GINECOOBSTETRICIA- TEMA 9:

9-
DIABETES GESTACIONAL
Concepto.- Disminucin de la tolerancia a los
hidratos de carbono, de severidad y evolucin
variable, que es reconocida por vez primera en al
actual gestacin.

GO
Tiene una frecuencia que vara entre 2 y 17%
(Sullivan)
Factores de riesgo
APF de diabetes mellitus en familiares de 1er
grado
Edad materna igual o mayor de 30 aos.
Obesidad materna con IMC mayor de 26 GRUPO CAQUEXIA
Diabetes gestacional en embarazos anteriores.
Mortalidad perinatal inexplicada.
Macrosomia fetal actual o antecedentes de uno o ms hijos al nacer con ms de 4000g.
Hijos con malformaciones congnitas
Polihidramnios en el embarazo actual
Factores de mal pronstico (Pedersen1977 modificados)
Acidosis qumica severa o acidosis clnica
Pielonefritis crnica (ITU)
Incumplimiento de las indicaciones
Negligencia
Psicopata
Baja inteligencia.
Consulta tarda (menos de 60 das del trmino)
Bajo nivel socioeconmico
Hipertensin arterial y preeclampsia
La hipertensin arterial est ligada a la resistencia a la insulina, pues esta causa un aumento de los
inhibidores de la bomba de sodio con aumento de la hipertensin arterial.
Criterios diagnsticos de la diabetes gestacional:
Confirmacin:
Dos glucemias en ayunas mayor o igual de 105 mg/dl
Glucemia mayor o igual a 140 mg/dl a las 2 hrs, en una Prueba de Tolerancia a la
Glucosa oral (PTGO) efectuada con carga de 75g de glucosa
Tcnica de realizacin de la Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral PTGO
Para valorar la glucemia se debe tomar la 1era muestra de sangre venosa en
ayunas.
Administrar 75 gr. de glucosa disuelta en 250-300 ml de agua con jugo de limn
(5-10 ml),
se debe de tomar en un tiempo de 5 minutos.
Se toma una 2da muestra de sangre despus de 2 horas y se valora la glucemia.

Valor normal de la glucemia para la embarazada < 140 mg/dl a las 2 horas.
Se puede repetir la PTGO en embarazadas de riesgo
Si aparece polhidramnios o macrosomia fetal se puede repetir la PTGO entre las
32 y 34 semanas.

Hijo de madre diabtica = Recin nacido hijo de madre con diabetes gestacional que
presenta una serie de signos y sntomas y enfermedades asociadas a la diabetes gestacional
materna.

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 Las alteraciones metablicas aparecen luego del periodo de organognesis por ello el
riesgo de malformaciones es bajo
Macrosoma: Peso al nacer superior a los 400 gr.
Alteraciones en el Recin nacido.
Macrosomia
Traumas desde el nacimiento; Distocia de hombro, elongacin del plexo braquial,
fracturas de clavculas.
Hemorragias: Subdural ocular, de hgado, en las glndulas suprarrenales y en
escroto y vulva.
Asfixia por sndrome de dificultad respiratoria.
Organomegalias.
Trastornos metablicos: Hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
hiperbilirrubinemia, policitemia y aumento de la viscosidad de la sangre.
Maduracin pulmonar retrasada
La insulina interfiere en la sntesis de surfactante pulmonar fetal
Se recomienda la determinacin de fosfatidinotisol y forfatidilglicerol
en liquido amnitico para detectar la maduracin pulmonar en las
embarazadas diabticas
La hiperglucemia materna induce hiperglucemia fetal y esto provoca hiperinsulinemia
fetal.
La insulina provoca:
Crecimiento exagerado del feto con macrosomia
Obesidad
Hiperplasia insular pancretica e hipertrofia de clulas beta.
Hipoglucemia con bajo tenor de acidos grasos libres
Aceleracin del clearance de glucosa
Niveles elevados de pptido C e insulina.
Hijo de madre con diabetes pregestacional.- El hijo de madre con diabetes pregestacional
tiene 4 a 6 veces mas riesgo de desarrollar malformaciones congnitas que otros fetos, entre
estas tenemos
Defecto de cierre del tubo neural
Sndrome de hipoplasia femoral
Fascie rara
Cardiopatas
Agenesia y displasias renales
Sndrome de colon izquierdo hipoplsico
Atresias anorrectales
Si la embarazada presenta una diabetes gestacional mas avanzada en la clasif. de
Priscila White el feto puede presentar:
Afectacin importante del sistema vascular
Restriccin de crecimiento fetal
Bajo peso al nacer
Riesgo a largo plazo en el nio de padecer obesidad, diabetes e hipertensin
arterial.
Riesgo a largo plazo para la mujer es de desarrollar diabetes mellitus tipo 2
Control y seguimiento prenatal.-
Se debe de realizar consultas quincenales hasta las 32 semanas y de ah realizar una
consulta semanal hasta el parto
1.- Parmetros de monitoreo y evaluacin en las consultas
Presin arterial
Curva de altura uterina y MAF y LCF
Curva de peso IMC
Ganancia de peso recomendada durante todo el embarazo, segn el estado
nutricional previo calculado en el IMC (DNG,1979)
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 Bajo peso materno (IMC menor a 19,8)=ganancia recomendada=12,5 a
18 kg
Peso normal (19,8 a 26): 11 a 16 kg
Sobrepeso (26,1-29): 7 a 11 kg
Obesa (ms de 29) 7 kg
2.- Analisis laboratoriales
Grupo y factor
Glucemia
Clearance de creatinina, urea, cido rico
Perfil heptico
Orina completa,
Recuento de reticulocitos en orina una vez por mes.
VDRL, serologa para toxoplasmosis, rubeola y chagas
Hemoglobina glucosilada (en la 1era consulta y se repite cada 4 a 6 semanas)
Fructosamina (que puede reemplazar a la hemoglobina glusilada), se puede
realizar cada 3 semanas.
Fondo de ojo
Evaluacin cardiolgica
Consulta odontolgica
Vigilancia fetal anteparto US (segn Fescina 1982)

Semanas Acciones Objetivo

16 a 20 Visualizar el polo ceflico
Primera exploracin Medir el dimetro biparietal
Determinar los permetros
craneanos y abdominal
28-30 Observar todo el feto,
Segunda exploracin especialmente el polo pelviano
Observar areas econegativas
Localizar y medir el espesor
placentario
Medir el dimetro biparietal y los
permetros craneanos y
abdominal
32 Se repiten las de la segunda
Tercera exploracin exploracin (semana 28 y 30)
34
Cuarta exploracin
36
Quinta exploracin
Descartar malformaciones
Estimar la edad gestacional
Tener puntos de referencia
para evaluar el crecimiento
fetal
Descartar malformaciones
en al regin sacra
Estimar la cantidad de
liquido amnitico
Descartar placenta previa y
edema vellositario
Evaluar el crecimiento fetal
considerando los
incrementos
Visualizar la presencia de
doble contorno en al calota
y/o abdomen

Igualmente se puede utilizar el Doppler color en arteria umbilical, para ver los
cambios de perfusin debido a hipoxemia o acidosis fetal originada por la
hiperglucemia fetal
3.- Educacin.- Las directrices son
Lograr el control optimizado de la diabetes y de la insulinoterapia, fundamentalemente
en la embarazada prediabtica.
Educar acerca de la importancia del contro prenatal, los controles obsttricos y de al
terminacin del embarazo
Educar acerca de las particularidades del recin nacido.
Apoyo psiciolgico: (por medio de intervenciones individuales y grupales)
Disminuir el estrs que siempre est presente y que dificulta el control
metablico

3
4.- Nutricin y alimentacin.- Lograr un plan de alimentacin de acuerdo a su estado
nutricional y a su actividad fsica, evitando el incremento desproporcionado de peso por ser un
factor de riesgo diabtico
Finalidades:
Aportar energa y los principios suficientes en forma armnica para el desarrollo del
producto de la concepcin, obteniendo una ganancia de peso adecuada
Evitar las hiperglucemias postprandiales y disminuir los riesgos de descompensacin
cetoacidtica
Prevenir las hipoglucemias
Evitar la cetoacidosis de ayuno
Favorecer la lactancia.
5.-Criterios de hospitalizacin: Se puede plantear la hospitalizacin de la diabtica
embarazada segn los siguientes criterios:
Despus de al 1era consulta para evaluacin, ajuste metablico, comienzo de
insulinoterapia y/o educacin.
Por intercurrencias y complicaciones que puedan producir desajustes metablicos que
aumenten el riesgo obsttrico
Hospitalizacin como parte de tratamiento a pacientes negligentes o con grave
problemas socioeconmicos o familiar o con mal control metablico.
6.- Conducta obsttrica- Para proponer la interrupcin del embarazao se debe de tener en
cuenta factores maternos y fetales:
Factores maternos:
Equilibrio metablico
Aparicin de complicaciones y patologa materna agregada
Factores fetales
Crecimiento, desarrollo.
Edad gestacional y maduracin pulmonar
Bienestar fetal.
Se recomienda que la gestacin materna no prosiga mas all de las 40 semanas, a partir
de esa fecha se debe de interrumpir el embarazo
Parto: Puede ser de dos formas
Parto por va vaginal.- Cuando no exista contraindicacin precisa para esta va y las
conductas obsttricas no sean desfavorables
Operacin cesrea electiva.- Esta indicada en las sgtes. circunstancias:
1. Diabticas con control metablico difcil
2. Diabticas portadoras de fetos macrsomicos
3. Diabticas con antecedentes de fetos muerto
4. Diabticas con alteraciones significativas de la salud fetal
5. Diabticas complicadas de los grupos E,F,R y H de la clasificacin de Priscila
White.
La madurez pulmonar y la edad gestacional, asociado a empeoramiento de la diabetes y mal
control metablico son factores para planificar una interrupcin del embarazo
Se debe de confirmar la maduracin fetal por medio de amniocentesis y estudio de presencia
de surfactante pulmonar fetal en lquido amnitico.
7.- Tratamiento.- Las muertes perinatales ocurren sobre todo en el ltimo trimestre de la
gestacin y durante los primeros das de la vida postnatal
Bases generales del tratamiento:
Alimentacin (control de peso, evitar la obesidad)
Control obsttrico especializado (estudio bienestar fetal)
Autocontrol y educacin (autocontrol)
Actividad fsica (los ejercicios fsicos tienen actividad hipoglucemiante)
Objetivos obsttricos:
Disminucin de la macrosomia fetal
Llevar el embarazo hasta termino para evitar el sndrome de dificultad respiratoria
del recin nacido

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 Evitar el traumatismo obsttrico
Disminuir las complicaciones metablicas del recin nacido.
Objetivos metablicos:
Glucemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl
Glucemias postprandiales a las 2 horas entre 90 y 120 mg/dl
Cetonurias negativas
Glucosurias negativas
Tratamiento:
Alimentacin (control de peso, evitar la obesidad)
Control obsttrico especializado (estudio bienestar fetal)
Autocontrol y educacin (autocontrol)
Actividad fsica (los ejercicios fsicos tienen actividad hipoglucemiante)
7.1.- Dieta.-
En general debe de aportarse 30 a 35 kcal/kg de peso ideal
Las pacientes obesas deben de recibir una dieta con 25 Kcal/kg
Ingesta de hidratos de carbono.- Mnimo aportar 1500 Kcal y 160 g de HC. No aportar menos para
evitar la cetoacidosis de ayuno
Se recomienda polisacridos y evitar el consumo de sacarosa (azcar blanca de mesa)
Los alimentos deben de fraccionarse en 3 a 4 comidas y 2 colaciones.
Esquema de manejo de la insulinoterapia
A.- Se indica tratamiento con insulina de entrada en:
1. Glucemia de ayuno > 105 mg/dl
2. Glucemia postprandial > 200mg/dl
B.- Se indica tratamiento diettico estricto a toda paciente a toda pacte. con glucemias de ayunop
normal y postprandiales entre 120-200 mg/dl
Si despus de 7 das de tto. diettico estricto las glucemias postprandiales continan
elevadas con cifras superiores a 130 mg7dl se inicia tto. con insulina.
Si las glucemias postprandiales se encuentran entre 120 y 130 mg/dl, se puede esperar otra
semana de tto. diettico reforzando el autocontrol, la educacin y la dieta.
Insulinoterapia.- El tto con insulina debe de ser con la pacte. hospitalizada o ambulatorio en
policlnicos que cuenten con especialistas en diabetes que hagan el sgto. ambulatorio de la pcte.

Esquemas ms frecuentes de tratamiento insulnico

Antes del desayuno Antes del Antes de la Antes de la Colacin

almuerzo merienda cena nocturna ,
antes de
dormir
1 NPH+R Regular NPH+R
2 NPH+R Regular NPH+R
3 NPH+R Regular Regular NPH+R
4 Regular Regular NPH+R
5 Regular Regular Regular NPH+R
6 NPH NPH NPH

NPH: Insulina intermedia R: Regular o insulina rpida.

En la pcte hospitalizada se debe de realizar el perfil glucmico o panel de glucemias, se debe de

iniciar terapia insulnica si en este perfil:
La glucemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl en ms de una ocasin
Las glucemias postprandiales a las 2 hrs. son mayores de 120 mg/dl
5
El clculo de la dosis total esta en relacin al peso corporal/edad gestacional:
1er trimestre: 0,25 a o,5 U/kg de peso actual
2do trimestre: 0,6 a 0,7 U/kg de peso actual
3er trimestre: 0,8 a 1 U/kg de poso actual
De la dosis total:
2/3 se administran antes del desayuno (de este 2/3 corresponden a NPH y 1/3 a R)
En la cena se administra 1/3 de la dosis total restante (la mitad es NPH y la otra
mitad es R)
Los hipoglucemiantes orales estn contraindicados en todas las etapas del embarazo

Manejo de la glucemia en la terminacin del embarazo. (Parto)

En el trabajo de parto se debe de mantener una glucemia entre 80 y 120 mg/dl
La insulina se administra a razn de 1-3 unidades/hr.
Glucosa en goteo a razn de 6-10 gr/hr
Determinacin de cetonuria al comienzo y a las 6 hrs.
Cesrea:
Cesrea por la maana: No se debe de administrar insulina, se aporta solucin glucosada
igual en el trabajo de parto, y si la glucemia aumenta por encima de 120 mg7dl, se inyecta
insulina corriente
Cesrea por la tarde: Se aplica insulina durante la maana 2/3 de al dosis habitual y
solucin dextrosa al 5%
Cesrea de urgencia. Se administra dextrosa al 10%, se realiza glucemia y se corrige si es
necesario
Puerperio: Durante el puerperio generalmente no es necesaria la administracin de insulina, pero si
aparecieran glucemias mayores de 130 mg/dl se debe administrar insulina corriente

Diabetes pregestacional

Son menos frecuentes y deben de ser atendidos en centros de alta complejidad.

Presentan mayor riesgo de malformaciones congnitas.
Toda mujer diabtica que desee procrear debe de programar su embarazo y prever:
Asesoramiento previo al embarazo a ella y a su pareja, para lograr cifras de
normoglucemias
Elegir formas de mtodos anticonceptivos.
Asesoramiento gentico
Administrar acido flico desde 3 meses antes de la concepcin a razn de 0,5 mg diarios
hasta las 12 semanas del embarazo, para prevenir malformaciones del tubo neural
Suspender antidiabticos orales, cambiar por insulina inyectable, hasta el final de la
lactancia
Lograr un estado nutricional cercano al ideal
Aconsejar la concepcin cuando.
Se constata buen constata buen control metablico previo, por medio de Hb glusilada, con
valores < a 8,5% en 2 controles consecutivos, o 4 determinaciones de fructosamina.
Cuando la pareja este psicolgicamente preparada
Cuando el estado clnico y nutricional es el adecuado
Cuando mantiene niveles de normo glucemia.
Internacionalmente se utiliza la clasificacin de Priscila White (1987)
Se requieren exmenes de perfil renal completo, fondo de ojo, y ocasionalmente Rx de miembros y
estudios vasculares, se reconocen los sgtes grupos:
Grupo A:
Embarazadas con tolerancia a la glucosa disminuida
Embarazadas con anormalidad potencial a los hidratos de carbono (diabetes subclinicas y
prediabetes)
Grupo B:

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 Diabetes mellitus con menos de 10 aos de evolucin del a enfermedad y comienzo
despus de los 20 aos de edad (diabetes gestacional y DM tipo 2 insulinodependientes)
Grupo C: DM con evolucin entre 10 y 20 aos
Grupo D. DM con ms de 20 aos de evolucin de la enfermedad y aparicin antes de los 10 aos
de edad (DM tipo 2 no insulinodependientes infantojuveniles.)
Grupo E: DM complicada con arteriosclerosis pelviana diagnosticada radiolgicamente
Grupo F DM complicada con nefropata vascular (Sind. de Kimmelstiel y Wilson)
Grupo G: Diabetes con abortos de repeticin.
Grupo H: DM complicada con coronariopatas.
Grupo R: DM complicada con nefropata obliterante grave.
Grupo T. DM con trasplante renal.

Conducta obsttrica:
Parto espontaneo a trmino: En diabticas controladas y con buena salud
Cesrea: En diabticas de difcil control y con salud fetal comprometida, fetos grandes,
preeclampsia agregada o antecedentes de feto muerto. (Conway 2002; Bolvain 2003)

Fuente: Obstetricia Swarchz. Pag. 359-366.