Dolor lumbar

Desde la Medicina del Trabajo

Epidemiologa general.

El 90% de las personas sufre dolor lumbar en
algn momento de su vida (Frymoyer JW. Back pain
and sciatica. N Engl J Med 1988; 318:291-300)

La prevalencia en un mes llega al 43% de la
poblacin (Papageorgiu Ac, Croft PR, Ferry S, et al.
Estimating the prevalence of low back pain in te general
population. Evidence from the South Manchester Back Pain
Survey. Spine 1995; 20: 1889-1894).

Slo el resfriado comn aventaja a la
lumbalgia como motivo de consulta a los
Mdicos de Atencin Primaria (Cypress Bk.
Characteristics of physician visits for back symptoms: a national
perspetive. Am J Public Health 1983; 73:389-395)
 Epidemiologa laboral.

Los gastos mdicos directos e indirectos de la
lumbalgia se aproximaron, a finales de la
dcada de los ochenta, a 50.000 millones de
dlares USA/ ao (Frymoyer JW, Cats-Baril WL. An
overview of the incidences and costs of low back apin. Orthop
Clin North Am 1991; 22: 263-271)

El 79-95% del coste total de todas las
reclamaciones por dolor de espalda
corresponde a un 10-25% de los pacientes
con dolor lumbar (Willimas DA, Feuerstein M, Durbin D,
et al. Health care and indemnity costs across the natural history
of disability in occupational low back pain. Spine 1998: 23:2329-
2336)
 Pronstico laboral

Bergquist-Ullman M, 60

Larsson U. Acute low 50 50

back pain in industry.

% d e r e to r n o a l tr a b a j o
A controlled 40

prospective study with 30

special reference to 20
25

therapy and
confoundin factors. 10

Acta Orthop Scand 0 0

1977; 170:1-117. ms de 6 meses ms de 12 meses

Duracin de la IT
ms de 24 meses
Vigilancia de la Salud
Individual

Protocolos de
Manejo Manual de
Cargas.

Posturas Forzadas.
 y Vigilancia de la Salud
Colectiva.

El personal sanitario del servicio
deber analizar los resultados de
la vigilancia de la salud de los
trabajadores y de la evaluacin de
los riesgos, con criterios
epidemiolgicos () a fin de
investigar y analizar las posibles
relaciones entre la exposicin a
los riesgos profesionales y los
perjuicios para la salud

artculo 37.d) y 37.f) del RSP
 Qu ocurre en Espaa con
los accidentes de trabajo?
AO TOTAL ACCIDENTES LUMBALGIAS
%
1993 534.606 43.328 8,1
1994 542.818 45.989 8,47
1995 475.776 53.398 8,91
1996 622.095 58.072 9,33
1997 677.138 66.151 9,8
1998 753.396 76.906 10,2
1999 869.161 93.962 10,8
2000 932.932 106.892 11,5
2001 646.600 112.518 11,9
La realidad en una empresa
de autobs urbano.
% bajas IT.CC 2003-2007

Gripe 3.8

Trastornos mentales 4.6

Traumatismos 5.5

Dorsopatas 8.2

Infecciones respiratorias agudas 11.3

Enf. Infecciosas y parasitarias 10.4

0 2 4 6 8 10 12
 pero suponen 13511
jornadas perdidas.
% das perdidos 2003-2007

Gripe 0.8

Trastornos mentales 17.7

Traumatismos 9.1

Dorsopatas 17.7

Infecciones respiratorias agudas 2.9

Enf. Infecciosas y parasitarias 1.3

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Distribucin segn puesto de
trabajo en esta empresa.
100
90
80 Conductores
perceptores
70
60
Taller
50
40
30 Personal auxiliar,
20 administrativos,
10 direccin, etc.
0
Puestos de trabajo
Perfil del lumbago en esta
empresa

Porcentaje 8,2% de las bajas

(es la tercera causa de baja)

Duracin media
60.31 das
de la baja.
Varn
Sexo
(99.9%)
Edad < 40 aos
99.9%
Ocupacin
conductores
Anatoma de la columna
lumbosacra.

Columna anterior:

Cuerpo vertebral.

Disco intervertebral.

Columna posterior:

Lminas.

Articulaciones
interapofisarias.

Apfisis:

Transversas.

Espinosas.
Nociones de biomecnica

El raquis cumple tres funciones:

Funcin esttica.

Cuerpos y discos vertebrales.

Funcin cintica.

Arco posterior.

Funcin protectora.

Canal medular.

El raquis debe conciliar 2
imperativos biomecnicos
aparentemente contradictorios:

Rigidez.

Flexibilidad.
Diagnstico en la lumbalgia

Anamnesis/sntomas:

Balance del dolor.

Otros.

Examen morfoesttico y
palpatorio.

Examen de movilidad
global y segmentaria.

Examen neuromuscular.

Pruebas
complementarias.
 Balance del dolor (1).

Dnde le duele?, localizaciones del dolor:

Solo duele una estructura inervada o el propio nervio.

Periostio

Disco intervertebral

Articulacin interapofisaria

Articulacin sacroilaca

Raz nerviosa

Ligamentos (no ligamento amarillo ni supraespinoso)

Msculos

Tened en cuenta dolores proyectados:

Dolores adicionales: citica.

Dolores referidos a dermatoma, miotoma o
esclerotoma...
 Aforismos en la localizacin
del dolor lumbar.

Un dolor central lumbar tiene un probable origen discal
NO articular posterior.

Un dolor inmediatamente posterolateral pude ser discal o
articular posterior.

Un dolor en barra puede ser discal o articular posterior.

Un dolor glteo puede ser nervioso o muscular:

Nervioso: dolores van de cresta ilaca al centro de la nalga (L1, L2
o discopata L4-L5 o L5-S1).

Muscular: los dolores son ms laterales y se puede palpar cordn
milgico en los msculos glteos.

Si parten del centro de la nalga y desciende a muslo diagnstico
diferencial entre hernia discal y sndrome del piramidal.

Dolor inguinal puede ser: cadera, charnela dorsolumbar,
L4-L5, L5-S1 articulacin sacroilaca.
 dolores referidos.

Las cosas se complican

Dermatomas: el dolor referido a
dermatomas es falso, este es el territorio
de las parestesias.

Miotomas y esclerotomas: este s es el
territorio del dolor

Viscerotomas
Suele existir imbricacin entre niveles
y no corresponderse entre s.
 Balance del dolor (2).

Cunto duele?

Escalas verbales simples.

Escala Visual Analgica (EVA).

Otras.

Cmo es el dolor?

Cuestionario McGill.

Cmo influye el dolor en su
actividad diaria?

Cuestionario de Owestry.

Cuestionario de Waddel.

Otros como los esquemas de dolor, clasificacin
del dolor en agudo/crnico, etc.
Balance del dolor (3).

Signos de alarma:

Trastornos del sueo.

Caractersticas atpicas del dolor:

Agrava con deambulacin.

No alivia con el reposo en cama o dolor en reposo.

Dolor continuo.

Antecedentes de:

Cncer, inmunosupresin, ADVP, consumo esteroides,

Adelgazamiento injustificado.

Fiebre.

Sndrome de cola de caballo: problemas vesicales,
intestinales, molestias bilaterales en ee.ii o
anestesia/disestesia en silla de montar.
Balance del dolor (4)

Signos no orgnicos de
Waddel.

Pinza rodada positiva sin
distribucin anatmica.

Debilidad muscular
inexplicable y sin relacin
con miotomas.

Hipoestesia cutnea sin
relacin con dermatomas.

Test de simulacin
positivos.

Hiperreaccin en los test de
simulacin (mmica,
desvanecimientos, etc.)
 Cmo me organizo yo?

Segn desencadenante
Segn localizacin
biomecnico: anatmica:

Dolor en flexin:
Dolor miofascial.

Msculos
Sndrome de la cresta

Ligamentos ilaca.

Dolor discal
Dolor discal intrnseco

Cuerpos vertebrales (39%).

Dolor en extensin:
Dolor facetario (15%).

Estenosis de canal
Etc.

Espondillisis

Espondilolistesis

Sndrome facetario
 Sndromes frecuentes (1)
Coxalgia (coxartrosis, artritis,
necrosis de Perthes, etc.)

Cruralgia L3-L4

Citica L4-L5
Bursitis, trocanteritis

Citica L5-S1
Sndrome de
los adductores
Sndromes frecuentes (2)

Sndrome facetario
Exploracin del raquis lumbar.

Examen morfoesttico y
palpatorio.

Examen de la movilidad
global y segmentaria.

Examen neuromuscular.

Pruebas
complementarias.
Instrumentos

Uso frecuente:

Martillo de reflejos.

Plomada.

Cinta mtrica/ regla.

Uso menos
frecuente:

Diapasn.

Rueda neurolgica.

Inclinmetro de
burbuja.
 Examen morfoesttico y
palpatorio

A la bsqueda de dismetras, posturas

antilgicas/escoliosis, puntos
dolorosos, cordones milgicos,
celulagias, etc.
 Examen de espaldas.

Observar globalmente la
posicin del paciente y sus
referencias anatmicas.
Diagnstico diferencial entre actitud
escolitica y escoliosis verdadera
TEST DE ADAMS

Actitud escolitica: Escoliosis establecida:

no aparece giba aparece giba
Posicin perfil.

Observar la posicin general del
paciente y medir las flechas
cervical y lumbar.
Palpacin de la regin lumbar

Una vez localizado el espacio
L4-L5:

Palpacin de apfisis espinosas.

Palpacin de articulaciones
interapofisiarias.

Palpacin de musculatura
paravertebral lumbar.

Palpacin de articulaciones
sacroilacas.

Pinza rodada o test de Kibler.

Palpacin de coxis, trocnteres
mayores, tuberosidad isquitica,
etc.
Maniobras de provocacin
sacroilacas...
 Movilidad global y
segmentaria

Evaluando el movimiento general

de columna, del segmento
lumbar, etc.
Movilidad dorsolumbar.

Podemos evaluar
movilidad activa y
pasiva.

Debemos evaluar la
movilidad en los 3
ejes:

Flexoextensin.

Lateralizaciones.

Rotaciones.
Flexin ventral:

Normal:

60

Distancia Dedos Suelo < 10
cm.

Schober modificado > 5 cm.

Localizamos el espacio L4-L5 y
marcamos un punto 10 cm. por
encima de la apfisis espinosa
L5 y otro 5 cm. por debajo de la
misma.
Otras formas de medir la
flexin
 Extensin:

Normal:

35

DDS no aplicable

Schober modificado
en extensin: de 10
pasa a 8,5 cm. o
menos.
Otras formas de medir la
extensin
 Lateralizaciones y rotaciones.

Inclinacin lateral:

Normal 30.

Se puede medir la DDS,
no existe un mtodo
estandarizado.

Rotaciones:

Normal 20
 Estrella de Maigne.

Una / indica limitacin dolorosa al final del movimiento.

// indican limitacin dolorosa mayor desde la mitad del
recorrido.

/// indican una limitacin importante y dolorosa del
recorrido desde el inicio del movimiento.

Una X en cada movimiento indica la limitacin de
movimiento franca y sin dolor.
Exploracin segmentaria.

Presin axial AP sobre
cada apfisis espinosa.

Presin axial AP sobre A
cada ligamento
interespinoso (con una
anilla de llave o similar).

Presin-friccin
longitudinal sobre cada B
articulacin
interapofisiaria posterior
bilateralmente.

Presin lateral sobre
cada apfisis espinosa C
(dcha. e izqda.)
Examen neuromuscular.

Estudio de la sensibilidad, motricidad,

reflejos, test neurolgicos,
acortamientos musculares, etc.
Lesin L3-L4

Raz L4

Dermatoma:

Rodilla (cara anterior)

Muslo (antero-interior).

Paresia muscular:

Cudriceps.

Reflejo:

Rotuliano.

Fallo funcional:

Agacharse y levantarse con
un pie.

Rotacin interna del pie.
Lesin L4-L5

Raz L5

Dermatoma:

Cara externa pierna.

Dorso pie por delante de malolo externo.

1 dedo pie.

Paresia muscular:

Extensor propio 1 dedo y extensor comn
dedos.

Reflejo:

Ninguno.

Fallo funcional:

Claudicacin marcha talones.

Flexin dorsal pie y dedos.
Lesin L5-S1
Raz S1

Dermatoma:

Cara posterior de pierna.

Borde externo de pie y 5 dedo.

Paresia muscular:

Peroneos.

Reflejo:

Aquleo.

Fallo funcional:

Claudicacin marcha puntillas.

Flexin plantar.

Rotacin externa de pie.
 Test neurolgicos

Lasgue.

Test de la pierna
estirada o Straight
Leg Raising test
(SLR).

Test de Bragard.

Test de Neri I y II.
Reflejos lumbares

L1: cremastrico en
varones, se explora
excepcionalmente.

L4: ROT rotuliano.

S1: ROT aquleo.
 Sensibilidad cutnea

La bsqueda de
hipoestesias se realiza
mediante comparacin
con el lado contrario.

Referencias:

L5: por delante de malolo
externo y pliegue
interdigital 1-2 dedos.

S1: Sensibilidad plantar
externa.
Balance muscular bsico.

Marcha de talones: msculos
dorsiflexores del tobillo y pi (raz
L5).

Marcha de puntillas: msculos
flexoplantares (raz S1).

Agacharse y levantarse: cudriceps
(L3 y L4).

Bsqueda de amiotrofia:

Palpacin comparativa de masas
musculares contradas (nalga- S1;
muslo- L3, L4; pantorrilla- L5, S1).

Mediciones comparativas de permetro
de muslo (15 cm. polo sup. rtula) y
pantorrillas (10 cm. polo inf. rtula)
 Balance de extensibilidad
muscular. Isquiotibiales.

Test de los isquiotibiales.

El acortamiento de los
isquiotibiales es causa de
lumbalgia.

Con una buena
extensibilidad alcanza los
80-85 de flexin de
cadera en este test.

Tambin debe ser una
flexin simtrica.
Balance de extensibilidad
muscular. Psoas.

Test del psoas (test de Thomas).

El acortamiento del psoas
es causa de lumbalgia.

En decbito dorsal, con los
isquiones en el borde de la
camilla. Las rodillas al
pecho y se deja bajar
pasivamente una pierna,
esta pierna debe estar por
debajo de la horizontal.
Simulacin?

La sospecha aparece
ante la combinacin de:

Anamnesis incongruente:

EVA

McGill

Signos de Wadell

Inconsistencias
anatmicas.

Utilizar test como el
Lasgue en sedestacin
y la maniobra de
Hoover.
 Bibliografa bsica:

Lecciones basicas de biomecanica del aparato locomotor.
Antonio Viladot Voegeli. Ed. Springer.

Dolor lumbar: Enfoque del diagnstico y el tratamiento
basado en los sntomas. Karen S. Rucker, Andrew J. Cole, Stuart M.
Weinstein. Ed. McGraw-Hill Interamericana.

Examen clnico del paciente con lumbalgia: Compendio
prctico de Reeducacin. Patrick Fransoo. Editorial Paidotribo.

Introduccin a la exploracin clnica programada del raquis.
Marie-Jos Teyssandier. Ed. Elsevier.

Tests especiales para el examen en Ortopedia. Jeff G. Konin.
Editorial Paidotribo.

Simulacin en Patologa Espinal. Jos Aso, Jose-Vicente Martnez
Quiones, Ricardo Arregui Calvo. Editorial Grupo 2 Comunicacin Mdica.
 Gracias.

miguelangel.daniel@pikolin.es