Palmira, Noviembre 10 de 2016

Seores
Emssanar
Ciudad

Referencia: Derecho de peticin (Art.23 Constitucin Poltica de Colombia)

Asunto: Ejercicio del derecho a la libre escogencia en el SGSSS

Respetados seores:

En aplicacin del derecho que me asiste a la libre escogencia de EPS para

efectos de Afiliacin, Traslado y/o Movilidad dentro del SGSSS conforme al
Decreto 3047/13 y aclarado por la Res. 018/15 del Minsalud en su numeral
1 y las leyes 100/93; 1122/07; 1438/13 me permito solicitarles mi
desvinculacin de su EPSs junto con todo mi grupo familiar e informacin de
retiro a la base de datos BDUA del Fosyga ya que mi decisin libre y
voluntaria es afiliarme a la EPS del Rgimen Contributivo SOS S.A. en virtud
de mi nueva condicin laboral donde adquiero capacidad de pago.

Relaciono mi grupo familiar activo para efectos de desvinculacin y reporte a la

BDUA.
Tipo
Doc N Doc Ide Nombre
C.C 29685001 Diana Sulay Suarez Salazar
C.C 14695885 Edwin Andrs Ramos Salcedo
T.I 1.109.188.380 Juliana Andrea Ramos Suarez

Sin otro particular, recibo comunicaciones en mi direccin actual:

Calle 9 # D 25 - 153 B/ Parques de la Italia
Telfono: 3175664143
E. Mail: suady63@hotmail.com
Palmira Valle

Atentamente,

Diana Sulay Suarez Salazar

CC: N 29685001

Copia:
Supersalud