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Patologia Oftalmica PDF
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OFTLMICA EN EL
MEDIO LABORAL.
ERGOOFTALMOLOGA.
Correspondencia:
Pedro Gmez Villa. Avda. Hernn Corts, 36. 1004 Cceres. Tf.: 927626715.
Correo electrnico: pgomezvilla@asepeyo.es, aladarialliteras@asepeyo.es.
1
RESUMEN.
Se analizan las patologas oculares que con mayor frecuencia se pueden
desarrollar en el medio laboral y se analizan sus caractersticas etiolgicas, manejo
y tratamiento. Se mencionan, asimismo, las medidas preventivas que se pueden
aplicar. A continuacin se analiza la patologa oftlmica atendida en tres centros
asistenciales de la mutua ASEPEYO durante 3 aos, se analizan la incidencia de
patologa atendida segn la profesin de los lesionados, el ramo empresarial al que
pertenecen, los mecanismos de produccin de estas lesiones, la edad y sexo de
los pacientes, la lateralidad del ojo afectado, los tratamientos que han recibido y las
secuelas observadas. Se observa cmo la lesin ocular atendida con ms
incidencia en las poblaciones laborales estudiadas es la lcera/erosin corneal, en
trabajadores del ramo de la metalurgia (aunque se atienda ms a trabajadores de la
construccin por ser el grupo ms prevalente en estas poblaciones), por
mecanismo proyeccin de partculas, mayor afectacin del ojo izquierdo (aunque
vare la incidencia en la poblacin segn el mecanismo que caus la lesin) y no se
pueden obtener conclusiones sobre mayor incidencia en una determinada edad y
sexo (ms observada en varones entre 25-34 aos por ser el grupo poblacional
ms prevalente). A pesar de que la patologa ocular en la poblacin laboral
presenta una incidencia y absentismo laboral elevado (0,01 da por ao del total de
la poblacin laboral), no se observa alta incidencia de secuelas y habitualmente
estas no suponen invalidez permanente.
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NDICE.
1- INTRODUCCIN.............................................................................................5
3
4- MEDIDAS DE PREVENCIN DE ACCIDENTES OFTLMICOS EN EL MEDIO
LABORAL. ......................................................................................................29
7- CONCLUSIONES. .............................................................................................82
8- BIBLIOGRAFA .................................................................................................84
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1. INTRODUCCIN
Hemos revisado los casos asistidos por patologa ocular en tres centros de la
mutua Asepeyo, los de Cceres, Palma de Mallorca y Manacor con una afiliacin
global para estos tres centros- de 31492 trabajadores, de los cuales sufrieron
patologa oftlmica 281 trabajadores en 2005 (incidencia 0,89 %) y 276
trabajadores en 2006 (incidencia 0,87%).
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Los traumatismos no son la primera causa de ceguera, -por delante estn
enfermedades mdicas de la retina, cataratas no traumticas y uvetis no
traumticas-, pero alrededor de medio milln de ojos dejan de ver en el mundo
como consecuencia de traumatismos oculares, y los accidentes en los ojos
suponen aproximadamente el 10% de los traumatismos corporales.
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2. REPASO ANATMICO DEL RGANO
VISUAL
El ojo, situado en una caja sea que es la rbita es, en esencia, una cmara
oscura con una capa de clulas receptoras sensoriales, un sistema de lentes para
enfocar y un sistema de nervios para conducir el estmulo al sistema nervioso
central.
La crnea supone una especializacin de la tnica externa o fibrosa del ojo que, en
su sexto anterior se convierte en transparente. Est formada por un epitelio anterior
pavimentoso, no cornificado con 5 6 capas celulares, con numerosas
terminaciones nerviosas y con elevada capacidad de regeneracin y con capacidad
de sintetizar colgeno, le siguen, ms profundamente, la membrana de Bowman
con fibras colgenas entrecruzadas y gran resistencia, el estroma de contenido
colgeno, la membrana de Descemet y, finalmente, un segundo epitelio
pavimentoso simple, el endotelio.
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En el espacio vtreo se sita una sustancia viscosa y gelatinosa, claro
transparente que es el humor vtreo.
Revistiendo la porcin anterior del ojo que no est ocupada por la crnea y la
superficie interna de los prpados, se encuentra una membrana mucosa, la
conjuntiva.
El prpado, de fuera a dentro, est formado por piel, msculo estriado formando el
msculo orbicular y una capa conjuntiva que en la extremidad distal del prpado
presenta un engrosamiento, el tarso o placa palpebral en cuyo interior se albergan
glndulas sebceas alargadas en disposicin vertical, las glndulas de Meibomio.
Las glndulas lacrimales, por otra parte, son glndulas serosas situadas en el
borde supero-externo de la rbita que drenan por 8-10 conductos en el fondo de
saco superior. La secrecin lagrimal producida continuamente por estas glndulas
se dirige a las carnculas lacrimales, elevaciones situadas en el prpado superior e
inferior en su lado ms interno de los ojos dnde por un sistema de conductos
desemboca en saco lacrimal y desde aqu, al meato nasal inferior. Tienen especial
trascendencia las heridas palpebrales de esta parte interna distal puesto que
pueden lesionar el conducto de drenaje lacrimal.
8
Fuente: usuarios lycos.es
9
Fuente: usuarios lycos.es
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3. ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES
OCULARES QUE PUEDEN PRODUCIRSE
EN EL MEDIO LABORAL. TRAUMATISMOS
OCULARES.
1- TRAUMATISMOS MECNICOS:
- perforantes:
Heridas palpebrales.
Traumatismos de las vas lacrimales.
Heridas conjuntivales.
Perforacin corneal.
Cuerpo extrao intraorbitario.
Cuerpo extrao intraocular.
- no perforantes:
Cuerpos extraos en crnea o conjuntiva.
Contusin del globo ocular que incluye:
hipema, alteraciones pupilares, iritis traumtica,
iridodilisis, aniridia traumtica, luxacin y subluxacin del cristalino,
catarata traumtica, hemorragia del cuerpo vtreo, desprendimiento
vtreo posterior, conmocin retiniana, hemorragia retiniana, dilisis ora
serrata, desgarros y agujeros retinianos, desprendimientos de retina,
ruptura traumtica de coroides, lesiones del nervio ptico, hematoma
retrobulbar.
Fractura etmoidal naso-orbitaria.
Fractura por estallido de la rbita.
2- TRAUMATISMOS QUMICOS:
Causticaciones.
3- TRAUMATISMOS POR AGENTES FSICOS:
Quemaduras.
Traumatismos por radiaciones.
Queratoconjuntivitis Actnica.
4- TRAUMATISMOS OCULARES INDIRECTOS:
Angiopata retiniana traumtica transitoria.
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TRAUMATISMOS MECNICOS:
Traumatismos palpebrales:
Fcilmente pueden aparecer heridas palpebrales en traumatismos faciales. Pueden
ser simples abrasiones de capa cutnea superficial o heridas punzantes y cortantes
as como avulsiones.
La rica vascularizacin del prpado permite su reparacin por primera intencin
incluso transcurridas 12 horas tras la lesin.
Actuacin y consideraciones:
Profilaxis antitetnica.
Lavado de la herida.
Valorar antibiticos sistmicos.
Retirada de cuerpos extraos.
Los edemas responden bien a fro local.
Si no afecta al margen palpebral (borde libre) se pueden cerrar en uno o dos
planos: profundo con sutura reabsorbible (Dexon, Vicril) y plano cutneo con seda
5/0 o prolene 6/0 que se retira a los 4-6 das
Las heridas del borde libre del prpado requieren ser tratadas por oftalmlogo, en
quirfano, puesto que la reparacin por planos debe ser perfecta y sin tensin para
evitar el ectrpion cicatricial. La sutura en este caso se suele dejar 10-14 das.
Igualmente debe tenerse especial atencin a heridas que interesen al canto
interno del prpado puesto que pueden afectar a los canalculos lacrimales. (en
esta localizacin se recomienda valoracin por oftalmlogo).
Valorar asimismo posibilidad de lesiones penetrantes o cuerpos extraos que
afecten prpado pero tambin globo ocular. Ante una lesin del prpado tambin
ha de valorarse el globo ocular, la agudeza visual y todo el conjunto culo-anexal.
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Laceraciones conjuntivales
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Tiempo medio de curacin: 3 das- 1 semana.
Erosin corneal.
Pueden ser producidos por cuerpos extraos proyectados y despus retirados o por
contusiones diversas: con uas (p.e. de un nio llevado en brazos), ramas, canto
de hoja de papel...
Clnica: dolor, sensacin de cuerpo extrao (aunque no lo haya), lagrimeo,
fotofobia, hiperemia, antecedentes de traumatismo ocular leve.
Exploracin: anestesia tpica, tincin fluorescena que nos da el tamao y
localizacin de la lesin, eversin palpebral en busca de lesiones o cuerpo extrao.
No requiere generalmente tratamiento por especialista salvo cuerpos extraos
adheridos incrustados o lceras de gran tamao o centrales o erosiones
recurrentes (ms abajo).
Tratamiento: Se debe prevenir la infeccin: pomada antibitica cada 8 horas, 7-10
das. Asimismo se debe aliviar el dolor: colirio de homatropina o colirio ciclopljico
cada 8 horas, 2-3 das. Oclusin ocular 24 a 48 horas (mientras duela).
Nunca anestsicos tpicos como tratamiento.
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objeto es mayor (ya que colisionara mayormente con los bordes orbitarios
pudiendo producir otro tipo de lesiones).
Las lesiones que pueden producirse en una contusin orbicular son muy diversas:
desde afectaciones leves sin consecuencias hasta prdidas completas de visin.
Todo paciente que ha sufrido una contusin orbitaria o del globo ocular moderada a
grave debe remitirse a oftalmlogo.
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Signos: nubosidad rojiza de cmara anterior o sangre depositada con un nivel
superior libre o bien hemorragia de cmara anterior que no deja ver el iris.
Se debe valorar la presin intraocular (PIO) y valorar realizar una TAC segn
intensidad de traumatismo, si no se consigue visualizar el fondo de ojo y sospecha
de otras lesiones
Alteraciones pupilares.
Miosis espstica. Muy frecuente despus de un traumatismo. Tiende a la curacin
espontnea. De corta duracin, tambin asociado a defecto de acomodacin y
miopa.
Midriasis, asociada tambin a defecto acomodaticio. Puede durar varias semanas
o, dependiendo de las roturas o desgarros del esfnter pupilar o de los msculos
dilatadores, dejar una deformidad permanente. Entonces no hay posibilidad de otro
tratamiento que gafas de sol. Cuando sea necesaria una operacin de cataratas se
podr estrechar la pupila mediante un punto de sutura del iris.
Iritis traumtica
Sntomas: aparece dolor, fotofobia, lagrimeo, con historia de traumatismo.
Signo: Tyndal + (se valora intensidad de + a +++) que es depsito de clulas
blancas inflamatorias en cmara anterior (si hay un gran depsito se denomina
hippion), puede haber tambin miosis (anisocoria con miosis del ojo afecto),
inyeccin conjuntival perilmbica y disminucin de la PIO. Diagnostico diferencial
con otras causas no traumticas de uveitis anterior, o, en los traumatismos, con
erosiones corneales o desprendimientos de retina que se acompaen de reaccin
de la cmara anterior.
El tratamiento consiste en colirio ciclopljico cada 8 horas que rompan posibles
adherencias irido- cristalinas, colirio corticoideo cada 1-4 horas, analgsicos.
Duracin media : 20 das.
Deben realizarse revisiones peridicas puesto que puede, secundariamente,
desarrollarse un glaucoma por estrechamiento del ngulo o roturas-desgarros de
retina.
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Se pierde la redondez pupilar (pupila deformada en forma de D), aumenta el
deslumbramiento. Alteracin visual cuando es de gran tamao y situada en zona de
hendidura palpebral provocando una doble pupila. Cabe subrayar que mnimas
desinserciones de la base del iris son muy frecuentes en traumatismos.
Segn las dimensiones, o en caso de doble pupila, estar indicada la sutura de la
base del iris (iridopexia) pero en la mayora de casos no requiere tratamiento.
Aniridia traumtica.
Es la desinsercin completa del iris que se pliega formando una esfera y cae al
fondo de la cmara anterior. Diagnstico diferencial con distrofias congnitas del
iris. Tratamiento: gafas de sol y, cuando simultneamente haya cataratas, en la
operacin, puede aprovecharse para colocar una lente artificial negra con abertura
ptica del tamao de la pupila.
Catarata traumtica.
Se produce como consecuencia de abertura traumtica de la cpsula del cristalino
por la que entra humor acuoso que produce hinchamiento del cristalino y,
secundariamente, una progresiva opacificacin del mismo ms o menos intensa.
Las roturas de gran tamao vuelven opaco completamente el cristalino en pocos
das, incluso en horas. Las roturas ms pequeas que se cierren espontneamente
causan solamente una opacidad circunscrita, subcapsular anterior o posterior en
forma de roseta.
Las mayores se suelen producir por lesiones penetrantes (vase ms adelante).
El tratamiento es quirrgico.
Tiempo de curacin: 1-2 meses tras ciruga sin complicaciones.
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libre del iris contra el cristalino, se denomina Anillo de Vossius y, generalmente, no
precisa tratamiento.
Hemorragias retinianas.
Pueden pasar desapercibidas, si son grandes pueden producir vitreo-retinopata
proliferativa fibrosa y, con ello, favorecer el desprendimiento de retina secundario.
Diagnostico por fundoscopia. Tratamiento: vigilancia.
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Dilisis de la ora serrata.
Avulsin de la periferia de la retina (desgarro en la ora serrata). Pueden
ocasionarse bruscamente por mecanismo antero-posterior o, secundariamente,
semanas o meses ms tarde por tracciones del vtreo sobre esta retina.
Clnica: fotpsias, escotomas (defectos de campo visual fijos), ceguera.
Diagnstico: exploracin completa de la retina con depresin escleral. Localizacin
ms frecuente nasal superior o temporal inferior.
Tratamiento: ciruga o fotocoagulacin con lser.
Tiempo de curacin: 1-2 meses.
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Hay causas no traumticas de desprendimiento de retina (DR) y enfermedades o
estados predisponentes que pueden causarlo ya sea por rotura intrarretiniana (DR
regmatgeno), por traccin del vtreo (DR traccional) o por edema o acumulacin
de lquido seroso provinente de la coroides situndose entre la retina
neurosensorial y el epitelio pigmentario (DR exudativo)
Predisponen al DR regmatgeno:
- Edad avanzada (la incidencia de DR en la poblacin general
es de 1:10.000, y, en cambio, en mayores de 70 aos es de
0,4%).
- Miopa de >6 dioptras.
- Degeneraciones retinianas: retina en empalizada, en
baba de caracol, reticular y retinosquisis.
- Enfermedades del colgeno: sde de Marfan, Ehler-Danls...
Predisponen al DR traccional las vitroretinopatas proliferativas o la diabetes
mellitus. Por ltimo el DR exudativo lo vemos en coriorretinopatia central serosa y
en la enfermedad de Cotas (teleangiectasias de vasos retinianos) o asociada a
tumores coroideos.
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Hematoma retrobulbar.
Por traumatismos contusos intensos que lesionen los vasos retrobulbares
Sntomas: disminucin de la AV, dolor.
Signos principales: proptosis (exoftalmos) con resistencia a la retropulsin,
hemorragia difusa subconjuntival extendida con posterioridad,
Otros signos: equmosis palpebral, quemosis, incremento de la PIO, congestin
conjuntival, limitacin de la motilidad extrnseca.
Diagnstico diferencial: celulitis orbitaria, fractura orbitara, rotura ocular, fstula
cartida-cavernosa.
Diagnstico: examen oftalmolgico completo y TAC de la rbita.
Tratamiento: slo si la PIO est aumentada se usan mtodos para su disminucin.
Si amenaza la AV o no desciende hay que hospitalizar y realizar intervencin
descompresiva para evitar la lesin irreversible del nervio ptico por oclusin de la
arteria central de la retina a causa de la presin.
Si no, una vez pasada la fase aguda y se normalice la PIO y la AV, es de esperar la
reabsorcin del hematoma, vigilar la formacin de abscesos o infecciones.
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Sntomas y signos: dolor, especialmente en los movimientos oculares verticales,
con diplopia en la visin binocular tambin en la mirada hacia arriba, o incluso
imposibilidad de movimientos hacia arriba, enfisema subcutneo o conjuntival,
hiperestesia o hipostesia en el territorio facial inervado por la rama infraorbitaria del
maxilar (mejilla y labio superior ipsilateral).
Diagnstico: exploracin oftlmica, test de duccin forzada, TAC.
Tratamiento: No sonarse la nariz, evitar Valsalva, descongestionantes nasales y
antibiticos de mplio espectro. Tratamiento quirrgico de reduccin y evitacin de
cicatriz aprisionada del msculo dentro de los 10 primeros das si persiste diplopia.
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acuoso), deformacin de la pupila hacia el lugar de la perforacin, hinchamiento del
cristalino (catarata traumtica), hipotona ocular.
Una vez diagnosticado: manipular lo menos posible hasta la intervencin. Remisin
urgente a clnica oftamolgica. Evitar cualquier presin en el ojo que suponga
extrusin del contenido ocular.
Profilaxis antibitica sistmica, vendaje ocular estril, TAC para valorar CE.
Oftalmia simptica.
Cualquier lesin penetrante o quirrgica en un ojo puede, aunque es muy
infrecuente, desarrollar una lesin por mecanismo autoinmune en el ojo
contralateral.
El proceso se inicia, de todas maneras, en el ojo previamente lesionado en forma
de una uvetis destructiva y se puede extender al ojo contralateral entre dos
semanas ms tarde y un ao dando fotofobia, iritis, dolor ocular, disminucin de la
AV hasta incluso la ceguera. El proceso no tendra lugar si se realizara enucleacin
del globo ocular lesionado previamente pero frecuentemente se instaura
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tratamiento con corticoides e inmunosupresores con frecuentes buenos resultados
en ambos ojos. De cualquier forma si el ojo lesionado presenta lesin irreversible
se debe proceder a su rpida enucleacin para evitar la aparicin de este
fenmeno.
TRAUMATISMOS QUMICOS:
Causticaciones.
Pueden ser provocadas por diversas sustancias: cidos, lcalis, detergentes,
medios de solucin, adhesivos, sustancias irritantes (gases lacrimgenos).
Consecuencias variables desde una simple irritacin ocular (irritacin conjuntival,
erosin corneal leve) hasta ceguera absoluta.
ES FUNDAMENTAL EL TRATAMIENTO INICIAL.
Los lcalis penetran ms, pueden hacerlo a travs de las cubiertas externas por
hidrlisis de estructuras proteicas y disolucin de clulas (necrolisis colicuativa).
Por la alcalinizacin del humos acuoso pueden ocasionar graves daos
intraoculares.
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Debe determinarse inicialmente la gravedad y la etiologa de la causticacin:
Tratamiento:
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- Acetazolamida
- Ac hialurnico sobre la crnea.
Tratamientos quirrgicos:
Quemaduras.
Por llamas, vapores calientes, agua hirviendo, salpicaduras de grasa caliente o de
un metal incandescente, explosiones, que provocan coagulacin trmica dela
superficie corneal y conjuntival. Son lesiones equiparables a las causticaciones por
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cidos, es decir, por coagulacin superficial. Los prpados siempre estn afectados
por el reflejo de cierre palpebral.
Signos: bajo anestesia local valorar superficie ocular, retirar cuerpos extraos,
valorar opacidad corneal.
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producen cambios de flujo arterial y venoso de la retina con subidas bruscas de la
presin intravascular.
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4. MEDIDAS DE PREVENCIN DE
ACCIDENTES OFTLMICOS EN EL
MEDIO LABORAL
Existe ya una normativa legal que obliga al uso de gafas protectoras para la
realizacin de trabajos de riesgo. Sin embargo el porcentaje de trabajadores que
debido a su actividad deberan usar proteccin y no lo hacen es elevadsimo.
Las directrices que marcan los Reales Decretos 1407/1992, 159/1995 y la Orden
Ministerial de 20/02/1997 obligan al uso de proteccin ocular y facial.
En el primer caso si el protector slo cubre los ojos, se habla de gafas de
proteccin, cubre parte o la totalidad de la cara u otras Si adems de los ojos, el
protector zonas de la cabeza, se habla de pantallas de proteccin.
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Resumidamente establece la obligatoriedad de oculo-facio proteccin en
los siguientes tipos de trabajo
Trabajos de estampado.
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1. Gafas de montura universal: Protectores de los ojos cuyos
oculares estn acoplados a una montura con patillas (con o
sin protectores laterales.)
2. Gafas de montura integral: Protectores de los ojos que
cierran de manera estanca la regin orbital y estn en
contacto con el rostro.
9 Pantallas de proteccin:
2. Pantalla de mano.
Veamos ilustraciones:
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Idlica imagen de trabajador con una adecuada proteccin, por desgracia tan poco
frecuente
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5. ANLISIS DE LA PATOLOGA OCULAR
ASISTIDA EN UNA POBLACIN
TRABAJADORA DE LA ISLA DE MALLORCA
DURANTE 2 AOS.
MATERIAL Y MTODOS:
Hemos estudiado los casos nuevos asistidos por patologa oftlmica en los centros
asistenciales de Asepeyo de Palma y Manacor (ambos en la isla de Mallorca)
durante los aos 2005 y 2006, que fueron, en total, 213 el ao 2005 y 206 el ao
2006.
Estos son los casos de enfermedad ocular aparecidos en poblacin de
trabajadores afiliada a la mutua Asepeyo en la isla de Mallorca que, en 2005 era de
27047 trabajadores y en 2006 de 23804. Con ello podemos hablar de incidencia
de patologa oftlmica en esta poblacin:
- en el ao 2005 es del 0,79% y
- en el 2006 del 0,89%.
Trabajar con incidencias de fenmenos nos permite comparar los hallazgos con
otros estudios.
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En cada historia clnica consultada hemos recogido los parmetros necesarios
elaborando una hoja de clculo para, con todo, poder realizar los siguientes
estudios:
-mes del ao, da de la semana y hora del da con sus frecuencias relativas
de accidentes oculares,
En todo caso el presente trabajo pretende ser un estudio descriptivo cuyo objetivo
es simplemente analizar una situacin real de enfermedad ocular de una poblacin
trabajadora concreta. No obstante, por el hecho de trabajar con incidencias nos
permitira comparar con otras poblaciones y extraer algunas conclusiones.
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HALLAZGOS:
ao Centro de Asistencia
2005
Manacor 67
Palma 126
Total 2005 193
2006
Manacor 85
Palma 114
Total 2006 199
Total general 392
Ello representa, por centros: las siguientes INCIDENCIAS que se han obtenido
sumando los cocientes 1/total afiliados a cada centro por ao para todos los
accidentados, o , lo que es lo mismo, dividiendo el nmero de accidentados en
cada poblacin y ao por el total de trabajadores afiliados por centro y ao-):
35
Las causas las podemos buscar, en parte, a la diferente distribucin sectorial por
actividades econmicas de las poblaciones afiliadas en los dos centros y que se
ilustra en los dos grficos finales de este apartado:
1,60%
1,40%
1,20%
C.A. Manacor
0,60%
0,40%
0,20%
0,00%
2005 2006
ao
36
Venta y reparac. vehculos. Venta combust.
Metalurgia
Hostelera
Educacin
Construccin
S um a de FJ 2006
V enta y reparac. vehculo s. V enta co m bust.
T ranspo rte terrestre y po r tubera
P ro duc. y distr.de electricidad,gas y agua
P esca y acuicultura
O tras actividades em presariales
M etalurgia
Institucio nes financieras y seguro s
Inm o biliarias. A lquiler de bienes m uebles
Industria qum ica
Industria de la m adera y co rcho . C estera
Industria de alim ento s, bebidas y tabaco
H o stelera
Fabricacin de auto m viles y rem o lques
Fabric. pro ducto s m etlico s excep. m aquin.
Fabric. de pro ducto s m inerales no m etlico s
Fabric. de m uebles. O tras m anufac. R eciclaje
Fabric. de m aquinaria y m aterial elctrico
E ducacin
C o nstruccin m aquinaria y equipo m ecnico
C o nstruccin
C o m ercio al po r m eno r. R eparac. do m sticas
C o m ercio al po r m ayo r. Interm . del co m ercio
A dm n. P blica. D efensa. S eg. S o c. O rg. extrat.
A ctividades de saneam iento pblico
A ctiv. sanitarias y veterin. S ervic. so ciales
A ctiv. diversas de servicio s perso nales
A ctiv. aso ciativas, recreativas y culturales
A ctiv. anexas a transpo rtes. C o m unicacio nes
37
2- INCIDENCIA DE ENFERMEDAD COMN OCULAR ASISTIDA EN
NUESTROS CENTROS POR AO.
2005 2006
C.A. Manacor 13 casos 3 casos
C.A. Palma 7 casos 4 casos
38
Casos atendidos segun sexo
43
h
v
376
Contar de Diagnstico
Transporte terrestre
Produc y distr de electricidad, agua y gas
Otras activ.
Fabricacin-reparacin de Otro Material de Transporte).
Metalurgia
Instituciones financieras y seguros
Inmobiliarias. Alquiler de bienes muebles
Industrias de Alimentos y Bebidas
Industria textil y de la confeccin
Industria del papel. Artes grficas. Edicin.
Hostelera
Hogares que emplean personal domstico
acin y extraccin de productos minerales no metlicos
Fabric prod. metlicos excepto maquinaria Sexo
39
Como vemos, tenemos el mayor nmero total de afectados en el sector de la
construccin, no habiendo ninguna mujer con lesin ocular en este ramo. Hay
mujeres lesionadas sobretodo del ramo de comercio, servicios sanitarios, sociales y
hostelera. Curiosamente en el sector hotelera con afiliacin muy parecida entre
sexos, se lesionan ms los varones. Pero quizs en el mismo ramo hombres y
mujeres ocupen puestos diferentes, por ello creemos conveniente en este caso
comparar profesiones y no ramos empresariales, veamos el grfico siguiente:
pi ntor -l acador
otr os
l i mpi eza
f ontaner o
esti bador
conductor
pi nter o de mader a
car ni cer o
al bai l
0 20 40 60 80 100 120
v 6 4 125 1 2 2 3 10 25 4 9 24 3 53 13 10 8 27 12 4 15 15
h 5 2 4 1 1 2 20 1 1 6
Hemos analizado, en todos los casos cuales eran los mecanismos de lesin
ocular y, de acuerdo con otros trabajos, los hemos agrupados en los siguientes:
Colisiones con objetos cuando se trata de contusiones contra
objetos slidos que impactan contra el globo o la rbita y que, por su magnitud,
podran causar contusin ocular y no la simple proyeccin de partculas.
Dentro de las colisiones, por sus connotaciones, se ha incluido la
agresin.
Salpicaduras de lcalis
Salpicaduras de cidos.
40
Salpicaduras de detergentes sin especificar.
En el ao 2005:
c . P ar t c . M E T A LIC A S .
C o lis i n c o n o b jet o
S alp ic ad ur a d et er g ent e
S alp ic ad ur a lc ali
S alp ic ad ur a c id o
Pic ad ur a ins ec t o
2005
0 0 ,0 0 0 5 0 ,0 0 1 0 ,0 0 15 0 ,0 0 2 0 ,0 0 2 5 0 ,0 0 3 0 ,0 0 3 5 0
41
En el ao 2006:
Sobreexposicin lumnica
Salpicadura detergente
Salpicadura lcali
Salpicadura cido
Agresin
42
paciente que sufri quemaduras en la cara e irritacin conjuntival con queratitis tras
producirse una explosin seguida de incendio de un cuadro elctrico.
Ha habido un caso en 2006 de puetazo con afectacin orbitaria que
ocasion un hipema sin otras consecuencias posteriores hasta la fecha del estudio
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Ramos e incidencias 2006:
INCIDENCIA ACCIDENTES POR RAMO EMPRESARIAL (sobre afiliados en cada ramo -cnae-)
Vemos como sectores que sufren fuerte incidencia de accidentes oculares son
los del ramo de la metalurgia: fabricacin de productos metlicos, fabricacin
de maquinaria y el sector de fabricacin de productos materiales no
metlicos (canteras, fbricas de materiales de construccin...). No es
despreciable en 2005 los hogares que emplean personal domstico, que dada su
baja filiacin en nuestra mutua con pocos casos se suma una gran incidencia.
44
%INCIDENCIA DE MECANISMOS DE ACCIDENTES EN CADA RAMO EMPRESARIAL (por trabajadores afiliados en cada ramo)
Mecanismo Accidente
Agresin Salpicadura cido Salpicadura lcali Salpicadura detergente Sobreexposicin lumnica
Colisin con objeto Proyec. fragmentos no metlicos Proyec. Partc. METALICAS. Salpic disolv, colas,barnic combustible. Salpic lquid orgnicos
45
Ahora veamos los mecanismos de los casos atendidos por ramo con el TOTAL DE
CASOS, NO INCIDENCIAS:
Total de accidentes y mecanismo por ramo y por ao
Contar de Diagnstico
Activ saneamiento pblico
Activ diversas de servicios personales
Fabric prod. metlicos excepto maquinaria
Fabric de maquinaria, equ mecanicos (no automocin).
Fabricacin y extraccin de productos minerales no metlicos
Natica (Fabricacin-reparacin de Otro Material de Transporte).
Transporte terrestre
Automocin, reparacin y venta.
Admn pblica. Defensa. Seg.soc.org.
Carpintera. Fabricacin de Muebles
Construccin y asociados (fontan, electr, encofr, estr...)
Produc y distr de electricidad, agua y gas
2005
Otras activ.
Industrias de Alimentos y Bebidas
Industria textil y de la confeccin
Hostelera
Hogares que emplean personal domstico
Educacin
Comercio al por menor. Reparac domsticas
Comercio al por mayor. Interm de comercio
Agricultura, ganadera, caza y silvicultura
Activ sanitarias y veterin. Servic sociales
Activ asociativas,recreativas y culturales
Activ anexas a transportes. Comunicaciones
0 10 20 30 40 50 60 70
Mecanismo Accidente
Salpicadura cido Salpicadura lcali Sobreexposicin lumnica Salpicadura detergente Colisin con objeto
Proyec. fragmentos no metlicos Proyec. Partc. METALICAS. Salpic disolv, colas,barnic combustible. Salpic lquid orgnicos
46
A continuacin observaremos los mecanismos lesionales observados
para cada nuevo caso RESPECTO A LA PROFESIN del lesionado. Pensemos
que no es lo mismo ramo empresarial que profesin pues en una empresa de un
determinado ramo habr empleados en distintas profesiones si bien haya
predominios. (Lamentablemente no disponamos de datos de filiacin por ocupaciones por lo que
los clculos de incidencia se han hecho sobre ramos empresariales.)
Se ha representado, de cada profesin el tanto por ciento de lesionados de una u
otra manera observados:
rrallista/herrero
estibador
yesero
tallador piedra
panadero
mecnico
fontanero
conductor
carnicero
bisutero-joyero
albail
administrativo
47
6- MECANISMO LESIONAL Y DIAGNSTICO.
Co nt ar d e No mb re
Co lisi n co n o b jet o
Enf ermed ad co mn
A g resi n
Diag n st ico
B lef arit is Cuerp o ext rao co rneal Desp rend imient o d e ret ina Herid a co njunt ival Herid a p alp eb ral
Hip o sf ag ma Irid o ciclit is t raumt ica Perf o raci n o cular Ping uecula Querat it is
Co njunt ivit is/ Irrit .-eq u mo sis c. Ero si n co rneal/ lcera c. Cuerp o ext rao sup erf . o c. Hip ema
48
Las salpicaduras de lcali, afortunadamente, slo produjeron lesiones
conjuntivales y corneales.
Se han introducido en este grfico los diagnsticos que se han descrito para
enfermedad comn sin especificarse mecanismo (penltima fila).
55-64
45-54
35-44
25-34
16-24
Mecanismo Accident e
49
accidentales en estos casos no vara significativamente con la diferente edad;
se mantiene la misma proporcin sin grandes diferenciaciones.
55-64
45-54
35-44
25-34
16-24
Diagnstico
Cuerpo extrao corneal Desprendimiento de retina Herida conjuntival Herida palpebral Iridociclitis traumtica Perforacin ocular
Queratitis Conjuntivitis/Irrit.-equmosis c. Erosin corneal/ lcera c. Cuerpo extrao superf. oc. Hipema
50
8- MES DEL AO Y PATOLOGA OFTLMICA LABORAL
50
40
30
20
10
0
gen feb mar abr maig juny jul ag set oct nov
Fecha Accidente
51
9- DIA DE LA SEMANA Y ACCIDENTE LABORAL OFTLMICO
Da de la semana y accidente
Contar de Diagnstico
0 10 20 30 40 50 60 70 80 9
Mecanismo Accidente
Salpicadura cido Salpicadura lcali Salpicadura detergente
Sobreexposicin lumnica Proyec. fragmentos no metlicos Proyec. Partc. METALICAS.
Colisin con objeto Salpic disolv, colas,barnic combustible. Salpic lquid orgnicos
52
10- HORA DEL ACCIDENTE LABORAL OFTLMICO
Contar de Diagnstico
23:30:00
23:00:00
21:30:00
21:00:00
20:30:00
20:00:00
19:30:00
19:00:00
18:30:00
18:00:00
17:30:00
17:00:00
16:30:00
16:00:00
15:30:00
15:00:00
14:30:00
14:00:00
13:30:00
13:00:00
12:30:00
12:00:00
11:30:00
11:00:00
10:30:00
10:00:00
09:30:00
09:00:00
08:30:00
08:00:00
07:00:00
06:00:00
00:00:00
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Mecanismo Accidente
Salpicadura cido Salpicadura lcali Salpicadura detergente
Sobreexposicin lumnica Proyec. fragmentos no metlicos Proyec. Partc. METALICAS.
Colisin con objeto Salpic disolv, colas,barnic combustible. Salpic lquid orgnicos
53
11- INCIDENCIA DE ENFERMEDADES OFTLMICAS EN LA POBLACIN
ESTUDIADA
Queratitis
Pinguecula
Perforacin ocular
Iridociclitis traumtica
Hiposfagma
Hipema
Herida palpebral
Herida conjuntival
Desprendimiento de retina
untivitis/Irrit.-equmosis c.
Blefaritis
54
En tercer lugar vemos los Cuerpos extraos en superficie
ocular. Se han incluido en este grupo aquellos casos en que se objetiv un cuerpo
extrao en superficie conjuntival del ojo ya sea conjuntiva bulbar, tarsal o en
fondos de saco, se retir y no qued lcera ni herida (o al menos no consta en la
historia clnica).
Como Cuerpo extrao corneal hemos incluido aquellos casos
en que consta observacin de cuerpo extrao en la superficie de la crnea que, tras
su retirada, no queda constancia de lcera o erosin.
M etalurgia
Hostelera
onjuntivitis/Irrit.-equmosis c. Cuerpo extrao corneal Cuerpo extrao superf. oc. Desprendimiento de retina Erosin corneal/ lcera c. Herida conjuntival
erida palpebral Hipema Perforacin ocular Pinguecula Queratitis
55
(canteras, fbricas de materiales de construccin, etc) que observbamos para la
incidencia de mecanismos de lesin ocular. En metalurgia los casos de afectacin
conjuntival corresponden -regularmente- a conjuntivitis por exposicin lumnica
(soldaduras).
Contar de Diagnstico
6%
48%
46%
Lateralidad
b d i
56
Veamos ahora el comportamiento por profesiones (representamos incidencia de
aparicin de patologa por el total de afiliados en cada ramo pues a cada nuevo
caso se le asigna un valor de incidencia respecto al ramo que pertenece):
pintera metlica
errallista/herrero
ntero de madera
yesero
dor/dependiente
tallador piedra
pintor-lacador
panadero
otros
mecnico
limpieza
jardinero
fontanero
estibador
electricista
conductor
cocinero
carnicero
camarero
bisutero-joyero
uxiliar de clnica
albail
agricultor
administrativo
57
LATERALIDAD DE AFECTACIN OCULAR POR M ECANISM OS. TOTAL DE CASOS
Contar de Diagnstico
Sobreexposicin lumnica 5 2 1
Lateralidad
Salpicadura detergente 2 6 9 2
Salpicadura lcali 2 1
Salpicadura cido 3 4 4 1
Picadura insecto 1
Enfermedad comn 3 6 12 6
Agresin 1
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
58
C o n ta r d e D ia g n s tic o
c a r p in te r a m e t lic a
Proyeccin partculas METALICAS.
f e r r a llis ta /h e r r e r o
c a r p in te r o d e m a d e r a
ta lla d o r p ie d r a
m e c n ic o
f o n ta n e r o
e le c tr ic is ta
c o n d u c to r
a lb a il
c a r p in te r a m e t lic a
f e r r a llis ta /h e r r e r o
Proyeccin fragmentos no metlicos
c a r p in te r o d e m a d e r a
ta lla d o r p ie d r a
p in to r - la c a d o r
m e c n ic o
lim p ie z a
f o n ta n e r o
e le c tr ic is ta
c o n d u c to r
c am arero
b is u te r o - jo ye r o
a lb a il
0 10 20 30 40
59
En cambio, si se trata de partculas no metlicas normalmente sean partculas
de polvo transportadas por el viento impactando con mayor arbitrariedad en
uno u otro ojo...
Queratitis
Pinguecula
Iridociclitis traumtica
Hipema
C.A. Palma
Herida conjuntival
Erosin corneal/ lcera c.
Desprendimiento de retina
Cuerpo extrao superf. oc.
Cuerpo extrao corneal
al Conjuntivitis/Irrit.-equmosis c.
Blefaritis
Queratitis
Perforacin ocular
Hiposfagma
Herida palpebral
C.A. Manacor
Herida conjuntival
Erosin corneal/ lcera c.
Desprendimiento de retina
Cuerpo extrao superf. oc.
Cuerpo extrao corneal
Conjuntivitis/Irrit.-equmosis c.
Blefaritis
0 20 40 60 80 100 120
60
Los asistidos primariamente en Asepeyo, como vemos, para todos los
diagnsticos y en los dos centros, representan la mayora de casos. Los casos
de desprendimiento de retina corresponden a enfermedad comn que se
diagnostica y trata en el servicio sanitario pblico excepto 2 casos de origen
traumtico laboral que si bien fueron despus atendidos por asepeyo
inicialmente haban sido diagnosticados en centros hospitalarios del Ibsalut.
Contar de Nombr e
Qu e r atitis
Pinguec ula
Ir idoc ic litis tr aumtic a
Hipe ma
C.A. Palma
0 20 40 60 80 100 120
61
especializada a cualquier hora del da influyan a la hora de remitir un paciente.
Muchas veces puede influir la connotacin que la patologa oftlmica impone en
pacientes y mdicos asistenciales comentada al inicio del trabajo.
Como sea, creemos que deberan ser remitido a especialista buen nmero de
patologas y en la descripcin del tercer apartado de este trabajo hemos
intentado establecer unas pautas en este sentido.
Fotpsias o miodespsias.
62
15- TRATAMIENTOS APLICADOS A LOS CASOS ESTUDIADOS
Hipema 1 1
orneal/ lcera c. 2 10 92 16 92
rrit.-equmosis c. 2 4 10 30 7 4 56
Queratitis 1 1
erforacin ocular 4
iclitis traumtica 1
Herida palpebral 1
erida conjuntival 1 1 1 1
miento de retina 4 2 1
extrao corneal 4 5 6
Blefaritis 2
63
colirio/pomada antibitica sin corticoides y oclusin ocular y en 32 casos ms a este
ltimo tratamiento se asociaron ciclopljicos.
La herida palpebral observada se trato con sutura simple y curas. No afect
drenaje lacrimal.
De las 4 heridas conjuntivales observadas, slo1 fue suturada siendo
tratadas las dems con colirios antibiticos.
Las perforaciones oculares fueron revisadas por oftalmlogo en quirfano
Los casos de desprendimiento de retina fueron tratados con ciruga (cerclaje
escleral en un caso y en los otros tres no consta), asociando lser y ciruga en un
caso, o slo con lser (desgarros retinianos) en los otros dos casos.
Veamos en primer lugar cuantos das de baja en global han supuesto, para
cada ao y para cada centro asistencial esta patologa ocular observada: Decir que
en el Centro asistencial Manacor hubo un caso de desprendimiento de retina
traumtico en 2006 que invirti la tendencia por centros del ao anterior.
Suma de
Das Baja
ao Centro asistencial Total
2005C.A. Manacor 270
C.A. Palma 694
Total 2005 964
2006C.A. Manacor 521
C.A. Palma 454
Total 2006 975
Total general 1939
64
Suma de Das Baja
Agresin
Proyec. fragmentos no metlicos
Enfermedad comn
Picadura insecto
Colisin con objeto
Salpicadura cido
Salpicadura lcali
Sobreexposicin lumnica
Salpicadura detergente
Sobreexposicin lumnica
Salpicadura detergente
Colisin con objeto
Proyec. fragmentos no metlicos
Salpicadura lcali
Proyec. Partc. METALICAS.
Salpic disolv, colas,barnic combustible.
Salpicadura cido
Salpic lquid orgnicos
Picadura insecto
Enfermedad comn
Agresin
Los casos de contusin ocular por colisin son los que ms absentismo provocan
seguido muy de cerca por la enfermedad comn.
65
Veamos finalmente el promedio de das de baja que ha supuesto cada diagnstico
definido:
H ip e m a 9 1 ,5
xtra o s u p e rf. o c . 0 ,1 2 5
c o rn e a l/ lc e ra c . 2 ,1 1 7 3 7 0 8 9 2
rrit.-e q u m o s is c . 0 ,8 8 7 9 3 1 0 3 4
Q u e ra titis 8
P in g u e c u la0
e rfo ra c i n o c u la r 6 3 ,5
H ip o s fa g m a 0
H e rid a p a lp e b ra l 4
H e rid a c o n ju n tiva l 4
im ie n to d e re tin a 1 2 6 ,1 4 2 8 5 7 1
o e xtra o c o rn e a l 0 ,2
B le fa ritis0
0 20 40 60 80 100 120
66
El grfico siguiente nos da una informacin adicional. Una vez vista la media de
das de baja, veamos ahora, en cada diagnstico, cuanto se desvan de la media
los das de baja segn el tratamiento aplicado. Cabe decir que una gran desviacin
estandar no quiere decir necesariamente maldad en el tratamiento sino ms bien
gravedad del caso dentro del mismo diagnstico:
Vemos que los casos de lcera/erosin corneal tratados con ciclopljico y
oclusin duran unos das ms que aquellos tratados sin oclusin.
Las afecciones conjuntivales a las que cabe aplicar el protocolo de accidente
biolgico tambin supondrn unos das ms de baja.
En desprendimiento de retina, aquellos casos que se tratan slo con ciruga
se apartan ms de la media que los tratados con ciruga ms lser. No obstante
tenemos demasiado pocos casos de esta enfermedad para obtener conclusiones.
Antihistamnicos
CIRUGIA + LSER
Lser
CIRUGIA
Extraccin del c.e.(sin otro tto.)
Cuerpo
0 10 20 30 40 50 60
67
17- INCAPACIDADES LABORALES PERMANENTES POR PATOLOGA
OCULAR EN ESTA POBLACIN.
Por ltimo analizaremos las secuelas, en cuanto a capacidad laboral, que los
casos de patologa ocular de esta poblacin trabajadora estudiada han
supuesto. Veamos los resultados primero por diagnstico, con nmeros totales
de caso y segundo por sectores empresariales donde lo expresamos en
incidencia por aos:
Contar de Nombre
Queratitis 3
Pinguecula 2
Perforacin ocular 1 3
Iridociclitis traumtica 1
Hiposfagma 1
Hipema 1 1
Herida palpebral 1
Herida conjuntival 4
Blefaritis 2
Secuelas
Baremo IPP IPT No
68
Pero, como vemos en los siguientes grficos, la incidencia por sectores
empresariales de estas incapacidades permanentes de origen en
enfermedades oculares es, afortunadamente ms bien escasa (blanco: sin
secuelas, rojo: IPT, azul: baremo)
Ao 2005:
Transporte terrestre
Otras activ.
Hostelera
Educacin
IPT No
69
Ao 2006: p
Transporte terrestre
Hostelera
Baremo IPP No
Pueden verse todas las grficas de este estudio en el programa Excell que se
adjunta con mayor claridad y detalladamente, as como los grficos de clculo
realizados.
70
6- ANLISIS DE LA PATOLOGA
OCULAR ASISTIDA EN UNA
POBLACIN TRABAJADORA DE LA
PROVINCIA DE CCERES DURANTE 3
AOS.
POBLACIN Y MTODO
HALLAZGOS.
1-DIAGNSTICOS.
De los 228 accidentes con afectacin oftlmica ocurridos en los tres aos
1
La obligacin de asignar diagnsticos a los distintos cuadros exige en Chamn fusionar bajo el
epgrafe conjuntivitis aguda varios cuadros como: conjuntivitis irritativa, conjuntivitis actnica y
conjuntivitis bacterianas y vricas secundarias.
71
Cuerpo extrao corneal: 40 (17.54 %).
DIAGNSTICOS
Conjuntivitis aguda
Diagnstico N de % del
casos total
Ulcera corneal 60 26,32
228 100
2-LATERALIDAD.
72
explica porque la mayora de los trabajadores son diestros. Al tratarse de
LATERALIDAD
8%
48% Bilateral
Por fortuna la inmensa mayora de los casos derivados los son para el fresado de
anillo de xido tras el impacto de cuerpos extraos metlicos.
73
A TE N C I N / D E R I V A C I N C A S O S
18%
9%
2%
71%
2005 71 15 7 0
2006 69 9 7 1
228 40 21 4
74
4-DISTRIBUCIN POR OCUPACIONES DE LA POBLACIN ASISTIDA
Segn porcentaje:
Trabajadores de la construccin y asimilados (53.51 %).
Operarios de industrias varias (11.04 %).
Carpinteros metlicos y cerrajeros (7.89 %).
Mecnicos (7.02 %).
Fontaneros y montadores de calefaccin (6.58%).
Jardineros y trabajadores agrcolas (4.82%).
Trabajadores de la limpieza (3.07%).
Trabajadores de canteras (1.32%).
Carpinteros de la madera (0.88 %).
Cocineros (0.44 %).
Camioneros (0.44 %).
75
5-DISTRIBUCIN POR SEXOS DE LA POBLACIN ASISTIDA
SEXOS
100
86
80 68 65
N CASOS
60 HOMBRES
40 MUJERES
20
2 3 4
0
1 2 3
AOS 2004, 2005 y 2006
6-TRATAMIENTOS APLICADOS.
76
Aunque muchos oftalmlogos no son partidarios porque presuntamente ralentizan
la cicatrizacin, el uso comedido de corticoides en colirio o en pomada, una vez
epitelizada la lcera, da excelentes resultados, sobre todo por el efecto
antiinflamatorio que reduce la hiperemia y la sensacin de cuerpo extrao.
En las erosiones muy superficiales puede bastar el uso exclusivo de pomada
epitelizante. Tambin en aquellos casos en los que el paciente rechaza la oclusin
(si la gravedad del caso no la hace obligatoria).
Se aade ciclopljico slo en lesiones muy profundas. La midriasis residual puede
durar varios das tras la ltima aplicacin con la consiguiente visin borrosa por la
dificultad para la acomodacin.
4%
13%
30%
53%
TRATAMIEN
TO N
Epitelizante y 66
oclusin
Epitelizante, 118
oclusin y
otros.
Epitelizante*. 28
Sin tto. 16
77
(Colircus Gentadexa) o corticoide puro (FML) cuando la lcera ya haba
epitelizado- o manteniendo epitelizante unido a gentamicina y dexametasona.
EVOLUCIN
Curacin ad integrum
Leucoma corneal
EVOLUCIN
Curacin ad 223
integrum (98%)
Leucoma corneal 5
(2%)
78
CASOS CON SECUELAS
En slo 5 de los 228 casos estudiados qued el paciente con alguna secuela:
8-INCAPACIDAD TEMPORAL.
Das de baja
42 14
65 54
915
El sufrimiento fsico que produce cualquier dolencia que afecte a los ojos es
conocido por todos. Si a ste le aadimos el sufrimiento psquico que producen el
miedo y la incertidumbre sobre la evolucin, mxime si la afectacin es bilateral,
entenderemos la trascendencia de cualquier lesin oftalmolgica. La prdida de
visin parcial o total, temporal o definitiva genera en el paciente una limitacin
trascendental.
79
coste de la atencin mdica externa y el pago de secuelas por lesiones
permanentes no invalidantes y otras invalidantes, generaron un gasto a ASEPEYO
de 28.220, 2 .
ATM
Perforacin ocular
9 0
13 Cuerpo extrao corneal
Ulcera corneal
7
Cuerpo extrao otros
puntos
16
Conjuntivitis
80
IT oftalmologa
(sobre 228 casos)
Serie1;
Casos con
baja; 13%
Serie1; Con
parte ATM; Casos con baja
20%
Con parte ATM
Serie1; Casos sin Baja
Casos sin
Baja; 67%
81
7- CONCLUSIONES.
82
6- En nuestras poblaciones estudiadas vemos ms afectacin
de varones que de mujeres pero ello es debido a la menor
ocupacin de ellas en actividades de ms riesgo ocular.
83
BIBLIOGRAFIA.
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(margers) de Mallorca. An. Soc. Esp. Ergoftalmol. 1999; 1-2.
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mdica continuada. Col.legi Oficial de Metges Illes Balears. 2007
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Barcelona.
84
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Oftalmologa. Editorial Glosa. 2003.
85