CIRUGIA

TEMA 9. APENDICITIS AGUDA

ANATOMA
El apndice es visible por primera vez en la octava semana del desarrollo embriolgico. La relacin
de la base del apndice con el ciego permanece constante, en tanto que la punta puede
encontrarse en posicin retrocecal, plvica, subcecal, preileal o periclica derecha, las tres tenias
del colon convergen en la unin del ciego con el apndice y suelen ser una referencia anatmica
til para identificar a este ltimo, longitud de menos de 1 cm a ms de 30 cm; casi todos los
apndices tienen 6 a 9 cm de largo, rgano inmunitario que participa de forma activa en la
secrecin de inmunoglobulinas, en particular inmunoglobulina A (IgA), el tejido linfoide aparece por
primera vez en el apndice casi dos semanas despus del nacimiento. La cantidad de este tejido
aumenta durante toda la pubertad, permanece constante en la siguiente dcada y luego comienza
a disminuir de forma constante con la edad. Despus de los 60 aos de edad, virtualmente no
queda tejido linfoide en el apndice y es comn que se oblitere por completo la luz apendicular.

Se manifiesta con mayor frecuencia en la segunda a cuarta dcadas de la vida con una edad
promedio 31.3 aos.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA
El factor etiolgico predominante es la obstruccin de la luz, los fecalitos son la causa comn de la
obstruccin apendicular.
Menos frecuente son la hipertrofia de tejido linfoide, tumores, semillas de verduras y frutas y
parsitos intestinales, la capacidad luminal del apndice normal es de 0.1 ml una secrecin tan
pequea como 0.5ml de lquidos en un punto distal respecto de una obstruccin eleva la presin
intraluminal a 60 cmH2O.
La distencin del apndice estimula terminaciones nerviosas de fibras viscerales aferentes de
estiramiento y causa dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o el epigastrio bajo,
asimismo se estimula el peristaltismo por la distencin bastante sbita. A medida que excede la
presin en el rgano se excede la presin venosa, se ocluyen capilares y vnulas, pero continua el
flujo arteriolar de entrada, lo que da por resultado ingurgitacin y congestin vascular, conforme la
distencin progresa afecta primero el retorno venoso y luego el flujo de entrada arteriolar, sufre
ms el rea con la irrigacin mas deficiente, se desarrollan infarto elipsoidales en el borde anti
mesentricos. Al progresar la distencin, la invasin bacteriana, la alteracin del riego y el infarto
ocurre una perforacin.

BACTERIOLOGIA
La bacteriologa de la apndice normal es similar a la del colon normal, los principales
microorganismos aislados en el apndice normal, una apendicitis aguda y la apendicitis perforada
son Escherichia coli y bacteroides fragilis
Los cultivos peritoneales deben reservarse para aquellos individuos con inmunosupresin, la
proteccin con antibiticos se limita a 24 a 48 horas en caso de apendicitis no perforada. En una
apendicitis perforada se recomienda 7 a 10 das.

MANIFESTACIONES CLINICAS
El principal sntoma es el dolor abdominal, al inicio el dolor es difuso en el epigastrio bajo el rea
umbilical, es moderadamente intenso y constante, despus de un periodo variable de una a 12
horas se localiza en el cuadrante inferior derecho, las diversas situaciones anatmicas de la
apndice explica muchas de las variaciones del punto principal de la fase somtica del dolor, asi el
apndice largo es en el cuadrante inferior izquierdo, apndice retrocecal el dolor en el flanco o la
espalda, apndice plvico, dolor suprapuvico, apndice retroileal puede ocasionar dolor testicular.

La apndice se acompaa casi siempre de anorexia en casi 75%ocurren vmitos que se debe a
estimulacin neural y presencia de ileo. En el 95% de los pacientes con apendicitis aguda, el
primer sntoma es la anorexia, seguido de dolor del abdomen que va seguido a su vez de vmitos,
cuando los vmitos preceden a la aparicin del dolor, debe dudarse del diagnstico de apendicitis
SIGNOS
Los hallazgos fsicos dependen sobre todo de la posicin anatmica del apndice inflamado, por lo
general los pacientes con apendicitis prefieren acostarse supinos, con los muslos, en especial
derecho, hacia arriba porque cualquier movimiento acenta el dolor. Si se les pide que se muevan
lo hacen con lentitud y cautela.
La hipersensibilidad mxima suele encontrarse en el punto de McBurney, adems existe
hipersensibilidad de rebote referida o indirecta, mas intensa en cuadrante inferior derecho lo que
hace pensar irritacin peritoneal localizada, signo de Rovsing dolor de cuadrante inferior derecho
cuando se ejerce presin en la palpacin en el cuadrante inferior izquierdo. La apendicitis aguda se
acompaa con frecuencia de hiperestesia cutnea en el rea inervada por los nervios raqudeos
T10, T11, T12 del lado derecho. El signo de poas indica un foco irritativo cerca del muslo la prueba
se lleva acabo al solicitarle al paciente que se acueste sobre el lado izquierdo, a medida que el
examinador extiende con lentitud el muslo derecho, con el consecuente estiramiento del musculo
psoas iliaco, la prueba es positive cuando la extensin causa dolor.

HALLAZGO DE LABORATORIO
Con frecuencia hay leucocitosis leve que varia de 10.000 a 18.000 mm3, cifras de leucocitos
mayores de las anteriores despiertan la posibilidad de un apndice perforado con o sin absceso ,
puede ser til anlisis de orina para descartar las vias urinarias como fuente de infeccion.

ESTUDIOS DE IMAGENES
Aunque se obtienen con frecuencia radiografas simples del abdomen rara vez son utiles en el
diagnstico de apendicitis aguda, no obstante la radiografia simple puende tener utilidad para
descartar otra anormalidad como por ejemplo dolor referido de un proceso neumonico del lobulo
inferior derecho.
Por lo general se sugiere la sonografia, desde este punto se identifica el apndice como una asa
del intestino no peristaltica que termina en forma ciega y surge del ciego, la presencia de un
apendicolito establece el diagnostico, el engrosamiento de la pared del apndice y liquido
periapendicular son muy sugestivo, el diagnostico sonografico de appendicitis aguda tiene una
sensibilidad publicada de 55 a 96% y especificidad de 85 a 98%.
Tambien se indica tomografia helicoidal de alta resolucion por computadora para el diagnostico de
la apendicitis en el estudio de TC el apndice inflamado aparece dilatado mas de 5 cm y la pared
engrosada.Es possible precisar la posibilidad de una apendicitis mediante la escala de Alvarado

Manifestaciones valor
Sintomas Migracion del dolor 1
Anorexia 1
Nauseas y vomitos 1
Signos Hipersensibilidad en cid 2
Rebote 1
Tempreatura elevada 1
Valores de laboratorio leucositosis 2
Cambio a la izquierda 1
Total de puntos 10

9 a 10 casi con certeza appendicitis

7 a 8 muestra una probabilidad alta de apendicitis
5 a 6 son consistente con apendicitis pero no diagnstico de ella
0 a 4 determina que sea en extremo difcil pero no imposible que sufra apendicitis

ROTURA APENDICULAR
La taza total de apendicitis perforada es de 25.8% los nios menores de 5 aos de edad y los
pacientes mayores de 65 aos tienen los ndices ms altos de perforacin entre 45 y 51%
La rotura apendicular ocurre con mayor frecuencia en un punto distal respecto a la obstruccin
luminal a lo largo del borde anti mesentrico del apndice. Se debe sospechar rotura cuando la
fiebre es mayor a 39c y la cifras de glbulos blancos superior a 18.000.
En 2 a 6% de los casos se detecta en el examen fsico una masa poco definida esto puede
representar un flemn, que consiste en asas enredados de intestino adherida al apndice
inflamado adyacente a un proceso periapendicular.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de apendicitis aguda depende de 4 factores principales: localizacin
anatmica del apndice inflamado, etapa del proceso (es decir simple o roto), edad del paciente y
sexo del enfermo.

Adenitis mesentrica: Es la enfermedad que se confunde con mayor frecuencia con apendicitis
aguda en nios, de manera invariable se encuentra una infeccin de las vas respiratorias
superiores o que remiti en fecha reciente. El dolor es difuso y la hipersensibilidad no localizada,
quiz se observe linfadenopata generalizada el laboratorio son poco tiles aunque la presencia de
linfocitosis relativa sugiere adenitis mesentrica

Gastroenteritis Aguda: La gastroenteritis viral se caracteriza por diarrea acuosa, nuseas y

vmitos los valores de laboratorios son normales. La gastroenteritis por salmonela se debe a la
ingestin de alimentos contaminados, los hallazgos son similares a la gastroenteritis viral pero en
algunos casos el dolor abdominal es intenso, localizado y se acompaa de hipersensibilidad de
rebote, son comunes escalofrios y fiebre.

Enfermedad del Sistema urogenital masculino: Es necesario considerar enfermedades del

Sistema urogenital masculino incluidas la torsion del testiculo y la epididimitis aguda

Diverticulo de Meckel : Produce un cuadro clinico similar al de la apendicitis aguda, el diverticulo

de Meckel se situa a los 60 cm distales del ileon. La afeccion se acompaa de las mismas
complicaciones de la apendicitis y requiere mismo tratamiento, intervencion quirurgica inmediata.

Intususcepcion: Es fundamental la edad del paciente la apendicitis es muy rara en nios menores
de 2 aos de edad, en tanto que todas las intususcepcion idiopaticas ocurren en este ultimo grupo
de edad. De forma caracteristica se presenta en lactacte bien nutrido que se dobla de modo
repentino por colico aparente. Entre los ataques de dolor el lactante parece encontrarse bien,
despues de varias horas el sujeto elimina heces mucoides sanguinolentas. Puede palparse en CID
una masa en forma de embutido. El tratamiento de eleccion si se observa antes de la aparicion de
signos de peritonitis es la reduccion mediante un enema de barrio, pero este procedimiento puede
ser catastrofico si se utiliza para tratar una apendicitis aguda.

Enteritis de Crohn: Las manifestaciones de enteritis regional aguda, fiebre, dolor e

hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho y leucocitosis simulan a menudo apendicitis
aguda. La diarrea y la escasa frecuencia de anorexia, nuseas y vmitos apoyan el diagnostico de
enteritis, pero no son suficiente para excluir apendicitis aguda.

Inflamacion de apendices epiploicos: Resulta con probabilidad de infarto del apndice colonico
secundario a torsion, es posible que los sintomas sean minimos o haya dolor continuo del abdomen
durante varios dias, en una area que corresponde al contorno del colon

Infeccion de vias urinarias: La piolonefritis aguda, en particular en el lado derecho puede similar
apendicitis aguda retroileal. Son suficientes la presencia de escalofrios, hipersensibilidad en el
angulo costovertebral derecho, piuria y bacteriuria para establecer el diagnostico. Calculo ureteral,
cuando se aloja cerca del apndice puede simular apendicitis retrocecal. El dolor referido a los
labios, el escroto o el pene, la hematuria, la ausencia de fiebre o leucocitosis , sugieren la
presencia de clculo ureteral.

Peritonitis primaria : Ocurre con mayor frecuencia en individuos con sindrome nefrotico, cirrosis e
inmunosupresion endogena o exogena. El diagnostico se establece por aspiracin peritoneal
Yersinosis: Se transmite por alimento contaminado con heces u orina, produce sindromes
clinicos, entre ellos adenitis mesenterica, ileitis, colitis y apendicitis aguda, muchas de las
infecciones son leves y se resuelven de manera espontnea, pero algunas originan un curso
sptico con una taza de mortalidad alta.

Transtornos Ginecologicos :
Enfermedad inflamatoria de la pelvis. la infeccion es bilateral, pero cuando se limita a la trompa
derecho semeja apendicitis aguda

Foliculo de graf roto. puede simular apendicitis

Embarazo ectopico roto. Los embarazos pueden implantarse en la trompa de falopio, el ovario y
rara vez el peritoneo, es posible que el primer sintoma sea la presencia de dolor en el cuadrante
inferior derecho o la pelvis.
Quiste del ovario. Los quiste serosos del ovario son frecuentes, por lo general no causan
sntomas, pero cuando se rompen o tuercen los quistes del lado derecho las manifestaciones son
similares a la apendicitis, la torsion requiere tratamiento quirrgico inmediato.

APENDICITIS AGUDA EN NIOS

Difcil diagnstico en nios pequeos que en el adulto, los factores que contribuyen a ello incluyen
incapacidad de los nios pequeos para responder un interrogatorio preciso retraso del diagnostico
por los padres y por lo medicos y la frecuencia de molestias gastrointestinales de estos pacientes,
la progresin ms rpida a rotura y la incapacidad del epiplon mayor subdesarrolado para contener
una rotura provocan tasas de morbilidad considerable.
El regimen del tratamiento incluye apendicectomia inmediata, la proteccion con antibioticos.

APENDICITIS AGUDA DURANTE EL EMBARAZO

La incidencia se aproxima a 1 en 2000 gestaciones, puede presentarse apendicitis en cualquier
epoca del embarazo , pero es mas comun en los dos primeros trimestres. La presencia de nauseas
y vmitos del primer trimester o el nuevo inicio de estos sintomas debe hacer pensar en apendicitis,
cualquier operacion durante el embarazo se acompara de un riesgo de trabajo de parto prematuro.

TRATAMIENTO

Es necesario asegurar la hidratacin adecuada, corregir anormalidades electrolticas y abordar

padecimientos cardiacos pulmonares y renales preexistentes

Apendicetoma abierta. Consiste en realizar una incisin de Mcburney (oblicua) o Rocky-

Davis(transversal) en el cuadrante inferior derecho en lo que se divide el musculo, se identifica el
apndice, se diseca con el corte del mesoapendice, con cuidado y ligar con seguridad la arteria
apendicular.
Laparoscpica. La apendicectomia laparoscopica se practica bajo anesthesia general se coloca
sonda nasogastricas y urinarias antes de obtener un neumoperitoneo, principal beneficio
propuesto de la apendicectomia laparoscopica es la disminucion del dolor posoperatorio la
apendicitis que se acompaa de una masa palpable o comprobada por medio radiologicos
(abcesos o flemon) es un tratamiento conservador.

PRONOSTICO.
Los principales factores de mortalidad son la posible ocurrencia de rotura antes del tratamiento
quirurgico y la edad del paciente, por lo general la muerte se atribuye a sepsis no controlada,
peritonitis abcesos intraabdominales o septicemia por gramnegativos. En un informe se notificaron
complicaciones en 3% de los pacientes con apendicitis no perforadas y 47% de los enfermos con
perforaciones.