MORDEDURAS Y PICADURAS VENENOSAS

SERPIENTES VENENOSAS

Slo aproximadamente un 15% de las 3.000 especies de serpientes venenosas de todo el

mundo se consideran venenosas para el hombre (v. Tabla 308-1). En Estados Unidos,
alrededor de 25 especies de serpientes son venenosas o tienen secreciones salivales txicas.
Existen serpientes venenosas en todos los Estados, salvo Alaska, Maine y Hawaii. Aunque ms
de 8.000 personas son mordidas cada ao en Estados Unidos por una serpiente venenosa,
solamente se producen 6muertes por ao, sobre todo en nios, ancianos, miembros de sectas
religiosas que manipulan serpientes venenosas y casos no tratados o insuficientemente
tratados. La mayora de las mordeduras venenosas se deben a la serpiente de cascabel, que
causa casi todas las muertes. El resto de las picaduras se deben a las serpientes copperhead
y, en menor medida, a las serpientes mocasn. La serpiente coral es responsable de menos del
1% de todas las mordeduras. Las serpientes importadas por zoolgicos, escuelas, granjas de
serpientes y coleccionistas aficionados o profesionales, causan unas 100 mordeduras por ao,
que suelen afectar a varones jvenes, un 50% de los cuales suelen estar ebrios y manipulan o
molestan de forma deliberada a la serpiente. La mayor parte de las mordeduras se producen en
las piernas.

Qumica y fisiopatologa de los venenos

Los venenos de las serpientes son sustancias complejas, sobre todo protenas, con actividad
enzimtica. Aunque las enzimas son fundamentales, las propiedades txicas de un veneno se
pueden deber a determinados polipptidos de tamao pequeo. Parece que la mayor parte de
los componentes de los venenos se unen a mltiples receptores fisiolgicos de la vctima. Por
tanto, la clasificacin arbitraria de los venenos de las serpientes como neurotoxinas,
hemotoxinas y cardiotoxinas es superficial y puede provocar graves errores en la
valoracin clnica.
El veneno de la mayora de los crtalos de Amrica del Norte (crotlidos) contiene protenas
txicas que determinan efectos locales y sistmicos. Estos efectos incluyen lesiones locales,
defectos vasculares, hemlisis, un sndrome parecido a la coagulacin intravascular
diseminada (CID) por desfibrinacin (v. ms adelante) y defectos neurolgicos, pulmonares,
cardacos y renales. El veneno de los crotlidos altera la permeabilidad vascular capilar con la
consiguiente extravasacin de electrlitos, coloide y clulas hacia el sitio de la picadura y otros
rganos (pulmones, corazn, riones y, con menos frecuencia, SNC). Inicialmente se produce
edema, con hipoalbuminemia y hemoconcentracin, pero posteriormente la acumulacin de la
sangre y los lquidos en la microcirculacin origina shock, hipotensin y acidemia lctica. La
prdida de volumen circulatorio eficaz agrava la insuficiencia renal y cardaca. Se puede
producir una trombocitopenia aislada (<20.000/ml) o asociada a otras coagulopatas en casos
graves de picaduras por serpiente de cascabel. La coagulacin intravascular desencadenada
por el veneno puede activar el sndrome de desfibrinacin, con la consiguiente hematemesis,
hematuria y hemorragia interna. La insuficiencia renal se puede deber a una deficiencia crtica
en la TFG debida a la hipotensin, la hemlisis o a un cuadro parecido a la CID. En algunos
pacientes con mordeduras graves por serpiente de cascabel se puede producir proteinuria,
hemoglobinuria y mioglobinuria. El veneno de la mayora de los crtalos norteamericanos
produce alteraciones leves en la conduccin neuromuscular, aunque el veneno de la serpiente
de cascabel de Mojave y del este puede provocar alteraciones neurolgicas graves.

El veneno de la serpiente coral (elpidos) contiene componentes principalmente neuro-txicos,

que producen bloqueo neuromuscular. La ausencia de actividad enzimtica significativa explica
que los sntomas y los signos en la zona de la mordedura sean mnimos.

Signos, sntomas y diagnstico

Tipo de serpiente. Los sntomas y los signos locales de las mordeduras por la mayora de los
crtalos incluyen marcas de mordedura, dolor urente inmediato, edema (en 10 min, en pocas
ocasiones tarda >30 min) y eritema o equimosis en el lugar de la mordedura y los tejidos
adyacentes. Sin tratamiento, el edema progresa con rapidez y puede afectar a toda una
extremidad en horas. Se pueden observar linfangitis y linfadenopatas regionales dolorosas, as
como aumento de la temperatura de la zona lesionada. Las equimosis son frecuentes en las
mordeduras moderadas o graves por serpientes de cascabel y aparecen en la zona del
mordisco en 3 a 6 h, siendo ms graves en las mordeduras por las serpientes de espalda
plateada occidentales y orientales y las serpientes de cascabel de la pradera y del Pacfico y
menos llamativas para las serpientes de cascabel de Mojave y las copperhead. La piel se
presenta tensa y descolorida y suelen aparecer vesculas en la zona de la mordedura en 8 h,
que en general se hacen hemorrgicas. Estos cambios suelen ser superficiales, ya que las
mordeduras de las serpientes de cascabel norteamericanas se limitan habitualmente a la
dermis y el tejido subcutneo. En los casos no tratados se produce con frecuencia necrosis
alrededor de la mordedura y se trombosan los vasos superficiales adyacentes. Los efectos de
la mayor parte de los venenos son mximos al cuarto da de la mordedura.

Entre las manifestaciones sistmicas destacan las nuseas, los vmitos, la diaforesis, las
parestesias, la fiebre, la debilidad generalizada, las fasciculaciones de la cara, las alteraciones
del estado mental, la hipotensin y el shock. Los pacientes mordidos por una serpiente de
cascabel pueden sentir un gusto metlico, a menta o gomoso. La serpiente de cascabel de
Mojave puede producir depresin respiratoria. Las intoxicaciones por serpientes de cascabel
pueden ocasionar mltiples alteraciones de la coagulacin, con prolongacin del tiempo de
protrombina (medido con el INR) o el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa),
trombocitopenia, hipofibrinogenemia, aumento de los productos de degradacin de la fibrina o
una mezcla de estas alteraciones, que determinan un cuadro clnico parecido a la CID
(desfibrinacin). Se puede producir hemorragia en el sitio de la mordedura o en las mucosas.
Pueden presentarse hematemesis, melenas o hematuria. En la mayor parte de los casos se
produce una elevacin inicial del hematcrito secundaria a la hemoconcentracin, pero
posteriormente este valor desciende por la reposicin de lquidos y la prdida de sangre
ocasionada por la coagulopata. En los casos graves la hemlisis puede determinar un rpido
descenso del Hct.
En las mordeduras por serpientes coral pueden producirse tumefaccin y dolor escasos o
nulos, en general transitorios. Las manifestaciones sistmicas se pueden retrasar de 8 a 24 h.
Son frecuentes las parestesias alrededor de la zona de la mordedura y cierta debilidad de la
extremidad que se manifiesta en horas. El pacientepuede sentir notable debilidad y letargia, as
como alteraciones sensoriales con euforia o amodorramiento. Se puede producir parlisis de
los nervios craneales, como ptosis, diplopa, visin borrosa, disartria y disfagia y aumento de la
salivacin. Estas alteraciones pueden ir seguidas de dificultad respiratoria y flaccidez muscular.
Cuando se ponen de manifiesto los efectos neurotxicos del veneno de la serpiente coral,
resulta difcil revertirlos con antdotos y pueden durar 3 a 6 das a pesar del tratamiento. Los
pacientes no tratados pueden morir por insuficiencia respiratoria.

Grado de envenenamiento. La gravedad de cualquier mordedura de serpiente depende del

tamao y la especie de la misma, de la cantidad de veneno inyectada, de la localizacin y la
profundidad de la mordedura (suelen ser ms graves las mordeduras en la cabeza y el tronco
que en las extremidades), de la edad, el tamao y la salud del paciente, del tiempo transcurrido
antes de instaurar el tratamiento y de la susceptibilidad del paciente (respuesta) al veneno.

En ocasiones se ha realizado una gradacin numrica del envenenamiento en la literatura; sin

embargo, resulta ms prctico dividir los casos en leves, moderados o graves (v. tabla 308-2)
en funcin de las alteraciones locales, de los sntomas y los signos sistmicos, de las
alteraciones de la coagulacin y los resultados de laboratorio. Se debe determinar el grado de
envenenamiento en funcin del sntoma o del signo o de los datos de mayor gravedad. Un
envenenamiento puede progresar con rapidez de mnimo a grave y se debe reevaluar de forma
continua.

Marcas de mordedura. El tipo de marcas de la mordedura puede sugerir la clase de serpiente

responsable, pero la identificacin no resulta exacta. En el momento agudo es posible que no
se reconozcan con claridad los patrones de mordedura tpicos, basados en la anatoma de la
mandbula de la serpiente. Las serpientes de cascabel pueden dejar una o dos marcas de
mordedura o araazos y marcas de otros dientes, siendo frecuentes las marcas nicas. Las
mordeduras por serpientes no venenosas suelen mostrar mltiples marcas de dientes.

Tratamiento

Las mordeduras de serpientes constituyen una urgencia mdica, que debe ser atendida de
inmediato. Se debe determinar si la serpiente es venenosa o no y si se ha producido un
envenenamiento, ya que una serpiente venenosa puede morder sin inyectar el veneno (un 20 a
un 30% de las mordeduras de crtalos y un 50% de las mordeduras por serpiente coral son
secas). Cuando no se produce envenenamiento o la mordedura ha sido producida por una
especie no venenosa, se debe tratar la lesin como una herida punzante. En todos los casos
de envenenamiento resulta aconsejable contactar con el centro de control toxicolgico local.

En el lugar de la mordedura. El paciente debe alejarse o ser alejado de la distancia de alcance

de la serpiente. Debe evitar cansarse y se le debe tranquilizar, mantener caliente y transportar
al centro mdico ms cercano lo ms pronto posible. Se debe inmovilizar la zona lesionada
laxamente en posicin funcional justo por debajo del nivel del corazn y quitar al paciente todos
los anillos, relojes y ropa apretada. No se le deben administrar estimulantes, y estn
contraindicados los torniquetes, la incisin y succin, la crioterapia y el electroshock. En
Estados Unidos no se recomienda la inmovilizacin por presin para las picaduras por crtalos,
ya que se puede acentuar la necrosis local. La aplicacin directa del extractor de Sawyer sobre
las marcas de la mordedura puede resultar til para las mordeduras por crtalo cuando se
realiza a los pocos minutos de la misma y se mantiene de 30 a 60 min.

Los encargados de los primeros auxilios (paramdicos) deben mantener las vas areas
permeables y la respiracin, administrar O2, establecer un acceso i.v. y transportar a la vctima
inmediatamente a un centro mdico.

En el servicio de urgencias. Se debe obtener una historia detallada (momento de la mordedura,

descripcin de la serpiente, tipo de tratamiento aplicado en el sitio de la misma, trastornos
mdicos asociados, alergia a productos de caballo y antecedentes de mordeduras de
serpientes y tipo de tratamiento aplicado para las mismas) y realizar una exploracin fsica
completa. Se debe vigilar al menos durante 12 h a todos los pacientes con mordeduras de
serpientes, sean stas venenosas o no. En todos los casos de mordedura de crtalo, excepto
en los leves, se debe realizar en el momento del ingreso un recuento celular completo
(incluidas plaquetas), un perfil de coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo de
tromboplastina parcial activada, fibringeno, productos de degradacin del fibringeno),
electrlitos, BUN, creatinina y anlisis de orina. En los envenenamientos moderados o graves
se debe tipificar la sangre y realizar pruebas cruzadas y de CK, cada 4 h durante las primeras
12 h y despus una vez al da. En los casos graves est indicado realizar un ECG y una
radiografa de trax. Si no se hizo en el lugar de la mordedura, se debe colocar una infusin
con suero fisiolgico o Ringer lactato i.v. en el brazo no afectado y colocar al paciente un
monitor cardaco. En las mordeduras por serpiente coral, los efectos neurotxicos del veneno
obligan a controlar la saturacin de O2 y la funcin pulmonar basal y seriada (flujo mximo,
capacidad vital).

Tratamiento inicial. El antdoto sigue siendo la parte ms esencial del tratamiento de los
envenenamientos moderados o graves por serpiente de cascabel. Se administra el antdoto a
los pacientes con evidencias de envenenamiento que progresan, entre 30 min y 8 h despus de
la mordedura. Los nicos antdotos disponibles comercialmente se obtienen de caballos, por lo
que se debe realizar la prueba de sensibilidad al suero de caballo (incluida en el envase) antes
de administrarlo. Un resultado negativo no excluye de manera fiable una posible reaccin de
hipersensibilidad (v. Trastornos con reacciones de hipersensibilidad de tipo III en cap. 148). Si
la prueba cutnea resulta positiva pero el envenenamiento compromete la vida o la viabilidad
del miembro afectado, se puede administrar el antdoto tras una premedicacin con
bloqueantes H1 y H2 en una unidad de cuidados intensivos equipada para hacer frente a una
anafilaxia. Se producen con frecuencia reacciones precoces al antdoto, generalmente debidas
a una infusin demasiado rpida. Si se produce esta reaccin, se debe suspender la infusin
de inmediato y administrar adrenalina, bloqueantes H1 y H 2 y lquidos isotnicos. En general se
puede volver a dar el antdoto diluyndolo e infundindolo de una forma ms lenta.

La eficacia de un antdoto depende del tiempo y de la dosis; su eficacia es mxima en las

primeras 4 h y se reduce a partir de las 12 h, aunque puede revertir la coagulopata despus de
24 h. La dosis inicial debe estar determinada por la gravedad y la progresin de las alteraciones
locales, los signos y los sntomas sistmicos o los datos de laboratorio en ese momento. La
mayor parte de los casos leves de mordedura de serpientes de cascabel no necesitan
antdotos, los casos moderados suelen necesitar de 10 a 15 viales (100 a 150 ml) y los graves
puede exigir inicialmente al menos 15 viales (150 ml como mnimo). Cuando el colapso
circulatorio es grave, se deben administrar de entrada 20 viales (200 ml). Las dosis necesarias
en el caso de la serpiente mocasn suelen ser algo menores. No se necesita antdoto para las
serpientes copperhead y las serpientes de cascabel de tipo pygmy, salvo en nios, ancianos y
pacientes con enfermedades debilitantes asociadas (diabetes mellitus, coronariopata).

Se debe diluir el antdoto reconstituido en 250 a 1.000 ml de suero salino normal estril o
dextrosa al 5% y adminitrarlo en goteo i.v., lentamente, a 50-75 ml/h durante los primeros 10
min. Si no se producen reacciones, se puede infundir el resto en 1 h. Nunca se debe inyectar el
antdoto en un dedo del pie ni de la mano. En los pacientes peditricos y geritricos se debe
reducir al mnimo la administracin de lquidos i.v., salvo en caso de shock o hipovolemia. La
dosis del antdoto se puede determinar tambin midiendo la circunferencia de la extremidad
afectada en tres puntos proximales al lugar de la mordedura y valorando el margen que avanza
de edema cada 15 a 30 min. Si se observa progresin de las alteraciones locales, de los signos
o los sntomas o de las alteraciones de laboratorio, se debe repetir la dosis de antdoto cada 1
a 2 h.

Cuando se diagnostica un posible envenenamiento por serpiente coral, se deben administrar 5

viales de antdoto (Micrurus fulvius). Si aparecen sntomas, pueden estar indicados otros 10 a
15 viales. Se debe controlar la situacin del paciente en una UCI si se produce parlisis
respiratoria.

CroTab es un nuevo antdoto obtenido de ovejas inmunizadas con veneno de crtalo

norteamericana, lo que determina la produccin de IgG. Esta IgG se almacena, se fracciona
qumicamente y se digiere con papana para obtener fragmentos de Fab purificados. Mltiples
ensayos realizados en centros de Estados Unidos han demostrado que este antdoto es eficaz
y seguro y que tiene una menor incidencia de reacciones de hipersensibilidad inmediata y
retardada.

En el caso de una mordedura por una serpiente del pas, resulta muy til contactar con un
centro de control toxicolgico local o con un zoolgico, ya que en estos centros se dispone de
una lista de mdicos especializados y un Antivenin Index, que es publicado y actualizado de
forma peridica por la American Zoo and Aquarium Association y la American Association of
Poison Control Centers. En este ndice se recoge la localizacin y el nmero de viales de
antdoto necesarios para todas las serpientes venenosas del pas y la mayora de las especies
exticas.

Se instaurar tratamiento antitetnico si fuera necesario. Slo se administran antibiticos si

existen signos de infeccin y el antibitico se debe elegir en funcin de los resultados del
cultivo de la herida. Si aparecen signos de shock hipovolmico, hay que administrar lquidos
isotnicos. Las alteraciones graves de la hemostasia (alteraciones de la coagulacin o lisis de
las clulas o los cogulos, alteraciones de la funcin plaquetaria) pueden obligar a realizar la
reposicin con concentrados de hemates, plasma fresco congelado, crioprecipitados o
plaquetas. No se deben administrar hemoderivados hasta haber dado la dosis adecuada del
antdoto. Los esteroides carecen de utilidad en la fase aguda y estn contraindicados.

Cuando se produzcan los primeros signos de dificultad respiratoria, se debe administrar O 2 y

realizar respiracin asistida (v. cap. 66). Puede resultar necesaria la intubacin endotraqueal o
latraqueostoma, sobre todo si se produce trismo, espasmo larngeo o una salivacin excesiva.
Est indicada la sedacin suave con benzodiacepinas i.v. en los envenenamientos graves sin
problemas respiratorios. El dolor se puede tratar con un narctico. En ningn caso se debe
congelar la extremidad.

Es necesario desbridar quirrgicamente las bullas, las vesculas hemorrgicas o la necrosis

superficial a los 3 a 10 das, maniobra que se puede realizar por fases. Se debe vendar y
explorar la zona de la herida cada da.

Seguimiento. Generalmente no es preciso hacer una fasciotoma salvo en casos de evidente

compromiso vascular, demostrado por presiones compartimentales de 30 mm Hg o superiores
de ms de 1 hora de duracin y que no responden a la elevacin del miembro, al manitol (1 a 2
g/kg) i.v. ni a 10 a 15 viales adicionales de antdoto. A los 2 das de la mordedura se debe
valorar la movilidad articular, la potencia muscular, la sensibilidad y los permetros. Para evitar
las contracturas, hay que interrumpir la inmovilizacin con perodos frecuentes de ejercicio
suave, que primero son pasivos para finalmente ser activos. Entre los cuidados del seguimiento
tambin destacan el tratamiento con torbellino estril, el desbridamiento segn est indicado y
la limpieza diaria de la herida. Se debe cubrir la herida con un apsito estril y un vendaje poco
apretado cuando el paciente se encuentre en supino y con un vendaje apretado cuando
deambule. Hasta en el 75% de los pacientes se produce una enfermedad del suero (Reaccin
de hipersensibilidad de tipo III, v. cap. 148) entre 7 y 21 das despus dela administracin de 5
viales del antdoto como mnimo, que suele cursar con fiebre, artralgias, exantema,
linfadenopata y en ocasiones neuritis perifrica. Se puede tratar esta enfermedad eficazmente
de modo ambulatorio con bloqueantes H1 y esteroides.

LAGARTOS VENENOSOS

Slo el monstruo de Gila (Heloderma suspectum), que se encuentra en la parte suroeste de

Estados Unidos y se extiende hasta Mxico, y el lagarto de abalorios (H. horridum) de Mxico
son venenosos. Su veneno se parece al de algunos crtalos (v. antes) y contiene serotonina,
esterasa de arginina, hialuronidasa, fosfolipasa A2 y una o dos calicrenas salivales. Este
veneno carece de componentes neurotxicos y de enzimas que interfieran en la coagulacin.

Entre los signos y los sntomas de la mordedura destacan un intenso dolor, edema y
tumefaccin, equimosis, linfangitis y linfadenopata. En los envenenamientos moderados o
graves se pueden producir sntomas sistmicos (debilidad, sudoracin, sed, cefalea, tinnitus).
En los casos graves se puede producir ocasionalmente colapso vascular. Los datos y el curso
clnico son parecidos a los de una mordedura mnima o moderada por serpiente de cascabel de
espalda dorada occidental.

El tratamiento consiste en medidas de sostn similares a las recomendadas para los

envenenamientos por crtalos. No existe ningn antdoto especfico en el mercado. Se debe
valorar con una pequea aguja si existen restos de dientes en la herida y posteriormente
limpiarla.

ARAAS

Casi todas las 20.000 especies de araas son venenosas, pero los colmillos de la mayor
parte de las mismas son demasiado cortos o frgiles para atravesar la piel. En Estados Unidos
estn implicadas al menos 60 especies de araas en mordeduras a seres humanos (v. tabla
308-3). Pamphobeteus, Cupiennius y Phoneutria no son nativas de Estados Unidos y pueden
ser importadas al pas en productos o materiales o bien debido a la nueva moda de considerar
a las araas como mascotas.
Aunque se ignora la incidencia de mordeduras de araa en Estados Unidos, en 1996 se
comunicaron 13.167 casos en los 67 centros toxicolgicos que asisten al 87% de la poblacin.
Se estima que se producen menos de 3 muertes anuales por esta causa en Estados Unidos,
sobre todo en nios.

Qumica y fisiopatologa del veneno

Slo algunos venenos de araa han sido estudiados en detalle. Los ms importantes son los
neurotxicos (araas viudas) y los necrotizantes (araas pardas o violines y algunas araas
domiciliarias). El componente ms txico del veneno de la araa viuda (Lactrodectus sp.)
parece ser un pptido que afecta la transmisin neuromuscular. El veneno de la araa parda o
violn (Loxosceles sp.) tiene una mayor actividad enzimtica que el de la araa viuda, pero no
se ha conseguido aislar ninguna parte del mismo que explique todos los fenmenos que
determinan la lesin necrtica caracterstica. La infiltracin por PMN puede jugar un papel
esencial en la fisiopatologa de las lesiones necrticas, aunque no se comprende bien el
mecanismo.

Signos, sntomas y diagnstico

Las mordeduras por araa viuda suelen producir un dolor agudo punzante, seguido de un dolor
sordo, a veces con entumecimiento de la extremidad afectada y un dolor de tipo calambre con
algo de rigidez muscular en el abdomen, los hombros, la espalda o el trax. Entre las
manifestaciones asociadas destaca la intranquilidad, la ansiedad, la sudoracin, la cefalea, el
mareo, la ptosis, el edema palpebral, el exantema con prurito, la dificultad respiratoria, las
nuseas, los vmitos, la salivacin, la debilidad y el aumento de temperatura de la piel en la
zona afectada. Suele aumentar la TA y la presin del LCR en los casos ms graves de adultos.
Las mordeduras por araa parda o violn pueden determinar una sensacin urente inmediata o
dolor mnimo o nulo, aunque en 30 a 60 min se produce dolor localizado. La zona de la
mordedura se vuelve eritematosa y equimtica con prurito, que en ocasiones puede ser
generalizado. Se forma una ampolla, generalmente rodeada por una zona de equimosis o una
lesin en diana, parecida a un ojo de buey; la ampolla central aumenta de tamao, se rellena
de sangre, se rompe y origina una lcera; sobre sta se forma una escara negra que se
desprende dejando un importante defecto de tejido, que puede llegar al msculo. El dolor
puede ser grave y afectar a toda la zona lesionada. Se pueden producir signos y sntomas
sistmicos (nuseas, vmitos, malestar, escalofros, hemlisis, trombocitopenia e insuficiencia
renal). Las muertes son poco frecuentes (no existe ningn antecedente de las mismas en
Estados Unidos).

Se debe hacer lo posible por capturar e identificar a la araa responsable. Las araas viudas se
reconocen por una marca roja o anaranjada en la parte ventral del abdomen y las araas violn
por una marca en forma de violn en el cefalotrax. Si el paciente no puede confirmar que la
mordedura se deba a una araa, hay que valorar diagnsticos alternativos.

Las picaduras de pulgas, chinches, garrapatas, caros y moscas (v. ms adelante) se suelen
confundir con mordeduras de araa. Algunas picaduras de artrpodos pueden provocar
lesiones ampollosas que se rompen y ulceran, recordando a las lesiones por araas violn y
otras. Las lesiones necrticas o gangrenosas atribuidas a la araa parda o la araa violn,
sobre todo en zonas en las que no se encuentra esta especie, se deben generalmente a otras
especies de araas distintas a Loxosceles o, sobre todo, a otros artrpodos, como algunas
chinches de la familia Reduviidae y, en California y en los Estados adyacentes, a la garrapata
pajaroello, Ornithodoros coriaceus. Algunos casos de mordeduras atribuidas a la araa parda o
la araa violn son diagnosticados por error de necrlisis epidrmica txica, eritema crnico
migratorio, eritema nodoso, esporotricosis, herpes simple crnico o panarteritis nodosa.

Tratamiento

Se puede poner un cubito de hielo sobre la mordedura de araa viuda para reducir el dolor. Se
debe hospitalizar a los pacientes menores de 16 aos o mayores de 60 con cardiopata
hipertensiva o a los que presenten signos y sntomas de envenenamiento grave; cuando el
tratamiento sintomtico no tenga xito, se debe administrar 1 vial de antdoto (6.000 U)
(Lactrodectus mactans) i.v. (habitualmente en 3 a 15 min) en 10 a 50 ml de suero salino normal
tras la oportuna prueba cutnea. Los nios pueden necesitar respiracin asistida. Se deben
comprobar con frecuencia los signos vitales durante las primeras 12 h posteriores a la
mordedura. En los ancianos hay que tratar la hipertensin aguda.

Se pueden administrar 10 ml de gluconato clcico al 10% i.v. lentamente para el dolor y los
espasmos musculares. Pueden ser necesarias varias dosis con intervalos de 4 h. En los
adultos suele resultar eficaz un relajante, sobre todo metocarbamol i.v.; 10 mg de diazepam
orales 3/d consiguen un efecto variable. Se puede conseguir alivio con narcticos y baos
calientes.

Para las mordeduras de araa parda o violn, se debe aplicar hielo (envuelto para evitar las
lesiones cutneas por congelacin) de forma temporal en la zona de la mordedura para aliviar
el dolor. Si la mordedura se localiza en una extremidad, sta se debe mantener elevada hasta
que se cure la herida. La utilizacin mantenida de compresas fras (hasta que se cura la herida)
permite reducir el dolor.

Se administran 100 mg/da de dapsona v.o. hasta que desaparece la inflamacin. Como este
frmaco puede producir agranulocitosis y anemia hemoltica, sobre todo en los pacientes con
deficiencia de G6PD, se debe realizar una prueba de G6PD y un recuento celular completo
antes de iniciar el tratamiento; se deben realizar controles peridicos de los recuentos
hematolgicos. En algunos pacientes se consiguen mejoras con O2 hiperbrico.

Las lesiones ulceradas se deben lavar a diario y desbridar en caso necesario. El ungento de
polimixina-bacitracina-neomicina se puede aplicar por la noche. La mayor parte de las
mordeduras se tratan exclusivamente de modo local y la reseccin quirrgica se debe retrasar
hasta que se haya delimitado bien la zona necrtica.

Las manifestaciones sistmicas se tratan de modo sintomtico, sin que los esteroides
sistmicos hayan obtenido beneficios significativos ni fiables.

ABEJAS, AVISPAS, AVISPONES, HORMIGAS

Los insectos que pican pertenecen al orden Hymenoptera de la clase Insecta, de la que existen
dos subgrupos principales: pidos (abejas) y vspidos (avispas, avispones). La hormiga de
fuego es un miembro no alado de los himenpteros. Los pidos suelen ser dciles y no pican
salvo que se les moleste. El aparato picador de una abeja suele tener varios aguijones, que se
suelen desprender tras la picadura. El veneno de los pidos contiene fosfolipasa A2,
hialuronidasa, apamina, melitina y cininas. Los vspidos tienen pocos aguijones y pueden picar
muchas veces. Su veneno contiene fosfolipasa, hialuronasa y una protena que se denomina
antgeno 5. Los avispones son la principal causa de reacciones alrgicas por picadura
venenosa en Estados Unidos.

Una persona normal puede tolerar fcilmente unas 20 picaduras/kg de peso; un adulto normal
puede tolerar >1.000 picaduras, mientras que slo 500 pueden matar a un nio. Sin embargo,
en una persona hipersensibilizada una nica picadura puede determinar una reaccin
anafilctica mortal. En Estados Unidos las picaduras causan la muerte con una frecuencia tres
a cuatro veces superior a las mordeduras por serpientes venenosas. Se pueden producir
reacciones txicas a los componentes del veneno despus de 50 a 100 picaduras y
manifestarse clnicamente como una anafilaxia.

Las abejas africanas (las denominadas abejas asesinas) son un tipo ms agresivo de este
insecto que han emigrado desde Amrica del Sur a algunos Estados del sur. Aunque su veneno
no es ms potente que el de otras abejas, stas determinan una reaccin ms grave porque
atacan en grupos.

Las hormigas de fuego forneas causan miles de picaduras cada ao en el sur, sobre todo en
la regin del Golfo. Existen varias especies (Solenopsis richteri), pero predomina Solenopsis
invicta, que es responsable de un nmero creciente de reacciones alrgicas. En las zonas
urbanas infestadas, hasta un 40% de la poblacin es picada cada ao. El veneno de estas
hormigas posee propiedades antimicrobianas, insecticidas, hemolticas y citolticas. Las
responsables de la respuesta alrgica son tres o cuatro pequeas fracciones acuosas de
protenas. Se suele producir un dolor inmediato con aparicin de una lesin evanescente, que
se suele resolver en 45 minutos y determina una pstula estril, que se rompe en 30 a 70 h.
Algunas veces esta lesin se infecta y puede producir una sepsis. En algunos casos se observa
una lesin ms bien edematosa, eritematosa y pruriginosa que pstulas. Las hormigas de
fuego suelen anclarse en su vctima y van picndole en una zona en forma de arco alrededor
de la picadura inicial, produciendo una lesin caracterstica en la que la picadura central se
rodea parcialmente de una lnea de picaduras enrojecida. La anafilaxia se produce en menos
del 1% de los pacientes picados por esta hormiga. Se han comunicado casos de mononeuritis y
convulsiones.

Tratamiento

Los aparatos picadores de muchos Hymenoptera se quedan en la piel y se deben retirar lo ms

pronto posible con cualquier mtodo disponible. Colocar un cubito de hielo en la picadura
reduce el dolor; tambin pueden resultar de utilidad 650 mg de aspirina cada 4 h y los
antagonistas H1. Las personas con hipersensibilidad conocida a dichas picaduras deben llevar
siempre encima una jeringa llena de adrenalina cuando se encuentren en reas endmicas.
Los antihistamnicos reducen los habones y el angioedema. Las personas con sntomas de
anafilaxia grave, con pruebas cutneas positivas para el veneno y con riesgo de posibles
picaduras deben recibir inmunoterapia independientemente de la edad que tuvieran en el
momento de la reaccin anafilctica. La inmunoterapia con veneno resulta especialmente til
para prevenir las reacciones anafilcticas posteriores en personas de riesgo y puede reducir el
riesgo de nuevas reacciones de este tipo del 50 al 10% a los 2 aos de tratamiento y hasta al
2% a los 3-5 aos del mismo. La inmunoterapia parece segura durante el embarazo. Se
aconseja el tratamiento desensibilizador, que se puede realizar con un solo veneno. Tras la
inmunoterapia inicial, se pueden necesitar dosis de mantenimiento hasta 5 aos despus.

OTROS ARTRPODOS PICADORES

(V. garrapatas y caros, ms adelante.)

Los artrpodos picadores ms frecuentes en Estados Unidos son las moscas de arena, los
tbanos de caballo y de ciervo, las moscas negras, las moscas de establo, los mosquitos, las
pulgas, los piojos (v. Pediculosis en el cap. 114), las chinches y diversos tipos de chinches de
agua. Todos estos tipos de artrpodos, salvo algunas clases de chinches, son hematfagos,
pero ninguno es venenoso.

La composicin de la saliva de estos artrpodos es muy variable y las lesiones producidas por
las picaduras van desde ppulas pequeas a grandes lceras con tumefaccin y dolor agudo.
Se puede producir dermatitis. Las picaduras ms graves se complican por reacciones de
sensibilidad o infecciones, que pueden resultar mortales en los pacientes sensibilizados.

La localizacin y el patrn de las lesiones y las picaduras puede tener importancia diagnstica.
Por ejemplo, las moscas negras suelen picar en el cuello, las orejas o la cara, mientras que las
de pulga suelen ser picaduras mltiples, sobre todo en los pies y piernas, y las de las chinches
de cama suelen disponerse en un patrn lineal, sobre todo en el trax. En algunas personas se
produce alergia respiratoria por los alergenos de las pulgas domsticas.

Se debe eliminar de inmediato al artrpodo causante. En algunos casos esto se consigue

aplicando directamente un derivado del petrleo u otro irritante o quitando con cuidado el
artrpodo mientras se lo gira con unas pinzas. Se debe poner especial cuidado en no dejar la
cabeza en la lesin porque determina una inflamacin crnica o migra hacia los tejidos
profundos, donde puede determinar un granuloma. Se debe limpiar la herida y aplicar una
crema de antihistamnico o esteroides. Las reacciones de hipersensibilidad grave se deben
tratar como se describe en el captulo 148.

GARRAPATAS

(V. tambin Enfermedad de Lyme, cap. 157.)

Adems de las reacciones descritas para otros artrpodos (v. ms adelante), tambin las
garrapatas pueden producir envenenamientos. La mayora de las picaduras de garrapata en
EstadosUnidos se deben a especies de Ixodidae, las garrapatas duras, que se anclan y se
alimentan durante varios das a no ser que sean eliminadas. Casi cualquier garrapata puede
actuar como vector para uno o ms agentes patgenos, aunque cada una de las especies
puede transmitir slo un subtipo de ellos. Las garrapatas suelen picar durante la noche y la
vctima ignora qu animal le produjo la picadura. Algunas garrapatas blandas actan como
vectores de la fiebre recidivante. La picadura de Ornothodoros (pajaroello) produce
vesiculacin local, con pstulas que se rompen, se ulceran y escaran, originando grados
variables de tumefaccin y dolor locales. Se producen reacciones similares tras la picadura por
otras garrapatas.

Tratamiento

Se deben quitar las garrapatas en cuanto se pueda para reducir la respuesta inmune cutnea y
la posibilidad de transmisin de la enfermedad sila garrapata estaba infectada. No se aplicarn
gelatinas de petrleo ni irritantes a la garrapata; la mejor opcin para extraerla entera o todas
las partes de la boca de la piel es emplear unas pinzas de punta curva. Se deben colocar estas
pinzas paralelas a la piel para coger al artrpodo firmemente, lo ms cerca posible de la piel.
Se evitar pinchar en la piel y el cuerpo de la garrapata. Hay que traccionar de las pinzas
lentamente y con firmeza, sin girarlas. Son preferibles las pinzas de punta curva, ya que la
parte convexa se puede apoyar en la piel mientras que el mango permanece lo bastante
alejado de la piel para cogerlo con facilidad. Las partes de la boca de la garrapata que se
queden en la piel y sean visibles se deben eliminar con cuidado. Sin embargo, si existen dudas
acerca de la presencia de restos, los intentos de extirpacin quirrgica pueden determinar ms
traumatismo tisular que los posibles restos tisulares, hecho que no modifica la transmisin de la
enfermedad y prolonga la irritacin.

Tras eliminar el artrpodo se debe aplicar un antisptico. El grado de hinchamiento de la misma

indica cunto tiempo lleva anclada. Si se observa tumefaccin y descoloracin local, hay que
emplear un antihistamnico. Se puede conservar la garrapata para analizarla en el laboratorio y
determinar los posibles agentes patgenos que transporta segn la zona geogrfica donde pic
al paciente.

Las lesiones por garrapata pajaroello deben ser limpiadas, empapadas en solucin de Burow al
1:20 y desbridadas si es necesario. En los casos graves se emplean esteroides. Se producen
frecuentes infecciones en el estadio de lcera, que suelen exigir slo medidas locales
antispticas.

Parlisis por garrapatas

Parlisis flccida ascendente que se produce cuando una garrapata de tipo Ixodidae (dura)
permanece anclada en la piel durante varios das.

En Amrica del Norte, algunas especies de Dermacentor y Amblyomma producen parlisis por
garrapatas. Entre los signos y los sntomas de este proceso se incluyen la anorexia, la letargia,
la debilidad muscular, la falta de coordinacin,

el nistagmo y una parlisis flccida ascendente. Este proceso se puede confundir con el
sndrome de Guillain-Barr, el botulismo, la miastenia grave y los tumores medulares. Puede
presentarse parlisis respiratoria o bulbar. La toxina que provoca este cuadro no est presente
en la saliva de las garrapatas en las primeras fases de su alimentacin, por lo que este proceso
slo se observa cuando una o varias garrapatas estn hinchadas tras varios das de
alimentarse.

La parlisis por garrapatas revierte rpidamente cuando se eliminan la garrapata o las

garrapatas y slo necesita tratamiento sintomtico. En caso de alteraciones respiratorias, se
necesita O2 y ventilacin asistida. Una sola garrapata, sobre todo si pica en la base del crneo
o cerca de la mdula, puede provocar parlisis, pero se deben buscar otras garrapatas que
contribuyan a este proceso.

CAROS

Las picaduras por caros son frecuentes. Las larvas de caro que se alimentan en la piel y
determinan una dermatitis muy pruriginosa son ubicuas en el ambiente, salvo en las regiones
ridas. Diversas especies causan distintos tipos de sarna (estrictamente especficas para
husped), demodicidiosis (una dermatitis parecida a la sarna causada por Demodex) y otras
enfermedades. Las picaduras producen diversos grados de reaccin tisular con sensibilizacin
o sin ella.

La dermatitis es provocada por caros que pican de modo ocasional al hombre y que suelen
ser ectoparsitos de pjaros, roedores o animales domsticos, o bien por caros presentes en
plantas o en alimentos almacenados. En el primer grupo destacan los caros de los pjaros,
que afectan a personas que manejan aves de corral vivas o que tienen pjaros como mascotas
o nidos en su casa, los caros de los roedores procedentes de gatos, perros (sobre todo
cachorros) y conejos, y los caros del cerdo (Sarcoptes scabiei, var. suis) de cerdos de granja o
cuidados como mascota. Se ha descrito que diversos caros presentes en el grano
almacenado, el queso y otros alimentos producen una dermatitis alrgica o prurito del
granjero (v. cap. 111); aunque no pican, las personas se pueden sensibilizar frente a los
alergenos de los mismos o de sus excrementos. El caro de la paja (Pyemotes tritici) se suele
encontrar en semillas, paja, heno u otras plantas; parasita a los insectos de cuerpo blando
presentes en los mismos. Estos caros suelen picar a personas que manipulan estas plantas
infestadas, como empleados de graneros, personas que manipulan hierba o heno o que
preparan arreglos con flores secas.

Los caros no se suelen encontrar en las personas, por ser transitoria su presencia en los
humanos. La reaccin cutnea suele ser retardada y la mayor parte de los pacientes consultan
slo tras varios das de molestias. Las lesiones cutneas producidas por los distintos tipos de
caros pueden resultar indistinguibles y recuerdan superficialmente a otros tipos de lesiones
cutneas, como picaduras de insectos, reacciones a ortigas, foliculitis y sarna. El diagnstico se
debe basar en la historia, incluido el ambiente en el que vive, trabaja y se divierte el paciente; la
presentacin clnica y la identificacin microscpica.

Los caros del polvo domstico no pican, sino que se alimentan de las clulas cutneas
descamadas y presentes en los colchones, almohadas y suelos (sobre todo en alfombras).
Muchas personas desarrollan hipersensibilidad frente a los alergenos de los caros del polvo
domstico, que se puede manifestar como alergia respiratoria.

La parasitosis imaginaria (proceso en el que el paciente considera que est infectado por
caros) suele afectar a mujeres despus de la menopausia y se ignora la causa, aunque son
frecuentes la folie deux e incluso la folie famille. En los casos recientes se suele invocar
como causa el uso ocasional de cocana o anfetaminas, sobre todo en pacientes ms jvenes,
de ambos sexos. El paciente puede describir al caro imaginario y sus actividades en detalle.
Este proceso es distinto de la entomofobia (miedo a los insectos) en los que estos pacientes
suelen estar deseosos de manipular caros y acuden con bolsas, papeles o cinta adhesiva que
supuestamente contiene muestras del caro responsable de su problema. El diagnstico exige
descartar infestaciones reales, pero crpticas (un entomlogo puede ayudar), realizar pruebas
para descartar procesos sistmicos y obtener informacin completa sobre el uso por parte del
paciente de frmacos prescritos o drogas ilegales.

Tratamiento

(Para el tratamiento de la sarna, v. cap. 114.)

Los productos acaricidas, como los empleados en el tratamiento de la sarna, no resultan tiles
para tratar las picaduras o reacciones alrgicas por caros o larvas transitorios. Se debe aplicar
una crema de esteroides o esteroides en base oleosa sobre la piel hasta que se produzca la
curacin. En los casos graves se pueden recetar esteroides sistmicos. Tambin las reacciones
alrgicas cutneas se deben tratar de forma sintomtica. Hay que comentar al paciente las
posibles fuentes de contagio para evitar exposiciones repetidas a los caros.

El tratamiento de la parasitosis imaginaria, despus de descartar otros posibles diagnsticos,

puede consistir en tratamiento del abuso de drogas, en medicacin o un tratamiento
psiquitrico. La aplicacin de un escabicida consigue, como mucho, un efecto placebo
temporal.

CIEMPIS Y MIRIPODOS

Algunos ciempis grandes del gnero Scolopendra pueden causar una mordedura dolorosa,
con tumefaccin y eritema localizado y frecuente linfadenitis y linfangitis. La necrosis es poco

frecuente y casi no se observan infecciones. Los signos y los sntomas no suelen durar ms de
48h. Una inspeccin cuidadosa de la mordedura permite reconocer dos heridas por puncin,
una correspondiente a cada mandbula del ciempis, lo que permite diferenciarlo de la
mordedura de una araa.
Los miripodos no muerden, pero cuando se manipulan pueden secretar una toxina que
determina irritacin local de la piel y, en casos graves, eritema intenso, vesiculacin y necrosis.
Algunas especies no oriundas de Estados Unidos pueden liberar una secrecin repugnante
muy irritante que produce intensas reacciones conjuntivales. El diagnstico se realiza en
funcin de la historia de exposicin repetida a los miripodos.

Colocar un cubito de hielo sobre la mordedura controla el dolor en la mayor parte de las
mordeduras de ciempis. Se deben lavar las secreciones txicas de los miripodos de la piel
con gran cantidad de agua y jabn, pero no debe emplearse alcohol. Es preciso aplicar un
esteroide tpico si se desarrolla una reaccin cutnea. Las lesiones oculares deben ser
irrigadas de forma inmediata, con posterior aplicacin de un esteroide en ungento o colirio.

ESCORPIONES

Centruroides exilicauda (sculpturatus) -presente en Arizona, Nuevo Mxico y la orilla

californiana del ro Colorado- causa muchas lesiones, mientras que los restantes escorpiones
de Estados Unidos son relativamente inofensivos. Las picaduras suelen producir dolor local con
mnima tumefaccin, discreta linfangitis con tumefaccin de los ganglios locales y aumento de
la temperatura cutnea con dolor alrededor de la herida. El veneno de C. exilicauda produce
cierto grado de dolor inmediato y a veces entumecimiento u hormigueo en la zona afectada. No
suele asociarse con tumefaccin. Los nios empiezan a estar tensos e inquietos y muestran
movimientos anmalos, al azar, de la cabeza, el cuello o los ojos. En los adultos pueden
predominar la taquicardia, la hipertensin, el aumento en las respiraciones, la debilidad y las
alteraciones motoras. Se pueden producir dificultades respiratorias tanto en nios como en
adultos, complicadas con frecuencia por una salivacin excesiva. Las picaduras por este
escorpin han producido la muerte de nios menores de 6 aos o pacientes hipersensibles.

Varias especies de escorpiones de moda en el comercio de mascotas exticas se parecen a

especies extranjeras con venenos txicos. No se suele conocer la especie de estos
escorpiones mascotas (que se denominan muerte amarilla o muerte negra) y, cuando se
conoce, no suele ser exacta. Es preciso tratar las picaduras por estos animales como
potencialmente peligrosas hasta que la ausencia de signos o su aparicin permita establecer
una decisin.

Las picaduras de la mayor parte de los escorpiones norteamericanos no necesitan tratamiento

especfico. Un trozo de hielo sobre la herida reduce el dolor. Se pueden necesitar frmacos i.v.
para controlar la hipertensin. La mayor parte de los espasmos musculares producidos por C.
exilicauda suelen responder a gluconato clcico. Est indicado el reposo en cama y no se
administra alimento durante las primeras 8 a 12 horas. Se debe emplear antdoto en todos los
casos graves que no respondan a este tratamiento, sobre todo en nios. Se puede obtener
informacin acerca de la disponibilidad de antdotos en el centro de control de
envenenamientos regional.

ANIMALES MARINOS

CELENTREOS

(Cnidaria)

Los celentreos son responsables de ms envenenamientos que ningn otro animal marino. De
las 9.000 especies existentes unas 100 son txicas para el hombre. Entre los celentreos se
incluyen los corales, las anmonas marinas, las medusas y los hidroides y todos cuentan con
un rgano de tipo aguijn muy desarrollado (el nematocisto), que puede penetrar en la piel
humana. Los nematocistos son especialmente abundantes en los tentculos del animal, de
modo que un solo tentculo puede disparar miles de ellos sobre la piel en contacto. Las
lesiones dependen del tipo de celentreo. En general las lesiones iniciales corresponden a
erupciones lineales de tipo papuloso que se desarrollan con rapidez en una o dos lneas
discontinuas, a veces rodeadas de una zona eritematosa elevada. El dolor puede ser muy
intenso y el prurito es frecuente. Las ppulas pueden convertirse en vesculas y evolucionar a
pstulas, sufrir hemorragias o descamarse. Entre las manifestaciones sistmicas destacan
debilidad, nuseas, cefalea, dolores y espasmos musculares, lagrimeo y coriza, aumento de la
sudoracin, alteraciones en la frecuencia del pulso y dolor torcico de tipo pleurtico. En aguas
norteamericanas se han descrito casos de muerte por carabela portuguesa. Los miembros
del orden de las Cubomedusae son los ms peligrosos de los celentreos, sobre todo la avispa
de mar (Chrionex fleckeri) y la medusa Chiropsalmus quadrigatus, y han causado varias
muertes en las costas indopacficas.

En algunas partes del mundo no se recomienda ningn tratamiento. Sin embargo, se puede
emplear vinagre para la picadura por medusa, soda en dilucin 50:50 para las sea nettles y
agua salada para la carabela portuguesa. Se retiran los tentculos, si es posible con pinzas o
con la mano enguantada. Se iniciar de inmediato el tratamiento del dolor con aspirina u otros
AINE en las picaduras leves. Los casos ms graves pueden necesitar O 2 o respiracin asistida.
Los espasmos musculares dolorosos se alivian con 10 ml de gluconato clcico al 10% i.v. Se
prefieren narcticos para el dolor intenso. En los pocos casos que cursan con shock se pueden
necesitar lquidos i.v. y adrenalina. Existe un antdoto para ciertas especies de celentreos
australianos, pero carece de utilidad para las especies norteamericanas.

RAYAS PASTINACAS

Las rayas pastinacas han llegado a causar hasta 750 picaduras/ao a lo largo de las costas
norteamericanas, pero se ignora la incidencia actual. El veneno se contiene en una o ms
espinas localizadas en el dorso de la cola del animal. Las lesiones suelen afectar a buzos o
submarinistas que inadvertidamente la pisan mientras se encuentra en mar abierto o en una
baha, lo que determina que la raya pastinaca levante la cola hacia arriba y adelante
introduciendo la espina (o espinas) dorsal dentro de la pierna o el pie de la vctima. La vaina
tegumentaria que rodea la espina se rompe y el veneno entra a los tejidos de la vctima,
produciendo un dolor grave de inmediato. Aunque este dolor se suele limitar a la zona afectada,
puede extenderse con rapidez, alcanzando su mxima intensidad en <90 min y disminuyendo
de forma gradual en 6 a 48 h. Se produce con frecuencia sncope, debilidad, nuseas y
ansiedad, que se pueden deber en parte a la vasodilatacin perifrica. Se han descrito casos
de linfangitis, vmitos, diarrea, sudoracin, calambres generalizados, dolor axilar o inguinal y
dificultad respiratoria.

La herida suele ser anfractuosa y sangra abundantemente, estando contaminada en general

por restos de la vaina tegumentaria. Los mrgenes de la herida suelen estar descoloridos y se
puede producir un cierto grado de destruccin tisular localizada. Se presenta habitualmente
tumefaccin y edema. Las heridas abiertas se pueden infectar.

Las lesiones de extremidades deben ser irrigadas con el agua salada disponible. Hay que
eliminar la vaina tegumentaria si se ve. Despus debe sumergirse la extremidad durante 30 a
90 min en el agua ms caliente que el paciente pueda tolerar sin sufrir lesiones. Es preciso
volver a explorar la herida, por si quedaran restos de la vaina, y desbridarla. Se debe
administrar tratamiento antitetnico y elevar la extremidad afectada durante varios das. Puede
ser necesario emplear un antimicrobiano y realizar el cierre quirrgico de la herida.

Si las medidas de primeros auxilios iniciales se posponen, se puede anestesiar la herida

localmente con lidocana. Pueden ser necesarios los narcticos. El shock primario que se
produce en ocasiones despus de la picadura suele responder a medidas de soporte sencillas.
En el caso de picaduras en el tronco se deben descartar posibles punciones viscerales.

MOLUSCOS

Entre los moluscos se incluyen los caracoles cnicos, los pulpos y los bivalvos. Conus
californicus es el nico caracol cnico conocido en las aguas norteamericanas. Su picadura
produce dolor localizado con tumefaccin, entumecimiento y enrojecimiento. Las picaduras de
los pulpos norteamericanos no suelen resultar peligrosas. El envenenamiento paraltico por
marisco, que se produce por comer determinados bivalvos que han ingerido dinoflagelados
txicos, se comenta en Envenenamientos qumicos alimentarios (cap. 28).

El tratamiento es emprico. Las medidas locales parecen poco eficaces. Se ha sugerido la

inyeccin local de adrenalina con posterior uso de neostigmina. Las picaduras graves por
Conus pueden necesitar ventilacin mecnica y medidas para corregir el shock.

EQUINODERMOS Y ERIZOS DE MAR

Los equinodermos contienen varias clases de veneno. Determinados erizos de mar poseen
rganos venenosos (Globiferous pedicellariae) con mandbulas calcreas que atraviesan la piel
humana, pero las lesiones son poco frecuentes. Son mucho ms frecuentes las lesiones por
espinas del erizo de mar, que se pueden romper dentro de la piel y producir reacciones
tisulares locales. Si estas espinas no se eliminan, pueden emigrar hacia tejidos ms profundos
y producir una lesin nodular granulomatosa o alcanzar algn nervio o hueso. Tambin pueden
presentarse dermatitis y dolores articulares o musculares.

Las picaduras de G. pedicellariae se tratan lavando la zona y aplicando un blsamo mentolado.

Se deben extraer de inmediato las espinas del erizo de mar. Estas espinas se pueden localizar
gracias a una zona de descoloracin azulada en el sitio de entrada, aunque a veces se pueden
emplear placas radiolgicas. El vinagre disuelve la mayor parte de las espinas superficiales, por
lo que puede ser suficiente limpiar la herida con esta sustancia varias veces al da y aplicar una
compresa empapada en la misma. En pocas ocasiones es necesaria una incisin pequea para
extraer la espina, que se debe extirpar con cuidado, dada su fragilidad. Es preciso realizar la
extirpacin quirrgica de cualquier espina que haya penetrado en los tejidos.