Pancreatitis

Definicin
Proceso inflamatorio agudo del pncreas, aislada o recurrente.

Epidemiologa
Incidencia 50 x 100.000, 5% mortalidad general, 20% mortalidad pancreatitis grave

Etiologa:
Litiasis: Obstruccin del conducto pancretico a nivel de la ampolla de Vater, con
regurgitacin de bilis y enzimas proteolticas que producen la PA provocando isquemia,
edema, necrosis que favorece la infeccin, puede llegar al FOM. Primera causa (>75%).
Especialmente clculos pequeos (<5mm)
OH: Diversas teoras: Efecto txico directo, espasmo esfnter de Oddi, obstruccin por
tapones proteicos.15-20%. Generalmente asociada a trasgresin alimentaria.
Hipertrigliceridemia: Dao directo por cidos grasos. 5-10%. Especialmente durante el
embarazo. TG >1000 mg/dl.
Idioptica: 10% no se logra identificar la causa, se cree que es por microlitiasis biliar.
Otras: obstructivas (tumor periampular o de pncreas), medicamentos (azatioprina,
anti-retrovirales), traumticas (cerrada/penetrante, post ERCP), metablicas
(hipercalcemia), infecciosas (parotiditis, CMV, VHB, salmonella, scaris, toxoplasma,
aspergillus), vasculitis, autoinmune, miscelneas (ulcera pptica penetrante,
enfermedad de Crohn).

Fisiopatologa:

Dao celular por activacin intra acinar de las enzimas proteolticas

Trastornos con produccin de elemento vasoactivos e inflamatorios

Trastornos locales y sistmicos

1 edema e isquemia glandular, alteracin de la permeabilidad vascular e hipotensin

2 : reaccin inflamatoria ms intensa en pncreas y tejido peripancretico, apoptosis de acinos,

necrosis glandular que favorece la infeccin y mayor compromiso sistmico

FOM.
 Clnica:
Dolor abdominal de inicio rpido e intenso en epigastrio hipocondrios, irradiado en faja que
disminuye en posicin mahometana. Respuesta variable a analgsicos.
Nuseas y vmitos: Abundantes, frecuentes.
Otros: Distensin abdominal, sensibilidad en hemiabdomen superior, abdomen blando,
aunque a veces se puede palpar masa o signos de irritacin peritoneal, leo paraltico,
taquicardia, taquipnea, a veces agitacin psicomotora o hipotensin (por 3er espacio).
Tambin puede haber fiebre (x SIRS) e ictericia (Obstruccin de la va biliar). Derrame pleural
del lado izquierdo. En casos severos se puede ver Signo de Cullen (equimosis peri umbilical) y
Gray Turner (equimosis en flancos).
Examen neurolgico: deterioro del status mental pancreatitis grave o colangitis asociada.

Clasificacin:
ATLANTA (Patolgico):
Distingue dos fases de alta mortalidad, la primera semana: complicaciones sistmicas y a
partir de la segunda a sexta semana: complicaciones locales.
PA intersticial o edematosa (90%)
PA necrotizante (10%): Necrosis pancretica o peripancretica. (despus de la
primera semana se puede ver mejor en el TAC)

Clnico:
PA leve:
o Ausencia de FO (mayor o igual a 2 puntos de criterios de marshall (mide
respiratorio (PAFI), Renal (Crea) CV (PAS), puede ser transitoria (<48 hrs) o
persistente (>48hrs) (FOM: >2 rganos comprometidos).
o Ausencia de complicaciones.
PA moderada:
o Falla orgnica que se resuelve en menos de 48hrs
o Complicaciones locales o sistmicas (sin falla orgnica persistente)
PA grave:
o FO de ms de 48 hrs con o sin FOM (2 o ms rganos comprometidos)
o APACHE 2 mayor o igual a 8.
o Ranson mayor o igual a 3.

Estudio diagnstico:
El diagnstico se confirma con laboratorio e imgenes. Se basa en 2 o ms criterios:
Cuadro clnico compatible.
Elevacin enzimas pancreticas: amilasa o lipasa mayor o igual a 3 veces su valor
normal.
Estudio de imgenes compatible: Ecografa, TAC o RNM.

Exmenes de laboratorio:
Amilasa: se eleva a las 24 hrs hasta el 5to da. (Puede elevarse en otras patologas,
cole aguda).
Lipasa: se eleva dentro de las 24 hrs. hasta las 2 semanas. (puede estar elevada por
IRC, TEC).
PCR (a las 48 hrs. Es el mejor marcador de gravedad), procalcitonina, glicemia, perfil
heptico (su alteracin puede sugerir patologa litisica, SGOT >150 alta especificidad)
leucocitosis podra indicar infeccin subyacente, aumento de BUN (Su seguimiento
permite evaluar volemizacin) y hematocrito (3er espacio).
 Imgenes
1. Rx abdomen simple: Dg diferencial, adems ver leo localizado. litos.
2. Rx Trax: pacientes con elevacin diafragma. atelectasia o derrame.
3. Eco abdominal: para iniciar. Clculos o dilatacin va biliar sugieren patologa litisica, sin
embargo va biliar distal y pncreas no se ve bien.
4. TAC abdomen: Con contraste EV es muy bueno, permite descartar otras causas, evaluar
complicaciones, evolucin, valor pronstico (Balthazar) no se ve mucho al inicio y el contraste
puede daar el rin por lo que al inicio solo est indicado frente a casos dudosos, de lo
contrario pedir a las 72 hrs. (el TAC comn no permite cuantificar el % de necrosis)
5. Colangiopancreatografa por RNM (colangio RNM): alta sensibilidad para detectar
coledocolitiasis, pncreas divisum (falta de fusin embrionaria de las porciones dorsal y
ventral del rgano, lo que provoca la existencia de dos glndulas separadas), neoplasias.
6. ERCP: Alto valor en etapas iniciales para cambiar pronstico por presencia de clculo,
indicacin urgente en colangitis.

Estratificacin del riesgo

75-80% de los pacientes responden a tratamiento mdico, mortalidad 5%.
Predecir qu pacientes evolucionaran con un cuadro grave Balthazar ABCDE, APACHE 2
(evaluacin diaria), RANSON (al ingreso y a las 48 hrs).
Diagnstico diferencial:

Tratamiento: Hospitalizar. Fundamentalmente mdico en leves y sin complicaciones. En PA

moderada o grave o con comorbilidades deben ir a UCI.

Mnemotecnia:
P: Perfusin
A: Analgesia
N: Nutricin
C: Clnica evolutiva
R: Radiologa
E: ERCP
A: Antibiticos
 S: Surgery

Inicial:
Monitorizacin, SV, dbito urinario y/o PCV
O2: si es necesario (algunos pacientes pueden cursar con Distress respiratorio)
Rgimen cero, inhibir secrecin gstrica con inhibidores H2 o IBP.
Volumen Y ELP: Generoso. Debe ser guiada segn SV, hematocrito, BUN y dbito
urinario.
Analgesia: Opiceos (evitar uso de morfina).
Exmenes
o Generales: hemograma, VHS; PCR (el mejor indicador de severidad, medir al
inicio y a 48 hrs) glucemia, crea, BUN, ELP, calcio, magnesio, perfil heptico,
LDH, GSA, triglicridos.
o Especficos: Amilasa o lipasa, ecografa (ver litiasis, adems el pncreas se ve en
40% de casos) TAC de abdomen con contraste EV 72 hrs.

Alimentacin:
En PA leves, inicialmente en rgimen cero pero a medida que pasan los vmitos y
el dolor se puede realimentar por va oral, segn evolucin clnica.
Si el paciente tiene una PA moderada a grave hay que dar apoyo nutricional ya
que el reposo pancretico puede ir de das a semanas. (Ms de 7 das de reposo
pancretico: apoyo parenteral o enteral (SNG, nasoyeyunal) (nutricin enteral posterior a
treitz permite reposo pancretico, si la evolucin es favorable pasar a oral o simultnea).
Si no est vomitado o con ileo realimentar dentro de primeras 72 horas.
Profilaxis antibitica: No en PA leves, en casos graves las indicaciones controvertidas.
Indicacin en necrotizante de ms de 30% pncreas. (Ceftriaxona - metronidazol).
Necrosectoma pancretica: Las indicaciones son: Necrosis pancretica o peripancretica
infectada o sospecha clnica de infeccin. (Drenaje percutneo guiado por TAC, Drenaje
endoscpico o necrosectoma laparoscpica o abierta). Generalmente 4 semanas post inicio
de la PA.

Tratamiento de condiciones y complicaciones asociadas:

Patologa biliar litisica:

ERCP con papilotoma: indicada dentro de las primeras 72 hrs. en caso de estar
asociada la PA a coledocolitiasis, si hay colangitis: 24 - 48 hrs.
Colecistectoma: realizar en patologa litisica por recurrencia 25-30% en 6 18 sem.
Hipertrigliceridemia: llegar a niveles menores de 500.
Hipercalcemia: causa rara de PA, buscar causa.
Trombosis de vena esplnica y trombosis portal: TACO
Sndrome compartimental: aumento mantenido de la presin intraabdominal mayor a 20
mmhg asociado a disfuncin orgnica.

Complicaciones:

Sistmicas:
Trastornos hemodinmicos falla cardiocirculatoria.
Respiratorios: desde hipoxemia a distress
Renal: Si no hay respuesta a fluidos y diurticos pensar en dilisis
 Metablicos: Menor produccin de insulina, hipokalemia, hipocalcemia.
Coagulopatas: Puede desencadenarse CID (necesario indicar profilaxis TVP)

Locales:
Necrosis pancretica: Puede evolucionar como necrosis estril o infectada que llevar
a sepsis o FOM. (se produce por migracin transmural de bacterias del colon o bilis
infectada que refluye al wirsung) su tratamiento es el drenaje ms ATB
Pseudoquistes: de resolucin espontnea en el 50% de pacientes.
Hemorragia: sospechar en pacientes inestables con cada de Hcto.
Obstruccin coledociana: por edema.Obstruccin intestinal duodenal
Fstula pancretica
Necrosis de colon transverso
Trombosis de vena esplnica y trombosis portal.