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6 - Dra - Cannoni Vulvovaginitis PDF
6 - Dra - Cannoni Vulvovaginitis PDF
Vulvovaginitis e Infecciones
de Transmisin Sexual en la
Adolescencia
VULVOVAGINITIS AND SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS IN ADOLESCENCE
Email: gcannoni@clc.cl
Las adolescentes con vida sexual activa son ms vulnerables a las ITS que
Adolescentes las mujeres adultas, y los factores que aumentan este riesgo pueden ca-
tegorizarse como factores biolgicos, factores propios del desarrollo psi-
cosocial y falta de servicios amigables en la atencin de adolescentes (6).
Vulvovaginitis Vulvovaginitis
Tricomonas Mictica El objetivo del artculo es revisar el abordaje con una paciente adolescen-
te en la consulta ginecolgica y una puesta al da en el diagnstico y tra-
tamiento de las Vulvovaginitis e ITS ms frecuentes en este grupo etario.
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para preguntar sobre cmo se siente la adolescente con su cuerpo y concentracin de Gardnerella Vaginalis, bacterias anaerbicas (como
reforzando los hallazgos normales. Prevotella, Mobiluncus, Peptostrepcoccus) y Mycoplasma hominis. Es la
causa ms frecuente de vulvovaginitis y secrecin vaginal de mal olor,
Se debe explicar detalladamente el examen ginecolgico y ofrecer rea- sin embargo puede ser asintomtica hasta en un 50% de las pacientes
lizar este examen sola o acompaada. Muchas adolescentes tienen ver- (8). Las causas de esta alteracin no se han dilucidado completamente,
genza o temor frente al examen, y es necesario normalizar este hecho. pero se han asociado diversos factores como duchas vaginales, falta de
Se realiza la inspeccin de genitales externos, observando las caractersti- lactobacilos productores de perxido de hidrgeno, actividad sexual no
cas de la piel y de las mucosas, como por ejemplo presencia de eritema o protegida con condn, mltiples parejas sexuales o una nueva pareja
hipopigmentacin, caractersticas del himen e introito, presencia de flujo sexual y consumo de tabaco. La patogenia en relacin a la transmisin
vaginal y las caractersticas de este. Se realizar examen con espculo sexual an no est clara y no hay evidencia de beneficio con el trata-
(idealmente virginal o pequeo) y tacto vaginal (preferentemente unidi- miento de la pareja (8, 11).
gital, bimanual) en pacientes sexualmente activas. Se recomienda tomar
2 muestras con trulas de algodn de las paredes vaginales en caso de Cuadro clnico: se presenta habitualmente con flujo vaginal homogneo,
presencia de flujo patolgico (para el estudio de Ph vaginal, solucin de blanco, a veces grisceo que cubre suavemente las paredes vaginales,
hidrxido de potasio, solucin salina, frotis para tincin de Gram, cultivo de mal olor.
corriente). En pacientes sexualmente activas, tomar muestras para estu-
dio de Chlamydia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae y PAP despus de Diagnstico: el diagnstico se basa en 3 de 4 criterios clnicos (criterios
3 aos del inicio de actividad sexual o a los 21 aos (1, 2, 8). de Amsel)
1. Flujo vaginal con las caractersticas ya descritas (sensibilidad 50%,
especificidad 49%)
Vulvovaginitis 2. pH vaginal a 4,5 (sensibilidad 97%, especificidad 65%)
Se define vulvovaginitis como la inflamacin de la vulva y de la vagina. 3. Test de aminas positivo (se adiciona a una muestra del flujo vaginal, 1
La epidemiologa y presentacin difiere en pacientes prepuberales y en gota de KOH al 10%) (sensibilidad 49%, especificidad 20%)
adolescentes postpuberales. En la infancia y pacientes prepuberales la 4. 20% de clulas guas (clue cells) visualizadas al microscopio ptico,
infeccin comienza en la vulva y se extiende secundariamente a la va- las cuales son clulas epiteliales rodeadas completamente de bacterias
gina porque la piel vulvar en prepberes es ms susceptible a irritacin (Gardnerella vaginalis).
por la falta de estrogenizacin y ausencia del desarrollo de los labios
mayores. En cambio en adolescentes, el compromiso vaginal es primario El gold standard para el diagnstico es la tincin de Gram (97% sen-
con extensin secundaria a vulva, especialmente en pacientes que ya sibilidad, 79% especificidad). El cultivo de G. vaginalis no est reco-
han iniciado actividad sexual (2). Tambin difieren en la etiologa, en mendado por ser poco especfico. Pueden ser tiles test como PCR e
pacientes prepuberales la etiologa es inespecfica hasta en un 75% de hibridizacin rpida de DNA (8, 11).
los casos (falta o exceso de aseo genital, mala tcnica de limpieza, uso
de ropa interior sinttica, frotamiento, obesidad, uso de irritantes como Tratamiento:
jabones, shampoo, baos de espuma) y las especficas son secundarias 1. Metronidazol 500 mg cada 12 horas va oral por 7 das (tasa de
a grmenes patgenos conocidos entricos, respiratorios o de transmi- curacin de 95%).
sin sexual en los casos de abuso (9, 10). En adolescentes en cambio 2. Clindamicina 100 mg va vaginal por 3 das.
las principales etiologas son la vaginosis bacteriana, la Vulvovaginitis 3. Clindamicina 300 mg cada 12 horas va oral por 7 das (8).
mictica y la infeccin por Trichomonas. 4. Evitar las duchas vaginales, no usar jabn en la zona genital, no
tener relaciones sexuales durante el tratamiento, uso de condn por
Es necesario diferenciar entre un flujo vaginal fisiolgico y uno patol- un mes (11).
gico. En una adolescente premenrquica, particularmente 6 a 12 meses
previos a la menarquia, por efecto estrognico el flujo vaginal aumen- No se recomienda el uso de Metronidazol 2 gr en dosis nica va oral,
ta, es delgado, mucoso, blanco o transparente, no produce molestias, dado que el porcentaje de curacin no supera el 50% (3, 11).
no tiene olor. Una vez ocurrida la menarquia y con el establecimiento La recurrencia de vaginosis bacteriana es frecuente, con ms de tres
de ciclos ms regulares la adolescente notar variaciones cclicas en su episodios en 1 ao, se recomienda el uso de Metronidazol oral o vaginal
flujo vaginal, y en la microscopa ptica se observan clulas epiteliales por 10 das y luego 2 veces por semana (domingo y mircoles), asociado
vaginales sin inflamacin (2). al uso de condn (11).
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hmedas) y juguetes sexuales aunque este mecanismo de contagio est capacidad de anticipar consecuencias, la monogamia en serie, todas
limitado por la labilidad de este parsito (13). La prevalencia de este ellas caractersticas propias del perodo de la adolescencia junto con
flagelado en Estados Unidos oscila entre un 5 a 10% dependiendo de un alto grado de experimentacin, sensacin de invulnerabilidad y om-
la poblacin estudiada (14). Existe escaso conocimiento de las tasas nipotencia, la no planificacin de la actividad sexual, falta de un adulto
de infeccin en adolescentes, sin embargo algunos datos sugieren una referente, presin de los pares, la dificultad para asumirse sexualmente
prevalencia entre el 6 y 15% en Estados Unidos (2). En Chile no existen activos y muchas veces falta de informacin y falta de acceso a servicios
datos en adolescentes, pero la pesquisa durante el ao 2006 en los de salud amigables (6).
centros centinela alcanza a un 1,8% de mujeres (7).
Cabe destacar que durante este perodo de la vida suelen existir con-
Cuadro clnico ceptualizaciones de abstinencia que pueden significar una minimizacin
La mayora de las mujeres infectadas permanece asintomtica (hasta un de los riesgos. Algunos adolescentes no consideran el sexo oral como
86%). Las mujeres sintomticas, refieren flujo vaginal de mal olor, abun- sexo, o lo consideran seguro. Es necesario explorar las conductas
dante, espumoso, que puede ser amarillo o amarillo verdoso. Adems, sexuales, preguntando con un lenguaje concreto, descriptivo y de acuerdo
vaginitis con inflamacin extensa y erosiones del epitelio vaginal lo que a la edad de la paciente, escuchar con atencin, para evitar mal entendi-
origina prurito, ardor, disuria y sangrado post coital. Los hombres son dos y ser conscientes de la confusin y/o complejos significados sociales
sobre todo portadores asintomticos que actan como un reservorio que para la adolescente puede tener el considerarse virgen o abstinente
para la infeccin de las mujeres. (16). Un estudio realizado en Estados Unidos para conocer el concepto
de virginidad y abstinencia que tienen los adolescentes, muestra que un
Diagnstico 83,5% de los adolescentes cree que sigue siendo virgen aunque haya te-
El diagnstico de eleccin es el examen microscpico del parsito al nido caricias en genitales, un 70,6% cree que sigue siendo virgen aunque
fresco, obtenido de una muestra de secrecin vaginal o de sedimento se haya practicado sexo oral y un 16,1% cree que sigue sindolo aunque
de orina de primer chorro, donde pueden verse las trichomonas en se practique sexo anal (17). En cuanto al concepto de abstinencia, existen
movimiento (sensibilidad de 62%, especificidad de 97%). Las muestras adolescentes que consideran la abstinencia sexual como un estilo de vida,
dndole un valor moral a sta, sin embargo en una encuesta realizada
deben ser observadas al microscopio durante las primeras dos horas de
a 1.101 adolescentes y adultos jvenes, un 24% de ellos considera que
obtenidas, ya que el microorganismo va perdiendo la movilidad paulati-
el sexo anal es un prctica de abstinencia, un 37% considera lo mismo
namente. Es posible mejorar la eficacia diagnstica mediante el cultivo
para el sexo oral y un 10% considera que el sexo vaginal es abstinencia
del organismo, con una sensibilidad y especificidad de 95%, sin embar-
(18). La definicin de abstinencia del Center for Disease Control and Pre-
go el costo es mayor (13).
vention (CDC) es la ausencia de sexo oral, vaginal y anal, y la forma ms
confiable de evitar el contagio de una ITS es no tener relaciones sexuales
Tratamiento
(es decir oral, vaginal o anal) o estar en una relacin estable en el tiempo,
El tratamiento recomendado para la infeccin por TV es Metronidazol 2
mutuamente mongama con una pareja no infectada (8). Es entonces
gr va oral por 1 vez, o Metronidazol 500 mg cada 12 hrs va oral por 7
necesario preguntar qu consideras t que es tener relaciones sexuales?
das, o Tinidazol 2 gr va oral por 1 vez. No se recomienda el tratamiento
haz tenido alguna vez sexo oral, vaginal o anal? tienes pareja? has
tpico porque no se alcanzan niveles teraputicos adecuados en uretra
decidido hasta dnde quieres llegar sexualmente? qu haces para evitar
ni en las glndulas perivaginales de Skene y Bartholino. Dado que es
un embarazo? conoces alguna infeccin de transmisin sexual? Qu
una infeccin de transmisin sexual, se recomienda el tratamiento de la
haces t para evitar una infeccin de transmisin sexual? Preguntas abier-
pareja sexual (8, 13, 15).
tas, que apoyen la reflexin, evitando los juicios morales o valricos (17).
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public el ao 2009, estudi 203 pacientes entre 12 y 25 aos. De ellas, 2. Tcnicas de deteccin antignica: existe la inmunofluorescencia
un 6,9% fueron positivas para CT (20, 21, 22, 23). CT infecta las clulas directa (IFD) con anticuerpos monoclonales y el enzimo inmuno anlisis
columnares del endocervix, dado que las adolescentes fisiolgicamente (EIA). La sensibilidad de la IFD es 80 a 90% y la especificidad flucta
tienen un mayor ectropion, son ms susceptibles a la colonizacin por entre 94 y 99%. El EIA tiene una sensibilidad menor al cultivo celular, y
CT, y si la infeccin no es diagnosticada ni tratada, el microorganis- una especificidad de 98 a 99%. Al igual que el cultivo celular requieren
mo puede producir numerosas complicaciones al ascender por el tracto de muestra endocervical para su estudio.
reproductivo: endometritis, salpingitis, absceso tubo ovrico, embarazo 3.Ensayos de hibridizacin con sondas: existen 2 ensayos disponi-
ectpico, dolor plvico crnico e infertilidad por factor tubo peritoneal. bles comercialmente, Gen Probe PACE y PACE2 son de amplio uso
La infeccin tambin puede transmitirse de la madre al hijo durante el en Estados Unidos, pero no en Chile, dado su alto costo.
embarazo y en el momento del parto por el contacto con secreciones 4. Tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos (TAAN): son los
infectadas. Es necesario destacar que la infeccin por CT aumenta el procedimientos de eleccin para el diagnstico de CT, dada su sensibili-
riesgo de contagio del VIH (19). Otros factores de riesgo descritos para dad y especificidad. Existen varias tcnicas disponibles comercialmente,
infeccin por CT en adolescentes son la menor edad de inicio de activi- la reaccin de polimerasa en cadena (PCR: AC2 Y ACT de laboratorio
dad sexual, uso inconsistente del condn, tener una pareja 2 aos ma- Gen-Probe, AMPLICOR de laboratorio Roche), la reaccin de ligasa
yor y uso de marihuana (24). Existe una alta tasa de re-infeccin, se ha en cadena (RLC) y la amplificacin por desplazamiento de hebra (SDA)
descrito que la re-infeccin por CT ocurre en un 54% de adolescentes (27). La tcnica ms sensible es la PCR, con una sensibilidad de 100%
menores de 15 aos y en 30% de adolescentes entre 15 y 19 aos (24 ). y una especificidad de 99,7% (28). Segn la recomendacin del CDC
En un estudio realizado en 10.609 adolescentes escolares la tasa de re- se pueden utilizar muestras endocervicales, orina de primer chorro, y
infeccin, definiendo re-infeccin como un resultado positivo 30 a 365 muestra vaginal, que tiene muy buena aceptacin en adolescentes, es
das despus del diagnstico y tratamiento inicial, fue de 23,6% (25). menos invasora que la muestra endocervical, puede ser realizada por la
misma paciente, por lo que constituye la muestra de eleccin en este
Cuadro clnico grupo etario (25, 27). La tcnica de autotoma vaginal ha sido validada
Un 75% de las pacientes es asintomtica. Las pacientes sintomticas internacionalmente, se encuentra aprobada por la FDA, sin embargo
pueden tener disuria, leucorrea mucopurulenta o purulenta, flujo san- an no se encuentra comercialmente disponible en Chile.
guinolento, sangrado intermenstrual o sinusorragia, originado en la en-
docervicitis e hipertrofia del ectropion. Si la infeccin se ha diseminado Tratamiento
a endometrio y /o trompas uterinas puede producir dolor hipogstrico, 1. Azitromicina 1 gr va oral por 1 vez (curacin microbiolgica de 97%).
dispareunia y/o dolor lumbar y en el examen fsico la paciente puede 2. Doxiciclina 100 mg cada 12 hrs va oral por 7 das (curacin micro-
tener dolor a la movilizacin del cuello uterino y dolor a la palpacin biolgica de 98%).
uterina o anexial (26). 3. Abstinencia sexual por 7 das (para evitar la transmisin de la enfer-
medad).
Diagnstico 4. Para evitar la re-infeccin, abstinencia sexual hasta que su pareja
Dado el gran porcentaje de pacientes asintomticas, y las consecuen- sexual haya sido tratada.
cias severas que puede tener una infeccin no tratada, se recomienda 5. Alternativas al tratamiento son Eritromicina 500 mg cada 6 hrs por
realizar: 7 das o Eritromicina 800 mg cada 6 hrs por 7 das o Ofloxacino 300 mg
1) Screening anual en todas las mujeres menores de 25 aos y en mu- cada 12 hrs por 7 das o Levofloxacino 500 mg al da por 7 das (8).
jeres mayores con factores de riesgo.
2) Repetir el screening en mujeres, especialmente en adolescentes 3 a 4 Infeccin por Virus Papiloma Humano: condiloma acuminado
meses despus del tratamiento por el riesgo de re-infeccin. Los condilomas acuminados o verrugas genitales son la manifestacin
3) Realizar el examen de forma ms frecuente en adolescentes con una clnica de la infeccin causada por el virus papiloma humano (VPH). En
nueva pareja sexual o mltiples parejas sexuales o con relaciones sexua- ms de un 90% de los casos, tanto en hombres como en mujeres, son
les no protegidas con condn (8). causados por los serotipos 6 y 11, pero tambin podran ser causados
4) Durante el embarazo en el primer control. por serotipos de riesgo oncognico moderado o alto. Se estima que
5) En mujeres < de 25 aos con factores de riesgo, nuevamente en el afecta a un 1% de las mujeres sexualmente activas entre 15 y 49 aos
tercer trimestre de embarazo (8, 19). (29). En Chile el ao 2006 fue la ITS ms frecuente diagnosticada en
los Centros de vigilancia Centinela, con un total de 536 mujeres, que
El diagnstico puede realizarse utilizando diversos mtodos, que tienen representan un 27% de todas las ITS diagnosticadas (7).
distintos requerimientos de toma y de transporte de la muestra.
1. Cultivo celular: es la tcnica ms especfica (tcnicamente 100%) Cuadro clnico
sin embargo tiene una baja sensibilidad (75-80%) por lo que no es Los condilomas se presentan como una lesin papular, carnosa, de 1 a 5
recomendada como tcnica de diagnstico y requiere una muestra en- mm de dimetro, de color piel y superficie verrugosa, que pueden unirse
docervical para el estudio. en placas de gran tamao. Pueden ser ssiles o pediculados e incluso
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pueden llegar a ser bastante exofticos, con aspecto de coliflor. Suelen En adolescentes parece lgico utilizar terapias mdicas como primera
ser asintomticos, pero pueden sangrar o causar dolor o prurito debido alternativa, siendo el Imiquimod al 5%, medicamento que estimula la
a este mayor tamao o a un traumatismo local. Las lesiones podemos produccin de citoquinas, las que promueven una respuesta inmunol-
encontrarlas en labios, introito, vagina, cuello uterino, perin, perianales, gica mediada por linfocitos T helper y una respuesta inmune de tipo ce-
y en algunos casos en lengua y mucosa oral (30). lular, el medicamento de eleccin. Los efectos adversos son usualmente
moderados y bien tolerados (y menores que con otras terapias mdicas)
Diagnstico e incluyen dolor local, irritacin y eritema. En caso de no lograrse una
El diagnstico se realiza por la visualizacin de las lesiones. Una biopsia remisin completa o en caso de presentarse recidivas, probar con otras
puede ser necesaria en caso de existir dudas diagnsticas, o si las lesiones terapias mdicas o quirrgicas (30, 32).
no responden al tratamiento habitual, si las lesiones empeoran durante la
terapia, en un paciente inmuno deprimido o si las lesiones son pigmenta- Infeccin por Virus Herpes Simple: herpes genital
das, duras, fijas o presentan sangrado o ulceracin (26, 31). No se reco- El herpes genital es una infeccin de transmisin sexual causada por
mienda realizar serotipificacin para los condilomas genitales (8, 26, 31). el Virus Herpes Simple tipo 1 (VHS-1) o el Virus Herpes Simple tipo 2
(VHS-2). Se estima que en Estados Unidos el VHS-2 ha infectado a 1 de
Tratamiento 4 mujeres en edad frtil, con el peak de incidencia en el grupo de edad
Si no se realiza tratamiento, los condilomas genitales en un 10 a 20% se de 20 a 29 aos (13). En Chile en el ao 2006 en los centros de vigi-
resuelven en forma espontnea, pueden permanecer sin cambios o au- lancia centinela se diagnosticaron 44 casos de VHS genital en mujeres,
mentar en tamao y nmero. El tratamiento posiblemente reduce, pero que representan un 2.2% de las ITS diagnosticadas en estos centros (7).
no elimina la infeccin ni la infectividad por HPV (8, 26, 31). El objetivo Esta infeccin genital es crnica, causada por VHS-2 en un 85% a 95%
principal de la terapia es eliminar las verrugas visibles, sin embargo un de los casos, y en un 5 a 15% por VHS-1. La sero prevalencia de VHS-2
30% de las lesiones recurren. Hay distintas alternativas teraputicas, en estudios en adultos que nunca han tenido herpes genital es alta,
ninguna de las cuales ha demostrado ser superior a la otra, siendo las alcanzando un 20% en el grupo etario entre 30 a 40 aos, mientras
tasas de curacin entre un 60 y 80%. El tratamiento puede ser mdico o la sero prevalencia en menores de 15 aos es <1% (11, 13). Ambos
quirrgico. Dentro del tratamiento mdico estn los auto-aplicados por virus infectan y se replican inicialmente en clulas mucoepiteliales, y
el paciente y los aplicados por el mdico. despus establecen una infeccin latente en las neuronas que inervan
los tejidos locales. El VHS-1 comnmente causa lceras periorales, pero
1. Aplicados por el paciente: Imiquimod en crema al 5%, 3 veces a se transfiere a la regin genital por el contacto oro-genital. Muchas
la semana por un mnimo de 10 semanas, hasta 16 semanas, dejar por 6 personas se infectan con el VHS-1 siendo nios, lo que confiere cierta
a 10 horas y luego lavar la zona. En Chile un trabajo publicado el 2008, inmunidad, por lo que, al adquirir el VHS-1 genital, ste ser menos
demostr una tasa de curacin completa en un 66% de las pacientes, inflamatorio y tender a recurrir con menor frecuencia que el VHS-2. Un
efectividad similar a los resultados publicados internacionalmente (32). adulto que no tiene inmunidad para el VHS-1 que lo adquiere por trans-
Podofilotoxina al 0,5% en gel, aplicacin 2 veces por da, por 3 das misin sexual, puede tener sntomas severos, similares a los producidos
consecutivos, 4 das de descanso repitiendo hasta por 4 ciclos, su uso por VHS-2 (13). El VHS 1 y 2 pueden ser transmitidos a otros sitios por
est contraindicado en el embarazo. contacto directo con secreciones infectadas o autoinoculacin, adems
2. Aplicados por el mdico: crioterapia con nitrgeno lquido, se ambos virus pueden ser transmitidos verticalmente y causar infeccin
aplica localmente cada 1- 2 semanas. Podofilino al 10-30% en solucin sintomtica neonatal (31).
alcohlica o en compuesto de benjui, se aplica semanalmente hasta
la desaparicin de las lesiones. Se sugiere usar menos de 0,5 ml de Cuadro clnico
podofilino, en un rea menor de 10 cm por sesin, en ausencia de le- La primo infeccin por VHS-1 y VHS-2 puede ser asintomtica, sinto-
siones o heridas abiertas en la zona, para evitar el peligro de absorcin mtica o atpica. Es asintomtica en la mayora de las pacientes. El
y toxicidad, lavar la zona 1 a 4 horas despus de cada aplicacin para periodo de incubacin vara entre 2 a 10 das, pero puede extenderse
disminuir la irritacin local y no se recomienda aplicar en condilomas hasta 28 das (la pareja que transmite el VHS puede ser asintomtica).
de la vagina y ano. Su uso est contraindicado en embarazo y lac- De las pacientes sintomticas, aproximadamente el 70% se presenta
tancia. cido tricloroactico al 80-90%: se debe aplicar una pequea con lesiones tpicas en labios, introito, vagina y/o cuello uterino, que
cantidad slo sobre la verruga y dejar secar. El tratamiento puede re- consisten en vesculas claras sobre una base eritematosa, que progresa
petirse semanalmente hasta la desaparicin de las lesiones (7, 8, 26, a lesiones pstulo-vesiculares, las que se rompen en 1 a 3 das, ge-
31). Es el tratamiento de eleccin durante el embarazo, se puede usar nerando lceras muy dolorosas. Finalmente estas lesiones progresan a
en epitelios queratinizados y en mucosas como vagina, cuello uterino, lesiones costrosas en un perodo variable de 14 a 21 das despus de
periuretral y mucosa anal (33). su aparicin inicial. El brote clsico de la infeccin por VHS comienza
con un prdromo que dura entre 2 y 24 horas, caracterizado por dolor
El tratamiento quirrgico consiste en la escisin con tijeras, bistur fro, localizado o regional, hormigueo y ardor. Las pacientes tambin pueden
electrocoagulacin o lser. referir malestar general, fiebre, cefalea, dolor abdominal, mialgias, ade-
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nopatas inguinales y anorexia (31). La infeccin por VHS 1 y 2 tambin identificacin, el VHS-1 tiene la GP1, y el VHS-2 tiene la GP2. Durante
puede presentarse con lesiones atpicas que incluyen fisuras, furncu- las primeras semanas de infeccin se desarrollan anticuerpos especficos
los, excoriaciones y eritema vulvar inespecfico. Es comn una infeccin para estas GP, los que pueden ser medidos mediante pruebas serolgi-
ano rectal. El 5% de las pacientes refieren ardor peri uretral y disuria cas. Debido a que el VHS-2 rara vez causa infeccin oral, la deteccin
(13). Cerca de un 90% de los pacientes infectados con VHS-2 tendr de anticuerpos contra VHS-2 es prcticamente diagnstico de herpes
al menos una recurrencia, sin embargo, las recurrencias tienden a ser genital (26). Estos exmenes serolgicos se utilizan para confirmar la
menos severas que la primo infeccin. Muchas de las pacientes tienen infeccin por VHS en pacientes con historia clnica ambigua o dudo-
sntomas prodrmicos neurlgicos antes de la aparicin de las lceras sa, en pacientes con infecciones subclnicas, en pacientes con historia
genitales, como ardor o irritacin, en glteos, cara interna de los muslos sugerente de infeccin y cultivo negativo. El uso rutinario en pacientes
y/o ingle. La sintomatologa tiene una duracin ms corta que la infec- asintomticos es controversial (31).
cin primaria, habitualmente dura de 3 a 5 das, el nmero de lesiones
es menor y generalmente externas, no vaginales ni en el cuello uterino, Tratamiento
sin embargo tambin pueden ser lesiones atpicas o tener localizaciones La infeccin por VHS 1 y 2 no es curable, sin embargo la terapia antiviral
extragenitales (11). Las recurrencias tienden a disminuir despus del acorta la duracin de los sntomas, previene la formacin de nuevas
primer ao (13). La excrecin viral es comn especialmente en el primer lesiones y reduce la transmisin, pero no previene las recurrencias (2,
ao despus de la primo infeccin y representa la principal fuente de 26, 31).
transmisin, sin embargo un individuo es fuente de contagio durante Tratamiento de la primo infeccin
toda su vida dada la capacidad viral de establecer una infeccin latente 1. Aciclovir: 200 mg 5 veces al da 400 mg cada 8 horas al da por
con posibilidades de recidivas asintomticas (26). 7 a 10 das.
2. Valaciclovir 1 gr cada 12 horas va oral por 7 a 10 das.
Diagnstico 3. Famciclovir 250 mg cada 8 horas va oral 7 a 10 das o hasta
El diagnstico del herpes genital puede realizarse clnicamente por el resolucin clnica.
reconocimiento de las lesiones herpticas, sin embargo es poco sensible 4. Para disminuir el dolor local puede asociarse Lidocaina 2% tpica y
y especfico, por lo que debe confirmarse con exmenes de laboratorio. baos tibios con cido brico (11).
Adems todas las pacientes que tienen lceras genitales deben reali-
zarse serologa para sfilis y se debe ofrecer realizar el examen de VIH. Tratamiento de las recurrencias
El mtodo de eleccin para el diagnstico del VHS-1 y 2 es el cultivo 1. Aciclovir 400 mg va oral cada 8 horas por 5 das 800 mg va oral
celular, que tambin permite diferenciar entre el VHS-1 y VHS-2. Tiene la cada 12 horas por 5 dias 800 mg cada 8 hrs por 2 das.
limitacin de demorarse hasta 5 das para un resultado positivo, tiene 2. Valaciclovir 500 mg cada 12 horas por 3 1 gr 1 vez al da por 5
una sensibilidad de 70 a 80% y una mayor probabilidad de ser positivos das.
cuando la muestra es tomada de lesiones vesiculares o ulceradas con 3. Famciclovir 125 mg cada 12 horas va oral por 5 das o 1 gr cada
menos de 5 das de evolucin. Existen test de deteccin de ADN del VHS, 12 horas va oral por 1 da.
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) que son ms sensibles que
el cultivo viral, con un 95% de sensibilidad, sus resultados son mucho En una paciente que tenga ms de 6 recidivas en el transcurso de un
ms rpidos que el cultivo viral, sin embargo son de mayor costo por lo ao o que desee reducir el riesgo de contagio a una pareja sexual, se
que su uso es limitado (31). El VHS tiene una cubierta proteica caracte- utilizan antivirales tomados en forma diaria por perodos muy prolonga-
rstica y cada tipo tiene una glicoprotena (GP) distintiva que permite su dos de tiempo (1 a 6 aos) (8).
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