del paso del huracn Mitch por
leyes Torricelli y Helms-Burton; con ello se ha Centro Amrica y el Caribe, mediante el cual se
hecho ms frreo el bloqueo econmico impuesto brind rpidamen-te ayuda mdica y tcnica a
a nuestro pas desde febrero de 1962 y se trata esos pases, iniciado en Guatemala y extendido a
de impedir que empresas de otros pases, otros pases necesitados de la atencin mdica y
relacionadas con transnacionales norteame- epide-miolgica, llevando con nuestro personal
ricanas, establezcan convenios econmicos con de la salud a los lugares ms recnditos de esos
Cuba. pases los conocimientos y el humanismo
Esta crisis econmica ha interrumpido el caractersticos de nuestros jvenes galenos.
desarrollo del Sistema Nacional de Salud nico En 1995 se conforma la idea de la creacin de
en su tercera etapa y ha dado paso a una cuarta, la Carpeta Metodolgica, hecho que se hace
caracterizada principalmente por las dificultades realidad en el balance de trabajo de ese ao. Este
econmicas para la obtencin de equipos, documento establece la misin y la visin de cada
materiales mdicos y medicamentos de toda clase una de las instituciones del sector salud y del
en los mercados capitalistas; pero se ha sin- propio Sistema en general, y que se ha mantenido
gularizado tambin por la lucha denodada de perfeccionndose hasta la actualidad. Los
nuestro pueblo y su direccin revolucionaria por principios de este nuevo estilo de trabajo se
preservar las conquistas logradas en el campo de sustentan en la descentralizacin y el incremento
la salud pblica en las tres etapas anteriores y de la capacidad resolutiva del Sistema Nacional
por continuar su desarrollo en condiciones de de Salud; la participacin comunitaria e
crisis econmica profunda. Es de sealar que se intersectorialidad; los Consejos de Salud; el
asumi la incorporacin de 20 000 nuevos movimiento de comunidades saludables; la
mdicos, un nmero mayor de enfermeras, exigencia cada vez mayor; el sistemtico control
estomatlogos, y otros tcnicos que se encontraban y supervisin directa de todos los niveles de
en formacin, a quienes se les garantiz trabajo y direccin; la capacitacin permanente de todos
salario una vez concluidos sus estudios. los profesionales, tcnicos y cuadros de direccin;
A pesar de estas condiciones, no ha dejado de la evaluacin de la competencia y del desempeo
funcionar ninguna de las unidades del sistema tcnico y profesional, y el trabajo desde la base y
nacional de salud del pas; se ha continuado en ella.
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2 Ciencias de la salud pblica
Orlando Fernndez Adn
Como ciencia multidisciplinaria, la salud expresada, epidemiologa es comparar. Desde el

pblica se interrelaciona con otras ciencias en primer concepto mucho ha evolucionado la
particular con la medicina y otras ciencias de este epidemiologa, lo que ha ocasionado una
campo. En este captulo analizaremos aquellas con multiplicidad de definiciones, ya que da a da
las que guarda mayor vnculo. ha sido ampliado su campo de accin.
El doctor Toledo (1999), define la epide-
miologa como una ciencia del campo de la
medicina cuya metodologa de trabajo permite la
Epidemiologa investigacin y el conocimiento de las causas
objetivas y condiciones de cualquier problema
de salud que afecte a grupos humanos, as como
La epidemiologa es una ciencia bsica del el planteamiento de soluciones adecuadas y
campo de la salud pblica, que ha alcanzado gran posterior evaluacin.
desarrollo desde la segunda mitad del siglo pasado La epidemiologa es una ciencia que tiene
hasta la fecha. Su objeto de estudio es el proceso un cuerpo de conocimientos slidos e hist-
salud-enfermedad relacionado con la poblacin, ricamente establecidos y un mtodo especfico
es decir, como fenmeno de masas. de trabajo derivado de los mtodos cientfico y
La nocin de una pluralidad causal vinculada epidemiolgico.
con el medio fsico, qumico, biolgico y social, Como ciencias del campo de la salud pblica,
as como la de una interaccin entre la comunidad la higiene y la epidemiologa son parte de la
y su medio ambiente, son ideas fundamentales en superestructura y responden a la base econmica
el campo de esta ciencia. que determina la formacin socioeconmica de
A finales del siglo XIX la epidemiologa se que se trate.
desarroll como una disciplina particular para el Los usos de la epidemiologa son: el anlisis
abordaje de la explicacin de la enfermedad, su de la situacin de salud, la investigacin causal,
aparicin y distribucin, as como el fundamento la evaluacin de programas, servicios y tec-
de medidas colectivas de control. nologas y la vigilancia epidemiolgica. Sus bases
Etimolgicamente, la epidemiologa se fundamentales son el concepto ecolgico y la
desglosa en tres races griegas: epi que significa causalidad mltiple o multicausalidad.
sobre, encima; demos, pueblo, comunidad, y logos, Todo esto se desarrolla tanto en los servicios
estudio o tratado. Por tanto, si se atiende a la como en la docencia y la investigacin.
etiologa, se comprueba que este trmino se puede
definir como el estudio de los fenmenos que Evolucin histrica
afectan a las comunidades o a los grupos
humanos. La historia de la higiene y la epidemiologa
Una de las definiciones ms antiguas es ciencia se ha desenvuelto en el contexto de la lucha en-
que trata o estudia las epidemias y la ms corta tre el materialismo y el idealismo en sus
27
concepciones sobre las causas, los factores y las y canales de desage para las aguas residuales.
condiciones que intervienen en el proceso salud- Los hebreos acentuaron las prcticas higinicas
enfermedad, tanto desde el punto de vista indi- incluyndolas en la ley mosaica. Es el levtico el
vidual como social. Esta lucha se inici muy primer cdigo de higiene escrito hacia el ao 1500
temprano desde el surgimiento de las clases, a a.n.e en el que figuraba no solo la limpieza del
fines de la comunidad primitiva. cuerpo, la proteccin del agua y de los alimentos,
El desarrollo de la higiene y la epidemiologa y la eliminacin de las materias fecales, sino
ha estado ligado, como es lgico, al avance de la tambin, la higiene de la maternidad y el
medicina en todos sus aspectos y esta ha estado aislamiento de los leprosos.
vinculada de forma armnica al proceso de En la medida en que con el paso de los aos el
evolucin general de la sociedad, es decir, a la razonamiento se fue asentando sobre bases ms
historia del desarrollo de las fuerzas productivas
cientficas, el hombre se fue acercando ms a la
y las relaciones de produccin en todas sus
verdad en sus explicaciones, aunque sin
manifestaciones.
despojarse de las races del misticismo.
Al igual que ocurre en las dems ciencias, la
En Grecia, la diosa de la salud era Hygeia (siglo
higiene y la epidemiologa constituyen el
IV a.n.e) hija de Asclepios, el legendario de la
resultado de un complejo y prolongado proceso
iniciado en la ms remota antigedad, extendido medicina, a la que se solicitaba, con oraciones y
por todas las formaciones socioeconmicas y en sacrificios, conseguir y mantener la salud. En la
continuo desarrollo y transformacin con las ms civilizacin helnica, el cuidado del cuerpo era el
avanzadas posiciones de la ciencia y la tcnica. principal cometido de la prevencin y los
Ambas ciencias pueden ser consideradas sacerdotes de aquel dios cuidaban de la salud del
como prcticas muy antiguas y, al propio tiempo pueblo.
como ciencias relativamente jvenes. Su
concepcin, en el sentido ms amplio, de que Etapa clinicoindividualista
algo es la causa y de que algo puede hacerse
por evitar las enfermedades es tan antigua como En la evolucin histrica de las ideas que
estas, se remonta a los orgenes de la sociedad desembocaron en el concepto actual de la higiene
humana, y desde que el hombre tuvo su primer y la epidemiologa puede distinguirse esta etapa,
contacto con las enfermedades y otros daos a la correspondiente con la sociedad esclavista. Todo
salud imagin y elabor mtodos de lucha el esfuerzo se dedic al estudio de los cuadros
rudimentarios contra ellos. clnicos, los signos y sntomas que aparecan en
En la evolucin histrica de las ideas que cada proceso o enfermedad y a caracterizarlos,
desembocaron en el concepto actual de la higiene tratar de diferenciar uno del otro y definir a cul
y la epidemiologa pueden identificarse cinco enfermedad correspondan. Los mdicos de la
etapas o perodos fundamentales: primitiva, poca pretendan identificar las enfermedades en
clinicoindividualista, de las grandes epidemias, forma individual y la prevencin de las
etiologicounicista y ecologicomulticausal o actual. enfermedades era totalmente emprica. Uno de
ellos fue Hipcrates (460-335 a.n.e) del templo de
Etapa primitiva Cos, el que dio base cientfica a la higiene, como
se estudia en su famoso tratado De los aires, las
En el origen de la humanidad el hombre aguas y los lugares, en el que al considerar las
achacaba las enfermedades y otros daos a la enfermedades como fenmenos naturales dentro
salud a intervenciones miticomgicas y trataba de de un contexto ideolgico, adopta una actitud
contrarrestarlas por medio de ofrendas y racional y cientfica.
sacrificios. En la civilizacin romana el saneamiento del
Alcmeon de Crotona en el siglo VI a.n.e. ya medio era, junto con el cuidado del cuerpo, la
mencionaba vapores envenenados, que flotaban mayor preocupacin sanitaria, y la construccin
en el aire alrededor de los enfermos y causaban de acueductos, termas y disposicin de residuales,
ciertas enfermedades. revela que prestaron la debida atencin a los
Los egipcios tenan un profundo sentido de problemas de la higiene pblica y del urbanismo,
la limpieza personal y construan aljibes de arcilla aunque estas no alcanzaban a toda la poblacin,
28
sino que eran de orientacin clasista, pues solo se debe a los miasmas deletreos, es decir, las
se dirigan a grupos seleccionados tales como emanaciones por las letrinas, alcantarillado, fosas,
soldados, atletas, poderosos, etc. pantanos, etc.
En 1348 se comienza a aplicar la cuarentena
Etapa de las grandes epidemias cuando la peste negra peste bubnica asol
Europa, al deducirse que llegaba por el mar. Por
La aparicin de grandes epidemias en la Edad
ello, se construyeron edificios llamados lazaretos,
Media, por el incremento de las comunicaciones,
de los que fueron ejemplo, los de Venecia, Malta,
el comercio, las guerras, las cruzadas, las Marsella y otros.
inversiones y la proliferacin de las ciudades, da
nombre a este perodo. Con el advenimiento del Etapa etiologicounicista
rgimen feudal, el inters mdico principal se
centr en la afectacin de los grandes grupos El comienzo de esta etapa se pierde en el siglo
humanos. XVI con la bsqueda del agente causal de las
Esto se debi a las pavorosas epidemias que enfermedades, y desemboca a fines del siglo XIX
asolaron Asia y Europa en la Edad Media y que se con el descubrimiento, aislamiento y cultivo de
propagaban, fundamentalmente, siguiendo las las primeras bacterias especficas de variadas
rutas del comercio de la poca. En este perodo se enfermedades transmisibles.
describen grandes epidemias de peste bubnica, Paracelso (1493-1541), quien descubri el mal
viruela, fiebre amarilla, lepra, malaria, tifus venreo, public un libro sobre la epidemia de
exantemtico y otras. Durante esta etapa las peste y se opuso a todos los conocimientos
calamidades abundan y el progreso se detiene. La cientficos anteriores.
medicina y, por ende, la higiene y la epidemiologa Sydenham (1624-1698), llamado por muchos
aherrojadas a los claustros monasteriales y a las el Padre de la Epidemiologa, de quien puede
supersticiones, avanzaron muy poco. Merecen decirse que marc el inicio de una nueva
citarse por su certera visin materialista y sus tendencia en el pensamiento epidemiolgico,
aportes a esta rama del saber a Rasis o Easis (865- relacion de manera impresionante la enfermedad
925), as como a los mdicos y filsofos rabes con el medio fsico y las estaciones del ao.
Avicena (980-1037) y Averroa (1126-1198). Todo Adems, fue uno de los pioneros en la
ello da lugar a que se crearan en el siglo XVIII identificacin de las enfermedades infecciosas
mtodos de prevencin de las epidemias sobre la que emergieron como individuales.
base del aislamiento, cordones sanitarios en A. Van Leeuwenhoeck (1632-1723),
fronteras, albergues, lazaretos, hospitales, naturalista, debemos la invencin del microscopio
cuarentenas, etc., sin conocerse an los agentes y las primeras visiones del hasta entonces invis-
ni los mecanismos de infeccin. ible mundo de los microorganismos.
Durante este perodo tambin Fracastoro, en Jenner (1749-1823) demostr, despus de
1546, considera las causas de la enfermedad. arriesgadas experiencias, que la vacuna produca
Segn l, la difusin de las pestes a travs de las inmunidad contra la viruela en el hombre, por lo
poblaciones no dependa de las condiciones que fue el descubridor de esta forma de
atmosfricas, sino del contagio de unas personas prevencin.
a otras por medio de los agentes y siguiendo tres Contribuyeron tambin al desarrollo de la
mecanismos distintos: por contacto directo, fo- epidemiologa Smith (1762-1829), con sus trabajos
mites o mediante la infeccin a distancia, ya que sobre la fiebre tifoidea; Louis (1789-1827), quien
cada enfermedad tendra un germen especfico o desarroll el mtodo numrico, al introducir la
una sustancia responsable de su difusin; utilizacin de las estadsticas en la epidemiologa,
consideraba que para prevenir la enfermedad se y Virchow (1821-1902), como fundador de la
debera detener la difusin del germen y para medicina social; as como decenas de otros
tratarla, eliminar dicho germen del organismo. grandes investigadores y cientficos.
Dos siglos despus Rancisi establece la teora Se consigna tambin que la epidemiologa
miasmtica, en que la causa de las enfermedades puede considerarse una ciencia ms o menos
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joven, porque su desarrollo evolutivo alcanza una La revolucin industrial y el naciente de-
dimensin cientfica muy reciente. Data de sarrollo del capitalismo dieron un nuevo impulso
mediados del siglo XIX , cuando el clnico lon- al desenvolvimiento de las ciencias y, entre ellas,
dinense Snow, en su clebre trabajo sobre el brote a la epidemiologa.
epidmico de clera en Broad Street (Londres, El nuevo sistema economicosocial, surgido de
1854), brind el ms acabado documento de su las condiciones que causaron la ruina del feuda-
poca acerca de la epidemiologa de una lismo, se caracteriz por las profundas trans-
enfermedad. Sin saberlo, Snow utiliz por primera formaciones no solo de las fuerzas productivas y
vez en la historia de la medicina, para la solucin relaciones de produccin, sino tambin, y como
consecuencia de estas, de las costumbres, los
de un problema de salud-enfermedad, el mtodo
hbitos y la forma de vida de las familias. Ello
dialctico-materialista, mtodo cientfico, cono-
trajo aparejadas formas nuevas de evolucin de
cido desde entonces en su aplicacin particular
algunas enfermedades que cambiaron sus
con el nombre de mtodo epidemiolgico.
patrones epidemiolgicos y se volvieron ms
Solo unos cuantos aos ms tarde, en 1868, el agresivas: epidmicas y endoepidmicas.
mdico cubano Finlay (1833-1915) aplic una A fines de esta etapa se desarrolla la sociedad
metodologa de investigacin similar, y lleg a capitalista, surgida por imperativos socio-
determinar el origen y la forma de controlar un econmicos. Los trabajos de Pasteur demostraron
brote epidmico de clera en la ciudad de La la irrefutable relacin entre las bacterias y los
Habana. Algunos aos despus alcanz la gloria, procesos que caracterizan las enfermedades
cuando tras concienzudos trabajos y grandes infecciosas. Sobre la base de los trabajos de este
esfuerzos cientficos, logr elaborar la hiptesis, sabio investigador, se inicia la gran cacera de
ms tarde comprobada, acerca de la funcin del microbios y se pone nfasis, en los pases ms
mosquito Aedes aegypti como vector transmisor desarrollados, en el descubrimiento de la funcin
del virus de la fiebre amarilla. Finlay reconoci y de los microorganismos en la produccin de las
plante de manera magistral los principales enfermedades.
eslabones de la cadena de transmisin de esa El hallazgo de bacterias especficas como causa
enfermedad, descubriendo por primera vez en la de muchas enfermedades infecciosas influy,
historia una enfermedad transmitida por durante largas dcadas, en las ideas sobre el origen
artrpodos. de las enfermedades. Se busc para cada
En el desarrollo de la epidemiologa existi enfermedad una explicacin etiolgica, tanto ms
un momento crucial, que algunos denominan estimable cuanto ms simplista. La causa de las
primera gran revolucin, comprendido en el enfermedades transmisibles radicaba en los
perodo entre 1880 y 1890. Este momento se microorganismos recin descubiertos, si se
cumplan los postulados enunciados por Koch.
produjo al descubrirse las bacterias como agentes
especficos de las enfermedades infecciosas por Etapa ecologicomulticausal
el gran qumico y bilogo francs Pasteur (1822-
1895) y, ms tarde, por el mdico alemn Koch En la evolucin histrica de las ideas que nos
(1843-1910) y sus discpulos. han llevado al concepto actual de la epidemiologa,
Uno de los grandes contemporneos de la comenzaron muy pronto a surgir contradicciones
epidemiologa Welch, al referirse a estos aos, en la teora etiologicounicista. Se desarrollaban
seal que al finalizar la dcada de 1880 a 1890, incontenibles ciencias que hacan aportes y
quizs el perodo ms maravilloso en la historia cuestionaban teoras existentes.
de la medicina, ocurri un vuelco en el pen- Si se reconoca como causa nica de las
samiento mdico mediante el descubrimiento de enfermedades infecciosas la presencia del agente
los agentes causales de las enfermedades causal especfico en el enfermo, por qu existan
infecciosas. Se conocieron los agentes de la tu- entonces individuos en los que se demostraba esta
berculosis, el clera, la difteria, la fiebre tifoidea presencia, y, sin embargo, no se enfermaban?
y de muchas otras enfermedades infectocon- Ms tarde se demostr que los agentes
tagiosas. especficos constituyen una causa necesaria, pero
30
no siempre suficiente para que se produzca como Ante el actual empuje de la revolucin
efecto la enfermedad. Existen factores primarios cientfico-tcnica, la epidemiologa, como ciencia
en la cadena de sucesos, pero tambin factores que estudia los factores y las condiciones que
secundarios, decisivos en ocasiones para que la intervienen en el proceso salud-enfermedad,
transmisin se produzca. adquiere vital importancia dentro de las ciencias
El proceso salud-enfermedad concebido a la de la salud en el enfoque de problemas de
luz de los conocimientos ms modernos, resulta complejidad evolutiva, creciente, que impone una
un proceso muy complejo e intrincado, que se investigacin multidisciplinaria, una visin
produce entre el hombre y los elementos del conjunta, integradora de mltiples ciencias.
ambiente, en el cual actan unos como causa
determinante y otros como condiciones y en Principales usos en salud pblica
dependencia de la base socioeconmica.
Ya aceptados estos principios para las - Identificar la historia natural de las enfer-
enfermedades transmisibles, se comenzaron a medades.
desentraar las complejas causas, fuerzas o - Describir la distribucin, frecuencia y ten-
interacciones que en los diferentes sociosistemas dencias de la enfermedad en las poblaciones.
intervienen en la produccin no tan solo de las - Identificar la etiologa y los factores de riesgo
enfermedades infecciosas, cuyo cuerpo de para la aparicin y desarrollo de las afecciones.
conocimientos es ahora bastante complejo, sino - Identificar y explicar los mecanismos de trans-
tambin de las enfermedades no transmisibles. misin y diseminacin de las enfermedades.
Terris destaca que estamos viviendo en la - Evaluar la magnitud y las tendencias de las
generacin de una segunda gran revolucin de la necesidades de salud.
epidemiologa. Adems, plantea que estamos - Identificar la magnitud, vulnerabilidad y
contemplando cun lejos han llegado los formas de control de los problemas de salud.
conocimientos en la epidemiologa de las - Evaluar la eficacia y efectividad de las inter-
enfermedades no transmisibles y esto, sin duda venciones teraputicas.
alguna, puede tener un impacto comparable a - Evaluar la eficacia y efectividad de la tecnologa
aquel que se produjo con el descubrimiento de mdica.
los agentes causantes del clera y la tuberculosis - Evaluar el diseo y la ejecucin de los progra-
a fines del siglo XIX. mas y servicios de salud.
En la etapa actual del desarrollo, esta ciencia
no debe ser considerada como patrimonio Vigilancia epidemiolgica
exclusivo de unos pocos, sino como herramienta y vigilancia en salud
corriente de trabajo de todos los profesionales de
la medicina y de la salud pblica; til para el En los diccionarios corrientes suele definirse
enfoque correcto de cualquier problema de salud la vigilancia como cuidado, atento; accin de velar
que afecte a colectividades humanas. (Alvedo, 1979; Aristos, 1980). La OMS, en 1968,
La concepcin y el trabajo epidemiolgico define la vigilancia epidemiolgica (VE) como un
favorecen la integracin de las actividades sistema dinmico que se utiliza para observar de
preventivas y curativas de todo el trabajo de salud cerca y en forma permanente todos los aspectos
pblica. Aunque no ha sido fcil ponerlo en de la evolucin de la infeccin y la enfermedad y
prctica, esto ha sido comprendido como todos los factores que condicionan el fenmeno
consecuencia de la gran frecuencia con que las salud-enfermedad mediante:
acciones solo curativas se vuelven estriles y hasta
peligrosas, si no estn acompaadas de todas las - Identificacin de los hechos.
dems medidas de carcter epidemiolgico; lo cual - Recoleccin, anlisis e interpretacin sistem-
implica que se dicten medidas preventivas tica de los datos.
destinadas a reducir el riesgo de la poblacin en - Distribucin de los resultados y recomen-
general y a promover la salud. daciones necesarias para una accin inmediata.
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Definicin. Para los efectos del trabajo opera- factores complejos que intervienen en la
tivo de la epidemiologa en la atencin primaria ocurrencia de distintos problemas de salud.
de salud se puede plantear que la vigilancia - Facilitan la formulacin de orientaciones sobre
epidemiolgica constituye un sistema dinmico bases objetivas, con el fin de prevenir y
de observacin e investigacin continuada de controlar los problemas de salud.
todos los factores y caractersticas, componentes - Permiten prevenir y actuar con ms precisin
y determinantes de los problemas de salud y efectividad en las acciones frente a brotes
(Romero A, et al, 1975; Brachman, 1984). epidmicos y epizoticos.
Ms recientemente al conceptuar la vigilancia - Facilitan la toma de decisiones de los niveles
epidemiolgica se ha ampliado su panorama. En ejecutivos de las instituciones de salud y del
primer trmino el objeto de la vigilancia se gobierno.
extiende ms all de las enfermedades infecciosas
y otras enfermedades crnicas no transmisibles,
para cubrir, adems, el espectro de un gran
conjunto de eventos y condiciones relacionadas Gerencia en salud
con la salud; en segundo lugar, la epidemiologa
ha devenido ciencia fundamental de la salud
pblica, ya que sus campos de accin se La historia de la administracin, direccin o
encuentran en la encrucijada de la interseccin gerencia, denominaciones ms utilizadas en estos
de las ciencias componentes de la salud pblica. momentos en los pases de habla hispana, est
As, el Centro para el control y prevencin de muy vinculada al grado de desarrollo de las fuerzas
enfermedades de Atlanta, Estados Unidos de productivas y las relaciones de produccin de
Norteamrica, ha introducido la denominacin cada una de las etapas correspondientes a los
vigilancia en salud pblica para expresar estos diferentes regmenes sociales por los que ha
cambios que van ocurriendo en el campo de las pasado la humanidad.
aplicaciones de la epidemiologa. De este modo, El hombre, desde su aparicin, vive y trabaja
la vigilancia en salud pblica consiste en la en el seno de la sociedad. El hecho humano de
recoleccin continuada y sistemtica, el anlisis, existir formando parte de un colectivo crea la
interpretacin y diseminacin de datos de necesidad vital de relacionarse; estas relaciones,
desenlaces de salud en forma oportuna, para que tenan como objetivo resolver las necesidades
aquellos responsables de la prevencin y el con- de alimentacin, vestido, defensa, etc., son
trol de los problemas de salud que as lo nece- inconcebibles sin alguien que las gue, por tanto,
sitan (CDC, 1992; Thacker, 1994). A los efectos de desde el inicio de la sociedad existe la direccin.
este trabajo consideraremos como equivalente los La administracin, como toda ciencia social,
trminos vigilancia epidemiolgica y vigilancia tiene un espritu eminentemente clasista, ello
en salud (VES). Este ltimo se ha comenzado a significa que su modo de accin estar deter-
introducir en la prctica de nuestro Sistema de minado, en primera instancia, por la formacin
Salud a partir del ao 1993 (MINSAP, 1993); ms socioeconmica que rija el sistema donde dicha
adelante se retoma este concepto en sus ciencia sea aplicada.
repercusiones dentro de la estructura y funciones Despus de la comunidad primitiva, cuando
de unidades de salud cubanas. se produce la divisin social del trabajo, la
direccin se convirti en funcin especializada
Importancia de la vigilancia en salud de grupos de hombres que conducan la sociedad
al logro de sus objetivos, en funcin de los
Los sistemas de vigilancia en salud son impor- intereses de las clases dominantes.
tantes porque: Todo trabajo directamente social o colectivo
en gran escala requiere en mayor medida una
- Permiten conocer la situacin de los problemas direccin que establezca un enlace armnico en-
de salud. tre las diversas actividades individuales, y ejecute
- Proveen los datos necesarios sobre diferentes las funciones generales que brotan de los
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movimientos del organismo productivo total, a El desarrollo de la gerencia o direccin
diferencia de los que realizan los organismos cientfica es una necesidad imprescindible para
individuales. (Un violinista solo se dirige l el progreso de nuestros pueblos. Su nivel est muy
mismo, pero una orquesta, necesita un director). por debajo de las demandas econmicas y del
La mayor complejidad de la administracin desarrollo de las fuerzas productivas.
comienza a partir de la divisin de la sociedad en
clases y se vincula con un fenmeno muy asociado Administracin clsica
a esa divisin: el surgimiento del Estado; en
consecuencia, surge junto a este lo que se conoce Los representantes ms importantes en la
en el mundo como gerencia, direccin, admi- poca de la revolucin industrial de la
nistracin, etc. administracin cientfica fueron Taylor (1856-
1905) y Fayol (1841-1921).
Antecedentes Taylor fue un ingeniero norteamericano
conocido como el Padre de la Administracin
La revolucin industrial promueve el Cientfica, debido a sus contribuciones en el
surgimiento del capitalismo, la sustitucin del campo de la investigacin y por la aplicacin de
rgimen feudal y la necesidad de dirigir la tcnicas novedosas para la planificacin, direccin
sociedad con ms cientificidad. Surgieron los y el control de los trabajos a escala de taller. Sus
complejos problemas que hicieron imprescindible teoras y prcticas tuvieron gran repercusin. Su
la creacin de una disciplina para planificar, escuela cuantitativa tuvo aportes importantes al
organizar, dirigir y controlar el trabajo del grupo desarrollo industrial y, adems, pudo encontrar
social. El fenmeno de la revolucin industrial infinitas posibilidades para incrementar la
comenz hace casi 200 aos en varios pases de explotacin del trabajador en beneficio de la
Europa, Asia y Amrica, pero concentrado burguesa.
fundamentalmente en Inglaterra. Los cambios Fayol, ingeniero francs y dirigente industrial,
es el representante ms importante en cuanto a la
fueron tan violentos que no se pudo captar de
formacin de una teora de la direccin. Su
inmediato la necesidad de buscar nuevos mtodos
contribucin radica en que fue capaz de aislar y
de direccin.
analizar la administracin como una funcin
Es en Inglaterra, Francia y los Estados Unidos
separada escuela funcionalista y crea las bases
de Norteamrica donde van a surgir los pioneros
de las tcnicas de la direccin; adems, prepar y
de lo que al inicio se conoci como adminis-
formul los principios en que deba basarse el
tracin cientfica. La Revolucin de Octubre trae
proceso de administracin.
al mundo un nuevo sistema social, el socialismo,
La administracin clsica tiene como
donde por primera vez el hombre se convierte en
elemento crtico el mecanicismo en su enfoque,
objeto y sujeto de gobierno.
el hombre tomado aisladamente como un
En la actualidad hay una nueva revolucin
apndice de la mquina industrial, y como
cientificotcnica dada por la informacin
elementos positivos, el estudio de tiempos y
cientfica, muy vinculada al desarrollo de la movimientos y la incorporacin del incentivo
ciencia y la tcnica y de la ciberntica en particu- econmico. Esta teora clsica reconoce la
lar. Los programas de computacin se imponen administracin como un elemento cientfico e
en el mercado y los nuevos sistemas de identific los componentes de planeacin,
comunicacin correo electrnico, fax, etc., a organizacin, direccin, ejecucin y control.
travs de los cuales viaja la informacin, permiten
que cualquier novedad cientfica en el mundo Administracin neoclsica
pueda conocerse casi de inmediato en todos los
pases. Las tcnicas y mtodos de direccin deben Incluye la administracin por relaciones
ser sustituidos, se imponen nuevas formas para humanas. Su exponente principal, Hewthorne
poder dirigir los problemas y mecanismos de (1929-1930), marca el inicio de una nueva teora
direccin con un alto grado de complejidad y de basada en valores humansticos en la admi-
automatizacin. nistracin. Se desvincula de la preocupacin ante-
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rior dirigida hacia la tarea y hacia la estructura, y dedicaron al estudio de la dinmica de grupo y
pasa a la preocupacin por las personas. Da modificaciones como un todo, y asumieron el
importancia a la integracin social, hace nfasis enfoque sistmico. Esta corriente aporta en la
en los aspectos emocionales y no racionales del actualidad elementos importantes a la gerencia de
comportamiento de las personas y aporta a los servicios de salud, y es la base de las estrategias
servicios de salud el concepto de satisfaccin. del mejoramiento continuo de la calidad en las
La administracin neoclsica tiene como unidades.
punto fundamental de su teora definir la La administracin por sistemas surge en la
administracin como una tcnica social bsica. dcada de los 60, como consecuencia de la
Enfatiza las funciones de planeacin, organi- aplicacin de la teora de sistemas, fundamentada
zacin, direccin y control. En conjunto, estas en la teora general de sistemas desarrollada por
funciones administrativas forman el proceso Van Bertalanffy, la cual se expandi hacia todas
administrativo. Esta tendencia influye en la las ciencias.
conduccin y funcionamiento de las unidades Dentro de la administracin contempornea
mdicas y, tambin, en la formacin de los surge, en la dcada de los 70, la administracin
primeros directores especializados en la estratgica como una forma de relacionar los
administracin de hospitales. problemas y necesidades en salud de los
conjuntos sociales, que viven en espacios geogr-
Administracin moderna ficos delimitados, con los conocimientos y
y contempornea recursos institucionales y comunitarios, de modo
que sea posible definir prioridades, considerar
Incluye la administracin por objetivos (APO),
surgida a partir de la dcada de los 40 en funcin alternativas reales de accin, asignar recursos y
de exigencias ambientales e internas que las conducir el proceso hasta la resolucin y el con-
organizaciones empezaban a tener. Puede ser trol del problema.
definida como el establecimiento conjunto de Adems, existe en la actualidad la teora de la
objetivos para cada departamento, entre las ciberntica y administracin con una influencia
directivas de planes tcnicos y planes opera- no solo desde el punto de vista de conceptos e
cionales, con nfasis en la medicin y control, ideas, sino por sus productos como mquinas y
sistema continuo de revisin y reciclaje, computadoras. Tambin la teora matemtica
participacin activa de la direccin, apoyo intenso influye en el proceso de decisiones, en especial
de consultores, principalmente durante los las relativamente programables.
primeros perodos. La teora de contingencia es la ltima novedad
La teora de la burocracia dcada de los 40 dentro de las otras teoras administrativas y marca
dio origen al modelo burocrtico de la un paso adelante en la teora de sistema.
organizacin. Weber es el representante de este Se verific que muchas cosas dentro de las
modelo que retoma la estructura de la organizaciones son consecuencia de lo que existe
organizacin como parte fundamental del fuera de ellas, en sus ambientes. Se pas, entonces,
desarrollo institucional. Entre sus ventajas est a estudiar los ambientes y la interdependencia
la omisin de personas que participan en las entre la organizacin y el medio. Las organi-
organizaciones, para evitar el excesivo buro- zaciones escogen sus ambientes y despus son
cratismo en los servicios de salud. condicionadas por estos, por lo que necesitan
La teora del desarrollo organizacional dcada adaptarse para poder sobrevivir y crecer.
de los 60, tiene su origen en la teora del compor- No hay una sola corriente que satisfaga las
tamiento, basada en la aplicacin de la psicologa necesidades de las directivas de las unidades
organizacional a la administracin, relacionada mdicas, pero se requiere conocerlas para poder
con las motivaciones humanas para dirigir a las utilizar y potenciar la toma de decisiones de
personas. Los seguidores de esta teora se los gerentes de los servicios de salud.
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Teniendo como base los elementos generales Indelegabilidad de la responsabilidad. La
planteados, concluimos que la direccin es una responsabilidad de cualquier gerente frente a una
funcin inherente a los sistemas complejos desde tarea o proceso es individual, esta persona puede
la sociedad, como su mxima expresin, hasta una delegar autoridad a un subordinado para
unidad bsica de salud orientada hacia el logro desarrollar un proceso, una accin, pero siempre
de los objetivos del sistema. mantiene la responsabilidad del asunto en
La direccin cientfica, como forma superior cuestin. Por supuesto, el subordinado para
de la direccin social, conjuga el conocimiento y realizar la actividad fijada lo hace con (nueva)
la utilizacin de las leyes objetivas del desarrollo responsabilidad.
social y los diferentes enfoques sistmico, Correspondencia entre autoridad, medios y
estratgico, etc. Para esta son necesarios el responsabilidad. El gerente que tiene la autoridad,
conocimiento y la aplicacin de los principios es decir, la capacidad para la accin o para mandar
universales y las funciones del ciclo adminis- a hacer, y se le proporcionan los medios necesarios
trativo. para ejecutarla, adquiere, de hecho, respon-
Podemos concluir que la direccin cientfica sabilidad en su funcin. Por ello, estas tres
de la salud pblica es el efecto consciente y acciones se conjugan en el logro de los objetivos
sistemtico que se ejerce sobre el sistema de salud
propuestos. As, la responsabilidad que se le exige
pblica, mediante el conocimiento y la utilizacin
a un gerente o cuadro de direccin debe estar en
de las leyes y tendencias objetivas que rigen su
correspondencia con los medios y autoridad a
desarrollo para conducirla a la consecucin de su
ellos conferida.
finalidad, la proteccin y el mejoramiento
Introduccin continua de las tcnicas ms
constante del estado de salud de la poblacin.
avanzadas. Todo adelanto cientfico tcnico
Principios universales y generales permite mejorar la produccin, la productividad
o los servicios; no obstante, hay que compa-
Se definen como universales porque se tibilizar las necesidades con las posibilidades.
pueden aplicar en los distintos tipos de forma- Distincin necesaria entre las funciones
ciones socioeconmicas, y son generales, ya que ejecutivas y las de asesoramiento y servicio. Los
abarcan todas las ciencias de direccin. rganos ejecutivos son los responsables de dirigir
A continuacin describimos algunos de los el sistema, y los funcionarios asesoran para que
principios usados con mayor frecuencia en la se alcancen los objetivos con el mayor xito. Las
prctica gerencial: relaciones de unos y otros rganos deben estar
concebidas de forma tal que no haya interferencias
Racionalidad econmica. En este principio y no se dae la unidad necesaria de mando y
se busca cmo lograr los mejores resultados con accin. La tica en la gerencia adquiere en este
el mnimo de gastos de recursos y tiempo y con la momento una gran importancia para el desarrollo
calidad ptima en el proceso.
de las actividades gerenciales.
Carcter limitado en el alcance de direccin.
Unidad entre la direccin y la informacin.
Existen varios criterios en cuanto al nmero de
Un elemento importante en la funcin de
subordinados directos. Algunos autores opinan
direccin es la toma de decisin. Para que esto
que es entre 7 y 10 y otros, que puede ser hasta
ocurra de la mejor forma es imprescindible tener
12; esto est en relacin con la capacidad y destreza
una informacin lo ms completa posible de lo
del gerente. Otro criterio es en relacin con el
que ha sucedido, de lo que se tiene actualmente,
lmite entre las reas o instancias intermedias que
analizar las diferentes alternativas y, una vez
existen entre el gerente y la base. Hay que tener
en cuenta en este principio que sobrepasar el decidido qu se va hacer, entonces comienza la
lmite de personas a dirigir o crear excesivas transmisin de la informacin generada, por lo
instancias intermedias provoca una prdida de que se desprende la importancia de la unidad
efectividad y control en el proceso de direccin. entre la direccin y la informacin.
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Enfoques para la gestin recursos materiales, de tiempo, etc. No se resuelve
nada si se logra una buena calidad cientfica de la
Existen diferentes enfoques para poder atencin mdica, pero la higiene es mala, el trato
desarrollar una gestin exitosa en los servicios no es adecuado, el mdico o la enfermera no estn
de salud. Estos enfoques son resultado de la presentes cuando se acude a solicitar el servicio,
evolucin en el tiempo de diferentes teoras o no se le da seguimiento a un paciente que se
administrativas que, producto del enriqueci- remite para el hospital.
miento experimentado por la introduccin de las Todo es un gran sistema que depende de los
nuevas tcnicas derivadas del desarrollo cien- elementos que lo componen, de la relacin que se
tfico, se incorporan hoy al quehacer admi- establezca entre ellos y de la influencia que tengan
nistrativo de los servicios de salud. sobre estos las caractersticas existentes en el
No queremos realizar un anlisis exhaustivo contexto que los rodean.
de cada uno de ellos, sino brindar algunos Existen algunos conceptos bsicos, que deben
elementos generales que le permitan al mdico ser conocidos por aquellos que deseen aplicar el
de familia, que realiza funciones de gerente al enfoque de sistemas en su gestin sanitaria. Estos
nivel de su consultorio, adquirir una serie de conceptos son:
herramientas que le sean de efectividad para su
gestin en la comunidad. Subsistemas. Aquellas partes que componen
un sistema global. Cada sistema puede ser un
Enfoque de sistemas subsistema de uno mayor. Por ejemplo, el
departamento de rayos X es un subsistema del
Un sistema es un conjunto de elementos
sistema policlnico y este, un subsistema del
interrelacionados que conforman una entidad que
Sistema de Salud Municipal.
persigue algn objetivo identificable o finalidad.
Sinergia. Significa que, en un sistema el todo
Este enfoque concibe la organizacin sanitaria
es mayor que cada una de las partes. Es decir, al
como un sistema unificado y dirigido por partes
integrarse, el sistema adquiere propiedades que
relacionadas entre s, es decir, en vez de ocuparse
no posean los elementos que lo componen. Por
por separado de las partes de la organizacin,
permite que se le vea como un todo y como parte ejemplo, el grupo bsico de trabajo, por su condi-
de un ambiente externo ms amplio, por lo que cin de ser multidisciplinario, puede asumir,
cualquier rea de una organizacin afecta a todas como colectivo, la solucin de problemas que sus
las dems. integrantes por separado no podran realizar.
Por ejemplo, al laboratorio clnico de un Sistemas abiertos y cerrados. Un sistema es
policlnico le convendra que todos los abierto si interacta con el ambiente y cerrado si
complementarios se realizaran en las primeras no lo hace. En el caso de los sistemas de salud,
horas de la maana y, de esa forma, se montaran siempre estn en constante intercambio con el
todas las tcnicas juntas y ese departamento ambiente y reciben una gran influencia de este.
ahorrara tiempo y recursos. Pero, qu pasa con No olvidemos que la salud es un producto social,
los usuarios de esos servicios, es decir, los por lo que es imposible mantenerla sin la
mdicos y los pacientes? participacin de todos los elementos de la
De esa forma hay insatisfacciones, ya que sociedad.
pueden darse casos en los que el paciente no tenga Flujo. Un sistema tiene flujos de informacin,
la posibilidad de acudir temprano y, a pesar de materiales y energa. Todos estos flujos entran al
haber recibido la atencin mdica, se afecte la sistema en forma de insumos, se transforman
calidad de la atencin por la imposibilidad de dentro de este y salen como productos. En el caso
realizarse los complementarios indicados en el del sistema de salud se reciben normas, proce-
momento ms idneo para l. Esta situacin debe dimientos, medicamentos, reactivos, instrumen-
evaluarse continuamente en la distribucin de tal, personal de salud y personas enfermas, que
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entran al sistema de atencin y se transforman, 2. Salidas. La transformacin de las entradas
para obtener pacientes curados, mejorados o dentro del subsistema regido y rector, digamos,
fallecidos, un determinado nivel de gastos, de los pacientes curados, mejorados o fallecidos,
satisfaccin de pacientes y trabajadores, entre las vsceras de los pacientes al ser operados,
otras salidas. los gastos del presupuesto, las estadsticas de
Retroalimentacin. Es el elemento fundamen- todos los eventos realizados en el sistemas, la
tal para los controles del sistema. En esta etapa informacin, entre otros.
los resultados del proceso regresan al individuo, 3. Procesador. Formado por el subsistema regido
lo que permite analizar y corregir los sistemas de y el rector, en otras palabras: donde se procesa
trabajo. todo lo relacionado con las entradas para que
surjan las salidas. Se producen las acciones
Caractersticas y propiedades de un sistema para dar cumplimiento a los objetivos. En el
caso del subsistema rector, este est constituido
Pueden resumirse de la siguiente forma: por tres elementos: el censor, representado por
el departamento que recoge todas las esta-
- Funciona como un todo nico, es decir, puede dsticas; el comparador, representado por el
ser delimitado del medio, por ejemplo, un consejo de direccin o el grupo que se dedica a
consultorio, un policlnico, un municipio, una realizar el anlisis de los resultados obtenidos
facultad, una farmacia, entre otros. en el proceso, y por ltimo, el activador, que
- Est compuesto por un conjunto de elementos representa al que decide o gerente. De aqu sale
que lo integran, por lo cual puede descom- informacin que entra al sistema como entrada
ponerse en sus partes, por ejemplo en un y sale el otro elemento del sistema, la retro-
policlnico se puede estudiar por separado el alimentacin.
departamento de laboratorio, rayos X, 4. Retroalimentacin. Permite, entre otras cosas,
fisioterapia y otros. realizar el control dentro del sistema para lograr
- Posee una estructura interna, que interrelaciona la finalidad; en el caso del Sistema Nacional
de Salud la finalidad es mejorar continuamente
sus elementos y que lo determina, es decir, las
el estado de salud de la poblacin.
relaciones existentes entre el laboratorio y los
consultorios, relacin entre los grupos bsicos
El enfoque en sistema es un mtodo del
de trabajo, etc.
conocimiento cientfico de la teora general de
- Posee relaciones externas, o sea, con el medio
sistema que posibilita, en un momento dado,
que lo rodea, relaciones con los delegados,
estudiar un objeto, fenmeno o proceso
consejos populares, CDR, FMC, entre otros.
considerado como un sistema mediante su
- Tiene propiedades integradoras que lo anlisis.
distinguen cualitativamente.
- Funciona para lograr un objetivo, una finalidad, Principios del enfoque sistmico
en el caso de los sistemas autodirigidos.
1. Concibe el objeto de estudio como un todo, de
Modelo universal de sistema donde surgen nuevas cualidades que no poseen
sus elementos integrantes por separado, es
Cuenta de cuatro partes: decir, es delimitado.
2. Descompone el objeto de estudio en sus partes
1. Entradas. Es lo que el sistema recibe del exte- para facilitar el anlisis.
rior, en el caso de salud, por ejemplo, est 3. Identifica la organizacin interna del objeto
constituido por los pacientes, la energa, el de estudio, conoce su estructura y lo de-
presupuesto, la informacin, los recursos termina.
materiales, humanos y financieros funda- 4. Descubre las mltiples relaciones internas y
mentalmente. externas.
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5. Analiza las funciones y conoce la dinmica para En este enfoque, se debe considerar que:
el logro de la finalidad.
- El objetivo debe expresar qu quiero, cundo
Enfoque por objetivos lo quiero y dnde lo quiero.
- Las estrategias expresan cmo obtengo el
Los objetivos son declaraciones cualitativas o
objetivo.
cuantitativas de las aspiraciones de un individuo
- Las funciones expresan a quines corresponde
o grupo de individuos dentro de una organizacin.
el objetivo.
Es un estado futuro deseado de una organizacin
- Las tareas son las actividades concretas para
o de uno de sus elementos. A pesar de que debe
obtener el objetivo.
lograrse en el futuro, se determina un lapso
especfico para su realizacin. En resumen, son
Por su precisin, los objetivos se clasifican en
las metas que persiguen, que prescriben un mbito
tres tipos:
definido y sugieren la direccin a los esfuerzos
de planeacin de una organizacin.
1. Trayectorias. Expresan un carcter continuo del
Por concepto, el enfoque por objetivos en la
objetivo en el tiempo, la trayectoria que
gestin es aqul mediante el cual el sujeto y el
debemos seguir. Pueden convertirse en
objeto de direccin, conjuntamente, definen y
funciones de personas o departamentos, por
estructuran los objetivos del sistema y establecen
ejemplo:
las reas de responsabilidad de cada cual, como a) Perfeccionar el sistema de control de riesgo
base para la evaluacin de los resultados a preconcepcional.
alcanzar. b) Elevar el control de los recursos en el
Para conducir el proceso de gestin se deben subsistema de urgencias.
definir en los objetivos su contenido, su nivel de 2. Normativos. Expresan el grado cuantitativo
ejecucin, el tiempo en que deben cumplirse y la o cualitativo que debe satisfacer un
precisin de lo que se quiere obtener. objetivo-trayectoria o cualquier objetivo que
Los objetivos que se tracen deben ser: deseamos alcanzar.
3. Tareas. Expresan en tiempo, cantidad y/o
- Flexibles. Que pueden ser modificados acorde cualidad lo que se quiere alcanzar. Son
a las circunstancias, para que se adapten a las imprescindibles para dirigir los procesos, sin
condiciones de estas. ellas no es posible su planeacin y control.
- Motivadores. Que estn al alcance de las per- Muchas veces se pueden expresar con preci-
sonas y en correspondencia con las sin de forma cuantitativa, pero otras veces esto
aspiraciones individuales de ellas. se hace difcil y se requiere una precisin cuali-
- Comprensibles. Deben ser sencillos y claros en tativa adicional o solo pueden expresarse cuali-
su redaccin. tativamente. Por ejemplo:
- Comprometedores. Se confeccionan a partir de a) Lograr el 2 % de reduccin del bajo peso al
todos los involucrados, pero una vez nacer en el policlnico X en el primer
aprobados, son de obligatorio cumplimiento. semestre de 1998 en relacin con 1997 y el
- Convenientes. Deben apoyar la misin de la 4 % al finalizar el ao.
institucin o el grupo que los asuma. b) Lograr 20 donaciones de sangre mensuales
- Medibles. Que puedan cuantificarse, para por cada Comit de Defensa de la Revolucin
poder evaluar sus avances. y 15 anuales por cada centro laboral encla-
- Factibles. Que puedan lograrse en las vado en el rea de salud.
condiciones de la organizacin.
- Aceptables. Que sean aprobados por los Para hacer ms demostrativa la ejempli-
directivos y los trabajadores. ficacin, seleccionamos un objetivo para redac-
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tarlo de modo que representen los tres tipos que tomar decisiones similares cuando son bue-
hemos explicado. nos los indicadores de salud que cuando son
desfavorables, tampoco, cuando tenemos los
- Incrementar la asistencia a las reuniones de recursos que cuando no los tengamos, o cuando
los consejos por la salud (objetivo-trayectoria). se trata de un personal que labora en rea urbana
- Lograr el 85 % de asistencia a las reuniones de con buenas condiciones que cuando se labora en
los consejos de salud (objetivo-normativo). rea rural, entre otras situaciones.
- Lograr que asista como promedio a las Adems, cuando se realiza la planificacin
reuniones del consejo por la salud 80 % de los de cualquier servicio, se deben valorar los
representantes de otros sectores, 85 % de los cambios que pueden surgir y obstaculizar el logro
representantes de las organizaciones de masa de los objetivos trazados, para de esa forma, tener
y 90 % de los representantes de las diferentes previstas las acciones que debemos tomar ante
instancias de salud pblica (objetivo-tarea). cualquier contingencia, sin renunciar a lo que
nos habamos propuesto obtener.
Otros enfoques que se aplican en el proceso
de gestin, son el enfoque estratgico y el enfoque Enfoque estratgico
de calidad, que analizaremos a continuacin.
Este enfoque se utiliza desde los aos 1970,
Enfoque de calidad se explica detalladamente en la Seccin IV de
este libro.
Donde la calidad no est presente en los
servicios de salud, omos frecuentemente la
insatisfaccin de la poblacin, se provocan
efectos negativos en la salud de esta y, adems, Bioestadsticas
se malgastan recursos dada la relacin que
existe entre calidad y eficiencia.
Dentro de la Salud Pblica, las estadsticas
Por la importancia del tema, ms adelante
de salud constituyen una herramienta importante
se abre un acpite que se refiere a la signifi-
para el trabajo del salubrista y forma parte del
cacin de la calidad en los servicios de salud.
curriculum de las especialidades de ciencias
Enfoque de contingencias mdicas como una asignatura independiente. Son
tiles para conocer el estado de salud de una
En ocasiones, los mtodos que dan poblacin y planificar, organizar, evaluar y
excelentes resultados en una situacin fracasan controlar, en una palabra, para administrar
en otras, producto de las diferencias que existen programas y acciones de salud.
entre ellas. Para que sea til en el trabajo en salud, la
As, conforme al enfoque de contingencias, informacin estadstica tiene que reflejar de la
la funcin del gestor de salud consiste en manera ms fidedigna posible la realidad objetiva
identificar cules tcnicas, en determinada que se est midiendo.
situacin y en circunstancias particulares, Las estadsticas de salud tienen cada vez un
contribuirn al logro de los objetivos que se ha mayor alcance y requieren de equipamiento cada
trazado. Por ejemplo, en el caso del mdico de vez ms complejo. No se concibe un estadstico
familia de un consultorio, este no podr aplicar que no tenga que utilizar microcomputadoras,
el mismo mtodo de convencimiento para el con- cada vez ms sofisticadas y que no tenga que
trol de la fecundidad en una mujer de riesgo que emplear para su trabajo paquetes estadsticos de
tenga varios hijos, que en una mujer sin hijos; una gran complejidad para poder desarrollar con
asimismo, en el caso de un jefe de grupo bsico o mayor detalle el anlisis e interpretacin de los
de un director de rea de salud no se podrn datos que estas tcnicas nos ofrecen.
39
Las estadsticas de salud son necesarias al perodo de 1930 a 1959. Despus de esta etapa, a
sanitarista para: partir de 1959, el gobierno revolucionario inicia
programas nacionales de saneamiento, cons-
- Planificar los recursos necesarios, tanto truccin de acueductos y alcantarillados, mejoras
humanos como materiales. en la recogida de basuras, control de roedores y
- Tomar decisiones en los distintos niveles de otros vectores, as como medidas sanitarias de
mando, tanto el estratgico como el operativo. todo tipo que han logrado elevar las condiciones
- Desarrollar en todas las etapas de la gerencia higinicas del pas.
del sector salud una administracin sobre bases
cientficas. Clasificacin
- Realizar estudios demogrficos.
Como un elemento didctico se consideran en
- Ejecutar investigaciones epidemiolgicas.
la higiene dos grandes divisiones:
- Realizar docencia de pregrado y de posgrado
en salud.
1. Higiene ambiental. Comprende los subsistemas
o ramas siguientes:
a) Higiene comunal. Se ocupa del control
sanitario del agua de consumo y la de uso
Higiene recreativo, as como de los residuales
lquidos y deshechos slidos, del control de
Las normas higinicas han sido de habitual artrpodos y roedores de importancia sani-
aplicacin desde antes de nuestra era, aunque con taria, de la calidad sanitaria del aire
los conceptos de higiene propios de cada etapa atmosfrico, del control del ruido y otros
histrica. Esto se puede comprobar con la factores fsicos ambientales, del control
existencia de documentos como el papiro de higinico de viviendas y otras instalaciones
Eberth (Egipto), El Ayur y Rigt Veda (India), Ney y del control de la microlocalizacin de
Ching (China), La Biblia y otras informaciones edificaciones y de la urbanizacin.
de la cultura japonesa, incaica, griega y romana, b) Higiene de los alimentos y de la nutricin.
entre otras, as como textos de Aristteles e Se realiza el control de los alimentos, de sus
Hipcrates, algunos an vigentes. manipuladores y de la produccin, ela-
Asimismo, todava hoy son motivo de boracin, expendio y consumo de estos
admiracin las construcciones hidrulicas y productos en establecimientos de todo tipo.
sanitarias, algunas en usos, reliquias de otras c) Higiene escolar. Est a cargo de la salud de
civilizaciones. los escolares y trabajadores de la enseanza
En la Edad Media, el perodo del siglo V al XV y de las condiciones de los locales, mo-
constituy en el mundo cristiano una etapa de biliarios, equipos y medios de enseana.
retroceso sanitario influida en gran medida por d) Higiene del trabajo. Tiene como objetivo el
las ideas religiosas de la poca y por mltiples control de la salud de los trabajadores, y el
confrontaciones blicas y numerosas epidemias. control sanitario de los centros de trabajo y
Es a principio del siglo XX que un grupo de del proceso laboral.
sanitaristas cubanos, encabezados por el doctor 2. Higiene personal. Tiene como objetivos crear y
Carlos Juan Finlay, pone en ejecucin medidas mantener condiciones ptimas de salud en las
higinicas que lograron la eliminacin de la fiebre personas, para lo cual analiza:
amarilla y se llevaron a cabo otras medidas a) Aseo personal. En esta actividad debe ser
sanitarias que acercaron a Cuba al nivel de los de cuidado especial la limpieza de la piel
pases desarrollados. Esta situacin se interrumpe uas y cuero cabelludo. Es muy importante
e inclusive, en muchos aspectos, retrocede en el el lavado de las manos.
40
b) Vestuario. Las prendas de vestir deben De 4 a 12 aos: 10 h.
usarse en correspondencia con el clima y De 12 a 16 aos: de 8 a 10 h.
la temperatura ambiente. Sus modificaciones Ms de 16 aos: de 7 a 8 h.
se harn en dependencia de estas condi- h) Higiene mental. Los buenos hbitos men-
ciones. Los zapatos son parte del vestuario, tales son tan importantes como los que
deben conservarse limpios y corresponderse contribuyen a la salud fsica. Ellos nos
con la medida de los pies. Tanto la ropa como permiten regular nuestras emociones y
las medias y todo tipo de objeto que se use adaptarnos a todo cambio con el fin de lograr
sobre la piel, no debe constituir un obstculo que nuestras vidas sean ms tiles y alegres.
para la circulacin normal de la sangre por La promocin de la salud mental se realiza
el cuerpo humano. mediante cuatro principios bsicos:
c) Alimentacin. Es una de las necesidades - Fomento de la higiene general, lo cual
bsicas del hombre. La regulacin del peso favorece la salud del organismo.
corporal est en ntima relacin con la racin - Mejoramiento del ambiente de vida en sus
alimentaria. Cuando se ingiere mayor canti- aspectos fsicos, psquicos, biolgicos,
dad de alimentos que los que necesita el orga- espiritual y social.
nismo de acuerdo con las actividades que - Fomento del desarrollo normal de la
realiza, el exceso se acumula en forma de grasa personalidad y de la madurez emocional.
y se produce el aumento de peso; ocurre lo - Diagnstico y tratamiento precoz de
contrario cuando la ingestin de alimentos desrdenes psicolgicos y conducta
es menor que las necesidades metablicas. anormal.
d) Respiracin. Las normas higinicas referidas El sexo desempea un papel muy impor-
al ambiente y al aire que respiramos deben tante en la vida del hombre, es uno de sus
ser de estricto cumplimiento a fin de garan- instintos primarios. Los problemas que
tizar la salud individual y colectiva. plantea el impulso sexual se pueden resolver
e) Postura. Una posicin inadecuada durante con eficacia siempre que se eduque a las
la marcha tiene implicaciones estticas e personas en tal aspecto. El nio que ha
higinicas. Las posturas incorrectas afectan recibido una educacin sexual adecuada
la salud del hombre. llega a la adolescencia sin presentar inqui-
f) Ejercicio fsico. Si no se realizan ejercicios, etudes frente al significado de los fenmenos
el cuerpo pierde gradualmente su reserva de que acompaan a la madurez sexual.
energa, los msculos se debilitan e inclu- Entender el significado social de estos
sive se atrofian, en mayor o menor medida, cambios en la personalidad del joven es
y los rganos no efectan sus actividades lo ms importante para evitar frustraciones,
con la eficiencia ptima. El ejercicio no debe sentimientos de culpabilidad y temor que
significar violencia, sino regularidad. puedan terminar en enfermedades mentales.
g) Sueo. En dependencia de la edad, las horas i) Higiene bucal. Constituye la atencin de una
de sueo deben corresponderse con el parte importante del aparato digestivo,
esquema siguiente: adems de desempear una funcin
De 1 a 4 aos: 12 h. esttica.
41
3 Relacin de lo biolgico y lo social
Andrs Cruz Acosta
Desde el punto de vista terico, el problema la bsqueda y actividad terica, para servir de base
de la relacin de lo biolgico y lo social tiene una a la prctica mdica.
importancia primordial y una extraordinaria Por ello, el mdico de familia tiene que estar
actualidad en el mundo cientfico de nuestros preparado no solo en el desarrollo de sus
das; es para la medicina el problema metodolgico habilidades tcnicas, sino tambin en su enfoque
central, y exige el esclarecimiento y ulterior conceptual ideolgico, porque se ha convertido
perfeccionamiento de su solucin dialctico- en el exponente fundamental de la salud de
materialista. nuestro pueblo, un embajador de nuestro sistema
El mdico de familia se ha convertido en la poltico en nuestro pas y en todo el mundo.
piedra angular de nuestro sistema de salud y el
policlnico, en el laboratorio social ms impor-
tante para poder cumplir con nuestras metas.
En los ltimos aos la salud cubana ha logrado Diferencia entre salud
grandes xitos. Las enfermedades infecciosas
dejaron de ocupar los primeros lugares de causa humana y animal
de mortalidad, posicin que ahora tienen las enfer-
medades crnicas no transmisibles, fundamen- en el desarrollo histrico
talmente las llamadas psicosomticas, al igual que
en los pases desarrollados, donde los aspectos Hay una serie de hechos muy interesantes que
psicolgicos y sociales de la afeccin adquieren sustentan la necesidad del estudio de la relacin
una nueva dimensin a la hora de su anlisis de lo biolgico y lo social. Los hechos cientficos
integral en el ser humano. El estilo de vida tiene ms importantes son la diferencia entre la salud
en estos momentos un papel fundamental y el humana y la animal y la evolucin historicosocial
mdico debe establecer su relacin con las de la salud del hombre.
condiciones de vida de su sector y rea de salud. El primero de los mencionados ha sido
La integracin de estos problemas sociales de estudiado por diferentes autores. Si el hombre es
la medicina debe hacerse teniendo en cuenta que distinto al animal, es lgico que la enfermedad
hoy en el mundo se desarrolla una aguda lucha humana sea cualitativamente diferente, con
ideolgica: distintas tendencias plantean deter- independecia de aquellas circunstancias que, a su
minadas posiciones especficas que van desde el vez, la hacen en cierto sentido similar.
enfrentamiento burdo con nuestro sistema social Hay que comprender que las desigualdades
hasta las ms sutiles formas de diversionismo y entre las dolencias humanas y las de los animales
penetracin ideolgica, cuyas ideas parten de no niega que haya una unidad entre ellas, aun
posiciones de nueva izquierda y ultraizquierda y cuando existen diferencias cualitativas.
su objetivo fundamental es desviar la atencin de La inconsistencia del enfoque bilogizador en
los verdaderos problemas que afectan la salud de el estudio del hombre y de su psiquis no solo se
nuestros pueblos. De este modo, el punto de confirma por los datos cientficos que desentraan
partida terico-conceptual acta como instru- su esencia social, sino tambin por toda la historia
mento metodolgico e imprime direccionalidad a de la humanidad.
42
El enfoque biologizador menoscaba la manifestaciones sintomatolgicas son ms
diferencia cualitativa en el comportamiento del variadas en el hombre que en cualquier animal
hombre y de los animales y eleva el problema de no racional.
la correlacin de lo biolgico y lo social en este; - Al hombre le son propios y exclusivos los
igualmente inconsistente es el enfoque sociolo- trastornos neuropsquicos relacionados con la
gizador, o sea, la interpretacin del hombre como esfera del pensamiento, especficamente con la
cierta condensacin de la economa, la cultura o conciencia, solo propia del hombre como ser
el socium, privada por completo de lo que sea social. El animal tiene psiquis, pero no tiene
biolgico, orgnico y en general propio de la conciencia, por tanto, aquellos trastornos que
naturaleza. tienen que ver con la esfera de la conciencia no
Existen hechos que demuestran la diferencia existen en los animales.
entre la enfermedad natural del animal y la Enfermedades relacionadas con el lenguaje, la
enfermedad humana: interpretacin de los fenmenos, etc., pueden
aparecer nicamente en el hombre, por ejemplo,
- No se obtienen resultados favorables cuando esquizofrenias, afasias, neurosis y psicosis, en
se trata de reproducir en el animal los procesos general.
patolgicos que acontecen en el ser humano, - Se ha comprobado que los animales domsticos
solo se evidencian algunos elementos de estos criados en condiciones artificiales creadas por
procesos, pero no se producen tal y como el hombre tienen una diversidad patolgica
ocurren en l. Hay estudios relacionados con mucho ms amplia que las que presenta la
la reproduccin de determinadas enfermedades misma especie en condiciones naturales.
infecciosas humanas en los animales y aunque Adems, es conocido que los animales en estas
algunos aspectos se alcanzan, no se puede circunstancias cambian algunas formas de su
producir de forma experimental el proceso comportamiento habitual como son la agresi-
igual que como acontece en el hombre. Tampoco vidad, el sueo, la alimentacin, etc.
se pueden producir neurosis con las
caractersticas que la enfermedad presenta en Al analizar estos fenmenos, es indiscutible
el humano, el animal neurtico no existe en que el hombre, al transformar el medio que lo
condiciones naturales. rodea, crea condiciones de vida que le permiten
- Se ha comprobado que el hombre tiene algunas liberarse cada vez ms de la accin de los meca-
enfermedades que no padece el animal o las nismos de seleccin natural. Esto explica que
sufre en condiciones prcticamente extrana- pueda realizarse en una dimensin mayor al fondo
turales a su medio, por ejemplo: la diabetes, el gentico de la humanidad y exista una mayor
asma, el infarto, las neurosis, las lceras diversidad de los datos naturales potenciales del
gastroduodenales, etc., no las presentan los ser humano al aumentar la variabilidad dentro de
animales o si aparecen ocurren en condiciones la especie y poder manifestarse genes latentes o
muy extraas a su medio natural, por lo que se recesivos, lo que no ocurre en condiciones natu-
puede afirmar que no forman parte de la rales. De ah que el espectro de la patologa sea
patologa animal. ms extenso tanto por su contenido como por su
- El hombre tiene una mayor variacin y forma.
diversidad en su espectro patolgico. Esto es Mientras tanto, sobre el animal acta con todo
muy interesante, por ejemplo, al estudiar los su peso la ley de la seleccin natural, y en la lucha
tumores en el hombre, se ha comprobado que por la existencia solo sobreviven los ms fuertes,
son mucho ms diversos en sus formas de que, por otro lado, tambin son los menos
presentacin que los que ocurren en los susceptibles de enfermarse.
animales. No es que los animales no tengan Como resultado de este anlisis, podemos
tumores, sino que las diferencias de la amplitud apreciar que la importancia de lo social es tal, que
del espectro son muy importantes. Tambin se el proceso patolgico humano se ha modificado
pueden observar que las afecciones hepticas, con creces cuando se compara con sus
renales, pulmonares y otras, poseen tambin antepasados animales. La modificacin de la
mayor diversidad de presentacin y sus patologa humana no es un simple proceso
43
biolgico, sino por el contrario, la humanidad se No se puede comprender lo que significa el
libera de la influencia de los mecanismos de la estado de salud en la especie humana ni cmo
seleccin natural, a costa de la accin de las protegerla y preservarla, sin comprender lo que
relaciones sociales. Se produce, como expre- es la vida humana en la tierra y las particulari-
samos antes, un cambio en el fondo gentico de dades evolutivas que ha desarrollado la especie
la humanidad, que complica y diversifica el Homo sapiens sapiens.
proceso patolgico, cuya tendencia cambia de un Hay datos que evidencian un considerable
cuadro epidmico hacia uno crnico degenerativo, incremento de la expectativa de vida del hombre,
como resultado de la multiplicidad de acciones que hoy sobrepasa los 75 aos en determinados
del hombre sobre su vida social. pases. En el hombre primitivo era cerca de 20
aos, como lo reportan estudios sobre nuestros
antepasados, y en los siglos XV, XVI, XVII y XVIII,
alrededor de 40. Esto prueba una diferencia
Evolucin histrica del proceso histrica sustancial en la prolongacin de la vida
humana.
salud-enfermedad humana Todo anlisis de la realidad objetiva y de los
procesos que se verifican en ella estn permeados
Uno de los problemas ms complejos que por criterios que emanan de la superestructura
enfrentan las ciencias mdicas en la actualidad de una formacin socioeconmica determinada,
est relacionado con la definicin del estado de sobre todo de las diferencias de formas de
salud de la poblacin. conciencia, cuyo modo de produccin le ha dado
Para analizar este concepto tenemos que particularidad.
hacerlo dentro del contexto de la sociedad y para Estos elementos, con todos los matices
las actividades de la vida social, el hombre necesita imaginables, han estado presentes en el desarrollo
reproducir cualidades fisicoespirituales perenne- de los distintos regmenes sociales por los que ha
mente, o sea, mantener sus condiciones vitales. transitado la humanidad, en estrecho vnculo con
Su vida comienza a perder libertad cuando se las concepciones ideolgicas de cada poca.
enferma, de manera que la salud del hombre y de En la comunidad primitiva, en lo referente al
las poblaciones humanas, lejos de ser un problema tipo de enfermedades, los hombres estaban muy
acadmico, es una premisa para el desarrollo de ligados al medio natural y sobre ellos actuaban
la autntica esencia humana. procesos importantes de orden natural pro-
Por su carcter de propiedad inalienable a la piamente dichos, como desastres, luchas contra
vida humana, la salud y la enfermedad del hombre fieras, etc., pero tambin de orden alimentario,
han sido consideradas en el transcurso de la todava las posibilidades alimentarias eran muy
historia como uno de los valores ms preciados; limitadas.
por tanto, siempre ha existido alguna concep- La sociedad esclavista represent un paso de
tualizacin de este proceso. Desde los conceptos avance para la humanidad, sociedad clasista con
miticomgicos hasta los cientficos, la historia de una gran divisin del trabajo; con sus hombres
la medicina ha estado preada de un constante libres y esclavos, las tendencias filosficas de esta
batallar por la comprensin profunda de este poca, como es lgico suponer, influyeron en la
proceso, en el cual la filosofa y la ciencia siempre forma de enfrentar el proceso salud-enfermedad.
se han hecho eco. Las civilizaciones ms desarrolladas de este
La sntesis de los conocimientos de salud de perodo fueron las de Grecia, Roma y el antiguo
la poblacin no ha estado ajena a la contienda entre Oriente. En esta ltima se destacaron los trabajos
el idealismo y el materialismo, de una parte, y a de Ayurveda (siglos III y IV , a.n.e.) y como
la metafsica y la dialctica, por otra. representantes de la antigua Grecia tenemos la
Por su carcter de problema cientfico de ex- lnea de Demcrates materialista, contra la lnea
trema complejidad, con alcance filosfico, tico, de Platn idealista.
jurdico y poltico, el debate, en esencia, transcien- Un rasgo caracterstico de esta poca y funda-
de los lmites de la medicina y la salud pblica. mentalmente de las culturas griegas y romanas,
44
era la gran atencin que se le otorgaba a los ejerci- Sin embargo, hoy en los pases ms desarrolla-
cios fsicos, al temple del cuerpo y a la higiene dos, caracterizados por el cambio de estructura
individual como factores condicionantes de salud. de la poblacin, la intelectualizacin del trabajo,
Las relaciones feudales de produccin no el aumento de la utilizacin de la energa neuro-
aparecieron homogneamente en los distintos psquica, la disminucin del trabajo fsico, etc.,
pases. Esta fue en realidad una etapa de predominan las enfermedades crnicas degenera-
estancamiento para las ciencias durante la cual tivas, y las primeras causas de muerte son las
afecciones cardiovasculares, los accidentes, etc.;
se desecharon las investigaciones y experiencias
o sea, que el proceso salud-enfermedad humano
como mtodos de conocer la naturaleza. Es
ha sufrido una transformacin a lo largo de la
comprensible que estas afirmaciones no sean historia.
vlidas para los perodos finales del sistema Tambin ha habido una transformacin en
feudalista, donde ocurrieron los grandes la distribucin social de la enfermedad: de un
descubrimientos de finales de etapa, los avances carcter homogneo que se dio en la sociedad
logrados en las investigaciones, unidos al primitiva en la que todos tenan los mismos
desarrollo de las fuerzas productivas manu- derechos, las mismas relaciones con respecto
factureras. Sin embargo, en los perodos iniciales a los medios de produccin y no haba
y medios de este sistema las tendencias religioso- explotacin del hombre por el hombre, se pas
idealistas predominan en todos los sentidos: al a una serie de sociedades de explotacin donde
hombre se le consideraba como posedo por el lo que predomina no es la heterogeneidad
diablo o que la enfermedad era gracia de dios que social de la enfermedad, que se hace extraordi-
deba ser sufrida. nariamente polar en el caso de la sociedad
Durante el desarrollo del capitalismo como capitalista. Ello no solo ocurre a escala
sistema se destacaron infinidad de criterios que nacional en los propios pases capitalistas
desarrollados, sino tambin en la relacin de
determinaron a cada momento la conducta que se
las metrpolis con las antiguas colonias, donde
deba seguir ante el paciente y la enfermedad en
se manifiesta esta heterogeneidad social en la
general. distribucin del proceso salud-enfermedad
El siglo XX, poca histrica del trnsito del humano.
capitalismo al socialismo, nos ofrece el desarrollo Podemos resumir los aspectos ms impor-
o la aparicin de nuevas concepciones sobre la tantes de la evolucin historicosocial de la
salud y la enfermedad. salud humana en la tabla siguiente:
Esperanza de vida
Comunidad primitiva 20 aos
Siglos XVII y XVIII 30-40 aos
Siglo XX Ms de 75 aos en algunos pases
Tipos de enfermedad
Comunidad primitiva Desastres, lucha contra fieras y enfermedades relacionadas con la
alimentacin
Esclavismo y feudalismo Hambrunas y grandes epidemias
Capitalismo no desarrollado Enfermedades infecciosas (TB, lepra, etc. y enfermedades
profesionales)
Capitalismo desarrollado Afecciones crnicas degenerativas (cardiovasculares, tumores
malignos, cerebrovasculares y accidentes)
Socialismo Afecciones crnicas degenerativas y tendencia a la disminucin
de las enfermedades transmisibles
Distribucin social de las enfermedades

Comunidad primitiva Homognea
Sociedad de clases antagnicas Heterogeneidad social
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Situacin de la salud nivel de organizacin en s mismo, en el cual
emergen procesos y cualidades especficas que no
en la comunidad. Manifestaciones
son la sumatoria de los componentes del nivel
individuales y colectivas inferior ni la expresin mecnica de los procesos
en la relacin biosocial del nivel superior.
El estado de salud del individuo y de la comu-
De acuerdo con el sistema social imperante nidad es, a la vez, el resultado de las reacciones y
en un pas corresponde un modo de vida del grado de adaptacin ecolgica, orgnica, men-
determinado, conformado por las diversas tal, social frente a la composicin y variacin
condiciones de vida de los diferentes sectores de del ambiente total fsico, biolgico, mental, so-
la poblacin que la integran por su forma particu- cial de la colectividad. Es, en resumen, el produc-
lar de insercin en el funcionamiento general de to global de toda la vida social de la comunidad.
la sociedad. La situacin de la salud de cada grupo Como consecuencia, nuestra preocupacin por
de poblacin en particular, se articula estrecha- la salud la podramos considerar desde diversos
mente con sus condiciones de vida y con procesos ngulos o aspectos indisolublemente unidos:
que le producen o transforman a su vez. Cada
individuo o pequeo grupo de ellos, familias por - Origen social y distribucin social de la salud,
ejemplo, tiene un estilo de vida singular relacio- enfermedad, invalidez y muerte en las
nado con sus propias caractersticas, su medio sociedades humanas.
residencial y laboral, sus hbitos, normas y valo- - Duracin de la vida humana.
res, as como su nivel educativo y formas de - Vida en buena salud y en plena capacidad
conciencia y su participacin en la produccin y funcional.
distribucin de bienes y servicios. La situacin - Calidad riesgos del ambiente socioecolgico
individual de salud est relacionada tambin con de la vida en la comunidad.
este estilo de vida singular y con los procesos que - Calidad tcnica, especialidad y orientacin de
lo producen o transforman. los programas de salud y participacin de la
Desde esta perspectiva, la situacin de salud poblacin en el cuidado de su propia salud.
est muy vinculada con la vida cotidiana de - Existencia de una poltica real de prevencin
individuos y poblaciones. Esta cotidianeidad es social seguridad social verdadera; salud
una sntesis de la historia de la sociedad expre- como un proyecto poltico-social-econmico.
sada en las condiciones de vida particulares, y de
la historia personal o familiar, en los estilos de vida. Por ello, al estudiar cientficamente el proce-
La determinacin social de la situacin de la so salud-enfermedad es indispensable hacerlo
salud es, por lo tanto, la interaccin entre el modo, en el contexto socioeconmico en que se produce
las condiciones y los estilos de vida con los perfiles y siempre habr que considerar en l todos los
de problemas de salud. Esta interaccin se pro- factores que intervienen: el hombre como ser
duce de forma dialctica y en sistema, a travs de humano, el ambiente social en que este se socializa
los procesos que expresan los elementos biol- y las relaciones sociales.
gicos sociales que se manifiestan en todos los La salud-enfermedad es el producto final de
mbitos de la vida humana individual y colectiva, los factores determinantes ambientales, econmi-
y, por ende, en los fenmenos y problemas de cos y sociales que estn todo el tiempo en contacto
salud de los individuos, de los grupos y de las con la poblacin y el individuo, de manera desi-
sociedades consideradas en su conjunto. gual, en forma dinmica y asociados; vale decir,
Con esta visin, cuando hablemos de la salud la salud-enfermedad es el proceso de las relacio-
de los seres humanos todos los fenmenos y nes sociales.
problemas son expresin de la interaccin En el siglo XX es defini la enfermedad como
biolgica y social. Esta interaccin se manifiesta un desequilibrio resultante de la interaccin de tres
en diferentes niveles y procesos de nivel indi- grupos de factores: los del agente, los del husped
vidual, de grupo o de complejo, jerrquico y y los del medio ambiente. Es desde aqu dnde se
abierto; donde por una parte cada nivel superior incluye lo social, lo cultural y el comportamiento
contiene a los otros, pero cada uno constituye un como elementos etiolgicos de la enfermedad y
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obliga a buscar apoyo en las ciencias sociales y de est en funcin del ms alto nivel de bienestar y
la conducta, lo cual implica que se dicten medidas capacidad de funcionamiento.
preventivas destinadas a reducir el riesgo de la En este continuo, la zona neutra corresponde
poblacin en general y a promover la salud. precisamente a los momentos en que no pueden
Sobre la base de estos elementos, en 1946 la precisarse los sntomas y signos de enfermedad.
OMS defini entonces la salud como el estado de O sea, la separacin entre salud y enfermedad no
completo bienestar fsico, mental y social y no solo es absoluta.
como la ausencia de enfermedad. Esta definicin, Es evidente que el conocimiento humano no
denominada clsica, sirvi de base para propuestas se detiene. En este sentido, al estudiar la salud y
de salud por tres dcadas, pero hizo crisis al ser la enfermedad las tendencias actuales parten de
considerada esttica, imprecisa y subjetiva, sin considerar ambas cmo proceso o fenmenos
considerar lo social como aspecto relevante; no separados que poseen movimiento interno, pero
obstante, marc una etapa bien definida y avanzada que guardan un determinado grado de interdepen-
en el tratamiento de la salud y la enfermedad de dencia sin necesidad de que constituyan un proce-
forma tal que ha sido y es an la definicin ms so generalizador.
universalmente aceptada de salud. Tendencias actuales que proyectan nuevas
En la dcada de los 80 se inici un proceso de concepciones tericas y enfoques sobre la salud
crtica a los conceptos de salud y enfermedad, en se desarrollan sobre la visin de la generacin de
correspondencia con el acelerado desarrollo cien- salud como el propio estado natural del hombre.
tfico y tecnolgico de la sociedad contrastante Una de estas proyecciones, la sanologa, busca
con el aumento de la miseria y la pobreza social. desarrollar una nueva concepcin renovadora y
Surgen diferentes tendencias en la modifi- reestructuradora de la salud del hombre con vista
cacin del concepto salud. Se esclarece lo social al futuro, lo cual imprime un rostro ms humano
con la definicin de Terris (1992) a partir de la al siglo XXI . Se pretende llegar a sintetizar lo
clsica, que entiende la salud como un estado de sociopsicobiolgico, lo medio ambiental y lo
bienestar fsico mental y social, con capacidad de mdico en un modelo de salud integrador de una
funcionamiento y no nicamente la ausencia de afec- cultura humanista conformado por: el desarrollo
y la salud del hombre, la racionalidad social y la
cin o enfermedad. Esta definicin surgi de la
enajenacin, el ambiente saludable, la familia
lnea de razonamiento sobre la correlacin de los
como matriz primaria de la salud y la enfermedad,
aspectos subjetivos y objetivos con la salud y
la personalidad, la alimentacin y la cultura.
enfermedad humana. Se considera una definicin
Para la sanologa, la salud es el futuro estado
operativa, ya que para muchos estar en buena
natural del hombre y la enfermedad, la excepcin.
salud es equivalente a sentirse bien bienestar y
Incluye en su concepto renovado nuevas
tener capacidad de funcionamiento poder trabajar,
categoras y trminos idiomticos: salud indi-
relacionarse en pleno goce de las satisfacciones
vidual y social, actividad sanogentica, factores
que proporciona la vida en comunidad. sangenos, ambiente saludable, ruta individual
Se seala que el inconveniente que en general de la salud y cultor de la salud, entre otras.
tienen otras definiciones dadas radica en la La estrategia sanolgica es el cuidado y
posibilidad de presencia coincidente de salud y fomento de la salud, esencialmente de los sanos,
ciertas enfermedades o apariciones en fase precoz sin el menosprecio de la importancia de mitigar
que no producen sntomas ni limitan la capacidad el dolor y reducir el sufrimiento, dar atencin
de funcionamiento. mdica a las personas y curarlas de enfermedades
Se introduce entonces la llamada concepcin restablecindolas del dao mediante la reha-
dinmica en la cual se interpreta la salud y la bilitacin mdica y social y prevencin de las
enfermedad como un continuo cuyos extremos son enfermedades. sin el menosprecio de la
por un lado la muerte y por el otro el ptimo de importancia de mitigar el dolor y reducir el
salud. Es en este momento cuando se incorporan sufrimiento, dar atencin mdica a las personas
los trminos de salud positiva y prdida de salud. y curarlas de enfermedades restablecindolas del
Al analizar este concepto se debe considerar que dao mediante la rehabilitacin mdica y social y
la muerte es evitable y que el ptimo de salud prevencin de las enfermedades.
47
Concepto de enfermedad se combinan. La farmacodependencia puede ser
un ejemplo de algo que difcilmente se ajusta a
Dada la influencia de la concepcin taxon- los criterios de un diagnstico tradicional.
mica de las ciencias, muy en especial las biol- Otro de los que puede llamarse un nuevo tipo
gicas, la medicina ha desarrollado un sistema de diagnstico, se encuentra en las enfermedades
diagnstico de notable grado de precisin. Este diarreicas agudas (EDA) o en las infecciones
se acompaa de un lenguaje ms o menos exacto respiratorias agudas (IRA), entidades imprecisas
que le permite especificar con cierto grado de si se quiere, desde el punto de vista del diagns-
detalle el conjunto de las entidades nosolgicas y tico, pero cuyo agrupamiento tiene enorme
agruparlas en la llamada Clasificacin Interna- utilidad e incluso, precisin y eficacia desde el
cional de Enfermedades (CIE). punto de vista del tratamiento.
En la medida en que las ayudas diagnsticas
se han desarrollado y se han conocido mejor por
las redes y estructuras causales, la precisin del
diagnstico ha tropezado con una dificultad: cada Historia natural
vez es ms difcil determinar qu conjunto de
sntomas y signos se debe a una entidad nosolgi- de la enfermedad humana
ca particular; de igual modo, es ms difcil atribuir
a una sola causa una expresin clnica concreta. La concepcin organicista del mundo tena que
Es decir, el esfuerzo por individualizar cada expresarse en la medicina, con la interpretacin
diagnstico, expresado en la Clasificacin de que la enfermedad era un proceso natural en el
Internacional de Enfermedades, ha obligado a que lo natural tiene dos significados:
agregar decimales y letras para diferenciar
distintas formas de entidades. Se utilizan cada 1. Proceso que se distribuye y afecta a la poblacin
vez ms los sndromes como forma de expresin como algo natural.
clasificatoria en lugar de los diagnsticos; incluso, 2. Proceso que cumple etapas que siguen una
algunas corrientes de pensamiento mdico acuden secuencia natural.
a diagnsticos antes considerados imprecisos,
como el malestar y el desgaste, como objetivo de Esta perspectiva en su primera acepcin
estudio y hasta tratamiento. sustenta la tesis de cierta fatalidad inexorable en
Para obviar este problema se han intentado la aparicin de las enfermedades. La segunda
diferentes tipos de agrupamiento de los diagns- acepcin, base del llamado modelo de Leavell y
ticos, tratando de utilizar criterios topogrficos, Clark, consiste en sealar que en toda enfermedad
etiolgicos e incluso administrativos, razn por se pueden distinguir varias etapas y a partir de
la cual el embarazo, el parto y el puerperio apare- estas establecer conductas relacionadas con ellas.
cen en algunas de estas clasificaciones como enfer- Estas etapas son: el inicio, casi siempre asociado
medades. con una noxa externa, un perodo de expresin
La razn de esta situacin estriba en la detectable y otro de resolucin, que puede ser la
imposibilidad de atribuir a cada diagnstico una recuperacin, la secuela o la muerte.
causa especfica, como fue posible cuando los Este modelo se basa no tanto en una explica-
microorganismos explicaban por s solos la cin de la enfermedad, sino tambin en la
aparicin de una entidad nosolgica. descripcin de su comportamiento; sobre todo se
En la actualidad, por el contrario, se habla de mantiene de forma inicial como proceso que se
mltiples factores de riesgo, de multicausalidad desencadena ante una agresin externa de mayor
o de estructuras causales, lo cual se expresa en o de menor duracin, lo cual ha permitido estable-
ocasiones en entidades precisas y diferenciables, cer diferentes escalas de atencin de forma indi-
pero en otras, en efectos estructurales, es decir, vidual, especialmente en el sector comunitario,
en conjuntos de signos y sntomas, reflejo de grados de promocin, prevencin, clnico o de
condiciones patolgicas variadas y complejas que recuperacin y de rehabilitacin (Fig. 3.1).
48
Inicio Preclnico Clnico Resolucin tos diagnsticos entre las etapas preclnica y cl-
nica, al tomar como base las pruebas de laborato-
Prevencin Recuperacin Rehabilitacin rio, los signos y los sntomas como en la poca
anterior.
Figura 3.1. Algoritmo del modelo de Leavell y Clark: etapas y niveles
Este hecho es de gran importancia prctica,
de atencin. pues por un lado permite una deteccin precoz,
pero por el otro somete a los pacientes a un
estigma anticipado, quedando comportamientos
Este modelo se sigue utilizando, a pesar de y expectativas particulares, como en el caso de
que en muchas entidades ya no es posible los hipertensos, altos niveles de sustancias
sealar con exactitud el momento del inicio, sricas y otras, con los que se han convertido
y de la confusin causada por los procedimien- signos de laboratorio en enfermedades.
4 Relacin del hombre con el ambiente

Gabriel J. Toledo Curbelo
El hombre, en su desarrollo, ha evolucionado interrelacionados e independientes: por un lado,

hasta alcanzar un estado que le permite soportar el hombre viviendo en sociedades o formaciones
las diversas acciones del medio exterior. Pero esto socioeconmicas con caractersticas diferentes y
se ha producido no como en los dems animales por el otro, los elementos de la naturaleza o los
por un proceso de acumulacin, sino por la transformados por los hombres, en los cuales
transformacin del medio a sus necesidades. estos viven inmersos. Estos elementos estn
La simple enumeracin de los factores que constituidos, generalmente, por el aire, los
integran el ambiente evidencia su importancia. Las fenmenos climatolgicos, el agua, el relieve y el
actividades de la higiene estn encaminadas a medio artificial o social creado por la accin
mantener estos factores en condiciones que humana, que en conjunto conforman el hbitat.
permitan a la poblacin disfrutar de salud. Por Adems, tambin forman parte integrante del
supuesto, en sus acciones ha de actuar, adems, medio ambiente natural la flora y la fauna, a las
sobre el individuo. cuales se acostumbra denominar biota.
Con frecuencia, el medio natural crea determi-
nadas condiciones especficas para la conserva-
cin y el desarrollo de la salud. Se sabe que entre
Medio ambiente los elementos del medio ambiente natural y el
hombre se producen cadenas de causa-efecto.
El medio ambiente constituye el lugar donde Tambin son conocidas las influencias que
el hombre vive, trabaja y se desarrolla. Es un ocasionan la actividad solar, las fases de la luna,
sistema compuesto por dos hemisistemas los cambios de temperatura, las fluctuaciones de
49
la presin atmosfrica, la humedad relativa, la En la actualidad se registran ms de 4 millones
altitud, etc., no solo en el comportamiento de sustancias qumicas en el medio ambiente
fisiolgico de las relaciones del organismo, sino y esta cantidad crece en 6 000 por ao. Se han
que a veces ejercen una influencia sobre la estudiado ms de 200 componentes perjudiciales
frecuencia de las agudizaciones en el transcurso para la salud en los gases expulsados por los
de una serie de enfermedades y de la posibilidad, automviles; los principales son el xido de
inclusive, de morir por su causa. carbono, el xido y dixido de nitrgeno, diferen-
De la composicin de los microelementos en tes hidrocarburos incluyendo el 3,4 benzopireno,
el suelo y el agua tambin depende la aparicin aldehdos, gases, sulfuros, plomo, cloro, fsforo,
de una serie de afecciones. Al penetrar en el holln, y otros.
organismo del hombre, junto con el agua y los Las enfermedades fundamentales provocadas
alimentos, los microelementos pueden acumu- por la contaminacin de la atmsfera son las
larse en exceso o estar contenidos en cantidad respiratorias agudas y crnicas, las alrgias, las
insuficiente, por ejemplo, la deficiencia de flor afecciones de la piel, la conjuntivitis y otras.
en el agua est acompaada de una alta morbilidad Tambin es importante el problema del agua.
por caries dentales y su exceso puede causar Especial atencin debe prestarse a la contamina-
lesin de los huesos; de igual modo, la fluoracin cin de las aguas superficiales, cuya fuente prin-
artificial del agua puede provocar aumento de la cipal de deterioro es la evacuacin de residuos
frecuencia de las neoplasias malignas. industriales o domsticos. Cada da se hace ms
Adems de los factores sealados, el medio serio el problema de los lagos y embalses con
circundante posee el peligro natural para el mayores posibilidades de contaminacin que los
surgimiento de un gran nmero de enfermedades ros. Asimismo, los ocanos son vctimas de la
infecciosas, virales y parasitarias, por lo cual la contaminacin cerca de 10 millones de toneladas
intervencin del hombre en el medio ambiente por ao, a lo que contribuye el lanzamiento de
debe ser, en general, no solo til desde el punto sustancias venenosas radiactivas y los desechos
de vista econmico, sino tambin higinico y ser txicos de las industrias.
desde el punto de vista mdico, fundamental. Son muy conocidas las consecuencias funes-
La sociedad, al extraer del medio ambiente tas de la contaminacin de este lquido por mate-
energa y sustancias, las retorna transformadas rial biolgico patgeno grandes epidemias,
residuos industriales, domsticos y otros, lo debido al subdesarrollo de la infraestructura, por
cual altera la evolucin de los procesos naturales lo que es imprescindible combatir el efecto nocivo
y el equilibrio ecolgico, dinmicamente balan- del agua qumicamente deteriorada sobre la salud
ceado. Es cierto que hay que tener en cuenta que humana.
en la naturaleza, como resultado de una larga La influencia que sobre la salud tienen las
evolucin, se observa la capacidad, hasta un grado sustancias contaminantes del agua potable es aun
determinado de la accin antropognica, de ms compleja y puede producir lesiones en los
restablecer los procesos naturales alterados. Sin diferentes sistemas del organismo, las cuales se
embargo, en los ltimos tiempos estas influencias manifiestan en forma de proteinuria, clculos
han comenzado a suponer el potencial resta- renales, neoplasias renales, anemias, hiperten-
blecedor de la naturaleza en importantes sectores sin, enfermedades del hgado, alteraciones del
de la tierra. metabolismo lipdico y acuosalino, enfermedades
Dedicada al problema de la contaminacin del del sistema nervioso, trastornos psquicos y otros.
medio exterior existe una enorme cantidad de Muchos son los hechos referidos al deterioro
literatura. Cada vez con mayor angustia se de las especies, por ello solo sealaremos algunos.
escuchan voces en defensa del medio de nuestro Segn Dorst, durante los siglos transcurridos el
hbitat; acude tambin la ecologa ciencia sobre hombre es el responsable, en mayor o menor
las interrelaciones de los organismos y del medio grado, de la desaparicin de no menos de 120 es-
ambiente e incluso se crean movimientos pecies o subespecies de mamferos y 150 de aves.
polticos: los ecologistas. Sabemos que los sistemas ecolgicos ms estables
50
son los ms complejos y que la desaparicin ayudar a la propagacin de un agente causal de
irracional de algunos de sus elementos condiciona enfermedad o ejercer influencias desfavorables.
su desestabilizacin, la cual de algn modo se Por otra parte, las relaciones existentes entre
revierte de forma negativa sobre la salud del cualquier organismo y su medio ambiente pueden
hombre, aunque an esta influencia no sea ser provechosas, aunque tambin pueden resultar
conocida. De igual manera ocurre con los bosques, perjudiciales. El estudio de estas relaciones es de
que una vez destruidos requieren 150 aos ms gran importancia para el epidemilogo, quien a
para su fortalecimiento. La tendencia a la travs de la ecologa es capaz llegar a comprender
potenciacin de los procesos geolgicos naturales las interacciones entre el hombre y su ambiente.
exgenos por los procesos de erosin antropo- El ambiente, entendido en su forma ms
gnica, afecta la calidad de los suelos y se hace amplia, puede actuar de forma negativa sobre el
ms difcil el incremento de la productividad de individuo de cuatro maneras diferentes:
la agricultura para mejorar la alimentacin. El fac-
tor antropognico a escala mundial iguala, por la 1. Crea o favorece las condiciones que determinan
dimensin de su influencia, las fuerzas geolgicas la presencia de enfermedad; ejemplo: la tuber-
naturales en la actualidad. culosis se acenta por la desnutricin, el estrs,
Asimismo, la contaminacin del suelo la extrema fatiga, el hambre, la miseria, la
representa un peligro para la salud de la poblacin insalubridad, entre otros.
en dos aspectos: en primer lugar, por el contacto 2. Provoca directamente la afeccin; ejemplo: en
directo, en especial en los casos de contaminacin el medio ambiente laboral se pueden dar
helmntica del suelo; en segundo lugar, por la condiciones que estn relacionadas con
cada al suelo de material contaminado incluye accidentes y enfermedades profesionales. El
residuos reactivos que llega a las aguas ambiente de las grandes alturas o de las grandes
subterrneas y aljibes, y pueden ser empleadas profundidades tambin puede estar relacionado
luego por la poblacin. con algunas de estas entidades.
Debe conocerse tambin la influencia de la 3. Influye en el transcurso de la enfermedad;
explotacin del cosmos. El paso de cohetes por la ejemplo: la falta de educacin problema so-
atmsfera, sobre todo de los cohetes portadores cial que puede ser causa de una tarda solicitud
superpotentes, infringe la integridad de la capa de atencin mdica que influya sobre una
oznica, la cual protege la vida en la tierra de los afeccin.
letales rayos ultravioleta. 4. Transmite factores causales agentes o
El hombre representa la mitad de un sistema patobiontes de la enfermedad; ejemplo: las
reactivo, y su otra mitad est constituida por su infecciones gastrointestinales son transmitidas
medio ambiente. por elementos ambientales agua, alimentos,
Ambiente es todo aquello real u objetivo ma- objetos, etc. El paludismo, el dengue y la leish-
terial que existe fuera del organismo vivo; maniasis son transmitidas por factores
ambiente externo, todo lo que nos rodea en el biolgicos que forman parte de la biota de
universo externo, y medio ambiente, el medio determinados ecosistemas.
fsico, biolgico y social en el que viven los
organismos animales o vegetales. Factores del medio ambiente
El medio ambiente incluye todos los factores
o circunstancias externas ante las cuales el orga- El medio ambiente est compuesto por
nismo reacciona o puede reaccionar. Estas circuns- multitud de factores que pueden clasificarse en
tancias o factores ecolgicos pueden influir posi- tres tipos fundamentales del modo siguiente:
tiva o negativamente sobre la salud del hombre.
El ambiente que rodea al hombre, adems de 1. Fsico o inorgnico. Est constituido por
proporcionarle la materia y la energa para todos los elementos inanimados y los fen-
conservar la vida, puede actuar de forma perju- menos derivados de dichos elementos:
dicial a travs de sustancias nocivas o extraas, a) Clima.
51
b) Topografa. Clasificacin ecolgica
c) Radiaciones.
d) Agua. El medio ambiente se clasifica ecolgicamente
e) Iluminacin. en dos tipos:
f) Residuales.
g) Locales. 1. Ambiente abitico:
h) Alimentos. a) Fsico o inorgnico.
i) Gravedad. b) Qumico.
j) Sustancias qumicas. 2. Ambiente bitico:
k) Drogas. a) Biolgico u orgnico.
l) Vibraciones. b) Psicosocial o cultural supraorgnico.
m) Ruido.
n) Humedad.
Componentes del medio ambiente
o) Temperatura. abitico (soporte fisicoqumico)
p) Electricidad.
Medio. Elemento que rodea el organismo
q) Otros.
y, por consiguiente, con el cual mantiene los
2. Biolgico u orgnico. Est constituido por
intercambios ms inmediatos e importantes.
todos los organismos vivos, tanto del reino
Estos medios son:
animal como vegetal y sus interrelaciones
(Fig. 4.1). - Gaseoso (aire).
3. Social, cultural o supraorgnico comundo. - Lquido (agua).
Est constituido por todos los elementos que
ha ido creando el hombre para su bienestar, a Sustrato. Superficie sobre la que se apoyan o
travs de la historia: desplazan los organismos. Puede ser:
a) Cultura.
b) Organizacin social. - Suelo. Para organismos terrestres o de vida
c) Artes. subterrnea.
d) Ciencias. - Agua. Para organismos acuticos; no necesitan
e) Religin. sustrato.
f) Filosofas. - Aire. Para organismos del medio areo; deben
g) Economa. disponer de sustrato, al menos durante alguna
h) Msica. etapa de su ciclo vital.
i) Teatro.
j) Navegacin. Clima. conjunto de los estados atmosfricos
k) Cultivo de la tierra. que dominan y alternan de forma continuada, en
l) Sistemas polticos. una localidad determinada:
m) Industria-comercio.
- Macroclima. Clima predominante en reas
n) Deportes.
geogrficas extensas, bastante uniforme dentro
o) Ciudades.
de la totalidad de su atmsfera.
p) Otros.
- Mesoclima. Clima predominante en reas
geogrficas menos extensas praderas, sabanas,
pantanos, lagos, etc.
Reino animal Coacciones ecolgicas Reino vegetal
- Microclima clima efectivo Clima muy vari-
Intra Inter
able, en sentidos vertical y horizontal, por
debajo de los 2 m de altitud, en donde un
Especie determinado espacio presenta un clima
Figura 4.1. Interacciones de los elementos componentes del factor particular, muy diferente al de los espacios
biolgico del medio ambiente. vecinos.
52
El clima efectivo, del que depende la vida de pueblan una determinada zona o lugar. Conjunto
los organismos, es el microclima, que puede de individuos de una especie animal o vegetal que
ser semejante o no en sus caractersticas al viven en determinado hbitat.
macro y mesoclima de la regin.
Los elementos ms importantes del microclima Dinmicas de poblacin
son:
. Temperatura y humedad del aire y del suelo. No existen en la naturaleza equilibrios
. Velocidad y direccin del viento. biolgicos de tipo esttico, lo que nos demuestra
. Radiacin solar. que la biologa es un dinmico y permanente
. Rgimen hdrico del suelo. cambio de la biomasa de las diferentes especies,
sean estos cambios cclicos o no.
El estudio de estas transformaciones cons-
tituye una importante aplicacin de la ecologa al
Ecologa prever, segn los factores en juego, la aparicin,
el aumento y la disminucin o desa-paricin de
especies que tienen preponderancia en la vida,
Modernamente se acepta que la ecologa actividad, salud o economa humanas, sea en
estudia en particular las relaciones dinmicas forma favorable o desfavorable.
entre las diferentes fuerzas que actan en las
comunidades de seres vivos. Va ms all de la Biocenosis
simple descripcin del hbitat y de los habitantes,
analizando las relaciones causales y estudiando Trmino propuesto por Mobius, en 1880,
coordinadamente los procesos constructivos y para denominar en ecologa un grupo de
destructivos que se producen en la comunidad. animales y vegetales mutuamente acoplados que
El objeto de estudio de la ecologa son las pueblan una misma zona natural, dado que la
relaciones de los animales y vegetales entre s y categora comunidad se empleaba en el lenguaje
con sus respectivos ambientes. corriente en varios sentidos. En trminos
tcnicos, la biocenosis o comunidad simple es
Categoras principales un conjunto de seres vivos ligados por interde-
penencia obligada (Fig. 4.2). Y aade que estas
Biota. Conjunto de organismos o seres vivos biocenosis pueden tener un solo macrohbitat,
de cualquier especie de una regin geogrfica. pero con frecuencia poseen varios microhbitat
donde en cada uno cumplen distintas funciones
Biota = Flora + Fauna de su ciclo biolgico.
Hbitat. Es el complejo ambiental factores

abiticos ocupado por una especie particular o Comunidad Comunidad bitica Biota de un ecosistema
comunidad simple. Es el lugar donde una especie
encuentra lo necesario para su existencia y el Biocenosis
cumplimiento de sus funciones biolgicas. A su
Figura 4.2. Representacin grfica del concepto de biocenosis.
vez se clasifica en macrohbitat y microhbitat.
Macrohbitat. Recinto geogrfico con espacio
amplio donde se realiza la totalidad de las
funciones biolgicas de la comunidad. El hbitat limitado de una biocenosis recibe
Microhbitat. Recinto limitado con espacio el nombre de bitopo.
restringido donde se cumplen solo algunas de las Las biocenosis pueden estar compuestas por
funciones biolgicas, como desove, apareamiento, animales o vegetales, pero la mayora de ellas
sueo, reposo, etc. comprende tanto a unos como a otros, por lo que
Poblacin. Cualquier grupo de individuos de es comn hallar presentes muchas especies
una misma especie de organismos vivos que pertenecientes a ambos reinos. Tambin, estas
53
pueden ser autosuficientes o no. Las ms tpicas surjan las enfermedades transmisibles. Debido a
comprenden asociaciones de especies que esta condicin reciben el nombre de factores
realizan las funciones esenciales del productor, primarios o primordiales, ya que sin su presencia
consumidor, reductor y transformador; por lo la enfermedad no se produce. Estos factores
que estas comunidades son, por tanto, ecolgicos primordiales, primarios o funda-
ampliamente independientes de las otras. Si, mentales son el agente causal, la va de
adems, disfrutan de energa radiante, pueden transmisin y el husped susceptible. (Fig. 4.3).
ser autosuficientes.
Nicho ecolgico Medio ambiente
Es una categora dinmica, temporoespacial y Agente causal Va de la transmisin Husped susceptible
funcional. Algunos la hacen sinnimo de hbitat

Figura 4.3. Algoritmo de la trada ecolgica.
o mejor, de microhbitat.
El nicho ecolgico es el papel o las funciones
que realizan las diferentes especies de animales o Pero no basta o no es suficiente que en el
vegetales dentro del complejo ecolgico. sociosistema donde se encuentra el hombre
Esta categora indicara la funcin que cada coexistan estos tres elementos bsicos para que
organismo o especie desempea en la comunidad, la enfermedad transmisible se produzca. En la
y no el lugar o posicin fsica de un organismo en vida real se ha visto que son innumerables los
el hbitat. factores y variables que deben ponerse en juego
Se proponen dos categoras: para el xito de la transmisin y que, a veces, la
condicin impropia o desfavorable de una sola
1. Nicho lugar. Posicin fsica de un organismo o de ellas ser suficiente para su fracaso no trans-
especie en el hbitat. Es la estructura o el misin. Adems, cada uno de los elementos
edificio de una comunidad primordiales puede estar influido por numerosas
2. Nicho ecolgico. Funcin o papel que variables y sometido a mltiples condiciones, lo
desempea una especie u organismo dentro de cual sucede en todas y cada una de las afecciones,
la comunidad. Es la profesin de la comu- en mayor o menor medida en relacin con el grado
nidad. de conocimiento que se tenga de la intimidad del
proceso. Si esto no fuera as, probablemente el
Nicho ecolgico = Nicho funcional gnero humano no existira, pues estara sometido
Nicho lugar = Hbitat (micro) a constantes agresiones de todo tipo.
A todos estos factores que actan sobre los
Trada ecolgica elementos primordiales modificndolos y que
condicionan a veces, con su presencia o ausencia,
Desde el punto de vista que interesa a la la aparicin de la enfermedad o no, los llamaremos
epidemiologa, el medio ambiente contiene ciertos factores ecolgicos secundarios. Esta denomina-
elementos o factores, denominados ecolgicos, que cin podra sugerir que se trata de aspectos de
tienen una enorme importancia, ya que de sus segundo orden o de poco valor dentro del
interrelaciones y de su equilibrio ms o menos fenmeno del morbo; sin embargo, utilizamos el
armnico depender la salud y de su desviacin trmino secundario porque son elementos que
hacia la inadaptacin, la enfermedad. desempean su papel solo en presencia de los tres
Son tres los elementos o factores ecolgicos. factores principales, de lo contrario no hay
Estos tienen que estar presentes, interrelacionarse enfermedad, pero no son secundarios en cuanto a
e interactuar para que se produzca el desequilibrio su valor en s, ya que como se ha podido
dinmico que representa el proceso patolgico, o comprobar, cualquiera de ellos, a veces uno solo,
sea, son imprescindibles y necesarios para que ha sido capaz de hacer fracasar la transmisin.
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Medio ambiente
Factores Agente Va
esenciales causal de transmisin Husped susceptible
Factores Cantidad Factores economicosociales Edad

secundarios Virulencia Clima Sexo
Infectividad Humedad relativa Raza
Invasividad Temperatura Estado nutricional
Toxigenicidad Latitud Herencia
Patogenicidad Hospedero intermediario Balance hormonal
Antigenicidad Embarazo
Reservorio Ocupacin
Resistencia Profesin
Caractersticas Filosofa
individuales Religin
Experiencias con
sustancias nocivas
Analicemos el ejemplo del paludismo, brillan-

Patogenicidad
temente tratado por el profesor Tejeiro (1959). Para Sincronismo de los ciclos
que una persona adquiera paludismo o malaria, sexual y asexual
primero es necesario que se interrelacione un Sincronicidad del
momento de la picada con
parsito hemtico del gnero Plasmodium con el los elementos infectados
organismo de un hombre enfermo; segundo, un en la sangre
mosquito del gnero Anofeles, capaz de transmitir
Dependientes del reservorio Infecciosidad
la enfermedad, que pique al enfermo, y tercero, (hombre enfermo que contiene Presencia, densidad, sexo
un hombre sano susceptible de que sea picado el parsito) y calidad de los gameto-
por el mosquito infectado. citos
Fagocitosis
Sin estos tres elementos no podr producirse Uso de mosquiteros,
la transmisin exitosa de la enfermedad (Fig. 4.4). repelentes, etc.
Pero bastan con que existan estos tres
elementos para que esta se produzca? Analizare- Aun existiendo un enfermo de paludismo
mos a continuacin el proceso infeccioso en cada reservorio del parsito, puede ser que el mos-
uno de los componentes de esta cadena epide- quito lo pique en un momento en que no haya
miolgica. parsitos en la sangre perifrica o puede ser que
ya haya parsitos, pero no en fase de gametocitos;
Agente asimismo, puede resultar que s haya
gametocitos, pero que estos sean an muy
Factores secundarios del agente jvenes o, por el contrario, estn envejecidos. En
todos estos casos no pasar al insecto la
Dependientes del parsito en s Virulencia
Infectividad
infeccin, sin contar con que el mosquito
Invasividad infectado puede no llegar al hombre susceptible.
Toxigenicidad Si todas estas condiciones son ptimas, pero la
Agente Elemento ecolgico primordial Husped susceptible

(Primer eslabn (Va de transmisin) (Tercer eslabn)
de la cadena) Mosquito Anofeles albimanus Hombre sano
Plasmodium
Figura 4.4. Componentes de la cadena epidemiolgica para el caso del paludismo.
55
densidad de gametocitos es muy baja o si pasan s mismo y sobre el reservorio hombre enfermo
al Anofeles albimanus solo gametocitos hembras fueran favorables para la transmisin exitosa; si
o machos, no se puede producir la fase sexuada el mosquito Anopheles albimanus hembra, que
del Plasmodium y no existirn formas infec- es el que pica porque necesita sangre de un
tantes para el hombre esporozoitos, aunque vertebrado homeotermo para su ciclo ovogentico,
fuera picado por el mosquito. ya est en su ltima puesta por vejez, no nece-
Suponiendo que el dptero absorba en la sitar picar ms y no habr transmisin.
sangre del enfermo gametos masculinos y Por otra parte, en la lucha por la vida, solo un
femeninos maduros, si la temperatura ambiente pequeo porcentaje de mosquitos, como otros
baja a un grado en que el mosquito queda insectos, completa su ciclo vital, ya que el mos-
paralizado (5 a 6 oC), tampoco se producirn quito forma parte de la cadena alimentaria de
nuevos casos de paludismo a partir de este muchas especies que se nutren de ellos. Tambin
insecto. puede ser que el mosquito pique al hombre cuando
Estos hechos nos demuestran lo complejo y no ha terminado todava el perodo de incubacin
variado de las interrelaciones que se producen en extrnseca y, en consecuencia, no hay formas
el ambiente y cuntas son las circunstancias, infectantes para el hombre en las glndulas del
factores y condiciones que tienen que intervenir dptero; adems, parece intervenir como factor
positivamente, para que el parsito alcance en su secundario la edad de los esporozoitos y su
desarrollo la forma infectante para el hombre densidad o cantidad en estas glndulas.
(esporozoito). Asimismo, pueden existir elementos de
Si estos factores o elementos secundarios son susceptibilidad del mosquito a la infeccin por
importantes en su actuacin sobre el agente causal, Plasmodium y otros factores dependientes de la
haciendo muy complejos los mecanismos y aso- filia del mosquito y de sus caractersticas de
ciaciones causales, no menos importantes son los domesticidad o no.
factores que actan sobre las vas de transmisin, Segn profundizamos en el conocimiento del
los cuales resumimos en una tabla a continuacin. fenmeno de la enfermedad, ms se complica la
madeja de los mltiples factores ecolgicos y sus
Va de transmisin
interrelaciones que intervienen en la causalidad
Factores ecolgicos secundarios de esta y de todas las enfermedades transmisibles.
An nos queda otro eslabn de la cadena, el
Dependientes del parsito Perodo de incubacin husped, elemento primordial sobre el cual
en el mosquito extrnseca
Edad del esporozoito tambin actan mltiples condiciones que
Densidad de los esporozoitos pasamos a analizar.
en las glndulas salivales del
mosquito Husped susceptible
Dependientes del vector Susceptibilidad a la infeccin Factores ecolgicos Edad
(Anofeles albimanus) Antropofilia (si es zoofilia, secundarios Sexo
picar a un animal) Raza
Longevidad (si pica para Infectabilidad
obtener sangre para su ltima Vulnerabilidad
puesta ovular, no transmitir la Medidas de proteccin (mallas
enfermedad) metlicas, mosquiteros, repelentes,
Domesticidad etc. )
Temperatura ambiente (influye Fagocitosis o resistencia creada en
en el ciclo del parsito en su ataques anteriores (no inmunidad,
interior y en su propio ciclo que no existe en el enfermo de
de vida) paludismo)
Suponiendo que todos los factores secunda- Incluso desarrollndose con xito la trans-
rios que actan sobre el agente Plasmodium en misin hombre enfermo (reservorio)-mosquito
56
hembra infectante de la especie Anophele principales o primordiales, por lo cual ellos
albimanus, hay factores secundarios que en constituyen lo que conocemos con el nombre de
presencia de un husped susceptible pueden trada ecolgica.
intervenir y en la compleja urdimbre de los En consecuencia, estos tres factores, agente
sociosistemas tienen, a veces, una intervencin causal, va de transmisin y husped susceptible,
decisiva. todo esto formando parte del medio ambiente,
En ocasiones, si un mosquito infectante llega son indispensables para que ocurra una enfer-
a picar a un husped susceptible de bajo grado de medad transmisible, resultado esta de un dese-
susceptibilidad, ya que tiene una gran resistencia quilibrio en la compleja y dinmica interaccin
creada por ataques anteriores de malaria, la de aquellos. Si faltan algunos de los elementos
enfermedad no se producir. Lo mismo sucede de la trada, no se producir la enfermedad. Esto
cuando por medio de la fagocitosis unos pocos fundamenta el planteamiento del primer modelo
esporozoitos inoculados son eliminados de salud pblica conocido como cadena
Entre el variado nmero de factores secun- epidemiolgica, el cual mantiene su vigencia,
darios que pueden intervenir en este proceso, solo sobre todo para explicar y proporcionar elemen-
hemos relacionado en el ejemplo utilizado algunos tos tiles para el control de las enfermedades
de los estudiados; otros an no son totalmente transmisibles.
conocidos. No obstante, son suficientes para Con el progreso del conocimiento cientfico
demostrar la decisiva importancia que tiene en la surgen modelos causales que dan lugar a nuevos
epidemiologa de cada enfermedad y de esta en modelos de salud pblica que ayuden a explicar
particular. ms los mecanismos del proceso salud-
El conocimiento de todos los factores eco- enfermedad, no solo en las enfermedades transmi-
lgicos primarios y secundarios es fundamental sibles, sino tambin en las no transmisibles,
para el epidemilogo, pues muchas veces el punto donde el proceso es ms complejo, ya que en
vulnerable para atacar una dolencia est solo en ocasiones no se conocen los factores pri-
uno de los factores secundarios que en ella mordiales. Por ello, hoy se trabaja con otros
intervienen. modelos de salud pblica establecidos a partir de
Para que se produzca una enfermedad los factores determinantes, de los cuales el ms
transmisible cualquiera en el hombre, se necesita conocido es el de Marc Lalonde, que trataremos
la presencia de los tres elementos ecolgicos ms adelante.
5
Causalidad en epidemiologa
Magali Caraballoso
El objetivo de la epidemiologa es promover para mantener la salud de la poblacin. Tiene

la salud y prevenir y controlar las enfermedades diferentes significados en distintos contextos, y
a travs del conocimiento de las causas de los ninguna definicin es apropiada en todas las
problemas de salud y de cmo intervenir para ciencias por igual. Es fuente de muchas contro-
modificarlas. versias en salud pblica y ha variado mucho a
El concepto de causa es importante en el travs del tiempo.
campo de la salud pblica, no solo para la La causa de una enfermedad es un evento,
prevencin, el diagnstico y el tratamiento, sino condicin, caracterstica o una combinacin de
57
esos factores que tienen un importante papel en Los trabajos de Pasteur sobre los microor-
la presencia de determinado estado morboso. ganismos y basados en el modelo causal una
Ella es suficiente cuando inevitablemente pro- causa-un efecto derivaron en la formulacin,
duce una afeccin y es necesaria, si la enfer- primero por Henle y despus por Koch, de las
medad no puede desarrollarse en su ausencia. reglas para determinar si un organismo vivo
En general, una causa suficiente no es un solo especfico era la causa de una determinada
factor, muy al contrario, casi siempre tiene varios enfermedad. Para ello, el organismo patgeno
componentes, por ejemplo, el tabaquismo es uno debe:
de los componentes de la causa suficiente del
cncer de pulmn, pero no es suficiente por s - Estar presente en todos los casos de la
sola, ya que muchas personas fuman y no enfermedad.
desarrollan esta dolencia. - Poder aislarse en cultivo puro.
La revolucin industrial y el naciente de- - Causar la enfermedad, cuando se inocula en
sarrollo del capitalismo dieron un nuevo impulso un animal susceptible.
al desenvolvimiento de la epidemiologa y - Poder recuperarse del animal inoculado.
renovado matiz a la concepcin causal de los
estados morbosos. El descubrimiento de bacterias En la mayora de las enfermedades, infecciosas
especficas como causa de muchas enfermedades y no infecciosas, las reglas anteriores son
infecciosas, influy durante mucho tiempo en las inadecuadas. En ocasiones, el organismo causal
ideas sobre el origen de las afecciones. Se busc puede desaparecer cuando una enfermedad se
para cada enfermedad una explicacin etiolgica desarrolla, lo que hace imposible demostrarlo en
simplista. la persona enferma.
En la actualidad se han estructurado enfo- El segundo modelo, ms complicado, es el de
ques mucho ms avanzados, a partir del estudio mltiples causas-un efecto. Se comenz a usar
del proceso salud-enfermedad desde posiciones cuando apareci la transicin en los perfiles
de la epidemiologa, la ecologa y las ciencias epidemiolgicos en algunos pases, al disminuir
sociales, superando as las interpretaciones las enfermedades infecciosas y aumentar las
unicausales, reduccionistas y biologizadoras crnicas.
puras. El tercero, mltiples causas-mltiples efectos,
es muy complejo y el ms aceptado en la
actualidad.
Modelos causales
En los ltimos 100 aos, tres de estos modelos Evolucin histrica
han estado presentes en los estudios epide-
miolgicos. y otros modelos causales
El primero y ms simple de ellos en
epidemiologa es el de una causa-un efecto. Una McMahon (1965) fue quien primero habl de
sola causa es suficiente para producir un efecto una red de causalidad, pero como una cadena
observado. Fue muy utilizado a partir de los lineal de causalidad, en lugar de una interrelacin
descubrimientos de la microbiologa en los aos complicada de numerosos factores.
finales del siglo XIX y principios del XX, cuando Njera (OMS/OPS, 1988) la llama maraa,
las enfermedades infecciosas predominaban. Este red enmaraada de la causalidad. l plantea que
modelo explicativo y de corte monocausal dio la razn de que todava pensemos en las causas
origen, luego, al llamado modelo ecolgico, segn de las enfermedades desde el punto de vista de
el cual los problemas de salud se explicaban por uno, dos o, cuando mucho, unos pocos factores,
la relacin agente-husped, en un determinado es porque estamos atenidos al enfoque
ambiente. newtoniano. No podemos comprender la red de
58
causalidad porque esto sera comparable a puede asumir distintas formas. En realidad el
comprender la definicin de la relatividad. hecho de no asumir que lo social se articula
La insuficiencia del modelo monocausal para distinto con el proceso salud-enfermedad que lo
dar cuenta del por qu de la presentacin de la bioqumico-fsico, justifica en parte los resultados
enfermedad, incluso definida de manera contradictorios de la investigacin sobre la
tradicional, es de sobra conocida. Sin embargo, el patogenia de los factores sociales.
modelo multicausal tampoco logra dar respuesta Algunos de los integrantes de la medicina
a los problemas aqu planteados. Las razones de social latinoamericana han intentado una segunda
esta insuficiencia son de distinto orden. La ms va de teorizar las articulaciones internas y
profunda, quizs, est dada por su conceptua- externas del proceso salud-enfermedad, al
lizacin declaradamente agnstica, que plantea la enfatizar que adems de estar socialmente
paradoja de proponerse explicar la causa a partir determinado, tiene carcter social en s mismo.
de la suposicin de la imposibilidad de conocer Es decir, no se restringen a enunciar que los
la esencia de las cosas. La limitacin ms procesos sociales determinan un conjunto de
inmediata del modelo multicausal, sin embargo, factores de riesgo, sino que intentan comprender
reside en su reduccin de la realidad compleja a la interrelacin dinmica entre lo social y lo
una serie de factores, que no se distinguen en biolgico, y postulan, sin embargo, la jerarqui-
calidad y cuyo peso en la generacin de la zacin de este por aquel. Lo que plantean, pues,
enfermedad est dada por su distancia de ella. es que esta interrelacin no puede ser reducida a
As definida la causalidad, lo social y lo biolgico constelaciones particulares de factores de riesgo,
no se plantean como instancias distintas, ya que sino que tiene que ser pensada en funcin del
ambos son reducidos a factores de riesgo que contenido de los procesos sociales que trans-
actan de igual manera; por ejemplo, en el cncer forman los procesos biolgicos de un modo ms
de pulmn se plantea como causa el tabaquismo, complejo que el simple cambio en las proba-
por ser la ms cercana, ya que es la que presenta bilidades de estar expuesto a tal o cual factor de
una mayor fuerza de asociacin, sin embargo, poco riesgo. Esta manera de ver la determinacin del
se habla del papel de las transnacionales del proceso salud-enfermedad colectiva, guarda
tabaco como causa que quizs constituya la estrecha relacin con la concepcin terica de lo
verdadera esencia del problema. social.
En 1974, Lalonde public Una nueva
perspectiva en la salud de los canadienses. Este
documento se aparta de los conceptos biologi-
cistas y reconoce otros factores importantes en
los problemas de salud, aunque coloca lo social
Inferencia causal
en el mismo plano que los otros factores del
ambiente y le da un peso excesivo al estilo de vida El criterio de causalidad se establece en un
dentro de los determinantes del proceso proceso continuo de desarrollo. Este criterio
salud-enfermedad. incluye los valores que nosotros seleccionamos
Luego Morris (1975) y otros autores propu- para atribuirlos a las propiedades de nuestras
sieron otros modelos. observaciones.
Es insostenible explicar la enfermedad como La bsqueda de relaciones de causa-efecto
el simple efecto de la actuacin de un agente, como entre los fenmenos de la naturaleza parece ser
se pretende hacer en el modelo monocausal; pero una de las caractersticas constitutivas de la mente
tambin el modelo multicausal, tal como ha sido humana. No basta la identificacin de los
formulado por McMahon, resulta limitado para fenmenos; una vez que estos han sido carac-
explicar la afeccin en los trminos aqu terizados, de inmediato se exploran sus vnculos
planteados. con aquellos que los rodean y en particular se
De ah la necesidad de investigar los aspectos inicia la investigacin de las posibles relaciones
sociales del complejo causal, en funcin de un causales entre ellos.
conjunto de enfermedades y no de una en par- En el pensamiento mdico, las relaciones
ticular, ya que la expresin especfica de ellos causa-efecto adquieren su mayor importancia para
59
identificar las relaciones causa-enfermedad. La modelos animales y la investigacin clnica
posibilidad de determinar las causas de un proce- in vivo.
so patolgico permite o facilita establecer medidas La aplicacin sucesiva de dichos modelos para
preventivas, el diseo de mtodos diagnsticos y resolver problemas concretos y la confirmacin
procedimientos teraputicos. o rechazo de conjeturas e hiptesis entre ellos,
La complejidad de los nexos causales que es el camino que ha servido para el desarrollo de
ocurren en los sistemas biolgicos, consecuencia la medicina y el incremento de la salud pblica
de su propia complejidad y naturaleza, exige que en los ltimos aos.
la bsqueda de la asociacin entre fenmenos y En nuestro caso, el establecimiento de las
el establecimiento de sus posibles vnculos cau- relaciones causales se concentra en el problema
sales se realice en modelos ms simples, los de determinar la relacin exposicin-enfermedad.
cuales permitan disminuir y controlar el nmero Para ello, el punto de partida es poner de manifies-
de variables o factores objeto de estudio; ello to una asociacin entre ambos fenmenos y, a
tiene la finalidad de poder poner de manifiesto continuacin, dilucidar el tipo de vnculo, causal
las caractersticas de la asociacin entre un o no causal, entre ambos. Este ejercicio, visto como
nmero reducido de fenmenos, sin la inter- un proceso de adquisicin de informacin,
ferencia del incontable nmero de factores que presenta dos problemas diferentes. Uno es valorar
concurren en cualquier sistema biolgico en la validez de la estimacin del grado de asociacin
condiciones normales. Los hallazgos obtenidos entre la exposicin a un factor potencialmente
como resultado del estudio de dichos modelos causal y la incidencia de la enfermedad, y el otro,
debe ser evaluado, tanto en lo que tiene que ver el procedimiento de inferencia de relaciones
con la validez de las relaciones causales descu- causales a partir de los resultados del trabajo
biertas, como en la capacidad de generalizar dicha investigativo.
caracterizacin a las poblaciones humanas objeto Antes de asegurar que una relacin es causal,
de la investigacin mdica. otras explicaciones como azar, sesgo o factores de
La contradiccin entre la validez de los confusin deben ser excluidos.
resultados y su representatividad ha originado que El proceso de inferencia causal, o sea, la
la investigacin biomdica ocurra en un amplsi- elaboracin de una teora sobre la enfermedad
mo espectro de sistemas de complejidad variable basada en los resultados de una o varias inves-
que tiene por un extremo, el experimento in vitro, tigaciones, rebasa los lmites de la ciencia y se
donde se estudian interacciones entre molculas ubica en el terreno de la teora del conocimiento,
en un medio de composicin y complejidad y est sujeto a las discusiones que en toda la
mnima en el que existe un mximo de certeza historia del pensamiento occidental ha tenido este
sobre resultados no representativos; por el otro, tema.
la investigacin epidemiolgica, mediante la cual El pensamiento objetivo en epidemiologa se
los fenmenos se analizan en grandes poblaciones desarrolla sobre el principio de la posibilidad de
colocadas en su medio habitual, donde estn establecer inferencias causales a partir de los datos
presentes, en toda su complejidad, los factores de las investigaciones. Su instrumento es la induc-
biolgicos, psicolgicos, sociales y ambientales cin por medio de la cual se derivan juicios a partir
que actan sobre ella, por lo que sus resultados de hechos, en contraposicin a la deduccin que
son aplicables a todas las poblaciones similares, deriva teoras a partir de conceptos aceptados
pero donde es muy difcil establecer la validez de como ciertos.
las asociaciones encontradas y, sobre todo, donde El mximo exponente del pensamiento
es ms problemtica la inferencia de relaciones inductivo en epidemiologa, o al menos el ms
causales entre los fenmenos que se suponen conocido, es sir Austin Bradford Hill, quien en
asociados. 1965 expuso una serie de criterios para valorar la
Entre ambos extremos metodolgicos se relacin causal entre factores ambientales y
encuentran las investigaciones en fracciones enfermedades. Para ello, parti del estudio de las
subcelulares, clulas, tejidos u rganos aislados, caractersticas de la asociacin entre la exposicin
60
y la enfermedad, que tienen aceptacin general tivos y del conocimiento existente. Todas las
en el mundo cientfico actual. afirmaciones probabilsticas acerca de una
Hill plante nueve aspectos que se deben tener muestra de la poblacin deben ser extrapoladas
en cuenta para decidir la interpretacin causal: por induccin a una afirmacin general.
De lo anterior concluimos que el problema
1. Intensidad. Se refiere al grado en el que la deja de ser cognoscitivo para convertirse en una
supuesta causa y el efecto coinciden en su cuestin tica. La epidemiologa, adems de ser
distribucin. una ciencia, constituye una rama de la salud
2. Consistencia. Se repiten los resultados en
pblica y, por lo tanto, adems de ocuparse de la
observaciones realizadas por diferentes per-
validez de las teoras que sobre la enfermedad y
sonas en diferentes lugares, circunstancias y
la salud se puedan elaborar, cumple, tambin, una
momentos.
3. Especificidad. Describe la precisin con la funcin social y est llamada a la accin. De ah
cual la presencia de una variable o su ausen- que, ante las incertidumbres de las inferencias
cia predice la ocurrencia o la ausencia de otra causales, el problema que debe resolver el
variable. epidemilogo sea, de acuerdo con la informacin
4. Secuencia temporal. La supuesta variable y los criterios disponibles, decidir si debe actuar
causal debe preceder al efecto. o no, y si concluye hacerlo, debe establecer
5. Gradiente biolgico. La asociacin aumenta cundo, cmo y en qu direccin.
al aumentar la exposicin. La crtica al pensamiento inductivo no
6. Verosimilitud. La causa debe ser biolgica- condena la epidemiologa a la inaccin, ante la
mente verosmil. Debe tenerse en cuenta que incapacidad de contar con teoras vlidas sobre
depende de los conocimientos biolgicos del el vnculo ntimo entre la exposicin y la
momento. enfermedad. Lo nico que pretende es que se
7. Coherencia. La interpretacin de las obser- contine la actividad investigativa en el proceso
vaciones no debe ser contradictoria con los de deducir hiptesis y evaluar su validez por la
hechos conocidos de la historia natural y la
capacidad de ser refutadas, independientemente
biologa de la enfermedad.
de que se diseen medidas adecuadas de acuerdo
8. Experimento. Recurrir a pruebas experimen-
con la teora vigente.
tales o casi experimentales.
Lo anterior hace que consideremos imprescin-
9. Analoga. Juzgar por semejanza con asociacio-
nes descritas anteriormente. dible mantener junto a la enseanza de las meto-
dologas ms actuales de investigacin, la
Los epidemilogos generamos hiptesis por discusin de todas las corrientes de pensamiento
induccin de los resultados de estudios descrip- que inciden en nuestra especialidad.
6
tica, biotica y salud
Mara del Carmen Amaro Cano
Lo que caracteriza al hombre y lo diferencia cin, reproduccin y distribucin de sus bienes

del resto de los seres biolgicos es su condicin materiales y espirituales. Este tipo de relaciones
de ser social, su capacidad de relacionarse con lo enfrenta a dismiles situaciones que llevan en
sus semejantes en el propio proceso de produc- s mismas la necesidad de adoptar conductas que
61
se consideran las ms apropiadas o ms dignas ideales, a partir de sus propias necesidades de
de ser cumplidas. vida, y su estudio es asumido por la Axiologa,
En todos los casos se trata de problemas de disciplina de la ciencia tica.
orden prctico que se presentan en las relaciones Las profesiones sanitarias han asumido valores
efectivas reales y que demandan acciones o universales, reconocidos unos desde la tradicin
decisiones propias o bien juicios acerca de accio- hipocrtica hacer el bien y no daar; otros se
nes o decisiones de otros hombres que no solo han ido incorporando con del desarrollo de la
afectan a la persona particular, sino tambin a otra humanidad a escala planetaria y de los nuevos
u otras personas, quienes sufrirn las conse- problemas surgidos a partir de ese propio
cuencias de dicha accin, decisin o juicio moral. desarrollo justicia y autonoma.
Cuando el hombre trasciende el hecho mismo El juicio moral es la evaluacin crtica de la
de su particular comportamiento prctico para conducta propia o de otras personas, a la luz de
tomarlo como objeto de reflexin y de su las normas de comportamiento moral aceptadas
pensamiento, y examina razones o argumentos por la sociedad o una profesin determinada en
para demostrar la validez del acto, decisin o su sistema de valores o tica social y/o profesional.
juicio moral que se ha realizado, entonces ha
establecido la relacin entre los problemas mo-
rales la prctica y los problemas ticos la
teora. De esa reflexin terica, para un comporta- Relacin profesional
miento prctico responsable, trata este tema.
salud-paciente y entre colegas
La sociedad, a partir de su propio sistema de
Conceptos. Principios ticos valores morales, reclama de las profesiones ms
y virtudes morales connotadas por su grado de vinculacin directa
con el valor fundamental de la sociedad, que es el
propio hombre no solo el cumplimiento de las
La tica es la ciencia cuyo objeto de estudio es normas generales de conducta moral de la sociedad,
una forma especfica de comportamiento humano, sino, adems, que establezcan normas particulares
el comportamiento moral de los hombres en del ejercicio profesional. Estas particularidades de
sociedad, actos conscientes y voluntarios de los conducta moral profesional constituyen el objeto
hombres que afectan a otros hombres, determina- de estudio de la tica profesional.
dos grupos sociales o a la sociedad en su conjunto. La ciencia que trata de los deberes o que ms
La moral, por su parte, es en esencia una bien se refiere al deber ser de una actividad
cualidad social, es decir, se manifiesta solo en profesional especfica y que en cierta forma seala
sociedad, responde a las necesidades de esta y la moral interna de una profesin determinada,
cumple una funcin determinada por ella. Por se llama deontologa. Sus principales funciones
tanto, pertenece incuestionablemente a la concien- son consolidar la identidad profesional, legitimar
cia social. No obstante, es preciso insistir en que socialmente la prctica profesional y servir de
el carcter de la moral implica una relacin par- patrn para la defensa, ante la crtica social y
ticular entre la persona y la comunidad, lo indi- jurdica, del ejercicio profesional.
vidual y lo colectivo. La tica mdica es una manifestacin de los
patrones morales de la sociedad en el ejercicio de
Decisiones y juicios morales la medicina. En la actualidad se hace extensiva a
todas las profesiones de la salud.
Las acciones, decisiones o juicios responden
en general a normas de conducta establecidas por El respeto a la persona. El error
la comunidad social, en correspondencia con el profesional
sistema de valores adoptado por ella. Estos valores
representan las aspiraciones ms significativas En los preceptos de la tica mdica hallan
de los propios hombres concebidas en forma de reflejo las dificultades y los problemas de la
62
prctica actual para proteger la salud pblica, estuvieron tambin bajo la gida de esta
aunque de modo tradicional la atencin se ha doctrina, ms bien deontolgica, hasta que, en
centrado en la relacin mdico-paciente, y en esta especial los estadounidenses, bajo la influencia
es un requisito indispensable el cumplimiento del de los acontecimientos que se sucedan en su
principio del respeto a la ser humano. Este princi- pas, comenzaron a cuestionrsela. Ello obede-
pio comienza por el propio respeto del profesional ci a un conjunto de factores que en el orden
a s mismo, lo cual se evidencia en la actualizacin econmico, social y poltico desencaden la
de su competencia y en la autoexigencia de un crisis de los valores ms importante que ha
desempeo que incluya los aspectos ticos enfrentado la sociedad norteamericana en los
relacionados para poder catalogarlo de calidad. ltimos decenios.
No es posible cumplir con el principio tico de Otro elemento importante que debemos
no daar y hacer el bien, si no se sabe hacer y, considerar es el gran desarrollo cientificotc-
adems, no se hace bien desde el punto de vista nico alcanzado en el pas ms industrializado
cientificotcnico. del mundo, que invadi el quehacer de los
Por su parte, el respeto a la persona a quien se profesionales de la salud, y provoc en no pocos
atiende se expresa en saber escucharla, tomar en casos actitudes deshumanizadas. Lo anterior,
cuenta sus opiniones y recabar su consentimiento unido a las abismales disparidades ocasionadas
para cualquier accin, despus de haberle ofrecido por el neoliberalismo, puso en evidencia las
una informacin suficiente y clara acerca de su grandes contradicciones entre crecimiento
estado de salud y las medidas teraputicas posi- econmico e inequidades sociales.
bles para su mantenimiento, mejora, curacin o En este contexto, el doctor Van Rensselaer
rehabilitacin. A ello se suma el respeto a la Potter (1971) crea el trmino y lo da a conocer
confidencialidad de la informacin que brindan con la publicacin de su libro: Biotica, puente
las personas y familias a los profesionales hacia el futuro. Al sentirse incomprendido, a
responsables de su cuidado. fines del siglo XX, publica un nuevo libro, Glo-
A pesar de todas sus buenas intenciones, los bal Bioethics, en el que enfatiza sobre el carcter
profesionales pueden incurrir en errores. El error abarcador de la biotica acerca de la conducta
mdico, conocido como iatrogenia, est definido moral de los hombres ya no solo entre ellos,
como todo acto mdico de tipo profilctico, sino con respecto a todos los seres vivos, por lo
diagnstico o teraputico que no se corresponda que es imposible reducirla al campo de los
con el real problema de salud del paciente y pro- problemas de salud de las personas y desco-
duce dao no intencional. Esta palabra procede nocer el entorno ambiental, fsico y social en el
del griego: el prefijo iatro da significacin mdica que viven y se relacionan.
a cualquier palabra que lo contenga y el sufijo En 1979, dos filsofos, tambin norteameri-
genia significa producir. Desde el punto de vista canos, Tom Beauchamp y James Childress,
etimolgico quiere decir producir o producido establecieron el sistema de los cuatro principios
por el mdico. En la actualidad el trmino se hace de la Biotica: No maleficencia, Justicia,
extensivo a los errores causados por cualquier Autonoma y Beneficencia. Esta teora principa-
profesional de la salud. lista es la que ms adeptos ha ganado en el
mundo anglosajn.
El estudio de esta nueva disciplina ha
involucrado cada vez ms a numerosos profesio-
Biotica, una nueva nales, especialmente vinculados con las ciencias
de la salud. Algunos piensan que la Biotica es
disciplina un genuino producto norteamericano que solo
tiene aplicacin en el contexto de esa sociedad
neoliberal, otros dicen que en ella se cuestionan
Hasta finales de la dcada de los 60 del problemas que pueden ser reconocidos como
pasado siglo XX, la prctica mdica estaba universales y no pocos insisten en que lo
universalmente regida por la tica hipocrtica. importante es la argumentacin filosfica. Lo que
Los mdicos ingleses y los norteamericanos s es evidente que nadie puede ignorar su
63
existencia. De modo que la Biotica est a debate de su estado psicolgico para enfrentar la enfer-
en el mundo entero. medad. Pero constituye algo ms, puesto que
permite interactuar con la familia en su propio
escenario y favorecer la solidaridad con el enfermo.
Adems de la atencin a adolescentes y jvenes
tica de la atencin primaria relacionada con la educacin sexual, la prevencin
de salud y atencin de la drogadiccin y el tratamiento dife-
renciado a las personas de la tercera edad y a
discapacitados que requieren de un compor-
Muchos estudiosos de la tica mdica y la tamiento tico de los profesionales, especial
biotica han centrado su atencin en los grandes consideracin merecen los pacientes que se
conflictos derivados de la invasin tecnolgica en encuentran en estadio terminal, muchos de los
el campo de las ciencias mdicas, asunto de cuales quieren estar en su casa, junto a sus familia-
incuestionable importancia; pero al propio res ms queridos, para aguardar el momento final
tiempo han soslayado el tratamiento profundo de de su vida. Estos pacientes requieren, sobre todo,
los problemas que plantea la sociedad moderna de la compaa de alguien con conocimientos
al hombre comn en el enfrentamiento a la necesarios y suficientes para ayudarlos a bien
atencin de su propio proceso salud-enfermedad, morir; pero muy especialmente con cualidades
a la atencin que recibe en el primer nivel de morales necesarias para respetarles sus ltimos
atencin de salud y muy en especial a los deseos, entre los cuales pueden estar el
problemas relacionados con la justicia sanitaria. reencuentro familiar con algn miembro largo
Esta preterida cuestin abarca el insuficiente tiempo ausente o desvinculado a consecuencias
tratamiento dado a los conflictos y dilemas ticos de conflictos pasados o que hagan venir a un
que enfrenta el profesional de la salud en la representante de su credo religioso que sus
atencin primaria. Cmo se van a distribuir los familiares no comparten.
recursos materiales y humanos asignados? Cmo
se organizar el trabajo? Cmo se facilitar la
actualizacin de conocimientos y habilidades de
los profesionales? Cmo se materializar el Biotica y ecologa
respeto a las personas en los estudios epidemio-
lgicos?
Las caractersticas particulares de la actuacin En su afn de avanzar, no importa a qu precio,
profesional del mdico de familia y su compro- el hombre se ha vuelto tan agresivo con la
miso ms con la persona, la familia y la comuni- naturaleza como con sus propios congneres. La
dad que con un rgano enfermo o una nueva falta de solidaridad y el consumismo invaden cada
tecnologa en el campo de las ciencias mdicas, da ms el escenario en que el hombre acta, aun
hacen que se vea obligado a destacar ms la a sabiendas de que con ello est autoagredindose.
perspectiva humana y subjetiva de las personas Como respuesta a esa conducta irracional, un
que atiende, en particular sobre lo concerniente a nmero cada vez ms creciente de personas ha
la necesidad de promover la autonoma del comenzado a interesarse no solo por el ambiente
paciente, a partir de considerar que una depen- social en que desenvuelven su vida laboral, fa-
dencia excesiva del sistema de salud y del mdico miliar, poltica y espiritual, sino tambin por el
es contraproducente para la salud. ambiente natural con el cual estn en constante
Una de las acciones de salud en la atencin interaccin. La conservacin de los animales y las
primaria es la decisin de ingreso en el hogar, plantas, el aire, las aguas de los mares y ros,
momento de especial relevancia en la relacin forman parte de su proyecto de desarrollo
mdico-paciente, que abarca no solo el momento sostenible o lo que es igual, el aseguramiento de
del examen fsico al enfermo, sino la exploracin la vida de sus sucesores.
64
El problema ecolgico est profundamente tamente involucradas. Para ello hay que tener en
vinculado con la cultura. La relacin del hombre cuenta que el verdadero proceso de participacin
con su entorno depende, en gran medida, de la social se inicia desde la etapa de identificacin
relacin de los hombres entre s. La ecologa es, de los problemas de salud.
pues, un problema poltico y cultural. En este
sentido, el profesional de la salud, si en realidad
est comprometido con la poca histrica que est
viviendo, est obligado desde el punto de vista tica de la gerencia en salud
moral a asumir su responsabilidad de educador
para promover el cuidado del ecosistema.
No es posible hablar de la tica de la atencin
primaria y del anlisis de la situacin de salud
sin referirse a las habilidades ticas que debe
tica de la investigacin desarrollar un gerente de excelencia o un
profesional cualquiera de ese nivel de atencin,
con seres humanos entre cuyas funciones est gerenciar la etapa final
del anlisis de la situacin de salud. Entre estas
destacamos las seis siguientes:
La tica en la investigacin experimental y
estudios epidemiolgicos en los que estn
1. Respetar los derechos de la persona como
involucrados seres humanos est regulada por
sujeto social.
normas internacionales Cdigo de Nuremberg,
2. Proteger a los pacientes.
Declaracin de Helsinki I y II, Principios de
3. Aplicar la equidad en la distribucin de los
tica Mdica de Naciones Unidas, Normas
recursos.
ticas del CIOMS sobre evaluacin estudios
4. Exigir la medicin de la satisfaccin de la
epidemiolgicos, Declaracin Universal del
poblacin.
Genoma Humano y los Derechos Humanos y
5. Exigir calidad en la atencin profesional.
otros y tambin nacionales Principios de tica
6. Prevenir conflictos y dilemas ticos.
Mdica, Normas ticas de buenas prcticas en la
experimentacin con humanos, etc.
Estas normas ticas deben ser tomadas en
cuenta desde el diseo del protocolo de inves-
tigacin, y asegurar su estricto cumplimiento a lo
Consideraciones finales
largo del proceso de estudio, que termina con la
publicacin de sus resultados. La emergencia del SIDA ha hecho que se
acometa con nfasis particular y visin
Anlisis de la situacin de salud epidemiolgica ms abarcadora el control de todas
en la comunidad las enfermedades de transmisin sexual. Para ello,
se requieren juicios y responsabilidades compar-
Cuando se habla del anlisis de la situacin tidas entre colegas, con los propios pacientes, con
de salud de una comunidad, a la que pertenecen las direcciones institucionales y con otros sectores
personas y familias con caractersticas propias de la sociedad y esto ha provocado el incremento
bien definidas, necesidades materiales y espi- de situaciones y conflictos que requieren atencin
rituales diversas y percepciones distintas acerca tica calificada.
del valor salud, no puede pensarse en realizar una Unido a lo anterior estn los efectos de los
investigacin cientfica para obtener la infor- nuevos descubrimientos cientficos y la apli-
macin necesaria acerca del estado de salud de cacin de alta tecnologa, de lo cual no pueden
esa poblacin sin la participacin en todo el evadirse los especialistas de Medicina Familiar
proceso de investigacin de las personas direc- ni los salubristas. La planificacin familiar, la
65
reproduccin asistida, la maternidad subrogada, atienden estos especialistas. De ah la importancia
los trasplantes de rganos, la definicin de la de que los actuales y futuros mdicos se apropien
muerte, el mapeo del genoma humano, afectan a de los conocimientos y habilidades ticas para
las personas que integran la comunidad que prevenir y solucionar conflictos de este carcter.
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67
68
Seccin II
Investigaciones en salud
7 Generalidades
Gabriel Toledo Curbelo
Los indiscutibles logros alcanzados en Cuba si se acta sobre los niveles o planos de interven-
entre 1959 y 2002, como la reducccin y elimi- cin siguientes:
nacin de la morbilidad por enfermedades
transmisibles, la disminucin de la mortalidad - Cambios en el estilo de vida promocin.
infantil, materna y preescolar, el incremento - Control del medio ambiente y eliminacin de
sostenido en la expectativa de vida, y otros factores de riesgo prevencin.
muchos, nos obligan a analizar desde un punto - Conservacin de la vida mediante el diagns-
de vista crtico la situacin actual de la salud tico temprano y el tratamiento oportuno de las
pblica con tasas de mortalidad por enfer- enfermedades, para evitar complicaciones y
medades no transmisibles y otros daos a la salud mantener al enfermo crnico en estado de
que lejos de disminuir, manifiestan incrementos compensacin recuperacin.
sostenidos en general. - Tratamiento de las limitaciones y secuelas, para
Ello obliga a reanalizar nuestra poltica en salud lograr su eliminacin o reduccin al mnimo
posible y la incorporacin del paciente a la
y focalizar los esfuerzos futuros en las enferme-
realizacin de su vida social, laboral y afectiva
dades no transmisibles, los accidentes y otros daos
rehabilitacin.
a la salud, primeras causas de muerte y las de
mxima prioridad en la actualidad, ya que solo Para todo esto existe una sustentacin basada
mediante la reduccin de la mortalidad y la mor- en el resultado de experiencias, los logros de los
bilidad por dichas causas se obtendrn nuevas programas de salud, la evaluacin de indicadores
transformaciones en el estado de salud de la de salud similares a los de varios pases desarro-
poblacin, acorde con el desarrollo de nuestra salud llados, obtenidos como resultado de medidas de
pblica y las necesidades de la poblacin cubana. intervencin, el comportamiento de los indica-
Estas metas podrn lograrse mediante el esfuerzo dores de salud en nuestra nacin, los criterios de
mancomunado del Ministerio de Salud Pblica y expertos, y la valoracin de los importantes
de otros ministerios, organismos del Estado e recursos de que ya dispone nuestra salud pblica.
instituciones extrasectoriales, al trabajar todos con Pero sin lugar a dudas, la caracterstica ms
un empuje multidisciplinario e intersectorial, hacia favorable que otorga a Cuba posibilidades
el logro de las metas en salud a que aspiramos. excepcionales para ejecutar con xito programas
Un elemento alentador para organizar esta de este tipo es la existencia del mdico y la
lucha lo constituye el hecho demostrado de que enfermera de familia, sin antecedentes en ningn
todas estas enfermedades y daos tienen factores otro pas, que constituirn la piedra angular de
precursores factores de riesgo y condicionantes todo el programa de trabajo del Ministerio de
comunes, que pueden modificarse positivamente Salud Pblica para los prximos aos. Para ello
69
se dispone de 30 726 mdicos de familia con su directriz le otorga un papel muy destacado y fun-
enfermera, lo que garantizar la atencin primaria damental para el logro de las metas propuestas.
de ms de 99,1 % de la poblacin total del pas, Esta gran batalla se gana o se pierde, fun-
con un alto nivel de calidad. damentalmente, en la atencin primaria de la
Entre las directrices generales del Ministerio salud y su herramienta principal ha de ser la
de Salud Pblica para incrementar la salud de la investigacin epidemiolgica dentro de las inves-
poblacin cubana est el desarrollo de investiga- tigaciones en salud y, con gran preferencia, el
ciones para lograr productos que beneficien la anlisis de la situacin de salud de la comunidad.
atencin mdica y, de modo eventual, su expor- Para ello tendr prioridad la atencin mdica
tacin, as como el progreso de conocimientos que integral en todos los niveles, donde se cuide la
mejoren la calidad y eficiencia del Sistema aparicin de cualquier posible desviacin de las
Nacional de Salud en lo relativo a la promocin metas para encauzarlas de manera oportuna y
de salud, la prevencin de enfermedades y daos, conveniente y donde no quede ningn aspecto que
no sea atendido ni controlado.
la recuperacin de la salud y la rehabilitacin in-
tegral, con nfasis en:
- Calidad de la vida.
- Desarrollo de las aptitudes fsicas y mentales Concepto y clasificacin
de los nios.
- Salud materno-infantil.
de las investigaciones
- Enfermedades no transmisibles.
- Accidentes. Las investigaciones en salud se definen como
- Enfermedades transmisibles. todos los procesos investigativos realizados en el
- Eficiencia y economa de la salud. campo de las ciencias mdicas, encaminados al
- Servicios de infraestructura. estudio y solucin de los problemas de salud que
ataen a los individuos, a las comunidades huma-
Esta directriz abre un ancho e inagotable nas y a la sociedad en general.
Las investigaciones que caracterizan al campo
horizonte a la investigacin en salud; y al destacar
de la salud pueden ser de tres tipos (Frenk, 1984):
el carcter de piedra angular de nuestros progra-
mas de salud que se otorga al mdico y enfermera 1. Biomdica.
de familia, traslada a estos la responsabilidad 2. Investigacin en salud pblica
primaria y esencial de su cumplimiento. 3. Clnica.
Sin pretender darle un carcter hegemnico
ni sobrevalorar la importancia de la investigacin Frenk, al referirse a estas investigaciones lo
epidemiolgica, es fcil percatarse que esta hace con el algoritmo representado en la figura 7.1.
Investigaciones en salud
Investigacin Investigaciones Investigacin

biomdica en salud pblica clnica
(nivel poblacional)
Investigacin Investigacin
epidemiolgica en sistemas de salud
Investigacin Investigacin Investigacin Investigacin

por determinantes por consecuencias en organizacin en polticas
de sistemas de salud de salud
(nivel micro) (nivel macro)
Figura 7.1. Algoritmo propuesto por Frenk sobre clasificacin de las investigaciones mdicas.
70
De estas investigaciones solo nos referiremos produccin de servicios de salud de cierta
a las investigaciones en salud pblica. Estas se calidad y contenido tecnolgico. Comprende a
subdividen en dos tipos principales: la investi- la investigacin en recursos para la salud y a la
gacin epidemiolgica y la investigacin en investigacin en servicios de salud; como
sistemas de salud. puede verse, esta ltima es tan solo una parte
La investigacin epidemiolgica estudia la de la investigacin en sistemas de salud, la cual
frecuencia, distribucin y determinantes de las se ocupa de analizar los productos primarios
necesidades de salud, definidas como aquellas del sistema que son, precisamente, los
condiciones que requieren atencin. servicios.
Por su parte, podemos definir la investigacin 2. Investigacin en polticas de salud. Se enfoca
en sistemas de salud (ISS) como el estudio en la escala macro e interorganizacional del
cientfico de la respuesta social organizada a las sistema de salud. Su propsito es investigar
condiciones de salud y enfermedad en las los procesos sociales, polticos y econmicos
poblaciones. que determinan las modalidades especficas
La investigacin epidemiolgica puede adoptadas por la respuesta social organizada;
clasificarse, plantea Frenk, segn su punto de por tanto, se ocupa de estudiar los determi-
partida, o sea, en dependencia de cul es su origen. nantes, el diseo, la implantacin y las conse-
De un lado, es posible partir de algn grupo de cuencias de las polticas de salud.
determinantes para estudiar sus diversas
consecuencias, es el caso de la epidemiologa Esta clasificacin de Frenk no debe verse como
ambiental, ocupacional, gentica o social; del otro, compartimientos individuales e impermeables,
pueden partir de alguna condicin especfica de como l mismo acepta, sino que existen numerosas
salud o enfermedad, por ejemplo, la salud conexiones entre los distintos grandes tipos de
positiva, las enfermedades infecciosas, los investigaciones en salud. As, por ejemplo,
padecimientos crnicos, degenerativos o las diversos campos emergentes como la bioepi-
lesiones, para indagar sus mltiples deter- demiologa, la epidemiologa clnica, el anlisis
minantes. de decisiones y la evaluacin de tecnologas,
La investigacin en sistemas de salud toman parte de varios tipos de investigaciones.
comprender dos grandes categoras: La diferencia esencial entre la investigacin
en salud pblica, por un lado, y la investigacin
1. Investigacin en organizacin de sistemas de biomdica y clnica, por el otro, no radica en los
salud. Se enfoca en el nivel micro e intraorga- objetos de estudio, sino en la escala en que se
nizacional del sistema de salud. Estudia la realiza el anlisis, que en el caso de la inves-
combinacin de diversos recursos para la tigacin en salud pblica ser a escala poblacional.
8
Metodologa de la investigacin
En esencia, todos los tipos de investigaciones de modo superficial, pues l da origen, por ser un
en salud estn basados en el mtodo cientfico, mtodo de lo ms general, a todos los mtodos
por lo tanto, tenemos que estudiarlo aunque sea que poseen las ciencias para el estudio de todos
71
los problemas que ellas tratan. As, los clnicos y tiempo, por solo citar algunas categoras
estudiarn los problemas relacionados con las filosficas universales.
enfermedades individuales que padecen sus No puede esperarse que en la teora general se
pacientes mediante el mtodo clnico y, en nuestro estudien las categoras de cada ciencia particular.
caso, aplicaremos el mtodo epidemiolgico, que Los economistas aplican las suyas: valor, dinero,
nos sirve para investigar todos los problemas de tiempo de trabajo socialmente til y otras que les
salud que ataen a las comunidades humanas, con son propias. Los mdicos, adems de las
independencia de su etiologa. categoras generales, deben dominar aquellas
particulares como enfermedad, salud, diagns-
tico, medicamentos y muchas otras especficas de
la medicina, y en el campo de la epidemiologa
Mtodo cientfico deben poseer un acertado conocimiento de las
categoras singulares como control, erradicacin
o eliminacin, cuarentena, epidemia, endemia y
Asumimos como principio metodolgico
decenas de otras categoras que forman parte de
cientfico ms acertado el dialctico-materialista
la teora de esta rama del saber y del quehacer
e interpretamos el mtodo cientfico y el mtodo
mdico.
epidemiolgico como sinnimos, desde diferentes
Para descartar toda duda de la relacin entre
niveles de actuacin.
el mtodo universal y el mtodo epidemiolgico,
La nica diferencia que puede encontrarse
basaremos nuestro anlisis en las palabras del
entre la metodologa cientfica universal, el
profesor Garca Gall, quien al referirse a
llamado mtodo cientfico y los mtodos de las
cuestiones similares a las que nos ocupan plante
ciencias particulares no est en sus principios ni
lo siguiente: Y qu tiene que ver la filosofa con
en su concepcin general, que son los mismos,
la psiquiatra, digamos, o con cualquier ciencia
sino radica en el grado de generalizacin de las
particular?...la dialctica materialista, la nuestra,
leyes sobre las que se estructura el mtodo y en la
es una ciencia de lo universal, de lo universal,
extensin de aquellas que descubre, as como en
mientras que la psiquiatra, es una ciencia de lo
las caractersticas de las categoras que corres-
particular (Garca G, 1978).
ponden con su objeto de estudio.
En cuanto al mtodo, parte inseparable del
La metodologa cientfica contiene las leyes
contenido de cada ciencia, podemos repetir: la
ms generales del movimiento y desarrollo de la
dialctica materialista es el mtodo de lo univer-
naturaleza, de la sociedad humana y del pensa-
sal, mientras el mtodo epidemiolgico es el
miento. Dicho en otros trminos, la dialctica
mtodo de lo particular.
materialista como doctrina de las leyes ms gene-
rales que rigen el desarrollo de todo lo existente Etapas
es, al mismo tiempo, un mtodo general de
investigacin que adopta una forma especfica en En la bsqueda del conocimiento cientfico
cada ciencia particular. denominamos mtodo cientfico al camino
En toda ciencia se aplican determinados seguido para llegar a la verdad, y las etapas que lo
conceptos o categoras generales de las cuales componen son la observacin, la hiptesis y la
ningn cientfico puede prescindir, pero verificacin.
circunscritas en el campo de una ciencia especial Una y otra vez encontraremos estas
estas categoras no abarcan, como es natural, un denominaciones en la literatura cientfica de
estudio polifactico del desarrollo. diversos pases. A continuacin exponemos
Ampliando lo anterior, debe entenderse que algunas caractersticas del desarrollo de estas
no es posible concebir un cientfico que etapas:
desconozca el significado de esencia y fenmeno,
lo universal y lo general, lo particular y lo singu- - Observacin. Puede definirse de manera muy
lar, causa y efecto, materia, movimiento, espacio general, como la captacin por nuestros
72
sentidos de todo lo que podemos conocer acerca prediccin que se base bien en los conoci-
del hecho cientfico objeto de nuestro estudio. mientos ya existentes, o bien en hechos nuevos
La observacin debe ser acuciosa y precisa, y reales, o tambin, como sucede con mayor
adems, debe estar planeada con mucho frecuencia, en unos y otros.
cuidado. La medicin en ciencias es ejecutada As como la etapa de observacin puede revestir
con rigor, y la terminologa y las definiciones mayor o menor complejidad segn las carac-
exigen con frecuencia aclaraciones, amplia- tersticas del objeto de estudio o nuestro inters
ciones o controles semnticos que acoten los respecto a este, la hiptesis es el producto de
conceptos y las categoras menores con las que un proceso intelectual complejo que pasa por
trabajaremos dentro de lmites ms precisos diversas etapas de precisin como la simple
que los que tienen normalmente en el lenguaje interrogante, la suposicin, la hiptesis de
comn. trabajo, la hiptesis emprica, hasta arribar a
Tambin es caracterstico en esta primera etapa las hiptesis verosmiles desde el punto de vista
emprica y elemental del conocimiento terico, que llegan a constituir objetos de
cientfico el empleo que hacemos de instru- investigacin.
mentos y recursos que pueden ampliar de forma La hiptesis cientfica bien formulada tiene
extraordinaria las capacidades de nuestros valor como conocimiento en la teora general
sentidos, para perfeccionar la imagen de la ciencia, pero debemos ubicarla como se
sensoperceptiva del mundo que nos rodea. debe en relacin con su criterio de la verdad,
En medicina son caractersticos el microscopio ya que no ha salido de la esfera intelectual, no
ptico; el microscopio electrnico, que nos ha sido confirmada en la prctica ni verificada
permite visualizar las formas virales; los o demostrada an.
aparatos de registro bioelctricos como el Las hiptesis formuladas a partir de amplios
electrocardigrafo; recursos muy novedosos de conocimientos ofrecidos por la observacin y
la imagenologa como son el ultrasono- la prctica y expuestas por cientficos con
diagnstico, la tomografa axial computarizada experiencia alcanzan un gran valor, aunque no
y la resonancia magntica nuclear, la utilizacin sea posible confirmarlas en la prctica en un
de los istopos radiactivos como las gammagra- momento determinado. Aun as, no pasan de
fas, el uso de los anticuerpos monoclonales ser razonamientos que parecen muy lgicos,
para el diagnstico y teraputica de cncer, etc., pero imposibles de dar en su totalidad como
y numerosos medios que directa o indirec- ciertos, puesto que ello significara acercarnos
tamente nos permiten conocer lo que solo con al peligro que entraa el razonamiento
nuestras capacidades fisiolgicas senso- especulativo o al dogma.
perceptuales no podramos lograr. Son hiptesis verosmiles en teora y tiles al
- Hiptesis. En esta etapa del pensamiento conocimiento cientfico hasta tanto se confir-
abstracto nos planteamos determinadas interro- men o rechacen total o parcialmente.
gantes, hacemos suposiciones e intentamos - Verificacin. Puede definirse de manera muy
explicar mediante hiptesis ms o menos general como la comprobacin o confirmacin
fundamentadas las relaciones existentes entre en la prctica de lo que hemos pensado para
los hechos y procesos observados en la fase explicarnos los hechos que queremos conocer.
anterior. Ya hemos visto que la prctica es el nico
La principal funcin de la hiptesis en las criterio objetivo y demostrativo de la verdad,
ciencias experimentales es la de ampliar y es el nico criterio de su confirmacin.
generalizar el material emprico conocido. Toda En esta etapa de verificacin o comprobacin
hiptesis se formula sobre la base de deter- tiene lugar preferente la investigacin, la cual
minados hechos o conocimientos que se constituye el instrumento supremo de esta fase,
conocen como sus datos o premisas. o sea, el regreso a la prctica para comprobar o
Por hiptesis se entiende, en el ms amplio refutar lo que hemos imaginado en relacin con
sentido, cualquier proposicin, supuesto o los hechos.
73
En el tipo de ciencia particular que nos ocupa, acumulada en determinado campo de la actividad
la medicina y dentro de esta la epidemiologa, prctica. Como tal, posee un cuerpo de cono-
es frecuente el empleo de la palabra experi- cimientos propios conceptos, categoras,
mento con un sentido tan amplio como el de hiptesis, leyes, teoras; a su vez, cada ciencia
toda la etapa de verificacin o compro-bacin; posee mtodos que constituyen la forma de
por ejemplo, cuando en el lenguaje cientfico afrontar el conocimiento de su objeto de estudio
escuchamos o leemos que tal o cual idea debe y que garantizan la va para alcanzar nuevos
ser sometida a experimento, significa que debe conocimientos.
someterse a la prctica, a la aplicacin en el Los conocimientos existentes sirven de base
terreno de la realidad. Esta amplitud hace a firme para la aplicacin y el desarrollo de un
dicho trmino sinnimo de investigacin mtodo, a la vez que enriquecen constantemente
verificadora o aplicacin a la realidad; tambin la ciencia con nuevos aportes.
mantiene su significado tradicional de inves- Si interpretamos al profesor cubano Carmona,
tigacin experimental pura, como consecuencia podemos expresar que la interaccin dialctica
de la cual modificamos las condiciones del conocimiento-mtodo refleja el dominio de los
objeto o su medio, a fin de crear condiciones procesos de la realidad objetiva como el dominio
ptimas para la demostracin objetiva de la del proceso de su propio conocimiento.
verdad. El fin de la ciencia, sin embargo, no es solo
No siempre la investigacin o el experimento conocer e interpretar la realidad, sino transfor-
se hace con el fin de corroborar hiptesis. En marla. Esto es extensivo a las ciencias en general.
ocasiones, su objetivo es procurar nuevos El mtodo es, por lo tanto, el resultado terico
conocimientos, precisar datos de la observacin ms dinmico de la ciencia, pues al garantizar la
o llenar lagunas o vacos en el cuerpo de continuidad en la adquisicin del conocimiento,
conocimientos de la ciencia. permite la accin del sujeto sobre el objeto, al cual
No es fcil trazar una frontera entre el expe- conocer cada vez mejor, con el fin de dominarlo
rimento como instrumento de la fase de y transformarlo para beneficio del hombre.
observacin o de la fase de verificacin. La aplicacin del mtodo epidemiolgico de
forma consciente y sistemtica es bastante
Con frecuencia, a la vez que se trata de
reciente, en comparacin con una disciplina tan
confirmar o refutar cierta hiptesis, se obtiene
antigua como la medicina. En la primera mitad
nueva informacin sobre el objeto de estudio.
del siglo XX, su empleo se limit casi de manera
exclusiva a las enfermedades trasmisibles ms
comunes. En las ltimas dcadas, su uso se ha
Mtodo epidemiolgico extendido a las enfermedades crnicas no
infecciosas y a otros procesos que, sin ser enfer-
medades como tal, constituyen problemas
Es el mtodo empleado para conocer las relacionados con la salud y la vida, como son los
caractersticas y el desarrollo de las enfermedades accidentes, el suicidio o el aborto.
y otros procesos afines en los colectivos humanos, A pesar de su desarrollo y creciente utilidad,
con el objetivo de dominarlas y transformar de a menudo el mtodo epidemiolgico es
modo favorable el estado de salud de la poblacin. interpretado de manera incorrecta e incluso
Desde el punto de vista clnico, el mdico tergiversado desde los puntos de vista semntico
profundiza en el diagnstico, la patogenia y el y filosfico.
tratamiento de la enfermedad o condicin mrbida Las fuentes del mtodo se encuentran en la
de cada individuo a fin de curarlo, o de aliviarlo realidad objetiva y en las leyes que rigen sus
si la curacin es imposible. procesos. Pero en la naturaleza no existen mto-
Toda ciencia particular, y aun sus ramas, dos, estos existen en la mente, en la conciencia
representa una generalizacin de la experiencia del hombre.
74
Tan pronto pasamos a las cuestiones prcticas anestesia en Inglaterra y escribi ms de 80 artculos
del proceso cognoscitivo, como puede ser el relacionados con los ms variados temas, en los
ejecutar investigaciones, implantar programas o cuales se aprecia su gran dominio acerca de la
realizar exmenes de sangre, estamos desarro- higiene, las enfermedades transmisibles, las
llando procedimientos o aplicando tcnicas. estadsticas de salud y elementos de demografa,
Aunque existe un lmite ms o menos preciso entre otros.
entre lo terico mtodo y lo prctico procedi- Por el valor didctico que poseen rela-
mientos, se observa con frecuencia que, hasta con cionamos de modo sinttico los pasos seguidos
fines docentes, se asume en su conjunto la unidad por dicho mdico frente al clera de Londres a
dialctica mtodo-procedimiento como un todo sin partir de 1852:
ninguna distincin.
Los procedimientos no son ms que la 1. Observ y destac el hecho de que el clera,
continuacin del mtodo en la prctica. Son las apenas conocido fuera de la India antes de 1820,
acciones consecutivas a las proposiciones tericas se haba difundido por el mundo siguiendo las
organizadas que, como producto ms dinmico vas del comercio. Not que comenzaba por los
de nuestra esfera mental, trazan el camino que puertos y que nunca apareca en ausencia de
esperamos nos permita conocer y dominar la relaciones humanas. Estableci que el clera
realidad. Son los recursos que nos posibilita tiene como reservorio solo al ser humano.
ejecutar los propsitos implcitos en el mtodo. 2. Cit innumerables ejemplos para demostrar
Es importante diferenciar estos conceptos, pues la transmisin directa de persona a persona
no todo lo que leemos bajo el ttulo de mtodo y, 30 aos antes de que se comprobara la causa
epidemiolgico en la literatura especializada de bacteriana de ciertas enfermedades, interpret
todos los pases responde al concepto que hemos la transmisin directa como la transferencia de
expuesto, y esto suele crear confusin. algn material que pasa del enfermo al sano, el
Cualquier mtodo y, por tanto, el que nos cual tiene la propiedad de aumentar y multipli-
ocupa en este anlisis, resulta ms eficiente en la carse en los sistemas de la persona que ataca.
medida en que sus conceptos y ordenamiento Plante que el material mrbido del clera, tena
reflejen de manera acertada las interacciones de
la propiedad de reproducirse a s mismo y, por
la realidad objetiva. Cualquier procedimiento
lo tanto, deba tener algn tipo de estructura
resulta ms eficiente en la medida en que permita
semejante a una clula.
al sujeto intervenir activamente sobre el objeto,
3. Seal el tubo digestivo como asiento de la
cuando ejecuta lo propuesto en el mtodo.
multiplicacin del agente, puerta de entrada de
La relacin entre mtodo y procedimiento
la infeccin y trayecto de salida del cuerpo.
representa, en la actividad cientfica, la unidad
Sobre esta hiptesis general estructur un
dialctica entre teora y prctica.
subsistema de hiptesis, cuyos principales
elementos fueron:
Antecedentes histricos
a) Transmisin posible de la infeccin por
Con gran probabilidad, algunos de los alimentos contaminados imperceptible-
equvocos en la valoracin del mtodo epidemio- mente por excretas. La transmisin por
lgico, como valioso auxiliar en las ciencias esa va es ms frecuente entre personas
mdicas, estn en relacin con la forma rpida, que tienen estrecho contacto con enfermos
integral y efectiva en que fue aplicado, por primera de clera.
vez, en el clera que azotaba a Londres en el siglo c) Frecuencia mayor en el ambiente sucio y el
XIX, por el mdico ingls John Snow. hacinamiento de los pobres.
Considerado uno de los precursores de la d) Contaminacin de las aguas norias por las
epidemiologa moderna, este cientfico fue ante excretas de enfermos arrojadas a pozos
todo un clnico destacado. Adems, introdujo la negros.
75
Las descargas en las alcantarillas contaminan d) Determin que los casos se encontraban
los cursos de agua, con lo que los abastos alrededor de la esquina de las calles Lex-
municipales que utilizan dichas aguas, ington y Broad Street, en la que exista
diseminan la infeccin a la poblacin. una bomba de agua de servicio pblico
En apoyo a la transmisin hdrica, describi noria.
con gran detalle varios brotes epidmicos e) Realiz encuestas de consumidores de agua
que siguieron el curso de los tres principales de la bomba, relacionadas con los enfermos
acueductos de Londres en aquel momento. y fallecidos. De 73 casos cercanos a la
bomba, 61 consuman de esa agua. Compro-
Relacion las fuentes de los acueductos,
b que en un bar prximo, se empleaba
enumer las viviendas y los casos de clera;
dicha agua y nueve clientes haban fallecido
adems, evidenci la incidencia diferente
de clera.
entre las reas servidas por la red de En una cervecera cercana con 70 obreros,
Lambeth, cuya toma de agua del ro Tmesis no se empleaba el agua de la noria de Broad
haba sido trasladada aguas arriba, y las Street y no hubo ningn caso de clera.
redes de Southwark y Vauxhall, que f) Plante como causa la contaminacin del
permanecieron en reas contaminadas ro agua por albaales. Hizo destapar la bomba
abajo. Determin la diferencia de casos en y comprob la proximidad de una conducto-
6 semanas, de 1 a 20 a favor de Lambeth. ra de albaales. Trat de descubrir en el
Fue ms atrs y revis en retrospectiva la microscopio el agente causante del clera
historia del clera en Londres. Analiz con en el agua, pero no lo logr. Pasaran todava
un rigor extraordinario la distribucin de 30 aos antes de que esto se lograra, y no
los nueve acueductos existentes en la fue en Inglaterra.
ciudad por esa poca, las viviendas g) Retir la manilla de bombeo de la noria el 8 de
servidas por cada uno, sus habitantes y los septiembre e impidi el uso del agua. Los
casos que haba. casos disminuyeron con rapidez. Este hecho
Termin por ordenar, segn tasas de ataque se reporta como la primera medida sanitaria
de la enfermedad, los 38 distritos de la adoptada en la historia, como consecuencia
ciudad y de estos, los 9 cuyas tasas de de un proceso previo y sistemtico de
mortalidad por clera triplicaban las del razonamiento.
resto de los distritos; demostr que estaban h) Present un informe detallado en lenguaje
muy relacionados con la contaminacin del claro y preciso para la Sociedad Mdica de
agua por aguas albaales en las fuentes de Inglaterra y, sin sospecharlo, para la
captacin. posteridad.
Como sus teoras chocaban con algunos
intereses econmicos, se gan la antipata
Uno de sus principales detractores, quien no
de algunos y surgieron sus detractores.
crea en su teora, el prroco de la localidad, Henry
4. Estudi la epidemia de clera de Broad Street.
Whitehead, trabaj por su cuenta con apasiona-
En los das finales de agosto de 1854 estall
miento. Cuando revisaba las muertes, conoci la
una epidemia de clera en un subdistrito de
la ciudad. Era una epidemia localizada dentro de una nia de 5 aos fallecida el 2 de septiembre,
de otra epidemia general de clera en Londres. la cual viva en Broad Street No. 40, la casa en
Snow aplic con rigor su mtodo al estudio cuya esquina estaba la bomba de agua de esta parte
de este brote, y procedi de la manera del barrio Soho de Londres. Visit a la madre y
siguiente: confirm que:
a) Diagnostic la epidemia al localizar el rea
afectada. - Este fue el primer caso del brote y solo 48 h
b) Ubic cronolgicamente la aparicin de los despus aparecieron otros.
casos, precis que esta ocurri el 30 o 31 de - Los paales de la nia y otras ropas
agosto. impregnadas de excretas, fueron lavadas en
c) Marc los casos segn la ubicacin de sus tiestos y el agua arrojada a un desague situado
viviendas en un mapa epidemiolgico. a 90 cm de la noria.
76
- Existan filtraciones a travs de las paredes de pensamiento abstracto, es decir, la fase de
ladrillo entre el desage y la noria. hiptesis, a la cual arrib despus de profundos
mtodos de raciocinio. Ello lo hizo concluir lo
Whitehead tuvo el civismo de rectificar y se siguiente:
convirti en un gran admirador de Snow, quien
haba cerrado el captulo ms brillante del estudio ...el modo de transmisin ms frecuente deber
de la dinmica enfermedad-poblacin del que consistir en su introduccin por las vas
tengamos constancia histrica escrita. Por primera digestivas en forma de partculas slidas o
vez, Snow haba recorrido cientficamente, en lquidas contaminadas, llevadas a la boca
relacin con la enfermedad como fenmeno social quizs por las manos cuando estas no se
o de masas, el camino del conocimiento de la hubieren lavado despus del contacto con las
verdad, de la realidad objetiva, es decir, de la excreciones colricas, pero ms a menudo sin
contemplacin viva al pensamiento abstracto y de duda por medio de alimentos y bebidas ya
este a la prctica, o de la observacin a la hiptesis contaminadas en su preparacin, o que hayan
y de esta a la comprobacin en la prctica. adquirido propiedades especficas por
Por ello, reconocemos al doctor Snow como el conducto de vasijas u otros receptculos
primer cientfico en la historia de la humanidad infectados.
en aplicar el mtodo epidemiolgico a la
investigacin y solucin de un problema de salud Por ltimo, en la tercera parte del mtodo, l
pblica como el recin expuesto. Asimismo, llev a la prctica todo lo que haba planteado en
afirmamos que solo 13 aos despus, en Cuba, el su hiptesis y mediante brillantes procedimientos
doctor Carlos J. Finlay fue capaz de aplicar dicho de pensamiento deductivo llega a plantear que
mtodo, tambin con brillantez, a la investigacin las casas que reciben la zanja sufrieron 9 veces
y solucin de un brote similar de clera en una ms que las otras. Se refera a que las casas que
barriada de La Habana, y se convierte en el primer obtenan las aguas ms directamente por pasar un
latinoamericano en emplearlo con esta finalidad. ramal cercano, tuvieron 9 veces ms casos que las
Veamos muy sintticamente los diferentes otras.
pasos que sigui el doctor Finlay al estudiar este Con posterioridad cumpli con lo que algunos
brote, que nos permiti establecer el paralelismo epidemilogos consideran la cuarta etapa y ltima
necesario entre ambas personalidades cientficas, del mtodo, al informar los resultados de sus
quienes arribaron a similares resultados utilizan- investigaciones a toda la poblacin de La Habana
do el mtodo epidemiolgico. Snow lo emple en en una carta que dirigi al peridico de la Ma-
el ao 1854 en el mes de septiembre y Finlay lo rina, donde deja sentadas sus recomendaciones
utiliz en el mes de octubre de 1867. (Finlay, 1867). Por su importancia transcribimos
Sin saber la grandeza de su descubrimiento, los prrafos fundamentales de esta:
este mdico cubano aplica este mtodo durante la
tercera de las epidemias cubanas de clera, Se necesita para contraer el Clera dos
iniciada el 19 de octubre del ao 1867, que penetr condiciones indispensables:
por la localidad de Casablanca en el puerto de La
Habana. Estudi el brote de dicha enfermedad que 1a. la predisposicin individual que resulta
se produjo en la barriada del Cerro, donde l viva ya de la influencia de la constitucin mdica
y que afect a 130 pacientes. reinante (esta causa es epidmica) ya de un
En su enfoque epidemiolgico emple los estado morboso preexistente,
mismos pasos que utiliz Snow, o sea: por un lado, 2a. que el sujeto ya predispuesto a contraer la
la observacin viva, realizada por l al estudiar enfermedad introduzca en sus rganos
todos los casos de este brote epidmico en la digestivos o ponga en contacto con alguna
mencionada barriada y analizar la mayor o menor parte ms absorbentes que la piel partculas
proximidad de cada uno de los casos clnicos a la de las deyecciones colricas que se hayan
Zanja Real, de donde se abastecan de agua todos adherido a las manos, que est mezclada con
los vecinos de La Habana; por el otro, el los alimentos, que se hayan identificado con
77
el polvo de las calles o como sucede gene- dialctica con la teora y su funcin en el
ralmente, que se hallen suspendidas en las enriquecimiento constante de los conocimientos.
aguas filtradas que se emplean para los usos Al considerar las caractersticas o el tipo de
domsticos o para beber. conocimiento que requerimos en un momento
dado podemos, de modo general, identificar
Contra la predisposicin al Clera he dado algunas ramas de la medicina en las que se emplea
en otro lugar los consejos que me parecieron el mtodo epidemiolgico, con el propsito de:
ms oportunos a principios de la ltima
epidemia; pero ahora aconsejar a los vecinos - Obtener o ampliar conocimientos sobre
del Cerro, que no hagan uso del agua de la enfermedades y otros procesos que ataen la
Zanja Real ni para beber ni para preparar salud y su relacin con la poblacin que afecta.
las comidas, ni tampoco en baos generales, - Predecir cundo se analizan la evolucin y
mientras existan casos de epidemias en el tendencia histrica de las enfermedades.
curso de esas aguas. - Evaluar programas de salud, tecnologas o
procederes diagnsticos o teraputicos,
En casos de necesidad se tendr la precaucin utilidad de los servicios mdicos y otros
de filtrar el agua antes de hacer uso de ella y procedimientos o tcnicas empleadas por la
mejor sera hervirla antes de filtrarla. Pero lo epidemiologa o por ciencias auxiliares.
ms acertado es proveerse de agua de lluvia o - Encontrar soluciones para los problemas de
usar agua de pozo. salud que requieran acciones inmediatas o
A los que asistan a enfermos de Clera, interesa mediatas.
lavarse las manos cuantas veces sea preciso - Realizar el anlisis de la situacin de salud de
para que en ellas no queden partculas de las la comunidad.
deyecciones colricas; los objetos donde hayan - Realizar la vigilancia en salud de los problemas
cado esos lquidos, a pesar de no quedar principales que afectan a las comunidades.
manchados, sern desinfectados con cloruro
de cal o de sosa y cuando se pueda sern Como ejemplo del mtodo, desarrollaremos
quemados; las deyecciones mismas, despus una secuencia de acciones que tome como objeto
de saturadas con el cloruro sern enterradas de aplicacin una situacin endmica. Enu-
y as como cualquier otro objeto contaminado. meraremos procedimientos y tcnicas carac-
Se buscar para colocarse un lugar donde no tersticos de cada etapa del mtodo epide-
puedan ponerse en contacto con las aguas miolgico.
corrientes. Hemos seleccionado un ejemplo que requiere
el mayor rigor del mtodo. Si se interpreta de
Como hemos podido comprobar de lo modo adecuado, ser til para la solucin de otras
planteado, Finlay en su lnea de pensamiento situaciones mencionadas en las aplicaciones del
sigui los mismos pasos que el doctor Snow en mtodo, pero es necesario tener presente que en
Inglaterra, cumpli las etapas del mtodo cien- la prctica con rareza, si es que sucede alguna vez,
tfico que ms tarde sera denominado mtodo se repiten situaciones iguales.
epidemiolgico; por lo tanto, como nadie antes Por lo tanto, hay que ser consecuentes: se debe
que l utiliz este mtodo en el continente latino- diferenciar entre el esquematismo, es decir, creer
americano, le cabe al doctor Finlay de Barrs, de que con aplicar un esquema rgido a todas las
Cuba, el ser denominado primer epidemilogo de situaciones todo se resolver, y poseer los
Latinoamrica. conocimientos y las habilidades necesarios para
aplicar correctamente lo aprendido en cada
Aplicaciones momento y situacin dados.
Aun si se limita el ejemplo al caso de una
Al analizar el papel de este mtodo en la ciencia epidemia o situacin de endemia, encontramos
ha quedado bien establecida su interrelacin en la prctica mltiples diferencias, de las cuales
78
describiremos algunas, ordenadas segn el grado qu es lo decisivo en su aparicin y mante-
decreciente de complejidad, o sea, de la situacin nimiento y cules factores tendrn que actuar
ms difcil a la ms sencilla: para prevenirlas o controlarlas con reales
posibilidades de xito.
- Primera aplicacin. Se desconoce el agente - Tercera aplicacin. Tenemos los conocimientos
causal o el complejo multicausal de la bsicos sobre los elementos primarios en la
enfermedad, as como los mecanismos de su aparicin de la enfermedad, sus causas,
aparicin y mantenimiento. Por ejemplo, mecanismos de produccin o transmisin en
cuando ocurren intoxicaciones por alimentos caso de infecciones, etc., pero debemos
de modo explosivo, tambin, por la introduc- investigar qu variables y con qu intensidad
cin de enfermedades nuevas o emergentes en desempean una funcin fundamental en su
el pas por puertos, aeropuertos u otras causas aparicin. Este es el caso corriente en las
como la guerra qumica y bacteriolgica, las enfermedades diarreicas agudas, las infec-
leucemias o el cncer. ciones respiratorias agudas, la fiebre tifoidea,
Una situacin similar enfrentaron los investi- el paludismo y ciertas afecciones crnicas que
gadores que estudiaron por primera vez, en pueden ser favorecidas por multitud de
California, Estados Unidos de Norteamrica, factores.
el sndrome que atacaba a homosexuales y - Cuarta aplicacin. Conocemos casi todo
drogadictos, conocido en la actualidad como alrededor del problema, incluso una buena
solucin. No hay hiptesis que hacer, solo hay
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH
que actuar con el cuerpo de conocimientos y
o SIDA), o cuando tuvieron que investigar el
observaciones que poseemos; por ejemplo, en
sndrome respiratorio hemorrgico agudo que
el caso del ttanos, donde cualquier esfuerzo
se present en los legionarios que asistieron a
general por disminuir su frecuencia, que no sea
un evento que congreg cientos de ellos en el
vacunar a toda la poblacin, estara poco
Hotel Bellevue, Filadelfia, lo que dio lugar a
justificado.
que se le llamara enfermedad de los legionarios,
nombre por el que hoy se conoce. Los problemas como los accidentes de trnsito
- Segunda aplicacin. Se desconoce alguno de o el suicidio los ubicamos entre las aplicaciones
los elementos anteriores. Como sucedi en el segunda y tercera.
pasado con la poliomielitis anterior aguda o la La anterior diversidad de variantes ante
hepatitis, afecciones que en la actualidad son situaciones de epidemias y endemias sirve para
mejor conocidas, pero durante muchos aos, esclarecer que no todo lo que se expondr es
incluso cuando se conoca la existencia de los imprescindible realizarlo en cada situacin. En
diferentes virus como agentes causales, no ocasiones, existen muchos de los conocimientos
exista la certeza en cuanto a los mecanismos o hay pasos ya ejecutados. Otras veces, al
de su transmisin. comenzar el trabajo, identificamos muy rpido la
Puede presentarse el caso inverso, por ejemplo, situacin y aplicamos soluciones sin otro
la fiebre por araazo de gato, cuyo modo de requerimiento.
transmisin era conocido, pero se desconoca En algunos casos, las caractersticas de la
al agente causal. Hoy esta segunda aplicacin enfermedad hacen innecesarios o improcedentes
se encontrara justificada en las enfermedades algunos pasos. Si se trata de enfermedades
de Marburg, la fiebre de Lassa o la enfermedad infecciosas o no, o de enfermedades agudas o
por el virus Ebola, en las que son desconocidos crnicas, la situacin exigir insistir ms en unos
algunos elementos de su cadena de transmi- u otros elementos.
sin. La integracin de todo lo aprendido durante
En ciertas enfermedades crnicas como la dia- la formacin del mdico, as como la experiencia
betes mellitus, el asma bronquial, la arterios- y las habilidades individuales son impres-
clerosis, la hipertensin arterial, el lupus cindibles e inseparables en cualquier aspecto del
eritematoso, etc., falta an mucho para conocer ejercicio de la profesin mdica.
79
Etapas - Variaciones dentro del mes, da de la sema-
na y horas del da en la aparicin de los
Al aplicar el mtodo epidemiolgico ante una casos.
situacin de epidemia o endemia deben seguirse - Determinacin de los casos ndice y
las fases de observacin, hiptesis y verificacin, primario en una situacin epidmica y
las cuales pasamos a explicar. tiempo transcurrido hasta la aparicin de
casos secundarios.
Observacin b) Casos en el espacio:
- Extensin en consultorios del mdico de
Constituye la primera etapa del mtodo familia, reas de salud, municipios,
epidemiolgico y consta de los pasos que siguen: provincias y nacin.
- Diferencias segn zonas urbanas, semi-
1. Confirmacin del diagnstico de la en- urbanas o rurales.
fermedad: - Diferencias segn accidentes geogrficos
a) Diagnstico clnico. Sintomatologa caracte- como ros, costas, llanos, montaas,
rstica si se trata de una afeccin conocida, presas, etc.
o similitud de los casos, si es desconocida. - Relacin con zonas industriales, ganaderas,
b) Diagnstico mediante medios auxiliares caeras, tabacaleras, de pesca, petroleras,
como los laboratorios clnicos, bacterio- del cemento, etc.
lgicos, serolgicos o virolgicos, rayos X - Agrupacin de los casos en focos, dis-
o cualquier otro recurso imagenolgico, persos, regulares, irregulares, etc.
anatoma patolgica, etc. - Agrupacin de los casos en familias,
c) Confeccin de la historia epidemiolgica en escuelas, centros de trabajo, crceles,
casos en que est indicada. internados de primaria, escuela
2. Confirmacin de si se trata realmente de secundarias bsicas en el campo, crculos
endemia o epidemia: infantiles guarderas, u otros lugares de
a) Frecuencia de los casos. Incidencia y reunin.
prevalencia. c) Casos en las personas segn:
b) Comprobacin con la frecuencia anterior, en - Edades y sexos.
caso de endemia previa o confirmacin de - Grupos tnicos y tipos de trabajo.
- Estado civil, ingresos econmicos, higiene
ausencia de casos precedentes:
personal.
- Anlisis de ndice endmico y de los
- Educacin, vicios, religiones o creencias,
canales de expectativa o canales endmicos.
rasgos psquicos.
- Revisin de la notificacin de la enfer-
- Hbitos alimentarios, higinicos, sexuales.
medad, certificados de defuncin o
- Condicin de viajeros o residentes.
historias clnicas de los hospitales. - Grupos sanguneos, peso, talla, capacidades
- Entrevista con mdicos de familia, fsicas minusvala e incapacidad, entre
mdicos de la zona o territorio, conoce- otros.
dores de la morbilidad local. Revisin de - Antecedentes personales y familiares de
archivos y otras fuentes. enfermedades o trastornos anteriores.
3. Situacin actual del problema: - Vida anterior de los enfermos en cuanto
a) Casos en el tiempo: a viajes por ejemplo, misiones inter-
- Aos de evolucin anterior de la enfer- nacionalistas u otras fuera del pas,
medad en la comunidad y variaciones en- visitas recibidas, contactos con otros
tre aos. enfermos o sanos que enfermaron despus,
- Variaciones estacionales o anuales, por lugares donde pernoct, comi y bebi
ejemplo: lluvia, zafra azucarera o taba- antes de enfermar.
calera, etc. 4. Caractersticas del medio ambiente:
80
a) Informacin demogrfica sobre el rea: c) Tablas o grficos para comparacin de:
- Densidad de poblacin. - Evolucin histrica del proceso.
- Distribucin por edades y sexos. - Edades y sexos, localidad urbana o rural,
- Mortalidad, natalidad y distribucin de la estado civil, y cuantas variables deben
poblacin urbana o rural. compararse buscando asociaciones entre
- Migraciones por razn de trabajo, turismo, ellas.
movilizaciones militares, etc. - Caractersticas de los casos como letalidad,
b) Informacin climtica: gravedad, respuesta al tratamiento o a
- Temperatura ambiental, lluvias, humedad diferentes tratamientos, y cuantas combi-
relativa, vientos predominantes, etc. naciones se requieran para encontrar
- Ciclones u otros cataclismos naturales antes asociaciones o correlaciones.
- Situaciones similares en otros consul-
o durante la aparicin de la enfermedad.
torios, reas, municipios, provincias o
c) Sistema de abastecimiento de agua y hielo.
pases, con estudios de semejanzas y
d) Sistemas de tratamiento de excretas y
diferencias de las caractersticas asociadas
residuales lquidos servicios pblicos de
ms ntimamente a la enfermedad.
alcantarillados, tanques spticos, pozos
absorbentes y lagunas de estabilizacin. Hiptesis
e) Sistema de recoleccin y tratamiento final
de basuras. Esta es la segunda etapa del mtodo epide-
f) Abastecimiento de alimentos carnes, leche, miolgico. El anlisis de la informacin anterior,
helados, vegetales frescos, pescados y el conocimiento acumulado en el curso de la
mariscos. historia acerca de la enfermedad, la teora de la
g) Transportes origen y destino. epidemiologa con sus conceptos, categoras y
h) Estado higienicosanitario de las viviendas, leyes, as como la experiencia de los investi-
escuelas, centros de trabajo, cines y teatros, gadores, ofrecen elevadas probabilidades de que
crculos infantiles y lugares de reunin en surjan algunas hiptesis con diferentes grados de
general. veracidad respecto a las condiciones de aparicin,
i) Frecuencia de artrpodos y animales causa, factores coadyuvantes, elementos de riesgo
domsticos en mayor contacto con seres y otras incgnitas relacionadas con la situacin.
humanos. No existen reglas para formular hiptesis en
5. Ordenamiento y elaboracin de la informacin cada situacin particular. La capacidad humana
disponible: para el razonamiento, el anlisis y la sntesis, la
a) Confeccin de mapas del lugar, llamados comparacin, la abstraccin, la concrecin y la
generalizacin, nos conducirn a formular las
cartogramas:
suposiciones, explicaciones probables o hiptesis
- Con la ubicacin de los casos actuales y
que debemos validar, al menos en forma de
los anteriores, aislados o en grupos.
conceptos, juicios y sus asociaciones. Con gran
- Con las redes del acueducto en zonas
frecuencia en epidemiologa, las relaciones que
urbanas y la ubicacin de otras fuentes
se buscan son causales.
pozos, ros, etc. en reas rurales.
El conocimiento de los cinco mtodos simples
- Con las redes de alcantarillado y disposi- que ofrece la lgica formal para determinar las
cin de albaales. relaciones causales puede resultar de gran
b) Histogramas de la enfermedad: utilidad a la hora de formular hiptesis en
- Incidencia. epidemiologa. Por consiguiente, enunciamos la
- Mortalidad. regla general de cada uno de ellos y aadimos un
- Perodos de incubacin, si procede. ejemplo aclaratorio de cada situacin:
- Perodo de duracin de la enfermedad en
horas, das, meses o aos en el caso de las 1. Mtodo de concordancia. Si dos o ms casos
enfermedades crnicas. en que se produce el fenmeno que se investiga
81
solo poseen en comn una circunstancia o enfermedad eruptiva con todas las caracters-
ciertos conjuntos de circunstancias, dicha ticas de la rubola.
circunstancia o conjunto de circunstancias a Es bien conocido que cuando la mujer padece
que se reduce la concordancia de los casos rubola durante los tres primeros meses de
dados constituye su causa o por lo menos, embarazo, existen grandes probabilidades de
contiene la causa del fenmeno examinado. que el hijo nazca con problemas.
Por ejemplo, encontramos que un nmero de Esta circunstancia diferente que se dio en el
personas padece una enfermedad que se primer caso, permite establecer la relacin
caracteriza por astenia, impotencia, un causante que explica el hecho.
punteado especfico en ciertas clulas 3. Mtodo combinado de concordancia y
sanguneas, as como otros signos y sntomas diferencias. Si el fenmeno que se investiga
comunes a todos los casos. Estudiamos la vida aparece en dos o ms casos que concuerdan
de los pacientes, sus costumbres, sus hbitos por poseer una circunstancia comn, y si dicho
de alimentacin, cultura y cuantas fenmeno no aparece en dos o ms casos que
caractersticas puedan conducirnos a encontrar concuerdan, por carecer de la misma circuns-
la causa del mal Este anlisis arroja los ms tancia indicada, se puede concluir, con cierto
variados resultados. grado de probabilidad, que esa circunstancia
Apreciamos que estos individuos desempean en que las dos series de casos se diferencian
trabajos diferentes, pues unos son linotipistas, constituye la causa o parte de la causa del
otros fabrican acumuladores y algunos son fenmeno en cuestin.
pintores o despachan gasolina; casi todos han Por ejemplo, en una secundaria bsica se
realizado estos trabajos durante muchos aos. presenta un brote de vmitos y diarreas una
Descubrimos, entonces, una circunstancia hora despus de la comida de la tarde, el cual
comn: los linotipistas trabajan con plomo, lo afect en mayor o menor grado a cincuenta
mismo los de la fbrica de acumuladores; alumnos. Todo indica que la situacin guarda
ciertas pinturas contienen plomo, tambin la relacin con los alimentos que se han ingerido,
gasolina comercial lo contiene. La circunstancia aunque el resto de los alumnos se encuentra
comn de que todos trabajan con plomo nos perfectamente bien.
conduce a precisar el diagnstico de Se hizo la lista de la comida, la cual consisti
saturnismo, enfermedad profesional producida en arroz con calamares, carne prensada enlatada
por la entrada de plomo al organismo. en unos casos y pescado guisado en otros,
2. Mtodo de diferencias. Si dos casos, en uno de boniato frito, natilla y helado de vainilla.
los cuales el fenmeno que se estudia aparece Adems, se confeccion la lista de los alumnos
y en el otro no, concuerdan entre s en todas las sanos y la de los enfermos. Se anot por
circunstancias excepto una o excepto cierto columnas de alimentos, en un modelo
conjunto de circunstancias que se dan solo en preparado al efecto, lo que comi cada uno y lo
el primer caso, tal circunstancia o conjunto de que no comi. Despus, se analiz la frecuencia
circunstancias a que se limita la diferencia de con que cada grupo consumi cada alimento.
los dos casos constituye la causa o parte de la Pudo conocerse que tanto los enfermos como
causa del fenmeno o una de las condiciones los sanos comieron casi todos por igual el arroz
necesarias de este. y el boniato; la proporcin entre enfermos y
Por ejemplo, un matrimonio desea conocer por sanos que comieron el pescado o la carne
qu uno de sus dos hijos naci con ciertas tambin result similar; pero todos los en-
malformaciones, mientras el otro es comple- fermos haban comido natilla, mientras los que
tamente normal. tomaron como postre el helado, no enferm
Esto, en general, es difcil de explicar, pero al ninguno.
investigar a los padres se llega a saber que al La concordancia de que todos los enfermos
comienzo del embarazo del hijo con malforma- haban ingerido natilla y el hecho de que los
ciones congnitas la madre padeci una alumnos que no enfermaron haban tomado
82
helado, nos hace inferir, con elevada desconocidos, y as fue que se descubri la
probabilidad de estar en lo cierto, que el primera vitamina.
alimento alterado causante de la enfermedad A Funk le siguieron otros investigadores que
fue la natilla. han abierto el conocimiento al maravilloso
4. Mtodo de variaciones concomitantes. Si mundo de las vitaminas.
determinados cambios de un fenmeno estn
seguidos siempre de determinados cambios Verificacin
de otro fenmeno, el primero es la causa o
Esta constituye la tercera etapa del mtodo
parte de la causa o condicin necesaria del
epidemiolgico. Debemos regresar a la prctica
segundo.
con nuestras ideas o interpretaciones de los
Por ejemplo, si una persona presenta un
hechos para constatarlas con la realidad. Ello
ataque de asma bronquial siempre que entra
permitir comprobarlas o refutarlas. Quizs esta
en contacto con la atmsfera de una biblioteca
nos indique que debemos recomenzar o
de libros viejos podemos pensar que en el
reconsiderar algunos elementos; no siempre se
ambiente de la biblioteca se encuentran
repite el brillante caso del clera morbo.
hongos, caros, polvos u otra sustancia
Ya habamos expresado que el experimento
causante de esta manifestacin alrgica. En
tiene gran aplicacin en la epidemiologa. Pero
medicina se cuentan por centenares los
tambin sabemos que trabajamos con seres
ejemplos de este tipo.
humanos y, generalmente, con grandes grupos.
5. Mtodo de los residuos. Si de un fenmeno
Estas son particularidades que hacen necesaria
complejo se sustrae lo que es efecto de una parte
la adecuacin del mtodo general a la ciencia
de las circunstancias, el resto de dichos particular. No podemos inocular personas sanas
fenmenos ha de ser efecto de las circunstancias con sangre o linfa de un enfermo o administrar
restantes. una dosis peligrosa de un medicamento, como
Por ejemplo, desde hace siglos se not que podramos hacer con animales de experi-
en los alimentos existe algo cuya carencia mentacin o con plantas.
produce trastornos a la salud. Con frecuencia debemos volver a nuevas
A finales del siglo XIX, cuando ya se conoca investigaciones epidemiolgicas complementarias
bastante sobre los componentes bsicos de mejor orientadas, donde la observacin, ms que
los alimentos como protenas, carbohidratos el experimento, desempear una funcin funda-
y grasas, adems de sales minerales o mental.
microelementos, se evidenci que algo ms Buscaremos casos ocultos y determinaremos
faltaba por conocerse. El fundamento de este grupos ms expuestos para concentrarnos en
criterio se basaba que cuando dichos com- ellos. Identificaremos los ms vulnerables.
ponentes se administraban en cantidades Pondremos especial atencin en el caso ndice
insuficientes en la alimentacin, se presentaban de una epidemia o en el primer caso encontrado
enfermedades como el escorbuto, la pelagra, el en ella. Si ha sido posible descubrirlo, estudia-
beriberi y otras, que curaban cuando se incluan remos tambin el caso primario o primero
en la dieta ciertos vegetales y alimentos fres- conocido, lo que nos ofrecer ventajas para las
cos o no cocidos. comprobaciones, pues no estara inmerso en el
En 1911, el cientfico polaco Funk descubri conjunto mayor o menor de casos secundarios,
un elemento que curaba el beriberi, al que llam en el cual la exposicin al riesgo es mucho ms
vitamina B; as comenz a saberse lo que faltaba fcil y polifactica, ms enmascarada.
en la dieta de dichos enfermos. Si por eli- Finalmente, planearemos investigaciones
minacin del efecto de los factores alimentarios epidemiolgicas ms complejas, pues aunque no
conocidos quedaba an un efecto residual, con son especficas de la epidemiologa, son muy
mucha lgica se pens que sera producido por tiles y de empleo frecuente. Entre ellas se
la falta en la dieta de elementos residuales incluyen las investigaciones observacionales, las
83
descriptivas y las analticas entre estas complicaciones o impedir el agravamiento o
ltimas estn las de tipo de casos y controles y extensin del problema, por ejemplo, sedar o
las de cohortes, y las investigaciones de tipo tranquilizar al enfermo y a sus familiares, en un
experimentales o de intervencin, que caso, o la colectividad, en el otro, regular las
estudiaremos ms adelante en este mismo relaciones humanas, educar, u otras ms espe-
captulo. cficas segn la situacin, las cuales constituyen
una de las funciones ms nobles y abnegadas que
debe realizar el mdico, pues aunque en
determinado momento l mismo est lleno de
Relacin entre el mtodo incertidumbre, su objeto de trabajo son seres
clnico y el epidemiolgico humanos cuya sensibilidad se exacerba ante la
enfermedad y el peligro de muerte, y el mdico
constituye su mayor consuelo.
A modo de resumen sobre los mtodos de in- No se podr ser un buen clnico sin saber
vestigacin estudiados en este captulo, en la tabla epidemiologa, ni un buen epidemilogo, si no
8.1 ofrecemos un anlisis comparativo de estos.
se conoce clnica.
No obstante las diferencias, ambos mto-
Sin embargo, lo singular de cada mtodo lo
dos se emplean para combatir la enfermedad
y los objetivos generales son similares. Tanto hace especfico para su materia y punto menos
en uno como en otro, incluso antes de cono- que intil para la otra, aun cuando ambos se
cerse el diagnstico definitivo, existen medi- basan en los principios del mtodo universal
das de aplicacin general que tienden a evitar materialista dialctico del conocimiento.
Tabla 8.1. Comparacin entre el mtodo clnico y el epidemiolgico
Mtodo clnico Mtodo epidemiolgico
Objeto de estudio El hombre enfermo La colectividad
Investigacin Antecedentes personales de enfermedades Historia de la interaccin enfermedad-

de antecedentes Historia de la enfermedad actual -poblacin en el rea afectada
Antecedentes familiares
Exmenes inmediatos Examen fsico general del enfermo Inspeccin del rea en general
Examen por aparatos y sistemas y de algunos servicios en particular
Hiptesis Diagnstico clnico presuntivo Hiptesis epidemiolgica
Medidas generales Tratamiento inicial paliativo (alivio, Medidas preventivas: cuarentenas, aisla-
inmediatas sedacin, proteccin al enfermo) miento, proteccin a los que no se han
enfermado y vacunacin, si procede
Investigaciones Diversos exmenes de laboratorio Diversos exmenes de laboratorio de

de confirmacin clnico, rayos X, y otros al enfermo; higiene y epidemiologa a especmenes
(comprobacin) investigaciones especiales: biopsias, del medio
laparoscopias, etc. Investigaciones de comprobacin
con grupos control
Conclusin Diagnstico clnico definitivo Diagnstico epidemiolgico definitivo
Medidas definitivas Tratamiento: medicamentoso, quirr- Control de focos. Medidas preventivas,

gico, higinico-diettico. Educacin control permanente. Eliminacin o
al paciente sobre su enfermedad erradicacin. Educacin al pueblo sobre
la situacin dada
84
9
Investigacin epidemiolgica
Gabriel J. toledo Curberlo
Esta debe entenderse como un movimiento El origen de toda investigacin cientfica es la

constante de construccin de conocimientos, existencia de una laguna o necesidad en el
relacionados con la distribucin, causalidad y entendimiento de un problema cientfico que hay
control de determinadas condiciones de salud en que resolver o hallarle respuesta. Se parte de la
la poblacin. existencia de una problemtica a la que se le
Este movimiento se fundamenta en un encuentra solucin mediante la realizacin de una
conocimiento previo, y el producto de la investi- serie de actividades y tareas que, en conjunto,
gacin, a su vez, servir de base a otros futuros constituyen una investigacin.
estudios, en una espiral ascendente y continua Al conocimiento cientfico se llega travs de
que es caracterstica y premisa para el desarrollo un proceso que constituye en su conjunto una
cientificotcnico. espiral ascendente (figura 9.1).
Problema
cientfico
nuevo
Teora Nuevo
o nuevo conocimiento
o nueva teora Investigacin
conocimiento cientfica
Campo Problema
del Problema
cientfico cientfico
Solucin conocimiento nuevo
cientfico (incgnita)
actual
Investigacin
Solucin cientfica
Solucin
Investigacin
cientfica
Nueva
teora
o nuevo
conocimiento
Figura 9.1. Espiral ascendente del conocimiento cientfico.
85
Como todo proceso de investigacin cientfica, propuesta hasta su trmino se depuran y clarifican
la investigacin epidemiolgica es una actividad tanto el problema como las hiptesis. Una vez
humana que tiene un propsito cognoscitivo formuladas, las hiptesis son operacionalizadas,
dentro del campo de la medicina en este caso, pero al definir con cuidado las variables objeto de
no de la medicina dirigida eminentemente a la estudio, y se establecen los mtodos de inves-
curacin del enfermo, sino de aquel campo de esta tigacin, as como los instrumentos que se
ciencia cuyo propsito fundamental es el cono- emplearn en la recoleccin de datos para
cimiento y solucin de los problemas de salud- construir las variables. Luego, tal informacin es
enfermedad de las comunidades humanas. En ello resumida y estructurada de manera que pueda ser
se centra la diferencia fundamental de la medicina analizada para probar las hiptesis. De los
asistencial, junto al enfermo y curativa, y la resultados que entonces surjan se efectan
medicina preventiva, para la cual el objeto de inferencias que permitan modificar o reafirmar el
estudio son los problemas comunitarios o de salud conocimiento existente, lo que a su vez puede
colectiva y cuyo propsito es, en esencia, comprenderse tanto en la modificacin de la
preventivo y promotor de la salud. Por ejemplo, prctica epidemiolgica o de las teoras existentes
la salud pblica cubana tiene como ncleo como en la generacin de nuevas hiptesis.
fundamental al mdico de familia, eje central de As se contina el ciclo con nuevos hallazgos,
la atencin primaria salud, quien colocado en el que a su vez generarn hiptesis nuevas de forma
seno de su comunidad practica una medicina consecutiva en el camino del conocimiento de la
integral preventivo-curativa y social y centra realidad objetiva.
sus objetivos primordiales en la promocin de la La investigacin epidemiolgica no siempre
salud, la prevencin de enfermedades y daos a se conforma de modo estricto con el esquema
la salud, la recuperacin de la salud y la reha- planteado; sin embargo, ella permite reconocer en
bilitacin; todo ello con un carcter integral para la epidemiologa una ciencia fundamental para la
lo cual realiza con periodicidad el anlisis de la prctica mdica y de la salud pblica.
situacin de salud de su comunidad, verdadero Podemos concluir que la investigacin es un
diagnstico de salud que constituye una real proceso de razonamiento cientfico, en relacin
con un determinado hecho o evento vital, que tiene
investigacin epidemiolgica observacional de
como objetivo terminal la confirmacin de que
tipo descriptiva, la cual permite evaluar y dirigir
determinadas asociaciones detectadas en estudios
su trabajo en la comunidad.
de caractersticas de grupos se presentan tambin
Pero no existe una investigacin que responda
en individuos con las caractersticas en cuestin,
todas las interrogantes o resuelva todas las en comparacin con los que no las tienen.
preguntas que nos podamos hacer, ni que incluya Es decir, que en un inicio se estudian
todos los factores involucrados en el problema caractersticas grupales o colectivas, nos concen-
que queremos estudiar. As, el conocimiento de tramos en la comparacin de la mortalidad o de
la causa de las enfermedades se modifica y la morbilidad, o de ambas, por una enfermedad
expande de manera gradual en un movimiento determinada entre diferentes grupos de poblacin,
constante e infinito: a partir de un problema con la expectativa de que cualquier disparidad
claramente formulado al que se enfrenta el observada pueda relacionarse con diferencias
investigador, se revisa el conocimiento producido entre condiciones locales del ambiente, hbitos
que se encuentra en la teora existente en la personales de vida o hasta composicin gentica
prctica epidemiolgica y de salud pblica y en de los grupos.
investigaciones previas. Despus, se resume y En estos estudios, llamados en general
organiza el resultado de esta pesquisa para ser observacionales de tipo descriptivos, no suele
analizado en sus componentes y, por ltimo, obtenerse informacin sobre las caractersticas
sintetizado, a fin de extraer de tales conocimientos individuales de cada miembro de los grupos de
las ideas que puedan ser formuladas a manera de poblacin. Casi siempre se utilizan estadsticas
hiptesis conceptuales. de mortalidad y morbilidad ya existentes. Los
El confrontar el problema al conocimiento y resultados de tales estudios ofrecen pistas para
obtener de ello las hiptesis es un movimiento hiptesis epidemiolgicas y sirven de base para
constante. Desde el principio de la investigacin investigaciones ms complejas y detalladas.
86
Este tipo de relaciones que se obtienen que tal manipulacin produce sobre el resultado;
producto de una investigacin descriptiva, y aade que el objetivo de la experimentacin
comnmente llamada correlacin ecolgica, es la creacin de conjuntos duplicados de
puede adolecer de una falacia ecolgica, o sea, que circunstancias que solo varan un factor que sea
las dos comunidades o grupos pueden diferir en relevante en relacin con el resultado, lo que hace
muchos otros factores y que uno o varios de ellos posible observar el efecto de la variacin de tal
podran ser la razn fundamental de las discre- factor (Rothman,1986).
pancias observadas en su experiencia de Para tratar de compatibilizar dichos plan-
morbilidad o mortalidad. teamientos con los reales aportes que diferentes
Despus de haber establecido una asociacin investigaciones epidemiolgicas con diseos no
mediante un estudio de caractersticas grupales, experimentales han aportado, Rothman concluye
o cuando ha aparecido algn indicio procedente que tambin podran incluirse entre estas
de estudios clnicos en pacientes mediante investigaciones las observaciones controladas sin
investigaciones experimentales u observacionales, realizar manipulacin de sus condiciones, as
el investigador tratar de determinar si esa incluye en su libro no solo los experimentos
asociacin se presenta tambin entre individuos, epidemiolgicos, sino tambin los estudios no
para lo cual tratar de encontrar respuesta a experimentales.
preguntas como: Sobre estos elementos insistiremos al analizar
la clasificacin de las investigaciones epidemio-
lgicas ms adelante.
- La caracterstica en cuestin es ms frecuente
entre las personas enfermas que entre las no
enfermas?
- Contraen la enfermedad con mayor frecuencia
aquellas personas que poseen la caracterstica Proceso
que quienes no la poseen? de la investigacin
Esas asociaciones se establecen mediante
investigaciones epidemiolgicas observacionales En epidemiologa este proceso puede ser
como son las transversales, las de casos y con- sintetizado, segn Kleinbaum (1982) en cuatro
troles o retrospectivas y las de cohortes, llamadas objetivos fundamentales:
tambin prospectivas.
En cuanto a la determinacin de asociaciones 1. Describir el estado de salud de las poblaciones.
estadsticas, se presentan diferencias entre las 2. Explicar la causa de las enfermedades o daos
investigaciones realizadas en grupos y las de a la salud.
individuos, pues en las primeras existe una mayor 3. Predecir el nmero de casos de la enfermedad
probabilidad de producirse una falacia ecolgica, o dao y la distribucin del estado de salud de
mientras que en las segundas una asociacin las poblaciones.
encontrada tiene una alta probabilidad de ser 4. Controlar la distribucin de la enfermedad o
biolgicamente significativa. dao en la poblacin.
Tambin puede decirse que una asociacin
El anlisis de estos campos de la investigacin
detectada como resultado de un estudio grupal,
nos permite condensar sus objetivos en dos
tiene una mayor probabilidad de ser producto de
grandes escalas:
un tercer factor comn.
Algunos investigadores plantean que la - Comprensin o interpretacin investigaciones
verdadera investigacin cientfica es la resultante explicativas con una base cientfica.
de un proceso de experimentacin. As, Rothman, - Intervencin investigaciones de orientacin
en su obra Epidemiologa Moderna, refiere que el para la accin o pragmticas.
experimento cientfico es un conjunto de
observaciones conducidas bajo circunstancias Despus del seminario sobre Uso y
controladas, en donde el hombre de ciencia Perspectivas de la Epidemiologa, en Buenos
manipula las condiciones para averiguar el efecto Aires (1983), se plante que el amplio desarrollo
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de la investigacin epidemiolgica en el terreno maestra y profundidad y frente a nuevos pro-
permitira esquematizar tres rdenes de caminos blemas y situaciones de salud.
por donde moverse a la hora de desarrollar Los resultados de las investigaciones obser-
programas de investigacin en epidemiologa: vacionales descriptivas deben servir para detectar
diferencias en la ocurrencia o frecuencia de una
1. Ampliar y profundizar el conocimiento de los enfermedad o dao; diferencias en cuanto a su
problemas de salud de la comunidad saber distribucin geogrfica, en el tiempo y,
qu hacer. principalmente, en cuanto a las caractersticas de
2. Objetivar las desigualdades de aplicacin de las personas grupos de edades, sexos, estado
aquel conocimiento poder hacerlo. civil, ocupacin, estilo de vida, religin, factores
3. Conseguir los mejores resultados hacerlo nutricionales, herencia, raza, etnia y otras y
mejor. formular hiptesis a partir del anlisis de estas, o
sea, proposiciones demostrables que luego podrn
El propsito ms general de cualquier ser aceptadas o rechazadas por investigaciones
investigacin es brindar respuestas a deter- ms profundas y complejas.
minadas interrogantes mediante procedimientos Existen dos tipos de investigaciones
cientficos, los cuales deben desarrollarse con el epidemiolgicas para probar las hiptesis sobre
objetivo de aumentar el grado de certeza de que la etiologa de una enfermedad o dao: las
la informacin reunida sea de inters para la investigaciones observacionales de tipo analticas
y las investigaciones experimentales; ambas
interrogante en estudio y que esta rena,
pertenecientes al grupo llamado investigaciones
adems, las condiciones de fiabilidad y obje-
explicativas.
tividad.
Todos los investigadores aceptan que las
En general, la investigacin epidemiolgica se
investigaciones experimentales son los modelos
origina de un problema nuevo que surge dentro
ms eficaces para la determinacin de causalidad,
de la teora o del conocimiento existente, al cual
ya que el investigador estudia el efecto de variar
es necesario dar respuesta o encontrar solucin
cierto factor que est bajo su control durante toda
(ver figura 9.1). la investigacin. Si bien esto es lo ideal y puede
El primer paso en el proceso de la in- ser utilizado en la investigacin experimental con
vestigacin en epidemiologa es describir el animales, los cuales son separados en dos grupos
problema de salud, o sea, cuantificar su magnitud iguales seleccionados al azar para que un posible
incidencia, prevalencia, mortalidad y letalidad agente de enfermedad acte sobre uno y sobre el
y distribuirlo en cuanto a sus caractersticas ms otro no, tambin es obvio que tropieza con
comunes tiempo, espacio y personas. Esto da problemas ticos que hacen imposible realizar este
lugar a un tipo de investigacin epidemiolgica tipo de investigaciones en seres humanos, excepto
que por lo general no se origina en una hiptesis en casos muy excepcionales.
ni pretende encontrar explicacin al fenmeno Una de estas excepciones es la de los llamados
estudiado; su objetivo principal, aparte de su valor experimentos naturales, donde por casualidad
para planear y programar servicios sanitarios, es pueden existir grupos humanos que son similares
dar los primeros pasos para elucidar las causas en todo, salvo en el grado de exposicin a un
de las enfermedades y daos a la salud al permitir factor ambiental especfico. En tales circuns-
identificar grupos humanos con ndices altos o tancias se crean condiciones tan favorables para
bajos de una enfermedad o dao especfico. una investigacin de causalidad, de las cuales se
El siguiente paso es tratar de determinar por dice que son verdaderas investigaciones
qu el ndice es alto o bajo en un grupo particular. experimentales, pero naturales. Como ejemplo
La epidemiologa cubana es rica en inves- de estas podemos mencionar las clebres
tigaciones de este tipo, desde los inicios de la investigaciones sobre el clera realizadas por el
investigacin epidemiolgica paludismo, doctor Snow, en Inglaterra, en 1854 y por el doctor
poliomielitis, enfermedades diarreicas agudas, Finlay en La Habana, en 1867; la del doctor Joseph
rabia, ttanos, etc. hasta el momento actual en Goldberger en Estados Unidos de Norteamrica,
que continuamos describiendo tal vez con mayor a principios del siglo XX, sobre la pelagra, y el
88
trgico experimento que result del genocidio Dentro del proceso de la investigacin epide-
cometido por el gobierno de este mismo pas al miolgica, los resultados de las investigaciones
bombardear de forma indiscriminada las ciudades observacionales analticas y de las experimen-
japonesas de Hiroshima y Nagasaki, a finales de tales pueden generar ideas para las inves-
la II Guerra Mundial. tigaciones adicionales de diferente tipo y para
Existen consideraciones humanas, ticas y nuevas hiptesis. Todo este complejo de
morales que justifican no emplear investigaciones investigaciones puede esquematizarse como un
experimentales de causalidad en epidemiologa. sistema de retroalimentacin que podemos
Sin embargo, en el enfoque ms utilizado en la denominar proceso de la investigacin en
actualidad, verdadero aporte de la epidemiologa epidemiologa y que representamos a continua-
moderna, el investigador puede observar la cin en la figura 9.2.
aparicin de una enfermedad o dao en personas
que han sido segregadas en grupos, voluntaria o 1. Investigaciones
involuntariamente, sobre la base de cierta descriptivas (suma
y anlisis de datos)
experiencia o exposicin a un determinado factor
imputado como causal, al cual los individuos se
exponen de forma espontnea. El investigador
solo interviene separndolos en grupos. 5. El anlisis de los
En este tipo de investigaciones, la asignacin resultados sugiere 2. Construccin de
de los individuos a los grupos de expuestos y no ms investigaciones
descriptivas y nuevas
modelos
y planteamientos
expuestos a un determinado factor no est bajo hiptesis de hiptesis
control del investigador. Los individuos fuman o
no, tienen un determinado estilo de vida u otro,
poseen hbitos nutricionales o sexuales segn su 3. Investigaciones
deseo y voluntad, el investigador se limita a observacionales
para demostrar
observar el contraste entre ambos grupos, pero no hiptesis
los crea experimentalmente, no les asigna el factor
imputado como causal, no interviene. 4. Investigaciones
Estas investigaciones epidemiolgicas experimentales:
observacionales de tipo analticas tienen una - experimentos diseados
- experimentos naturales
dificultad y es que los grupos observados pueden
diferir en muchas otras caractersticas, adems del Figura 9.2. Proceso de la investigacin en epidemiologa. (Adaptado
factor que pretendemos estudiar. Como es lgico de Mausner, y Bahn, Interamericana, Mxico, Primera edicin, 1977).
suponer, el papel causal desempeado por un
factor especfico investigado puede ser difcil de
demostrar debido a la confusin que pueden
originar estos otros factores, aunque hoy existen
tcnicas estadsticas para evitar la accin de estos Seleccin del tema
factores confusores. de investigacin
Aunque es cierto que las investigaciones
experimentales permiten establecer una asociacin Es comn que al llevarse a cabo un trabajo de
causal de un factor con una enfermedad de forma investigacin, por ejemplo, una tesis o trabajo de
ms concluyente que las investigaciones terminacin de residencia, el estudiante escoja un
observacionales, estas ltimas, sobre todo desde tema de inters personal o que tal vez considere
la dcada de los 50, proporcionan la mayor de fcil desarrollo.
contribucin a la comprensin del papel En Cuba esto cada vez se da con menos
etiolgico de algunos factores en la causalidad de frecuencia, ya que existe una delimitacin de las
las enfermedades y daos a la salud. Desde la lneas de investigacin por ramas de los temas y
clebre investigacin de Doll y Hill sobre la subtemas, fundamentada en un anlisis peri-
asociacin entre el tabaquismo y el cncer del dico de la situacin de salud estado de salud y
pulmn, efectuada en el citado perodo, existen de las posibilidades reales de cada momento.
mltiples ejemplos en la literatura internacional. Sin embargo, en otros pases, cuando se trata de
89
organizaciones, un considerable porcentaje de que en el proceso salud-enfermedad va a tener la
proyectos de investigacin se realiza para solucin aportada.
satisfacer inquietudes polticas o cientficas de Se acostumbra denominar problema de
los dirigentes; solo pocas veces se basan en una investigacin a una cuestin de cierta envergadura
adecuada fijacin de prioridades a fin de servir surgida en el transcurso del desarrollo cien-
como fundamento para la planeacin y pro- tificotcnico o socioeconmico para cuya
gramacin de actividades encaminadas a elevar solucin se requiere la realizacin de inves-
el estado de salud de la poblacin. As, al analizar tigaciones en los diversos temas que com-
lo que sucede en algunos institutos de prende.
investigacin de estos pases, se observa que los Muchas veces su solucin se identifica
trabajos investigativos no responden siempre a tambin con el logro de alguno de los grandes
las necesidades de salud de la nacin, por el objetivos de una institucin, o incluso de un
contrario, a veces parten de la curiosidad poco consultorio del mdico de familia, un rea de
constructiva de algunos investigadores, bien para salud, un municipio, una provincia, una nacin
aumentar sus curriculum vitae y adquirir prestigio o tambin un conjunto de naciones.
cientfico o bien con la finalidad de escalar En la investigacin aplicada, los institutos,
elevadas posiciones, o peor aun, que los in- organismos o personas deben tener en cuenta
vestigadores se presten a satisfacer los intereses multiplicidad de factores, por ejemplo, no todos
econmicos de compaas extranjeras o de grandes los problemas pueden ser analizados debido a las
limitaciones de la teora, a la imposibilidad de
transnacionales, sin importarles las conse-
establecer un mtodo o por carecer de tcnicas e
cuencias que en general esto pueda tener para la
instrumentos idneos para llevar a cabo una
sociedad o el dao que puedan ocasionar a la
investigacin.
poblacin.
Es imprescindible jerarquizar el conjunto de
Afortunadamente, nada de eso sucede en en
problemas que sern objeto de estudio, al
nuestro pas desde 1959 y las lneas, problemas y
considerar los elementos de magnitud y
temas de investigacin responden en gran medida
trascendencia del problema, as como la vulne-
a las necesidades de salud del pas, que son revisa-
rabilidad y factibilidad ante este.
das y actualizadas con la debida periodicidad. La magnitud se refiere al tamao del problema,
La primera consideracin esencial en el diseo incluyendo la poblacin afectada.
de las investigaciones epidemiolgicas es decidir La trascendencia es la ponderacin que la
qu pregunta debe ser contestada o qu hiptesis sociedad hace del problema de acuerdo con su
comprobada. gravedad y consecuencias.
El comienzo de toda investigacin cientfica La vulnerabilidad consiste en el grado en que
y, por tanto, de la aplicacin del mtodo epide- un problema puede ser atacado o resuelto por
miolgico, que no es otra cosa que la aplicacin medidas de salud pblica.
del mtodo cientfico al campo de los problemas La factibilidad implica la existencia de los
de salud de las comunidades humanas, es la recursos y la organizacin suficientes para
identificacin, conocimiento y planteamiento de solucionar o disminuir el problema.
un determinado problema de salud. Si bien la seleccin de los problemas por
Un problema es algo que el hombre debe estudiarse est en funcin de los intereses
conocer y no conoce, el conocimiento del personales del investigador y del grupo social
desconocimiento. Toda investigacin es un comunidad, rea de salud, municipio, provincia
proceso que se inicia con el planteamiento de o nacin o de la institucin a la cual este
un problema que requiere solucin, y para pertenece, siempre debe prevalecer el sentido
encontrarla el investigador tiene que elaborar un social de la investigacin para que, dentro de este
diseo que le permita llegar a descubrir, explicar lmite de referencia, se busque una acertada
y, si es posible, predecir probabilsticamente prioridad de aquellos con base en los elementos
determinadas situaciones, as como los efectos antes considerados.
90
El doctor Rojas Soriano (1983) plantea que en los analizar; antes precisa formular el problema
la delimitacin y ubicacin del problema y del especfico susceptible de ser investigado. Por
campo de la investigacin es necesario llevar a tanto, la primera etapa en la formulacin de una
cabo las actividades siguientes: investigacin es la de reducir el problema a
trminos concretos y explcitos, los cuales puedan
1. Sealar los lmites tericos del problema ser medidos y cuantificados.
mediante su concepto. Pero esta es una etapa ya muy avanzada, antes
2. Fijar los lmites temporales de la investigacin. se debe aclarar qu se considera como hecho y
3. Establecer los lmites espaciales de la definir todo aquello que ha sido mostrado como
investigacin. una verdad objetiva y que sigue siendo lo que es
4. Definir las unidades de observacin. en ese contenido suyo, con independencia del
5. Situar el problema en el contexto socioeco- sistema en el que se halle.
nmico, poltico, histrico y ecolgico El conocimiento de todos los hechos en
respectivo. relacin con un determinado problema de salud
por ejemplo el mecanismo ntimo de la
Aade que, hecho todo lo anterior, se estar transmisin de la lepra, de la legionellosis o del
en posibilidad de concretar el problema de tal SIDA en su momento constituye una parte muy
forma que pueda plantearse en trminos importante de la investigacin cientfica, pero ello
operacionales, o sea, el sealamiento de los de por s no resuelve el problema. Hace falta todo
elementos y operaciones especficas factores, un sistema de conocimientos que no solo describa,
variables y mbitos de estudio imprescindibles sino tambin explique el mecanismo ntimo del
para su anlisis correcto. Esto facilitar su fenmeno o del proceso que se est investigando,
encuadre terico y la implementacin meto- vale decir, el problema.
dolgica de la investigacin. Dentro del sistema de conocimientos, el
Algunos consideran que entre las operaciones primer eslabn del proceso encaminado al
que deben realizarse en el camino de la conocimiento de la verdad cientfica objetiva est
investigacin cientfica, la primera y decisiva para dado por una suposicin primaria no estudiada
el logro de los objetivos es el enunciar preguntas todava con la profundidad suficiente y cuyos
bien formuladas y verosmilmente fecundas, es fundamentos lgicos y empricos no han sido an
decir, lograr una acabada identificacin y dilucidados, o sea, por una conjetura. Por lo
formulacin del problema de salud que se va a general esta surge en lo que los idealistas llaman
investigar. iluminacin, pero nada es ms lejano de la
Ahora bien, para detectar un problema es realidad; la conjetura no surge de manera
necesario que el hombre posea un determinado espontnea de una mente no preparada desde el
cuerpo de conocimientos y que sea capaz de punto de vista cientfico, sino que ella representa
detectar la existencia de una laguna en el en realidad una especie de salto cualitativo en el
conocimiento o de una explicacin cientfica para movimiento del pensamiento.
un determinado fenmeno o hecho de la Muchos de los grandes descubrimientos
naturaleza objetiva, del campo de las ciencias cientficos partieron de conjeturas, por ejemplo,
mdicas en este caso. la ley de la gravedad, de Isaac Newton y la
Para plantear un problema dentro del campo penicilina, de Alexander Fleming; pero estas no
de la salud humana con el objeto de poder surgieron en profanos, todo lo contrario,
enfrentarlo cientficamente y, sobre todo, alcanzar aparecieron en hombres de ciencia de alta
su solucin, hace falta primero conocer todos los calificacin que trabajaban cientficamente. Miles
hechos que se relacionan con el problema en de hombres vieron caer manzanas de un rbol y
cuestin. Pero cuando un investigador, del rango ninguno antes que Newton pens en la gravedad y
que sea, selecciona un tema para su investigacin, miles, tambin, vieron crecer el Peniciliun notatum
ello no lo sita de inmediato en una posicin tal y no intuyeron su poder como antibitico hasta
que le permita considerar qu datos recoger, que Fleming en su laboratorio lo percibi frente a
mediante cules procedimientos y tcnicas y cmo la placa de Petri que lo llev a la posteridad.
91
Las conjeturas siempre parten de un nivel - Delimitacin del tema (Constantino Chvez,
precedente de conocimientos casi siempre 1983).
empricos o tericos de los hechos estudiados,
que incluye la experiencia precedente del Por la utilidad que tiene, presentamos de modo
desarrollo intelectual del hombre desde las ms sinttico los elementos relacionados con la
remotas pocas. definicin del problema y la clarificacin de los
Se comenta que Newton dijo una vez que si l objetivos, que segn el doctor Aranda (1971)
haba podido ver tan lejos, era porque estaba pueden desglosarse en tres partes:
parado sobre hombros de gigantes.
Una vez en posesin de una determinada 1. Determinacin de la naturaleza e importancia
conjetura, esos enunciados tericos producto de del problema a estudiar:
la intuicin son sometidos a estudio lgico, como a) Naturaleza del problema: qu se desea
resultado del cual la conjetura inicial puede ser estudiar? qu valor tiene el estudio?
rechazada por carecer de fundamento suficiente
b) Importancia del problema: por qu se desea
o de base cientfico-lgica, o bien es comple-
estudiar?
mentada y argumentada cientficamente para
2. Determinacin y clarificacin de los objetivos:
convirtirse en lo que se denomina hiptesis.
En el proceso de bsqueda de la verdad a) Objetivo final: para qu se realiza el estudio?
objetiva en relacin con cualquier fenmeno, entre b) Objetivo inmediato: cmo se desarrollar
ellos los problemas de salud de las comunidades, el estudio?
el pensamiento del hombre debe seguir el camino 3. Explicacin de los trminos que se utilizarn.
ms sencillo, racional, claro y que explique mejor Control semntico.
y con lgica los mecanismos ntimos del
fenmeno o del proceso que se estudia, o sea, del Concluye el autor esta importante etapa del
problema planteado. proceso de la investigacin epidemiolgica al
Producto de la abstraccin de la realidad destacar que en todo esto debe contarse con la
objetiva puede surgir una hiptesis explicacin colaboracin estadstica desde este primer paso
al problema planteado o varias, pero entre de identificacin y formulacin del problema
diversas hiptesis equivalentes en varios objeto de estudio.
elementos, siempre se preferir la que conduce a Chvez (1983) destaca cmo el primer paso
su objetivo con mayor sencillez, claridad y en el proceso de la investigacin, que l denomina
economa ms racionalizada y sobre todo, aquella delimitacin del tema, significa no solo su
que sea comprobable en todos sus factores en la determinacin en trminos del sealamiento de
prctica. lo que vamos a investigar, sino que adems debe
Concluyendo, se puede afirmar que la explicar sus lmites en trminos tericos,
mayora de los epidemilogos e investigadores
geogrficos e histricos, y aade que al delimitar
concuerdan en que el primer momento de toda
el tema deben sealarse tambin los objetivos que
investigacin es:
se persiguen. Contina explicando que para poder
- Reconocimiento y definicin del problema plantear lo anterior es necesario definir una
(Hernan San Martn, 1984). primera aproximacin al objeto de estudio, es
- Conocimiento del desconocimiento. decir, que la eleccin del tema significa conocer
- Pregunta que debe ser contestada o la hiptesis el objeto de estudio en sus elementos concretos
que debe ser verificada. reales, puesto que su presencia condujo a plantear
- Identificacin y formulacin del problema las necesidades de su estudio; de ah que este
(Tejeiro Garca, 1966). primer momento se origina de un cierto
- Definicin de la naturaleza del problema y la conocimiento del fenmeno que se encuentra en
clarificacin de objetivos (Aranda Pastor, 1971). la realidad, por ello se parte hacia lo concreto real
- Enunciacin de preguntas bien formuladas desde esta perspectiva. Para completar su
y verosmiles. explicacin sobre delimitacin del tema afirma
- Delimitacin y ubicacin del problema y del que los lmites que se plantean al estudio estarn
campo de investigacin (Rojas Soriano, 1983). en funcin de los objetivos sealados, ya que estos
92
determinarn los niveles de profundizacin en tficos y con el objetivo primario de incrementar
cada caso. los conocimientos.
Podemos concluir como tema de investigacin Friedrich (1976) en su obra identific tres
que es la unidad lgica del trabajo de investigacin. rasgos que segn l permiten tipificar un problema
Su terminacin en respuesta a los objetivos cientfico:
generales de un problema resuelve algunos de los
elementos concretos que este plantea. Implica, en 1. Cuando se comprueba que los conocimientos
la mayora de los casos, la realizacin de un que se buscan poseen un valor prctico o terico
conjunto de experimentos u observaciones que se superior a los existentes.
ejercita, en general, por un grupo de inves- 2. Si el problema corresponde en verdad con una
tigadores con el apoyo de las reas de servicio necesidad social.
correspondientes y la ayuda de un programa 3. Si la solucin del problema garantiza un
elaborado con el grado de detalle necesario ulterior desarrollo de la prctica o de la teora,
(Bermdez,1988). lo cual es difcil de lograr sin resolver el
Antes de finalizar este acpite debemos problema.
aclarar lo que se considera como problema
cientfico. En el lenguaje coloquial, el concepto Este importante cuestionamiento de qu es un
problema se relaciona con algn tipo de dificultad problema cientfico de investigacin no est
u obstculo, o ms bien algo desconocido o agotado en estas tres referencias, que solo aspiran
insuficientemente conocido, lo que no basta para a motivar al estudiante a profundizar sobre el tema
definir que es un problema cientfico. Como y, sobre todo, a recalcar la importancia de este
resultado de la contraposicin activa y cons- esencial eslabn en el proceso de la investigacin
ciente del hombre con el medio circundante epidemiolgica.
siempre surgen contradicciones; as, podramos Para terminar, queremos consignar que Korch
llamar problemas a estas, pero en sentido in- (1977) propone como tesis que el problema surge
vestigativo solo pueden considerarse como tales como punto nodal del proceso mismo del
aquellos acerca de los cuales el hombre toma conocimiento del cual es, al mismo tiempo,
conciencia y, adems, en el momento que lo hace elemento y resultado.
los conocimientos existentes no son suficientes Bermdez (1988) plantea tambin los
como para aspirar a obtener el objetivo propuesto. conceptos de descripcin del problema, posicin
Por lo tanto, deben ampliarse los conocimientos del problema y estructura del objeto del problema,
acerca del rea donde se halla el problema. elementos estos muy interesantes, pero que se
Otra cuestin que no puede olvidarse es la extienden fuera del objetivo de este acpite.
relacin directa o indirecta que debe tener el
problema identificado con una necesidad social
Definicin de conceptos
de relativa prioridad.
Se ha sealado que existe un vnculo entre un (control semntico)
problema y un dficit de conocimientos; as, los
problemas de investigacin pueden clasificarse Este proceso constituye un elemento
en dos grupos: primordial en el desarrollo de toda investigacin
epidemiolgica. Se conoce tambin como control
- Por dficit de conocimientos en el sujeto de semntico, definiciones operacionales, o sim-
investigacin. plemente conceptualizacin.
- Por dficit de conocimientos sobre el objeto de Los conceptos expuestos en cualquier tipo de
investigacin. investigacin, ya sea explicativa o no explicativa,
en cualquiera de sus partes (objetivos, hiptesis,
Los primeros son de naturaleza subjetiva, etc.) deben ser definidos, esto es: reducirse a un
mientras los segundos son problemas por carencia lenguaje o trminos que sean capaces de ser
de conocimientos sobre el objeto de investigacin. medidos.
Bunge (1975) consigna que un problema Conceptuar con rigurosidad es condicin
cientfico es aquel que se plantea sobre un ineludible de cualquier investigacin que intente
trasfondo cientfico, se estudia con medios cien- alcanzar reputacin.
93
Siguiendo los criterios de Bunge (1975), se an se realizan investigaciones en las cuales los
entiende por concepto en una proposicin todo conceptos utilizados no estn acordes con las
trmino que connota, es decir, que designa normas internacionales por diferentes razones.
propiedades de un objeto, de un proceso material Ello obliga a que al planear una investigacin sea
o de una entidad formal. En el caso de las ciencias fundamental que los investigadores expliquen las
empricas, tambin puede expresarse diciendo que propiedades notas inequvocas de los conceptos
los conceptos tienen un correlato real. utilizados.
Las propiedades de un concepto su connota- Este proceso de operacionalizacin de las
cin determinan los objetivos e individuos a que definiciones permitir estandarizar los criterios
este se refiere, o sea, su denotacin. As pues, un diagnsticos y facilitar el lenguaje operativo y,
concepto connota y denota. lo que resulta muy importante, pondr en primer
En trminos generales, las propiedades de un plano una pregunta clave: se puede medir con
concepto deben ser las necesarias para identificar precisin las propiedades que el concepto
propuesto denota?. La respuesta que se obtenga
el objeto sin ambigedades. Establecer estas
puede conducirnos a nuevos cuestionamientos,
propiedades es, desde el punto de vista terico,
se cuenta con los instrumentos adecuados? se
juzgar su relevancia y pertinencia.
han estandarizado los procedimientos de medi-
En medicina, es comn trabajar con trminos
cin con esos instrumentos? son confiables los
muy especficos que involucran conceptos con resultados?
precisas connotaciones, por ejemplo: fiebre Basta con analizar los planteamientos
tifoidea, enfermedad de membranas hialinas, anteriores con el ejemplo siguiente:
glomerulonefritis, hipertensin arterial, factores
de riesgo, hbito de fumar, etc. Se desea determinar la prevalencia de
A primera vista pudiramos pensar que todo hipertensin arterial en el territorio atendido por
est dicho y que todos tienen muy claro qu es, un mdico de familia o se renen varios
por ejemplo, tuberculosis o mejor dicho, caso de consultorios para realizar el estudio; entonces,
tuberculosis; pero ello no es as, ni histrica ni cabra preguntarse:
geogrficamente. Por ejemplo, en Cuba, antes de
1970, caso de tuberculosis era todo individuo que, - Cmo se definir qu es un caso de hiper-
con fiebre, tos, prdida de peso y expectoracin tensin arterial?
con sangre o sin ella, tuviera un examen de rayos - Se cuenta con los esfigmomanmetros y
X con lesiones sugestivas de tuberculosis estetoscopios necesarios?
pulmonar; pero despus de 1970 este mismo - Se ha estandarizado el procedimiento de
trmino significa todo individuo en cuyos medicin que utilizaremos?
esputos se puedan identificar micobacterias de la - Es confiable el funcionamiento del equipo que
tuberculosis. Por tanto, definir qu se entiende se va a utilizar?
por este trmino es fundamental a la hora de poder - Medir un solo investigador o sern varios?
comparar los resultados de una investigacin con - Cmo se va a resolver el problema de las
variaciones dependientes de los diferentes
otros. Si la definicin de caso en un pas no es
observadores?
similar a la que comparamos, cualquier discusin
de resultados ser inoperante. Y esto puede
Es fcil darse cuenta de la importancia que
resultar similar cuando se intenta definir caso de
tiene para el cumplimiento de los objetivos de una
hepatitis viral, de hipertensin arterial, tos ferina investigacin este aspecto del control semntico,
o suicidio. que es como en general se conoce en Cuba.
Afortunadamente, la OMS y otras organiza- Al examinar someramente con otro ejemplo
ciones internacionales de salud han publicado las dificultades operativas que pueden
normas y recomendaciones para lograr la ms presentarse, se observa que se parte de la hiptesis
deseable uniformidad en todos los mbitos y de trabajo siguiente: la hepatitis tipo B en Cuba
puedan resultar comparables los resultados es ms frecuente en el adulto que en el recin
obtenidos en diferentes pases y momentos, pero nacido.
94
En ella, la expresin es ms frecuente - Omitir propiedades relevantes.
desempea un papel de enlace comparativo y tiene
un alcance predictivo. Antes de finalizar este captulo, concretamos
Qu conceptos deben definirse?: que los conceptos que se van a utilizar pueden,
en general, sintetizarse en tres grandes grupos:
- Caso de hepatitis B. Todo individuo que
presente sntomas y signos de estar padeciendo 1. Conceptos del investigador. Definiciones que
activamente una hepatitis, en el cual se es preciso explicar con perfeccin, pues son
demuestra mediante exmenes de laboratorio del autor, no conocidas con otra connotacin
virolgico que este est sufriendo una infeccin y que son vlidas solo para su investigacin,
por el virus de la hepatitis tipo B. estos conceptos propios requieren de una
- Adulto. Un individuo cuya edad est entre completa explicacin para que los lectores de
15 y 45 aos de edad. los resultados de la investigacin sepan en qu
- Recin nacido. Producto vivo de un embarazo contexto conceptual se utilizaron.
que tiene menos de 28 das de vida extrauterina. 2. Variantes de conceptos de otros autores. Se trata
de definiciones utilizadas por otros autores,
De retorno a las preguntas comentadas con un contexto terico definido y que el
analizamos: investigador, por diferentes razones, va a
En primer lugar, se dispone de recursos de modificar al introducir determinada variante
laboratorio virolgico en todas las instancias? para satisfacer las necesidades de su inves-
qu pruebas resultan ms confiables para tigacin. Estos conceptos requieren explica-
identificar una infeccin activa por el virus de la ciones claras y definidas para que pueda
hepatitis B? se dispone de la batera de reactivos conocerse su connotacin.
necesarios para identificar todos los marcadores 3. Conceptos extrados de normas nacionales o
virales? son confiables los paquetes diagnsticos internacionales o definiciones de otros autores.
de que se dispone? estn estandarizados los En estos casos se explicitar la procedencia del
resultados? existe confiabilidad en el personal concepto, su alcance y su connotacin, y
de laboratorio? tambin se aclarar su fuente bibliogrfica de
En segundo lugar, la definicin que se forma completa.
ha dado de adulto satisface las normas inter-
nacionales? por qu solo hasta los 45 aos? No se estima necesario realizar una ex-
En tercer lugar, al examinar la denotacin de plicacin de estos conceptos, basta con aclarar que
recin nacido surgen de inmediato preguntas: se emplearon con el mismo significado y alcance
entrarn en la investigacin todos los recin de lo establecido por su autor o por la norma.
nacidos? se incluirn tambin los prematuros,
tanto en tiempo como en peso?
Como puede notarse, es necesario definir
conceptos precisos, operacin que debe ser guiada
de modo riguroso por la teora.
Criterios de clasificacin
La connotacin imprecisa de un concepto
puede confundir la seleccin de los individuos La revisin de esta materia permite comprobar
que deben ser observados y amenaza en su base el que diferentes epidemilogos e investigadores
diseo de una investigacin y, por tanto, su en el transcurso de los aos y en diferentes
resultado. continentes y pases, han planteado distintas
Se han identificado una serie de peligros que clasificaciones segn el tiempo, la fluctuacin de
conspiran contra la definicin de un concepto: los individuos dentro de los grupos, sus objetivos,
la actuacin del investigador, etc. Ello crea muy
- Seleccionar propiedades irrelevantes. variados ejes de clasificacin que han complicado
- Escoger propiedades no pertinentes, es decir, sobremanera el tratamiento de este asunto. Sin
las que no hacen tericamente al objeto. embargo, un anlisis profundo de sus diferencias
95
revela que el problema no es de esencia o Las primeras, conocidas tambin como
contenido, sino de forma, y que en cualquier investigaciones de observacin tipo analticas,
clasificacin que se analice es posible encontrar varan en dependencia de que el objeto de
diferentes denominaciones tipos de investiga- observacin o de estudio sea un enfermo o una
ciones con objetivos, diseo, anlisis e inter- persona poseedora de un determinado factor de
pretacin similares. riesgo o posible causa. Sea uno u otro el sujeto
As se comprueba que existe un tipo de de observacin, el diseo debe incluir un grupo
investigacin cuyo objetivo es solo describir un de individuos con la enfermedad o con la posible
fenmeno o evento epidemiolgico tanto en el causa o factor de riesgo y comparar con este los
tiempo como en el espacio y en cuanto a las resultados obtenidos de un grupo sin la
principales caractersticas de las personas enfermedad o el factor estudiado, para obtener
observadas. Este tipo de descripcin podra aquellas caractersticas de las que pueda inferirse
abarcar un perodo de extensin variable o solo alguna explicacin a las diferencias existentes.
un momento en el tiempo, de ah que pudiera Este tipo de investigaciones precisa de ms
denominarse a las primeras longitudinales y a las apoyo en recursos financieros, materiales y
segundas, transversales. humanos, y en general, el diseo es ms complejo
Las obras de los autores consultados incluyen y requiere de un equipo multidisciplinario para
este tipo de investigaciones en sus proposiciones lograr los resultados en todas sus etapas.
para una clasificacin que hacen ms o menos Dichas investigaciones pueden disearse
compleja o le dan tal vez diferente ubicacin; pero prospectiva o retrospectivamente. Las primeras
siempre el objetivo final es muy similar: analizar resultan ms duraderas y costosas, pero sus
al mximo un problema de salud, descomponerlo resultados son ms valederos; las segundas, de
en sus elementos integrantes para tratar de corta duracin y ms baratas, pero a veces con
encontrar pistas o diferencias que nos permitan resultados menos confiables.
elaborar hiptesis de trabajo, las cuales debern Estos estudios son muy utilizados para identi-
ser probadas mediante diseos de investigaciones ficar factores causales, o factores de riesgo y con
ms complejas. frecuencia se les llama investigaciones de
Segn Friedman (1981), Colimn (1991) y causalidad.
otros muchos, se propone denominar este tipo de Un problema que presenta su diseo es que
estudios investigaciones descriptivas. Es comn los investigadores no pueden intervenir sobre
aceptar que estas investigaciones no se originan los grupos de estudio, lo ms que pueden lograr es
en hiptesis preconcebidas, sino que de ellas se asignarlos al grupo de casos o de controles, o al de
derivan hiptesis, por esta razn son tambin cohorte expuesta o no expuesta a un determinado
llamadas por algunos autores como no explica- factor de riesgo, pero los individuos pertenecen
tivas, ya que su objetivo no es encontrarle espontnea y por voluntad a uno u otro grupo.
explicacin a un determinado evento o problema Se han empleado diferentes procedimientos
de salud, sino descomponerlo en sus variables y tcnicas para que estas investigaciones puedan
constitutivas esenciales para tratar de identificar ser cada vez ms confiables, para ello las han hecho
diferencias de las cuales partir para generar ms complejas, precisan de gran apoyo matemtico
hiptesis. De ah, la denominacin de descriptivas y estadstico e incluso de equipos computarizados
o no explicativas, muy utilizada en la literatura de procesamiento rpido y eficiente de datos
internacional sobre la materia tratada. Estas cuantitativos y cualitativos.
investigaciones pertenecen al grupo de las Jenicek (1987) clasifica estas investigaciones
investigaciones observacionales. entre los estudios analticos y las distingue segn
Otro tipo de investigaciones se ejecutan la forma de comparacin de los datos. A.
partiendo de hiptesis epidemiolgicas que es Lilienfeld y D. Lilienfel (1980) las incluyen entre
menester comprobar o rechazar, por lo que algunos las investigaciones observacionales o de
las denominan explicativas e incluyen en este observacin, donde la asignacin no es con-
grupo dos tipos de investigaciones: las trolada no aleatoria y se diferencian en
observacionales de tipo analticas y las dependencia de que el muestreo sea en relacin
experimentales o de intervencin. con un efecto o enfermedad o relacionado con
96
una exposicin, caracterstica, causa o factor de que si lo que pretendemos realizar es una
riesgo. Kleinbaum y colaboradores (1982) las investigacin de casos y controles, tendremos que
clasifican como investigaciones observacionales, partir de dos grupos, uno constituido por enfer-
donde no se produce manipulacin artificial en mos y otro por sanos o con otra enfermedad ajena
el estudio de los factores; al grupo al que nos a la que estamos estudiando. Si la pretensin es
estamos refiriendo se le llama investigaciones realizar una investigacin de cohortes, tendremos
analticas o etiolgicas. Rothman (1986) las que partir tambin de ellos, pero uno deber estar
considera en el conjunto que l denomina no constituidos por personas expuestas a un tipo de
experimentales y dentro de ellas identifica los factor pretendidamente causal y el otro, por per-
estudios de casos y controles, en los cuales los sonas no expuestas al factor imputable.
sujetos son escogidos con referencia a su estado En el tipo de las investigaciones llamadas
de enfermedad, y los de seguimiento o de transversales o de prevalencia no partimos de
cohortes, en los que los sujetos son seleccionados poblacin enferma o no ni de personas expuestas
con referencia a su estado de exposicin a un a un determinado factor de riesgo o no, sino de
determinado factor en estudio. una poblacin de estudio extrada de una
A. Lilienfeld (1976) utiliza un esquema muy til poblacin de referencia dentro de la cual busca-
para la mejor comprensin de las investigaciones remos enfermos y sanos y expuestos y no
observacionales de tipo analticas, que parte de la expuestos, pero en un momento del tiempo, ni
tabla tetracrica o de las cuatro casillas (Fig.9.3). hacia atrs, como en las investigaciones de casos
Entre las investigaciones observacionales o y controles, ni hacia adelante, como casi siempre
analticas este autor, as como Rothman (1986) y sucede en las de cohortes.
otros incluyen tambin las investigaciones Por la utilidad de la clasificacin de las
observacionales transversales o de prevalencia. investigaciones epidemiolgicas planteada por el
En el esquema propuesto podemos comprobar doctor A. Lilienfeld (1980) transcribiremos ms
Investigaciones
de casos
y controles
Caractersticas Enfermedad
etiolgicas o
de exposicin Presente Ausente
(casos) (controles) Total
Investigacin Presente a
(expuesto) b a+ b
de cohorte
Ausente c
(no expuesto) d c+ d
Total a+ b b+ c a+ b+ c+ d
Investigacin
transversal
o de
prevalencia
Figura 9.3. Tabla de las cuatro casillas.
97
INVESTIGACIONES EPIDEMIOLGICAS
Asignacin Asignacin
controlada no controlada
(no aleatoria)
Estudios
experimentales Estudios
de observacin
Asignacin Asignacin Muestreo en Muestreo en

no aleatoria aleatoria relacin con relacin con
la enfermedad exposicin a
o efecto caracterstica
Ensayos o causa
Ensayos
en la crticos
comunidad Estudios transversales Estudios
y/o retrospectivos prospectivos
Exposicin o
caractersticas
al tiempo del estudio Exposicin o
caractersticas
antes del tiempo
Estudios del estudio
transversales
Estudios retrospectivos
Estudio en el tiempo
Figura 9.4. Algoritmo de clasificacin de las investigaciones epidemiolgicas.
adelante su propuesta, lo que puede ayudar a Para completar este captulo aadiremos que
comprender este difcil tema (Fig. 9.4). Lpez y Currs (1978) en su trabajo indito
Ya mencionamos el caso especial de las titulado Caractersticas y clasificacin de la
investigaciones epidemiolgicas llamadas investigacin en Salud Pblica y en Epidemiologa
experimentos naturales, donde el investigador en particular, plantean, siguiendo a Colimn
aprovecha un suceso natural o catastrfico para (1991), que las investigaciones epidemiolgicas
extraer elementos sobre la causalidad de la se clasifican en tres tipos:
exposicin a un determinado factor en estudio
1. Descriptivas.
para comprobar su intervencin.
2. Analticas.
Las investigaciones experimentales, por su
3. Experimentales.
parte, se agrupan dentro de las denominadas
explicativas y, segn Rothman (1986), constituyen A esta clasificacin aaden las caractersticas
verdaderas investigaciones cientficas; estas principales de estos tipos de estudios. Tambin
incluyen tres tipos de ensayos: ofrecen un cuadro comparativo de los tipos de
investigaciones (tabla 9.1), segn tres criterios
1. Clnicos. Con paciente como sujetos. de clasificacin con diferentes grados de gene-
2. De campo. Con sujetos sanos. ralizacin.
3. Comunitarios. Con la intervencin realizada Definiremos algunos de los conceptos
sobre grupos de sujetos sanos. mencionados en esta clasificacin:
98
Tabla.9.1. Tres ejes de clasificacin
Investigaciones Investigaciones Investigaciones segn sus objetivos

epidemiolgicas en salud pblica en general en cualquier rama del saber humano
(a) (b) (c)
Descriptiva Descriptiva Fundamental

Fundamental orientada
Aplicada
Analtica Explicativa Fundamental

Aplicada
Explicativa Fundamental
Aplicada
Experimental Operacional
Tcnica De desarrollo
- Investigacin fundamental. Actividad realizada incluidos el diseo y la construccin de

con el nico fin de lograr una mejor compren- prototipos y plantas-piloto. Esta actividad es
sin del universo y descubrir nuevos conoci- la que completa y permite la introduccin de
mientos, sin ningn propsito de carcter los resultados de las investigaciones aplicadas
aplicado inmediato. El objeto de trabajo en las en la prctica.
investigaciones fundamentales es, ante todo,
la informacin cientfica obtenida durante los Frenk (1984), actual ministro de Salud Pblica
experimentos realizados en el transcurso de la de Mxico, plantea que las investigaciones que
investigacin. caracterizan al campo de la salud son de tres tipos:
- Investigacin fundamental orientada. Actividad
realizada para encontrar una explicacin 1. Biomdica.
racional a un problema planteado por el estudio 2. Clnica.
de la naturaleza, la sociedad o el pensamiento; 3. Investigacin en salud pblica.
se elaboran mtodos generales de solucin que
extienden los lmites del conocimiento cient- Otra de las formas de clasificar las inves-
fico, sin entrar en el campo de la aplicacin tigaciones epidemiolgica en la actualidad se re-
utilitaria inmediata. sume en el algoritmo representado en la Fig. 9.5.
- Investigacin aplicada. Actividad realizada
con el objetivo de obtener un resultado con-
creto que ayudar a satisfacer una necesidad
socioeconmica y que conducir, de manera Investigaciones
subsiguiente, a la produccin de materiales,
sistemas, productos o procesos que podrn ser
epidemiolgicas
tiles en diversos campos y contribuyen al cuantitativas
aumento del conocimiento cientfico, pero se
lleva a cabo con un fin prctico especfico.
- Investigacin de desarrollo. Actividad Son aquellas en las cuales los datos que se
destinada a completar, mejorar y perfeccionar manejan son de carcter numrico, procesados
nuevos materiales, sistemas, productos o por mtodos estadsticos, tambin del mismo
procesos mediante el uso sistemtico-prctico, carcter, y los resultados se ofrecen casi siempre
99
Exploratoria (para lo nuevo)
No explicativas Longitudinal
Descriptivas
Transversal
Prospectiva
Casos y controles
Cuantitativas (Efecto-Causa)
Retrospectiva
Prospectiva
Cohorte
Observacionales
(Causa -Efecto)
Retrospectiva
Transversales
Explicativas
Investigaciones Ensayo clnico
Experimentales Ensayo comunitario de intervencin
Ensayo de campo
Exploratoria
Cualitativas Evaluacin rpida Temtica
Vigilancia
Figura 9.5. Algoritmo de la clasificacin actual de las investigaciones epidemiolgicas
de forma numrica. En su mayora estas se puede iniciar el proceso del pensamiento que
investigaciones son de tipo observacionales, bien lleva a describir posibles asociaciones inter-
sean descriptivas y analticas o experimentales. factoriales, elaborar conjeturas acerca de la
Asimismo, se acostumbra a incluir dentro este causalidad, que luego se transformarn en
grupo las investigaciones de sistemas de salud. hiptesis epidemiolgicas, y comenzar a
identificar factores y grupos humanos de mayor
Investigaciones descriptivas riesgo.
Para caracterizar desde el punto de vista
Este tipo de investigaciones fueron las epidemiolgico cualquier enfermedad o dao a la
primeras que se desarrollaron. Constituye el salud problema de salud es necesario analizar
escaln inicial que es necesario ascender cuando los elementos relacionados en la tabla 9.2.
se pretende identificar los problemas de salud
en una comunidad, pero una vez reconocidos es Tabla 9.2. Elementos para el anlisis
preciso estudiarlos con ms profundidad, epidemiolgico de enfermedades o daos a la
analizarlos con detalle para comenzar a explicar salud
algunas posibles relaciones causales entre
ecoelementos factores ecolgicos y cualquier Magnitud Morbilidad (incidencia y prevalencia)
proceso de enfermedad o dao a la salud. Mortalidad
Letalidad
Adems, son investigaciones son muy tiles para
el proceso de planificacin de salud. Distribucin Tiempo (distribucin cronolgica)
Son estos estudios los que permiten conocer Espacio (distribucin geogrfica o espacial)
las caractersticas epidemiolgicas del desa- Caractersticas de las personas (edad, sexo,
raza, etnia, gentica, ocupacin, etc.)
rrollo de las enfermedades y otros daos a la
salud en las comunidades. Cuando se logra Trascendencia
describir y caracterizar un proceso, entonces,
frente a todos los datos e informacin colectados Vulnerabilidad
100
La historia est llena de ejemplos de este tipo no resultaba complejo, pues de estas enfer-
de investigaciones, aunque no se les conociera medades se conoca su epidemiologa, solo faltaba
como tales, y as existen las clebres descripciones por saber las condiciones particulares de su
de Giovanni Bocaccio en la antigedad y las de introduccin, aparicin y difusin y, por tanto, el
Curzio Malaparte sobre la peste bubnica proceso investigativo poda cumplirse con una
epidmica. estudio de tipo descriptivo.
En el siglo XIX hubo verdaderas investigaciones El desarrollo de la epidemiologa cubana
descriptivas sobre el dengue, el clera y la fiebre recoge numerosas investigaciones de esta
tifoidea, verdaderas piezas antolgicas de la naturaleza, que cumplieron su objetivo en el
epidemiologa cubana. momento histrico en que se ejecutaron y que
Ya en el siglo XX , con un desarrollo cienti- permitieron el gran salto de calidad que ha
ficotcnico y metodolgico sin precedentes, los caracterizado la salud pblica revolucionaria.
epidemilogos se enfrentaron por primera vez a En la escala fundamental de la atencin
problemas de salud desconocidos y tuvieron que primaria del Sistema Nacional de Salud cubano,
realizar investigaciones descriptivas para empezar por ejemplo, se realizan y actualizan, todos los
a conocer el problema y tratar de analizarlo. Esto aos, miles de investigaciones de esta naturaleza;
fue lo que sucedi con el Kur, en Nueva Guinea, cada vez que un mdico general bsico, un
la Fiebre de Lassa, el Marburg y el Ebola en frica residente o un especialista en Medicina General
y con las legionellosis y el sndrome de inmuno- Integral confecciona su anlisis de la situacin
deficiencia adquirido (SIDA) en los Estados de salud de su consultorio (ASSC), ejecuta una
Unidos de Norteamrica y ms recientemente investigacin descriptiva, pero este proceso no se
con el sndrome de las vacas locas en Inglaterra detiene en este contexto, a su vez se produce
enfermedad por priones. peridicamente en el Consejo Popular de Salud,
Frente a todas estas nuevas situaciones, en el rea de salud, en la Direccin Municipal de
lo primero que se llev a cabo fueron inves- Salud, en la provincia y en la nacin.
tigaciones de tipo descriptivas por equipos Segn Miettinen (1981-1987) los usos
multidisciplinarios que, tras la descripcin y principales de las investigaciones descriptivas
el anlisis correspondientes, orientaron los si- son dos:
guientes pasos que se deban dar a travs de las
pistas detectadas, con vista a organizar las eta- 1. Describir una situacin de salud o lo que es
pas en la aplicacin del mtodo epidemiolgico. igual, realizar el anlisis de la situacin de salud
En general, este es el camino que se debe seguir de la comunidad.
cuando se trata de situaciones desconocidas, en 2. Cumplir las funciones de ojeador a la caza
las cuales hay que continuar el proceso a travs de un mecanismo etiolgico desconocido.
de investigaciones epidemiolgicas ms com-
plejas, para desenredar, hasta donde sea Concepto. Las investigaciones descriptivas
posible, las complicadas redes de la causalidad. son aquellas orientadas hacia el estudio de
Pero no siempre sucede as en la prctica mdica cualquier evento epidemiolgico enfermedad,
actual, a veces se conoce la evolucin histrica de dao, incapacidad, muerte, etc. relacionado
la enfermedad o dao en casi todas sus carac- con la distribucin de su frecuencia en una
tersticas esenciales y solo se deben investigar las poblacin o un grupo humano especfico,
condiciones particulares de su ocurrencia. referida a un tiempo y lugar dados, y que pro-
As ha sucedido en las ltimas dcadas en porcionan datos de inters para la formulacin
Cuba ante a los brotes epidmicos ocasionales de de hiptesis tendientes a aclarar las causas del
fiebre tifoidea, hepatitis tipo A, conjuntivitis evento y su relacin con otros procesos epide-
hemorrgica epidmica y frente a la criminal miolgicos problemas de salud.
introduccin del dengue en condiciones an no Muchos opinan que las investigaciones
dilucidadas en su totalidad. En estos casos el descriptivas son generadoras de hiptesis, en
objetivo de las investigaciones epidemiolgicas el sentido de que a partir de sus resultados casi
101
siempre surgen pistas que dan origen a hiptesis Tipos. Se reconocen dos tipos fundamentales:
epidemiolgicas que luego debern ser probadas
mediante otros tipos de estudios. 1. Investigaciones de corte o seccin transversal,
Algunos autores clasifican a estas investi- estudio transversal (cross sectional study) o
gaciones como no explicativas, porque a travs estudios de prevalencia. Es un procedimiento
de ellas no se pretende encontrar explicaciones; epidemiolgico, no experimental, transversal
en general, ellas no parten de una hiptesis con ausencia de seguimiento, en el que una
preconcebida, aunque en algn caso esto pudiera comunidad o una muestra representativa de
esta, se estudia en un momento dado.
suceder, sino de la necesidad de conocer los prin-
Es un ejemplo prototpico de una investigacin
cipales elementos que caracterizan un problema
descriptiva. Su carcter transversal viene
de salud.
determinado porque el problema de salud
Es bueno insistir que en estas investigaciones:
estudiado es medido tan solo en un momento
dado, por ello, tambin reciben el nombre de
- No se parte de una hiptesis a verificar. estudios de prevalencia, ya que nicamente se
- No hay necesidad de aleatorizacin. puede valorar este indicador del problema de
- No existe manipulacin de la poblacin. salud en la comunidad.
- No se produce intervencin alguna por parte En una investigacin descriptiva bien diseada
del investigador. se pueden reconocer casos de la enfermedad o
el dao y como controles, el resto de la
Diseo general. Segn Pidrola Gil (1988), en poblacin en estudio sana y, asimismo, perso-
el diseo general de una investigacin descriptiva nas con un factor de riesgo, exposicin o
pueden reconocerse las etapas siguientes: caracterstica y personas sin el factor.
En general, la informacin de la exposicin o
1. Seleccin de la poblacin de referencia. caracterstica se determina al mismo tiempo
2. Seleccin de la poblacin de estudio. que la de la enfermedad.
3. Seleccin de la medida de frecuencia que hay La clasificacin simultnea de un individuo
que emplear: como poseedor de un dao o afeccin, o no
poseedor y como expuesto a un determinado
Objetivo Medida de frecuencia factor o caracterstica, o no expuesto, es lo que
constituye la esencia de estas investigaciones
Si se quiere precisar Incidencia:
cmo va evolucionando Implica seguimiento de descriptivas de corte o seccin transversal.
el problema en el tiempo la poblacin en estudio El clsico diseo de estas investigaciones se
esquematiza as:
Si se quiere determinar Prevalencia: FR+
cul es la carga o impacto No implica seguimiento E+
que ocasiona la enfermedad FR-
N m
o dao en la colectividad FR+
E-
FR-
4. Definicin de caso del proceso o entidad que
Donde:
se estudia.
5. Seleccin y definicin de las variables que se N: poblacin de referencia o poblacin diana
pretende utilizar para la caracterizacin. (target population).
6. Seleccin de las fuentes de informacin. m: poblacin de estudio (muestra repre-
7. Planteamiento y solucin de los problemas de sentativa).
administracin de la investigacin. E+: individuos con la enfermedad.
8. Ejecucin de la investigacin. E-: individuos sin la enfermedad.
9. Elaboracin de los resultados. FR+: individuos con el factor o caracterstica
presente.
10. Evaluacin global y por objetivos de la
FR-: individuos con el factor o caracterstica
investigacin. ausente.
102
Para la ejecucin de los estudios de corte o 2. Estudios de mortalidad proporcional. Solo se
transversales descriptivos se deben emplear incluyen personas fallecidas.
todas las etapas o fases comunes descriptas para
las investigaciones en general. En ambos, tanto en las investigaciones que se
El anlisis de estos estudios no es muy realizan sobre individuos vivos como en los
complejo: la informacin obtenida debe muertos, se busca comparar lo que sucede en
volcarse en una tabla tetracrica o cuadricelular, individuos enfermos o no, vivos o muertos, en
despus de clasificar los individuos en relacin con un factor o caracterstica o con un
enfermos o sanos y expuestos o no expuestos; grupo de ellas para identificar cules asociaciones
luego debe determinarse la proporcin de pueden considerarse relacionadas con elementos
prevalencia en los expuestos y no expuestos, a de la causalidad. Siempre se requieren inves-
lo cual continuar el clculo de la prevalencia tigaciones ms complejas para precisar si el fac-
relativa o razn de prevalencia y se finalizar tor o caracterstica identificada es un factor causal
con la determinacin de si existe significacin o no lo es.
estadstica o no, mediante las conocidas
pruebas de Mantel-Haenzel o la utilizacin del Objetivos. Entre los propsitos fundamentales
intervalo de confianza. Si se concluye que existe de las investigaciones descriptivas tenemos:
significacin estadstica, ello significa que es
muy probable que la presencia del factor de - Explicar el comportamiento de una enfermedad,
riesgo analizado intervenga como elemento en dao o de cualquier evento relacionado con la
la causalidad de la enfermedad estudiada, lo salud en una comunidad o regin.
cual deber ser probado por investigaciones - Describir la historia social de una enfermedad,
epidemiolgicas ms complejas en su diseo. dao o muerte.
2. Investigaciones longitudinales o estudios de - Contribuir a la clasificacin de enfermedades
incidencia. En este tipo de investigaciones se o daos a la salud.
enrola a una poblacin determinada y luego se - Conocer la distribucin de cualquier evento o
realiza un seguimiento a los individuos que hecho vital en determinado lugar o rea.
estn libres de la enfermedad, para medir la - Formular hiptesis con miras a aclarar
ocurrencia de esta; por ello se denominan mecanismos causales.
tambin estudios de seguimiento de poblacin - Plantear bases para la investigacin clnica,
teraputica y preventiva.
general.
- Proveer una gua para la administracin y
Para su diseo tiene que utilizarse el esquema
planificacin de servicios de salud y las
general por etapas propuesto.
necesidades de la atencin mdica integral.
Adems de estos dos tipos fundamentales de
Las investigaciones epidemiolgicas observa-
investigaciones observacionales descriptivas,
cionales descriptivas bsicamente conducen hacia:
algunos autores contemporneos incluyen otros
dos modelos tambin descriptivos que han - Descripcin de un problema de salud.
demostrado su utilidad en la prctica epidemio- - Determinacin de su frecuencia en diversos
lgica, estos son: grupos humanos.
- dentificacin de categoras de inters.
1. Estudios ecolgicos o de conglomerados. La - Formulacin de hiptesis y pruebas necesarias
unidad de observacin es un grupo de perso- para inferir causalidad.
nas y no individuos aislados. Estos grupos
pueden ser clases de una escuela, fbricas, Usos. Las aplicaciones ms comunes de la
ciudades, regiones, etc., se estudian durante un investigacin descriptiva son:
corto tiempo y con un costo relativamente muy
bajo, ya que en general se utilizan estadsticas - Investigaciones transversales o de corte. Se
existentes colectadas con otros fines. emplean en:
103
. Encuestas de morbilidad. - Se ejecutan en menor tiempo y a menor costo
. Encuestas de prevalencia como un tipo es- que los estudios de cohortes.
pecial de encuestas de morbilidad. - Tienen gran utilidad en la planificacin sani-
. Estudio de un evento epidemiolgico en un taria y en la descripcin de caractersticas de
rea dada. la poblacin, no compartidas por los restantes
. Estudios de asociacin entre dos o ms diseos bsicos en epidemiologa.
eventos.
- Investigaciones longitudinales. Se emplean en: Desventajas. Estas investigaciones presentan
. Encuestas de morbilidad. inconvenientes como:
. Estudios de incidencia como un tipo espe-
cial de encuestas de morbilidad. - Se determinan en el mismo momento la expo-
. Estudio de la tendencia secular de un evento sicin y la enfermedad, por ello no es posible
epidemiolgico enfermedad, dao, conocer por el propio estudio si la exposicin
incapacidad, muerte, etc. antecede o precede a la aparicin de la afeccin o
. Descripcin de un fenmeno o evento viceversa. Esto infringe el primer y esencial
epidemiolgico. postulado de la relacin de causalidad: la
exposicin debe preceder al efecto.
Finalidades del anlisis de una investigacin - El propio diseo del estudio no puede distin-
descriptiva. Ente los propsitos de este tipo de guir entre factor de riesgo de una enfermedad
estudio estn: y factor pronstico para esta.
- Descubrir grupos de alto riesgo o categoras de Se denomina factor pronstico aquel que
inters. modifica la duracin media de la enfermedad sin
- Establecer bases para la asociacin causal. tener ningn papel etiolgico en ella. Por ello,
- Asegurar la confiabilidad de una informacin puede asociarse al estado morboso un factor
o de la relacin de un factor de riesgo (F) con pronstico en vez de un factor de riesgo autntico
un efecto (E). real, con la problemtica diferente que plantea
- Determinar la relacin dosis-respuesta de un fac- en cada caso.
tor de riesgo a la presencia o gravedad de un efecto. Tambin pueden producir distorsiones los
- Establecer la relacin tiempo-respuesta entre factores de riesgo, que al mismo tiempo incor-
factor de riesgo (F) y efecto (E) dentro de varias poran un efecto pronstico.
categoras de inters de una investigacin
descriptiva. Investigaciones descriptivas
- Definir la concordancia de los hechos observa- en la atencin primaria de salud
dos en la presente investigacin, con los conoci-
mientos actuales recopilados sobre el evento. El mdico de familia puede realizar todos
los tipos de investigaciones que se relacionan
Ventajas. Entre las ventajas que ofrecen estas en este captulo, pero insistimos en dos
investigaciones destacamos las siguientes: investigaciones descriptivas que este puede
desarrollar en su prctica diaria: el anlisis de
- Son tiles para el estudio de enfermedades de la situacin de salud en el rea de atencin, a la
larga duracin crnicas y frecuentes en la cual nos referiremos con ms detalle (Seccin
colectividad. III: Estado de salud de la poblacin), y la
- Sus resultados son ms fcilmente genera- investigacin de una epidemia que detallamos
lizables, al estar basados en una muestra repre- a continuacin.
sentativa de la poblacin a la que se pretende
dirigir la inferencia. Es una ventaja, por ejem- Investigacin de una epidemia. El proceso
plo, cuando se les compara con los estudios de de la investigacin de una epidemia no es
casos y controles. otra cosa que la aplicacin del mtodo cientfico
104
mtodo epidemiolgico a una situacin con- b) Elaboracin de la informacin existente:
creta de salud, como se explic en el Captulo 8 . Distribucin en el espacio (geogrfica).
de la misma unidad temtica. . Distribucin en el tiempo (cronolgica).
La investigacin de un proceso epidmico se . Distribucin segn caractersticas de las
inscribe tambin dentro de las denominadas personas (personal).
investigaciones observacionales de tipo descrip- c) Evaluacin crtica de la informacin exis-
tivas transversales, aun cuando a veces puede tente.
convertirse en una investigacin de tipo mixta, d) Descubrimiento de lagunas en la infor-
al incluir elementos de las investigaciones macin existente.
3. Formulacin de la hiptesis:
observacionales de tipo analticas en la bsqueda
a) Resumen de la informacin preliminar.
de explicacin a las causas que la generaron. A
b) Explicacin tentativa de los hechos y
los efectos de los objetivos propuestos con este
medidas preventivas de urgencia.
texto, el tema se desarrollar solo como una
c) Seleccin de la o las hiptesis a ser pro-
investigacin observacional de tipo descriptiva badas.
transversal. 4. Comprobacin de la hiptesis. Probar la
Cuando se sospecha una epidemia surgen hiptesis formulada mediante estudios o
de inmediato preguntas y estas se corresponden investigaciones epidemiolgicas de causalidad.
perfectamente con las etapas del mtodo 5. Conclusiones y aplicaciones prcticas:
epidemiolgico. Segn los criterios de Maxcy a) Evaluacin final de los resultados.
(1965), esta relacin es la siguiente: b) Conclusiones basadas en las pruebas
pertinentes.
Preguntas Etapas c) Medidas de control.
d) Recomendaciones pertinentes.
Es esto una epidemia? Definicin del problema
Cules son Evaluacin de la informacin
sus caractersticas? existente Investigaciones observacionales
Qu parece Verificacin de la hip tesis de tipo analticas
haberla causado?
Qu se debe hacer Verificacin de la hip tesis
para probar la causa? Las limitaciones impuestas por la tica y por
Cmo puede ser Conclusiones y recomendacio- su alto costo restringen las investigaciones
interrumpida y evitada? nes prcticas epidemiolgicas, en la mayora de las circuns-
tancias, a estudios de tipo no experimental y,
entre estos, a las investigaciones observacionales
El esquema de trabajo propuesto frente a una de tipo analticas.
situacin epidmica se puede sintetizar en cinco Apartando las cuestionas ticas en la prctica
momentos secuenciales: mdica e investigativa que podran ser
interpretadas en forma diferente en sociedades
1. Definicin del problema: con patrones culturales y sociales muy distintos,
a) Comprobacin del diagnstico de la no es menos cierto que la poblacin, consiente o
enfermedad. no, se expone a s misma a una gran multitud de
b) Estudio de la incidencia endmica. circunstancias y factores de todo tipo, de los cuales
c) Clculo de la expectativa. muchos son potencial o demostradamente
d) Diagnstico del estado endmico. dainos a la salud.
e) Comparacin entre la incidencia actual y la Importantes resultan para las investigaciones
esperada. epidemiolgicas lo que se conoce como exposi-
2. Evaluacin de la informacin existente: ciones naturales experimentos naturales, que
a) Recoleccin de datos: remedan en la prctica social aquello que podra
. Ambiente. obtenerse en investigaciones experimentales
. Historias epidemiolgicas. diseadas desde un punto de vista cientfico.
105
El objetivo de estas investigaciones no experi- 1981 y 1987, quienes aclararon los problemas
mentales observacionales de tipo analticas es relacionados con los sesgos que pueden cometerse
similar a los resultados de un experimento, de en este tipo de investigaciones, si estos no son
haber sido posible hacerlo. tomados en cuenta al confeccionar el diseo de la
En las investigaciones no experimentales el investigacin, y los problemas relacionados con
investigador no puede controlar las circunstancias los factores de confusin.
en que se produce la exposicin al factor de riesgo, En los ltimos aos se han publicado mul-
ya que en ellas no puede asignar la exposicin, titud de investigaciones observacionales de tipo
debido a que las personas se exponen libremente analticas, con resultados muy alentadores y hoy
y a su propia voluntad a un determinado factor ya nadie duda de su valor e importancia en las
de riesgo o no. Para la seleccin de los sujetos, el investigaciones de causalidad, identificacin de
investigador puede apoyarse en la fuente funda- factores de riesgo, etc.
mental de discrecin que persiste.
Si el paradigma de la observacin cientfica Concepto. Se denominan investigaciones
es el experimento, el de la investigacin epidemio- observacionales tipo analticas aquellas en las
lgica no experimental es la exposicin natural. cuales no existe intervencin del investigador en
A veces no es tico o no es posible para el cuanto a la asignacin del factor de riesgo posible
epidemilogo realizar un experimento. La historia factor causal en algn grupo especfico de
de la investigacin epidemiolgica recoge el poblacin; es decir, en este tipo de estudios el
empleo de estos experimentos naturales por investigador no manipula el factor de riesgo, sino
algunos investigadores y as recordaremos los que solo observa y determina la variabilidad de
siguientes: su presencia con respecto al efecto enfermedad
o dao en los diferentes grupos que utiliza.
J. Lind Escorbuto En estas investigaciones se compara un grupo
P. Pott Cncer del escroto de estudio con otro grupo testigo, pero no existe
G. Parker Clico endmico de Devonshir intervencin del investigador en cuanto a la
E. Anderson, Beriberi asignacin del factor de riesgo potencial.
K. Takaki Lo mximo que puede alcanzar el investigador
y W. Fletcher es realizar un muestreo en relacin con la
J. Snow Clera en Londres enfermedad efecto, en los estudios trans-
C. J. Finlay Clera en La Habana versales y retrospectivos, y en relacin con la
N. M. Gregg Rubola y catarata exposicin a una caracterstica o a un factor de
congnitas riesgo causa potencial, en los estudios
J. Goldberger Pelagra prospectivos (Jenicek, 1987); pero su parti-
Doll y Hill Tabaco y cncer del pulmn cipacin se limita a asignar los individuos a los
diferentes grupos a como ellos se comportan en
Aunque multitud de investigadores han relacin con el factor de riesgo o causa potencial
realizado valiosos aportes a las investigaciones investigada, sin intervenir sobre estos.
observacionales de tipo analticas, merece Por ello, estas investigaciones son eminen-
recordarse que los primeros trabajos para temente observacionales, pues se fundamentan
fundamentarlas metodolgicamente se debieron sobre la observacin de grupos humanos.
a Hill, a mediados del siglo XX.
Ms tarde, en la dcada de los cincuenta, se Tipos. Hay dos tipos fundamentales de
perfeccionaron los diseos y se incrementaron por investigaciones observacionales analticas:
los aportes estadsticos de muchos autores. Entre
estos fueron muy valiosos los realizados por 1. Estudios de seguimiento o de cohortes.
Haenzel y Cornfield, en 1959; Mantel, en el 2. Estudios de casos y controles o de casos y
mismo ao, y ms tarde, tambin, Miettinen, en testigos.
106
Friedman (1987) y otros autores, aaden a los cial de esta posible factor de riesgo, son com-
estudios observacionales analticos fundamen- parados con respecto a la incidencia de esa afec-
tales los estudios analticos tipo transversales. cin en cada uno estos.
En la literatura internacional se utilizan con El elemento esencial en un estudio de
mucha frecuencia los trminos: prospectivos, para seguimiento o cohortes es que para cada grupo se
nombrar los estudios de seguimiento o cohortes, puedan calcular las tasas de incidencia, y los
y retrospectivos, para designar los de casos y grupos de estudio se denominan cohortes.
controles. Sin embargo, en la actualidad esto Se define por cohorte un grupo de personas
puede originar confusin, ya que existen diseos que comparten alguna caracterstica biolgica o
de investigaciones analticas de seguimiento o social, como podra ser la edad, el sexo u otras
cohortes prospectivas. Para evitar estas confu- caractersticas genticas, la paridad, el ao de
ingreso a la enseanza primaria o el estado civil,
siones nos referiremos en los captulos corres-
etc., y que puede ser seguida durante un lapso de
pondientes a investigaciones de casos y controles
tiempo y lugar determinados.
e investigaciones de cohortes.
Estas cohortes se clasifican en dos tipos:
Los estudios de seguimiento o de cohortes son
anlogos directos del experimento, del cual solo
1. Generales. Cuando se incluye toda la
difieren en que el investigador no asigna la poblacin o una muestra representativa de ella.
exposicin al factor potencial de riesgo. 2. Especiales. Cuando su identificacin se basa
En los estudios de casos y controles, aunque en una caracterstica gentica, un factor especfico
pueden identificarse paralelismos con los o un grupo humano particular, como podran ser
estudios de seguimiento, las bases conceptuales los homosexuales, los promiscuos, los mineros,
del diseo difieren bastante de los paradigmas los conductores de trenes, autobuses, los marinos,
cientficos como para que emerja un grupo de los artistas, etc.
caractersticas metodolgicamente propias en
relacin con el diseo, el anlisis y la inter- Desde luego, clasificar individuos en dos o
pretacin. ms grupos y luego medir la incidencia de una
enfermedad en ellos parece ser algo sencillo, pero
Investigaciones observacionales solo cuando se definen estrictamente las cohortes
analticas de tipo cohortes y el perodo de seguimiento a unos principios
bsicos y a la comprensin biolgica, es posible
A este tipo de investigaciones se les conoce realizar inferencias con sentido.
tambin como estudios de incidencia, estudios
longitudinales o estudios prospectivos. Caractersticas generales. Las investigaciones
de cohortes se distinguen por lo siguiente:
Concepto. Son aquellas investigaciones de tipo
observacional analtico donde un grupo de - La cohorte de estudio se define por poseer algn
individuos expuestos a un factor de riesgo o algunos factores de riesgo que se manifiestan
cohorte expuesta se compara con otro grupo antes de la aparicin del proceso o enfermedad
no expuesto a dicho factor cohorte no expuesta, investigada, los que no estn presentes en la
o con uno de menor grado de exposicin, con el cohorte testigo.
fin de observar en cada uno la aparicin y - Las distintas cohortes se observan con
evolucin del efecto o enfermedad que se pretende periodicidad, para medir en cada una de ellas
relacionar con el factor de riesgo estudiado y la la frecuencia, evolucin y gravedad de la
relacin de la diferencia de frecuencia. enfermedad o el efecto estudiado.
En las investigaciones de cohorte, dos o
ms grupos de personas no enfermas y que Para evitar confusiones aclaramos que la
difieren de forma voluntaria y libremente simple observacin de una cohorte no constituye
segn el grado de exposicin a una causa poten- necesariamente un estudio o investigacin de
107
cohortes. Cuando solo se observa lo que pasa o lo una investigacin, se mencionarn los ms
que sucede con esa cohorte, se trata entonces de importantes:
una investigacin observacional de tipo des-
criptivo longitudinal, como ya analizamos. - Sesgo de seleccin.
Una verdadera investigacin de cohortes - Sesgo durante el seguimiento.
precisa de dos grupos: la cohorte expuesta o - Sesgo de informacin.
cohorte de estudio con la exposicin al supuesto - Sesgo de confusin.
factor de riesgo y la cohorte testigo o cohorte con-
trol sin la exposicin, seleccionadas ambas La probabilidad de cometer un error se incre-
dentro de lo que algunos investigadores deno- menta cuando se pretende establecer conclusiones
minan poblacin de estudio. sobre la base de asociaciones o hallazgos que no
Es necesario aclarar que la poblacin de formaron parte del diseo original de la
estudio forma parte de lo que se conoce como investigacin.
poblacin de referencia o poblacin diana, que Recordemos, una investigacin solo sirve
es el grupo humano mayor al cual podra hacerse para lo que fue diseada y no para sacar conclu-
inferencias. siones de las curiosidades con las que el inves-
Algunos autores han consignado otras tigador se haya tropezado durante su ejecucin.
caractersticas que permiten conocer mejor este
tipo de investigaciones, entre ellas hemos selec- Usos. Las investigaciones de cohortes pueden
cionado las siguientes: emplearse en:
- Su sentido hacia delante, o sea, partiendo de - Ensayo de hiptesis de causalidad.

una determinada exposicin al posible factor - Formulacin de hiptesis de prevencin o de
de riesgo se dirige hacia la aparicin de la curacin.
enfermedad. - Medicin de la incidencia de una enfermedad,
- La participacin por parte de los grupos de dao, muerte, etc.
estudio de una serie de caractersticas comunes, - Estudio de la evolucin natural y social de un
por ejemplo: cuando todos los integrantes de efecto cualquiera.
la cohorte expuesta se encuentran sometidos a
una misma exposicin o poseen un factor de Ventajas. Entre los provechos de la
riesgo similar, lo contrario sucede con la investigacin de cohortes citamos:
cohorte no expuesta.
- El diseo de estas investigaciones se realiza - Ofrece una imagen ms completa y detallada y
sobre una poblacin definida con anterioridad. con informacin ms refinada en relacin con
- Los sujetos cohortes son observados durante una asociacin entre un efecto y el factor de
perodos preestablecidos de estudio. riesgo investigado.
- Permite obtener una informacin ms fidedigna
Sesgos en las investigaciones de cohortes. Se en cuanto al factor de riesgo, a la determinacin
entiende por sesgo todo error sistemtico que se del efecto y a la secuencia de su aparicin en el
comete en una investigacin. Ello puede alterar tiempo.
la validez de los resultados encontrados. - Elimina sesgos respecto al factor de riesgo y de
Es necesario no confundir el sesgo con un las variables confusoras.
error aleatorio, o sea, aquel que sucede por igual - Aporta informacin sobre incidencia y riesgo
en todos los grupos o subgrupos. El error aleatorio relativo con mayor exactitud.
no afectar en principio la validez interna de una - Permite descubrir otras asociaciones.
investigacin, pero s reduce la posibilidad de - Posibilita conocer con exactitud la poblacin
encontrar una verdadera relacin entre la expo- en riesgo y la no expuesta.
sicin y el efecto. - Es ms factible cuando el efecto estudiado es
Por la importancia que tiene el hecho de evitar frecuente en la comunidad investigada, o sea,
los sesgos que puedan afectar los resultados en cuando la enfermedad es de alta prevalencia.
108
Desventajas. Este tipo de investigacin no est Por ejemplo, a partir de individuos enfermos
exenta de inconvenientes, como son: de cncer del pulmn se pretende definir si el
tabaquismo es un factor de riesgo o no. Para ello,
- Es ms costosa cuanto ms prolongada es la y empleando un procedimiento metodolgico de
enfermedad investigada y cuanto menor es su tipo analtico no experimental, deber utilizarse
incidencia o prevalencia dentro de la un grupo de enfermos que denominaremos casos
comunidad, ya que se requiere un tamao de y otro constituido por individuos que no padecen
muestra mayor para obtener diferencias la enfermedad, a los cuales llamaremos controles.
significativas entre las cohortes estudiadas. En ambos exploraremos el factor de riesgo que nos
Asimismo, consume muchos recursos interesa probar etiolgicamente, o sea, el consumo
humanos y materiales y precisa mucho tiempo de tabaco tabaquismo.
su ejecucin. Al igual que las investigaciones de cohortes
- Est muy afectado el anlisis estadstico por ya estudiadas, este tipo de investigacin epide-
las prdidas que se presentan en los diferentes miolgica pertenece al grupo de las denominadas
grupos, por la variabilidad que se puede observacionales, ya que en ambas el investigador
presentar en la medicin y determinacin del asume un papel pasivo como observador de lo que
factor de riesgo y en la determinacin del efecto, ha sucedido de manera espontnea o est
debido a posibles cambios de criterios que se sucediendo en la naturaleza o en la sociedad, sin
pueden producir por la larga duracin de la intervenir para nada, o sea, es un simple espec-
investigacin. tador de los acontecimientos.
- Hay posibilidades de sesgos al diagnosticar el Se puede conceptuar el diseo de casos y
efecto. controles como un diseo de seguimiento en el
- Requiere a veces grandes tamaos de muestras. que la experiencia persona-tiempo de los
- Presenta larga duracin del perodo de ob- denominadores de la tasa de incidencia est
servacin. muestreada, en lugar de la medida como tal.
- Pueden presentarse cambios de criterios Cabe considerar las investigaciones de casos
diagnsticos y progresos tecnolgicos o y controles como una forma ms eficiente de
cansancio en el equipo investigador. estudio de seguimiento, en la cual los casos son
- Los resultados se obtienen a largo plazo. los mismos que habra que incluir en un estudio
de seguimiento cohorte prospectiva y los
Investigaciones observacionales controles proporcionan un medio rpido y poco
analticas de tipo casos y controles costoso de inferir la distribucin de la experiencia
persona-tiempo, segn la exposicin en la
A este tipo de investigaciones se les llama poblacin que dio lugar a los casos.
tambin estudios de casos y testigos y estudios
retrospectivos. Caractersticas generales. El rasgo diferen-
ciador de estas investigaciones es su sentido hacia
Concepto. Se denominan as aquellas atrs, o sea, se parte del efecto (E) o enfermedad
investigaciones observacionales analticas con un para investigar sus antecedentes.
sentido hacia atrs en las cuales grupos de Esta caracterstica general permite diferenciar
individuos son seleccionados en funcin de casos los estudios de casos y controles de los estudios
o de controles, segn si tienen la enfermedad o de cohortes, en los cuales el sentido del proceso
hecho que se quiere estudiar o no. investigativo es hacia delante.
Los grupos de casos y controles son Otro elemento esencial en las diferencias en-
comparados con respecto a caractersticas o tre las investigaciones de seguimiento cohortes
supuestos factores de riesgo pasados o existentes, y las de casos y controles es la caracterstica de
o ambos, con el fin de aclarar el papel de estos identificacin, sobre la base de la cual se deter-
ltimos en la aparicin de la enfermedad u otro minan los sujetos. Para los estudios de cohortes
hecho relacionado con la salud, cuya causalidad esta caracterstica es algn antecedente poten-
se pretende establecer. cial etiolgico de enfermedad la exposicin,
109
mientras que en los estudios de casos y controles - Tienen un carcter retrospectivo.
es la enfermedad, no la exposicin. - Estudian la exposicin a partir del efecto.
La interpretacin y anlisis de una investi-
gacin de casos y controles parte de la deter- Aun as, se ha demostrado su eficacia en la
minacin del efecto enfermedad hacia la investigacin epidemiolgica, por la cual no pueden
definicin de una posible causa (C) o factor de ser descartadas, y probado su utilidad cuando el
riesgo (FR) en el grupo de los casos y en la investigador ha sido capaz de realizar la adecuada
determinacin de la presencia del mismo factor planificacin de un diseo y anlisis que permitan
de riesgo o posible causa entre los controles. Es eliminar la aparicin de sesgos.
obvio que la causa debe anteceder al efecto. Los principales sesgos que deben enfrentar
La mayora de los autores han considerado son de tres tipos:
como sinnimos los trminos: investigacin
retrospectiva e investigacin de casos y controles; 1. De seleccin:
en efecto, la mayor parte de las investigaciones a) Sesgo de Berkson.
de este tipo tienen un carcter retrospectivo, es b) Falacia de Neyman.
decir, van hacia atrs en la pesquisa del factor de c) Referencia Selectiva.
riesgo, o sea, se inician con individuos a los cuales d) Sesgo de deteccin.
se les ha diagnosticado la enfermedad con antela- e) Sesgo por inclusin o por exclusin.
cin. Pero, aunque esto sucede en la generalidad f) Sesgo de los no respondientes.
de estas investigaciones, no siempre tiene que ser 2. De informacin:
as, ya que en ciertos casos pueden introducirse a) Error no diferencial en la clasificacin:
criterios de carcter prospectivo en su diseo. - Si en la especificacin de la exposicin.
La confusin con el uso del trmino retros- - Si por inaceptabilidad.
pectivo para identificar estas investigaciones b) Error diferencial en la clasificacin:
puede aumentar, ya que existen algunos tipos de - Sesgo anamnsico.
diseos que tambin son retrospectivos y que no - Sesgo protoptico.
constituyen investigaciones de casos y controles, - Sesgo de la entrevista.
como sucede con las de cohortes histricas o 3. De confusin.
retrospectivas. De ah que sea preferible, para
evitar confusiones, identificar estas inves- Usos. Se emplean para:
tigaciones como de casos y controles y no
simplemente como restrospectivas. - Ensayar una hiptesis de causalidad.
Aunque se conoce que este tipo de investiga- - Formular una hiptesis de prevencin.
ciones se comenz a utilizar en el siglo XIX recor- - Explorar la totalidad de las caractersticas de
demos que ya en 1854 Snow utiliz este diseo los casos y controles que son de inters para
en su investigacin sobre el clera en Londres, aclarar la causa de una enfermedad.
no fueron muy utilizadas hasta mediados del siglo
XX, cuando se pudo probar que ellas constituan Ventajas. Las investigaciones de casos y
un mtodo eficaz para la investigacin de: controles presentan diferentes beneficios:
- Enfermedades raras de baja incidencia y - Tienen un costo relativamente bajo.

prevalencia. - Ofrecen relativa rapidez de ejecucin.
- Enfermedades no transmisibles crnicas, con - Disponen de buenos registros.
perodos de latencia o incubacin muy largos, - Posibilitan la aplicacin de encuestas para
las cuales eran muy difciles de abordar por detectar o comprobar la exposicin al riesgo.
otros procedimientos de investigacin. - Requieren un tamao menor de la muestra.
- Sirven para estudiar enfermedades raras.
Sesgos. Las mayores crticas hechas a estas - Dejan generar nuevas hiptesis.
investigaciones se centran en la alta posibilidad - Son de fcil diseo y ejecucin.
de que se produzcan sesgos, incluso mayor que - Habilitan el estudio de aquellas enfermedades
en las cohortes, dado que: que tienen perodos de latencia prolongados
110
tiempo entre el contacto con la noxa y el inicio - Dificulta la validacin de la informacin
de la sintomatologa. obtenida sobre la exposicin y a veces es
- Son fcilmente repetibles. imposible, sobre todo cuando se encuentra
- Permiten el estudio de la multicausalidad de basada en la memoria de los participantes
la enfermedad estudiada. casos y controles.
- Carecen, por lo general, de riesgo para los - Dificulta la determinacin de las tasas de
sujetos participantes enfermedades en individuos expuestos y no
expuestos, lo que obstaculiza el clculo del
A todas las ventajas mencionadas, puede riesgo.
aadirse la posibilidad de ser realizada o ejecutada - Impide el estudio de la multiefectividad de un
por un solo investigador, lo que evita errores determinado factor de riesgo, debido a su
atribuidos al observador cuando participan
diseo.
mltiples investigadores.
- Es poco familiar a la comunidad mdica y
difcil de explicar.
Desventajas. Entre estas podemos citar las
siguientes:
Adems, el estudio detallado del mecanismo
- Brinda informacin incompleta. de produccin de la enfermedad es rara vez posible
- Ofrece dificultad para identificar los y casos mediante este mtodo, y el control de las variables
controles grupos de comparacin adecuados. extraas factores de confusin puede ser
- Suministra solo una estimacin del riesgo incompleto. Asimismo, cuando se estudian
relativo (RR). enfermedades raras, la eleccin del grupo de casos
- Tiene buena representatividad de los casos y no suele ser aleatoria y se toma lo que existe.
controles. Este tipo de estudios no conviene cuando el
- Presenta mayor posibilidad de sesgos, a veces diagnstico de la enfermedad no est lo
difciles de medir y comparar. suficientemente claro.
Comparacin sobre ventajas y desventajas entre las investigaciones de cohortes

y de casos y controles
Investigaciones de cohortes Investigaciones de casos y controles
Ventajas
Elimina sesgos respecto al factor Ms econmicas (bajo costo)
de riesgo y de las variables confusoras Tamao reducido de muestras
Entrega datos sobre incidencia y riesgo Rapidez de los resultados
relativo con mayor exactitud Adecuada para enfermedades raras
Permite descubrir otras asociaciones Puede generar nuevas hiptesis
Se conoce con exactitud la poblacin Facilidad de ejecucin
en riesgo y la no expuesta
Los sujetos son observados durante
perodos preestablecidos de estudio
Desventajas
Posibilidad de sesgo al diagnosticar Informacin incompleta
la Enfermedad Sesgos (por el investigador)
Tamao de nuestras mucho mayor Dificultades para:
Longitud del periodo de observacin Identificar controles
Cambios en cuanto a criterios diagnsticos Identificar los casos
y progresos tecnolgicos Controlar variables confusoras
Alto costo por consumir: Suministra solo una estimacin del riesgo
Mucho tiempo relativo (RR)
Muchos recursos Olvido de informacin til por los entrevistados
Aburrimiento o cambios en el equipo (de los casos y de los controles)
investigador Representatividad de los casos y los controles
Observacin de resultados a largo plazo
111
Investigaciones observacionales poblacin de referencia que permite obtener
analticas de tipo transversales las tasas de prevalencia, motivo al que debe su
nombre. Lo que diferencia a ambas investiga-
Tambin conocidas como estudios de ciones es que, en vez de seguir a las personas de
prevalencia, las investigaciones transversales se
la muestra para comprobar lo que sucede durante
utilizan para observar un grupo representativo o
el perodo de seguimiento prefijado, como se
muestra de un determinado universo poblacional,
del cual se recoger informacin sobre todos los procede en las investigaciones de cohortes, las
individuos incluidos, tengan la enfermedad personas enfermas y las no enfermas, inme-
estudiada o no y estn expuestos al factor de diatamente de reconocidas como tales, son
riesgo sospechado o posible elemento causal tambin clasificadas segn su exposicin al fac-
investigado, o no. Ms tarde es que el anlisis tor de riesgo estudiado.
realizado los separa a unos de los otros. Para poder obtener la informacin pertinente
En este tipo de estudios, los casos identifi- nos podemos valer de entrevistas o de exmenes
cados en la observacin del total de la muestra mdicos.
representan a todos los del universo poblacional. Una vez obtenida la informacin, los datos
Es esta peculiaridad lo que diferencia estas
se volcarn en una tabla tetracrica o cuadri-
investigaciones de las de casos y controles, donde
cntrica, que nos permita comparar las pro-
los casos que se incluyen son, con frecuencia,
aquellos que han demandado atencin en un hos- porciones, de la forma siguiente:
pital, policlnico o consultorio del mdico de fa-
Enfermedad
milia o en varias instituciones de salud y no
Exposicin Contrada No contrada Total
necesariamente representan todo el universo.
Mediante estas investigaciones se pueden Factor (+) a b a+b
examinar las caractersticas de la poblacin de
referidas a un punto del tiempo prevalencia de riesgo () c d c+d
punto o las caractersticas del proceso durante
un perodo prevalencia de perodo cuando as Sesgos. Las tres principales fuentes de sesgos
lo demanden las caractersticas del proceso que en las investigaciones transversales son por:
se estudia.
Concepto. Son el conjunto de procedimientos 1. Empleo de cuestionarios.
y tcnicas que se emplean para determinar los 2. Muestreo en vivienda.
niveles de prevalencia de los componentes del 3. Autoseleccin.
proceso salud-enfermedad en un momento
especfico. Usos. Las investigaciones transversales sir-
ven para:
Diseo. Podemos representarlo del modo
siguiente:
- Observar la distribucin de la frecuencia de
a) Enfermo y expuesto caractersticas, condiciones de salud y condi-
al posible factor de riesgo ciones de enfermedad de una poblacin.
b) Enfermo y no expuesto
Poblacin al posible factor de riesgo
- Observar la diferencia, concordancia y analoga
m
de referencia
c) No enfermo y expuesto de la distribucin de dichas condiciones para
al posible factor de riesgo estudios de causalidad, sobre la base de lo
d) No enfermo y no expuesto sealado en el primero de los usos.
al posible factor de riesgo
- Detectar procesos no diagnosticados y subcl-
Como puede comprobarse, las investigaciones nicos, as como de susceptibles.
transversales son de diseo similar al explicado - Evaluar y guiar programas de administracin
para los estudios de cohortes, porque en ambos de salud evaluacin de eficacia, efectividad y
se comienza con una muestra representativa de la eficiencia.
112
Ventajas. Permiten al investigador la Investigaciones experimentales
posibilidad de: (ensayos epidemiolgicos
- Seleccionar con mayor libertad la poblacin de
aleatorios)
estudio y los mtodos que deben emplearse. Como indica su nombre, estos estudios se
- Realizar mediciones, exmenes e interro- caracterizan porque en ellos el investigador no se
gatorios a los integrantes de la muestra. Esto comporta de forma pasiva, como un simple
ampla las posibilidades de observacin y observador de los hechos que se van a producir;
construccin de marcadores, tanto sociales por el contrario, es un espectador activo que
como biolgicos. manipula las condiciones naturales de la inves-
- Lograr una mejor estandarizacin de proce- tigacin e introduce elementos nuevos y modi-
dimientos y tcnicas, criterios diagnsticos y ficadores del fenmeno natural estudiado.
otros conceptos y categoras referidos a la Es comn en este tipo de investigaciones su
investigacin. sentido prospectivo, tanto para la asignacin del
- Imprimir gran amplitud a los estudios y abor- factor de estudio, como para el seguimiento de
los participantes y la determinacin del efecto.
dar la investigacin de procesos biosociales de
En las investigaciones experimentales los
mayor complejidad en pases donde los
individuos procedentes de un determinado grupo
registros nacionales son incompletos y no poblacional llamado experimental son manipu-
actualizados. lados por el investigador y repartidos de forma
aleatoria en el grupo de estudio, sobre el cual se
Desventajas. Las investigaciones transversales intervendr, y en el grupo control o testigo, sobre
o de prevalencia presentan inconvenientes, entre el que no se intervendr o se utilizarn otras
los cuales podemos sealar: alternativas de tratamiento o el uso de placebos.
El proceso de aleatorizacin en la distribucin
- Elevados costos y tiempo necesarios que de la intervencin que se va a efectuar es lo que
corresponden a la amplitud de estas inves- caracteriza una investigacin experimental pura
tigaciones. o verdadera, ya que es mediante una tcnica de
seleccin al azar que se determinan los integrantes
- Poca utilidad en el estudio de enfermedades
de ambos grupos.
de baja prevalencia y de muy corta duracin.
Cuando no se utiliza una tcnica de
Esta desventaja puede superarse cuando en aleatorizacin para la seleccin de los grupos
lugar de trabajar con prevalencia de punto, de estudio y control y es el investigador quien
trabajamos con la prevalencia lpsica o de asigna los individuos a uno y otro, influido
perodo. por las caractersticas de la experiencia o no,
- Limitacin en cuanto a la interpretacin de los entonces, la investigacin es denominada
hallazgos, ya que no es posible comprobar cuasiexperimental.
secuencias temporales entre los procesos Pero existe un hecho comn a ambas: el
estudiados. elemento que se va a probar o la medida que se va
a introducir no interviene ms que en una parte
Adems, la nica medida que se establece es de la poblacin experimental, en el grupo de
estudio, cuyos integrantes pueden ser selec-
la prevalencia de una enfermedad, dao o
cionados al azar o por criterio del experto,
condicin y no su incidencia y ritmo de aparicin,
mientras que el resto de la poblacin permanece
lo cual puede hacer perder de vista procesos como grupo control o testigo.
importantes de acelerado ritmo de aparicin, pero Mientras ms cuidado se tenga en que ambos
de baja frecuencia en la comunidad estudiada. grupos sean tan similares como sea posible, tanto
Tampoco permite detectar cambios en la mejor controlado estar el experimento.
prevalencia de los trastornos estudiados, debido En las investigaciones experimentales puras,
a problemas de migracin y otras fuentes de al iniciarse el estudio todos los individuos
variacin poblacional en el tiempo. del grupo experimental tendrn la misma proba-
113
bilidad de ser asignados al grupo de estudio o al experiencias en condiciones no controladas;
de control, ya que ambos se conforman por el tambin, los ensayos clnicos realizados con las
proceso de aleatorizacin que se escoja para su vacunas cubanas contra la meningoencefalitis
formacin. meningoccica tipos B y C y contra la hepatitis B
Como se pretende que ambos grupos sean lo con la vacuna recombinante. A pesar de la
ms semejante posible y que todos los integrantes costumbre de denominar a estos ltimos diseos
del grupo experimental tengan similar proba- como ensayos clnicos, su nombre correcto es
bilidad de integrar uno u otro grupo, se acepta ensayos de campo.
que las investigaciones experimentales puras Un diseo bsico similar puede ser empleado
ofrecen una gran ventaja sobre las cuasiexperi- cuando se quiere probar la eficacia de una medida
mentales. de control o prevencin como medio de reducir
En ambos tipos de investigaciones existe un el riesgo individual o colectivo.
grupo control contra el cual van a compararse los Cuando se trata de intervenciones colectivas,
resultados obtenidos en el grupo de estudio, por los diseos debern denominarse ensayos de
eso ambas se incluyen entre los experimentos en campo o ensayos comunitarios de intervencin.
condiciones controladas. Tambin pueden utilizarse investigaciones
Cuando en el transcurso de un hecho o evento experimentales cuando una vez identificado
epidemiolgico, sea este una epidemia o una determinado factor de riesgo o factor causal por
situacin de desastre, el epidemilogo introduce medio de investigaciones observacionales,
un elemento nuevo vacuna, quimioprofilctico, queremos comprobar el papel etiolgico que este
medida higienicosanitaria u otros factores, o lo representa y las condiciones en que se produce la
suprime o realiza un seguimiento para verificar enfermedad estudiada.
los resultados de su intervencin en ausencia de Es obvio que la utilizacin de la experi-
un grupo control pues se actu necesariamente mentacin en seres humanos es muy discutible
sobre toda la comunidad afectada, la investi-
en las investigaciones de causalidad, cuando es
gacin realizada recibe el nombre de experiencia
necesario exponer al grupo de estudio a posibles
en condiciones no controladas.
agentes biolgicos u otros de enfermedad con el
Ya se hizo referencia a lo que muchos han
riesgo de ocasionar daos, sufrimientos, enfer-
llamado experimentos naturales, que clasifican
medad o incluso, la muerte.
entre las investigaciones observacionales debido
a que no existe manipulacin o intervencin por Aunque conocemos que en algunos pases se
parte del investigador, quien tan solo aprovecha han realizado experimentos inhumanos para
fenmenos o situaciones naturales o generadas en probar la intervencin de diferentes agentes
la sociedad antroprgicas: provocadas por el causales de enfermedades desde principios del
hombre para investigar cuestiones relacionadas siglo XX sfilis, hepatitis virales y otros, la
con la causalidad. Entre estos mencionaremos: la utilizacin de personal como soporte de la
explosin de las bombas atmicas de Hiroshima experimentacin puede tener elementos
y Nagasaki, la exposicin a Legionellas inaceptables desde el punto de vista de la tica
pneumfilas entre los miembros de la Legin mdica en general y mucho ms para nuestra tica
Americana que asistieron a una convencin en mdica socialista.
Filadelfia y la ingestin en Espaa de aceite txico Los estudios experimentales con humanos
mezclado con aceite comestible. estn sometidos a reglas generales internacionales
La aplicacin clsica del diseo experimental de la tica mdica, cuyos requisitos fueron
a la salud pblica son los ensayos clnicos para subrayados en la Declaracin de Helsinki de 1960,
probar frmacos nuevos, quimioprofilcticos, acordada por la Asociacin Mdica Mundial y
productos biolgicos, etc. Como ejemplo podemos luego revisados en 1975.
mencionar, en Cuba, la locin contra el vitiligo, el Esta Declaracin hace referencia a los hechos
factor antialopcico, los interferones, el factor de esenciales siguientes:
crecimiento epidrmico, la estreptoquinasa
recombinante, etc., probados precisamente a - La investigacin biomdica debe realizarse con
travs de ensayos clnicos y tambin mediante los ms estrictos principios cientficos,
114
formularse con claridad en un protocolo, ser En estas investigaciones se parte de una
dirigida por personas calificadas en las que hiptesis que se ha de verificar, existe manipu-
debe descansar la responsabilidad del estudio lacin de la poblacin, es necesaria la aleato-
y someterse a un comit superior para su rizacin para seleccionar los dos grupos que
aprobacin. participan y se produce intervencin por parte
- Dicha investigacin no deber emprenderse a del investigador, quien asigna a los integrantes
menos que la importancia de los objetivos del grupo de estudio el factor, elemento o la medi-
supere los riesgos de la investigacin, estos da de prevencin o control que pretende probar.
ltimos son predecibles.
- Los sujetos participantes deben ser informados Clasificacin. Segn Rothman (1986), las
acerca de los objetivos, mtodos, riesgos y investigaciones experimentales o de intervencin
beneficios del programa. pueden ser de tres tipos de ensayos, los cuales
comentaremos ms adelante:
Adems, debe obtenerse el consentimiento del
individuo implicado en el experimento o de la 1. Clnicos.
persona responsable si son menores o deficien- 2. De campo.
tes, con la libertad de abandono del estudio en 3. Comunitarios de intervencin.
cualquier momento que lo desee, sin interferir
Usos. Se aplican en:
esto ltimo con la relacin mdico-paciente.
Rothman (1986) seala como restricciones a
- Ensayos clnicos y teraputicos.
las investigaciones experimentales las siguientes:
- Ensayos de hiptesis de curacin y prevencin.
- Evaluacin de programas y tratamientos.
- Las exposiciones asignadas a los sujetos deben
- Toma de decisiones administrativas de salud.
quedar reducidas a factores potencialmente
preventivos de una enfermedad o de las
Las investigaciones epidemiolgicas experi-
consecuencias de estas.
mentales pueden utilizarse en la introduccin de
- Las alternativas de exposicin debern ser
una nueva medida preventiva o teraputica, para
aceptables a la luz del conocimiento actual.
poner en ejecucin un nuevo programa de salud
- Los sujetos deben ser plenamente informados
o bien para evaluar medidas, programas o servicios
de su participacin en el experimento y de las
posibles consecuencias que se derivan de ello. de salud.
- Los sujetos admitidos en el estudio, no debern Pueden ser usadas:
por este hecho ser privados de alguna forma
- Como un ensayo piloto, al establecer la medida
mejor de tratamiento o medida preventiva no
en un grupo experimental pequeo para ver su
incluida en el estudio.
comportamiento.
- Despus que una medida cualquiera sea
Concepto. Se denominan investigaciones
introducida en nuestro Sistema Nacional de
experimentales o de intervencin al procedimiento
Salud, a fin comprobar su valor, la necesidad
metodolgico mediante el cual un nmero de de continuarla o para demostrar su eficacia.
individuos o conglomerados, divididos de forma - En relacin con el costo, permite indagar qu
aleatoria en un grupo de estudio y otro de control tipo de programa o de medida ser necesario,
o testigo, son analizados con respecto a algn fac- su eficacia y su eficiencia en relacin con costo-
tor de riesgo o alguna medida preventiva o beneficio.
teraputica que se quiera evaluar o estudiar.
Estas investigaciones pertenecen al grupo de Desventajas. Estn relacionadas con los
las llamadas explicativas, ya que con su empleo problemas ticos derivados de la ejecucin, o no,
se pretende encontrar explicaciones y, por lo gene- de un estudio experimental. Por ello afirmamos
ral, se basan en hiptesis preconcebidas que que:
surgieron de una investigacin descriptiva o
tuvieron su origen en una de tipo observacional - No es tico someter a personas a un expe-
que precisa confirmacin. rimento cuando se presume que el resultado
115
es obvio, tanto por ser muy eficaz como por ser En condiciones controladas, los ensayos
muy perjudicial. clnicos deben efectuarse siempre que el carcter
- No es tico no someter a la poblacin a un de la dolencia estudiada, los enfermos, los riesgos
experimento cuando se tienen indicios de su posibles, el pronstico y la tica mdica lo
beneficio, ms an si se trata de una nueva permitan.
medida con buena orientacin terica y En todos los pases, entre ellos Cuba, el
satisfactorias pruebas en animales contra desarrollo e introduccin en la prctica mdica
enfermedades con pocas alternativas de diaria de un medicamento nuevo es una tarea
tratamiento, como por ejemplo, el cncer. compleja y de larga duracin. Para demostrar que
existe una relacin causal entre la utilizacin de
Los estudios experimentales o de intervencin un determinado medicamento o droga y la mejora
que se deben realizar son aquellos que presentan o curacin de la enfermedad, se hace necesario
alguna probabilidad de: seguir una serie de pasos:
- Prevenir la enfermedad. Fase I Estudio de la farmacologa clnica y la toxicidad

- Evaluar algn programa. Fase II Investigacin clnica inicial del efecto teraputico
Ensayo piloto en pequea escala. Debe estudiarse
- Estudiar la eficacia de un frmaco y com- muy de cerca la eficacia y la seguridad del
paracin de varios frmacos para efectos medicamento
similares. Fase III Ensayo clnico propiamente dicho. En esta etapa
debe completarse la evaluacin de la eficacia
Ensayos clnicos teraputica
Fase IV Vigilancia epidemiolgica tras la introduccin del
Es un tipo de investigacin experimental en frmaco
la que se administra, a personas enfermas, un
tratamiento u otra medida con intencin de En la actualidad existe en algunos pases
diagnstico, teraputica o de prevencin secun- desarrollados y en el nuestro tambin, una
daria. subespecialidad de la Epidemiologa, la
Farmacoepidemiologa, que a travs de un
Un ensayo clnico es un experimento en el que
Centro para el Desarrollo de la Farmacoepide-
los sujetos son pacientes o enfermos de una
miologa (CDF) se encarga de los ensayos
determinada afeccin. Debe realizarse cuando clinicoteraputicos, de la vigilancia epide-
existen varias tcnicas o procedimientos alter- miolgica de la eficacia del frmaco y de la apari-
nativos. cin de posibles complicaciones o reacciones
Las exposiciones en un ensayo de este tipo no indeseables a mediano y a largo plazo.
son factores de prevencin primaria, ya que no En los ensayos clnicos es costumbre asignar
impiden la ocurrencia de la enfermedad inicial, los tratamientos de manera tal que promueva la
sino que participan de la prevencin secundaria, comparacin entre los grupos de tratamientos con
pues son preventivos respecto de las secuelas de respecto a caractersticas bsicas y que sea,
esta o sus complicaciones e incapacidades. adems, impredecible y escape al control del
El objetivo de estos ensayos es doble: personal que est realizando la investigacin.
1. Aceptar un nuevo procedimiento teraputico Ensayos de campo

como ms eficaz.
Los ensayos de campo difieren de los
2. Revisar los procedimientos tradicionales para
anteriores en que tratan con sujetos sanos, o sea,
identificar los ineficaces y rechazarlos de la que no estn padeciendo la enfermedad y no son,
prctica futura. por lo tanto, pacientes. Por ello, la fuente principal
de individuos participantes no puede buscarse
Los sujetos deben ser diagnosticados como entre los sujetos que acuden a consultorios del
poseedores de la afeccin en cuestin y deben ser mdico de familia, policlnicos y hospitales
admitidos al estudio, tras su diagnstico, con la enfermos en su mayora, sino en la comunidad
rapidez suficiente como para permitir que la aparentemente sana. Adems, requieren un
asignacin del tratamiento ocurra en el momento nmero mayor de individuos, lo cual casi siempre
adecuado. encarece su costo.
116
Se tipifican porque en este tipo de investiga- - Programas de reanimacin de emergencia de
ciones es necesario visitar a los individuos en el respuesta rpida.
terreno, de ah su nombre. As, los grupos de - Programas educativos conducidos mediante el
sujetos se deben obtener de visitas a viviendas, uso de medios de comunicacin de masas.
centros de trabajo, industrias, escuelas o unidades
y colectividades cerradas o bien, establecer centros Los grupos de intervencin pueden ser de tres
coordinadores de la investigacin desde los cuales tipos segn se muestra en la tabla 9.3.
los participantes puedan ser incorporados al
estudio, y a los que debern mantenerse ligados Tabla 9.3. Clasificacin de los grupos de
intervencin en ensayos comunitarios
durante toda la experiencia para obtener la infor-
macin necesaria. Grupos pequeos de sujetos Familias
En estos ensayos las exposiciones deberan ser Viviendas
Oficinas
asignadas de forma tal que se facilite la comparacin Planta de un edificio
entre los grupos y eliminen cualquier error Edificio residencial
provocado por los investigadores a la hora de completo
ubicar a los sujetos en uno u otro grupo.
Grupos intermedios de sujetos Equipos deportivos.
En cuanto al diseo y anlisis son vlidas las Liga de deportes
caractersticas estudiadas en los ensayos clnicos; completa
por tanto, no insistiremos en ello. Unidades del ejrcito
La eleccin ideal debe ser un esquema de asig- Aulas
Escuela
nacin grupal al azar, aunque a veces las dificul- Ocupantes de un
tades para poner en prctica un esquema as en un transporte colectivo
ensayo de campo a gran escala pueden sobrepasar
Grupos grandes de sujetos Comunidades
sus ventajas. Pueblos
Recientemente en Cuba se realizaron dos reas de salud
ensayos de campo exitosos, en cuyos protocolos Consultorios del mdico
e informes finales de la investigacin los intere- de la familia:
Municipios.
sados pueden encontrar todos los elementos que Provincias
les ilustren ms desde el punto de vista prctico,
nos referimos a los ensayos de campo de la vacuna
antimeningoccica tipo B y de la vacuna recombi- El fundamento cientfico de los experimentos
nante contra la hepatitis tipo B, ambas cubanas y de este tipo realizados en grupos pequeos e
eficaces para la prevencin de estas enfermedades. intermedios es similar al de los realizados en
grandes grupos. Lo que separa a todos estos
Ensayos comunitarios de intervencin estudios de los ensayos de campo es el hecho de
que en ellos la asignacin individual de exposi-
Es una extensin del ensayo de campo que cin no es posible o no es prctica.
incluye una intervencin sobre bases comu- La asignacin aleatoria de la exposicin a grupos
nitarias amplias. La distincin gira en torno a si de individuos puede ser factible, pero mientras
la intervencin pudiese ser puesta en prctica mayor sea el grupo en relacin con el tamao total
por separado para cada individuo, o no. Por de la poblacin en estudio, menos se consigue ello
ejemplo, a diferencia de una vacuna que se con la asignacin al azar.
administra a cada uno de los individuos de una Cuando solo estn implicadas dos comunidades,
poblacin, la fluoracin del agua no se administra de las cuales solo una que ser sometida a la
a suministros individuales ni a cada una de las exposicin, no puede importar si la comunidad que
personas, sino a comunidades; no puede, recibe la intervencin es seleccionada al azar o no;
entonces, ser estudiada mediante un ensayo de las diferencias en las caractersticas tendrn la misma
campo convencional, sino con ensayos comuni- magnitud, cualquiera que sea el mtodo de asignacin.
tarios de intervencin. Cuanto ms se parezca a la asignacin indi-
Otros ejemplos de ensayos comunitarios de vidualizada lo que permita el diseo del estudio,
intervencin pueden ser: ms cercana a una distribucin idntica de las
117
caractersticas bsicas ser la que se podr eleccin de una investigacin de este tipo, en
conseguir mediante un proceso aleatorio. dependencia del caso en cuestin.
A la hora de escoger entre una investi-
Criterios para la seleccin del tipo gacin analtica de tipo casos y controles o
de investigacin epidemiolgica de cohortes para su aplicacin en un determi-
cuantitativa nado estudio, debemos analizar la problem-
tica en cuestin. Para ello en la tabla 9.5 se
En la tabla 9.4 se resumen algunas conside- resumen algunas consideraciones para su
raciones que se deben tener en cuenta para la eleccin segn el caso.
Tabla 9.4. Seleccin del tipo de investigacin epidemiolgica
Consideraciones Recomendaciones
Cuando no se tienen suficientes conocimientos Investigaciones observacionales descriptivas

sobre un evento epidemiolgico y las variables
relacionadas con l
Cuando se tiene mayor conocimiento Investigaciones observacionales analticas

de un factor de riesgo y de un efecto, Investigaciones experimentales o de intervencin
en forma independiente, y se poseen
indicios o sospechas previas de la accin
del factor de riesgo
Cuando se dispone de facilidades no contrarias Investigaciones experimentales o de intervencin

a la tica y es factible determinar el efecto en
un tiempo prudencial sin que dicho evento sea
muerte, ni enfermedades invalidantes
Otros casos Investigaciones observacionales analticas
Tabla 9.5. Situaciones especficas que definen la aplicacin de una investigacin de tipo cohorte o de
casos y controles
Investigaciones de cohortes Investigaciones de casos y controles
Cuando la incidencia y/o prevalencia Cuando la incidencia o prevalencia de la enfermedad es baja,

de la enfermedad es alta aunque la duracin pueda ser larga
Cuando se desea una alta precisin Cuando el factor de riesgo es fcilmente detectable para sujetos
en la relacin de causa-efecto con efecto o sin l, y tambin cuando el factor de riesgo es continuo
y casi siempre permanente
Cuando los recursos son precarios, por requerir estos un tamao
de muestra menor y un tiempo de ejecucin tambin menor
Cuando la relacin tiempo-respuesta es muy larga, es decir,
la respuesta alestmulo del factor de riesgo es demorada para
la aparicin y determinacin del efecto
Cuando existen dificultades para el seguimiento de los individuos
adscritos al estudio, por su inestabilidad o problemas de migracin
u otros problemas
118
Investigaciones de extraer conclusiones firmes ni generalizar los
resultados a la poblacin en general.
epidemiolgicas Pueden ejecutarse y analizarse sin elaboracin
automtica de datos y contribuir a la modificacin
cualitativas del proyecto de investigacin durante el curso
mismo de esta, adems, permiten la interaccin
En tanto el mtodo cientfico constituye la permanente con la muestra de poblacin selec-
estrategia de la investigacin, puesto que es la cionada y experimentar con ella. Su aplicacin
forma de enfocar la realidad y estudiar los fen- no exige del auxilio de computadoras u otras
menos de la naturaleza, la sociedad y el pensa- instalaciones tcnicas, y su uso es menos costoso
miento con el propsito de descubrir la esencia que las tcnicas cuantitativas.
de dichos fenmenos y sus interrelaiones, las
tcnicas de investigacin constituyen la tcica, Tipos. Dentro de las tcnicas ms conocidas y
es decir, los procedimientos que se utilizan para ms sencillas se encuentran: la tormenta de ideas,
recolectar, procesar o analizar los datos referentes los grupos nominales, Phillips66, Ishikawa o
al fenmeno en estudio. espina de pescado, ranqueo, Hamlon y matriz
En dependencia del tipo de investigacin que DAFO. Hoy tambin se empeadan mucho las
se realiza, o sea, segn qu se estudia, se har la entrevistas a fondo o en profundidad abiertas o
seleccin de la tcnica o procedimiento, el cmo semiestructuradas y los grupos focales.
se investiga. Para los estudios descriptivos y En cuanto a la entrevista a fondo o en profun-
experimentales las tcnicas cuantitativas son in- didad, es preciso destacar que ella ha sido
dispensables, aunque pueden combinarse con utilizada desde tiempos inmemoriales por el
algn mtodo cualitativo, pero la cuantificacin mdico, como parte de la anamnesis.
del fenmeno estudiado no puede dejar de hacer- La tormenta de ideas, los grupos nominales y
se. En los estudios analticos y de intervencin la Phillips 66 resultan ms adecuadas para la
es imposible dejar de utilizar tambin estas identificacin de problemas entre personas
tcnicas, aunque en ocasiones se emplee, conocedoras del tema.
asimismo, alguna tcnica cualitativa para favore- Por su parte, la entrevista en profundidad y el
cer el propio anlisis cuantitativo. grupo focal son tcnicas apropiadas en los casos
Las tcnicas cualitativas son tcnicas especia- en que el coordinador, facilitador o moderador
lizadas que se aplican para obtener respuestas a est obligado a explorar la opinin de personas o
fondo de lo que las personas piensan acerca de grupos de ellas acerca de un tema en el que estas
un fenmeno determinado y cules son sus personas o grupos estn involucrados, aunque en
sentimientos con respecto a este. Ellas ayudan a no pocos casos ellas mismas disponen de poca
comprender mejor los fenmenos estudiados, informacin o la desconocen y se hace necesario
proporcionan profundidad de comprensin extraer conclusiones de las intervenciones de los
acerca de las respuestas de las personas sobre el participantes o se necesita orientar el anlisis hacia
objeto de estudio. algunos elementos especficos.
La tcnica de Ishikawa o espina de pescado
Tcnicas cualitativas de carcter es ms til cuando, adems de identificar los
participativo problemas, se pretende analizar las causas,
internas y externas, as como los factores que
Son aquellas que tratan los elementos intervienen en ellos. En tanto que las tcnicas de
emocionales y contextuales de la respuesta ranqueo y de Hamlon son ms apropiadas para la
humana, ms que de comportamientos y actitudes priorizacin de los problemas.
objetivas y medibles. Son ms de naturaleza Para el anlisis de la factibilidad de soluciones
interpretativa que descriptiva, por lo cual son a los problemas identificados, a partir del cono-
normalmente realizadas con grupos pequeos de cimiento de las fuerzas actuantes tanto positivas
personas que casi nunca son seleccionadas sobre como negativas, internas y externas, la tcnica ms
la base de la probabilidad. En ningn caso se trata til es la matriz DAFO.
119
Aunque hasta ahora se planteaba que para participantes, las necesidades y formas de
aplicar tcnicas participativas el grupo no deba comportamiento de los dems, el efecto del
tener ms de 10 a 15 personas, en los ltimos comportamiento de cada uno de ellos sobre los
tiempos se ha insistido en la conveniencia de no otros y la necesidad de modificar el propio
sobrepasar la cifra de 7 a 10, de manera que haya comportamiento en correspondencia con el
tiempo suficiente para que todos y cada uno de sistema de valores del grupo.
los participantes puedan expresar con libertad sus Todo trabajo en grupo tiene sus reglas y el
ideas. enfoque participativo no es una excepcin. Para
que en realidad este sea productivo el grupo debe
Objetivos. Estn centradas en generar ideas y ser pequeo no ms de 15 personas, no deben
estimular la creatividad, alcanzar consenso, existir jerarquas, las respuestas que se ofrezcan
organizar las ideas, acumular en un breve lapso no deben ser prefabricadas y tiene que favorecerse
de tiempo un nmero grande de ideas, reducir en todo momento la participacin activa de todos
las opciones de solucin hasta llegar a aquellas sus miembros. Para ello hay que crear un clima
que todos estn dispuestos a aceptar, y organizar, de respeto mutuo a las ideas expresadas y para
estructurar y categorizar las ideas hasta lograr un arribar a conclusiones, solo guiarse por el
producto elaborado. consenso. Para el logro de estos objetivos se hace
preciso bloquear las ideas dominantes y combinar
Usos. En particular son empleadas como: diferentes tcnicas en el desarrollo del trabajo, que
debe realizarse por etapas.
- Mecanismo generador de ideas. Exploracin
preliminar para producir ideas y experiencias Desventajas. Los principales problemas de su
directas de la poblacin objeto de estudio, uso son:
caracterizacin de la situacin problemtica que
ha atrado la atencin del investigador, iden- - Eleccin inadecuada, es decir, hacer uso de ella
tificacin y jerarquizacin del problema, y for- cuando sera mucho ms apropiado utilizar
mulacin de estrategias de intervencin. una tcnica cuantitativa.
- Ayuda en la ejecucin de un estudio cuan- - Anlisis de sus resultados como si fueran
titativo. Pilotaje para estudio cuantitativo: aportados por una tcnica cuantitativa, es decir,
arribar a conclusiones rpidas y definitivas.
exploracin, hiptesis, desarrollo e identi-
- Interpretacin de un sesgo subjetivo, tanto
ficacin de necesidades de informacin sobre
por parte del investigador como de los
posibles segmentos de la poblacin objeto de
observadores, puesto que el anlisis de sus
estudio.
resultados depende mucho de la pericia del
- Ayuda en la evaluacin de un estudio cuan-
investigador.
titativo. Explicar, comprender y esclarecer
datos cuantitativos sobre comportamientos y
El hecho de que las tcnicas cualitativas
actitudes, as como comprender tendencias en
pueden ser no estructuradas deja tan en libertad
cambios de comportamiento o actitud.
al investigador que puede afectar su disciplina e
- Tcnica principal de recopilacin de datos en
incluso permitir que deje a un lado importantes
relacin con un tema de investigacin. Sirve
elementos del estudio por falta de profundidad
para identificar y definir problemas, ayudar a en los anlisis, lo cual se considera otro de sus
formular estrategias de comunicacin, con- problemas.
ceptos y tratamientos, vincular grupos de
comportamiento sobre la base del estudio de Descripcin de las tcnicas
casos individuales, y obtener informacin a participativas ms utilizadas
partir de pequeas muestras selectas.
Dentro de las ms empleadas tenemos aquellas
Ventajas. La interaccin que se produce que sirven para la aproximacin e identificacin
cuando se trabaja en grupos ayuda a comprender de problemas, para su anlisis, priorizacin y
el propio comportamiento de cada uno de los solucin de estos.
120
Tcnicas de aproximacin metodolgico y cierto diseo previo que incluye
a los problemas marco, objetivos y lmites de la utilizacin de este
instrumento metodolgico.
Observacin. Es un mtodo y al propio tiempo Las entrevistas individuales a fondo cons-
una tcnica de investigacin. Se trata de un tituyen una tcnica muy apropiada cuando se
procedimiento mediante el cual el investigador trata de:
observa con detalle los cambios producidos en el
fenmeno a estudiar, en un tiempo y espacio - Tema complejo y un pblico bien informado.
previamente determinado, sin hacer nada para - Tema muy delicado.
modificar o controlar dichos cambios. Si al propio - Grupo geogrficamente disperso.
tiempo el investigador forma parte del grupo de - Presin de los homlogos.
trabajo o de la situacin real que se pretende
observar, entonces se dice que es una observacin La eficacia de esta tcnica depende mucho de
participante. la actitud del entrevistador. Resulta esencial que
La observacin puede dirigirse hacia el actuar este pueda recibir las informaciones con el mayor
de personas o grupos de personas y hacia las grado de exactitud posible, recordar con precisin
diferentes etapas de un proceso. En dependencia la informacin, realizar una evaluacin crtica y
de los objetivos de la investigacin, podr actuar sobre ella a medida que la recibe para regu-
seleccionarse o no este mtodo o tcnica inves- lar el proceso de entrevista.
tigativa y, en correspondencia con los objetivos, Este tipo de mtodo supone una conversacin
se elaborar una gua de observacin. cara a cara y de carcter personal. El entrevistado
Esta es una tcnica muy utilizada en los puede ser incitado a hablar por medio de
estudios observacionales y en los de tipo preguntas, pero tambin puede intervenir median-
descriptivos. Como toda tcnica cualitativa, va te la reformulacin y hasta la interpretacin de lo
dirigida no solo al conocimiento de si se acta
que dice el interlocutor.
frente a una situacin dada o no, o si se cumple
Lo que distingue a una entrevista en
una etapa del proceso observado o no, sino la
profundidad de cualquier otro tipo de entrevista,
forma en que se acta o se cumple o no determi-
es que en ella no se somete al entrevistado a una
nada etapa de un proceso.
serie rigurosa de preguntas preestablecidas,
Junto a las enormes ventajas que tiene debe
formales o estructuradas; ms bien se alienta al
enfrentarse tambin desventajas, como el posible
entrevistado a que canalice por medio del proceso
sesgo subjetivo del investigador o la extrema
todos sus sentimientos, criterios, ideas, conductas
libertad en que este se encuentra, por lo cual
resulta imprescindible preparar una estudiada y valoraciones. Se debe estar muy atento a la
gua de observacin previa que reduzca al mnimo conducta extraverbal, las miradas, los silencios,
las posibles desventajas de la tcnica. las repeticiones, las omisiones. Es una excelente
En medicina es muy utilizada por mdicos, oportunidad para que el entrevistado vuelque
enfermeras y otros profesionales de la salud; sin todos sus miedos, temores, inseguridades, estrs,
embargo, muy pocos se han detenido a pensar angustias y dudas. Para ello, el entrevistador tiene
antes en lo que se quiere en realidad observar y que brindar en todo momento seguridad y debe
por qu. De ah que muchas veces en las historias ser un paradigma en las muestras de control.
clnicas se encuentre una gran cantidad de obser-
vaciones, no pocas de ellas intiles, mientras que Grupos focales. Se trata de una tcnica
estn ausentes las ms importantes en relacin cualitativa de participacin grupal que permite
con el fenmeno que se est estudiando. un acercamiento al problema no solo desde el
prisma del conocimiento, sino tambin de los
Entrevistas a fondo o en profundidad. Es, ante sentimientos que mueven a las personas a adoptar
todo, un dilogo que se desarrolla segn algunos determinadas acciones o emitir ciertos juicios de
parmetros: cierto acuerdo o convencin entre valor.
ambos participantes encuadre, cierta previsin Tienen una aplicacin ms amplia que las
por parte del investigador acerca de las entrevistas individuales en profundidad o a
condiciones que deben cumplirse para que la fondo, en especial por la interaccin en grupo
entrevista sea vlida desde el punto de vista genera respuestas ms ricas en profundidad y
121
matices y, por tanto, permite el aporte de ideas sentido. Por ltimo, se indica a los participantes
originales, la observacin el investigador puede que no pueden hablar ms de uno a la vez, no
observar el debate y obtener un conocimiento deben interrumpirse ni expresar criterio de
directo de los comportamientos, actitudes, conformidad o inconformidad con lo planteado
lenguajes y percepciones del grupo, el costo y el por otro; adems, se aprovecha para pedir a todos
calendario en general son menos costosas y que se vayan presentando, como hizo al principio
requieren menos tiempo. el moderador, con lo cual se da inicio al proceso,
La determinacin de la asignacin de los que se desarrolla segn las etapas siguientes:
asientos para los participantes deber facilitar,
cualquiera que sea la que se adopte, la 1. Preparacin. Se puede utilizar una pregunta con
participacin e interaccin de los integrantes del cierta proximidad al tema que se va a analizar y
grupo. Con este fin, deber evitarse el atribuir a que pueda ser respondida de forma breve. Esto
los asientos una idea de prestigio, facilitar que el constituir la fase de calentamiento o etapa de
moderador pueda visualizar a todos los parti- preparacin, en la cual se transforma al grupo
cipantes y permitir, adems, que todos ellos estn de individuos en un equipo de interaccin.
dentro de su campo de visin recproca. Todos 2. Contenido del debate a fondo y concentrado.
deben estar a igual distancia del moderador, por Aqu se va pasando en forma progresiva de
ello se sugiere la organizacin de los asientos en materias generales a una discusin cada vez ms
forma de semicrculo. especfica de las cuestiones que han de tratarse.
El investigador deber preparar con mucho Se pasa del debate de los hechos al debate de
cuidado la gua de temas, por lo que estar las actitudes, sentimientos y creencias. En esta
obligado a organizar sus pensamientos y analizar fase el moderador debe sondear en pro-
con detalle los objetivos de la investigacin. La fundidad y para lo cual debe escuchar con
gua sirve de orientacin y ayuda de la memoria atencin lo que dice cada participante, utilizar
para el investigador. la tcnica de repeticin, es decir, repetir lo que
Como regla general, la gua de temas no dijo el participante o repetir sus palabras como
deber abarcar demasiadas cuestiones. La una pregunta.
secuencia temtica debe ir de lo general a lo 3. Clausura. Consiste en resumir y recapitular
los temas que identifican al grupo. Aqu podra
especfico, ya que de esta forma su ordenamiento
ser conveniente abrir un debate sobre el valor
se hace ms natural, el investigador dispone de
de las actitudes expresadas o el grado en que
un contexto de referencia frente a los comentarios
un sentimiento expresado se halla presente
hechos por el grupo y, adems, porque este orden
en los miembros del grupo. Tambin podra
permite a los elementos esenciales aparecer de
ser apropiado indicar las diferencias
manera natural.
fundamentales que han ocurrido entre los
Analicemos la descripcin de la tcnica: en la
miembros del grupo y esclarecer estas
introduccin del trabajo con el grupo focal el
distinciones. El objetivo de esta fase es ayudar
moderador debe trasmitir su estado de relajacin,
a todos, investigador y participantes, a com-
hablando en forma amistosa y haciendo algunos
prender lo que ha sucedido en esa sesin de
comentarios informales en la medida en que los
trabajo. Ello permite a los participantes
participantes toman sus asientos. Luego se
esclarecer o modificar sus posturas y aadir
presenta a s mismo y a continuacin explica el cualquier otra idea que puedan tener sobre el
fin general del grupo, con lo que se reduce la tema. Aqu el moderador somete a prueba sus
ansiedad de los participantes y se eliminan los conclusiones para comprobar si son apro-
malos entendidos. Se fomentan las opiniones piadas y exactas.
divergentes al explicar que no hay respuestas
correctas ni incorrectas y que cada cual puede Tcnicas para identificar problemas
expresar sentimientos diferentes de los dems.
Se establece la neutralidad del moderador al "Brain storming" o tormenta de cerebros o de
aclarar que las respuestas no le afectan en ningn ideas. Es la tcnica participativa ms fcil y de
122
mayor uso puesto que, adems de constituir una en una pizarra o papelgrafo las ideas que
tcnica en s misma, sirve como primer paso de aporten los participantes, tal cual las hayan
muchas otras tcnicas participativas. Est centra- expresado.
da en la generacin de ideas y tiene como objetivo 4. Generacin de ideas. El Facilitador o Mode-
acumular en un breve tiempo la mayor cantidad rador, quien estar encargado de mantener el
posible de ellas. La principal regla es que todos orden en el uso de la palabra y lograr que se
tienen igual derecho de participacin, porque no cumplan las reglas establecidas para este tipo
se reconocen niveles jerrquicos; adems, todas de tcnica participativa se sugiere que estn
las ideas son vlidas, nadie tiene que explicar o visibles o se recuerden cuando alguien las
argumentar sus ideas ni tiene derecho a discrepar olvide, lanzar la pregunta y comenzar la
de ninguna de las expuestas. primera ronda. Realizar tantas como sean
Las ideas no deben repetirse, aunque quizs necesarias; ello estar en dependencia de la
existan algunas que al final puedan unirse por su rapidez con que los participantes respondan,
lo cual evidenciar la cantidad de opiniones
similitud e incluso, en algunos casos, pueda
existentes acerca del tema. Una vez que se agote
eliminarse una de ellas de la lista final. El ejercicio
el tema se pasar a la depuracin de las ideas
total no deber exceder los 45 min, ya que est
expresadas.
cientficamente probado que a partir de ese tiempo
5. Etapa de seleccin de las ideas comunes. El
la creatividad disminuye.
Facilitador o Moderador, con la ayuda del
Las etapas por las que transcurre el proceso
Registrador o Relator, revisar las ideas escritas
son:
en la pizarra o papelgrafo, tachar aquellas
repetidas y eliminar las inservibles, unir en
1. Esclarecimiento. Se explicarn los objetivos de
una sola idea las que puedan expresarse de esa
la tcnica y de las reglas de su desarrollo:
forma y perfeccionar los planteamientos
producir la mayor cantidad de ideas sobre el
dudosos.
tema sugerido, expresarlas sin temor a que sean
6. Etapa de identificacin de problemas. Con la
evaluadas por los dems y, asimismo, no
resultante del trabajo de depuracin anterior,
evaluar las ideas de los otros. Las interven-
se tratar de expresar con claridad cada una de
ciones deben ser muy breves.
las ideas emitidas se rescribirn, quizs
2. Calentamiento. El Facilitador o Moderador
mejorando la redaccin o adecuando la palabra
lanza una pregunta acerca de un tema que
que mejor exprese el sentido, sometiendo cada
resulte prximo al que en realidad se quiere
una de ellas a la aprobacin del grupo, de
tratar en la tcnica y solicita que, en orden de
manera que queden bien explcitos los
izquierda a derecha o a la inversa los partici- problemas identificados.
pantes comiencen a expresar, con una palabra,
su opinin sobre el tema. El Facilitador o Grupos nominales. Esta tcnica est tambin
Moderador har una ronda completa con esa centrada en la generacin de ideas. Es tan fcil y
pregunta. Si observa que las respuestas fluyen de tanto uso como la tormenta de ideas. Se
sin dificultad, puede intentar una segunda recomienda para identificar las variables crticas
ronda; pero si aprecia que las ltimas opiniones de un problema o situacin especfica y para
son un poco rebuscadas, puede pasar a una establecer prioridades, es decir, para destacar los
segunda pregunta, a partir del consenso de elementos ms importantes del tema objeto de
opinin sobre la primera. Al finalizar la ronda, estudio. Las reglas son exactamente las mismas
advertir a los participantes que ya que estn en ambas tcnicas.
entrenados en la modalidad de la tcnica, y Las etapas que se siguen en el desarrollo de
pasarn a debatir el tema que les ocupa. Esta esta tcnica son:
primera etapa debe durar entre 10 y 15 min .
3. Preparacin. Del propio grupo se seleccionar 1. Esclarecimiento. Se explicarn los objetivos de
un registrador o relator, quien deber escribir la tcnica y de las reglas de su desarrollo.
123
2. Calentamiento. El Facilitador lanza una del grupo. El objetivo de esta etapa es lograr
pregunta acerca de un tema que se aproxime al que todos comprendan bien las ideas expuestas
que en realidad se quiera tratar en la tcnica y para poder pronunciarse ms tarde sobre ello.
solicita que los participantes escriban Este proceso no debe durar ms de 10 min .
individualmente sus ideas, y expresen su 7. Eleccin de las ideas comunes. El Facilitador,
opinin sobre el tema con una breve frase. con la ayuda del Relator, revisar las ideas
Esperar 30 s para dar tiempo a que escriban escritas en la pizarra o papelgrafo, cada vez
sus ideas. Una vez transcurrido ese periodo, que termine una ronda, tachar aquellas
solicitar a uno de los participantes que escriba repetidas y unir en una sola las que puedan
en la pizarra las propuestas de los miembros expresarse de esa forma.
del grupo. El Facilitador alertar a los 8. Votacin. Con la resultante del trabajo de
participantes sobre la conveniencia de evitar depuracin anterior, cada participante selec-
la repeticin de ideas ya expresadas, para ganar cionar un nmero determinado de ideas, las
tiempo en la aplicacin de la tcnica, y de que considere ms importantes (5 o 6). El
inmediato har una ronda completa de modo Registrador marcar con una cruz (X) el voto
que cada uno de los participantes expresen en de cada uno de los participantes sobre cada una
voz alta la primera idea que han escrito. A de las ideas seleccionadas. Al final se har la
continuacin, se har la depuracin de aquellas tabulacin y se determinarn las prioridades
repetidas o similares. Pasar luego a la segunda entre los problemas identificados.
ronda, y repetir el proceso de depuracin. Una
vez finalizado este, advertir a los participantes Con esta tcnica se garantiza la participacin
que ya que estn entrenados en la modalidad de todos y la evaluacin de las mejores ideas.
de la tcnica e iniciarn el debate del tema que
les ocupa. Este proceso deber durar entre 10 y Phillips66. Es una de las tantas tcnicas
15 min . participativas que se usan para aprovechar las
3. Preparacin. Del propio grupo se seleccionar ventajas de una dinmica grupal, en la que las
un Registrador o Relator, quien deber escribir personas integrantes de una comunidad puedan
en una pizarra o papelgrafo las ideas que identificar sus necesidades o problemas y se
aporten los participantes, tal cual las hayan sientan, desde ese, momento responsables y
expresado. partcipes en la toma de decisiones para organizar
4. Generacin de ideas. El Facilitador lanzar la y llevar a cabo actividades de inters comn en
pregunta y solicitar a los participantes que beneficio del colectivo.
reflexionen durante 5 min acerca del tema en Es de fcil realizacin y consiste en el debate,
cuestin. Una vez que se agote el tiempo en pequeos grupos de seis personas, sobre un
establecido, se solicitar a los miembros del tema sugerido por el Moderador.
grupo que escriban todas las ideas que tienen El procedimiento que se debe seguir se de-
acerca del tema y aclarar que para ello tendrn scribe como sigue:
10 min .
5. Registro de ideas. El Facilitador solicitar del 1. En cada subgrupo se seleccionar un
Relator que escriba las ideas segn las dicen Coordinador, que har las preguntas, y un
los participantes en cada ronda podrn Secretario, que har las anotaciones de las
expresar solo una de las ideas que tienen escrita opiniones expresadas en frases breves.
en su papel y se harn tantas rondas como sean 2. El Moderador medir el tiempo establecido
necesarias, de acuerdo con la cantidad de ideas para el desarrollo de la tcnica durante 6 min
expresadas. a partir del momento en que los seis coordi-
6. Esclarecimiento de las ideas. Los participantes nadores y seis secretarios estn listos para
tienen la posibilidad de intervenir en una comenzar la actividad. Una vez terminado el
oportunidad cada uno para argumentar y tiempo, el Moderador solicitar que se elija,
explicar las ideas generadas, lo cual no podr entre todos los secretarios, un Relator General
ser discutido o cuestionado por otro miembro del Grupo, quien deber anotar en la pizarra o
124
papelgrafo las ideas expresadas por cada uno Causas externas
de los subgrupos, segn sean expresadas. F
a
3. El Moderador solicitar de cada uno de los Efecto
c
t Problema
o
secretarios que de lectura, en voz alta y r
e
despacio, cada una de las ideas expresadas por s
Causas internas
su subgrupo, mientras que el Relator las
escribe en la pizarra o papelgrafo en forma
ordenada. Cuando todos los subgrupos han Figura 9.6. Grfico de espina de pescado.
aportado sus ideas, se hace un breve receso y
luego el grupo se rene nuevamente, durante agudo representa la cabeza del pescado, delante
6 min, para elaborar una nueva idea basada de la cual se escribir el problema que se ha
en el consenso alcanzado. identificado. En el extremo opuesto, o sea, el
izquierdo, que correspondera con la cola, se
Tcnicas para identificacin y anlisis escribir el efecto negativo que provoca el
causal de los problemas problema identificado. Las espinas superiores
estarn dedicadas a anotar las causas externas del
Tcnica de Ishikawa o espina de pescado.
problema que provoca ese efecto negativo,
Esta es una de las tcnicas participativas que se
mientras que en las inferiores se anotarn las
utiliza para identificar problemas y sus causas,
internas o externas. Es de fcil manejo para el causas internas del problema. En los espacios
Moderador del grupo en cuestin. Su nombre entre las espinas se anotarn los principales
proviene de un gerente administrativo de factores que se consideran ms relacionados con
origen japons, especialista en Marketing; el problema.
el sobrenombre est dado por el hecho de que
el diagrama que utiliza es el esqueleto de un Tcnicas para priorizar problemas
pescado, uno de los primeros alimentos de la
isla asitica. Mtodo de Hamlon. Es una tcnica o
En esta tcnica se describen los pasos instrumento que resulta de utilidad para la
siguientes: priorizacin de problemas sobre los que exista
buena disponibilidad de informacin estadstica
1. El Moderador explica el tema que quiere sobre su prevalencia, los recursos materiales y
debatir con el grupo y acto seguido ofrece las financieros necesarios y disponibles, opiniones
reglas, que son las mismas que para todo de todos los actores involucrados, etc. Se basa en
trabajo grupal. Hay una sola regla que no se cuatro componentes esenciales:
cumple en este caso: los participantes en esta
tcnica s pueden argumentar o explicar su 1. Magnitud del problema o componente A.
propuesta. 2. Severidad del problema o componente B.
2. El Moderador deber hacer el grfico del 3. Resolutividad del problema o componente C.
esqueleto del pescado (Fig. 9.6) en la pizarra 4. Factibilidad de la intervencin o componente D.
o papelgrafo destinado a recoger la infor-
macin del debate grupal. En l se han
Su proceder se describe como sigue: se
utilizado diferentes asignaciones a la cabeza,
propicia el acuerdo del grupo sobre la importancia
la cola y las espinas superiores e inferiores.
El diagrama se utiliza, fundamentalmente, relativa que se le va a dar a cada elemento, con el
para identificar la causa de un fenmeno o propsito de disminuir el sesgo de la subjetividad
problema que provoca un efecto negativo, y de cada integrante:
se especifica cules causas son externas y
cules internas; lo importante es que todos 1. Magnitud del problema. Nmero de pobladores
estos elementos aparezcan sealados en el afectados por el problema, con relacin a la
esqueleto. poblacin total. Hanlon propone una escala
adecuada a la poblacin que se analiza. Ejemplo:
El esqueleto est simbolizado por una flecha 50 000 o ms: 10; 5 000 a 49 999: 8; 500 a
horizontal de izquierda a derecha, cuyo extremo 4 999: 6; 50 a 499: 4; 5 a 49: 2; 1,5 a 4,9: 0.
125
2. Severidad. Deben considerarse las tasas de - Frecuencia. Los ms frecuentes.
mortalidad, morbilidad, letalidad, invalidez, - Tendencia. Los de tendencia ascendente.
que presente la enfermedad o problema de
salud, respaldados por informacin estadstica Uno de los primeros pasos es determinar el
que se obtenga al efecto. Cada uno de estos ele- orden jerrquico de este propio criterio de
mentos se valora de 0 a 10; esta ltima puntua- prioridad y, a partir de ah, establecer la escala de
cin corresponde al problema ms severo. medicin. Se pueden utilizar todos estos criterios
3. Resolutividad del problema. Se debe dar o seleccionar solo algunos de ellos; en cualquier
respuesta a la pregunta: puede este problema caso, se establecer un valor entre 2 y 0 para cada
resolverse con los medios y conocimientos de uno de los problemas seleccionados. El valor 2 se
que se dispone?. El autor de la tcnica propone le otorga a: alta frecuencia, alta gravedad, alta
que se otorguen puntuaciones de acuerdo con repercusin en la poblacin, alta afectacin en los
la siguiente escala: de 0,5, problemas difciles recursos disponibles, tendencia ascendente, alta
de solucionar, a 1,5, problemas con soluciones vulnerabilidad, etc.; el valor 1 se le otorgar a cada
factibles. uno de los criterios que se cumplan en parte, y el
4. Factibilidad de la intervencin. Se debe tomar 0 para los que no se cumplan.
en cuenta un grupo de factores, que se Los pasos descritos para esta tcnica son:
representan por las siglas PEARL, donde,
P: pertinencia; E: factibilidad econmica; A: 1. Se puede utilizar un grupo nominal integrado
aceptabilidad; R: recursos disponibles y L: por diferentes actores sociales, a quienes se les
legalidad. El autor propone evaluar por una solicita que procedan a otorgarle el valor a cada
serie dicotmica: S o No, donde S: 1 y criterio con relacin a cada uno de los
No: 0. problemas identificados.
2. El Moderador o Facilitador del grupo sumar
Finalmente, la prioridad de los problemas se los valores que d cada uno de sus integrantes
obtiene por los resultados del clculo de la forma a cada uno de los criterios seleccionados.
siguiente: 3. El Moderador o Facilitador, ayudado por el
Registrador, escribe en el grfico de la matriz
Puntuacin de prioridad = (A + B ) C D
para priorizar problemas, dibujado en la
pizarra, la puntuacin promedio para cada
Tcnica de ranqueo. Esta es una tcnica
criterio en cada problema.
participativa que se utiliza para priorizar
4. Cuando concluye esta operacin con todos los
problemas previamente identificados. Toda vez
criterios y problemas, se suman los valores
que los problemas identificados pueden ser
obtenidos por cada criterio, para obtener la
muchos y no es posible emprender la solucin de
todos al mismo tiempo, resulta imprescindible puntuacin que corresponde a cada problema.
ordenarlos segn su prioridad para darles la 5. Los problemas se ubican comenzando por el
solucin por el orden establecido, lo cual puede de mayor puntuacin y terminando por el que
obedecer a diferentes criterios: posee la menor, as quedan organizados por
orden de prioridad.
- Vulnerabilidad. Los ms vulnerables de
Problemas A B C D E F Total
solucin a ese nivel.
- Coherencia. Los coherentes con la misin de
los planificadores (sanitaristas y poblacin).
- Factibilidad de solucin. Los que sean de ms
fcil solucin, dados los recursos existentes.
- Incidencia de afectacin a usuarios. Los que
A: Tendencia D: Disponibilidad de recursos
afecten a la mayor cantidad de usuarios. B: Frecuencia E: Vulnerabilidad
- Gravedad. Los que sean de mayor gravedad. C: Gravedad F: Coherencia con la misin del que planifica
126
Tcnicas de anlisis para posibles Alternativa DA: Trata, con una accin determinada,
soluciones de problemas de neutralizar las fuerzas negativas
que actan tanto dentro como fuera
del sistema
Tcnica de matriz DAFO. Tambin conocida Alternativa DOFA: Alternativa de solucin a un problema
como DOFA o FODA o FADO, resulta de gran determinado donde se combinan ms
utilidad antes de proceder a determinar las de dos fuerzas, positivas o negativas,
actividades, acciones y subacciones que integrarn internas o externas
el proyecto de intervencin para dar solucin a
los problemas identificados. El mtodo consiste El procedimiento que se debe seguir para esta
en el anlisis de las fuerzas actuantes dentro y tcnica es:
fuera del sector y que tienen influencia en el logro
de la visin que los planificadores se proponen 1. Lluvia o tormenta de ideas para la determina-
alcanzar. cin de las fuerzas actuantes. Un grupo de per-
Este instrumento o tcnica investigativa se basa sonas que tengan conocimiento de las
en el trabajo grupal y est dirigida al anlisis de caractersticas, tanto del interior del sistema
campos de fuerza, sistematizando la bsqueda de donde se produce el problema, como del
alternativas de solucin a los problemas contexto donde el sistema se desarrolla. Se
identificados, lo cual permite considerar todas las selecciona un Facilitador y un Registrador. Se
variantes de combinacin de las fuerzas, tanto comienzan a lanzar las ideas sobre las fuerzas
externas como internas, a la hora de disear el actuantes, tanto dentro como fuera del sistema,
proyecto de intervencin. positivas y negativas; pero sin clasificarlas an.
Definicin operacional de las variables 2. Clasificacin de las fuerzas determinadas a
utilizadas: travs de la lluvia de ideas. Se procede a clasi-
ficar las ideas en internas y externas; luego, se
Fortaleza. Condicin existente en el interior determina cules son positivas y cules
del sistema que planifica, que favorece el logro de negativas. De esta forma se obtienen los cuatro
los objetivos trazados. grupos de fuerzas: debilidades, oportunidades,
Debilidad. Condicin existente en el interior fortalezas y amenazas (DOFA).
del sistema que planifica que, de no controlarse, 3. Seleccin de alternativas de solucin. Una vez
puede actuar oponindose al logro de los objetivos clasificadas las fuerzas actuantes, por el mismo
trazados. procedimiento de la tormenta de ideas se
Oportunidad. Condicin existente en el proponen y seleccionan las posibles variantes
contexto donde se desarrolla el sistema que de solucin.
planifica y que, de utilizarse, puede favorecer el 4. Definicin de tareas. Una vez construido el
logro de los objetivos trazados. modelo y seleccionadas las alternativas de
Amenaza. Condicin existente en el contexto solucin que tengan en consideracin las fuer-
donde se desarrolla el sistema que planifica y que, zas actuantes, se disean, a partir de esas pro-
de no enfrentarse, puede actuar oponindose al pias alternativas de solucin, tareas concretas
logro de los objetivos trazados. que den salida a los objetivos propuestos para
el proceso de intervencin. Las tareas debern
Alternativas de solucin de la matriz DAFO dar respuesta a las preguntas siguientes: qu
se har? quin lo har? cundo se har? con
Alternativa FO Aprovecha a la vez las fuerzas positivas
del sistema (fortalezas) y del medio qu recursos? cmo se controlar? cmo se
(oportunidades) evaluarn los resultados? con qu indicado-
Alternativa FA Aprovecha las fuerzas positivas res? qu se espera obtener con cada accin?
del sistema (fortalezas) para 5. El proyecto de intervencin deber tener bien
neutralizar las fuerzas negativas
del medio (amenazas)
definidos los elementos siguientes:
Alternativa DO Trata de neutralizar las fuerzas a) Ttulo.
negativas del sistema (debilidades) b) Objetivo general y objetivos especficos.
aprovechando las fuerzas favorables c) Resultados esperados.
del medio (oportunidades) d) Actividades.
127
h) Ejecutantes. del comportamiento del pueblo en cuanto a la
i) Responsables. bsqueda y promocin de la salud.
- Contexto institucional dentro del cual evolu-
ciona este comportamiento, o sea, situacin
socioeconmica, poltica y material en que se
Consideraciones finales desarrollan estas creencias e instituciones.
sobre investigaciones Dado que la investigacin de sistemas de salud
cuantitativas y cualitativas se orienta hacia la solucin de problemas, debera
ser selectiva y concentrarse en aquellos factores
que ayuden a explicar y a resolver el problema
Mientras que las tcnicas cuantitativas
objeto de examen.
estn dirigidas a conocer el nivel de frecuencia
En muy raras ocasiones estn implicados en
cuntos?, con qu frecuencia?, las acciones,
las pruebas y mediciones del nivel de salud, y un estudio todos los componentes del sistema de
con ello tratan de obtener pruebas, ser objetivas, salud, aunque existan muy pocos estudios de
definitivas y descriptivas, las tcnicas cua- investigaciones de sistemas de salud que se
litativas buscan profundidad de comprensin limiten de manera exclusiva a considerar un
por qu?, exploran las motivaciones, son componente; incluso en el campo ms estrecho
tcnicas subjetivas dirigidas al descubrimiento de los servicios de salud, este tipo de investi-
para poder explicar los problemas de salud y gacin se concentra en temas especficos, segn
adquirir una mejor comprensin de ellos, en el mbito de las personas que experimenten algn
resumen, estn enfocadas a interpretar un hecho problema y en dependencia del rango de
o fenmeno, todo lo cual permite una mejor administracin implicado.
orientacin para la correcta seleccin de la Objetivo. Radica en proporcionar a todos los
estrategia de intervencin adecuada y su administradores de salud, as como a los lderes
aplicacin en el momento oportuno. de la comunidad, la informacin pertinente que
necesitan para adoptar decisiones respecto a los
problemas que enfrentan.
Es evidente que muchos de los asuntos en
Investigaciones cualquier campo de inters estn relacionados
en sistemas de salud entre s y, a su vez, con asuntos de otros campos.
Este hecho debe reconocerse en cualquier
investigacin sobre sistemas de salud.
Este tipo de investigacin es aquel estudio que La pericia necesaria para el estudio puede
se interesa por mejorar la salud de la comunidad provenir de una diversidad de disciplinas, por
al perfeccionar la eficiencia y la eficacia del ejemplo, ciencia biomdica, epidemiologa,
sistema de salud como parte integrante del proce-
ciencia del comportamiento, economa, etc. Por
so general de desarrollo socioeconmico.
consiguiente, la investigacin de sistemas de salud
A la hora de clasificar estas investigaciones,
es de ndole multidisciplinaria; incluso, la
pueden considerarse como cuantitativas, si los
mtodos utilizados son eminentemente cuantita- investigacin ms sencilla que se realice en el
tivos, o como cualitativas, si los mtodos y las mbito operativo puede exigir pericias de estudio
tcnicas aplicadas con preferencia corresponden procedentes de diversas disciplinas epidemio-
a los estudios de este tipo. loga, sociologa y gestin para que proporcione
En la descripcin del sistema de salud se informacin suficiente y pertinente en apoyo de
incluyen: la toma de decisiones. En consecuencia, la capaci-
tacin en investigaciones de sistemas de salud
- Conjunto de creencias culturales en torno a la comprende cuestiones pertinentes a diversas
salud y a la enfermedad, que constituyen la base disciplinas de estudio.
128
El componente de participacin de la inves- - Debe basarse en diseos de investigacin
tigacin en sistemas de salud es una de sus prin- relativamente sencillos y a corto plazo, con
cipales caractersticas. Para asegurar que la probabilidad de producir resultados prcticos
investigacin sea pertinente y apropiada, todos con relativa rapidez. Es difcil disear procedi-
los interesados de manera directa en un problema mientos de investigacin sencillos y efectivos,
particular de salud o en uno de atencin de salud pero es mucho ms comn que estos produzcan
deben intervenir en los proyectos de investigacin resultados tiles cuando sean necesarios.
conducentes a resolver dicho problema; entre ellos - Es importante aplicar el principio de buena
estaran comprendidos los responsables de las relacin de costo-eficiencia, en la seleccin de
polticas, los administradores de los servicios de proyectos de investigacin. La investigacin en
salud, los proveedores de la atencin de salud y
gestin de programas y en operaciones debe
la propia comunidad.
concentrarse, en gran medida, en estudios de
La funcin que los diversos tipos de personal
poco costo que pueda realizar el personal de
desempeen en el proyecto de investigacin
gestin y de servicio en el curso de sus activi-
depender del grado de complejidad del estudio,
as como de los elementos en los que se concentre. dades diarias; sin embargo, tambin sern
Algunos proyectos son complejos y pueden exigir necesarios estudios ms amplios que requieran
conocimientos y experiencia de muchas disci- financiacin externa.
plinas, en cambio, otros proyectos pueden - Debe efectuarse la presentacin de los
enfocarse en problemas ms sencillos. resultados en formatos que sean tiles para los
administradores, los dirigentes y la comunidad.
Directrices para la investigacin En cada informe se incluir:
sobre sistemas de salud . Presentacin clara de los resultados, con un
resumen de las conclusiones importantes,
Teniendo en cuenta que la investigacin de adaptadas al inters de la parte que constitu-
sistemas de salud se realiza, primariamente, con ye la meta del informe.
el fin de proporcionar informacin que apoye la . Anlisis honesto de los problemas prcticos
adopcin de decisiones vlidas para mejorar el o metodolgicos que podran estar afectados
funcionamiento del sistema de salud, resumimos
por las conclusiones.
algunas directrices esenciales para su xito:
. Otros procedimientos de accin que podran
dimanar de los resultados y las ventajas e
- Debe concentrarse en problemas prioritarios de
inconvenientes de cada uno.
atencin de salud.
- No debera evaluarse la investigacin en
- Debe orientarse a la accin, es decir, a la
funcin del nmero de notas publicadas, sino
formulacin de soluciones.
ms bien sobre la base de su posibilidad de
- Requiere un enfoque integrado multidiscipli-
influir en la poltica, en la eficiencia de los
nario, o sea, son necesarios los procedimientos
servicios y de permitir mejorar la salud.
de investigacin de muchas disciplinas, puesto
que la salud est inmersa en el contexto ms
Por consiguiente, los proyectos de investiga-
amplio del desarrollo socioeconmico.
ciones de sistemas de salud no deberan limitarse
- Precisa la participacin de todos, elemento
intrnseco de la investigacin, y estn interesa- a buscar respuestas a las preguntas planteadas,
das todas las partes, desde los responsables de sino a dar una evaluacin de las decisiones adopta-
la poltica hasta los miembros de la comunidad, das, sobre la base de los resultados del estudio.
en todas las etapas del proyecto.
Propuesta de investigacin
- Deben programarse los estudios de forma que
en sistemas de salud. Etapas
se disponga de los resultados cuando se
necesiten para adoptar decisiones clave. De lo El proceso de estas investigaciones es comple-
contrario, la investigacin pierde su sentido, o jo y rebasa los objetivos propuestos. Solo mencio-
sea, la investigacin debe ser oportuna. naremos las ocho etapas que se consideran en la
129
preparacin de una propuesta y sus elementos ms Desde este punto de vista, la evaluacin exige una
importantes dentro de cada una de ellas: actitud abierta a toda crtica constructiva.
Adems, requiere exactitud de juicio, entendido
1. Seleccin, anlisis y exposicin del problema esto no en el sentido jurdico de fallo o sentencia,
de investigacin: sino en el anlisis cuidadoso y el estudio crtico
a) Identificacin del problema. de situaciones especficas con el fin de sacar
b) Prioridad del problema. conclusiones bien fundadas y hacer tiles
c) Anlisis del problema. propuestas de accin futura.
d) Justificacin del problema. La evaluacin, en el contexto del proceso
2. Anlisis de la bibliografa. Bibliografa y otros administrativo de salud, debe ser un elemento
datos disponibles. permanente, encaminado a corregir y mejorar las
3. Enunciacin de los objetivos: acciones con el objetivo de aumentar la pertinen-
a) Objetivos generales y concretos. cia, la eficiencia y la eficacia de las actividades de
b) Hiptesis. salud.
4. Metodologa de la investigacin:
a) Variables. Objeto de la evaluacin
b) Tipo de estudio.
c) Procedimiento para la recopilacin de datos. La evaluacin es un medio sistemtico de
d) Muestreo. aprender empricamente y de utilizar las
e) Plan de recopilacin de datos. lecciones aprendidas para el mejoramiento de
f) Plan de procesamiento y anlisis de datos. las actividades en curso y para el fomento de una
g) Consideraciones ticas. planificacin ms satisfactoria mediante una
h) Preensayo o estudio piloto. seleccin rigurosa entre las distintas posibilidades
5. Plan de trabajo: de accin futura.
a) Personal. El objeto de la evaluacin en el proceso de
b) Calendario. desarrollo de la salud es, por tanto, mejorar los
6. Plan de administracin del proyecto y programas de salud y los servicios que han de
utilizacin de los resultados: ejecutarlos, y orientar la distribucin de los
a) Administracin. recursos humanos y financieros entre los
b) Supervisin. programas y los servicios actuales y futuros; de
c) Identificacin de posibles usuarios. ah que a estas investigaciones tambin se les
7. Presupuesto: haya nombrado investigaciones de sistemas y
a) Apoyo material y equipamiento. servicios de salud.
b) Financiamiento. Es esencial que se conciba la investigacin
8. Resumen de la propuesta. evaluativa como un instrumento para la adopcin
de decisiones en estrecha vinculacin con el
Falta agregar que el proceso mencionado deber proceso de la evaluacin, sea en el aspecto
emplearse de manera flexible y adaptarse a las puramente prctico o en el de la fijacin de las
circunstancias en que se realizar. polticas. Dicho proceso en s mismo, puede ser
tan importante como las conclusiones a que
Investigaciones evaluativas conduzca, ya que el hecho de participar en este
permite, con frecuencia, comprender mejor las
La evaluacin dista de ser algo nuevo; sin actividades que se evalan y enfocar de modo ms
embargo, el propio concepto ha sufrido una constructivo su ejecucin y las necesidades de
revisin. No debe ser un mtodo especial aplicado accin futura.
mecnicamente a la determinacin de la medida Las investigaciones evaluativas constituyen
del xito o fracaso, sino ms bien un proceso una importante tarea para un nmero no
continuo encaminado sobre todo a corregir y despreciable de epidemilogos, sobre todo en
mejorar las acciones emprendidas y a hacer ms los pases desarrollados, donde se tiene en alta
pertinentes y eficaces los programas de salud. consideracin la epidemiologa de los servicios
130
de salud y tanto es as, que existen grupos de con todos sus servicios de un mayor desarrollo,
epidemilogos e incluso sociedades interna- hospitales especializados, hogares de ancianos,
cionales que agrupan a los que practican la bancos de sangre, centros provinciales de higiene
llamada epidemiologa de la calidad. y epidemiologa, a todas las dems unidades
En el sector de la salud, debido a la propia provinciales y a la propia direccin provincial de
naturaleza de sus actividades, la evaluacin, difcil salud.
en cualquier caso, presenta problemas En el nivel central o escala nacional estn los
particulares. Esto se debe a que muchas veces estas institutos nacionales de investigaciones del
actividades no se prestan con facilidad a la deter- Ministerio de Salud Pblica, los hospitales
minacin de lo alcanzado en relacin con un nacionales especializados de gran desarrollo
objetivo preestablecido en trminos cuantitativos. cientificotcnico y todas las unidades preventivo-
Por eso, a menudo es indispensable emitir un asistenciales de este nivel, incluyendo la propia
juicio cualitativo basado, de ser posible, en datos estructura administrativa central que tiene a cargo
cuantitativos fidedignos. la planificacin sanitaria y los elementos de
Existen intrincadas relaciones entre la salud gestin correspondientes.
y la actividad de otros factores sociales y El establecimiento y la gestin de los servicios
econmicos. Con frecuencia los cambios de la e instituciones de salud para la ejecucin de los
situacin sanitaria, proceso denominado como programas, son muchas veces de particular
importancia y requieren tipos de evaluacin
estado de salud de la poblacin, son provocados
especficos e investigaciones consecuentes.
por elementos ajenos al sector de la salud, lo que
muchas veces aade dificultades a la evaluacin Responsabilidad de la evaluacin
y, en particular, a la de la eficacia y los efectos.
De ah que se haga an ms necesario establecer La evaluacin debe efectuarse como parte
indicadores sensibles y fidedignos para la integrante de las diversas etapas del proceso
identificacin de los cambios de la situacin de general de gestin y supone que los individuos y
salud o de las mejoras obtenidas en la prestacin grupos responsables del establecimiento y la
de atencin de salud. aplicacin de ese proceso en los diversos niveles
Organizar el sistema de modo racional y de las polticas y operaciones asuman tambin la
sistemtico es el objeto del proceso administrativo responsabilidad de su evaluacin.
de salud o de gestin para el desarrollo nacional En el nivel de atencin primaria de salud los
de dicho sector. integrantes de las comunidades debern participar
El Sistema de Salud de Cuba, nico y con en la confeccin del anlisis de la situacin de
diferentes niveles de atencin mdica primaria, salud de la comunidad, y asumirn la respon-
secundaria y terciaria, precisa tambin investi- sabilidad de determinar el grado en que los
gaciones de evaluacin en cada uno de esllos. servicios que reciben son apropiados y la medida
En el nivel local o municipal estas investi- en que ellos consideran satisfactoria la atencin
gaciones se realizaran en todas o en partes de las de salud que se les ofrece.
unidades esenciales de la atencin primaria de En cada nivel debe hacerse participar en la
salud, incluyendo los consultorios de mdicos de evaluacin y contribuir con ella a otros individuos
familia, de industrias, escuelas, centros laborales, y grupos competentes del mismo nivel o de otro
crculos infantiles o recreacionales, etc., en los distinto, sea este ms central o ms perifrico
policlnicos de las reas de salud y hospitales de todava y que sean informados de sus resultados,
rea o en los municipales, en los centros y las e invitados a adoptar las medidas apropiadas.
unidades municipales de higiene y epidemiologa, Como la evaluacin puede tocar algunas
en los hogares de ancianos u otros centros, y en la cuestiones delicadas o discutibles, es preciso que
propia estructura administrativa municipal, cuya tanto el proceso de la evaluacin y sus diferentes
gestin tambin debe ser evaluada. actividades como sus resultados sean compartidos
En el nivel provincial las investigaciones se a intervalos regulares por todos los funcionarios
dirigirn a los hospitales generales provinciales, y personal que intervienen en dicho proceso.
131
Componentes del proceso de pertinencia y utilidad de la labor realizada, por
evaluacin objetivo y somero que sea este anlisis, hasta
que se disponga de un mtodo ms preciso de
Son seis los elementos integrantes de este medicin.
evento: 6. Efectos. Expresan la influencia general de un
programa, servicio o institucin en el desarrollo
sanitario y socioeconmico relacionado con la
1. Pertinencia. Guarda relacin con las razones
salud. La evaluacin de los efectos sirve, para
para adoptar las polticas de salud en consonan-
identificar los cambios necesarios de orien-
cia con la poltica social y econmica y con el
tacin de los programas de salud, de manera
establecimiento de los programas, actividades,
que contribuyan ms al desarrollo general de
servicios e instituciones, de modo que res-
los sectores de salud y socioeconmico.
pondan a las necesidades humanas bsicas y a
las polticas y prioridades del sector social y
La descripcin de esos componentes de la
de salud.
2. Suficiencia. Supone que se ha prestado bastante evaluacin quedara incompleta sin una referencia
atencin a ciertos cursos de accin previamente a la frecuencia con que pueden tomarse en
determinados, tales como las diversas cues- consideracin.
tiones que se deben considerar durante la Aunque la evaluacin es un proceso per-
programacin general. manente, sus resultados deben resumirse y
3. Progresos. Se determinan por comparacin notificarse en determinados momentos o a
entre las prestaciones efectivas de un programa intervalos fijos.
y las que se haban previsto, habida cuenta de La evaluacin de los progresos y de la eficacia
las razones del xito o del fracaso y con puede resumirse, por ejemplo, una vez al ao, pero
indicacin de remedios para este. La determi- no as la eficacia, que para medirla puede
nacin de los progresos sirve para facilitar la precisarse un perodo ms prolongado.
vigilancia general y operativa de las actividades La evaluacin de los efectos requerir con
que se estn desarrollando. seguridad un perodo ms largo, es posible que
4. Eficiencia. Expresa la relacin entre los resulta- para poder evaluarlos deban transcurrir 5 aos
dos obtenidos de un programa o actividad de por lo menos desde el comienzo de un programa.
salud y los medios aplicados a su realizacin,
sean estos humanos, financieros o de otra clase, Indicadores y criterios
o procesos y tcnicas de salud y tiempo. La para la evaluacin
evaluacin de la eficiencia tiene por objeto
mejorar la ejecucin y contribuye al examen de En el proceso de la investigacin evaluativa o
los progresos, al tener en cuenta los resultados de la calidad se utilizan, como medios auxiliares,
de la vigilancia. ciertos indicadores del estado de salud de la
5. Eficacia. Es la expresin de los efectos que se poblacin y determinados criterios. Estos pueden
desean obtener de un programa, servicio, emplearse tambin como medios auxiliares para
institucin o actividad auxiliar para reducir la la planificacin en salud y en la programacin.
importancia de un problema de salud o mejorar Los indicadores son variables que facilitan la
una situacin sanitaria deficiente. Determina,
determinacin de las modificaciones intervenidas.
por tanto, la medida en que se han logrado los
Son instrumentos de evaluacin que pueden
objetivos y las metas establecidas para un
determinar las modificaciones que se producen,
programa, institucin o servicio.
bien sea de forma directa o indirecta.
Su evaluacin sirve para mejorar la for-
Al elegir aquellos que vamos a emplear, hay
mulacin de un programa o las funciones y la
estructura de servicios e instituciones de salud que tener en cuenta hasta qu punto estos son
mediante el anlisis de la medida en que se vlidos, objetivos, sensibles y especficos. Un
han alcanzado los correspondientes objetivos. indicador es:
La eficacia debe expresarse en trminos
cuantitativos. Si esto no fuera posible, debe - Vlido, si refleja los cambios que se pretenden
procederse a un anlisis cualitativo de la indicar.
132
- Objetivo, si arroja los mismos resultados cuan- tural, educacional, nutricional, higienico-
do lo utilizan diferentes personas, en distintos epidemiolgico, inclusive el propio desarrollo
momentos y circunstancias no idnticas. de los servicios de atencin mdica, pero rara vez
- Sensible, si registra los cambios de la situacin es atribuible a una sola medida concreta o accin
o el fenmeno de que se trata. determinada del sector de la salud.
- Especfico, si refleja los cambios solo en la
situacin o el fenmeno de que se trata. Indicadores de salud
y relacionados con ella
Vamos a ejemplificar cmo se valoran estas
caractersticas de los indicadores: la tasa de Son indicadores que se utilizan en la
mortalidad infantil es un indicador sensible, investigacin evaluativa, en particular para evaluar
pero muy rudimentario del estado de salud de la eficacia y los efectos.
la poblacin infantil; es una medida directa de Para medir la eficacia se emplean: indicadores
la mortalidad en los menores de 1 ao, pero solo de la poltica sanitaria e indicadores de la pres-
una medida indirecta del estado de salud de esa tacin de atencin de salud. Estos grupos de
poblacin, a pesar de ello, es un indicador vli- indicadores, con frecuencia utilizados de formas
do y objetivo. Por el contrario, no es especfico combinadas, comnmente nos permiten evaluar
respecto a ninguna medida sanitaria determina- la eficacia de los servicios de salud prestados a la
da, porque en la reduccin de la tasa puede comunidad.
contribuir un elevado nmero de factores Para medir los efectos se utilizan: indicadores
relacionados no solo con la salud pblica, sino sociales y econmicos e indicadores del estado
tambin con el desarrollo econmico, social, cul- de salud, los cuales resumimos en la tabla 9.6.
Tabla 9.6. Indicadores de salud

Indicadores de la poltica sanitaria Compromiso poltico de alto nivel para alcanzar las metas de salud concretas
de cada pas
Asignacin de recursos suficientes para la atencin primaria de salud
Compromiso poltico de alto nivel para alcanzar las metas de salud concretas
de cada pas
Grado de equidad en la distribucin de los recursos
Grado de participacin de la comunidad en el logro de sus metas especficas
en salud
Establecimiento de una estructura orgnica y administrativa adecuada para
la estrategia nacional de salud
Manifestaciones prcticas de compromiso poltico internacional en favor
de la salud para todos
Indicadores de la prestacin Disponibilidad

de atencin de salud Accesibilidad material
Accesibilidad econmica y cultural
Utilizacin de los servicios
Indicadores para evaluar la calidad de la asistencia
Indicadores de la cobertura Nivel de alfabetizacin sanitaria

de la atencin primaria de salud Disponibilidad de agua potable en la vivienda o a corta distancia
Instalaciones sanitarias suficientes y eficientes en la vivienda o en la vecindad
inmediata
Acceso de las madres y los nios a la atencin local de salud
Asistencia a los partos a cargo de personal adiestrado y calificado
Porcentaje de nios expuestos inmunizados contra las principales enfermedades
infecciosas de la infancia
Disponibilidad de medicamentos esenciales durante todo el ao
Accesibilidad a las instituciones de envo de pacientes
Nmero por habitantes de los diferentes tipos de personal de salud pblica
en el nivel de la atencin primaria y de envo de pacientes
Indicadores sociales y econmicos Tasa de crecimiento de la poblacin
Producto nacional bruto (PNB) o producto interno bruto (PIB)
133
Tabla 9.6. Indicadores de salud (continuacin..)
Distribucin del ingreso

Condiciones de trabajo
ndice de alfabetizacin de adultos
Suficiencia de viviendas expresada en nmero de personas por habitacin
Disponibilidad de alimentos energticos por habitante
Indicadores del estado de salud Porcentaje de recin nacidos con un peso al nacer de 2 500 g por lo menos
Porcentaje de nios cuyo peso por edad corresponde a las normas especficas
Indicadores del desarrollo psicosocial de los nios
Tasa de mortalidad de lactantes
Tasa de mortalidad de nios menores de 1 ao
Tasa de mortalidad de nios de menos de 5 aos
Expectativa de vida en una edad determinada
Tasa de mortalidad materna
Tasa de mortalidad por determinadas enfermedades
Tasa de morbilidad por determinadas enfermedades
Tasa de incapacidad
Tasa de suicidio
Tasa de farmacodependencia
Tasa de criminalidad
Tasa de delincuencia infantil
Tasa de alcoholismo
Tasa de tabaquismo
Tasa de obesidad
Tasa de consumo de tranquilizantes y otros indicadores de enfermedades social
y mental
Los indicadores sociales y econmicos y los Por ltimo y tambin importante, tenemos que
indicadores del estado de salud de la poblacin el proceso de investigacin epidemiolgica
nos permiten un anlisis final para evaluar los evaluativa ha de sustentarse en un completo
efectos de nuestras intervenciones en salud. apoyo informativo, o sea, en datos vlidos,
Los criterios son normas con las que se miden pertinentes y sensibles. A veces disponemos de
determinadas acciones. Pueden ser tcnicos o un exceso de informacin que nada ms aporta
sociales; los primeros resultan muy especficos datos cuya pertinencia y sensibilidad son solo
de cada programa y su principal objeto es provocar marginales, en otras ocasiones no se dispone de
la reflexin y el consiguiente dictamen. la informacin ms necesaria o el acopio de datos
Los criterios de evaluacin de los programas es muy complicado. Por todas estas razones, al
de salud deben cuantificarse siempre que esto organizar un sistema de recogida de informacin
sea posible, cosa que no ocurre a menudo en la para una investigacin de este tipo, es necesario
prctica, sobre todo cuando se analizan criterios proceder con un criterio muy selectivo y
sociales. Por ello, muchas veces es necesario limitarnos al acopio de los datos que en realidad
recurrir a una evaluacin basada en determina- se consideren fundamentales para nuestros
ciones cualitativas y no cuantitativas. objetivos: ni pocos datos ni mucha informacin,
Para poder utilizar de modo conveniente los
sino justo la necesaria.
indicadores y criterios es imprescindible disponer
Siempre que sea posible es preferible que los
de la informacin necesaria, es decir, ha de ser
posible obtener datos precisos sin dificultad datos emanen del funcionamiento de los programas
excesiva. o servicios del Sistema Nacional de Salud. Sin
Hay actividades de salud para cuya evaluacin embargo, cuando se trata de investigaciones sobre
no existen indicadores ni criterios adecuados. En un aspecto muy concreto para el cual el Sistema
estos casos deben realizarse preguntas pertinentes no prev la recogida de informacin, se hace
en relacin con la actividad que vaya a evaluarse, entonces necesario registrar especficamente los
cuyas respuestas permitirn orientar mejor este datos precisos y puede disearse un sistema de
anlisis y ayudarn a definir y puntualizar indica- vigilancia epidemiolgica particular que podr
dores y criterios. fortalecer el apoyo informativo precisado.
134
10
Protocolo de la investigacin
epidemiolgica
En la aplicacin del mtodo epidemiolgico - Definicin de objetivos.

surge la necesidad de planificar el desarrollo de - Definiciones tcnicas u operacionales.
la investigacin como nica forma racional para - Universo, muestra y unidades de obser-
lograr buenos resultados y siempre existir un vacin.
conjunto de alternativas entre las que habr que - Fuentes de informacin.
tomar decisiones. - Procedimientos para el registro y elaboracin
de los datos.
Al planificar la investigacin se reflejan los
- Procedimientos y formas para la presentacin
criterios sobre las alternativas seleccionadas en la
de los resultados.
forma ms objetiva y concreta posible, y se deben
- Organizacin administrativa de la investi-
considerar en todo momento los fines y los medios. gacin.
Despus de plantear un problema, definir los - Plan calendario de las etapas de la inves-
objetivos y determinar la estrategia general de la tigacin.
investigacin, buscar y evaluar la informacin - Anexos.
disponible y formular y seleccionar alternativas,
se est en condiciones de materializar objeti- A continuacin se explican de modo conciso
vamente todos y cada uno de los elementos que cada uno de los elementos constitutivos del
constituyen el proponer, elaborar y programar la protocolo.
ejecucin de una investigacin.
Este documento claro, explcito y preciso, que Informacin general
puesto en manos de cualquier investigador de la investigacin
permite desarrollar el estudio con ptimos
En este acpite se expresan el ttulo de la tarea
resultados, es el protocolo de la investigacin y
o del tema de la investigacin, el nombre del autor
el eslabn final del proceso de planeamiento. o de los autores, as como el de los colaboradores
Adems, representa la principal gua de accin y la clasificacin de esta.
para ejecutar, elaborar y presentar datos del El ttulo debe ser claro y breve, ajustado al
proceso investigativo. contenido del estudio; si resultara muy extenso,
es aconsejable dividirlo y hacer un subttulo. Por
ejemplo, veamos esta propuesta:
Partes del protocolo - Ttulo largo: Apuntes descriptivo-analticos

de la angiopata diabtica de los miembros
inferiores.
El protocolo deber contener, entre otros, los
elementos o partes constitutivas siguientes: En este caso recomendamos lo siguiente:
- Informacin general de la investigacin. - Ttulo: Angiopata diabtica de los miembros

- Problema, antecedentes o experiencia anterior. inferiores.
135
- Subttulo: Epidemiologa descriptiva y - Tendr su origen cuando lo conocido contradiga
analtica. o no satisfaga la experiencia emprica.
- Se expresar de modo claro o sencillo, sin
Como la clasificacin de la investigacin fue ambigedades, conceptualmente clara.
tratada en el captulo precedente, no se entrar - Se anticipar a los acontecimientos futuros
aqu en ms detalles al respecto. explicacin esperada.
En este acpite del protocolo se acostumbra, - Tendr una base o referencia emprica.
adems, reflejar la institucin o instituciones
participantes o de procedencia de los inves- Los objetivos, las finalidades o los propsitos
tigadores. tambin deben: tener claridad conceptual, ser
expresados de forma breve y de preferencia
Problema, antecedentes cuantificable, articular de forma orgnica con los
o experiencias anteriores resultados y conclusiones y en la mayora de los
Se expresar la naturaleza del problema casos, hasta con el propio ttulo de la investigacin.
respondiendo a la pregunta: qu se va estudiar? En una investigacin se acostumbran a definir
Se consignar en forma resumida la esencia de la objetivos generales y especficos, mediatos e
revisin bibliogrfica realizada y se adjuntar en inmediatos, bsicos y complementarios, as como
los anexos la bibliografa consultada. Tambin se otros trminos que le dan la extensin y el contexto
explicar la importancia del problema y se argu- de referencia a estos.
mentarn su valor cientificotcnico o socioeco-
nmico, la necesidad de la realizacin del estudio, Definiciones tcnicas
as como su utilidad y factibilidad. En sntesis, u operacionales
se expresar qu se persigue con el estudio.
En este acpite se incluyen elementos de
Definicin de objetivos. orden semntico, se aclaran conceptos, as como
Formulacin de hiptesis su extensin, se definen y relacionan variables y
se establecen los requisitos para su medicin,
Ello significa ante todo determinar los criterios de inclusin o exclusin de casos e
propsitos o las finalidades; formular una hip- indicadores que se pretenden utilizar.
tesis implica establecer una posible explicacin a Una definicin operacional de casos puede
la interrogante antes de realizar el estudio. La formularse al emplear criterios bacteriolgicos,
formulacin de hiptesis es propia de las inves- como por ejemplo, En nuestro estudio solo
tigaciones explicativas, experimentales o no, y se consideraremos a un paciente como tuberculoso
rige por las reglas siguientes: si el estudio baciloscpico muestra codificacin
superior a 9.
- No entrar en contradiccin con los datos de La definicin de casos puede ser realizada
las ciencias, excepto si se trata de una hiptesis tambin mediante el uso de criterios estadsticos,
revolucionaria. por ejemplo: por debajo del percentil 25; criterios
- Explicar los hechos que motiven su clnicos como tensin arterial por encima de 140 y
formulacin. 90 o criterios pronsticos, por ejemplo, glicemias
- Explicar los hechos mejor que otras hiptesis normales, pero cercanas al lmite superior.
o conocimiento existentes.
- Articular orgnicamente con la rama de la Universo, muestra y unidades
ciencia en la que ser aplicada. de observacin
- No ser modificada de forma arbitraria a
voluntad. Aqu se incluyen la poblacin a estudiar, sus
- Ser susceptible de comprobacin por la ob- principales caractersticas y a qu poblacin de
servacin simple o la medicin experimental. referencia pertenece la que se estudia.
136
Si se utilizara una muestra se debe expresar Elaboracin de los datos diseo estadstico.
cmo estar compuesta esta, qu tcnica de Adems de clasificarlos segn su naturaleza
muestreo se emplear y definir su tamao, cualitativa o cuantitativa y de definir las escalas
confiabilidad y precisin. en la que los datos de las variables sern agrupa-
Las unidades de observacin pueden variar dos por ejemplo: conjuntos decenales en la
segn la naturaleza del estudio, por ejemplo: si agrupacin de la edad, corresponde en este
analizamos el fondo de ojo, cada paciente puede acpite indicar cmo sern tratados estads-
aportar dos mediciones concurrentes, una en cada ticamente los datos, las tcnicas que se van a
ojo; se puede estudiar una extremidad inferior o
aplicar para la computacin de estos, las medidas
ambas, o las mediciones pueden ser equivalentes
de resumen que se usarn medias aritmticas o
al nmero de pacientes por infarto del miocardio,
proporciones, as como la forma en que se
tuberculosis, leptospirosis, sfilis o lepra, etc.
Si se tratara de investigaciones experimentales proceder para la docimasia de hiptesis prueba
se deben definir los mtodos utilizados para la de hiptesis, nivel de error tipo I o de signi-
seleccin de los grupos de experimentacin y ficacin estadstica de las diferencias encontradas.
control. Tambin se incluye una lista de las tablas de salida
de datos que sern utilizados plan de tabulacin.
Fuente de informacin
Procedimientos y formas
Las principales fuentes de datos para las para la presentacin
investigaciones epidemiolgicas son: de los resultados
- Registros de poblacin o demogrficos de Aqu se detallan procederes y tcnicas que se
eventos vitales, nacimientos, defunciones, emplearn para presentar los resultados: sistemas
morbilidad e incapacidad y otros tipos de computacionales para tabular y graficar datos de
registros de eventos sociales, matrimonios, salida y posibilidades de existencia de un informe
divorcios, etc. preliminar.
- Censos. Son de gran valor en el trabajo con
poblaciones de referencia. Organizacin administrativa
- Mediciones experimentales o experimentos. de la investigacin
- Encuestas. En la actualidad representan las
de mayor uso por la confiabilidad de sus Se definen responsabilidades y funciones
resultados y la versatilidad de sus aplicaciones de los participantes, se enumeran recursos
prcticas. humanos, materiales y financieros y, si se precisa,
se realizan estimaciones de costo-efectividad,
Procedimientos para el registro costo-beneficio o costo-utilidad.
y la elaboracin de datos
Plan calendario: cronologa
Registro de datos. En este apartado se incluyen de las etapas de la investigacin
los procedimientos y las tcnicas utilizadas para
dicho registro. Como es conocido, los datos En este acpite se enumeran cronolgicamente
pueden registrarse de forma manual en listas, las distintas etapas de la investigacin, y se
tarjetas simples o de bordes perforados o, especifica duracin y fecha de inicio y de
electrnicamente, en tarjetas, cintas o discos terminacin. Deben ser contempladas:
magnticos. Es comn la utilizacin en el terreno
de un formulario o modelo que recoge los datos - Organizacin de la ejecucin.
primarios de las variables en estudio, los que - Ejecucin.
luego son reflejados en los medios definitivos - Elaboracin de los datos.
empleados para la computacin de los datos. - Presentacin del informe final.
137
Errores ms frecuentes Modelo CITMA
en la confeccin
La gua de presentacin de proyectos al
del protocolo Ministerio de Salud Pblica de Cuba se basa en el
formato CITMA que establece los elementos
En relacin con ttulo del protocolo los siguiente:
errores son:
1. Ttulo del proyecto.
- Longitud inadecuada de los ttulos, extrema- 2. Clasificacin del proyecto bsicos, aplica-
damente largos o cortos. dos, de desarrollo tecnolgico y de innovacin
- Imprecisin de los ttulos. tecnolgica.
- Falta de concordancia de los ttulos con los 3. Resumen mximo 200 palabras.
objetivos del trabajo. 4. Nombre del programa ramal en que se
propone insertar. Objetivos a los cuales res-
En relacin con los objetivos se destacan ponde.
como errores los siguientes: 5. Nombre y apellidos del investigador princi-
pal jefe del proyecto.
- Errores de concordancia entre objetivos y 6. Nombre de la institucin a que pertenece el
resultados y entre objetivos y conclusiones. proyecto. Especificar si es unidad de ciencia
- Imprecisin o ambigedad. y tcnica (UCT), unidad de subordinacin
- Objetivos no cuantificables. nacional (USN), centro de educacin mdica
- Objetivos genricos o poco especficos. superior (CEMS) o si es una direccin pro-
- Objetivos formulados como actividades vincial y/o municipal de salud a donde se
propias de la investigacin, por ejemplo, subordine la institucin.
comparar los valores obtenidos entre el grupo 7. Datos del equipo de investigacin. Sealar las
de estudio y el grupo control. instituciones a que pertenecen. Resumen del
curriculum vitae de cada uno de los que
Otros errores frecuentes que afectan la calidad participan en el proyecto.
del protocolo pueden ser: 8. Datos de las instituciones participantes en el
proyecto.
- Bibliografa insuficiente o desactualizada, mal 9. Objetivos especficos del proyecto y resulta-
evaluada o interpretada de modo errneo y dos a alcanzar. Forma en que se adecua a las
aceptacin fcil del criterio de otros autores. prioridades del programa en que se inserta.
- Imprecisin del universo. Interrelacin con otros proyectos nacionales
- Deficiencias en la estimacin y seleccin de la e internacionales. Patentes y registros que se
muestra. esperan obtener. (Mximo 2 000 palabras).
- Fuente de informacin errnea. 10. Aval del Consejo cientfico de la entidad que
- Informacin excesiva o insuficiente. presenta el proyecto.
- Incorrecta seleccin de procedimientos para 11. Justificacin del proyecto expresando su
elaborar datos. prioridad institucional, territorial, Nacional
- Deficiente estructura y organizacin de la y relevancia.
investigacin. 12. Evaluacin de su excelencia impacto econ-
mico y/o social y/o poltico y/o ambiental de
El modelo aqu propuesto para planear una realizarse el proyecto.
investigacin no constituye un forzado esquema 13. Ideas existentes para garantizar su soste-
por el cual debe transitar aquel interesado en esos nibilidad movilizacin de recursos internos
menesteres, solo es una aproximacin a lo que y externos.
pudiera ser cualitativamente aceptable y puede 14. Argumentacin en cuanto a su repercusin
ser enriquecido al someterlo a la prctica social. en el desarrollo de capacidades cientificotc-
138
nicas del investigador principal o de alguno b) Resultados a alcanzar; se especificar qu
de los investigadores que participan en el es, para qu sirve, qu aporta desde el
proyecto, y de la institucin acorde con el punto de vista cientfico y si tiene afecta-
impacto esperado. ciones sociales, territoriales, ambientales,
15. Alternativas de accin, de no realizarse el u otras.
proyecto. c) Cliente identificado como productor o
16. Antecedentes y estado actual de la temtica usuario dispuesto a llevar a la prctica
incluyendo la bibliografa ms relevante y econmica y social los resultados de la
reciente, as como patentes existentes sobre investigacin, y que se comprometa a
la temtica. (Mximo 2 000 palabras). garantizar la informacin necesaria,
17. Estudio de mercado. Implica la caracteri- facilitar materiales e instalaciones para la
zacin del mercado que utilizar los resul- produccin, etc.
tados, teniendo en cuenta las caractersticas 19. Recursos materiales y financieros requeridos
de los posibles clientes y/o usuarios; el nivel para la ejecucin del proyecto descripcin
que el nuevo producto, tecnologa, proceso o
fsica cuanta y costos en moneda nacional y
servicio cientificotcnico lograr en la
divisas para su adquisicin por aos.
satisfaccin de estos; la explicacin de sus
20. Recursos financieros en moneda nacional y
ventajas competitivas respecto a posibles
en divisa para su introduccin.
competidores; el mercado al que se puede
21. Anlisis econmico y financiero del proyecto
acceder con este; los requerimientos para la
en correspondencia con su clasificacin
introduccin en el mercado nacional y/o
internacional; los insumos requeridos para el bases de clculo empleadas, indicadores
nuevo producto, y los proveedores, precios y que se utilizan en la literatura internacional,
el acceso al mercado proveedor. etapa de comercializacin de los resultados
18. Planeamiento detallado de: . Fondo salarial requerido producto de la
a) Tareas a ejecutar, trminos participantes, aplicacin de las resoluciones 4 y 21 del
tecnologas y mtodos a utilizar en la MINTRAB y 45 del CITMA. Existencia de
investigacin, cronograma de ejecucin por centro de costos para el proyecto. Otros
etapas con fechas especificadas. elementos necesarios.
11
Informe final de una investigacin
Dr. Eduardo Zaca Pea
Es el informe de la investigacin que incluye direccin para su ejecucin, el informe final es el

todos los pormenores de lo acontecido durante su correspondiente con su culminacin. Ambos se
desarrollo, o sea, en este documento se tendrn en redactan en momentos diferentes y por lo general
cuenta todas las partes fundamentales del estudio. muy separados en el tiempo: el protocolo se
Mientras el protocolo de la investigacin es el confecciona antes de ejecutarse la investigacin y
documento que sirve de gua, orientacin y el informe final, cuando esta se concluye.
139
Sus partes no deben imponerse como un
esquema rgido. Este documento, al igual que el
Estructura general
protocolo se elabora con una determinada
finalidad y por ello tiene que contener de forma Todo informe final de una investigacin
obligada una informacin especfica y con un cientfica tiene que contener de manera ordenada
ordenamiento lgico que responda dicha las partes siguientes:
finalidad. Pero si bien en lo esencial tiene que
poseer un cierto contenido, la forma en que esta 1. Introduccin. En ella debe aparecer definida
se organiza, su presentacin, redaccin, etc., o sea, con claridad la formulacin del problema que
lo fenomenolgico, debe gozar de cierta flexi- dio lugar a la investigacin y, adems, una
bilidad que responda al estilo y buen sentido del resea de la informacin obtenida producto
investigador que debe partir, desde luego, de las de la revisin bibliogrfica actualizada del
caractersticas particulares del trabajo inves- problema, que pueda dar una versin de los
tigativo. Contiene, adems, todo lo que debe decir, antecedentes y conocimientos ms actuales.
pero ni ms ni menos, aunque cada investigador No debe ser tan extensa que llegue a ser
al redactarlo le impone la impronta de su estilo y extenuante no se trata de agotar el tema ni
personalidad. tan sinttica que no cumpla sus objetivos: dar
Recordemos que para escribir un artculo una visin general del problema y de la
cientfico, primero, es necesario llenar tres investigacin. Tambin se acostumbra incluir
requisitos, segundo, tener algo que decir, decirlo en esta parte la justificacin de la inves-
y, tercero, no decir nada ms que eso. tigacin, su importancia cientfica, econmica
Para poder redactar el informe final de una y social, as como el beneficio socioeconmico
investigacin se precisa haber completado todas que representa su aplicacin en la prctica,
sus etapas, es decir, planteamiento del problema, es decir, la resultante de su introduccin en
objetivos, marco terico, hiptesis, material y la prctica social.
mtodo, recoleccin de la informacin, resultados, 2. Objetivos. Deben incluirse aquellos que se
anlisis, conclusiones y resumen. propusieron en el protocolo de la inves-
En l se debe hacer nfasis en el mtodo tigacin, clasificados en objetivo general y
investigativo empleado, es decir, en el proceso de objetivos especficos. Si los hubiera, pueden
produccin de conocimientos, tanto como en los aadirse los objetivos complementarios.
resultados, su anlisis y su discusin. 3. Control semntico. En esta parte se concretan
Desde luego, para determinados fines, por las definiciones de los trminos esenciales
ejemplo, presentar los resultados de un trabajo de utilizados en la investigacin.
terminacin de residencia, de diploma, de 4. Mtodo. En este punto se consigna con el
investigacin de ms alto nivel de un instituto de mayor detalle posible cmo se realiz la
investigaciones o de una tesis de doctorado, exis- investigacin: metdica, tcnicas y proce-
ten normas especficas que estn reglamentadas por dimientos. Deben precisarse: unidad de
el organismo responsable y que responden a observacin, universo, muestra si la hubo,
caractersticas intrnsecas del trabajo investigativo informacin necesaria variables y modos
y del organismo rector. Debido a ello, se analizarn cmo se colect, instrumentos que se
de forma general las diferentes partes que tiene que utilizaron para obtenerla, el adiestramiento
poseer el informe final del estudio, en cualquier que recibieron los investigadores, entrevis-
escala cientfica u organizativa. Para el caso de Cuba, tadores, tcnicos, etc., cmo se procesaron
se ejemplificar con las Normas para el Informe los datos, cmo se analiz la informacin,
Final de los trabajos investigativos de terminacin qu pruebas de significacin estadstica se
de Residencia Mdica, establecidas por la utilizaron, qu tipo de presentacin de los
Vicerrectora de Postgrado del Instituto Superior resultados finales se emple, cmo se
de Ciencias Mdicas de La Habana. discutieron estos resultados, etc.
140
5. Desarrollo. Algunos investigadores acostum- seleccin de todos sus resultados sobre lo
bran presentar en este acpite el anlisis junto que en verdad es significativo.
con la discusin de los resultados, basados La presentacin de los resultados puede ha-
en las relaciones muy estrechas o conexiones cerse de varias maneras: en forma de tablas
internas que ambas tienen entre s, mientras o cuadros estadsticos, distribuciones de
otros prefieren hacerlo por separado mediante frecuencia, porcentajes especificando so-
un subacpite que denomina resultados o bre qu base se calcula el porcentaje. Tam-
anlisis de los resultados y otro llamado bin, pueden utilizarse mapas, grficos, etc.
discusin. como medios auxiliares para convertir las
a) Anlisis de los resultados. Consiste en tabulaciones estadsticas complejas en una
separar los elementos bsicos de la infor- forma que permita captarlos fcilmente.
macin y examinarlos con el propsito de Medios como el mapa posibilitan y permi-
responder las distintas cuestiones plan- ten un anlisis de cmo se encuentra dis-
teadas en la investigacin. tribuida o agrupada una caracterstica de
Los resultados deben comprender solo el las que se estudian, conocidos en la actua-
informe riguroso de las observaciones, sin lidad como sistemas de informacin geo-
presentar la menor interpretacin de ellos, grfica. Por su parte, los grficos constitu-
y constituir la relacin detallada de cada yen un instrumento muy utilizado para
uno de los elementos que fueron observa- demostrar tendencias y pueden describir-
dos durante el proceso de la investigacin, se con mayor precisin al valerse de
as como la serie de informacin que se ecuaciones matemticas; sin embargo, los
desprende de estos datos, como son: gr- grficos de barras solo muestran de modo
ficos, clculos estadsticos y cuadros de muy general los datos en ellos representa-
correlaciones y distribuciones. dos, por ejemplo, este grfico se utiliza con
Al describirlos no debe hacerse ninguna frecuencia para comparar dos grupos con
interpretacin de estos: se brinda toda la respecto a alguna caracterstica.
informacin que se tiene sobre el problema, Los cuadros y grficos empleados con es-
de manera tal que si el lector quisiera, tos fines deben cumplir determinadas con-
podra hacer con estos resultados sus diciones:
propias interpretaciones. El lector debe - Definir el ttulo del grfico.
juzgar imparcialmente las posibles - Colocar bien claro en las coordenadas y
implicaciones del trabajo. Esto da lugar a las abscisas los datos representados.
que otros investigadores, al analizar la - Indicar si los grficos fueron construi-
tarea de investigacin realizada, amplen dos por medio de frmulas estadsticas
las posibilidades de los resultados encon- o a simple vista del investigador.
trados al aplicarlos a otros campos o al des-
- Aclarar la fuente de donde provienen
cubrir nuevas implicaciones.
los datos en caso de que tomen de otras
La regla fundamental en la presentacin
investigaciones.
de resultados es proporcionar toda la evi-
No todos los cuadros introducidos en el
dencia que es significativa para la mejor
desarrollo del anlisis pueden o deben
comprensin de la investigacin tratada,
estar incluidos en el informe final de la
para que los resultados sean acordes con
investigacin. Para decidir lo que es rele-
las opiniones del investigador, o no. Esta
vante y se debe contemplar en el informe,
es la regla cardinal que tiene el informe
cientfico. la orientacin debe buscarse en el propio
El autor cientfico no es libre de elegir qu problema de investigacin o en las hip-
elementos de los resultados de su investi- tesis con las que ella est relacionada.
gacin incluir y cules no, a los efectos Una investigacin no est totalmente
que l desea producir en los que van a leer- elaborada cuando se formula el problema
los. No obstante, debe todava hacer una que se investigar, pues vemos que en el
141
transcurso del estudio podr ser formula- El inciso discusin representa lo contra-
da una tesis ms adecuada sobre el proble- rio de lo expuesto en el anlisis, pues aqu
ma, pueden aparecer nuevas hiptesis que lo que nos interesa es la interpretacin de
lo expliquen mejor o surgir relaciones no los resultados entendida como el proceso
previstas. En tanto la formulacin original mental mediante el cual se trata de encon-
debe proporcionarnos el punto bsico de trar un significado ms amplio de la
referencia para redactar el informe final de informacin emprica recabada. Para ello,
la investigacin, tambin hay que tener un es preciso ligar los hallazgos con otros
lugar para poder incluir las elaboraciones conocimientos disponibles empleados en
posteriores que surjan como producto de el planteamiento del problema y en el
dicho proceso. contexto terico y conceptual.
Deber expresarse de forma conveniente Los resultados son inmutables, lo que
el nivel de significacin estadstica para cambia son las interpretaciones que sobre
cada uno de los resultados que suponga ellos se hacen. Los mismos hechos se han
una comparacin entre diferentes grupos observado durante aos y aun siglos, lo
o establezca una relacin entre variables que se ha modificado son las teoras para
distintas. explicarlos.
En un informe preparado para un audito- Este cambio constante en las interpreta-
rio cientfico, todos los resultados obteni- ciones, la formulacin de las hiptesis y
dos de la investigacin, considerando los su ampliacin para alcanzar cuerpos de
ms destacados, se acompaan, ya sea en doctrinas bajo la forma de teoras,
el texto como en el apndice, de un cua- constituye la esencia misma del trabajo
dro, grfico o esquema que muestre los cientfico, de manera que para lograr el
datos ms significativos. progreso natural de la ciencia es indispen-
Los resultados estadsticos del anlisis es- sable que el investigador haga sus propias
tarn destinados a proporcionarnos origi- interpretaciones sobre los resultados
nalmente una visin sobre la formulacin obtenidos.
inicial del problema investigado y sobre Para los investigadores, establecer la in-
su hiptesis. terpretacin de hechos concretos implica
En resumen, puede decirse que el orden poner en juego toda su experiencia y capa-
metodolgico del procesamiento de la in- cidad para armonizarlos con los datos y,
formacin implica los pasos siguientes: adems, para establecer las implicaciones
- Sintetizar la informacin fuente en mediatas o inmediatas que puede tener la
cuadros estadsticos, grficas o rela- observacin particular realizada por ellos.
ciones de datos. En la discusin debe quedar bien estable-
- Analizar la informacin sintetizada. Para cido que averiguar algo, solo abre nue-
esto se utilizan diversos tipos de an- vos caminos de trabajo que permitirn pro-
lisis, entre los cuales pueden citarse: fundizar ms en los problemas, caminos
descriptivo, dinmico, de correlacin y que lograrn interesar a un mayor nme-
de contenido. ro de investigadores a continuar estudian-
- Realizar una sntesis general de los do el asunto en cuestin.
resultados. Al hacer interpretaciones, es preciso no
b) Discusin. La presentacin de los datos, o elaborar teoras sin bases slidas y ajus-
sea, el anlisis de los resultados, frecuen- tarse a la informacin que estos ofrecen
temente se combina con la discusin de en el anlisis, o sea, el fundamento para
las implicaciones con respecto al conoci- hacer la interpretacin, pero que su vali-
miento general de la conducta humana, dez depender del grado mismo de rigi-
aunque sugerimos que se presente en dez experimental, de la correcta planeacin
acpites apartes. de las observaciones y de la seguridad de
142
los procedimientos analticos o de las un punto que llaman resultados fundamen-
mediciones realizadas. tales, en el cual se acostumbra a dar respuesta
En la discusin deben aparecer redactados a los objetivos especficos de la investigacin
elementos que consideramos fundamen- repitiendo, a veces sin necesidad, lo que ya
tales como: dijeron en el anlisis y discusin y que queda
- La exposicin de las inferencias explcito en los cuadros y grficas que
obtenidas a partir de los resultados de resumen los resultados. Esto no es criticable,
su situacin particular, que puede solo que puede tornarse reiterativo e
esperarse sean aplicables a cualquier innecesario. Cuando no es as, entonces
circunstancia semejante. resulta til.
- Las inferencias pueden hacerse a un Las conclusiones constituyen el resultado fi-
nivel bastante cercano a los resultados nal ms general y abarcador de una inves-
obtenidos o bien pueden suponer un tigacin. Se dice que debe darle respuesta a
considerable grado de abstraccin. No su objetivo general y constituir su producto
obstante, puede llevarse la inferencia a final ms sinttico y acabado.
un nivel de abstraccin algo ms eleva- En la conclusin no se debe dar respuesta a
do, en especial si ya existe, parcialmente los objetivos especficos, ello ya fue concretado
desarrollada, alguna teora con la que en el anlisis y discusin y no puede
puedan relacionarse sus resultados, o convertirse en la mera repeticin de datos y
si ya se han realizado otros estudios cifras, sino constituir la expresin final ms
en los que los fenmenos especficos generalizadora y concreta de los resultados
sean distintos pero puedan ser inter- finales obtenidos.
pretados en trminos del mismo prin- Es muy importante que las conclusiones de
cipio abstracto. una investigacin cientfica se correspondan
- Como calificacin de estas inferencias el con los objetivos planteados en el protocolo.
investigador debera destacar las condi- No pueden extraerse conclusiones de una
ciones de su estudio que limitan el grado investigacin que no estn relacionadas con
de generalizacin que se plantea. los objetivos, esto constituye un gran error
Debera recordar: metodolgico.
. Caractersticas de la muestra y la 7. Recomendaciones. A veces se pretende
posibilidad de esta que difiera de una redactar recomendaciones de forma obligada,
como si el no tener recomendaciones invalida-
poblacin ms numerosa de la cual
ra una investigacin.
quizs quiera generalizar.
Por lo general, en epidemiologa, al tratarse
. Caractersticas especficas de su
de investigaciones descriptivas, de causali-
mtodo, las cuales podran haber
dad, experimentales y de sistemas y servicios
influido en el resultado.
de salud evaluativas, debe haber alguna
. Otros factores conocidos que
recomendacin, pero si existiera, esta tendra
pudieron haber operado en la que ser derivada de las conclusiones obteni-
produccin de resultados atpicos. das de la investigacin realizada.
- La discusin de las implicaciones de los No pueden producirse recomendaciones fi-
resultados incluir de modo usual nales de una investigacin cientfica sobre
cuestiones relevantes que todava estn hallazgos fortuitos o encontrados por azar.
sin contestar o bien nuevas preguntas Toda recomendacin debe relacionarse con las
que han surgido en el estudio, quizs conclusiones y resultados fundamentales y
con sugerencias tiles para los tipos de estos ser consecuentes con los objetivos.
investigacin que ayudara a hallar las 8. Bibliografa. En esta parte debe aparecer la
respuestas pertinentes. relacin de todos los libros, revistas, folletos
6. Conclusiones. Algunos investigadores, antes y otros materiales utilizados como consulta
de expresar las conclusiones, suelen aadir por los investigadores para realizar el estudio.
143
Al consignar la bibliografa el autor debe a) Enunciar los objetivos principales y el al-
atenerse a las normas de redaccin estable- cance de la investigacin.
cidas para ello, que pueden ser diferentes. b) Describir la metodologa empleada.
9. Anexos. Aqu se incluirn las partes del c) Sntetizar los principales resultados.
trabajo investigativo que son de inters y d) Exponer las principales conclusiones.
que, sin embargo, prescindir de ellos en el e) No utilizar abreviaturas ni siglas.
cuerpo fundamental del trabajo no altera lo Debe decir los principales elementos del
fundamental; por otra parte, al incluirlos en informe final de una investigacin en no
los anexos se evita recargar el trabajo. As, ms de 200 o 250 palabras. Esto representa
pueden incluirse: cuestionarios empleados, un reto al poder de sntesis del investi-
descripciones de tcnicas novedosas o poco gador, pero, en general, un resumen bien
conocidas, tablas o cuadros, grficas, etc. confeccionado capacita al que lo lee para
10. Resumen. Puede ser definido como la sntesis identificar el contenido de del estudio de
o sumario de la informacin final de una forma rpida y precisa, poder determinar
investigacin y debe limitarse a una corta su relevancia y, sobre la base de sus
descripcin del problema y la solucin. intereses, decidir si necesita leer el informe
Las reglas para su confeccin son: completo o no.
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147
148
Seccin III
Estado de salud de la poblacin
12
Generalidades del estado de salud
El estado de salud de la poblacin constituye homogeneidad, por lo que se dice que la situacin
el objeto de estudio de la Salud Pblica. Se define de salud mejora.
como la expresin sinttica del comportamiento Para identificar la situacin concreta de salud
del proceso salud-enfermedad en la comunidad, de un conjunto de individuos, poblaciones
en un momento histrico concreto determinado, o comunidades y sociedades se utilizan proce-
a travs del grado de equilibrio que establecen los dimientos afines al mtodo diagnstico, para lo
hombres entre s y con la naturaleza en el plano cual se aplicarn diferentes tcnicas de forma
de la salud fsica, mental y social. Para su enfoque integrada, como mtodos estadsticos, tcnicas
dinmico utilizamos el trmino situacin de participativas de anlisis cuantitativos y cuali-
salud, considerando la salud como categora en tativos y otras.
su orden relativo, ya que depende del criterio que Al enfocar la salud colectiva, se evala en
la sociedad tenga de ese concepto. funcin de las aspiraciones de realizacin
personal y colectiva del nivel de salud de las
poblaciones, no en funcin de la aspiracin de
ausencia total de enfermedad. Ello se debe a que
Situacin de salud: definicin, en cada momento de la existencia humana es alta
la probabilidad de estar expuestos a riesgos de
procedimientos y otros diferentes tipos, segn la edad, el sexo, la ocu-
factores pacin, el lugar geogrfico en que se vive, la
cultura y la ubicacin socioeconmica. El anlisis
actual de la situacin de salud evoluciona hacia
La situacin de salud representa el conjunto una aproximacin positiva en funcin de la
de problemas de salud de grupos de poblacin y bsqueda de mejores condiciones de vida de la
formaciones sociales que expresan sus formas de poblacin.
vida cotidiana, en sus dimensiones: general el El hombre existe en un medio biolgico, natu-
modo de vida, particular condiciones de vida ral y social, elementos que conforman la esencia
y singular el estilo de vida. La salud desde el de los factores que determinan el comportamiento
punto de vista singular, particular y general de su salud.
constituye un medio para la realizacin personal Las condiciones de vida de un grupo de
y colectiva; por ello, en la medida en que la poblacin reflejan cmo se relaciona y se articula
sociedad tiene ms desarrollo, es capaz de aportar dicho grupo. Se reproducen de manera perma-
ms bienes y disfrutar de ellos con mayor nente y representan una forma particular del modo
149
de vida. Son dinmicas, pueden mejorar, empeorar trabajadores del transporte, etc. Todas estas
o mantenerse en funcin de los cambios que poblaciones y otras pueden ser estudiadas para
ocurran en los procesos naturales, biolgicos y conocer su estado de salud. Entre las ventajas de
sociales y del grado de respuesta que desarrollan la medicin del anlisis de la situacin de salud
los individuos o grupos sociales y que pueden (ASIS) estn:
modificar el impacto de dichos procesos.
Las condiciones de vida se pueden proyectar - Facilita la promocin de salud y la prevencin
en tres dimensiones del proceso de reproduccin indicadores positivos de salud.
social, cada una de ellas puede expresar un - Informa a la poblacin y orienta adecuada-
conjunto de problemas de salud y se corresponde mente la educacin para la salud.
con un campo de respuestas sociales, ya que - Permite conocer el grado de satisfaccin de la
depende del nivel de intervencin sanitaria que comunidad.
los diferentes sectores realizan en cada dimensin. - Promueve la participacin activa de la comu-
Entonces, podemos identificar distintos perfiles nidad cambios conductuales y estilos de vida
de problemas de salud-enfermedad tales como adecuados en la responsabilidad y la solucin
aquellos de dimensin: de sus problemas.
- Orienta la investigacin en salud con un
- Biolgica. enfoque clnico epidemiolgico y social.
- Ecolgica. - Constituye el primer paso de la planificacin
- Socioeconmica. estratgica y a su vez es un instrumento de
control del trabajo del mdico del sector o
El trmino problema se refiere a la diferencia comunidad donde est ubicado.
que se encuentra entre un patrn deseado o ideal
Para realizar el estudio del estado de salud de
preestablecido, en relacin con los resultados
la poblacin de un grupo determinado se aconseja
reales encontrados. Por ejemplo, un problema
hacer la recogida de la informacin y buscar los
biolgico lo constituye, en el caso del peso y la
componentes, determinantes y factores de
talla, la diferencia que se encuentre en la realidad
riesgo; de este modo se facilita el anlisis, la
de los parmetros pondoestaturales en relacin identificacin y la prioridad de los principales
con la tabla de peso y talla; un problema de problemas de salud que sern atendidos por el
educacin para la salud puede ser el insuficiente sector de salud en particular y por la comunidad
conocimiento sobre mtodos anticonceptivos. en sentido general.
El estado de salud de la poblacin es complejo En la prctica diaria a veces es difcil separar
y multifactorial; ello hace muy difcil su expre- en su estudio diferentes indicadores, pero desde
sin, que puede tambin alcanzar gran extensin, el punto de vista docente y organizativo facilita la
si se pretende abarcar en toda su magnitud para comprensin de la situacin de salud; por esta
una colectividad cualquiera, sea esta la poblacin razn recomendamos explicar los diferentes
de un pas, una provincia o un grupo o estrato componentes y determinantes de la salud con
dado de personas, como estudiantes univer- sus factores de riesgo los cuales desarrollaremos
sitarios, personas de 60 aos de edad o ms, en otros captulos.
150
13
Componentes: concepto y tipos
Entre los fenmenos que reflejan el estado En sntesis, los componentes que permiten el
concreto de salud y que nos permiten su anlisis estudio del comportamiento del proceso salud-
estn los eventos vitales y su comportamiento -enfermedad en los colectivos y caracterizan la
general en la sociedad, o sea, sus componentes. situacin de salud se resumen en la figura 13.1.
Como fenmenos que conforman la salud Si hacemos un anlisis causa-efecto del
podemos referirnos al comportamiento en la comportamiento de los componentes, por
sociedad de los eventos siguientes: ejemplo, aumento o disminucin de la fecundidad
y/o mortalidad, que el crecimiento y desarrollo
- Fecundidad. fsico y psquico exhiba buenos ndices o no, o
- Crecimiento y desarrollo fsico y psquico. que los resultados de la morbilidad y la invalidez
- Morbilidad. sean positivos o negativos, estos sern el efecto
- Invalidez. de mltiples causas que se integran para condi-
- Mortalidad. cionar y determinar esta resultante. Por lo tanto,
los componentes de la situacin de salud son la
La expresin de estos procesos relacionados resultante de factores que la condicionan y
con la fecundidad y la mortalidad en los grupos determinan en un momento dado.
humanos contribuye a caracterizar la estructura Los principales determinantes y factores del
de la poblacin por sexo y edad, que tambin estado de salud de la poblacin y sus tendencias
forma parte de otro componente importante de actuales es una cuestin importante para la
anlisis. salud pblica. Desentraar las causas y
Tipos de componentes
Demogrficos Crecimiento y desarrollo Invalidez Morbilidad

fsico y psquico
Estructura de la poblacin por sexo,

edad y migraciones
Fecundidad y su expresin real:

la natalidad
Mortalidad
Figura 13.1. Algoritmo de clasificacin de los componentes principales para el estudio del estado de salud de la poblacin.
151
condiciones que definen las regularidades de la respuesta de sus respectivas reas de inters, por
morbilidad, la invalidez, la mortalidad, la fecun- ejemplo, la tasa de mortalidad es utilizada como
didad, el crecimiento y desarrollo psicobiolgico indicador del estado de salud de la poblacin y a
y la estructura de la poblacin, tienen un valor su vez, representa una de las variables demo-
indudable para conocer su situacin actual y grficas bsicas para el anlisis del compor-
pronosticar su evolucin futura, as como para tamiento de la poblacin.
perfeccionar los principales problemas que afectan Los cambios en las variables demogrficas
la salud pblica. fecundidad, mortalidad y migraciones y sus
El conocimiento de estos determinantes est consecuencias en la estructura por edades de la
dirigido a fortalecer los factores que influyen de poblacin, adems de incidir en el peso relativo
forma positiva sobre la salud de la comunidad y a de los diferentes tipos de enfermedades y causas
controlar o suprimir los negativos. de muerte, son insumos para la planificacin del
Para explicar la esencia de las causas que sector salud y sus diferentes instancias de
condicionan el comportamiento de la resultante programacin. La informacin demogrfica
salud y sus componentes en un momento permite identificar, a partir de ciertos criterios, la
histrico determinado se han utilizado diferentes magnitud de las poblaciones expuestas a dife-
modelos explicativos que ms adelante rentes riesgos de salud y proporciona datos sobre
analizaremos con mayor detalle. Todos ellos han algunas caractersticas de estos grupos. Esto
hecho su aporte a la salud pblica, indepen- facilita el establecimiento de metas cuantificables,
dientemente de las limitantes que puedan la seleccin de los instrumentos ms adecuados
presentar. No es menos cierto que en ltimo y la evaluacin de los resultados de programas y
extremo el factor esencial o primordial que acciones mdicas en general.
condiciona a todos los restantes factores es el Comnmente, la variable demogrfica ms
modo de produccin de una formacin econo- asociada a la salud es la mortalidad, pero la
micosocial, es decir, la interaccin entre las fecundidad no est menos relacionada, adems
fuerzas productivas de una sociedad y las de ser el factor ms importante en la deter-
relaciones de produccin, o lo que es igual, son minacin de la estructura por edades de la
los factores econmicos y sociales, en ltima
poblacin, lo cual contribuye a definir su perfil
instancia, los que van a determinar el estado de
epidemiolgico. La tendencia de la fecundidad
salud de una poblacin.
desempea un papel fundamental en lo que tiene
En Cuba los determinantes aceptados son:
que ver con la morbilidad y mortalidad mater-
noinfantil y en general con la salud reproductiva
- Modo, condiciones y estilo de vida.
de la mujer, en parte determinada por la forma
- Ambiental ecolgico.
en que el sector salud desarrolla los programas
- Biogntico.
maternoinfantiles y de planificacin familiar.
- Organizacin de los servicios de salud.
El descenso de la fecundidad ha constituido
uno de los acontecimientos sociodemogrficos
ms significativos de los ltimos aos, tanto por
sus implicaciones a corto o mediano plazo como
Componentes demogrficos por los cambios irreversibles que se producen en
la estructura por edades de las poblaciones.
Se identifican tres componentes de este tipo: Las consecuencias del descenso de la
fecundidad son de gran importancia para la salud,
1. Poblacin. ya que la disminucin en el nmero promedio de
2. Fecundidad. hijos que tendrn las mujeres al trmino de su
3. Mortalidad. perodo reproductivo puede provocar un cambio
significativo en el ritmo de crecimiento de la
Poblacin y salud son conceptos que se demanda respecto a los servicios de salud.
refieren a realidades muy interrelacionadas. La distribucin de la poblacin por edades ha
Ambos campos comparten indicadores que dan sido considerada como uno de los factores
152
demogrficos ms ligados a la transicin epide- usual la aplicacin de la expresin matemtica
miolgica. El proceso de envejecimiento se siguiente:
menciona como un factor ligado a la, cada vez
mayor, proporcin de enfermedades crnicas, en Nt = N0 (1 + rt)
contraste con las de tipo transmisibles. Esto
expresa una necesaria reconsideracin de la Esta es la funcin lineal para estimar pobla-
atencin en salud. ciones en perodos cortos, ya que a mayor tiempo
El conocimiento de la estructura de la es mayor el riesgo de error.
Tambin se usa para interpolaciones la
poblacin por grupos de edad es muy importante
ecuacin:
para la formulacin de polticas y programas
sanitarios, dado que a distintas edades se asocian
[ (Nt N0)]k
distintos riesgos de muerte, y es tambin diferente r = 1 .
t N0
la incidencia de las enfermedades.
Es evidente que cuando se est en una fase
avanzada de la transicin demogrfica, como es Donde:
el caso de Cuba, existe una demanda prioritaria
Nt: poblacin al final del perodo.
entre la poblacin adulta y la de edad avanzada.
No: poblacin al inicio del perodo.
En condiciones de envejecimiento de dicha
T: tamao del intervalo de tiempo.
estructura, con una elevada proporcin de adultos
K = 100
mayores de 65 aos, los sistemas y servicios de
salud precisan enfrentar problemas de diversa La tasa de crecimiento expresa el crecimiento
ndole, en especial enfermedades de carcter de la poblacin en un perodo dado, por ejemplo,
crnico que requieren tcnicas de diagnstico, una tasa de crecimiento r = 2 % significa que esa
tratamiento y rehabilitacin complejas y costosas. poblacin crece en 2 habitantes por cada 100 en
el intervalo de tiempo. Hay que tener presente
Poblacin que para el clculo de t se toman en cuenta las
fracciones de ao. La poblacin crece inde-
Comenzaremos su estudio por desarrollar las pendientemente de factores que en la antigedad
diferentes tasas que se deben utilizar y sus la afectaban, como eran los cambios climticos,
formulaciones; luego trataremos sobre la las epidemias, la peste y el hambre, etc. El
composicin de la poblacin y sus elementos de crecimiento poblacional es un reflejo del control
anlisis. del hombre sobre la naturaleza, por medio de los
adelantos sociales y tcnicos.
Tasas de crecimiento intercensal
Tasas de crecimiento total y natural
Para el anlisis del crecimiento medio anual
durante un perodo intercensal se utiliza un Para medir el crecimiento de la poblacin se
conjunto de expresiones matemticas, que si bien calculan otras tasas basadas en el crecimiento
natural y migratorio de la poblacin. La tasa de
son de fcil aplicacin, tienen el inconveniente
crecimiento natural se obtiene a partir de la tasa
de definir el comportamiento de la poblacin de
bruta de natalidad y mortalidad, medidas que,
una manera puntual en el tiempo. Como es bien como se mostrar ms adelante, tienen sus
sabido, los complejos procesos del compor- limitaciones, ya que ambas estn afectadas por las
tamiento de la poblacin no son fciles de predecir estructuras de poblaciones en las cuales se
mediante una funcin matemtica. El carcter de pretende medir los niveles de estas variables.
las tasas de crecimiento intercensal es puntual, La razn de utilizar estas tasas radica en la
no es recomendable para perodos largos, tampoco sencillez de las expresiones: al conocer las
lo es cuando hay deficiencias en la informacin o defunciones, los nacimientos y la poblacin a la
cuando hay cambios bruscos que sean significa- mitad del perodo, se tienen todos los elementos
tivos del comportamiento de la poblacin. Es para efectuar su clculo; de la misma manera en
153
que la diferencia entre los nacimientos y las Composicin por sexo
defunciones da el crecimiento natural que
representa la diferencia entre las tasas brutas de En toda poblacin biolgicamente normal y
natalidad y mortalidad, proporciona la tasa de no expuesta a sucesos extraordinarios, ambos
crecimiento natural o vegetativo, que tambin sexos representan casi igual proporcin (50 %).
identificamos con r, es decir: Esta distribucin igualitaria se observa sobre todo
en poblaciones numerosas.
r = b d, El equilibrio entre sexos resulta de la relacin
Donde: que guardan los nacimientos de uno u otro sexos
cerca de 103 a 106 varones por cada 100 mujeres
b: tasa bruta de natalidad. y la diferencia de mortalidad que entre ellos existe
d: tasa bruta de mortalidad. mayor en el sexo masculino.
La razn de masculinidad, tambin llamada
Este elemento constituye un auxiliar poderoso ndice de masculinidad, se define como el nmero
para conocer el potencial de crecimiento de una de hombres por cada 100 mujeres en un momento
poblacin. Hay pases en los cuales la poblacin determinado y en un territorio definido. Este
decrece y esto es consecuencia de que el saldo ndice da resultados ms precisos mediante su
entre nacimientos y defunciones es negativo, por clculo por cohortes, adems, es indirecto para la
consiguiente, en ellos la tasa de crecimiento determinacin de la migracin. Se puede suponer
natural es negativa. que su valor empricamente puede estar entre
La tasa de crecimiento total es cuando se 103 y 105.
considera el otro componente que determina el La mortalidad y natalidad diferencial por sexo
crecimiento de una poblacin o su decrecimiento, establece el comportamiento terico del ndice de
masculinidad, que puede verse afectado por la
o sea, el saldo migratorio. Tambin se puede
migracin. Es importante tener en cuenta la calidad
calcular la tasa de migracin m, la cual se obtiene
de la informacin omisin, duplicacin,
de la misma manera que b y d; el denominador es
incorrecta declaracin de la edad, etc. para su
el mismo y en el numerador figura el saldo
interpretacin.
migratorio. Su valor se expresa por 100 habitantes.
En vista de lo anterior, es necesario conocer la
En estas condiciones se puede incorporar esta magnitud de cada sexo por medio del ndice de
tasa y obtener la de crecimiento total o neto, en masculinidad, al determinarlo para cada grupo
este caso: especfico de edad y para el total de la poblacin.
Los nacimientos y las defunciones son mayores
r=bdm
en el sexo masculino; esto es determinante en la
evolucin de la relacin numrica entre el nmero
Composicin
de hombres y el de mujeres segn la edad. Esta
Los individuos que integran una poblacin evolucin se caracteriza, a grandes rasgos, por un
poseen diversas caractersticas biolgicas, ligero predominio de hombres en las edades ms
jvenes relacin de masculinidad mayor que
econmicas, sociales y culturales, tales como el
100, predominio que es cada vez menor hasta
sexo, la ocupacin, el nivel educativo, etc., que
alrededor de los 40 aos de edad, cuando la
los diferencian unos de otros y posibilitan agru-
relacin es ms o menos igual a 100 igual nmero
parlos en categoras ms o menos homogneas.
de hombres y mujeres; despus de esa edad crece
La clasificacin de la poblacin de un pas y el predominio del sexo femenino relacin menor
de sus regiones segn las caractersticas de sus que 100 hasta las ltimas edades de la vida, en
miembros es de gran utilidad en varios sentidos, la que muchas veces llega a ser de un hombre por
ya que constituye un inventario de las personas cada dos mujeres una razn de masculinidad
por sexo y edad que nos permite conocer sobre igual a 50. Si se toma una edad avanzada, el
diferentes datos, por ejemplo, cuntas de ellas son nmero de mujeres puede triplicar el nmero de
alfabetizadas o analfabetas, activas o inactivas, hombres, esto llega a suceder en situaciones de
solteras, casadas o viudas, etc. muy baja mortalidad donde la expectativa de vida
154
de las mujeres supera la de los hombres, o en una algn efecto debido a la atraccin de ciertos
mortalidad excepcional del sexo masculino. dgitos (0 o 5), esto podra afectar los resultados
La expresin matemtica es la siguiente: obtenidos; tambin existe la tendencia en los
hombres a exagerar la edad, cuando superan
IM = (NM/NF) ? 100, los 60 o 70 aos, y en el caso de las mujeres
casi siempre refieren una edad menor a la real,
Donde: o simplemente algunas personas pierden la
dimensin del tiempo.
IM: ndice de masculinidad.
NF: nmero de femeninos. Al actuar solo la mortalidad y la fecundidad
NM: nmero de masculinos diferencial por sexo se puede esperar:
Esta es la frmula para calcular la poblacin - Relacin de masculinidad al nacimiento (RMo)

total, tambin puede ser calculada por grupos de 103 a 106 nacimientos de hombres por cada
etreos especficos sealando la edad inicial del 100 mujeres.
grupo analizado y la amplitud del intervalo: - Relacin de masculinidad de 100 para la
poblacin total igual nmero, aproximada-
IMx = (nNxM nNxF) 100
n mente de hombres y mujeres.
- Relaciones de masculinidad segn las edades
Existen cinco factores que influyen en el con valores superiores a 100 en las edades
comportamiento de la relacin de masculinidad, jvenes, alrededor de 100 hacia los 40 aos e
los dos primeros elementos estn siempre inferiores a 100 a partir de esta edad. Aunque
presentes, en tanto que los dems tienen mayor o se espera para la poblacin total una relacin
menor peso y actan en un sentido o en otro, que tenga un valor alrededor de 100, se puede
aumentando o disminuyendo esta relacin. A hacer la distincin siguiente:
continuacin se exponen de manera breve cada . Poblaciones jvenes. En estas operan la alta
uno de ellos: fecundidad o la elevada o moderada mortali-
dad; en este contexto se tienen poblaciones
1. Diferencia en el nmero de nacimientos por con proporciones elevadas en las primeras
sexo. Nacen ms hombres que mujeres. edades entre 40, 45 y hasta 50 % de menores
2. Mortalidad diferencial por sexo. Mueren ms de 15 aos; adems, la mortalidad por sexo
hombres que mujeres, sobre todo en el grupo presenta diferencias insignificantes en
de 0 ao y en el de 1 a 4 aos, disminuyendo regiones de mortalidad elevada, la conse-
de modo gradual conforme se avanza en los cuencia es un nmero mayor de hombres con
grupos de edad. una relacin de masculinidad mayor que 100.
3. Migracin internacional. La relacin de . Poblaciones envejecidas. En estas operan la
masculinidad es superior a 100 en los pases baja fecundidad y la mortalidad. En esta
de destino e inferior a este valor en los pases situacin se conforman poblaciones donde
de origen. el peso de los menores de 15 aos es menor
4. Omisiones diferenciales por sexo. En los que en las poblaciones jvenes, adems,
empadronamientos de la poblacin censos, como se ve en el estudio de la mortalidad,
en mayor o menor medida, se omiten hombres en el descenso de esta variable se favorece
en edades activas, la consecuencia es una en especfico el sexo femenino, lo cual se
relacin de masculinidad menor que 100 en expresa desde el punto de vista demogrfico
edades adultas jvenes y en la poblacin total. como un aumento de la sobremortalidad
Esta es una situacin comn cuando no es masculina; el resultado es el predominio del
posible diferenciar el sexo de una persona solo sexo femenino y, por consiguiente, la
por el nombre, por ejemplo: Guadalupe, relacin de masculinidad menor que 100. Si
Encarnacin, Asuncin. a lo anterior se adiciona la migracin interna,
5. Declaracin de la edad. Las relaciones de se pueden estudiar otras relaciones de
masculinidad por grupo de edad pueden tener masculinidad de la poblacin.
155
- Relacin de masculinidad de la poblacin ur- Los sucesos extraordinarios que haya experi-
bana y rural. En los pases de Amrica Latina mentado una poblacin se reflejarn en las
se debe esperar una relacin menor en las reas edades y en la respectiva pirmide cuyos perfiles
urbanas y, por lo tanto, un valor superior en se harn ms irregulares, estas irregularidades
las reas rurales, ello se debe a la influencia de perdurarn en las generaciones afectadas por
las migraciones internas en estos pases. estos sucesos. Para fines econmicos y sociales
magnitud de la mano de obra, carga econmica
Composicin por edades que representan las personas en edades
econmicamente inactivas, etc. es conveniente
La poblacin puede clasificarse por aos
disponer de una clasificacin resumida por
simples de edad, sin embargo, una clasificacin grandes grupos de edades; la que ms se presta
detallada como esta se necesita en menor medida, para estos fines es la que distingue tres grandes
as, para la mayora de los usos corrientes basta grupos: de 0 a 14, de 15 a 64 y de 65 aos o ms;
con una por grupos quinquenales de edad en a veces tambin se utiliza de 0 a 19, de 20 a 59 y
intervalos con amplitud de 5 aos: 0 a 4, de 5 a 9, de 60 aos o ms.
de 10 a 14, de 80 a 84 y 85 aos o ms. Este La frecuencia de eventos demogrficos, tales
agrupamiento compensa en parte los errores de como los matrimonios, nacimientos y defun-
los datos de las edades individuales. ciones, difiere a distintas edades; as, la poblacin
Si se construye un grfico de barras poniendo de estudiantes de un internado tendera a experi-
en el eje horizontal los efectivos de la poblacin mentar una tasa bruta de mortalidad muy baja,
masculina hacia la izquierda y femenina hacia una poblacin de una ciudad en bonanza con
la derecha y en el eje vertical los respectivos parejas jvenes casadas tendera a acusar una tasa
grupos de edades, se observa que adopta la forma de natalidad bruta elevada, las poblaciones de
de una pirmide con una base ms o menos amplia pases como Guatemala, Dinamarca y Estados
segn el desarrollo del pas. La primera barra Unidos tienden a acusar tasas brutas diferentes
corresponde con los efectivos ms jvenes, de 0 a debido, en parte, a su distinta composicin por
4 aos de edad de cada sexo, y las siguientes, con edad y sexo.
las edades ms avanzadas. Estas barras van dismi- En el ao 1956, la Organizacin de Naciones
nuyendo de manera gradual hasta la cspide de Unidas propuso como criterios para clasificar las
la pirmide donde se observan pocos sobrevi- poblaciones, segn la importancia relativa del
vientes. grupo de 65 aos de edad o ms, los siguientes:
Las poblaciones de los pases pueden diferir
de modo considerable, no obstante, todas tienden - Una cantidad menor que 4 % en este grupo
a caer dentro de tres perfiles generales en la identifica a una poblacin joven.
composicin por edad y por sexo, al utilizar las - Entre el 4 y el 7 % caracteriza a una poblacin
comparaciones de dos grupos de edades, con madura o intermedia.
frecuencia los de 0 a 14 aos y los de 65 o ms; as - Ms del 7 % corresponde a una poblacin vieja.
se clasifican en poblacin:
En 1989 se establece el criterio ampliado para
clasificar el grado de envejecimiento de las pobla-
- Expansiva. Mayor nmero de personas en
ciones, con la intencin de actualizar el pro-
edades menores de 0 a 14 aos.
puesto por la organizacin internacional antes
- Constrictiva. Menor nmero de personas en las
citada, segn las estructuras poblacionales
edades menores.
recientes. Se considera que la clasificacin es
- Estacionaria. Igual nmero de personas
adecuada para poblaciones jvenes y maduras.
aproximadamente en todos los grupos de edad,
Con esta reestructuracin se pretende analizar
con una reduccin paulatina en las edades de
la variacin presente en poblaciones ubicadas en
0 a 14 y de 65 o ms aos.
la categora de edad muy envejecida, de modo
156
que quedara como resumimos en la tabla se empleen. Por lo dems, estas interrogantes
siguiente: pueden poseer tambin distintos grados de
complejidad. As, por ejemplo, podramos
Poblacin de 65 aos o ms comenzar cuestionndonos acerca de los factores
(%) determinantes del movimiento de la poblacin o
sobre sus efectos demogrficos, econmicos,
Muy envejecida Ms de 16
Envejecida De 13 a 16 sociales, polticos y culturales. Otras consultas
Envejecimiento avanzado De 10 a 13 podran estar dirigidas a detectar quines son los
Envejecimiento incipiente De 7 a 10 que migran, a fin de reconocer si se trata de grupos
Poblacin madura De 4 a 7 representativos del conjunto demogrfico del que
forman parte o si, por el contrario, presentan
caractersticas propias y distintivas. Tambin
Cuando el peso de la poblacin mayor de podra preguntarse respecto al tipo de parti-
65 aos llega a sobrepasar el peso de la poblacin cipacin que corresponde con las diversas
de 0 a 14 aos, podra ser el criterio ms objetivo unidades espaciales dentro de los patrones de
para catalogar la poblacin como muy envejecida. intercambio migratorio. Cada una de estas
indagaciones posee validez e importancia en
Migracin (movilidad espacial funcin de lograr un conocimiento sobre la
de la poblacin) migracin.
A raz de los estudios desarrollados sobre las
Este fenmeno forma parte de la estructura de reas rurales y acerca del proceso de urbanizacin
la poblacin cuyo comportamiento debemos en Amrica Latina, las formas de movilidad
considerar al realizar un anlisis de este tipo. Las espacial de la poblacin identificada ya no se
causas que motivan las migraciones son reducen a los desplazamientos simples detectados
numerosas y el efecto que esta produce en una en las investigaciones emprendidas con ante-
comunidad es muy variado, de ah que este evento rioridad. De hecho se ha conformado un nuevo
debe ser evaluado al desarrollar un estudio cuadro con rasgos bastante definidos y complejos,
poblacional. que son motivo de inters para una amplia gama
Se entiende por migracin el fenmeno que de especialistas.
expresa la entrada o salida de personas a un Uno de estos tipos de movimientos es aquel
territorio dado, mediante la cual podemos que tiene un carcter intermedio y que involucra
determinar si predomina el movimiento hacia etapas de trnsito entre un origen dado y un
otros espacios poblacionales o si se asientan destino final; otro que suele asocirsele es el de
personas que se trasladan de otros lugares. reemplazo, formado por quienes se desplazan de
un lugar a otro para ocupar posiciones dejadas
Migracin y dinmica demogrfica por los que migraron a zonas diferentes. Ambos
tipos parecieran guardar relacin con la dinmica
Cada vez se ha tornado ms evidente el papel de los sistemas nacionales y subnacionales de
de la migracin en la determinacin de los asentamientos humanos latinoamericanos, en
atributos cuantitativos y cualitativos de las especial con la posicin jerrquica de estos y con
poblaciones nacionales, como lo sugiere el las expresiones territoriales de la divisin del
incremento de la movilidad a travs de las trabajo.
fronteras de los pases. Todava ms obvia es la Otras formas de movilidad que han asumido
relevancia de esta variable en la conformacin de creciente importancia en dcadas recientes en
los subconjuntos especficos susceptibles de nuestro continente, aunque poseen profundas
identificarse en estas poblaciones nacionales. races histricas, son las de ndole estacional o
Numerosas preguntas surgen al tratar el tema temporal, que a menudo involucran despla-
de la migracin. La manera en que los caminos zamientos circulatorios. Estos son notorios en
metodolgicos que transiten con el afn de zonas rurales donde se han desenvuelto patrones
atenderlas la diferirn segn sean los objetivos especializados de cultivos, como resultado de una
perseguidos o los procedimientos analticos que modernizacin capitalista y de una orientacin
157
exportadora; en estas condiciones es habitual que la nocin de espacio queda referida a divisiones
la fuerza de trabajo sea contratada por perodos territoriales de ndole poltico administrativa.
del ao agrcola ms o menos breves, casi siempre Conviene distinguir entre migracin interna
en las etapas de cosechas. Tales movimientos e internacional. La primera es aquella en que tanto
estacionales podran ser concebidos como el lugar de origen como el de destino se encuentran
alternativos o complementarios de las corrientes situados dentro del mismo estado o pas; la
rural-urbanas, como lo sugieren algunos anlisis segunda es la que ocurre a travs de la frontera de
sobre poblaciones campesinas latinoamericanas. un pas, tambin conocida como migracin
En ocasiones se ha detectado que grupos rurales externa o exterior.
participan en actividades en el medio urbano, Es til reconocer diversas categoras particu-
especialmente en ramas de la construccin, el lares de migrantes. Cuando una persona traslada
comercio y los servicios, sin que ello suponga un su residencia de una divisin geogrfica a otra,
traslado efectivo hacia la ciudad. Tambin tiene adquiere la condicin de migrante y, como tal,
importancia el anlisis de los movimientos de recibir la calificacin de emigrante respecto al
retorno de los migrantes hacia sus reas de origen. lugar de su residencia original y la de inmigrante
respecto al de residencia actual lugar de
Movilidad espacial de la poblacin destino. En el caso de migracin interna, el total
de emigrantes nacional ser idntico al total de
Los desplazamientos de poblacin a travs del inmigrantes, ya que quienes emigran desde un
espacio son de fundamental importancia en el lugar son los mismos que inmigran a otras reas
anlisis demogrfico. Su interaccin con las del mismo pas. Esta identidad, vlida respecto
variables del crecimiento natural, a veces acen- al conjunto territorial, no se reproduce a escala
tuando sus efectos y otras reducindolo, determi- de las divisiones geogrficas particulares. La suma
na en forma inmediata los rasgos distributivos de de los emigrantes constituye el total de la
una poblacin en un territorio. Dentro del anlisis emigracin y la adicin de los inmigrantes origina
demogrfico ha resultado muy difcil otorgar una la inmigracin total; en el mbito nacional, la
acepcin operativa al concepto movilidad diferencia entre ambos totales, siempre en el caso
espacial, y se mantiene vigente una acepcin ms de la migracin interna, ser nula.
restringida de la migracin. Entonces, se puede deducir que por oposicin
Se define como migracin o movimiento al movimiento natural de la poblacin, la migra-
migratorio el desplazamiento desde un lugar de cin aporta de manera positiva, negativa o nula al
origen a un lugar de destino o lugar de llegada, crecimiento de la poblacin de las divisiones
que implica atravesar los lmites de una divisin geogrficas. En consecuencia, se distingue con el
geogrfica, con traslado de residencia de los nombre de saldo migratorio la parte corres-
individuos. pondiente a la migracin dentro del crecimiento
Tambin la migracin queda definida como la de la poblacin; el volumen de este mide la
accin y el efecto de pasar de un pas a otro para migracin o el balance migratorio de una divisin
establecerse en l, es decir, este concepto territorial y se obtiene por la diferencia entre las
simplifica el vocablo al referirlo solo a su expre- entradas o llegadas y las salidas o partidas.
sin internacional, a la vez que le confiere un La medida de la migracin se logra compa-
cierto sentido de permanencia. Asimismo, se trata rando el lugar de residencia a una fecha fija
del desplazamiento geogrfico de individuos o anterior, o el lugar de residencia anterior con el
grupos generalmente por causas econmicas o actual. Por lo tanto, una persona cuyo sitio de
sociales. residencia al inicio del perodo de observacin
Con todas las imprecisiones, dificultades y fuera diferente de aquel en que resida al final de
limitaciones conceptuales y operativas enun- ese intervalo ser migrante y asume la calidad de
ciadas, este vocablo en su acepcin demogrfica emigrante respecto al primero de esos lugares, as
se interpreta como un desplazamiento con traslado como la de inmigrante en relacin con el segundo.
de residencia de las personas desde un lugar de La delimitacin del perodo define el intervalo
origen a otro de destino, implicando el cruce de de migracin. Cuando un censo o encuesta ha
algn lmite geogrfico. A su vez, es frecuente que incluido una pregunta sobre el lugar de residencia
158
en una fecha fija anterior, los datos obtenidos Medidas para el estudio de la migracin
tendrn un intervalo definido y la migracin
podr ser evaluada en forma explcita a lo largo A continuacin se muestran algunas medidas
del lapso temporal. Si esos instrumentos de para el estudio de la migracin, que pueden ser
recoleccin de informacin contienen una pregun- aplicadas para cuando se desea investigar la
ta sobre el lugar de residencia anterior, sin especi- migracin por sexo y grupos de edades.
ficacin de fecha alguna, entonces los datos Tasa de inmigracin. Es el nmero de
estarn referidos a la ltima migracin o cambio inmigrantes que llegan a un lugar de destino por
de residencia. 1 000 habitantes de dicho lugar en un ao
En conclusin, migrante es cualquier persona determinado.
que ha tenido al menos una residencia en una
divisin territorial distinta de la de residencia Nmero de inmigrantes i
I= .K =
actual; debe haber nacido antes del intervalo de Poblacin total N 30-06-03
migracin y sobrevivir hasta el final de este. en el lugar de destino

Migrante absoluto es una persona cuyo lugar de
nacimiento se sita en una divisin territorial
Donde:
distinta de aquella en la cual tiene localizada su
residencia actual.
I : tasa de inmigracin
Las fuentes comunes de informacin sobre
N30-06-o3 : poblacin total en el lugar de destino.
migracin estn constituidas por los censos de
K : constante igual a 1 000.
poblacin, los registros de estadsticas vitales y
i : nmero de inmigrantes.
las encuestas por muestreo. A este conjunto es
posible aadir los registros de poblacin, as como
Tasa de emigracin. Es el nmero de
otros recursos eventuales como los registros o
patrones electorales, los registros o ficheros de emigrantes que salen de una zona de origen por
seguridad social, los registros o nminas de con- 1 000 habitantes de dicha zona en un ao
tribuyentes, los registros o archivos de viviendas determinado.
y de servicios de utilidad pblica. Estas ltimas
fuentes rara vez se encuentran en condiciones Nmero de emigrantes .K
E =
de ser utilizadas con algn grado de confianza, Poblacin total el la
pero podra acudirse a ellas en ausencia de las zona de orgen
dems.
Los registros de estadsticas vitales pocas veces e
E = - 1 000
N 30-06-03
consignan datos adecuados como para evaluar la
migracin. Esto no implica negar su utilidad
potencial, en particular si estos poseen un alto Donde:
grado de confiabilidad en cuanto a la inscripcin
de nacimientos y defunciones, as se obtendra E : tasa de migracin.
un cmputo del movimiento natural de la N30-06-03 : poblacin total en la zona de origen.
poblacin que al confrontarse con datos censales, K : constante igual a 1 000.
permitiran obtener una estimacin indirecta de e : nmero de emigrantes.
la migracin.
En relacin con las encuestas por muestreo, Transicin demogrfica
conviene distinguir dos tipos, aquellas que se
efectan con el objeto de obtener informacin Reconociendo todo lo aportado por el anlisis
sobre temas especficos de migracin y las que, demogrfico al estudio de la poblacin desde esta
persiguiendo otros propsitos, incluyen pre- perspectiva, se aprecia que uno de los mayores
guntas sobre migracin. As ha ocurrido con las intentos por elaborar una concepcin terica de
encuestas demogrficas nacionales y con las de la poblacin lo constituye lo denominado como
hogares. En estos casos resulta siempre compleja transicin demogrfica. Esta se sita justo entre
la obtencin de grados significativos de los esquemas conceptuales si no teoras ms
desagregacin territorial de la informacin. desarrolladas.
159
La transicin demogrfica se define como el La transicin demogrfica identifica cuatro
proceso de ruptura en la continuidad del curso etapas: la primera, exhibe elevados ndices de
del movimiento de la poblacin hasta un momento mortalidad y fecundidad que pueden causar un
determinado. Al mismo tiempo, se trata de un crecimiento bajo y fluctuante; la segunda, en que
proceso en el que emerge un nuevo tipo de se inicia con un descenso de la mortalidad, lo cual
reproduccin de la poblacin y del movimiento aumenta el ritmo de crecimiento de la poblacin;
subyacente de esta. en la tercera fase la fecundidad tendr un descenso
Dicho concepto suele constituir una nocin y esto produce una disminucin gradual en dicho
de uso frecuente al momento de describir la ritmo, en virtud de la joven estructura de edad, y
situacin demogrfica de pases, regiones y grupos por ltimo, la cuarta etapa se identifica por un
sociales. bajo, nulo y, en ocasiones, negativo crecimiento,
Quizs el mayor aporte de las formulaciones lo cual puede deberse a los reducidos niveles
analizadas ha sido proporcionar un contexto de alcanzados por los componentes.
trabajo completamente general para la discusin, Este concepto fue elevado como un intento
el anlisis, la evaluacin y la propuesta de progra- terico de interpretacin general del proceso de
mas en relacin con la situacin demogrfica del cambio de la poblacin en los pases occidentales.
mundo, sus regiones y pases. Dicho proceso se expresa a travs de las
El elemento comn de las concepciones de la modificaciones en las que se habran iniciado
como respuestas a las transformaciones sociales
transicin demogrfica lo constituye la delimi-
y econmicas que trajo la modernizacin indus-
tacin del desarrollo demogrfico en tres o cuatro
trial.
grandes etapas histricas.
Aunque en sus orgenes la transicin demo-
La hiptesis bsica es que las poblaciones
grfica se refiere a la evolucin de la poblacin de
tienden a pasar por ciertas etapas de crecimiento
los pases que atravesaron por un proceso de
demogrfico determinadas por la evolucin de la
industrializacin Europa, Estados Unidos de
natalidad y la mortalidad.
Norteamrica, Canad, Japn, etc. se suscita la
En el orden histrico se han producido
cuestin de si se refiere a un resumen histrico
transformaciones en periodos en que la fecun-
de la experiencia de aquellos o si ha devenido
didad y la mortalidad han ido cambiando poco a verdadera teora de poblacin que sobreviene en
poco de altos a bajos niveles e incluso a niveles modelo terico explicativo de la situacin de
negativos de crecimiento. todas las naciones que atraviesan el proceso
En general se admite que el paso de un estado urbano industrial.
de equilibrio de niveles elevados de fecundidad Refirindose a la disminucin de la fecun-
y mortalidad a otro estado de equilibrio de niveles didad y la mortalidad en los pases en desarrollo
ms bajos, comprende cuatro etapas: se ha cuestionado el carcter de teora de este
concepto, ya que se ha planteado como una
1. Tasas de mortalidad y fecundidad elevadas. La tendencia de descenso o una regularidad de la
esperanza de vida al nacer es de menos de transicin demogrfica, lo que expresa un proceso
45 aos y la tasa de fecundidad total de ms de 6. que con frecuencia sufren las sociedades cuando
2. Tasas de mortalidad y fecundidad comienzan en su situacin de salud transitan de una
a disminuir, la primera antes que la ltima. La fecundidad y mortalidad elevadas a niveles bajos
esperanza de vida al nacer est entre 45 y 55 aos, de fecundidad y mortalidad.
y la tasa de fecundidad total entre 4 y 6. El concepto que analizamos representa un
3. Tasas de mortalidad y fecundidad en dismi- contexto general para la caracterizacin de las
nucin acelerada. La esperanza de vida al nacer tendencias demogrficas. Al emplearla como un
est entre 55 y 65 aos, y la tasa de fecundidad trmino que describe un proceso y no como una
total entre 3 y 5. teora ni ley, la transicin demogrfica ha llegado
4. Tasas de mortalidad y fecundidad bajas. La a constituirse en postulado fundamental para los
esperanza de vida al nacer supera los 65 aos, estudios de poblacin, y se utiliza para el estudio
y la tasa de fecundidad total, por debajo de 3. general de las tendencias demogrficas.
160
Como un segundo aporte importante de la con el descubrimiento de vacunas, medicamentos
teora se valora que esta deviene contexto de y mtodos para contrarrestar de manera efectiva
anlisis de las relaciones entre los cambios en las los efectos adversos del medio ambiente sobre la
variables demogrficas y los cambios econmicos, poblacin.
sociales y culturales. Ello la inscribe en las
consideraciones tericas que respecto al universo Medidas de la mortalidad
de las relaciones entre poblacin y desarrollo se
han venido elaborando en las ltimas dcadas, o Para el estudio de este indicador se utiliza un
la acerca a ellas. conjunto de medidas las cuales explicamos a
Las concepciones en torno a la transicin continuacin:
demogrfica se distinguen por las premisas y
metodologas de anlisis del condicionamiento Tasa bruta de mortalidad. Expresa la
social de los grupos objeto de anlisis. frecuencia con que ocurren las defunciones con
respecto al total de habitantes en 1 ao
Limitaciones del concepto determinado. Su frmula es:
Se sealan varias limitaciones al concepto de
transicin demogrfica; entre ellas: dz
Dz = K
N 30-06-z
- No permite cuantificar ni explicar las dife-
rencias en el inicio, en el final y en la intensidad
del proceso de transicin, particularmente Donde:
respecto a la fecundidad. En este sentido, el
esquema no dara cuenta del grado de Dz : tasa de mortalidad.
modernizacin necesario para producir dz : defunciones en el ao z.
modificaciones importantes en el nivel de N30/06/z : poblacin al 30 de junio del ao z.
fecundidad. K : constante igual a 1 000.
- Su caracterizacin obedece, en esencia, a la
especificidad histrica de cada sociedad. La Tasa de mortalidad infantil. Comprende
identificacin de pases o grupos en la misma las defunciones de menores de 1 ao respecto
etapa de la transicin no siempre se explica a los nacimientos ocurridos en el ao z. Su
por iguales factores. frmula es:
Mortalidad do z
TMI = 1 000
Bz
La mortalidad tiene incidencia sobre los
efectivos de la poblacin, los primeros estudios Donde :
sobre las variables demogrficas se efectuaron
sobre estadsticas de la mortalidad. Su calidad
TMI : tasa de mortalidad infantil
estar en relacin directa con la calidad de la
doz: defunciones de menores de 1 ao en el ao z.
informacin disponible, destaquemos que el
proceso de registro de defunciones en los pases B : total de nacimientos.
de Amrica Latina tiene an serias deficiencias.
En cualquier anlisis de la mortalidad por Tasas especficas de mortalidad. Expresan
causas, cuando el 20 o 25 % de las defunciones los niveles de mortalidad para un determinado
no est bien definido se considera como reflejo grupo de edad. Su frmula es:
de la deficiente calidad de los registros de
defuncin, situacin persistente en las regiones
Nx30-06-zx
ms apartadas y con sistemas de salud precarios. TEMx =
n
La mortalidad disminuye a partir de la Revolucin

n
n dx
Industrial con avances de la tecnologa mdica y
161
Donde :
Donde:
Dm : tasa de mortalidad materna
TEMx : tasa especfica de mortalidad. mz : defunciones maternas ocurridas en el ao z.
n
ndx: defuncin de personas entre las edades Bz : nacimientos vivos ocurridos en el ao z.
x y x + n.
N 30-06-z: poblacin de edades x y x + n al 30 de Esperanza de vida al nacer. Representada
n x
junio del ao z. por eoo , se considera el indicador sinttico que
n : tamao del intervalo de edad. refleja de manera ms adecuada el cambio de la
mortalidad. Para su obtencin es necesario
x : edad al inicio del intervalo.
construir un tabla de vida. Es un estimado del
nmero de aos que le restan por vivir a una
Las tasas de mortalidad por edades reflejan
persona, tomando como base las tasas de
mejor los efectos de los diferentes factores
mortalidad por edad y por sexo de un ao
socioeconmicos y biolgicos que influyen en
determinado. Es una medida hipottica y un
los niveles de la mortalidad, adems, son indicador de las condiciones de salud existentes.
indispensables para la obtencin del indicador No es una tasa o coeficiente, es un indicador
sinttico denominado esperanza de vida. Su refinado de los niveles de la mortalidad, que no
graficado se realiza en papel semilogartmico, a est afectado por la estructura de edades de la
fin de apreciar mejor las variaciones de la poblacin. Su clculo es sofisticado y no siempre
mortalidad en los diferentes grupos de edad. El hay posibilidad de obtenerlo, por ello, se utiliza
grfico obtenido presenta una curva en forma de la tasa bruta de mortalidad tipificada mediante el
U cuando la mortalidad es alta y en forma de mtodo directo o indirecto.
J cuando es baja, ya que la mortalidad tiene un
comportamiento diferencial por sexo por edad. Mortalidad infantil. Se divide en dos tipos:
Tasa de mortalidad por causas de muerte.
Mide la frecuencia con que ocurren las defun- 1. Neonatal:
ciones provocadas por una causa determinada a) Precoz. Comprende las defunciones com-
en 1 ao, por cada 100 000 habitantes. Su prendidas en el perodo desde el nacimiento
frmula es: hasta menos de 7 das de nacidos.
b) Intermedia. Comprende las defunciones de
dc z nios entre 7 y 27 das de nacidos.
DC = 2. Posneonatal. Comprende las defunciones
N 30-06-z
nios entre los 28 das de nacidos y menores
Donde: de 1 ao.
DC : tasa de mortalidad por causas. La tasa de mortalidad infantil (TMI) es el

dc z : defunciones ocurridas de una causa nmero de defunciones de nios menores de
especfica en el ao z. 1 ao de edad por 1 000 nacidos vivos. Se
N30-06-z : poblacin al 30 de junio del ao z. considera un buen indicador del estado de salud
de un rea determinada. Su clculo es como
Tasa de mortalidad materna. Mide la sigue:
cantidad de muertes femeninas ocurridas por d0
complicaciones durante el embarazo y en el TMI = 1 000
B
parto en un ao por cada 100 000 nacimientos
vivos ocurridos en ese ao. Su frmula es: Donde:
dmz d0: nmero de defunciones menores de un ao.

Dm =
Bz B: total de nacidos vivos en el ao.
162
distintas estructuras de este tipo. Al analizar el
Defunciones Defunciones
comportamiento de una variable se desea hacerlo
neonatales posneonatales
TMI = + en su estado puro eliminando el efecto que causa
Nacidos vivos Nacidos vivos la distorsin de otras variables.
Es decir, la tasa de mortalidad infantil es igual Aos de vida potencial perdidos

a la suma de la tasa neonatal y la posneonatal.
Esta forma de clculo se llama mtodo aditivo. Este es un indicador de uso reciente y resulta
Las defunciones infantiles constituyen la de calcular los aos de vida que dejan de vivir las
expresin biolgica final de un proceso que est personas si mueren antes de cumplir determinada
determinado esencialmente por la estructura edad.
econmica y social de un pas o regin. Existen Se fija una determinada edad, por ejemplo,
factores o condicionantes que influyen en la 74 aos, si una persona fallece por determinada
aparicin de la enfermedad y su evolucin. causa a los 50 aos, en este caso los aos de vida
Hay un conjunto de variables que se pue- potencial perdidos fueron 24 (74 50 = 24) o sea,
den denominar intermedias y que actan en pudo haber vivido 24 aos ms; si otra persona
los niveles de la mortalidad infantil acele- sobrepas la edad de 74 aos, entonces no es
radas o atenuadas por el carcter positivo o tenida en cuenta. En forma prctica se acostumbra
negativo que tenga la estructura econmica y a ofrecer este indicador como promedio de aos
social. Estas son: de vida potencial perdidos.
Los lmites de edades tanto superiores como
- Factores maternos vinculados al proceso de inferiores se fijan segn el inters del investigador.
reproduccin como: la edad de la madre en el Es frecuente su observacin como promedio por
momento del parto, el nmero de hijos tenidos cada 1 000 personas comprendidas en el perodo
paridad y el espaciamiento entre los de edad estudiado, as como la proporcin de aos
nacimientos intervalo intergensico. perdidos segn grupos de edad y causas.
- Efecto de la contaminacin ambiental, que El razonamiento de su utilidad en esencia es
favorece por lo general la diseminacin de los el siguiente: todos tenemos que morir, pero morir
agentes infecciosos en el medio y hace que prematuramente en la edad en que el ser humano
aumenten las enfermedades de esta causa. desarrolla sus mayores capacidades biolgicas y
- Existencia de deficiencias nutricionales en la
sociales es una muerte socialmente costosa.
madre durante el embarazo y la lactancia, que
Este indicador permite construir una nueva
provoca el deficiente aporte de nutrientes al
escala de prioridades entre las principales causas
recin nacido.
de muerte que considera no solo la magnitud
- Lesiones traumticas en el nio.
numrica, sino tambin su significado social.
- Existencia de diferentes prcticas en el cuidado
Adems, nos dice cuntos aos se dejan de vivir
del nio, desde aquellas que tienen un carcter
por todas las causas o por cada cusa de muerte.
tradicional hasta las relacionadas con la
medicina. Sealemos que en el seno de la fa-
Mortalidad diferencial por sexo y edades
milia existen determinantes socioeconmicos
que actan sobre las variables intermedias La mortalidad es una variable que requiere ser
como: la capacidad que tenga el padre para
estudiada con atencin a los factores sexo y edad
generar los insumos que requiere la familia, las
de la poblacin, por el carcter diferencial que le
pautas socioculturales existentes en el hogar,
aporta estos dos atributos demogrficos.
la magnitud del ingreso familiar y las formas
en que este se utiliza y, por ltimo, las condi- En relacin con la edad se aprecia que la
ciones materiales en que vive la familia. mortalidad es alta en los primeros momentos de la
vida primer ao, en dependencia de los niveles
Tipificacin o estandarizacin de mortalidad prevalecientes para el pas o regin,
luego desciende de forma acelerada y alcanza
Los efectos de la estructura por edades hacen los valores mnimos en el grupo de 5 a 9 aos
difcil comparar la mortalidad de pases con en condiciones de mortalidad muy bajas y de
163
manera general en el grupo de 10 a 14 aos. Casi interna del individuo y a procesos degene-
siempre hasta cerca de los 30 aos presenta rativos del organismo.
valores muy bajos, los que consecuentemente 2. Exgenas. Originadas por circunstancias o
estarn determinados por los niveles existentes; factores externos al individuo, en su mayora
a partir de esa edad comienza a aumentar y el provocadas por factores vinculados al medio
incremento es ms intenso en pases o regiones socioeconmico donde este se desenvuelve.
de alta mortalidad.
Debemos aadir que la distribucin relativa Esta clasificacin tiene sus especificidades,
de las muertes por grupos de edades depende de pues en muchas ocasiones la causa primaria de
la estructura de la mortalidad y de la estructura una defuncin de carcter endgeno ha sido
por edades de la poblacin. Por lo general, para exgena.
analizar de forma comparativa por regiones la Lo expuesto sobre la interrelacin entre causas
estructura relativa de la mortalidad se clasifican endgenas y exgenas puede evidenciarse en el
por grupos de edades como: 0 aos, de 5 a 14, de ejemplo de una mala atencin al embarazo y una
15 a 44, de 45 a 64 y 65 aos o ms. deficiente alimentacin de la madre causa
Con respecto al sexo cabe sealar que la exgena lo que provoca afecciones degenerativas
mortalidad es ms alta en los hombres que en las en el organismo del recin nacido y origina su
mujeres, de ah que se hable de mortalidad muerte, la cual se certifica de carcter endgeno.
diferencial por sexo. Solo en pases donde la Como estos ejemplos pueden citarse otros.
mortalidad es muy alta naciones de frica y Hay que aadir que las investigaciones reali-
Asia, ocurre que la mortalidad femenina supera zadas demuestran que cuando baja la mortalidad,
la masculina; en estos casos influyen pautas pierden importancia relativa las causas exgenas
culturales respecto al papel de la mujer en la y aumenta la de las muertes de origen endgeno.
sociedad. Por ejemplo, en 1990 en Nepal y Bangla Para el estudio de la mortalidad por causas se
Desh la relacin entre la esperanza de vida realiza la agrupacin que mostramos en la
masculina y femenina era de 98,6 y 97,6 %, lo que tabla 13.1.
indica una sobremortalidad femenina, sin
embargo, en pases como Chile, Japn y Canad Tabla 13.1. Clasificacin de las causas de
la relacin es de 110,0; 107,0 y 109,9 %, mortalidad
respectivamente.
El comportamiento general es que la Grupo Tipo de enfermedades
mortalidad masculina supere la femenina en
I Enfermedades infecciosas, parasitarias
todos los grupos de edades en el grupo de 25 a
y otras exgenas
29 aos puede no ocurrir, si la mortalidad materna II Neoplasmas malignos (causas endgenas).
es muy alta. Con respecto a la diferencia en la III Enfermedades cardiovasculares y renales
esperanza de vida entre ambos sexos, esta puede (causas endgenas)
IV Accidentes (causas exgenas)
llegar hasta 8 aos a favor de las mujeres. Cuando
V Otras causas y aquellas mal definidas
la mortalidad desciende, lo hace ms rpido en
las mujeres, aumentando la sobremortalidad
masculina, por ello, en pases de muy baja Destaquemos que la estructura por edades
mortalidad la diferencia a favor de las mujeres es afecta la distribucin de la mortalidad segn
muy importante. causas, lo que provoca que exista un compor-
tamiento diferencial de la mortalidad por causas
Mortalidad por causas y edad. Obsrvese que:
Las causas de muerte se clasifican en dos - La mortalidad endgena debe ser alta en el
grandes grupos segn estas sean: primer ao de vida factores congnitos y
relacionados con el parto y de igual forma
1. Endgenas. Aquellas cuyo origen est en las edades avanzadas, por los procesos
asociado a caractersticas de la constitucin degenerativos del organismo.
164
- En edades jvenes y centrales debe existir poblacin. Se calcula dividiendo el nmero de
un mayor predominio de causas exgenas, nacidos vivos, ocurrido entre la poblacin total
respecto a las endgenas. estimada al 30 de junio del ao z para esa rea. El
resultado se expresa por 1 000 personas.
Si se considera la estructura por edades de la
b ,
poblacin en su conjunto, se puede sealar que Bz =
en poblaciones jvenes tienen mayor peso las NT 30-06-z
causas exgenas y en poblaciones envejecidas son Donde :

las causas endgenas las predominantes.
Bz : tasa bruta de natalidad.
Fecundidad b : nmero de nacidos vivos ocurridos en la
poblacin.
La fertilidad expresa la capacidad fsica de
NT : total de poblacin estimada al 30 de junio
procreacin que tiene la poblacin definida a
del ao Z.
partir de la poblacin femenina, en tanto la
fecundidad es la expresin real de la fertilidad, Por lo general, el numerador B z es una
es la concrecin de esta, por ello tendr que ser estimacin obtenida a partir de las estadsticas
menor que la fertilidad. de los nacidos vivos y el denominador es la
La fecundidad es la variable demogrfica poblacin total al 30 de junio del ao z, este es un
vinculada al proceso de reproduccin de la dato obtenido a partir de los censos de poblacin.
poblacin expresada a partir de los nacimientos La tasa bruta de natalidad es una medida fcil de
que ocurren en ella; es la forma de medir la calcular e interpretar, representa la frecuencia con
fecundidad a travs del nmero de nacimientos. que ocurren los nacimientos en una poblacin y
est relacionada de manera directa con el
Informacin bsica para su estudio crecimiento de esa poblacin. Sin embargo, pese
a estas ventajas, se trata de un ndice que posee
Fuentes de la informacin bsicas. Los ndices
varias limitaciones como medida del nivel de la
ms usuales para la medicin de la fecundidad fecundidad, las ms importantes son aquellas que
pueden clasificarse en dos grupos, segn provienen del hecho de que su valor puede estar
requieran dos fuentes diferentes de informacin afectado por la estructura por sexo y edad de la
o una sola. poblacin.
En el primer grupo se encuentran las medidas Tasa de fecundidad general. Representa la
que pueden obtenerse con las estadsticas de los relacin entre los nacimientos vivos y las mujeres
nacimientos vivos registrados y los datos de la en edad frtil; se calcula dividiendo el nmero de
poblacin. Entre esas medidas se encuentran: la nacimientos ocurrido en un rea en un perodo
tasa anual media de natalidad o tasa bruta de determinado entre el nmero de mujeres en edad
natalidad, la tasa anual de fecundidad general y frtil estimada a la mitad del perodo corres-
las tasas anuales de fecundidad por edad. Estas pondiente para esa misma rea. El resultado se
ltimas permiten derivar tres medidas de expresa por 1 000 mujeres.
resumen del nivel de la fecundidad: la tasa global
de fecundidad, la tasa bruta de reproduccin y la bz
TFG(15-49) = . 1 000,
tasa neta de reproduccin, para cuyo clculo es NF 30-06-z (15-49)
necesario contar, adems, con una tabla de

mortalidad aplicable a la poblacin en estudio. Donde:
En el segundo grupo se encuentran las
medidas que utilizan solo datos censales. bz : Nmero de nacidos vivos.
NF : nmero de mujeres en edad frtil.
Medidas
Como regla general se considera que las
Tasa bruta de natalidad. Representa la mujeres en edad frtil son aquellas con edad entre
frecuencia con que ocurren los nacimientos en una 15 y 49 aos.
165
Los comentarios referentes a la tasa bruta de determinado ao y, por lo tanto, las mujeres que
natalidad sobre las consideraciones a tener en intervienen en los clculos pertenecen a cohortes
cuenta en el clculo de ese ndice son vlidos diferentes. Pero tambin es posible obtener tasas
tambin para la tasa de fecundidad general. de este tipo que correspondan a un anlisis lon-
gitudinal, en este caso se estudia el compor-
Tasas especficas tamiento de la fecundidad de una sola cohorte de
mujeres en cada etapa de su perodo frtil, estas
La forma ms refinada para su estimacin es
trabajar los nacidos vivos por edades simples, son las tasas por generacin.
para obtener la tasa de fecundidad para esos
Factores extrnsecos que afectan las medidas
grupos, lo cual se expresa como:
de fecundidad
Bx
fx = . 1 000 Se dice que un factor es extrnseco a la
Nx
fecundidad cuando las variaciones de este no
originan cambios del nivel de la fecundidad, pero
Por lo general se usan grupos quinquenales,
y entonces tendremos la expresin siguiente: afectan el ndice usado como una medida de ese
nivel. Como consecuencia, el efecto del factor
nBx extrnseco aparece nicamente en la comparacin
n fx = . 1 000
de niveles de fecundidad correspondientes a
n Nfx
poblaciones para las cuales el elemento de
referencia acta de manera distinta. De ah la
Por ejemplo:
importancia que tiene el conocimiento de los
f 5 B 15 factores extrnsecos y de su efecto sobre
5 15 = . 1 000, determinadas medidas, ya que la simple
f
5 N 15
comparacin de los niveles estimados por un
Donde : indicador puede sealar una diferencia que no
solo mide diferencias de fecundidad, sino tambin
B : nacimientos provenientes de mujeres cuyas aquellas debidas a efectos del factor implcito. Por
5 15
edades estaran entre 15 y 19 aos de edad. lo tanto, la accin de estos factores al distorsionar
N f : poblacin media femenina de edades la comparacin puede interpretarse como una
5 15
comprendidas entre 15 y 19 aos. limitacin del ndice respectivo en su capacidad
X=15 : indica la edad del grupo de edades. para estimar los niveles de la fecundidad de las
N=5 : amplitud del grupo. poblaciones comparadas.
Hay limitaciones comunes a la tasa bruta de
Las tasas de fecundidad por edad, si bien no natalidad y la tasa de fecundidad general para ser
resultan adecuadas para la comparacin directa consideradas como medidas del nivel de
entre los niveles de este ndice en poblaciones fecundidad. La naturaleza de estos ndices
diferentes, permiten derivar algunas medidas muestra que el nico factor capaz de provocar la
resumen de la fecundidad que pueden consi- aparente distorsin en la comparacin es la
derarse, dentro del grupo de las medidas estructura de la poblacin, representada, en este
tradicionales, como las menos imperfectas. Otra caso, por la proporcin de mujeres en edad frtil
ventaja de las tasas indicadas es que a partir de con respecto a la poblacin total. La tasa de
su estructura es posible conocer el comporta- fecundidad general puede estar afectada por otros
miento de la fecundidad por edad midiendo la factores extrnsecos, los que tambin actan sobre
importancia del aporte de cada grupo de edades a la comparacin entre las tasas brutas de natalidad,
la fecundidad total. estos son la estructura por edad de:
Estas tasas corresponden a un anlisis
transversal de la fecundidad por edad, puesto que - Mujeres dentro del perodo frtil.
los datos bsicos reflejan la situacin en un - Fecundidad.
166
Estructuras modelo de la fecundidad caso ms de una vez. Solo se considerar como
segn la edad caso nuevo la primera vez que el caso se notifique
con ese diagnstico.
El tipo de cspide est determinado por el Recordemos que adems de los registros de
grupo de edad que corresponde con la fecundidad pacientes atendidos, tambin llamados hojas de
ms alta, y se denomina temprana cuando se trabajo del mdico en consulta externa y cuerpo
presenta en el grupo de 20 a 24 aos, tarda de guardia, pueden ser muy tiles los registros
cuando ocurre en el grupo de 25 a 29, y dilatada de egresos hospitalarios y las tarjetas de
cuando la fecundidad mxima se observa en las enfermedades de declaracin obligatoria. Otras
edades de 20 a 24 y de 25 a 29 aos, con valores fuentes anexas que pueden consultarse son los
muy semejantes entre s y a su vez bastante registros de certificados mdicos y las dietas
diferentes de los grupos de 15 a 19 y de 30 a 34 mdicas; asimismo, hoy consideramos de utilidad
aos. En los pases de alta fecundidad los tipos los registros de certificados para expendio de
indicados responden a dos caractersticas: medicamentos en la farmacia y los de enfer-
medades sometidas a vigilancia epidemiolgica.
1. Fecundidad de cspide temprana. El valor
Estas fuentes son tiles para identificar la
mximo de fecundidad se concentra en el
morbilidad conocida.
grupo de 20 a 24 aos. Esta se puede clasificar
Otra fuente importante para conocer la
en dos: el tipo A, cuando el grupo de 15 a
19 aos tiene valores superiores al de 25 a 29 y morbilidad son las encuestas y los exmenes
el tipo B, cuando el grupo de 25 a 29 aos tiene masivos a la poblacin o a una muestra
valores superiores al de 15 a 19. representativa de ella.
2. Fecundidad cspide tarda. El valor mayor se Las encuestas constituyen estudios tangen-
centrar en el grupo de 25 a 29 aos. Esta ciales, ya que se desarrollan en un momento
puede clasificarse en dos: el tipo A, con alta determinado, y de igual modo, los exmenes
concentracin de la fecundidad en el grupo masivos. En muchos pases los registros continuos
de 25 a 29 aos y considerable simetra entre no siempre reflejan con fidelidad la realidad de
los valores correspondientes a las edades de la morbilidad existente, pues la falta de control
20 a 24 y de 30 a 34 aos, y el tipo B, con de casos puede ser un problema frecuente, dado
valor mximo en el grupo de 25 a 29 aos el hecho que coexiste la asistencia privada. No
y escasa simetra. obstante, aun en pases como Cuba, con un sistema
de salud nico, los registros no expresan la
Morbilidad morbilidad oculta, o sea, la morbilidad que no se
conoce an, porque el proceso no ha avanzado o
Se define como el conjunto de enfermedades, porque el paciente no ha hecho conciencia de su
traumatismos, incapacidades y otros daos a la afeccin. Por ello, las encuestas y exmenes
salud diagnosticados en una poblacin en un pueden reflejar con mayor certeza la realidad de
intervalo de tiempo dado.
la morbilidad en un momento determinado, ya
Constituye un componente importante para
que abarca no solo la enfermedad clnica conocida,
evaluar de manera integral el estado de salud de
sino la subclnica y la inaparente.
la poblacin, permite identificar el dao y
diferenciar cules grupos de poblacin son ms En el caso del uso de encuestas se debe tener
vulnerables. mucho cuidado en su diseo y en el entrenamiento
Las fuentes para evaluar la morbilidad pueden de los que las apliquen; asimismo, para los que
ser los registros de instituciones tales como apliquen exmenes masivos es importante este
hospitales, policlnicos, consultorios u otros requisito, el entrenamiento.
servicios de salud, es decir, mediante anlisis de En el diseo es preciso considerar a qu
las estadsticas continuas. En este tipo de fuentes grupo va dirigido el estudio, ya que en las edades
debe tenerse sumo cuidado en discriminar de la infancia, como informante clave para
adecuadamente los casos nuevos diagnosticados, algunos elementos, puede resultar mejor encuestar
ya que con frecuencia se puede reflejar un mismo a los padres que al menor.
167
Caractersticas metablicas y del sistema cardiovascular y renal.
El asma bronquial se observa como una de las
Cuando se trata de la morbilidad se debe enfermedades crnicas de mayor incidencia que
distinguir entre los episodios agudos y los abarcan tanto al nio como al adulto. En los
crnicos y entre las enfermedades no transmi- ancianos o personas adultas mayores predominan
sibles y las transmisibles, ya que el anlisis causa- ms las enfermedades crnicas asociadas al
-efecto del problema vara. Para medir los proceso degenerativo propio del organismo como
episodios agudos sern de utilidad las tasas de la osteoartritis, la arteriosclerosis y sus variantes.
incidencia y en el caso de los procesos crnicos, La cardiopata isqumica, la hipertensin arterial
las tasas de prevalencia. y la lcera gstrica son entidades ms tpicas en
Los episodios o enfermedades agudas son adultos.
aquellos procesos de dao rpido, que con En relacin con el gnero, se observan
regularidad se inician y terminan en un perodo diferencias en la morbilidad relativas al sistema
menor de 15 das. reproductor, ya que nuestros rganos presentan
Existen procesos subagudos que si bien su alteraciones propias de cada sexo.
curso no es rpido, tampoco llegan a extenderse Debemos destacar, adems, las enfermedades
ms de dos o tres meses. Los episodios o enfer- ocupacionales que caracterizan la morbilidad
medades crnicas son aquellos que se prolongan laboral, vinculadas al estilo de vida de los
con regularidad durante aos y que en general individuos, y los factores de riesgos que las
pueden acarrear con mayor frecuencia minusvala tipifican; por ejemplo, con frecuencia son mucho
y muerte. Tambin debemos distinguir en el ms comunes la sacrolumbalgia y las enfer-
fenmeno de morbilidad la producida por medades de la columna vertebral entre estibadores
enfermedades transmisibles y aquella causada por y obreros de la construccin que en msicos o
enfermedades no transmisibles. Llamaremos profesionales. Existen afecciones muy propias del
morbilidad por enfermedades transmisibles, la medio laboral, como la silicosis, la bagazosis y
que ocurre cuando, independientemente de la otras, de ah la importancia de estudiar el entorno
multicausalidad del proceso, es factible identificar del paciente para identificar las causas.
un agente biolgico infeccioso, un reservorio y Es importante referirnos a las peculiaridades
una cadena epidemiolgica. Las enfermedades de las regiones geogrficas y su relacin con la
infecciosas o transmisibles se caracterizan en su morbilidad. Mientras que en algunas regiones
mayora por seguir una evolucin aguda, aunque la malaria o el paludismo pueden considerarse
algunas como el SIDA, la tuberculosis y la lepra, una enfermedad endmica, en otras zonas no
por ejemplo, presentan un curso crnico. ocurre as.
En la morbilidad se identifican peculiaridades Asimismo, existen afecciones que carac-
en su comportamiento, determinadas por el grupo terizan al grupo por su nivel socioeconmico,
de edad, el sexo, la ocupacin y el lugar geogrfico por ejemplo, la desnutricin, las neuritis caren-
en que residen los individuos. ciales y las enfermedades parasitarias son ms
En relacin con la edad encontramos que el propias de las capas humildes que de las
proceso morboso y su causa pueden variar segn pudientes, en cambio, hay otras ms frecuentes
la etapa de la vida; por ello, durante la infancia, en las capas sociales favorecidas, en este caso
no se observan con frecuencia cuadros crnicos, podemos citar la gota y la obesidad o la mal
sino ms bien episodios agudos, entre los cuales nutricin por exceso.
son ms comunes los procesos de tipo infec- Para medir la morbilidad se utilizan tasas,
ciosos, como enfermedades respiratorias altas o razones y proporciones. Las tasas ms usadas son
bajas laringitis, neumonas y bronquitis, etc., los las de incidencia, en especial para identificar el
procesos que afectan las amgdalas amigdalitis impacto del problema en el perodo que cursa, y
y otitis y otros; tambin frecuentes son los cuyo uso es ms frecuente en las enfermedades
problemas relacionados con alteraciones del agudas. Las tasas de prevalencia reflejan el total
sistema digestivo dadas en infecciones de enfermos de la poblacin independientemente
parasitarias, ingestas, intoxicaciones, etc.. Son del perodo. Otra medida de utilidad es la tasa de
menos comunes las afecciones endocrino- letalidad, que expresa el grado de agresividad de
168
la afeccin, ya que se refiere al total de los que Invalidez
mueren en relacin con el total de enfermos. Las
tasas de morbilidad especfica reflejan la magnitud Esta componente refleja una forma particular
del problema segn la enfermedad, por grupos de de morbilidad y a su vez es consecuencia de ella.
edades y por gnero. Cada da que pasa cobra mayor importancia esta
Tambin se utilizan las proporciones, como variable, ya que el nmero de discapacitados
es el porcentaje para conocer por cada 100 habi- aumenta. Se afirma que en el mundo una de cada
tantes la proporcin de enfermos. diez personas es discapacitada y que la disca-
Una medida cualitativa del impacto de la
pacidad afecta al 25 % de la sociedad. La invalidez
morbilidad es la causa de mortalidad, ya que
no incide solo en el que la posee, sino en la familia
segn la causa de muerte predominante refleja las
como un todo.
enfermedades que ms diezman a la poblacin.
Indicadores ms usuales Clasificacin
Se reconocen dos tipos de invalidez:

1. Indicador de morbilidad. Se expresa como:
1. Temporal. Se refiere a la discapacidad que de
modo transitorio presentan los obreros para
Total de enfermedades
registradas en los pacientes laborar cuando se enferman, es decir, las
IMG = 1 000, ausencias temporales al trabajo, que se
Total de poblacin examinada
producen por determinado tipo de morbilidad
o dao.
Donde:
2. Permanente. Se refiere a la discapacidad
parcial o total que de forma constante presen-
IMG : ndice de morbilidad global.
tan los individuos para desarrollar deter-
2. Indicador de la difusin de la morbilidad. minada labor. La discapacidad parcial implica
Expresa cmo se difunde en la poblacin una limitaciones para laborar, pero no impide
enfermedad. totalmente que el individuo labore.
Total de enfermos Al analizar los distintos tipos de invalidez,

IDM = . 100, observamos que este fenmeno es de gran impacto
Total de la poblacin examinada
y utilidad para estudiar la repercusin de la
morbilidad en los procesos productivos y
Donde :
econmicos de la sociedad.
La invalidez se evala a partir del costo que
IDM: ndice de difusin de la morbilidad.
reporta el tratamiento para los pacientes, el de las
3. Tasa de letalidad. Su expresin matem- prdidas que representan los das no laborados,
tica es: y el que implican el subsidio que se paga por la
seguridad social. Ello refleja la importancia
Total de fallecidos de una enfermedad perodo X econmica de este problema en la sociedad.
TL = .K Al analizar la invalidez se debe tener en cuenta
Total de enfermos
si las consecuencias:
4. Tasa especfica de morbilidad. Se expresa
como: - Refieren o abarcan funciones motoras.
- Refieren y abarcan funciones sensitivas.
- Refieren y/o abarcan sistemas orgnicos
Nmero de enfermos de X enfermedad
TEm = .K vitales y provocan alguna discapacidad ge-
Total de poblacin perodo Y neral difusa en los individuos.
169
Cuando se afectan las funciones motoras, la dificultad para los movimientos libres de la
encontramos al paciente con invalidez parcial o to- rodilla y, desde el punto de vista psicolgico,
tal de miembros, como ejemplo tenemos las tambin hay afectaciones en su estado de nimo,
secuelas de accidentes vasculares enceflicos o pues se trata de un individuo joven; la afectacin
tambin las prdidas o lesiones de miembros por psicolgica se relacionar de modo directo con la
accidentes. Con regularidad este tipo de invalidez funcin y el estatus de ese individuo en la
es el que se refleja con ms fidelidad en los sociedad. Como resultado general de esta
registros. deficiencia el individuo pierde capacidad para
Otro caso ocurre cuando hay afectacin de los determinadas actividades comunes como son
rganos de los sentidos, como sucede en los correr, saltar, caminar y otros tipos de ejercicios o
sordos, ciegos o mudos. Tambin encontramos que entretenimientos como bailar o montar bicicleta.
con frecuencia no se registran las afectaciones Sin embargo, la minusvala de este individuo
parciales de estas funciones, es decir, no siempre depende de la repercusin que tenga desde el
se reflejan los dbiles visuales de diferentes tipos, punto de vista social para su discapacidad. Si se
los enfermos de hipoacusia o los pacientes con trata de un intelectual para el cual no son
trastornos de la fonacin. En los estudios imprescindible las funciones de su propia rodilla
realizados de anlisis de situacin de salud, se derecha, la sociedad no lo percibe como un
observa deficiencia en el registro del componente minusvlido en relacin con su aporte a la
invalidez, ms en los pacientes que presentan sociedad. Por otro lado, si este individuo cuenta
discapacidades sistmicas como por ejemplo: con recursos econmicos, podr costear equipos,
insuficiencia heptica, renal, cardiaca y otras tratamientos y adiestramientos que le hagan
deficiencias orgnicas. Todo lo expuesto muestra menos notoria su deficiencia. He aqu el enfoque
la necesidad de un registro correcto de la como minusvala.
invalidez para identificar del modo adecuado el
impacto social del problema. Evaluacin o medicin
Para estudiar la invalidez es imprescindible
considerar los dos enfoques fundamentales que Se proceder a medir la invalidez segn
la abarcan: deficiencias en grupos de edad, gnero, causa de
invalidez y grupos sociales de inters. Tambin
1. Deficiencia. Se hablar desde este punto de vista es posible evaluar a partir de grandes sndromes
al referirnos al dficit funcional en sus tres causantes de invalidez.
rdenes: anatmico, fisiolgico y psicolgico. Se podrn identificar diferentes categoras o
2. Discapacidad. Este enfoque se utiliza para intervalos de invalidez:
evaluar los resultados que para el sistema
individuo acarrea la deficiencia orgnica que - Discapacitado fsico, sensorial, o mental con
posee, o sea, las actividades que se afectan en capacidad apto para la vida familiar, social
la persona. y laboral.
- Discapacitado fsico y/o sensorial y/o mental
Enfoque de la invalidez como minusvala con capacidad para la vida familiar y minus-
vala para la vida social y laboral.
Se refiere a las desventajas que ofrecen al - Discapacitado fsico, sensorial o mental con
individuo la deficiencia y discapacidad que minusvala para la vida familiar social y
padece segn la percepcin del grupo y las laboral.
condiciones socioeconmicas en que se
desenvuelve. Existen tres grupos de edad que se deben
Para interpretar estos enfoques conviene considerar para el anlisis de la invalidez, as
aplicarlos al ejemplo siguiente: tenemos personas que:
Un hombre de 27 aos se accidenta, como
consecuencia sufre una intervencin quirrgica 1. Tienen edades inferiores a la laboral y en los
por presentar trauma en la rtula derecha y queda que hay que definir las posibilidades
como deficiencia anatmica la falta de la rtula, concretas de una funcin laboral acorde con
170
su deficiencia, es decir, la posible validez que han producido ms discapacidad temporal
sociolaboral. estn la conjuntivitis hemorrgica, el dengue, las
2. Estn en edad laboral para definir las enfermedades respiratorias agudas, la neuropata
posibilidades de desarrollar funciones epidmica y otras menos frecuentes como la hepa-
laborales propias de sus caractersticas titis de diferentes tipos, las enfermedades men-
fsicas, sensoriales y mentales. tales y las enfermedades cardiovasculares.
3. Tienen edades de jubilacin y cuya validez o Como fuente de informacin fundamental de
capacidad se analiza segn las funciones la invalidez tenemos los registros de certificados
sociales propias de su edad y sexo. mdicos, los informes de Seguridad Social
referentes a peritaje mdico y las comisiones de
Conviene conocer los indicadores ms peritaje.
utilizados de morbilidad laboral con incapacidad Como hemos podido apreciar, la invalidez
temporal los cuales son: complementa la morbilidad y, como forma par-
ticular de esta, expresa la agresividad del mal en
Nmero de casos la deficiencia, la discapacidad y la minusvala que
Casos de incapacidad laboral
de incapacidad laboral = . 100 produce.
por trabajadores Nmero medio
de trabajadores
Das de incapacidad
Nmero de das
de incapacidad laboral
. 100
Componentes de crecimiento
=
laboral por trabajadores Nmero medio
de trabajadores
y desarrollo
Constituyen parmetros directos a travs de
Para el clculo de estos ndices se utiliza casi
los cuales se expresa positivamente la salud, no
siempre 1 ao como lapso de tiempo de anlisis.
Otros indicadores que se pueden estudiar en ocurre as con la morbilidad y la invalidez, que lo
la invalidez son: hacen de forma negativa, es decir, son reflejos de
prdida de salud. Estos componentes exponen el
- Discapacidad producida por enfermedades nivel de alcance de las capacidades fsicas y men-
infectocontagiosa temporal y permanente de tales que permiten al hombre crear bienes
tipo parcial o total. materiales y espirituales en la sociedad o disfrutar
- Discapacidad producida por enfermedades de ellos.
crnicas no transmisibles de tipo temporal o El crecimiento y desarrollo fsico se plantean
permanente, parcial o total. como un proceso que implica aumento continuo
- Discapacidad producida por daos a la salud del tamao y nmero de las clulas. El desarrollo
causada por accidentes, lesiones y auto- significa la diferenciacin celular, orgnica y
lesiones. corporal, y el perfeccionamiento de sus funciones;
adems, muestra la maduracin de estructuras y
Otra forma de clasificar la invalidez es: funciones. Por ello, se entiende como desarrollo
fsico el conjunto de cualidades anatomo-
Congnita Aquella producida debido a malformaciones funcionales que caracterizan el proceso de
fetales, entre ellas las ms comunes son las desarrollo y formacin durante el crecimiento.
que se dan en el retraso mental y otras Este proceso presenta regularidades que se
enfermedades mentales
Adquirida Puede ser producida por morbilidad o por
ponen de manifiesto en las dimensiones totales
daos accidentales del cuerpo, segn la edad y el sexo, al considerar
las caractersticas tnicas y propias del lugar; en-
tre sus indicadores se destacan la estatura, la masa
En relacin con la incapacidad laboral o peso corporal, el permetro torxico y otras.
temporal y permanente, en nuestro pas en los Existen muchas medidas corporales posibles
ltimos aos se conoce que entre las entidades a utilizar, que se adicionarn en dependencia del
171
tipo de estudio o aplicacin prctica que se realice. dos cromosomas iguales puede dar una mayor
Para el estudio del estado de salud de la poblacin estabilidad al gobierno y al ritmo de crecimiento.
ser de inters el conocimiento de un conjunto Al estar influenciado el crecimiento por
de parmetros antropomtricos de fcil ejecucin factores genticos y ambientales, la accin de
y reproduccin. Entre estos se ubican: determi- estos no siempre se comporta de igual. Se seala
nacin de la masa o peso corporal; determinacin por ejemplo, que la nutricin y la enfermedad
de la longitud corporal, es decir, la estatura; constituyen elementos que influyen directamente
composicin corporal en funcin de las reservas en el crecimiento, sin embargo, otros factores
calricas y proteicas, que se conocen a travs de como por ejemplo el ingreso econmico, la
la grasa subcutnea y la masa muscular, y para las ocupacin de los padres y las condiciones de la
edades tempranas de la vida resulta tambin de vivienda actan de forma indirecta.
inters el conocimiento del crecimiento del En Cuba, en la Investigacin Nacional de
encfalo a partir de la circunferencia ceflica. Crecimiento y Desarrollo realizada en 1972,
encontramos que para ambos sexos, los nios de
Indicadores fundamentales reas urbanas eran ms altos que los nios de reas
1. Peso. Refleja el aumento crecimiento de la rurales y existan mayores diferencias entre los
masa corporal en su conjunto; su inter- varones que entre las hembras.
pretacin y evaluacin dependern de su Otros estudios han mostrado la relacin en-
relacin con la edad, la talla y el sexo y la tre variables antropomtricas y variables socio-
presencia o ausencia de edemas y viscero- econmicas, de los cuales se seala, por ejemplo,
megalia. Tambin se deben utilizar patrones que son de menor estatura los nios cuyos padres
idneos de referencia al lugar y momento de tienen escolaridad ms baja, ocupaciones menos
anlisis. calificada, ingreso econmico ms bajo, viviendas
2. Talla. Permite conocer el crecimiento en en peores condiciones. Ello demuestra una vez
funcin de la longitud de todo el cuerpo. Se ms cmo se expresa el condicionamiento social
puede medir con la persona acostada por lo de la salud.
que se le llama longitud supina y cuando se
toma de pie se denomina estatura. Este Caractersticas
indicador es considerado el ms til para
evaluar de forma retrospectiva el crecimiento. El ritmo de crecimiento y desarrollo fsico y
3. Grasa subcutnea. Se evala a travs de la psquico varan segn las diferentes etapas de la
medicin de los pliegues cutneos. Los vida. As, se distinguen tres etapas fundamentales:
pliegues que ms se utilizan son el tricipital
y el subescapular y son representativos de la 1. Infancia.
grasa de las extremidades y del tronco. 2. Adulto joven.
3. Declinacin, tambin llamada etapa de la
Factores influyentes ancianidad o del adulto mayor.
El desarrollo fsico debe considerarse como Infancia

resultado de la interaccin de factores endgenos,
como la herencia y el desarrollo intrauterino, y Se identifican diferentes perodos. En el
factores exgenos, como el medio social y natural primer ao de vida los cambios son notorios y
del individuo, que influyen en el crecimiento y rpidos y se observa que la velocidad de
desarrollo. crecimiento va disminuyendo y se estabiliza
Hay que tener presente lo referente a la alrededor del ao de vida.
llamada ecosensibilidad de los sexos. El gnero Si se consideran los cambios ecolgicos y
masculino siempre es ms susceptible a los sociales que rodean al grupo de estudio, la
cambios ambientales que el femenino, indepen- nacionalidad y las caractersticas genticas puede
dientemente que estos cambios sean positivos o existir variabilidad. No obstante, en sentido gene-
negativos, ya que en las hembras la presencia de ral en nuestro pas los nios al nacer tienen una
172
talla entre 49,2 cm en el varn y 40,1 en la hembra pueden llegar a ser obesos o mal nutridos por
y se observa un incremento de 26,2 cm para el defecto. Entre los problemas de salud que pueden
varn y 25,4 en la hembra durante el primer ao aparecer en este perodo se sealan:
de vida, lo que permite una estatura que flucta
entre 75,4 y 74,5 cm respectivamente. - Vicios de refraccin, como la miopa, por
Otro parmetro que vara es el peso. Con ejemplo.
regularidad nuestros nios nacen con un peso de - Disminucin de la agudeza auditiva por
3,3 kg en el caso de los varones y de 3,2 en el de infecciones del odo medio o por hipertrofia
las hembras. Al inicio se produce una prdida del tejido linftico prximo a la trompa de
fisiolgica de peso que puede recuperarse en los Eustaquio.
nios a trmino al cumplir los 10 das de nacido. - Defectos de la denticin permanente o del
Se observa en los varones un aumento en el peso desarrollo facial.
de alrededor de 7,2 kg, mientras que en las - Deformaciones de la columna vertebral por
hembras es de 6,8 en el primer ao de vida. El peso vicios posturales.
medio de los varones al ao de vida es 10,5 kg
y de 10,0 en las hembras. En general, los varones Los cambios en la adolescencia al final de esta
nacen con mayor peso y circunferencia ceflica etapa ofrecen variabilidad en su comienzo en el
que las hembras y durante los 6 primeros meses orden individual. La adolescencia se inicia en las
de vida hay un crecimiento que tiende a ser nias ms temprano que en los nios, es decir,
uniforme, con independencia de los factores para las hembras se seala como la edad de
ambientales a los que se encuentren expuestos. comienzo entre los 9 y 11 aos y para los varones
En el perodo preescolar contina disminu- entre los 11 y 13 aos. Se indica como etapa de
yendo la velocidad de crecimiento de un ao a terminacin los 20 aos.
otro. Del primer al segundo ao de vida se En la adolescencia hay un rpido desarrollo
cuadruplica el peso del nacimiento. A los 2 aos de las dimensiones del cuerpo, se desarrollan
de edad se pierde grasa, disminuye la aceleracin muy rpido los rganos sexuales y las carac-
del crecimiento y se observa que el incremento tersticas sexuales secundarias. Es mayor el
crecimiento de la longitud del tronco que de las
en el peso y la talla es mayor en las nias que en
extremidades. Esta velocidad de crecimiento se
los nios. En la etapa preescolar hay una
va disminuyendo al final de esta etapa.
regularidad en el proceso de crecimiento, lo cual
contrasta con los notorios cambios que ocurren Adultez
en el primer ao de vida.
En el perodo escolar, a partir de los 6 y hasta En este perodo se ha hablado de la juventud,
los 12 aos de edad hay mayor estabilidad en el es decir, de la adultez joven y de la adultez
crecimiento, aunque a finales de esta etapa se madura.
inician los cambios propios de la adolescencia. La etapa joven corresponde con el inicio de
En relacin con la circunferencia ceflica se nuevas tareas sociales a enfrentar, tales como el
seala un crecimiento ms lento que llega trabajo, el matrimonio y la profesin. Todava en
alcanzar una media nacional de 52,2 cm en las sus inicios, de los 15 a los 20 aos o algo ms, se
hembras y 52,6 en los varones. En cuanto al peso. mantiene el desarrollo. Se evidencia la necesidad
hay contraste, ya que tiende a haber ms ganancia de la intimidad, autoridad y prestigio personal y
en la etapa escolar que en la preescolar: tienden a el necesario desarrollo del colectivismo. En los
ser menos delgados. adultos jvenes, en la medida en que avanzan en
El medio escolar impone obligaciones, edad se perfilan sus hbitos, intereses y sentido
aumenta las tensiones, disminuye el tiempo de de vida hasta que se alcanza la madurez, que se
juego, aumenta la interrelacin social y, por lo caracteriza por la experiencia, independencia de
tanto, la probabilidad de exposicin a agentes criterios, mayor productividad y preocupacin
e infecciones; ello favorece la adquisicin de por los dems; aumenta la prudencia, la
enfermedades infectocontagiosas y la desnu- precaucin, la previsin y la reflexin. Ya en esta
tricin. Segn el control de la ingestin, los nios etapa de la adultez madura se produce entonces
173
un contraste entre la nueva fisiologa de regla general, se es ms conservador en los
envejecimiento y la curva social de la maduracin. patrones de conducta.
La vejez implica un proceso de retroceso en
Vejez nuevos patrones, en los que se demanda amor y
afecto familiar, comprensin y se deben estimular
En este periodo ocurre involucin, cambia mecanismos de rehabilitacin squica y social
notablemente el aspecto del individuo: hay para conservar el validismo.
transformaciones en la textura de la piel y de los En la medida en que avanza la edad dismi-
msculos. Se mantiene el rendimiento intelec- nuyen las capacidades fsicas y psquicas del
tual, el temperamento es ms sosegado y, por individuo.
14 Determinantes del estado de salud

Milgdalia Reyes Sigarreta, Leonardo Snchez Santos, Conrado del Puerto Quintana,
Manuel Trujillo Mers, Carmen Moreno Carbonell, Andrs Cruz Acosta
La resultante del proceso de anlisis de la Ms tarde Dever (1980) propuso un modelo

situacin de salud es la situacin de salud en s epidemiolgico para el anlisis de poltica de
misma. Para explicar el comportamiento de las salud, que explicaban los problemas de salud a
diferentes condiciones que la determinan se han partir de cuatro dimensiones: la biologa humana,
utilizado distintos modelos en el orden histrico. el medio ambiente, el estilo de vida y el sistema
de organizacin y prestacin de acciones de salud.
Dicho modelo coincide con el propuesto por
Lalonde (1974)de Campos de Salud y el esquema
Modelos de estudio propuesto de Blum (1974). El propio Dever calific
estos modelos como integradores, por permitir un
mejor tratamiento de las polticas pblicas a partir
Segn Morris (1968) los problemas de salud de las necesidades epidemiolgicas.
se explican a travs de tres elementos que agrupan Hubo otros modelos menos desarrollados
los factores segn: como el de Mosley y Chen (1984), que plantean
tres grupos de condiciones determinantes:
1. Ambiente externo, incluye el ambiente fsico
y social. 1. Ecolgicas.
2. Relacionados con la conducta personal. 2. Economicopoltica.
3. Relativos al husped (genticos y adqui- 3. Sistema de salud.
ridos).
Mc Keown (1997) propone clasificar las
Este modelo separa la conducta personal del enfermedades en tres grupos, cada uno corres-
factor ambiente social y reduce estos elementos a pondiente a un bloque de determinantes, y plantea
la trada husped-conducta personal-ambiente. A las enfermedades prenatales, las de la pobreza y
este canon se le ha llamado modelo sociolgico. las de la riqueza.
174
El modelo explicativo de Lalonde ha tenido En el caso de nuestro pas, los dos ltimos
gran influencia en la salud pblica canadiense, corresponden al determinante modo, condiciones
aunque debemos sealar que se considera un y estilo de vida, es decir, el ms importante, pues
esfuerzo importante el realizado por Brehil, en ltima instancia lo social mediatiza todo y
Granda y colaboradores y finalmente los criterios puede determinar el comportamiento del
de Castellanos, que tienen hoy en da un gran peso. determinante biogentico y medio ambiental o
Todos los modelos mencionados han ecolgico.
significado un gran aporte a la salud pblica, sin Por la importancia que en nuestro caso tiene y
considerar las limitaciones que estos puedan el peso de su influencia en el comportamiento de
presentar. la situacin de salud, se admite un cuarto
Para realizar un anlisis ms integral de los determinante, cuya determinacin tiene carcter
problemas de salud utilizaremos un modelo que socio-econmico: la organizacin de los servicios
integre: de salud.
En este anlisis debemos recordar que la
- Condiciones de vida. bsqueda de un modelo ideal conspira contra la
- Respuestas sociales a los problemas de prctica; en nuestro caso, por razones operativas,
salud-enfermedad. las cuestiones referentes a la conducta y a la
- Impacto de las acciones de salud conciencia se separan de las econmicas. No
desarrolladas. obstante, muchas de las caractersticas conduc-
tuales individuales y colectivas dependen no solo
En dependencia de las condiciones de vida de la cultura, los hbitos y las costumbres de esa
que tienen los diferentes estratos sociales que sociedad, sino tambin de las condiciones
caracterizan la sociedad se derivan las nece- econmicas de que disponen los individuos y
sidades de salud y se delimitan sus problemas. grupos sociales, por ejemplo, es incuestionable
Al ubicarnos en el contexto hombre-sociedad- que las conductas delictivas como el hurto, el robo
-naturaleza las condiciones de vida pueden y la estafa, se desarrollan en personas con
clasificarse en cuatro: condiciones econmicas precarias.
Este modelo plantea la explicacin de las
1. Biolgicas. necesidades que se dan en las diferentes
2. Ecolgicas. dimensiones, los problemas que se delimitan, la
3. Conductuales o sociales. posibilidad de su tratamiento y el impacto de las
4. Econmicas. acciones para su solucin.
El esquema siguiente (Fig. 14.1) permitir un
Segn esto, las condiciones determinantes de enfoque ms simplificado y claro sobre lo
la situacin de salud se proyectan a partir de la expuesto.
definicin del comportamiento de la dimensin
de los procesos: Biolgicas
Ecolgicas
Dimensiones de las Sociales o conductuales Salud
- Biolgicos o determinante biogentica, que condiciones de vida Econmicas
(Se aade la Organizacin
incluye el potencial gentico y la capacidad de los Servicios de Salud)
inmunolgica.
- Ecolgicos o determinante medio ambiental: Figura 14.1. Modelo de clasificacin de las dimensiones de las
condiciones de vida.
medio ambiente residencial y laboral, as
como condiciones climticas y geogrficas en
general. En el anlisis de intervenciones de solucin de
- Reproductivos de las normas de la conciencia, daos de salud, el mtodo ms utilizado hasta este
la conducta, la cultura y los hbitos. momento ha sido el del enfoque de riesgo. Tambin
- Econmicos, su articulacin con la pro- se ha anotado como otro modelo ms integral la
duccin, la distribucin y el consumo de intervencin en dependencia de las oportunidades
bienes. de vida que poseen los diferentes grupos sociales
175
segn sus condiciones, ya que el enfoque de cada dimensin o determinante se presentan con
riesgo acta a escala de la expresin fenome- ms frecuencia y evidencian un impacto negativo
nolgica de esas condiciones y no precisamente
en la salud.
en las condiciones causales o esencia del
problema. Algunos esquemas representativos de los
Para una interpretacin ms operativa es modelos de salud pueden apreciarse en la
importante describir los factores de riesgo que en figura 14.2.
Factores del husped Factores ambientales externos Biolgica
A Factores de conducta personal
Ecolgica Salud Conciencia

Biologa y conducta
humana
Organizacin
Campos
Ambiente servicios
de la salud
de salud
C Econmica
B Estilo
de vida
Factores de riesgo
Hbito de fumar
Alimentacin no higinica
Consumo nocivo de alcohol
Stress patognico
Condiciones nocivas
de trabajo
MODO DE Malas condiciones de vida
VIDA Consumo de narcticos,
abuso de medicamentos
Familia inestable, soledad,
muchos hijos
Tipos de Bajo nivel educacional
organizacin Urbanizacin
econmico- Salud de la
Desempleo
social poblacin
Contaminacin atmosfrica y sus grupos
Revolucin Contaminacin con sociales
Cientfico- MEDIO cancergenos del agua, aire
Tcnica AMBIENTE y tierra
Mala calidad del agua
Radiaciones heliocsmicas
Falta de accesibilidad
ORGANIZACIN Inefectividad profilctica
DE LOS SERVICIOS Baja calidad de atencin
DE SALUD mdica
Atencin no oportuna
Enfermedades hereditarias
D BIOGENTICO Predisposicin
a enfermedades crnicas
Figura 14.2. Modelos de salud ms representativos. A: Modelo socioecolgico (Castellanos, 1990); B: Elementos del campo de la salud
(Lalonde, 1974); C: Perfil de problemas de salud de salud-enfermedad (Castellanos, 1990); D. Modelo conceptual de los determinantes de la
salud de la poblacin (Alderegua, 1986). E: Modelo epidemiolgico para analizar una poltica de salud (Dever, 1991); y F: Determinantes de
la salud (Castellanos, 1990);
176
Sistemas
internos
complejos
Maduracin Biologa Herencia

y envejecimiento humana gentica
Social Restaurador
Modelo epidemiolgico Sistema

Psicolgico Medio para el de organizacin
Cuba
ambiente anlisis de una poltica de la atencin
de salud de salud
Fsico Prevencin
Riesgos Estilo de vida Riesgos

ocupacionales (riesgos autocreados) de actividades
y participacin creativas
laboral
Patrones
E de consumo
Poblacin, tamao, estructura

Tasa de crecimiento
Pool gentico
H
e
r
e
n
Recursos c
naturales i Sistemas
a culturales
Ambiente fetal Servicios
fsico (natural y de atencin
Salud
creado por el a la salud
bio-
hombre) socio- Promocin
psicosocial
cultural Prevencin
Educacin Curacin
Empleo Rehabilitacin
C
o
n
d
u
c
t
a Salud mental
Balance Satisfaccin emocional
ecolgico Eficiencia intelectual
F Adaptabilidad
177
El mdico general integral tiene la respon- dao en personas bajo determinadas condiciones
sabilidad de atender a su poblacin y velar por el de lugar y de tiempo. Algunos definen los factores
estado y calidad del ambiente en que esta se de riesgo como agentes causales mientras no se
desarrolla, por tanto, debe conocer las condi- demuestre lo contrario.
ciones de vida de su comunidad y las caracte- Para hablar de factor de riesgo tienen que
rsticas de estas; a su vez, identificar y estudiar el existir ciertos hbitos, rasgos o caractersticas
comportamiento de los factores de riesgo que asociadas con un incremento de la susceptibilidad
puedan estar presentes y que limitan el desarrollo que pueda medirse, para que se desarrolle una
de estilos de vida saludables en su poblacin, enfermedad en su forma prematura.
precisar bien los problemas de salud, sus La contaminacin atmosfrica es un riesgo,
prioridades y los programas que debe utilizar. mientras que la exposicin prolongada a la
atmsfera contaminada es el factor de riesgo. El
trnsito en una avenida es un riesgo, pero el ingerir
bebidas alcohlicas por el conductor de vehculos
Riesgo, factor de riesgo es un factor de riesgo. A veces se utilizan ambos
trminos como sinnimos y se hace difcil su
y grupo de alto riesgo diferenciacin por errores de concepto.
Tambin, en el enfoque de riesgo en los
El riesgo es la probabilidad de sufrir un dao, ltimos aos se le da gran importancia a la
enfermedad o muerte en presencia de deter- estrategia de alto riesgo. Este trmino se aplica a
minadas circunstancias que inciden en una la identificacin de grupos poblacionales con
persona, grupo de personas, comunidad o una mayor susceptibilidad de sufrir enfermedades
ambiente. Expresa la proximidad de un dao o no transmisibles. As, llamamos grupos de alto
que este pueda suceder o no. Tambin se define riesgo al conjunto de personas en los que
como el conjunto de condiciones anormales que confluyen varios factores de riesgo o que muestran
pudieran producir un efecto daino sobre el niveles de estos que estn muy por encima de la
individuo y generar daos de diferente magnitud media poblacional, con valores extremos por
en correspondencia con la exposicin del (o los) exceso. Dicho de otra forma, grupos poblacionales
agente(s) causal(es). Por ejemplo, la contamina- con un conjunto de factores de riesgo que
cin atmosfrica es un riesgo para que un presentan niveles de valores extremos por exceso.
individuo padezca asma bronquial o cncer del De ah que hablemos de grupos de alto riesgo
pulmn, el trnsito en una avenida es un riesgo obsttrico o de alto riesgo coronario. Debido a la
para que las personas sufran accidentes de omnipresencia de los factores de predisposicin,
trnsito; en estos ejemplos encontramos que estas esa poblacin podra beneficiarse de las medidas
situaciones pueden producir la enfermedad o el preventivas encaminadas a cambiar la ecologa
dao, pero no lo produciran si el individuo no por una ms favorable para la salud cardiovascu-
se expone a ellos. lar o de la embarazada y, tambin, de las recomen-
Un factor de riesgo es un atributo o caracters- daciones de higiene que permiten a las personas
tica que confiere al individuo un grado variable protegerse a s mismas y a sus familiares.
de susceptibilidad para contraer una enfermedad
o alteracin de la salud. Es la susceptibilidad in- Clasificacin didctica
dividual en trminos probabilsticos. de los factores de riesgo
Es un factor de riesgo cualquier fenmeno
fsico, qumico, biolgico o psicosocial, o alguna Existen mltiples clasificaciones, pero
enfermedad anterior al efecto que se est siguiendo el programa de estudios, distin-
estudiando, que por su presencia o ausencia est guiremos los factores de riesgo en dos tipos:
relacionado con la enfermedad investigada.
Tambin lo es si estos fenmenos ya mencionados 1. Individuales. Aquellos que son peculiares al
pueden ser causa de aparicin de enfermedad o individuo, relacionados con sus condiciones
178
propias de vida y ms aun con su estilo de denominacin de factor de riesgo al pre-
vida, y le confieren un grado variable de cursor causal de tipo individual.
susceptibilidad para adquirir enfermedad b) Componentes ecolgicos que intervienen
dao o muerte. en el proceso. Pueden ser agua, suelo, aire,
2. Colectivos o ambientales. Se definen as los alimentos y agentes biolgicos. (Algunos
factores que afectan comunidades, grupos se tratan extensamente en otros acpites).
sociales o ambiente a la vez, y se clasifican c) Ambiente especial en que estn:
segn: - Centros laborales.
a) Naturaleza. En dependencia de los fen- - Escuelas y crculos infantiles.
menos, fsicos, qumicos, biolgicos o - Movilizaciones agrcolas.
psicosociales, que pueden constituir fac- - Centros de recreacin.
tores de riesgo en la comunidad, siempre y
cuando pueda demostrarse el grado y mag- Existen otras formas de clasificacin de los
nitud de la exposicin a estos; por ejem- riesgos: por su origen, en dependencia del tiempo
plo, debemos significar que no todas las es- de actuacin y de la posibilidad de dao o de
cuelas aceptan el concepto de factores de ries- acuerdo con la posibilidad de actuar sobre el
gos colectivos o ambientales y reservan la riesgo y modificarlo (tabla 14. 1).
Tabla 14.1. Otras clasificaciones de los riesgos segn diferentes factores
Por su origen
Biolgicos Aquellos inherentes a caractersticas de la vida, por ejemplo: el grupo de edad a que pertenece
el individuo puede representar riesgo, en este caso concreto podemos ubicar los nios, ancianos
y adolescentes
Socioeconmicos En este grupo identificaremos:

Relacionados con aspectos de la conducta o conductuales. Se destacan: el hbito de fumar, alcoholismo,
el los malos hbitos alimentarios, etc.
Socioculturales. Por ejemplo: bajo nivel educacional y pobre educacin sexual, entre otros
Econmicos. Entre estos se consideran: pobreza, nivel de ingreso bajo, otros
Relacionados con la organizacin y funcionamiento de los servicios de salud. Para ejemplificar citamos:
pobre accesibilidad, baja calidad de la atencin, otros
Ambientales Aquellos determinados por las caractersticas del medio ambiente natural, como o ecolgicos son:
clima desrtico, zona volcnica y otros
Por el tiempo de actuacin y la posibilidad de dao
Permanente Aquellos que se mantienen en el tiempo, por ejemplo, los niveles altos de colesterol srico
Acumulativo Es aquel que al acumularse se incrementa el riesgo y la probabilidad de dao, por ejemplo, el hbito
de fumar
Ocasional Aquel hecho o circunstancia, que aunque su presencia no sea por mucho tiempo, la intensidad y
probabilidad del dao que puede producir, puede ser impredecible, por ejemplo: un escape de
radiaciones nucleares (los efectos de la bomba de Hiroshima an se sufren, aunque el hecho solo
sucedi en una ocasin)
Por la posibilidad de actuar sobre el riesgo y modificarlo
Modificables Los que pueden cambiarse, por ejemplo: la dieta, el hbito de fumar y el sedentarismo entre otros
No modificables Los que son invariables, por ejemplo: predisposicin gentica a padecer una enfermedad, la talla, el
sexo, la raza, la edad, el nmero de partos, etc.
179
Relacin entre factores rsticas de los individuos que enferman o mueren
de riesgo y dao a la salud podremos, entonces, identificar los factores de
riesgo a que han estado expuestos.
Aunque no es fcil para algunos autores En la medicina preventiva la importancia que
diferenciar riesgo de la definicin de dao, vale tiene identificar un determinado factor de riesgo
considerar que a partir de un anlisis dialctico depende del grado de asociacin de este con el
del problema y haciendo un enfoque en el sistema dao a la salud, la frecuencia en que se inicia en
del proceso salud-enfermedad humana, algunos la comunidad y la posibilidad de prevenirlo.
daos que se padecen constituyen a su vez riesgos En la estrategia del enfoque de riesgo, al
para desarrollar otras enfermedades. Un ejemplo elaborar informacin de los riesgos identificados
concreto lo tenemos en la hipertensin arterial, en relacin con un determinado dao, es
la cual por s misma afecta al individuo que la importante diferenciar si la asociacin existente
padece y constituye una condicin de riesgo para entre el factor del riesgo y el dao es causa o
desarrollar enfermedad isqumica del miocardio, simplemente una condicin que se asocia. No
cerebrovascular y renal. Otro ejemplo pudiera ser todos los hechos que preceden a otros son
la mal nutricin por exceso o defecto, que a su causales, aunque permiten descubrir la relacin
vez constituye un dao para el que la padece y un causal de los daos que se producen.
riesgo para desarrollar otros procesos morbosos. En sentido general se considera un factor de
riesgo causal de un dao a la salud si rene los
Mtodo de enfoque del riesgo criterios siguientes:
Identificados los riesgos que afectan a - Fuerza de asociacin. Se cuantifica mediante

comunidades, grupos e individuos, nos permite el riesgo relativo, ya que al aumentar el nivel
evaluar la posibilidad de dao y establecer de exposicin al factor de riesgo, se esperar
medidas de intervencin de salud en funcin de un dao a la salud mayor.
las prioridades. Determina un orden de priori- A travs del riesgo relativo se podr identificar
dades segn aquellos que tienen mayor necesidad en un factor o grupo de factores de riesgo la
de salud, no enfoca de modo homogneo a todos. causa de dao o enfermedad producida, por
Permite suponer que en la medida en que se ejemplo, se conoce que el hbito de fumar
identifican y conocen ms los factores de riesgo aumenta la probabilidad de padecer enfisema
se pueden establecer acciones de salud ms pulmonar. Por lo tanto, si a su vez el asma
eficientes para la prevencin, lo que debe incidir intrnseca por deficiencia de inmunoglo-
en la disminucin de dichos riegos. bulinas tambin puede producir enfisema,
El nivel de riesgo expresa la necesidad de pero la incidencia de este dao que constituye
atencin de salud, por lo que es imprescindible un riesgo para el enfisema es baja, mientras
cuantificarlo para establecer las prioridades, as que el hbito de fumar tiene una alta incidencia,
como seleccionar las alternativas de intervencin entonces, si actuamos sobre el hbito de fumar,
y los recursos humanos, materiales y econmicos los resultados en la poblacin sern notorios;
necesarios. no as en relacin con personas con problemas
Se plantea que mientras ms exacta sea la de inmunodeficiencia congnita de inmuno-
medicin del riesgo, se interpretarn mejor las globulinas, cuya incidencia es mucho menor
necesidades de atencin del grupo objeto de en la poblacin.
estudio. Se puede hacer la prediccin de padecer - Especificidad de la asociacin. Se refiere a una
una enfermedad en un grupo X o de morir por relacin especfica entre el factor de riesgo y
determinado dao en relacin con la cantidad, sin el dao; si se observa que ese factor de riesgo
embargo, no se podr determinar quines son los est presente especficamente para ese dao,
que desarrollarn la enfermedad o quines entonces se puede inferir una relacin causal
morirn. No obstante, si se estudian las caracte- entre ambos elementos. Algunos factores de
180
riesgo laborales pueden mostrar alta acciones en funcin de las prioridades y, por tanto,
especificidad, por ejemplo: la manipulacin programas de educacin sanitaria de mayor
y labor en ambiente con polvo de slice puede impacto, a su vez, aumenta la conciencia de la
dar lugar a padecer silicosis; asimismo, comunidad en cuanto a sus necesidades de salud
trabajar en reas de alta incidencia de ruido y promueve una accin comunitaria ms eficiente.
expone a los trabajadores a padecer de Aunque constituye hoy la base de la estrategia
hipoacusia. No ocurre as con el hbito de fundamental de intervencin sanitaria en muchos
fumar que est presente en mltiples pases, todava resulta un enfoque limitado ya que
problemas de salud. Relacionado tambin con el hombre es un todo que, por lo general, porta
la causalidad est la asociacin temporal, que ms de un factor de riesgo y se expone a ellos, por
plantea la necesaria evidencia de que exista esta razn considera al hombre ubicado en todo
precedencia del factor de riesgo en relacin su contexto.
con el dao, es decir que exista antes de surgir El enfoque de riesgo como mtodo permite
la enfermedad. tomar decisiones en diferentes niveles de anclaje,
- Consistencia de la asociacin con el desde el enfoque individual y particular hasta el
conocimiento existente. La consistencia se general incluyendo problemas de competencia
comprueba comparando con otros estudios e intersectorial.
investigaciones referentes al dao en los que Su uso abarca dos reas:
se evidencie la presencia del factor de riesgo
independientemente del grupo estudiado, 1. Campo del sistema de salud:
rea geogrfica o mtodos empleados. a) Permite aumentar la cobertura de acciones
Tambin conviene considerar la seriedad sanitarias.
del cumplimiento de los requisitos metodo- b) Eleva la calidad de los patrones de refe-
lgicos empleados en las investigaciones. rencia.
- Asociacin temporal y credibilidad biol- c) Modifica cuantitativa y cualitativamente
gica. Significa explicar los mecanismos de la incidencia de factores de riesgo en la
asociacin en funcin y correspondencia con comunidad.
los conocimientos cientficos actuales. Sin d) Permite tomar medidas de reorientacin
embargo, en salud pblica siempre que una de la estructura organizativa del sistema
intervencin se justifique por una inves- de salud en los diferentes niveles.
tigacin epidemiolgica, se puede orientar e) Eleva la eficiencia econmica y la calidad
su ejecucin. de las acciones de prevencin.
f) Eleva el grado de capacitacin del personal
El uso del enfoque de riego se caracteriza por de salud al ser integrado al entrenamiento
considerar todas las causas y no toma en del personal.
consideracin si son mdicas, intersectoriales, 2. Campo general de la sociedad:
polticas o econmicas. a) Constituye un poderoso instrumento para
Existen factores de riesgo que tienen un gran elevar la educacin de la poblacin sobre
poder de prediccin, un ejemplo de ello es la la salud y fomentar cambios de estilos de
pobreza y su relacin con las enfermedades vida no saludables a saludables, al esti-
transmisibles. Otros factores de riesgo tienen un mular el autocuidado de la salud por los
grado de asociacin menor con el dao, pero nos individuos.
permiten utilizarlos como indicadores de riesgo b) Es un poderoso instrumento para el
tiles. desarrollo de la cultura sanitaria de la
comunidad e indirectamente para el de-
Usos
sarrollo social.
El enfoque de riesgo permite ser usado en la c) Permite al Estado y a sectores empre-
salud pblica como estrategia para establecer sariales privados y organizaciones no
181
gubernamentales establecer polticas 2. Informacin complementaria. Extrapolacin
sanitarias intersectoriales y de cooperacin de datos, informacin anecdtica, estudios
y ayuda en la ejecucin de medidas de metaanalticos.
control de la salud comunitaria. 3. Estimacin apoyadas en la tcnica Delphi,
encuestas rpidas.
Pasos en la aplicacin del mtodo
El anlisis de la informacin complementaria
Para desarrollar el mtodo de enfoque de en el caso de la extrapolacin implica hacer el
riesgo se requiere cumplir los pasos siguientes: pronstico del comportamiento de la informacin
cuando los datos estn incompletos. La entrevista
1. Revisar y observar sistemticamente la a individuos informantes clave, por sus expe-
informacin existente acerca del dao o el riencias, aporta informacin de ancdotas que
riesgo objeto de estudio parten de las vivencias y la prctica concreta,
2. Aplicar el mtodo epidemiolgico al problema. aunque no se basen en investigaciones cientficas.
3. Analizar y revisar la infraestructura y la Este tipo de informacin permite orientar ideas
organizacin del sistema de salud en que se para la bsqueda de causas, efectos y soluciones
efecta el estudio. al problema.
4. Establecer los problemas identificados, las Los estudios metaanalticos permiten inferir
prioridades y la nueva estrategia a seguir. el comportamiento de hechos en el grupo de
5. Evaluar el plan que se deriva de la nueva estudio, an no verificados.
estrategia de su aplicacin. La aplicacin de la tcnica de Delphi nos
aporta una gran cantidad de informacin.
En el desarrollo de estas etapas o pasos merece Regularmente se apoya en un mtodo participa-
especial importancia destacar los criterios para tivo que logra la bsqueda rpida de informacin.
la seleccin de los problemas que se deben El uso de expertos puede ser una estrategia til
priorizar, como: en este caso. Las encuestas rpidas se disean a
partir de datos clave que se preguntan a travs de
1. Ubicacin espacial de los grupos humanos una lista de hechos ordenados, cuyos informantes
con oportunidades y condiciones de vida deben seleccionarse entre los actores del proceso
inferiores al resto de la sociedad. objeto de estudio.
2. Identificacin y definicin de las condiciones
de vida del grupo objeto de estudio. Riesgo, su medicin. Conceptos
3. Identificacin y anlisis de los factores de
riesgo.
y ejemplos
4. Identificacin de los problemas de salud La epidemiologa contempornea ha sufrido
pblica a partir del establecimiento de las cambios trascendentales con el apoyo brindado
prioridades, segn el comportamiento de las por nuevas tcnicas matemticas y bioestadsticas.
variables, magnitud del problema, la inci- No es de inters dotar al mdico general bsico
dencia o gravedad, la posibilidad de pre- de instrumentos sofisticados, por lo que prefe-
vencin y solucin de este, la importancia rimos ofrecer elementos bsicos de medicin de
social y la relacin costo-beneficio que gran utilidad en la prctica mdica, tales como
representa. incidencia, prevalencia, riesgo global, riesgo
relativo y riesgo atribuible.
Es conveniente estudiar, adems, las posibles
fuentes de informacin que se van a utilizar para Incidencia
conocer el problema de salud en estudio, como son:
Es el nmero de casos nuevos de una
1. Revisin de la bibliografa disponible inclu- enfermedad que se produce en una colectividad,
ye todo tipo de publicacin cientfica o no. durante un perodo definido; expresa el riesgo de
182
enfermar o sufrir un dao en una colectividad que se toma como numerador el nmero de per-
determinada. sonas enfermas en una poblacin especfica y en
Tasa de incidencia. Se obtiene mediante una determinado momento. En la prctica se toma el
ecuacin cuyo numerador es el nmero de casos nmero acumulado de casos.
nuevos de una enfermedad especfica ocurridos
en un determinado perodo y lugar dado; el Tasa No. de casos acumulados
de prevalencia
= 10 n
denominador es el nmero de personas en la No. de habitantes
poblacin en que ocurren. a mitad del intervalo
En general se expresa en funcin del nmero
de casos por 1 000 o 100 000 habitantes y por ao.
Puede ser especfica por causa o enfer- Si en el ejemplo anterior ciudad de 60 000 ha-
medades, por edad, sexo o por cualquier otra bitantes hay registrado un total de 3 000 perso-
caracterstica de la poblacin. nas enfermas de diabetes mellitus, la tasa de
Este indicador ha sido muy utilizado en el prevalencia sera de 50 por 1 000 habitantes, o
estudio de la epidemiologa de las enfermedades sea, 5 por 1 000 habitantes o 5 000 por 100 000 ha-
trasmisibles. En las enfermedades no trasmisibles bitantes.
la utilizamos relativamente menos, aunque puede La tasa de prevalencia es un indicador de la
carga que sufra una comunidad con respecto a una
tener gran valor.
determinada enfermedad o condicin.
No. de casos nuevos
En la prctica se utilizan dos tipos:
Tasa en un perodo determinado
de incidencia
= 10 n 1. Prevalencia puntual. Este tipo, ya explicado
No. de habitantes al inicio
del perodo considerado tasa de prevalencia, indica el nmero total
de casos acumulados de una enfermedad o
condicin en un momento determinado.
Por ejemplo, durante el ao 1991 en una 2. Prevalencia de perodo. Es el nmero total de
ciudad de 60 000 habitantes se report un total casos acumulados de una enfermedad o
de 90 casos nuevos de diabetes mellitus. La tasa condicin, durante un lapso de tiempo
de incidencia en la poblacin general para el ao determinado.
1991 fue de 1,5 por 1 000 habitantes.
Riesgo global o absoluto
Tasa No. de casos nuevos
de incidencia
= 1 000 Es el riesgo derivado de la medida expresada
No. de habitantes
por la probabilidad de ocurrencia de un evento.
90 Es similar para todos los individuos y se
= 1 000 = 1,5 x 1 000 habitantes determina por la tasa de incidencia de enfermedad
60 000
o dao.
Si el clculo lo hiciramos por 100 000 habi- Por ejemplo, en la ciudad de 60 000 habitantes
tantes, la tasa sera de 150 por 100 000 ha- donde se reportaron en 1991 un total de 90 casos
bitantes. nuevos de diabetes mellitus, se obtuvo una tasa
de incidencia de 1,5 por 1 000 habitantes. Al aplicar
Prevalencia el enfoque de riesgo, diremos que es el riesgo
absoluto o global para cada uno de los 60 000 habi-
Es el nmero de casos existentes de una tantes durante ese ao 1991. De ah que:
enfermedad o condicin, en un perodo
determinado, en una colectividad. Riesgo global o absoluto = Tasa de incidencia
Tasa de prevalencia. Como la mayora de las
Riesgo relativo
enfermedades no transmisibles son crnicas, en
ellas utilizamos ms esta tasa que la de incidencia. Es la frecuencia con que padece la enfermedad
Se obtiene en determinado momento, sin tener o condicin el grupo de individuos expuestos a
en cuenta cuando empez la enfermedad. Es decir, un factor de riesgo en relacin con el grupo de
183
personas expuestas a dicho factor. Mide el carcter Riesgo atribuible
causal de una asociacin y en particular la fuerza
de la asociacin. Es la disminucin que se producira en el
Se considera como la relacin entre la tasa de riesgo de enfermar en aquellos individuos
incidencia de la enfermedad en el grupo expuesto expuestos a un factor de riesgo, cuando se les
al supuesto factor causal y la tasa de incidencia suprime la exposicin. Este es un concepto
de la enfermedad en el grupo no expuesto. importante para la salud de la comunidad en su
conjunto, ya que su clculo nos permite conocer
el beneficio esperado, si logramos eliminar el
Tasa de incidencia en expuestos
RR = efecto que produce un factor de riesgo en particu-
Tasa de incidencia en no expuestos lar dentro de una comunidad.
Se determina por las tasas de incidencia de la
enfermedad en el grupo expuesto al factor de
Para que pueda hablarse de asociacin es
estudio y las tasas de incidencia de la enfermedad
necesario que el resultado del cociente sea
en el grupo no expuesto a dicho factor.
significativamente distinto de 1. Es decir, si el
El riesgo atribuible (RA) es la tasa de
riesgo relativo es mayor que 1, hay relacin causal
incidencia en grupo expuesto y T es la
asociacin positiva y si es menor que 1, la
incidencia en grupo no expuesto. Por ejemplo:
asociacin es negativa.
si en un estudio de cohortes la incidencia de
El riesgo relativo se calcula en estudios de
cncer del pulmn fue de 0 0,5 1 000 habitan-
incidencia, aunque en estudios de prevalencia tes y de 0, 95 por 1 000 habitantes entre no
puede obtenerse un estimado de este: fumadores y fumadores respectivamente, ya se
sabe que el riesgo relativo es de 0,95/0,05 = 19, o
Estimado del RR =
Tasa de prevalencia en los expuestos sea, que entre los fumadores hay 19 veces ms
Tasa de prevalencia en no expuestos probabilidades de padecer cncer del pulmn en
dicha poblacin. Para determinar el riesgo
atribuible aplicamos la frmula siguiente:
Por ejemplo, en el territorio de un policlnico
con 10 000 habitantes mayores de 40 aos se RA = 0,95 103 0,05 103 = 0,90 103
estudi la prevalencia del cncer del pulmn
entre fumadores y no fumadores; se encontraron La diferencia obtenida es la tasa de enfermedad
25 personas enfermas. De ellos, 24 casos que pudiera disminuirse si eliminamos el hbito
ocurrieron entre los 6 000 fumadores y 1 entre de fumar.
los 4 000 no fumadores. Es decir, que el riesgo atribuible al hbito de
Por lo tanto, la prevalencia en los expuestos fumar en la incidencia de cncer en la poblacin
fue de: es de 0, 90 103.
24 ,
6 000 Fraccin etiolgica de riesgo
mientras que en los no expuestos fue de:
Actualmente, la llamada fraccin etiolgica
1
de riesgo o fraccin atribuible, de ms fcil
100 habitantes = 0, 025 100 habitantes interpretacin, tiene mayor uso que el riesgo
4 000
atribuible. Su clculo se realiza por medio de la
frmula:
Por lo tanto:
Te - Tne
0,4 FER = 100
Te
RR = = 16
0,025
Donde:
Es decir, que la probabilidad de tener la FER: fraccin etiolgica de riesgo.
enfermedad es 16 veces mayor en los fumadores Te: tasa en el grupo de riesgo.
que en los no fumadores. Tne: tasa en el grupo no expuesto.
184
Apliquemos esta formulacin al ejemplo an- numerador no entran en el denominador.
terior. Entonces: Cuando se trata de una relacin entre muertes
maternas y nacidos vivos se est en presencia
FER =
0, 95 0, 05 100
=
0, 90
100
de una razn y no de una proporcin.
0, 95 0, 95 Para estructurar tasas se utilizan proporciones
y razones, pero adems se definen el tiempo
FER = 94,73 = 95 % 1 ao, 2 aos, etc., el lugar, la poblacin y la
constante que se utiliza, o sea, si es por 100;
Este 95 % representa el porcentaje atribuible 1 000; 10 000 o por 100 000 habitantes.
al hbito de fumar dentro del conjunto de factores
causales. Mtodo de enfoque de oportunidades
de vida
Tipos de tasas
A principios de siglo XX Weber elabor el
Existe variedad de tasas, as pueden ser: concepto de oportunidades de vida. Segn l, las
oportunidades o probabilidades que tienen las
- Brutas. Cuando se refieren al total de personas de satisfacer necesidades y deseos no
poblacin y no se diferencian por edad y sexo. se diferencian en formas aleatorias ni se deben a
No permiten hacer comparaciones entre factores ecolgicos o biogenticos, sino que tienen
poblaciones. su base en la estructura social, en los procesos de
- Ajustadas o estandarizadas. Permiten produccin y distribucin de bienes. Se seala
comparar poblaciones de diferentes estructu- tambin que estas oportunidades dependen de las
ras. Existen ajustes directos o indirectos. normas y valores sociales y de las regulaciones
- Especficas. Son tiles para distinguir el legales que aplica el poder estatal.
impacto del problema objeto de investigacin El mtodo del riesgo permite identificar
en determinado grupo de poblacin segn su necesidades de acciones de salud; el anlisis de
edad, sexo o segn el asunto especfico que las oportunidades de vida permite analizar de
se estudia. manera integral las condiciones de vida
- De incidencias y prevalencia. Permite definir, socioeconmicas que tienen los individuos y, por
en dependencia de la frecuencia con que lo tanto, determinan las necesidades de salud.
ocurre, el curso del evento y en qu momento Por lo general, el enfoque de riesgo estratifica
es ms manifiesto el dao. La incidencia se los grupos segn una condicin de riesgo X, que
refiere al nmero de casos nuevos diagnosti- caracteriza determinado grupo, pero no lo
cados con el dao en un perodo y la prevalen- relaciona con los procesos sociales en que se
cia es el total de casos con el dao, indepen- desenvuelven totalmente; por lo que en cierto
dientemente de que lleven mucho tiempo y sentido no se identifica la esencia de la
se hayan diagnosticado en otro perodo. problemtica, sino ms bien el fenmeno que lo
tipifica. Un ejemplo concreto ser un programa
Presentacin de la informacin. Anlisis contra del hbito de fumar dirigido a fumadores
sin considerar a qu clase social pertenecen.
Para el anlisis de los daos y riesgos que
se producen resulta de utilidad emplear Determinantes y factores de riesgo
nmeros relativos; por lo general se utilizan
fracciones que expresan en el numerador la El mdico general integral tiene la
poblacin portadora del evento estudiado y en responsabilidad de atender a su poblacin sana y
el denominador la poblacin total expuesta a enferma, as como los factores ambientales que
ese evento, es decir, a la que le puede ocurrir influyen sobre esta. Por lo tanto, debe conocer el
el evento. modo de vida de su comunidad mediante la
Otro tipo de indicador es la razn. En este identificacin de los elementos que lo condi-
caso los eventos que se incluyen en el cionan, establecer el grado de responsabilidad
185
individual y colectiva en su existencia, as como es conveniente recordar que el modo de
la interrelacin con la situacin del proceso salud- produccin no solo representa la reproduccin
enfermedad en la poblacin. Tambin debe de la existencia fsica de los individuos, sino ms
identificar y analizar los factores que limitan el bien el modo de la actividad de los miembros de
modo de vida sano, establecer las prioridades y una sociedad, el modo de manifestar su vida.
programar acciones de promocin para su El modo de vida se define como el conjunto
solucin. De acuerdo con la informacin que de caractersticas ms generales de un pas en su
posee de la comunidad, debe conocer el modo de
sociedad y representa el modo de vivir y
vida existente y analizar y establecer cmo se
cumple en su comunidad las medidas bsicas reproducirse, por lo que integran un conjunto de
generales de responsabilidad estatal. elementos como: la lengua, las condiciones del
El modo de vida lo conforma todo aquello territorio, la cultura, las tradiciones y la
que el individuo tiene a su disposicin, como autoconciencia.
ocurre con: Se denomina condiciones de vida a aquellas
de que disponen los hombres para reproducirse y
- Disponibilidad de fuentes de trabajo. son los medios y recursos con que cuenta la
- Condiciones de la vivienda. sociedad para satisfacer sus necesidades, lo cual
- Servicios de atencin mdica. representa la expresin particular del modo de vida.
- Posibilidades de educacin. El estilo de vida se refiere a la expresin par-
- Disponibilidad de alimentos. ticular de utilizar o disponer de las condiciones
- Existencia de centros culturales, recreativos, de vida que se tiene.
deportivos, etc. Tanto los procesos de la conciencia y la
- Saneamiento ambiental. conducta como su expresin se reproducen en el
- Transporte y comunicaciones.
orden individual y en el colectivo. Estos procesos
se expresan a travs de las diferentes formas de la
Los factores de riesgo individuales son
aquellas caractersticas del individuo que son conciencia social y revelan valores, hbitos y
capaces de conferirle un grado variable de formas de representar la realidad en salud y la
susceptibilidad para contraer una enfermedad o aptitud ante los problemas. A su vez, los procesos
sufrir un dao. econmicos se reflejan en la salud y se reproducen
El estilo de vida es la resultante de la relacin en la produccin, distribucin y consumo de
entre las condiciones de vida en un amplio bienes de servicios. La sociedad se integra por
sentido y los patrones individuales de conducta estratos o capas que se caracterizan por las
determinados por factores socioculturales y las condiciones materiales de vida, sus hbitos y sus
caractersticas personales. estilos de vida. Un conjunto de variables de
Entre los elementos ms importantes que carcter conductual y econmico tendr gran
conforman el estilo de vida estn: hbitos de influencia en la salud de los colectivos, entre ellas
higiene personal, hbitos txicos, hbitos nutri- constituyen cuestiones de inters la escolaridad,
cionales y comportamiento sexual, entre otros. la ocupacin y el ingreso econmico, las que a su
La introduccin de cambios en el estilo de
vez pueden desarrollar otros elementos tambin
vida de la poblacin disminuye la mortalidad
vitales.
prematura y tambin la aparicin de nuevos casos
Un grupo de variables de carcter conductual y
de enfermedades.
econmico tendr gran influencia en la salud de los
colectivos, entre ellas son de inters la escolaridad,
la ocupacin, el ingreso econmico, la cultura, la
Determinante modo, adaptacin, las condiciones constructivas de la
vivienda y la nutricin, entre otros.
condiciones y estilo
de vida Escolaridad
Es una caracterstica importante en las
La salud como producto tiene una diferentes capas y grupos humanos. La
determinacin social; para el anlisis de su esencia escolaridad, adems de informar a los hombres
186
acerca de la existencia de las cosas, brinda y biolgicas, por ejemplo, el ruido, la ventilacin,
conocimientos artsticos, cientficos, religiosos y la temperatura, la postura, la intensidad de las
de todo tipo, que permiten perfeccionar la acciones, la presencia de humos, de polvos y de
personalidad, y no solo aumentar la instruccin, contaminantes qumicos, etc. Tambin hay
sino mejorar la cultura y la educacin integral del elementos que pueden favorecer el desarrollo de
hombre en este proceso educativo. El nivel esco- malos hbitos y que son de tipo sociales, por
lar constituye una premisa que condiciona de ejemplo: los msicos con regularidad trabajan de
modo regular la ocupacin laboral que se va a noche, duermen de da y son poco activos
desarrollar. Evidentemente, en grupos de fsicamente y muchos son bebedores por
universitarios muy pocos ocuparn puestos naturaleza. Es decir, la ocupacin es un elemento
propios de personas de bajo nivel escolar, solo en de imprescindible valoracin en el anlisis de la
aquellos casos donde existen serios problemas con situacin de salud.
las fuerzas productivas se puede encontrar este Un factor de riesgo importante en este anlisis
fenmeno. La escolaridad no solo permite conocer desde el punto de vista social, adems de las
acerca de la labor que desempeemos, sino que enfermedades a las que estn expuestos los
es un factor enriquecedor del crecimiento trabajadores, es el desempleo, de gran repercusin
espiritual de los hombres y transforma sus en el estado de salud tanto individual como
valores. Es un componente importante de la colectivo.
cultura y la educacin, adems, permite mejor
comprensin de los fenmenos sociales y su Ingreso econmico
enfrentamiento. Implica el conjunto organizado
de conocimientos, la instruccin. El ingreso econmico es un elemento
Cuando la escolaridad de un individuo o de importante, as como su empleo y distribucin.
un grupo es baja, esto dificulta la comprensin Las personas con suficiente ingreso disponen de
de las medidas de prevencin y control de la recursos para alimentacin, ropa adecuada,
salud, entorpece la comunicacin social y puede mejorar la vivienda y, en aquellos pases en los
contribuir a la insatisfaccin de necesidades, lo que la educacin no constituye un valor de la
que de manera indirecta constituye una amenaza, sociedad constituido en derecho, tambin, para
o sea, un riesgo. La insuficiente escolaridad con los gastos de educacin de sus hijos.
regularidad conduce a deficiente educacin in- La falta de ingreso en grado extremo conduce
tegral, por lo que se comporta como factor de a la pobreza, problema de salud comn aun en
riesgo. pases desarrollados y que es el producto de un
desarrollo desigual. Cuando el individuo o la fa-
Ocupacin milia carece de recursos de forma total, es decir,
no tiene vivienda adecuada, no dispone de agua
La ocupacin es la labor que desempea la potable ni de luz elctrica, tampoco de alcanta-
persona, el trabajo que se realiza; es una rillado, ni de suficientes ropas, alimentos, etc.,
condicin de conducta importante, ya que en entonces, es un individuo que padece, l o su fa-
general una tercera parte de la vida la emplea el milia, de pobreza total. Si se trata de un individuo
hombre trabajando. La ocupacin puede al que se le afecta el salario, pero que a pesar de
constituir una amenaza a la salud cuando no se tener escasez en artculos de primera necesidad dis-
regulan los componentes que integran el proceso pone de una vivienda en buenas condiciones, o sea,
laboral. carece parcialmente de recursos, se dice que tiene
Muchas enfermedades se relacionan con el una pobreza parcial; en cambio, si el individuo ha
proceso laboral y se condicionan por los factores sido pobre siempre en todas las etapas de su vida,
que rodean el puesto de trabajo, como pueden ser entonces se habla de pobreza permanente, y si ha
los factores del medio ambiente natural del sido pobre en determinado perodo, pero no
puesto, es decir, sus condiciones fsicas, qumicas siempre, es el caso de una pobreza temporal.
187
Para evaluar la pobreza los organismos movida como consecuencia del desarrollo
internacionales han construido diferentes cientificotcnico. Se relaciona con la reduccin
indicadores entre los que se citan: de la esperanza de vida y la prdida de la validez,
al influir en el desarrollo de enfermedades del
- ndice de necesidades bsicas insatisfechas. Se aparato locomotor y de sostn.
conforma considerando los criterios siguientes: Entre las enfermedades para las cuales se cita
. Vivienda construida de forma inadecuada. este mal como factor predisponente se mencionan
. Falta de servicios bsicos en la vivienda las siguientes:
agua potable y servicio sanitario.
. Nios que no asisten con regularidad a la - Cardiopata isqumica.
escuela. - Enfermedades cerebrovasculares.
. Vivienda con hacinamiento. - Aterosclerosis perifrica.
. Elevada carga econmica para el que tra- - Obesidad.
baje en la familia ms de tres personas - Diabetes mellitus.
dependiendo de un ocupado o que uno de - Hipertensin arterial.
los cnyuges tenga menos de tercer grado - Artritis, artrosis, radiculitis y dolores lumbares.
de escolaridad.
- Canasta bsica. Se basa en el mtodo llamado Asimismo, numerosos estudios constatan que
lnea de pobreza, que define la canasta bsica el sedentarismo favorece la intensidad del hbito
como el conjunto de bienes y servicios de fumar.
necesarios para satisfacer la reproduccin de La poca actividad fsica hace que los msculos
una familia promedio. que trabajan con insuficiencia disminuyan la
funcin de los rganos, en especial el corazn y
Otro problema de riesgo es la desigualdad los vasos; a su vez, se provocan alteraciones
entre grupos sociales debida a causas variadas: metablicas de las grasas, lo cual condiciona una
prdida energticas que afecta todos los sistemas
- Ingresos desiguales condicionado por la y ms an, el cardiovascular.
ocupacin. El trabajo muscular consume el exceso de
- Desarrollo desigual entre el campo y la ciudad. ciertas sustancias que son el producto del
- Diferencias en las necesidades, segn las desbalance de los procesos qumicos y biolgicos
condiciones geogrficas: clima, ubicacin del del organismo. En los casos de alteraciones
territorio, etc. adaptativas, en las neurosis por ejemplo, se
acumula un exceso de adrenalina que puede, en
Hbitos no saludables el paciente sedentario, favorecer la aparicin de
modificables infarto, el cual sucede con frecuencia a un estado
de estrs emocional agudo.
Se identifican variados hbitos dainos Se conoce que el ejercicio fsico sistemtico
comunes en la sociedad, entre los que se destacan mejora la salud y promueve la prevencin de
el sedentarismo, los inadecuados hbitos alimen- muchas enfermedades. Entre las medidas que
tarios y en el comportamiento sexual, el estrs, previenen este factor de riesgo estn:
las condiciones nocivas de trabajo y desempleo,
entre otras. En todos estos casos, su modificacin - Realizar caminatas al da de 3 km o trotes de
depende en gran medida de la voluntad del 2 km. Puede significar disminucin del peso
individuo para remodelar su estilo de vida. corporal y colabora al control de la obesidad.
- Practicar deportes.
Sedentarismo
El sedentarismo es un factor de riesgo En sntesis, la prctica de ejercicios fsicos

resultante de la adinamia o hipodinamia, pro- mejora la circulacin colateral del corazn,
188
aumenta los niveles de HDL, lipoprotena de alta e intelectual. Se afirma que ella se genera por
densidad que posee accin protectora contra la comportamientos sociales.
cardiopata isqumica, puede controlar mejor la En cuanto a los hbitos nutricionales, en los
hipertensin arterial y produce rejuvenecimiento diferentes grupos poblacionales existen creencias,
biolgico. costumbres, actividades, prcticas y prejuicios
que influyen sobre la salud.
Nutricin inadecuada El mdico general integral debe detectar en los
diferentes grupos poblacionales estos elementos
Los malos hbitos en la nutricin favorecen en relacin con la nutricin como composicin y
el desarrollo de trastornos endocrinometablicos valor biolgico de los alimentos, requerimientos
y el desarrollo de algunas enfermedades. Entre nutricionales, tipos de dieta, as como el horario
estos se citan la falta de horarios fijos para la y periodicidad de la alimentacin.
alimentacin y el exceso de sal, grasa, azcar y Hay un conjunto de factores que han
carbohidratos en la dieta. condicionado la alimentacin de los pueblos y las
Para el anlisis de los hbitos nutricionales razas (tabla 14.2).
se debe considerar la etapa de vida del individuo, Debe identificarse, mediante la historia de
ya que sus requerimientos varan en cada una. salud familiar, la observacin, las entrevistas
La nutricin humana inadecuada comprende individuales y grupales y las visitas al hogar, a
como factor de riesgo la falta de correspondencia aquellos individuos con hbitos nutricionales
entre ingreso y gasto, una organizacin inadecuada inadecuados que afecten su salud e incidan en la
de alimentos. salud de la familia y la comunidad en relacin
Existen diferencias entre alimentacin y con la no utilizacin de la lactancia materna,
nutricin. La primera constituye el proceso, el ablactacin incorrecta, irregularidades en el
modo y la manera en que se le suministra al ser horario y calidad de la ingestin de alimentos.
humano las sustancias que necesita de forma in- Adems de estos resultados producidos
dispensable para reproducirse y mantenerse, es bsicamente por problemas socioeconmicos,
decir, para tener salud y prolongar la vida. La tambin se evidencia que los malos hbitos
segunda es una ciencia y un proceso a su vez; nutricionales pueden producir malnutricin
como ciencia estudia principios, leyes, reglas y proteicoenergtica, anemia por deficiencia de
categoras vinculadas al proceso de la nutricin; hierro y otros efectos.
ycomo proceso significa el sistema a travs del Otro problema de salud que se presenta sobre
cual el organismo digiere, absorbe, transporta, todo en pases desarrollados, y que en Cuba tambin
ha repercutido sobre todo en algunos grupos
utiliza y elimina sustancias alimenticias y,
comunitarios, es la malnutricin por exceso: la
adems, se ocupa de las consecuencias sociales
obesidad. Esta es el estado en el cual se acumula
econmicas y culturales de este proceso.
un exceso de grasa en el organismo. Puede ser de
En el anlisis de la relacin alimentacin-
causa metablica o endocrina bien definida, aunque
nutricin encontramos que la alimentacin como
tambin suele ser secundaria a otras enfermedades.
proceso es voluntaria, conciente y se educa,
Entre los factores de riesgo que contribuyen a
adems, es variada y presenta formas distintas de
desarrollar esta afeccin estn:
enfoque. As, mientras la nutricin es un proceso
inconsciente e involuntario, la alimentacin es - Malos hbitos nutricionales, sobre todo el
educable; adems, existe una sola forma de consumo de dietas hipercalricas.
nutricin. - Sedentarismo.
Se plantea que la alimentacin constituye un - Embarazo.
determinante que influye de forma esencial entre - Uso de psicofrmacos o de hormonas.
todos los factores que inciden en la calidad de
vida de las comunidades. Es decisiva para el A su vez, la obesidad constituye un factor de
desarrollo fsico, el crecimiento, la reproduccin, riesgo para las enfermedades cardiovasculares,
la morbilidad y mortalidad y el rendimiento fsico cerebrovasculares y la diabetes mellitus, entre otras.
189
Tabla 14.2. Factores condicionantes de la alimentacin
Aspecto fsico de los alimentos Las caractersticas fsicas de los alimentos, su morfologa, color y olor pueden hacer que
estas sean ms o menos apetecibles. Est comprobado que determinados grupos, como
nios, ancianos y enfermos, tienen tendencia a esta selectividad
Factores psquicos del individuo Cada cultura tiene su alimentacin tipo, en dependencia de hbitos, costumbres,
tradiciones, etc., tambin pueden existir limitantes para ingerir determinado tipo de
alimento. Hay trastornos de la psiquis que conducen a realizar dietas que provocan
carencias
Dimensin social Se refiere a la relacin de los alimentos con diferentes momentos sociales tales como
fiestas, convenios, negocios y otros. En este sentido cada sociedad, de acuerdo con sus
caractersticas, adopta paradigmas de alimentacin
Dimensin antropolgica Un alimento se justifica o no segn de dnde proceda. Existen creencias y aspectos msticos
que alcanzan a los alimentos, pases que tienen vedado el consumo de determinado
alimento, etc.
Religin Tambin la religin influye en los hbitos alimentarios, de ello existen mltiples ejemplos
Factores econmicos En la produccin, transportacin y expendio de alimentos influyen leyes comerciales y
los elementos relacionados con el costo, lo que tambin contribuye a su accesibilidad en
el mercado o no
Hbitat El medio en que se desempea el hombre le da posibilidades de producir alimentos y en
funcin de sus creencias, su filosofa, aprovechar unos alimentos y otros no. El medio
geogrfico y el clima influyen en el contexto ecolgico, las especies vegetales y animales.
Un factor predisponente a alto riesgo de desnutricin es el clima desfavorable
Nivel de instruccin El nivel de instruccin de los individuos condiciona el status profesional
y categora socioeconmica y socioeconmico de los individuos en la sociedad. Un nivel educativo alto se acompaa
de una alimentacin ms adecuada.
Red de comercializacin Se refiere a la consecuencia directa que sobre la dieta tiene la
del alimento comercializacin, unas veces porque las orientaciones no se dirigen hacia los alimentos
de carcter ms nutritivo, otras porque se divulgan valores que se anteponen a la nutricin
humana
Estrs como factor de riesgo Comportamiento sexual

Constituye un factor de riesgo psicosocial. Se El mdico de familia debe identificar en la
define como una reaccin de respuesta a la accin comunidad las actitudes, creencias, prejuicios y
de agentes estresantes en la interrelacin de los prcticas en relacin con el comportamiento
individuos con el medio ambiente, y se interpreta sexual. Debe detectar los individuos con una
como el estado psquico caracterizado por la conducta sexual que pueda afectar su salud, la de
presencia de tensin nerviosa mantenida su familia y la de la comunidad, adems,
acompaado, adems, de ansiedad. identificar los grupos de riesgo para las enferme-
dades de trasmisin sexual que puedan existir en
Para algunos autores el estrs constituye un
su comunidad, como:
componente inevitable de la actividad humana y
consideran la existencia del estrs normal y lo
- Adolescentes.
diferencian del patognico. - Embarazadas.
En la base del estrs descansa con regularidad - Promiscuos.
un conflicto en el cual no se corresponden las - Homosexuales.
posibilidades de satisfacer necesidades con dichas - Reclusos.
necesidades, demandas y deseos, la no corres- - Marinos.
pondencia entre la carga psicoemocional y las - Otros.
reservas para la adaptacin. El estrs patognico
es causa frecuente de las enfermedades, funda- La conducta sexual inapropiada tiene gran
mentalmente de las llamadas psicosomticas. importancia en la incidencia de las enfermedades
190
de transmisin sexual. En Cuba se notifican cada Drogadiccin
ao ms de 40 000 casos de blenorragia, ms de
8 000 de sfilis y algunos casos de SIDA. Tambin El problema de salud drogas es consecuencia
se ha implicado como factor de riesgo en otras de trastornos de la conducta humana y se relaciona
enfermedades consideradas no transmisibles directamente con estilos de vida nocivos y
como es el cncer cervicouterino y en las condiciones de vida deficientes.
disfunciones sexuales. Segn la OMS se definen las drogas como
sustancias naturales o sintticas que cuando son
Desempleo y condiciones nocivas consumidas por el hombre trastornan la fisiologa
de trabajo y provocan, adems, en casi todos los casos,
trastornos de la conducta humana.
El anlisis sociopoltico precisa que uno de En el orden histrico estas sustancias desde
los factores ms esenciales para la salud es el nivel tiempos remotos han sido utilizadas para dife-
de empleo de la poblacin. rentes fines, como producir placer, aliviar dolor o
Las fluctuaciones cclicas del estado de la sufrimiento, en ritos y ceremoniales religisos, etc.
economa en pases capitalistas, en especial sus Segn las pocas variaron los grupos de edad que
crisis, son la causa del crecimiento de la pobreza consuman ms estos productos y hoy son los
entre los obreros; los menos calificados son los jvenes quienes consumen con mayor frecuencia
primeros en perder empleos y los ltimos que lo drogas. Pero esta mala prctica ya tiene dimen-
obtienen al despegar la economa. Entre los siones, por as decirlo, de pandemia mundial,
desempleados se observa una expectativa de vida combatida por todas las autoridades sanitarias y
significativamente menor, pues la probabilidad otras organizaciones por los efectos nocivos que
que tienen de fallecer como resultado de provoca a la salud, a la familia y a la sociedad. Se
accidentes o suicidios es mucho mayor. El nivel plantea que este problema de salud constituye un
de la mortalidad entre los que buscan trabajo es problema poltico y econmico: la produccin y
30 % superior a los indicadores medios, y entre distribucin produce grandes ganancias y en el
los que han desistido de encontrarlo, tres veces orden poltico ha existido por parte de distintos
mayor que los valores promedio. pases hegemona sobre las drogas.
El medio productivo puede devenir accin
positiva sobre la salud de acuerdo con el carcter, Magnitud del problema
las condiciones de trabajo y la interrelacin
A escala mundial se considera que en el
psicoemocional favorable, y en casos desfa-
transcurso de la vida 10 % de la poblacin
vorables, servir de causa para el surgimiento de
mundial puede presentar abuso o dependencia de
enfermedades profesionales y de las llamadas alguna droga y 7 % de la poblacin no adicta puede
enfermedades condicionadas por la actividad sufrir consecuencias desfavorables por el
productiva. Estas enfermedades son objeto de consumo de estas sustancias; asimismo, se calcula
estudio de la higiene del trabajo y dependen de la que 17 % de la poblacin mundial corresponde a
especificidad de la produccin. drogadictos pasivos, no consumen el txico pero
Tienen gran importancia factores como la sufren las consecuencias. Este es un problema que
interrelacin de los trabajadores, la estabilidad del tiene una gran repercusin en la salud de la fa-
trabajo, su ritmo fisiolgico y la ausencia de milia y de las nuevas generaciones.
peligrosidad. La actividad laboral nocturna, el El problema atae a toda la sociedad; el
cambio de turno de trabajo y las relaciones drogadicto se rehabilita pero no se cura.
conflictivas laborales y en la familia pueden servir Las consecuencias del consumo de drogas son
de causas de estrs y aumentar las frecuencias de de dos tipos:
las enfermedades psicosomticas sin enunciar los
sntomas como la fatiga, el nerviosismo, la 1. Psicolgicas o personales. Afectan cada vez
irritabilidad y el insomnio. ms la valoracin y autoestima que tiene la
191
persona de s misma. Su conducta depende antiparkinsonianos, vagolticas, marihuana,
de la adiccin que tiene. Hay desvalorizacin dietilamida del cido lisrgico (LSD),
de su persona, poca satisfaccin y prdida de fenciclidina polvo de ngel o PCP peyote
la autoestima. mescalina, hongos psilocebina, metanfe-
2. Sociales. Estas se dan en la interaccin del tamina (ICE), metilendioxietilanfetamina
individuo adicto con su medio, ya que al no xtasis, MDMA, metilendioxietideoxi
responder a las expectativas y roles sociales etilanfeltamina (Eva, MDEA), metilendioxie-
y familiares se altera la relacin de familia, tilanfetamina (Love, MDA).
y con frecuencia para poder sufragar econmi- - Drogas de efectos simultneos estimulantes
camente el vicio incurre en conductas delic- y depresoras. Por ejemplo, el tabaco.
tivas. Puede alterarse el aprendizaje y la con- - Drogas de efectos simultneos depresoras y
centracin, por lo que afecta el rendimiento alucingenas. Por ejemplo la marihuana.
escolar y/o laboral.
Hay drogas que no afectan el comportamiento,
Clasificacin de las drogas como son el t, el caf y el tabaco.
En funcin de la tolerancia y aceptacin so- Factores que condicionan el consumo

cial que tiene la sociedad hacia el consumo de de drogas
una u otra droga pueden clasificarse en legales o
ilegales. - Presin que ejerce el grupo sociogrupo
Existen otras formas de calcificacin. As donde se ubica el individuo para que este se
pueden ser diferenciadas en: asocie a la adiccin a fin de estar en iguales
condiciones.
- Drogodependencia. Por consumo de medica- - Curiosidad por experimentar nuevas sensa-
mentos de prescripcin mdica tales como: ciones en tiempo de recreacin y el hbito de
narcticos, sedantes, traquilizantes, hipnti- su uso en determinadas situaciones recreativas.
cos, antiparkinsonianos, simptico-tnicos, - Descontrol familiar de la conducta del
vagolticos y antianorxicos. adolescente, excesiva autoridad y otros
- Inhalantes. Como son los derivados del elementos que favorecen una mala comu-
tolueno que se encuentran en pegamentos nicacin entre padres e hijos.
plsticos, disolventes, barnices, y otras - Disponibilidad de droga.
sustancias como pueden ser los combustibles,
betunes y descongelantes. Factores de riesgo
Son aquellos que al estar presentes en la vida

Segn el efecto que producen en las funciones
de la persona, en sus relaciones, hbitos o
psquicas se pueden clasificar en:
costumbres, en su medio laboral, escolar, social o
familiar favorecen la adquisicin de adicciones.
- Estimulantes o exitadoras. Entre estas se Entre estos se citan en general:
identifican: cola, cacao, t, caf, anfetaminas,
simpaticotnicos, metanfetaminas, coca y - Factores de riesgo individual.
metilfenidato, - Predisposicin gentica
- Drogas depresoras, sedantes o inhibidoras. - Edad de inicio del consumo.
Como tal se clasifican: alcohol, tranqui- - Sexo.
lizantes, hipnticas, morfina, heronas, - Personalidad.
metoeridina, fentanil e inhalantes.
- Drogas distorsionantes, psicodlicas o Factores de riesgo microsocial. Se refieren a
alucingenas. Entre estas podemos citar: los factores que se ubican en el entorno inmediato
192
tales como familia, escuela, compaeros, etc.; Alcoholismo
ambiente donde se desarrolla el individuo, por
ejemplo, padres autoritarios, permisivos o Constituye un factor de riesgo vinculado con
sobreprotectores, familias disfuncionales, fami- el estilo de vida y las condiciones materiales de
liares o amigos adictos, entre otros. vida de las personas. Se asocia con grandes
Factores de riesgo macrosocial. Se refieren a problemas de salud de tipo digestivos, neumol-
los que configuran las condiciones y el modo de gicos, cardiovasculares y otros. Adems del dao
vida, el sistema social imperante como, por anatomofisiolgico que provoca se seala la
ejemplo, desempleo, salarios insuficientes, tiempo repercusin que tiene en la familia, por ello es
libre sin recreacin adecuada, drogas accesibles. uno de los factores de riesgo ms agresivo al actuar
no solo sobre las personas que lo padecen, sino
Drogas legales que tiende a desestabilizar las familias.
En la clasificacin internacional de enferme-
Como drogas legales se destacan el tabaco, el dades aprobada por la OMS el alcoholismo se ha
alcohol, el t, la cola y el caf. denominado sndrome de dependencia del alco-
Se dice que el caf es responsable del 30 % hol, definido como un estado fsico y psquico
del insomnio que padecen las personas y su abuso como consecuencia de la ingestin de alcohol que
contribuye al desarrollo de enfermedades como implica la necesidad de mantener este consumo
la gastritis, lceras gastroduodenales, arritmias en forma de dependencia, de tal manera que no
cardiacas, migraa y otros trastornos. hay voluntad para abandonar el hbito de beberlo.
Entre las drogas legales que constituyen Se denomina alcohlico al bebedor que se ha
hbitos modificables se identifican tambin el hecho dependiente del alcohol, que no tiene
tabaquismo y el alcoholismo. voluntad para dejar de beber dicho producto.
El alcohol constituye una droga que tienen
Tabaquismo accin depresora del sistema nervioso central, la
cual provoca dependencia y sndrome de
Es una dependencia ampliamente difundida abstinencia.
en el mundo. Trae consecuencias a la salud y Desde el punto de vista epidemiolgico se
tambin de tipo econmicos y sociales. identifican tres eslabones para que el individuo
En la combustin del tabaco se producen se convierta en un alcohlico:
miles de sustancias que a travs del humo se
transportan a los pulmones y actan sobre 1. Agente. Bebidas alcohlicas en sus diferentes
diferentes rganos y sistemas del organismo variedades.
humano, bsicamente del sistema respiratorio. 2. Ambiente. Medio laboral o social que lo
El tabaquismo provoca lesiones orgnicas al favorece, por necesidad, disponibilidad y
fumador activo y pasivo y se asocia con algunas publicidad de las bebidas alcohlicas.
afecciones muy frecuentes de la comunidad, 3. Individuo susceptible o vctima. Factores de
como enfermedades respiratorias crnicas, en- susceptibilidad general de la personalidad,
tre ellas el enfisema pulmonar, las bronquitis predisposicin gentica, etc.
crnica y las bronquiectasias; tambin favorece el
desarrollo del cncer del cualquier y trastornos De estos, el ms importante es el segundo.
de la circulacin central y perifrica entre otras
muchas entidades. Factores que influyen en el consumo
Se afirma que el tabaco es la sustancia que ms de alcohol
muertes prevenibles puede producir y que en un
ao puede acarrear a escala mundial ms muertes Se ha sealado que el consumo medio per
que las determinadas por otras drogas o por causas cpita de alcohol de una poblacin constituye un
como el suicidio, el homicidio, los accidentes o determinante importancia de la cantidad de per-
el SIDA. sonas que puedan convertirse en grandes
193
bebedores. Se afirma que en la medida en que se nales disminucin de la inmunidad y problemas
incrementa el consumo, aumenta la proporcin con la asimilacin de nutrientes. En el sistema
de alcohlicos. digestivo pueden identificarse como problemas
En relacin con la repercusin social, estudios fundamentales la irrosis heptica, pancreatitis,
cientficos realizados han determinado una gastritis y las lceras ppticas. Entre sus efectos
correlacin entre las muertes relacionadas con el txicos sobre el sistema nervioso se citan las
alcohol y el consumo per cpita. Otros estudios psicosis alcohlicas, atrofias enceflicas y
ms actuales demuestran la asociacin del polineuritis alcohlicas. Otro rgano que sufre su
consumo per cpita con la hospitalizacin por efecto nocivo es el miocardio, lo cual se refleja en
alcoholismo de personas alcohlicas y los la incidencia de miocardiopatas alcohlicas en
accidentes del trnsito producidos por la pacientes alcohlicos de larga evolucin.
conduccin de vehculos en estado de embriaguez; Tambin se ha comprobado una relacin causal
asimismo se han relacionado con las sanciones entre consumo de alcohol y el cncer en regiones
penales, los crmenes y los asaltos. Tambin se como cavidad bucal, lengua, faringe, laringe y
seala correlacin entre las muertes por cirrosis esfago, casos en los que el hbito de fumar
heptica y el consumo de alcohol. provoca un efecto. Se afirma que entre otras
Se reconocen mltiples factores predis- afecciones causa malformaciones fetales en las
ponentes del alcoholismo, entre ellos: factores gestantes alcohlicas.
genticos, religiosos, culturales, ocupacionales,
medio ambiente social, lugar de residencia y Medidas de prevencin
hbitos y costumbres del territorio, e incluso
factores climticos. Desde el punto de vista so- Estn dirigidas a:
cial se destacan el precio, la publicidad y la
disponibilidad. Existe relacin entre precio y - Divulgar los efectos nocivos del alcoholismo.
disponibilidad, as tenemos que al aumentar el - Eliminar falsos patrones que identifican la
precio disminuye la disponibilidad del producto. ingestin de bebidas alcohlicas como parte
El carcter legal del consumo y su autorizacin de la hombra.
son aspectos que influyen en el aumento del - Buscar otros intereses y entretenimientos que
alcoholismo. Cuando se ha impuesto restric- contribuyan a alejar a las personas de este
ciones al consumo de bebidas alcohlicas, como hbito txico.
ha ocurrido en diferentes pases, se ha observado
un descenso en la mortalidad por cirrosis En estudios desarrollados en Cuba se destaca
heptica. una prevalencia de alrededor de un 4 % de la
poblacin mayor de 15 aos.
Consecuencias sanitarias y sociales En relacin con los efectos psicolgicos que
produce est la afectacin de los sentimientos, la
Este sndrome limita la estabilidad y reflexin, la memoria, la atencin y el control so-
capacidad laboral, la estabilidad familiar y las cial, adems, bloquea el funcionamiento del sistema
relaciones sociales. En las personas que consumen cerebral y disminuye el control de las inhibiciones,
alcohol de forma crnica los rganos y sistemas hace que el individuo se sienta eufrico, alegre,
se afectan y pueden padecer numerosas enfer- con una falsa seguridad en s mismo.
medades, algunas de las cuales pueden ser causas El consumo excesivo produce de inmediato
importantes de mortalidad. falta de coordinacin, lentitud en los reflejos,
El alcohol acta como txico directamente en vrtigo, doble visin y prdida del equilibrio.
diferentes tejidos y rganos como el hgado, Cuando se establece de forma continuada provoca
corazn y sistema nervioso. Puede provocar otros irritabilidad, agresividad, insomnio, confusin
efectos indirectos a travs de diversos mecanis- delirios y alucinaciones con ideas de persecucin
mos fisiolgicos cambios metablicos y hormo- que pueden llevar a la demencia.
194
Droga ilegales En especial es muy consumida por los jvenes.
Despus de su uso se establece un estado de apata
Con esta resea pretendemos dar a conocer e irritabilidad. La intoxicacin provoca nuseas y
al menos las drogas ms usuales ya que podra- vmitos midriasis, escalofros, hipertermia e
mos escribir mltiples pginas si describiramos hipertensin arterial y puede causar la muerte de
cada una. forma impredecible.
Otras sustancias, como las anfetaminas,
Marihuana. Su denominacin botnica es pueden provocar efectos muy desagradables y
Cannabis sativa. Es una de las sustancia similares a la cocana.
estimulantes ms consumidas en el mundo. Su
uso se remonta a los 3000 aos antes de nuestra Derivados del opio. Es un producto con efectos
era, asociado con rituales sagrados y mdicos. narcticos que se extrae como resina de la vaina
Tiene efectos alucingenos que se alcanza en pocos de la flor del Papaver somninferum, cuando se
minutos y su mximo poder se evidencia entre desprenden sus ptalos. Est clasificada entre las
los 10 y 20 min de consumirse. Despus puede drogas que producen dependencia fsica con
producir somnolencia y por esta razn tambin mayor intensidad, entre ellas el pavo, que es el
puede tener efectos depresores. Contiene cerca de sndrome de menor severidad, o el mono, que
421 sustancias qumicas. No produce sndrome es un sndrome que provoca dolores musculares
de abstinencia. y abdominales muy fuertes, hipertensin, diarreas
Su consumo se puede hacer en diferentes y vmitos.
formas como los llamados Bhang, Ganja, Hashish
recinas y aceite Medidas de prevencin
Los efectos nocivos causados por el consumo
La medida fundamental de prevencin es
de esta droga son variados. Se le asocia con
evitar el consumo de las drogas de carcter legal,
enfermedades mentales, puede provocar muertes
las de abuso de medicamentos y las ilegales.
por trastorno del ritmo cardaco, daa la vida
Existen diferentes medidas de prevencin de
sexual y las capacidades reproductivas y reduce
la drogadiccin:
el nivel hormonal y la movilidad de los
espermatozoides. En relacin con la fecundidad - Prevencin primaria:
puede producir prematernidad, malformaciones . Reduccin de la oferta, disponibilidad y
corporales y afecciones conductuales. accesibilidad.
El trastorno ms comn que ocasiona es el . Control de la demanda atendiendo los
sndrome emotivacional que produce falta de grupos de riesgo.
inters; tambin provoca desinhibicin del . Acciones de promocin.
comportamiento sexual y, en consecuencia, - Prevencin secundaria:
conductas ajenas a la habitual del individuo, . Identificacin precoz de los consumidores
frecuentemente homosexuales. abusivos.
. Tratamiento en programas de desintoxi-
Cocana. Se extrae de un arbusto nominado cacin y deshabituacin.
Erythroxylon coca, propio de las zonas monta- - Prevencin terciaria:
osas de pases andinos. Tiene como principio . Reduccin de los consecuencias o efectos
activo el benzoil-metil-ecgnina, y se comenz radicales del dao.
a utilizar en los aos de 1860 en los Estados . nfasis en la prevencin de recadas.
Unidos de Norteamrica. En la actualidad est
consierada una de las drogas ms dainas por su Estrategia del Sistema Nacional
efecto mortfero y de adiccin. Se puede presentar de Salud en Cuba
en el mercado como nieve clorhidrato, pasta
sulfato y en base libre llamada crack por el A travs de la Comisin Nacional de Salud
sonido que produce. Mental y del Grupo Nacional Contra las Drogas
195
se ha establecido un Programa Nacional de El anlisis de esta interrelacin resulta un
Prevencin y Atencin a la Drogadiccin que problema complejo, ya que en este contexto
define los principales problemas que condicionan ecolgico interactan factores naturales y sociales,
la drogadiccin. Sus objetivos fundamentales son: de tal forma que en la actualidad se analiza cmo
la influencia de fenmenos naturales sobre
- Promover en la poblacin estilos de vida individuos puede provocar cambios en el
saludables. organismo humano de tipo negativos. Por ejemplo,
- Prevenir la adiccin en grupos y situaciones se ha corroborado que cambios climticos como
de riesgo. la disminucin de la temperatura y presin
- Brindar atencin integral dispensarizada y atmosfrica pueden agudizar procesos morbosos
continuada a las personas con enfermedad e incluso conducir a la muerte. Por otra parte, si
adictiva garantizando su insercin familiar y el hombre y la sociedad son capaces de reducir
su rehabilitacin sociolaboral. los efectos nocivos de estos cambios, es posible
prevenir la aparicin y el desarrollo de crisis de
Entre las estrategias que plantea estn: determinadas enfermedades.
La naturaleza puede comportarse de forma
- Desarrollar un programa de divulgacin y negativa espontneamente en ciertas condiciones
consejera orientado a prevenir el consumo de la sociedad sin ser controlada por esta o puede
de drogas. sufrir daos por la accin contaminante de la
- Conformar la red asistencial en los tres niveles actividad social inadecuada.
de atencin. Se citan varios factores de riesgos ecolgicos
- Controlar y prevenir el desvo de medi- (tabla 14.3).
camentos.
- Capacitar a los profesionales de la salud en
programas de pre y posgrado. Tabla 14.3. Factores de riesgo ecolgico
- Promover investigaciones reguladas por los
niveles correspondientes.
Medio
- Fortalecer el trabajo intersectorial e intra- ambiente Factores
sectorial.
- Estimular la deshabituacin, rehabilitacin y Natural Clima, temperaturas elevadas o muy bajas,
presin atmosfrica, humedad, etc.
reinsercin sociolaboral y familiar de los Relieve del territorio: territorio elevado,
adictos. presencia de volcanes y actividad tectnica
Laboral Presencia de sustancias qumicas, elementos
fsicos o biolgicos nocivos a la salud
Residencial Contaminantes fsicos, qumicos o biolgicos
del suelo, aire o agua
Determinante ambiental
Estos factores pueden estar presentes en el

Entorno: repercusin sobre trabajo, la vida social o el descanso de la poblacin.
la salud del hombre La interaccin de elementos naturales y
sociales en los riesgos y problemas de salud que
El contexto ecolgico o entorno incluye el se producen pueden evidenciarse en los ejemplos
ambiente fsico, qumico, biolgico y social que siguientes:
rodea al individuo, y que representa la interre-
lacin dinmica de elementos naturales propios - Meningoencefalitis amebiana primaria.
de la geografa de cada territorio y el ambiente Enfermedad causada por baarse en aguas
artificial creado por el hombre. contaminadas por el germen.
196
- Accidente txico de importancia. Nube txica 2. Contaminacin ambiental aire, agua, suelo
de Seveso (Italia), ocurrida en junio de 1976 y alimentos con compuestos qumicos,
en una planta qumica; la difusin de una muchos de ellos muy txicos.
dioxina de elevadsima toxicidad y 3. Problemas urbansticos graves por falta de
difcilmente biodegradable oblig durante una adecuada planificacin urbana y el
aos a una actuacin prohibitiva sobre crecimiento incontrolado de las grandes
productos agrcolas y alimentos de origen urbes.
animal y a un control sistemtico de la salud
de la poblacin. El grado de desarrollo socioeconmico tiene,
por tanto, una determinada repercusin en la
Problemas ambientales del mundo situacin de salud, al estar expuesta la poblacin
a los factores de riesgos fsicos, qumicos,
contemporneo. Pronstico biolgicos y psicosociales presentes segn el caso.
As vemos cmo en las regiones con un bajo nivel
Los principales problemas de esta naturaleza
de desarrollo hay un predominio de las
difieren en dependencia del grado de desarrollo enfermedades transmisibles, una elevada
de cada pas, segn el cual, en sentido general, se morbilidad y mortalidad general, la expectativa
clasifican en dos grandes grupos: pases de vida al nacer es baja y la mortalidad infantil
desarrollados y pases subdesarrollados. alta. Otra muy diferente es la situacin en los
Cuando se trata de una nacin con un bajo pases desarrollados: predominio de las
nivel de desarrollo sus problemas sanitarios enfermedades crnicas no transmisibles y los
pueden resumirse en: accidentes, menor morbilidad y mortalidad
general, esperanza de vida alta y bajos ndices de
- Dotacin insuficiente de sistemas pblicos de mortalidad infantil.
abastecimiento de agua y mala calidad
sanitaria de esta, casi siempre por Asentamientos humanos: conceptos
contaminacin biolgica en las fuentes de
abasto. Asentamiento humano. Es toda agrupacin de
- Evacuacin de residuales lquidos y desechos viviendas separadas entre s por no ms de 200 m,
slidos sin control sanitario. con un nombre que identifique dicha localidad
- Elevado ndice de infestacin por artrpodos comunitaria, as como ciertos linderos o lmites,
y roedores. de manera que constituya una unidad
- Dficit en la cantidad y calidad de los socioeconmica diferente de otras vecinas. Es
alimentos. sinnimo de lugar habitado y puede ser designado
- Insuficiente disponibilidad de viviendas y con el nombre de aldea, pueblo, ciudad, u otro,
deficientes condiciones de habitabilidad en por tanto, existen asentamientos humanos
un alto porcentaje. urbanos y rurales.
- Malas condiciones laborales en centros de rea urbana. Es aquella ubicada dentro del
trabajo, lo que provoca un alto riesgo de permetro urbano, en general de construccin
accidentes y enfermedades profesionales. continua por la trama urbana, que puede contener
reas de uso comunal relativamente grandes.
En los pases con un alto grado de desarrollo rea suburbana. Es el territorio dependiente de
las situaciones presentes en el orden sanitario son un asentamiento urbano desde el punto de vista de
otras, sin que esto signifique que no puedan las actividades o funciones productivas o de servicios
existir tambin algunas de las citadas, sobre todo sociales, cuya extensin depende de su jerarqua.
en determinados grupos marginados de la
poblacin. En estas sociedades los principales Caracterizacin de lo urbano y lo rural
problemas sanitarios son:
Las diferencias entre las caractersticas de
1. Contaminacin del aire en zonas urbanas, de las regiones urbana y rural se resumen en la
origen industrial y por vehculos de motor. tabla 14.4.
197
Tabla 14.4. Caracterizacin comparativa de lo urbano y lo rural
Caracterizacin Rural Urbano
Demogrfica Poblacin disminuida con densidad pobla- Poblacin extensa con densidad alta, natalidad
cional baja y casi siempre dispersa y natalidad casi siempre ms baja que en las reas rurales,
y mortalidad habitualmente ms elevadas que movimientos migratorios importantes con
en las zonas urbanas inmigracin superior a la emigracin
Econmica Predominio amplio del sector primario de ac- Predominio amplio de los sectores secundarios
tividad (se subsiste gracias a la agricultura), y terciario de actividad (industria y servicios),
tendencia a la autosuficiencia econmica y tendencia a realizar tareas concretas (se acude
comercial, polivalencia y falta de especiali- a otras para satisfacer el resto de las necesi-
zacin, unidad de produccin centrada casi dades), especializacin como norma, empresa
siempre en la familia, economa con tendencia como unidad de produccin econmica mone-
a atesorar en vez de invertir, autoconsumo (se taria, se produce para vender; la energa pre-
produce sobre todo para consumir), energa dominante es la industrial
predominante animal
Sociocultural Ritmo de vida lento, acomodo de las actividades Ritmo de vida rpido, las actividades se aco-
a los ciclos naturales (las estaciones del ao modan a las necesidades de la produccin, los
determinan los modos de actuar, los horarios contactos con otras culturas y formas de vida
de trabajo dependen del horario del sol), aisla- son muy frecuentes, la evolucin sociocultural
miento cultural como resultado delaislamiento es muy rpida (se admiten comportamientos
geogrfico, evolucin sociocultural muy lenta originales y se adoptan o imitan) los horizontes
sociales son amplios, la movilidad social muy
acusada
Las caractersticas expresadas en cuanto al Saneamiento bsico general

medio rural son la causa de que en este existan
problemas bsicos de muy diversa naturaleza: Los elementos especficos del saneamiento
peores condiciones sanitarias ambientales, bsico de los asentamientos humanos abasto
mayor frecuencia de zoonosis trasmisibles de agua, evacuacin de residuales lquidos y
debidas al contacto con el ganado y animales de desechos slidos, control de vectores, calidad
cra, enfermedades infecciosas de transmisin del aire, etc. sern tratados con detalle en este
hdrica, relativa frecuencia de accidentes mismo captulo. Ahora solo nos limitaremos a
laborales por la mecanizacin de las labores enunciar algunos elementos generales sobre
agrcolas, poca disposicin para las actividades este tema.
de educacin sanitaria, as como escasa
disponibilidad de recursos en instalaciones de Microclima urbano
salud en general.
Existen dos factores fundamentales que rigen
Zonificacin de los elementos funcionales los intercambios calricos. El primero se refiere a
urbanos los gradientes de temperatura entre la piel de los
seres vivos y el aire circundante, el segundo es
Es la organizacin de una ciudad en el rgimen de radiacin infrarroja de su hbitat.
territorios o zonas que presentan caractersticas En general, los factores que gobiernan el
semejantes en lo que respecta a su uso intercambio de calor se relacionan con el ambiente
predominante, a saber: zona residencial, indus- temperatura media radiante, insolacin, presin
trial, comercial o de almacenes, de transporte del vapor de agua, movimiento del aire, presin
exterior y de recreacin, entre otras posibles. baromtrica, la ropa aislamiento, penetracin
198
del viento, absorbencia, etc. y el sujeto Control sanitario del agua de consumo
temperatura interna, prdida insensible de agua,
sudacin, humedad de la piel, entre otros. El agua es un recurso natural escaso, indis-
Existe una zona de bienestar dentro de la cual pensable para la vida y para la realizacin de la
la energa libre que emplea el organismo para mayora de las actividades econmicas, adems,
sostener la temperatura central es mnima. Oscila es irremplazable e irregular en su estado fsico de
entre los 19 y 25 oC, con humedad relativa del presentarse en tiempo y espacio. Este recurso
60 % y velocidad del aire de 0,15 m/s. Fuera de unitario se renueva a travs del ciclo hidrolgico,
esta hay regiones de tolerancia para estrs por fro por lo cual conserva una magnitud casi constante
y por calor de 17 a 31 oC y ms all hay regiones dentro de cada una de las ciencias hidrogrficas.
extremas. En estos rangos los fuertes desbalances Por sus caractersticas el agua constituye un
calricos pueden provocar distintas afecciones elemento indispensable para la vida, al permitir
asociadas a la congelacin o al sndrome de calor. todo tipo de reacciones bioqumicas en funcin
En ambos casos se puede producir la muerte por de su capacidad de disolucin y transporte. Los
fallo cardiaco. Los grupos de riesgos estn seres vivos en su conjunto y en particular el
expuestos a sntomas y signos que en el estrs hombre, quien a sus necesidades biolgicas aade
por fro se manifiestan como hipertensin, las de tipo econmicos y sociales, son absolu-
hipotermia, infeccin respiratoria, crisis de asma, tamente dependientes de este recurso.
taquicardia, indolencia, exceso de apetito, El volumen de agua del organismo humano
somnolencia, depresin y retardo mental. En el es variable en funcin de la edad, de los tejidos
estrs por calor puede haber hipotensin, y los organismos. En un hombre adulto alrededor
hipertermia, taquicardia, insuficiencia cardiaca, de 65 % del peso corporal corresponde al agua,
inapetencia, fatiga, indolencia, letrgica, canti-dad que debe mantenerse constante para
depresin y reduccin de la capacidad de garantizar la homeostasis del sistema. Este
aprendizaje. volumen se intercambia y moviliza en el propio
La prevencin y control del microclima urbano organismo para atender a sus necesidades
se obtiene con la arborizacin de las ciudades, la fisiolgicas.
creacin de parques y fuentes de agua, as como El intercambio fisiolgico entre los seres vi-
con la ruptura de la geometra de las redes de calles. vos y el medio ambiente constituye el principal
factor de riesgo de numerosas enfermedades
Zona de proteccin sanitaria cuando se producen contaminaciones fsicas,
qumicas o biolgicas en el agua.
Se entiende por zona de proteccin sanitaria
el espacio entre las industrias o instalaciones que Importancia para la salud
emiten sustancias nocivas, ruidos, etc., que
puedan entraar algn otro riesgo para la El agua es quizs el elemento del ambiente
poblacin, y las zonas residenciales edificios de ms relacionado con la aparicin de enfer-
salud pblica, instalaciones culturales y medades, otras veces la afeccin se desarrolla
educacionales, de servicios pblicos y otros. cuando no se dispone de este lquido en
Dicha distancia se medir desde el centro cantidades suficientes para garantizar una higiene
productor de emanaciones, molestias o riesgos personal y comunitaria adecuada. Sirve tambin
hasta los lmites de las construcciones antes como hbitat de numerosas especies de vectores
sealadas. transmisores de enfermedad como los mosquitos
Se pueden establecer zonas de proteccin dengue, paludismo, etc. o los caracoles
sanitaria contra ruidos, contaminacin del aire y esquistosomiasis.
materias inflamables. Las dolencias ms comunes son las relacio-
Asimismo, conviene crear zonas de este tipo nadas con la ingestin de agua contaminada con
entre las reas residenciales y los almacenes o agentes de naturaleza biolgica bacterias, virus,
instalaciones de tratamiento de residuales helmintos o protozoarios o de naturaleza
lquidos y desechos. qumica plaguicidas y otros. La contaminacin
199
con agentes fsicos como radioistopos es even- - Tiempo de duracin predecible en funcin del
tual y de causa accidental. perodo de incubacin de la enfermedad de
El elemento contaminante en el caso de los que se trate cuando se elimina la causa que la
agentes biolgicos lo constituyen las heces origina. Si la causa no es eliminada la epi-
humanas y su factor determinante es la mala demia se mantiene.
disposicin de las excretas, causa del contacto de - Presencia habitual de casos secundarios
estas con fuentes de suministro de agua, o las despus de suprimida la causa de la
deficiencias en los sistemas de acueducto y contaminacin.
alcantarillado que provocan la comunicacin entre - Aparicin frecuente de otras enfermedades
ambos sistemas. entricas a la epidemia original.
En el caso de los agentes qumicos la - Respuesta individual al agente infeccioso
contaminacin puede aparecer de forma natural, variada: se presentan casos clnicos,
como sucede cuando se detectan cifras signifi- subclnicos o inaparentes.
cativas de componentes normalmente presentes - Manifestacin del crononosograma en forma
en el agua que al ser ingeridos de modo cotidiano de curva en agujones cuando no hay casos
provocan enfermedad por su acumulacin en el secundarios, y de agujas con cola, cuando s
organismo humano, por ejemplo, el plomo o el los hay.
flor. La otra forma de contaminacin ocurre de - Se enferman los susceptibles que se infectan
manera accidental; en esta las sustancias qumicas independientemente de la edad, sexo,
comunican cierto grado de toxicidad al agua en profesin, etc.
dependencia del volumen de contaminantes
introducido en ellas y casi siempre ocurre en la Ciclo hidrolgico
fuente de suministro.
La respuesta comunitaria en las enfermedades El agua en trminos globales permanece
producidas por agentes biolgicos la caracteriza constante en el planeta (Fig. 14.3).
su aparicin en forma endemoepidmica, y en el El ciclo del agua se origina con la evaporacin
caso del clera puede adquirir forma pandmica. de este lquido depositado en las grandes masas
Lo ms comn es la aparicin de brotes mares y ocanos mediante la energa solar que
estacionales durante los meses clidos del ao. la convierte en vapor de agua, el cual al ascender
El patrn epidemiolgico las define como se condensa formando las nubes. Las nubes
afecciones propias de pases subdesarrollados con trans-portadas por las corrientes se distribuyen
saneamiento deficiente, carentes de sistema de sobre la superficie del globo terrestre y al
suministro de agua domiciliario, que afectan en coincidir cier-tas condiciones topogrficas y
mayor proporcin a la poblacin infantil sobre meteorolgicas el agua vuelve a su estado lquido
todo a los menores de 5 aos, con elevada y se precipita por accin de la gravedad en forma
mortalidad producida por salmonela, shigella y de lluvia, adqui-riendo en su recorrido a travs
coliformes patgenos, entre otros; helmintos como de la atmsfera gases y otros elementos lquidos
Ascaris lumbricoides, Trichuris trichuris, Necator y slidos.
americanus, Ankylostoma duodenale; proto- Al llegar el agua a la superficie de la tierra una
zoarios como Etamoeba histolytica y Giardia parte discurre sobre esta y engruesa el caudal de
lamblia, y virus del tipo rotavirus. las caadas, arroyos y ros, lo que constituye el
En los casos de una contaminacin fecal nica escurrimiento superficial que al final alimentar
y puntual de un sistema de suministro de agua, los mares y ocanos; de esta agua superficial alguna
el brote o la epidemia que se produce adquiere queda depositada en las depresiones del terreno
caractersticas peculiares como son: y da lugar a las lagunas y lagos.
Otro volumen apreciable de lluvia se infiltra
- Aparicin sbita en gran nmero de personas en el subsuelo y recorre sus distintas capas,
susceptibles que ingirieran el agua contaminada. verticales y horizontales, hasta ir tambin a
- Distribucin espacial de los casos limitada alimentar los mares y ocanos y en su recorrido
de manera geogrfica en relacin con el lugar constituye el escurrimiento subterrneo que
de la contaminacin. origina las aguas freticas y profundas.
200
Condensacin
Transpiracin
Precipitacin
Escurrimiento
superficial
Evaporacin
Evaporacin
M
In
Evaporacin
an
fil
to
tra
Lago
fre
ci
ti
Manto
n
c o
profundo
Ocano
Figura 14.3. Ciclo hidrolgico en la naturaleza.
En estos diversos recorridos las aguas varan su beber ya que carece de oligoelementos y minerales
calidad al adquirir diferentes elementos que se necesarios al organismo, pero tambin otros
encuentran en la superficie y el subsuelo. Cerca de elementos pueden resultar perjudiciales al recibir
90 % del agua de la tierra se encuentra combinada el agua sustancias qumicas txicas y micro-
en la litosfera, por lo que no es utilizable por los organismos patgenos.
seres vivos. El agua dulce disponible para el hombre El agua de mares y ocanos no es apropiada
y otros seres representa solo 0,49 % del volumen para el consumo humano, por su gran cantidad
total; si a esto se suma el creciente grado de de sales. Sin embargo, en muchos lugares se han
contaminacin que sufren las aguas, la humanidad instalado plantas para potabilizar el agua de mar,
se encuentra frente a la imperiosa necesidad de regu- con resultados satisfactorios.
lar su empleo y controlar su calidad para que el agua En teora, el agua de precipitacin o de lluvia
no constituya en un futuro no lejano un factor debera ser pura y, por lo tanto, ideal para el
limitativo en el ecosistema humano. consumo, pero en realidad estas aguas presentan
los inconvenientes siguientes:
Interpretacin sanitaria
- Son aguas destiladas que no contienen los
En sus orgenes el agua es pura, prcticamente elementos minerales necesarios para el
destilada, por lo cual no contiene micro- metabolismo humano.
organismos ni sustancias extraas, pero como - Se cargan de polvos, partculas en suspensin
explicamos, en su ciclo hidrolgico se carga de e incluso de microbios al atravesar la atmsfera.
elementos que proceden de distintos sitios: - Pueden ser contaminados en los sistemas de
atmsfera, suelo, subsuelo, etc. Este hecho es fa- captacin de las aguas de lluvia en tejados y
vorable porque el agua destilada no sirve para aljibes para su almacenamiento.
201
Las aguas superficiales son, desde el punto infiltrarse a travs de los distintos estratos de roca
de vista higinico, las ms objetables por las del terreno disuelven y arrastran con ellas
razones siguientes: sustancias minerales, cuya cantidad depende del
recorrido que hagan. De esta forma se le incorporan
- Arrastran consigo al escurrir sobre la minerales disueltos como calcio, magnesio, sodio,
superficie de la tierra todos sus elementos hierro y manganeso, as como sus carbonatos,
contaminantes, como son: materias orgnicas bicarbonatos, hidrxidos, cloruros, sulfatos,
en descomposicin, excretas humanas y de fluoruros, nitratos silicatos, pero otras veces se
animales, anhdrido carbnico, as como suman sustancias minerales txicas como el
nitrgeno y otras sustancias procedentes de plomo, el arsnico, etc., e incluso materiales
la materia orgnica descompuesta. radioactivos, cuando el terreno tiene formaciones
- En su trayectoria sobre la superficie de la rocosas de esta naturaleza.
tierra incorporan a ella otros elementos que, Las aguas subterrneas pueden ser freticas y
aunque no siempre son contaminantes, profundas. Las primeras tienen caractersticas
alteran mucho sus caractersticas fsicas fsicas y bacteriolgicas inferiores a las segundas;
turbiedad, color, olor, y sabor, como son sin embargo, sus caractersticas qumicas son casi
arcillas, arenas, fangos, etc. siempre superiores.
Por lo general estas aguas no tienen una gran Autodepuracin de los cursos de agua
alteracin de sus caractersticas qumicas, a no
ser los componentes que pueda adicionar el fac- La experiencia demuestra que despus de
ocurrir una contaminacin en una masa lquida
tor aguas residuales industriales crudas a ros,
ocurren, de forma paulatina, transformaciones
lagos y arroyos.
complejas gobernadas por leyes fsicas, qumicas,
El uso de fertilizantes y plaguicidas con fines
bioqumicas y biolgicas, tendentes a devolverle
agrcolas, de gran auge en los ltimos tiempos, es
sus condiciones primitivas. Al cabo de cierto
tambin un factor que puede alterar mucho las
tiempo el curso de agua se regenera, esto se conoce
caractersticas qumicas de estas aguas y hacerlas a como fenmeno de autodepuracin, que es una
veces muy perjudiciales para la salud de la poblacin. parte integrante de los ciclos por medio de los
Las aguas subterrneas, desde el punto de cuales la naturaleza mantiene su equilibrio.
vista fsico, son de una calidad satisfactoria, ya La capacidad del agua para neutralizar los
que en el curso de su infiltracin el terreno acta daos fsicos de su contaminacin se determina
como lecho filtrante y retiene gran cantidad de por dos caractersticas:
las impurezas que arrastra, tales como materia
orgnica en suspensin y solucin, arcillas, are- 1. Caudal o volumen. Permite la dilucin de la
nas, etc. En general las caractersticas de materia contaminadora.
turbiedad, color, olor y sabor, estn dentro de 2. Velocidad. Impide la formacin de depsitos
los lmites establecidos para el consumo directo de sedimentos o los remueve cuando su
sin necesidad de tratamiento previo. Las caracte- seccin se reduce a causa de ellos.
rsticas biolgicas de estas aguas son tambin
superiores a las de las aguas superficiales, ya La autodepuracin bacteriana de un curso de
que el terreno retiene tambin gran cantidad de agua puede deberse a dos tipos de causas:
grmenes de todo tipo y mientras mayor sea la
profundidad del manto subterrneo, mayor ser 1. Predominante. Es la tendencia natural de las
la remocin. Casi siempre estas aguas solo bacterias de origen intestinal a morir cuando
necesitan una desinfeccin para ser destinadas se encuentran fuera de su hbitat natural,
al consumo humano. A veces, sus carac- 37 oC del cuerpo humano y abundancia de
tersticas qumicas se ven muy alteradas, de alimentos, ms aun cuando se encuentran
modo que desde el punto de vista sanitario sometidas al ambiente desfavorable de los
pueden ser impropias para el consumo. Al cursos de agua y la baja temperatura.
202
2. Causas accesorias, como son la sedimentacin ms clara o ms oscura que presenta el agua
de las bacterias en aguas tranquilas, la luz despus de eliminarle todas las materias en
solar, la concurrencia vital, etc. suspensin; tambin, en forma ms general,
como la impresin ocular producida por las
La autodepuracin bioqumica de un curso de materias que posee en solucin.
agua es el proceso natural por el cual la materia - Olor y el sabor. Son caractersticas que
orgnica contaminante se descompone de manera dependen de efectos subjetivos que se ejercen
gradual, oxidada y estabilizada por la accin de sobre los rganos sensitivos del olfato y del
organismos vivos presentes en este medio lquido gusto.
bacterias y otras formas inferiores de vida vegetal
y animal; este mecanismo los provee de la energa El olor es la impresin producida por las
vital necesaria para su propia subsistencia. materias voltiles contenidas en el agua en los
La observacin de una masa de agua superfi- rganos del olfato; el sabor es la sensacin
cial limpia, con aguas claras hasta determinado gustativa que producen las materias contenidas
lugar donde se descargan materias contaminantes, en el agua. Por lo general, el sabor y el olor estn
asociados: su deteccin indica la presencia de
permite identificar el mecanismo que se produce
materias extraas.
a lo largo de toda su extensin aguas abajo del
sitio donde tiene efecto el vertimiento. La apre- Qumicas
ciacin visual hace posible distinguir varias zonas
en su curso inferior caracterizadas por la turbie- Los elementos minerales que carga en su
dad, el color y olor, la naturaleza de la vegetacin recorrido pueden alterar mucho su composicin
acutica, las especies de su flora y faunas, en fin, y hacerla incluso daina a la salud. En general, y
su aspecto general. Estas zonas son cuatro y se segn las caractersticas qumicas del agua de
denominan: de degradacin, de descomposicin consumo, las sustancias que contiene se pueden
activa, de recuperacin y zona de aguas limpias. clasificar en tres grupos:
Caractersticas del agua de consumo 1. Relacionadas con la potabilidad:

a) Sustancias que por exceso o defecto pue-
Entre las que interesan desde el punto de vista den ocasionar daos a la salud, por ejemplo,
de la higiene estn las fsicas, las qumicas y las arsnico, bario, cadmio, cromo, selenio,
biolgicas. flor, sulfatos, cianuros y nitratos, entre
otras.
Fsicas b) Sustancias que por exceso pueden pro-
porcionarles caractersticas de turbiedad,
Las principales caractersticas fsicas que se
color, olor o sabor que las hacen clasificar
deben considerar en el agua de consumo son:
como no potables, por ejemplo: cloruros,
hierro, manganeso, cobre, slidos totales
- Temperatura. Influye en su aceptacin por el
y otras.
consumidor, puede afectar las reacciones
2. Causantes de perjuicios econmicos. Se
qumicas del tratamiento en pocas de pueden considerar aquellas que:
temperaturas extremas. a) Provocan dureza. Este carcter se debe a
- Turbiedad. Cuando contiene tal cantidad de las sales de calcio y magnesio adquiridas
materia en suspensin que aparece fangosa o al infiltrarse el agua en el subsuelo y, en
sucia. El material que provoca la turbiedad menor grado, al escurrirse superficialmente
incluye arcilla, cuarzo, limo, materia orgnica sobre suelos ricos en ellas.
finamente dividida y otras pequeas b) Hacen corrosiva el agua. Durante el trata-
partculas en suspensin. miento del agua es importante considerar
- Color. Se debe exclusivamente a las sustancias las sustancias que causan alcalinidad o
que estn en solucin en el agua. De forma acidez y la hacen corrosiva. En general, la
sencilla se define el color como la tonalidad alcalinidad del agua es ocasionada por
203
bicarbonatos de calcio y magnesio, as forma directa con aminas secundarias de
como por carbonatos o hidrxidos de origen alimentario para dar lugar a
sodio, potasio, calcio y magnesio. La acidez nitrosaminas, sustancias cuyo poder
es provocada por cidos minerales, bixido cancergeno est demostrado de forma
de carbono libre y sulfatos de hierro y alu- experimental.
minio. c) Amonio. Procede de la reduccin micro-
El hierro y el manganeso en exceso provo- biana de la materia orgnica, si bien en
can en el agua un sabor desagradable a ocasiones puede ser de origen industrial.
metal: contaminan todo lo que rozan, pro- Su presencia indica contacto reciente con
ducen rayas, manchas e incrustaciones y materia orgnica en descomposicin por
manchan la ropa blanca, los utensilios lo que en el agua potable solo es aceptable
domsticos y las instalaciones sanitarias. en muy pequeas concentraciones.
3. Indicadoras de contaminacin. Son indica- d) Oxgeno consumido. Est en relacin
dores indirectos de contaminacin una serie directa con la cantidad de materia orgnica
de sustancias de origen fecal cuya presencia
presente en el agua; esto permite determinar
en el agua en cantidades superiores a las
el grado de contaminacin que por dicha
establecidas pueden considerarse como factor
materia ha tenido el agua.
de riesgo para contraer determinadas
e) Alquil benceno sulfonato. En los ltimos
enfermedades de transmisin hdrica. Entre
aos se ha incrementado el uso de los
estos citamos:
detergentes caseros y razn por la cual se
a) Cloruros. Los iones de cloro (Cl) se en-
han dedicado muchos estudios a la supresin
cuentran presentes en casi todo tipo de
aguas y proceden del lavado y disolucin de uno de sus componentes, el alquil
parcial del terreno por el que discurren. benceno sulfanato (ABS), agente de las
Sin embargo, cuando aparecen concentra- llamadas humectantes. Su importancia
ciones elevadas puede deberse a la conta- radica en su estabilidad, es decir, no se
minacin con aguas marinas o bien de ori- descompone por la accin de los agentes
gen humano por residuales industriales o qumicos o biolgicos. De ello resulta que
domsticos. Son nocivos para la salud a la presencia de este compuesto en el agua
concentraciones superiores a 400 mg/L, indica su contaminacin con sustancias
aunque a menores concentraciones produ- residuales.
cen un sabor salobre desagradable.
Biolgicas
b) Nitratos y nitritos. De forma natural se
encuentran en el agua por la solubilizacin Demasiado numerosos son los organismos de
de rocas y pocas veces superan la cifra de hbitat acutico, desde virus hasta vertebrados,
5 mg/L, pero en aguas profundas pueden pero aqu solo se analizarn aquellos grupos o
alcanzar valores mucho ms elevados gneros que pueden tener una significacin
como consecuencia de prcticas agrcolas sanitaria en las aguas destinadas directa o
por ejemplo, fertilizacin de los suelos indirectamente al consumo humano.
o por contaminacin de aguas residuales Las algas marinas pueden alcanzar tamaos
en las que las bacterias oxidan el amoniaco enormes, pero la gran mayora de algas de agua
y otros compuestos aminados. Adems de dulce, que son las que nos interesan tienen tamao
provocar sabor desagradable en el agua, microscpico.
tienen una gran facilidad para ser reduci- Por su propiedad de fotosntesis, estos
dos a ntricos que se combinan con la he- organismos no pueden sobrevivir y multiplicarse
moglobina y producen metahemoglobina en aquellas profundidades donde no penetre la
infantil, sobre todo en lactantes, como con- luz solar.
secuencia de un mayor consumo de agua Aunque las algas se presentan en los ros
en estas edades y por la aclorhidria fisio- y corrientes superficiales, las mayores concen-
lgica que existe antes de los 6 meses de traciones de ellas se encuentran en lagos y
vida. Los nitratos pueden combinarse de embalses.
204
Los hongos, mohos y levaduras son organis- Hay que distinguir entre la contaminacin de
mos hetertrofos y dependen para su nutricin las aguas superficiales y las profundas. La
de la materia orgnica, por esta razn su presencia contaminacin de aguas profundas, en el manto,
es un indicador de la existencia de contaminacin significa la afectacin de grandes zonas de
en las aguas. extensin y es ms tarda y difcil de detectar;
Las bacterias que se pueden encontrar en las adems, resulta muy compleja su correccin. Por
aguas son de muy diversos gneros, pero interesan tanto, hay que tener una estrecha vigilancia de la
en especial las patgenas, las coliformes y los eliminacin de residuales que puedan penetrar
estreptococos, empleados como indicadores de el subsuelo, entre ellos, la aplicacin de productos
contaminacin. qumicos en la agricultura. La prevencin es la
Ciertos virus que se multiplican en el aparato nica opcin posible para eliminar la conta-
digestivo incluida la orofaringe del hombre, minacin profunda.
excretados por las heces en cantidades Por lo comn, la contaminacin de este recurso
considerables, pueden encontrarse en aguas se produce a partir de aguas residuales o bien
contaminadas. Los virus ms comunes hallados por excretas del hombre o de los animales. El
son los enterovirus virus poliomieltico, virus agua contaminada constituye un vehculo que
Coxsackie y virus ECHO, adenovirus, reovirus puede llevar directa o indirectamente los
y el virus de la hepatitis infecciosa. microorganismos hasta el sujeto sano susceptible.
Entre los parsitos helmintos y protozoarios Aunque las principales enfermedades
que pueden ser transmitidos por el agua, se relacionadas con el agua y que ms afectan a la
encuentran Ascaris lumbricoides, Trichuris poblacin son de naturaleza biolgica, en especial
trichiura, Enterobius vermicularis, Necator
en los pases del Tercer Mundo, el agua de
americano, Entamoeba histolytica y Giardia
consumo puede afectar la salud del hombre por
lamblia, entre otros.
otras causas.
Criterios de calidad Algunos contaminantes qumicos, si exceden
en cierta concentracin, pueden ser txicos al
El agua en estado de absoluta pureza no existe ingerirse con el agua; tal es el caso, por ejemplo,
en la naturaleza, como consecuencia lgica de sus de los nitratos, el arsnico y el plomo. Otros
mltiples contactos al recorrer el ciclo hidro- elementos disueltos en el agua, como los
lgico. La expresin agua potable se adopt de fluoruros, resultan beneficiosos a la salud, aunque
modo convencional para indicar un agua apta para pueden afectarse al variar sus concentraciones.
uso domstico, y es aquella que por cumplir con En la tabla 14.5 relacionamos algunos
los requisitos fsicos, qumicos y microbiolgicos ejemplos de factores de riesgo qumico debidos
establecidos puede ser utilizada para beber y en al consumo de agua, as como sus efectos.
la elaboracin de alimentos.
El agua es uno de los elementos imprescin- Tabla 14.5. Algunos factores de riesgo de
dibles para la vida humana, tanto para el consumo naturaleza qumica que se presentan en el agua
como para la higiene y limpieza, as como fuente Elemento Efecto
de combustible y por los mltiples usos que en la
industria se le da. Yodo Su carencia impide la sntesis normal de la
Es un contaminante todo elemento cuya tiroxina y puede producir bocio endmico
Nitratos Concentraciones elevadas en el agua pueden
proporcin en el agua la hace inapropiada para producir metahemoglobinemia infantil y
su uso, en este caso, entonces, existe conta- tambin intoxicaciones. Varios compuestos
minacin del agua. nitrosos son cancergenos
El hombre, por ser la especie dominante en Plomo Intoxicaciones (saturnismo)
Arsnico Intoxicaciones agudas o crnicas (pie
los ecosistemas, constituye el contaminador negro)
esencial, al provocar la acumulacin de residuos Cadmio Intoxicaciones, enfermedad itai itai
en diferentes lugares. Mercurio Intoxicaciones, enfermedad de Minamata
205
Algunas sustancias tienen efectos cancer- 2. Ser tomadas con la frecuencia suficiente
genos, como los compuestos alifticos, en especial para que arrojen las variaciones de la calidad
de los trihalometanos y otras sustancias orgnicas. del agua, dentro de intervalo de seguridad
La dureza del agua de consumo puede prefijados.
contribuir a la aparicin de enfermedades 3. Asignar el muestreo a personas competentes,
cardiovasculares: las zonas abastecidas con agua de manera que se eliminen al mximo las
blanda tienen una prevalencia ms alta de causas de error.
cardiopatas arteriosclerticas, enfermedades
degenerativas del corazn, hipertensin, muertes Para anlisis fisicoqumicos de muestras se
repentinas de origen cardiovascular, o de una deben cumplir los requisitos siguientes:
combinacin de esas afecciones.
Una estrecha vigilancia de la eliminacin de - Recoger las muestras en recipientes de
residuos es la nica opcin posible para preservar materiales inertes, en frascos de vidrio o
la calidad del agua. plstico con capacidad de 2 a 5 L.
Los contaminantes del agua pueden - Lavar los frascos con cuidado antes de cada
clasificarse como sigue: uso, de ser posible con agua de la misma
fuente de la cual se extrae la muestra.
- Sustancias biodegradables. - Tomar las muestras con el menor intervalo
- Sustancias no biodegradables. posible entre el muestreo y el anlisis del agua
- Sustancias qumicas inorgnicas y minerales. para as poder obtener resultados dignos de
- Agentes biolgicos patgenos. confianza.
- Radioactividad. - Tomar las muestras de posos despus de
haberlos bombeado lo suficiente para asegurar
Control de la calidad que sea representativa de las aguas sub-
terrneas que alimentan la fuente. En el caso
La vigilancia de la calidad del agua destinada de los ros es conveniente tomar las muestras
al consumo se puede definir como la continua y de agua en la mitad de la seccin, a media
vigilante evaluacin e inspeccin sanitaria de la profundidad y en sentido contrario a la
inocuidad y aceptabilidad del agua potable. Por corriente.
lo tanto, el control de la calidad de este recurso
comprende la inspeccin sanitaria y el examen Para el muestreo destinado al anlisis bacte-
de muestras. riolgico se debern seguir las instrucciones
La calidad del agua, al depender de las siguientes:
concentraciones de impurezas tanto orgnicas
como inorgnicas, nunca es esttica, sino que - Elegir una llave sin salideros. Son preferibles
presenta continuas variaciones. El resultado de las que tengan zapatillas. La boca debe estar
un examen arroja solo las condiciones libre de las hilachas que dejan las mangueras.
imperantes en el momento en que se toma de - Recoger la muestra de agua en un frasco
la muestra. Adems, el volumen que se recoge estril. Se utilizan frascos esmerilado y se
para un examen es una porcin muy pequea protege por un papel estril amarrado al
de la cantidad total del agua presente en ese cuello del frasco. Si el agua que se va a analizar
momento, y hasta puede no ser en realidad contiene cloro, se ponen unos cristales de
representativo. Por ello, para colectar las tiosulfato de sodio en los frascos antes de
muestras se deben satisfacer tres condiciones esterilizarlos. Este producto detiene la accin
bsicas: bactericida del cloro.
- Dejar correr el agua por la llave para eliminar
1. Estar constituidas por un nmero adecuado la que est estancada en la lnea de
de porciones tomadas en puntos diferentes, abastecimiento.
de manera que representan lo ms eficiente- - Flamear la llave y despus dejar correr el agua,
mente el todo de donde provienen. por lo menos durante 5 min, para eliminar el
206
agua que pudiera haberse calentado con el salud. La exigencia de buena cualidad fsica es
flameado. una necesidad sanitaria referida ms bien a los
- Tomar la tapa del frasco junto con el papel aspectos estticos y psicolgicos, al motivo de
protector y girarla para aflojarla. Se sostiene rechazo que puede causar en los consumidores
la tapa con el papel, se llena el recipiente de un agua turbia, de mucho color y de olor y sabor
agua para el anlisis hasta cerca de 1 cm de la desagradables, con la consiguiente protesta.
boca, y se vuelve a colocar la tapa sin quitar Las variaciones acentuadas de las carac-
el papel protector. Mientras se llene el frasco, tersticas fsicas del agua deben ser investigadas.
se mantiene en la mano la tapa provista de su Un agua limpia que de manera ocasional sufra
papel protector. Ni los dedos ni otro objeto un aumento de turbiedad indica su contacto con
deben entrar en contacto con la tapa ni con el sustancias contaminates o la presencia de
reborde del frasco. organismos patgenos. Adems, aparte del
- Recoger en el frasco las aguas superficiales aspecto sanitario, el control de las caractersticas
procedentes de arroyos, ros o depsitos que fsicas del agua es un objetivo econmico para
ofrezcan una superficie libre, cuidando de no evitar afectaciones en el sistema de abas-
tocar la boca y manteniendo la tapa cubierta tecimiento de este recurso, en su red de
con el papel estril, de manera que los dedos distribucin y en determinadas instalaciones in-
de la persona que toma la muestra estn en dustriales.
contacto con la parte externa del papel, pero La temperatura del agua se mide mediante un
no con la tapa del vidrio. Una vez destapado termmetro y se expresa en grados Celsius.
el frasco, se sumerge con rapidez en el agua, a Para la medicin de la turbiedad se requiere
unos 20 cm de profundidad, con la boca un instrumento y un patrn de referencia. En el
dirigida hacia la corriente y evitando que el caso del agua potable el instrumento recomendado
frasco toque el fondo, las paredes u orillas. es el nefelmetro, que usa el polmetro formalina
Una vez extrado, se tapa de inmediato, se como patrn.
debe dejar una burbuja de aire en el cuello El mtodo preferido para la determinacin del
del frasco. color es la comparacin visual de la muestra con
- Examinar las muestras lo ms pronto posible
contaminaciones conocidas de soluciones
despus de recogidas, de lo contrario se
coloreadas, preparadas con cloroplastinato de
conservarn a temperatura de 0 a 10 o C
potasio, cloruro de potasio y cido clorhdrico.
hasta su anlisis. El intervalo de tiempo
Debido a las pequesimas concentraciones de
entre la obtencin de la muestra y su examen
las sustancias que producen alteraciones en el
no debe ser mayor de 6 h para aguas
color y sabor del agua, los procedimientos
contaminadas y de 12 para aguas relati-
analticos no son satisfactorios para su medicin
vamente no contaminadas.
y tiene que confiarse en los rganos de los
Exmenes para el control sentidos.
Las pruebas o investigaciones usadas para Qumicos. El pH mide la intensidad de la

calificar la calidad del agua son: exmenes fsicos, reaccin cida o alcalina del agua, su
qumicos, bacteriolgicos y microscpicos. Estos determinacin se puede efectuar por mtodos
exmenes dan la explicacin de la causa de un colorimtricos o electromtricos.
color, turbiedad, gusto u olor desagradable del La dureza total es determinada mediante el
agua e indica el mtodo de correccin ms mtodo titromtrico de EDTA.
adecuado. Asimismo, permiten conocer la causa Los cloruros pueden ser determinados en el
de obstrucciones en tuberas y filtros. laboratorio por tres mtodos: el de nitrato
mercrico, el mtodo argentomtrico y mediante
Fsicos. Al interpretar el resultado de los anlisis volumtrico con un potencimetro.
exmenes fsicos se debe tener en cuenta que las En la determinacin de los fluoruros pueden
caractersticas fsicas del agua dicen poco en ser empleados mtodos colorimtricos para
relacin con los daos que esta puede causar a la identificar nitratos y nitritos.
207
Los metales pesados y otros componentes tambin en cuanto al clculo del nmero ms
inorgnicos y orgnicos presentes en las aguas probable (NMP) presente.
requieren de tcnicas complejas y equipamiento La investigacin de bacterias coniformes tiene
especializado para su determinacin. mayor significado sanitario que la bsqueda
Las limitaciones impuestas a los tenores de directa de microorganismos patgenos, porque la
las sustancias relacionadas de manera directa con contaminacin por residuales humanos compro-
la potabilidad permiten: bada supone la aparicin en cualquier momento
de microorganismos patgenos; o sea, aunque en
- Proteger la salud de los consumidores contra el instante del examen no se evidencie con
elementos nocivos. especificidad, estas aguas se clasificarn como
- Mejorar la calidad del agua y evitar daos potencialmente contaminadas y se exige la
como: manchas en los aparatos sanitarios, adopcin inmediata de medidas.
olores y sabores, efectos laxantes en las Los dos tipos de exmenes bacteriolgicos ms
personas que no estn acostumbradas a altos empleados son:
tenores de ciertas sales, etc.
- Evitar los efectos de alcalinidad custica y de 1. Conteo del nmero total de bacterias. Consiste
los altos tenores de ciertas sustancias en determinar, sin clasificar la especie, el
alcalinas. nmero total de bacterias promedio presentes
por cada centmetro cbico de muestra.
El anlisis de los indicadores qumicos de 2. Investigacin del bacilo coli. Consiste en
contaminacin es poco usado en la actualidad. comprobar la presencia de bacterias
Por medio de los pruebas bacteriolgicas se pertenecientes a los grupos coliformes,
obtiene un control ms preciso de la posible coli-aerogenes, coherichie-aerobacter o
presencia de microorganismos patgenos, y hoy Escherichia coli, y en determinar su nmero
los patrones de control especifican los lmites ms probable.
de tolerancia en relacin con el resultado de
estos exmenes. Sin embargo, los anlisis En el conteo del nmero total de bacterias
qumicos, bien inter-pretados, indican mejor que un nmero elevado no indica que sean
los bacteriolgicos el pasado del agua en relacin necesariamente peligrosas; sin embargo, est
con la conta-minacin, o sea, si esta es reciente comprobado que las aguas naturales de buena
o remota. calidad contienen pocas bacterias. Los patrones
de potabilidad modernos no establecen
Bacteriolgicos. Consisten en detectar la especificaciones para el conteo total; se prefieren
presencia de microorganismos patgenos en el fijar ndices de tolerancia por medio de la
agua u otros que sirven como ndice de investigacin de bacterias coliformes. La
contaminacin. La investigacin directa de demostracin de presencia de estas en el agua
bacterias patgenas en este medio es muy difcil, constituye un ndice de contaminacin por
ya que pertenecen a especies muy diferentes, lo residuales humanos y el grado lo determina el
cual exigir la aplicacin de un proceso de nmero probable en que estn presentes. Al
investigacin especial para cada una; adems, analizar los resultados obtenidos en la
cuando estn presentes, su nmero es pequeo investigacin del bacilo coli realizados en un
comparado con la masa de agua y son de difcil sistema de abastecimiento de agua se proceder
localizacin. segn dos criterios:
El intestino del hombre posee una flora
bacteriana en la que figuran normalmente y en gran 1. Solo un mximo de 10 % del total de
nmero bacterias del grupo coliforme cerca de porciones examinadas mensualmente, podr
100 millones a un billn por gramo de heces. indicar la presencia de bacilo coli.
Aunque pertenecientes a especies diferentes, las 2. Tres o ms de las cinco porciones que
bacterias de este grupo se pueden investigar por constituyen una muestra mensual podrn
el mismo proceso de examen, no solo en cuanto a indicar, de manera circunstancial, la presencia
la comprobacin de su presencia o ausencia, sino de bacilo coli, siempre que no ocurra en
208
muestras consecutivas o en proporcin mayor Sistemas pblicos (acueductos)
que las siguientes:
a) En el 5 % de las muestras, cuando en el Los acueductos son los sistemas destinados a
mes se examinen 20 o ms. garantizar un abasto de agua adecuado, en cantidad
b) En una muestra, cuando en el mes se exa- y calidad, de acuerdo con el uso previsto.
minen menos de 20.
Importancia sanitaria. Radica en que el
Si estos valores son sobrepasados la calidad suministro de agua en cantidad suficiente y de
del agua se considera no satisfactoria, y se deben calidad sanitaria buena garantiza:
efectuar pruebas diarias en el mismo punto hasta
- Controlar y prevenir enfermedades.
que al menos dos muestras consecutivas indiquen
- Facilitar los hbitos que fomentan la salud,
que el agua es satisfactoria.
tales como:
. Hbitos higinicos (aseo personal, limpie-
Microscpico. Consiste en la identificacin y
za de utensilios, etc.).
conteo de microorganismos vegetales y animales
. Servicios de limpieza pblico.
capaces de conferir gustos y sabores desagradables
. Prcticas deportivas y recreativas.
al agua o causar trastornos en el sistema de
- Mejorar las condiciones de confort y seguridad.
abastecimiento. . Instalaciones de aire acondicionado.
De manera habitual se realizan los dos tipos . Facilidades para combatir incendios, etc.
de exmenes:
Desde el punto de vista econmico la
1. Anlisis cualitativo de los organismos micros- instalacin de un servicio adecuado de
cpicos presentes en el agua. abastecimiento de agua en una comunidad
2. Estimacin del nmero y tamao de los constituye uno de los factores decisivos para
referidos organismos, as como breve conseguir:
investigacin de las materias cristalinas y
amorfas presentes. - Aumento de la vida productiva de las
personas.
Sistemas de abastecimiento de agua - Nacimiento y desarrollo de industrias.
- Aumento de la poblacin, debido al
Toda instalacin creada con el propsito de
mejoramiento de condiciones locales, confort
dotar de agua al hombre ha de designarse con el
y facilidades de trabajo.
nombre de sistema de abastecimiento de agua.
Estos sistemas pueden ser, en lneas generales, Dotacin de agua para las necesidades
de dos tipos: humanas. Se ha normado sobre la base de los
denominados consumos unitarios, que se
1. Pblicos. Sirven para el abastecimiento de establecen tanto para el abastecimiento a la
urbanizaciones grandes o pequeas. Se poblacin viviendas como para la industria,
conocen con el nombre de acueductos. las actividades de servicio, las recreativas y
2. Individuales. Solo sirven para abastecer a otras, y se expresan en unidades de consumo por
ncleos familiares aislados. Son los que unidad de poblacin, de produccin o de servicio,
existen en las casas de nuestros campesinos, por da.
en las zonas suburbanas e incluso, a veces, Dentro de los intervalos establecidos para los
en grandes zonas urbanas que an no tienen consumos unitarios de agua en los ncleos
sistemas pblicos o colectivos. Los ms urbanos se toma en cuenta fundamentalmente el
empleados son los que toman sus aguas de nmero de habitantes de estos, pero, adems, se
las corrientes superficiales ros, arroyos y consideran los factores siguientes:
lagunas o los que se sirven de aguas
subterrneas manantiales y pozos, aunque - Caractersticas econmicas del ncleo urbano
tambin pueden proveerse del agua de lluvia. grado de desarrollo comercial e industrial.
209
- Consumo social del agua riego de reas Fuente
verdes, centros de recreacin instituciones de abastecimiento
sociales, etc.
Captacin
Los consumos unitarios para las instalaciones
sociales varan mucho segn los diferentes pases, Estacin de bombeo
ya que dependen de factores climticos, Sistema de conduccin
culturales, sociales y otros, por ejemplo:
Conductora
Instituciones Unidades de consumo (por bombeo)
Hospitales 200-1 000 L/cama/da Planta de tratamiento

Guarderas infantiles 100-600 L/nio/da
Escuelas 20-100 L/alumno/da
Tanque
Balnearios y centros tursticos 500 L/persona/da elevado
Conductora
(por gravedad) Red de distribucin
Una norma aceptable para los consumos
unitarios en asentamientos humanos puede ser:
Acometida domiciliaria
Zona Cantidad (litros/habitantes/da)
Figura 14.4. Esquema de un acueducto.
Rural 150
Urbana
Hasta 5 000 hab. 200
Las fuentes de abastecimiento en un acueducto
De 5 000 a 25 000 hab. 200-300 pueden ser de diferentes clases, segn el origen
De 25 000 a 50 000 hab. 300-400 de las aguas, las cuales pueden ser:
Ms de 50 000 hab. 400-500
- Metericas lluvias, nieve, etc.
- Superficiales arroyos, ros y lagos.
La norma de los consumos unitarios es de - Subterrneas manantiales y pozos.
gran importancia para la planificacin correcta
de las demandas de agua, actuales y en pers- El sistema de captacin depende de la fuente
pectivas, de una ciudad e instalacin de servicios de abasto de la cual se dispone: para la captacin
de cualquier tipo. de agua de lluvia se utilizan de modo preferente
los techos de las casas, de donde esta se conduce
Partes de un acueducto. Tal como se muestra a los algibes; para las aguas superficiales se
construyen presas que retienen grandes canti-
en la figura 14.4, un sistema pblico de
dades de agua y se instala en ellas el sistema de
abastecimiento de agua consta en general de
captacin, y cuando la fuente de abasto es
seis partes u rganos:
subterrnea, por lo general, se utilizan los pozos,
las galeras de infiltracin o el agua se capta directo
1. Fuente de abastecimiento. de manantiales que brotan a la superficie.
2. Sistema de captacin. La conduccin del agua en los acueductos se
3. Conductores. realiza mediante tuberas, llamadas conductoras,
4. Tanques de almacenamiento. que constituyen la parte instalada para permitir
5. Planta de tratamiento. la circulacin del lquido desde el lugar de
6. Red de distribucin. captacin hasta los dems rganos del sistema.
Se utilizan depsitos tanques para su
En los acueductos no es imprescindible que almacenamiento, los cuales garantizan el agua
existan todos los rganos enumerados. necesaria en cada momento, en las diferentes
210
pocas del ao. Tambin estos tanques se pueden no est suficientemente protegida, donde exista
establecer con el fin de lograr presiones adecuadas poca presin de agua y puntos terminales de la red.
en determinadas zonas de la red de distribucin. Ante un resultado no satisfactorio en el
Las plantas de tratamiento se instalan con el muestreo bacteriolgico se adoptarn las medidas
objetivo de mejorar la calidad del agua desde el siguientes:
punto de vista higinico y sanitario y, tambin,
atendiendo a los aspectos econmicos y estticos. - Tomar muestras diarias en el mismo punto,
La red de distribucin est formada por las hasta que dos muestras consecutivas indiquen
tuberas que conducen el agua dentro de las que el agua es satisfactoria.
poblaciones hasta los puntos donde se instalan - Investigar, simultneamente la causa de la
las tomas o acometidas que llevan el agua al contaminacin.
interior de las viviendas y locales; una vez que
- Ejecutar las acciones necesarias para eliminar
est en la red de distribucin, es utilizada por toda
la causa de la contaminacin.
la comunidad.
- Indicar a la poblacin hervir el agua de
Los defectos de la red contribuyen a la
consumo.
aparicin de las enfermedades de transmisin
hdrica. As, el agua se puede contaminar por las - Proceder a la desinfeccin con cloro de los
causas siguientes: tanques y cisternas en hospitales, institu-
ciones infantiles, centros de alimentacin
- Interconexiones con otros sistemas de social y otros.
abastecimiento de calidad dudosa.
- Operacin intermitente de la red servicio Una vez eliminada la causa de la conta-
discontinuo de agua. minacin se realizar la desinfeccin de la red en
- Existencia de algunos puntos en la red que la zona afectada, antes de restituir el servicio.
no posean la suficiente proteccin. Cuando en un punto de muestreo de la red el
- Presencia de poca presin de agua en algunos valor del cloro residual sea inferior a 0,2 p.p.m.
tramos de la red. se debe investigar la causa, que puede ser:
Para el control de la calidad del agua en la red - Ausencia del cloro.

de distribucin se deben realizar las actividades - Deficiencias en la cloracin.
siguientes: - Contaminacin de la red.
- Tomar muestras de agua para el anlisis En los dos primeros casos se analizar la
bacteriolgico en puntos fijos de muestreo de
situacin con la administracin del acueducto con
la red, de forma que los resultados de los
vista a su solucin, y se orientar a la poblacin
exmenes sean representativos de la calidad
la necesidad de hervir el agua. En el tercer caso se
del agua que llega a los usuarios. Esto se
proceder de igual forma que la descrita para un
realizar de acuerdo con la periodicidad
resultado no satisfactorio de anlisis bacterio-
establecida.
- Determinar el color residual en los puntos lgico del agua.
fijos de muestreo, preferiblemente todos los
das. Proteccin sanitaria de las fuentes de abasto
- Realizar de manera peridica la inspeccin de los acueductos. A fin de garantizar la calidad
sanitaria del terreno para detectar salideros de del lquido, las fuentes de abasto a utilizar para
agua u otras situaciones que puedan constituir captar el agua de consumo humano en los
focos potenciales de contaminacin. acueductos deben protegerse mediante el
establecimiento de una zona de proteccin
Los puntos fijos de muestras, tambin sanitaria, la cual consta de tres subzonas o
denominados puntos claves, se ubicarn de modo permetros en los que no se permitirn
que sean representativos de toda la red, su nmero determinadas actividades o instalaciones, y cuyas
se corresponder con la poblacin abastecida y se dimensiones se determinarn en cada caso par-
tendrn en cuenta, adems, puntos donde la red ticular (tabla 14.6).
211
Tabla 14.6. Restricciones determinadas en los estn situados muy alejados entre s o se agrupan
permetros para la proteccin sanitaria de los en ncleos aislados muy reducidos. Estas
acueductos situaciones propias del medio rural exigen
soluciones simples e independientes, por lo regu-
Permetro Medidas lar basadas en el aprovechamiento del agua que
se presenta potable y natural. Las aguas
De rgimen estricto Cercado, acceso limitado
Prohibir las construcciones ajenas al subterrneas captadas en fuentes o manantiales o
servicio, la aplicacin de plaguicidas, por medio de pozos debidamente protegidos,
fertilizantes u otras sustancias constituyen casi siempre el recurso natural que
qumicas y el vertimiento de residuales est ms de acuerdo con estas condiciones. En la
lquidos o desechos slidos
Prohibir el acceso de animales
figura 14. 5 se representan las posibilidades de
De restriccin Prohibir los baos o deportes acuticos, contaminacin de las aguas de un pozo.
el acceso de animales, el vertimiento Los requisitos para que un pozo est bien
de residuales lquidos o desechos protegido se resumen en la figura 14.6.
slidos, la aplicacin de sustancias
qumicas y la construccin de
viviendas, industrias o instalaciones
Tratamiento de las aguas de consumo
agropecuarias
De observacin Prohibir la disposicin de residuales El agua se somete a tratamiento con el
lquidos o desechos slidos sin propsito de mejorar su calidad en los factores
tratamiento adecuado siguientes:
1. Higinico. Eliminacin de bacterias, metales

Sistemas individuales txicos, mineralizacin, tenores altos de
compuestos orgnicos, protozoarios y otros
Cuando no resulta posible la instalacin de organismos.
un sistema colectivo de suministro de agua, por 2. Esttico. Reduccin de la corrosividad,
tratarse de comunidades rurales de escasa dureza, color, turbiedad, hierro, magnesio,
densidad de poblacin, los sistemas de color, sabor, etc.
abastecimiento ms usados son los individuales
que toman sus aguas de las corrientes El tratamiento del agua comprende, entre
superficiales ros, lagos, etc. o aquellos que otros, los procesos siguientes:
captan las aguas subterrneas manantiales y
pozos. - Aeracin.
El ms empleado en nuestros campos es el - Sedimentacin.
pozo criollo, el cual consiste en una excavacin - Filtracin.
circular de profundidad variable que llega hasta - Desinfeccin
los mantos subterrneos de agua. Los pozos se
pueden dividir en dos grupos, segn se provean Aeracin. En determinadas circunstancias
del manto fretico pozos rasos o freticos o del es til para combatir sabores y olores, precipitar
manto profundo pozos profundos. el hierro y el manganeso, as como para expulsar
Los tipos ms corrientes de pozos rasos son: el anhdrico carbnico del agua. La aeracin se
produce al hacer pasar el agua por surtidos que la
- Excavados. Tienen ms de 0,80 m de dimetro. lanzan en chorros finos, lo cual ampla su
- Perforados o tubulares. Cuyo dimetro oscila contacto con el oxgeno del aire, tambin se logra
entre 0,05 y 0,40 m. mediante cascadas, por medio de escalones o
bandejas escalonadas.
Los pozos profundos son del tipo perforado o
tubular. Cuando el agua brota a presin en ellos, Sedimentacin. Puede ser simple o con el
tambin se les denomina pozos artesanos. empleo de sustancias coagulantes. La
El suministro de agua por medio de sistemas sedimentacin simple de las partculas en
individuales es adecuado cuando los usuarios suspensin se logra al disminuir la velocidad del
212
6 5
Figura 14.5. Contaminacin

de las aguas de un pozo.
Puede ocurrir por diversas
causas como: penetracin
de agua contaminada de
la superficie a travs del 3 2
brocal defectuoso del
pozo, o por ausencia de
este (1); infiltracin en el 1
subsuelo de agua de los
charcos cercanos, que
penetra por las paredes
del pozo y lo contamina
(2); contaminacin por la
cercana de pozos negros
(3); contaminacin por 4
medio de la soga y el cubo
que se utilicen para sacar
el agua (4); contaminacin
debida a la cercana de
animales domsticos(5);
contaminacin producida
por una mala ubicacin
del sistema de disposicin
de excretas (6).
2
Figura 14.6. Requisitos
para la proteccin sani- 3
taria de las aguas de un
pozo: situar las letrinas
aguas abajo y apartadas 5 20 m
de los focos de contamina- 1
cin a ms de 20 m (1);
6 20 m
ubicar los corrales de
animales aguas abajo y
apartados a ms de 20 m
de los focos de contamina-
cin (2); colocar bomba
de mano o elctrica para
la extraccin del agua (3);
impermeabilizar de las
3m
paredes interiores del 4

pozo hasta 3 m (4); proteger
la abertura superior con
tapa de concreto y registro
para su limpieza peridica
(5); mantener una elevacin
y declive del borde superior
sobre el terreno piso
lateral, zanja de intersec-
cin, etc. para mantener
el pozo libre de aguas
superficiales que puedan
contaminarlo (6); realizar
la desinfeccin del pozo
despus de construido y
cada vez que se le repare .
213
agua o al mantenerla en reposo en recipientes - Coloides, que mejoran la calidad en cuanto a:
especiales para este fin, llamados tanques de . Color.
sedimentacin, decantadores o clarificadores. En . Coloides orgnicos.
estas condiciones, las partculas inician un . Hierro oxidado.
movimiento descendente con una velocidad de - Sustancias disueltas, lo cual produce
sedimentacin que depende de su tamao, forma disminucin de:
y peso, as como de la densidad y viscosidad del . Dureza.
lquido. Mientras mayor sea el tiempo perodo . Hierro no oxidado.
de detencin que el agua est en tratamiento por . Manganeso no oxidado.
sedimentacin simple, mayor ser la posibilidad
de las partculas de menor tamao y peso con Filtracin. Se realiza mediante dos mecanis-
baja velocidad de sedimentacin de llegar al mos que la diferencian en: lenta y rpida.
fondo del decantador. Sin embargo, por En el proceso de filtracin lenta el agua es
experiencia se sabe que no es aconsejable el uso obligada a pasar por una capa de arena en la cual
de perodos mayores de 8 h, porque a partir de este se han desarrollado condiciones favorables para
tiempo es poca la sedimentacin que se consigue. una accin biolgica. Esta se efecta gracias al
En Cuba el perodo de detencin es de 4 h. desarrollo de colonias de microorganismos
La sedimentacin simple acta con buena alrededor de las partculas de arena de la
eficiencia en la remocin de partculas de alta superficie pelcula biolgica que alcanza una
velocidad de sedimentacin, arena y dems profundidad mxima de 2 o 3 cm, los cuales
partculas minerales en suspensin. La turbiedad remueven las impurezas orgnicas, las bacterias
se mejora mucho, se reduce algo el nmero total patgenas y oxidan compuestos nitrogenados.
de bacterias, pero no se mejora en cuanto a los
elementos en solucin, ni en cuanto al color. No Desinfeccin. Todas las aguas, incluso las de
obstante, cuando las impurezas en el agua se mejor calidad, van a necesitar, al menos, la adicin
encuentran en forma de partculas muy finas, su de un desinfectante para potabilizarla. La
remocin por sedimentacin simple es imprac- desinfeccin es el tratamiento del agua que tiene
ticable, ya que a causa de la pequea velocidad de por objetivo la eliminacin de los grmenes
sedimentacin se necesitara un gran perodo de patgenos que de modo eventual se encuentran
detencin y el tanque de decantacin sera de un en ella. Se basa en la destruccin de estos
volumen exagerado; adems, habra muchas grmenes por la accin de agentes desinfectantes,
partculas que se mantendran en equilibrio en el que pueden ser de varios tipos y actan con formas
lquido. de accin diferentes:
Con un perodo de detencin razonable y con
la introduccin en el agua de ciertos ingredientes - Oxidante. Se logra por la combustin de la
qumicos, llamados coagulantes, se consigue la materia orgnica constitutiva de los
sedimentacin de las suspensiones finas de coloi- microorganismos patgenos y produce CO2 y
des y de algunos elementos disueltos. Los princi- HO2. Ejemplos de sustancias oxidantes son
pales coagulantes utilizados para la sedimentacin el permanganato de potasio (KMnO4), el agua
son el sulfato de aluminio y las sales de hierro. oxigenada (H2O2) y el ozono (03).
La accin de los coagulantes aumenta de modo - Venenosa para los microorganismos
considerable la eficiencia del proceso de patgenos. Ocurre al reaccionar estos
sedimentacin. Se obtiene un mejoramiento desinfectantes dentro de la clula y formar
apreciable en la calidad del agua en relacin con sustancias txicas que inhiben la divisin
impurezas como: celular y matan al microorganismo, ya sea por
envenenamiento qumico o por transfor-
- Suspensiones finas, lo cual repercute en la maciones adversas en la clula. Entre otros
reduccin de: se encuentran los halgenos flor, cloro,
. Turbiedad. bromo o yodo y las sales de mercurio.
. Bacterias. - Fsica. Se produce por accin directa de la
. Plankton. energa, por ejemplo, la accin del calor, de la
214
luz ultravioleta y los sonidos de alta fre- porcentaje de cloro por peso. El empleo del gas
cuencia. cloro lo deben realizar solo las personas
entrenadas para ello. Los compuestos de
Para su seleccin debe tenerse en cuanta que: hipoclorito que ms se utilizan son el sdico y el
clcico.
- Sean eficientes en la destruccin de los
grmenes patgenos de transmisin hdrica. Purificacin de pequeos volmenes de agua
- No constituyan por s mismos ni formen con
Existen tres mtodos generales que se pueden
los elementos contenidos en el agua
emplear por separado o en combinacin para la
sustancias perjudiciales a la salud.
purificacin del agua a escala domstica o
- No alteren otras condiciones del agua, como
individual: ebullicin, filtracin y desinfeccin
color, sabor y olor.
qumica.
- Puedan mantener un poder de desinfeccin
en relacin con los grmenes patgenos de
Ebullicin. Es un buen mtodo para destruir
transmisin hdrica que accidentalmente
los microorganismos patgenos del agua, ya sea
contaminen el agua con posterioridad a su
esta clara o turbia, relativamente pura o muy
aplicacin accin residual.
contaminada con materia orgnica. Esta operacin
- Sean de aplicacin fcil, segura y econmica.
destruye todas las bacterias, las esporas, las
cercarias, los quistes y los huevos de parsitos.
El ozono es un agente oxidante muy poderoso.
Para que el agua quede desinfectada, la ebullicin
Destruye toda la materia orgnica y elimina el color
debe ser turbulenta. Es conveniente hervir el agua
y el olor cuando se aplica en dosis ptima; pero
en el mismo recipiente en que se enfra y
es difcil de aplicar y no tiene poder residual. Se
almacena. Este recipiente se debe reservar
puede emplear cuando la cloracin causa
exclusivamente para ese uso.
problemas de olores y sabores.
La cloracin es el proceso de desinfeccin ms
Filtracin. Para esto hay varios tipos de filtros
usado en el tratamiento de las aguas de
abastecimiento pblico. El cloro es el agente de cermica como son los filtros de presin, los
desinfectante que ms nos aproxima a las de gravedad y las bombas filtrantes y una gran
condiciones mencionadas. La dosis que se debe diversidad de materiales de cermica con poros
aplicar debe ser suficiente para satisfacer su de diferentes tamaos. Lo esencial en estos
demanda y dejar un residual de este compuesto aparatos es la buja filtrante, pero la forma de hacer
no menor que 0,2 p.p.m. en cualquier punto de la pasar el agua a travs de ella es solo una cuestin
red de distribucin. Por ello, el volumen que se de conveniencia. Con los filtros de cermica se
aplica al agua debe ser igual a la demanda de cloro debe emplear solo agua limpia, ya que si es turbia
ms el cloro residual que se desea dejar, o sea. las bujas se obstruyen con mayor rapidez.
Las bujas filtrantes de grano grueso sirven
Vcl = Dcl + Clr para eliminar las partculas en suspensin, los
huevos de helmintos, las cercarias y los quistes.
Para determinar la demanda de cloro del agua En cambio, no siempre eliminan por completo los
se toma una muestra, se lleva al laboratorio y se agentes patgenos menores, por lo cual el agua se
le aplica el producto. Pasados alrededor de 10 min debe clorar o desinfectar por cualquier otro
se ve la cantidad de cloro consumido, proporcin procedimiento despus de atravesar un filtro de
que constituye la demanda de cloro de esa agua. grano grueso o de tipo industrial.
En los abastecimientos de agua potable de las
grandes ciudades y poblaciones importantes se Desinfeccin qumica. En el caso de pequeos
emplea el gas cloro, pero para abastecimientos volmenes de agua se puede hacer con el empleo
medianos o pequeos se utilizan los compuestos del yodo o el cloro.
de hipoclorito, que se fabrican de manera La tintura de yodo es un desinfectante de
comercial con diferentes concentraciones; los ms primera calidad, se puede emplear para
convenientes son los que contienen mayor desinfectar el agua, y bastan de ordinario dos
215
gotas de tintura a 2 % para tratar 1L. Las aguas Ejemplo:
sucias o muy turbias, las que tienen una Se desean preparar 100 L de una solucin que
coloracin perceptible, aunque sean transparentes, tenga 10 p.p.m. de cloro. El hipoclorito existente
no se presentan a la desinfeccin con yodo sin tiene 35 % de cloro. Entonces:
antes filtrarse. Si el agua est contaminada se debe
duplicar la dosis. 10 100
g = = 2,85 g ,
El cloro es un buen desinfectante del agua de 35 10
bebida y de excelentes resultados, en general, contra
las bacterias responsables de las enfermedades es decir, si agregamos 2,85 g de hipoclorito que
transmitidas por el agua. La dosis en que se emplea contiene 35 % de cloro activo en 100 L de agua,
de manera habitual no es eficaz contra ciertos tendremos una solucin con 10 p.p.m. de cloro.
quistes y huevos de parsitos ni contra los Por lo regular el cloro se aplica despus de
microorganismos incrustados en partculas filtrar el agua y para obtener una desinfeccin
slidas. Se combina qumicamente de un modo adecuada debe estar en contacto con ella por lo
casi instantneo con la materia orgnica del agua menos 20 min; transcurrido este tiempo el agua
y, en esa forma, pierde su accin desinfectante; se considera potable.
por consiguiente, como ya se dijo, se debe aadir La desinfeccin correcta se comprobar
suficiente cantidad del producto para satisfacer mediante las pruebas bacteriolgicas y la
la demanda de cloro del agua, adems de la dosis determinacin de cloro residual. Como regla
necesaria para obtener una accin bactericida. Esta general, las dosis seguras de cloro residual son
combinacin con otras sustancias puede provocar de 0,2 a 1,0 p.p.m. El empleo de cantidades
en el agua un sabor y olor caracterstico, aunque mayores no resulta econmico y puede ser
la existencia de tal sabor no significa que exista perjudicial para la salud.
cloro libre residual. En general, las aguas muy Cuando la cantidad de agua que se va a clorar
contaminadas, que contienen cantidades grandes es pequea se puede proceder en la forma
de materias orgnicas, o las aguas turbias no se siguiente:
prestan para la cloracin. En este ltimo caso da
buen resultado filtrar el agua antes de aadir el 1. Preparar una solucin patrn. Disolver 7 g de
cloro. Para clorar pequeos volmenes de agua que hipoclorito de calcio a 47 % una cucharadita
pueden utilizar los hipocloritos de sodio o de o 6 g de hipoclorito de calcio a 60 % en 1 L de
calcio que son productos poco estables, por lo cual agua limpia y envasarlo en frascos de cristal
siempre se deben guardar en envases cerrados y de color mbar o verde.
en lugares secos. 2. Desinfectar el agua con una solucin patrn.
Se pueden preparar soluciones diluidas de De acuerdo con el volumen de agua que se va
cloro de acuerdo con la frmula siguiente: a tratar se usar esta solucin en las
proporciones siguientes:
Para 1L de agua 10 gotas de solucin

CL Para un cubo de 10 L 4 mL de solucin
g =
% cloro 10 Para un tanque de 55 gal 80 mL de solucin
Donde:
Si el agua est turbia, las cantidades deben
g: gramos de hipoclorito. duplicarse.
L: litros de agua.
C: concentracin (mg/L o p.p.m. deseadas). La solucin patrn solo se usar, como
%: actividad del hipoclorito existente. mximo, durante una semana despus de su
10: constante preparacin.
216
En el procedimiento para la determinacin de las ltimas sufren el proceso de biodegradacin
cloro residual en una muestra de agua pueden ser por bacterias saprofitas del medio ambiente, las
utilizados los mtodos siguientes: que actan sobre los elementos nitrogenados,
carbonatados o sulfurados que las constituyen y
- Mtodo de la ortotolidina. El procedimiento las convierten en elementos ms simples de
utilizado para la adicin de la muestra al naturaleza inorgnica.
reactivo consiste en verter 0,5 mL de este Todo este conjunto de fenmenos bioqumicos
reactivo en el tubo de ensayo, previamente que la accin de las bacterias lleva realiza recibe
enjuagado con agua de la muestra, y agregar el nombre de estabilizacin de la materia
9,5 mL de agua de la muestra hasta completar orgnica y ocurre tanto en las excretas como en
10 mL. El reactivo tomar una coloracin las aguas residuales domsticas e industriales, as
amarilla en presencia de cloro residual. como en diferentes tipos de desechos slidos
El tubo de ensayo con la muestra y el reactivo orgnicos. Los procesos que se suceden ocurren
se coloca en el colormetro y se comprueba en forma aerbica y anaerbica.
de manera visual a cul de los patrones que Aquellos componentes de las aguas residuales
este contiene se asemeja ms, y de acuerdo y los desechos slidos que son susceptibles de
con el resultado obtenido de esta comparacin estabilizacin son los llamados elementos
se califica la muestra. La comparacin se debe biodegradables y constituyen distintos compues-
hacer en el momento de mxima intensidad tos sintticos como los de la industria del plstico,
del color teniendo en cuenta que este detergentes, pesticidas herbicidas etc.
comienza a desvanecer al minuto y medio En las excretas humanas, ricas en compues-
despus de alcanzado; adems, se debe hacer tos orgnicos nitrogenados, el proceso de
de acuerdo con la temperatura ambiente y la estabilizacin est representado por el ciclo del
calidad de la mayora de las muestras de agua, nitrgeno, donde la accin de las bacterias degrada
entre los 3 y 5 min a partir de la adicin del los tejidos animales y vegetales con la produccin
agua al reactivo. de amonacos, nitritos y nitratos. Este proceso
- Mtodo de las tabletas DRD. Para determinar provoca la transformacin de los compuestos
cloro residual por este mtodo se precisa orgnicos complejos en productos ms simples e
utilizar, un comparador de color. Antes es inofensivos, la disminucin de la masa y el
necesario enjuagar los compartimientos del volumen hasta el 80 % y la destruccin de los
comparador con agua de la muestra, luego se microorganismos patgenos como consecuencia
llenan con la muestra y se aade al de la accin destructora de la flora bacteriana
compartimiento derecho una tableta de DPD saprofita ms numerosa.
No. 1 sin tocarla con los dedos, se presiona Las aguas residuales domsticas contienen,
con fuerza la tapa teniendo en cuenta que las adems de las excretas, jabn, papel, suciedad,
flechas de esta se encuentren dirigidas hacia polvo ambiental, detergentes y restos de ali-
el usuario y se agita despus el comparador mentos, cuya presencia y proporcin depende de
los hbitos y costumbres, la estacin del ao, el
para disolver la tableta y comparar as el color
da de la semana y la hora del da; por tanto, son
producido en la mezcla con el patrn.
inestables en su composicin, pero a la vez son
Control sanitario de desechos lquidos biolgicamente degradables y contienen ms o
menos 40 % de sustancias nitrogenadas, 50 % de
y slidos
carbohidratos y 10 % de grasas.
Las aguas residuales industriales varan en su
Estabilizacin de la materia orgnica composicin en funcin del tipo de industria. A
veces son aguas de enjuague o limpieza bastante
Los procesos de descomposicin afectan todas limpias, pero en otros casos estn cargadas de
las materias orgnicas de origen animal o vegetal. materia qumica de tipo corrosivo, txico,
En el caso de la materia orgnica de origen mineral inflamable o explosivo, que requieren procesos
o sinttico, una parte de ella es degradable en de neutralizacin en instalaciones construidas
condiciones naturales. Tanto las primeras como para estos fines.
217
Control sanitario de excretas y residuales adecuada de desechos slidos, estn en ntima
lquidos relacin y condicionados a una localizacin en el
territorio que posibilite la vinculacin racional
La planificacin de la evacuacin higinica de entre las fuentes emisoras y la actividad
los residuales lquidos plantea numerosos proble- beneficiada con la utilizacin de los residuales.
mas, y en consecuencia los criterios normativos
son variables. Importancia sanitaria
El control de la contaminacin del agua de
Las excretas, las aguas residuales domsticas
consumo por residuales lquidos est dirigido a
e industriales y los desechos slidos orgnicos e
normar su evacuacin en los cuerpos receptores.
inorgnicos ofrecen riesgos significativos para la
Existen diversos procedimientos para lograr este
salud del hombre cuando no se recolectan del
objetivo, pero en general se pueden sintetizar las
modo adecuado o no se les da un destino final
normas para:
racional y sanitario apropiado.
La eliminacin incontrolada de estos
- Tratamiento. Establecen sistemas y grados de
residuales y desechos conducen a la conta-
tratamiento para los residuales lquidos de
minacin del suelo y, en consecuencia, tambin
diversas instalaciones sociales, industriales
a la del agua y los alimentos.
o agropecuarias; implica un conocimiento
Los elementos contaminantes pueden ser de
adecuado de las caractersticas de los cuerpos
naturaleza fsica como las sustancias radiactivas,
receptores que se utilizan para la disposicin
qumica pesticidas y residuos industriales y
final, tanto en lo referente a sus capacidades
biolgica microorganismos patgenos.
de autodepuracin como en el uso del agua La lucha mundial por la conservacin de la
en estos. Tambin es necesario conocer el naturaleza y contra la contaminacin ambiental
grado de eficiencia con que trabajan los considera de manera muy especial la defensa del
diferentes rganos de tratamiento. suelo como un elemento de primordial
- Vertimiento. Establecen los valores mximos importancia, por ser este la principal fuente de
permisibles de los parmetros fsicos, donde provienen los alimentos. En el caso de los
qumicos y biolgicos que deben tener los
desechos slidos, el riesgo se incrementa cuando
afluentes que vierten en los distintos cuerpos
estn constituidos por residuales industriales de
receptores. Es lgico que las normas de
alta toxicidad.
vertimiento dependan tambin de las
La contaminacin del suelo por sustancias
caractersticas de estos y, por tanto, los valores
radiactivas ocurre casi siempre como consecuencia
mximos permisibles estn determinados por
condiciones locales. Sin embargo, y as lo han de accidentes nucleares o ensayos blicos con
hecho muchos pases, es posible establecer armamentos de este tipo.
normas generales de vertimiento para algunos Los agentes patgenos de tipo biolgico
parmetros adaptados de modo casustico de contenidos en las excretas, como bacterias,
acuerdo con condiciones especficas. hongos, protozoarios y helmintos, al alcanzar el
- Planeacin integral de la calidad de un cuerpo suelo pueden llegar al hombre a travs de las vas
receptor. respiratorias inhalacin, digestiva agua y ali-
mentos o por contacto con la piel y las mucosas,
La reutilizacin de los residuales y subpro- establecindose un ciclo hombre-suelo que
ductos de los procesos productivos debe ser la mantiene la difusin de las enfermedades en la
estrategia a seguir en una correcta planificacin comunidad.
territorial para lograr la conservacin de los La contaminacin del suelo por agentes
recursos naturales y el mantenimiento de la biolgicos puede ocurrir por tres mecanismos
calidad ambiental. fundamentales de transmisin:
Ejemplos como la fertiirrigacin, la incor-
poracin de residuales orgnicos a la agricultura 1. Hombre-suelo-hombre. Como consecuencia
y la formacin de suelos mediante la evacuacin de la eliminacin antihiginica de las
218
excretas, la utilizacin de los contenidos de microorganismo, la asistencia de nutrientes, etc.
fosas y los alcantarillados como fertilizantes En sentido general, la viabilidad de estas bacterias
o del riego directo de los cultivos con las vara segn el grado de humedad del suelo:
aguas residuales, los agentes patgenos llegan
al suelo y retornan al hombre a travs del agua Suelo seco 10 - 15 das
Suelo hmedo 30 - 70 das
y los alimentos contaminados. Las entero-
bacterias patgenas, los enterovirus, los
Capacidad de infiltracin. En el subsuelo las
protozoos intestinales y los helmintos son
bacterias patgenas intestinales pueden penetrar
ejemplos de este ciclo.
y llegar hasta distancias variables, que dependen
2. Animal-suelo-hombre. En algunas enferme-
sobre todo del tipo de suelo:
dades zoonticas el suelo constituye el
reservorio o la fuente de infeccin de distintos Penetracin horizontal Hasta 30 m
agentes patgenos para el hombre. Las heces Penetracin vertical:
y la orina del animal enfermo o portador es el Suelos compactos Hasta 0,30 m
elemento contaminante del suelo, y los Suelos porosos Hasta 0,60 m
Suelos saturados Hasta 3,00 m
agentes penetran en el individuo a travs de
la piel y las mucosas, el agua o los alimentos.
Mencionaremos la leptospirosis, el garbunco, Sistemas de disposicin de excretas
la fiebre Q y la larva migrans cutnea entre y aguas residuales
otras.
3. Suelo-hombre. Predominan en este ciclo las Pueden clasificarse en dos grupos bien
enfermedades micticas por ser estos definidos:
microorganismos especies saprofitas en el
suelo. Bajo determinadas circunstancias 1. Sistemas pblicos. Constituidos por los
alcantarillados.
pueden convertirse en patgenos y al penetrar
2. Sistemas individuales. Pueden ser:
en el individuo, invaden los tejidos y
a) Con arrastre hdrico. Contempla: tanques
ocasionan enfermedad. Las ms importantes
spticos, posos absorbentes, tanques de
son las cromomicosis, histoplasmosis,
Imhoff, etc.
esporotricosis y aspergilosis. El ttanos y el b) Sin arrastre hdrico. En este caso se consi-
botulismo son tambin dos afecciones deran las letrinas sanitarias.
bacterianas en las que el suelo constituye
reservorio y fuente de infeccin para las La estabilidad de las aguas residuales es la
personas.
descomposicin de la materia orgnica hasta su
transformacin en otra que no puede ser utilizada
El control sanitario es la recoleccin,
conduccin y disposicin final de las excretas, para la vida de los microorganismos. En ella
residuales lquidos y desechos slidos; cons- intervienen bacterias aerbicas, anaerbicas y
tituye, por tanto, una prctica de obligada atencin facultativas. Como la materia orgnica contenida
tanto de las personas, como de las comunidades en el albaal est integrada por cuerpos complejos
y los gobiernos para garantizar la existencia de un como albminas, grasa y carbohidratos, para su
ambiente humano menos agresivo y con mayores estabilizacin es necesario que se produzcan los
posibilidades de salud para los pueblos. ciclos del carbono, del nitrgeno y del azufre.
Viabilidad de las bacterias patgenas

Sistema de alcantarillado: estructura e
intestinales en el suelo
importancia sanitaria. Consta de una serie de
Estos agentes patgenos pueden mantenerse rganos, entre los que se deben citar: la red
vivos en el suelo durante perodos variables, que colectora, los emisarios, la estacin de bombeo, la
dependen de distintos factores como: la humedad, planta de tratamiento y la disposicin final
la temperatura ambiental, las caractersticas del siempre a una masa de agua.
219
La red colectora es el conjunto de tuberas que Los albaales pueden ser ms concentrados o
recoge los albaales producidos en las viviendas diluidos, en dependencia de los hbitos de la
y otros edificios y los transporta haca los poblacin y, la cuota per cpita de agua
emisarios, conductos de mayor grosor que reciben suministrada por el acueducto. Como promedio
los albaales de toda o una parte de la red colectora. presentan una demanda bioqumica de oxgeno
Puede necesitarse el bombeo o no, en depen- (DBO) entre 200 y 300 p.p.m.
dencia de la topografa del terreno por donde son
evacuadas las aguas residuales. Un sistema completo Sistemas individuales con arrastre hdrico:
debe contar con una planta de tratamiento donde
los albaales sean degradados antes de su verti-
1. Tanque sptico. Es un depsito hermtico de
miento en su destino final.
La existencia de alcantarillado en una comuni- concreto, ladrillo u otro material adecuado,
dad tiene importancia sanitaria por los motivos destinado a facilitar los procesos siguientes:
siguientes: a) Sedimentacin de gran parte de la materia
en suspensin en el albaal, con produc-
- Control y prevencin de enfermedades. cin de un efluente clarificado lquido
Garantiza: putrescible, en estado sptico y de olor
. Alejamiento rpido de excretas, residuales desagradable.
y agua de lluvia. b) Digestin anaerobia de la materia orgni-
. Disposicin sanitaria de los albaales. ca sedimentada en el fondo, que da lugar a
- Mejoramiento de las condiciones de confort un cieno estable.
y seguridad. Permite la eliminacin de malos c) Retencin de los slidos flotantes y las
olores y aspectos ofensivos a la esttica. grasas, que forman una costra en la super-
ficie.
La cuanta de las aguas residuales, como es d) Reduccin de bacterias patgenas en el
lgico, depender de diversos factores relacio-
residual.
nados con los hbitos y posibilidades de consumo
Estn constituidos por: tubo de entrada y otro
de agua por la poblacin: en general se plantea
que representa entre el 60 y el 75 % del agua de salida del albaal, un dispositivo a la
suministrada por un acueducto. entrada y otro a la salida para impedir que el
La composicin de un albaal incluye 99 % lquido afluente perturbe la sedimentacin, y
de agua y 1 % de slidos heces, orina, grasas, que las materias sobrenadantes salgan con el
fibras, etc. efluente y una cubierta hermtica para
Las materias que integran el albaal le garantizar un proceso anaerbico, con registro
imprimen las caractersticas siguientes: para la limpieza.
Requisitos para su funcionamiento correcto:
- Lquido altamente daino. a) Permitir la salida de los gases con el
- Composicin qumica y biolgica inestable. efluente o por el tubo de entrada.
- Gran dilucin que hace difcil su trata- b) Garantizar una sedimentacin eficiente y
miento. acumular el cieno durante un ao como
mnimo.
El albaal domstico est constituido, por c) Estar alejados a 10 m como mnimo de
tanto, por las denominadas aguas negras y aguas
cualquier fuente de abasto de agua.
b l a n c a s . L a s p r i m e r a s s o n a q u e l l as que
d) No deben recibir agua de lluvia.
contienen materia fecal y presentan un alto tenor
de materia orgnica y gran cantidad de Los tanques spticos son una buena solucin
microorganismos, incluso patgenos; las segundas para el tratamiento de albaales en conjuntos
son las que se han utilizado para otras actividades de viviendas que no agrupen a ms de
domsticas, por tanto, constituyen la parte del 100 personas y en zonas de poca densidad de
albaal proveniente del bao, actividades poblacin, as como en viviendas y locales
culinarias, lavado de ropa, limpieza de la casa etc., aislados. Se debe conocer el consumo
y presentan un alto contenido de materia orgnica promedio aproximado de agua de los usuarios
jabn, grasas y otros partculas minerales, as para calcular sus dimensiones, de manera que
como una gran cantidad de microorganismos. tengan una vida til adecuada. Tambin es
220
necesario dar un destino final correcto a su En dependencia de los microorganismos que
afluente. realizan el proceso de estabilizacin de las
2. Pozo absorbente. Es un pozo abierto en el sustancias degradables suspendidas y disueltas
terreno, con dimetro de 1,00 a 1,20 m, en sus aguas, las lagunas se clasifica en diferentes
cubierto con una tapa de hormign y con tipos (tabla 14.7).
revestimiento lateral de juntas abiertas para
la infiltracin del afluente en el subsuelo.
Tabla 14.7. Clasificacin de las lagunas de
Requisitos:
estabilizacin segn los microorganismos que
a) Poseer una profundidad que garantice por
actan en el proceso de degradacin
lo menos 1,50 m por encima del nivel del
manto fretico. Tipo Microorganismos estabilizadores
b) Estar situado a ms de 125 m de las fuen-
tes de abasto de agua. Aerbicas Flora aerbica microbiana
c) Excavar en terrenos con buena porosidad. Anaerbicas Flora microbiana anaerbica, en ausencia
continuada de oxgeno
d) Sustituir por otro cuando deje de funcio- Facultativas Bacterias aerbicas y anaerbicas
nar el existente, en este caso, el nuevo debe
excavarse a varios metros del anterior.
e) Elegir con cuidado su emplazamiento para El proceso de variacin de las sustancias
evitar la contaminacin de las aguas sub- degradables ocurre en dos reas: superficie, capa
terrneas. que impide el desprendimiento de olores desagra-
3. Lagunas de estabilizacin. Son estanques de dables a la atmsfera y donde durante el da se
estructura sencilla de tierra, abiertos al sol y produce aumento del oxgeno por la accin
al aire para que puedan cumplir su misin fotosinttica de las algas, y fondo, donde los lodos
depuradora de las aguas residuales. En ellas sedimentados sufren una descomposicin
se desarrollan los procesos siguientes: anaerbica, con desprendimiento de metano y
a) Oxidacin progresiva de la materia or- otros gases.
gnica en condiciones aerbica. El funcionamiento de las lagunas de esta-
b) Reaereacin superficial bilizacin est determinado por la incidencia de
c) Descomposicin de la materia orgnica en diversos factores, sobre todo de tipo fsico y
condiciones anaerbicas. qumico (tabla 14.8).
Tabla 14.8. Factores que inciden en el funcionamiento de las lagunas de estabilizacin
Factores Funcin en el proceso
Fsicos:
Temperaturas Cuando es mayor que 30 oC la actividad de las
algas decrece, las bacterias consumen ms
oxgeno y hay mayor produccin de gases en
el fondo
Iluminacin Las algas utilizan entre 2 y 9 % de la luz solar
Vientos Favorecen el intercambio de oxgeno en la
superficie
Infiltracin y evaporacin Ante aumentos considerables, el nivel de la
laguna baja y no hay efluente (se afecta la
actividad de las algas y bacterias)
Precipitacin Su valor es equivalente al de la evaporacin
Qumicos:
Nutrientes El ms utilizado por las algas es el CO2 libre
Oxgeno disuelto Depende de la actividad microbiana y vara
con la temperatura
pH Relativamente estable; en condiciones
anaerbicas hay reduccin
Compuestos orgnicos Algunos ofrecen resistencia a la oxidacin
221
Tambin deben mencionarse, entre los sis- excretas humanas resultantes de las activi-
temas pblicos con vehiculacin hdrica, los dades domsticas, industriales, comerciales y
tanques imhoff. otras, que se desarrollan en una comunidad.
Los desechos slidos producidos por la
Sistemas de evacuacin de excretas sin poblacin deben ser evacuados en forma continua
vehiculacin hdrica. Para que su accin se realice y rpida por mtodos sanitarios, para de garan-
de modo correcto en la zona donde se ubican tizar que no se produzcan afectaciones del
debern cumplir una serie de requisitos: ambiente.
Los desechos industriales pueden presentar
- N o contaminar las aguas superficiales ni diversas caractersticas y en dependencia de ello
subterrneas, tampoco las capas superficiales se plantearn soluciones especficas. De forma
del suelo. general se pueden agrupar en tres categoras:
- No ser accesibles a las moscas y otros
vectores. 1. Volumen pequeo de desechos slidos con
- No producir malos olores ni dejar a la vista caractersticas y composicin similares a los
las excretas. de la poblacin, y que, por tanto, se pueden
recolectar y evacuar por el sistema municipal
Las letrinas sanitarias de foso seco, tambin existente.
denominada letrina sanitaria comn, es el 2. Gran volumen de desechos o que estos posean
sistema ms utilizado en las zonas rurales de Cuba caractersticas y composicin tales que
y para que cumpla todos los requisitos impida su recoleccin y eliminacin mediante
relacionados debe ubicarse: el empleo los servicios municipales. Ejemplo
de ellos son los residuos de mataderos,
- En un nivel inferior al de los pozos, donde instalaciones pecuarias, agroindustrias y
no llegue la creciente de los ros. otros. Estos desechos deben ser evacuados
- Alejada a ms de 20 m de pozos, ros y por la propia industria, o por un servicio es-
manantiales. pecial con vistas a su reutilizacin.
3. Desechos txicos con riesgos epidemio-
- Situada a unos 10 m de la vivienda y en
lgicos, que se deben eliminar mediante
direccin contraria a los vientos predomi-
sistemas especiales para evitar peligros a la
nantes.
salud de la poblacin desechos radiactivos, con
contenido de metales pesados, de puertos y
Las partes de una letrina sanitaria son:
aeropuertos internacionales y los de hospitales.
- Hoyo o hueco. Debe medir 1 m de dimetro y
Importancia sanitaria
2,5 de profundidad. El fondo debe quedar por
lo menos a 1,5 m por encima del manto Los desechos slidos sin control sanitario
fretico. producen afectaciones de tres tipos:
- Base. Puede estar constituida de madera,
hormign o ladrillo. Por fuera de ella debe 1. Esttica.
hacerse un montculo o piso lateral. 2. Contaminacin del medio ambiente suelos,
- Piso. Puede ser de madera, cemento, etc., pero aguas, aire.
sin grietas. 3. Problemas relativos a la salud humana,
- Asiento con tapa. Construido de cemento o debidos a:
madera. La tapa debe permitir la entrada de a) Vertimiento de desechos txicos y peligro-
aire. sos.
- Caseta. Puede elaborarse con tabla, ladrillos, b) Afectacin a la salud de los trabajadores
bloques de hormign, etc. con 2 m de altura del servicio.
por el frente y 1,20 m por detrs, con techo c) Riesgos indirectos por la procreacin de in-
inclinado. sectos y roedores vectores de enfermedades.
Control sanitario de los desechos slidos Clasificacin
Los desechos slidos o basuras son todos Existen diversas formas de clasificar los
los residuos putrescibles o no excepto las desechos slidos, pero en particular nos
222
interesa su clasificacin desde tres puntos de elementos de tipo econmicos, geogrficos e
vista: inclusive organizativo, entre los que se destacan:
1. Por su origen: - Grado de desarrollo econmico.

a) Domsticos y comerciales, incluidas las - Organizacin del servicio de recoleccin
barreduras de las vas pblicas. segn variedad de desechos aceptados.
b) Industriales. - Recuperacin de algunos tipos de desechos.
c) De minas y canteras. - Presentacin de productos comerciales
d) Agropecuario.
envases recuperables o desechables, cristal,
e) De construcciones y demoliciones.
plstico, etc.
f) Lodos de alcantarillados y otros sistemas.
g) Vehculos automotores desechados.
h) Slidos de puertos y aeropuertos. Otros factores que influyen en la composicin
i) De hospitales y otras unidades de salud. fsica de los desechos municipales son:
j) Radiactivos.
2. Desde el punto de vista sanitario pueden ser - Localizacin geogrfica.
materias: - Estacin del ao.
a) Putrescibles materias orgnicas. - Hbitos de la poblacin.
b) Inertes materias inorgnicas. - Otros factores.
3. Desde el punto de vista econmico puede ser
material: Fases del control
a) Recuperable.
En sentido general, el control sanitario de los
b) Desechable.
residuos slidos de una comunidad se puede
Factores que influyen en la cantidad dividir en tres etapas fundamentales:
y composicin
1. Almacenamiento domiciliario.
En ello intervienen diferentes f actores 2. Recoleccin y transporte (Fig. 14.7).
vinculados a los hbitos de la poblacin, y a otros 3. Tratamiento y disposicin final.
Figura 14.7. Recogida de

basura.
223
A estas actividades deben agregarse la - Proceso de separacin utilizado manual,
limpieza y el riego de las calles, el cual se realiza mecanizado, automatizado u otro.
habitualmente en determinados lugares como
parte del servicio. Si se trata de transformar los materiales para
su reutilizacin los procedimientos pueden ser:
Almacenamiento domiciliario de desechos fsicos, qumicos y biolgicos.
slidos. Se pueden describir diversos procedi- Debemos sealar que la recuperacin con
mientos para este fin, utilizados indistintamente vistas al reciclaje de determinados materiales
de acuerdo con la costumbre o posibilidades como papel y cartn, plsticos, frascos de vidrio
econmicas de una comunidad en algunos y otros, cobra cada da ms desarrollo, pero es
casos: necesario que se realice en forma sanitaria y desde
ese punto de vista la recuperacin en el sitio de
- Almacenar la ma teria orgnica en reci- origen es la ideal, antes de que se mezclen con
pientes de metal que se recogen a diario. otros residuos contaminados.
- Depositar los desechos recuperables en sacos
de lona o bolsas de plstico que se retiran del Mtodos de disposicin final de desechos slidos.
local cuando se llena el recipiente. La disposicin final se realiza de forma tradicional
- Depositar los desechos despreciables en por distintos procedimientos, algunos no son
paquetes que se recogen con periodicidad. recomendables desde el punto de vista sanitario,
entre ellos citaremos cuatro:
Asimismo, el tipo de recipiente utilizado
puede variar, pero cuando se trate de envases 1. Vertedero a cielo abierto. Es el que ms
metlicos estos deben cumplir los requisitos abunda, ya que resulta ms barato. Es un
siguientes: mtodo incorrecto desde el punto de vista
sanitario. Mientras no se pueda erradicar, se
- Ser de material recipiente a la oxidacin e deben cumplir los requisitos siguientes:
impermeable.
a) Ubicar estos depsitos bien alejados de los
- Estar provistos de tapas ajustadas.
ncleos urbanos y tomando en cuenta la
- Poseer una estructura fuerte para resistir la
direccin de los vientos predominantes y
manipulacin.
de las aguas de arrastre.
- Ofrecer facilidad para su traslado, limpieza y
recambio. b) Mantener estos sitios bien delimitados y
- Estar provistos de asas a los lados y de una cercados.
agarradera en la tapa. c) No permitir la presencia de personal no
- Tener un tamao adecuado para el depsito autorizado, ni animales.
de los desechos que se producen entre una d) Asignar una persona responsable para su
recoleccin y la siguiente. cuidado y funcionamiento.
- Carecer de bordes vivos. e) Aplicar medidas para el control de insec-
tos y roedores en forma peridica.
Recuperacin de desechos slidos. Este 2. Lanzamiento a masas de aguas naturales. Es
proceso tiene una gran importancia desde el punto un mtodo incorrecto por las implicaciones
de vista econmico y para la proteccin del medio que tiene en la contaminacin ambiental y de
ambiente. Puede efectuarse de varias formas, las aguas.
segn las caractersticas siguientes: 3. Incineracin. Como mtodo de disposicin
final de residuos slidos consiste en quemar
- Tipo de desecho orgnicos, inorgnicos, hasta convertir en cenizas todas las porciones
putrescibles, biodegradables, etc. combustibles de la basura de una comunidad,
- Procedencia industrial, comercial, de ofi- con el empleo de grandes hornos que generan
cinas, agrcolas y otros. altas temperaturas. Sus ventajas son:
- Lugar donde se hace la recuperacin en su - Puede ubicarse cerca de las reas urbanas.
origen, en el vehculo recolector o en el - No es necesario clasificar los desperdicios
sitio de disposicin final. y otros desechos.
224
- Reduce el volumen del material para su - Es un mtodo completo, en comparacin
eliminacin final. con otros que requieren un tratamiento adi-
- Permite usar el residuo como relleno. cional u otras operaciones para los residuos.
- Puede producir vapor generador de elec- - Pueden recibir todo tipo de desechos.
tricidad. - Es flexible, ya que se pueden evacuar ma-
- Elimina bacterias, insectos y roedores. yores cantidades de desechos con poco
Entre sus inconvenientes se citan: personal y equipo adicional.
- Puede contaminar la atmsfera por funcio-
namiento defectuoso. Limpieza de calles. Esta actividad es impor-
- Alto costo de instalacin, generacin y tante para la higiene de una ciudad y de acuerdo
mantenimiento. con los recursos existentes y a las caractersticas
4 . Relleno sanitario. Este mtodo consiste en: de las calles en las zonas urbanas se realiza de
- Depositar los desechos de una manera pla- dos formas: manual o mecnica.
neada y controlada en el sitio selecciona- En el barrido manual de las calles un operario
do para la disposicin final. puede limpiar como promedio de 17 a 21 cuadras
- Esparcir y compactar los desechos en ca- por ambas aceras en una jornada de labor.
pas delgadas para reducir el volumen. En el barrido mecnico, utilizando equipos
- Cubrir los desechos compactados con una denominados barredoras, se promedia de 300 a
capa de tierra u otro material de recubri- 500 cuadras por equipo en cada jornada de trabajo.
miento. Las necesidades de equipos se deben tener en
- Apisonar la cubierta de tierra. cuenta segn:
En dependencia de la topografa del terreno,
los mtodos empleados pueden ser: - Metros cuadrados de calles a barrer.
- Mtodo de zanjas. Se utiliza en el caso de - Veces al da en que se brindar el servicio.
un terreno llano o con ligera ondulacin. - Tiempo de operacin de cada barredoras, as
- Mtodo de prismas. Se empela cuando como su capacidad de barrido por hora y en
existe un fuerte desnivel del terreno: por coeficiente de uso.
ejemplo, cuando el relleno se ubica en una
cantera abandonada. Control sanitario de artrpodos y roedores
Los requisitos que deben cumplir los rellenos
sanitarios, cualquiera que sea el mtodo Estos organismos, considerados unos como
seleccionado, son: vectores mecnicos moscas y cucarachas y
- Evitar la procreacin de vectores y su ac- vectores biolgicos otros mosquitos y roedores,
ceso a posibles fuentes de alimentacin. constituyen un factor importante en la
- Evitar la transmisin de enfermedades. transmisin de enfermedades en las comunidades
- No contaminar las aguas superficiales y humanas. Por ello es necesario mantenerlos bajo
subterrneas. estricto control sanitario.
- Prevenir los malos olores y la contamina-
cin atmosfrica por humos o gases. Vector. Es todo organismo integrante del reino
- Disminuir el peligro potencial de incendios. animal que interviene en la transmisin de
- Ser aceptables estticamente y no permi- agentes patgenos responsables de enfermedades,
llevando el agente etiolgico del reservorio al
tir molestias a la poblacin.
susceptible.
- Tener poco trnsito de los carros recolec-
Los vectores se consideran como hospederos
tores que transportan los desechos.
intermediarios de los agentes patgenos, los
El relleno sanitario tiene ventajas sobre otros
cuales por mecanismos de inoculacin, disemi-
mtodos que se emplean para la disposicin
nacin o ambos son introducidos en el hombre
final de los desechos:
por el vector.
- Es ms econmico de disposicin sani- En el caso de las enfermedades infecciosas que
taria final. padecen distintas especies de animales verte-
- Requiere menor inversin inicial. brados, denominadas zoonosis, estos animales
225
constituyen su reservorio y, aunque puedan vehculo trasladndolos en sus patas, pelos,
transmitirlas al hombre, estas especies no son boca o tubo digestivo hasta la fuente de
considerados como vectores, ya que no son infeccin, como ocurre con la mosca doms-
hospederos intermediarios, sino animales tica y las cucarachas en la transmisin de la
enfermos. disentera bacilar.
Los vectores se encuentran principalmente en
las clases Insecta y Arcnida del phylum Mecanismos de transmisin de agentes
Arthropoda. etiolgicos
Insecta representa el mayor exponente de
gneros y especies de importancia sanitaria, con Los agentes etiolgicos de las enfermedades
cinco rdenes en las que se renen casi todos los se pueden transmitir de un vector al ser humano
individuos: por diversos mecanismos como puede ser:
1. Dptera. - Picadura, con introduccin del agente en la

2. Anoplura corriente sangunea del hombre mosquito.
3. Sifonptera. - Regurgitacin mosca domstica en
4. Ortptera. afecciones entricas y la pulga en la peste.
5. Hemptera. - Rascado de heces infectantes, con puertas de
entrada como la piel, los ojos, la nariz o la
En la clase Arcnida se encuentran los rdenes boca piojos, pulgas y triatomas.
Acarina e Ixodidae como los de mayor impor- - Contaminacin de abrasiones o picaduras en
tancia sanitaria. la piel del susceptible con fluidos del
organismo de los vectores infectados piojos
Clasificacin en la fiebre recurrente.
Los vectores se clasifican en dos grupos: Formas de afectacin al hombre
1. Biolgicos. En este tipo de vector el agente se - Transmisin de enfermedades por accin

multiplica dentro del artrpodo modi- mecnica o biolgica.
ficndose o pasando una parte del ciclo - Afectacin econmica. Destruccin de
evolutivo antes de ser infectante para el cultivos agrcolas y cosechas, parasitismo o
hombre. Aqu el agente puede sufrir cambios destruccin de alimentos durante su
cclicos, pero sin aumentar en nmero, y esta almacenamiento.
forma se denomina ciclo evolutivo que es la - Entomofobia. Repugnancia o miedo de
observada en la Filaria de la Wuchereria algunas personas hacia ciertos artrpodos.
bancrofti en el mosquito. Otra forma es la - Intoxicacin, irritacin y alergia. Muchos
propagativa, en la cual el agente se multiplica insectos, araas, escorpiones y ciempis han
dentro del vector, pero sin sufrir cambios desarrollado mecanismos txicos que utilizan
cclicos como ocurre con Yersinia pestis en en defensa propia o para inmovilizar a su
el intestino de la pulga o en el caso de la presa. Sus picadas y mordeduras suelen ser
maduracin en el mosquito del virus de la muy irritantes para el hombre, pero rara vez
encefalitis. Existe una tercera forma llamada causan la muerte.
ciclo propagativo en la que el agente se - Miasis. Infestacin del hombre o animales por
multiplica y a la vez sufre cambios cclicos larvas vivas de las moscas.
dentro del vector, tal es el caso del
Plasmodium del paludismo en el mosquito Factores que intervienen en la transmisin
anfeles. de enfermedades
2. Mecnicos. En este tipo el agente etiolgico
no se multiplica ni sufre cambios cclicos En este proceso intervienen dos tipos de
dentro o sobre el artrpodo, este solo sirve de factores, unos propios del vector y otros de tipo
226
ambiental; entre los de mayor importancia se Factores ambientales que influyen
destacan: en la presencia de artrpodos y roedores
1. Propios del vector: El medio ambiente en forma natural propicia
a) Domesticidad. Dada por la estrecha rela- el hbitat para que la fauna que habita el planeta
cin del vector con el hombre, por ejem- se proteja, reproduzca y alimente. En el caso de
plo: mosquito Aedes aegypti, piojo del los artrpodos de importancia sanitaria, el hombre
cuerpo, pulga de la rata. en su desenvolvimiento social les facilit con-
b) Capacidad de infectarse. Solo los mosqui- diciones adicionales para que abandonaran
tos anfeles son capaces de infectarse con aquellas zonas y se establecieran ms cercanos al
el plasmodio del paludismo.
ambiente humano y as estas especies comienzan
c) Capacidad de transmitir el agente etio-l-
a representar un papel determinante en la
gico al susceptible. Ejemplo: en Cuba, el
transmisin, diseminacin y mantenimiento de
vector del paludismo es el Anopheles
albimanus aunque existan en reas pal- diversas enfermedades que hoy constituyen serios
dicas otras especies pertenecientes al mis- problemas de salud.
mo gnero. Los factores dependientes del propio hombre
d) Tasa de supervivencia. El vector debe te- y que han propiciado esta situacin estn muy
ner una longevidad suficiente para que vinculados a los malos hbitos higinicos
pueda llegar a ser nocivo para el hombre. producto de conductas impropias del modo y
e) Capacidad de picar al hombre repetidas estilo de vida particular de cada persona. A ello
veces. Los mosquitos Aedes aegypti y se suman deficiencias e insuficiencias que el
Anopheles albimanus y la pulga propio hombre genera al no emplear de modo
Xenopsylla cheopis renen esta caracters- consecuente tcnicas y recursos que la sociedad
tica que los convierten en trasmisores idea- le entrega para crear un medio ambiente higinico
les del dengue, paludismo y la peste res- aceptable.
pectivamente. Los problemas higinicos que con ms
f) Ecologa del vector. Permite actuar sobre frecuencia se detectan en la comunidad y que
una determinada fase del ciclo de trans- favorecen la persistencia y reproduccin de
misin para romper la cadena epide- artrpodos son:
miolgica de la enfermedad. Ejemplo: las
campaas de erradicacin del mosquito - Deficiencias en el adecuado control de
A. aegypti priorizan la eliminacin de cria-
excretas y residuales lquidos.
deros domsticos de larvas sobre las de-
- Eliminacin incontrolada de desechos s-
ms medidas de saneamiento.
lidos o basuras.
2. Ambientales:
- Insuficiencias en el abastecimiento de agua
a) Temperatura. Ejemplo: en los trpicos c-
a la poblacin lo que propicia la prolifera-
lidos y secos los plasmodios del paludis-
mo se desarrollan en los mosquitos cin de todo tipo de depsitos para alma-
anfeles hasta que la temperatura llega a cenaje.
32 oC. Por encima de esta temperatura hay - Uso de zanjas, arroyos o ros para la des-
un marcado descenso en el desarrollo del carga final de sistemas de tratamiento de
plasmodio en el mosquito y tambin en el excretas y residuales lquidos.
nmero de casos nuevos de la enfermedad. - Existencia de zonas bajas y pantanosas con
b) Precipitacin pluvial. Ejemplo: los brotes deficiente drenaje donde se acumula agua
de paludismo coinciden a menudo con la de modo permanente.
poca de las lluvias. La baja precipitacin - Existencia de terrenos baldos, patios y
pluvial tiende a producir estancamientos otras reas con presencia de malezas, c-
de agua en el lecho de los arroyos, con lo mulos de escombros y otros desechos.
que aumentan las poblaciones del gnero - Almacenamiento al aire libre de artculos
Culex y se presentan brotes de encefalitis de utilidad social y otros objetos dese-
en zonas endmicas. chables.
227
- Deficiencias en el adecuado mantenimien- Estos mtodos pueden agruparse en dos
to y conservacin de la vivienda y sus al- grandes grupos:
rededores.
- Almacenamiento inadecuado de alimentos 1. Educacin sanitaria.
en unidades del comercio y la gastrono- 2. Uso de medios fsicos, qumicos y
ma. biolgicos.
- Ubicacin de centros pecuarios en zonas
perifricas o suburbanas. Un correcto programa de operaciones debe
comprender acciones de educacin sanitaria,
- Cmulos de desperdicios alimentarios en
reduccin de focos, lucha qumica, control
industrias, comercios y unidades gastro-
biolgico y todos los dems procedimientos que
nmicas. propician la disminucin de la poblacin de
vectores.
Control general de vectores Si no se intenta al mismo tiempo la elimi-
nacin de criaderos, los tratamientos con
La lucha contra los vectores constituye parte
plaguicidas pueden dar resultados desalentadores.
fundamental de los programas de higiene del
medio. La rpida urbanizacin ha acentuado en Medidas de control de carcter permanente.
muchas zonas los problemas sanitarios Se clasifican as las que garantizan la eliminacin
relacionados con la lucha contra insectos y de los criaderos, entre las que son de gran valor:
roedores. Si en los planes urbansticos no se
incluye el control de los artrpodos y roedores - Educacin sanitaria.
pueden aparecer focos de infeccin humana. Una - Saneamiento del medio. Incluye:
buena planificacin permite reducir los criaderos . Drenaje o relleno de zonas pantanosas.
de artrpodos e impedir que los roedores aniden . Eliminacin de desechos situados a la in-
y encuentren alimentacin. temperie.
. Evacuacin sanitaria de los albaales.
Los criterios para una planificacin eficaz de
. Disposicin sanitaria de los desechos s-
la lucha contra las enfermedades transmitidas por lidos.
artrpodos en el medio urbano deben basarse en . Almacenamiento correcto de los alimen-
numerosos factores y, sobre todo, en un tos.
conocimiento profundo de la ecologa de los
vectores. Del mismo modo que no existe un medio Medidas de control de carcter transitorio. Son
puro y totalmente urbano, tampoco existen aquellas que se utilizan directamente contra el
especies de mosquitos exclusivos de las ciudades. vector en el momento oportuno como comple-
Al igual que el hombre, los artrpodos se han mento de las medidas permanentes. Entre estas
adaptado a algunas de las modificaciones que este podemos citar:
ha provovado al medio.
1. Empleo de insecticidas.
De todos los roedores salvajes, solo las ratas
2. Control de vectores infectados para evitar que
han llegado a vivir en constante comensalismo
se pongan en contacto con el susceptible
con el hombre y a compartir la vivienda de este. mediante:
La lucha contra las ratas en el medio rural y urbano a) Uso de mallas metlicas o plsticas para
es muy importante, no solo porque pueden impedir la entrada de vectores infectados
transmitir enfermedades al hombre, sino tambin en habitaciones.
por las considerables prdidas econmicas que b) Ropa protectora para impedir la picada a
ocasionan. los susceptibles.
c) Prevencin de la infeccin de los vectores,
Mtodos de control de artrpodos por medio de las medidas siguientes:
- Barreras fijas entre los huspedes
Con este fin se emplean procedimientos infectados y los vectores mediante
variados segn sean las caractersticas del mallas metlicas o plsticas, mosquiteros
artrpodo que se necesita combatir. para los enfermos y aislamiento o
228
cuarentenas para los pacientes y sus desarrolla el programa se han obtenido las
contactos. condiciones de control o erradicacin que
- Barreras qumicas que impidan la constituan su objetivo. En ella se tiene en
infeccin del vector. cuenta:
d) Control biolgico de larvas acuticas me- a) Conservacin de las condiciones de sanea-
diante el empleo de peces larvboros. miento del medio obtenida en las fases
anteriores.
Fases de un programa de control de vectores b) Empleo de plaguicidas en caso de ser
necesario.
Todo programa bien organizado para el con- c) Mantenimiento de las actividades de
trol de vectores consta de tres etapas, en cada una educacin sanitaria.
de las cuales deben realizarse actividades d) Realizacin de evaluaciones peridicas.
imprescindibles para conseguir los objetivos del
programa. Estas fases son: Debe destacarse que los elementos funda-
mentales para el xito de un programa de control
1. Fase preparatoria. Es la etapa de organizacin de vectores radican en:
inicial del programa; de ella depende que los
resultados de las otras fases se obtengan en - Prioridades que se establezcan.
forma satisfactoria. Las actividades ms - Mejoras que se obtengan en el saneamiento
importantes a realizar son: bsico.
a) Conocimiento de la magnitud del pro-
blema. Caractersticas biolgicas de los artrpodos
b) Reclutamiento y adiestramiento del per- de importancia sanitaria
sonal.
c) Reconocimiento geogrfico del rea don-
de se ejecutar el programa. Mosca domstica
d) Conocimiento de las condiciones de sanea-
miento existentes. Ciclo de vida. Sufre una metamorfosis
e) Realizacin de encuestas para conocer la completa en la que transita por tres etapas: huevo,
infestacin por vectores. larva, pupa y adulto (Fig.14.8). El huevo dura de
f) Realizacin de pruebas para la medicin l2 a 24 h. Las tres etapas del estado larvario duran
de sensibilidad-resistencia de los vectores de 3 a 24 das y la pupa de 4 a 5 das. Durante el
a los plaguicidas que se van a utilizar y calor se producen dos o ms generaciones de
comprobacin de los mtodos de aplica- moscas por mes. Otras caractersticas de este
cin de dichos productos. vector se resumen en la tabla 14.9
g) Educacin sanitaria de la poblacin. Tabla 14.9. Caractersticas generales de la mosca
h) Realizacin de actividades de saneamiento domestica
bsico encaminadas hacia la reduccin de
los criaderos y guaridas de los vectores. Caracterstica Descripcin
2. Fase de ataque. Es la aplicacin en gran escala Hbitat Materia orgnica hmeda y clida. En
de las medidas antivectoriales planificadas. zonas urbanas la basura es la fuente ms
En esta fase se debe insistir en: importante para la alimentacin de las larvas
a) Intensificacin de las medidas de sanea- Alimento Heces y toda materia orgnica en descom-
miento bsico. posicin. No viven ms de 48 h sin agua
b) Empleo de plaguicidas como medida com-
Lugar Muestran preferencia por las orillas o bordes.
plementaria, en caso de ser necesario. de descanso En las casas: en los techos, cuerdas y cordones
c) Encuestas entomolgicas para evaluar los elctricos. En el exterior: en las cercas, los
resultados. rboles y cables elctricos
d) Investigacin de las causas de la infesta-
Vuelo Alcanzan 65 km por h. Se desplazan hasta l0
cin remanente, si existiera. km en lnea recta, a veces llegan hasta 32 km
3. Fase de consolidacin y mantenimiento.
Comienza cuando en el territorio donde se Longevidad Alrededor de 2 a 4 semanas
229
3. Se repite la operacin en cada una de las diez
reas que conforman la unidad de evaluacin
manzana, centro de trabajo, comedor,
escuela, vertedero, etc.
4. Se escogen los cinco conteos ms altos, se
suman y se obtiene el promedio, el cual
constituye el ndice de moscas del lugar. La
evaluacin es la siguiente:
ndice Control recomendado
0-2 No tratamiento
3-5 Tratamiento si es posible
6-20 Programa de tratamiento
21 o ms Tratamiento inmediato
Pupa
Adulto Medidas de control:
1. Permanentes:
a) Educacin sanitaria.
b) Disposicin correcta de excretas.
c) Disposicin correcta de basuras.
Huevos d) Almacenamiento sanitario.
e) Recoleccin peridica.
f) Disposicin final correcta.
2. Transitorias. Empleo de:
a) Insecticidas.
Larva
b) Rociamiento residual.
c) Cuerdas para moscas.
d) Cebos para moscas.
Figura 14.8. Ciclo de vida de la mosca domstica. e) Control mecnico con mallas metlicas o
de plstico.
Mosquitos
Evaluacin de la densidad de moscas en un Ciclo de vida. Consta de cuatro etapas
rea. Encaminadas a dar el ndice de moscas
(Fig.14.9): huevo, larva, pupa y adulto metamor-
existentes en el rea a evaluada, las encuestas se
fosis completa. Las caractersticas de estas se
hacen para determinar las especies y la cantidad
de moscas existentes, las cuales pueden ser de resumen en la tabla 14.10.
dos tipos: larvarias y de adultos. Las encuestas Otras caracterstica del mosquito tambin
para la mosca adulta se realizan por medio de difieren segn la especie (tabla 14.11).
trampas o por medio de rejillas.
Para la encuesta en que se utilizan rejillas se Importancia sanitaria. Pueden ser transmiso-
procede de la forma siguiente: res de enfermedades, como ejemplificamos a continua-
cin en la tabla 14.12, pero en los casos conside-
1. Se colocan cebos de material atrayente rados no transmisores causan molestia pblica.
pescado, estircol, etc. en cada una de las La importancia epidemiolgica de los
diez reas en que se divida el espacio fsico a mosquitos est dada por su capacidad de infectar
evaluar. al hombre cuando pican, al inocular con la saliva
2. Despus de transcurridos 5 min se coloca la los grmenes infectantes o al depositar en la piel
rejilla sobre el cebo; 30 s ms tarde se cuentan el elemento infectante larvas como en la
las moscas que se han posado sobre la rejilla. filariasis.
230
Huevos
Adulto
Larva
Pupa
Figura 14.9. Ciclo de vida del mosquito Aedes aegypti.
Tabla 14.10. Caractersticas de las etapas segn la especie
Etapa Caractersticas
Huevos
A. aegypti Alargados y cilndricos; depositados en agua limpia; maduran en 3 das (desecados pueden durar viables hasta
un ao)
Anopheles Pequeos, con flotadores; depositados en agua limpia o sucia; maduran en 3 das
Culex En bolsas, depositados en agua sucia; maduran en 3 das
Larvas
A. aegypti Presentan fotofobia y timidez; presentan movimientos en forma de vbora; respiran en posicin perpendicular
a la superficie del agua; se transforman en pupa en 6 das
Anopheles Poca fotofobia; movimientos rpidos en forma de ltigo; respiran en posicin horizontal en relacin con la
superficie del agua; se transforman en pupa en 8 das
Culex No presentan fotofobia; se mueven en forma de ltigo; respira en forma inclinada en relacin con la superficie
del agua; se transforman en pupa en 5 o 6 das;
Pupas No se alimentan y pasan la mayor parte del tiempo en reposo, respirando en la superficie del agua. Su perodo
evolutivo depende de la temperatura del agua, pero en general dura de 2 a 3 das
A. aegypti Pequeas, se mueven a saltos y lentamente; se transforman en adulto en 2 o 3 das
Anopheles Tienen movimientos rpidos; se transforman en adulto en 3 das
Culex Mayores que las de Aedes; movimientos rpidos; se transforma en adulto en 2 o 3 das
231
Tabla 14.11. Longevidad y hbitos de las especies ms comunes de mosquitos
Especie Longevidad Hbitos del mosquito adulto
A. aegypti De 4 a 5 semanas Es urbano y domstico; pica de da; posicin corcovada al picar; radio de
vuelo corto, no ms de l00 m
A. albimanus 2 meses Es de rea rural; pica de noche a hombres y animales; pica en posicin
inclinada y tiene radio de vuelo corto, hasta 300 m
Culex spp 4 semanas o menos Es domstico, pica de noche sobre todo al hombre y tiene radio de vuelo
corto
La probabilidad de que un mosquito pique al verdadera evaluacin del programa de control,

hombre depende de la preferencia por atacar al junto con otros mtodos de indagacin.
hombre o a los animales y el hbitat domstico, Debe realizarse una muy cuidadosa y
semidomstico o rural. exhaustiva inspeccin de cada lugar, localizando
y examinando todos los recipientes que contengan
Tabla 14.12. Ejemplos de especies de mosquitos agua se consideran recipientes tambin las hojas
transmisoras de enfermedades de los rboles, nudos de bamb, caa brava,
huecos de las cercas, tubos, ramas y troncos de
Enfermedad Gnero Especie rboles.
Cuando se encuentra un criadero positivo, se
Dengue Aedes A. aegypti
debe tomar una muestra y enviar al laboratorio
Fiebre amarilla Aedes A. aegypti para su identificacin. Se evala:
A.africanus
A. simpsoni - ndice casa. Es el porcentaje de casas que son
Haemagogus H. spegazzinii
positivas a larvas o pupas de A. aegypti.
Encefalitis Aedes A. aegypti - ndice recipiente. Es el porcentaje de reci-
A. sollicitans pientes con agua que son positivos a larvas o
A. taeniorhynchus pupas.
Culex C. tarsalis
- ndice de Breteau. Es el porcentaje de
C. nigripalpus recipientes positivos por cada 100 casas
visitadas. Aunque este ndice es el ms
Malaria (paludismo) Anopheles A. albimanus informativo, el de casa es el ms sensible para
A. gambiae
A. darlingi
detectar poblaciones de mosquitos super-
A. stephensi vivientes y dispersas.
A. pseudopunctipennis
Una vez determinados los ndices corres-
A.aquasalis
pondientes, se debe estimar la densidad
Filariasis* Culex C. quinquefasciatus utilizando una tabla de conversin.
* Esta enfermedad tiene como vectores potenciales otras especies, Medidas de control:
entre las que se citan: Aedes aegypti, Anopheles albimanus,
Psorophora confinnis y Culex nigripalpus.
1. Contra la fase acutica.
a) Medidas permanentes:
Pesquisa de mosquitos. La pesquisa sis- - Eliminacin de depsitos artificiales de
temtica larvaria del mosquito A. aegypti sirve agua.
para determinar la presencia del vector, su - Relleno sanitario de terrenos bajos o
distribucin y la relativa abundancia de las pantanosos.
infestaciones, por lo que constituye de hecho la - Drenaje de zonas bajas o pantanosas.
232
- Limpieza, canalizacin o entubamiento una especial atraccin por los lquidos dulces.
de zanjas y arroyos. Prefiere el calor y la humedad y se le encuentra
- Control de criaderos en embalses, de ordinario en stanos hmedos, alcantarillados,
lagunas de estabilizacin y obras de cuartos de calderas y detrs de los fregaderos en
regado. las cocinas.
- Mantenimiento de letrinas y tanques La Blatella germanica cucarachita alemana
spticos en buenas condiciones.
es la ms comn dentro de la vivienda. Es de
- Control de mosquitos playeros en las
tamao pequeo, color pardo y tiene dos franjas
marismas.
b) Medidas transitorias. oscuras en el trax. Suele hallarse en despensas,
- Control biolgico de las larvas con peces cocinas y cuartos de aseo. Hacen sus guaridas en
larvboros, uso del Bacillus thuringiensis. las grietas de las paredes, registros elctricos
- Control qumico con petrleo o larvi- interruptores y tomacorrientes, contextos de
cidas en criaderos. puertas y ventanas.
2. Contra la fase adulta. En general, las cucarachas se alimentan de
a) Control qumico con insecticidas y repe- cualquier clase de materia orgnica como cereales,
lentes. migas de pan, grasa y casi todo tipo de desper-
b) Control mecnico mediante mallas en dicios alimentarios, aunque su voracidad la pue-
puertas y ventanas, ropas protectoras, de llevar a causar grandes daos en libros, papeles
mosquiteros, etc. y prendas de vestir. Su presencia se denota por
la observacin en su desplazamiento o por las
Cucarachas
manchas de excretas que dejan en cualquier
Las cucarachas ms comunes pertenecen a superficie.
cinco especies: Periplaneta americana,
Periplaneta australasiae, Blattella germanica, Medidas de control:
Blattella orientalis y Supella supellactilium.
En Cuba las ms frecuentes son la Periplaneta 1. Permanentes:
americana y la Blatella germanica o cucarachita a) Buena higiene de las viviendas y locales
alemana. sobre todo en cocinas y comedores as
Las cucarachas son vectores mecnicos de como en almacenes de alimentos y des-
distintas enfermedades de transmisin digestiva pensas.
al contaminar con su cuerpo los alimentos no
b) Educacin sanitaria. Ser la principal ac-
protegidos higinicamente.
cin sobre el hombre para poder lograr una
Ciclo de vida. Transcurre por una metamor- correcta higiene en el hogar.
fosis gradual o incompleta con sus tres estadios 2. Transitorias. Solo logran reducir el problema
de huevo, ninfa y adulto. de manera parcial, al disminuir la poblacin
Los huevos estn contenidos en una cpsula adulta. Hay distintos insecticidas de accin
llamada ooteca que contiene de l6 a 30 huevos eficaz que pueden ser a plicados como:
segn el gnero. Diazinn al 0,5 %, Dipterex al 1 %, Malatin
La hembra fija esta ooteca en distintos lugares; al 1-5 % y el Clordano al 0,5 %.
de esta surgen las ninfas que son de tamao
pequeo, pero con gran parecido con los adultos, Piojos
no tienen alas bien desarrolladas y no presentan
madurez sexual. Son artrpodos de la clase Insecta, del orden
Esta ninfa evoluciona hacia la fase adulta Anoplura y de la familia Pediculidae. A su vez se
aumentando progresivamente de tamao y dividen en dos gneros: Pediculus, al que pertenecen
alcanzando la madurez sexual. los piojos del cuerpo y los de la cabeza, y el gnero
La Periplaneta americana es una de las Phthirus, al que pertenece el piojo del pubis.
mayores 1,5 pulgadas de longitud, es de color Los piojos son ectoparsito permanentes del
pardo caoba con ligeras marcas en el trax; tiene hombre obligados y hematfagos estrictos.
233
El piojo de la cabeza, Pediculus capitis, solo En general la infestacin por estos ectopar-
produce manifestaciones locales y manifes- sitos adquiere un carcter familiar, es decir,
taciones infecciosas del cuero cabelludo a causa alcanza a todos los miembros de la familia, lo que
del rascado. Eventualmente se complican con est en estrecha relacin con el medio econmico
piodermitis por estreptococos o estafilococos. y social en que esta se desenvuelve.
El piojo del cuerpo, Pediculus corporis, es el
transmisor biolgico de distintas enfermedades Medidas de control:
infecciosas no existentes en nuestro pas, como
son el tifus exantemtico y la fiebre recurrente. 1. Permanentes. Educacin sanitaria sobre
hbitos higinicos personales y del vestuario
Ciclo de vida. Se desarrolla a travs de la como son el bao diario, el lavado frecuente
metamorfosis incompleta o gradual: huevo o de la ropa, etc.
liendre, de 1 mm de largo, de forma ovalada y 2. Transitorias. Uso de insecticidas como DDT
color amarillo opalescente, con un oprculo o en polvo al 10 % o Lindano al 1 % en crema o
tapa en un extremo. Cada postura consta talco, benzoato de bencilo al 25 % en locin o
alrededor de 10 huevos y la hembra realiza al el Abate temophos en solucin acuosa al
menos una postura diaria durante su perodo de 2 %. Las aplicaciones se hacen de noche
fecundidad, que es de 20 a 25 das. El huevo seguido por lavado de cabeza en la maana
evoluciona en un tiempo que oscila entre 4 y repitiendo el tratamiento a los 7 das.
l4 das promedio 7 a partir de la postura para
dar lugar a la ninfa. Las ninfas son muy semejantes Sarcoptes scabiei
al insecto adulto y se alimentan, tambin como
este, de sangre. Son muy sensibles al ayuno. La escabiosis o sarna es una parasitosis de la
Despus de hacer tres mudas durante este piel causada por este caro. La picada produce
estadio dan lugar al adulto en un lapso de tiempo escozor o prurito intenso. El insecto se introduce
que dura unos 8 das en el piojo de la cabeza y el debajo de la epidermis produciendo ppulas o
doble de ese perodo para el piojo del cuerpo. Los vesculas y labra un surco al final del cual de-
adultos son insectos pequeos, de contorno posita los huevos. Las lesiones predominan en la
ovalado formado por tres partes: cabeza, ms cara anterior de las muecas y los codos, los
estrecha que el trax, con antenas cortas, un par pliegues anteriores de las axilas, el abdomen, el
de ojos simples y un aparato bucal apto para picar escroto, los pliegues interdigitales de las manos,
y succionar sangre; el trax, que es pequeo, tiene as como en los muslos. En las mujeres a menudo
tres pares de patas, cada una de las cuales termina afecta los pezones, el abdomen y la porcin infe-
en una especie de garfio o garra que le sirve para rior de los glteos.
adherirse y trepar por la piel, los pelos o la ropa; El hombre es el reservorio; la transferencia de
el abdomen es ancho y mayor que las otras partes los parsitos se hace por contacto cutneo directo.
del cuerpo, est dividido en varios segmentos y Hay desplazamiento de los caros desde la ropa
es aplanado dorsoventralmente.
interior y de cama, solo si esta ha sido contami-
La especie P. capitis es de menor tamao que
P. corporis. nada muy recientemente por personas infestadas.
Los piojos pican varias veces al da realizando
en cada una de esas ocasiones la defecacin; sus Ciclo de vida. El perodo de incubacin es de
heces son muy infectantes, si el insecto es porta- 2 a 6 semanas antes de la aparicin del prurito,
dor de algn germen infeccioso. Dichos ectopar- en las personas sin exposicin previa. Las que
sitos estn adaptados a vivir a la temperatura ha- han sido infestadas con anterioridad manifiestan
bitual de la piel del hombre; cuando ocurre un sntomas de 1 a 4 das despus de la nueva
cambio notable de esa temperatura, ya sea por exposicin. El perodo de transmisibilidad se
calor fiebre o fro enfriamiento cadavrico prolonga mientras no se destruyan las caros y
los piojos abandonan al husped. Este hecho sus huevos por medio del tratamiento que debe
resulta ser un factor importante en la transmisin hacerse, por lo regular, en dos sesiones con un
de enfermedades a las que el piojo sirve de vector. intervalo de una semana entre ambos.
234
Medidas de control: gicamente por sus caractersticas particulares en
cuanto a tamao, peso, forma de la cabeza, tamao
1. Permanentes. Educacin sanitaria a la pobla- de la cola o corpulencia; sin embargo, poseen un
cin sobre hbitos higinicos personales y grupo de caractersticas comunes como son:
modo de transmisin.
2. Transitorias:
a) Diagnstico temprano y tratamiento de las - Hacen los nidos para convivir varios miem-
personas infestadas y sus contactos. bros.
b) Control del enfermo, de los contactos y del - Poseen hbitos nocturnos.
ambiente inmediato. - Son de alimentacin omnvora.
c) Notificacin del caso. - Tienen un perodo de gestacin promedio de
d) Aislamiento de las personas infestadas de 22 das, con 4 o 5 camadas al ao y duracin
los crculos infantiles, escuelas y centros media de la vida de un ao.
de trabajo hasta el da posterior al segun-
do tratamiento. La identificacin de la presencia de roedores
e) Investigacin de los contactos y de las
se pone de manifiesto por los signos siguientes:
fuentes de infestacin entre los familiares
y compaeros de estudio o trabajo.
f) Tratamiento especfico. Aplicar Lindano - Presencia de excretas.
al 1 % o una emulsin de Benzoato de - Presencia de pisadas y sendas dejadas por su
bencilo al 25 % en todo el cuerpo. Al da paso.
siguiente tomar un bao y cambiar las ro- - Hallazgo de pelos y uas.
pas personales y de cama, las cuales ser - Seales de rodo en puertas, sacos de ali-
debern hervir y solear, por otras limpias. mentos, cajas, etc.
Siempre es necesario el segundo trata- - Presencia de orina.
miento a los 7 das.
Caractersticas morfolgicas de los roedores Los roedores transmiten al hombre distintas

enfermedades como la peste bubnica a travs de
de importancia sanitaria
la pulga Xenopyilla cheopis, la leptospirosis a
Las distintas especies de roedores de travs de la orina y las salmonelosis por medio
importancia sanitaria se identifican morfol- de las excretas que contaminan los alimentos.
Tabla 14.13. Caractersticas generales de las ratas
Nidos Rata parda: vive en madrigueras o cuevas en la tierra, bajo edificios, en los desechos, etc. y, a veces,
a campo abierto en zanjas y diques. La profundidad promedio de sus madrigueras es de 45 cm
Rata de los tejados: hace sus guaridas sobre el nivel de la tierra, en estanteras, entre las paredes, techos,
etc. En el exterior, sobre rboles o matorrales
Guayabito: en general vive sobre el piso de las viviendas en lugares como libreros, closet, garajes, cuartos
de desahogo, etc.
Peso Las ratas pesan, segn la especie, entre 225 y 450 g y el ratn domstico, alrededor de l5 g
Longevidad Todas estas especies mencionadas viven cerca de un ao
Gestacin Alrededor de 3 semanas; cada hembra tiene un promedio de produccin de 20 a 30 cras durante toda su
vida
Radio de accin Cerca de 45 m desde el lugar donde tienen sus madrigueras. El ratn domstico se aleja de 3 a 10 m
aproximadamente
Alimentacin Son omnvoros, por tanto, su alimentacin es variada, consistente en desperdicios, cereales, carne, granos,
verduras, frutas, etc.
Necesitan de 20 a 30 g de alimentos y hasta 30 mL de agua por da. El ratn domstico consume unos 3 g
de alimentos y l,5 mL de agua cada vez que bebe
235
Las especies de roedores que se observan con provenientes de industrias, aerosoles, medios
mayor frecuencia en las zonas urbanas son: la rata automotores de transportacin, transformacin
parda o rata de las alcantarillas, la rata negra o de qumica de productos residuales expuestos al
los tejados y el ratn domstico o guayabito. ambiente y otros muchos factores que intervienen
Algunas caractersticas de este tipo de vector se en este proceso que hoy amenaza la vida en el
resumen en la tabla 14.13. planeta. Los estudios encaminados a la bsqueda
de soluciones y medidas de control que frenen
Medidas de control: este dao es un asunto que atae a toda la
humanidad.
1. Permanentes:
a) Educacin sanitaria orientada al conoci- Contaminacin atmosfrica
miento de la biologa y hbitos de los roe-
dores as como de las enfermedades que Concepto. Es la presencia en el aire de
transmiten y las medidas de control que sustancias en concentraciones y por perodos
se emplean. capaces de interferir en el bienestar y la salud de
b) Actividades de saneamiento bsico: las personas, los animales y las plantas, as como
- Eliminacin de las fuentes de causar perjuicios econmicos o deterioro del
alimentacin. entorno, o ambos.
- Eliminacin de lugares apropiados para
su supervivencia. Clasificacin. Segn su origen, la contami-
- Construcciones a prueba de roedo- nacin atmosfrica se puede clasificar en dos
res rejillas en los tragantes, rodapis, etc. tipos:
2. Transitorias:
a) Control qumico mediante el uso de 1. Natural. Originada por fuentes naturales,
rodenticidas. puede deberse al polvo que contiene materias
b) Control biolgico mediante el empleo de biolgicas, esporas, polen y bacterias, as como
grmenes patgenos, animales depre- a las erupciones volcnicas.
dadores, parsitos. 2. Antropognica. Se debe principalmente a
c) Control mecnico con de trampas o rato- fuentes agrcolas por ejemplo: insecticidas
neras. y herbicidas empleados en la agricultura o a
fuentes tecnolgicas como son:
Para el control qumico se emplean distintos a) Procesos industriales de todo tipo.
tipos de rodenticidas, unos de dosis nica en b) Consumo industrial y domstico de com-
extremo peligrosos y otros de accin acumu- bustibles fsiles.
lativa entre los cuales estn los anticoagulantes. c) Vehculos de motor.
La warfarina es el ms conocido y utilizado en el
mundo hoy en da. Factores topogrficos y meteorolgicos
Para el control biolgico se emplean grmenes de importancia
patgenos con el fin de producir epizootias en las
guaridas y, por tanto, la muerte de los roedores. Existen determinados factores que tienen
En Cuba se produce y utiliza el Biorat que contiene repercusin sobre la contaminacin del aire, entre
un cultivo de salmonelas no patgenas al hombre ellos citamos:
preparado en un cebo a partir de salvado de arroz.
Tiene una alta eficacia comprobada en nuestro pas - Topografa del terreno.
y en otros pases del continente. - Edificaciones existentes.
- Vientos direccin y velocidad.
Control sanitario del aire - Lluvia limpia la atmsfera.
- Presin baromtrica.
El aire atmosfrico es un medio vital para la - Espacio de difusin. rea sobre la que pueden
vida. Su contaminacin es producto del moverse los contaminantes y altura mxima
desprendimiento de gases txicos a la atmsfera que pueden alcanzar las corrientes de aire.
236
Un factor meteorolgico de suma importancia 3. Sistema de clasificacin, anlisis, archivo de
como causa de aumento del grado de conta- la informacin y recomendaciones.
minacin en las capas bajas de la atmsfera es la
llamada inversin o inversin trmica. Cuando El muestreo de los contaminantes del aire
esto ocurre, la dispersin de los contaminantes persigue como objetivos:
producida cerca de la superficie es entorpecida
por este factor, producido por: - Determinar el grado de contaminacin del aire
ambiental y su relacin con las condiciones
1. Radiacin. Es nocturna aire fro con un de la exposicin, los riesgos para la salud y
estrato superior de aire ms caliente. otros efectos adversos.
2. Calma o suspensin. Debida a presin - Precisar la contribucin de las diversas
baromtrica elevada. fuentes a la contaminacin de la atmsfera.
- Evaluar los resultados de las medidas de
Clasificacin de los contaminantes
prevencin y control y en particular, la
Pueden ser clasificados de diversas maneras, aplicacin de las normas sobre calidad del aire.
aunque lo ms habitual es hacerlo por su forma
fsica o por su origen. En el primer caso se dividen Las tcnicas que se emplean de manera
en: gases y aerosoles lquidos y slidos; si habitual en los muestreos son:
atendemos a su origen, pueden ser primarios
partculas slidas y lquidas en suspensin, - Muestreo rpido o instantneo de pocos
gases y vapores o secundarios, que son aquellos segundos de duracin, utilizado en caso de
que se forman por la accin fotoqumica de la exposicin ocupacional, en accidentes o en
fraccin ultravioleta de la luz al actuar sobre los conflictos blicos, o para cortos lapsos de
contaminantes primarios transformndolos y dando tiempo, por ejemplo, 20 o 30 min .
origen a otros, por ejemplo: cido sulfrico y sulfatos, - Muestreo acumulativo para la evaluacin de
ozono y otros contaminantes fotoqumicos. concentraciones medias durante perodos
largos, por ejemplo: promedio de 8 h en el
Comportamiento de las partculas y gases mbito laboral y de 24 h en ambiente exterior.
- Muestreo continuo, generalmente combinado
De manera habitual, las sustancias descon la medicin rpida, permite determinar
cargadas a la atmsfera se comportan de tres las concentraciones mximas y medias.
formas:
Efectos de la contaminacin atmosfrica
1. Desplazamiento en el sentido de la direccin
del viento, con difusin progresiva lateral y Son muy variados, pueden ser de naturaleza
vertical. medioambiental, econmica y sanitaria rela-
2. Transformacin fsica y qumica de los cionada con la salud humana, entre otros. En
contaminantes primarios por la accin sentido general, se pueden citar efectos en:
fotoqumica de la fraccin ultravioleta de la luz.
3. Eliminacin de la atmsfera por diversos - Medio ambiente. Alteraciones como: reduc-
procesos naturales como la lluvia. cin de la visibilidad, efecto de invernadero,
afectacin de la capa de ozono, lluvia cida,
Vigilancia de la calidad del aire etc.
- Vegetacin. Producen alteraciones foliares,
Para que esta sea efectiva se precisan tres reduccin del crecimiento de las plantas,
elementos bsicos: destruccin de flores, etc.
- Animales. Provocan muerte, fluorosis, efectos
1. Red de estaciones de muestreo. genticos, acortamiento de la vida etc.
2. Laboratorios para la determinacin de los - Hombre:
contaminantes. . Efectos psicolgicos.
237
. Efectos fisiolgicos. Pueden ser agudos y Hay que tener en cuenta diversos factores que
crnicos. modelan la reaccin del hombre ante la
- Economa. Entre las repercusiones eco- contaminacin, en particular: el hbito de fumar,
nmicas fundamentales de la contaminacin la edad, el estado general de salud y nutricin,
atmosfrica se citan prdidas debidas a: las enfermedades preexistentes, la exposicin
. Efectos directos o indirectos en la accin simultnea a varios contaminantes, as como la
humana, en el ganado y en las plantas. temperatura y humedad en el momento de la
. Corrosin de materiales y de sus reves- exposicin. En general, los ancianos, los nios
timientos de proteccin. pequeos, las personas que no disfrutan de buena
. Gastos de mantenimiento de las salud, los fumadores, los trabajadores expuestos
construcciones y la depreciacin de objetos por riesgo ocupacional y los que padecen
y mercancas expuestos. bronquitis crnica, asma bronquial y cardiopata
. Gastos directos por la aplicacin de medidas coronaria, son ms vulnerables a daos.
Estudios realizados en varios pases han
tcnicas para suprimir el humo y las
confirmado que un aumento brusco de las
emanaciones de las fbricas.
concentraciones de humo y dixido de azufre en
. Afectaciones indirectas por mayores gastos
el aire ambiental va acompaado de una
de transporte, en tiempo de niebla conta- mortalidad excesiva, cuya magnitud se vincula
minada, o de electricidad por la necesidad con el nivel y la duracin de la exposicin. En lo
de encender el alumbrado antes de lo referente a la morbilidad aguda, existen inves-
establecido. tigaciones que confirman su nexo con la calidad
. Gastos relacionados con la organizacin del aire. De igual modo, se constata una relacin
administrativa de la lucha contra la estadstica significativa entre las crisis de asma
contaminacin. y los das en que los oxidantes fotoqumicos de la
. Costo de investigaciones destinadas a la atmsfera han alcanzado concentraciones
lucha contra la contaminacin. superiores a las permisibles.
Parece ser que la exposicin continuada a
Principales daos a la salud humana concentraciones subletales de muchos conta-
minantes del aire puede ocasionar efectos crnicos
La experiencia ha demostrado que la
sobre la morbilidad y mortalidad. Este hecho se
contaminacin atmosfrica repercute sobre la
ha comprobado como causa de la agravacin de la
salud y el bienestar del hombre desde los puntos
bronquitis crnica, el asma y el enfisema
de vista siguientes: pulmonar. En lo concerniente al cncer del
pulmn, diferentes investigaciones epide-
- Efectos psicolgicos sobre el hombre. miolgicas de tipo analtico han demostrado la
- Efectos agudos sobre la morbilidad y relacin existente entre las concentraciones de
mortalidad. contaminantes y las tasas de la enfermedad en
- Efectos crnicos sobre la morbilidad y zonas urbanas, aunque el principal papel se
mortalidad. atribuye al hbito de fumar.
- Deterioro funcional y del rendimiento fsico La contaminacin atmosfrica perjudica la
y psquico. funcin pulmonar y en muchos casos es motivo
- Sntomas de irritacin sensorial. de deterioro, mientras en otros, por ejemplo, con
el monxido de carbono, existe deterioro
Aunque an hay que continuar las funcional al unirse a la hemoglobina e impedir la
investigaciones de la accin de la contaminacin transferencia del exceso de la sangre a los tejidos
del aire sobre los seres humanos, se acepta que esenciales, como el msculo cardaco y el cerebro.
desempea un papel importante como causas de Probablemente la influencia de los efectos
trastornos en la esfera psquica. funcIOnales ms fcil de demostrar es la que se
La interpretacin de los efectos fisiolgicos observa en el rendimiento atltico; en este sentido
depende de la informacin obtenida en estudios se apreci que si durante la hora anterior a una
toxicolgicos y epidemiolgicos. carrera de fondo realizada por los mismos atletas
238
la concentracin de oxidantes fotoqumicos era merecen destacarse, por su importancia, las
superior a 0,1 p.p.m., un nmero considerable de siguientes:
ellos tardaban ms tiempo en el recorrido que si
esos valores se producan 2 o 3 h antes de dicha - Medidas legislativas. Normas de calidad del
carrera o durante el curso esta. aire.
Tambin se ha demostrado la asociacin entre - Planificacin urbana y regional.
altas concentraciones de contaminantes del aire - Reduccin de la generacin de contaminantes.
y sntomas de irritacin sensorial ocular, nasal - Control de las fuentes de contaminacin:
o de la garganta. . Emisin de partculas cmaras de sedimen-
tacin, separadores inerciales, purificacin
Medidas de control
por va hmeda, filtracin y precipitacin
El control de la contaminacin del aire se electrosttica, etc.
realiza, sobre todo, con el empleo de medidas . Emisiones gaseosas producidas por combus-
preventivas, y la correcta utilizacin y tin, absorcin o adsorcin.
distribucin de las instituciones sociales, indus-
triales, comerciales, etc.. dentro de una ciudad o La reduccin de la generacin de contami-
territorio, permite una considerable reduccin de nantes se puede lograr de varias formas mediante:
sus efectos contaminantes.
Una fuente importante de contaminacin del - Sustitucin de materias primas o combus-
aire en las ciudades modernas es el trnsito tibles.
urbano. En algunas ciudades las emanaciones - Modificacin de las condiciones de operacin
producidas por los vehculos son la principal en los procesos tecnolgicos.
fuente. La alta densidad del trnsito, unida a una - Modificacin o sustitucin de equipos
trama urbana deficiente que no permita su empleados en el proceso productivo.
agilizacin en la ciudad, contribuye a que este
factor se convierta en una fuente muy importante Zonas de proteccin sanitaria del aire
de contaminacin. Numerosas medidas legis- contra la contaminacin de origen industrial
lativas de control se han llevado a cabo para
Los establecimientos industriales de acuerdo
disminuir sus efectos.
con su grado de peligrosidad y nocividad en
Una medida de vital importancia en el control
de la contaminacin del aire atmosfrico es la cuanto a las sustancias que emiten a la atmsfera,
planificacin de nuevas urbanizaciones, as como las condiciones del proceso tecnolgico y al con-
la remodelacin y ampliacin de las existentes, trol de los contaminantes del aire, se clasifican
que debe contemplar los elementos siguientes: en cinco grupos (tabla 14.14).
Dentro de las zonas de proteccin sanitaria se
- Adecuada microlocalizacin de instalaciones podrn instalar industrias no nocivas, garajes,
industriales, de almacenamiento, residen- baos, lavanderas locales para la proteccin
ciales y recreacionales, sobre la base de las fsica y administrativas, comedores y otras cons-
condiciones climticas naturales. trucciones no propiamente de produccin, pero
- Organizacin funcional de las urbani- en ningn caso estas instalaciones ocuparn ms
zaciones. del 50 % del rea de la zona.
- Establecimiento de zonas de proteccin sani- Si se construyen algunas de las instalaciones
taria en torno a las instalaciones conta- citadas, en la zona de proteccin sanitaria se
minadoras. establecer una franja arbolada de un ancho no
menor de 50 m entre ellas y la industria. Si la
Entre todas las medidas para la prevencin o zona de proteccin es de 100 m o menos, la franja
el control de la contaminacin del aire exterior de rboles se puede reducir a 20 m .
239
Tabla 14.14. Zonificacin para la proteccin sanitaria del aire contra la contaminacin de origen
industrial
Ancho de la zona
Clasificacin (m) Tipo de industria
Grupo I 1 000 Fbricas y plantas mezcladoras de plaguicidas, fertilizantes, y de produccin
de cemento con ms de 150 000 t al ao, grandes teneras, petroqumicas,
plantas de produccin de nitrgeno, cido ntrico o clorhdrico y cloruro, y de
otras similares
Grupo II 500 Fbricas de asbestocemento, produccin de cemento con menos de 150 000 t
al ao, y las de fundiciones de metales no ferrosos por horno elctrico, las can-
teras, los laboratorios de produccin de preparados de productos qumicos
y sintticos medicinales, las fbricas de plsticos y similares
Grupo III 300 Industrias de produccin de betn y otros productos derivados de la hulla, del
petrleo, del carbn vegetal, las de sales minerales, de acumuladores, de
produccin de cables con envoltura de plomo y goma, de artculos de carpintera
para edificios, astilleros, mataderos, industrias de conservas de productos del
mar, centrales azucareros, desmotadoras de algodn y similares
Grupo IV 100 Industrias productoras de: jabn, preparados orgnicos, pinturas, grafito, de
acumuladores (poca produccin), de papel, gas de petrleo en cantidad de
100 m3/h, maquinarias y equipos para la industria electrnica, piezas de
hormign prefabricadas, artculos de cermica refractaria, ladrillos, loza y
porcelana, cueros artificiales, calderas; tostaderos de caf; empresas tabacaleras
e industrias de extraccin de sal comn, etc.
Grupo V 50 Industrias de produccin de: artculos de perfumera y tintes naturales, oxgeno,

fsforos comerciales, artculos de yeso y barro; empresas de carpintera, de
produccin de hilados, calzado, embutidos, pastas alimenticias, confituras,
cervezas y maltas, derivados lcteos, aceites de mesa; refinacin de azcar;
panaderas, frigorficos con capacidad superior a 600 t, y similares
Control sanitario del ruido ambiental El ruido puede ser continuo o discontinuo.
En los ruidos discontinuos las frecuencias e
El problema de la contaminacin invisible por intensidad pueden ser muy variables y para su
el ruido en las ciudades adquiere cada da mayor evaluacin ambiental la mayora de los sonmetros
importancia debido al aumento del nmero de de forma automtica hacen la equivalencia de
fuentes productoras, a la elev acin de su la presin sonora como si se tratara de un ruido
intensidad y a su nocividad sobre el organismo continuo y de esa forma estimar su capacidad de
humano. daar la salud.
La unidad de medida de la intensidad del El ruido en los poblados puede dividirse por
sonido es el decibelio (dB) y los equipos que su origen en cuatro tipos:
permiten hacer las mediciones ambientales se
denominan sonmetros, la mayora de ellos 1. Domstico.
disponen de filtros para poder medir la frecuencia 2. Extradomiciliario.
del ruido en diferentes escalas. Generalmente se 3. Industrial.
utiliza un filtro (A) que detecta de forma 4. Transporte exterior ferroviario, areo, fluvial
aproximada la gama de sonidos que es captada o martimo.
por el odo humano, cuya sensibilidad a los
diferentes sonidos no es lineal. Se consideran Las fuentes fundamentales del ruido extra-
niveles aceptables de ruido de 85 dB(A) para 8 h domiciliario son las actividades comerciales, el
diarias de exposicin laboral. transporte urbano y los procesos de construccin.
240
El ruido de los vehculos ligeros y de los Nivel de ruido fuera
trolebuses es de baja frecuencia, mientras que el de la instalacin productora Ancho de la zona
(dB) (m)
del resto de los medios de transporte es de baja o
media. Ms de 120 1 000
En las avenidas de las ciudades con trnsito De 100 a 120 500
intenso, el nivel de ruido alcanza entre los 70 y De 80 a 100 300
95 dB(A). Se acepta que el nivel total mximo
El ancho de una zona de proteccin sanitaria
permisible para el territorio de los microdistritos
contra ruidos se podr reducir en un 50 % si
sea de 45 dB(A) dentro de las edificaciones en
existen condiciones de disminucin del volumen
horas de vigilia, con correcciones respecto al
del ruido en el exterior de los edificios, siempre
carcter del ruido duracin de su accin y hora y cuando este sea inferior a 100,00 y 60 dB
del da. respectivamente.
Las actividades relacionadas con la lucha La distancia entre una industria causante de
contra el ruido extradomiciliario se pueden dividir ruidos y las viviendas de los obreros de man-
en tres grupos de medidas: tenimiento en el caso de haberlas y de
proteccin fsica, ser como mnimo de 300 m,
1. De planificacin. Dirigidas al aislamiento de siempre que el nivel sonoro sobrepase los 90 dB.
las viviendas y zonas residenciales de las
calles con mucha actividad comercial o gran Control sanitario de los alimentos
fluido de trnsito. La planificacin de las
La alimentacin ha sido una de las preocu-
zonas residenciales mediante el principio de
paciones y necesidades esenciales del hombre y
los microdistritos con construcciones libres
uno de los factores que ha influido en el progreso
mixtas y con buenas reas verdes es lo ms de las sociedades. En el caso de los hombres
ventajoso en este sentido. primitivos esta dependa de los productos
La observacin del ancho establecido para las animales y vegetales que encontraban en los
calles y de la separacin entre viviendas. La lugares hacia donde su existencia nmada los
ampliacin de la parte transitable de la va en conduca; luego se produce la sustitucin de la
las depresiones o tneles, la creacin de vida nmada por la sedentaria o semisedentaria
franjas verdes de proteccin, etc. reducen en con el comienzo de la incipiente agricultura, as
medida considerable la penetracin de ruidos como la domesticacin y crianza de animales que
en el medio residencial. aseguraban suficientes alimentos al hombre. La
2. Tcnicas. Relacionadas con la reduccin del seleccin de los alimentos se haca, entonces, con
ruido ocasionado por los distintos tipos de el mero fin de satisfacer una necesidad, pero no
guiada de forma racional y consciente. A travs
transportes. En particular, los automviles
de varias generaciones esta seleccin se fue
deben equiparse con silenciadores de escape
condicionando por las experiencias previas
de los gases producidos y perfeccionar la para de esta forma lograr una mejor adaptacin
amortiguacin de las partes vibrantes de los del hombre a su ambiente.
motores, chasis y partes rodantes. La importancia de la higiene de los alimentos
3. Administrativas. Consisten en la prohibicin fue reconocida por Aristteles al plantear que no
de hacer seales sonoras en las poblaciones, todos los alimentos son adecuados para todas las
la limitacin del tiempo de trabajo de los personas, y que de estos dependa el estado de
vehculos y otras. salud, pero no es hasta el siglo xx que se enfoca y
plantea de modo adecuado la relacin alimentos-
Zonas de proteccin sanitaria -nutricin-salud.
El trmino nutricin tiene diferentes acep-
Estas zonas de proteccin contra ruidos ciones; como ciencia, estudia los alimentos, los
tendrn un ancho mnimo de acuerdo con lo nutrientes y otras sustancias, as como su accin
establecido en las normas sanitarias: o interaccin con el proceso salud-enfermedad.
241
La buena nutricin implica que el individuo De acuerdo con el nutriente predominante en
mantenga su organismo en las mejores con- cada alimento y a sus funciones en el organismo,
diciones, por lo tanto, este debe tener un enfoque acostumbramos a clasificar los alimentos en tres
integral, donde el alimento es uno de sus grupos:
principales eslabones.
1. Constructores y reparadores. Son fuentes de
Definicin. El concepto alimento comprende protenas animal y vegetal y cuya funcin
las sustancias introducidas al organismo para primordial en el organismo es construir y
promover y sustentar al crecimiento, mantener las reparar los tejidos, integrar los sistemas
funciones corporales, reemplazar o reparar tejidos hormonales y enzimticos y mantener la
y suministrar energa. El organismo humano, al estructura celular.
igual que el resto de los organismos vivos, satisface 2. Energticos. Aportan carbohidratos y grasas
sus necesidades nutritivas y energticas a partir como nutrientes principales utilizados por el
de los alimentos.
organismo como fuente de energa necesaria
De esta definicin se puede suponer la
para restituir el gasto energtico diario como
importancia fundamental de los alimentos en el
consecuencia de las funciones vitales y las
proceso salud-enfermedad. Estos proporcionan la
actividades que desempean los individuos.
energa que necesita el organismo para el
3. Reguladores. Son aquellos ricos en vitaminas
metabolismo basal, las necesidades de mante-
y minerales. Estos nutrientes no aportan
nimiento y las necesidades de produccin; sin
energa, pero son indispensables para el
ellos sera imposible la vida. Ahora bien, para
metabolismo, ya que actan como enzimas
lograr una adecuada nutricin no solo es necesario
que existan los alimentos disponibles en la cofactores en el metabolismo intermediario.
cantidad necesaria, sino que sean consumidos lo
ms higinicamente posible y en las proporciones En otros pases los dividen en cuatro, cinco y
adecuadas, ya que un suministro de alimentos hasta seis grupos.
sanos o inocuos es fundamental para la salud y el Esta manera de agruparlos tiene por objetivo
bienestar del hombre. Por ltimo se precisa que presentar los alimentos de la forma ms homo-
el aprovechamiento de los nutrientes sea gnea posible de acuerdo con su funcin y su uso,
adecuado, lo cual depende de que exista un buen de manera que al escoger uno o ms alimentos de
funcionamiento de todos los rganos y sistemas. cada uno de los tres grupos, el conjunto da por
Por tanto, los alimentos son un factor necesario resultado una dieta balanceada. Todos los
para garantizar un ptimo estado nutricional (tabla alimentos dentro de un mismo grupo se pueden
14.16). sustituir unos por otros.
Tabla 14.16. Grupos bsicos de alimentos: nutrientes y alimentos que los contienen
Grupo bsico Nutriente principal Alimentos portadores
I. Constructores Protenas y reparadores Leche y derivado, huevo, pescado, carnes, frijoles,

embutidos
II. Energticos Carbohidratos Pastas alimenticias, cereales, azcares, viandas (arroz,

avena y trigo)
Grasas Aceites, manteca, mantequilla margarina.
III. Reguladores Vitaminas y minerales Frutas: guayaba, naranja, mango, toronja, pltanos
Vegetales: col, zanahorias, tomates, lechuga, berro
242
Otra clasificacin que tiene gran inters desde pulador de alimentos puede transmitir a
el punto de vista higinico es la que los agrupa travs de estos, algunas afecciones causadas
por su facilidad de descomposicin por la accin por parsitos intestinales como la amebiasis,
de los microorganismos, en ella los alimentos se o de enfermedades de origen bacteriano como
clasifican como: la fiebre tifoidea. Las heces fecales humanas
por variados caminos perpetan las endemias
1. Estables o no perecederos. En este grupo se a travs de los alimentos; por otro lado, las
encuentran los alimentos que no se alteran a dolencias que el hombre padece a nivel de sus
menos que se manipulen con descuido, por vas respiratorias puedan contaminar los
ejemplo, el azcar, la harina, los frijoles alimentos y producir graves brotes de
secos, etc. intoxicacin alimentaria.
2. Semiperecederos. Estos alimentos si son - Insectos y roedores. Al ponerse en contacto
manipulados y almacenados del modo con estos productos transmiten enfermeda-
adecuado, pueden permanecer sin alteracin des al hombre.
por un largo perodo, por ejemplo, las papas, - Contaminacin por sustancias qumicas. Em-
las nueces y las frutas secas. pleadas por el hombre en procesos tecnolgicos
3. Perecederos: Se descomponen con gran diversos y en la agricultura fertilizantes y
facilidad y en tiempo breve, a menos que se plaguicidas, entre otros entran en la cadena
usen mtodos especiales de conservacin. alimentaria, y producen efectos indeseables
Incluyen la mayora de nuestros alimentos en la salud del hombre.
diarios, por ejemplo, la leche, carne, el - Contaminacin de carnes, leche y huevos para
pescado, las frutas y los huevos, son el consumo humano por medicamentos, como
agradables, nutritivos e inocuos. antibiticos y hormonas, usados en veteri-
naria los cuales que acarrean riesgos a la salud
Factores determinantes en su calidad sanitaria del hombre.
- Condiciones climticas. El clima clido de
Los factores que influyen como determinantes
en la calidad de los alimentos se pueden agrupar nuestro pas favorece el aseguramiento de
de forma didctica de la manera siguiente: numerosos productores de micotoxinas,
algunas cancergenas, en cereales y legumino-
- Medio ambiente y factores ecolgicos. La sas que obligan a tomar medidas para
ecologa humana se ha definido como la rama preservar la salud.
de la biologa que estudia las correlaciones e
interacciones del hombre o de sus aso-
Importancia de la higiene
ciaciones con su ambiente, tanto animado
La higiene de los alimentos es la disciplina
como inanimado. Los alimentos son un
encargada del estudio y la normalizacin de
producto del medio, pero a su vez pueden ser
cuantas medidas sean necesarias para garantizar
un medio de contaminacin. Estos no deben
la inocuidad, salubridad y el valor intrnseco de
ser considerados solo por sus componentes
intrnsecos o propios, sino tambin los del los alimentos en todas las fases de la cadena
terreno, el aire y el agua que se acumulan en alimentaria que va des de su cultivo, produccin
ellos, algunos de los cuales son nutritivos y y manipulacin hasta su consumo. De lo anterior
otros txicos o potencialmente peligrosos; por se puede deducir que sin una adecuada nutricin
ejemplo, hay plantas que contienen alcaloides e higiene de los alimentos no es posible un estado
que son hepatotxicos y capaces de inducir de salud ptimo y, por consiguiente, los
procesos degenerativos y al ser consumidas indicadores de salud tienden a ser ms des-
por los animales ganado y otros pueden favorables. Se utilizan diferentes mtodos de
contaminar sus carnes o leche. trabajo para que el control de la inocuidad de los
- Hombre. Constituye el reservorio ms alimentos sea ms efectivo y de esta forma ayudar
importante de las enfermedades que se a prevenir los riesgos de enfermar por alimentos
transmiten por va digestiva; como mani- contaminados, para promover la obtencin de
243
alimentos sanos y nutritivos y para evitar la mejoramiento de las condiciones de vida de la
prdida de alimentos. sociedad.
Los principales mtodos de trabajo en higiene Al analizar esta definicin debemos subrayar
de los alimentos son cinco: que se trata de un sistema. El sistema de la
alimentacin social en toda su dinmica mantiene
1. Educacin sanitaria. un intercambio constante con el medio, a travs
2. Inspeccin sanitaria. del cual puede sufrir cambios que en algunos casos
3. Reinspeccin significan un beneficio del sistema o, por el
4. Toma de muestras. contrario, en ocasiones pueden resultar en
5. Decomisos. perjuicio de este. No se trata de conocer solo que
los alimentos han de ser transportados, alma-
Requisitos higienicosanitarios para almacenar, cenados, elaborados, etc., hasta llegar al
elaborar y transportar alimentos consumidor o de saber que los manipuladores
pueden ser portadores de grmenes patgenos
Los niveles de accin de la salud pblica en
capaces de transmitirse por los alimentos; el
la higiene de los alimentos son muy amplios,
anlisis sistmico implica conocer cules y cmo
debido a su trnsito por la cadena alimentaria. En
son las relaciones de estos elementos, dnde se
Cuba, para garantizar el adecuado control de los
produce el fallo de una de las partes que perturba
requisitos sanitarios generales de la higiene de el funcionamiento del sistema como un todo,
productos alimenticios, se han elaborado normas cmo esta perturbacin repercute en el usuario y
sanitarias que tienen un alcance nacional y en qu direccin deben encaminarse las medidas
establecen los aspectos fundamentales que deben que se deba adoptar para el perfecto funciona-
regir la actividad de la higiene de dichos pro- miento del sistema.
ductos en el pas. Como los problemas de higiene del medio se
Para acotar desde el punto de vista didctico deben a menudo a complejas acciones recprocas
los campos de accin de salud pblica en higiene entre el hombre considerado como individuo y
de los alimentos hemos utilizado la clasificacin como miembro de la sociedad y los factores del
siguiente: medio, una intervencin eficaz para solucionar
estos problemas exige un conocimiento detallado
1. Establecimientos. Pueden ser productores, de las reacciones recprocas de transmisin y el
elaboradores, de almacenamiento, de conocimiento de las diversas formas de lucha.
expendio y distribuidores de alimentos.
2. Transportes de alimentos. Dependen del tipo Medidas de control sanitario
de producto que se desee transportar.
3. Alimentos propiamente dichos. Como se ha visto, en nuestro pas se ha
4. Manipuladores de alimentos, ya sean directos incrementado ostensiblemente el nmero de
o indirectos. centros de alimentacin social. Como es lgico,
estos establecimientos implican un riesgo
En este acpite se har mayor nfasis en los sanitario importante de que surjan brotes de
establecimientos, en el almacenamiento, en la enfermedades si no se establece el adecuado con-
elaboracin y en el transporte de alimentos. trol sanitario de sanidad dirigido a:
Alimentacin social 1. Alimentos.

2. Establecimientos y locales de preelaboracin
Se entiende por alimentacin social un y elaboracin y de almacenamiento.
sistema dirigido a la obtencin y servicio de 3. Manipuladores. Todo el personal manipulador
productos alimenticios listos para su consumo, de dichos productos.
con conservacin prolongada o sin ella, destinados
a satisfacer las necesidades nutricionales de los Aunque estos tres elementos son los ms
diferentes sectores de la poblacin segn la edad, susceptibles de control por los especialistas y
la actividad laboral y el sexo, lo que ayuda al tcnicos en higiene de los alimentos para evitar
244
que lleguen alimentos contaminados al hasta que est listo para el consumo, ya que el
consumidor, no se pueden ver de forma aislada, producto puede haberse contaminado antes de
sino que estn en ntima relacin, y en la medida llegar al centro de alimentacin social.
en que cada uno funcione del modo adecuado Cada alimento debe ser manipulado en
contribuir de forma armnica al mejor desen- dependencia de sus caractersticas, en caso de
volvimiento del resto, para lograr entre todos un alimentos frescos y que puedan descomponerse
resultado consecuente con los objetivos que fcilmente los controles higinicos sern ms
persigue todo sistema de alimentacin social. rigurosos.
Las medidas sanitarias sern analizadas a En las reas de elaboracin hay que mantener
continuacin segn los tres elementos primor- los alimentos bien tapados y deben sacarse del
diales de control sanitario mencionados. refrigerador o almacn momentos antes de su
preparacin para que permanezcan el menor
Alimentos. Su control sanitario tiene gran tiempo posible a temperatura ambiente. Todo
importancia, ya que en su mayora estn centro de alimentacin social, inmediatamente
constituidos por sustancias orgnicas, por lo cual despus de concluir la elaboracin de un
se hallan expuestos en mayor o menor medida a alimento, guardar las muestras testigos, lo cual
la descomposicin. La mayora de los alimentos, consiste en mantener en frascos bien tapados y
aun frescos en apariencia, llegan al consumidor esterilizados una porcin de cada uno de los
despus de un perodo ms o menos largo desde alimentos ofrecidos en cada comida, identificados
su elaboracin. Factores externos como la con la fecha, nombre del producto, hora de
temperatura, la cantidad de oxgeno y la luz terminacin y nombre del jefe de turno corres-
influyen sobre los procesos metablicos que se pondiente. Estas muestras deben conservarse en
desarrollan de manera natural en estos productos refrigeracin durante un tiempo mnimo de 48 h .
y conducen a una degradacin de sus nutrientes Una vez confeccionados los alimentos en las
especialmente sensibles. En ello el tiempo ejerce cocinas centralizadas, se deben observar para su
una influencia considerable, ya que los procesos distribucin las medidas siguientes:
de degradacin cursan con tanta mayor intensidad
cuanto ms prolongado acte este factor. Por otro - Tiempo transcurrido. Entre la terminacin de
lado, todo alimento ofrecido durante largo perodo la elaboracin de un alimento y su consumo
a un organismo, sobre todo en crecimiento, debe en los comedores no se debe exceder de 2 h.
conservar sus cualidades biolgicas y es preciso - Temperatura de transportacin. En los
que contenga todos los nutrientes necesarios en recipientes transportadores de alimentos la
cantidades ptimas, en proporciones apropiadas temperatura tiene que oscilar alrededor de
y en forma utilizable. 80 5 oC.
Los alimentos que han de ser consumidos por - Evitar remover y cambiar la co mida de
los beneficiarios de la alimentacin social pueden recipientes, a menos que sea impres-
resultar contaminados por microorganismos u cindible.
otros agentes qumicos, fsicos, etc. en cual- - Temperatura mnima al servirlos. Los alimen-
quiera de las etapas que preceden al consumo, lo tos tendrn como mnimo una temperatura
que pone de manifiesto la necesidad de establecer de 60 oC.
su correcta inspeccin al llegar a los estable-
cimientos. Para esto se tomar en cuenta el aspecto Los envases de alimentos estarn identificados
del producto, su color y su sabor si es necesario. mediante tarjeta u otro medio donde se exprese el
Ello permite clasificar los alimentos antes de alimento que contienen, el nmero de raciones,
llevarlos a la lnea de reelaboracin y almacenarlos la hora de envasado y nombre de la planta
en condiciones que eviten la putrefaccin y se productora.
reduzcan al mnimo los daos. Ahora bien, la
inspeccin no se debe limitar solo a las Establecimientos y locales. Desempean un
caractersticas organolpticas; para realizar una papel fundamental en el mantenimiento de la
correcta evaluacin del alimento es necesario tener calidad higienicosanitaria de los alimentos
en cuenta todo el proceso desde su obtencin destinados a la alimentacin social, en la cual el
245
elemento principal es la cocina centralizada o educarlos sanitariamente (Fig. 14.10).Una de las
planta de elaboracin de alimentos, aunque ello actividades fundamentales que debemos
no implica que se le reste importancia a los dems desarrollar con los manipuladores de alimentos
locales destinados a este fin. est encaminada a su educacin sanitaria. La
La inspeccin y evaluacin sanitaria no se direccin de los establecimientos debern
debe hacer con un sentido puramente estructural, garantizar que todo manipulador reciba una
sino que hay que combinar tambin los elementos adecuada y continua instruccin en materia de
funcionales con los anteriores de una forma nutricin e higiene de los alimentos e higiene
armnica para obtener resultados satisfactorios personal, a fin de que sepa adoptar las pre-
en la calidad de los alimentos. Es preciso recalcar cauciones necesarias para evitar la contaminacin
que los manipuladores de alimentos se desen- de los alimentos.
vuelven en estos establecimientos y locales, y Las personas que entran en contacto con los
como consecuencia directa o inmediata los alimentos debern pasar un examen mdico
factores estructurales o funcionales que atenten preempleo, que se avala mediante el Comprobante
contra estos trabajadores van a repercutir en los de Examen Mdico, el cual debe actualizarse cada
productos manipulados por ellos. ao. Adems, el examen incluir la prueba de
De especial inters a considerar en los hemoaglutinacin pasiva del anfgeno Vi,
establecimientos destinados a la alimentacin especfica para Salmonella tyfhi, a manipuladores
social es la proteccin que estos han de tener con- que residen en zonas donde la prevalencia de
tra los vectores. Los insectos y roedores fiebre tifoidea lo justifique.
constituyen un peligro potencial de contami- Los manipuladores de alimentos deben usar
nacin, ya que al actuar como vectores mecnicos uniformes limpios y mantener el aseo personal,
son capaces de transportar en sus patas, alas, u las uas recortadas y limpias, y el cabello cubierto
otra parte del cuerpo el agente infeccioso y con gorro u otro medio adecuado. Es tambin muy
contaminar los alimentos al contactar con ellos. importante el lavado de las manos y antebrazos
Adems, sealemos el peligro que entraan para antes de iniciar las labores y cuantas veces sea
la salud las sustancias qumicas que se emplean necesario, as como cada vez que haya utilizado
para combatirlos, en su mayora capaces de el servicio sanitario. Este personal no debe
provocar una contaminacin de estos productos realizar otras labores, como las de limpieza, para
que hace en extremo peligroso su consumo. Se evitar que contamine los productos alimenticios.
debe tratar que en estos centros las medidas con- Se prohibir manipular alimentos a aquellas per-
tra los vectores sean de carcter permanente sonas que padezcan infecciones drmicas,
debido a la efectividad de estas a largo plazo, por gastrointestinales, respiratorias, oculares o de otro
cuanto se toman para evitar la reproduccin de tipo, susceptibles de contaminar el alimento
estos vectores. mediante las operaciones que realizan. Las
Otro elemento de especial inters en estos administraciones de los establecimientos donde
establecimientos lo constituyen los equipos y se manipulan alimentos son responsables de ve-
utensilios empleados en la confeccin y el lar por el cumplimiento de tales requisitos.
envasado de los alimentos, ya que pueden alterar Asimismo el personal est en la obligacin de
su calidad si no renen las condiciones comunicar a sus jefes cualquier sntoma rela-
adecuadas. Existe la posibilidad de que los cionado con las infecciones antes sealadas y de
microorganismos estn en los utensilios y asistir al mdico para su diagnstico y tra-
sobrevivan, de manera que su limpieza estricta tamiento adecuado.
reviste gran inters para asegurar la destruccin
de grmenes patgenos. Enfermedades transmitidas o adquiridas
a travs de los alimentos
Manipuladores de alimentos. El alimento
elaborado por ellos llega a miles de personas, de Muchas son las enfermedades que el hombre
ah su importancia en la transmisin de puede adquirir por esta va, ya que, por su
enfermedades y la necesidad de controlarlos y naturaleza, en determinadas circunstancias estos
246
Uas recortadas y limpias
Aseo corporal
Lavado frecuente
Ropa limpia de las manos
No manipule alimentos
si esta enfermo
Figura 14.10. Requisitos que debe cumplir el manipulador de alimentos.
productos se pueden alterar y transformar en Se consideran dos grandes grupos de enfer-

vehculos de txicos, de enfermedades micro- medades segn el alimento acte como agente
bianas, contener venenos propios del alimento o causal:
estar contaminados con sustancias qumicas. Se
entiende por enfermedad transmitida por los 1. Directo:
a) Malnutricin:
alimentos, cualquier sndrome originado por la
- Por exceso.
ingestin de estos. - Por defecto.
Los problemas de las enfermedades debidas a b) Reacciones por hipersensibilidad a anima-
los alimentos estn muy relacionados con diversos les y plantas venenosas.
factores ambientales, tecnolgicos y sociales que c) Plantas y animales venenosos.
influyen en uno o ms de los eslabones de la 2. Indirecto:
cadena de la produccin, elaboracin, almace- a) Enfermedades por agentes fsicos. Por
namiento, transporte y distribucin. ejemplo las radiaciones.
247
b) Enfermedades por agentes qumicos: nutricionales del organismo, o cuando el indivi-
- Metales pesados. duo no los ingiere por determinados factores de
- Aditivos alimentarios. ndole econmico, social o cultural, es decir,
- Plaguicidas. cuando el alimento no es ingerido por el hombre.
- Hidrocarburos policclicos aromticos. Tambin la desnutricin se puede deber a causas
- Residuos de fertilizantes nitrogenados. secundarias, ya que el alimento puede estar
c) Enfermedades por agentes biolgicos. disponible, pero por determinadas condiciones
Microorganismos productores de toxinas fisiolgicas o patolgicas el organismo no utiliza
con poder cancerigeno microtoxinas. los nutrientes y la energa en forma adecuada,
debido a trastornos en la ingestin, absorcin o
Debido a lo extenso que resultara la expli- utilizacin de estos.
cacin de cada una de estas enfermedades, solo
El hambre y la malnutricin siguen siendo los
se describirn algunas caractersticas de las ms
problemas ms devastadores con que se enfrenta
frecuentes.
la mayora de la poblacin pobre del mundo. Una
Alimentos como agentes causales directos de cada cinco personas del mundo en desarrollo
de enfermedades padece de desnutricin crnica, 192 millones de
nios sufren malnutricin energeticoproteica y
Los alimentos pueden tener efectos adversos ms de 2 000 millones de personas estn afectadas
si son ingeridos en cantidades excesivas, por carencias microambientales.
deficitarias, o en una forma no apropiada desde el
punto de vista cualitativo. La resultante de esto es Ambientes especiales
la malnutricin que se define como un estado
nosolgico consecutivo a un defecto o exce- En esta categora se considera el medio
so relativo o absoluto de uno o ms nutrientes, ambiente:
tanto si dicho estado se manifiesta clnicamente
como si se descubre mediante pruebas bioqumicas - Residencial.
u otras. - Escolar
- Laboral.
Malnutricin por exceso. Consiste en una - Hospitalario.
alteracin del balance energtico creada por una - Recreacional.
ingestin excesiva de caloras energa o por un - Agrcola.
pobre desprendimiento de ella, lo cual trae como
consecuencia que no se utilice de modo adecuado Medio ambiente residencial
y el exceso se acumule en forma de grasa. La
resultante de este trastorno es la obesidad, que es Es el espacio fsico ocupado por la vivienda y
un factor predisponente de algunas enfermedades su entorno inmediato, donde el hombre desarrolla
cardiovasculares, diabetes, deformidades seas y la mayor parte de su actividad diaria fuera de las
otras entidades. La obesidad es una de las horas laborables.
alteraciones nutricionales ms frecuentes en los
pases desarrollados, y en Cuba cada da adquiere Requisitos sanitarios de la vivienda
ms peso como problema de salud, de ah que uno
de los objetivos de la promocin de salud sea El medio residencial, para que sea adecuado,
lograr disminuir su prevalencia en nuestro medio, requiere cumplir ciertos requisitos de salubridad,
mediante medidas de carcter educativo, diettico en el medio urbano los ms importantes son:
y orientando la ventaja del ejercicio fsico.
1. Disponibilidad de viviendas bien construidas,
Malnutricin por defecto. Ocasiona la conservadas o independientes, y que cumplan
desnutricin, la cual puede obedecer a causas los requisitos de salubridad que plantea el
primarias cuando la disponibilidad de alimentos Comit de Expertos de la OMS en Higiene de
es insuficiente para satisfacer las necesidades la Vivienda.
248
2. Ubicacin de las viviendas en microdistritos b) Entre la vivienda y los locales para los ani-
que renan las condiciones siguientes: males domsticos.
a) Sistemas pblicos del abastecimiento de 4. Abastecimiento de agua potable en cantidad
aguas, evacuacin de aguas residuales y suficiente y en el interior de la vivienda.
recoleccin de desechos slidos. 5. Sistema higinico de eliminacin de aguas
b) Proteccin contra la contaminacin del residuales y desechos slidos.
aire. 6. Instalaciones adecuadas para el bao y el
c) Servicios de extincin de incendios. lavado.
d) Servicios pblicos, centros comerciales e 7. Instalaciones adecuadas de cocina, comedor,
instituciones culturales, educacionales, despensa, armarios y clset.
recreativas y sanitarias comunicados con 8. Proteccin adecuada contra el calor, el fro, el
la vivienda por los servicios de transporte ruido y la humedad.
pblico o calles peatonales con sus aceras. 9. Ventilacin suficiente y aire interior exento
e) Proteccin contra los peligros que puedan de sustancias txicas y nocivas.
amenazar la salud y el bienestar de los 10. Iluminacin natural y artificial suficiente.
habitantes.
Vivienda urbana
Una gran parte de la poblacin mundial reside Se pueden aplicar algunos criterios al valorar
en viviendas que no renen las ms mnimas las necesidades sanitarias de una vivienda,
condiciones de habilidad, con un alto grado de producto de la experiencia acumulada por los
hacinamiento e insalubridad. especialistas que laboran en este campo, los cuales
La determinacin prctica del hacinamiento se pueden utilizar como requisitos mnimos a
en una vivienda puede hacerse mediante su cumplir:
inspeccin sanitaria con el criterio siguiente:
- Abastecimiento de agua de buena calidad, en
- Cuando la vivienda tiene sala y comedor. Hay cantidad suficiente y con presin adecuada,
hacinamiento si el cociente de dividir el en el interior de la casa por tuberas para:
nmero de habitantes entre el nmero de
dormitorios es mayor que 3. Grandes ciudades Ms de 270 L/persona/da
Pequeas comunidades Ms de 120 L/habitantes/da
- Cuando la vivienda carece de sala y comedor.
Viviendas rurales No menos de 75 L/persona/da
Hay hacinamiento si el cociente de dividir el
nmero de habitantes entre el nmero de - Evacuacin de excretas y residuales:
dormitorios es mayor que 2. . Si existe alcantarillado, deben estar conec-
tadas a este.
En ambos casos, cuando el cociente es igual o
. En zonas con acueducto y sin alcantarilla-
menor que el nmero sealado, podemos
do, la vivienda debe contar con un siste-
considerar que no hay hacinamiento.
ma individual de disposicin de excretas
De acuerdo con los criterios del Comit de
con arrastre hdrico.
Expertos de la OMS, una vivienda es saludable
. En zonas suburbanas y rurales sin servi-
cuando cumple los requisitos que se enumeran a
cio de agua corriente, la evacuacin de
continuacin:
excretas y residuales ser mediante letri-
1. Nmero de habitaciones, superficie til y na sanitaria o un sistema similar.
ubicacin suficientes, sin hacinamiento. - Disposicin de desechos slidos en depsitos
2. Disposicin que permita a los ocupantes: con tapa.
a) Aislarse entre s. - Temperatura ambiente durante el verano que
b) Evitar molestias del exterior. no exceda de 26 o C cuando la humedad
3. Separacin adecuada: relativa es de 30 % ni de 24 oC cuando la
a) Entre los dormitorios de adolescentes y humedad sea de 60 %. En el invierno la
adultos de distintos sexos. temperatura debe estar entre 18 y 22 oC para
249
una humedad relativa superior al 30 %. En el 27 cm de profundidad. Escaleras interiores
invierno la temperatura debe estar entre 10 y de 80 cm ancho mnimo. Altura de los
22 oC para humedad relativa superior al 30 % pasamanos no mayor que 95 cm ni menos de
y una movilidad del aire igual o inferior a 80 cm .
0,1 m/s.
. En climas templados y fros: uso de cale- Condiciones higinicas de la vivienda y sus
faccin en el invierno. alrededores. La vivienda no es solo un mero pro-
. En pases clidos: uso de ventilacin ar- tector, sino que es el lugar donde la familia realiza
tificial en el verano. actividades sociales y de descanso, y donde
- El ruido interior no debe exceder de 50 dB (A) disfruta la privacidad.
en horas del da y de 40 dB(A) en horas de la La vivienda puede influir sobre el hombre por:
noche.
- Iluminacin y ventilacin naturales, con - Su efecto en la propagacin de enfermedades
superficie efectiva mnima de huecos de transmisibles.
puertas y ventanas al exterior (20 % del rea - Insatisfaccin de las necesidades fisiolgicas
del piso) y que la ventilacin sea cruzada. o por imposicin de esfuerzos excesivos al
En viviendas con ventilacin artificial, en organismo.
climas templados, la renovacin del aire debe - Su efecto en la frecuencia de accidentes. El
hacerse a razn de 0,5 m3/min por persona. mdico de familia debe valorar la influencia
- Puntal libre mnimo de 2,50 m, siempre que negativa que puede tener la vivienda y sus
se cumplan las normas de ventilacin y alrededores para la salud del individuo, la
aislamiento trmico. familia y la comunidad.
- Pisos en planta baja con un nivel de 15 cm
como mnimo por encima del terreno, de la Entre los factores de riesgo relacionados con
acera o de la rasante de las calles, imper- el medio residencial deben considerarse los
meables, de fcil limpieza y sin grietas y siguientes:
saltillos.
- Paredes de material resistente y de fcil
- Condiciones higinicas desfavorables de la
limpieza, con un acabado y color de buena
vivienda
reflexin a la luz (50 %) y cierto grado de
- Atencin incorrecta a solares yermos colin-
impermeabilidad, aislamiento trmico y
dantes o perifricos.
acstico.
- Presencia de animales domsticos dentro del
- Techos de material resistente, impermeable y
inmueble.
de aceptable aislamiento trmico y acstico,
- Ventilacin e iluminacin deficiente de la
de fcil limpieza y con un alto ndice de
reflexin a la luz. vivienda.
- Dormitorios con superficie mnima de metros - Ubicacin inadecuada de la vivienda.
cuadrados y dimensin mnima horizontal de
2,50 m con capacidad adicional para clset. Estos aspectos deben ser recogidos en la
- Servicios sanitarios, baos y otros lugares historia de salud familiar.
sometidos a la accin del agua, con zcalos Entre las condiciones higinicas desfavorables
impermeables hasta 1,50 m . de la vivienda debe considerarse las deficiencias
- Rodapis sanitarios de 10 cm de altura mnima en las caractersticas estructurales, suministro de
en la unin del piso y las paredes. agua, disposicin de residuales lquidos y
- Pasillos exteriores de 1 m o ms de ancho, y excretas, recoleccin de desechos slidos,
los interiores tendrn un ancho mnimo de ventilacin, iluminacin, presencia de vectores y
90 cm . la capacidad o superficie habitable, entre otros
- Escaleras exteriores de acceso con un ancho factores.
libre no menor de 1 m; cada rama no tendr Adems de los efectos de las condiciones de
ms de 12 escalones de 15 cm de altura y la vivienda en la transmisin de enfermedades,
250
como ya sealamos, existen otros factores que se - Servicios de recoleccin de desechos slidos.
resumen a continuacin: - Servicio de atencin mdica.
- Centro Escolar.
- Contribucin al desequilibrio de la salud - Servicio de electricidad.
mental. - Centro comercial.
- Imposicin de esfuerzos excesivos a cardi- - Vas de acceso adecuadas.
patas, ancianos, minusvlidos, etc.
- Contaminacin del medio ambiente de la Acciones para garantizar las condiciones
vivienda por cocinas y otras causas. sanitarias mnimas en la vivienda. Cuando la
- Riesgo de accidentes. vivienda rural presenta condiciones precarias que
no garantizan una aceptable calidad de vida para
Los accidentes en el hogar son en muchos sus moradores, debe realizarse en ella una serie
pases una de las principales causas de morbilidad de acciones dirigidas a obtener condiciones de
y mortalidad entre nios y personas de edad habitabilidad superiores, y para ello, por Lo menos,
avanzada. Adems, las secuelas de invalidez se deber:
transitoria o permanente que dejan cuando no son
mortales, constituyen un grave problema de salud. - Mejorar el piso, el cual debe ser de cemento,
En investigaciones realizadas se plantea que por las paredes, sustituyendo los elementos
cada accidente mortal en el hogar, ocurren
deteriorados, y el techo, que debe ser lo ms
alrededor de 150 que no lo son, muchos de los
uniforme e impermeable posible.
cuales requieren hospitalizacin o cuidados
prolongados en el domicilio. Los tres grupos de - Obtener una buena iluminacin y ventilacin
poblacin ms propensos a los accidentes en el natural aberturas en las paredes y colocacin
hogar son los nios, los ancianos y las personas de ventanas para ventilacin cruzada.
de algn impedimento fsico, mental o social. Las - Impedir el acceso de animales domsticos a
principales causas de accidentes domsticos son las viviendas.
cadas, incendios, quemaduras, electrocucin, - Construir tabiques interiores que independi-
asfixia e intoxicaciones. cen las habitaciones de los adultos con las de
Ms adelante veremos que los accidentes estn nios y entre las de nios de diferentes sexos.
entre las cinco primeras causas de muerte general - Evitar el hacinamiento mediante la amplia-
y ocupan el primer lugar en los grupos de 1 a 4, cin de la vivienda con materiales propios
de 5 a 14 y de 15 a 49 aos de edad. De ellos, la de la zona, si fuera preciso.
mayor proporcin corresponde a los accidentes - Construir locales anexos para la cocina y el
de trnsito, pero en los nios encontramos una bao, en caso necesario.
alta incidencia y mortalidad por accidentes en el - Dotar la vivienda de letrinas sanitarias, de ser
hogar. necesario.
Vivienda en centros comunales rurales
Acciones para mejorar el medio circundante
El problema de la vivienda rural es an ms a la vivienda rural. No es lgico que se trate de
grave que el de las urbanas, lo cual se complica introducir mejoras si a la vez no se logra una eleva-
cuando estas se encuentran agrupadas en cin de la calidad de su entorno inmediato
pequeos asentamientos o centros comunales. mediante las medidas siguientes:
Para que estos asentamientos no afecten la salud
de sus habitantes y les ofrezcan un mnimo de - Ubicar la letrina a no menos de 10 m de la
comodidad, es preciso que cuenten con: vivienda y a ms de 20 m del pozo, ubicada
donde la pendiente del terreno tenga un nivel
- Suministro de agua potable procedente de una ms bajo que la del pozo, si es posible a
fuente nica. sotavento de la vivienda.
- Sistema pblico de evacuacin de aguas - Construir una cerca con materiales propios
residuales. de la zona, que impida el acceso de animales.
251
- Proteger el brocal del pozo contra las aguas - Tener suficiente espacio habitable, bien venti-
pluviales. lado y alumbrado, debidamente amueblado,
- Eliminar los basureros, quemando o sote- con un grado razonable de privacidad y
rrando los desechos. comodidad.
- Eliminar las depresiones del terreno donde - Dar sensacin de seguridad personal y
se pueda estancar el agua de lluvia. familiar.
- Crear reas de jardn frente a la vivienda. - Proporcionar espacio para el juego, los
deportes y las actividades recreativas de los
Influencia del medio residencial nios con el mnimo de riesgos de traumatis-
sobre la salud del hombre mos e infeccin.
- Estar ubicadas de manera que se reduzca la
La vivienda y el medio residencial directamen- exposicin al ruido, que haya vegetacin en
te aledao o incluido en ella influyen en la salud las proximidades y que las personas tengan
de sus habitantes de diversas formas, bien sea por: acceso a los servicios comunitarios.
- Ser fciles de mantener limpias y ordenadas.
- Su efecto en la propagacin de enfermedades
transmisibles: Medio ambiente escolar
. Tuberculosis.
. Bronquitis. Salud escolar. Se puede definir como la rama
. Escabiosis. de la Salud Pblica que estudia el comportamiento
. Enfermedades diarreicas. epidemiolgico de la salud de los nios,
. Infecciones reumticas. adolescentes y trabajadores de la educacin, as
. Parasitismo intestinal. como de las condiciones del medio ambiente de
- Insatisfaccin de las necesidades fisiolgicas: las instituciones educacionales. Se ocupa en es-
. Neurosis. pecial de elaborar y controlar las medidas
. Depresin. necesarias para lograr la ptima interaccin entre
- Imposicin de esfuerzos excesivos del el entorno y el organismo. El trabajo prctico
organismo: pretende fomentar hbitos y estilos de vida
. Cardipatas. saludables en educandos y educadores para
. Minusvlidos. promover y preservar la salud y lograr que a su
- Su efecto en la frecuencia de accidentes: vez estos se conviertan en promotores de salud
. Fracturas. de la familia y la comunidad.
. Quemaduras.
. Contusiones.
Campos de accin
- Nios y adolescentes asistentes o no a

Los principales grupos de poblacin expues- instituciones educacionales y los atendidos por
tos a los riesgos de un ambiente no favorable en las vas no formales de educacin.
la vivienda son: - Condiciones de vida y salud de los nios y
adolescentes asistentes a instituciones educa-
- Mujeres y nios cionales.
- Personas en malas condiciones de alojamiento. - Trabajadores de instituciones educacionales.
- Poblaciones desplazadas o migrantes.
- Ancianos, enfermos crnicos y discapacitados. Propsito y objetivos
Caractersticas adecuadas de la vivienda Promover y preservar la salud a partir del con-

para reducir los factores de estrs psicosocial trol epidemiolgico y socioambiental de nios y
adolescentes, as como de los trabajadores de la
Para prevenir las situaciones de estrs en los enseanza es el propsito fundamental. Para
habitantes de una vivienda esta debe contar con lograrlo, la salud escolar se plantea los objetivos
las condiciones siguientes: siguientes:
252
- Estudiar las condiciones ambientales de las saludables y prepara a las personas como
instituciones educacionales y detectar la promotoras de su salud, de la familia y la
influencia que ejercen sobre el organismo de comunidad, adems de instruirlos para
los nios, adolescentes y trabajadores de la cuidar y proteger el medio ambiente.
enseanza. - Ayudar a crear y mantener un rgimen de vida
- Elaborar normas, reglamentaciones higinicas saludable que facilite una adecuada higiene
y programas para lograr que las condiciones mental.
del medio permitan un nivel de interaccin - Mantener la vigilancia epidemiolgica de la
ambiente-organismo que promueva y preserve salud de los educandos y educadores y de las
la salud de las personas y favorezcan el condiciones de vida en las instituciones
proceso de aprendizaje. educacionales.
- Realizar la vigilancia epidemiolgica de la - Participar en el anlisis de la situacin de
salud de los nios, adolescentes y trabaja- salud de la institucin educacional.
dores de la enseanza, as como de las
condiciones del medio ambiente de las Mtodos de trabajo
instituciones educacionales.
- Incrementar el nivel de educacin para la La salud escolar utiliza varios tipos para la
salud de los nios, adolescentes y trabaja- obtencin y el cumplimiento de los objetivos
dores de la enseanza que les permita propuestos. Destacaremos los tres siguientes:
participar de forma activa en el cuidado de
su salud y la adquisicin de hbitos y estilos 1. Mtodos, tcnicas y procedimientos propios
de vida sanos, as como convertirse en de las diferentes ramas de la higiene para
promotores de salud de la familia, la comu- estudiar el ambiente de las instituciones
nidad y ayudar a mejorar y preservar el medio educacionales. Uno de ellos es la observacin
ambiente. sanitaria, donde se incluye la comprobacin
con diferentes equipos como el luxmetro,
Actividades utilizado para medir intensidad de la luz, el
sonmetro, para medir la intensidad del
En el campo de la salud escolar se realizan
ruido, el anemmetro, para medir la velocidad
actividades en las direcciones bsicas siguientes:
del aire, el psicrmetro, que mide la tem-
peratura hmeda y temperatura seca con lo
- Estudiar el crecimiento, desarrollo y otros
cual se puede obtener la humedad relativa, y
componentes del estado de salud de los
educandos y educadores. el hidrotermgrafo, empleado para registrar
- Normar, crear y mantener condiciones directamente la humedad relativa, entre otros.
saludables del ambiente de las instituciones Tambin aplica algunas tcnicas de anlisis
educacionales. de composicin de alimentos, estudio
- Velar por la higiene del proceso docente qumico y bacteriolgico del aire, suelo, agua
educativo de los nios y adolescentes. o alimentos y de las condiciones higinicas
- Normar, crear y mantener condiciones del mobiliario escolar, de los libros y otros
higinicas de la educacin fsica y la prctica materiales de estudio. De igual forma se
del sistema estudio-trabajo o labor agrcola. analiza el medio social y sus diferentes
- Velar por la higiene de la alimentacin y la componentes como el rgimen de vida, la
adecuada nutricin en las instituciones carga docente, las relaciones interpersonales,
educacionales. la carga de trabajo en las clases prcticas de
- Prevenir y controlar las enfermedades talleres o en las labores agrcolas, en los planes
transmisibles y no transmisibles en los estudio-trabajo, etc., para lo cual se vale de la
educandos y educadores. utilizacin de encuestas y algunos equipos y
- Participar en la educacin para la salud tcnicas de medicin.
incluyendo la educacin sexual que facilite 2. Mtodo clnico para estudiar el estado de
el fomento de hbitos y estilos de vida salud de educandos y educadores, adems de
253
tcnicas y procedimientos de otras ramas del El Programa tiene como objetivo general
saber, mediciones antropomtricas, estudios contribuir a elevar los niveles de salud y los re-
estomatolgicos y bioqumicos. sultados de la labor educativa en las instituciones
3. Mtodo epidemiolgico, de gran importancia educacionales a travs del trabajo integral mdico-
para el trabajo investigativo, prctico y -pedaggico. Para ello se contemplan 18 objetivos
gerencial de la salud escolar; adems, en la especficos y cada uno, a su vez, incluye varias
actualidad se aplica el enfoque ecolgico en actividades.
la bsqueda y solucin de los problemas de Las actividades del Programa se cumplen en
salud en este sector. la institucin educacional a partir del plan de
accin confeccionado en el anlisis de la situacin
Todas las actividades, tanto investigativas de salud.
como prcticas, deben ser programadas y
controladas en su cumplimiento, por lo cual se Salud y aprendizaje
confeccion el Programa Nacional de Atencin al
Escolar, en el ao 1986 actualizado en 1998 y El aprendizaje del nio y del adolescente
conocido como Programa integral de atencin constituye un indicador de su estado de salud. El
mdica-pedaggica al nio, al adolescente, al bajo rendimiento o aprendizaje se debe a diferentes
joven y al trabajador en centros educacionales. causas (tabLa 14.17).
Tabla 14.17. Causas fundamentales que afectan el rendimiento y aprendizaje del nio
Problemas Afecciones
Orgnicos o fsicos Defectos de la visin

Defectos de la audicin
Trastornos del habla
Algunas enfermedades agudas y crnicas, bien por el ausentismo que provocan o por afectar
el sistema nervioso central directamente
Ciertas alteraciones psquicas o neurolgicas, como el retraso mental, pueden impedir
tambin el aprendizaje
Psicosociales Trastornos emocionales

Estrs mantenido
Retardo del desarrollo psquico o disfuncin cerebral mnima inmadurez general del
organismo de tipo constitucional hereditaria (ritmo de desarrollo lento), o provocada por
algunas afecciones que lesionen el sistema nervioso central y que pueden serprenatales
(dismadurez) y posnatales, sobre todo en la etapa de lactante (desnutricin proteicocalrica),
las cuales implican retardo en el desarrollo de algunas reas
Sociales Abandono pedaggico

Factores familiares en la dinmica familiar
Sistema nervioso central Malformaciones congnitas y otras afecciones prenatales, perinatales o posnatales.
Otras afecciones del sistema nervioso central como: secuelas de meningoencefalitis y
epilepsia
Ambiente fsico Falta de iluminacin

Falta de ventilacin
Ruido intenso y mantenido
Temperaturas altas o bajas
254
Alteraciones ms frecuentes de la salud - Parasitismo intestinal:
en los nios de edad escolar . Giardiasis.
. Amebiasis.
Las alteraciones del estado de salud y . Oxiuriasis.
enfermedades que se ven con cierta incidencia en . Otras helmintiasis.
estas edades son: - Trastornos sensoriales:
. Defectos de visin.
- Afecciones del sistema osteomioarticular: . Defectos de audicin.
. Pie plano. . Alteraciones del habla.
. Genus valgus. - Afecciones secundarias a las infecciones
. Genus varo. estreptoccicas.
. Genus recurvatum. . Enfermedad reumtica.
. Escoliosis y deformidad escolitica. . glomerulonefritis difusa aguda.
. Tibia vara. - Afecciones crnicas:
. Lordosis. . asma bronquial la ms frecuente.
. Cifosis. . Endocrinopatas sobre todo diabetes
- Afecciones nutricionales o carenciales: mellitus.
. Caries dentales. . Epilepsia.
. Obesidad. . Cardiopatas.
. Anemia por dficit de hierro. . Sndrome nefrtico.
. Avitaminosis. . Tumoraciones.
. Desnutricin proteicocalrica. . Afecciones alrgicas.
- Afecciones del aparato respiratorio: . Amigdalitis y otitis crnica.
. Catarro comn. . Sinusitis crnica.
. Faringoamigdalitis y amigdalitis. - Infecciones agudas:
. Otitis aguda. . Enfermedades eruptivas.
. Sinusitis. . Hepatitis viral.
. Neumonas. . Enfermedad diarreica aguda.
- Afecciones de la piel: . Meningoencefalitis aguda.
. Micticas epidermofitosis. - Accidentes.
. Parasitarias pediculosis y escabiosis
. Bacterianas piodermitis. Alteraciones del estado de salud
. Alrgicas dermatitis. y enfermedades ms frecuentes
en la adolescencia
. Virales herpes simple.
- Afecciones de los ojos y anejos: En estudios de las causas ms frecuentes de
. Estrabismo. morbilidad y mortalidad de los nios y
. Conjuntivitis y blefaritis. adolescentes se encontr que la mayora son
. Trastornos de la refraccin. evitables, unas al mejorar las condiciones del
- Afecciones del sistema nervioso central: medio en sentido general, tanto el familiar como
. Dficit mental. el de las instituciones educacionales y el de la
. Disfuncin cerebral mnima. comunidad, y otras al elevar la cultura sanitaria
. Distonas neurovegetativas. que permita a cada educando el autocuidado de
- Afecciones psicolgicas y psiquitricas: su salud y su entorno, as como la adquisicin de
. Trastornos afectivos y emocionales. hbitos y estilos de vida saludables.
. Neurosis. A continuacin se presentarn diez ejemplos
. Psicosis. de la relacin entre las condiciones desfavorables
. Trastornos de conducta. del medio ambiente de las instituciones
. Reacciones situacionales. educacionales y algunas de las enfermedades que
255
hemos mencionado como frecuentes en los nios 6. Asma bronquial. La presencia de alergenos
y adolescentes: pueden en ocasiones desencadenar crisis
aguda en los asmticos, si no se toman una
1. Deformidad escolitica. Puede estar en serie de medidas con ellos.
relacin con la accin de factores como: sillas 7. Deficiente iluminacin. El dficit de luz en
escolares no adecuadas para la talla de los los puestos de estudio y de trabajo de los
estudiantes, uso de maletas muy pesadas en alumnos causa la aparicin en los estudiantes
lugar de mochilas, que actan sobre un y trabajadores de fatiga precoz, somnolencia
organismo donde los huesos de la columna y tendencia a los accidentes. Tambin pueden
no estn bien osificados y cuyos msculos y aparecer defectos de refraccin o agravarse en
ligamentos intervertebrales son dbiles, por los que ya lo padecen.
el nivel de maduracin propio de la edad. 8. Exceso de iluminacin. Puede provocar
2. Pediculosis y escabiosis. Pueden deberse al uso alteraciones del estado de salud, sobre todo
no individual de peines y ropas o al contacto en estudiantes que realizan labores de
interpersonal tan comn entre los educandos soldadura, fundicin, vidrieros y otros.
tanto en los crculos infantiles como en las 9. Incorrecta microlocalizacin de una escuela.
escuelas. Tambin tiene una influencia causal La cercana de fbricas contaminantes,
muy importante en estas afecciones la falta ambientes ruidosos, etc., puede dar lugar a
de aseo del cabello y de la piel. intoxicaciones, fatiga precoz en los alumnos,
3. Infecciones respiratorias agudas. La meningo- cefaleas, mareos, somnolencia y en ocasiones
encefalitis viral y la varicela se transmiten por los predispone al accidente si se ubica en las
va area y con gran facilidad de modo directo cercanas de cementerios, granjas avcolas o
de un individuo a otro en locales cerrados planes porcinos; la alta existencia de vectores
hacinados y poco ventilados. en estos centros puede provocar que se
4. Hepatitis viral. En estos ltimos aos ha trasladen a la escuela y afecten a los escolares
mantenido una alta morbilidad en los
con enfermedades como la leptospirosis, ame-
escolares de nuestras instituciones educa-
biasis, etc.
cionales; se transmite por va digestiva,
10. Accidentes. Constituyen la principal causa de
fundamentalmente a travs del agua.
muerte en el nio y adolescente y deben ser
5. Afecciones nutricionales. Los alimentos son
tenidas en cuenta la proteccin de las
la va de transmisin de los agentes causales
instalaciones, la eliminacin de peligros
de otras enfermedades de transmisin
potenciales y los factores de riesgo.
digestiva como las intoxicaciones y las
Hay dos grandes grupos de causas de acci-
parasitarias. Tambin se citan las caries
dentales, considerada una afeccin dentes:
nutricional carencial de flor, aunque la a) Causas de accidentes dependientes del
ausencia de este elemento no debe ser el agente nio o del adolescente:
causal ms importante en la produccin de - Gran temeridad producto de la inma-
las caries y s la falta de higiene bucal y la durez de la edad.
consiguiente presencia de la placa bacteriana. - Tendencia al juego y a la actividad fsica
En Cuba se practica sistemtica de la casi constante.
profilaxis con flor en la poblacin infantil y - Inmadurez relativa del control neuro-
preescolar en las escuelas. Otro elemento a muscular.
destacar es la desnutricin entre la poblacin - Falta de experiencia en el manejo de
infantil, enfermedad de baja incidencia en instrumentos y equipos.
nuestro pas y sobre todo entre los nios de - Alteraciones o enfermedades del sistema
edad escolar, pero que sigue siendo un azote nervioso central.
de los pases subdesarrollados. Sin embargo, Tambin existen alteraciones del estado de
existen malos hbitos alimentarios que igual salud que tienen que ver con el ambiente
pueden causar enfermedades carenciales. social de las instituciones educacionales
256
y que pueden ser desde la simple dismi- Otros muchos elementos del rgimen de vida
nucin de la capacidad de trabajo del in- importantes y que deben ser mencionados son la
dividuo hasta los trastornos de conducta, dosificacin adecuada de las horas de clases y el
las neurosis e incluso el intento suicida o orden de las materias, los descansos intercalados
el suicidio. entre los turnos de clases, el tiempo dedicado a
b) Causas de accidentes dependientes del los ejercicios fsicos, la realizacin del estudio
ambiente. Constituyen los llamados fac- individual, las actividades recreativas, el aseo
tores de riesgo; su tipo depende de la personal, la alimentacin, ver la televisin, etc.
escuela de que se trate, bien sean urba- Cada elemento del rgimen de vida tiene sus
nas, escuelas en el campo o politcnicos, propios requerimientos higinicos.
incluso en este ltimo subsistema educa-
Capacidad de trabajo y fatiga del educando
cional las causas estarn de acuerdo con
la rama tcnica o el oficio que se estudie. En diferentes partes de este tema se ha hecho
mencin de estos trminos; ambos conceptos
Los factores de riesgo dependientes del medio estn en ntima relacin, de manera tal que la
ambiente social que ms se relacionan con estas elevacin de uno determina la disminucin del
afecciones son: otro.
Se entiende por capacidad de trabajo la
- Inadecuado rgimen de vida. posibilidad real de un individuo para desarrollar
- Carga docente excesiva. un trabajo fsico o intelectual a fin de lograr algn
- Exigencias de los familiares en el rendimiento objetivo, lo cual implica el gasto de cierta cantidad
del educando superiores a sus posibilidades. de energa nerviosa.
- Relaciones interpersonales inadecuadas. La fatiga se puede definir como el estado
funcional del organismo que se produce de manera
Las modificaciones en la capacidad de trabajo paulatina durante la realizacin de un trabajo por
y la aparicin de fatiga en el educando son un tiempo determinado y que se manifiesta
indicadores fciles de evaluar de la relacin salud- fundamentalmente por la disminucin temporal
-ambiente-aprendizaje a travs de: de la capacidad de trabajo.
El nivel de la capacidad de trabajo y la
- Rgimen de vida del estudiante. aparicin de la fatiga estn condicionados por
- Capacidad de trabajo y fatiga escolar. factores de carcter:
Rgimen de vida del escolar - Fisiolgico. En este grupo se consideran la

edad, el sexo, el estado de salud, la alimen-
Se considera as el orden cientfico y tacin, el nivel de capacidad de trabajo al
argumentado del trabajo y del descanso, o sea, las comienzo del da y el nivel de desarrollo del
actividades que de forma programada y organismo del nio, lo cual determinar a su
racionalmente organizadas realizan los alumnos vez el nivel de capacidad de trabajo a que
durante el da, la semana o el ao. Un elemento puede llegar.
importante que debe tener todo rgimen de vida - Fsico. Contempla la iluminacin, el ruido, la
para ser organizado de manera racional es la temperatura, la ventilacin, las caractersticas
alternancia del estudio, el trabajo y el descanso del mobiliario y de los materiales escolares e
tanto activo como pasivo. Son muchos los factores incluso del edificio escolar, as como la
que forman parte del rgimen de vida del nio y presencia de contaminacin del ambiente por
del adolescente para ser considerado higinico o sustancia qumicas.
adecuado, entre ellos se encuentra el sueo, el - Psicolgico. Entre estos factores se pueden
cual debe ser suficiente en tiempo segn la edad citar el estado de nimo, los estmulos, los
del alumno; adems, debe reunir otra serie de premios y castigos, la emulacin y el estrs.
caractersticas como la continuidad y pro- - Social. Se incluyen la carga general de estudio
fundidad. y trabajo y su alternancia con el descanso, la
257
organizacin y composicin del rgimen de f) Necesidad imperiosa de suspender la ac-
vida, la presencia de factores de estrs y los tividad.
hbitos y estilos de vida familiares y per- g) Dolores musculares, cefaleas, irritabili-
sonales. dad, agresividad y sueo, que pueden ser
ocasionales.
La capacidad de trabajo del individuo sufre
modificaciones a lo largo del da, de la semana, e Carga docente
incluso del ao. Estas variaciones pueden ser ms
o menos intensas y producirse en un tiempo ms Es el volumen de actividades docentes que
o menos largo, segn la forma en que acten los debe realizar el educando en un perodo determi-
factores ya sealados. nado, expresado en cantidad, profundidad y
complejidad.
Manifestaciones de fatiga. Aunque no existe Para que sea higinica, la carga docente debe
el trabajo intelectual o fsico en su totalidad, desde ajustarse a las capacidades y potencialidades de
el punto de vista didctico se acostumbra a dividir los nios y adolescentes, las cuales dependern
del nivel de crecimiento y desarrollo morfolgico,
el trabajo en dos tipos:
funcional y psicosocial alcanzado. Es un
componente del medio ambiente social de la
1. Predominantemente intelectual. Las manifes-
escuela que tiene gran influencia sobre la salud
taciones de la fatiga son:
del escolar. Se calcula para el da, la semana o el
a) Disminucin de:
curso escolar e incluye las clases y el trabajo
- Atencin.
docente que se realiza en el hogar.
- Velocidad de respuesta adecuada ante un
estmulo del ambiente.
Distribucin higinica. Las asignaturas deben
- Posibilidad de dar una respuesta adecua-
distribuirse durante el da, la semana y el curso
da a un estmulo, cuando el individuo escolar segn su complejidad y teniendo en cuenta
tiene que diferenciarlo entre varios que las variaciones de la capacidad de trabajo del
se le estn ofreciendo ms o menos al individuo. Por ello, en el horario docente se
mismo tiempo. considerar esta ltima caracterstica para ubicar
- Memoria. las clases de las asignaturas ms difciles como
- Agudeza visual. las matemticas, la fsica y la qumica entre las
b) Cefaleas, llanto frecuente, somnolencia e 9:00 y las 11:00 de la maana, perodo que
irritabilidad. corresponde con el de mayor capacidad de trabajo,
c) Tendencia al juego y a los cambios frecuen- y en cuanto a la semana, en los das martes,
tes de posicin. mircoles y jueves.
d) Puede haber aceleracin de la frecuencia Se deben alternar con regularidad las activida-
cardiaca, aumento de la frecuencia respi- des docentes con el descanso, la educacin fsica
ratoria, elevacin de la temperatura cor- y las actividades laborales, lo cual contribuye a
poral, aumento de la sudacin etc. una distribucin balanceada de la carga docente.
2. Predominantemente fsico. Las manifesta- En las escuelas internas las actividades
ciones son: recreativas deben realizarse el jueves, porque este
a) Aumento de la frecuencia cardiaca, la tem- da comienza a disminuir la capacidad de trabajo.
peratura y la sudacin, en ocasiones co- Se plantea que la distribucin debe ser como
piosa. sigue: entre clases habr un receso de 20 min para
b) Incremento de la presin arterial mxi- los escolares de primer grado y de 10 min para el
ma y disminucin de la mnima. resto. A media maana habr un receso largo que
c) Disminucin de la fuerza muscular, la ve- durar de 20 a 30 min. A las 12:30 del da habr
locidad y la exactitud de los movimientos. un receso para almorzar que durar alrededor de
d) Alteracin de la coordinacin neuro- 2 h y en el horario de la tarde se realizar la
muscular. educacin fsica y las actividades de prcticas en
e) Disminucin de la atencin y de la memoria. talleres o labores agrcolas.
258
En las escuelas primarias cada dos y medio la existencia de condiciones higinicas inade-
meses habr un receso de una semana de duracin cuadas del ambiente de las instituciones edu-
y entre cada curso escolar, vacaciones de mes y cacionales, donde los alumnos pasan gran parte
medio a dos meses. de su vida, sobre todo si estudian en escuelas con
sistema de internado.
Duracin del trabajo docente. Las recomen-
daciones sobre la duracin del horario para esta Requisitos higinicos del ambiente
actividad depender de la edad del nio y del en instituciones educacionales
adolescente:
Gran parte de la vida de los nios transcurre
Tiempo para actividades en las instituciones educacionales, las cauales
Grupo de edad docentes por das deben reunir determinados requisitos higinicos
(aos) (horas)
para que el medio ambiente en que se educa el
De 6 a 8 4 -5,5 nio y el adolescente sea saludable. Analizaremos
De 9 a10 6-6,5 de modo independiente cada una de estas.
De 11a14 7-8
Crculo infantil
La duracin de cada clase depende del grado Esta institucin tiene por objetivo contribuir
escolar del nio: al desarrollo integral de los nios desde los 6 meses
hasta los 6 aos de edad, mediante la aplicacin
Tiempo de un plan educacional que comprende su
Grado escolar (minutos) formacin fsica, intelectual, esttica y moral.
Primero 30 Designacin de grupos de nios. Se calsi-

Segundo 45
A partir de tercer grado 50
ficarn de la manera siguiente:
Grupo Nivel Edad

Tambin se regular la duracin de las tareas Edad temprana Primer ao De 6 a 12 meses
docentes para ser realizadas en el hogar, en Segundo ao De 12 meses a 2 aos
dependencia del grado de estudio: Tercer ao De 2 a 3 aos
Edad preescolar Cuarto ao 4 aos

Grado Tiempo
Quinto ao De 4 a 5 aos
Sexto ao De 5 a 6 aos
Primero 15-20 min
Segundo 30 min
Tercero y cuarto 1h
Quinto y sexto 1? h Ubicacin y emplazamiento. Para la deter-
Enseanza media 2-3 h minacin del nmero de crculos infantiles en un
asentamiento poblacional urbano o rural se
Las cargas docentes inadecuadas pueden considerarn 60 nios en edad de crculo por cada
originar alteraciones del estado de salud entre las 100 habitantes. Adems, el crculo infantil tendr
que se destacan: un radio de accin de 300 m y se aceptar hasta un
mximo de 500 m. La distancia mxima aprobada
- Fatiga. desde el contn de la acera a la lnea de edificacin
- Estrs. ms prxima del crculo infantil es de 8 m.
- Alteraciones psicolgicas del tipo de las neu- Los crculos infantiles se ubicarn en zonas
rosis de ansiedad. habitacionales con preferencia cerca de parques o
- Fobia escolar. reas arboladas, lejos de zonas ruidosas y de
contaminacin atmosfrica, de vas de trnsito
Hemos mencionado algunas enfermedades o intenso y de cruce de ferrocarriles. En zonas de
alteraciones del estado de salud provocadas por edificios de altura, el edificio del crculo infantil
259
y sus reas de juego se ubicar cuidando que no - Cocina. Se ubicar contigua a los recintos de
reciban sombra permanente. vianderos y despensas, comunicada con el
comedor de empleados y el patio de servicio.
Requisitos del terreno. Debern construirse en Estar relacionada con el pantry de nios del
terreno llano, con buen drenaje. El nivel de ruido primer ao.
debe ser menor que 70 dB. Para la ubicacin del La cocina estar formada por: zona de
crculo infantil se considerar este como fuente preelaboracin, zona de coccin, zona de
de ruido para los edificios circundantes en un preparacin y zona de fregado.
radio de 25 m desde el punto central del rea de
juegos exteriores. Requisitos de terminacin. Dentro de los
requisitos generales se velar porque todas las
Orientacin. Los edificios del crculo infantil
caras expuestas de los elementos constructivos
se emplazarn en el terreno de modo que las
sean lisas y fciles de limpiar y lavar. Se elimi-
ventanas de los locales queden orientadas hacia
narn los cantos vivos. No se proyectarn detalles
los puntos cardinales para el mejor aprove-
constructivos que puedan acumular polvo,
chamiento de la luz natural y proteccin de los
insectos o roedores y los rodapis no sobre-
rayos solares. Se procurar que las reas de juego
del crculo infantil dispongan de sol en las horas saldrn.
de la maana hasta las 10:00 a.m.; a partir de esta
hora y hasta las 4:00 p.m. dichas reas debern Pavimentos. Sern de material resistente, fcil
quedar protegidas del sol por edificios, rboles, de lavar y con el mnimo de juntas. El pavimento
prgolas, o sea, ala sombra. de los baos de nios ser de materiales
impermeables. No resbaladizos o se dotar de los
Ventilacin. Todos los locales del crculo elementos necesarios para lograrlo.
infantil tendrn ventilacin natural y cruzada, con
una adecuada circulacin de aire. Revestimientos. Los de lugares hmedos como
las paredes de cocina, baos y lavanderas debern
Iluminacin. Todos los locales dispondrn de revestirse de material lavable, como baldosas,
iluminacin natural. La iluminacin de la sala de azulejos, etc., hasta una altura de 180 cm; de igual
actividades de los nios ser bilateral y la modo, se revestirn los vertederos y las piletas
superficie mnima de sus ventanas 1/5 de la de agua en el rea de juegos infantiles.
superficie del piso. La iluminacin artificial se
prever en todos los locales para equilibrar el Suministro de agua. Se prever un consumo
factor luz natural. de agua diario aproximado de 700 L por nio y
una reserva de agua para dos das.
Requisitos de los recintos:
Escuelas
- Dormitorios. Estarn aislados de los dems
recintos del ncleo. Se asegurar la ventilacin Microlocalizacin. Se deben ubicar en terrenos
cruzada a 60 cm de altura. Las cunas se altos, permeables, de fcil acceso y con superficie
ubicarn separadas una de otra a una distancia de 20 m 2 por alumno. En zonas urbanas el
de 45 cm de como mnimo. emplazamiento debe ser alejado de calles cntricas
- Baos. Las mesetas para cambiar de ropa al de gran trfico, zonas insalubres, fbricas
nio estarn anexas a las pocetas de bao y contaminantes del aire y cementerios, mientras
tendrn 80 cm de profundidad. En esta zona que en zonas rurales se empla zarn a una
se evitar la ventilacin cruzada. distancia no mayor que 1 km de la vivienda ms
Los inodoros para los nios sern de base alejada y la orientacin de la escuela debe ser hacia
ovoide, con dimetro de 27 por 35 cm de altura el nordeste en direccin de los vientos
y con tapa superior para nios de 2 a 3 aos predominantes, adems, no deben estar cerca de
, y estarn separados uno de otros por tabiques vaqueras, granjas de pollos, planes porcinos,
formando cabinas abiertas, es decir, sin puerta. presas, ros, lagunas, etc.
260
Caractersticas constructivas del edificio. Los 40 alumnos varones. Tendrn la privacidad
materiales que se utilicen para la construccin de necesaria y se mantendrn limpios y en buen
las escuelas deben ser poco conductores del estado de funcionamiento. Adems, se garantizar
sonido, del calor y de la electricidad y sern un lavabo por cada 35 alumnos y habr una ducha
incombustibles y refractarios a la humedad. Los por cada 20.
pisos sern de materiales impermeables y de fcil
limpieza; las paredes tambin impermeables y de Control de desechos slidos y vectores. Los
material aislante del ruido; los techos, imper- depsitos de desechos deben tener tapas y la
meables y slidos, y las ventanas, en cantidad recogida ser peridica, pero si esta no se
suficiente para que garantice buena ventilacin e garantiza, los desechos se deben quemar y soterrar.
iluminacin. Los colores interiores sern Existir un programa permanente de control de
apropiados claros y mates para una buena vectores.
difusin de la luz.
Requisitos del aula de clases. La orientacin
Manipulacin de alimentos en comedores. del local ser hacia el nordeste. Sus dimensiones
Constituye un elemento preventivo de gran
promedio deben ser: ancho de 6 a 7 m, largo 8 m y
importancia para preservar la salud de los nios
altura 3 m. El aula as construida tendr capacidad
y adolescentes que ingieren alimentos en los
para 35 o 40 alumnos con una superficie de
comedores escolares. Las normas para comedores
1,40 m2 por alumno.
escolares son las mismas que se aplican para
La iluminacin natural penetrar por las
cualquier tipo de comedor colectivo explicadas
ventanas que reciben la luz del norte o nordeste
en el acpite sobre higiene de los alimentos, por
como fuente principal. El rea de ventanas ser
lo que aqu solo se har referencia a las serias
alteraciones de la salud que pueden ocurrir cuando igual o mayor al 20 % del rea del piso.
se incumplen. La ms frecuente de las afectaciones La iluminacin artificial complementar la
es la intoxicacin alimentaria que tiene la natural y debe garantizar los niveles mnimos de
caracterstica de afectar en forma masiva, rpida iluminacin en lux siguientes:
y, en ocasiones, grave a grandes colectivos de
Lectura de material impreso 325 lx
individuos, entre los que pueden incluirse tanto Trabajo en laboratorios 450 lx
alumnos como profesores. Tambin estn las Lectura de escritos con lpiz 750 lx
toxiinfecciones sobre todo por Escherichia coli y
especies de los gneros Salmonella y Shigella. Los colores de superficies deben ser: techos
Asimismo, es comn la hepatitis viral A, aunque blancos y paredes verdes u otro color claro, con
su forma de transmisin ms frecuente es a travs tono mate.
del agua contaminada; a veces se presentan
infestaciones por parsitos intestinales sobre todo Mobiliario escolar. El pizarrn ser rectangu-
amebas. lar, de color negro o verde con tono mate, con un
rea de 7 m2 y situado en el centro de la pared, a
Abastecimiento de agua. El agua debe ser po- no menos de 1,80 m de la primera fila. Los
table y se le realizarn exmenes bacteriolgicos pupitres o asientos escolares deben ser
y determinaciones peridicas de cloro residual. unipersonales o bipersonales y con las medidas
Es necesario clorar o hervir el agua en los siguientes:
lugares donde esta no proceda de acueducto. En
las escuelas debe haber un bebedero por cada Altura Igual que la longitud de la pierna desde
50 alumnos y en aquellas con sistemas de la base del taln a la rodilla
internado se garantizar por lo menos 75 L diarios Ancho Igual que la distancia entre ambas caras
externas de los msculos, ms 4 o 5 cm
de agua por alumno.
Profundidad Igual a las 3/5 partes de la longitud del
muslo en su cara posterior
Servicio sanitarios. Se debe garantizar un Respaldo Entre 4 o 5 cm ms alto que la distancia
inodoro por cada 45 alumnos varones y uno por desde el borde posterior del asiento a la
cada 25 nias, as como un urinario por cada base del trax
261
Actividades extraescolares: escuela al campo. - Mantener en el campo agua potable y fresca
La vinculacin del estudio con el trabajo en la con un sistema que permita que el alumno la
enseanza, desde las ms tempranas edades, ingiera sin contaminar el resto.
facilita y permite la formacin del hombre nuevo. - Garantizar un rea donde los alumnos puedan
Los objetivos de este programa son: asearse antes de entrar en el local del comedor
despus de regresar del campo.
- Lograr una masiva participacin de los - Garantizar el buen estado de los instrumentos
alumnos y profesores de la enseanza media de trabajo; se desecharn aquellos que estn
y politcnico laboral en las labores agrcolas. rotos y los cuchillos, machetes y guatacas
- Desarrollar en los estudiantes un sentimiento sern afilados por el personal de la agricultura
transformador de las riquezas naturales, as o el maestro al frente de la brigada.
como cultivar el valor del trabajo como una
necesidad social e individual que los har Los alumnos que por indicacin mdica no
sentirse tiles y les brindar satisfaccin deban asistir a las actividades de la escuela al
personal. campo debern concurrir, con un resumen de
- Vincular la teora con la prctica laborar. historia clnica, a la comisin mdica que
- Contribuir de forma eficiente al desarrollo de determinar si en realidad est impedido para
los planes agropecuarios del pas. dicha actividad productiva.
- Vincular al alumno con la natural eza, su
En cada campamento, la atencin mdica
belleza y riqueza. estar garantizada y debe haber un botiqun con
medicamentos de urgencia. Algunos concentrados
En los campamentos de las escuelas al campo
de campamentos tienen un pequeo hospital para
se deben cumplir los requisitos generales y
ingreso de alumnos con determinadas enferme-
especficos descritos para estos locales.
dades no graves, pero que requieran tratamiento
La direccin de la escuela que va al campo
con medicamentos administrados por va
establecer con antelacin la coordinacin
necesaria con la administracin del plan agrcola parenteral, reposo o una atencin mdica y
granja estatal o cooperativa de produccin observacin constante.
agropecuaria que recibir a los alumnos y La violacin de las condiciones higienico-
maestros en su campamento, as como con los sanitarias establecidas para los campamentos de
organismos del municipio correspondiente, a fin la escuela al campo y para las actividades
de garantizar todas las condiciones que aseguren productivas puede dar lugar tanto a enfermedades
la actividad higiene del campamento, suminis- como a accidentes. Otro ejemplo est relacionado
tro de alimentos, atencin mdica, transporte para con el hacinamiento en los dormitorios y la
casos de emergencia, etc. posibilidad de produccin de un brote de
En lo que se refiere a las actividades pro- enfermedades de transmisin por va respiratoria,
ductivas existen principios de obligado cum- como la amigdalitis aguda u otro tipo de infeccin
plimiento: respiratoria aguda.
Tambin es muy frecuente la produccin de
- Establecer normas de trabajo acordes con la epidermofitosis en los alumnos, por la ausencia
edad, nivel de desarrollo y sexo de los de rejillas de madera en los pisos de los baos de
alumnos. estas instalaciones. La falta de privacidad en los
- Usar ropa adecuada, como son camisas de baos se asocia en ocasiones con trastornos
mangas largas, sombrero y botas. psicolgicos, sobre todo en aquellos alumnos que
- Adiestrar a los alumnos sobre el manejo de no han iniciado el desarrollo sexual, cuando
los instrumentos de trabajo, actividad que comparan su cuerpo y especficamente sus rganos
realizar el profesor o jefe de lote u otro genitales con otros. Por otra parte existe gran
compaero de la agricultura. relacin entre el incumplimiento de las Normas
- Horarios de descanso corto de 5 min y largo de Proteccin e Higiene del Trabajo de los alumnos
de 15, con merienda en el intermedio de la de la Escuela al Campo y la ocurrencia de
jornada laboral. accidentes, a veces fatales.
262
Promocin de salud en el mbito escolar el sedentarismo, etc. De ah, concluimos el
estrecho vnculo existente entre los hbitos de
La promocin y educacin para la salud de vida higinicamente establecidos con la promo-
educandos y trabajadores de este sector es una cin de la salud y la prevencin de algunas
tarea muy importante que debe realizar el personal enfermedades. Cuando no se tienen estas
de salud de las instituciones educacionales, costumbres incorporadas o cuando se adquieren
apoyado por los docentes. Ello va encaminado a hbitos incorrectos, el individuo queda expuesto
la formacin de hbitos y estilos de vida al riesgo de padecer una serie de afecciones
saludables en los estudiantes y profesionales de evitables. Algunos ejemplos se podran mencionar
esta esfera, al brindarles los conocimientos para facilitar la comprensin de esta relacin:
necesarios para que sean capaces del autocuidado
de su salud y construir y preservar un medio
- Lavado de las manos. Cuando no existe el
ambiente sano.
hbito del aseo de las manos antes de la
ingestin de alimentos, estos pueden ser
Higiene personal
contaminados con bacterias o parsitos que
Se define como el conjunto de conocimientos, se encuentran en ellas y producirse una
medidas y normas que deben ser cumplidas por infeccin o infestacin que de lugar a
el individuo para lograr un ptimo desarrollo y enfermedades diarreicas agudas o parasitismo
un adecuado estado de salud. intestinal.
Las principales acciones para la higiene - Aseo personal. El descuido del aseo personal
personal son: corporal, incluyendo el cabello, puede tener
como consecuencia la aparicin de pioder-
- Aseo personal de todo el cuerpo. mitis en el individuo, al no ser removida de
- Aseo y cuidado de la boca y de los dientes. la piel la capa de suciedad, grasa, clulas
- Uso de ropas acordes al clima y limpias. muertas y bacterias que se encuentran en su
- Realizacin sistemtica de ejercicios fsicos. superficie. Por otra parte, estos malos hbitos
- Sueo higinico. y el empleo de objetos de uso personal ajenos
- Descanso y recreacin. facilitan el desarrollo de ectoparasitosis como
- Higiene mental. la pediculosis y la escabiosis.
- Uso individual de objetos personales toallas, - Sedentarismo. La no realizacin de ejercicios
ropa, peines, cepillos de dientes. fsicos de forma sistemtica y el sedentarismo
- Dieta balanceada y adecuada en cantidad de han sido reconocidos como causas fundamen-
nutrientes segn la edad, el sexo y la actividad tales de la obesidad exgena. Esta enfermedad
fsica del individuo. tambin se observa en personas que no
- Cuidado de los ojos. mantienen una ingestin de nutrientes
- Educacin sexual. energticos adecuados a su edad, sexo y
actividad fsica, sobre todo cuando es rica en
Un error muy comn entre las personas con carbohidratos. Por otra parte, el disbalance en
pocos conocimientos sobre higiene personal es la alimentacin por defecto puede dar lugar a
identificar este trmino con el aseo y la limpieza enfermedades carenciales como la desnu-
corporal, cuando en realidad son elementos o tricin proteicocalrica.
acciones que esta incluye. - Descanso. Cuando las personas no duermen
La higiene personal supone un considerable el nmero de horas necesarias segn su edad
nmero de hbitos que influyen de forma favora- o el sueo no es adecuado en cuanto a
ble en la salud del individuo, los cuales se ensean continuidad y profundidad, no cumple su
y aprenden desde muy temprana edad. A su vez, funcin fundamental de permitir la recupera-
debe evitarse la adquisicin de aquellos hbitos cin de la capacidad de trabajo, disminuida
que pueden afectar la salud humana, como el por la actividad diurna del individuo y por
fumar, el consumo de bebidas alcohlicas o de tanto, al comenzar la actividad del da
cantidades excesivas de carbohidratos y grasas, siguiente el nivel de esta ser bajo e impedir
263
el rendimiento adecuado en la labor. En el Medio ambiente laboral
caso de los educandos, su aprendizaje es
afectado, ser ms lento y no asimilar bien La progresiva degradacin del medio ambiente
los contenidos de las clases y se expondrn a causada por la actividad humana es un fenmeno
la aparicin precoz de la fatiga. cuyo manifiesto incremento preocupa no solo a
Segn lo normado en algunos pases, las horas especialistas, sino a la poblacin en general y cada
de sueo necesarias segn la edad son: da son ms los polticos que abordan el tema en
eventos nacionales e internacionales.
Edad Tiempo de sueo diario A travs de los medios masivos de comunica-
(aos) (horas) cin es constante la difusin de noticias sobre
1-5 10-12 fenmenos de destruccin del medio natural cada
6-10 8-10 vez ms preocupantes: ros muy contaminados por
Adolescentes 8-9 materias de origen desconocido, las amenazas de
Adulto 8
la destruccin de la capa de ozono, el efecto
invernadero y muchas otras. Sin embargo, poco
Sobre la importancia del descanso, la
recreacin y otros aspectos de la higiene men- se habla sobre los problemas de las condiciones
tal ya nos hemos referido al hablar de la existentes en el ambiente laboral, a pesar de que
capacidad de trabajo y la fatiga. no solo constituyen uno de los ms antiguos
- Educacin sexual. Los inadecuados conoci- ejemplos histricamente documentados de
mientos sobre este tema pueden ser la causa agresin ambiental a la salud humana, sino que
fundamental de problemas de salud tales adems, y a causa de la evolucin de tecnologas
como las enfermedades de transmisin de todo tipo, las consecuencias se extienden de
sexual, el SIDA y el embarazo no deseado, manera progresiva a un mayor nmero de
sobre todo, en la adolescencia. trabajadores.
El trabajo, ha sido el mximo impulsor de los
Vigilancia epidemiolgica en salud escolar progresos del hombre, tambin causa de accidentes
y de enfermedades ocasionadas por los materiales
Desde los primeros aos de la dcada de los
y las herramientas empleadas, por el propio trabajo
60 se implement en Cuba el Sistema de Vigilancia
o por el ambiente en que este tiene lugar. No es de
en Salud para eliminar algunas enfermedades
extraar, por tanto, que desde pocas remotas se
como el paludismo y la viruela o disminuir la
describieran no solo los accidentes provocados
incidencia y prevalencia de otras como la tuber-
por el trabajo, sino incluso la existencia de
culosis.
enfermedades relacionados con este.
Los sistemas de vigilancia en salud tienen
como premisas:
Factores de riesgo
- Mantener actualizado el conocimiento del En nuestra poca, caracterizada por la utiliza-
comportamiento de las enfermedades en el cin creciente de la ciencia y la tcnica en la
pas, regin o grupos poblacionales. produccin, se puede realizar la actividad laboral
- Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la en condiciones de mayor productividad y
poblacin en las enfermedades bajo vigilancia.
seguridad para el trabajador y es posible lograr
- Formular las medidas adecuadas segn el
el aumento del nivel de vida sin que los traba-
nivel correspondiente.
jadores arriesguen su salud.
- Evaluar la bondad de las medidas de control
Los principales problemas del hombre en el
planteadas.
trabajo tienen una repercusin econmica, social
A partir del ao 1995 comenz a implemen- y poltica de tal magnitud que justifica la
tarse en Cuba el Sistema de Vigilancia en Salud utilizacin adecuada de la ciencia y la tcnica al
Escolar. servicio del progreso social.
264
El proceso laboral tiene cuatro elementos: 3. Carga fsica. Constituyen los factores de
sobrecarga muscular, como el trabajo
1. Trabajo. permanente en posturas incmodas, el
2. Objeto de trabajo. levantamiento continuo de cargas pesadas y
3. Instrumentos de trabajo. los movimientos forzados.
4. Organizacin y divisin del trabajo. 4. Carga mental y factores psicosociales. Se
refiere, por una parte, a las interacciones entre
Estos elementos influyen en nuestra salud el trabajo, su medio ambiente y la satisfaccin
porque generan factores de riesgo y exigencias en el trabajo y su organizacin, y por la otra, a
laborales. las capacidades del trabajador, sus necesi-
Llamamos factor de riesgo laboral a una dades, su cultura y su situacin personal
situacin presente en el ambiente donde se fuera del trabajo; todo lo cual puede influir
desarrolla la actividad y el proceso laboral, capaz en el rendimiento y la satisfaccin en el
de producir un dao a la salud del trabajador. trabajo a travs de percepciones y expe-
Los factores de riesgo laboral se pueden riencias en la salud. Algunos factores de riesgo
analizar y clasificar de diversas formas. De psicosocial son:
modo tradicional se diferencian en: fsicos mec- a) Mala utilizacin de las habilidades.
nicos y no mecnicos, qumicos, biolgicos, b) Sobrecarga de trabajo o poco trabajo.
psicosociales y ergonmicos. c) Control excesivo o falta de control.
De gran utilidad prctica en Salud Ocupa- d) Trabajo por turnos.
cional es la clasificacin que los divide en cinco e) Inestabilidad laboral.
grupos, atendiendo no solo a las condiciones f) Conflictos de autoridad.
externas del ambiente de trabajo, sino a la g) Bajos salarios.
interrelacin hombre-trabajo-salud: h) Trabajo repetitivo.
i) Malas relaciones laborales.
1. Microclima de trabajo. Los factores de riesgo j) Peligro fsico.
de este grupo se encuentran en cualquier 5. Condiciones de seguridad. Este grupo lo
ambiente en el cual el hombre vive, pero en el forman los factores de riesgo proveniente del
trabajo estos resultan nocivos, tanto por estado de las instalaciones, del estado y manejo
exceso como por disminucin. Se trata de la de las mquinas y herramientas, del uso y la
iluminacin, la temperatura, la ventilacin, manipulacin de materias primas o sustancias
la humedad y la presin atmosfrica. con potencialidad nociva para la salud, de las
2. Contaminantes del ambiente. Comprende condiciones elctricas defectuosas, del
factores que son caractersticos del ambiente de trastorno y la falta de aseo, etc.
trabajo, de la materia prima o de la maquinaria,
propios de cada proceso laboral. Los tipos de En sentido general, los factores de riesgo
contaminantes son: laboral pueden producir lesiones de extrema
a) Fsicos: gravedad como accidentes y enfermedades o
- Ruido. combinarse entre s en interaccin dinmica y
- Vibraciones. afectar la salud de los trabajadores produciendo
- Radiaciones ionizantes. el proceso de desgaste en forma de trans-
- Radiaciones no ionizantes. formaciones negativas desde el punto de vista
b) Qumicos. Se presentan en forma de ga- biolgico y/o psicolgico.
ses, vapores, humos y polvos en el aire; Todo proceso de trabajo mantiene una relacin
lquidos que se ponen en contacto con la piel
dinmica con la salud de las personas y el medio
y en menor medida slidos.
ambiente interior y exterior del centro laboral en
- Sustancias orgnicas
sentido positivo o negativo. El proceso productivo
- Sustancias inorgnicas
junto al proceso reproductivo o proceso de
c) Contaminantes biolgicos. Microorganis-
consumo define los perfiles epidemiolgicos de
mos: bacterias, virus, hongos, parsitos, etc.
morbilidad y mortalidad de los trabajadores.
265
Los factores de riesgo laboral pueden actuar unidad de medida de la iluminacin es el lux y se
en forma aislada, pero lo ms frecuente es que se determina mediante un equipo llamado
presenten varios de ellos al unsono o en luxmetro.
diferentes momentos del proceso laboral. Tambin Las principales ventajas de una iluminacin
es cierto que un gran nmero de enfermedades y adecuada son las siguientes:
daos a la salud que afectan a los trabajadores no
son necesariamente la consecuencia de factores - Conservar la capacidad visual.
asociados con un trabajo determinado, sino - Disminuir los accidentes laborales.
agravadas por las condiciones socioeconmicas - Aumentar la produccin en cantidad y
dominantes. Por tanto, es imposible analizar por calidad.
separado a las personas y los puestos de trabajo - Disminuir errores en las actividades reali-
sin considerar la interrelacin que en cada caso zadas.
se produce y sin tener en cuenta al trabajador - Proporcionar un ambiente confortable para
como un ser biosocial. Un ejemplo puede ser la los trabajadores.
situacin de pases en desarrollo donde la - Evitar la fatiga visual.
prevalencia de algunas enfermedades transmi-
- Facilitar la limpieza.
sibles es a veces ms elevada en los trabajadores
industriales que en la poblacin general, a causa
Existen diversos factores que influyen en la
probable de que estas enfermedades se transmiten
iluminacin de los centros de trabajo. Entre ellos
por va respiratoria o contacto directo y la
destacamos cinco:
transmisin es favorecida por el hacinamiento y
malas condiciones higinicas de los locales de
trabajo. 1. Uso del color. Este factor influye sobre las
En Cuba la ley 13 de 1977 Ley de Proteccin reacciones psicolgicas y fisiolgicas del
e Higiene del Trabajo regula lo concerniente a la organismo (tabla 14.18) y, a su vez, mejora la
Salud y Seguridad en el trabajo considerando visibilidad de los objetos cuando es utilizado
como organismos rectores los Ministerios del del modo adecuado. Adems, en muchas
Trabajo y Seguridad Social, Salud y del Interior. ocasiones reemplaza la luz natural o artificial
Existe tambin en el pas un grupo de Normas del local. Esto se basa en que la pintura de
Tcnicas llamadas Normas cubanas que color blanco o claro refleja la luz, mientras
establecen los requerimientos tcnicos espe- que el negro la absorbe. Despus del blanco,
cficos. es el amarillo el color que tiene mayor
El Ministerio de Salud Pblica de Cuba luminosidad.
mediante la Inspeccin Sanitaria Estatal (ISE), No se debe seguir la prctica habitual de
realiza el control sistemtico del ambiente laboral, muchos centros laborales de pintar los techos
identifica y evala los factores de riesgo y toma y paredes de un solo color, de blanco, por
las medidas necesarias para su control. ejemplo, pues si bien aumenta la luz natural,
A continuacin se describen cada uno de los no es menos cierto que puede producirse
grupos de factores de riesgo del ambiente laboral, deslumbramiento, lo que ocasiona dismi-
sus efectos sobre la salud, las ocupaciones de nucin de la agudeza visual de forma tempo-
riesgo y su prevencin y control. ral o permanente. Lo adecuado en este caso
es pintar el techo de blanco y las paredes con
Contaminantes fsicos
otro color claro, como puede ser el verde.
Iluminacin; efectos sobre la salud. Es uno de Es recomendable utilizar colores claros para
los componentes del microclima laboral. La techos y paredes, que reflejan y aprovechan
adecuada iluminacin en los centros y puestos la luz, y reservar colores contrastantes para
de trabajo constituye un factor de primer orden los objetos o equipos que requieran su fcil
para lograr un ambiente laboral confortable y distincin. Algunos colores tienen un
seguro y permitir la eficiencia visual de los significado especial en seguridad industrial
trabajadores en las tareas que desarrollan. La que responden a cdigos internacionales.
266
2. Uso de la iluminacin natural. La luz del sol La iluminacin inadecuada, ya sea por defecto
es una fuente econmica para mejorar la o por exceso, repercute en la salud del trabajador
iluminacin de los centros de trabajo, las y en su eficiencia y rendimiento laboral. Si
viviendas y otros locales. es por defecto, el trabajador tiene que acercar la
Para la iluminacin diurna de los centros de vista a una distancia menor de lo normal (30 cm),
trabajo se dar preferencia a la luz natural, lo cual produce trastornos de la acomodacin,
aprovechando al mximo las ventajas de la miopa, as como otros males tales como
situacin geogrfica del pas y teniendo en hipertermia conjuntival, lagrimeo, nistagmo,
cuenta las recomendaciones que se establecen astenopa muscular, etc. Adems, la iluminacin
para la iluminacin natural en las edifi- insuficiente propicia la ocurrencia de accidentes
caciones. La ubicacin de ventanas y de trabajo. Si es por exceso de luz puede
claraboyas separadas y colocadas de manera producirse deslumbramiento y fatiga.
que exista uniformidad en la distribucin de Principales medidas para mejorar la
la luz del da es muy necesaria para garantizar iluminacin en el ambiente laboral:
su mximo aprovechamiento.
3. Conservacin de las fuentes de iluminacin. - Incrementar el aprovechamiento de la luz
La conservacin, tanto de las fuentes de natural.
iluminacin natural como artificial, es muy - Garantizar el mantenimiento del sistema de
importante, pues de lo contrario no resul- iluminacin.
taran tiles. Se deben lavar con periodicidad - Utilizar colores claros en paredes y techos.
las ventanas, claraboyas, lmparas, etc., as - Ubicar de manera correcta las luminarias y
como sustituir de inmediato en el caso de la los puestos de trabajo.
iluminacin artificial, las luminarias bombillos - Utilizar iluminacin local en los puestos que
y tubos de luz fluorescente fundidos o lo requieran.
defectuosos.
4. Ubicacin correcta de las mquinas y equipos Ventilacin; efectos sobre la salud. La
de trabajo. Esto evita la sombra que tanto importancia del movimiento del aire como elemento
molesta a los ojos de los trabajadores. Las integrante del microclima laboral reside en la
luminarias no deben estar muy lejos pues capacidad que tienen las corrientes de aires de
causan fatiga, ni muy cerca, ya que provocan desplazar capas de aire hmedo que envuelven al
deslumbramiento. cuerpo, con la consiguiente disminucin de la
5. Usos de la iluminacin local. Indepen- saturacin de vapor de agua del ambiente,
dientemente de la iluminacin general, la proporcionando al organismo la evaporacin y la
focalizada en los planos de trabajo es transpiracin con la disminucin de la temperatura
importante en las labores que as lo requieran, corporal. La medicin del movimiento del aire se
como la que necesita una costurera en su realiza mediante los equipos llamados anemmetros
mquina de coser o un relojero en su mesa de y catatermmetros.
trabajo.
Humedad; efectos sobre la salud. El vapor de
agua proveniente de todas las masas de agua natu-
Tabla 14.18. Reacciones humanas ante el color rales y artificiales se mezcla con el aire. Al
contenido de este vapor de agua en el aire se le
Color Reaccin humana
denomina humedad del aire. Cuando esta alcanza
Rojo Peligro, clera, excitacin su valor mximo se dice que el aire est saturado
Azul Refrescante, suave, fro, calma de humedad o que la humedad es 100 %. En esas
Verde Descanso, reposo, alivio condiciones el agua no se evapora porque el aire
Violeta Sensualidad no admite ms vapor; por ello la sensacin de
Amarillo Clido, brillo
Blanco Sensacin de limpieza y
calor es mayor cuando la humedad es alta debido
orden a que es ms difcil evaporar el sudor, que es uno
Negro Deprimente de los mecanismos principales para disminuir la
Anaranjado Brillante, clido temperatura corporal. Cuando el aire es muy
267
hmedo se toleran mal las temperaturas extremas, por la temperatura del aire, sino tambin por
ya sean estas altas o bajas. las otras tres variables temperatura radiante,
Se denomina humedad absoluta a la cantidad humedad y movimiento actuando todas ellas
de vapor de agua que en un momento dado de forma independiente.
contiene la atmsfera a la presin de 760 mm Hg. - Temperatura radiante. Las superficies que se
A la relacin existente entre la humedad encuentran en el ambiente de trabajo con una
absoluta de una masa de aire y la que esta tendra temperatura mayor que el cuerpo humano,
si se encontrara completamente saturada se le emiten radiacin trmica hacia este. Esta
llama humedad relativa. radiacin no calienta el aire, sino que calienta
La temperatura y humedad del aire se deter- directamente al hombre y a los dems objetos
minan con los termmetros de bulbo seco, slidos cercanos. Ejemplo de esto es la
higrmetros, sicrmetros e higrotermgrafos. sensacin de calor que se percibe ante la
cercana de un horno en una fundicin,
Temperatura; efectos sobre la salud. Toda panaderas y otros.
actividad fsica genera calor en el organismo La radiacin trmica son los rayos infrarrojos.
humano, sin embargo, la temperatura del cuerpo La temperatura media radiante se mide
deber mantenerse dentro de estrechos lmi- mediante el termmetro de globo.
tes (37 oC) si se quiere garantizar la integridad
fisiolgica de los rganos vitales. Analicemos los efectos de las temperaturas
El exceso de temperatura corporal puede extremas para la salud del trabajador:
constituir una sobrecarga para el corazn y el
aparato circulatorio, la cual causa fatiga y 1. Exposicin prolongada al calor. Puede
accidentes. La sobrecarga trmica es un estado que originar efectos:
produce desde calambres, postracin y deshi- a) Psicolgicos:
dratacin, hasta el choque y la muerte. - Irritabilidad.
La temperatura del cuerpo humano depende - Ansiedad.
- Incapacidad para concentrarse en su
del balance entre la produccin y la prdida del
actividad, con afectacin del rendimien-
calor. El intercambio de calor entre el hombre y
to intelectual.
su ambiente est condicionado por la temperatura
b) Somticos:
del aire, temperatura radiante de las superficies
- Erupciones cutneas por obstruccin de
de los alrededores, humedad y los movimiento
glndulas sudorparas y condiciones de
del aire:
humedad de la piel que facilita la infec-
cin con microorganismos, en su mayora
- Temperatura del aire. En las industrias, de
hongos.
acuerdo con las operaciones que se realicen, - Calambres musculares que se presentan
hay variaciones de temperatura tanto de despus de una exposicin prolongada
aumento como de disminucin. En las del calor, por una sudacin marcada con
industrias modernas casi siempre los prdidas de sales.
procesos tecnolgicos estn acompaados de - Agotamiento por calor, el cual se
una gran generacin de calor, como en las manifiesta por palidez, laxitud, sudacin
industrias siderrgicas, qumica, azucarera y profusa, piel fra, sncope e hipertermia.
del vidrio. Existen otros trabajos que Se relaciona con el esfuerzo fsico
contribuyen al enfriamiento del organismo, realizado en ambiente caluroso, que
tales como los que se realizan a la intemperie, provoca vasolidatacin perifrica o
en frigorficos, en fbricas de helados y otros. deshidratacin.
Es comn asociar el concepto de calor o fro a - Sncope de calor golpe de calor, el cual
la temperatura del aire, sin embargo, esta es constituye una urgencia mdica, se
una visin parcial y en muchos casos errneas relaciona con esfuerzos fsicos excesivos
del problema, dado que el ambiente influye en ambientes calurosos y sus sntomas
en nuestra sensacin de calor o fro, no solo son mareos, nuseas, cefalea intensa, piel
268
seca y caliente por falta de sudacin, Las principales medidas preventivas en los
temperatura corporal muy alta, confu- trabajadores expuestos a temperaturas elevadas
sin, delirio y coma; puede llegar al calor, son:
choque e incluso a la muerte.
2. Exposicin prolongada al fro. Puede 1. Ventilacin adecuada. Tiene como objetivo
originar: hacer descender la temperatura del ambiente,
a) Sensacin de malestar, irritabilidad e irri- as como la renovacin del aire contaminado y
tacin de piel y mucosas. constituye una de las medidas ms importantes
b) Aumento de la vulnerabilidad a enferme- de control. Las medidas para mejorar la
dades respiratoria. ventilacin en centros de trabajo son:
c) Necrosis de tejidos. La temperatura de con- a) Ventilacin natural, mediante puertas y
gelacin de la piel es de 1 oC y cuando se ventanas con una adecuada ubicacin y
inicia el proceso los tejidos experimentan orientacin de los locales en relacin con
enrojecimiento, anestesia transitoria y el sentido de las brisas predominantes.
aparecen flictenas, al ser ms intensa la b) Ventilacin artificial, mediante el movi-
congelacin se afectan los tejidos profun- miento del aire por medios mecnicos, esta
damente por isquemia, trombosis y por puede ser por:
ltimo gangrena por necrosis hstica. - Inyeccin o propulsin ventilador.
d) Pie de inmersin o pie de trincheras. Se - Extraccin o aspiracin extractor.
produce por exposicin al fro sin conge- - Climatizacin aire acondicionado.
lacin, en general, por inmersin en el 2. Realizar exmenes mdicos preventivos
agua. Hay anoxia local que provoca altera- preempleo, peridico, reintegro, con
ciones de los capilares, lo cual produce evaluacin de factores predisponentes o
edema, prurito y dolor intenso, seguido de enfermedades que puedan agravarse por el
ulceraciones superficiales. calor.
e) Hipotermia generalizada. Es una urgencia 3. Uso de ropas adecuadas y, en casos especiales,
mdica provocada por exposicin prolon- de amianto o aluminio pulido.
gada a bajas temperaturas. 4. Ingestin frecuente de bebidas fras.
5. Ingestin de cloruro de sodio.
6. Comunicacin del riesgo y educacin sani-
Entre las ms importantes ocupaciones de
taria. Es importante que los trabajadores
riesgo al calor excesivo se encuentran:
conozcan cmo se genera y transmite el calor
y los factores que intervienen en la sensacin
- Cocineros y panaderos.
trmica, as como los efectos sobre la salud y
- Fundidores de metales.
la forma para su proteccin.
- Fundidores de vidrios.
- Operaciones de hornos y calderas.
Las medidas preventivas en los trabajadores
- Mineros.
expuestos a temperaturas bajas son:
- Trabajadores al aire libre en poca de calor
construccin y agricultura. - Ropas y calzado adecuado. Uso de abrigos,
camisetas de lana, gorro y botas aislantes.
Las principales ocupaciones con riesgo al fro - Regular el tiempo de exposicin.
excesivo, son: - Realizar exmenes mdicos preventivos
preempleo, peridico, reintegro, con evalua-
- Buzos. cin de factores predisponentes o enfermeda-
- Bomberos. des que puedan agravarse por exposicin al
- Pescadores. fro.
- Trabajadores de frigorficos. - Comunicacin del riesgo y educacin sani-
- Fabricantes de hielo y helados. taria. Es importante que el trabajador conozca
- Trabajadores al aire libre en poca de invierno los efectos del fro sobre la salud y cmo
en los pases fros. proteger su salud.
269
Presin atmosfrica adversa; efectos sobre la intrapleural, puede ocurrir un estallamiento
salud. Este factor es un componente del clima, del pulmn; como consecuencia de una
sin embargo, en salud ocupacional se puede embolia gaseosa cerebral puede instalarse
considerar tambin dentro de los factores de riesgo una hemipleja, prdida del conocimiento y
de seguridad por la importancia que tiene en la convulsiones. Sin embargo, dadas las tcnicas
ocurrencia de accidentes del trabajo. de descompresin lentas que hoy se utilizan,
El hombre en su hbitat natural est inmerso es poco probable llegar a efectos tan drsticos;
en el aire que le rodea, que ejerce presin sobre se presentan con frecuencia los dolores en los
todas las partes del cuerpo a razn de 1kg/cm2 y msculos o tendones de las extremidades,
en estas condiciones se desarrolla toda la sobre todo cerca de una articulacin es ms
actividad vital del organismo normalmente. Sin comn el dolor de las extremidades inferiores.
embargo, existe una gran variedad de trabajos que Luego de una accin prolongada a presiones
se realizan en ambientes donde las presiones de elevadas puede observarse la degeneracin de
aire son superiores a lo normal, hasta 3,5 kg/cm2 . las articulaciones de la cadera y del hombro
En tales condiciones se desarrolla un incremento u osteonecrosis disbrica, que en su expresin
de la cantidad de nitrgeno disuelto en el cuerpo ms benigna puede presentarse en forma de
y la formacin de burbujas de gas en la circulacin lesiones de la parte inferior del tallo del fmur
y en los tejidos, cuando el hombre regresa a la y de la tibia, sin sintomatologa alguna.
presin normal de manera brusca. Numerosos
accidentes en la historia del uso del aire Este factor de riesgo suele encontrarse en
comprimido se han originado por esta causa. ocupaciones que impliquen trabajos en tneles
Las consecuencias negativas que sobre la con aire comprimido, en construcciones
salud trae el trabajo bajo altas presiones son de subacuticas, en los pescadores de esponjas y
dos tipos: cazadores submarinos en general, buzos y en los
aviadores.
1. Durante el aumento de la presin. En la La descompresin lenta es la mejor medida
medida que el hombre experimenta la para prevenir la enfermedad. En caso de que esta
compresin, pueden presentarse dolores se produzca, el tratamiento rpido con recom-
agudos en los odos y sinusitis, si coexisten presin cmara hiperbrica puede hacerla
infecciones respiratorias de las vas regresar a la normalidad, dependiendo del grado
superiores. de gravedad en que se presente.
Si las trompas de Eustaquio se obstruyen por
cualquier razn e impidien que la presin del Ruido; efectos sobre la salud. Es considerado
aire en el odo medio se equilibre con la hoy como un contaminante fsico del ambiente
presin exterior, traer por consecuencia laboral. En trminos simples el ruido es un sonido
daos del tmpano, que puede llegar a no deseado o nocivo. Desde tiempos remotos se
romperse. En el caso que la persona trate de identifica como factor agresivo para el hombre y
abrir las trompas de Eustaquio, realizando con el desarrollo industrial se convierte en un
una maniobra de Valsalva fuerte, entonces factor de riesgo de gran importancia para la salud
puede ocurrir una ruptura de la ventana y un componente habitual de la vida moderna.
redonda u oval. Entre los sntomas que El sistema auditivo del Hombre, registra solo
acompaan a este fenmeno aparecen los una porcin de todos los sonidos existentes en la
zumbidos, la sordera y, en ocasiones, naturaleza a los cuales nos exponemos.
trastornos del equilibrio y nistagmo. Esta No se escuchan sonidos de baja intensidad ni
alteracin de la salud se conoce con el nombre ondas sonoras con frecuencia por encima o por
de barotraumatismo sinusal y del odo medio. debajo de ciertos lmites. Estos lmites o umbrales
2. Durante la descompresin. En este proceso, varan entre las personas, pero para los humanos
si la trquea o algn segmento bronquio- el intervalo de frecuencias auditivas es entre 16 y
pulmonar est obstruido y si la presin al- 20 000 Hz, y se consideran infrasonidos aquellos
veolar se incrementa por encima de la presin con frecuencia menor de a la mnima de este rango
270
y ultrasonidos los de frecuencia superior a - Construccin.
20 000 Hz. Los sonidos agudos son de frecuencia - Explotacin de canteras detonaciones.
alta y los de baja frecuencia son graves. - Industria metalrgica fundiciones.
Los efectos sobre la salud estn relacionados - Industria textil operarios de maquinarias.
con el tiempo de exposicin y el nivel de presin - Transporte mecnicos navales, choferes de
sonora. Se clasifican en: aurales y extraaurales camiones, vehculos de la construccin, etc.
estos ltimos se producen en el hombre por el - Comprobacin de reactores de aviones.
estrs que provocan (tabla 14.19). - Aeropuertos trabajadores de la pista de
La mecanizacin industrial ha trado como aterrizaje.
consecuencia mayores niveles de ruido en el - Termoelctricas.
ambiente de trabajo. El ruido es el ms difundido
de todos los factores de riesgos laboral: puede Las medidas de prevencin y control de los
encontrarse en casi todas las ocupaciones. Las efectos de este factor contaminante sobre la salud
actividades laborales donde existe un alto riesgo humana en el ambiente laboral son de dos tipos:
de prdida de la audicin se relacionan a
continuacin: 1. En el trabajador:
a) Comunicacin del riesgo y educacin para
- Minera. la salud. Es importante que el trabajador
Tabla 14.19. Tipos de efectos causados por el ruido
Tipo de efecto Caractersticas
Efectos aurales (auditivos)
Fatiga auditiva Disminucin de la sensibilidad del odo y elevacin del umbral de audibilidad a
medida que se prolonga esta exposicin
Para que la fatiga aparezca el ruido debe ser intenso. El desplazamiento temporal del
umbral auditivo (fatiga auditiva) es, en resumen, una prdida temporal de la agudeza
auditiva que ocurre despus de una exposicin breve a un ruido excesivo, la cual se
recuperar al cesar la explosin
Hipoacusia ocupacional Prdida de la audicin (efecto ms conocido y perjudicial)*
Sensacin dolorosa Los ruidos de gran intensidad, aproximadamente de 130 dB o ms provocan una
sensacin dolorosa intolerable
Efectos extraurales (extrauditivos)
Sobre el sistema nervioso Aumento y predominio del tono simptico en la actividad neurovegetativa, trastornos
del sistema vestibular con alteracin del equilibrio, vrtigos y nuseas, irritabilidad,
tensin emocional, fatiga crnica, desarrollo o exacerbacin de algunas neurosis y
perturbacin de funciones psicomtricas e intelectuales, sobre todo en aquellas labores
que requieren concentracin mental o precisin
Sobre la circulacin Hipertensin arterial, constriccin perifrica de vasos sanguneos y perifrica
Aumento en 0,5 % del riesgo de enfermedad cardiovascular por cada decibel por
encima de la norma de 85 dB(A)
Sobre el sistema endocrino Efectos sobre el hipotlamo y la hipfisis con liberacin de corticotropina (ACTH),
liberacin de noradrenalina, adrenalina y mineralocorticoides
Sobre el sistema respiratorio Aumento de la frecuencia y cambios en el volumen respiratorio
Sobre el sistema digestivo Anorexia, inhibicin de la peristalsis con retencin de jugos gstricos, lcera pptica
y espasmo pilrico
Sobre el metabolismo Hipoglicemia y perturbacin del metabolismo de los carbohidratos, disminucin del
alfacolesterol y las betalioprotenas en sangre, aumento de la adhesin de los
trombocitos
Sobre la piel Disminucin de la resistencia a la electricidad
Sobre la fuerza muscular Disminucin de la fuerza muscular cuando los niveles de ruido son elevados
* Por su importancia y frecuencia en Cuba, se describe en el tema de enfermedades profesionales.
271
sepa cmo se genera y propaga el ruido as - Instalacin de deflectores o pantallas.
como sus efectos y las principales medi- - Aislamiento de equipos ruidosos.
das para evitar su produccin y propaga- - Diseos de maquinarias menos ruidosas.
cin y para proteger su salud. b) Determinacin de los niveles de ruido en
b) Chequeos mdicos preventivos: el ambiente mediante equipos de medicin
- Exmenes preempleo, que debe incluir llamados decibelmetros o sonmetros,
los antecedentes de afecciones auditivas, para identificar la exposicin de los traba-
el examen fsico con atencin especfica jadores y tomar las medidas necesarias.
al aparato auditivo, as como el examen
audiomtrico, el cual permite evaluar el Mediante la Inspeccin Sanitaria Estatal se
estado actual de la audicin y su evalan las condiciones del ambiente laboral y la
comparacin futura. El mdico debe existencia y uso de los equipos de proteccin
valorar las lesiones del nervio auditivo, auditiva, se hacen recomendaciones para proteger
otoesclerosis, otitis crnicas y otros al trabajador y se exige el cumplimiento de las
factores como enfermedades que normas establecidas. En Cuba existen normas
pudieran ser agravadas por la exposicin sobre los requisitos generales higinicosanitarios
al ruido antes de determinar la aptitud para ambientes ruidosos Norma Cubana
de un trabajador que se expondr a un 19-01-04 de 1980 en la cual se establece 85 dB(A)
como nivel mximo admisible de ruido para una
ambiente ruidoso.
jornada diaria de 8 h.
- Examen mdico peridico con eva-
luacin audiomtrica despus de al
Vibraciones; efectos sobre la salud. Con
menos 48 h sin exposicin, fundamen-
frecuencia este contaminante se asocia al ruido
tal para el diagnstico precoz de alte-
en el ambiente laboral.
raciones auditivas. La audiometra se
Se define como el movimiento oscilatorio de
realizar con una periodicidad segn la
las partculas alrededor de un punto en el medio
magnitud de exposicin al ruido, por lo fsico.
general, se debe realizar cada ao. Se caracteriza por su frecuencia medida en
c) Equipos de proteccin individual (EPI). Hertz (Hz) y su intensidad medida como amplitud,
Solo cuando por mtodos tcnicos es im- velocidad y aceleracin. En el ambiente laboral
posible disminuir los niveles de ruido del las vibraciones se miden mediante el sonmetro,
ambiente laboral, se indican los equipos con un aditamento especfico para evaluar los
de proteccin individual para la protec- elementos de su intensidad.
cin auditiva del trabajador, estos pueden El cuerpo humano acta como receptor de
ser tapones y orejeras, de los cuales exis- energa mecnica, por tanto, los efectos de la
ten diferentes tipos, los tapones reducen vibracin se deben a una transferencia de energa
de 8 a 30 dB y las orejeras de 20 a 40 dB. al organismo.
Estos medios son por lo general, incmo- Las vibraciones segn la forma de accin sobre
dos de utilizar, por lo cual resulta necesa- el hombre pueden ser de dos tipos:
rio educar al trabajador para su uso y con-
servacin. 1. Generales. Son las transmitidas a todo el
2. En el ambiente laboral: cuerpo y su intervalo de frecuencia pueden
a) Reduccin en la propia fuente de origen ser inferior a 2 Hz muy baja frecuencia o de
del ruido. Es la medida fundamental de 2 a 20 Hz baja frecuencia.
control, lo cual se puede realizar por di- 2. Locales. Se refieren a las vibraciones aplicadas
versos medios tcnicos, entre los cuales en partes especficas del cuerpo, como los
estn: brazos, y se les denominan de alta frecuencia
- Montaje antivibrtil de maquinarias. (20 a 1 000 Hz).
- Mantenimiento adecuado de maquinarias.
- Absorcin de sonidos por materiales El cuerpo humano acta como receptor de
especficos. energa mecnica, por tanto, los efectos de la
272
vibracin se deben a una transferencia de energa Las actividades laborables donde existe riesgo
al organismo. de exposicin y dao por vibraciones generales son:
Entre sus efectos sobre la salud humana se
seala el llamado mal de los transportes, cuadro - Conductores de vehculos mnibus y
que se caracteriza por nuseas y vmitos debido a camiones.
la repercusin del movimiento en el odo interno - Maquinistas y conductores de trenes.
de los susceptibles. Algunos autores plantean - Operadores de gras.
sacrolumbalgias, cervicalgias y dolor en los discos
- Operadores de maquinarias agrcolas.
intervertebrales, referidos en trabajadores ex-
- Maquinistas navales.
puestos a vibraciones generales durante cierto
tiempo, los cuales con anterioridad gozaban de
buena salud. Por vibraciones locales manos y brazos las
Los efectos de las vibraciones locales en los ocupaciones de riesgo radican en operadores de:
miembros superiores provocan un conjunto de
sntomas inespecficos llamado sndrome de las - Equipos neumticos martillo neumtico.
vibraciones, el cual se define por tres carac- - Pulidoras elctricas.
tersticas fundamentales: - Sierras de cadena.
- Taladros y cinceles vibratorios.
1. Sndrome de Raynaud ocupacional o dedos
blancos. Es el ms frecuente en los pases Las medidas de prevencin y control pueden
fros. Se inicia por sntomas de acropareste- ser de dos tipos:
sias en las manos y ms tarde surge una
palidez paroxstica en las puntas de los dedos 1. En el trabajador:
fenmenos de Raynaud que, en una fase a) Exmenes mdicos preventivos preempleo
ms avanzada, se extiende hacia todos los
y peridicos. Los trabajadores con lesio-
dedos, con excepcin de los pulgares, y en
nes artrticas o trastornos vasculares de las
fase ms tarda puede aparecer acrocianosis.
manos no deben ser considerados aptos
Hay prdida de la habilidad digital y
alteraciones de la sensibilidad. En Cuba, para ser expuestos a vibraciones. El diag-
dadas las condiciones climticas, no se nstico precoz de alteraciones articulares,
observa este sndrome. vasculares y nerviosas es fundamental
2. Trastornos seos, articulares y musculares. para evitar la invalidez; los exmenes
Son afectados los huesos del carpo, en espe- radiogrficos son de utilidad. Las perso-
cial el semilunar y el escafoides, las nas menores de 20 aos son susceptibles
articulaciones radiocubitales y las articula- a los efectos de las vibraciones, por lo cual
ciones del codo. En fases avanzadas pueden no deben exponerse a estas.
llevar a limitaciones funcionales. Puede b) Uso de los equipos de proteccin perso-
presentarse la necrosis sptica del hueso nal. Mencionaremos los guantes antivibra-
semilunar, llamada tambin enfermedad de torios y el calzado con gruesas suelas de
Kiembock. Son frecuentes las alteraciones goma, entre otros.
de la regin tenar o hipotenar o enfermedad c) Regmenes de trabajo y descanso adecua-
de Dupuytren, lo cual provoca dolores locales.
dos para disminuir el tiempo de exposi-
3. Neuropatas por trastornos de la inervasin
cin.
perifrica. Pueden ser lesionados nervios
d) Comunicacin del riesgo y educacin para
perifricos, como el cubital, mediano o radial.
Algunos autores consideran que estas la salud.
lesiones son secundarias a una isquemia Es importante que el trabajador sepa en qu
repetida, o bien una neuropata por consisten las vibraciones, cmo se generan y
compresin, dadas las alteraciones osteo- propagan, sus efectos, as como las princi-
articulares cercanas a troncos nerviosos. Se pales medidas para evitar su produccin y
presentan parestesias e hiposensibilidad y propagacin, que les permita proteger su
puede llegar a la atrofia muscular. salud.
273
2. En el ambiente laboral: entre s en cuanto al poder de penetracin y al
a) Mejor diseo de equipos y herramientas nmero de iones que generan cuando atraviesan
vibratorias. la materia, por tanto, los efectos biolgicos varan
b) Adecuado mantenimiento de equipos. segn su naturaleza. Estas radiaciones se producen
c) Cimentacin de maquinarias sobre mate- de forma natural, por degradacin de elementos
riales elsticos. radioactivos, o artificial en equipos como los de
d) Aditamentos para reducir las vibraciones rayos X y los aceleradores de partculas, que
en las maquinarias. pueden producir todas las radiaciones ionizantes.
e) Cumplimiento de las normas de protec- No son percibidas por los sentidos, solo pueden
cin establecidas en nuestro pas Norma detectarse por las modificaciones que se producen
cubana 19-01-05 de 1980 sobre los niveles en el medio que atraviesan. Por ello, la solucin
admisibles de vibraciones. bsica del problema consiste en limitar la dosis
de exposicin a valores que supongan riesgos
Radiaciones; efectos sobre la salud. La insignificantes. De acuerdo con este principio la
radiacin es una de las formas de presentarse y Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica
transmitirse la energa. Es energa emitida, ha establecido el sistema de limitacin de dosis,
transmitida o absorbida en forma de ondas o de lo cual permite garantizar la ausencia de efectos
partculas energticas. somticos agudos y tardos y disminuir al mnimo
Existen radiaciones de distinta naturaleza, con la probabilidad de que se produzcan lesiones
efectos variables sobre el medio ambiente y el malignas o genticas.
hombre, y de acuerdo con ello se pueden agrupar Para evaluar sus efectos inmediatos y tardos,
en dos tipos: se hace necesario conocer la cantidad de radia-
ciones ionizantes que una persona ha recibido en
1. Electromagnticas. La propagacin es un perodo determinado y para esto contamos con
ondulatoria, de energa elctrica y magntica, la medida de estas, que comprende como aspectos
por lo que se pueden desplazar en el vaco con fundamentales las magnitudes y unidades
la misma velocidad. Se caracterizan por una radiolgicas.
determinada longitud de onda de acuerdo a las La actividad de un material radiactivo define
cuales recibien diferentes denominaciones: la proporcin en que los ncleos de los tomos
rayos X, ultravioleta, ondas de radio, etc. que lo constituyen se desintegran. En el sistema
2. Corpusculares. Se debe a la propagacin de Internacional de Unidades (SI), la unidad es el
partculas que se desplazan a menor veloci- Becquerel (Bq), que corresponde a una desin-
dad que las radiaciones electromagnticas tegracin por segundo. Antes, la unidad utilizada
electrones, neutrones, etc. era el curio (Ci), 1 Ci = (3,7) 10 Bq, lo que
significaba una unidad muy grande, de ah la
Teniendo en cuenta el efecto biolgico de las ventaja de utilizar el Bq.
radiaciones, se clasifican en: ionizantes y no Para medir las dosis que reciben las personas
ionizantes. en su trabajo diario se utilizan los mtodos de
Las radiaciones ionizantes comprenden las dosimetra siguientes: de pelcula fotogrfica, de
formas de radiacin que al interactuar con la ma- cmara de ionizacin y termoluminiscente.
teria dan lugar a partculas con cargas elctricas Estas radiaciones producen diversos efectos
opuestas iones. Pueden ser: sobre la salud del hombre (tabla 14.20).
En la interaccin radiacin-organismo huma-
- Corpusculares partculas alfa y beta, electro- no intervienen varios factores que influyen en la
nes, protones, neutrones, etc. aparicin de daos o no, y segn su origen son de
- Electromagnticas rayos X y rayos gamma. dos tipos:
Las radiaciones ionizantes forman parte del 1. Externos:

ambiente natural del hombre rayos csmicos y a) Tipo de radiacin ionizante densidad de
radioelementos naturales. Sus tipos difieren ionizacin y poder de penetracin.
274
Tabla 14.20. Clasificacin de los efectos de las radiaciones ionizantes sobre la salud humana
Segn a la persona que afecta
Efectos somticos Se manifiestan en las personas expuestas, sobre la piel (radiodermitis y cada del
cabello), los rgano de la visin (cataratas), las gnadas (esterilidad) y los rganos
hematopoyticos (anemia aplstica y leucemia). Provoca incidencia de tumores
malignos y sndrome de irradiacin aguda y causa disminucin de la esperanza de vida
Efectos genticos Se presentan en la descendencia como mutaciones genticas
Segn tiempo de aparicin de los sntomas
Efectos agudos Sndrome de irradiacin aguda, producido por una sola exposicin intensa de todo el
cuerpo >1 Gy, por lo general accidental, caracterizado por lesiones y muerte de los
tejidos expuestos, supresin de la funcin de la mdula sea, con anemia, trombopenia
y leucopenia, y son frecuentes las hemorragias e infecciones
Irradiacin local >10 Gy, frecuente sobre todo en las manos, provoca lesiones
eritematosas que evolucionan hacia la hiperemia y el edema y, luego, segn la dosis
recibida, puede presentarse hiperpigmentacin o despigmentacin, las cuales, si la
exposicin fue muy elevada, terminan en la neurosis del tejido afectado
Efectos crnicos Se presentan en los trabajadores expuestos a radiaciones durante varios aos y en los
que la dosis total acumulada ha alcanzado de 1,5 a 4 Gy
Trastornos neurorreguladores (hipotensin arterial, taquicardia y excitabilidad general)
Hipoplasia de la mdula sea
Signos clnicos y electrocardiogrficos de distrofia miocrdica
Radiodermitis crnica a la cual se le sobreaade un carcinoma cutneo
Cataratas
Efectos tardos Carcinognesis. Pueden presentarse diversos tipos de cncer despus de la exposicin
a radiaciones ionizantes, como son el cncer cutneo, los tumores, la leucemia y los
carcinomas pulmonares
b) Dosis y potencia de dosis irradiacin ni- expuestos a radiaciones ionizantes como ocurre
ca y irradiacin fraccionada. en los casos de:
c) Tamao y localizacin de la irradiacin
tamao del rea irradiada, radiosensibili- - Radilogos, tcnicos de rayos X y radiotera-
dad del tejido, etc. peutas.
2. Internos o dependientes del individuo: - Esterilizadores de alimentos.
a) Edad. Las clulas y organismos jvenes - Trabajadores que utilizan rayos X y fuentes
son ms radiosensibles. encerradas para detectar defectos del concreto
b) Metabolismo. Al aumentar, se incrementan o de metales defectocopistas.
los efectos de las radiaciones. - Investigadores que utilizan productos
c) Sexo. Las mujeres son ms radiorresis- radioactivos.
tentes. - Trabajadores de centrales electronucleares.
d) Concentracin de oxgeno. A mayor ten- - Militares.
sin de 02 aumenta el dao. - Mineros de uranio.
e) Radiosensibilidad. Patologas de base, es- - Inspectores de equipajes de las aduanas.
tado funcional del organismo, estado
nutricional, etc., en el momento de la irra- Las medidas de prevencin y control de los
diacin. efectos de las radiaciones ionizantes y que
permiten mantener las dosis por debajo de los
Las ocupaciones de riesgo estn dadas por el lmites establecidos son:
uso difundido de los rayos X y de los istopos, lo
cual provoca que mltiples trabajadores estn - Reducir del tiempo de exposicin.
275
- Mantener una distancia adecuada de la fuente 3. Rayos ultravioletas:
la intensidad de la radiacin vara inver- a) Soldadura elctrica.
samente al cuadrado de la distancia. b) Artes grficas.
- Garantizar el blindaje de la fuente de radiacin c) Fotografas.
con materiales que absorban las radiaciones d) Esterilizacin.
ionizantes.
- Usar equipos de proteccin individual como: Los efectos que se pueden producir sobre la
guantes y delantales de plomo, protectores de salud humana por la exposicin a las radiaciones
tiroides y gnadas, etc. no ionizantes varan segn el tipo, la intensidad
- Establecer: y la duracin de esta, as como de las condiciones
. Vigilancia zonal cumplimiento de las de los locales de trabajo. Las alteraciones de la
medidas de prevencin. piel en forma de quemaduras y las lesiones
. Vigilancia dosimtrica individual cum- oculares como son la conjuntivitis actnica,
plimiento del sistema de limitacin de la inflamacin de la cornea, catarata, etc., resultan
dosis. las afectaciones ms frecuentes.
. Vigilancia mdica cumplimiento de los Las medidas de control ms importantes son:
exmenes mdicos preempleo, peridico,
de reintegro al trabajo y por exposicin - Empleo de pantallas aislantes y blindajes que
planificada. impidan el paso de la radiacin.
. Expediente radiolgico con la informacin - Uso de equipos de proteccin individual
actualizada de las dosis recibidas y del como las gafas con cristales que absorban las
radiaciones, ropa de trabajo, delantales, guan-
estado de salud del trabajador.
tes y botas que sirvan de barrera entre el per-
sonal expuesto y la fuente emisora o que
Las radiaciones no ionizantes son aquellas que
reflejen la radiacin, como es el so de la ropa
se originan en las regiones del espectro
aluminizada en la exposicin a las radiaciones
electromagntico en que la energa emitida es
infrarrojas.
insuficiente para producir ionizacin en los
tomos de las sustancias a que llegan.
Electricidad; efectos sobre la salud. Puede
La gama de radiaciones de este tipo es muy
clasificarse dentro del grupo de los factores de
amplia. En esta categora se incluyen las
riesgo de seguridad por la importancia que tiene
microondas, las radiaciones infrarroja, visible,
en la ocurrencia de accidentes del trabajo.
ultravioleta y solar. Aunque la frecuencia de accidentes elctricos
Las ocupaciones de riesgo de las radiaciones en el ambiente laboral es mucho menor si se
no ionizantes estn relacionadas con la exposicin compara con otros tipos de accidentes, cuando
a tres factores: ocurren dan lugar a lesiones graves o fatales, de
ah la importancia de la prevencin y control de
1. Microondas: este factor de riesgo.
a) Telecomunicaciones. Los tejidos del cuerpo son muy sensibles a la
- Emisoras de radio y televisin. corriente elctrica, aunque en su gran mayora los
- Radionavegacin areas y martimas. accidentes elctricos se deben al contacto con
- Radiolocalizacin radar. corrientes alternas de 50 a 60 Hz, dado que el
- Radiocomunicacin telegrafa y organismo humano hace de conductor de
telefona. corrientes de este tipo, recorrindolo uniforme-
b) Calificacin por alta frecuencia. mente y porque la corriente alterna causa
- Diatermia con fines mdicos. contraccin tetnica de los msculos. Sin em-
- Hornos dielctricos y de microondas. bargo, est demostrado que la gravedad del
- Hornos para metales, etc. accidente elctrico est relacionado con:
2. Rayos infrarrojos:
a) Trabajos de acera y fundiciones. - Tensin del sistema que origina el choque a
b) Soldadura autgena. mayor tensin mayor peligro.
c) Hornos y vidrieras.
276
- Resistencia elctrica del cuerpo humano. el sitio de mayor resistencia elctrica. Estas
- Camino que sigue la corriente a travs del quemaduras pueden ser muy profundas en
cuerpo. ocasiones.
- Duracin del contacto con la electricidad. Por ltimo, un hombre en estado de choque
elctrico puede sufrir un traumatismo letal por
El riesgo de choque elctrico a una tensin accin involuntaria de su cuerpo, como son
dada es menor con corriente continua que con cadas, golpes, exposicin aguda a custicos o
alterna. Sin embargo, el riesgo de quemaduras cidos, etc.
puede ser mayor. La electricidad est presente en casi todas las
La resistencia elctrica del cuerpo a corrientes actividades laborales industriales y de servicio,
de frecuencia entre 50 y 60 Hz es simple, casi sin sin embargo, algunas ocupaciones presentan un
efecto alguno capacitivo ni inductivo. La piel riesgo ms elevado como son:
hegemoniza casi toda la resistencia del cuerpo y
es mucho menor la del medio interno. No - Trabajadores de centrales elctricas.
obstante, la resistencia de la piel es variable, y es - Empleados de industrias de equipos elctricos.
mucho menor cuando es fina y est mojada que - Electricistas de equipos elctricos.
cuando es gruesa y est seca. - Trabajadores del alumbrado pblico.
En el contacto del hombre con un conductor - Fbricas de lmparas elctricas.
elctrico asido con la mano el umbral de - Trabajadores de la construccin.
sensibilidad es de 1 mA. A medida que la corriente - Operadoras y reparadoras de equipos elc-
se incrementa se siente calor, hormigueo y dolor, tricos.
ya cuando se alcanzan los 10 mA es imposible
soltar el conductor, puesto que los msculos del Las medidas de prevencin y control pueden
antebrazo se encuentran en contraccin tetnica. ser de dos tipos:
La electricidad puede causar muerte por:
1. Sobre el trabajador:
- Accin directa sobre el corazn y rganos a) Comunicar sobre los riesgos y educar so-
respiratorios choque elctrico. bre los daos que implican para la salud.
- Quemaduras externas o internas. Se incluye la instruccin sobre tcnicas de
- Accin involuntaria del cuerpo como seguridad y tcnicas de primero auxilios
consecuencia del choque. reanimacin cardiorrespiratoria.
b) Realizar exmenes mdicos preventivos
La muerte debida al choque elctrico puede para la determinacin de aptitud laboral.
ocurrir muy rpido por fibrilacin ventricular que c) Usar equipos de proteccin individual
es un trastorno funcional del corazn, al detener como guantes, ropas, calzado de materia-
el pulso e interrumpir la circulacin. En estas les aislantes y cinturones de seguridad.
condiciones es difcil que se restablezca de forma d) Cumplir normas y reglamentos de seguri-
espontnea el ritmo normal del rgano, por lo que, dad existentes para trabajos con riesgo elc-
si no se trata con urgencia, el efecto es letal. trico.
Tambin los msculos del trax al paso de una 2. Sobre el ambiente laboral:
corriente de ms de 20 mA se contraen en forma a) Mantener el aislamiento de conductores
tetnica y cesa la respiracin, lo que trae como elctricos.
consecuencia la muerte por asfixia en pocos b) Conservar los equipos en perfectas con-
minutos, hipoxia y acidosis. En caso de que la diciones de aislamiento y conectados a
corriente elctrica sea interrumpida en los dos o tierra.
tres primeros minutos, la respiracin se puede c) Desconectar los equipos de la red de la ali-
restablecer espontneamente. mentacin elctrica antes de realizar el tra-
Cuando se establece contacto con un conduc- bajo de mantenimiento.
tor con corriente se produce una dispersin de d) Sealizar de forma adecuada los puestos
calor que provoca quemaduras en la piel por ser y lugares de riesgo.
277
Contaminantes qumicos Las sustancias qumicas se pueden clasificar
en dos tipos:
Se define como efecto txico cualquier accin
nociva de un producto sobre la salud de una 1. Segn su composicin. Se diferencian en:
persona, reversible o irreversiblemente. a) Inorgnicas. Aqu se agrupan: metales,
La toxicidad es un efecto indeseado de una metaloides, lcalis, anhdridos y hal-
sustancia cuando alcanza una concentracin genos.
mxima. La posibilidad de alcanzar esa concen- b) Orgnicas. Presentan carbono en su com-
tracin en el ambiente est condicionada por posicin, entre ellas se encuentran los hi-
factores como las propiedades qumicas y fsicas. drocarburos, compuestos nitrosos y
Podemos citar como ejemplo el siguiente: dos amnicos. El petrleo, gasolinas, fuell oil
sustancias lquidas con igual toxicidad, pero una y otros combustibles son compuestos
de ellas es inodora y no irritante para las vas orgnicos.
2. Segn su estado fsico. Se diferencian en:
respiratorias y la otra, todo lo contrario; la
slidos, lquidos y gases. Las partculas de
sustancia que no denuncia su presencia tiene
slidos en un medio gaseoso como el aire
mayor posibilidad de llegar a esa concentracin,
constituyen los polvos y humos, en depen-
pues no puede ser detectada a tiempo para
dencia del tamao de la partcula; las
prevenir el dao. microgotas de lquidos presentes en un gas
Adems de la toxicidad, la evaluacin de los son los aerosoles y el estado gaseoso de los
riesgos qumicos implica la determinacin de las lquidos o slidos son los vapores. Por su
caractersticas fsicas de las sustancias; de las importancia en el ambiente laboral se
condiciones de exposicin y su magnitud dada por mencionarn algunas caractersticas de los
la concentracin, frecuencia y duracin; de los polvos, gases y vapores.
efectos de otras sustancias, cuando hay exposicin
a varias de ellas; de la susceptibilidad individual Polvos y humos. Los polvos constituyen uno
de los expuestos, y de las vas de ingreso al de los contaminantes del ambiente laboral, son
organismo. partculas de diferentes tamaos suspendidas en
En la actualidad la industria qumica ha la atmsfera. Las ms pequeas, en su mayora
alcanzado un enorme desarrollo mundial y debido microscpicas, constituyen los humos, sin
a los requerimientos de los modernos procesos embargo, se les denomina con el nombre genrico
industriales se introducen constantemente nuevas de polvos. Segn su accin sobre el organismo
sustancias de diversos orgenes como materia pueden clasificarse cuatro tipos:
prima necesaria para la produccin de ferti-
lizantes, plaguicidas, colorantes, plsticos, fibras 1. Inertes. Se acumulan en el organismo, pero
no producen reaccin, sin embargo, si
sintticas, medicamentos y muchos otros
penetran en los pulmones pueden obstruir el
productos.
flujo linftico.
Se puede asegurar que no hay ramas indus-
2. Txicos. Son por lo general compuestos
triales en las cuales no se utilicen productos
metlicos, como los cromatos o compuestos
qumicos en su mayora con potencialidad nociva
de plomo. Pueden afectar el organismo de
sobre la salud del trabajador, su descendencia y el forma aguda o crnica y despus de absorbidos
medio ambiente, aunque en un gran nmero de producen alteraciones sobre rganos
sustancias no se conocen con certeza sus efectos especficos como la mdula sea, sistema
sobre la salud. nervioso central o los riones.
Las intoxicaciones profesionales u ocupacio- 3. Alergenos. Pueden provocar manifestaciones
nales agudas y crnicas y las contaminaciones alrgicas en trabajadores susceptibles a
qumicas accidentales son bastante frecuentes. determinado agente qumico.
278
4. Fibrognicos. Pueden causar la fibrosis utilizan con un equipo que aspira 100 mL de
pulmonar caracterstica de las neumoconiosis. aire cada vez y contienen en su interior una
Son de gran importancia para la higiene del sustancia que reacciona con el gas especfico
trabajo dada la irreversibilidad de la fibrosis que se va a determinar adquiriendo una
que producen, por ejemplo, el polvo de slice coloracin especial ante su exposicin, lo cual
que provoca la silicosis. demuestra la presencia y concentracin del
gas en el ambiente donde se realiza la
El riesgo para la salud originado por el polvo determinacin.
de una sustancia dada depende del tamao de sus 2. Clsico. Consiste en pasar el aire a examinar
partculas. En los estudios realizados se ha a travs de una sustancia cida, alcalina u
determinado que las partculas ms dainas son oxidante, la cual se analiza con posterioridad
las de 0,5 a 5 que pueden ser retenidas en los en el laboratorio para determinar el gas y su
pulmones. concentracin.
A fin de establecer medidas de control del
polvo en el aire del ambiente laboral se deben Va de entrada en el organismo. Una sustancia
realizar estudios para determinar: qumica no puede causar un dao sistmico a
menos que llegue al torrente sanguneo. Las vas
- Cantidad de polvo en el aire concentracin de ingreso ms comunes son tres:
- Grado de dispersin del polvo tamao de
las partculas. 1. Respiratoria. Es la va de entrada ms impor-
- Composicin qumica del polvo. tante de las sustancias qumicas mediante la
- Fuentes del polvo. inhalacin de cualquier material en
- Factores que favorecen la dispersin del suspensin en el aire. Es la ms peligrosa, por
polvo. la enorme superficie de absorcin que
constituyen los alvolos pulmonares, baados
Existen tcnicas de laboratorio qumico que intensamente por la sangre que condiciona la
permiten conocer la concentracin y el tamao penetracin rpida y casi libre de los txicos
de las partculas de polvo. hacia los centros vitales ms importantes del
organismo.
Gases y vapores. El gas es uno de los estados La cantidad total de un compuesto txico
de la materia y se considera as cualquier materia absorbido por va respiratoria depende de su
concentracin en el aire, de la duracin de la
en estado gaseoso a temperatura y presin normal,
exposicin y de la velocidad de ventilacin
mientras que los vapores son la fase gaseosa de
pulmonar.
una sustancia que es lquida o slida en condi-
2. Piel y mucosas. La absorcin de una sustancia
ciones de temperatura y presin normal.
a travs de la piel y las mucosas, intactas o
Los gases y vapores txicos son causantes de
no, es una va de entrada importante desde el
intoxicaciones profesionales u ocupacionales, ya punto de vista de exposicin ocupacional.
que penetran al organismo por inhalacin con gran Al contacto de una sustancia con la piel puede
rapidez. suceder que:
Para la determinacin de gases en el ambiente a) La piel acte como barrera efectiva.
laboral se utilizan dos mtodos: b) La sustancia reaccione con la piel y pro-
voque irritacin local.
1. Rpidos o expresos. Estos mtodos son fciles c) La sustancia sensibilice la piel.
de aplicar. Permiten determinar de manera d) La sustancia alcance los vasos sanguneos
muy rpida la concentracin de un gas en un de la piel y pase al torrente sanguneo.
momento determinado mediante papeles y Las propiedades fisicoqumicas de las
tubos indicadores. Los papeles indicadores sustancias solubilidad en agua o grasa,
estn impregnados de una sustancia especfica tamao molecular, ionizacin, etc. son las
que reacciona con un gas especfico y toma determinantes principales de su capacidad
una coloracin determinada. Los tubos se para ser absorbidas o no a travs de la piel.
279
Otros factores importantes son: pH de la piel, - Concentracin del txico en el ambiente
capacidad de absorcin e integridad. laboral.
3. Digestiva. La ingestin deliberada de - Manipulacin y utilizacin del txico.
sustancias qumicas no es frecuente en el - Duracin de la exposicin.
ambiente laboral, aunque en ocasiones puede - Susceptibilidad individual.
ocurrir de forma accidental.
- Cumplimiento de medidas de prevencin y
La ingestin de sustancias txicas est
control.
relacionada con hbitos incorrectos como el
fumar o comer en reas contaminadas.
En general, la toxicidad de la mayora de las Todas las situaciones de riesgo implican
sustancias es menor cuando penetran por va exposicin, pero no todas las exposiciones
digestiva que cuando ocurre por va respirato- constituyen un riesgo.
ria, debido a la absorcin relativamente escasa De forma general se consideran entre los
de algunos elementos qumicos por la pared factores de riesgos qumicos ms frecuentes en
intestinal. Cuba los plaguicidas e hidrocarburos, el plomo,
el mercurio, el nquel y el dixido de silicio.
Efectos sobre la salud. La accin txica de una Es importante dominar el concepto de
sustancia qumica puede manifestarse por efectos concentracin mxima admisible (CMA). Se
de dos tipos: considera como tal la concentracin de las
sustancias nocivas en el aire de la zona de trabajo
1. Agudos. Relacionados con la exposicin a
a la que un trabajador puede exponerse en una
concentraciones altas por perodos breves y
con resultados inmediatos que provocan daos jornada de 8 h durante toda su vida laboral, sin
a la salud o causan la muerte. Por lo general provocarle enfermedad o alteracin del estado
se relacionan con un accidente o roturas de normal de salud que pueda ser detectada por los
las instalaciones. actuales mtodos de investigacin en el curso de
Las exposiciones agudas se caracterizan por la actividad laboral, ni en un plazo lejano de la
una absorcin rpida de una sustancia nociva generacin presente y futura.
que produce sntomas clnicos violentos y Estos niveles brindan un grado de seguridad
especficos en relacin con la sustancia que para la exposicin laboral bastante elevado aunque
los provoque. no absoluto.
2. Crnicos. Relacin con la exposicin manteni- La concentracin mxima admisible se expresa
da a sustancias durante largos perodos de la en miligramos por metro cbico de aire (mg/m3).
vida laboral. Es casi imposible lograr que el
Tabla 14.21.
ambiente laboral est libre en su totalidad de
sustancias nocivas, por lo que se establecen
las llamadas concentraciones mximas Tabla 14.21. Concentracin mxima admisible de
admisibles de contaminantes del aire que algunas sustancias qumicas en el medio laboral, segn
ayudan a controlar las exposiciones crnicas. Norma cubana C 19-01-03, 1980
Los primeros sntomas de las intoxicaciones
crnicas son inespecficos, su comienzo es
Sustancias
solapado e insidioso y su desarrollo lento, lo (mg/m3) Concentracin mxima admisible
cual dificulta su diagnstico.
cido sulfrico 2
Dado que muchas veces el nivel de contamina- Plomo 0,01
cin es relativamente bajo, el trabajador puede no Amoniaco 20
Benceno 5
darse cuenta de la exposicin que est sufriendo.
Fenol 0,3
En general, los efectos de las sustancias Formaldehdo 0,5
quimiotxicas en el organismo del hombre Manganeso 0,3
dependen de numerosos factores, entre los cuales Mercurio 0,01
estn: Monxido de carbono 20
Ozono 0,1
Tolueno 50
- Va de ingreso al organismo.
280
Las medidas de prevencin y control son: c) Controlar la dispersin de los contaminan-
1. En el hombre: tes en el ambiente laboral mediante aisla-
a) Comunicar sobre los riesgos y brindar edu- miento o hermetizacin de procesos y otras
cacin sanitaria a los trabajadores sobre medidas tcnicas.
caractersticas fsico qumicas y txicas de d) Sealizar lar reas de riesgo.
las sustancias a que estn expuestos, efectos e) Establecer normas tcnicas de seguridad para
sobre la salud y el medio ambiente, medidas el manejo seguro de sustancias qumicas.
de proteccin necesarias, reglas de seguridad
y hbitos de higiene personal. Contaminantes biolgicos
b) Realizar exmenes mdicos preventivos,
Pueden ser especficos para un grupo ocupa-
incluyendo exmenes de laboratorios es-
cionalmente expuesto o constituir un peligro para
tablecidos para algunos contaminantes.
la comunidad en general, en dependencia del
c) Usar los equipos de proteccin individual nmero de organismos en el ambiente, su
adecuados para controlar riesgo. virulencia, exposicin y de la susceptibilidad del
2. En el ambiente: individuo.
a) Sustituir las sustancias qumicas dainas Los agentes biolgicos se clasifican en bacterias,
a la salud por otras ms inofensivas siempre virus, rickettsias y clamidias, hongos, protozoarios,
que sea posible. helmintos, plantas y animales venenosos, de los
b) Eliminar el contaminante en su propia cuales describiremos sus caractersticas ms
fuente de origen. generales (tabla 14.22).
Tabla 14.22. Clasificacin de contaminantes biolgicos
Agente Caractersticas
Bacterias Son organismos unicelulares simples, visibles solo a travs del microscopio y que se
multiplican por divisin simple o fisin binaria. Se incluyen los cocos, de forma esfrica; los
bacilos, en forma de bastn, y los espirilos, semejantes a sacacorchos
Algunas bacterias son patgenas y provocan en el hombre enfermedades como: carbunco o
ntrax, brucelosis, leptospirosis, ttanos, tuberculosis ,etc. Otras son muy utilizadas en la
actualidad y constituyen la base de industrias como la alimenticia, farmacutica, produccin
de fertilizantes para la agricultura y otros
Virus Son agentes no celulares de menor tamao que el de las bacterias y otros organismos, por lo
que solo pueden ser observados mediante el microscopio electrnico. Se les considera como
organismos vivos o entidades qumicas que estn en el lmite de la vida
Son parsitos obligados ya que deben estar asociados con una clula para manifestarse, y
son incapaces de replicarse fuera de una clula viva
Las enfermedades virales pueden ser adquiridas en el ambiente laboral por manipulacin
de animales, actividades en laboratorios o transmisin de persona a persona, como ejemplo
de ellas podemos mencionar: rabia, encefalitis virales, enfermedad de Newcastle, ndulo
de los ordeadores, paravaccinia, las hepatitis virales y otras.
Rickettsias Son un grupo de microorganismos de forma cocoide o bacilar de un tamao inferior a las
bacterias. Son parsitos obligados y dependen de un husped para su crecimiento y
reproduccin, sin el cual no sobreviven. Tienen vida intracelular. Estn asociados por lo
genereal con artrpodos hematfagos como pulgas, garrapatas y pedculis, que las
trasmiten al hombre.
Ocasionan enfermedades como: tifus murino, tifus de Queensland, fiebre Q y fiebre maculosa
de las montaas rocosas
Clamidias Durante muchos aos se consideraban virus. Son tambin parsitos obligados de vida
intracelular, pero se diferencian de las rickettsias por su tamao y forma de reproduccin
ms compleja. Constituyen el agente infeccioso de enfermedades como: ornitosis, tracoma,
conjuntivitis de las piscinas, uretritis y otras
281
Tabla 14.22. Clasificacin de contaminantes biolgicos. (Continuacin...)
Hongos Son microorganismos incapaces de sintetizar protenas u otro material orgnico a partir de
compuestos simples y, por tanto, son parsitos o saprofitos
La incidencia de enfermedades micticas en el ambiente laboral est vinculada
principalmente a agricultores, trabajadores que desarrollan su labor al aire libre, ambientes
muy clidos y hmedos y criadores de animales; ejemplos de estas enfermedades son:
histoplasmosis, dermatofitosis, esporotricosis, aspergilosis y actinomicosis.
Protozoarios y helmintos Los protozoarios producen enfermedades como: paludismo, amebiasis, leishmaniasis,
tripanosomiasis, toxoplasmosis y otras infecciones hemticas e intestinales. Las
enfermedades provocadas por helmintos incluyen schistosomiasis, larva migrans y
ancylostomiasis
En ciertas ocupaciones existe un alto riesgo de contraer enfermedades debido a la exposicin
a animales parasitados con protozoarios y helmintos. Adems, puede adquirirse de forma
indirectas por condiciones higienicosanitarias deficientes o hacinamiento
Plantas y animales Aunque no pueden considerarse como contaminantes biolgicos, pues se trata de
venenosos macroorganismos vivos que en buena medida forman parte del ambiente natural
y cuya accin es mediante sustancias qumicas, dada su importancia, sobre todo, para
el trabajador agrcola, es imposible no tenerlos en cuenta
Nuestra flora y fauna no se caracterizan por especies venenosas
Algunas plantas provocan dermatitis agudas como el guao, del cual se conocen varias
especies pertenecientes a dos gneros: Comocladia dentata y Metopium toxiferum, todas
son de sabanas y terrenos pedregosos y ridos. Contienen un ltex custico que produce
quemaduras de la piel expuesta y urticaria.
Exposicin ocupacional a contaminantes Organizacin del trabajo

biolgicos. Existen diversas ocupaciones donde
los agentes biolgicos pueden tener un papel En todo trabajo existen una serie de factores
importante. Algunos ejemplos se mencionan en relativos a la organizacin de gran importancia
la tabla 14.23. por su influencia sobre la salud y entre los cuales
estn la jornada laboral, el ritmo, la mecanizacin
Carga de trabajo y automatizacin del trabajo.
Puede definirse como el conjunto de requeri- Las extensas jornadas de trabajo a que estaban
mientos psicofsicos a los que est sometido el expuestos los trabajadores en los inicios de la revo-
trabajador en la jornada laboral. Cuando existe una lucin industrial se han reducido hasta la actual
exigencia laboral por encima de las capacidades jornada de 8 h como conquista del movimiento
del individuo, esta lleva a un deterioro del estado obrero internacional y por demostrarse la eficacia
psquico-fsico y a la aparicin de efectos de jornadas ms cortas donde se produce ms y
negativos sobre la salud.
con mayor calidad.
Cada puesto de trabajo mantiene sus
exigencias segn el diseo de este, por ello es Sin embargo, la organizacin del trabajo por
necesario considerar las caractersticas del turnos y sobre todo el nocturno tiene repercusin
hombre tales como dimensiones de su cuerpo, sobre la salud del trabajador. Estudios realizados
capacidades sensoriales, resistencia muscular, muestran efectos negativos de tipo psicofisio-
desarrollo intelectual, capacidad de trabajo, lgico como son la aparicin de fatiga, los
movilidad requerida en el puesto y otras, para trastornos nerviosos y digestivos, el insomnio, las
evitar la inadaptacin del trabajador con su puesto alteracio-nes psicolgicas de comportamiento, la
de trabajo, causa frecuente de alteraciones de la
salud. irritabilidad y los trastornos en la esfera sexual.
De ello se ocupa la ergonoma, ciencia que Los turnos nocturnos se relacionan con un
estudia la manera de planificar y disear los sueo reparador deficiente y con perturbaciones
puestos de trabajo de forma que exista una en cuanto a los ritmos biolgicos que favorecen la
adaptacin entre estos y el trabajador. aparicin de estrs y sus efectos sobre la salud.
282
Tabla 14.23. Relacin agente-ocupacin profesional
Agente Enfermedad Ocupacin
Bacterias
Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis Personal mdico

Tcnicos de laboratorio
Brucella Brucelosis Ganaderos, veterinarios y trabajadores de mataderos
Leptospira Leptospirosis Agricultores, trabajadores de alcantarillados,
mineros, veterinarios
Bacillus anthracis Carbunco Ganaderos, veterinarios, taxidermistas, carniceros
Clostridium tetani Ttanos Agricultores, ganaderos, constructores
Virus
Rabdovirus Rabia Veterinarios, carteros, tcnicos de laboratorio

Virus de la hepatitis Hepatitis viral Personal mdico, tcnicos de laboratorio y de
dilisis
Coxciella burnetii Fiebre Q Agricultores, veterinarios
Chlamydia psittaci Ornitosis Agricultores, criadores de aves y jardineros
Hongos
Histoplasma capsulatum Histoplasmosis Agricultores, militares

Microsporum y Trichophyton Dermatofitosis Ganaderos, atletas, salvavidas, agricultores
Helmintos
Ascaris lumbricoides Ascariasis Agricultores, tcnicos de laboratorio
Protozoarios
Entamoeba histolytica Amebiasis Agricultores, personal mdico
Muchos centros laborales por sus caracters- llamados efectos negativos del trabajo, entre los
ticas requieren del trabajo por turnos y de jornadas que se reconocen al menos cuatro tipos: la fatiga,
nocturnas para las cuales es necesario tomar las la monotona, el hasto psquico y el estrs.
medidas necesarias a fin de evitar efectos negati- Cada da se requiere de un esfuerzo fsico
vos. Algunas de las regulaciones preventivas son: menor y una mayor y buena capacidad de
reduccin de la carga de trabajo nocturno y de su atencin, control y supervisin, asimismo existe
duracin, mejorar las condiciones de trabajo y faci- una gran cantidad de empleos donde la carga
litar que sea el propio trabajador quien seleccione mental es importante como: control de calidad,
sus das francos para que pueda satisfacer sus tareas administrativas, trabajos intelectuales y
necesidades. otros. Estas actividades necesitan una concentra-
cin mayor y un esfuerzo mental prolongado en
Carga fsica los cuales el trabajador, cuando existe una sobre-
Se refiere a las exigencias fsicas que se impo- carga que se repite y de la cual no se recupera el
nen al hombre para la realizacin de su trabajo organismo, es llevado a un estado de tensin emo-
muy vinculadas al esfuerzo de la masa muscular. cional mantenida o estrs, con repercusin nega-
tiva sobre la salud como, por ejemplo, trastornos
Carga mental y factores de riesgo psicosocial digestivos, nerviosos, cardiovasculares y otros.
Existen numerosos factores psicosociales que Efectos negativos del trabajo

pueden afectar la salud de los trabajadores,
abordaremos algunos elementos relacionados con No constituyen enfermedades noslogicas y
la carga laboral que da lugar a la aparicin de los su estudio es muy reciente, sin embargo, adems
283
del malestar que ocasionan en el trabajador, - Prdida de la iniciativa.
propician la ocurrencia de accidentes y afecciones, - Falta de fuerza.
agravan el curso de otras dolencias o limitan su - Malestar general caracterizado por cefalea,
curacin o control, por lo que resulta importante vrtigos, trastornos funcionales cardacos,
que el mdico conozca sus caractersticas y las anorexia, trastornos digestivos e insomnio.
medidas de prevencin y control. Se destacan
entre ellos la fatiga, la monotona, el estrs y el Durante el estado de fatiga aumenta la predis-
hasto psquico, que analizaremos brevemente a posicin para enfermar. Adems, se produce una
continuacin. marcada tendencia al ausentismo lo cual repercute
en el orden social y econmico.
Fatiga Las personas que sufren conflictos y altera-
ciones psicolgicas contraen rpidamente y con
Es la disminucin de la capacidad del facilidad un estado de fatiga crnico que puede
rendimiento psquico y corporal a causa del tener como resultado una actitud negativa hacia
desempeo mantenido de una actividad laboral. el trabajo, los superiores o el puesto de empleo.
Acarrea la disminucin de la capacidad de En condiciones normales la fatiga desaparecer
concentracin y del pensamiento as como del luego de un perodo de descanso adecuado y en
estado de nimo, aumento de la irritabilidad y un estados patolgicos puede incluso persistir.
sentimiento general de cansancio. Un criterio objetivo de un estado de fatiga
Surge despus de exigencias corporales o creciente es el cambio de la capacidad de trabajo
en relacin con la calidad y cantidad y el aumento
mentales intensas durante un tiempo largo que
de errores por la atencin disminuida, con peligro
causan la extenuacin de los analizadores. El
de accidentes del trabajo.
estado de salud general deficiente y las altera-
ciones en el rgimen de trabajo y descanso Prevencin. Existen determinadas medidas
favorecen la aparicin de este efecto y el descanso encaminadas a evitar que se presente la fatiga en
disminuye y eliminan sus manifestaciones. el trabajador, las cuales deben tenerse en cuenta
La fatiga es un mecanismo defensivo del en conjunto y en todo tipo de actividad laboral.
organismo, si a pesar de esta sensacin el indivi- Entre las principales relacionamos:
duo se ve precisado a continuar la labor, el ago-
tamiento aumenta y finalmente causa ruptura del - Establecer regmenes de trabajo-descanso
equilibrio fisiolgico, lo cual ocasiona la prdida acorde con la actividad laboral.
de la salud. - Cumplir con el horario de descanso diario,
El organismo debe lograr un equilibrio entre semanal y anual.
- Mantener ritmos de trabajo y organizacin
la carga total sostenida y la suma de las posibili-
adecuados.
dades de descanso. Existen estructuras localizadas
- Realizar estudio ergonmico del puesto de
en el diencfalo y mesencfalo que poseen un trabajo.
efectivo sistema inhibitorio que desencadena la - Combatir la monotona con msica, interrup-
fatiga con todas sus secuelas. Si da a da se ciones breves de la labor y cambio de
experimenta una marcada fatiga y las posibi- actividad.
lidades de recuperacin son insuficientes, esta se - Garantizar el cromatismo adecuado de los
convertir de manera gradual en un estado locales de trabajo.
crnico, la sensacin de agotamiento ser ms - Mantener los factores ambientales dentro de
intensa y no solo se presentar al final de la los parmetros establecidos.
jornada, sino tambin durante todo el tiempo.
Monotona
Los sntomas ms frecuentes de fatiga son:
Considerada por algunos autores como un tipo
- Labilidad afectiva irascibilidad. de fatiga, el estado de monotona no solo
- Tendencia a la depresin. disminuye la reactividad y el rendimiento laboral,
- Ansiedad injustificada. sino que perjudica de forma grave el desarrollo
284
de la personalidad en general, y deteriora el clima Causas de los efectos negetivos
psicolgico en que se desarrolla la labor.
Se caracteriza por sentir la situacin de trabajo Mltiples factores pueden originar efectos
aburrida, el tiempo parece interminable, se realiza negativos del trabajo, entre ellos estn el trabajo
el trabajo de forma automtica y sin motivacin, repetitivo o de mucha intensidad y duracin, el
disminuye la atencin, aparece el sueo por breves aislamiento sensorial, los ruidos montonos o
minutos con sobresaltos al darse cuenta de la extremo, la deficiente iluminacin, el calor
realidad, disminuye la actividad circulatoria, se excesivo, la limitacin de movimientos corporales
reduce la presin arterial, el tono muscular y el y de accin, etc. Intervienen tambin factores
consumo de oxgeno. psicolgicos como preocupaciones, conflictos,
Los efectos de la monotona cesan cuando el desadaptacin laboral, insatisfaccin laboral,
incapacidad, falta de motivacin, responsa-
estmulo de la actividad laboral toma inters y se
bilidades, estado nutricional inadecuado o
enriquece.
estados patolgicos y otros, los cuales deben ser
Estrs identificados por el mdico con el fin de que
pueda recomendar medidas preventivas para
En el trabajo se produce cuando existe el evitar accidentes y prevenir la fatiga en los
desbalance entre las exigencias de la tarea y la trabajadores.
capacidad del trabajador para la solucin de la
exigencia, muy mediatizada por una valoracin Accidentes del trabajo
emocional negativa o situacin de conflicto.
Factores de seguridad. Estn vinculados a la
Este sndrome siempre existe asociado a una
ocurrencia y gravedad de los accidentes del trabajo
valoracin emocional de las circunstancias en que
y de emergencias ambientales.
se realice la tarea, de ah que una misma situacin El accidente de trabajo es un hecho repentino
resulte estresante para un trabajador y para otro relacionado causalmente con la actividad laboral,
no, de igual modo se explica que aun para un que produce lesiones al trabajador o su muerte.
mismo trabajador en diferentes momentos una Es de naturaleza multifactorial y multicausal,
actividad dada resulte estresante o no. depende de la conjugacin de factores humanos
El estrs estar presente mientras se mantenga y materiales, representan un grave problema social
la situacin que lo genera o sea afrontado y econmico. Daos, desorganizacin, sufrimien-
satisfactoriamente, es decir, que el trabajador logre to, invalidez o muerte son las principales conse-
resolver el conflicto producido por la situacin cuencias de un accidente.
dada. Existen elementos bsicos para determinar si
un hecho es accidente de trabajo, entre ellos estn:
Hasto psquico o Burnout
- Accin sbita de una causa exterior. Ejemplo:
Se manifiesta por un estado de aletargamiento
concentraciones superiores a las admisibles
caracterizado por el sentimiento de exaltacin,
de una sustancia qumica.
enfado y desgano y con aumento de la actividad
- Vnculo entre el accidente y la actividad
psicofisiolgica condicionada de modo afectivo.
laboral.
Existe cansancio emocional y la sensacin de no
- Aparicin de lesin en el trabajador ya sea
poderse pedir ms a s mismo, con un cierto grado causante de incapacidad o no. Cuando no hay
de despersonalizacin e inadecuacin personal o lesiones se consideran cuasiaccidentes o
profesional que en ocasiones es encubierta bajo incidentes, pero dada la posibilidad de que
una imagen de prepotencia. en el futuro o en circunstancia similar se
Resulta tpico en profesiones relacionados produzca una lesin al trabajador deben ser
con pblico que demanda atencin con urgencia investigadas sus causas.
o sobre problemas graves o importantes, como por
ejemplo: mdicos, enfermeros, gerentes, emplea- Factores que intervienen en la ocurrencia de
dos de establecimientos pblicos, y otros. los accidentes. El riesgo o probabilidad de que
285
ocurra un accidente est determinado por tres c) Falta de supervisin y control.
tipos de factores causales: d) Falta de exigencia.
e) Incumplimiento de responsabilidades o
1. Tcnicos. Constituidos bsicamente por deficiencias en el cumplimiento de estas
factores asociados a los medios, objetos de por parte de dirigentes, jefes y tcnicos.
trabajo, etc., o sea, al conjunto de condiciones 3. Derivados de la conducta del hombre. Estn
materiales que originan y explican situaciones asociados a fallos u omisiones del trabajador
potenciales de riesgo y de peligro y que dan que propician la ocurrencia del accidente,
lugar a la aparicin de los accidentes y de sus incendios o averas. Pueden deberse a:
consecuencias. a) Problemas de actitud del trabajador o de
Es comn identificarlos como condiciones otras personas que incumplen o violan los
materiales inseguras o peligrosas. Estas hbitos, reglas y normas de conductas es-
pueden ser naturales o intrnsecas del puesto tablecidas como seguras para el puesto o
o actividad laboral, o estar asociadas a fallos actividad. Ejemplo: operar un equipo sin
tcnicos o a deficiencias o insuficiencias, el resguardo de que dispone, levantar una
desde el punto de vista de seguridad, relacio- carga sin utilizar los medios de izaje des-
nadas con: diseo, construccin y montaje, tinados a este fin, etc.
mantenimiento, obsolescencia de medios de b) Falta de correspondencia entre las capaci-
trabajo, envejecimiento, desgaste, corrosin o dades y caractersticas del individuo y las
sobrecarga que debiliten la estructura del exigencias de la tarea aptitud fsica y
medio o instalacin, as como modificaciones mental, por ejemplo: un obrero con
trastornos psiquitricos controlando un
tecnolgicas autorizadas o no, y la alta
sistema con riesgo de explosin, un obrero
probabilidad de averas.
con hipoacusia conduciendo un transporte
Como ejemplo pueden citarse:
de personal u otro caso semejante.
a) Partes mviles de mquinas y equipos sin
c ) Falta de conocimiento y habilidades
resguardo, o resguardado de modo inade-
insuficiente desarrollo de capacidades
cuado.
por ejemplo: un obrero que comienza a
b) Falta de dispositivo de bloqueo o limitacin
trabajar en un rea peligrosa sin haber sido
de movimiento en equipos que lo requieren.
bien instruido en las reglas de seguridad,
c) Mquinas o equipos en movimiento.
la disminucin temporal de capacidades
d) Mal estado tcnico de vlvulas e instru-
ocasionada por fatiga, el estado emocional
mentos de medicin y control de presin
u otro problema de salud.
y temperatura.
2. Organizativos. Son todos aquellos vincu- Tipo de accidente. Est dado por la forma en
lados a: que se produce el accidente, es decir, la explicacin
a) Deficiencias tcnicas de la organizacin de de su desarrollo. Pueden deberse a la violencia
la produccin y el trabajo. Ejemplos: del contacto o impacto producido por objetos que
mtodos de trabajo organizados o conce- golpean al individuo o por movimientos relativos
bidos de manera deficiente, mala coordi- entre elementos humanos y materiales.
nacin y distribucin de las tareas, falta El accidente se clasifica en dos tipos:
de previsin y aseguramiento de los ele-
mentos necesarios para realizar una acti- 1. Impacto con violencia. Son los accidentes
vidad adecuadamente y con seguridad. provocados por golpes o contra objetos que
b) Deficiencias en el trabajo tcnico de la es- se encuentran en la trayectoria de desarrollo
fera de los recursos humanos como son: de la actividad laboral. Se producen en los
deficiencias en la seleccin o ubicacin del procesos de manipulacin, transporte,
trabajador en el puesto de trabajo, en la almacenamiento y utilizacin de materiales.
instruccin, entrenamiento y capacitacin Dentro de esta clasificacin se encuentran
del trabajador, y en la instruccin y adies- tambin las cadas del mismo nivel.
tramiento en seguridad del trabajo de diri- 2. Impacto sin violencia. Son los accidentes
gentes, jefes directos y tcnicos. provocados por contactos como: exposiciones
286
a sustancias txicas, calor o radiaciones, Todo mdico ubicado en un centro laboral,
contactos con superficies cortantes o debe participar en la investigacin de los
punzantes, atrapamientos, aprisionamientos accidentes con el propsito fundamental de hallar
y prendimientos. sus causas a fin de tomar medidas preventivas
adecuadas, toda investigacin debe responder a
Prevencin de los accidentes de trabajo. No las preguntas siguientes:
se puede considerar el accidente laboral como algo
irremediable, que necesariamente est unido al - Quin result lesionado?
trabajo, debemos prevenirlo y controlar los riesgos - Qu ocurri y qu factores contribuyeron a
del ambiente laboral que pueden producirlo. que ocurriera?
Un programa de prevencin de accidentes del - Cundo sucedi el accidente?
trabajo debe considerar los elementos siguientes: - Dnde sucedi el accidente?
- Por qu sucedi el accidente?
- Localizar los riesgos. - Cmo puede impedirse que un accidente
- Prevenir al personal. similar se repita?
- Mejorar las condiciones de seguridad.
- Hacer cumplir las normas de proteccin para El ltimo cuestionamiento es el propsito
cada puesto de trabajo. fundamental de toda investigacin de accidente.
Es importante recordar que todo accidente es
Para prevenir los accidentes es necesario siempre evitable.
encaminar los esfuerzos hacia el cumplimiento
de cuestiones esenciales como: Enfermedades profesionales u ocupacionales
- Detectar y corregir con sistemticidad los Numerosos autores definen la enfermedad

riesgos de accidentes, como son: profesional u ocupacional como la adquirida por
. Falta de orden y limpieza. los trabajadores como consecuencia de su propio
. Condiciones de escaleras, pasarelas, etc. trabajo. Esta definicin, aunque acertada, puede
. Manipulacin de materiales. prestarse a confusin, sobre todo desde el punto
. Proteccin de maquinarias. de vista mdico legal.
. Uso de herramientas inadecuadas. El Grupo Tcnico de la Organizacin
- Desarrollar condiciones fsicas seguras en el Internacional del Trabajo (OIT) y la OMS ofrecen
ambiente laboral; para ello se tiene en cuenta: un concepto ms apropiado que ofrecemos a
. Condiciones del ambiente laboral. continuacin.
Ventilacin correcta.
. Iluminacin adecuada. Concepto. Son las alteraciones de la salud, bien
. Niveles de ruido aceptables. definidas desde el punto de vista nosolgico,
. Cromatismo adecuado de los locales. producidas por accin directa del trabajo a
. Control de los riesgos de incendios y trabajadores que de modo habitual se exponen a
explosiones. factores etiolgicos siempre presentes en
. Usos de medios de proteccin personal determinadas actividades profesionales u
adecuados. ocupaciones en las circunstancias previstas en
- Educar y entrenar al trabajador y al colectivo, las legislaciones respectivas.
tarea fundamental.
- Seleccionar bien el personal segn la labor Caractersticas generales. La diferencia entre
especfica, mediante la realizacin de los las enfermedades profesionales y los accidentes
exmenes mdicos preventivos: preempleo y de trabajo consiste en su desarrollo, ya que los
peridicos. accidentes son hechos fortuitos cuya fecha de
- Exigir el cumplimiento de los reglamentos y origen y circunstancia en que se presentan son
normas de seguridad. muy concretas; su ocurrencia es sbita, y son de
- Investigar los accidentes para identificar evolucin aguda, como por ejemplo una
causas que los provocan y evitar que se repitan. intoxicacin o un traumatismo.
287
Existen enfermedades en que los factores de signos patognomnicos siempre presentes en las
riesgo del ambiente laboral pueden actuar como enfermedades profesionales, pero s se pueden
predisponentes, desencadenantes o agravantes. En buscar los llamados estigmas o marcas profesio-
ellas no se reconoce como factor patognico la nales, que son lesiones anatmicas producidas por
habitualidad ni la frecuencia del riesgo en las el trabajo y que no provocan disminucin de su
labores desarrolladas y son consideradas como capacidad. Como ejemplo citamos el Ribete de
enfermedades del trabajo; en muchos casos la Burton o lnea azul en las encas de los trabajadores
ciencia no tiene evidencias suficientes para expuestos a plomo y la coloracin azulada en los
considerar al trabajo como el factor etiolgico labios en trabajadores dedicados a la fabricacin
fundamental, por ejemplo: enfermedades
de anilina.
infecciosas, cardiovasculares y respiratorias
Las enfermedades profesionales, por defini-
crnicas; trastornos musculoesquelticos y
cin, afectan solo a trabajadores expuestos a
alteraciones psicosomticas, entre otras.
La actividad laboral en s y las condiciones en factores de riesgo laboral, no obstante, en algunos
que esta se realiza tambin desempea un casos estos factores pueden tambin causar
importante papel en la aparicin y desarrollo de enfermedades en la comunidad vecina, pero en
todas las enfermedades llamadas comunes. estos casos no son consideradas como enfer-
El mdico general integral debe identificar las medades profesionales.
enfermedades del trabajo y las profesionales, En resumen, las caractersticas comunes a
debido a sus implicaciones legales, independien- todas las enfermedades profesionales son las
temente de que se realicen todas las acciones siguientes:
preventivas para evitar ambas, ya que repercuten
sobre el estado de salud de la comunidad. - Evolucin lenta y crnica, excepto en casos
La enfermedad profesional es producida por de agentes biolgicos.
un factor de riesgo laboral especfico al cual el - Comienzo insidioso y solapado.
trabajador se expone de manera habitual; su inicio - Presentan un cuadro clnico caracterstico.
es difcil de sealar y su evolucin es lenta,
- Poseen un agente etiolgico profesional bien
solapada o disimulada y crnica. Existen criterios
definido.
de individualidad que caracterizan una afeccin
- Son reproducibles experimentalmente.
de este tipo:
Clasificacin
- Sndrome clnico caracterstico, por ejemplo:
astenia, debilidad muscular, salivacin, Como las enfermedades profesionales se
miosis, nerviosismo y disminucin de la fibra corresponden siempre con un agente etiolgico
de colinesterasa sangunea, identifican la ocupacional bien definido, se les clasifica segn
intoxicacin por plaguicidas organofosfo- este en cuatro grupos o categoras:
rados y carbamatos.
- Agente etiolgico profesional bien definido,
1. Enfermedades por agentes fsicos:
que puede ser fsico, como el ruido, la
a) Temperatura (calor o fro).
vibracin, etc.; qumico, como el plomo y gases
b) Humedad.
txicos, o biolgico, como es el caso de
bacterias y virus, por ejemplo. c) Presin baromtrica.
- Trastornos orgnicos que provoca el agente d) Ruido.
etiolgico. Presencia del agente o su metabo- e) Vibraciones.
lito en la sangre o la orina, como el plomo, f) Radiaciones.
mercurio, benceno, etc. g) Iluminacin.
- Reproduccin de la enfermedad de modo h) Electricidad.
experimental. 2. Enfermedades por agentes qumicos:
a) Metales.
En etapas iniciales muchas veces faltan la b) Metaloides.
tercera, cuarta y quinta condiciones. No existen c) Corrosivos como lcalis y cidos.
288
d) Disolventes. o en el ambiente laboral. En el hombre,
e) Plaguicidas. mediante la investigacin en medios
f) Agentes txicos respiratorios. biolgicos como sangre, orina, heces fecales,
3. Enfermedades por agentes biolgicos: etc., donde se puede determinar la presencia
a) Bacterias. de sustancias txicas o sus metabolitos,
b) Hongos. evaluaciones fisiolgicas, neurolgicas,
c) Virus. radiogrficas, y otras.
d) Parsitos. Las determinaciones ambientales de polvos,
4. Enfermedades por otros agentes del proceso ruidos, temperatura, sustancias qumicas, etc.
laboral. complementan el diagnstico y son im-
portantes.
Criterios diagnsticos 4. Higienicoepidemiolgico. Resulta de gran
valor la investigacin en el terreno de la
Para el diagnstico de las enfermedades existencia de factores de riesgo capaces de
profesionales es muy importante tener en cuenta producir alguna afectacin a la salud del
cinco criterios fundamentales (Fig. 14.11): trabajador, observar el cumplimiento o
violacin de las normas, el uso de los equipos
de proteccin individual, as como las
1. Ocupacional. Es fundamental para el
condiciones higienicosanitarias del centro de
diagnstico de certeza. La historia ocupacional
trabajo. Tambin se puede obtener informacin
del trabajador ayuda a orientar el diagnstico de casos diagnosticados con anterioridad
hacia una afeccin relacionada con la como enfermedad profesional e, incluso, de
ocupacin del trabajador, permite identificar trabajadores con situacin similar.
las materias primas empleadas, el tiempo de 5. Mdico-legal. El conocimiento por parte del
exposicin a los riesgos y las caractersticas mdico general bsico de la legislacin laboral
del ambiente laboral. vigente en el pas es imprescindible, por
2. Clnico. El trabajador referir su sintoma- cuanto el diagnstico de enfermedad
tologa, la que en un inicio puede ser profesional implica una alta responsabilidad,
inespecfica en relacin con la fase en que se ya que a estos casos les corresponde una
encuentra la enfermedad, pero siempre proteccin legal. Cada pas reconoce sus
pueden existir signos y sntomas tempranos enfermedades profesionales y en las listas se
que orientan sobre la afeccin ocupacional. especifica por una parte el agente o la causa
3. De laboratorio. El laboratorio como medio responsable de la enfermedad y por otra las
auxiliar de diagnstico permite detectar condiciones necesarias y suficientes para que
enfermedades profesionales al realizarse el origen profesional sea reconocido de forma
determinaciones directamente en el hombre legal.
Sndrome
Sntomas Signos
Criterio clnico
Criterio de Criterio
laboratorio mdico-legal
Enfermedades
Hombre Ambiente Legislacin
profesionales
Criterio Criterio higinico

ocupacional epidemiolgico
Figura 14.11. Algoritmo

Ocupacin Horas de exposicin Condiciones Morbilidad
de los criterios diagnsticos
de trabajo laboral
para las enfermedades pro-
fesionales. Actividad laboral Tiempo de exposicin
289
Enfermedades profesionales ms frecuentes en perodo de incubacin entre la sensibilidad o
Cuba primer contacto y la respuesta que puede ser
de das, meses e incluso aos.
Las diagnosticadas con mayor incidencia son:
Las dermatosis profesionales son propias de
- Dermatosis. trabajadores textiles, empleados de la construc-
- Laringitis nodular crnica. cin, la metalurgia, la salud y labores relacionadas
- Hipoacusia profesional ruido. con la madera. Se presentan tambin en otras
- Saturnismo intoxicacin por plomo. ocupaciones como pintores, empleados de limpie-
- Hidrargirismo intoxicacin por mercurio. za, mecnicos y en trabajadores de imprentas,
- Intoxicacin por plaguicidas. fbricas de jabones y cosmticos.
- Neumoconiosis silicosis. Los agentes ms habituales que pueden
- Leptospirosis infeccin por leptospiras. producir esta afeccin en las ocupaciones antes
- Brucelosis infeccin por brucellas. citadas son: cromo hexavalente, cemento, sales de
cobalto, trementina, aceites, antibiticos
anestsicos, sulfamidas, clopromacina, resinas,
En diferentes unidades de salud de nuestro
cola, tintas, formaldehdo, hidrocarburos y otros.
pas se realizan consultas de enfermedades
Las medidas de prevencin son:
profesionales, atendidas por especialistas en
Medicina del Trabajo, las cuales tienen un carcter 1. Sobre el trabajador:
preventivo-curativo y contribuyen al desarrollo del a) Dirigir la educacin sanitaria hacia la
subsistema especial de salud de los trabajadores. promocin de prcticas saludables en el tra-
A dichas consultas concurren los trabajadores bajo y hbitos higinicos personales ade-
incluidos en los programas para el control de cuados como: uso de uniformes para el
riesgos laborales expuestos a plomo, mercurio, trabajo, bao despus de la jornada y uso
plaguicidas organofosforados y carbamatos, arena de jabn para el aseo personal.
slice, radiaciones ionizantes, etc. cuyos exmenes b) Realizar con regularidad los exmenes
mdicos presentan resultados alterados; adems, mdicos preventivos, preempleo y peri-
son atendidos los trabajadores considerados de dicos con el fin de no ubicar a un trabajador
alto riesgo y los casos presuntivos de enfermedades susceptible en un puesto de trabajo que
profesionales detectados en la atencin primaria afecte su salud y para el diagnstico precoz
de salud de centros de trabajo y comunidad. de cualquier alteracin cuando ya est
A continuacin se describen las caractersticas laborando.
de las enfermedades profesionales ms comunes c) Usar equipos de proteccin individual
e importantes en nuestro pas. como: guantes, cremas protectoras y ropas
apropiadas.
2. Sobre el ambiente laboral:
Dermatosis ocupacionales. Constituyen las
a) Realizar inspeccin sanitaria estatal.
enfermedades profesionales de mayor frecuencia,
Permite detectar condiciones del ambiente
se considera que alrededor del 10 % de todos los
laboral capaces de provocar dermatosis
trabajadores presenta un cuadro de dermatosis en en los trabajadores y dictar las medidas
un momento determinado de su vida laboral. Se necesarias para su control, as como hacer
pueden producir por dos mecanismos: cumplir las normas establecidas en nuestro
pas.
1. Irritacin primaria. Efecto local de la sustancia b) Sustituir sustancias por otras, cuando el
sobre la piel, se produce tan pronto como proceso tecnolgico lo permita.
ocurre el contacto.
2. Hipersensibilidad o alergia. Es la respuesta Hipoacusia ocupacional. Es la alteracin de la
inmunitaria del organismo ante la sustancia audicin bilateral o unilateral parcial o completa
que ha actuado como alergeno. Requiere un de tipo sensoneural originada como resultado de
290
la exposicin mantenida a elevados niveles de - Aplicacin de pruebas audiomtricas antes de
ruido presentes en el ambiente laboral. Es la exposicin al ruido y cada 2 o 3 aos.
irreversible, pero el cese de la exposicin al ruido
impide que las prdidas auditivas sean mayores, Saturnismo o intoxicacin por el plomo. Es la
por lo que su diagnstico precoz resulta muy intoxicacin producida como consecuencia de la
importante. entrada de plomo y sus compuestos al organismo.
Las prdidas auditivas en su inicio no son Las vas de entrada del txico son:
identificables por el propio trabajador, pues las
frecuencias afectadas en esa primera etapa son - Respiratoria. Por la inhalacin de polvos
aquellas por encima del intervalo del habla; ms y vapores de plomo; es la de mayor impor-
tarde se afecta la percepcin de la palabra hablada, tancia.
desapareciendo primero la audicin de las - Digestiva. Es una va importante en nuestro
consonantes y luego de las vocales, y en esta etapa medio. Ocurre por la ingestin de alimentos
el afectado comienza a leer los labios en el proceso contaminados o a causa de deficientes hbitos
de comunicacin, sin darse apenas cuenta. Por ello higinicos falta de aseo personal y de fumar
la afeccin se detecta en etapas avanzadas. mientras se labora, lo cual provoca la entrada
La exposicin a ruidos por encima de la norma del producto txico por va oral.
establecida de 85 dB (A) para una jornada laboral - Cutnea. La absorcin por la piel tiene
de 8 h diarias, si es por un tiempo prolongado, importancia solo en el caso de compuestos
provoca de inicio un desplazamiento temporal del orgnicos tetraetilo y tetrametilo de plomo
umbral de audicin que desaparece con el trmino usados como antidetonantes en las mezclas
de la exposicin; el desplazamiento del umbral de combustibles. Una vez absorbido, el plomo
aumenta y no se recupera a los niveles iniciales, pasa a la sangre donde circula 95 % asociado
por lo que existe una hipoacusia. a los eritrocitos y el pequeo porcentaje
Existen diversos factores que se deben restante lo hace asociado a las protenas
considerar, los cuales influyen en esta afeccin, plasmticas y en forma inica.
como son: la intensidad del ruido, el tiempo de
exposicin diario, la exposicin total, susceptibi- Los tejidos blandos mdula sea, sistema
lidad individual, edad del trabajador, enferme- nervioso y riones tienen una gran preferencia
dades coexistentes del odo, caractersticas del para absorberlo, pero su permanencia en estos es
local donde se produzca el ruido y posicin de breve, pues desde ellos pasa hacia los tejidos duros
cada odo en relacin con las ondas sonoras. huesos, pelos, uas y dientes donde se acumula.
Las ocupaciones de riesgo relacionadas con Las principales ocupaciones de riesgo estn
esta enfermedad laboral fueron relacionadas en relacionan con el trabajo en fundiciones, minas,
el tema Ruido (ver p. 118). fbricas de acumuladores y de esmaltes para
Por la repercusin que tiene para el trabajador, metales, industria de la cermica y porcelana,
en la familia y la sociedad, la prevencin de esta plomera, imprentas con linotipos de plomo,
afeccin es de gran importancia. Para ello debe soldadura, produccin de gasolina que contenga
aplicarse un programa de conservacin de la plomo, fabricacin y aplicacin de pinturas que
audicin que contemple las medidas siguientes: contienen este compuesto, fabricacin de
plaguicidas, entre otras.
- Medicin del ruido en el ambiente laboral. Las medidas de prevencin y control son:
- Control del ruido (ver tema: Ruido, p. 118)
- Proteccin personal auditiva mediante el uso 1. Sobre el trabajador:
de tapones u orejeras protectoras u otros a) Comunicar sobre el riesgo y educar al tra-
medios de proteccin establecidos con este fin. bajador sobre hbitos sanitarios como:
- Informacin al trabajador sobre los efectos del - Higiene bucal.
ruido educacin para la salud y motivar su - No comer, beber ni fumar en las reas de
autoproteccin. trabajo.
291
- Lavado de las manos antes de comer. Las ocupaciones de mayor riesgo son las
- Aseo y cambio de ropas al terminar las relacionadas con actividades como:
labores.
b) Realizar los exmenes mdicos preventi- - Extraccin del mineral mercurio.
vos preempleo y peridicos. Exmenes - Produccin metalrgica de mercurio metlico.
de laboratorio especficos para la vigilan- - Produccin de tintes y pinturas.
cia de la exposicin al plomo. - Produccin y reparacin de aparatos de
medicin e instrumentos de laboratorio.
c) Usar equipos de proteccin individual res-
- Preparacin de amalgamas personal de
piratorio u otros que se requieran.
estomatologa.
2. Sobre el ambiente laboral. La Inspeccin - Fumigacin de madera y semillas con
Sanitaria Estatal estar encaminada a la derivados de mercurio.
identificacin del riesgo y su magnitud y a - Electrogalvanizacin.
dictar las medidas higienicosanitarias - Trabajos de la industria farmacutica.
necesarias para garantizar ambientes seguros - Fabricacin de desinfectantes.
y prcticas saludables como: - Fabricacin de lmparas fluorescentes y de
a) Limpieza adecuada de los locales mediante mercurio.
barrido hmedo y aspiracin mecnica.
b) Hermetizacin de los procesos industriales. Entre las medidas de prevencin reglamen-
c) Aislamiento de los procesos ms riesgosos. tadas tenemos:
d) Ventilacin natural o mecnica adecuada.
e) Fundicin del plomo a menos de 450 oC
a) Comunicar al trabajador sobre el riesgo y
para evitar vapores, siempre que sea posible.
educarlo en lo referente a hbitos sanita-
f) Sustitucin del plomo por otro metal me-
rios de higiene personal como:
nos txico cuando sea posible.
- No ingerir alimentos o fumar en el rea
g) Mantener las concentraciones de plomo en de trabajo.
el aire por debajo de los niveles permisibles. - Baarse al trmino de la jornada laboral.
- Usar de ropa especfica para trabajar y
No se recomienda como medida de prevencin cambiarla cada da.
o tratamiento el suministro de leche u otra dieta b) Realizar exmenes mdicos preventivos
especial. preempleo y peridicos, estos exmenes
son fundamentales. En Cuba la vigilancia
Hidrargirismo o intoxicacin mercurial. Es una de los trabajadores expuestos a mercurio
enfermedad causada por la intoxicacin con se realiza mediante el chequeo de la dosifi-
mercurio, sus sales o derivados. cacin de mercurio en la orina con periodi-
Alrededor de 80 % de los vapores inhalados cidad anual. Se debe tener en cuenta que el
son absorbidos. Por la va digestiva solo se absorben mayor riesgo a esta intoxicacin lo tienen
pequeas cantidades de mercurio metlico. La los adolescentes, mujeres embarazadas y
absorcin de los compuestos solubles de mercurio trabajadores que padecen de enfermedades
neurolgicas o mentales, hepticas y rena-
ocurre con gran rapidez a travs de la piel; varios
les. Estos grupos muy vulnerables no pue-
autores sealan que el txico puede tambin
den estar sometidos al riesgo.
penetrar por esta va mediante algunos ungentos
c) Usar equipos de proteccin individual; en
mercuriales. Ya en el organismo, tiene afinidad ocupaciones donde la exposicin sea exce-
por el tejido cerebral, renal y heptico; tambin siva se impone el uso de mscaras con
puede atravesar la barrera placentaria. Su filtros, para ambientes por encima de
eliminacin es fundamentalmente mediante la 50 mg de Hg/m3 de aire se requiere el uso
orina y las heces fecales, por las que se excretan de respiradores con lnea de aire y recu-
los compuestos orgnicos (90 %). brimiento facial completo.
292
d) Vestir con ropas que cubran todo el cuerpo, - Rodenticidas. Son los que se utilizan para
as como usar calzado impermeable y guantes matar animales considerados vectores de
para la manipulacin. enfermedades, en especfico, contra los
2. Medidas sobre el ambiente laboral: roedores. Ejemplo: sulfato de talio, fosfuro de
a) Realizar la Inspeccin Sanitaria Estatal zinc y anticoagulantes (Warfarina).
encaminada a identificar el riesgo y su
magnitud, y dictar las medidas necesarias
Los agentes plaguicidas que con ms regula-
para garantizar un ambiente de trabajo
ridad producen intoxicaciones son:
seguro y prcticas saludables.
b) Sustituir el mercurio por otro compuesto
menos txico, siempre que sea posible. - Compuestos organofosforados paratin,
c) Establecer sistemas de ventilacin ade- fentin, diazinn, malatin y dipterex.
cuados. - Carbamatos baygn, sevin y furadn.
d) Almacenar el mercurio tomando en cuenta
las medidas higienicosanitarias y de segu- Este tipo de intoxicaciones no se estudia en
ridad establecidas para evitar el riesgo de conjunto por su similitud qumica, sino por los
contraer intoxicaciones. motivos siguientes:
Intoxicacin por plaguicidas. Los plaguicidas - Originan un cuadro clnico muy parecido.
o pesticidas son todos aquellos productos - Inhiben la colinesterasa sangunea reac-
quimiotxicos, naturales o sintticos, empleados tivacin ms rpida en los carbamatos.
para controlar la vida de animales y plantas que
- Tienen similar tratamiento, excepto que las
de una forma u otra son perjudiciales para el
oxinas estn contraindicadas en la intoxi-
hombre. Adems de utilizarlos en la agricultura,
cacin por carbamatos, por no ser de utilidad.
se aplican en salud pblica para el control de
vectores.
En nuestro pas se realiza el control de los La intoxicacin aguda es puramente accidental
trabajadores expuestos a plaguicidas, ello incluye o como consecuencia de una sobreexposicin
los exmenes mdicos preventivos y el control profesional, cuando no se observan las medidas
de los riesgos del ambiente laboral, as como la higinicas y de proteccin adecuadas.
adecuada educacin sanitaria que requiere el La intoxicacin crnica es consecuencia de la
personal expuesto. exposicin mantenida durante aos a una dosis
Existen muchas formas de clasificar los considerada dentro de lmites permisibles.
plaguicidas. En nuestro libro asumiremos una El cuadro de la intoxicacin se presenta
clasificacin muy sencilla que contempla todos porque la enzima colinesterasa es inhibida por
los productos utilizados en Cuba con fines algunos compuestos organofosforados y por
agrcolas o sanitarios, as tendremos: todos los carbamatos. El papel de esta enzima es
inhibir la acetilcolina, que se encuentra en las
- Insecticidas. Son todos los productos terminaciones de los nervios parasimpticos,
quimiotxicos que se emplean para destruir motores y del sistema nervioso central. La
insectos. Ejemplo: DDT prohibido en Cuba, acetilcolina es un producto parasimpatico-
parathin y diazinn.
mimtico estimulador del parasimptico.
- Funguicidas. Son los productos que se usan
Al inhibirse la colinestarasa por la accin del
para destruir los hongos. Ejemplo: cido
plaguicida no hay inhibicin de la acetilcolina, lo
cianhdrico y bromuro de metilo.
- Herbicidas. Son todos aquellos productos cual produce una acumulacin excesiva de esta
quimiotxicos que se aplican para destruir las enzima en los rganos efectores, que se manifiesta
malas hierbas o plantas adventicias que por un sndrome de hiperactividad parasimptica
afectan las cosechas. Ejemplo: cianamida y su accin en el mbito los nervios motores y
clcica y dinitrofenoles. del sistema nervioso central.
293
Entre las ocupaciones de riesgo en especial se que se realizan en los perodos subsi-
consideran expuestos los casos siguientes: guientes.
Los exmenes mdicos peridicos sern
- Fumigadores y ayudantes. realizados con la periodicidad establecida
- Trabajadores agrcolas. en el pas.
- Tcnicos fitosanitarios. El control de los trabajadores expuestos a
- Tcnicos de higiene y epidemiologa control plaguicidas organofosforados y carbamatos
de vectores. incluye la determinacin trimestral de
- Reparadores de equipos de fumigacin colinesterasa en sangre (tabla 14.24).
agrcola. 2. Sobre el ambiente laboral:
- Pilotos y ayudantes dedicados a la fumigacin a) Garantizar la instalacin de locales para
area. aseo personal, con taquillas para cambio
- Trabajadores de almacenes y estibadores de de ropa de los trabajadores y suministro
estos productos. de agua continua para el aseo.
- Obreros de las plantas formuladoras de b) Mantener la limpieza diaria de los alma-
plaguicidas cenes de plaguicidas.
c) Envasar los plaguicidas en recipientes ade-
Las medidas preventivas y de control para el cuados, con correcto etiquetado, que una vez
trabajo con plaguicidas que se deben cumplir en vacos beben ser destruidos o enterrados.
todas sus etapas de manipulacin, como formula- d) Establecer una microlocalizacin de los
cin, transportacin, almacenamiento y aplica- almacenes en lugares adecuados con pisos
cin, estn establecidos por nuestro Ministerio impermeables, suficiente ventilacin y
del Trabajo en la Resolucin No. 143 de 1988. cumpliendo las normas de almacenaje.
Las principales normas adoptadas en este e) Realizar la Inspeccin Sanitaria Estatal,
sentido se pueden agrupar en: mediante la cual se identifican los riesgos
y su magnitud y dictarn las medidas
necesarias para su prevencin y control.
a) Comunicar al trabajador sobre el riesgo al
Hacer cumplir lo relacionado con las normas
que se expone y educarlo en cuanto a los
cubanas sobre el uso de plaguicidas y la
hbitos higienicosanitarios a todo el per-
legislacin vigente.
sonal que manipula plaguicidas. En el caso
de la agricultura debe instruirse tambin
Silicosis. Es la ms grave y comn de las
a la familia por las caractersticas de tra-
bajo y vida de los campesinos. Este es el neumoconiosis, causada por la inhalacin
primer paso para el control sanitario de continua de partculas microscpicas de slice
estos productos quimiotxicos. Se insis- libre. Produce una afeccin pulmonar carac-
tir, sobre todo, en las medidas de higiene terizada por fibrosis difusa, progresiva e
personal como el lavado de las manos an- irreversible.
tes de comer, beber o fumar, bao despus El trmino neumoconiosis significa acumu-
del trabajo con abundante agua y jabn, lacin de polvo en los pulmones y la reaccin del
uso de ropas adecuadas uniforme y la- tejido pulmonar ante su presencia.
vado independiente y diario de estas. La slice, dixido de silicio (SiO2), est muy
b) Usar equipos de proteccin personal como extendida en la naturaleza y constituye ms de la
guantes, delantal, botas de goma y otros mitad del globo terrestre. Solo la slice libre
que se requieran. provoca silicosis; adems, debe estar bajo forma
c) Realizar exmenes mdicos preventivos. cristalina cuarzo, tridimita y cristobalita y
El examen mdico preempleo se indicar reducida a partculas inferiores de 3/ m. Las
antes de comenzar a tener exposicin a menores o iguales a 1 m son las ms inhaladas
estas sustancias e incluye la determinacin y, por tanto, ms peligrosas.
de la colinesterasa sangunea, de gran va- Existen varias teoras que tratan de explicar
lor para su posterior comparacin con las la patogenia de la silicosis, la ms aceptada por la
294
Tabla 14.24. Interpretacin de los resultados de la colinesterasa en la sangre
Niveles de colinesterasa en sangre

(mililitros de NaOH 0,01 N consumidos) Interpretacin Conducta a seguir
0,45-0,35 Permisible Se repetir a los 3 meses si se mantiene la

exposicin
0,34-0,30 Indica exposicin Si hay sntomas y signos: remisin a la
consulta de enfermedades profesionales,
valorar separacin temporal del puesto de
trabajo, brindar educacin sanitaria
explicando las medidas para limitar la
exposicin y advertir a la administracin
Menores que 0,30 Indica intoxicacin Separar inmediatamente de la exposicin,
remitir a la consulta de enfermedades
profesionales, realizar visita de inspeccin
sanitaria y tomar medidas para el control del
riesgo, investigar los dems trabajadores
expuestos
mayora de los autores es la quimiotxica. Esta - Minera perforacin, excavacin, extraccin

plantea que las partculas de slice libre de minerales o rocas que contengan slice.
reaccionan con el tejido pulmonar y provocan la - Trabajos de canteras.
produccin de tejido fibrosos que reduce el - Barrenadores de tneles.
volumen funcional disponible del pulmn, se - Fabricacin de vidrio, porcelana, productos
extiende progresivamente y contina evolu- de cermica y refractarios.
cionando, incluso cuando ha cesado la exposicin - Construccin y reparacin de hornos.
al polvo. Al respecto se cita que se han diagnos- - Trabajos de fundicin con exposicin al polvo
ticado casos de silicosis en antiguos mineros que de arena.
haban dejado su ocupacin 15 o 20 aos atrs, en - Trabajo en molinos de cereales cuyas cortezas
buen estado de salud. contienen slice libre de 50 a 70 %.
Segn algunos autores existen factores - Fabricacin de productos abrasivos,
detergentes u otras que contengan slice libre.
necesarios para que se produzca la enfermedad;
- Limpieza con chorro de arena en las
entre los cuales estn:
fundiciones, en la limpieza de edificios y
cascos de buques.
- Cantidad y tamao de las partculas inhaladas
- Elaboracin de prtesis dentales.
por el trabajador en su puesto de trabajo. Las - Albailera
partculas de polvo de 5 a 15 de dimetro
pueden quedar retenidas. Las menores de 0,5 La prevencin de la silicosis, as como de
son espiradas. cualquier otra afeccin causada por el polvo, se
- Porcentaje de slice libre presente en el polvo. basa en un control adecuado del ambiente laboral.
- Duracin y constancia de la exposicin al Las principales medidas de prevencin se dirigen
polvo. en dos sentidos:
- Susceptibilidad individual.
- Complicaciones por la presencia o ausencia 1. Sobre el trabajador.
de un proceso como, por ejemplo, una a) Realizar examen mdico preempleo. Es
infeccin. fundamental para evitar la exposicin a
polvo de trabajadores con neumopatas
Existen mltiples ocupaciones de riesgo crnicas de cualquier tipo. Asimismo, se
debido a la exposicin del trabajador a la slice indica el examen mdico peridico, ya que
librecapases de originar silicosis. Entre las el diagnstico en etapas incipientes es
principales se citan: muy importante dadas sus secuelas e
295
irreversibilidad del dao pulmonar. Se de- El hombre adquiere la enfermedad al ponerse
ben realizar radiografas del trax y prue- en contacto con las aguas contaminadas por la
bas de la funcin pulmonar peridicas, orina de animales infectados o por contacto directo
independientemente de un buen examen con ellos o sus productos. Las leptospiras
fsico, sobre todo, del aparato respiratorio. penetran a travs de la piel escoriada o de las
b) Utilizar equipos de proteccin individual. mucosas.
Su uso debe reservarse para cuando las Entre las ocupaciones de riesgo se destacan:
medidas de control ambiental han agotado
sus posibilidades o en situaciones emer- - Agricultores.
gentes. Las mascarillas y otros equipos de - Trabajadores de plantaciones de arroz y caa
proteccin respiratoria, excepto que sean de azcar.
idneos, pueden permitir el paso de las - Manipuladores y criadores de animales.
partculas de polvo que ms dao ocasionan - Trabajadores de alcantarillados.
y crear una falsa idea de proteccin y - Limpiadores de calles.
seguridad. - Pescadores.
c) Comunicar al trabajador sobre el riesgo y - Veterinarios.
educarlo sobre hbitos higienicosanitarios - Trabajadores de establos y mataderos.
como: evitar la aspiracin innecesaria de - Cavadores de tneles o zanjas.
polvo que contenga slice libre y el hbito - Mineros.
de fumar, mantener buen estado de capa- - Estibadores de muelles y almacenes.
cidad respiratoria mediante ejercicios f- - Militares.
sicos, preferir los espacios abiertos y bien
ventilados para su tiempo libre, adoptar Existe un programa nacional para la
una alimentacin adecuada y limitar el prevencin y el control de esta enfermedad que
consumo de bebidas alcohlicas. incluye los grupos ocupacionales expuestos. Ante
2. Sobre el ambiente laboral: un caso de leptospirosis se impone su estudio
a) Controlar el polvo en el medio laboral es epidemiolgico y cuando se sospeche su causa
la accin adecuada y consiste en la elimi-
profesional debe ser remitido de inmediato a la
nacin del polvo residual mediante
consulta de enfermedades profesionales. Las
extractores.
principales medidas preventivas son:
b) Hermetizar y mecanizar todo proceso in-
dustrial productor de polvo para evitar la
- Comunicar sobre riesgo de la enfermedad a
contaminacin ambiental.
los trabajadores expuestos e instruirlos sobre
c) Aislar el proceso. Siempre que sea posible
las medidas y hbitos higinicosanitarios
se debe independizar todo proceso gene-
informndoles sobre el modo de transmisin
rador de polvo del resto del ambiente la-
de la enfermedad, sintomatologa y las
boral, y exponer al menor nmero de tra-
medidas de proteccin recomendadas.
bajadores posible.
- Proteccin personal de los trabajadores de
Leptospirosis. Es un trmino general que se riesgo mediante el uso de guantes y botas altas
refiere a un grupo de infecciones agudas impermeables.
producidas por varios serotipos de leptospiras - Cumplir las medidas de higiene personal.
que afectan a los animales domsticos y salvajes, - Realizar saneamiento ambiental y desratiza-
cuya transmisin puede alcanzar al hombre. cin en las zonas de vivienda y trabajo con
Los principales reservorios del micro- riesgo a la enfermedad.
organismo son las ratas y ratones, el ganado - Realizar drenaje de zonas pantanosas y
bovino, el cerdo y el perro, entre otros animales terrenos inundados.
domsticos o salvajes. Estos sufren una infeccin - Proteger los alimentos y el agua de consumo.
asintomtica y en su mayora se convierten en - Realizar exmenes mdicos peridicos con
portadores, al ser su orina la fuente de infeccin realizacin de pruebas serolgicas a los
primaria humana. trabajadores expuestos.
296
- Aplicar vacunacin antileptosprica a los Las principales medidas de prevencin de la
grupos expuestos. brucelosis en el humano son las siguientes:
- Indicar quimioprofilaxis con doxiclicina en
exposiciones eventuales - Comunicar sobre el riesgo e instruir sobre
educacin sanitaria al personal expuesto, en
Brucelosis. Conocida tambin como fiebre especial, en cuanto a la naturaleza de la
ondulante, fiebre de Malta o fiebre mediterrnea, enfermedad y el riesgo de la manipulacin de
es una enfermedad infecciosa transmisible al carnes u otros productos de animales
hombre por animales infectados por microorga- infectados.
nismos pertenecientes al gnero Brucella agente - Realizar examen mdico preempleo y
etiolgico aislado por el Dr. Bruce en 1886, del exmenes peridicos anuales a los trabaja-
que existen seis especies, tres de las cuales son dores expuestos.
responsables de la mayora de las infecciones en - Realizar diagnstico precoz de la infeccin en
el ganado por medio de pruebas serolgicas y
el ser humano: B. melitensis en cabras,
eliminar los animales infectados por segrega-
B. abortus en vacas y B. suis en cerdos.
cin o sacrificio.
En Cuba no existe la especie B. melitensis, pero
- Guardar cuidado en el manejo y la eliminacin
s la B. abortus y en especial la B. suis.
del feto y todas las secreciones del animal que
Los resorvorios naturales de la afeccin son ha abortado, y desinfectar las zonas
los animales domsticos como las vacas, las ovejas, contaminadas.
las cabras y los cerdos. Las principales fuentes de - Usar equipos de proteccin individual como
infeccin al hombre son los tejidos, la sangre, las guantes, botas, ropas adecuadas, espejuelos
excretas y orinas, la leche, la placenta y los fetos protectores.
abortados por las hembras de los animales
enfermos. Laringitis nodular crnica. Resulta una de las
La enfermedad se trasmite al hombre por el enfermedades profesionales ms frecuentes en el
contacto con los animales infectados; los pas. Su causa est relacionada con uno de los
microorganismos penetran a travs de la conjun- componentes del proceso laboral, el instrumento
tiva, la nasofaringe, los aparatos gastrointestinales de trabajo, que en este caso particular se refiere
o genitourinarios, las heridas drmicas o por el aparato de fonacin del trabajador. La etiologa
inoculacin subcutnea inadvertida. Probable- profesional se reconoce en Cuba a partir de 1996,
mente no existe una verdadera transmisin de cuando se incluye en la lista oficial de enfermeda-
persona a persona. des profesionales para los educadores que hacen
La brucelosis es, sobre todo, una enfermedad uso profesional de la voz.
profesional que afecta al personal relacionado con Su sntoma fundamental es la disfona
los animales o sus productos; con menor progresiva asociada casi siempre al uso excesivo o
frecuencia se adquiere por ingestin de productos mal uso de la voz.
lcteos no pasteurizados, por lo cual el control de Como medidas de prevencin y control de la
estos es fundamental para que la poblacin no enfermedad son imprescindibles los exmenes
adquiera el sndrome. mdicos preventivos, fundamentales para una
adecuada relacin entre el hombre y su actividad
Las ocupaciones de riesgo para brucelosis son:
laboral. Estas pruebas tratan de lograr la
adaptacin del trabajo al hombre y de cada
- Veterinarios y tcnicos.
hombre a su trabajo.
- Ganaderos.
- Trabajadores agrcolas. Legislacin vigente en Cuba
- Personal de laboratorio.
- Empleados de mataderos. La morbilidad y mortalidad por enfermedades
- Empacadores de carnes. profesionales son indicadores del estado de salud
de los trabajadores e indirectamente del desarrollo
El mtodo ms eficaz para erradicar esta alcanzado en cuanto a proteccin e higiene del
afeccin es eliminar la enfermedad del animal. trabajo.
297
El reconocimiento de las enfermedades - Desde 1998 est establecido por nuestro
profesionales depende de la cobertura y calidad Ministerio de Salud Pblica el Sistema de
de los servicios de salud y de la existencia de una Informacin Estadstico de Enfermedades
legislacin adecuada. Profesionales que incluye, adems de la tarjeta
No existen lineamientos internacionales de qu de Enfermedad de Declaracin Obligatoria, la
enfermedad es profesional o no, ni procedimientos encuesta epidemiolgica de cada caso.
para el diagnstico o indemnizacin, por lo que cada
pas puede elaborar listas y procedimientos que
regulen estos aspectos a escala nacional. Tabla 14.25. Subsidio segn el porcentaje de
Antes del ao 1959 la proteccin e higiene del salario promedio
trabajo era solo asequible a pocos trabajadores, a
partir del triunfo de la Revolucin se dictan y Enfermedad
Enfermedad profesional
aplican medidas de proteccin para los trabajadores
Condicin o accidente o accidente
en todos los centros laborales del pas.
del trabajador de origen comn de trabajo
En relacin con las enfermedades profesiona-
les, la legislacin vigente actual est constituida Si est
por diversas leyes y resoluciones, entre las que se hospitalizado 50 % 70 %
destacan:
Si no est
hospitalizado 60 % 80 %
- Ley No. 13 de Proteccin e Higiene del Trabajo
(1977). Aplicable a todos los trabajadores de
nuestra sociedad, define las enfermedades
profesionales y los principios fundamentales Prevencin de enfermedades profesionales
que rigen el sistema de proteccin e higiene
del trabajo; establece las obligaciones, Estas afecciones no constituyen hechos
atribuciones y funciones de los organismos imprevisibles ni son producto del azar, el mdico
rectores en esta materia y de las adminis- general bsico debe realizar acciones preventivas
traciones, y aclara los deberes y derechos de y tratar de eliminar los factores de riesgo laboral o
los trabajadores y las funciones de la minimizar el riesgo para evitar el dao.
organizacin sindical. Dada la diversidad de factores de riesgo laboral
- Ley No. 24 de Seguridad Social (1979). y agentes capaces de originar enfermedades
Garantiza al trabajador un subsidio profesionales las medidas de prevencin y
equivalente a un porcentaje de su salario actividades ms importantes son:
promedio diario (tabla 14.25).
- Decreto Ley No.54. Disposiciones sanitarias 1. Sobre el trabajador:
bsicas (1982). a) Educacin sanitaria. Constituye el pilar
- La Resolucin Conjunta del Ministerio del
fundamental de todo programa preventi-
Trabajo y Seguridad Social y el Ministerio de
vo y consiste en educar al trabajador sobre
Salud Pblica No. 2 de 1997 regula los
todo en medidas higinicas e informarle los
asuntos de procedimiento legal para el
riesgos a que est expuesto y cmo evitar-
diagnstico y la notificacin, incluye la lista
los. Debe fomentar el sentido de autores-
oficial y la reconoce como enfermedad de
declaracin obligatoria. El diagnstico de ponsabilidad y autocuidado y el desarro-
certeza solo puede realizarse por especialistas llo de estrategias saludables de trabajo y
en las Consultas de Enfermedades Profesio- vida.
nales que funcionan en los diferentes b) Realizacin de exmenes mdicos preven-
territorios del pas y por el Instituto Nacional tivos, preempleo y peridicos. Son funda-
de Salud de los Trabajadores. mentales para no exponer a los trabajado-
Adems de las enfermedades incluidas en la res a riesgos que afecten su salud y para el
lista, se brinda la posibilidad de otros diagnstico precoz de estas enfermedades.
diagnsticos cuando existen evidencias c) Empleo de equipos de proteccin personal.
cientficas suficientes. Cuando no se pueda por otros medios
298
evitar la exposicin a los agentes agresi-
vos, se impone el uso de los equipos de - Datos generales del trabajador.
proteccin individual como son audfonos - Ocupacin anterior y propuesta.
contra ruidos, cascos, protectores de los - Caractersticas de las ocupaciones. Deber
ojos, calzado y vestuario especial, caretas describir con detalles los cambios de puesto
antigases y otros. de trabajo, riesgos a que estuvo sometido,
2. Sobre el ambiente laboral: historia laboral, etc.
a) Realizar Inspeccin Sanitaria Estatal. - Hbitos txicos
Mediante sus acciones es posible identificar - Historia ginecolgica para el caso de las
y evaluar la existencia y magnitud de las
mujeres.
condiciones desfavorables de trabajo y dictar
- Interrogatorio aspectos ms importantes.
las medidas pertinentes para controlar los
- Examen fsico general.
riesgos, as como hacer cumplir las normas
- Examen fsico regional.
y requisitos establecidos que garanticen
una labor segura a los trabajadores. - Examen fsico por aparatos se debe incluir el
b) Realizar determinaciones ambientales me- examen neurolgico y la exploracin de los
diante tcnicas de muestreo y anlisis que pares craneales.
permitan medir con precisin las concen- - Exmenes complementarios, si son necesarios.
traciones de agentes capaces de provo- - Conclusiones.
car enfermedades en los centros de trabajo.
En caso de personas con algn grado de
Con el propsito de lograr la proteccin de la limitacin, incapacidad o predisposicin se
salud del trabajador y la prevencin de sealan cuatro requisitos necesarios para que un
enfermedades y accidentes laborales se estableci trabajo sea adecuado a su salud, adems de seguro
la Ley de Proteccin e Higiene del Trabajo No.13 y eficaz para la produccin:
de 1977. En ella se estipula la obligatoriedad de
la realizacin de exmenes mdicos preventivos 1. Capacidad fsica y psquica. El trabajador debe
a todos los trabajadores, con la finalidad de ser capaz de cumplir los requisitos fsicos y
comprobar la aptitud de estos para la actividad o psquicos del trabajo; por ejemplo, un hombre
puesto del trabajo que desempean o desempea- con muletas no puede ocuparse de cargar
rn; estas pruebas son realizadas por el personal pesos ni hacer caminatas.
mdico de las unidades de salud o de los propios 2. Seguridad personal. El trabajador no debe ser
centros laborales que cuenten con servicios
un peligro para s mismo; por ejemplo, un
mdicos de atencin al trabajador.
obrero que tiene desvanecimientos no debe
Los exmenes mdicos preventivos que se
trabajar sobre escaleras, andamios, ni tampoco
realizan a los trabajadores son el examen mdico
en torno a una mquina en movimiento, pues
preempleo, el peridico y el de reconocimiento
si en estas condiciones se desmayase durante
de reintegro al trabajo.
el trabajo, podra lesionarse y morir.
Examen mdico preempleo. Permite valorar 3. Seguridad de los dems. Una persona no debe
la capacidad para el trabajo en general y, en trabajar en una tarea donde su incapacidad
especfico, la aptitud fsico-mental para el puede ser causa de accidentes para otros; por
empleo de las actividades que exige el puesto de ejemplo un epilptico no debe conducir un
trabajo a ocupar, as como las predisposiciones mnibus o manejar una gra elevada, ya que
a los accidentes y a las enfermedades que se de sufrir un ataque durante el trabajo y perder
pueden producir como consecuencia de la activi- el control podra causar daos a otras
dad laboral. A los trabajadores se les realizar el personas.
examen mdico establecido en el modelo oficial 4. Salud personal. El trabajo asignado no debe
que comprende: agravar las limitaciones de salud, acelerar el
299
desarrollo de enfermedades o daos a la salud, Apto Puede ocupar el puesto de trabajo
agravar dolencias previas o entorpecer el
desarrollo favorable de estas; por ejemplo, un Apto con limitaciones Puede ocupar el puesto, pero
requerira determinadas
cardiaco no debe ser puesto en tareas que adecuaciones o controles que deben
requieran subir y bajar escaleras o levantar ser especificados. Por ejemplo, un
pesos u otras faenas extenuantes, las personas hipertenso ligero o moderado que
va a ocupar un puesto con exposicin
con afecciones cutneas no deben exponerse al calor intenso, puede ocupar el
a agentes irritantes de la piel. puesto en la medida que se manten-
gan las normas de control para
Para la correcta valoracin de estos cuatro el calor y la vigilancia y regulacin
de su hipertensin arterial
requisitos es preciso tener la informacin necesaria,
tanto sobre el trabajador como del centro laboral, No apto Existen limitaciones que le impiden
o sea, hay que evaluarlo de forma integral en el desempeo o marcada
predisposicin
cuanto a sus capacidades y valorar la tarea en
relacin con las exigencias y demandas as como
Examen mdico peridico. Es imprescindible
de las condiciones en que se realiza.
para la vigilancia en salud y la vigilancia
En general, el examen preempleo tiene por
epidemiolgica de los trabajadores. Tiene como
objetivo:
objetivo verificar, a los efectos de la permanencia
en el tipo de labor que se encuentre realizando el
- Diagnosticar enfermedades transmisibles que trabajador, si este se mantiene capacitado fsica y
puedan afectar la salud de los dems traba- mentalmente para continuar en el puesto de
jadores. trabajo. Al examinarlo, el mdico debe considerar
- Investigar la existencia de afecciones en los la actividad que la persona ha estado realizando y
antecedentes personales y familiares que los cambios fisiopatolgicos experimentados en
sealen predisposiciones, alergias e intole- su organismo en relacin con los exmenes
rancia. anteriores. Tambin debe recoger los cambios
- Hacer un examen clnico sistemtico en favorables o positivos experimentados en el
busca de otras afecciones. trabajador y que refuercen el aspecto benfico del
- Indicar los exmenes de laboratorios u otros trabajo sobre la salud.
que sean necesarios. Los resultados de este examen sern
- Valorar la capacidad fsica y funcional del recogidos en el modelo oficial de nuestro
trabajador. Ministerio de Salud Pblica que comprende la
- Determinar la aptitud para la labor especfica informacin siguiente:
que debe desempear; para ello es imprescin-
dible conocer el ambiente laboral y los - Datos personales del trabajador.
requerimientos del puesto de trabajo especfico. - Enfermedades del ltimo examen.
- Confeccionar la historia ocupacional detalla- - Sintomatologa actual del trabajador, si la
da del trabajador. tuviera.
- Controlar las inmunizaciones que ha recibido - Cambio de hbitos en el trabajo. Describir
y actualizarlas. aquellos cambios producidos en el puesto
- Orientar las recomendaciones higinicas, laboral, procesos productivos, medios y
dietticas, inmunolgicas y teraputicas condiciones de trabajo.
pertinentes en beneficio del examinado. - Progresos culturales.
- Llegar a conclusiones sobre el grado de - Utilizacin del tiempo libre y empleo de las
aptitud para el puesto al que aspira, lo que vacaciones.
significa una alta responsabilidad legal, social - Modificaciones de los hbitos alimentarios.
y humana. El examen se puede concluir como: - Cambios en los hbitos txicos.
300
- Cambios de domicilio y condiciones en el - Servir de fuente de informacin para la
hogar. vigilancia epidemiolgica en salud de los
- Vacunacin recibida. trabajadores.
- Investigaciones radiolgicas segn proceda.
- Anlisis clnicos y otras investigaciones La periodicidad de estos exmenes est en
realizadas. relacin con los riesgos laborales a que est
- Peso, talla, tensin arterial y pulso. sometido el trabajador, pero en ningn caso debe
- Examen fsico. ser superior a los dos aos.
- Otros exmenes especializados que se
requieran. Reconocimiento para el reintegro al trabajo.
- Conclusiones y recomendaciones. Debe Constituye un examen preventivo que se realiza
especificarse si el trabajador es apto para la al trabajador despus de haber sufrido una
labor que desempea o si no lo es y las enfermedad o accidente, a fin de determinar si ha
recomendaciones para evitar daos y mejorar evolucionado satisfactoriamente o si le ha
la salud. quedado alguna invalidez temporal o definitiva,
- Nombre del mdico. y definir la conducta a seguir para su rehabilitacin
- Institucin donde se realiza el examen. integral apropiada.
Los exmenes mdicos peridicos tienen por Historia ocupacional. Es de gran importancia
objetivos: reflejar en la historia clnica de los pacientes su
historia ocupacional, pues nos permite orientar
- Realizar el diagnstico presuntivo de las los diagnsticos hacia una afeccin relacionada
enfermedades profesionales y enfermedades con su ocupacin actual o las anteriores, adems
del trabajo. de ampliar el diagnstico diferencial teniendo en
- Realizar el control mdico de seguridad a cuenta las enfermedades profesionales.
trabajadores que ocupan puestos de riesgo La historia ocupacional se debe referir no solo
colectivo como, por ejemplo, choferes y al presente, sino tambin remontarse 15 o 20 aos
operarios de gras. atrs para identificar los riesgos a que se ha
- Recomendar cambios de puestos de trabajo sometido el trabajador en su vida laboral.
por razones de salud. Aquellos trabajadores Los elementos que aborda la historia ocupa-
que requieran un cambio en este sentido deben cional son:
ser remitidos a las comisiones de peritaje
mdico laboral, nico instrumento legal en - Ocupaciones realizadas en los ltimos 20 aos.
nuestro pas que puede decidir al respecto. - Materias primas empleadas.
- Prevenir enfermedades transmisibles. - Instrumentos de trabajo.
- Descubrir afecciones crnicas latentes o de - Normas de trabajo y regmenes de descanso.
evolucin insidiosa como, por ejemplo, la - Esfuerzos habituales y ocasionales del trabajo.
insuficiencia heptica o renal y otras enfer- - Ocupaciones complementarias.
medades crnicas. - Caractersticas del ambiente laboral y niveles
- Descubrir sntomas o signos de fatiga y de exposicin a riesgos en los puestos de
extenuacin. trabajo que ha desempeado.
- Ofrecer educacin sanitaria sobre hbitos - Observacin de otros compaeros de trabajo
higinicos personales, alimentacin, modifi- que sufren o han padecido trastornos de salud
cacin de hbitos txicos, uso de medios de en los puestos de trabajo que ha desempeado
proteccin personal o cualquier recomen- y que consideren relacionados con estos.
dacin higinica que se estime necesaria para
el trabajador. El conocimiento exacto de los riesgos a que
- Actualizar las inmunizaciones. est o ha estado expuesto el trabajador enfermo
- Indicar tratamiento necesario. nos llevar a no cometer errores lamentables no
301
solo en el diagnstico, sino en el tratamiento de entidades laborales se pueden clasificar en tres
enfermedades y a elevar la calidad de los servicios tipos (tabla 14.26).
ofertados.
Un ejemplo de la importancia que tiene la Tabla 14.26. Clasificacin de las entidades
historia ocupacional se refiere a continuacin: laborales
El trabajador X ingresa en varias ocasiones con
sntomas y signos sugestivos de asma bronquial, Clasificacin Ejemplos
en sus antecedentes se recoge el dato de
ocupaciones anteriores de estibador, mecnico y Normales (Tipo I) Trabajos administrativos,
talleres electrnicos, reparacin
la actual de chofer. Los mdicos de asistencia no de equipos de precisin y otros
relacionan el cuadro clnico actual con la vida
laboral del enfermo y certifican el diagnstico de Molestos (Tipo II) Hilanderas, talleres hmedos,
asma bronquial. En su ltimo ingreso el especialista tintoreras, producciones
alimenticias, pinturas y otros
profundiza en su historia ocupacional y es
informado por el paciente que haba trabajado en Nocivos
las minas de Matahambre durante ms de 20 aos o insalubres (Tipo III) Talleres trmicos, hornos,
como minero, expuesto a grandes concentraciones manipulacin de sustancias
txicas o biolgicas,
de polvo y que era chofer en la actualidad solo laboratorios, minera,
desde hace 2 aos, datos que fueron de gran valor medicamentos y otros
para el planteamiento en la discusin del caso
como afectado por una silicosis. Confirmado este
De acuerdo con las caractersticas y clasifica-
diagnstico en la consulta de Enfermedades
cin de estas entidades la norma establece los
Profesionales el trabajador acudi al Tribunal requisitos higienicosanitarios siguientes:
Provincial en reclamacin del pago de su
enfermedad como de origen profesional, el cual - Higiene general para todo tipo de
dictamin a su favor. instalacin. Las reas exteriores, patios, vas
En resumen, se puede afirmar que la historia de trnsito y locales de trabajo se mantendrn
ocupacional es de vital importancia para el en buenas condiciones higinicas. Las
diagnstico adecuado de muchas enfermedades. superficies de paredes, techos, ventanas,
En la actualidad diversos autores plantean puertas y luminarias se conservarn en buenas
hiptesis sobre la etiologa de algunas afecciones condiciones de limpieza y mantenimiento.
llamadas esenciales, en cuyas causas el trabajo y El piso se mantendr limpio, seco y no
el ambiente laboral, donde el hombre permanece resbaladizo, y donde se desarrollen procesos
gran parte del tiempo diario y de la vida, pueden hmedos se mantendr un drenaje adecuado
e instalarn plataformas, rejillas o esteras en
estar jugando un importante papel.
los puestos de trabajo.
Saneamiento bsico en entidades laborales Toda entidad laboral se mantendr limpia y
con las medidas higinicas adecuadas para
Las medidas de saneamiento bsico en evitar el acceso y eliminacin de artrpodos
y roedores.
entidades laborales se refiere a toda una serie de
- Residuales slidos, lquidos y gaseosos. Las
medidas que tienden a crear un ambiente laboral
basuras y desechos de produccin se recoge-
de bienestar y salud de los trabajadores. rn en depsitos que puedan ser conveniente-
En Cuba existe la Norma Cubana (19-00-06 de mente limpiados, conservados, desinfectados
1987) que establece los requisitos generales para y tapados, colocados en reas con piso
el saneamiento bsico, el nmero de instalaciones impermeable y deben ser evacuados todos los
sanitarias segn la clasificacin de la entidad y la das hacia los lugares establecidos, para
cantidad de trabajadores. garantizar que los residuales no contaminen
En relacin con los factores de riesgos el ambiente. Cuando es necesario su trata-
presentes en el ambiente de trabajo que pueden miento previa disposicin final se consultar
causar daos o molestias a los trabajadores, las con los organismos competentes.
302
- Locales e instalaciones sanitarias. El nmero ubicados. En caso de albergues rurales se
de instalaciones y locales sanitarios se admite la utilizacin de letrinas sanitarias.
establecen en dependencia de la clasificacin La ubicacin, construccin y el nmero de
de la entidad laboral, deben existir para trabajadores que pueden habitar los albergues
hombres y mujeres instalaciones separadas ser aprobado por la autoridad sanitaria.
que cumplan las medidas higinicas esta-
blecidas y con condiciones adecuadas de Medio ambiente hospitalario
ventilacin e iluminacin; estarn ubicadas a y de otras unidades de salud
una distancia no mayor que 60 m de los
puestos de trabajo, provistas de los tiles El hospital es la institucin ms vetusta de
sanitarios establecidos y, en aquellas que salud que ha sido reconocida como tal durante
existan duchas, poseern un zcalo sanitario siglos por la sociedad y, por consiguiente, a ella
de 1,5 m. acuden las personas en busca de encontrar
solucin a su mal o por lo menos aliviar sus
En alas entidades tipo II y III se habilitarn
dolencias, por ello este sitio origina un contacto o
dos taquillas por cada trabajador, para guardar
relacin interpersonal inusitado dentro de la
en una la ropa de trabajo y en la otra la de la
comunidad.
calle.
El importante papel que desempea el hospital
Las taquillas tendrn orificios para la venti-
en el sistema de salud de cualquier pas lo hace
lacin y los trabajadores estarn obligados a
ocupar un lugar con peculiaridades que le dan
mantenerlas en condiciones ptimas de
personalidad propia y, en ocasiones, constituye
higiene. un lugar de riesgo tanto para los propios pacientes
Deben existir duchas de seguridad que como para las personas sanas relacionadas con el
garanticen la descontaminacin de los recinto hospitalario. En sus instalaciones
trabajadores en caso de accidente en los confluyen en un espacio determinado un nmero
procesos que se utilicen cidos, alcoholes y alto de pacientes ingresados o que concurren a
otras sustancias con una accin nociva consultas mdicas, quienes pueden originar
similar. posibles fuentes de infeccin o ser reservorios de
- Abastecimiento de agua. El agua para consumo microorganismos patgenos para los propios
humano y para la elaboracin de alimentos pacientes, acompaantes o empleados del hospital
ser potable, para uso industrial se distribuir que tambin visitan sus locales.
por un sistema independiente y bien sealiza- Otro elemento que debe valorarse es la
do para su distincin. Los recipientes posibilidad real del hospital como emisor de
destinados al almacenamiento de agua potable microorganismos patgenos hacia la comunidad
estarn tapados y poseern una llave de salida a travs de pacientes, empleados o personal,
a fin de evitar que se introduzcan vasijas en residuales, vectores y otras muchas vas, lo cual
ellos para sacar o trasegar el agua. No se puede ocasionar un verdadero crculo vicioso de
usarn recipientes individuales para su uso transmisin de enfermedades y originar las
comn y si se utilizan recipientes desechables, consabidas consecuencias en detrimento del
adems se habilitar un receptculo para los estado de salud de la poblacin.
utilizados. El ambiente inanimado de un hospital es en
- Albergues o dormitorios. Los locales de extremo agresivo para la salud humana, dada la
trabajo no se utilizarn como albergues o posibilidad de que en sus locales ocurran con alta
dormitorios de trabajadores; si fuese frecuencia contaminaciones con organismos
necesario pernoctar en la entidad laboral, se patgenos. Claro est que en un hospital hay
habilitarn locales que renan condiciones lugares que son ms peligrosos que otros en
higienicosanitarias para ese fin. Los albergues dependencia de su mayor o menor grado de
deben contar con una adecuada iluminacin contaminacin, ello obliga a delimitar reas de
y ventilacin, tanto natural como artificial, bajo riesgo o de alto riesgo segn la afectacin que
agua potable suficiente, y con las duchas, los representa para el hombre y sus caractersticas al
inodoros y los lavamanos necesarios y bien brindar un servicio al paciente. Todo esto
303
depende de tres factores bsicos: grado de conta- cepas de diferentes microorganismos se
minacin existente, de la resistencia individual transmitan entre los individuos, de un enfermo a
del susceptible y de la posibilidad de transmisin; otro, de ellos al personal de la salud y luego,
por ello, estos elementos que conforman la cadena vehiculizados por estos ltimos en el peor de los
de transmisin deben constituir en el recinto casos, pasar a otros enfermos en diferentes reas
hospitalario la base para controlar y vigilar su o salas, a otro personal de la salud o inclusive a
estado higienicoepidemiolgico, lo cual es un sus propios familiares en su hogar, etc.
ndice de la calidad de la asistencia mdica que Estos agentes biolgicos son trados y llevados
se ofrece, y su mayor o menor efectividad en muy variados reservorios en el ecosistema
hospitalario, transportados en distintas fuentes
depender de ello.
de infeccin y pueden alcanzar individuos de
Asignar al medio ambiente inanimado su
dismil grado de susceptibilidad individual, y as
apropiado papel como foco y va para la
ocasionar desde casos espordicos hasta brotes
transmisin de infecciones, permitir la valora- epidmicos localizados. Muchos de estos
cin de mtodos ms eficaces para controlar y grmenes se quedan permanentemente circulando
prevenir las enfermedades propagadas por l, sin en los hospitales en diferentes reservorios, como
sobreestimar ni subestimar su control. Una sucede con las llamadas cepas hospitalarias de
excesiva atencin a este medio puede conducir a estafilococos aureohemolticos, capaces de
suponer que la presencia de microorganismos producir procesos spticos nosocomiales muy
representa de por s la evidencia de un foco graves, dado que en general estas poseen un alto
peligroso de infeccin intrahospitalaria. Tal nivel de resistencia a los antibiticos de mayor
supuesto es a menudo inapropiado y puede utilizacin.
conducir a una ineficiencia al permitir que se
haga un excesivo nfasis sobre el control Factores y condiciones que intervienen
ambiental que no satisface la necesidad. No debe en las infecciones intrahospitalarias
olvidarse que la propagacin por contacto directo
es el principal foco de transmisin de la infeccin Los distintos eventos epidemiolgicos
intrahospitalaria. enfermedad, daos a la salud, etc. a que est
expuesto el hombre, y entre ellos la sepsis o
Caractersticas higienicoepidemiolgica infeccin intrahospitalaria, son explicables segn
principios conocidos que responden a la ley de la
Los hospitales modernos actuales, grandes causalidad, enfocada desde el punto de vista de
centros asistenciales de cientos y a veces miles de la dialctica materialista, al igual que sucede con
camas, monobloques o multibloques, son lugares todo los fenmenos y hechos de la naturaleza.
de convergencia de individuos enfermos, As, puede afirmarse que esta infeccin, consi-
infectados, portadores y sanos, que a veces derada como un efecto, responde a la existencia
albergan agentes infecciosos de muy diferentes de una o varias causas interactuantes que le
especies con distinto grado de patogenicidad y en preceden en el tiempo y a un conjunto de
cantidades variables. condiciones que en un determinado momento
Algunas personas ingresan incubando su han de accionar entre s para que el efecto se
enfermedad mientras otros lo hacen en muy produzca.
dismiles momentos del proceso salud-enfermedad, Al igual que todo el proceso salud-enfermedad,
esto da ocasin para diferentes tipos de contactos la sepsis en los hospitales responde a un enca-
entre portadores, infectados, enfermos y sanos, denamiento de factores primarios o esenciales y
pacientes o personal de la salud. Ello imprime una de factores secundarios que pueden representar
especial peculiaridad a este tipo artificial de diferente papel como determinantes, desenca-
ecosistema que, aunque creado por el hombre para denantes, condicionantes o influyentes, pero casi
la recuperacin de la salud, se torna en ocasiones todos ellos, tengan la connotacin que tuvieren
peligroso para los propios humanos. en el proceso generador de la sepsis, son
A veces, en un mismo momento y un muy dependientes del lugar donde se est produciendo
reducido espacio, se dan condiciones para que la infeccin, el hospital.
304
La tarea primordial en la lucha contra las control en los hospitales. Estos deben estar
infecciones intrahospitalarias est encaminada al fundamentados sobre las bases siguientes:
descubrimiento de los factores y condiciones que
interactan y se interrelacionan en el proceso de - Identificar los factores que favorecen la
su gnesis para, despus de analizarlos, inter- aparicin de la infeccin en los hospitales y
pretarlos y valorarlos con el objetivo de poder caracterizarlos desde el punto de vista
prevenir, controlar y eliminar como problema de epidemiolgico.
salud el grave problema social que constituye la - Elaborar y establecer un conjunto de normas
sepsis hospitalaria. y procedimientos bsicos para la prevencin
Se trabaja con ahnco desde hace cientos de y control de las infecciones.
aos en la cadena epidemiolgica de factores y - Contar con los recursos y medios indis-
pensables para prevenir, controlar y eliminar
condiciones que se interrelacionan e interactan
las infecciones o minimizar sus efectos.
en la produccin de este tipo de infeccin. Produc-
- Disponer de un Grupo o Equipo de Epidemio-
to de las investigaciones cientficas realizadas se
loga en el hospital capaz de intervenir ante
ha podido estudiar el proceso de este tipo de
cualquier situacin que lo requiera, mantener
infeccin, como la resultante de la intervencin
un sistema de vigilancia continuo y dictar las
de diferentes factores: agente, medio ambiente y medidas de prevencin y control ante la
husped susceptible suscrito al hospital. aparicin de infecciones endmicas, epid-
micas o la persistencia de sus factores de
Agente
riesgo.
Aunque todos los agentes biolgicos pueden - Contar con un Comit de Prevencin y Control
potecialmente provocar infeccin hospitalaria, la de las infecciones con conocimiento,
dinmica de las relaciones agente-medio ambiente- autoridad y desempeo, capaz de jerarquizar
est actividad en el hospital.
-husped susceptible en el ecosistema hospitalario
- Lograr que los trabajadores del hospital
favorece que estas infecciones sean causadas en
conozcan los riesgos de infeccin en sus
gran parte por bacterias, virus y, con menor
puestos de trabajo, las medidas, las normas y
frecuencia, hongos.
los procedimientos establecidos para
Las bacterias constituyen el grupo de
prevenirlas, as como el ejercicio diario de su
microorganismos ms frecuentes y peligrosos en cumplimiento.
el medio intrahospitalario y son casi siempre las - Mantener un contexto organizativo que
responsables de la mayora de las infecciones permita el traslado de las decisiones del
graves. Los mayores esfuerzos para prevenir las comit al resto de los miembros del hospital,
infecciones causadas por estos agentes patgenos provea de los recursos necesarios para la
en los hospitales se ha basado en el modelo de ejecucin de las medidas de prevencin y
infeccin cruzada. control, exija el cumplimiento de las medidas
An faltan aspectos muy particulares por dictadas y estimule la divulgacin y
explorar y quedan por conocer nuevos problemas publicidad de efectos relativos al programa
que se irn presentando. Con frecuencia se de control de las infecciones y de los
descubren enfermedades causadas por agentes problemas de infecciones asociadas con el
hasta el momento desconocidos. Los virus han hospital. De ello ser responsable el equipo
cobrado especial inters por la aparicin de de direccin del hospital
nuevos agentes epidmicos y de elevada letalidad.
Medio ambiente
Las bacterias han desarrollado variadas formas de
adaptacin en su enfrentamiento con los Los hospitales modernos presentan un medio
antibiticos. ambiente fsico-qumico, biolgico y psicosocial
Es preciso que existan programas adecuados muy diferente de cualquier otro tipo de institucin
capaces de orientar la labor de prevencin y creado por el hombre.
305
Como consecuencia, en gran parte de su afectada, etc., sin contar con que la propia unidad
funcin en el cuidado y tratamiento de los quirrgica aportar tambin condiciones y
enfermos recuperacin de la salud puede al factores de riesgo como:
mismo tiempo generar oportunidades para la
contaminacin ambiental por agentes biolgicos, - Contaminacin sedimentable en el polvo
capaces a su vez de ocasionar infecciones y del ambiente, tomado del exterior o de
enfermedad en los huspedes susceptibles. recirculacin.
Tanto los pacientes admitidos en las reas - Aire acondicionado, con la gran problemtica
clnicas como en las quirrgicas estarn expues- de la calidad del aire ofrecido problemas del
tos, desde el momento mismo de su ingreso, a flujo horizontal o vertical y el funcionamiento
mltiples factores de riesgo del medio ambiente de equipos de purificacin y desinfeccin del
hospitalario, denominados por algunos autores aire cada vez ms complejas, recirculacin
con el trmino hospitalismo, entre los cuales interna o externa, etc.
pueden considerarse: - Contaminacin de equipos, fomites, etc.
- Esterilizacin de todo el instrumental,
- Intervenciones quirrgicas. equipos, materiales, enseres, tiles, textiles,
- Acoplamiento de equipos de ventilacin. plsticos, gomas, etc., donde intervienen otros
- Abordajes venosos o arteriales. factores como el del funcionamiento de la
- Aspiracin de secreciones. central de esterilizacin capacitacin del
- Instrumentaciones diagnsticas o terapu- personal, equipos, autoclaves, preparacin,
ticas con empleo de sondas, tubos, cnulas, empaquetado y almacenaje, controles
catteres, etc., o sin ellos. biolgicos, esterilidad, otros.
- Administracin de sangre o lquidos por va - Contaminacin del agua y de las propias
parenteral. soluciones antispticas cuando se mantienen
- Uso de antibiticos y drogas inmonosupresoras. ms tiempo del prescripto por las normas,
- Circulacin del aire. contaminacin aportada por el personal de
- Ropas personales y de cama. atencin mdica pelos, cabellos, manos,
- Maniobras cruentas u otras. prendas, zonas tegumentarias peligrosas del
- Aguas de calidad especial. cuerpo humano por su carga bacteriana,
- Aguas y alimentos para beber o comer. preparacin preoperatoria en especial el
- Contacto interpersonal. lavado de las manos, normas para el cambio
- Contacto con desechos slidos y lquidos. de ropas, vestimenta hospitalaria, etc.
- Artrpodos y roedores. - Problemtica de los guantes quirrgicos,
ropas utilizadas gorros, tapabocas, botas,
En los pacientes clnicos encamados durante etc. y su cambio entre una operacin y otra.
das y semanas, en salas con decenas de camas o - Hacinamiento en el saln.
an en cuartos de dos camas, se dan condiciones - Normas de higiene personal y su cumpli-
para la transmisin respiratoria y por contacto miento.
interpersonal. - Presencia de vectores mecnicos.
En los pacientes quirrgicos, la propia - Calidad de la desinfeccin concurrente entre
intervencin acarrea riesgos sobreaadidos operaciones quirrgicas, de la desinfeccin
condicionados al tipo de intervencin limpia, terminal y de la desinfeccin general semanal
limpia-contaminada, contaminada y sucia, su y especial en casos de operaciones spticas,
duracin y complejidad, la zona operatoria, los etc.
rganos a incidir, la flora residente normal y la - Factores humanos disciplina en las reas de
aadida por el hospitalismo, el nmero mayor o alto, mediano y bajo riesgo, hbitos perso-
menor de soluciones de continuidad, las nales, costumbres, etc.
maniobras preparatorias previas e inmediatas, la - Equipos y mquinas muy complejas y de
administracin de antibiticos preventivamente difcil manejo, sobre todo, aquellas expuestas
o no, la preparacin prequirrgica de la zona a contaminacin hemtica como son los
306
grandes equipos para operaciones con preoperatorio que en el postoperatorio mediato e
circulacin extracorprea y los grandes inmediato unidades de terapia intensiva e
equipamientos para las operaciones de intermedia quirrgicas, salas de recuperacin,
trasplantes nicos o mltiples. postoperatoria, etc.
El anlisis que hemos realizado del conjunto de
Estos y muchos otros factores del medio factores del medio ambiente hospitalario, permite
ambiente hospitalario pueden constituir factores una sntesis de las diferentes vas que pueden
de riesgo ambientales, para los pacientes tanto de utilizar los agentes biolgicos para llegar desde
salas de clnica como quirrgicas, lo mismo en el su reservorio hasta el susceptible (tabla 14.27).
Tabla 14.27. Vas de transmisin de las infecciones intrahospitalarias
Va Vehculo de transmisin Factores contaminantes
Directa No preciso Contacto fsico directo reservorio susceptible. Infecciones estafiloccicas

o estreptoccicas de la piel en cirujanos que realizan intervencin quirrgica.
En este caso desempean un papel primordial las manos
Contacto personal reservorio y susceptible en el mismo tiempo y cercanos

en el espacio. Aqu son decisivos, adems de los enfermos, la presencia de
portadores aparentemente sanos, intermitentes y crnicos
Ejemplo: meningoencefalitis meningoccica en pacientes antes de recibir
tratamiento antibitico e infeccin respiratoria aguda
Contacto de tejidos susceptibles del husped con hbitat de saprofitos. Esta

situacin cada vez se presenta menos en el medio ambiente hospitalario en
el cual, salvo en severas contaminaciones, no se produce este tipo de
transmisin. Ejemplo: ttanos e infecciones de la piel en quemados
Transmisin vertical pre, intra o posparto. Esta modalidad se trata de

transmisin maternofetal en la cual, aunque la infeccin se clasifica como
nosocomial, el hospital y su medio no tienen responsabilidad institucional y
la transmisin se puede producir aunque la organizacin tome todas las
medidas oportunas pertinentes. En este caso se trata de una infeccin
nosocomial endgena de un tipo heterlogo muy particular
Ejemplo: hepatitis B, SIDA, citomegalovirus y sfilis congnita
Indirecta Preciso Vehculos animados, o sea, vectores: artrpodos e insectos.

Ejemplo: peste bubnica y hantavirus
Vehculos inanimados:
Ncleos de gotillas de secreciones respiratorias desecadas ncleos de Wells,
aire y polvo contaminados.
Ejemplos: tuberculosis pulmonar, bronconeumona y peste neumnica
Agua contaminada:
Primariamente, en su trayecto desde la fuente de abasto hasta el hospital.
Secundariamente, en los rganos de abastecimiento interno como cisternas,
tanques de almacenamiento, depsitos, cajas de agua, refrigeradores, etc.
Ejemplos: hepatitis A y enfermedades diarreicas agudas
Alimentos contaminados despus de su elaboracin

Originalmente: de consumo crudo
Secundariamente, por manipulacin excesiva
Ejemplo: intoxicaciones por alimentos
307
Tabla 14.27. Vas de transmisin de las infecciones intrahospitalarias. (Continuacin...)
Ropas personales:
Materiales quirrgicos: gorros, tapabocas, botas, paos de campos, torundas,
gasas, apsitos, etc.
Textiles contaminados: batas, cubrebatas, etc.
Ejemplos: infecciones de la piel intacta o lesionada
Equipos contaminados:
Reanimadores
Aspiradoras
Anestesia
Circulacin extracorprea, equipos complejos para imagenologa con accesos
cruentos, endoscopios en general, etc.
Ejemplos: infecciones respiratorias, sepsis generalizadas, infecciones del
sistema nervioso central, infecciones urinarias, peritonitis, endocroditis
bacteriana, orfalitis, endoftalmitis, etc.
Instrumental mdico-quirrgico de todo tipo, contaminados:

Catteres
Sondas
Trcares
Equipos de venoclisis
Jeringuillas y agujas
Instrumental de laboratorio: lancetas, pipetas, etc.
Ejemplos: sepsis del sitio de insercin intravenosa, bacteriemia primaria,
bacteriemia secundaria, sepsis generalizada, infecciones sistema nervioso
central, endocarditis bacteriana, onfalitis, endoftalmitis, sepsis urinaria
Sangre
Hemoderivados
Productos biolgicos
Productos de ingeniera gentica, etc., contaminados
Ejemplos: SIDA, hepatitis B, sepsis generalizada, endocarditis bacteriana,
bacteremia primaria, etc.
A estos mltiples y complejos elementos del oportuna la existencia de un problema higienico-

medio ambiente hospitalario analizados de forma epidemiolgico desde fase muy precoz y que a la
muy sinttica, hay que aadir que los modernos vez facilite un anlisis rpido, preciso y
hospitales incluyen caractersticas tcnicas y consecuente con la toma de decisiones adecuadas
arquitectnicas sin igual a ningn otro tipo de y la aplicacin, por parte de todo el personal
estructuras; por lo tanto, el control eficiente de su responsable del hospital, de acciones de salud
medio ambiente, con todos sus factores de riesgo, encaminadas a la prevencin o al control.
requerido por las tcnicas ms avanzada Todos los trabajadores del hospital deben
clinicoquirrgicas, demanda exigencias especiales conocer que las infecciones hospitalarias son
asunto de inters institucional; cuyo control
en cuanto a instalaciones y capacitacin del
constituye una medida indirecta de la calidad
personal, que ahora son reconocidas y aceptadas
de los servicios que se brindan a la poblacin,
internacionalmente.
que su gnesis es multifactorial y que las
Para prevenir y controlar las infecciones
acciones para su precaucin y control son
intrahospitalarias y las enfermedades transmi- responsabilidad en primera instancia del cuerpo
sibles que pueden presentarse en el hospital se de mdicos, enfermeras y empleados que en
requiere una constante atencin y monitoreo, es general presta servicios a la poblacin.
decir, precisa un verdadero sistema de vigilancia Los departamentos de Epidemiologa intra-
epidemiolgica que permita conocer de forma hospitalaria, adems de sus funciones en la
308
Prevencin y Control de las Infecciones Hospitala- comprobable en la sutura se infectan y desarrollan
rias, estn extendiendo sus actividades hacia otros procesos spticos.
campos de accin como son: A qu se debe el hecho, tambin comprobado,
de que solo algunos de los pacientes que se
- Control de las enfermedades transmisibles y exponen al riesgo de infeccin sean colonizados
no transmisibles. por agentes biolgico? y por qu algunos de los
- Control de las infecciones en trabajadores colonizados desarrollan sepsis y otros no? A pesar
expuestos a riesgo. de que no existe una respuesta satisfactoria y
- Control de eventos no infecciosos. especfica, todos los investigadores aceptan que
- Evaluacin de tecnologas. en el mecanismo multicausal de la sepsis
intrahospitalaria tiene una participacin decisiva
Sin embargo, la prevencin y el control de estos el husped y, sobre todo, su capacidad de respuesta
infecciones hospitalarias continua siendo uno de ante la agresin.
los principales problemas epidemiolgicos que Hoy se acepta que existen toda una serie de
enfrentan estas instituciones de salud, por lo que caractersticas del husped o factores depen-
ha de continuar siendo la primordial rea de dientes de l que van a modelar su capacidad de
inters en el trabajo del equipo de epidemiologa reaccin ante la agresin de los agentes biolgicos,
hospitalaria. entre ellos merecen mencionarse:
La informacin que se recoge a travs del
sistema de vigilancia requiere un rpido anlisis - Edad.
que permita la emisin de un dictamen situacional - Sexo.
y, adems, sugerir las medidas oportunas para la - Estado nutricional obesidad, desnutricin,
toma de decisiones ms adecuadas en cada etc.
momento y frente a cada situacin. - Balance hormonal.
Es responsabilidad del Comit de Prevencin - Factores genticos.
y Control de las Infecciones Hospitalarias - Estilo de vida.
garantizar que los miembros del hospital cumplan - Enfermedades asociadas o concomitantes.
con la funcin que les corresponde en el control
- Tratamiento con drogas antes del acto
de las infecciones, realizar las adecuaciones
quirrgico o al ingreso, en especial con drogas
precisas, analizar los indicadores epidemiolgicos
inmunosupresoras, corticosteroides, antibi-
y operacionales del programa y lograr que se
ticos, etc.
ejecuten las acciones necesarias para disminuir la
- Estada preoperatoria.
morbilidad y mortalidad por dicha causa en la
- Estrs.
institucin. Este Comit estar presidido por el
vicedirector primero del hospital y mantendr
Y adems hade estos, hay otros mltiples
informado al director de los resultados de la
factores asociados a la manipulacin del paciente,
actividad.
al uso de tcnicas invasivas, endoscopias o a las
Husped susceptible propias caractersticas del acto quirrgico.
Algunos autores han estudiado categoras de
La probabilidad riesgo de adquirir una pacientes que tienen un mayor riesgo para adquirir
infeccin intrahospitalaria no es la misma en los una infeccin intrahospitalaria, en general:
servicios clnicos que en los quirrgicos y, dentro
de estos ltimos, tambin es diferente en las - Recin nacidos de bajo peso.
distintas especialidades. - Pacientes con enfermedad fibroqustica del
En el caso de los pacientes que han sufrido pncreas.
intervencin quirrgica, la contaminacin de las - Pacientes sometidos a grandes y prolongadas
heridas no es un hecho infrecuente, pero en intervenciones quirrgicas.
ocasiones se observa que heridas con fuerte - Pacientes de edad avanzada.
contaminacin sanan sin infeccin patente, y que - Neoplsicos.
a veces ciertas heridas sin contaminacin - Diabticos.
309
- Graves quemados. quirrgico, entre los cuales solo mencionaremos
- Malnutridos obesos y desnutridos. por su importancia los siguientes:
- Hipertensos.
- Cardipatas. - Violaciones de las tcnicas de asepsia, tales
- Pacientes con tratamiento dialtico o como descuidos o insuficiencias en la
hemodialtico. desinfeccin de las manos de los cirujanos,
- Encamados poco movilizados. asistentes y enfermeras.
- Pacientes tratados con drogas inmunosu- - Violaciones en las tcnicas de desinfeccin o
presoras y con antibiticos previos. esterilizacin de los equipos medicoquirr-
- Pacientes con depresin inmunolgica. gicos que se van a emplear en el acto
operatorio.
Todo parece indicar tambin que el riesgo de - Deficiencias en la desinfeccin del rea
sepsis intrahospitalaria se incrementa en los operatoria.
pacientes que son objeto de manipulaciones en las - Fallos en reconocer y cambiar con rapidez los
que se producen soluciones de continuidad de las guantes que sufren roturas durante la
estructuras tegumentarias, como: operacin.
- Tapabocas nasobucos poco eficaces.
- Presencia de portadores en el equipo o
- Caterismos.
team quirrgico.
- Inyecciones frecuentes.
- Tcnica quirrgica per se habilidad quirr-
- Respiradores de presin positiva.
gica, donde se incluye una cuidadosa
- Transfusiones de sangre y hemoderivados.
manipulacin de los tejidos para evitar el
- Punciones venosas o lumbares.
trauma local hstico, los espacios muertos y
- Biopsias.
hematomas; la presencia o ausencia de
- Laparoscopias.
secuestros de tejidos y cuerpos extraos; la
- Endoscopias. calidad de las suturas, muy apretadas o muy
- Empleo de sondas permanentes. flojas; el gradiente de resistencia diferente en
- Trcares endovenosos. una misma herida acorde con su irrigacin
- Tratamiento dialtico o hemodialtico. sangunea, etc.
- Tratamiento con drogas inmunosupresoras y - Inadecuada utilizacin del drenaje o manteni-
con antibiticos previos. miento ms prolongado de lo conveniente.
- Pacientes encamados poco movilizados. - Utilizacin de sustancias vasoactivas que
- Pacientes deprimidos inmunolgicamente por disminuyen la correcta irrigacin sangunea,
enfermedades subyacentes referidas en el etc.
cuadro anterior. - Violaciones de normas de flujo en los salones.
En ocasiones, pacientes cuyos resultados Como puede deducirse de esta sinttica

bacteriolgicos resultan negativos en el momento descripcin de factores y condiciones que
de su ingreso, son colonizados con posterioridad intervienen en la problemtica de las infecciones
por grmenes del ecosistema hospitalario, y su hospitalarias, el problema no es sencillo, sino
carga bacteriana aumenta de manera progresiva todo lo contrario.
mientras ms tiempo permanecen ingresados. Por Se ha dicho y est aceptado que los agentes
ello la importancia de disminuir al mnimo biolgicos son un factor necesario, pero no
tiempo de estada hospitalaria preoperatoria en suficiente para el desarrollo de una sepsis
los pacientes pendientes de intervencin nosocomial.
quirrgica. En el caso de las heridas quirrgicas, se sabe
Muy ligados al paciente husped que casi todas se contaminan en algn momento
susceptible, en el caso de las infecciones con mayor o menor cantidad de agentes diferentes.
hospitalarias posquirrgicas, se encuentran Que esta contaminacin conduzca a una sepsis
aquellos factores relacionados con el propio acto clnicamente detectable o no depende de todos
310
los factores que hemos recogido de manera 2. Inespecificidad de accin de los agentes
sinttica en este acpite y de otros elementos esterilizantes y la especificidad de los antisp-
quizs an no conocidos o menos estudiados. ticos desinfectantes. La inespecificidad
La sepsis se puede disminuir si cerramos con necesaria de los agentes esterilizantes limita
la mayor hermeticidad posible cada puerta de su uso, ya que existen pocos que cumplan con
entrada de los agentes biolgicos, mediante una los requisitos de buena actividad microbicida
mayor higienizacin del medio ambiente y a su vez sean no txicos y no se alteren las
hospitalario general y cumplir con las normas de condiciones fisicoqumicas de la estructura del
higiene y control establecidas para hacer ms material. La especificidad de desinfectante
resistentes a la multiplicacin de los agentes antispticos situacin real determina que no
biolgicos el medio particular de las heridas existe el producto ideal, adems de la
quirrgicas; pero sobre todas las medidas limitacin del uso de los antispticos por el
apuntadas, se garantizar si se crea una real y ndice teraputico.
profunda conciencia antisepsia en todo el personal 3. Interferencia de la accin deseada. La
que labora en un hospital, desde el ms simple influencia de los factores que interfieren en
auxiliar general hasta los ms especializados. El los procesos es muy frecuente en los hospitales.
problema es de todos, por tanto, la respon-
Ejemplos: jabones, agua dura, materia
sabilidad de su solucin tiene tambin que ser
orgnica heces fecales, pus y sangre, pH,
colectiva.
temperatura, algodn, gasa, caucho, otros
Uso de agentes esterilizantes, desinfectantes medicamentos y productos qumicos.
4. Tiempo de accin requerido. Ningn proceso
y antispticos
antimicrobiano es efectivo de modo
Hace una dcada que Cuba aplica una poltica instantneo.
de uso de los agentes esterilizantes, desinfectantes 5. Tipo, forma, tamao y calidad del material a
y antispticos en los hospitales, avalada, desde los tratar.
inicios, por pruebas de eficacia de los agentes y 6. Lugar y tiempo de contacto del material
mtodos recomendados. tratado con el paciente.
Contina la paradoja existente en toda
actividad humana entre bsqueda de nuevas La conservacin de un ambiente sano en
soluciones por novedosos o viejos caminos y que instituciones de salud de todo tipo es parte
es muy manifiesta en el caso de procederes importante de los programas de salud pblica en
mdicos diagnsticos y teraputicos invasivos y toda comunidad bien organizada. Dentro de las
de materiales costosos de difcil esterilizacin y unidades de salud, el hospital ocupa un lugar
desinfeccin. prioritario, por su complejidad y el alto contenido
Por otra parte, la antisepsia sigue siendo un social de la labor que realiza, por ello se tomar al
reto por la responsabilidad del correcto hospital como modelo. Los requisitos higienico-
cumplimiento y por la resistencia de los agentes sanitarios que deben reunir estas instalaciones se
biolgicos. clasificarn en tres grandes grupos:
Estrategia para la seleccin y uso
1. Elementos generales de la higiene del hospital.
Los seis principios fundamentales que se deben 2. Saneamiento bsico en hospitales:
considerar son: a) Abastecimiento de agua.
b) Control sanitario de los residuales lquidos.
1. Resistencia de los agentes biolgicos. La c) Control sanitario de los desechos slidos.
existencia de una resistencia intrnseca, de d) Control de vectores.
acuerdo con la escala biolgica natural, y una e) Control sanitario de los alimentos.
resistencia extrnseca en dependencia, 3. Requisitos especficos de higiene:
c o n frecuencia, del uso correcto de los a) Cuerpo de guardia o departamento de
procedimientos hospitalarios. urgencias.
311
b) Salas de ingresados. . rea restringida. Donde existe mximo
c) Salas de infecciosos. riesgo de contaminacin y son necesarias
d) Unidad quirrgica y de partos. las mayores medidas de precaucin y la
proteccin ms eficaz, en ellas se inclu-
Existen otros elementos muy interesantes de yen: sala de anestesia, sala de partos, sala
la higiene del hospital como el ruido, la de desinfeccin de manos, sala de
ventilacin, las normas higinicas del banco de subesterilizacin, quirfanos y unidades de
leche en hospitales infantiles, los servicios de cuidados intensivos.
prematuros, los departamentos de radiologa y . rea semirrestringida. Presenta modera-
muchos ms, que no analizaremos por exceder el do potencial de contaminacin y estn in-
contexto de generalidad asignado a este acpite. dicadas prcticas preventivas. Esta rea
incluye las salas de anestesia, los cuartos
Elementos generales de la higiene limpios de trabajo y de instrumental, la
antesala de partos, los pasillos de la sala
En el hospital se tomarn en consideracin de partos, las salas de observacin, los pa-
diferentes requisitos higinicos segn el rea que sillos del quirfano y las salas de recupe-
se trate. Siguiendo este esquema desarrollamos a racin.
continuacin los elementos generales de higiene . rea sin restriccin. En ella existe riesgo
que garantizan la asepsia: mnimo de contaminacin e incluye: as-
censor, pasillos del hospital, escaleras, sa-
- Edificio. Los locales de que consta la unidad las generales abiertas y resto de la reas
se deben mantener en completo estado de del hospital no incluidas en las reas an-
limpieza, la cual se realizar a diario en todas teriores.
las reas y una vez al mes o ms se har con
carcter general, la cual incluir limpieza de Requisitos higinicos de limpieza
puertas, ventanas y lucernarios.
En las reas sin restriccin se realizar limpieza
El edificio, tanto sus exteriores como su
diaria del piso de las habitaciones, los pasillos, los
interior, se debe mantener en buen estado. Las baos, las estaciones de enfermera, las salas de
paredes que sean lavables se debern limpiar estar y otros, utilizando agua, detergente o jabn
con la frecuencia que sea necesaria, de germicida, y se limitarn las superficies de camas,
acuerdo con la ndole del trabajo que en el vitrinas y resto del mobiliario. Se har limpieza
local se realice. Para el cumplimiento de estas semanal de pisos, paredes, puertas, ventanas,
normas debe existir un personal bien mobiliario y estantes.
adiestrado en estas tareas. En el rea semirrestringida se realizar
Los equipos que se encuentran en los distintos limpieza diaria de pisos, paredes, puertas,
locales se deben mantener limpios y garantizar ventanas, mobiliarios y estantes. Esta limpieza ser
su mantenimiento. hmeda y de forma mecnica, utilizando agua,
- reas verdes. Se mantendr el csped corto y detergente o jabn germicida y solucin
limpio, se prohibir que se lancen dese- desinfectante. Los armarios, casilleros o vitrinas
chos papeles, algodones, etc. a travs de las se vaciarn y limpiarn todas las semanas.
ventanas del edificio. Se procurar sembrar En el rea restringida se realizar la limpieza
rboles y flores que embellezcan las reas mecnica diaria de pisos, paredes, puertas,
verdes, de modo que contribuyan a la higiene ventanas, mobiliarios, estantes, camillas y mesetas
mental del enfermo ingresado. con agua, detergente o jabn germicida, y se
- reas internas del hospital. Las distintas aplicar solucin desinfectante. Una vez a la
reas del hospital, de acuerdo con su ries- semana se realizar limpieza general y se expon-
go sanitario, pueden ser clasificadas como dr a vapores de formol con sellado hermtico del
sigue: local durante 24 h para su esterilizacin.
312
Posterior a las intervenciones quirrgicas se paciente y despus de esta. En el lavado de las
limpiar el piso con agua, detergente o jabn manos se emplearn soluciones antispticas en
germicida y desinfectante. Al final del da se las unidades especiales, tambin se usar para
limpiarn de la misma forma paredes, pisos y procedimientos de alto riesgo y al tratar pacientes
equipos. Las frazadas se lavarn con agua de muy alto riesgo.
corriente, despus de cada utilizacin, y se
desinfectarn al final del da. Despus de la Saneamiento bsico en hospitales
intervencin quirrgica de pacientes infectados
se limpiarn el piso y las paredes con agua, Requisitos higinicos del abastecimiento de
detergente o jabn germicida y se expondr a agua. Como el agua que se consume en un
hospital debe ser potable, se debern programar
vapores de formaldehdo durante 24 h. Las
para garantizar su calidad las actividades
frazadas se lavarn y desinfectarn luego de
siguientes:
usadas.
Las camillas, equipos de anestesia y otros
- Tomas de muestras de agua para exmenes
equipos del saln no podrn salir en ningn caso
fisicoqumicos dos veces al ao.
del rea semirrestringida o restringida.
- Tomas de muestras de agua para exmenes
La ropa sucia ser depositada en bolsas de
bacteriolgicos mensuales como mnimo de
polietileno desechables, en sacos o bolsas de tela ser posible se realizarn ms a menudo y se
impermeable o en depsitos con tapa. La ropa obtendrn en los puntos siguientes:
sucia procedente de casos spticos se colocarn . Red pblica que abastece al hospital.
en bolsas aparte y se marcarn con un disco rojo; . Cisternas y tanques de la unidad
una vez llenas, sern retiradas del rea de asistencial.
inmediato. La ropa sucia se clasificar y . Departamento de diettica.
almacenar en un local destinado solo a este efecto . Recipientes de agua hervida que se utili-
fuera de las salas, la recoleccin se har tres veces zan para dar de beber a los nios ingresa-
al da. Se transportar en carros diferentes la ropa dos.
sucia y la limpia, los carros se limpiarn y - Determinaciones diarias de cloro residual,
desinfectarn a diario al finalizar la jornada de que se realizarn en:
trabajo. El local de la lavandera se limpiar todos . Red pblica que abastece al hospital.
los das y una vez por semana se realizar su . Diferentes puntos dentro de la unidad.
lavado y desinfeccin. - Inspecciones peridicas del sistema de
abastecimiento de agua del hospital, con
Requisitos higinicos para el personal especial nfasis en la red de distribucin para
detectar la existencia de salideros.
Todo el personal del hospital se someter a los - Desinfeccin de las cisternas, tanques,
exmenes mdicos preempleo y peridicos que vlvulas, tuberas, etc. en caso de ser nece-
establezca la autoridad sanitaria competente, sario, con una solucin de hipoclorito de
tendr aspecto higinico, y utilizar batas calcio a concentracin de 50 p.p.m. de cloro,
sanitarias o uniformes limpios para el desempeo durante 12 h .
de su labor.
El personal para la limpieza en las reas de Los ndices de consumo de agua en los
riesgo usar uniforme de trabajo, guantes de goma hospitales sern los siguientes:
que le cubran la mitad del antebrazo y botas en
las labores de limpieza y desinfeccin. Hospitales generales 0,6 a 1 m3/cama/da
El personal que labore en la lavandera en Hospitales especializados 1 a 1,3 m3/cama/da
reas sucias utilizar bata, guantes de goma y
delantal impermeable; los que laboren en lugares Se dispondr de capacidad de almacenamiento
ruidosos utilizarn medios de proteccin contra para dos das de consumo como mnimo.
el ruido.
El personal mdico y asistencial se lavar las Requisitos higinicos para el control de
manos con agua y jabn antes de la atencin a cada residuales lquidos. La inspeccin de los sistemas
313
de tratamiento y evacuacin de albaales de la Se usar una manguera para lavar los latones,
unidad asistencial se har como mnimo una vez piso y paredes del local con agua fra y caliente, y
al mes. Si la evacuacin de residuales es el se utilizarn, adems, detergente o una solucin
alcantarillado pblico se tendr presente: de cloro a 2 p.p.m. Este lavado ser realizado a
diario.
- Que el sistema de evacuacin dentro del Cada piso o sala del hospital deber tener
hospital no tenga obstrucciones y que est en depsitos para recoger las basuras y los
buen funcionamiento y con su tapa sanitaria desperdicios, tambin habr recipientes aparte
respectivamente. para los residuos de alimentos.
- Que no haya obstrucciones en las cloacas que Quedar prohibido echar botellas y frascos
conducen los albaales al alcantarillado vacos en los depsitos donde se colecta la basuras
pblico. de las salas. Las botellas y frascos se recogern
- Que los tragantes pluviales estn limpios y aparte, pues sirven para su recuperacin y,
sin obstrucciones, as como los drenajes. adems, ofrecen peligro en la incineracin.
Deber verificarse que el nmero de inodoros, Manejo del desecho intrahospitalario

urinarios, lavamanos, fregaderos, etc. sea sufi-
ciente y que funcionen bien, y que el uso y la Este es uno de los temas ms controversiales
limpieza de todos estos aparatos sanitarios sean en la actualidad. Por lo tanto, los lineamientos
correctos. existentes se basan ms en el riesgo potencial que
Los servicios y baos de las salas y del edificio representa un tipo especfico de desecho que en
se limpiarn a diario y se desinfectarn con una la evidencia slida de transmisin de enfer-
solucin de hipoclorito de calcio de 2 p.p.m. En medad.
las salas de pacientes con enfermedades Una condicin necesaria para el manejo ptimo
infecciosas se realizar la limpieza y desinfeccin de la basura generada en los hospitales es su
con una solucin de hipoclorito de calcio a la segregacin adecuada. Se debe promover el
concentracin de 10 p.p.m. u otro desinfectante reciclaje del desecho, ya que se reducen los costos
de efecto probado, despus de cada defecacin. al disminuir el volumen de basura. Un sistema
racional de segregacin contempla varias
Control de vectores. El control de vectores se categoras de desecho hospitalario, cuyas
efectuar mediante las acciones siguientes: definiciones se dan a continuacin.
- Inspeccin peridica del hospital en busca de Biologico-infeccioso. Esta categora incluye el

posibles criaderos de insectos y roedores. desecho de los laboratorios de microbiologa,
- Eliminacin en los alrededores de la unidad sangre y sus derivados, desecho patolgico tejidos
de los posibles focos de vectores criaderos y rganos, y objetos punzocortantes. Pueden
de animales, solares yermos con vegetacin, incluirse, de manera opcional, los desechos de
aguas estancadas, cuevas de roedores, pacientes con una enfermedad infecciosa que
basureros, etc. requiera la tcnica de aislamiento y los
- Desinfeccin peridica hecha por el personal desechos de equipos de dilisis y de cirugas o
de la unidad, de ser necesario. autopsias.
- Se llevar a efecto un programa permanente En general los objetos punzocortantes se
de desratizacin. manejan aparte, segn cinco categoras que sugiere
la OMS:
Control de los desechos slidos. El
almacenamiento de basuras y desperdicios 1. Hospitalario no infeccioso. Incluye toda la
orgnicos se har en depsitos impermeables y basura no infecciosa del hospital como metal,
cerrados, que se colocarn sobre tarimas de papel, vidrio, desechos de alimentos, y
madera. El local donde estn estos recipientes ser plsticos que idealmente deben ser reciclados.
de paredes lisas y piso de cemento liso, con 2. Qumicos y farmacuticos con excepcin de
tragantes. citotxicos. Incluye sustancias txicas,
314
corrosivas, voltiles, inflamables y geno- salir del hospital. Los restantes pueden ser
txicos. embolsados o empacados para colocacin en un
3. Otros peligrosos. Incluye desechos de relleno sanitario.
radioistopos utilizados para estudios
diagnsticos de imagenologa y procedimien- Requisitos para el manejo de desechos slidos.
tos teraputicos, recipientes a presin, drogas Deber realizarse por personal capacitado. Todo
objeto slido debe ser almacenado en bolsas
citotxicas, etc.
impermeables etiquetadas con claridad o poseer
4. Manejo del desecho infeccioso. Aunque la un color especfico que las identifique. Los objetos
definicin puede ser tan amplia como se punzocortantes deben ponerse en contenedores
desee, es recomendable que las normas para resistentes. No se deben retapar las agujas, pues
el manejo del desecho hospitalario se basen esto favorece el accidente. No deben utilizarse
en videncia cientfica y no en considera- neumticos dctiles o de gravedad como medio
ciones estticas. La clasificacin racional de de transporte de residuales biolgico-infecciosos.
basura biolgico-infecciosa es indispensable El transporte del desecho biolgico-infeccioso
para evitar un desperdicio de horas-trabajo debe hacerse en carros cerrados a un sitio de
del personal hospitalario y cestos inne- almacenaje donde debe permanecer el menor
cesarios. tiempo posible, a temperatura ambiente.
El nico desecho hospitalario que se ha Procesamiento del desecho biolgico-infeccioso.

Antes de su disposicin final se recomienda uno
asociado con la transmisin de enfermedades
de los siguientes mtodos siguientes:
infecciosas es el punzocortante y todos los
accidentes se han registrado dentro de un hospital. - Autoclave de vapor.
Otro punto que requiere nfasis es que ningn - Incineracin.
miembro de la comunidad o trabajador relacionado - Mtodos qumicos.
con el manejo de desechos ha adquirido una - Radiacin.
enfermedad por contacto con desecho mdico.
Esto se explica por la serie de eventos que son La sangre y sus derivados pueden ser
necesarios para transmitir una infeccin por desechados al sistema de drenaje ya que en la
desecho hospitalario. Por ejemplo, para el material planta de tratamiento se reduce la concentracin
no punzocortante, esta secuencia incluira lo de patgenos mediante dilucin y se inactivan con
siguiente: la adicin de cloro al agua efluente.
1. El desecho debe contener un patgeno viable. Control higinico de los alimentos

2. El personal expuesto debe entrar en contacto en el hospital
con el desecho y posterior al contacto debe
ocurrir alguna lesin o existir ya una puerta Incluye todos los pasos donde es posible la
de entrada. contaminacin, tanto mecnica como biolgica de
3. El inculo de patgenos debe ser suficiente los alimentos. Este control se realiza a los
para producir enfermedad. elementos siguientes:
Es evidente que la probabilidad de que suceda 1. Transporte. Se debe controlar todo transporte
este conjunto de eventos es muy baja. Asimismo, de alimentos, en especial el de carne, leche y
diversos estudios cientficos han demostrado que productos perecederos. Los vehculos, sean
los patgenos como virus entricos y bacterias se de la unidad o no, se deben adecuar por su
absorben y se inactivan dentro del desecho slido interior con material lavable e impermeable,
en un relleno sanitario, y que los microorganismos y se precisa vigilar que dicho transporte sea
sobrevivientes tienen pocas probabilidades de lavado y cepillado todos los das.
penetrar a travs del subsuelo al manto fretico. 2. Almacn de vveres y despensas. El local debe
Todo lo anterior sugiere que los desechos contar con ventilacin e iluminacin
microbiolgicos, punzocortantes y patolgicos son adecuadas y debe mantener en todo momento
los nicos que requieren ser procesados antes de una rigurosa limpieza.
315
Las puertas tendrn un forro de latn en su mantendr una absoluta limpieza diaria del
parte inferior para que estn a prueba de ratas local, de los equipos y de los utensilios. El
y se deben colocar mallas antimoscas en las lavado de platos, cubiertos, vasos y utensilios
aberturas de ventilacin del departamento. menores debe sufrir el proceso siguiente:
Todos los productos alimenticios se a) Raspado y prelavado. Se vacan los restos
mantendrn situados sobre tarimas y de alimentos a un depsito adecuado.
separados de la pared, adems, debe existir b) Lavado. Se lava por separado cada pieza
una estantera que permita colocar en ella los con agua caliente y detergente.
productos alimenticios en envases de vidrio, c) Enjuague. Debe utilizarse agua potable o
de textura dbil y de uso habitual diario En en su defecto, agua tratada clorada. Si
el almacn no debe haber insecticidas, se utiliza un depsito nico, este debe se
fertilizantes, tiles de aseo, ropas y vesti- renovar peridicamente.
mentas, elementos o equipos de man- d) Desinfeccin. Se debe utilizar agua caliente
tenimiento, envases desocupados, etc. Como y una solucin de cloro hasta 50 p.p.m.
regla general y sin excepcin, se debe efectuar Las piezas deben estar sumergidas en agua
la desinfectacin y la desratizacin peridica caliente durante 3 min y esta se renovar
con productos de poca toxicidad y de con periodicidad. La inmersin en agua
reconocida eficacia. En el local no deber clorada debe ser tambin durante 3 min .
haber alimentos en el momento de las e) Secado. Se evitar el secado mediante pa-
aplicaciones. os. Se prefiere el escurrimiento o la dese-
3. Departamento de cocina. Debe tener huecos cacin por corrientes de aire.
de ventilacin no menores de 1/5 de la f) Almacenamiento. Las tazas, los vasos y las
superficie del piso. Las paredes estarn copas se deben ubicar boca abajo y los
cubiertas de azulejos, losas o cualquier platos uno al lado del otro. Los cubiertos
material impermeable. Dicho material se deben guardar sin humedad. Los uten-
recubrir la pared hasta una altura de 2 m . silios de cocina se colgarn. Todo este
Los pisos sern de material impermeable, material se debe guardar en estanteras con
lavable y con tragantes bien ubicados, de radio aireacin suficiente, libres de polvo y
adecuado y en cantidad suficiente, colocados, protegidos de insectos y roedores.
de ser posible, fuera de la sala de elaboracin. Los alimentos leche, carne, pescado, ma-
Las cocinas deben tener depsitos para basura riscos, etc. no se mantendrn a una alta
y desperdicios con sus respectivas tapas. temperatura ambiente durante mucho
Tendrn una capacidad de 110 L y debern tiempo sin ser tratados; ello puede
ser ubicados fuera de la sala de elaboracin. conseguirse con una buena ventilacin o
Los desperdicios, restos de alimentos y sacndolos del fro solo algunos minutos
basuras en general se deben retirar en cada antes de prepararlos. Un alimento elabo-
oportunidad. Todas las ventanas y puertas que rado no debe permanecer en la cocina ms
lo necesiten deben tener mallas antimoscas. de 1 h. Si por necesidad imperiosa es
La cocina debe recibir desincectacin y necesario mantenerlo por ms tiempo,
desratizacin peridicas o cuando las debe conservarse a una temperatura de
necesidades as lo indiquen. refrigeracin. Frente a cualquier duda
Una vez terminada la faena diaria, no deben sobre el estado de un alimento, este se
quedar utensilios o equipos, vasijas, cubiertos, debe eliminar. Cualquiera que sea el sis-
etc., sobre las mesas, los lavaplatos o junto a tema de refrigeracin cuartos de fro, re-
depsitos de basuras. Deber existir buena frigeradores industriales, comerciales,
ventilacin y un adecuado sistema de familiares, neveras, heladeras, etc. se re-
eliminacin de humos, gases y vapores, con girn por las normas siguientes:
el propsito de mantener condiciones - Deben tener capacidad suficiente.
ptimas en la sala de elaboracin. Se - Deben estar dotados de parrilla y
316
ganchos en cantidad apropiada, de forma de las correspondientes comidas. Las mesas
tal que cualquiera que sea el alimento tendrn superficie de material impermeable,
que se vaya a refrigerar y conservar, este lavable y libre de grietas. Las vajillas y
no permanezca en el suelo. cubiertos sern de material slido no
- Los alimentos deben tener separacin de madera y lavable. El material debe ser liso,
algunos centmetros entre uno y otro sin grietas ni rugosidades. Se deben retirar
para permitir una buena distribucin del los platos, cubiertos y accesorios los antes
fro y mejor conservacin. posible, una vez desocupados.
- Los alimentos de ms reciente llegada 5. Manipulacin de los alimentos. Todos los
deben quedar en la parte posterior del manipuladores que trabajan relacionados
sistema de fro. directa o indirectamente con alimentos en
- Los alimentos no se deben guardar junto hospitales deben ser examinados con
con productos biolgicos u otros periodicidad. Debe efectuarse hemoagluti-
medicamentos, en el mismo refrigerador nacin bianual en busca de portadores sanos
o cuarto de fro. de Salmonella typhi.
- Los sistemas de fro deben ser descon- Existir un control estricto sobre los anlisis
gelados y limpiados cada semana, si se realizados a los manipuladores para tomar
trata de sistemas pequeos, o una vez al las medidas correspondientes ante la compro-
mes, si son de tipo industrial o cuartos bacin de enfermos o portadores sanos. Los
de fro. manipuladores de la cocina, comedores,
- Debe controlarse la temperatura con transporte de alimentos, pantry, salas, etc.,
frecuencia, nico medio eficaz para deben estar dotados de uniforme, gorro,
conocer su perfecto funcionamiento. tapaboca y botas. El tapaboca se exigir de
- En hospitales que tengan cuartos de fro acuerdo con el riesgo epidemiolgico que haya
muy grandes y gran cantidad de en la manipulacin de los alimentos. Ningn
alimentos, adems del termmetro debe manipulador que tenga relacin directa con
existir un higrmetro para tener un la cocina, el pantry, las salas de infecciosos,
control de la relacin temperatura- gastroenteritis o enfermedades respiratorias
-humedad relativa. Un grado de agudas, o relacionado con la preparacin de
humedad demasiado alto estimula el biberones en el banco de leche, puede trabajar
crecimiento de microorganismos y con lesiones en manos, cara y dedos o
acelera los procesos hidrolticos de los afecciones nasofarngeas, ticas, oculares u
alimentos; por el contrario, la humedad otras afecciones infectocontagiosas. Ningn
baja provoca la desecacin de los alimen- trabajador dedicado a la limpieza podr mani-
tos y con ello una alteracin de la calidad. pular alimentos. Los manipuladores no
4. Saln comedor. Debe tener un rea adecuada, podrn comer, fumar ni realizar cualquier otra
as como una ventilacin e iluminacin actividad mientras estn ejecutando su labor
correctas. Las ventanas y otro tipo de aberturas especfica. Todos los manipuladores deben
deben tener mallas antimoscas. Los pisos tener limpias sus manos, el pelo recortado y
deben ser de material slido, lavable, el uniforme limpio.
impermeables y sin grietas. Las paredes deben
tener una cubierta de material impermeable y Requisitos especficos de higiene
lavable de 1,80 m de altura. Deber tener
depsitos de basuras con mecanismo de pedal Los requisitos higinicos de los hospitales
y con capacidad adecuada. Debe existir por varan segn el departamento en cuestin de que
lo menos un lavamanos por cada 30 personas, se trate.
con artculos de aseo cepillo, limpiauas, A continuacin se analizarn los requisitos
jabn y papel-toalla. La limpieza del saln especficos en los principales departamentos de
debe ser realizada tres veces al da, despus los hospitales.
317
Cuerpo de guardia o departamento de La sala debe contar con depsitos suficientes
urgencias. Las mesas de reconocimiento deben ser de basura con su tapa para la recoleccin de
lavadas con frecuencia utilizando detergente o papeles, apsitos, servilletas de papel, etc. Los
solucin desinfectante; de ser posible se har cada desperdicios de comidas del pantry deben ser
da. Las sbanas utilizadas en las mesas de echados en depsitos adecuados con sus tapas,
reconocimiento deben ser cambiadas a diario y, cuyo contenido debe ser eliminado todos los das
en algunos casos, las veces que sea necesario y sern lavados con agua caliente y detergente.
segn el tipo de enfermedad que padece el enfermo No se permitir escupir, echar papeles, basuras
que se examine. En caso de enfermedades ni restos de alimentos en el suelo.
infecciosas se debern cambiar de inmediato antes Las ropas y utensilios de los enfermos no
de atender a otro paciente y desinfectar la mesa deben estar dentro de la sala, sino depositados en
de reconocimiento y los utensilios e instrumental un local adecuado para devolvrselos al ser dados
utilizados. de alta. Tanto los enfermos ingresados como el
personal de la sala deben contribuir al
Salas de ingresados. El local que estas ocupan mantenimiento de la higiene y limpieza dentro
debe estar dotado de buena ventilacin e ilumina- de ella.
cin. Se mantendr una adecuada limpieza e La ropa de cama de los enfermos y de las mesas
higiene. Estas reas deben tener un nmero
de curaciones, as como las que han sido utilizadas
suficiente de servicios sanitarios (tabla 14.28) y
en cualquier servicio deben ser lavadas con
baos de acuerdo con el nmero de camas
detergente antes de usarlas nuevamente.
disponibles, los que permanecern limpios.
Las camas, al igual que la unidad funcional
del paciente, deben recibir desinfeccin terminal,
Tabla 14.28. Nmero de instalaciones sanitarias al egreso de cada paciente, y limpieza diaria.
en salas de ingresados El personal, sin excepcin, debe tener al da
su Comprobante de Examen Mdico y debe
Instalaciones Salas de hombres Salas de mujeres
mantenerse dentro de la sala con el uniforme
Inodoros 1/10 camas 1/8 camas establecido limpio y utilizar siempre una
Duchas 1/10 camas 1/8 camas sobrebata que se quitar al salir de la sala. No debe
usarse en otros departamentos ni en la calle el
Ubicado a la entrada de cada sala debe existir uniforme empleado en las salas de ingresados.
un local para enfermera. Este contar con el Cada vez que se reconozca un enfermo
mobiliario correspondiente y con servicio ingresado o haya necesidad de cambiarlo de ropas
sanitario, adems, debe tener un cuarto de vestir o realizarle alguna exploracin, el personal debe
adicional con taquilleros suficientes para uso del lavarse las manos con agua y jabn antes de pasar
personal 1 taquilla por trabajador. Contiguo al a atender otro enfermo. El personal auxiliar
local de enfermera o al final de la sala, debe existir general debe estar de completo uniforme y para
un departamento de curaciones, sobre todo si se sus labores de limpieza deben estar provistos de
trata de salas de ciruga, quemados, ortopedia, etc., guantes.
el cual debe tener una iluminacin adecuada y El personal de enfermera vigilar que los
estar dotado de los equipos mnimos para este enfermos cumplan con las medidas de limpieza e
servicio lavamanos. higiene; para ello los orientarn en el compor-
La higiene de las salas de ingresados debe tamiento que deben observar en la sala.
contemplar el correcto ordenamiento de las camas Se observar un control de las visitas, las que
y equipos: tambin se mantendr absoluta deben hacerse dentro de las horas reglamentadas
limpieza en estas y en los locales interiores. y en las salas que estn autorizadas. Para lograr
Los pisos se deben desinfectar todos los das; una mejor cooperacin popular, en cuanto al
de no ser posible se debe hacer una vez por semana control de las visitas, se realizar la divulgacin
e incluir paredes, ventanas y puertas, las que se conveniente que oriente la forma de compor-
lavarn con una solucin de hipoclorito. tamiento durante ellas.
318
Salas de infecciosos. La unidad antiinfecciosa acondicionado para mantener una buena tempera-
deber mantenerse en completo aislamiento y tura ambiental. El personal que labora en l usar
contar con todos los requisitos fsicos para bata, gorro, tapaboca y botas estriles para uso
requeridos para ello: salida de desperdicios, exclusivo dentro del local, los cuales no podrn
ventilacin, ropa exclusiva, cuarto de curas, quitarse hasta concluir la operacin y salir del
esterilizacin, control visible por la enfermera y saln; no debe visitar otras salas con esta ropa ni
sala pequea de ciruga menor traqueotomas, salir a la calle con ellas. Se prohbe la entrada al
legrados uterinos, etc. rea estril de personas ajenas al acto quirrgico.
Las condiciones fsicas sern las sealadas Se contar con depsitos especiales con su
clsicamente, y en la medida de las posibilidades tapa para la recoleccin de materiales desechables
nos ajustaremos al ideal: un pasillo central que utilizados en las operaciones. En el caso de
divida la unidad en dos salas derecha e eliminacin de vsceras o partes de ellas enviadas
izquierda una para cada sexo, y en cada al Departamento de Anatoma Patolgica, estas
habitacin los enfermos se aislarn por edad y deben ser incineradas en el crematorio una vez
entidad nosolgica enfermedad. Es indispensa- realizados los estudios pertinentes.
ble un bao para cada habitacin. Las paredes Las investigaciones microbiolgicas ambien-
que separan las habitaciones de cada ala de la tales en saln de operaciones sern imprescindibles
unidad debern ser de cristal. Se utilizarn antes de proceder a abrir una unidad quirrgica,
materiales y pinturas especiales que faciliten la ya sea porque estuvo cerrada por reparaciones,
limpieza y desinfeccin. clausura o porque se inaugura por primera vez.
Las medidas de aislamiento relacionadas con De sus resultados depender la apertura de la
la atencin de enfermedades transmisibles son las unidad.
establecidas en el Programa Nacional de Preven- Peridicamente se realizan exmenes micro-
cin y Contral de la Infeccin intrahospitalaria. biolgicos ambientales segn criterios epidemio-
En la aplicacin de las tcnicas de aislamiento lgicos, nunca de rutina, exceptuando los
debern considerarse las medidas siguientes: indicados para el control de la esterilizacin.
El uso de desinfectantes qumicos para el
- Delimitacin de reas limpias y contaminadas. tratamiento del aire en reas quirrgicas no se
- Lavado y desinfeccin de las manos. recomienda de rutina. Las operaciones que
- Uso correcto de las batas, el tapaboca, el gorro implican circulacin extracorprea, injerto de
y las botas. rganos vitales, intervencin en espacios
- Desinfeccin concurrente inmediata a las estriles como la mdula, etc., s requieren una
secreciones y excreciones del enfermo. limpieza del aire prxima a la esterilidad y se
- Desinfeccin terminal ambiente fsico, recomienda el uso de estos agentes para el
ropas, tiles, etc. tratamiento del aire.
- Evacuacin correcta de los desperdicios. Para cualquier tipo de operacin es vlida la
- Control higinico del personal. limpieza general y la desinfeccin de todas las
superficies desinfeccin de pisos, paredes,
Unidades quirrgicas y de partos. Los salones inmueble, equipos, etc., antes de iniciar la
deben contar con un local para vestirse el personal intervencin quirrgica.
mdico y auxiliar, con un nmero de taquillas Si durante cualquier intervencin quirrgica
suficientes, as como un local donde se proceder se produce derrame de algn contaminante o
al lavado y desinfeccin de las manos, antes del existen criterios de contaminacin, se proceder
acto quirrgico. al uso de desinfectantes qumicos para el
Los techos sern impermeables, no porosos, tratamiento del aire, siempre posterior a la
fciles de limpiar, de materiales no vegetales. limpieza general del saln con agua y detergentes.
Las paredes debern ser azulejadas hasta el Se realizar limpieza general del saln con
techo. Existir un filtro sanitario para el personal. posterior desinfeccin qumica del aire antes de
El saln de operaciones debe permanecer la inauguracin o reapertura de un servicio
hermticamente cerrado y contar con aire quirrgico.
319
Medio ambiente recreacional tiene la oportunidad de intervenir en ello, pues
son las instituciones de higiene y epidemiologa
Existen instalaciones de alojamiento y las que autorizan y controlan los proyectos y
recreacin ideadas por el hombre con el fin de toman las decisiones avaladas por especialistas
realizar en ellas actividades fsicas, recreativas, en la materia.
de descanso o vacacionales. Entre las principales
instalaciones se encuentran los hoteles y bases Construccin
de campismo, las cuales tienen caractersticas
El interior y exterior de los locales tendr un
muy especficas, por lo que se hace muy difcil
aspecto agradable y su diseo arquitectnico
plantear requisitos higinicos comunes a todas.
estar acorde con el tipo de instalacin de que se
Ya describimos las medidas de saneamiento
trate. Se sembrarn rboles y campos de csped
bsico ambiental en general, por lo que nos con la finalidad de mantener una apariencia
ocuparemos de los aspectos especficos para las atractiva en el lugar.
principales instalaciones. Si se requiere, se construirn caminos y reas
Con independencia de los fines para los que pavimentadas para la circulacin de personas y
se destinen, estas instalaciones deben reunir vehculos.
requisitos higinico-sanitarios relacionados con su Los materiales utilizados para la construccin
ubicacin, capacidad, ventilacin, iluminacin, sern slidos, firmes, malos conductores trmicos
limpieza, abastecimiento de agua, control de y elctricos, impermeables y resistentes a la accin
excretas y residuales lquidos, evacuacin de destructora de los agentes naturales.
desechos slidos, control de vectores, seguridad, Las paredes estarn construidas con materiales
facilidades higinicas para el personal y el control impermeables. Los techos sern slidos, con
higinico de los alimentos. declive suficiente para evitar filtraciones. Los
En Cuba existen normas establecidas para pisos sern de material impermeable y duradero,
garantizar las condiciones mnimas requeridas de fcil limpieza y con buen drenaje. Las puertas
para preservar la salud de los colectivos humanos deben ser de material resistente y duradero. Las
que asisten a estas instalaciones, las cuales son ventanas garantizarn la mayor ventilacin e
controladas por instituciones higienicoepi- iluminacin posible y su estructura permitir la
demiolgicas de nuestro Sistema Nacional de Salud graduacin, tanto de la iluminacin como de
la ventilacin.
mediante la inspeccin sanitaria estatal (ISE).
Dado el desarrollo de la medicina en nuestro reas libres
pas, en la mayora de las instalaciones existe un
personal de salud cuyas funciones no solo son Especial atencin debe prestarse a estas reas,
asistenciales, sino bsicamente preventivas, as por incluirse entre ellas las reas de recreacin y
como de asesoramiento a los organismos deportivas, las cuales dependern del tipo de
pertinentes en cuanto a construccin, explotacin instalacin, nmero de usuarios y las actividades
y mantenimiento de estos centros. a practicar.
En el caso de los hoteles y otros centros de
Microlocalizacin recreacin que cuenten con piscinas, estas deben
cumplir con los requisitos higinicos y de
Si bien es necesario que el personal local de seguridad establecidos, y el personal de salud debe
salud tenga conocimientos sobre la importancia velar por el cumplimiento de cuestiones bsicas
de que las edificaciones se construyan en terrenos como son la buena calidad fsica y qumica del
resistentes, con buen drenaje, orientados de agua garantizada con determinaciones de cloro
manera que se asegure una correcta ventilacin y residual y el control de la transparencia del
una apropiada exposicin a los rayos solares, as lquido, la existencia de indicadores de profundi-
como que la atmsfera del lugar est libre de dad, ubicacin de salvavidas en el rea, sealiza-
contaminantes y que cuente con buenas vas de dores para las piscinas de nios y las de adultos,
acceso con la comunidad cercana, pocas veces sobre todo, cuando se encuentran prximas, etc.
320
En las reas libres debe evitarse la presencia lugares mal iluminados, instalaciones elctricas
de animales, residuales slidos y sus depsitos no protegidas y mal colocadas, barandas de
colectores que no renan los requisitos esta- balcones construidas de forma tal que un nio
blecidos. quepa entre los barrotes por su excesiva
separacin, instalaciones de recreo infantil
Edificios deterioradas, condiciones peligrosas en piscinas
y otras.
La capacidad y caractersticas de las edifica- Un elemento siempre olvidado es la necesidad
ciones dependern de las necesidades de cada de localizar a usuarios minusvlidos para acudir
instalacin en particular; deben ofrecer las
en su ayuda ante cualquier emergencia o peligro
condiciones higinicas ptimas, sobre todo sus
existente.
estructuras de acceso por ser la carta de
presentacin de la instalacin. Los colores Ventilacin
interiores utilizados deben tener tonos apro-
piados que garanticen la correcta reflexin de la Las condiciones del aire que dan sensacin de
luz y contribuyan a una limpieza correcta. bienestar o comodidad son las ms apropiadas
para mantener la salud. Esta sensacin se obtiene
Seguridad gracias a la adecuada regulacin de temperatura,
humedad y movimiento del aire, junto a las
La seguridad de los centros de alojamiento
precauciones para evitar la acumulacin de
y recreacin es esencial para los usuarios y los
trabajadores. El diseo de la instalacin debe cloros, polvos y vapores.
contener todos los requisitos al respecto, como son La ventilacin puede ser natural y mecnica.
escaleras de emergencia, puertas cortafuegos, La natural consiste en la conservacin del aire de
bocas de agua y otros. los locales a travs de las aberturas comunes a toda
Un riesgo importante que constituye un grave edificacin puertas, ventanas, claraboyas,
problema es la posibilidad de incendios. Con luminarias, etc. y con la condicin de que pueda
el desarrollo actual de la tecnologa de construc- utilizar la fuerza del viento.Esta se fundamenta
ciones, el conocimiento de las propiedades de los en la diferencia de temperatura entre el aire fro y
materiales y los mtodos de lucha contra el fuego, el caliente, lo cual produce su movimiento por la
una vez aparecido este, permiten controlar y diferencia de temperatura entre el ambiente
evitar la propagacin del siniestro en la mayora externo y el interno.
de los casos. Las leyes principales y generales de la
El personal de salud en inspecciones peridi- ventilacin natural son las siguientes:
cas por las instalaciones deber contribuir a la bs-
queda de evidencias o cualquier factor de riesgo y - Los elementos de ventilacin deben ser bien
notificar sobre ello al personal responsabilizado distribuidos con respecto al edificio y la accin
al respecto; asimismo, debe mantenerse informado prevaleciente del viento.
sobre el estado de extintores de incendios, cuyas - Las aberturas deben estar localizadas en forma
caracte-rsticas, nmero y ubicacin se ajustarn a tal que sean distribuidas por otros edificios,
la instalacin y a lo establecido por el departamento rboles, etc.
de prevencin de incendios del Ministerio del - Es importante que la orientacin del edificio
Interior. Adems, organizar ejercicios de sea correcta desde el punto de vista de las
simulacin y participar en estos con el objetivo aberturas para ventilacin, de preferencia,
de dominar los planes de emergencias existentes, deben quedar localizadas en la direccin de
sus funciones al respecto y la formacin del la accin del viento.
personal para estas situaciones. - Es aconsejable que las aberturas de entrada y
La prevencin de accidentes es una actividad salida sean de igual tamao.
que debe realizar el personal de salud, sobre todo
identificar las posibles superficies resbaladizas y La ventilacin mecnica ms rudimentaria
peligrosas, alfombras mal ajustadas en escaleras, podra ser la instalacin de un simple ventilador
321
de extraccin en el muro exterior o ventana de un mayor cantidad de acuerdo con los requerimientos
local. En este caso, el extractor solo sirve para particulares de cada una (tabla 14.29).
expulsar el aire viciado por humo, cloros, gases y
otros contaminantes, siempre y cuando est Tabla 14.29. Mnimo absoluto de agua para
localizado en forma estratgica; el aire extrado se satisfacer las necesidades higinicas
repondr por medio de una puerta o ventana
abierta de preferencia en un extremo opuesto del Uso Litros/persona/da
local, con el fin de que se establezca una corriente
de aire cruzada. El efecto de ventilacin debe Bebida y cocina 4
abarcar de ser posible la mayor parte del rea en Lavado de ropa 23
Bao 19
cuestin. Un sistema ms moderno es el Inodoros 19
acondicionamiento de aire, que consiste en la Limpieza 10
regulacin de todos los factores que afectan las
condiciones fsicas y qumicas de la atmsfera Total 75
dentro de cualquier espacio cerrado. Entre estos
factores se cuentan la temperatura, la humedad, Estos centros estarn dotados de las
el movimiento de aire, los polvos, los olores, los instalaciones necesarias para el suministro de
gases txicos y las bacterias, gran parte de las agua. En caso de existir cisternas y tanques, los
cuales afectan en mayor o menor grado la salud o pisos, paredes y techos de estos depsitos sern
comodidad de las personas. impermeables, se mantendrn limpios, en su
interior y exterior, y bien protegidos de cualquier
Iluminacin contaminacin externa, para lo cual se manten-
drn hermticamente tapados. Las cisternas
La iluminacin interior recibe cada vez ms
tendrn un registro de 15 cm de altura sobre su
atencin por parte de los ingenieros y mdicos.
Este inters en la iluminacin es consecuencia de techo, dotado de tapa de cierre hermtico y con
haber conocido los daos visuales que se crean barra transversal con su correspondiente candado.
cuando esta es insuficiente, as como su relacin
Instalaciones hidrulicas y sanitarias
con la comodidad y el rendimiento de los
trabajadores. Tambin se debe destacar la Las lneas de servicio del sistema de distribu-
importancia de la buena iluminacin para reducir cin de agua tendrn un dimetro apropiado para
accidentes. mantener la presin y el flujo convenientes a todos
A pesar de los grandes progresos obtenidos los aparatos sanitarios, estarn protegidas y se
en la iluminacin artificial durante los ltimos mantendrn sin salideros.
aos y de las dificultades que a veces se
Las lneas de servicios del sistema de
encuentran para obtener luz natural suficiente,
eliminacin de aguas residuales estarn bien
esta ltima es la preferible.
instaladas y tendrn el dimetro apropiado,
Abasto de agua y evacuacin de residuales adems de estar bien protegidas, sin salideros y
lquidos conectadas al sistema de eliminacin de residuales
lquidos existentes.
El suministro de agua se har mediante el Las instalaciones hidrulicas y sanitarias se
sistema oficial de acueducto existente, o por medio dispondrn de modo que no ofrezcan riesgos de
de pozos, manantiales u otras individualidades existencia de conexiones cruzadas.
autorizadas por las autoridades sanitarias El nmero de aparatos sanitarios inodoros,
competentes. La calidad del agua desde el punto urinarios, lavabos y duchas depender del tipo
de vista fsico, qumico y biolgico, se ajustar a de local de que se trate y del nmero de usuarios
lo reglamentado en la legislacin sobre aguas habituales en este. Los cubculos que as lo
de consumo. Se establece una norma mnima requieran estarn dotados de grifos o llaves en
de 75 L de agua por persona por da en cualquier cantidades suficientes para facilitar el correcto
instalacin en general, sujeta a variaciones de suministro de agua, las cuales se deben mantener
322
bien cerradas cuando no se utilizan, para de evitar interior como en los alrededores de cada
gastos innecesarios. local.
d) Eliminar estancamientos de agua en el in-
Evacuacin de desechos slidos terior y exterior de las instalaciones.
e) Mantener los alrededores de los locales li-
Todos los desperdicios slidos se depositarn bres de malezas y acumulacin de dese-
en recipientes de material inoxidable con tapas chos, que puedan ser abrigo de artrpo-
hermticas. En caso de producirse cantidades dos y roedores.
considerables de desechos slidos de origen f) Mantener los sistemas de evacuacin de
orgnico e inorgnico, estos se depositarn residuales lquidos en condiciones higi-
separados. Se transportarn fuera del local que nicas.
los produce, con una frecuencia tal que evite g) Realizar almacenamiento adecuado de los
molestias sanitarias y la atraccin de insectos y alimentos.
roedores. 2. Transitorias:
Los recipientes destinados para el a) Instalar mallas metlicas o de plstico
almacenamiento de los desechos slidos antimoscas en puertas y ventanas de coci-
permanecern alejados de las reas donde se nas, comedores y almacenes de alimentos,
producen cocina, comedor, almacn u otros, as como en cualquier otro lugar que se
ubicados en casetas habilitadas al efecto, provistas estime necesario.
de muros, piso y techo lavables con sumidero b) Realizar tratamiento peridico con produc-
apropiado para el desage, que mantendrn en tos qumicos plaguicidas con el ropsito
todo momento en buen estado de limpieza e de lograr la desinfeccin y desratizacin.
higiene. Todas las aberturas de la caseta estarn
protegidas con puertas o mallas metlicas que Estas acciones se realizarn por parte de la
impidan la entrada de vectores. Se podr utilizar administracin del centro, por una empresa de
un recipiente refrigerado para almacenar los control de vectores debidamente autorizada o por
depsitos que mantengan desechos slidos la autoridad sanitaria, de forma tal que no
orgnicos. impliquen riesgos para la salud. En las acciones
Una vez vaciados, los recipientes se sometern de desratizacin solo se emplearn rodenticidas
a lavado interior y exterior con agua fra o caliente del grupo de los anticoagulantes y en todos los
o presin para facilitar su limpieza, antes de que casos se cumplirn las normas tcnicas para su
se vuelvan a utilizar. empleo. En las acciones de desinsectacin se
Los desechos slidos se recogern por el servicio emplearn plaguicidas cuya DL 50 drmica sea
municipal de recogida de basuras para su superior a 100 mg/kg de peso y que posean un
eliminacin final , y en las zonas donde no exista alto poder residual.
este servicio, este paso del proceso ser una Tampoco se permitir el empleo simultneo
responsabilidad de la administracin del centro. de ms de un insecticida.
Control de vectores Condiciones higinicas

Para el control de artrpodos y roedores se En general, a los centros de alojamiento y
tomarn las medidas de dos tipos: recreacin asisten en su mayora individuos
sanos, y si padecen de alguna enfermedad crnica
1. Permanentes: casi siempre estn compensadas; por ello, las
a) Proteger las instalaciones contra la entrada actividades del equipo de salud estn dirigidas
de roedores. con mayor nfasis a las actividades preventivas
b) Cumplirn las medidas de control sanitario de seguridad ya mencionadas y al fomento del
de desechos slidos antes citadas. control higinico de toda la instalacin para evitar
c) Realizar limpieza minuciosa con frecuencia enfermedades y otros daos a la salud no solo de
y por lo menos una vez al da, tanto en el los usuarios, sino tambin de los trabajadores.
323
En estas instalaciones el equipo de salud Durante el recorrido se inspeccionar a los
ubicado en ellas debe realizar un diagnstico manipuladores de alimentos y el estado higinico
peridico de la situacin de salud, confeccionado de toda la instalacin.
con la gua propuesta para los centros de trabajo,
a la cual se le harn adecuaciones necesarias. Ello Turismo y salud
permitir la identificacin y jerarquizacin de los
Desde la antigedad el turismo es considerado
principales problemas existentes. Adems, es
una industria importante y compleja ideada por
indispensable realizar la inspeccin diaria a toda
el hombre y relacionada con sus necesidades de
la instalacin y, sobre todo, a las reas donde se
comercio, descanso, recreacin y con la avidez de
manipulan los alimentos, en los horarios de
conocimiento sobre otras regiones del mundo, la
mxima actividad.
cultura de sus pobladores, etc.
A continuacin sugerimos algunos elementos Representa un rengln econmico importante
bsicos de utilidad prctica demostrada que se para muchos pases y en algunos casos constituye
deben considerar en el desarrollo de las el fundamento sobre el que se asientan sus
inspecciones diarias a cualquier rea de las economas. Sin embargo, tiene como desventaja
instalaciones: el constituir una va de propagacin de enfer-
medades transmisibles de carcter endmico,
- Iniciar la inspeccin por la derecha siempre sexual y alimentario, lo cual obliga a la implemen-
que sea posible, esto permite observar todos tacin de estrictas medidas de control sanitario,
los aspectos y ahorrar tiempo, ya que esta imprescindibles para conservar el buen estado de
sistematizacin facilita no tener que hacer salud de la comunidad.
anotaciones frecuentes durante el recorrido y En Cuba se fomenta hoy el turismo por el
permite recordar hasta los mnimos detalles aporte que implica para el desarrollo econmico.
situndose mentalmente en el rea, adems, En especial se promueve con xito el turismo de
se garantiza que todo el local sea inspeccio- salud, el cual ofrece servicios mdicos de elevada
nado. calidad y especializacin en instalaciones idneas
- Realizar siempre la inspeccin diaria para el alojamiento y recreacin de sus clientes
acompaado por algn miembro de la admi- donde se cumplen con celo las medidas de control
nistracin, quien no solo tendra la opor- ambiental e higiene. Tambin se desarrolla el
tunidad de conocer deficiencias existentes y turismo ecolgico en varias regiones de la isla,
violaciones cometidas, sino tambin su que ha resultado una modalidad de gran demanda.
presencia facilitara tomar decisiones para la
solucin de problemas en cada rea, segn la Campismo popular
urgencia que estos demanden.
Por la importancia que el campismo popular
- Observar las condiciones higinicas generales como medio de recreacin ha adquirido en nuestro
de pisos, paredes y techos, as como muebles, pas, se hace necesario que el personal de salud
cortinas, alfombras y cuadros, entre otros; est informado sobre los principales requisitos
adems, chequear las condiciones de sanitarios que se deben cumplir para que las
iluminacin y ventilacin, el estado higinico actividades se desarrollen en condiciones
y la conservacin de equipos y utensilios. higinicas adecuadas.
- Poner especial atencin al flujo de produccin
en las reas de alimentos, centrados en tratar Ubicacin. Para la seleccin de lugares de
de descubrir entrecruzamientos que pudieran construccin de una base de campismo se seguir
poner en riesgo la calidad del producto; el el procedimiento legal establecido. Las bases se
inspector se desplazar siguiendo el mismo ubicarn en zonas altas, libres de inundaciones,
sentido del alimento, desde que este es alejadas no menos de 1 000 m de fuentes
recibido en la instalacin hasta llegar al productoras de contaminantes del aire, de ruidos,
comedor, pasando por el almacn, preelabora- de zonas pantanosas, de industrias nocivas o que
cin, elaboracin, etc. emanen malos olores, de instalaciones agrope-
324
cuarias, como granjas agrcolas y porcinas, y de Tabla 14.30. Cantidad mnima de agua de
fuentes productoras de vectores. Tendrn fcil consumo en una base de campismo
acceso por carretera para vehculos automotores
durante todo el ao. No podrn ubicarse bases de Tipo de base Litros/persona/da
campismo en las orillas o zonas de proteccin Sin servicio sanitario, ni ducha 20
sanitaria de fuentes de aguas subterrneas, Con servicios sanitarios, sin ducha 95
embalses o corrientes superficiales de uso actual Con servicios sanitarios y duchas
colectivas 135
o futuro para consumo humano. Se evitar el De remolques con sistemas indi-
hacinamiento, y se velar porque se cumplan los viduales para agua y baos
indicadores siguientes: (privados) 150-190
Con servicio sanitario y duchas
(privados) 190-265
- Tener entre 30 y 60 cabaas por hectrea. Con restaurantes (para uso
- Alojar entre 120 y 200 campistas por hectrea. exclusivo) 30-40
- Garantizar un rea de 2 m2 de dormitorio por Instalaciones solo para empleados:
Por cada servicio sanitario 15-25
campista como mnimo. Por cada lavabo 5
Por cada ducha 95
Ser responsabilidad de las administraciones
de las bases que el nmero de usuarios por cada
Evacuacin de residuales lquidos y desechos
cabaa no exceda las condiciones de diseo.
slidos. Los residuales lquidos de todas las
instalaciones de una base de campismo sern
Abastecimiento de agua. Las bases del campismo recolectados, tratados y dispuestos mediante un
contarn con un sistema de abastecimiento de sistema aprobado por las autoridades sanitarios
agua aprobado por las autoridades sanitarias competentes. Se prohibe descargar aguas albaales
correspondientes. sin tratamiento a zanjas abiertas, corrientes, o
La calidad fsica, qumica y bacteriolgica del cuerpos de agua de uso domstico o recreativo.
agua para consumo humano deber cumplir lo Las colectoras de residuales crudos tendrn un
dispuesto por la legislacin vigente. Si el dimetro mnimo de 0,15 m, con una pendiente
abastecimiento de agua se realiza con carros que garantice una velocidad mnima del albaal
cisternas y tanques de almacenamiento, estos se de 0,6 m/s. Las bases contarn con instalaciones
distribuirn con equidad en el rea de cabaas y para servicios sanitarios y duchas, divididos por
cocina-comedor, y se instalarn a una adecuada sexo. El material de los pisos ser antirresbalante
altura del piso, de manera que en ningn momento y tendr una pendiente que garantice la
los tanques se encuentren en contacto con materias evacuacin rpida de las aguas residuales. Los
extraas. tragantes tendrn rejillas para evitar obstrucciones
y encharcamientos. Se recomienda que los
Los tanques de almacenamiento de agua se
cubculos de las duchas no tengan techos para
mantendrn bien tapados y contarn con llaves.
aprovechar la accin bactericida del sol.
Se limpiarn completamente una vez al mes como
De instalarse letrinas sanitarias tendrn
mnimo y se desinfectarn con cloro. Las reas
carcter provisional, es decir, una vez llena la fosa
donde se instalen tomas o tanques de almace- de la letrina no podr construirse otra, sino
namiento de agua contarn con drenaje adecuado construir con la antelacin necesaria un sistema
para evitar estancamientos del lquido. Se prohbe de evacuacin de excretas con vehiculacin
introducir recipientes para extraer el agua de hdrica.
tanques o cisternas de almacenamiento de agua La construccin de letrinas sanitarias se har
destinada al consumo. a razn de una por cada 30 personas de cada sexo
La cantidad de agua con que debe de contar y se situarn a no menos de 20 m de las cabaas y
una base de campismo estar en funcin de sus fuentes de aguas subterrneas bajo estas,
caractersticas de acuerdo con lo expresado en la siguiendo la pendiente del terreno, y a no menos
tabla 14.30. de 50 m de las reas de preparacin, expendio y
325
consumo de alimentos. Se prohbe utilizar las Control de vectores. Se mantendr control
letrinas como bao y aadirles agua o desin- sobre los insectos y roedores, para lo cual se
fectantes dentro del hueco. Se recomienda no eliminarn los criaderos mediante el saneamiento
construir asientos para las letrinas, sino un hueco permanente, la evacuacin adecuada de residuales
simple con una base segura para colocar los pies. lquidos, el correcto almacenamiento de alimentos
Para los sistemas con vehiculacin hdrica se y de desechos slidos, as como mediante la
recomienda la taza turca, en ambos casos se coordinacin con las autoridades sanitarias para
ubicarn cestos para papeles que se recogern con la aplicacin peridica de plaguicidas y
la frecuencia necesaria. rodenticidas.
Las instalaciones de letrinas, servicios En caso de necesidad, el inversionista
sanitarios y duchas, as como los sistemas de acometer en torno a la base de campismo tareas
tratamiento de sus residuales, se mantendrn de relleno de zonas pantanosas, desecacin,
limpios y en buen estado de funcionamiento drenaje, canalizacin, entubamiento de zanjas y
permanente. Para la recoleccin de desechos otras obras similares antes de comenzar el
slidos se dispondrn depsitos con tapas uno funcionamiento de la instalacin.
cada 45 m como mximo, distribuidos por las Durante el funcionamiento de las bases, la
reas de cabaas y otras instalaciones, y cuya administracin ser responsable de las medidas
capacidad garantice volmenes de 110 L por cada siguientes:
30 campistas.
Los desechos slidos se recogern cada da o - Eliminacin de bromeliceas curujey, pia
en das alternos como mnimo, y su evacuacin de ratn y similares en el rea de campismo.
final se realizar en la forma y el lugar que - Eliminacin de malanguetas, lechuguilla de
aprueben las autoridades sanitarias competentes. agua y dems plantas flotadoras, de existir
Se prohbe arrojar desperdicios fuera de los estas en lagunas o presas destinadas al bao
depsitos situados al efecto y practicar el fecalismo de los campistas.
al aire libre. - Mantenimiento de las mrgenes libres de
enyerbamiento en las corrientes y cuerpos de
Control de los alimentos. Para el alma- agua.
cenamiento, elaboracin y venta de alimentos se - Destruccin de huecos en troncos y races de
construirn edificaciones dedicadas solo a estos rboles que puedan acumular agua, con
fines, las cuales reunirn los requisitos higinicos cualquier material de relleno arena, tierra,
normados para este tipo de establecimientos. cemento y otros.
Las reas destinadas para cocinar se - Mantenimiento de los depsitos destinados
mantendrn limpias y estarn alejadas no menos a almacenar agua hermticamente tapados.
de 50 m de las letrinas sanitarias. Para la venta de - Perforacin o aplastamiento de latas
productos alimenticios perecederos, como leche desechadas antes de echarlas a los recipientes
fresca, quesos, embutidos y otros, ser requisito de basura.
indispensable contar con equipos de refrigeracin - Eliminacin de todo recipiente o material
en la base. Para la venta de productos en conserva capaz de retener agua cocos, gomas, vasos
se velar porque los envases se encuentren en parafinados y otros.
buen estado y se desecharn aquellos que estn - Saneamiento general de la base y exigencia a
abombados, presenten fugas o se encuentren los campistas por el mantenimiento de la
alteradas las caractersticas organolpticas del limpieza dentro y fuera de las cabaas.
producto. - Eliminacin de animales domsticos del rea
El personal dedicado a la venta o elaboracin de las bases y prohibicin a los usuarios de
de productos alimenticios realizar solo a estas llevar perros, gatos y otros animales a estas
labores y poseer su comprobante de examen instalaciones.
mdico actualizado y buena higiene personal.
Los alimentos elaborados no estarn expuestos Higiene general. Todas las instalaciones de
ms de 2 h a temperatura ambiente despus de su las bases de campismo se mantendrn limpias y
coccin. ordenadas. Todas las reas circundantes a las
326
instalaciones se tendrn libres de basuras, aguas por cada 30 personas, alejadas de los dormi-
estancadas y malezas. Las cabaas se mantendrn torios, comedores, cocinas y almacenes de
limpias y contarn con ventilacin. alimentos, y en ningn caso se comunicarn
Las autoridades administrativas de las bases directamente con estos.
debern exigir a los usuarios el cumplimiento - Tener una ducha por cada 15 personas, con
de estos requisitos en la parte que les compete, una capacidad mnima de almacenamiento de
mediante la informacin adecuada y con la toma agua de 500 L por cada una. Los cubculos de
de medidas que se consideren necesarias para las duchas tendrn una buena iluminacin
ello. natural para aprovechar la accin bactericida
Las autoridades sanitarias realizarn inspec- del sol.
ciones con la periodicidad requerida, prestando - Recoger a diario los desperdicios y otros
desechos, recolectados en latones con tapa,
colaboracin de ndole educativa y aplicando
para ser incinerados o soterrados de
la legislacin vigente en caso necesario.
inmediato.
Medio ambiente agrcola - Mantener los alrededores de las edificaciones
libres de hierbas y malezas en un radio no
La agricultura es la rama de la actividad menor de 50 m con el objetivo de evitar que
productiva que emplea ms personal. Mediante sirvan de nidos y guaridas a insectos y
el cultivo de la tierra y la cra de animales el hombre roedores.
obtiene la mayor parte de sus alimentos y diversas - Conducir las aguas provenientes de las
materias primas para la industria. cocinas y duchas a pozos absorbentes. Nunca
Dada la importancia actual del desarrollo del deben ser descargados en las letrinas.
- Consumir los alimentos de fcil alteracin,
plan alimentario para la poblacin en Cuba, el
como carnes, pescados, leche, etc., rpida-
personal de salud ubicado en zonas rurales y, en
mente, si no hay condiciones para su
especial, el que labore en campamentos agrcolas
conservacin. Las hortalizas y verduras que
debe identificar las enfermedades y otros daos a
se consumen crudas debern ser lavadas con
la salud frecuentes en este ambiente, as como meticulosidad. Tampoco se deben guardar los
velar por el cumplimiento de requisitos higi- dulces en conservas y otros productos en su
nicosanitarios especficos para los campamentos recipiente original despus de abiertos, sino
que albergan al personal que realiza estas labores. envasarse en un recipiente de cristal bien
limpio y tapado, no obstante, se deben
Requisitos higienicosanitarios consumir en el mismo da si es posible. Los
para campamentos agrcolas huevos que presenten alteraciones en su
cscara cascados, rotos o manchados sern
- Tener capacidad de almacenamiento de agua
desechados. Cuando se consuma leche fresca
para dos das de consumo, como mnimo.
de vaca debe ser hervida siempre. Cualquier
- Garantizar que el agua sea de buena calidad lata que presente abolladuras, est abombada
y mantener una dosis de cloro residual mnima o con alguna abertura no se debe utilizar.
de 0,2 p.p.m. Esto ser comprobado con Todos los alimentos deben estar bien
frecuencia por el personal de salud ubicado protegidos contra las moscas y otros insectos.
en el campamento o por un tcnico en Higiene Los manipuladores de alimentos deben
y Epidemiologa del rea de salud corres- cumplir todos los requisitos higinicos
pondiente. descritos en captulos anteriores, incluyendo
- Asegurar que los depsitos para el agua de los exmenes mdicos preventivos.
consumo tengan tapa y llave de purga para - Realizar acciones permanentes de Educacin
evitar que el agua sea sacada por medio de para la Salud en estas instalaciones por parte
vasijas que contaminen el recipiente. del equipo de salud, dirigidas tanto al personal
- Contar con sistema de evacuacin de excretas propio del campamento como a los eventua-
con arrastre hdrico y en caso de no tenerlo, les. Los temas estarn de acuerdo con los
se debe contar con letrinas en nmero de una principales problemas detectados.
327
Determinante biogentico producen por una respuesta inmunitaria
inadecuada ante agentes del medio dainos al
organismo; por ejemplo, la neoplasia de tero,
cuerpo o cuello solo es caracterstica de la mujer,
Factores de riesgo al igual que la neoplasia de prstata es inherente
de la dimensin biolgica al hombre. A su vez, la resistencia o susceptibili-
dad a determinada enfermedad puede ser ms
Desde el punto de vista biolgico cada tpica en un sexo y en otro no; por ello, el sexo
individuo presenta caractersticas y condiciones constituye un riesgo para muchos procesos de
relacionadas con tres factores fundamentales: salud.
La edad es otra variable biolgica que
1. Herencia y su forma de manifestarse. constituye un riesgo en dependencia del grupo
2. Capacidad inmunolgica segn etapas de la de pertenencia, ya que la inmunidad puede tener
vida y el sexo. un nivel de respuesta ptimo en cierta etapa de la
3. Edad y sexo segn la funcin y status social. vida, mientras en otra puede presentarse inestable
o en vas de estabilizarse y en otras fases, estar
La herencia constituye un factor importante disminuida.
en el condicionamiento de la salud humana. La Las diferentes etapas de la vida segn el grupo
transmisin gentica es una condicin bsica que de edades aportan determinados riesgos. En la
se debe considerar en el anlisis de cualquier infancia, a menor edad mayor es el riesgo, ya que
problema de salud-enfermedad. Entre sus formas la maduracin de los rganos es ms incompleta,
de manifestarse podemos identificar dos tipos: el sistema inmunolgico an no se ha desarrollado
y los sentidos tienen menos agudeza.
1. Morbilidad hereditaria cromosmica o Otro aspecto se refiere a la actividad segn la
gentica. Agrupa las enfermedades que se edad: en la infancia la falta de experiencia y
transmiten en el patrn gentico, que con precaucin promueve la posibilidad de accidentes
regularidad pueden presentar cromosomas como cadas, golpes, ingestin de sustancias
txicas y quemaduras; tambin, en otras edades,
portadores de las disfunciones o anomalas,
se pueden adquirir vicios posturales para el
como ocurre en el caso de la neurofibro-
esqueleto, si los muebles escolares no son los
matosis, enfermedad de Down, y la hemofilia
idneos.
entre otras.
La adolescencia es una edad de gran riesgo,
2. Morbilidad hereditaria desarrollada por la
pues definen conductas sociales, patrones
accin de factores de riesgos externos o
sexuales y laborales, es decir, se define el sentido
morbilidad por predisposicin gentica. de la vida.
Algunas enfermedades estn condicionadas La adultez aporta los riesgos laborales y la
en el patrn gentico y se desarrollan bajo la ancianidad o etapa de adulto mayor plantea una
accin de determinados factores externos. En declinacin psquica, neurolgica e inmunolgica
el caso de la predisposicin gentica se ubican de las capacidades, si no se establecen medidas
afecciones que su desarrollo se condiciona a de prevencin previas eficientes.
la accin de determinados factores de riesgos As, la edad y el sexo constituyen variables
socioeconmicos o ecolgicos, al actuar sobre que significan factores de riesgo tanto por la
un organismo predispuesto genticamente, manifestacin de la inmunologa humana como
por ejemplo: el asma bronquial, la hiper- por la significacin social de ambos elementos
tensin arterial y otras. para la comunidad, el status y el papel que
desempean.
En relacin con la capacidad inmunolgica y
su expresin de respuesta segn las etapas de Factores biogenticos
vida y el sexo se destaca que este ltimo aporta
caractersticas peculiares segn las funciones Son aquellos donde predominan las carac-
reproductivas y, a su vez, las disfunciones se tersticas del medio interno del ser humano
328
biolgicas, ante todo el riesgo gentico. Estas terstico patrn de herencia y los riesgos de
caractersticas reflejan el origen biolgico del recurrencias son establecidos con bastante
hombre, pero consolidan su esencia social, o sea, exactitud. Son conocidas como enfermedades
fundamentan los nexos que caracterizan al hombre hereditarias, entre las ms comunes podemos
como entidad biolgica y como ser social, as como sealar la corea de Huntington, hemoflia,
la presencia del componente gentico en el galactosemia, fenilcetonuria, etc. Se estn
comportamiento de cada individuo de la especie estudiando un grupo de enfermedades
humana. cancerosas, algunas de ellas de muy mal
Los defectos congnitos, las enfermedades pronstico, en las cuales se han detectado
genticas y las enfermedades hereditarias son genes aislados en cada individuo y existen
predominantemente anomalas y/o defectos en la posibilidades reales de cura en un futuro
formacin biolgica del hombre y se manifiestan cercano.
como un reflejo cientfico y dialctico de las 2. Alteraciones o anomalas cromosmicas.
contradicciones internas que surgen en la Producidas por cambios en la cantidad o en
formacin, desde sus inicios, de la individualidad la forma de los cromosomas, ocurren por lo
de cada ser humano en sus relaciones con su general en hijos de padres normales sin
medio social. historia familiar previa de la enfermedad. No
El trmino defecto congnito se ha utilizado son hereditarias, aunque hay excepciones. La
para incluir toda anomala funcional o estructural ms conocida y frecuente es la enfermedad
del desarrollo prenatal debida a factores
de Down, que surge como consecuencia de la
originados con anterioridad al nacimiento, ya sean
trisoma del par 21.
estos genticos, ambientales o desconocidos, an
3. Alteraciones multifactoriales. Estn deter-
cuando el defecto solo sea aparente en el recin
minadas por una combinacin de factores
nacido y se manifieste de forma clnica en otro
genticos y ambientales. Constituyen aquellas
momento del desarrollo.
entidades en que los estudios epidemiolgicos
La malformacin congnita incluye todo
informan mayor frecuencia del trastorno en
defecto en la formacin de un rgano o conjunto
cuestin en la familia del caso ndice que en el
de rganos que determinarn una anomala
resto de la poblacin, invocando predis-
morfolgica estructural presente al nacimiento.
posicin gentica familiar. Tienen este origen
Puede deberse a causas genticas, ambientales o
la mayora de las malformaciones congni-
mixtas. En la mayora de los casos no se llega a
tas aisladas y otras entidades crnicas no
precisar la causa, por lo que se considera
transmisibles frecuentes, como la hiperten-
desconocida. La explicacin a este ltimo grupo
depender de la identificacin futura de los genes sin arterial, diabetes, asma, sobrecan-
que participan, la interaccin entre los factores sancio astenia, enfermedades psicosom-
determinantes genticos y ambientales de rasgo ticas, conflictos psicoemocionales, algunas
multifactoriales y los riesgos de error durante el formas de alcoholismo, etc. Por su frecuencia
proceso embrionario normal. son importantes en los cuadros de salud del
Se considera enfermedad gentica toda mundo actual.
desviacin del estado de salud debida en forma
total o parcial a la constitucin gentica del La Epidemiologa Gentica es una disciplina
individuo. Los factores ambientales pueden bastante reciente que estudia la interaccin entre
desempear una funcin importante en la los factores genticos y ambientales que dan origen
expresin y gravedad de los sntomas. a las enfermedades del ser humano.
Las enfermedades genticas segn su causa se Valindose de marcadores genticos desarro-
dividen en dos tipos: llados a travs de estudios moleculares, con el
apoyo de la computacin y de amplias bases de
1. Defectos de un gen nico enfermedades datos, la epidemiologa gentica tiene tambin hoy,
mendelianas, enfermedades gnicas, anomalas y desde hace ya diez aos, su espacio en las
gnicas, etc.. En general tienen un carac- ciencias de la salud pblica.
329
Determinante organizacin servicios, lo cual depende del presupuesto,
financiamiento y costo de los servicios; ello implica
de los servicios de salud la posibilidad de contar con recursos de salud de
forma real.
En la accesibilidad desempea un papel
importante la cobertura y extensin de la red, ya
Factores de riesgo
que en el orden geogrfico una buena cobertura
que desestabilizan la salud de los servicios permitir una atencin oportuna.
Desde el punto de vista cualitativo la accesibilidad
Las condiciones sociales de vida en que se
se da en la calidad del servicio que se brinda.
desarrollan las personas constituyen un
Como medidas que permiten evitar la presen-
determinante fundamental del nivel de salud, y
cia de factores de riesgo en los servicios de salud
dentro de estas entran a desempear un papel
se plantean:
preponderante el sistema de salud imperante,
sus caractersticas y su grado de organizacin.
- Considerar la necesaria definicin de un
Es indiscutible que el sistema de salud depende
programa de cobertura universal por
en mucho del sistema social imperante y de la
territorios.
voluntad poltica, por lo que este enfoque no puede
- Priorizar los grupos sociales desposedos y los
hacerse al margen del modo de vida y del sistema
territorios ms vulnerables, segn los proble-
social, pues estos factores lo condicionan.
En las dos ltimas dcadas previas al ao 2000 mas que presenten, utilizando programas
los pases en el mbito internacional estaban sanitarios que intervengan precozmente en su
enfrascados en la tarea de alcanzar la meta Salud deteccin y control.
para Todos en medio de un conjunto de - Optimizar la interrelacin pblica-privada de
problemas sociales que se incrementan y a su vez las fuentes de financiamiento en los niveles
entorpecen el alcance de los objetivos para obtener locales.
la salud; entre estas dificultades se destaca el - Redefinir el papel del Estado en la salud y
aumento de la pobreza. Segn estudios enfatizar en su funcin reguladora y de apoyo
desarrollados entre 1980 y 1990 el nmero de a los gobiernos locales.
pobres aument en 60 millones y se calcula que - Introducir estmulos que promuevan el
existan 196 millones de personas con renta aumento de la equidad en los servicios, la
mensual inferior a los 60 dlares. En el sector salud eficiencia y la calidad, con vistas a una mejor
se seala que, aunque crece el desarrollo remuneracin de los prestadores de servicios.
tecnolgico de este, se incrementan los costos, la - Incorporar a la sociedad en la formulacin de
ineficiencia deja insatisfechos a los usuarios, polticas y soluciones a sus dificultades,
aunque existe una democratizacin que se financiacin, gestin y evaluacin del sector
desarrolla en el plano poltico y resalta la salud.
participacin comunitaria de los sectores privados
y de los gobiernos locales. En el siglo XXI, segn la Entre los factores de riesgo relacionados con
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), las condiciones de los servicios y el nivel de
la meta de salud es involucrar cada vez ms a organizacin de los sistemas de salud se citan:
todos los sectores y a la poblacin en general por
lo que el lema plantea que la salud es con todos, - Atencin de salud no oportuna en tiempo o
por todos y entre todos. inaccesible por recursos insuficientes o no
Las restricciones financieras pueden acarrear bien organizados.
ineficiencia en la provisin de servicios, por ello, - Deficiente calidad de los servicios de salud por
al analizar los servicios de salud como parte del recurso mdico y/o paramdico lo
determinante y los factores de riesgo que en este que trae como consecuencia inefectividad de
se ponen de manifiesto, es importante considerar las medidas aplicadas, sobre todo de tipo
la accesibilidad cuantitativa y cualitativa de los preventivo.
330
- Deficiente calidad de los servicios recibidos capitalistas, producto de las concesiones que le
por deficiente recurso material, tecnologa no han arrancado los obreros y las clases ms
idnea y materiales defectuosos. desposedas a la clase dominante, se han logrado
- Incorrecta dispensarizacin. niveles de salud muy significativos en la
poblacin, aunque no de forma homognea.
Sistemas de salud en el mundo Tambin debemos considerar al alto nivel de
desarrollo econ-mico que tienen estos pases.
La forma y los mtodos que sirven de base para En las naciones exsocialistas de Europa los
la organizacin de la atencin de la Salud de la indicadores de salud han tenido un descenso que
poblacin es lo que conocemos como sistema en la mayora de los casos los sitan al mismo nivel
nacional de salud en un pas determinado. Estos de los pases subdesarrollados e incluso, en algunos
varan en gran medida de una nacin a otra. casos, por debajo.
Por otra parte, la OMS se ha definido ms
recientemente como un complejo de elementos Sistema de salud en algunos pases
interrelacionados que contribuyen con la salud en
los hogares, los lugares de trabajo, los lugares Sistema de salud en Japn. Es uno de los
pblicos y las comunidades, as como en el medio pases con ms alto desarrollo industrial en el
ambiente fsico y psicosocial y en el sector de la mundo, tiene una esperanza de vida por encima
salud y otros sectores afines. de los 80 aos y una mortalidad infantil
Existen cuatro grupos o patrones diferentes inferior a 4.
de organizacin de los sistemas de salud: Existe el Ministerio de Salud Pblica y
Seguridad Social, que es el responsable principal
l. Asistencia pblica. Predominante en pases de la atencin primaria de salud. Hay nueve
subdesarrollados Asia, frica y Amrica formas de seguros diferentes que combinan
Latina. Los servicios que prestan son de aportes estatales, empresariales y de los
pobre calidad y cobertura, y los recursos asegurados (76, 6 % de los hospitales y 93,59 %
humanos son de baja preparacin. de las clnicas son privadas). La estructura de la
2. Seguro de enfermedad. Presente en pases salud pblica combina los elementos estatales, de
capitalistas de Europa, Japn, Amrica del seguro social y privados.
Norte y algunos pases de Amrica Lati-
na por ejemplo, Chile. Sistema de salud en Inglaterra. De modo
3. Sistema de libertad de empresa. Propio de tradicional dentro de los sistemas capitalistas de
pases capitalistas, el ms representativo es salud pblica se ha presentado como uno de los
los Estados Unidos de Norteamrica. Aqu se ms avanzados. El financiamiento del sistema
mezclan todos los sistemas expuestos antes,
nacional de salud britnico corre en 80 % a cargo
predomina la medicina privada.
del Estado, aunque en la actualidad la poblacin
4. Servicio nacional de salud. En Cuba y pases
ha tenido que aportar a los servicios de salud.
socialistas de Asia, algunos pases capitalistas
Con el desarrollo de los centros de salud y la
como Chile (l952), Inglaterra (l948) y Suecia
(l955), llegan a tener este servicio, pero con creacin de los consejos de salud comunitarios
bases socioeconmicas diferentes. se dio un impulso a la atencin primaria. Hay un
mdico que presta servicios en la comunidad.
Como es conocido, en Cuba y otros pases
socialistas de Asia en corto perodo se han Sistema de salud en Espaa. Es uno de los
producido transformaciones radicales y positivas pases de la Comunidad Econmica Europea con
en el estado de salud del pueblo. Con la indicadores de salud muy positivos. Sus
introduccin del mdico de familia en nuestro caractersticas esenciales son su extensin a toda
pas se ha desarrollado la atencin ambulatoria y la poblacin, el reconocimiento a las comunidades
el nmero de habitantes por mdicos es el menor autnomas y la atencin integral a la salud. Su
del tercer mundo, incluso por encima de muchos financiamiento es mediante recursos de las
pases desarrollados. En algunos Estados administraciones pblicas, cotizaciones y tasas.
331
Se reconoce el derecho al ejercicio libre de las - Empleadores. Empresas capitalistas en pases
profesiones sanitarias y la libertad de empresa, subdesarrollados.
asimismo, se establecen las relaciones entre el - Seguros voluntarios. Contribuciones peri-
sistema pblico y el sector privado. dicas de grupos de personas, los beneficios
son para ellos. Ejemplo. Europa, Australia,
En sntesis hemos expuesto las caractersticas Estados Unidos de Norteamrica.
ms generales de los sistemas de salud de tres pases - Seguros sociales. Europa Occidental Espaa,
desarrollados, en los cuales existe un alto nivel de Francia y Alemania:
atencin a la salud del hombre; sin embargo, . Perteneciente a una caja local de enfermedad.
diversos estudios realizados en estos, en especial . Cuotas independientes del nivel de ingreso.
Espaa e Inglaterra, han revelado la existencia de . Aporte del Estado.
desigualdades en salud entre diferentes zonas de . Obligatoriedad de empresarios y traba-
una ciudad, as como entre clases sociales, las reas jadores.
ms deprimidas socialmente y las clases ms bajas - Fondos pblicos. Principalmente en pases
tienen los peores indicadores. A modo de ejemplo socialistas y algunos pases capitalistas de
queremos mencionar algunas investigaciones Europa.
hechas en Barcelona, donde se identificaron claras - Otras loteras, donaciones extranjeras, etc.
diferencias entre las tasas de mortalidad en uno
de los distritos ms desfavorecidos desde el punto Al igual que en dependencia de su forma de
de vista economicosocial y las tasas del resto de la financiamiento, los sectores sanitarios pueden
ciudad, tambin se encontr una alta correlacin estudiarse, adems, sobre la base de su estructura
entre los indicadores de mortalidad y los organizativa. En Europa se encuentran tres niveles
socioeconmicos, con excepcin de la mortalidad de organizacin:
infantil. Se hallaron diferencias entre los aos
potenciales de vida perdidos en la poblacin de l5 a l. Central o estatal.
34 aos residente en un barrio de bajo nivel 2. Regional.
socioeconmico de la ciudad de Palma de Mallorca 3. Local.
con relacin al resto de esta.
En todo anlisis de un sistema nacional de Estos niveles aparecen bien identificados en
salud se debe tener en cuenta la formacin el sistema de salud de Espaa, con las diferentes
socioeconmica del pas. El desarrollo comunidades autnomas.
socioeconmico influye en la mortalidad, en la
morbilidad y en la utilizacin de recursos; las Sistema de salud en Cuba
clases bajas son las que declaran tener peor salud
y acuden menos al mdico. El trabajo primordial del Sistema Nacional de
Salud en Cuba est dirigido a desempear el papel
Modelos de financiamiento rector que le corresponde dentro de las ciencias
del sistema sanitario de la Salud y ejecutar las transformaciones
necesarias para su perfeccionamiento.
El sistema sanitario de cualquier pas est Entre sus funciones prioritarias estn la
determinado en gran medida por su sistema prevencin primaria promocin de salud y
sociopoltico y, en particular, por los recursos proteccin especfica, la prevencin secundaria
econmicos destinados para este fin. diagnstico temprano, tratamiento oportuno y
La forma de financiamiento u obtencin de los limitacin de las incapacidades y la prevencin
citados recursos es distinta en cada sistema, por terciaria o rehabilitacin integral; y como escenario
ello se distinguen diferentes modelos: fundamental, el espacio de la Atencin Primaria
de Salud (APS) con su unidad bsica, el policlnico
- Pago personal privado. Ejemplo: Estados y los consultorios del mdico de familia.
Unidos de Norteamrica. Para cumplir todas estas funciones el Sistema
- Caridad. Sociedades filantrpicas o religiosas Nacional de Salud cuenta con un equipo
(pases subdesarrollados). multidisciplinario que acta en tres niveles
332
jerrquicos principales: central, provincial y - Inspeccin sanitaria estatal.
municipal - Profilaxis higienicoepidemiolgica.
- Educacin para la salud.
Base jurdica y constitucional del
sistema nacional de salud Ley No. 41 de la Salud Pblica
La Constitucin del Estado Socialista cubano Se completa con otros cuerpos legislativos
fue proclamada en acto solemne el 24 de febrero entre los que es posible citar:
de l976 y aprobada en referndum por 97,7 % de
los votantes. Esta constitucin sustituye a la de - Ley del medio ambiente.
l940 y deja establecido de forma explcita en el - Decreto ley sobre las disposiciones sanitarias
artculo 49 el derecho constitucional a la bsicas.
proteccin de la salud de la forma siguiente: - Decreto que reglamenta el control sanitario
Todos tienen derecho a que se atienda y proteja internacional.
su salud. El Estado garantiza este derecho. - Ley de proteccin e higiene del trabajo y su
Los artculos No. 43; 44; 45 y 46 especifican reglamento.
las regulaciones que establece la ley en cuanto a
garantas y proteccin del trabajador especfi- Su Artculo No. 4 expresan los principios
camente referidas al tiempo de descanso y rectores de la salud pblica cubana en el contexto
vacaciones; gratuidad de la atencin mdica; del Sistema Nacional de salud cubano.
igualdad de derechos en el acceso a los servicios La Higiene Social en los trabajos de sus tericos
mdicos, sin establecer diferencias raciales, de sexo fundamentales ha concedido gran inters a la
o estado social; el amparo a todo trabajador elaboracin de los principios de la salud pblica
impedido por limitaciones fsicas, de edad, socialista. La XXIII sesin de la Asamblea Mundial
invalidez o enfermedad; la licencia retribuda a la de la Salud en 1974 acord una resolucin especial
mujer por maternidad, y el derecho de todos a la que reconoce la efectividad de los principios de la
recreacin, cultura y deporte, entre otras Salud Pblica y recomienda su utilizacin por los
regulaciones de bien social. pases miembros. En su captulo primero se explica
El desarrollo alcanzado por nuestro pas y en con detalle cada principio, desarrollado en el tema
particular en la esfera de la salud permiti e hizo de la Salud Pblica.
a su vez necesario promulgar una ley complemen- En los lineamientos del PCC tambin se
taria de los principios constitucionales que de una recogen elementos relacionados con los derechos
u otra forma tutelaban el derecho de toda persona del pueblo a la salud. En el Programa del III
a que se atienda y proteja su salud y la obligacin congreso del PCC se expresa:
de garantizar este derecho. As, la Asamblea
Nacional del Poder Popular aprob el l3 de julio Mantener y preservar la salud y elevar al
de l983 la Ley No. 4l de la Salud Pblica; dentro mximo sus expectativas de vida es tarea
de su cuerpo legal se recoge un conjunto de permanente de la mayor jerarqua social en
acciones relacionadas con la garanta de la nuestro pas. La estrategia de convertirnos en
atencin: una potencia mdica, es decir, en uno de los
principales centros de la medicina a escala
- Carcter social del ejercicio de la medicina. internacional, responde a este objetivo, tiene
- Orientacin profilctica. slidos antecedentes en lo realizado hasta hoy
- Aplicacin adecuada en el campo de la ciencia en materia de salud y se sustenta en la calidad
y la tcnica. revolucionaria, humana y cientfica de los
- Prioridad otorgada a la atencin materno- trabajadores del sector.
infantil.
- Atencin ambulatoria y hospitalaria del Estructura y organizacin del Estado
adolescente, adulto y anciano.
- Prctica de trasplantes de rganos y tejidos. Antecedentes. La situacin de la Cuba prerrevo-
- Lucha antiepidmica. lucionaria se caracterizaba por una formacin
333
econmica y social capitalista, sometida desde La salud pblica cubana entr en el ltimo
1899 al rea de influencia de los Estados Unidos decenio del siglo XX con indiscutibles logros en el
de Norteamrica. estado de salud de la poblacin y acumul un
La necesidad de aumentar el crecimiento importante potencial de recursos y experiencias,
natural de la poblacin por una parte y el peligro pero bajo una difcil situacin econmica. Sus
sanitario que significaba Cuba para los Estados principales caractersticas se pueden resumir en:
Unidos de Norteamrica son los dos principales
estmulos para el desarrollo de la salud en las - Introduccin y generalizacin de logros de la
primeras dcadas del presente siglo. Al final de ciencia y la tcnica.
la dcada de los aos 40, la situacin de salud del - Elaboracin y aplicacin de los objetivos,
pas no sigui el impulso anterior, el crecimiento propsitos y directrices para mejorar la salud
demogrfico haba disminuido y algunas de las cubana en el ao 2000.
enfermedades infectocontagiosas desaparecido - Aprobacin de la Resolucin Ministerial No.
fiebre amarilla y viruela. La situacin de salud, 6 que establece la Carpeta Metodolgica.
- Apertura al mercado internacional de las cien-
por tanto, se haba modificado para la dcada de
cias mdicas cubanas asistencia, docencia y
los aos 50, caracterizada por el desarrollo del
medicamentos, fundamentalmente.
movimiento mutualista, la prctica privada y un
- Enfrentamiento al impacto del bloqueo.
abandono a la atencin mdica del pueblo.
- Consejos de salud, municipios por la salud, y
Con el triunfo de la revolucin empez a
la participacin popular.
cumplirse el programa del Moncada, se estableci
el servicio mdico rural, se construyeron Relacin del Estado y gobierno
hospitales, se establecieron servicios gratuitos y con el Sistema Nacional de Salud
otras medidas importantes.
Desde los primeros aos de la dcada de La Asamblea Nacional del Poder Popular,
los 60 se instrumentaron programas contra rgano Supremo del Poder del Estado, elige al
enfermedades infecciosas, adems, la intro- Consejo de Estado, el cual dirige las actividades
duccin de nuevas tcnicas de pesquisaje de estatales en el perodo comprendido entre las
nuevas drogas y vacunas, creacin del Sistema asambleas. El gobierno est representado por el
Nacional de Salud, creacin del policlnico (1964) Consejo de Ministros y los diferentes organismos
y el concepto de rea de salud (1965), as como centrales.
otro grupo importante de medidas. La Asamblea Nacional es el nico rgano con
Durante la dcada de los 70 se consolid el facultades constituyentes y legislativas de la
repblica de Cuba y est constituida por los
Sistema Nacional de Salud, se adopt una nueva
diputados, uno por cada 20 000 habitantes o
divisin politicoadministrativa del pas al tiempo
fraccin mayor de 10 000, con edad mayor de
que la gestin de salud se subordin a la estructura
16 aos y elegidos por las asambleas municipales
de gobierno, los centros de educacin mdica cada cinco aos. Esta asamblea elige a su
superior fueron subordinados al Ministerio de presidente, vicepresidente y secretario, al Consejo
Salud Pblica, se comenz un desarrollo acelerado de Estado, al Tribunal Supremo Popular, al Fiscal
en la produccin de medicamentos ms de 80 % General y a l se subordinan los organismos de la
del consumo nacional de frmacos, creacin del administracin central del Estado y los rganos
Policlnico Comunitario primero, el Policlnico de la administracin de justicia.
Alamar y otros logros importantes. A su vez el Sistema Nacional de Salud est
Con la dcada de los 80 comenz un proceso estructurado por tres niveles administrativos en
de perfeccionamiento de los profesionales y correspondencia con la estructura administrativa
tcnicos en el sector de la salud, donde se produce del pas:
la madurez del Sistema Nacional de Salud, se crea
el sistema del policlnico con mdico y enfermera 1. Nacional. Representado por el Ministerio de
de familia. Salud Pblica (MINSAP) como rgano rector
334
y cumple funciones metodolgicas, normati- y responden a la regionalizacin de salud en
vas, de coordinacin y control. nuestro pas.
2. Provincial. Representado por 14 direcciones
provinciales de salud pblica, subordinadas Estrategia sanitaria
administrativa o financieramente a la Asam-
blea Provincial del Poder Popular, mxima La Carpeta Metodolgica es la estrategia
representacin del Estado a ese nivel. sanitaria actual de nuestro Sistema Nacional de
3. Municipal. Constituido por las direcciones Salud. En este documento se recogen todas las
de salud pblica, dependientes desde el bases que sirven de gua para el desarrollo del
punto de vista administrativo y financiero de trabajo en las diferentes unidades de dicho
la Asamblea Municipal del Poder Popular. Sistema. A continuacin se mencionan algunos
elementos como su misin, los principios rectores
Un importante eslabn lo forma la expresin y especficos y sus componentes.
de gobierno en el nivel local, formada desde 1994
con el nombre de Consejo Popular que responde Misin. El Ministerio de Salud Pblica es el
a la Asamblea Municipal y que est constituido organismo rector del Sistema Nacional de Salud
por 15 delegados; se elige un presidente y dos encargado de dirigir, ejecutar y controlar la
vicepresidentes, el resto lo constituyen activistas aplicacin de la poltica del Estado y del gobierno
de los diferentes servicios y dependencia a ese nivel en cuanto a la Salud Pblica, el desarrollo de las
de la comunidad, formado por un rgano de Ciencias Mdicas y la Industria Mdico
coordinacin con determinadas facultades Farmacutica.
ejecutivas, forma de concrecin de la descentra-
lizacin administrativa y de la participacin Principios rectores:
popular. Este eslabn trabaja en estrecha
coordinacin con las unidades de salud del - Carcter estatal y social de la medicina.
Sistema Nacional de Salud a ese nivel: policlnicos, - Accesibilidad y gratuidad de los servicios.
consultorios, farmacias, bancos de sangres, entre - Orientacin profilctica.
otras. - Aplicacin adecuada de los adelantos de la
ciencia y la tcnica.
Sistema Nacional de Salud cubano - Participacin de la comunidad e intersec-
torialidad.
Es un sistema nico integral y descentralizado - Colaboracin internacional.
para la atencin de salud a la poblacin, en el cual, - Centralizacin normativa y descentralizacin
como vimos en el acpite anterior, se pueden ejecutiva.
distinguir tres niveles administrativos.
En la Ley 41, se define como el conjunto de Funciones rectoras:
unidades administrativas, de servicios, docentes
e investigativas y de produccin responsabi- - Ejercer el control y la vigilancia epide-
lizados con la atencin integral de la salud de la miolgica de las enfermedades y sus factores
poblacin. de riesgo.
Los Sistemas Locales de Salud (SILOS) son la - Ejercer el control y la vigilancia sanitaria de
mnima estructura politicoadministrativa capaz todos los productos que pueden tener
de dar respuesta a las necesidades y demandas influencia sobre la salud humana.
de salud de un conjunto de la poblacin, hasta - Regular y controlar la aprobacin, ejecucin
el grado que se ha considerado como equitativo y evaluacin de las investigaciones biom-
y justo. dicas o de cualquier tipo que se realice
En Cuba estos sistemas locales guardan directamente en seres humanos.
correspondencia con los municipios y o consejos - Normar las condiciones higinicas y el
populares, en dependencia del tamao de ellos, saneamiento del medio ambiente en aquellos
335
aspectos que puedan resultar agresivos a la - Asistencia a ancianos, impedidos fsicos y
salud humana y controlar su cumplimiento a mentales y otros minusvlidos.
travs de la inspeccin sanitaria estatal. - Control higinico-epidemiolgico.
- Regular el ejercicio de la medicina y de las - Formacin, especializacin y educacin
actividades que le son afines. continuada de profesionales y tcnicos.
- Ejercer la evaluacin, el registro, la regulacin - Investigacin y desarrollo de las ciencias
y el control de los medicamentos de produc- mdicas.
cin nacional y de importacin, equipos - Estadsticas de salud.
mdicos y material gastable y otros de uso - Informacin cientificotcnica.
mdico. - Promocin de salud.
- Aseguramiento de suministros no mdicos y
Funciones especficas: mantenimiento del Sistema.
- Aseguramiento tecnolgico, mdico y
- Planificar y ejecutar las acciones de promo- electromedicina.
cin, prevencin, curacin y rehabilitacin de - Produccin, distribucin y comercializacin
la salud humana. de medicamentos y equipos mdicos.
- Organizar los servicios de atencin mdica
preventiva y curativa para toda la poblacin. Cada componente tiene una red de unidades
- Organizar los servicios de salud como parte que lo sustenta: farmacias, policlnicos, hospita-
de la asistencia social destinada a los les, centros provinciales y municipales de higiene
ancianos, impedidos fsicos y mentales y y epidemiologa, institutos de investigaciones,
otros tributarios de otro tipo de atencin. institutos superiores de Ciencias Mdicas,
- Elaborar y mantener el Sistema de Informa- facultades de Ciencias Mdicas y Estomatolgicas,
cin Estadstica en materia de salud a los bancos de sangre, etc.
efectos de satisfacer sus propias necesidades
como organismo y los otros organismos Consejos de salud y municipios por la salud
nacionales e internacionales.
- Organizar, dirigir y controlar el proceso de Producto de una poltica integradora en esta
formacin, especificacin, perfeccionamiento nueva dimensin de la salud y como recurso para
y educacin continuada de los profesionales el desarrollo surgen los Consejos de Salud en las
y tcnicos propios de la actividad. diferentes instancias. Estos incrementan las ricas
- Dirigir las actividades de produccin, expor- tradiciones del trabajo intersectorial y potencian
tacin, importacin, comercializacin, la participacin comunitaria, que ha caracterizado
distribucin y almacenamiento de medica- el trabajo de la salud cubana desde el triunfo de la
mentos. Revolucin, con un enfoque priorizado hacia la
- Dirigir las actividades de comercializacin, promocin de la salud y prevencin de
distribucin y almacenamiento de artculos enfermedades, sin descuidar los aspectos referidos
y equipos mdicos. a la recuperacin y la rehabilitacin.
- Dirigir la actividad de comercializacin de los En el mbito de dichos Consejos es posible
servicios de salud, asistencia tcnica, la abordar la salud en su verdadero enfoque
formacin y especializacin de personal intersectorial, debido a que esta rebasa los lmites
extranjero, as como software y literatura de los servicios y por ende, del sector, que s est
cientfica afines con la actividad propia. destinado a ocupar el liderazgo necesario en la
conduccin de las acciones con amplia parti-
Componentes. Costituyen el Sistema Nacional cipacin comunitaria, para de esta forma alcanzar
de Salud cubano las disposiciones siguientes: mejores niveles de salud.
Los Consejos de Salud en los diferentes
- Atencin mdica preventiva curativa y de niveles podrn abordar en amplios anlisis
rehabilitacin. aquellos aspectos identificados en el diagnstico
336
de la situacin de salud y trazar planes de accin Funciones de los Consejos Populares
intersectoriales para darles solucin, segn las
prioridades establecidas. Aquellas que guardan una relacin ms directa
El Consejo Nacional de Salud est presidido con el sector de la salud son:
por el Ministro de Salud Pblica y coordinado
- Mantener estrecha vinculacin con organiza-
por la direccin del Centro Nacional de Promocin
ciones de masas para la solucin local de los
y Educacin para la Salud (CNPES). Lo integran
problemas.
representantes de las diferentes reas del - Lograr activa participacin y apoyo de las
Ministerio de Salud Pblica y los diferentes administraciones tanto local como a otro
sectores, organismos e instituciones que nivel.
participan en la gestin Salud: Asamblea Nacional - Priorizar la atencin a actividades que se
del Poder Popular, Comisin Nacional de desarrollan en las unidades de salud.
Prevencin Social, Sindicato Nacional de - Elevar la autoridad del delegado y lograr la
Trabajadores de la Salud, Asociacin Nacional de participacin de la poblacin en la bsqueda
Agricultores Pequeos, Comit de Defensa de la y solucin de los problemas de la comunidad.
Revolucin, Federacin de Mujeres Cubanas,
Ministerio de Educacin, Ministerio de Cultura, La participacin social es el proceso a travs
Ministerio de Ciencia, Tecnologa y Medio del cual los grupos incluidos los de la comu-
nidad, las organizaciones, instituciones y todos
Ambiente, Instituto Cubano de Radio y Televisin,
los sectores dentro de una zona geogrfica
organizaciones estudiantiles, y muchas otras. determinada intervienen en la identificacin de
El trabajo del Consejo Nacional de Salud est las cuestiones de salud u otros problemas afines
estructurado en la base por los Consejos de Salud y forman una alianza para disear, probar y poner
en los niveles provincial y municipal y por los en prctica las soluciones.
Consejos Populares. Las ventajas que ofrece el Consejo Popular al
El Consejo Popular es una entidad que consti- trabajo del rea de Salud son:
tuye una autoridad en contacto directo e inmediato
con las actividades sociales, econmicas y de - Reconoce el rea de Salud en la persona de
servicio en los barrios, repartos o poblados y con su representante como el mximo responsable
capacidad real de encausar la solucin de los de guiar las acciones en ese territorio.
problemas con agilidad; a la vez, que coadyuve a - Favorece la participacin de la comunidad y
de otros sectores.
mantener y mejorar el nivel de servicios que recibe
- Favorece la integracin y cooperacin
la poblacin, controlar las unidades de
intersectorial.
produccin y servicios enclavadas en el territorio, - Permite obtener un enfoque de los problemas
trabajar en el desarrollo de una adecuada desde la ptica no solo del sector salud, lo
disciplina social administrativa y laboral y, que permite una visin ms integradora.
adems, contribuye al enfrentamiento da la - Es un espacio de concertacin, negociacin y
actividad delictiva y otras manifestaciones bsqueda de consenso, que posee autoridad
antisociales que puedan tener lugar. y poder decisivo en el mbito local.
Los Consejos Populares en su mayora - Es fuente constante de retroalimentacin del
quedarn constituidos por: impacto social de los servicios de salud.
- Acerca la decisin al lugar donde se producen
- Presidente. los problemas descentralizacin del poder.
- Vicepresidente.
Para que estas ventajas sean aprovechadas, el
- Delegados de circunscripciones.
representante del sector de salud debe:
- Representantes de organizaciones de masa.
- Entidades administrativas salud, educacin, - Lograr un verdadero liderazgo.
cultura, deporte, acopio, acueducto, comuna- - Evitar la hegemona mdica.
les, comercio, agricultura, Polica Nacional - Comprender que en el Consejo no solo se
Revolucionaria, etc. resuelven problemas de salud.
337
- Lograr una comunicacin clara y sin acciones de promocin y proteccin de Salud.
tecnicismo con el resto de los integrantes. Estn presentes fundamentalmente en el
policlnico y los consultorios, as como en los
Municipios por la salud cuerpos de guardias de los hospitales, aunque
sus actividades se realizan en cualquier
El municipio es la unidad politicoadminis- unidad del Sistema Nacional de Salud. Su
trativa local donde transcurre la mayor parte de
funcin fundamental es evitar que el hombre
la vida cotidiana de las personas. La municipa-
sano se enferme y disminuir los riesgos de
lidad, como lugar de encuentro entre gobernantes
enfermedad o dao dentro de la poblacin.
y ciudadanos y entre instituciones y beneficiarios,
Se plantea por algunos autores que es el
constituye el mbito de gestin ms apropiado para
primer contacto de los pacientes con el
colegiar en conjunto los mejores caminos para
Sistema Nacional de Salud.
avanzar hacia el bienestar.
2. Secundario. Da cobertura a cerca de 15 % de
El enfoque del Movimiento de Municipios
los problemas de salud, su funcin
Saludables, auspiciado desde 1992 por la
fundamental es tratar al hombre ya enfermo,
Organizacin Panamericana de la Salud para la
tanto desde el punto de vista individual como
Amrica Latina e inspirado en el modelo europeo-
colectivo. Su unidad bsica es el hospital a
canadiense de Ciudades Saludable fundado en
cualquier nivel de complejidad. El paciente
el 1986 en el viejo continente, es una propuesta de
es atendido con mayor nivel de calificacin
accin local para movilizar recursos y esfuerzos
mdica, por ello nos encontramos que cuando
en la perspectiva de conseguir resultados
un especialista del hospital acude a la
favorables en salud y bienestar.
Atencin Primaria de Salud a brindar
El calificativo saludable tiende a confundir; no
consulta, el paciente recibe la atencin mdica
necesariamente un municipio para obtener esta
en este caso de segundo nivel aunque sea de
categora tiene que haber obtenido grandes xitos
forma ambulatoria
en la medicina, aunque s estn relacionados, lo
3. Terciario. Debe abarcar alrededor de 5 % de
ms importante son las estrategias que ha sido
los problemas de salud relacionados con
capaz de establecer para lograr la promocin de
secuelas o aumento de las complicaciones de
la salud, no evitar enfermedades sino promover
determinada enfermedad. Se trata de pacien-
un estilo de vida sano.
Por ello nos sumamos a la denominacin de tes con daos muy especficos y que son
municipios por la salud utilizada por la Red atendidos preferentemente en los institutos
Nacional Mexicana, que da una idea ms con especialidades de perfil muy estrecho y
dinmica, colectiva y exacta de lo que queremos mxima calificacin de la atencin mdica.
alcanzar y se adapta a los objetivos trazados por
nuestro Ministerio de Salud. Al igual que en los niveles anteriores, la aten-
Para la salud pblica en Cuba los diferentes cin mdica en el nivel terciario puede llevarse a
niveles reflejan cada vez menos distintas calidades cabo en cualquier centro o unidad de salud del
de la atencin mdica. pas.
Niveles de la atencin mdica Tipos de atencin mdica
De acuerdo con la complejidad de las acciones La atencin mdica en Cuba tambin se divide
preventivocurativas y de rehabilitacin, as como en rural y urbana, de acuerdo con la localizacin
con la mayor especializacin de los servicios, los de la poblacin en una de estas reas. En nuestro
diferentes niveles de la atencin mdica se han pas uno de los objetivos fundamentales es la
organizado en tres grupos: disminucin y, en perspectiva, la liquidacin de
las diferencias entre la ciudad y el campo. Existen
1. Primario. Debe dar solucin aproximada al estructuras como los hospitales rurales y hogares
80 % de los problemas de Salud de la maternos con determinadas caractersticas
poblacin y que corresponden con las especiales para atender a estas poblaciones.
338
Formas de la atencin mdica caso. En estos momentos se estudia el
envejecimiento de la poblacin por lo que las
Se organizan teniendo en cuenta las medidas organizativas a tomar seran generales
necesidades de cuidados mdicos del paciente y para este problema, pero a su vez, individuali-
se dividen en tres tipos: zadas en cada municipio y consultorio del mdico
y enfermera de familia.
1. Ambulatoria. Cuando no es necesario internar Desde los aos 60 se desarrolla el concepto
y separar de su medio al paciente o persona de Atencin Progresiva al Paciente (APP), en
bajo tratamiento u orientacin teraputica. Se dependencia de las necesidades de atencin del
brinda esta forma de atencin mdica paciente al ponerse en contacto con el Sistema.
fundamentalmente en los consultorios, Con ella se considera que la atencin mdica
policlnicos, consultas externas de hospitales sea intensiva, intermedia y mnima aplicable
e institutos, etc. en toda la organizacin del Sistema.
2. Estacionaria. Cuando se precisa internamiento
con separacin de su medio o sin ella por Organizacin de los servicios
necesidades diagnosticoterapeticas o de estomatolgicos
rehabilitacin.
a) Hospitalaria. En este caso el paciente re- La organizacin de estos servicios para la
quiere ser internado en un hospital con poblacin se presenta de diferentes formas,
separacin de su medio social. pero siempre con un solo objetivo: velar y
b) Domiciliaria. Con el surgimiento del cuidar la salud bucal de toda la poblacin y de
mdico y enfermera de familia en Cuba se grupos de riesgo en especial.
origin una forma muy novedosa de Podemos encontrar desde servicios aislados
atencin que es el ingreso en el hogar, en escuelas, hospitales y centros de trabajos
donde se interna al paciente sin necesidad hasta departamentos o clnica habilitadas con
de separarlo de su medio y de la familia la ms moderna tecnologa. Cumple todo lo
en particular. El mdico de familia realiza establecido en el Sistema Nacional de Salud.
el seguimiento del enfermo, incluso con Las actividades realizadas por este servicio se
la participacin de otros especialistas del analizan ms adelante.
grupo bsico o policlnico, as como la
realizacin en el domicilio de diferentes
exmenes de laboratorio. Organizacin de los servicios
c) Hogares de ancianos, maternos y otros. higienicosepidemiolgicos
3. Urgente. Cuando el estado del paciente exige
la atencin mdica impostergable, ya sea Tienen como finalidad mejorar el estado de
porque peligra su vida o para prevenir salud de la poblacin y, en especial, la proteccin
complicaciones o evitar daos a la comuni- y cuidado de la poblacin y el medio ambiente,
dad. Se lleva a cabo en los cuerpos de guardia donde la observacin y vigilancia son premisas
de los hospitales e institutos, policlnicos de su trabajo sistemtico en todos los niveles
principales de urgencias (PPU), consultorios administrativos y organizativos del Sistema
de guardia, ambulancias especializadas, entre Nacional de Salud; sus colectivos desarrollan
otros. variadas actividades y se encuentran interrela-
cionados con las direcciones administrativas de
Atencin por grupos de edades, sexo las diferentes unidades de salud hasta llegar al
y tipo de actividad social consultorio mdico de familia. Sobre este tema
hablaremos con ms detalle en acpites siguientes.
La organizacin de la atencin mdica debe
tomar en cuenta los grupos de riesgo y proyectar Organizacin de la asistencia social
su atencin de acuerdo con las prioridades en
cada territorio, asimismo ocurre con la atencin Amparada por la Ley de seguridad social de
por grupos de edades en dependencia de la la Repblica de Cuba, la asistencia social est
enfermedad, riesgo o dao a enfrentar en cada integrada a su vez por dos subsistemas:
339
1. Seguridad Social protege a los trabajadores, . Cuidados mdicos y estomatolgicos, de
les brinda apoyo en el caso de enfermedad, rehabilitacin y de enfermera en el hogar
maternidad, accidente de trabajo y enfer- del paciente.
medad profesional, jubilacin y muerte;
garantiza prestaciones monetarias subsidios, Atencin Primaria de Salud
por intermedio del Comit Estatal del Trabajo
y Seguridad Social (CETSS), y prestaciones Alrededor del ao 1970 se producen en el
en servicios y especialidades por las unidades panorama internacional importantes cambios en
del Sistema Nacional de Salud, es decir, la concepcin de los sistemas organizacionales,
cuidados mdicos estomatolgicos, preven- de los cuales no ha estado ajena la salud pblica.
tivos, curativos y de rehabilitacin y en el caso En 1997 la Asamblea Mundial de la Salud
de accidente o enfermedad profesional, la realiz relevantes pronunciamientos en el sentido
entrega gratuita de prtesis y medicamentos. de que en el ao 2000 la poblacin mundial
2. Ley 1263 de 1974, recientemente modificada, alcanzara un estado de salud tal que le posibilitara
ampara todo lo relacionado con la gestacin y suponer una vida social y econmica productiva,
el nacimiento del recin nacido, y la y se plante en ese momento histrico concreto
las metas de Salud para Todos en el Ao 2000.
Resolucin 675 ambas del CETSS establece
Un ao despus, en la ciudad de Alma-At,
el pago 100 % a los pacientes en fase de
Repblica Socialista de Kazajstn en la antigua
tratamiento de la tuberculosis pulmonar.
Unin Sovitica, los representantes de los Estados
Miembros de la OMS y el Fondo de Naciones
La Asistencia Social mediante la Ley No. 24
Unidas para la Infancia (UNICEF) aprueban la
de 1979 establece la seguridad de proteccin a los
Declaracin de Alma At. En ella se plasmaba con
ancianos, las personas con diferentes problemas
claridad que la va para alcanzar las metas
para trabajar, las madres solteras con dificultades
propuestas para el ao 2000 era mediante el
y aquella parte de la poblacin cuyas necesidades
desarrollo de la estrategia de la atencin primaria
esenciales no estuvieran aseguradas o que por
de salud a escala mundial; concebida como tal con
condiciones de vida o salud requieran proteccin la flexibilidad necesaria para que cada pas aborde
a travs de la sociedad. esta problemtica acorde con las condiciones
Las funciones de la seguridad y asistencia econmicas, sociales y polticas imperantes en su
social que tiene la responsabilidad de ofrecer el territorio.
Sistema Nacional de Salud son las siguientes: Esta propuesta de cambio en los enfoques y
mtodos para implementar las acciones de salud
- Seguridad social. Prestaciones en servicios a escala mundial propici el fortalecimiento de
mediante las instituciones del Sistema un pensamiento salubrista, as como la percepcin
Nacional de Salud: de la necesidad de adoptar de medidas sanitarias
. Atencin mdica y estomatolgica mediante dirigidas hacia grandes grupos poblacionales.
acciones preventivo-curativas y de reha- Lo cierto es que en el mundo de nuestros das
bilitacin. la situacin de salud que prevalece puede
Entrega gratuita de prtesis y medicamen- graficarse mediante los datos que a continuacin
tos a los trabajadores con enfermedad pro- se relacionan y que han sido tomados a punto de
fesional o accidente de trabajo. partida de informes de la OMS:
- Asistencia social. Prestaciones en servicios y
especialidades por el Sistema Nacional de - Diecisiete millones de personas mueren en
Salud, en especial Hogares de ancianos, Casas el mundo por enfermedades infecciosas, en
de abuelos y Hogares de impedidos fsicos y su mayora nios pequeos.
mentales, estos elementos se materializan de - Las enfermedades diarreicas, transmitidas
la forma siguiente: principalmente por agua o alimentos
. Ingreso en Hogares. contaminados matan a casi tres millones de
. Servicio de alojamiento en albergues, bal- nios pequeos cada ao.
nearios medicinales, recreacin, entrega de - Al menos 350 millones de personas son
medicamentos y otros. portadores crnicos del virus de la hepatitis B.
340
- La mitad de la poblacin mundial carece de implanta sus estrategias de intervencin sobre l
acceso regular a los medicamentos esenciales con acciones dirigidas hacia el individuo, la
ms necesarios. familia y la comunidad.
- La mortalidad en menores de 5 aos se cifr El papel protagnico fundamental que ha
como promedio mundial en 81,7 por 1 000 na- asumido la atencin primaria en el desarrollo y
cidos vivos, pero en 155,5 en las naciones constante perfeccionamiento de nuestro Sistema
menos adelantadas. de Salud, desde su conformacin y consolidacin
- Las enfermedades infecciosas adquiridas en a partir del triunfo revolucionario de 1959, es
los hospitales constituyen un serio problema exponente de la mantenida voluntad poltica y
de salud en todo el mundo. del concreto accionar que posibilit en la dcada
- La tuberculosis cada ao mata a tres millones de los 60 la creacin del primer policlnico
de personas e infecta a otros nueve millones. interal Aleida Fernndez Chardie en el
municipio Marianao; a partir de aqu se fue
Como se observa en estos datos seleccionados, generalizando en todo el pas. En el ao1974 surge
el mundo muestra una evidente crisis de salud que el Modelo de Medicina en la Comunidad en el
se manifiesta con ms fuerza en aquellas naciones policlnico hoy Mario Escalona del municipio
y pueblos con menos posibilidades de llevar Habana del Este, y en 1976 se expande a toda la
adelante programas de salud para las mayoras, nacin. En 1975, teniendo en cuenta los
pero que adems, por razones diversas, no adoptan policlnicos que utilizaban este modelo
una poltica de salud que site a la atencin comunitario, surge la idea de convertir algunos
primaria de salud como soporte de estas con un de ellos en docentes, se incluyen en dicho
enfoque sistmico que garantice implementar sus proyecto este policlnico, el Policlnico Reina y
enormes potencialidades. tres ms en todo el pas, para iniciar una nueva
etapa de desarrollo en la asistencia mdica con
Atencin Primaria de Salud como estrategia interrelacin directa con la docencia en la
en el proceso de perfeccionamiento comunidad.
En 1984, despus de varios estudios realizados
Constituye el primer nivel de organizacin de en busca de mejoras en la calidad de la atencin y
los servicios de salud. Con una marcada accesibi- con las sugerencias del Comandante en Jefe,
lidad es capaz de solucionar 80 % o ms de los Fidel Castro, se confecciona el Programa del
problemas de salud, mediante la puesta en Mdico y la Enfermera de Familia, que comenz
ejecucin de diferentes acciones de salud. con diez mdicos en el policlnico Lawton;
La OMS define esta estrategia como la hecho histrico que no surge por azar, sino que es
asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y el resultado de las respuestas del Sistema
tecnologas prcticas con fundamentos cientficos, Nacional de Salud ante las exigencias que el
socialmente aceptadas, puestas al alcance de todos estado de salud de la poblacin ha demandado
los individuos y familiares de la comunidad con una clara visin y conciencia de que la
mediante su plena participacin y a un costo que promocin y prevencin de la salud se alcanzan
la comunidad y el pas puedan soportar. en el contexto de la atencin primaria.
Sin duda, este proyecto es una estrategia En Cuba est presente el desarrollo del
integral y coherente de intervencin sobre el mencionado Programa del Mdico y Enfermera de
proceso salud-enfermedad, que en el caso del Familia en la Atencin Primaria de Salud como
modelo cubano tiene como soporte al Programa estrategia que ha adoptado el Ministerio de Salud
del Mdico y Enfermera de Familia. Pblica en tal sentido y que coincide con la OMS.
Nuestro Programa tiene un alcance que va ms Ello se fundamenta en la materializacin de los
all del nivel primario de atencin, porque articula aspectos siguientes:
en su concepto e implementacin todos los
elementos del Sistema Nacional de Salud y acta - Participacin social activa y consciente.
como centro de este, al suponer una concepcin - Intersectorialidad.
terica propia sobre la naturaleza de las relaciones - Profilaxis como principio rector de las accio-
de causalidad de dicho proceso, a partir de lo cual nes de salud.
341
- Descentralizacin. acciones orientadas hacia la promocin, preven-
- Atencin de salud con calidad y eficiencia. cin, recuperacin y rehabilitacin de la salud de
- Medidas sanitarias. individuos, familias y de la comunidad en un
espacio geodemogrfico determinado que es el
En el modelo cubano de medicina familiar rea de salud en el policlnico.
estn presentes los componentes del modelo El hospital rural asume estas acciones en las
comunitario: zonas consideradas como no urbanas sobre la base
de las clasificaciones existentes para ello y, al igual
- Integral. Considera la unidad de los aspectos que el policlnico en las zonas urbanas, tiene como
preventivos, curativos, psicolgicos y objetivo fundamental contribuir al mejoramiento
sociales, as como las condiciones del del estado de salud de la poblacin que atiende.
ambiente que estn en interaccin con el La unidad bsica del Sistema Nacional de
individuo, la familia y la comunidad y que Salud de Cuba integra acciones de promocin,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin de
condicionan el proceso salud-enfermedad.
salud en planes y programas. Asimismo, realiza
- Sectorizado. En el modelo cada mdico y
el anlisis de la situacin de salud y elabora los
enfermera de familia se responsabiliza con el
correspondientes planes de ejecucin y accin con
estado de salud de los grupos poblacionales
una consecuente y organizada participacin social.
bajo su custodia.
Adems, desarrolla un sistema de monitoreo de
- Regionalizado. La regionalizacin es la base
evaluacin de servicios, planes y programas de
para establecer la interrelacin de los distintos
salud y lleva adelante actividades de docencia e
niveles de la organizacin. Garantiza a la investigacin.
poblacin la aplicacin de los adelantos de la El policlnico realiza sus acciones sobre la
ciencia y la tcnica con la ptima utilizacin base de los principios siguientes:
de los recursos humanos y materiales exis-
tentes. - Carcter integral y sistemtico de las acciones
- Trabajo en equipo. El carcter multidiscipli- de salud.
nario de las acciones de salud y los increbles - Atencin continuada a la salud de individuos
avances del saber humano exigen la creacin clasificados como sanos, de riesgo, enfermos
de grupos de trabajo que basados en el y con secuelas en los diferentes lugares donde
cerebro colectivo posibilite el enfren- estos desarrollan sus actividades.
tamiento a la compleja problemtica de salud - Participacin social consciente, activa y
de un territorio y con un enfoque interdis- organizada con una conceptualizacin de la
ciplinario permita enfrentar y solucionar los comunidad tambin como sujeto de direccin
problemas. En correspondencia con esta en la identificacin y solucin de sus
exigencia, el trabajo en equipo constituye uno problemas de salud.
de los elementos fundamentales en el modelo - Intersectorialidad y la educacin para la salud
familiar que se implementa en Cuba. como formas de intervencin.
- Participacin social. La participacin activa - Descentralizacin ejecutiva.
y consciente de todos los actores sociales tiene - Resolutividad basada en la implementacin
elevada trascendencia en la consecucin de de acciones eficientes, eficaces y efectivas con
indicadores de salud y de calidad y estilos de aceptacin social.
vida cada vez ms favorables. A este elemen- - Sustentabilidad de las acciones de forma tal
to se le concede una especial importancia en que se tornan irreversibles.
el modelo cubano. - Docencia como subsistema de formacin y
perfeccionamiento de recursos humanos.
Policlnico y Atencin Primaria de Salud - Investigacin en funcin de la solucin de los
problemas de salud de la poblacin.
La unidad bsica del Sistema Nacional de - Gerencia de los planes y programas de salud
Salud que planifica, organiza, desarrolla y controla atendiendo a los requerimientos del Sistema.
342
El policlnico tiene una estructura organiza- El policlnico coordina la realizacin de
tiva que posibilita la planificacin, organizacin, acciones de salud con otras unidades del Sistema
direccin y control de los programas de salud bajo Nacional en su rea de accin. A travs de la
su responsabilidad. Posee vicedirectores para la regionalizacin toma parte activa en la solucin
higiene y la epidemiologa, docencia, economa, de los problemas de salud mediante un sistema
as como diferentes departamentos asistenciales, de referencia y contra referencia; ello garantiza
de diagnstico y tratamiento, entre otros. el trnsito de toda aquella persona que necesite
Asimismo, en cada policlnico se integran una atencin progresivamente especializada, de
diferentes grupos bsicos de trabajo, de acuerdo forma tal que las instalaciones de ms alta califi-
con el nmero de consultorios existentes, cacin atiendan al ms humilde cubano que
constituidos como elementos de formacin y resida en la zona ms intrincada del pas.
control de las actividades docentes y asistenciales Tambin, desarrolla los servicios de Medicina
de los mdicos y enfermeras de familia bajo su Natural y Tradicional y establece las relaciones
radio de accin y que realizan sus acciones como de coordinacin con las farmacias de su radio
guardianes de la salud de la comunidad en los de accin e implementa, adems, actividades para
diferentes consultorios comunitarios zonas el desarrollo de la farmacoepidemiologa. De
urbanas y rurales, centros de trabajo, centros igual modo, labora de forma activa en la
escolares, crculos infantiles y otros. materializacin del ingreso domiciliario de
Los grupos bsicos de trabajo estn integrados acuerdo con las normativas establecidas para
por especialistas en Medicina General Integral, ello y en la dispensarizacin como principio
pediatras, internistas, ginecoobstetras, psiclogos, profilctico activo que posibilita estudiar la
trabajadores sociales, tcnicos en higiene y poblacin y clasificar a los individuos en sanos,
epidemiologa y otros profesionales y tcnicos de con riesgo, enfermos y con secuelas; en cada caso
la salud en correspondencia con la problemtica se acta acorde a los requerimientos del paciente.
de salud de la comunidad.
Relaciones policlnico-hospital
El policlnico tiene una importancia relevante
en el trabajo de los Consejos de Salud y de los Los policlnicos y todas las instituciones del
Consejos Populares, los primeros, como elementos Sistema Nacional de Salud establecen relaciones
importantes en el trabajo relacionado con la mutuas que estn en correspondencia con la
intersectorialidad y, los segundos, como eslabones finalidad del Sistema como tal. En este sistema
de gobierno en el mbito la comunidad que de relaciones asumen un protagonismo destacado
propician la solucin de los problemas de salud y los hospitales.
de otra naturaleza en esa instancia del sistema El hospital rural es la unidad bsica de
poltico cubano. prestacin de servicios de salud en las comunida-
La unidad bsica del Sistema Nacional de des rurales. Posee alrededor de 25 camas, atiende
Salud desarrolla acciones integrales de sanidad a una poblacin que puede estar comprendida
ambiental, entre las que se encuentran el control entre 5 000 y 20 000 habitantes y brinda a la po-
del abasto y la calidad del agua, as como de la blacin de su rea de atencin las especia-
disposicin de residuales lquidos y slidos, la lidades de Medicina, Pediatra, Ginecoobstetricia
identificacin y el control de los contaminantes y Estomatologa, denominadas comnmente
del medio y el control de vectores, entre otras especialidades bsicas. Esta institucin, junto al
acciones a destacar. resto de las pertenecientes al Sistema Nacional
En lo referente a la atencin a las urgencias, el de Salud de Cuba, como clnicas estomatolgicas,
denominado policlnico principal de urgencias instituciones para la asistencia social, hospitales
(PPU) acta como elemento central del subsistema y otras, mediante la regionalizacin son capaces
de atencin de urgencias en la atencin primaria de brindar en su conjunto una asistencia de
de salud y como integrante en el Sistema Integrado calidad a toda persona que la requiera. Los
de Atencin de Urgencia en el radio de accin hospitales constituyen importantes elementos del
correspondiente. Sistema Nacional de Salud para la prestacin de
343
servicios de atencin mdica, docencia e Sistema Nacional de Salud, el cual concede
investigaciones. El hospital rural realiza funciones especial importancia a la necesidad de que exista
que pueden ser semejantes a las de otros una creciente y consciente participacin social
hospitales, aunque con nfasis marcado en la institucionalizada y consecuentemente dirigida a
atencin ambulatoria. solucionar los problemas que afectan a los ciudada-
En Cuba los hospitales se clasifican segn el nos; todo ello est complementado o acompaado
perfil, tipo, categora, dependencia y actividad de las acciones necesarias para alcanzar la
docente. Acorde con ello, el hospital rural se en- descentralizacin del Sistema, la intersectorialidad,
cuentra en el rubro que responde a categoras que sustentabilidad e irreversibilidad y resolutividad
pueden ser I, II, III y IV, en dependencia del consecuentes.
nmero de camas que posea. El rubro tipos clasifi- La participacin social no solo refleja el
ca los hospitales en rurales, locales, municipales, derecho de la poblacin a participar de forma
intermunicipales, provinciales, interprovinciales y individual y colectiva en la planificacin y
nacionales. aplicacin de su atencin de salud, como se
En torno a la clasificacin de los hospitales enunci en la Declaracin de Alma-At, sino que
en su conjunto, el perfil se relaciona con los se erige como un procedimiento indispensable para
servicios que brindan estas instituciones y as que la salud se convierta en un patrimonio social.
encontramos hospitales generales, clinicoquirr- Se trata de luchar por alcanzar condiciones y
gicos, materno-infantiles, peditricos, ginecoobs- estilos de vida ms saludables que propicien un
ttricos y especiales. La dependencia est en desarrollo sustentable e irreversible con una
relacin con el nivel que lo jerarquiza, de mane- estrategia enmarcada dentro de un pacto social
ra que pueden existir hospitales dependientes para la produccin de salud.
del Nivel Central del Ministerio de Salud El Programa del Mdico y Enfermera de
Pblica, de las Direcciones Provinciales de Salud Familia, modelo cubano de medicina familiar, basa
y de las Direcciones Municipales. sus acciones en la participacin social en su radio
La clasificacin segn actividad docente de accin. Los beneficios de este modelo de
responde al hecho de que la institucin brinde atencin y su capacidad resolutiva estn
docencia para la formacin de tcnicos y fundamentados en la ejecucin de acciones de
profesionales de la salud o no la brinde. promocin de salud mediante la concertacin con
actores sociales y otros sectores de la comunidad.
Participacin social. Importancia De igual modo, se realizan acciones de prevencin
en la Atencin Primaria de Salud dirigidas hacia el medio social y natural que
incluyen al individuo, la familia y la comunidad.
La salud como tal rebasa los estrechos muros Para complementar el trabajo de la Atencin
de los servicios de este sector para constituirse Primaria de Salud, el sistema poltico cubano y el
como patrimonio social que posee un importante subsistema de salud han promovido la constitucin
componente de participacin de masas en estrecha de los Consejos de Salud a escala nacional, pro-
comunin con el desarrollo global de la sociedad. vincial, municipal y de Consejos Populares. Estas
Las aspiraciones existentes en la realidad entidades en sus diferentes instancias dirigen sus
mundial contempornea en torno a la implemen- esfuerzos en estrecha interrelacin con los dems
tacin de estrategias coherentes para el desarrollo elementos del Sistema para, entre otros aspectos,
de la atencin primaria de salud chocan contra contribuir al desarrollo social sobre la base de la
un infranqueable valladar cuando no van potenciacin de la salud como uno de los ejes
acompaadas de una definida voluntad poltica y articuladores del bienestar social, acorde con las
de condiciones historicoconcretas favorecedoras estrategias de desarrollo de la atencin primaria
a ello; por lo tanto, en su inmensa mayora se de salud. Los Consejos de Salud contribuyen al
convierten en meras quimeras y buenos propsitos fortalecimiento de una cultura sanitaria
que no se pueden materializar a plenitud. sustentada en ambientes saludables y estilos de
Mientras esto ocurre en numerosos pases de vida favorecedores en este sentido, que apoyen el
la regin y del mundo, Cuba perfecciona su desarrollo de la capacidad de conformar y
344
respaldar procesos intersectoriales promotores de Integracin de la Higiene y la Epidemiologa
salud y puedan fomentar la participacin social
como elemento protagnico en el proceso de Los objetivos, propsitos y directrices de la
construccin o produccin social de este vital Salud Pblica cubana hasta el ao 2000 basaron
factor. su estrategia en la modificacin positiva del
Los consejos de salud y sus potencialidades modo y estilo de vida de la poblacin a partir
junto al contexto de concertacin social que del control de factores medioambientales, la
posibilitan los consejos populares son elementos eliminacin de los riesgos y la adopcin de
decisivos del Sistema de Salud cubano que formas de vida ms sanas.
contina perfeccionando y promoviendo la mayor Esta estrategia se sustent en la atencin
participacin social posible en la gestin del primaria de salud, dadas las potencialidades
Estado y sus instituciones. transformadoras de estilos de vida que poseen el
En conclusin, la Atencin Primaria de Salud mdico y la enfermera de familia, como forma-
como estrategia integral para el desarrollo dores de la cultura sanitaria y capaces de actuar
sistemtico de las acciones de salud de acuerdo sobre el riesgo antes que se produzca la
con las posibilidades de cada pas contina como enfermedad.
una quimera de muchas naciones en nuestra La atencin primaria constituye la piedra
contemporaneidad. A diferencia de la inmensa angular del Sistema Nacional de Salud y es a
mayora de los pases donde existen enormes partir de su organizacin que se estructura todo
desigualdades en el acceso a los servicios de salud el sistema de atencin integral al hombre y a su
como reflejo del orden econmico y social medio. Para ello se dispone de los recursos
imperante, en Cuba evoluciona el perfecciona- necesarios y bsicamente del personal especializa-
miento del Sistema Nacional de Salud y su do que pueda capacitar a los mdicos de familia
orientacin marcada cada vez ms hacia esta para que la poblacin tenga una participacin
estrategia, que se desarrolla ininterrumpidamente activa en la identificacin de los problemas de
como parte de un proyecto social que concibe la salud, en la toma de decisiones y en la ejecucin
salud como un producto social e individual de las tareas para su solucin. La medicina
resultante de un proceso donde interviene, cada familiar se perfecciona y desarrolla de modo
vez con mayor participacin, la comunidad que continuo, tanto desde el punto de vista
interioriza la necesidad de que se diseen y ejecu- organizativo como acadmico, y a pesar de tener
ten intervenciones sobre prcticas de salud y solo diez aos de existencia, ya posee un
modificacin de riesgos. importante espacio dentro de la salud pblica
En todo este proceso de perfeccionamiento del cubana.
sistema social cubano y de su subsistema de salud La higiene y epidemiologa representan un
ya se cuenta con hechos concretos que evidencian papel relevante en la promocin, la educacin para
una voluntad poltica bien definida de continuar la salud y en la prevencin de las enfermedades,
trabajando con un enfoque de sistema dirigido a pues son esos sus campos de accin. El
mejorar cada vez ms el estado de salud de nuestra cumplimiento de sus funciones desde los centros
poblacin, como por ejemplo, el orgen y la y las unidades de higiene y epidemiologa con
consolidacin del policlnico, en la dcada de los
verticalidad en sus acciones contribuye en su
aos 60, como unidad bsica del Sistema Nacional
momento a la obtencin de resultados exitosos
de Salud; la implementacin, en 1984, del
en los programas de salud; no obstante, el
Programa del Mdico y Enfermera de Familia
como eslabn fundamental en la estrategia cubana desarrollo actual de la atencin primaria requiere
de la Atencin Primaria de Salud, que centra su de una nueva dimensin de trabajo de esta
atencin, entre otros aspectos, en la modificacin especialidad que, adems de perfeccionarse como
de estilos y condiciones de vida; la constitucin ciencia, permita llevar el enfoque clnico,
en 1990 de los Consejos Populares, los cuales posi- epidemiolgico y social como gua fundamental
bilitaron un escenario ptimo para la concerta- de actuacin.
cin, y la creacin de los Consejos de Salud a todas El proceso de descentralizacin en nuestro
las instancias del Sistema, entre otros logros. pas ha establecido una instancia en el mbito
345
local: los Consejos Populares, definidos como la referencia al participar junto al rea de salud en
representacin del Estado en su demarcacin, que la solucin de los problemas.
nos permite acercar los servicios higinico- El diagnstico de salud y su plan de accin
epidemiolgicos a la comunidad, integrarlos a la constituyen la actividad fundamental que realizan
atencin primaria y tomar las decisiones que los servicios de atencin primaria y debern
correspondan a ese nivel. elaborarse en el mbito de cada consultorio del
mdico de familia, Grupo Bsico de Trabajo,
Organizacin de los servicios Consejo Popular y rea de Salud.
higienicoepidemiolgicos Los diagnsticos de salud no deben ceirse a
en el nivel primario de atencin dar respuesta a una gua ni constituir una
sumatoria de los diagnsticos realizados en los
Las actividades en este sentido se ubicarn en
consultorios, sino que deben ser el resultado del
el mbito rea de Salud, para lo cual se establecer
anlisis de la situacin real de salud del territorio
una subdireccin de Higiene y Epidemiologa en
correspondiente, al considerar tanto los factores
cada policlnico, la cual se subordinar
relacionados con el hombre como con el medio
administrativamente a la direccin de este. Se
fsico y social donde este se desenvuelve.
ubicar, adems, personal especialistas, tcnicos
Constituyen un verdadero punto de partida para
y otros de acuerdo con las caractersticas higieni-
la elaboracin de un plan de accin en que
coepidemiolgicas del territorio, las disponibili-
participe la comunidad y d respuesta a sus
dades reales y las funciones que se le asignen, el
problemas.
cual estar subordinado desde el punto de vista
Los jefes de los grupos bsicos de trabajo sern
administrativo y tcnico al subdirector.
los responsables de la ejecucin del diagnstico
El subdirector deber ser un especialista de
Higiene y Epidemiologa o Medicina General de salud en el mbito del Consejo Popular, del
Integral, no obstante, cuando no sea posible, se asesoramiento y control a los mdicos de familia
podr ubicar un mdico de otra especialidad o en la realizacin de dicho diagnstico y del
profesional capacitado para estas funciones. asesoramiento al responsable de salud del Consejo
Las reas de salud distribuirn el personal de en el desempeo cabal de su papel en la toma de
higiene y epidemiologa de manera que se decisiones. En las zonas rurales donde no exista el
garantice la cobertura a los Consejos Populares y Grupo Bsico de Trabajo el subdirector de Higiene
los grupos bsicos de trabajo (GBT) y lo capacitar y Epidemiologa del rea de Salud deber asumir
de acuerdo con el programa que se elabore al esta actividad auxiliado por los especialistas
efecto. La organizacin y cobertura de estos grupos ubicados en ese nivel.
se adecuarn a la estructura de los Consejos Asimismo, dichos grupos promueven,
Populares para poder dar la respuesta que se controlan y evalan la aplicacin del enfoque
requiere en la ejecucin de los programas de salud. clnico, epidemiolgico y social por el equipo de
El subdirector municipal de Higiene y Epide- salud, el cual deber ser discutido en sus
miologa ser el responsable de la actuacin reuniones peridicas, y ejercern el control de
integral higienicoepidemiolgica en todo el todos los programas en el mbito de los
territorio y jerarquizar tcnica y metodol- consultorios a ellos subordinados.
gicamente las reas de salud en la ejecucin de La Unidad o Centro Municipal de Higiene y
sus programas, y participar en forma activa Epidemiologa (CMHE) adoptar una estructura
cuando la situacin lo requiera. que estar integrada por un director y seis
Las actividades de Higiene y Epidemiologa unidades organizadas en cuatro departamentos o
se estructuran en los municipios en dos niveles. grupos de trabajo que sern, en orden jerrquico,
El primero se corresponde con los mdicos de los siguientes:
familia, los grupos bsicos de trabajo y el Consejo
Popular; el segundo, con el Centro o la Unidad 1. Subdirector primero con un Grupo de
Municipal de Higiene y Epidemiologa que cubre Atencin Primaria y un Grupo de Promocin
la totalidad del territorio y funge como nivel de y Educacin para la Salud.
346
2. Subdirector de salud ambiental y Epide- - Capacitar en el empleo de la metodologa
miologa con un departamento de control de apropiada sobre educacin para la salud y
vectores y dos grupos, uno de inspeccin comunicacin social.
sanitaria estatal y otro de Epidemiologa. - Disear cursos especficos sobre la base de la
3. Departamento de anlisis, tendencias y identificacin de las necesidades de
evaluacin en salud. aprendizaje.
4. Departamento de laboratorios sanitarios en
el caso de los centros municipales de Higiene Investigacin. Disear y ejecutar investigacio-
y Epidemiologa. nes y participar en las investigaciones orientadas
por el nivel superior.
Las actividades fundamentales que deben
desarrollar las reas de salud, los centros y las Organizacin:
unidades de Higiene y Epidemiologa son las de
servicio, docencia, investigacin y organizacin,
- El Centro o Unidad Municipal garantizar con
que constituyen la base de la interrelacin.
sus especialistas la orientacin metodolgica
y la elaboracin, control y evaluacin de los
Servicio:
programas de salud en estrecha participacin
- Elaboracin del Anlisis de la Situacin de con el rea de salud.
Salud (ASIS) y su plan de accin. - El rea de Salud garantizar con sus
- Elaboracin y evaluacin de las estrategias de especialistas la ejecucin y el control de los
intervencin. programas en estrecha relacin con el Centro
- Elaboracin y aplicacin de instrumentos de o Unidad de Higiene y Epidemiologa.
trabajo.
- Uso de mtodos epidemiolgicos, estads- Con estos fines intercambiarn especialistas e
ticos, sociopsicolgicos y otros. informacin, celebrarn actividades de servicios,
- Ejecucin, control y evaluacin de programas. docencia e investigacin conjunta y ejecutarn
- Control y evaluacin de servicios. actividades de coordinacin, control y evaluacin
- Vigilancia en salud. entre ellos y con el nivel superior.
- Realizacin de actividades de educacin para
la salud y participacin social. Sistema de vigilancia en salud
- Control de la actividad del laboratorio clnico
y microbiolgico. La estrategia de integracin de la Higiene y
- Inspeccin sanitaria estatal. Epidemiologa en la atencin primaria de salud
requiere la estructuracin de un sistema de
Docencia: vigilancia que contribuya al conocimiento y
anlisis de las incidencias y establezca las
- Brindar educacin continuada a epidemi- tendencias y el pronstico de la situacin de
logos, integrantes de grupos bsicos de trabajo, salud, en tanto ofrezca la posibilidad de tomar
mdicos generales integrales (MGI), enfer- decisiones prcticas de promocin de salud,
meros, psiclogos, otros profesionales prevencin y control de enfermedades.
veterinarios, ingenieros, tcnicos de Higiene Este enfoque de la vigilancia en salud, como
y Epidemiologa, de estadsticas y otros. un trmino ms abarcador de la vigilancia
- Participar en la formacin de pregrado y epidemiolgica tradicional, resulta un componen-
posgrado de epidemilogos, Medicina general te esencial para el desarrollo de los servicios y una
integral, enfermeros, tcnicos de Higiene y herramienta vital en la ubicacin de los recursos
Epidemiologa y otros. del Sistema de Salud.
- Capacitar a profesionales y tcnicos integran- La vigilancia en salud no debe limitarse al
tes de los equipos de salud en el uso de la aspecto mdico de los problemas. Integrar la
aplicacin del enfoque clnico, epidemiol- informacin sociodemogrfica con la de los
gico y social. eventos de salud y condiciones asociadas, y la
347
informacin relacionada con el Sistema de Salud lquidos, alimentos y otros, determinantes
incluir el estado de opinin de la poblacin sobre biolgicos genticos, metablicos, crecimiento y
su salud y sobre los servicios que se le brinda. En desarrollo, etc., psicosociales y econmicos, as
la aplicacin prctica del concepto de dicha como aquellos determinantes de los servicios de
vigilancia se ha identificado un componente salud.
estratgico, que brinda el anlisis de la situacin
de salud y sus tendencias a cada nivel del Sistema, Estomatologa en el Sistema Nacional
al tiempo que evala el impacto de las acciones de Salud
en la comunidad, y un componente tctico, que
En cada uno de los niveles administrativos la
permitir dar respuesta rpida ante situaciones
Estomatologa est representada en su funcin
agudas, realizar y analizar en el ms breve plazo
gerencial.
posible y mantener actualizadas a las instancias
En el nivel Central, el jefe del Departamento
correspondientes del Sistema de Salud acerca de
Nacional de Estomatologa est responsabilizado
eventos de inters en el territorio y fuera de este.
con todo lo relacionado con esta especialidad, se
Todo ello en funcin de brindar alternativas para
subordina al Director Nacional de Atencin
la toma de decisiones por el nivel ejecutivo y de
Mdica.
coadyuvar al establecimiento de las polticas y
En la provincia el jefe del Departamento de
planes de salud a cada nivel de la organizacin.
Estomatologa est jerarquizado por el vicedirector
La integracin de los mdicos de familia,
de Atencin Mdica en el desarrollo de sus
policlnicos y centros o unidades municipales de
funciones.
Higiene y Epidemiologa a la vigilancia de salud
Segn el grado de complejidad del municipio
en nuestro pas, resultar muy importante para el en las actividades de salud contar con un
perfeccionamiento del componente de promocin estomatlogo dedicado todo su tiempo o en parte
de salud y de prevencin de enfermedades y a los aspectos gerenciales de la Estomatologa. La
factores de riesgo en la atencin primaria; influir actividad que desarrollan los estomatlogos en los
en la actividad de investigacin, al establecer de diferentes niveles administrativos es de
forma permanente propuestas de nuevas asesoramiento, pues la ejecutividad est dada por
hiptesis, y brindar informacin til para trazar el ministro al director provincial y este al director
las estrategias de intervencin a esta instancia. municipal.
A tales fines, la vigilancia en salud en el En unidades nacionales existen algunos
municipio quedar estructurada en dos niveles: servicios de estomatologa. Los hospitales
uno correspondiente a los consultorios mdicos provinciales cuentan con el servicio de ciruga
de familia, grupos bsicos de trabajo en los maxilofacial (CMF). En el municipio algunos
Consejos Populares y policlnicos a travs del hospitales municipales brindan este servicio.
subdirector de Higiene y Epidemiologa, y otro Los servicios estomatolgicos restantes estn
constituido por el grupo de anlisis y vigilancia ubicados en los policlnicos, hospitales rurales y
del Centro o Unidad Municipal de Higiene y clnicas estomatolgicas. Estas ltimas controlan
Epidemiologa jerarquizado por el Subdirector de el cumplimiento de las normas de los servicios
Epidemiologa. estomatolgicos establecidos en instituciones
La actividad de vigilancia se desarrolla infantiles, centros escolares, industrias y centros
bsicamente a partir de la que realiza el mdico de trabajo ubicados en el rea.
de familia como guardin de la salud. El anlisis En algunos municipios existen otras unidades
sistemtico de la situacin de salud a travs del llamadas mviles o semimviles y laboratorios
diagnstico en su comunidad le permite mantener de prtesis estomatolgica.
un monitoreo permanente de los determinantes Por ello, el estomatlogo podr ocupar
de salud, vistos desde el punto de vista de: diferentes cargos con funciones que abarcan,
ambiente fsico o determinantes medioambien- adems de la atencin estomatolgica integral, la
tales agua, residuales slidos, residuales actividad gerencial docente e investigativa.
348
La atencin estomatolgica secundaria se El estomatlogo de familia debe realizar
realiza por especialistas en parodoncia, ortodon- actividades de operatoria, profilaxis y exodoncia,
cia, prtesis y ciruga maxilofacial. parodoncia, prtesis, ciruga y ortodoncia,
Los servicios estomatolgicos del nivel definidas para este nivel de atencin, adems de
secundario se encuentran ubicados en hospitales otras que consideran al hombre como un ser social
municipales y provinciales (CMF) y en clnicas con sus implicaciones biolgicas y la necesidad de
estomatolgicas municipales ortodoncia, la participacin activa de la comunidad en los
parodoncia y prtesis y en estas clnicas se da el servicios de estomatologa.
caso de coexistir ambos niveles, primario y Esta modalidad en el ejercicio de la
secundario, que se diferencian entre s por dos estomatologa permite el establecimiento de
caractersticas esenciales: tipos de servicios adecuadas relaciones estomatlogo-pacientes y
prestados y reas de influencia de cada uno. servicio-comunidad. El estomatlogo de familia,
El conocimiento de la organizacin del Sistema sin alcanzar an en el Sistema de Salud la labor
Nacional de Salud le permitir al estomatlogo, predominante y el significado social que tiene el
durante el desarrollo de su trabajo, ejercer con mdico, se ha convertido en un elemento esencial
acierto las funciones del cargo para el cual sea en el trabajo en la Atencin Primaria de Salud.
designado bien como estomatlogo general,
como responsable de servicios estomatolgicos Problemas de salud pblica en Estomatologa
en general, como director de una clnica
estomatolgica municipal, etc. En esta especialidad existen determinadas
Existe tambin la atencin estomatolgica enfermedades que por su magnitud, trascendencia
terciara, la cual se ofrece a los pacientes que o vulnerabilidad constituyen problemas de salud
presentan determinadas afecciones cuya atencin pblica. Las consecuencias que estas originan en
requiere de un personal de elevada calificacin y la poblacin dan lugar a que se planteen necesi-
del uso de equipos muy especializados. dades que estn por encima de las posibilidades
Estos servicios dan cobertura a grandes reas de resolverlas, por lo que es necesario establecer
de poblacin. La magnitud de los problemas que determinadas prioridades para su tratamiento.
se atienden en este nivel justifica su existencia. Los principales problemas de salud pblica en
Estomatologa son las caries dentales, parodon-
Estomatologa en la comunidad topatas, maloclusiones y, adems, deben sealarse
Como parte del perfeccionamiento del Sistema por su importancia el cncer bucal y las malfor-
Nacional de Salud se han adecuado las acciones maciones congnitas del labio y paladar.
preventivo-curativas de estomatologa a las
Organizacin del hospital
concepciones del nuevo modelo de atencin a la
familia, para mejorar la calidad del servicio Entre las instituciones de la salud pblica de
estomatolgico y el grado de satisfaccin de ms fuerte tradicin se sitan en primer plano
nuestro pueblo. los hospitales; estos ocupan una posicin muy
La estomatologa en la comunidad es el importante en el Sistema Nacional de Salud de
conjunto de actividades de atencin integral que nuestro pas, al concentrar en ellos el personal
en nuestra sociedad tiene como objetivo alcanzar mdico ms especializado, recursos de una alta
un nivel ms elevado de salud en el individuo, la tecnologa y el uso de una moderna teraputica,
familia y la comunidad, al aplicar la metodologa por eso constituyen las instituciones ms
cientfica con la ptima utilizacin de los recursos complejas y costosas dentro de salud pblica.
disponibles y la participacin comunitaria. La palabra hospital se deriva del latn
La atencin estomatolgica debe dar respuesta hospitium, lugar donde se tienen personas
a las necesidades de salud del pueblo, al orientar hospedadas. En ocasiones se le llama hotel e
sus acciones hacia el nivel de Atencin Primaria incluso hospedal, tambin, nosocomio, del griego
fundamentalmente. noso, enfermo, y comio, cuidar.
349
El hospital como institucin de salud pblica Regionales que agrupaban principalmente a los
ha seguido un patrn ms o menos variable en espaoles segn las regiones de Espaa de donde
los diferentes pases, derivado principalmente del procedan, entre ellos se citan la Covadonga, la
desarrollo de la medicina a travs del tiempo, de Benfica, la Quinta Canaria, etc.
las condiciones socioeconmicas, demogrficas, En la primera mitad siglo XX se construyen en
polticas y culturales de cada pas. Por eso, el el pas alrededor de 40 hospitales, en su mayora
concepto de hospital vara en dependencia de los sin recursos ni el apoyo gubernamental necesario,
recursos y de las condiciones citadas. destinados a las capas ms pobres de la poblacin.
En Cuba, segn el Reglamento General de A partir de la dcada de los 40 se desarrolla la
Hospitales (MINSAP, l985), se define como: medicina privada, ms bien accesible para los
sectores pudientes de la poblacin, y el mutua-
...unidad del Sistema Nacional de Salud que lismo, que brindaba pocas posibilidades a los
brinda atencin mdica calificada preventivo- humildes.
curativa y de rehabilitacin, de forma Al triunfo de la Revolucin el pas contaba
ininterrumpida, de carcter prin-cipalmente con 28536 camas hospitalarias para un indica-
encamada a un grupo de poblacin a la que sirve dor de 4,2 camas por 1 000 habitantes. Del
y de la cual forma parte, realizando junto con la total, 12 036 pertenecan a los 97 hospitales del
asistencia, actividades de docencia e Estado y las restantes (16 500) a 242 clnicas
investigacin. privadas y mutualistas.
A partir de 1959 las instituciones hospitalarias
Evolucin histrica
se fueron incorporando de forma progresiva al
Desde la Edad Antigua en Grecia, India y Ministerio de Salud Pblica, al igual que las otras
Egipto existen antecedentes sobre estas institu- instituciones privadas y mutualistas para
ciones. conformar el Sistema Nacional de Salud.
En las postrimeras de la Edad Media, apare-
cen ciertos locales o establecimientos similares a Funciones
los hospitales creados para el descanso y cuidado
El hospital tiene, entre otras, las funciones
de las tropas del Imperio Romano. siguientes:
Los primeros hospitales de los que se tiene
informacin aparecen en el siglo IV despus de - Brindar atencin mdica a la poblacin, con
Cristo, en Ostia, Italia. Despus van surgiendo actividades de promocin, prevencin,
otros durante la poca feudal, entre ellos, en el recuperacin y rehabilitacin de salud,
ao 1542, se crea en Francia el primer hospital mediante servicios mdicos asistenciales a
llamado Htel de Dieu, y sucesivamente en el travs de la hospitalizacin, servicios ex-
Cairo (1877), en York, Inglaterra (1937) y en Saint ternos y servicios de urgencia, y podr remitir
Thomas, Inglaterra (1215), donde fue creada la al paciente a otra unidad de acuerdo con el
primera escuela de Enfermeras del mundo por sistema regionalizado de los servicios de
Florence Nigthingale, en l860. salud.
En Amrica el primer hospital se funda en - Participar en la planificacin, organizacin,
1508 en Santo Domingo Isla la Espaola, direccin y control del proceso docente
bautizado con el nombre de San Nicols. educativo y garantizar la ejecucin de los
En Cuba el primer hospital se fund en planes docentes que les corresponden para
Santiago de Cuba en 1523 y el segundo en la la formacin, especializacin, perfecciona-
Habana alrededor del ao 1544. Con posterioridad miento y capacitacin de profesionales,
se van desarrollando de forma progresiva, sobre tcnicos, trabajadores y estudiantes.
todo en las ciudades importantes del interior del - Realizar actividades cientficas de acuerdo con
pas y en la capital. A mediados del siglo XIX se las prioridades establecidas en relacin con los
comenzaron a crear los llamados Centros problemas que afecten la salud y aquellos
350
propios de la unidad hospitalaria para hacer f) Especializados. Con servicios para una es-
ms eficiente su trabajo y coadyuvar al pecialidad o una entidad determinada:
desarrollo de otras instituciones. antituberculoso, neurolgico, ortopdico,
- Desarrollar actividades de educacin para la psiquitrico, oncolgico, u otros).
salud entre los enfermos, familiares de la 4. Dependencia. Pueden ser: dependientes del
unidad y estudiantes. nivel central del Ministerio de Salud Pblica,
- Establecer relaciones de coordinacin con de la Direccin Provincial de Salud, de la
otras unidades dentro y fuera del Sistema Direccin Municipal de Salud y de otros
Nacional de Salud, a fin de mejorar la calidad organismos.
5. Docentes. Aquellos que participan activa-
de los servicios que presta.
mente en la formacin, especializacin y
- Coordinar con los organismos polticos y de
perfeccionamiento de profesionales, enferme-
masas, sociales y cientficos para hacer ms
ras y otros tcnicos medios de la salud y que,
efectiva su gestin.
por constar con los recursos humanos,
- Realizar el control higienicoepidemilogico tcnicos y materiales, as como la organizacin
del medio intrahospitalario, as como alertar necesaria, poseen la acreditacin correspon-
a los niveles correspondientes y colaborar con diente por el Ministerio de Salud Pblica. Esta
ellos sobre situaciones epidemiolgicas acreditacin docente puede ser total o parcial
detectadas. y podr ser retirada cuando dejen de existir
las condiciones que la originaron.
Clasificacin
Organizacin interna
Segn sus caractersticas los hospitales
pueden clasificarse por: Tiene tres niveles jerrquicos:
1. Tipos. De conformidad con lo establecido en 1. Director.

la nomenclatura de la red de instituciones del 2. Vicedirectores.
Sistema Nacional de Salud se clasifican en: 3. Jefes de departamentos y servicios con sus
hospitales rurales, locales, municipales, diferentes secciones.
intermunicipales, provinciales, interprovin-
ciales y nacionales. El director del hospital es la mxima auto-
2. Categoras. De conformidad con lo establecido ridad, es designado por el ministro en el caso de
en la nomenclatura de la red de instituciones las dependencias nacionales y en el resto de los
del Sistema Nacional de Salud se clasifican niveles por el director provincial o municipal de
salud, previa aprobacin de las instancias corres-
segn su capacidad de camas (Resolucin
pondientes.
Ministerial No. l8l, MINSAP).
Los vicedirectores son designados por las
3. Perfil. Pueden ser:
diferentes dependencias administrativas a propu-
a) Generales. Los que tienen tres o ms de
esta del director del hospital al seguir las normas
las cuatro especialidades bsicas: me- establecidas. Uno de ellos puede ser designado
dicina, pediatra, ginecoobstetricia y sustituto del director. El jefe de Enfermera tiene
ciruga general. categora de vicedirector.
b) Clnicoquirrgicos. Tienen servicio es- Cada vicedirector jerarquiza un nmero
pecializado de medicina, ciruga y otro determinado de unidades organizativas departa-
grupo de especialidades, excepto pediatra mentos, servicios, etc., agrupadas en funciones
y ginecoobstetricia. y actividades afines, encaminadas hacia
c) Peditricos. objetivos especficos en relacin con la asistencia,
d) Ginecoobsttrico. Especializados en gine- la docencia y la investigacin.
cologa, obstetricia y neonatologa. De acuerdo con sus funciones, importancia y
e) Maternoinfantiles. Especializados en categora, estas unidades organizativas se dividen
ginecoobstetricia, neonatologa y pediatra. en cinco grupos, as tenemos aquellas que:
351
1. Tienen la responsabilidad de la atencin Al surgir, en el l984, el mdico y el enfermero
directa a los enfermos. Ejemplo: el servicio de familia se hizo necesario reformular la
de Medicina Interna, el servicio de Ortopedia, organizacin y funciones de estas instituciones
el servicio de Ciruga General, etc. de salud e integrarlas a las acciones que
2. Brindan al paciente atencin indirecta o de respondan a las ideas guas del nuevo modelo de
apoyo diagnstico o teraputico. Ejemplo: atencin. As se crea, en l988, el Programa de
Laboratorio Clnico, Departamento de Trabajo para el Mdico de Familia, el Policlnico
Radiologa y otros. y el Hospital con el objetivo general de elevar la
3. Jerarquizan funciones docentes, investigativas calidad de la atencin mdica y en especial la
y de informacin cientfica. Ejemplo: satisfaccin de la poblacin con la atencin que
Biblioteca, Posgrado e Investigacin, etc. se le brinda, mediante el perfeccionamiento de
4. Realizan el trabajo tcnico que apoya las los servicios hospitalarios y su integracin a las
acciones de los tres grupos anteriores. acciones de salud dirigidas a la familia y al
Ejemplo: Farmacia, Registros Mdicos, otros. individuo.
Este Programa se ha venido enriqueciendo con
5. Ejecutan el trabajo administrativo y de servicio
la prctica y la experiencia, ello ha permitido su
que apoya las acciones de los cuatro grupos
constante perfeccionamiento.
anteriores. Ejemplo: Contabilidad, servicios
Hoy, como se refleja en la Carpeta Metodo-
generales, etc.
lgica de nuestro Ministerio de Salud, existe
deficiente interrelacin en el sistema consultorio-
rganos asesores. El director del hospital -policlnico-hospital, lo que causa la insatisfac-
tiene como rganos asesores, entre otros, los cin de las unidades referentes-aferentes y muy
siguientes: en especial por parte del paciente, sobre todo por
problemas de comunicacin. El propsito que se
- Consejo de Direccin. persigue con esta interrelacin es brindar una
- Consejo Cientfico. mejor atencin, es decir, ms oportuna y con mayor
- Consejo de Evaluacin de la Calidad. calidad, al integrar la prestacin de los servicios
de los diferentes niveles del Sistema para
Estos rganos asesores sin funciones ejecuti- satisfacer las necesidades de la comunidad.
vas, permiten mantener el anlisis sistemtico y Al constituir la atencin hospitalaria un
la evaluacin peridica del cumplimiento de los subsistema y formar parte del Sistema Nacional
planes administrativos, asistenciales, docentes e de Salud como un tipo de institucin compleja y
investigativos del hospital. costosa, debe prestarse a un constante perfeccio-
namiento en sus estructuras organizativas y de
Interrelacin con otras unidades del Sistema funcionamiento para que sus resultados tanto
Nacional de Salud desde el punto de vista social, cientficoasistencial
como econmico sean los esperados.
Como sealamos en temas anteriores en El Ministerio de Salud Publica trabaja hoy en
nuestro Sistema Nacional de Salud existen tres la revisin del reglamento general de hospitales,
niveles de atencin mdica, en cada uno de los vigente desde el ao 1985, lo cual permite
cuales se identifican unidades que brindan aten- revitalizar el trabajo de estos como se plantea en
cin mdica a la poblacin y otras de asistencia la Carpeta Metodolgica desde 1996. Para ello se
social como Hogares de ancianos, Hogares de requiere revisar los servicios que se brindan en
impedidos fsicos y mentales, Hogares maternos, los hospitales para evaluar su calidad y la
Casas de los Abuelos, etc. La adecuada interre- satisfaccin de la poblacin, e integrarlos a las
lacin entre estas unidades es un requisito acciones que desarrolla el policlnico y el mdico
fundamental para el buen funcionamiento del de familia; debemos eliminar el mito del mdico
Sistema en su conjunto, vnculos que adquieren del hospital, quien en realidad es mdico de la
mayor importancia de acuerdo con el volumen, comunidad, propsito del Programa de Trabajo
complejidad y jerarqua de las unidades. del Mdico y Enfermera de Familia, del Policlnico
352
y del Hospital, en consonancia con la realidad te, los cuales han sido ratificados por los Estados
actual de nuestra salud pblica. nacionales, estos son:
Cruz Roja 1. De accin, ejemplo, visitar prisioneros de

guerra.
Es una sociedad de socorro independiente, 2. De hacer propuestas a los Estados, ofrecer sus
auxiliar de los poderes pblicos, al servicio de la servicios.
comunidad, de carcter humanitario y que 3. De iniciativa humanitaria, en situaciones que
funciona en ms de 160 Estados en el mundo no abarcan los convenios.
ejerciendo actividades diversas.
Cada Sociedad Nacional tiene carcter propio En nuestro pas la Cruz Roja surgi en 1909,
y se ajusta a las leyes de cada pas, pero tienen el por lo cual se encuentra entre las organizaciones
mismo ideal y la misma voluntad de servir al ms antiguas del mundo, con un largo historial
necesitado, a partir del trabajo voluntario y de la de trabajo que se fortaleci con el triunfo de la
solidaridad humana. Surge en 1864, por lo cual Revolucin al ampliar su campo de accin y
se encuentra entre las organizaciones ms
asumir mayores responsabilidades.
antiguas del mundo.
Las sociedades nacionales tienen el deber
Inspirada en principios humanitarios, su
estatuario y moral de divulgar con la mayor
accin se orienta al hombre y hacia el servicio a la
amplitud posible los principios que la rigen y
comunidad a travs de millones de voluntarios.
motivan su accin, los servicios que presta, el
La Cruz Roja acta en los ms diversos
conocimiento de la historia y de la organizacin
contextos socioculturales, conflictos y catstrofes
del movimiento internacional, as como
naturales, por lo que han de referirse en toda
desarrollar la difusin del derecho internacional
circunstancia a lneas directrices que guan su
humanitario en sus respectivos pases.
accin a proporcionar la necesaria coherencia en
el contexto de principios fundamentales, morales Convenio de Ginebra
y jurdicos de la institucin, acatadas a escala
mundial. El primer Convenio, firmado en 1864, en el
Los objetivos generales de la Sociedad de Cruz curso de los aos ha sido adaptado por parte del
Roja son prevenir y atenuar imparcialmente los Comit Internacional de la Cruz Roja (CICR) a las
sufrimientos, sin discriminacin por motivos de necesidades del momento, en la misma medida
raza, religin, nacionalidad, sexo, clase u opinin que los conflictos se han generalizado, amena-
poltica.
zando nuevas categoras de individuos.
Su ideal es proteger al ser humano y aliviar
Hasta el presente suman cuatro convenios y
su sufrimiento en todas las circunstancias.
dos protocolos adicionales, depositados en el
Acta como intermediario neutral, por
Consejo Federal suizo Departamento Poltico
iniciativa propia o fundndose en convenios
Federal con sede en Berna, al cual se dirigen los
firmados por los Estados, tratando de garantizar
Estados que desean adherirse a estos o ratificarlos,
la proteccin a las vctimas en caso de conflictos
armados, internos o internacionales, y de que en la actualidad suman 161 pases. En
trastornos y tensiones internas. trminos generales, en ellos se estipula el respeto
Otro de sus propsitos fundamentales es debido al ser humano en tiempo de conflicto
prestar socorro, con todos los medios disponibles, armado, y se dispone que las personas que no
a las vctimas de los desastres naturales. toman parte de manera directa en las hostilidades
Esta Sociedad ha sido reconocida por a o que se hallan fuera de combate por enfermedad,
comunidad internacional y los Estados le han heridas o conveniadas, sean protegidas. Al propio
atribuido su carcter eminentemente humanitario, tiempo establecen que las personas que sufren
lo que le da especificidad y la distingue del resto sean socorridas y asistidas sin discriminacin
de las organizaciones, pues se le reconocen tres alguna de raza, nacionalidad, opinin poltica o
derechos que constituyen el cometido permanen- religiosa (CICR,1983).
353
Por ello consagran el principio de auxilio en Ginebra. Fue fundada en 1863. Es neutral en
desinteresado y prestado al hombre quien, herido, los mbitos polticos, religioso e ideolgico.
prisionero o nufrago sin defensa alguna, no se Su misin est basada en los Convenios de
considera un enemigo, sino un ser que sufre. Ginebra, que le confieren su carcter inter-
En esencia, los Estados firmantes y Partes en nacional.
los Convenios de Ginebra se han comprometido a: El rgano Supremo del CICR es un Comit
de 25 miembros como mximo, todos de naciona-
- Asistir tanto a amigos como enemigos en la lidad suiza elegidos por cooptacin. El Comit se
misma forma. rene en Asamblea que fija la poltica general y
- Respetar al ser humano, su honor, lo derechos los principios de accin.
de la familia, las costumbres, las convicciones La conduccin de los asuntos operacionales y
religiosas y la dignidad de la mujer. el funcionamiento administrativo de la institucin
- Autorizar a los delegados del Comit son tareas de la Sede del CICR, cita en Ginebra, y
Internacional de la Cruz Roja para que visiten de las Delegaciones repartidas en las zonas de
los campamentos de prisioneros de guerra, a conflictos.
los internados civiles y a que se entrevisten Su financiamiento est cubierto por diferentes
sin testigos con los detenidos. contribuciones voluntarias de:
- Prohibir el trato inhumano o degradante, la
toma de rehenes, las exterminaciones, la - Estados Partes en los Convenios de Ginebra.
tortura, las ejecuciones sumarias, las - Sociedades nacionales.
deportaciones, el saqueo, los actos de - Contribuciones privadas.
violencia y la destruccin injustificada de los - Diversas donaciones y legados.
bienes privados.
Cruz Roja Internacional: estructura No obstante, para preservar la Independencia

del CICR se ha estipulado que estas no son
Est compuesta por: obligatorias.
Su emblema es una cruz roja sobre fondo
- Comit Internacional de la Cruz Roja. blanco.
- Federacin Internacional de Sociedades de la Sus lemas son: Inter Arma Caritos, traducido
Cruz Roja y la Media Luna Roja. es La Caridad en los Campos de Batalla y Per
- Sociedades Nacionales de la Cruz Roja y la humanitaten ad pace, que ha de entenderse como
Media Luna Roja. Mediante la Humanidad hacia la Paz.
Estos tres componentes que integran el Principios fundamentales de la Cruz Roja

Movimiento Internacional se renen en principio y la Media Luna Roja
cada cuatro aos con los representantes de los
Estados Partes de los Convenios de Ginebra en la Son siete los principios que rigen el
Conferencia Internacional de la Cruz Roja, que es Movimiento Internacional aprobados por la
la ms alta autoridad deliberante de la Cruz Roja Conferencia Internacional de la Cruz Roja en Viena
Internacional. Su papel consiste en examinar los en 1965 y en Ginebra en 1986 y todos sus
problemas de orden general, aprobar resoluciones componentes deben respetarlos:
y atribuir cometidos.
La Primera Conferencia Internacional de la 1. Humanidad. Es esencial en la Doctrina de la
Cruz Roja fue efectuada en Pars, en 1867. Cruz Roja, pues es el principio que resume el
ideal del movimiento y sobre el cual se basan
Comit Internacional de la Cruz Roja. Jurdica- todos los restantes. Comprende:
mente se trata de una Sociedad suiza, privada, a) Respetar al individuo.
independiente, con autoridad propia y con sede b) Favorecer la comprensin mutua, la amis-
354
tad, la cooperacin y una paz duradera totalidad del territorio. Esto la hace un factor
entre los pueblos. de paz interna. No permite cualquier tipo de
c) La humanidad hacia la paz por amor. manifestacin de individualismo, separatis-
d) Comprender y compartir los sufrimientos mo o revanchismo a cualquier nivel.
de los dems, prevenirlos y aliviarlos ante 7. Universalidad.
la violencia es la vocacin de toda una
vida. Cruz Roja Cubana
2. Imparcialidad. No hace ninguna distincin de
nacionalidad, raza, religin, condicin social La sociedad Nacional de la Cruz Roja Cubana
o credo poltico; se dedica solo a socorrer a se funda en marzo de 1909 por el eminente doctor
los individuos en proporcin con los Figueredo, y es reconocida por el CICR y el
sufrimientos remediar sus necesidades y gobierno cubano como una Sociedad de Socorro,
priorizar a los ms urgidos. Se opone al con estatutos y reglamentos propios.
sentimiento de superioridad o a los actos de Cuando en 1919 se constituye la Federacin
discriminacin que son origen de tantos Internacional, la Cruz Roja cubana es inscripta y
conflictos. reconocida.
3. Neutralidad. Con el fin de conservar la Su estructura se ajusta a la establecida para
confianza de todos, el movimiento se abstiene este tipo de institucin y abarca todo el territorio
de tomar parte en las hostilidades y en todo nacional a travs de una sede nacional, cuatro
momento en las controversias de orden delegaciones provinciales y 169 municipales, y
poltico, racial, religioso e ideolgico. en la actualidad cuenta con 22 418 miembros.
Es un medio, no un fin: no supone indife- Su accin se orienta al bienestar del hombre,
rencia ante el sufrimiento ni aceptacin de la en especial a las poblaciones ms vulnerables,
guerra. Esto quiere decir que la actividad del mediante actividades de apoyo a los programas
asociado a la organizacin debe ser percibida de salud y enfrentamiento a desastres naturales y
como neutral; sin embargo, en su vida antropognicos.
particular l es libre de pensamiento, Desde su fundacin tuvo como misin ayudar
conviccin religiosa, poltica o filosfica. a los soldados heridos y enfermos en tiempo de
4. Independencia. El movimiento es indepen- guerra.
diente y auxiliar de los poderes pblicos en En diciembre de 1933 fue necesario nombrar
sus actividades humanitarias, sin embargo, un interventor, ello condujo a la aprobacin de
conserva una autonoma que le permite nuevos estatutos y reglamentos que rigieron la
actuar con los Principios Fundamentales. organizacin hasta 1950, en que fueron
Quiere decir, que la Cruz Roja toma sus modificados nuevamente. Durante ese perodo su
decisiones por s misma para actuar sobre la trabajo estuvo centrado en la atencin a la salud y
base de sus principios y sin presiones de el cuidado de las playas por salvavidas. Durante
ninguna ndole. la lucha armada de nuestro pas se destaca su labor
5. Carcter voluntario. El movimiento es una de enlace para la entrega por el Ejrcito Rebelde
Institucin de Socorro Voluntaria y Desin- de 260 heridos y prisioneros del Ejrcito del
teresada. El carcter voluntario es de la gobierno de Batista. En la Batalla de Santa Clara,
persona que ingresa en la Institucin, efectivos de la Cruz Roja Cubana encabezaron el
desde el punto de vista individual y tam- grupo de parlamento para la rendicin del tren
bin como Sociedad Nacional, pues dan blindado, sirviendo de mediador.
servicio basndose en sus principios, sin En 1981 se aprueba un nuevo estatuto y se
lucrar, ni cobrar. reinscribe en el registro del pas.
6. Unidad. En cada pas solo puede existir una En 1993 se inicia un proceso de revitalizacin
sola Sociedad, que debe ser accesible a todos de la Sociedad de la Cruz Roja, que ampla el
y extender su accin humanitaria a la universo de sus funciones y contenido de trabajo,
355
as como las relaciones con el CICR y la Fede- - Se incrementan los trabajos investigativos y
racin. su presentacin en eventos nacionales e
En noviembre de 1994 se crea el Centro de internacionales.
Estudios del Derecho Internacional Humanitario
con sede en Ciudad de La Habana. Actividades administrativas
Desde su fundacin hasta la fecha ha tenido en el Sistema Nacional de Salud
19 presidentes, con la caracterstica de que a partir
de 1974 lo han sido los Ministros de Salud Enfoques para la administracin
Pblica.
Su financiamiento se realiza por parte del Existen diferentes enfoques para poder
presupuesto del Estado, a travs del Ministerio desarrollar una administracin exitosa en los
de Salud Pblica. servicios de salud. Estos son resultado de la
Los servicios y aportes en los que se ha venido evolucin en el tiempo de diferentes teoras
trabajando en el ltimo perodo son: administrativas que, producto del enrique-
cimiento experimentado por la introduccin de las
- Creacin de la Cruz Roja Juvenil. Se fortalece nuevas tcnicas derivadas del desarrollo cientfico,
e incrementa su membresa compuesta por se incorporan hoy al quehacer administrativo de
jvenes de 16 a 30 aos, y se crean grupos en los servicios de salud.
Centros Educacionales y Laborales. No queremos realizar un anlisis exhaustivo
- Desarrollo de un amplio movimiento de de cada uno de ellos, sino brindar algunos
Crculos de Inters en Escuelas y Palacios de elementos generales que le permitan a todo aquel
Pioneros que capacitan a los nios, entre otras que tenga funcin de gerente adquirir herramien-
actividades, en la prestacin de primeros tas de utilidad para incrementar la efectividad de
auxilios. su administracin en la comunidad, al frente de
- Realizacin de convocatorias a concursos a un grupo bsico de trabajo o de una institucin
jvenes y nios en distintas manifestaciones de atencin primaria de salud de nivel secundario
como dibujo, poesa, composiciones, apoyo a o terciario, en fin, til para cualquier adminis-
programas de salud, con nfasis en temas
trador de las unidades docentes, asistenciales, de
relativos al SIDA, uso nocivo de sustancias
produccin e investigativas del sistema Nacional
txicas y sobre el cuidado al adulto mayor.
de Salud.
- Apadrinamiento de parques.
- Organizacin de actividades deportivas, Enfoques de sistemas
culturales y acampadas, as como la creacin
de bandas de msica. Un sistema es un conjunto de elementos
- Capacitacin del voluntario, de la poblacin interrelacionados que conforman una entidad que
vulnerable, del personal de transporte persigue algn objetivo identificable o finalidad.
sanitario y de miembros de organismos como
El enfoque de sistemas concibe la organizacin
Defensa Civil, Bomberos, PNR, escolares y
sanitaria como un sistema unificado y dirigido
discapacitados, en temas como socorrismo
por partes relacionadas entre s, por lo que
camillaje, vendaje, primeros auxilios,
cualquiera de ellas afecta a todas las dems; es
reanimacin cardiopulmonar y derecho
internacional humanitario, en este ltimo decir, en vez de ocuparse por separado de estas,
tema a pblicos, como juristas y periodistas este enfoque permite que se le vea como un todo
y apoyo psicolgico, entre otros. y como parte de un ambiente externo ms amplio.
- Instruccin a otros organismos sobre aspectos Por ejemplo, al laboratorio clnico de un
relacionados con la actuacin ante distintas policlnico le convendra que todos los exmenes
premisas de desastre, entre otros. complementarios se realizaran en las primeras
- Desarrollo de distintas formas de aprendizaje horas de la maana, de esa forma se montaran
como cursos, entrenamientos, ejercicios, todas las tcnicas juntas y ese departamento
simulacros, talleres y debate interactivo. ahorrara tiempo y recursos. Pero qu pasa con
356
los usuarios de esos servicios, o sea, los mdicos por lo que es imposible mantenerla sin la
y los pacientes? De esa forma hay insatisfacciones, participacin de todos los elementos de la
ya que pueden darse casos en los que el paciente sociedad.
no tenga la posibilidad de acudir temprano y, a - Flujo. Un sistema tiene flujos de informacin,
pesar de haber recibido la atencin mdica, se materiales y energa. Todos estos flujos entran
afecte la calidad de la atencin por la imposibi- al sistema en forma de insumos, se transfor-
lidad de realizarse en el momento ms idneo para man dentro de este y salen como productos.
l las pruebas indicadas. En el caso del sistema de salud se reciben
Esta situacin debe evaluarse continuamente normas, procedimientos, medicamentos,
en la distribucin de recursos materiales, de reactivos, instrumental, personal de salud y
tiempo, etc. No se resuelve nada si se logra una personas enfermas, que entran al sistema de
buena calidad cientfica de la atencin mdica, atencin y se transforman en pacientes
pero la higiene es mala, el trato no es adecuado, curados, mejorados o fallecidos, un determina-
el mdico o la enfermera no estn presentes do nivel de gastos, de satisfaccin de pacientes
cuando se acude a solicitar el servicio o no se le da y trabajadores, entre otras salidas.
seguimiento a un paciente que se remite para el - Retroalimentacin. Es el factor fundamental
hospital. para los controles del sistema. En esta parte,
Todo es un gran sistema que depende de los los resultados del proceso regresan al
elementos que lo componen, de la relacin que se individuo, lo que permite analizar y corregir
establezca entre ellos y de la influencia que tengan los sistemas de trabajo.
sobre estos las caractersticas existentes en el
contexto que los rodean. Caractersticas y propiedades de un sistema
Existen algunos conceptos bsicos que deben
ser conocidos por aquellos que deseen aplicar el Pueden resumirse de la forma siguiente:
enfoque de sistemas en su gestin sanitaria. Estos
conceptos son: - Funciona como un todo nico, es decir, puede
ser delimitado del medio, por ejemplo, un
- Subsistemas. Aquellas partes que componen consultorio, un policlnico, un municipio, una
un sistema global. Cada sistema puede ser un facultad, una farmacia, entre otros.
subsistema de otro mayor. Por ejemplo, el - Est compuesto por un conjunto de elementos
departamento de rayos X es un subsistema del que lo integran, por lo cual puede descom-
sistema policlnico y este, un subsistema del ponerse en sus partes, por ejemplo, en un
Sistema de Salud Municipal. policlnico se puede estudiar por separado
- Sinergia. Significa que en un sistema el todo departamento de Laboratorio, Rayos X, Fisio-
es mayor que cada una de las partes. Es terapia y otros.
decir, al integrarse, el sistema adquiere - Posee una estructura interna que interrelacio-
propiedades que no posean los elementos que na sus elementos y que lo determina, es decir,
lo componen. Por ejemplo, el Grupo Bsico las relaciones existentes entre el laboratorio y
de Trabajo, por su condicin de ser multidis- los consultorios, relacin entre los grupos
ciplinario, puede asumir como colectivo la bsicos de trabajo, etc.
solucin de problemas que sus integrantes por - Posee relaciones externas, o sea, con el medio
separado no podran realizar. que lo rodea. Relaciones con los delegados,
- Sistemas abiertos o cerrados. Un sistema es Consejos populares, Comits de Defensa de
abierto si interacta con el entorno y cerrado la Revolucin y Federacin de Mujeres
si no lo hace. Los sistemas de salud siempre Cubanas, entre otros.
estn en constante intercambio con su entorno - Tiene propiedades integradora que lo
y reciben una gran influencia de este. No distinguen cualitativamente, por ejemplo,
olvidemos que la salud es un producto social, mejorar el estado de salud de la poblacin.
357
- Funciona para lograr un objetivo, una finali- Principios del enfoque sistmico
dad, en el caso de los sistemas autodirigidos.
- Concibe el objeto de estudio como un todo,
El modelo universal de sistema cuenta de de donde surgen nuevas cualidades que no
varias partes: poseen sus elementos integrantes por
separado, es decir, es delimitado.
- Entradas. Es lo que el sistema recibe del - Descompone el objeto de estudio en sus partes
para facilitar el anlisis.
exterior, en el caso de salud, por ejemplo, est
- Identifica la organizacin interna del objeto
constituido por los pacientes, la energa, el
de estudio, conoce su estructura y lo
presupuesto, la informacin, los recursos
determina.
materiales, humanos y financieros, etc.
- Descubre las mltiples relaciones internas y
- Salidas. La transformacin de las entradas externas.
dentro del subsistema regido y rector, - Analiza las funciones y conoce la dinmica
digamos, lospacientes curados, mejorados o para el logro de la finalidad.
fallecidos, las vsceras de los pacientes al ser
operados, gasto del presupuesto, estadsticas Enfoque por objetivos
de todos los eventos realizados en el sistema
e informacin, entre otros. Los objetivos son declaraciones cualitativas
- Procesador. Formado por el subsistema regido o cuantitativas de las aspiraciones de un
y el rector, en otras palabras, donde se procesa individuo o grupo de individuos dentro de una
todo lo relacionado con las entradas para que organizacin. Es un estado futuro deseado de una
surjan las salidas. Se producen las acciones organizacin o de uno de sus elementos. A pesar
de que debe lograrse en el futuro, se determina
para dar cumplimiento a los objetivos. En el
un lapso de tiempo especfico para su realizacin.
caso del subsistema rector, este est
En resumen, son las metas que persiguen, que
constituido por tres elementos: el censor,
prescriben un mbito definido y sugieren la
representado por el departamento que recoge direccin a los esfuerzos de planeacin de una
todas las estadsticas, el comparador, organizacin.
representado por el consejo de direccin o el Por concepto, el enfoque por objetivos en la
grupo que se dedica a realizar el anlisis de administracin es aquel mediante el cual el sujeto
los resultados obtenidos en el proceso, y por y el objeto de direccin, en conjunto, definen y
ltimo el activador, que representa al estructuran los objetivos del sistema y establecen
decidor o gerente. De aqu sale informacin las reas de responsabilidad de cada cual como
que entra al sistema como entrada y sale el base para la evaluacin de los resultados que se
otro elemento del sistema, la retroali- proponen alcanzar.
mentacin. Para conducir el proceso de administracin,
- Retroalimentacin. Permite entre otras cosas se deben definir en los objetivos su contenido, su
realizar el control dentro del sistema para nivel de ejecucin, el tiempo en que deben
lograr la finalidad.En el caso del Sistema cumplirse y la precisin de lo que se quiere
Nacional de Salud la finalidad es mejorar de obtener.
Los objetivos que se tracen deben ser:
manera constante el estado de salud de la
poblacin.
- Flexibles. Que pueden ser modificados,
acorde con las circunstancias para que se
El enfoque en sistema es un mtodo del adapten a las condiciones de estas.
conocimiento cientfico de la teora general de - Motivadores. Que estn al alcance de las
sistema, que posibilita en un momento dado personas y en correspondencia con las
estudiar un objeto, fenmeno o proceso aspiraciones individuales de ellas.
considerado como un sistema mediante su - Comprensibles. Deben ser sencillos y claros
anlisis. en su redaccin.
358
- Comprometedores. Se confeccionan a partir mestre de 1998 en relacin con 1997 y 4 %
de todos los involucrados, pero una vez al finalizar el ao.
aprobados son de obligatorio cumplimiento. - Lograr 20 donaciones de sangre mensuales
- Convenientes. Deben apoyar la misin de la por cada CDR y 15 anuales por cada cen-
institucin o el grupo que los asuma. tro laboral enclavado en el rea de salud.
- Medibles. Que puedan cuantificarse, para
poder evaluar sus avances. Para hacer ms demostrativa la ejempli-
- Factibles. Que puedan lograrse en las ficacin, seleccionamos un objetivo para redactarlo
condiciones de la organizacin. de modo que representen los tres tipos que hemos
- Aceptables. Que sean aprobados por los explicado:
directivos y los trabajadores.
- Incrementar la asistencia a las reuniones de
En este enfoque se debe considerar que:
los Consejos por la salud (objetivo-trayectoria).
- Lograr 85 % de asistencia a las reuniones de
- El objetivo debe expresar qu quiero, cundo
los Consejos de salud (objetivo-normativo).
lo quiero y dnde lo quiero.
- Las estrategias definen cmo obtengo el - Lograr que 80 % de los representantes de
objetivo. otros sectores, 85 % de los representantes de
- Las funciones especifican a quines les corres- las organizaciones de masa y 90 % de los repre-
ponde el objetivo. sentantes de las diferentes instancias de salud
- Las tareas son las actividades concretas para pblica asistan como promedio a las reunio-
obtener el objetivo. nes del Consejo por la salud (objetivo-tarea).
Por su precisin, los objetivos se clasifican en Otros enfoques que se aplican en el proceso
tres tipos: de administracin, que se analizarn en otro
momento en el texto, son:
1. Objetivos trayectorias. Expresan un carcter
continuo del objetivo en el tiempo, la trayecto- - Enfoque estratgico. Se utiliza desde los
ria que debemos seguir. Pueden convertirse aos 1970 (se explica detalladamente en la
en funciones de personas o departamentos. Seccin IV de este libro).
Por ejemplo: - Enfoque de calidad. Donde la calidad no est
- Perfeccionar el sistema de control de riesgo presente en los servicios de salud omos con
preconcepcional. frecuencia la insatisfaccin de la poblacin,
- Elevar el control de los recursos en el se provocan efectos negativos en la salud de
subsistema de urgencias. la poblacin y, adems, se malgastan
2. Objetivos normativos. Expresan el grado recursos dada la relacin que existe entre
cuantitativo o cualitativo que debe satisfacer calidad y eficiencia. Por la importancia del
un objetivo trayectoria o cualquier objetivo tema, ms adelante se abre un acpite que se
que deseamos alcanzar.
refiere a la significacin de la calidad en los
3. Objetivos tareas. Expresan en tiempo,
servicios de salud.
cantidad y/o cualidad lo que se quiere alcanzar.
- Enfoque de contingencias. En ocasiones, los
Son imprescindibles para dirigir los procesos,
mtodos que dan excelentes resultados en
sin ellos no es posible su planeacin y control.
una situacin fracasan en otras, producto de
Muchas veces se pueden expresar con preci-
sin de forma cuantitativa, pero otras veces las diferencias que existen entre ellas. As,
esto se hace difcil y se requiere una precisin conforme al enfoque de contingencias, la
cualitativa adicional o solo pueden expresarse funcin del administrador de salud consiste
cualitativamente. Ejemplo: en identificar cules tcnicas, en determinada
- Lograr 2 % de reduccin del bajo peso al situacin y en circunstancias particulares,
nacer en el policlnico X en el primer se- contribuirn al logro de los objetivos que se
359
han trazado. Por ejemplo, en el caso del cin primaria existen situaciones que re-
mdico de familia de un consultorio no podr quieren un anlisis profundo antes de to-
aplicar el mismo mtodo de convencimiento mar una decisin sobre cul sera la mejor
para el control de la fecundidad en una mujer forma para resolverlos. Estos problemas
de riesgo que tenga varios hijos, que en una son los que requieren la creacin de un
mujer sin hijos. grupo temporal. Ejemplifiquemos con un
En el caso de un jefe de Grupo Bsico o de caso hipottico: en los controles realizados
un director de rea de Salud no se podrn tomar en un rea de salud se ha detectado que
decisiones similares cuando son buenos los existe un incremento en los pacientes vistos
indicadores de salud que cuando son desfavora- por urgencia. En ese caso, el director puede
bles, ni cuando tengamos los recursos, que cuando crear un grupo temporal integrado por un
no los tengamos, ni cuando se trata de un personal psiclogo, trabajador social, estadstico y
que labora en rea urbana con buenas condiciones, el subdirector, con vistas a investigar las
que cuando se labora en rea rural, entre otras posibles causas que estn provocando este
situaciones.
fenmeno y brindar propuestas de solu-
Adems, cuando se realiza la planificacin
cin. De ese modo, no se desgasta a todo
de cualquier servicio, se deben valorar los
el Consejo en discusiones sin fundamento,
cambios que pueden surgir y obstaculizar el logro
sino que se trae el problema estudiado y
de los objetivos trazados para, de esa forma, tener
una propuesta concreta a discutir.
previstas las acciones a tomar ante cualquier
contingencia, sin renunciar a lo que nos habamos 2. Informales. Surgen cuando la gente se rene
propuesto obtener. a interactuar de manera regular. Estos grupos
pueden promover intereses de la organizacin
Mtodos y tcnicas. Procedimientos u oponerse a ello cuando son considerados
para la administracin perjudiciales para el grupo. Todo aquel que
tiene una responsabilidad de direccin debe
Existe un gran nmero de tcnicas, mtodos y identificar los grupos informales que existen
procedimientos de administracin, pero para este en su institucin y tratar de hacer coincidir
trabajo hemos querido seleccionar algunos, cuyo sus intereses con los de la organizacin. Casi
conocimiento resulta indispensable para esta. A siempre sus miembros poseen normas y
continuacin, explicaremos las caractersticas valores en comn. A veces resulta til utilizar
fundamentales de cada uno de ellos: estos grupos como fuente de informacin no
oficial.
Trabajo en grupo
Reuniones
Un grupo es el conjunto de dos o ms personas
que interactan con otros e influyen en ellos a Es la forma ms utilizada para aglutinar,
travs de un propsito comn. intercambiar experiencias, discutir alternativas y
Se conocen dos tipos de grupos: emitir acuerdos o soluciones para los problemas;
son una herramienta importante en el proceso de
1. Formales. Son creados por la administracin
gestin.
para hacerse cargo de actividades especficas
Segn diccionario de la Lengua Espaola
que contribuyan a que la organizacin cumpla
sus metas. Incluyen grupos: (1985), reunin es la accin de reunir o reunirse,
a) Permanentes. Tienen como objetivo tratar conjunto de personas reunidas. En el lenguaje
con problemas y decisiones recurrentes. administrativo la reunin es una tcnica de la
El Consejo de Direccin y el Grupo Bsico administracin, por supuesto, bajo la direccin de
de Trabajo son grupos permanentes den- una persona.
tro de la atencin primaria de salud. En el desarrollo de una reunin se debe tener
b) Temporales. Son creados para tratar pro- en cuenta las caractersticas o el perfil psicolgico
blemas especficos. Por ejemplo, en la aten- de los individuos reunidos. Existen algunos
360
personajes que pueden hacer insoportable y poner no tiene capacidad o por no enfrentar el
en peligro el desarrollo de una reunin, por lo problema. El dirigente est obligado a realizar
que se hace imprescindible identificarlos y un buen diagnstico en este caso.
combatirlos o neutralizarlo; entre ellos tenemos: - El complaciente. Todo le viene bien, no
protesta aunque el colectivo est en
- El enamorado de sus palabras. Este personaje desacuerdo, pero despus hace lo que quiere.
habla continuamente por el puro gusto de Frases frecuentes: aceptado, correcto, no
orse. Pide mucho la palabra y utiliza frases hay problemas.
como: para hacer una aclaracin, una - El falso mudo. No habla en la reunin, no dice
incidental, etc. Este individuo hace perder nada, no da opiniones, pero luego en el pasillo
el tiempo en las reuniones, por ello una vez habla demasiado. Este individuo es muy
identificado se le puede otorgar alguna peligroso.
funcin como pudiera ser controlador del
tiempo en la reunin. Quizs en sus reuniones aparezcan otros
- El que sigue la onda. Cuando coge la onda personajes, debido a la variedad de caracteres y
se pone a favor del jefe y defiende con nfasis personalidades, lo importante es identificarlos
lo que l piensa. Resulta un sujeto peligroso, para poder contrarrestarlos y desarrollar
es la causa del desastre de muchos dirigentes armnicamente la reunin.
bien intencionados. Si adems de estar presente en la reunin le
- El discrepante. Su grito es: discrepo!. En toca dirigirla, le ofrecemos algunos requisitos que
realidad no es peligroso, a veces parece debe contemplar para el mejor desenvolvimiento
gracioso, pero puede entorpecer la marcha de de esta:
la reunin.
- El tmido. Indeciso, habla con inseguridad,
- Asegrese de que la reunin sea en verdad
es incapaz de defender con fuerzas sus
necesaria para convocarla. Tenga presente
criterios aunque sean adecuados. Cuando el
que si por algn medio puede informar lo que
planteamiento es razonable el jefe debe
desea comunicacin directa, carta, telegrama,
reafirmarlo, pues el resto tiende a aplastarlo.
correo electrnico, etc. entonces no es
- El interminable. No concreta su exposicin y
necesaria la reunin.
despus no sabe como terminarla. Es
importante identificarlo para cortarlo en el - Cite solo a las personas que deben asistir, pues
momento preciso, pues alarga la reunin sin as evita en parte la demora y, adems,
necesidad. opiniones de individuos que no van a dar
- El autosuficiente. Puede ser: suficiente, y al solucin al problema.
menos es ms aceptable, o insuficiente, que - Fije los puntos a tratar y dentro de qu
es detestable. Su actitud es hiriente, acusa al intervalo pueden moverse, para que la
resto de los oradores de falta de lgica, decisin final sea la ms adecuada en relacin
insensatez, actitud inadecuada, etc. con el problema y sus posibilidades de
- El extremista. Es muy peligroso, hay un variabilidad.
proverbio que dice: detrs de un extremista - Muestre el orden del da con tiempo suficiente,
encontrars un oportunista. para que todos lleguen bien preparados a la
- El intrprete. Explica en su intervencin lo reunin y pueda existir una activa partici-
que otros compaeros dicen, una frase muy pacin con gran calidad.
tpica es: lo que quiso decir fulanito fue.. - No convierta la reunin en un despacho. La
- El ausente presente. Est en la reunin reunin es para discutir problemas colectivos
fsicamente, pero su pensamiento est en otro fundamentalmente.
lado. - Utilice la tcnica participativa para obtener
- El inmaduro. Nunca sabe nada porque acaba ms resultados. Para ello se nombrar un
de empezar, aunque ya lleve un ao en el controlador del tiempo, un secretario que
puesto de trabajo. Demora en madurar porque levante el acta y otro compaero que dirija la
361
discusin del orden del da, as se podrn - Exija al subordinado que junto al problema
debatir los puntos con ms libertad, puesto traiga soluciones propuestas y de esa forma
que el jefe pasa a ser parte del grupo de tambin contribuir a su desarrollo y evalua-
discusin y evita que se imponga un solo cin como futuro dirigente.
criterio en el debate. No se recomienda que la
reunin dure ms de 2 h. Participacin social en salud
- Identifique los sujetos indeseables y comb-
talos. Este ha sido un tema debatido por los
- Aprenda a descubrir cundo la reunin est organismos internacionales de salud. Los factores
agotada, esto se determina cuando: nadie pide favorecedores y principales obstculos para
la palabra, repiten lo dicho, se nota apata, introducir la participacin comunitaria aparece
distraccin en general, la discusin desborda como tema de anlisis en casi todas sus reuniones.
el tema a discutir. Desde 1978 en Alma-At, durante la
- Logre acuerdos concretos, controlables o conferencia internacional de Atencin Primaria
medibles y haga que estos sean anotados por de Salud, se defini la participacin de la
el colectivo para que de inmediato se comien- comunidad en los problemas de salud.
ce a trabajar en ellos y al comenzar la prxima Las interpretaciones que se realizan hoy en el
reunin pueda empezar con el anisis del mundo sobre esta participacin son variadas. La
cumplimiento de los acuerdos y, por tanto, relacionan con sensibilizar a la gente para
tomar medidas con los incumplidos. Estos aumentar su receptividad y amplitud para respon-
acuerdos tambin pueden ser chequeados con der a programas de desarrollo y aumentar las
anterioridad a la reunin en un intercambio iniciativas locales, se plantea la necesidad de que
personal entre jefe y subalterno y/o en un comprenda la participacin de la poblacin en la
despacho programado. toma de decisiones y ejecucin de programas y
en el control de los recursos, entre otras.
Despacho. Principales pautas (Este tema se trata con detalle en la Seccin V
de este libro).
Los despachos realizados entre un jefe y su
subordinado deben cumplir ciertas pautas para Confeccin de un informe
un mejor desarrollo del trabajo:
Siempre que un jefe solicite un informe al
- Elija de antemano el lugar ms apropiado para subordinado o viceversa debe hacerlo con el
despachar, no lo haga en cualquier lugar. Se tiempo suficiente como para presentar la
puede romper el esquema de realizarlo en la informacin ms actualizada y verdadera que
oficina, los nuevos gerentes hablan a favor de exista en relacin con la solicitud.
realizarlo en el puesto de trabajo del Informe. Si revisamos este trmino en el
subordinado o en el rea de accin de este. diccionario se define como noticia o instruccin
- Disponga de una agenda, carpeta o file donde que se da de un asunto o acerca de una persona.
recoja los problemas fundamentales del Accin de informar o dictaminar una persona
despacho y tome los acuerdos que surjan de competente. De acuerdo con esta definicin, en
este para chequearlos. reiteradas ocasiones el trabajador de la salud es
- Prepare el despacho con antelacin. No esa persona competente que debe dictaminar o
improvise. Si desconoce elementos para dar informar algo, y no siempre se hace con la calidad
respuesta, estdielo antes de dar soluciones que se requiere.
incorrectas. Estos informes pueden tener caractersticas
- Aproveche el despacho para ir educando al distintas, como dar divulgacin de distintos
subordinado en los distintos aspectos indicadores de la unidad o el consultorio, hacer
adminis-trativos que l debe conocer para un anlisis crtico del trabajo de una sala del
mejorar el trabajo individual y colectivo. hospital, de un departamento, de un Grupo Bsico
362
de Trabajo, o puede ser un anlisis poltico de Tuberculosis Pulmonar en las 14 provincias
una situacin determinada, dar elementos a los del pas, mejor decir: Anlisis de la
dirigentes para la toma de una o varias decisiones, Tuberculosis Pulmonar en el pas. Ao X.
en fin, son muy variados los tipos de informes Antecedentes. Expresar los motivos que
que se pueden hacer, por tanto, el valor est en justifican la preparacin del documento.
que el destinatario llegue a comprender y se Gua para la lectura o ndice. Para que el
identifique con sus planteamientos. lector pueda ubicarse en los asuntos tratados
Antes de explicar las partes que componen un en el informe de forma muy breve.
informe hay que tener claro cuatro elementos: Conclusiones y recomendaciones. Ubica
al lector sin tener necesidad de leer el
1. Caractersticas de las personas que van a leer informe en su totalidad. Esto garantiza
el informe. De acuerdo con la persona o el despertar el inters del lector, venciendo la
colectivo, as debe ser el lenguaje empleado, tendencia generalizada de guardar el in-
es decir, ms o menos tcnico. No es lo mismo forme para una lectura cuando haya
el informe que brindamos al director de una tiempo.
unidad municipal que a una provincial; segn El informe resulta superior en la medida
la jerarqua y nivel de asimilacin, as ser el que sea ms compacto, ms directo, ms
lenguaje que se debe utilizar, el grado de sencillo y muestre inters de ser ledo.
conocimiento del asunto a tratar, etc. - Cuerpo del informe. Es el grueso de la
2. Propsitos a seguir con el informe. No es igual informacin detallada en sus distintos
lo que informamos para que se tome una aspectos donde se explica: el proceso seguido,
decisin o para que se conozca simplemente los materiales o equipos empleados en el
un hecho. trabajo, la validez cientfica de los mtodos
3. Responsabilidad por los criterios que se usados, las consultas y discusiones tenidas
expresan. En este caso se debe definir si es solo alrededor del trabajo realizado, las alterna-
un informe que recoge el criterio personal del tivas de solucin, ventajas y desventajas de
individuo que lo prepara o presentar el cada una de ellas, los aspectos no
criterio oficial del organismo. considerados en el anlisis y que puedan ser
4. Tiempo. El tiempo de preparacin de que se significativos en cuanto al valor de las tesis
dispone para elaborar un informe depende de formuladas, tablas, grficos e indicadores que
la necesidad de este. A veces es urgente, otras faciliten la interpretacin del contenido del
veces existen 72 h o una semana, quizs hasta informe y, por ltimo, las conclusiones y
meses, para redactar el documento. En este recomendaciones con mayor amplitud que en
caso depende mucho del estilo que debe seguir la seccin inicial.
para la elaboracin, actualizacin y prepara- Debe estar clara la diferencia entre opiniones
y hechos, no abuse de los adjetivos, ni de la
cin del informe sin perder la calidad requeri-
retrica; sea sencillo, sobrio. La presentacin
da. Si es urgente, ser necesario ser muy preciso
del informe debe ser con calidad y agradable
en cuestiones especficas del problema
a la vista, utilice argumentos que digan algo
determinado.
al destinatario. No haga informes de
complacencia, sea honesto en sus planteamien-
Las partes de un informe deben ser: tos aunque no est de acuerdo con su superior
y revise la ortografa o posibles errores sintc-
- Ttulo y consideraciones previas. Permite ticos antes de entregar el informe, ofrzcalo a
ubicar al lector en el objetivo del informe y los otros compaeros con experiencias al respecto
motivos, conclusiones y recomendaciones para su lectura y consejos.
fundamentales: - Complementos. No forman parte del informe,
Ttulo. Debe ser breve y con la mayor pero ayudan al lector a ampliar sus conoci-
exactitud posible. Por ejemplo, no diga mientos. Veremos a continuacin algunos de
Trabajo consistente en el anlisis de la los elementos complementarios.
363
Glosario. Se utiliza en ocasiones cuando estatal casi siempre calculados para un perodo
el informe lleva palabras tcnicas o cuan- anual. La diferencia principal entre ambos es que
do el lector no es afn al tema tratado en el en el PNB se incluyen los rendimientos de los
informe. capitales nacionales invertidos en el extranjero,
Bibliografa. Permite al lector ampliar los excluidos en el PIB.
conocimientos si lo desea, revisando el El clculo del PNB o el PIB exige convertir
tema de inters en la bibliografa ofrecida. toda la actividad econmica al comn denomi-
Aplquelas segn las normas vigentes. nador de dinero a precios de mercado.
Reconocimiento. Relacin de compaeros Existe una tendencia a gastar en salud una
que contribuyeron a la realizacin del creciente proporcin de la renta nacional, al
informe. incrementarse la demanda de los servicios de
No se sienta obligado a presentar esta parte salud debido, en gran medida, al envejecimiento
del documento, aunque debe tener presente de la poblacin y a la urbanizacin que requieren
que es un momento importante para no un aumento en los recursos humanos y materiales
sobrecargar el cuerpo del informe y as necesarios para satisfacer esa demanda. Por otra
mostrar informacin interesante. parte, el incremento de las potencialidades de la
medicina y la introduccin en la prctica mdica
Economa de la salud de nuestros mtodos de diagnstico y tratamiento
con equipos y medicamentos cada vez ms
Es una disciplina relativamente nueva surgida costosos, elevan los gastos en este sector.
a mediados de los aos 60 con el acercamiento de Todo esto ha ocasionado que casi todos los
las Ciencias Mdicas y las Ciencias Econmicas. pases, incluso los ms desarrollados econ-
No es hasta 1982 que empieza a publicarse la micamente, se hayan visto obligados a disminuir
primera revista especializada en este campo y el aporte estatal al financiamiento de la salud
hasta la fecha es escasa la bibliografa sobre el tema pblica, a estudiar y aplicar una serie de reformas
en Amrica Latina y el Caribe. entre las cuales se destaca el cobro de cuotas a los
La Economa de la Salud estudia las relaciones usuarios de estos servicios. En Cuba, por el
entre la salud pblica y el sistema de desarrollo y contrario, la salud es considerada como un
planificacin de la economa nacional, la utiliza- derecho del pueblo. A pesar de la crisis econmica
cin eficiente de los recursos disponibles con la internacional a la cual no somos ajenos en nuestro
minimizacin de los costos, sin detrimento de las caso, agravada por el bloqueo econmico a que
medidas para proteger la salud de la poblacin. estamos sometidos por el imperialismo yanqui,
Esta disciplina comprende mltiples elemen- el financiamiento de este sector corresponde en
tos, de los cuales abordaremos el financiamiento su totalidad al Estado, ello permite que todos sus
y la evaluacin de la eficiencia econmica, por recursos sean gratuitos y estn al alcance de toda
considerarlos fundamentales. la poblacin por igual.
Financiamiento de la salud pblica Presupuesto estatal

Economa nacional. Funcionamiento. El Es el plan financiero principal de un pas. En
producto nacional bruto (PNB) y el producto Cuba, cumpliendo las disposiciones del Artculo
interno (PIB) se consideran indicadores del 98 de la Constitucin de la Repblica en relacin
funcionamiento global de la economa y a menudo con la ley orgnica del sistema presupuestario del
se les denomina renta nacional o ingreso Estado, todos los aos nuestro Consejo de
nacional. Ministros elabora el proyecto de presupuesto para
Los economistas presentan dicho ingreso el ao siguiente y lo somete a la consideracin de
nacional como la medida monetaria del flujo la Asamblea Nacional del Poder Popular para su
anual de bienes y servicios de un pas, lo que una discusin y aprobacin. El presupuesto aprobado
nacin consume o invierte de manera colectiva. por la Asamblea Nacional tiene fuerza de ley de
El PNB y el PIB son la suma de tres obligatorio cumplimiento para todos los rganos
componentes consumo, inversin y gasto del Estado y organismos.
364
El proyecto que el Consejo de Ministros Todos los servicios que se prestan en las
presenta a la Asamblea Nacional se basta en los unidades de salud generan gastos que se cubren
anteproyectos que durante el ao se han elaborado mediante la ejecucin del presupuesto aprobado
desde la base, a partir de las orientaciones y a cada unidad. El conocimiento de los gastos en
directivas de los organismos rectores y la que incurre cada unidad por rea de responsa-
participacin de las direcciones municipales y bilidad y el nmero de acciones que ella realiza,
provinciales de precios y finanzas, los Consejos nos permite conocer lo que nos cuesta cada accin.
municipales y provinciales de la administracin En los hospitales y policlnicos del Sistema
y la aprobacin de esos anteproyectos por las Nacional de Salud se han implantado sistemas
respectivas asambleas del Poder Popular a escala de costo que permiten identificar lo consumido
provincial y municipal. por cada departamento, servicio, sala o rea de
El presupuesto aprobado toma en cuenta la responsabilidad denominados centros de costo. Ha
necesidad de concentrar los recursos disponibles sido una debilidad no tener montado en cada
en un programa de mxima prioridad y realizar unidad asistencial este sistema cuyo anlisis
todos los esfuerzos posibles para asegurar la resulta tan til para la solucin de diferentes
satisfaccin de las necesidades bsicas de la problemas dentro de las instituciones del Sistema
poblacin. Al mismo tiempo, refleja la voluntad Nacional de Salud.
de reducir el dficit presupuestario con una Entre los resultados que posibilita est la
poltica financiera interna sustentada en la determinacin del costo unitario de cada accin,
mxima austeridad del gasto pblico y el incre- que no es ms que la relacin entre los gastos en
que se ha incurrido en cada centro de costo entre
mento de los ingresos.
el nmero de acciones brindadas por el centro.
Eficiencia econmica en salud pblica De esta forma podemos conocer el costo de una
consulta o una visita al terreno, por ejemplo, en
Ello supone una tendencia hacia una mejor la atencin primaria, o comparar la diferencia
utilizacin de los recursos que utilizamos en la existente entre una consulta prenatal y una
atencin a la poblacin. Este criterio lleva implcito brindada a un adulto enfermo. En las universi-
que los controles garanticen la calidad de la dades se puede conocer el costo al ao por cada
atencin mdica, es decir, no se puede tratar de estudiante.
ahorrar en detrimento de esta. En la atencin hospitalaria podemos conocer
Aunque no estn del todo definido cules toda una serie de costos que nos sirven para
indicadores deben utilizarse para este anlisis, se medir la eficiencia econmica como son: el costo
valora en salud utilizar los criterios siguientes: da/paciente o el costo paciente egresado, equiva-
lente a todo el personal, la permanencia en el lugar
- Utilizacin de las capacidades instaladas. de trabajo, la productividad laboral y, en general,
- Recursos materiales y equipos que no son el aprovechamiento de la jornada de trabajo.
utilizables. Tambin es necesario velar por la atencin al
- Efectividad de los sistemas para el control hombre y la capacitacin continua para las
de los recursos humanos, materiales y finan- actividades que realiza.
cieros.
- Costo por unidad de servicios prestados. Calidad en los servicios de salud
- Control de la ejecucin del presupuesto de
gastos corrientes. Los servicios de salud tienen como propsito
elevar el nivel de salud del pueblo, dirigir sus
Control de costos acciones hacia la poblacin, grupos, familias e
individuos y guiar por estrategias para acciones
A fin de comprender mejor los elementos que de promocin, prevencin, curacin y rehabili-
se deben tomar en consideracin para mejorar la tacin, segn la situacin de salud. Estn
eficiencia econmica en salud pblica vamos a organizados, en general, dentro de un diseo para
referirnos al control de los costos y al uso de los proveer servicios asistenciales, pero estos se
recursos disponibles. brindan con especificidad de acuerdo con las
365
necesidades de los pacientes. No puede detenerse En la atencin primaria de salud es mucho
la cadena de servicio porque algo haya salido mal; mayor el espectro de los problemas de salud que
la atencin tiene que continuar, aun en pacientes presentan las personas que solicitan asistencia
muy graves. Es posible que se cometan errores, e mdica; en la atencin del paciente no solo se le
incluso algunos pueden ser irreparables. asiste por las afecciones que motivan la consulta,
Los problemas de salud son heterogneos, sino tambin se le brinda servicio en relacin con
como tambin los participantes; hay que atender otros factores que inciden en su salud y en el
a todos los pacientes independientemente del medio ambiente social y fsico. No hay seguridad
pronstico bueno o malo en relacin con su en que el paciente d cumplimiento a las medidas
problema y de las condiciones que acompaan a indicadas, no hay una observacin continua de
su enfermedad o dao. su evolucin, hay menos facilidades para la
En la asistencia mdica a veces hay resulta- consulta con otros colegas de otras especialidades.
dos que pueden no tener relacin con la calidad No hay todava en este nivel de atencin una
de la asistencia recibida. Hay pacientes que tradicin de educacin como en los hospitales,
mejoran de sus problemas de salud a pesar de las historias clnicas, por lo general, son de menos
la deficiente calidad del servicio recibido; calidad, hay poca experiencia en relacin con
asimismo, hay momentos en que no se logran controles y evaluacin de la calidad.
los buenos resultados en salud que se espera- Para uno y otro subsistema de atencin, la
ban, a pesar de la buena calidad de la atencin poblacin tiene diferentes expectativas y motivos
recibida. Lo anterior reafirma la enorme impor- de satisfaccin. Mientras el paciente hospitalaliza-
tancia que tiene la calidad de la atencin y la do considera que los que lo atienden estn bien
necesaria tendencia a controlarla y evaluarla, calificados, reclama entonces un tratamiento ms
tanto para prevenir deficiencias y errores como personal y afectivo; en la atencin primaria de
para asegurar, a cada paciente, una asistencia salud el enfermo encuentra una atencin personal
que sea buena y segura. y afectiva, por lo que reclama una alta profesio-
Dentro de los servicios asistenciales, en el nalidad y calificacin de los que lo atienden.
sector de la salud, tambin hay que tener en No significa que se deba partir de diferentes
cuenta determinadas diferencias entre la atencin conceptos de calidad para uno u otro subsistema,
hospitalaria y la atencin primaria, tanto para el sino todo lo contrario, dadas las razones que
control y la evaluacin de la calidad como para animan y justifican nuestro sistema nico e
implantar programas que la mejoren. integrado de salud.
En los hospitales hay ms tradicin y
experiencia sobre determinados controles para la Importancia
calidad, son mejores las historias clnicas, se
facilita la consulta entre colegas de diferentes La calidad tiene una alta significacin para los
especialidades, se observa continuamente la servicios de salud y debe considerarse una parte
evolucin del paciente, se tiene mayor seguridad consubstancial de estos, ya que al estar dirigida a
en el cumplimiento por parte del paciente de las los objetivos de mantener y elevar la salud de la
indicaciones y, adems, se tiene una larga poblacin, lo aceptable de su calidad es un
experiencia en programas de educacin. Han sido prerrequisito para esos propios fines.
durante aos los principales centros en los que El derecho a la salud es uno de los derechos
se han formado diferentes profesionales y tcnicos humanos altamente jerarquizado en nuestra patria
para la asistencia mdica. Los registros son ms socialista.
abundantes y completos, los problemas que La Constitucin de la Repblica de Cuba y
presentan los pacientes que ingresan son menos varias leyes complementarias, la obra de la
heterogneos y en su mayora son remitidos Revolucin en general y en el Sistema Nacional
despus de ser asistidos en el nivel de atencin de Salud en particular, sustentan ese derecho, que
primaria de salud. es una expresin ms del espritu de justicia social
Se considera que en los hospitales se atiende que precede todos los actos de la Revolucin
15 % de los problemas de salud que presentan Cubana.
los pacientes, en la atencin primaria 80 % y en Si cada ciudadano tiene el derecho de alcanzar
las instituciones del llamado nivel terciario, 5 %. el ms alto nivel posible de salud, tiene, por tanto,
366
el derecho de la asistencia mdica de la mejor La administracin se auxilia cada vez ms de
calidad posible. los aportes de otras ciencias e incorpora novedo-
La buena calidad de los servicios es un sos enfoques, estilos y mtodos. No solo incorpora
principio dentro de la tica y la moral de los elementos nuevos, sino que obliga a desechar
trabajadores de la salud pblica, tanto de los que algunos otros que, si bien fueron tiles tiempos
brindan servicios asistenciales directos como de atrs, hoy son obsoletos y hasta contraproducentes
los que contribuyen con ellos, con especial nfasis para lograr eficiencia, efectividad y calidad.
en los que desempean funciones de direccin Surgen conceptos, mtodos y tcnicas de
en institucin, servicios, equipos, etc. planificacin estratgica, direccin por objetivos,
Entre los principios ms antiguos de la tica gerencia de calidad, desarrollo organizacional,
mdica est primun non nocere, es decir, primero reingeniera, marketing y otros. No es posible tratar
no daar. Dentro de la asistencia mdica existe el aqu los fundamentos y caractersticas que
riesgo, por eso se explica el inters y la atencin encierran estos trminos, pero s podemos intentar
en contar con modos o formas dirigidos al citar al menos algunos criterios bsicos para la
aseguramiento de al menos un mnimo de calidad administracin, en los que coincidentemente
en los recursos y la organizacin de los servicios enfatizan todos aquellos que los manejan:
asistenciales, como tambin a su control y
evaluacin que permita disponer de informacin - Ver lo que se quiere y se debe alcanzar en aos
necesaria para su mejoramiento de forma futuros y no limitarse a ver solo el perodo
continuada. inmediato.
Donde la atencin mdica no alcanza los - Fijar objetivos que constituyan un reto y sean
niveles de buena calidad, segn los recursos a la vez medibles y factibles.
disponibles, no solo se pueden producir efectos - Definir polticas y trazar estrategias para
negativos en la salud de las personas, sino que, alcanzar los objetivos.
adems, se malgastan recursos, dada la relacin - Evaluar el desempeo de las personas y de
que existe entre calidad y eficiencia. las instituciones segn el cumplimiento de los
Cuando las personas tienen necesidad de los objetivos.
servicios de asistencia, los solicitan y acuden a ellos, - Mantener la consideracin de que tanto en la
van confiados y con determinadas expectativas. produccin de bienes fsicos como en la de
Brindarles esos servicios con la mejor calidad los servicios el factor principal es el ser
posible y lograr la satisfaccin de sus expectativas humano.
es una justa respuesta a esa confianza. - Emplear mtodos y tcnicas participativos.
En todos estos aspectos hay fuertes motivacio- - Asegurar el flujo de la comunicacin en todos
nes para dirigir los esfuerzos de forma continuada los sentidos: de arriba abajo, de abajo arriba,
hacia una asistencia mdica de la mejor calidad horizontal, transdepartamental, etc., con el
posible. exterior del centro o institucin.
El empleo del trmino mejor calidad posible es - Fundamentar las decisiones en datos y hechos.
intencional, para promover esta con un sentido - Promover la creatividad y la innovacin.
realista, pero siempre tendiendo a metas que sean
- Implicar a todos en la consecucin de todos
verdaderos retos que induzcan a seguir estrategias
los objetivos: dirigentes y dirigidos.
de factibilidad y viabilidad.
- Tener en cuenta los cambios que ocurren o
Administracin y calidad pueden ocurrir en el medio externo.
- Valorar la calidad por el grado de satisfaccin
Desde los aos de la posguerra hasta hoy las de los usuarios o clientes.
ciencias administrativas en general han avanzado - Considerar usuarios o clientes no solo a los
considerablemente. La ampliacin del comercio que estn en el mbito externo, sino tambin
internacional ha obligado a las empresas a la a los que estn en el mbito interno del centro
constante bsqueda de enfoques y mtodos que o institucin.
les permitan sobrevivir y triunfar dentro de la - Aprender de los errores.
feroz competencia por los mercados. - Controlar, evaluar, corregir y mejorar.
367
- Adecuar la organizacin a los objetivos. aceptacin universal, pues estas surgen con
- Desarrollar el autocontrol y la autoevaluacin. fundamentos del contexto en que nacen, tanto en
- Evitar que los controles sean para perseguir lo que se considera asistencia mdica, como de
culpables. los valores presentes y de los componentes e
- Identificar con claridad la misin del centro incluso de los intereses que representan.
o institucin. Por ello, los anlisis para adoptar una
- Capacitacin, educacin continua. definicin de la cual van a depender enfoques y
mtodos para medirla y evaluarla no es tiempo
Parece evidente que la gerencia que se perdido. Hay extremos en los consejos que se
proponga lograr productos o servicios de calidad ofrecen, desde los que se pronuncian porque cada
tendr que incorporar otros mtodos, estilos y institucin construya su propia definicin, hasta
herramientas teniendo en cuenta estos conceptos,
los que se inclinan para adoptar la que ms se
para que al promover conocimientos y prcticas
ajuste a su visin e intereses y que ya haya tenido
se vaya asentando una cultura de la calidad.
aceptacin y operacionalizacin en alguna parte.
Dado los fines y el carcter de los servicios de
salud, lo anterior se torna en algo impredecible Quizs convenga hacer un breve anlisis y
para nuestra salud pblica socialista, ms an si algunas consideraciones acerca de la asistencia
tenemos presente el criterio que expres el Che al mdica y sus distintas dimensiones.
inicio de los 60 y que tiene plena vigencia para la La forma ms simple con la que podemos
Revolucin y el Estado Cubano: La calidad es el representarnos la asistencia mdica es el acto en
respeto al pueblo. el que un mdico atiende a un paciente. En esta
atencin se pudieran distinguir dos aspectos: la
Anlisis conceptual bsico aplicacin de la ciencia, la tecnologa mdica y
de la calidad asistencial otras ciencias de la salud en relacin con el
problema individual que presenta el paciente, y
Lee y Jones (1933) en su trabajo The funda- la interaccin personal entre el paciente y el
mentals of good care ofrecen un concepto de lo mdico.
que es buena asistencia mdica (Colectivo de En el primer aspecto se habla de atencin
autores, 2000): cientificotcnica y en el segundo, del arte de la
atencin mdica, y en muchos trabajos as se les
La atencin mdica correcta se limita a la trata. En realidad no cabe hacer esta diferencia-
prctica racional de la medicina, sustentada cin, puesto que para la buena interaccin
en las ciencias mdicas. tambin hacen falta ciertos conocimientos y
La buena asistencia mdica enfatiza la tcnicas; de la buena interrelacin depende
prevencin; exige una cooperacin bastante el comportamiento del paciente para dar
inteligente entre el pblico y los profesionales cumplimiento a las indicaciones que se le dan, es
de la medicina cientfica; trata al individuo decir, el grado de adherencia y aceptacin del
como un todo; mantiene una relacin tratamiento. Hay situaciones en las que la
personal cercana y continua entre el mdico
interrelacin es parte del tratamiento; el empleo
y el paciente; funciona en coordinacin con
de ciertas tcnicas requiere sutilezas que tiene un
el trabajo social; coordina los diferentes tipos
arte para su adecuada aplicacin.
de servicios mdicos y significa que todos los
servicios de la medicina cientfica moderna Se considera entonces que no hay razn para
pueden ser aplicados a las necesidades de esta divisin y que cuando hay referencia de
las personas. calidad cientificotcnica se entiende como tal,
tanto la aplicacin de la ciencia y la tcnica como
Aunque por su carcter abarcador esta la interrelacin mdico-paciente.
definicin no es posible operacionalizarla, mantie- En otro orden de cosas est la relacin entre
ne plena vigencia y se considera una definicin la cantidad y la calidad de la atencin. Parece claro
pionera de lo que es una atencin mdica con que cuando se accede a la atencin mdica, pero
calidad. esta se brinda por debajo de la calidad necesaria
Se han dado muchas definiciones de lo que es para aportarle al paciente los beneficios posibles,
calidad asistencial y es difcil tomar una que tenga la calidad es deficiente. Sin embargo, no siempre
368
se ve tan claro, como cuando la cantidad de las como elemento de medida de la calidad de la
atenciones es excesiva en parte o en su totalidad atencin mdica. Los argumentos en contra parten
innecesaria, pero tambin de calidad deficiente. de las limitaciones que los pacientes tienen para
La atencin excesiva que no adiciona ms juzgar la calidad cientificotcnica, es decir, en
beneficios al paciente s puede serle perjudicial, relacin con la aplicacin o no de los
y en ese sentido la calidad es ineficiente ya que se conocimientos correctos y adecuados a su
incurre en gastos innecesarios y puede resultar que situacin.
se disponga de menos recursos para otros que s Tambin se argumenta que hay pacientes que
lo precisan. esperan o exigen cosas que el mdico u otro
Si bien la atencin excesiva no causa dao, s personal que les atiende no debe proporcionarles,
puede reflejar pobre calificacin o descuido por al no corresponder con lo que debe indicarse. A
parte del profesional, lo cual no puede significar veces el paciente solicita un servicio o un estudio
buena calidad. El abuso de indicaciones para el que puede ser innecesario y hasta perjudicial, o
laboratorio clnico, el empleo de tecnologas pide se le indique determinado medicamento que
costosas y complejas cuando no se requieren refleja no se corresponde con la afeccin que padece, de
poca calidad de la atencin, en la que subyace un dudosos efectos beneficiosos e incluso perjudicial.
insuficiente examen clnico al paciente o un Sin embargo, la satisfaccin del paciente es
inters por parte de un profesional de la salud en un objetivo de atencin y tambin un resultado
obtener un prestigio inmerecido ante sus de esta. Es l quien mejor define la calidad si
pacientes o un falso sentido del prestigio. valoramos su percepcin sobre la atencin
Lo anterior evidencia tambin una relacin con recibida que incluye el proceso de relacin
los costos. Puede justificarse el incremento del costo interpersonal, aspecto, como hemos visto, de
de la atencin mientras sean ms los beneficios mucha importancia. El paciente, adems, valora
esperados que los riesgos. Cuando los riesgos son otros elementos de la atencin: condiciones del
mayores que los beneficios, la calidad es deficiente local, disposicin mostrada para atenderlo,
y ms costosa sin necesidad. rapidez en su atencin, cooperacin de los otros
Las indicaciones por complacencia exmenes participantes en su atencin, acceso a los servicios,
de laboratorio clnico, imagenologa, medicamen- continuidad de la atencin y otros.
tos y otras, a la vez que constituyen violaciones La satisfaccin del paciente es una medida
de tica mdica, son expresiones de mala calidad significativa de la calidad, y la informacin a
de la atencin mdica y factor para la poca buscar con l sobre esa satisfaccin tiene que evitar
eficiencia por gastos innecesarios. toda pregunta con la que se intente situarlo como
La accesibilidad es otro elemento de la calidad juez de cosas para las que no est capcitado evaluar
asistencial y se refiere a la facilidad del paciente como, por ejemplo, sobre la preparacin del
para que se le inicie o contine la atencin que mdico. No obstante, a travs del paciente se
requiere, lo cual depende de los que dan el servicio puede conocer si se aplican bien determinados
y de su organizacin. En ocasiones hay recursos y criterios o normativas para buenos procedimien-
servicios disponibles, pero se hace difcil el acceso tos, por ejemplo: Cmo le tomaron la tensin
a estos cuando se necesitan, debido a la forma en arterial?
que est organizado el trabajo, la disciplina de los Hay muchas definiciones de la calidad
proveedores u otras causas; en una situacin as asistencial, su variedad est en dependencia de
no es buena la calidad. quin la define, para qu y para quin la define y
Cuando falla la coordinacin entre los a qu aspectos de la calidad se le da mayor
diferentes niveles o servicios que requiere el significado.
paciente tampoco es buena la calidad, lo mismo Ruelas-Baraja considera como definicin
ocurre cuando no se asegura la continuidad de la clsica contempornea la analizada por
atencin. Donabedian (1980):
Un tema que siempre ha provocado polmica La calidad es la propiedad de la atencin
es el relacionado con la satisfaccin del paciente mdica que puede ser obtenida en diversos
369
grados. Esa propiedad se puede definir como mejoramiento, se forman equipos y se fijan
la obtencin de los mayores beneficios de la responsabilidades.
atencin mdica, con los menores riesgos 5. Implantacin. Aqu toma lugar el proceso de
para el paciente, en donde los mayores mejoramiento. Los pasos anteriores permiten
beneficios posibles se definen, a su vez, en dar firmeza a las definiciones, a los controles
funcin de lo que es alcanzable de acuerdo y a los procesos para mejorar la calidad.
con os recursos con los que se cuenta para 6. Mejoramiento continuo. Ya est instalado el
proporcionar la atencin y de acuerdo con proceso y lo aprendido har que ya no se
los valores sociales imperantes. detenga y siga para ir cubriendo todas las
actividades en las que es posible lograr
El Instituto de Medicina de los Estados mejora.
Unidos de Norteamrica, en 1972, defini como
asistencia mdica de calidad aquella que es
Aun cuando esta relacin ordena los diferentes
efectiva en la mejora del nivel de salud y grado de
pasos, es un tanto esquemtica y cada paso debe
satisfaccin de la poblacin, con los recursos que
dividirse en fases y contenidos de actividades, es
la sociedad y los individuos han elegido destinar
para ello. til para evitar fracasos por falta de una estrategia
Para el Programa Ibrico Programa conjunto para llegar a implantar los programas de calidad
para la calidad asistencial entre Portugal y asistencial.
Espaa la calidad asistencial se define como los Disponerse para incorporar en un centro una
servicios asequibles y equitativos con unas estrategia para la mejora de la calidad como lnea
presentaciones profesionales ptimas, teniendo principal de sus estrategias y objetivos, significa
en cuenta los recursos disponibles y logrando la una importante transformacin.
adhesin y satisfaccin del usuario, con la Todo cambio tiene varios obstculos que
atencin recibida. surgen fundamentalmente en las personas envuel-
tas en l, por criterios como:
Estrategia para el mejoramiento
continuo de la calidad - Lo que se estaba haciendo se estaba haciendo
bien.
Basados en varias experiencias conocidas a - Estoy acostumbrado a hacerlo as y no veo
travs de publicaciones y segn criterios de muchos razn para un cambio.
autores, la estrategia para incorporar el mejora- - Esto es otra cosa nueva que, como otras,
miento continuo de la calidad o de la calidad total pasar de moda y se olvida.
en un centro asistencial se puede resumir en seis - Pierdo algo de poder.
pasos: - Lo que se necesita es cumplir lo establecido y
hacer que todos lo cumplan.
1. Preparacin. Se trata aqu de la prepara- - Lo que hay que resolver es recursos
cin del equipo de direccin del centro en materiales.
cuanto a s u s c o n c e p t o s , m t o d o s y
objetivos satisfaccin del usuario. Trabajar para la calidad requiere cambios,
2. Planificacin. El equipo de direccin cambio en la forma de ver y de hacer las cosas, en
determina qu debe hacerse para el desempeo la manera de conducir a la organizacin, en las
de la institucin y elevar la calidad de la variantes de participacin de las personas, en el
atencin que brinda. Trazar metas. contexto de responsabilidades y otros. No quiere
3. Divulgacin. Se comunica a toda la decir esto que hay que cambiarlo todo, sino que
organizacin de lo realizado en los pasos el progreso en objetivo de la calidad demanda
anteriores, los principios, los conceptos y las adecuaciones en diferentes aspectos de la
aspiraciones. administracin que los pueden obstaculizar.
4. Despliegue. Se movilizan a las personas para Muchas instituciones fracasan en sus progra-
convertir en realidad la estrategia de mas de calidad al apresurarse a la aplicacin de
370
tcnicas y mtodos para medir y evaluar, sin - Flexibles. Permite ajustarlos a las particulari-
aprender y divulgar la filosofa de la calidad, sus dades de cada territorio.
conceptos fundamentales, tambin, al esforzar el - Racionales. Porque adecuan los objetivos y
posible escepticismo ante los cambios por tomar recursos para optimizar su ejecucin.
de inmediato un problema, posiblemente el ms - Coherentes. Porque concatenan las distintas
difcil, con lo cual pasa el tiempo y no se notan actividades a desarrollar.
reales mejoras.
Lo apuntado en la explicacin del ciclo de
Son elaborados por los expertos de las
evaluacin y mejora de la calidad y el esquema
distintas especialidades del organismo rector de
para una estrategia, contribuye a prepararse mejor
para enfrentar las dificultades que todo cambio Salud Pblica; son de alcance nacional en su
enfrenta y evitar fracasos, por la falta de prepara- aplicacin, aunque para la ejecucin se debern
cin o la impaciencia y as poder hacer realidad adaptar a las caractersticas particulares de los
en la prctica que la calidad es el respeto al diferentes territorios provincias, municipios y
pueblo. reas de salud.
Administracin de programas Tipos

de salud Los programas de salud se clasifican en dos,
as tenemos programas de:
Programas de salud
1. Control. Aquellos concebidos con el fin de
Se define como el conjunto de actividades
disminuir el riesgo de enfermar o morir por
planificadas y sistemticas que se ejecutan en
una causa particular en una poblacin y
forma permanente para lograr un objetivo persiguen como propsito el descenso
concreto establecido. progresivo de la morbilidad o mortalidad por
Pretenden la bsqueda de soluciones a los esa causa, hasta alcanzar un nivel tal que deje
problemas de salud identificados cuando se anali- de constituir un problema de salud. Podemos
za la situacin de salud de un pas. Constituyen citar como ejemplos el Programa de control
la forma de intervencin para controlarlos o de la tuberculosis y el Programa de control
eliminarlos. La investigacin sobre estos permite
de las enfermedades de transmisin sexual.
conocer su alcance espacial, temporal y pobla- 2. Erradicacin. Generalmente se conciben para
cional. las enfermedades transmisibles y los objetivos
En todo programa de salud se estiman los van encaminados a lograr la interrupcin total
elementos gerenciales y tcnicos especficos para y definitiva de la transmisin de una enfer-
tratar la solucin de los problemas o de un proble- medad, hasta llegar a eliminarla del territorio.
ma particular de salud. Como ejemplo podemos citar el Programa de
La gerencia aporta los elementos de erradicacin del paludismo, que logr
organizacin, gestin, conduccin y control, en eliminar esta enfermedad de nuestro pas, ya
tanto la parte tcnica establece los objetivos, la que no se reportan casos autctonos desde
forma de realizar las actividades, los criterios e l967.
indicadores para la evaluacin, entre otros.
Hoy da, los criterios que se utilizan emplean
Las caractersticas principales de los programas
el trmino erradicacin cuando las acciones de
radican en que son:
salud hacen desaparecer en su totalidad una
enfermedad a escala mundial, como sucedi con
- Especficos. Estn dirigidos a un problema de la viruela. Se reserva el concepto de eliminacin
salud previamente identificado e investigado. para cuando se logra que una enfermedad desa-
- Pertinentes. Por corresponderse con la poltica parezca de un pas o grupo de pases; en Cuba,
y estrategias del sistema de salud. por ejemplo, se lleva a cabo el Programa para la
371
eliminacin de las enfermedades prevenibles por Todo programa se justifica cuando se pretende
vacunas. lograr, a la luz de los conocimientos y avances
Ambos tipos de programas se implantan para cientficos actuales, impactar con su ejecucin en
su aplicacin en forma permanente; se fijan metas el estado de salud de la poblacin. Los objetivos
a corto, mediano y largo plazo. Aun cuando se constituyen la meta que se aspira alcanzar. Las
logren alcanzar los objetivos propuestos, tanto actividades constituyen la forma de concretar en
uno como otro tipo de programa no desaparecen, la prctica las acciones y funciones previstas en
sino que se mantienen con la realizacin de una el programa y llevan implcito las responsabi-
serie de actividades de vigilancia para evitar una lidades individuales y colectivas; son, por tanto,
eventual reemergencia de estas. la parte tangible al llevar a vas de hecho lo planifi-
Existe tambin otra forma de enfrentar los cado. El sistema de evaluacin comprende la forma
problemas de salud, como son las campaas y mtodos que se utilizarn para comprobar si se
definidas, las cuales se ejecutan en un plazo de cumple lo planificado y requiere de la precisin
tiempo determinado, no obstante, pueden repetirse de distintos aspectos, como los objetivos y las
cada determinados perodos, como ocurre con la actividades, as como tambin de la frecuencia con
campaa de vacunacin antipoliomieltica, que se que se realizar.
realiza todos los aos en nuestro pas. Los indicadores son las variables que permiten
En ocasiones, cuando se pretende implantar determinar las modificaciones que se produzcan
un programa se realiza antes una prueba o ensayo en la ejecucin del programa en consonancia con
a escala reducida en distintas zonas o territorios los objetivos propuestos.
previamente seleccionados y con diferentes carac-
tersticas, proceso conocido como pilotaje, en este Control
caso: programa piloto. Este modo de trabajo va
Es la observacin y comprobacin del proceso
dirigido en especial al contexto operacional con
de gestin destinado a mantener de forma ptima
el propsito de detectar y corregir las eventuales
el funcionamiento de un sistema, y es en el orden
deficiencias e insuficiencias que pudieran
operativo consustancial a los nexos tcnicos y
aparecer durante la ejecucin a mayor escala y,
administrativos entre los diferentes niveles de
por tanto, de esta forma se puedan prever las
subordinacin jerrquica de una organizacin.
posibilidades de que surjan.
En el control de los programas de salud se
emplean diferentes mecanismos que permiten
Partes
conocer la marcha de estos, cunto se ha logrado,
Todo programa consta de los elementos as como emitir criterios del comportamiento de
fundamentales siguientes: la ejecucin o una valoracin de los resultados
alcanzados tanto en el orden cualitativo como en
- Antecedentes y justificacin. el cuantitativo.
- Objetivos.
Evaluacin
- Lmites temporales y espaciales.
- Actividades. Sirve para comprobar el cumplimiento delas
- Indicadores. metas establecidas, la aplicacin de los mtodos
- Sistema de evaluacin. y procedimientos planificados y si los recursos
se utilizan del modo adecuado.
Para confeccionar un programa, como se La evaluacin es un proceso sistemtico que
seal, es necesario detectar un problema e para realizarse requiere del empleo de indicadores
investigarlo, precisar su alcance, grado de y criterios. Los indicadores son las variables que
afectacin, grupos involucrados, localizacin permiten determinar las modificaciones en la
territorial, etc., ello dar la medida de la ejecucin del programa de acuerdo con los
importancia tomando en consideracin los objetivos; los criterios son las normas que a su
criterios de magnitud, trascendencia, vulnera- vez permiten cuantificar las diferentes acciones
bilidad y factibilidad de enfrentarlo con xito. ejecutadas y generalmente son de tipo tcnico.
372
La auditora es una variante de la evaluacin Programa de control de enfermedades
que consiste en el empleo de mtodos que transmisibles
permiten verificar en la prctica los elementos de
informacin mediante los registros y formularios, Tiene dos propsitos:
la observacin directa en el lugar, la aplicacin de
las tcnicas y los procedimientos, as como el uso 1. Prevenir y controlar un grupo de enferme-
y conservacin de los recursos materiales, el dades cuya incidencia, prevalencia o mortali-
balance financiero del programa, etc. dad son factibles de reducir con la accin
La evaluacin puede ser: sanitaria.
2. Eliminar otro grupo de enfermedades
- Cualitativa. Permite obtener, primero, los susceptibles de prevenir con el empleo de
progresos alcanzados cuando se compara lo vacunas.
logrado con respecto a lo planificado;
segundo, la eficiencia, o sea, la relacin entre Entre las entidades incluidas en los programas
los resultados y los esfuerzos y los recursos de prevencin y control se encuentran:
utilizados, esta puede ser tcnica o econ-
mica, y tercero, la eficacia, que significa en - Enfermedades de transmisin digestiva.
qu medida se han logrado los objetivos o - Tuberculosis pulmonar.
metas y que se expresa por la reduccin del - Enfermedades de transmisin sexual.
- VIH\SIDA.
problema objeto del programa.
- Enfermedades zoonticas: leptospirosis y
La evaluacin cualitativa comprende el
rabia humana.
cumplimiento de los indicadores de impacto,
- Sndromes neurolgicos infecciosos.
los cuales son los resultados alcanzados de
- Infecciones nosocomiales.
acuerdo con los propsitos y los objetivos
- Pediculosis y escabiosis.
propuestos para dar solucin al problema en
- Control sanitario internacional.
cuestin, son la expresin de los cambios
- Enfermedades respiratorias agudas.
favorables logrados en la poblacin como
- Vigilancia y lucha antivectorial.
consecuencia del cumplimiento de las
acciones y actividades previstas en el Las enfermedades incluidas en el programa
programa. de eliminacin son:
- Cuantitativa. Se realiza por medio de la
aplicacin de los indicadores operacionales, - Ttanos.
que fueron previamente establecidos durante - Tos ferina.
la planificacin del programa de las distintas - Difteria.
actividades. Casi siempre se expresan en - Sarampin.
porcentaje de cumplimiento. - Rubola.
Estos indicadores permiten medir el cum- - Parotiditis.
plimiento de cada una de las actividades - Poliomielitis.
desarrolladas para alcanzar los resultados que - Hepatitis B.
se propusieron como objetivos del programa. - Meningitis meningoccica.
Programas prioritarios de salud Programas de control de enfermedades
en Cuba no transmisibles y otros daos a la salud
En el pas se ejecutan cuatro programas Alrededor de 70 % de las defunciones que
prioritarios: ocurren en Cuba se encuentran comprendidas en
siete enfermedades no transmisibles: enfer-
- Programa de control de enfermedades medades del corazn, cncer, enfermedades
transmisibles. cerebrovasculares, diabetes mellitus, asma
- Programa de control de enfermedades no bronquial, accidentes y suicidio.
transmisibles y otros daos a la salud. Todas ellas estn asociadas con mayor o
- Programa de atencin integral al adulto mayor. menor intensidad a los distintos factores de riesgo
- Programa de atencin materno-infantil. dependientes de los estilos y modo de vida y a
373
factores ambientales y genticos o hereditarios, - El 9 % vive solo.
aunque el estilo de vida se considera como el ms - El 13 % de los que tienen familia mantienen
preponderante. algn grado de abandono por parte de estos.
Dentro de los factores de riesgo que se - La lista de espera para ingreso en instituciones
consideran en el estilo de vida los ms importantes sociales es muy grande.
son: hbito de fumar, consumo de grasas insatura- - El 71 % de los ingresados en instituciones
das, obesidad, estrs sostenido, sedentarismo, sociales son impedidos fsicos y 22 % de los
alcoholismo y alimentacin inadecuada. que permanecen en la comunidad tienen
El Programa contempla la reduccin en las tasas algn grado de incapacidad.
de mortalidad por estas enfermedades por medio - Se observa una cierta tendencia a la dismi-
de acciones de salud que engloban no solo las nucin en el nmero de participantes en los
cuestiones dirigidas a los cambios de conducta, sino Crculos de Abuelos.
tambin a las acciones concretas del hacer mdico. - Elevados indicadores de morbilidad y morta-
lidad por enfermedades diarreicas agudas,
Programa de atencin integral al adulto mayor infeccin respiratoria aguda y fractura de cadera.
- Elevada incidencia de tuberculosis pulmonar
Se considera adulto mayor a toda persona que
comparado con otros grupos de poblacin.
transita la etapa de la vida que comienza a partir
- Deterioro fsico y estructural de las insta-
de los 60 aos.
laciones de los Hogares de Ancianos e impor-
En las ltimas dcadas el incremento de la
tantes dificultades materiales que afectan su
poblacin mayor de 60 aos es una realidad
tangible, con un ritmo de crecimiento de 2,6 % funcionamiento.
anual mientras la poblacin total lo hace a un - La atencin hospitalaria a este grupo no ha
ritmo de l,7 %. alcanzado el desarrollo de otros grupos
Por otro lado, se prev que en el desarrollo priorizados.
demogrfico en los prximos 30 aos el grupo de - Poco desarrollo del trabajo educativo y de
los ms viejos o sea, los mayores de 80 aos programas de autoayuda.
alcancen 30 % en los pases desarrollados y 12 % - Falta de atencin en el rea de salud entre el
en los que estn en vas de desarrollo. mdico de familia y los servicios mdicos
Dentro de los pases latinoamericanos y caribe- sociales en el Consejo Popular.
os Cuba ocupa el cuarto lugar, al mostrar 12 % de - Edad prematura de jubilacin 55 aos para
mayores de 60 aos, antecedida por Uruguay la mujer y 60 aos para los hombres.
(2l %), Argentina (18 %) y Barbados (16 %). El
pronstico para nuestro pas es de 21 % para el 2025. Propsitos. El programa tiene como propsitos
Para alcanzar un mejoramiento sustancial en producir un cambio en la calidad de vida del adul-
el nivel de vida de estos grupos es fundamental to mayor as como probar y preparar nuevas estra-
trazar una estrategia que enfoque los distintos tegias que permitan enfrentar los cambios demo-
aspectos que conforman la vida del anciano en grficos que se prevn para los prximos aos.
las esferas biolgica, psicolgica y social; para
ello es necesario una proyeccin participativa Objetivos. Los objetivos fundamentales del
de diferentes organismos y organizaciones programa son:
Ministerio de Salud Pblica, Ministerio del
Trabajo, Instituto Nacional de Deportes, - Proveer a la atencin primaria de instru-
Ministerio de Cultura, Asociacin Nacional de mentos, mtodos y estructuras que ayuden a
Agricultores Pequeos, Federacin de Mujeres diagnosticar y encontrar soluciones locales a
Cubanas, entre otras para tratar el problema a las necesidades socioeconmicas, psicol-
todos los niveles e instancias desde la nacin gicas y biomdicas del anciano como forma
hasta la familia y la comunidad. de garantizar una mejor calidad de vida.
- Elevar la calidad de la atencin institucional
Magnitud del problema en Cuba. Los elementos al anciano tanto en las instituciones sociales
identificados que inciden en la problemtica del como en los hospitales.
adulto mayor en nuestro pas son: - Desarrollar un programa extensivo e intensivo
de preparacin de recursos humanos califica-
- Ms de 40 000 ancianos reciben beneficios de dos y especializados para implementar el
asistencia social. Programa.
374
- Promover el desarrollo de investigaciones que Es importante que las soluciones a este nivel
permitan conocer con amplitud el envejeci- eviten al mximo la institucionalizacin, mediante
miento individual y poblacional, su repercu- el uso de otras formas de atencin al anciano,
sin y las respuestas que ello demanda. como lo es la atencin comunitaria de este solo
en su domicilio.
Estrategia: Tambin se valorar la creacin de los centros
de propsitos mltiples, que sern agrupaciones de
- Crear alternativas en el mbito comunitario, Crculos de Abuelos, los cuales permitiran el
tanto para conocer las necesidades individuales desarrollo de las posibilidades existentes y la
y colectivas del anciano, como para la bsqueda participacin activa de los ancianos en la solucin
de soluciones en el nivel local. de sus problemas y necesidades tanto sociales como
- Organizar en los tres niveles de la estructura de salud en el seno de la comunidad donde viven.
politicoadministrativa municipal, Consejo En el municipio se encuentra el elemento bsico
Popular y Circunscripcin las funciones de accin donde pueden tomarse las medidas para
especficas a cada uno de ellos. el desarrollo del Programa en los niveles inferiores.
- Lograr la participacin intersectorial de los Se ocupa de la atencin a las Casas de los Abuelos
organismos y organizaciones en cada nivel. y de los Hogares de Ancianos.
- Crear centros de propsitos mltiples en el En cuanto a la atencin hospitalaria la atencin
mbito del Consejo Popular, a partir de los geritrica tendr como objetivo brindar solucin
Crculos de Abuelos de las Circunscripciones. a los problemas de salud que afecten la calidad
de vida de los ancianos y que no pudieron ser
En la Circunscripcin se lograra la identifica- resueltos en los niveles anteriores.
cin y solucin de los problemas con la partici- De vuelta a la comunidad, el anciano regresa
pacin del anciano, la familia y la comunidad con con un plan de recomendaciones que ser coor-
el apoyo intersectorial del mdico y la enfermera dinado por medio del equipo gerontolgico del
de familia, del licenciado de cultura fsica, el policlnico con el mdico de familia.
activista de cultura, de las trabajadoras sociales
de los diversos sectores, las organizaciones de Programa de atencin materno-infantil
masas y otros.
En el Consejo Popular la labor a desarrollar Conocido por las siglas PAMI, tiene como
debe partir de la identificacin de las necesidades objetivo la promocin, prevencin, recuperacin
y problemas que puedan afectar a este grupo,
y rehabilitacin de la salud de la mujer en edad
mediante los mecanismos de trabajo existentes en
frtil y del nio menor de un ao. En l se precisa
este nivel y con la presencia de todos los factores
la consecucin de la concepcin, embarazo, parto
que influyen en la vida de la comunidad.
En ello representa un papel importante el y posparto con un mnimo de riesgos para la salud
Policlnico que contribuir a esta labor formando de la madre y el hijo, as como proteger a este
un equipo gerontolgico para apoyar el trabajo del desde el nacimiento y durante el primer ao
mdico y la enfermera de familia. Este equipo est de vida.
constituido por un especialista en Medicina El Programa fue implantado en l970 y desde
General Integral, un enfermero, un psiclogo y un entonces se ha ido perfeccionando con la
trabajador social, entrenados todos sobre la incorporacin de nuevos enfoques y normas,
atencin al anciano; de acuerdo con las acorde con los ms recientes avances cientificotc-
necesidades, pueden incorporarse especialistas nicos, lo cual ha permitido que nuestro pas
de cultura fsica y recreacin, la trabajadora social exhiba los indicadores de mortalidad infantil y
del Ministerio del Trabajo, educadores sanitarios materna alcanzados en los ltimos aos.
y otros. Dicho equipo coordinar el programa El enfoque epidemiolgico de este Programa
comunitario y realizar la evaluacin gerontolgica est dirigido a la deteccin y control de los factores
del anciano con problemas que no puedan de riesgo identificados en la madre y el nio.
solucionarse en el mbito de la circunscripcin, En la mujer en edad frtil los factores de riesgo
definir conductas y fomentar acciones sociales pueden agruparse en dos momentos particulares:
y de salud y contribuir al perfeccionamiento de
la capacitacin del mdico y enfermera de familia 1. Antes de la concepcin, denominado riesgo
en materia de Geriatra y Gerontologa. reproductivo preconcepcional.
375
2. Durante el embarazo, denominado riesgo . Trauma obsttrico.
obsttrico. . Sufrimiento fetal.
. Anoxia intraparto.
Los factores de riesgo en el nio recin nacido . Aspiracin de meconio.
y en los perodos posteriores al nacimiento varan . Infecciones en la madre.
segn consideremos estos distintos estadios: . Prolapso del cordn.
neonatal precoz primera semana, neonatal tardo . Ruptura prematura de membranas.
de 7 a 27 das y posneonatal de 1 a 11 meses. . Hemorragia anteparto.
Los riesgos asociados durante la primera . Malformaciones congnitas.
semana de vida sern los resultantes de la evolu-
cin del embarazo y de trabajo del parto, por lo Este Programa establece en sus objetivos la
tanto, sern aquellos factores englobados en el realizacin de mltiples actividades en el mbito
riesgo preconcepcional y el riesgo obsttrico, y la atencin primaria como elemento fundamental,
denominado riesgo perinatal. donde el mdico de familia, asesorado por el
Los riesgos en el nio durante las primeras especialista del Grupo Bsico de Trabajo, plani-
semanas de vida mucho van a depender de los fica y organiza la atencin a las mujeres en edad
riesgos mencionados y otra parte estarn frtil, a las gestantes y a las purperas de su con-
determinados por los estilos de vida de la madre sultorio, as como al nio durante todo el primer
y la familia, as como por los diferentes factores ao de vida.
ambientales del medio que los rodea. Dentro de estas actividades reviste primordial
Como resumen podemos sealar los distintos atencin la realizacin de las investigaciones para
grupos de factores de riesgo: la deteccin de malformaciones congnitas y los
defectos del tubo neural a las embarazadas.
- Reproductivo preconcepcional. Existencia de Las principales causas de mortalidad infantil
antecedentes de: en Cuba son:
. Embarazos anteriores catalogados como
riesgo obsttrico o perinatal incrementado. - Afecciones perinatales entre las que se inclu-
yen como ms importantes la enfermedad de
. Nacimiento anterior con bajo peso.
la membrana hialina, la prematuridad y la
. Recin nacido con morbilidad importante.
asfixia neonatal.
. Mortinatalidad o mortineonatalidad.
- Malformaciones congnitas, principalmente
. Conducta social o personal no adecuada.
las cardacas.
. Enfermedad crnica.
- Enfermedades respiratorias agudas.
. Edad de la embarazada menor de 20 aos
- Sepsis.
o mayor de 35.
- Meningoencefalitis.
- Obsttrico. - Enfermedades diarreicas agudas.
. Cesrea anterior. - Accidentes.
. CIUR.
. Enfermedad hipertensiva del embarazo. Las causas comunes de mortalidad materna son:
. Incompetencia cervical.
. Anemia dependiente del embarazo. - Hemorragia.
. Embarazo mltiple. - Sepsis.
. Factor Rh negativo sensibilizado. - Toxemia del embarazo.
. Gestacin de 42 semanas. - Aborto.
. Muerte fetal anteparto previa. - Otras complicaciones del embarazo, parto y
. Desnutricin materna. puerperio.
. Hbito de fumar.
. Antecedentes de hijo con bajo peso al nacer. Programa de atencin integral a la familia
. Enfermedad crnica de la madre.
- Perinatales: La unidad bsica de la atencin primaria de
. Parto pretrmino. salud es el policlnico y en el territorio del rea
. Embarazo prolongado. de Salud se ejecutan los programas de salud.
. Parto prolongado. La proyeccin del policlnico hacia la comu-
. Presentacin desfavorable del feto. nidad se realiza por medio de cada uno de los
376
consultorios del mdico de familia, por tanto, profundizar en la bsqueda o solucin de los
estos constituyen el centro funcional de la problemas de salud, que tiene una decisiva
estrategia de la Salud Pblica cubana. influencia en el nivel de satisfaccin de la
El mdico y la enfermera de familia son los poblacin.
encargados de identificar, priorizar y solucionar Para conocer el estado de salud de la poblacin
los problemas de salud de los individuo, las se realizar con periodicidad el anlisis del trabajo
familias y la comunidad que atienden; ambos desarrollado y precisar las incidencias ocurridas
llevan a cabo las diferentes acciones de promocin, demogrficas, morbilidad, mortalidad y otras,
prevencin, recuperacin y rehabilitacin de los logros, deficiencias e insuficiencias y el grado
salud en correspondencia con los objetivos y las de satisfaccin de la poblacin, entre otras; ello
actividades especficas explicadas en cada uno de le permitir al mdico conocer en primer lugar
los cuatro programas de salud sealados antes. cmo se est desarrollando el Programa y en
Para llevar a la prctica de forma planificada y segundo lugar, confeccionar los planes de accin
organizada estas actividades se elabor el y de ejecucin para el prximo perodo, donde
Programa de atencin integral de la familia (PAIF), plasmar las tareas y actividades a desarrollar
el cual es la esencia de la funcin del mdico y la acorde a las prioridades que establezca.
enfermera en el quehacer cotidiano: es el El anlisis de la situacin de salud, constituye
contenido del trabajo profesional diario. el contexto de referencia por excelencia y el
El PAIF, adems de las acciones y activi- instrumento idneo para evaluar el PAIF,
dades que corresponde al mdico llevar a vas independientemente del empleo de los
de hecho en funcin de lo que establecen los indicadores y criterios establecidos en los
programas de salud, comprende, tambin, un diferentes programas.
grupo de tareas encaminadas a lograr la En la actualidad se encuentra en proceso de
incorporacin de la comunidad a las tareas de revisin la problemtica de la excesiva
salud, mediante el trabajo coordinado con las proliferacin de programas de salud. Al parecer,
organizaciones de masas. al nivel del mdico de familia quedar un solo
Otro elemento importante dentro del Progra- programa de salud, el Programa de atencin
ma lo constituye todo lo referente al ingreso domi- integral a la familia, con lineamientos de trabajo
ciliario. Asimismo, la relacin mdico-paciente para cada una de las acciones y actividades que
dentro del contexto familiar y comunitario es otro corresponden hoy en da a los programas de
aspecto fundamental, lo cual le permitir salud.
15
Anlisis de la situacin de salud
Migdalia Reyes Sizarreta
Generalidades aclaraciones sobre sus fundamentos tericos,

historicidad, conceptualizacin y aplicacin.
El anlisis de la situacin de salud es tema
Las caractersticas de amplitud y complejidad imprescindible en la formacin del mdico de
del anlisis de la situacin de salud precisan familia, cuyo desempeo, sustentado en los
377
problemas de salud de la comunidad, requiere de un modelo terico interdisciplinario, o mejor an,
ese instrumento facilitador para la identificacin transdisciplinario.
y solucin de esta problemtica, y que debe utilizar Un excelente y prctico aporte epidemiolgico
total o parcialmente el personal responsabilizado est representado por el anlisis de la situacin de
con la tarea de mejorar el estado de salud de la salud segn grupos especficos de poblacin, que
poblacin, pertenezca al sector salud o no. Al al enfocar los problemas de salud segn los riesgos
constituirse en uso bsico de la Epidemiologa, de los diferentes grupos poblacionales, sin
compromete a los especialistas de esta disciplina considerar la estrategia de riesgo, posibilita el
a exigir que los integrantes de los equipos de salud anlisis y, en especial, la solucin de los problemas.
y los diferentes actores sociales en la comunidad
lo utilicen de forma correcta. Concepto. Se define como la metodologa
La modificacin del objeto de la Epidemiologa empleada para identificar y priorizar los proble-
aport elementos esenciales para el anlisis de la mas de salud de una comunidad determinada.
situacin de salud, pues su ampliacin, que transi- Representa el momento explicativo del enfoque
t desde el estudio exclusivo de las enfermedades estratgico de la planificacin. Incluye un
transmisibles a uno ms abarcador relacionado conjunto de procederes y tcnicas.
no solo con las enfermedades no transmisibles,
sino tambin con otros daos, requiri del En su elaboracin se identifican dos etapas:
concepto preciso del objeto de estudio basado en
su profundizacin esencial, con el predominio del 1. Recogida de informacin e interpretacin
componente social en los condicionantes de de los datos: Diagnstico de la Situacin
dichos problemas. de Salud.
Un aporte epidemiolgico importante lo 2. Anlisis con los actores sociales para
constituye la inclusin en el anlisis de situacin precisar necesidades sentidas de salud y
de la salud de un principio bsico de esta ciencia: prioridades que no siempre se identifican
la solucin de los problemas detectados y no solo en el proceso de diagnstico.
su descripcin.
Pginas completas de los denominados Este anlisis representa el resultado de medir
diagnsticos de salud estn ocupadas en exponer, el estado de salud de la comunidad o lo que es
unas tras otras, las caractersticas de la comunidad igual, su situacin de salud en un momento
objeto de anlisis y solo dos o ms cuartillas histrico concreto determinado. Constituye el
muestran propuestas de solucin o recomenda- instrumento de trabajo fundamental del mdico
ciones, cuya mayora no mantiene relacin con de familia ubicado en cualquier sector de poblacin
los factores condicionantes de los problemas que ya que le permite autoevaluar su trabajo y trazar
se describen. En la actualidad el binomio pautas para un adecuado plan de accin.
investigacin-accin es obligatorio dentro del Un buen anlisis es un proceso de concerta-
anlisis de la situacin de salud y esto demuestra cin comunitaria de intereses para establecer
su utilidad. prioridades en Salud.
Por otro lado, los fenmenos de salud, Hay muchas formas de recoger la informacin
especialmente considerados desde la perspectiva para el diagnstico.
poblacional, resultan de la ms alta complejidad
porque en ellos operan e interactan, de manera
simultnea, variables correspondientes a distintos
rdenes de la realidad, desde los procesos fsicos, Fuentes de informacin
qumicos y biolgicos reconocidos hasta las
complejas estructuras simblicas de la cultura y En Cuba, por regla general, el mdico de
las relaciones sociales. familia utiliza un conjunto de fuentes de datos de
Este elevado grado de complejidad exige que conocimientos continuos tales como:
su abordaje cientfico no deba realizarse desde
la perspectiva conceptual y metodolgica de una - Historia de Salud Familiar.
sola disciplina, lo que hace indispensable utilizar - Hojas de ingreso hospitalario.
378
- Tarjeta de Declaracin de Enfermedades. suceso ms analizado, lo cual expresa mayor
- Historias clnicas de los pacientes. tendencia al anlisis del fenmeno enferme-
- Registros de certificados mdicos. dad, que al de salud.
- Registros de peritajes mdicos. - Pobre participacin comunitaria e insuficiente
- Otras estadsticas y registros continuos. anlisis de los problemas de las familias y
- Entrevistas de poblacin. trastornos psicolgicos.
- No se realiza comparacin con el diagnstico
Otras fuentes que pueden utilizarse y que no de salud anterior.
son estadsticas de registros continuos son los
exmenes masivos a la poblacin y las entrevistas.
Objetivo
Caractersticas La finalidad fundamental del anlisis de la
situacin de salud es evaluar cules son los
- Es un proceso de anlisis continuo y din- problemas principales de salud de una comu-
mico. nidad para establecer prioridades que permiten
- Se realiza con la participacin activa de los definir alternativas de solucin que mejoren el
actores sociales involucrados. nivel de salud del colectivo o comunidad
- Constituye una investigacin. estudiada.
Aplicaciones Orientaciones metodolgicas

para su confeccin
- Para el control del trabajo del mdico.
- Como instrumento docente para priorizar los
principales problemas de salud. En Cuba desde 1980 en adelante se han
- Aporta los problemas susceptibles a investigar identificado un sinnmero de guas para la
en el proceso salud-enfermedad. confeccin del Anlisis de la Situacin de Salud.
- En el proceso de gestin, tanto por el sector A partir del desarrollo de la especialidad en
Salud, como por el gobierno. Medicina General Integral se ponen en prctica
diferentes guas que se anexan, todava vigentes
para la formacin en esta especialidad. No
obstante, debemos destacar que desde el punto
Errores ms frecuentes de vista normativo la Carpeta Metodolgica de la
Atencin Primaria constituye hoy el documento
fundamental, pero al analizar su contenido
En investigaciones desarrolladas al evaluar el observamos que sus orientaciones no se contra-
anlisis de la situacin de salud en comunidades
dicen con los contenidos indicados registrar en
del mdico de familia se han encontrado errores
las guas de la especializacin.
como:
En sentido general, los aspectos que estas
guas recogen son los siguientes:
- Inadecuada clasificacin e interpretacin de
la pirmide de poblacin.
- Caractersticas generales de la comunidad que
- Pobre anlisis del evento vital, crecimiento y
desarrollo fsico y psquico, causas y conse- se analiza. Incluye: lmites del territorio,
cuencias y tambin la mortalidad y la ubicacin del colectivo o comunidad, centros
invalidez; por otra parte, la morbilidad es el laborales, educacionales o de recreacin ms
379
importantes del entorno con los que puede - Caractersticas de la salud ambiental.
vincularse, nmero de comits de defensa que Describir el comportamiento de los factores
atiende, si se trata de un sector de poblacin, de riesgo del medio ambiente del entorno
bloques de la Federacin de Mujeres Cubanas, laboral, escolar y de vivienda, luz, ventilacin,
la interrelacin de estas entidades y cmo estructura, hacinamiento, etc.; asimismo, el
pueden actuar en la salud. estado de recogida de residuales slidos y
- Caractersticas demogrficas. Incluye la lquidos, abasto de agua, transporte, flora y
estructura de la poblacin por sexo y edad, el fauna, animales domsticos y otros vectores
crecimiento poblacional, la fecundidad y y situaciones problemas.
fertilidad, la natalidad segn grupos, la - Modo de vida. Nivel de ingreso que permite
mortalidad y sus principales causas y los abastecimiento de alimentos, ropa, medica-
procesos de atencin al fallecido. mentos, etc. y recreacin, entre otras activi-
En funcin del tamao de la poblacin en dades.
comunidades menores y para comparar puede - Escolaridad, ocupacin, casos sociales, estilos
ser ms til el uso de nmeros absolutos que de vida ms comunes.
de razones y proporciones. - Atencin mdica integral. Consultas desa-
- Proceso salud-enfermedad. Aqu se analiza a rrolladas de diagnstico, tratamiento y rehabi-
la poblacin segn la dispensarizacin y su litacin en consultorios y terreno.
clasificacin segn sean: supuestamente Seguimiento a casos hospitalizados, pruebas
sanos, pacientes de riesgo, enfermos y con citolgicas, inmunizaciones, interconsultas,
secuelas y minusvala. En los enfermos se ingresos, casos de urgencia; ingreso comuni-
analiza la morbilidad por enfermedades tario y sus causas, altas, audiencias sanitarias,
crnicas no transmisibles y transmisibles. En crculos de inters con grupos especiales
algunos casos puede ser de utilidad abuelos, embarazadas y adolescentes.
cuantificar episodios agudos segn grupos de Participacin comunitaria en los problemas,
edad tales como las enfermedades diarreicas nivel de satisfaccin con los servicios.
agudas, infecciones respiratorias agudas, - Actividades de promocin y rehabilitacin.
sndromes febriles, etc. - Recoleccin de datos de la fuente de
En el caso de la invalidez conviene separar la informacin seleccionada.
temporal de la permanente y clasificar si se - Resumen de la informacin, sus problemas y
trata de lesin motora sensorial o somtica. orden de prioridad de estos.
Tambin se deben analizar los accidentes, - Propuestas de prioridades.
lesionados, incapacitados y daos recibidos, - Interpretacin causal, ubicacin de los
problemas.
as tambin otras lesiones; en invalidez, los
- Comparacin con metas, objetivos del
trastornos de los sentidos, sus limitaciones y
diagnstico y plan de accin anterior.
los problemas de los dementes.
- Anlisis con la comunidad.
- Crecimiento y desarrollo fsico y psquico.
Registrar el comportamiento de la nutricin,
el desarrollo del peso, la estatura promedio,
Procedimiento
reflejar el desarrollo psicomotor del menor de El anlisis de la situacin de salud, que
1 ao, los CIUR, los encefalopticos y otros algunos consideran como proceso de solucin de
trastornos que puedan afectar el crecimiento problemas, considera tres etapas fundamentales:
o desarrollo fsico y psquico. Conviene
desarrollar aqu el aspecto del desarrollo 1. Identificacin y priorizacin de problemas.
dentario. 2. Anlisis de datos y de los factores causales.
- Caractersticas de las familias. Valorar el nivel 3. Estrategias o acciones para dar solucin a los
de integracin, nucleacin y cuantificacin de problemas de salud identificados.
las familias, integracin social, actitud
educativa de salud ante sus problemas y Pero el procedimiento incluye diferentes
participacin social. pasos y aunque existen variantes, los funda-
380
mentales para conocer la situacin de salud de proceso salud-enfermedad y de sus resul-
una poblacin determinada, son los siguientes: tados. La necesidad en salud puede consi-
derarse tambin como la percibida por la
1. Recogida de la informacin (ver Anexos No. poblacin de forma subjetiva o como una
1 y 2). La poblacin a estudiar por cada carencia, falta o demanda de un servicio y para
estudiante ser la del Equipo Bsico de Salud los responsables o trabajadores de la Salud
(EBS) y puede ser todo el universo, lo cual cuando el resultado alcanzado est por debajo
ser preferible, o bien una parte, por muestreo del deseado o esperado.
sistemtico de la poblacin del Sector del Si consideramos que el objetivo ms
Consultorio, mediante la seleccin de un importante de los servicios de salud es la
nmero de familias cuyos miembros sumen satisfaccin de las necesidades de la pobla-
ms de 100 personas.
cin en este rengln, entonces la identifica-
Definida la poblacin objetivo y conocidas las
cin de problemas y necesidades de salud
variables, dimensiones e indicadores a
constituye un paso muy importante.
estudiar, el primer paso ser la bsqueda de
3. Priorizacin de los problemas de salud identi-
datos e informacin tanto de fuentes
primarias como secundarias relativas a un ficados. Usualmente los problemas que se
perodo determinado, generalmente de 1 ao. detectan son muchos y en ocasiones es difcil
La informacin primaria se obtiene por el resolverlos todos, ya que en general el tiempo
contacto directo del estudiante con la familia, y los recursos no son suficientes, por tanto,
mediante la entrevista al jefe del ncleo estos deben ser jerarquizados por orden de
familiar o a uno de sus miembros, para prioridad. Este paso se realizar con mtodos
completar la historia de salud familiar y de trabajo de grupo o en equipo e incluye para
adems por la observacin. la atencin primaria de salud y el Equipo
Otros datos se obtienen de fuentes secunda- Bsico de Salud la participacin imprescin-
rias a partir de diferentes documentos, dible de la poblacin.
registros estadsticos, informacin epidemio- Para esto se utilizan diferentes tcnicas como
lgica, historia clnica, anlisis de la situacin la del Grupo Nominal y de Ranqueo,
de salud anterior del consultorio, rea de aplicando el Trillaje y el mtodo de Hanlon,
salud policlnico, as como otras informa- este ltimo un tanto complicado, y la tcnica
ciones y orientaciones del Equipo Bsico de propuesta por San Martn, muy utilizada, que
Salud, es decir, el mdico de familia como incluye la trascendencia social, la magnitud
tutor y la enfermera. del dao, la vulnerabilidad y el costo o tiempo
Una vez obtenidos los datos el segundo empleado; en este ltimo procedimiento se
momento ser organizar y presentar los datos le puede dar a cada aspecto un valor como
e informacin en tablas y figuras para facilitar Ranqueo para elaborar una matriz; algunos le
su estudio posterior. agregan la poltica establecida.
2. Identificacin de los problemas de salud. 4. Anlisis y determinacin de los factores
Elaboradas las tablas y figuras, se evalan los
causales y riesgos de cada problema. Este paso
datos e informaciones comparndolos con lo
es imprescindible, ya que si no se conocen,
esperado o con normas establecidas para el
no ser posible determinar las estrategias que
perodo, a fin de detectar las diferencias e
se deben realizar a fin de eliminarlos para
identificar problemas de salud, utilizando la
asesora del tutor y enfermera, que en la poder solucionar el problema.
prctica deben completarse con la partici- El anlisis consiste en el estudio de la
pacin de la comunidad mediante tcnicas informacin recogida e incluso volver a
cualitativas o de grupos. profundizar en la realidad, lo cual permite
Recordemos que estaremos en presencia de identificar las causas o factores causales del
un problema de salud cuando exista un problema en cuestin. Para ello es necesario
estado de insatisfaccin de personas o grupos aplicar el mtodo inductivo, como razo-
ante situaciones reales no deseadas del namiento que parte de los hechos a las
381
generalizaciones, o el deductivo, que va de lo de Salud, consistente en plantear solo los
general a lo particular, pero es mejor utilizar objetivos a mediano plazo, de 3 a 5 aos.
ambos como mtodo hipottico-deductivo, Los objetivos son conceptos que expresan
para determinar si efectivamente una variable opiniones de lo que se desea lograr para
influye sobre otra y comprobar la determina- cumplir metas, resolver necesidades o proble-
cin causa-efecto. mas y deben reunir los requisitos siguientes:
Para el anlisis se pueden utilizar tambin ser aceptables, concretos, comprensibles,
tcnicas cualitativas o trabajo de grupo como el comprometedores, factibles, flexibles,
mtodo de los por qu o el diagrama de causa- motivadores, pertinentes y que puedan
-efecto, por ejemplo, u otro mediante el medirse. El objetivo se formula incluyendo
razonamiento, los cuales son perfectamente cantidad, calidad, dnde y cundo, teniendo
aceptados si se cumplen sus requisitos, incluso en cuenta lo que se pretende alcanzar.
se pueden aplicar las tcnicas de la estadstica, El ejemplo que exponemos a continuacin
como puede ser la aplicacin el diagrama de est relacionado con la meta expuesta
Pareto, la tabla de contingencias u otras. antes:
5. Establecer metas para largo plazo 5 aos o Objetivo a mediano plazo: lograr a fines del
ms para cada problema. Proponer metas por ao X haber aumentado hasta un 50,0 % la
cada problema en el nivel del Equipo Bsico proporcin de mujeres en edad reproduc-
de Salud puede ser cuestionado, sobre todo tiva residentes en el Sector del Equipo
porque estas se establecen para un largo plazo, Bsico de Salud X que conozcan al menos
pero es de inters desde un punto de vista cuatro mtodos de planificacin familiar.
docente, pues al menos se establece un punto 7. Plan de ejecucin (PE). Su importancia
de partida como gua para elaborar los radica en que es el instrumento necesario
objetivos y estrategias a mediano y corto e imprescindible para aplicar el plan de
alcance. Adems, es importante a fin de accin. Se aplica una de las tcnicas para
desarrollar un pensamiento creativo y con planear acciones, como el esquema de Pert,
visin de futuro. de Flujo o el de Gantt, para cada problema.
La categora meta es de la misma familia que El mtodo ms utilizado es el de Gantt que
los objetivos, pero menos precisa y de mayor comienza con el Qu? u objetivos a corto
alcance, 5 o ms aos. Ejemplo: plazo generalmente para 1 ao o menos,
Meta: elevar a un 90,0 % el conocimiento como se expone a continuacin:
sobre mtodos anticonceptivos en la
poblacin femenina en edad frtil en el sector
del Equipo Bsico de Salud X. Qu? Objetivos a corto plazo, lo que se quiere alcan-
zar en el perodo de 1 ao o menos
6. Plan de accin (PA). Objetivos a mediano
Quin? (es) responsable de hacerlo cumplir y los
plazo 3 aos o ms para cada problema. La participantes
utilizacin del plan de accin y de ejecucin Cundo? Fecha de cumplimiento
son los pasos ms utilizado para eliminar las Dnde? El territorio-poblacin, institucin, grupo, etc.
Cmo? Modo en que se realizar la accin o actividad
causas y dar solucin a los problemas, sobre Por qu? Razones, necesidad o importancia para elimi-
todo para grandes territorios y problemas nar el problema es opcional)
complejos. Pero existe otra posibilidad de
hacerlo de forma ms simple, que pudiera
aplicarse en el plan de accin para poblacio- 8. Evaluacin. Al final se realiza la evaluacin
nes pequeas, como lo es en nuestro medio de los resultados alcanzados a fin de
el sector del Consultorio del Equipo Bsico comparar lo logrado con los objetivos pro-
382
puestos para el perodo y se realiza el anlisis
con el objeto de extraer experiencias tiles
Periodicidad
para el futuro.
El anlisis de situacin de salud se desarrolla a
El procedimientoanterior lo podr hacer el conveniencia de la comunidad y de los problemas
estudiante cuando est en la prctica profesional; de salud que esta presente. Con regularidad se ha
deber presentar un trabajo final sobre el anlisis establecido en funcin de los territorios y la docencia:
de la situacin de salud realizado, que puede ser
un informe, una tesina o en forma de estudio - Anual.
cientfico como se resume en la tabla 15.1. - Semestral para los residentes.
Tabla 15.1. Resumen del procedimiento para el Anlisis de la Situacin de Salud, procesos y mtodos
Algunos mtodos y tcnicas

Pasos o procesos de posible utilizacin
Bsqueda de datos Observacin y recoleccin de informacin. Organizacin de datos, preparacin de tablas

de salida y figuras
Identificacin Identificar y caracterizar todos los problemas. Utilizar mtodos y tcnicas de grupo
de problemas para generar ideas o lograr consenso, estudiar informacin y datos estadsticos
y asesora
Priorizacin Utilizar mtodos como los de San Martn, Trillaje, Ranqueo, Interactivo, Grupo Nominal,
de problemas Hanlon, Focal u otros
Anlisis causal Conocer factores causales de cada problema: mtodo inductivo o eductivo, mejor hipottico-
el deductivo. Tcnicas de grupo para analizar datos: el mtodo de los porqu, de causa-
efecto y, adems, de Estadstica: histograma, Pareto, tabla de contingencia y otras
Establecer metas Objetivos a largo plazo (5-10 aos), que sean alcanzables y se puedan medir
Plan de Accin Objetivos a mediano plazo, para 3 aos; en su formulacin debe incluir: cantidad, calidad,
cundo y dnde
Plan de ejecucin Planear acciones utilizando el diagrama de Pert, de Flujo o mejor el de Gantt, e incluye: Qu:
objetivos a corto plazo (1 ao), Quin, Cundo, Dnde, Cmo y Porqu, con tcnicas de grupo
Evaluacin Comparando efectos o resultados con los objetivos propuestos o normados
383
Anexo 1
Formulario para recogida de la informacin necesaria para el Anlisis de la Situacin de Salud
Principales contenidos:
I. Datos generales:
- Perodo de estudio ( 6 meses o 1 ao), desde hasta
- Policlnico CMF
- MF EF
- CDR No. Circunscripcin
- Consejo Popular
- Ubicacin geogrfica y limites:
. Superficie en km2.
. Perodo que se analiza.
. Condiciones climticas.
- Relieve, hidrografa, posibilidades de inundaciones u otras vulnerabilidades del rea o sector que puedan condicionar
riesgos para posibles desastres.
- Principales entidades econmicas y sociales: todo tipo de centros laborales, educacionales, crculos infantiles, etc.
II. Estado de salud de la poblacin:
1 Componentes:
1.1 Demogrficos:
a. Distribucin de la poblacin por edad, sexo, crecimiento poblacional y poblacin econmicamente activa.
b. Pirmide de poblacin.
c. Movilidad espacial: migraciones.
d. Fecundidad.
e. Natalidad.
f. Nacidos vivos con bajo peso y/o con malformaciones congnitas.
g. Gestantes normales y con riesgo.
h. Edad media de la maternidad.
i. Purperas: su evolucin.
j. Riesgo preconcepcional.
k. Mujeres en edad frtil.
l. Relacin parto/aborto.
m.Tasa general y especfica: fecundidad y natalidad.
n. Tasa de reproduccin.
o. Mortalidad:
- Nmero de fallecidos en el perodo. Por grupo de edad, causa bsica y lugar de la defuncin.
- Muertes objetables.
- ndice de crecimiento tasa de crecimiento natural.
1.2 Crecimiento y desarrollo:
a. ndice de masa corporal: peso y talla.
b. Parmetros antropomtricos en la edad infantil.
c. Desarrollo funcional.
d. Lactancia materna.
1.3 Morbilidad. Porcentaje de la poblacin dispensarizada y su clasificacin:
a. Presuntamente sanos.
b. Con riesgo.
c. Enfermos.
d. Con secuelas.
e. No evaluados.
384
Enfermedades transmisibles:
- Incidencia y prevalencia por enfermedades.
- Situacin de endemias o epidemias presentes y pasadas.
- Nivel inmunitario por vacunas de la poblacin del consultorio.
- Controles de focos e historias epidemiolgicas realizadas.
- Brotes de enfermedades transmitidas por alimentos producidos.
Enfermedades no transmisibles:
- Prevalencia e incidencia de las enfermedades no transmisibles y otros daos a la salud.
- Acciones de control realizadas.
Factores de riesgo:
- Maternoinfantil.
- Enfermedades transmisibles y no transmisibles.
Pesquisajes:
- Alfa-feto protenas.
- Fenilcetonuria.
- Esputos BAAR.
- HIV.
- Sndromes febriles inespecficos.
- Contactos de ETS.
- Hipertensin arterial.
- Cncer crvico-uterino.
- Cncer de prstata.
- Cncer bucal.
- Colesterol.
- Otros.
1.4 Invalidez:
a. Incapacidad (discapacidades):
- Congnita
- Adquirida:
. Laboral.
. Enfermedad.
. Secuelas.
. Minusvlidos.
. Deficiencias mentales.
. Otros.
2. Determinantes de las condiciones de vida.
2.1 Salud Ambiental:
a. Existencia de factores de riesgo ambiental.
b. Estado actual de las viviendas: estructura.
c. Suministro de agua.
d. Disposicin de residuales lquidos y slidos.
e. Control de vectores mecnicos y biolgicos.
f. Presencia de animales domsticos.
g. Contaminacin atmosfrica.
h. Medio escolar: estado fsico.
i. Medio laboral: estado fsico.
2.2 Modo y estilo de vida.
a. Hacinamiento.
b. Ingreso: satisfaccin de necesidades bsica.
c. Ocupacin.
d. Escolaridad.
385
e. Alimentacin-nutricin.
f. Desempleo.
g. Desercin escolar.
h. Condiciones higinicas de las viviendas.
i. Cultura sanitaria.
j. Integracin social.
k. Hbito de fumar.
l. Alcoholismo.
m.Drogadiccin.
n. Sedentarismo.
o. Obesidad.
p. Cantidad de familias y su clasificacin funcionales, disfuncionales, y disfuncionales en crisis.
q. Etapas del desarrollo de la familia.
r. Familiograma.
s. Otros.
2.3 Biogenticos. Relacionados con:
a. Edad.
b. Sexo.
c. Color de la piel.
d. Orden del nacimiento.
e. Constitucin fsica.
f. Enfermedades hereditarias o posibilidades de padecerlas (predisposicin).
2.4 Organizacin de los Servicios de Salud:
a. Interrelacin con otras unidades de salud.
b. Atencin mdica priorizada a grupos de poblacin.
c. Encuestas de grado de satisfaccin de la poblacin.
d. Quejas recibidas.
e. Costo por consulta.
f. Cumplimiento del sistema de referencia y contrarreferencia.
Atencin mdica:
- Nmero de consultas
- Consultorio, terreno, total.
- Ingresos en el hogar: nmero, patologas, evolucin, estada.
- Interconsultas por especialidades.
- Atencin a la poblacin geritrica.
- Urgencias: casos vistos.
- Diagnstico de salud bucal.
- Vinculacin con la farmacia.
- Atencin a casos por Medicina natural y Tradicional.
- Atencin a casos de ciruga ambulatoria.
- Medios de diagnstico disponibles.
- Crculos de abuelos: su funcionamiento.
- Crculos de adolescentes: su funcionamiento.
- Crculos de embarazadas: su funcionamiento.
3. Participacin comunitaria:
a. Rendiciones de cuentas del mdico a la poblacin.
b. Consejo de salud: funcionamiento.
c. Interrelacin con el Delegado del Poder Popular, Consejo Popular, lderes formales e informales de la comunidad.
d. Intersectorialidad.
4. Promocin de salud y prevencin de enfermedades.
a. Acciones realizadas por el equipo de salud del consultorio.
b. Modificaciones del estado de salud obtenidas con el trabajo del mdico de familia.
c. Consultorio por la salud.
d. Municipio por la Salud.
e. Ejercicios fsicos.
f. Educacin para la salud:
- Actividades realizadas.
- Temas tratados.
- Temas que requieren tratarse.
386
Anexo No. 2
Variables, dimensiones y algunos indicadores del estado de salud de la poblacin
Variables y dimensiones Indicadores (1)
Caractersticas de la poblacin
Estructura de la poblacin edad o sexo. Habitantes Edad (o Sexo)

100 =
Tipos de poblacin (y las pirmides de poblacin) Poblacin
Densidad de poblacin Habitantes por Km
Poblacin urbana y rural % de Poblacin: urbana y rural
Dinmica de poblacin
Fecundidad
Tasa bruta de natalidad (TBN) Nacidos vivos (NV) en el perodo

1 000 =
Total de habitantes
Tasa general de natalidad (TGF) NV de mujeres de 15 a 49 aos

1 000 =
Total de poblacin femenina del grupo
Tasa especfica de Fecundidad NV de mujeres por grupo de edad quinquenal

Total de mujeres del grupo 1 000 = (2)
Tasa global (o total) de fecundidad (se refiere NV de mujeres por grupo edad quinquenal
al nmero de hijos por mujer) Total mujeres del grupo 5= (2)
Tasa de reproduccin (promedio de recin

nacidos del sexo femenino por mujer) Idntico a la anterior pero multiplicado por K = 0,4878
Tasa de crecimiento natural TBN menos TBM se obtiene por 1 000 habitantes, generalmente
se expresa por 100
Mortalidad
Tasa bruta de mortalidad (TBM) Total de fallecidos

1 000 =
Total de habitantes
Tasa de mortalidad estandarizada o ajustada Estudia la Tasa de mortalidad, por causas sobre la base a una poblacin
tipo en el denominador, que puede ser la del ltimo censo u otra
Esperanza de vida Nmero de aos promedio, que vivir un conjunto de personas de una
edad dada, a partir de las tablas de vida. Es muy laboriosa
Tasa especfica mortalidad por edad No. de fallecidos de una edad

1 000 =
Habitantes de la edad
Mortalidad proporcional (ejemplo ndice No. de fallecidos edad > 50 aos

100 =
de Swaroop en > 50 aos, en < 40 u otra Total de fallecidos
Tasa de mortalidad por causa No. de fallecidos de una causa

1 000 =
Poblacin total
387
Variables, dimensiones y algunos indicadores.... (continuacin)
Variables y dimensiones Indicadores (1)
Letalidad No. de fallecidos de una causa 100 =

Total de casos de la causa
Aos de vida potencial perdidos (AVPP) Resultado de calcular nmero de aos que dejan de vivir las personas por
una causa, si mueren antes de cumplir una determinada edad, ejemplo
65 aos o la edad de esperanza de vida (2)
Razn ajustada de mortalidad (mortalidad

evitable toma una tasa baja como ejemplo) No. de fallecidos se desea como ejemplo (3)
Tasa de mortalidad materna No. de muertes maternas

10 000 =
Total de Nacidos vivos (4)
Tasa de mortalidad infantil No. de fallecidos menor de 1 ao

1 000 =
Nacidos vivos
Tasa de mortalidad neonatal precoz No. de fallecidos menor de 7 das

1 000 =
Nacidos vivos
Tasa de mortalidad tarda No. de fallecidos de 7 a 27 das

1 000 =
Nacidos vivos
Tasa de mortalidad posneonatal No. fallecidos 28 das a 11 meses 1 000 =

Nacidos vivos
Tasa de mortalidad menor de 5 aos No. fallecidos menor 5 aos

1 000 =
Nacidos vivos
Tasa mortalidad perinatal I No. de fallecidos < 7 das + Nacidos muertos de 1,000 g o ms
1 000 =
Nacidos vivos + Nacidos muertos de 1 000 g o ms
Tasa mortalidad perinatal II No. de fallecidos de 7 a 27 das + Fetales de 500 g o ms 1 000 =

Nacidos vivos + Fetales de 500
Morbilidad
Tasa de incidencia (riesgo absoluto). La incidencia

en los expuestos y no expuestos a una causa No. de casos nuevos de una causa 10n =
permite obtener riesgo relativo y atribuible Nmero de habitantes
respectivamente
Tasa de prevalencia Total casos nuevos + viejos 10n =

Nmero de habitantes
Invalidez (permanente) Estudiarlas casusticamente, incluyendo la incapacidad laboral
Crecimiento y desarrollo Problemas del desarrollo fsico y mental
(1) Para los indicadores se debe referir a un perodo, poblacin y territorio determinados.
(2) AVPP aos perdidos con base por ejemplo a partir de 65 aos o la Esperanza de vida y segn causas por 1,000 habitantes.
(3) Razn ajustada de mortalidad resulta de dividir el nmero de fallecidos reales de una causa entre el nmero de fallecidos de esa causa
ocurrida en otro lugar y mide la mortalidad evitable.
(4) La tasa de mortalidad materna se refiere a causas directas u obsttricas, durante el embarazo, parto y puerperio, por 10 000 o 100 mil
nacidos vivos (tambin se utiliza la tasa total que incluye adems las causas indirectas debido a diferentes enfermedades).
388
Anexo No. 3
Estructura del trabajo cientfico final sobre el DSS-ASIS
a) Primera pgina: nombre del instituto de Ciencias Mdicas, facultad, ttulo del trabajo, autor, tutor y fecha.
b) Segunda pgina: resumen del trabajo de no ms de 150 palabras e incluye: introduccin, objetivo, mtodo, resultados ms
importantes y conclusiones principales y algn aspecto novedoso (3 a 8 palabras o frases breves, cuando se pretenda
publicar).
c) Tercera pgina: ndice.
d) Cuarta pgina y resto:
- Introduccin y objetivos general y especficos.
. Material y mtodos: tipo de estudio, seleccin de la muestra, mtodos de recoleccin de datos, priorizacin de problemas,
anlisis causal.
- Resultados:
. Datos generales.
. Datos del ESP: Caractersticas y Dinmica de la Poblacin.
. Morbilidad.
. Invalidez; crecimiento y desarrollo.
. Datos de las condiciones de vida o determinantes: factores del modo y estilo de vida, biogenticos, salud ambiente
natural y organizacin de los servicios de salud. Presentar tablas, figuras incluidas o en anexo, debidamente numeradas
y ttulos
- Discusin de los resultados e identificar problemas. Priorizar de tres a cinco y seleccionar uno para analizar sus causas y
factores de riesgo para despus proponer su solucin.
- Conclusiones, sobre la base a los objetivos especficos.
- Recomendaciones: las ms importantes y, adems, proponer la solucin del problema seleccionado, establecer la meta
deseada, los objetivos a mediano alcance y los objetivos y acciones a realizar segn esquema de Gantt u otros.
- Agradecimientos (es opcional).
sin al espaol realizada en el Instituto Nacional de Higie-

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391
392

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Fundamentos

Toledo Curbelo Gabriel

392p. Fig. Tab.

Incluye 3 secciones con bibliografa al final de la

1.SALUD PUBLICA 2.EDUCACION EN SALUD

Revisin tcnica: Dr. Gabriel Toledo Curbelo

Editorial Ciencias Mdicas

Leonardo Snchez Santos

Ada Hernndez Gonzlez Jorge Bacallao Bacallao

Graciela Soto Martnez Lourdes Borges Quevedo

Luis Surez Rosas

Mara Caridad Pujadas Figueras Ral Rivern Corteguera

Mara Elena Reyes Garca Rina Ramis Andalia

Mara Josefa Llanes Cordero Roberto Bringuez Snchez

Mayra Ojeda del Valle Rolando Jos Garrido Garca

El elevado nivel cientificotcnico logrado en el mbito internacional en las ciencias

El texto Fundamentos de Salud Pblica para estudiantes que cursan la asignatura

La asignatura integra los conocimientos y las habilidades que en etapas anteriores se

Helenio Ferrer Gracia

El gran epidemilogo norteamericano, recientemente fallecido, profesor Milton Terris

As concebida, la salud pblica es una ciencia en extremo abarcadora por su relacin

Teniendo en cuenta el amplio espectro de ciencias y disciplinas que la componen es

Primero diseamos el Programa de Estudios de la disciplina Salud Pblica, basado en

Despus se estructur el Plan Temtico, llamado a solucionar los problemas identifi-

Entonces, se precisaron los objetivos educativos e instructivos, generales y especfi-

La Seccin I, Generalidades de la salud pblica, contiene los elementos ms generales

En la Seccin II, Investigaciones en salud, encuentran los aspectos fundamentales

La Seccin III, Estado de salud de la poblacin, permite obtener el conocimiento de

La Seccin IV, Enfermedades y otros daos a la salud, recoge en forma pormenorizada

La Seccin V, Intervenciones en salud, resume todo el sistema integrado de acciones

Se expone un captulo sobre educacin para la salud, herramienta muy eficiente en

La Seccin VI versa sobre los elementos primordiales de la vigilancia en salud con

Se destaca la importancia de la vigilancia en salud como informacin para la accin

De manera sucinta hemos comentado el contenido de las seis secciones ofrecidas en

Gabriel Jos Toledo Cubelo Dr. C.M.

Seccin II. Investigaciones en salud / 69

Seccin III. Estado de salud de la poblacin / 149

Salud pblica como ciencia integradora

La implantacin del Sistema Nacional de Tercera etapa

Como ciencia multidisciplinaria, la salud expresada, epidemiologa es comparar. Desde el

Distribucin social de las enfermedades

4 Relacin del hombre con el ambiente

El hombre, en su desarrollo, ha evolucionado interrelacionados e independientes: por un lado,

Hbitat. Es el complejo ambiental factores

Nicho ecolgico Medio ambiente

Es una categora dinmica, temporoespacial y Agente causal Va de la transmisin Husped susceptible

funcional. Algunos la hacen sinnimo de hbitat

Factores Cantidad Factores economicosociales Edad

Analicemos el ejemplo del paludismo, brillan-

Agente Elemento ecolgico primordial Husped susceptible

Figura 4.4. Componentes de la cadena epidemiolgica para el caso del paludismo.

El objetivo de la epidemiologa es promover para mantener la salud de la poblacin. Tiene

Lo que caracteriza al hombre y lo diferencia cin, reproduccin y distribucin de sus bienes

Bibliografa mento de trabajo, Organizacin Panamericana de la Sa-

Investigacin Investigaciones Investigacin

Investigacin Investigacin Investigacin Investigacin

Tabla 8.1. Comparacin entre el mtodo clnico y el epidemiolgico

Mtodo clnico Mtodo epidemiolgico

Objeto de estudio El hombre enfermo La colectividad

Investigacin Antecedentes personales de enfermedades Historia de la interaccin enfermedad-

Hiptesis Diagnstico clnico presuntivo Hiptesis epidemiolgica

Investigaciones Diversos exmenes de laboratorio Diversos exmenes de laboratorio de

Conclusin Diagnstico clnico definitivo Diagnstico epidemiolgico definitivo