Global Initiative for Chronic

Obstructive
Co

Lung
py
rig

Disease
hte
dM
ate
ria
l. D
on
ot
alt
er
or
re

ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNSTICO,

pr
od

TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LA
uc

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

e.

2006
R ESUMEN
 e.
uc
od
pr
re
or
er
alt
ot
on
l. D
ria
ate
dM
hte
rig
py
Co

 RESUMEN

2006
Co
py

ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNSTICO,

rig

TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LA
hte

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

dM
ate
ria
l. D
on
ot
alt
er
or
re
pr
od
uc
e.

2006 Medical Communications Resources, Inc.

i
 ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LA
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

COMIT EJECUTIVO GOLD Roberto Rodriguez Roisin, MD

Hospital Clinic
A. Sonia Buist, MD, Chair Barcelona, Spain
Oregon Health & Science University

Portland, Oregon, USA Thys van der Molen, MD

University of Groningen
Co

Antonio Anzueto, MD Groningen, The Netherlands

(Representando a la American Thoracic Society)
py

University of Texas Health Science Center Chris van Weel, MD

San Antonio, Texas, USA (Representando a la World Organization of Family Doctors
rig

(WONCA))
Peter Calverley, MD University of Nijmegen
hte

University Hospital Aintree Nijmegen, The Netherlands

Liverpool, UK
COMIT CIENTIFICO GOLD
dM

Teresita S. deGuia, MD
Philippine Heart Center Klaus F. Rabe, MD, PhD, Chair
Quezon City, Philippines Leiden University Medical Center
ate

Leiden, The Netherlands

Yoshinosuke Fukuchi, MD
(Representando a la Asian Pacific Society for Respirology) A. G. Agusti, MD (Effective June 2006)
ria

Tokyo, Japan Hospital Universitari Son Dureta

Palma de Mallorca, Spain
l. D

Christine Jenkins, MD
Woolcock Institute of Medical Research Antonio Anzueto, MD
North Sydney, NSW, Australia University of Texas Health Science Center
on

San Antonio, Texas, USA

Nikolai Khaltaev, MD
(Representando a la World Health Organization) Peter J. Barnes, MD
ot

Geneva, Switzerland National Heart and Lung Institute

London, UK
alt

James Kiley, PhD

(Representando al National Heart, Lung, and Blood Institute, A. Sonia Buist, MD
er

National Institutes of Health, Department of Health and Oregon Health & Science University
Human Services) Portland, Oregon, USA
Bethesda, Maryland, USA
or

Peter Calverley, MD
Ali Kocabas, MD University Hospital Aintree
re

Cukurova University School of Medicine Liverpool, UK

Balcali, Adana, Turkey
pr

Marc Decramer, MD (Effective June 2006)

Mar Victorina Lpez, MD University Hospital
od

(Representando a la Latin American Thoracic Society (ALAT)) Leuven, Belgium

Montevideo, Uruguay
uc

Yoshinosuke Fukuchi, MD
Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD President
e.

University School of Medicine Asian Pacific Society for Respirology

Krakow, Poland Tokyo, Japan

Klaus F. Rabe, MD, PhD Paul Jones, MD (Effective June 2006)

Leiden University Medical Center St. Georges Hospital Medical School
Leiden, The Netherlands London, UK
1
Financial disclosure information for members of the
GOLD Committees can be found at www.goldcopd.org

ii
Roberto Rodriguez Roisin, MD Carlos M. Luna, MD
Hospital Clinic President, ALAT
Barcelona, Spain Buenos Aires, Argentina

Jorgen Vestbo, MD (Effective June 2006) Dennis Niewoehner, MD

Hvidovre University Hospital University of Minnesota
Hvidovre, Denmark Minneapolis, Minnesota, USA

Jan Zielinski, MD Jim Reid, MD

Institute of TB and Lung Diseases Dunedin School of Medicine
Co

Warsaw, Poland University of Otago

Dunedin, New Zealand
py

COLABORADORES PARA CAPITULOS

Sanjay Sethi, MD
rig

Leonardo Fabbri, MD VA Medical Research

University of Modena & Reggio Emilia Buffalo, New York, USA
Modena, Italy
hte

Peter Sterk, MD
James C. Hogg, MD Leiden University Medical Center
Leiden, The Netherlands
dM

St. Pauls Hospital

Vancouver, British Columbia, Canada
LIDERES NACIONALES GOLD QUE APORTARON
Christine Jenkins, MD COMENTARIOS
ate

Woolcock Institute of Medical Research

North Sydney, NSW, Australia Lorenzo Corbetta, MD
Universit di Firenze
ria

Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD Firenze, Italy

University School of Medicine
l. D

Krakow, Poland Maia Gotua, MD, PhD

Center of Allergy & Immunology
Sean Sullivan, MD Tbilisi, Georgia
on

University of Washington
Seattle, Washington, USA Grard Huchon, MD
University of Paris
ot

Thys van der Molen, MD Paris, France

University of Groningen
alt

Groningen, The Netherlands Prof. E.M. Irusen

South Africa Thoracic Society
er

Chris van Weel, MD University of Stellenbosch

University of Nijmegen Cape Town, South Africa
Nijmegen, The Netherlands
or

Yousser Mohammad, MD
REVISORES Tishreen University School of Medicine
re

Lattakia, Syria
Bart Celli, MD
pr

Caritas St. Elizabeths Medical Center Jaromir Musil, PhD

Brighton, Massachusetts, USA Stanislav Kos, MD, PhD
od

F. Salajka, PhD
M.W. Elliott, MD Vladimir Vondra, MD, PhD
uc

Czech Association Against COPD

St. Jamess University Hospital
Prague, Czech Republic
West Yorkshire, UK
e.

Jlio A. Oliveira, MD
H.A.M. Kerstjens, MD, PhD
Fernando Lundgren, MD
University Medical Center Groningen Jos R. Jardim, MD
Groningen, The Netherlands Brazil

Peter Lange, MD Vesna Petrovic, MD

Hvidovre Hospital JUDAH Association for Asthma and COPD
Hvidovre, Denmark Serbia
Traduccin al espaol realizada por la Dra Victorina
Lpez (Montevideo, Uruguay) con la supervisin del
Dr. Germn Peces Barba (Madrid, Espaa) iii
Estrategia global para el diagnstico, tratamiento y prevencin de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica. RESUMEN.
NDICE

Comits y Revisores GOLD ..........................................................................................................ii

Co

Prlogo ..............................................................................................................................................v
Introduccin .....................................................................................................................................vi
py

Metodologa y Resumen de las Nuevas Recomendaciones ...................................................vi

Niveles de Evidencia ..............................................................................................................vii
rig

1. Definicin, Clasificacin de la gravedad y Mecanismos de la EPOC ....................................1

Definicin ..................................................................................................................................1
hte

Clasificacin de la gravedad por Espirometra y Estadios de la EPOC .................................1

Patognesis, Anatoma patolgica y Fisiopatologa ................................................................2
dM

2. Impacto de la EPOC ....................................................................................................................2

Epidemiologa............................................................................................................................2
Impacto socioeconmico de la EPOC .....................................................................................3
ate

Factores de riesgo ..................................................................................................................3

3. Componentes del tratamiento de la EPOC ..............................................................................4
ria

Introduccin .............................................................................................................................4
l. D

Componente 1: Evaluacin y monitorizacin de la enfermedad ........................................5

Diagnstico ........................................................................................................................5
Monitorizacin y evaluacin de la evolucin de la enfermedad ........................................7
on

Componente 2: Reduccin de los factores de riesgo ..........................................................8

Prevencin y cesacin del hbito de fumar ......................................................................8
ot

Exposicin laboral ...............................................................................................................9

Contaminacin ambiental y de espacios cerrados .............................................................9
alt

Componente 3: Tratamiento de la EPOC estable ..................................................................9

Introduccin .....................................................................................................................10
er

Educacin .........................................................................................................................10
Tratamiento farmacolgico ..............................................................................................10
or

Tratamiento no farmacolgico .........................................................................................14

Consideraciones especiales. ...........................................................................................15
re

Componente 4: Tratamiento de las exacerbaciones .........................................................16

pr

Introduccin ......................................................................................................................16
Diagnstico y valoracin de la gravedad ..........................................................................16
od

Cuidados domiciliarios ......................................................................................................17

Tratamiento hospitalario ...................................................................................................17
uc

Alta hospitalaria y seguimiento ........................................................................................20

e.

4. Aplicando las normativas en el contexto de Atencin Primaria ........................................21

Diagnstico .............................................................................................................................21
Comorbilidades .....................................................................................................................21
Reduccin de los factores de riesgo ......................................................................................21
Implementacin de las guas. ................................................................................................22

Bibliografa .....................................................................................................................................22

iv
 PRLOGO
a enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave problema sanitario pblico. Es nuestro propsito,
L es un problema de suma importancia para la salud
pblica. Es la cuarta causa de morbimortalidad en
continuar trabajando en forma conjunta con todas estas
organizaciones y con los lderes nacionales para

Estados Unidos1 y se calcula que para el ao de 2020 concretar los objetivos que se ha propuesto la Iniciativa
ser la quinta causa en el impacto global por GOLD.
Co

enfermedades a escala mundial, segn un estudio del

Banco Mundial/Organizacin Mundial de la Salud.2 La Me gustara manifestar mi agradecimiento a quienes han
py

EPOC no recibe todava la atencin suficiente por parte patrocinado este documento a travs de subvenciones
de las autoridades sanitarias y los gobiernos. educacionales: Almirall, AstraZeneca, Boehringer
rig

Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Mitsubishi Pharma

Con estas inquietudes en mente, un grupo de cientficos Corporation, Novartis, Nycomed, Pfizer, and
hte

inst al National Heart, Lung, and Blood Institute de los Schering-Plough.

Estados Unidos y a la Organizacin Mundial de la Salud
dM

a auspiciar la Iniciativa Global para la Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crnica (Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD).
ate

Entre los objetivos principales de GOLD estn la

concienciacin de la importancia de la EPOC y el
ria

propsito de ayudar a las miles de personas que A. Sonia Buist, MD

padecen esta enfermedad y que mueren Portland, Oregon, USA
l. D

prematuramente a causa de ella o de sus Director, Comit Ejecutivo GOLD

complicaciones.
on

El primer paso en el programa GOLD fue preparar el

informe de consenso denominado Estrategia global para
diagnstico, tratamiento y prevencin de la EPOC
ot

publicado en el ao de 2001. El documento actual, tiene

el mismo formato que el del documento original, pero ha
alt

sido actualizado para incorporar las nuevas

publicaciones sobre la enfermedad.
er

Un grupo internacional de expertos, los Lideres

or

nacionales GOLD, ha iniciado estudios sobre la etiologa

y prevalencia de la EPOC en sus pases y desarrollado
re

nuevas estrategias para difundir e implementar las guas

de tratamiento de la enfermedad. Apreciamos el
pr

importante trabajo realizado por estos lderes en

od

beneficio de los pacientes con EPOC.

uc

A pesar de los logros obtenidos en los cinco aos

trascurridos desde la publicacin original de la GOLD,
e.

an queda mucho por delante. La Iniciativa GOLD

continuar trabajando para llamar la atencin de los
gobiernos, las autoridades sanitarias, los profesionales
de la sanidad y el pblico general en relacin con la
EPOC. Es fundamental el esfuerzo concertado de todas
las organizaciones implicadas para poder controlar este

v

INTRODUCCION
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es
una importante causa de morbimortalidad entre las
enfermedades crnicas en todo el mundo. Muchos
individuos padecen esta enfermedad durante muchos
aos y mueren prematuramente a causa de ella o de sus
complicaciones. Los objetivos de la Iniciativa Global para
la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (Global
Co
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease , GOLD)
pretenden mejorar la prevencin y el tratamiento de la
EPOC a travs de un esfuerzo mundial concertado entre
py
todas las partes involucradas en las distintas facetas del
cuidado de la salud y la poltica sanitaria y estimular un
rig
inters renovado en la investigacin de esta enfermedad
sumamente prevalente.
hte
Una estrategia para alcanzar las metas de GOLD, es
proporcionar a los trabajadores, autoridades sanitarias y
dM
al pblico en general, informacin sobre la EPOC y
recomendaciones especficas sobre el tratamiento ms
apropiado y sobre las estrategias de prevencin. El
ate
Informe de la Reunin de Trabajo de GOLD, denominado
Estrategia Global para Diagnstico, Tratamiento y
Prevencin de la EPOC, se basa en los conceptos
ria
actuales disponibles sobre la patognesis de la
enfermedad y en las evidencias ms apropiadas de
l. D
estrategias de tratamiento y prevencin de la misma. La
mayor parte del documento se refiere al tratamiento de
la EPOC desde cuatro componentes: 1) evaluacin y
on
monitorizacin de la enfermedad; 2) reduccin de los
factores de riesgo; 3) tratamiento de la EPOC estable, y
4) tratamiento de las exacerbaciones. Tambin se ha
ot
incorporado un nuevo captulo al final del documento,
sobre la implementacin de las guas en el contexto de
alt
la Atencin Primaria.
GOLD integra el programa promovido en marzo de 2006
er
por la Organizacin Mundial de la Salud (WHO),
denominado Alianza Global Contra Las Enfermedades
or
Respiratorias Crnicas (GARD). El trabajo de los comits
GOLD en cooperacin con la iniciativa GARD permitir
re
un progreso sustancial en el cuidado de los pacientes
con EPOC, en la prxima dcada
pr
METODOLOGIA Y RESUMEN DE LAS NUEVAS
od
RECOMENDACIONES
uc
Despus de la publicacin del informe GOLD del ao
2001, se constituy un Comit Cientfico que qued a
e.
cargo de la actualizacin permanente del documento,
revisar los estudios de investigacin publicados y evaluar
el impacto de los mismos sobre las recomendaciones de
tratamiento GOLD. Las actualizaciones y la metodologa
empleadas se han ido colocando anualmente en la
pgina web www.goldcopd.org (ver por ejemplo el
documento actualizado de 20053).
8
vi
En enero de 2005, el comit cientfico GOLD inici la
elaboracin de este documento actualizado para el 2006,
basndose en la literatura cientfica disponible. Se
realizaron varias reuniones, algunas con participacin de
los lderes nacionales GOLD, para discutir nuevos
conceptos y recomendaciones. Previo a la publicacin,
varios revisores aportaron sus comentarios.
En resumen, los principales aspectos novedosos del
informe son los siguientes:
1. La EPOC se caracteriza por una limitacin al flujo de
aire, cambios anatomatopatolgicos pulmonares,
significativos efectos extrapulmonares e importantes
comorbilidades que pueden contribuir a la gravedad de la
enfermedad en algunos pacientes.
2. Se incorpor en la definicin de EPOC, la frase
prevenible y tratable, siguiendo las recomendaciones
ATS/ERS sobre la necesidad de ofrecer a los pacientes
una perspectiva ms positiva y estimular a los
profesionales de la sanidad a tomar una participacin
ms activa en el desarrollo de programas de prevencin
y del tratamiento efectivo para la EPOC.
3. La clasificacin espiromtrica de la gravedad de la
EPOC incluye ahora cuatro estadios. Estadio I: Leve;
Estadio II: Moderado; Estadio III: Grave; Estadio IV: Muy
grave. No se incluye en el documento actual el Estadio
0: En riesgo, que se inclua en el informe de 2001,
puesto que la evidencia que existe es incompleta en
cuanto a si los individuos en riesgo (con tos y
expectoracin y espirometra normal) progresan al
Estadio I.
4. La clasificacin espiromtrica de la gravedad de la
enfermedad sigue recomendando el uso de la relacin
FEV1/FVC < 0,7 para definir la limitacin al flujo de aire.
Utilizar la relacin FEV1/FVC puede ser problemtico,
en particular en individuos ancianos con limitacin leve
en los que el proceso de envejecimiento natural puede
afectar los volmenes pulmonares. Es necesario
disponer de valores de referencia post broncodilatador
en esta poblacin para evitar el sobrediagnstico.
5. El captulo 2 sobre Impacto de la EPOC aporta datos
de estudios de prevalencia que estiman que alrededor de
la cuarta parte de los adultos de 40 o ms aos, pueden
presentar limitacin al flujo de aire (en Estadio I: EPOC
leve o superior) y que la prevalencia de EPOC (Estadio I:
Leve o superior) es mayor en fumadores y ex fumadores
que en no fumadores, en individuos mayores de 40 aos
y en hombres. Este captulo proporciona nuevos datos
sobre mortalidad y morbilidad en la EPOC.
6. El humo del cigarrillo es el principal factor de riesgo
para la EPOC y la supresin del tabaco es la principal
medida para la prevencin y control de la enfermedad.
Sin embargo, deben considerarse otros factores de
riesgo como exposicin laboral a polvos y productos
qumicos y contaminacin domstica producida por
combustibles utilizados para cocinar y calentar
ambientes pobremente ventilados, en particular en
mujeres de pases en vas de desarrollo.
7. El captulo 4 sobre la aplicacin de las
recomendaciones de las guas en el contexto de la
atencin primaria, se refiere a la inflamacin que causa
Co
en el curso natural de la enfermedad, caracterizado por
un cambio ms all de la variabilidad diaria, en la disnea,
tos y/o expectoracin del paciente, de instauracin
aguda y que puede requerir un cambio en la medicacin
habitual.
10. Es necesario un equipo de salud multidisciplinario
para asegurar un diagnstico correcto y un tratamiento
adecuado. La conformacin del equipo sanitario
adecuado depende del sistema de salud de cada pas y

el humo del tabaco inhalado y otras partculas nocivas, se reconoce que queda mucho trabajo por delante para
una respuesta normal que se ve amplificada en identificar la mejor forma de construir estos equipos de
py

individuos que desarrollan la EPOC. Este captulo ha atencin sanitaria. Si bien ha sido incluido un captulo
sido considerablemente actualizado y revisado. relacionado con la implementacin de programas y de
rig

aspectos referidos a la prctica clnica, sta es an un

8. El tratamiento de la EPOC se sigue presentando en rea que sigue requiriendo de considerable atencin.
hte

forma de 4 componentes 1) evaluacin y monitorizacin

de la enfermedad; 2) reduccin de los factores de riesgo; NIVELES DE EVIDENCIA
3) tratamiento de la EPOC estable; 4) tratamiento de las
dM

exacerbaciones. Todos los componentes han sido
actualizados sobre la base de la literatura recientemente
publicada. A lo largo de todo el documento se reitera la
necesidad de que el tratamiento de la EPOC estable
ate
En la seccin 3, Componentes del tratamiento de la
EPOC, los niveles de evidencia han sido asignados en
cada caso siguiendo el sistema utilizado en los
documentos GOLD previos, (tabla 1). Los niveles de

debe ser individualizado, dirigido a tratar los sntomas y evidencia se indican en negrita y entre parntesis
mejorar la calidad de vida de los pacientes. despus de una afirmacin relevante, por ejemplo,
ria

(Evidencia A).

9. En el componente 4 (manejo de las exacerbaciones),

l. D

se define la exacerbacin de la EPOC como: un evento

on

Tabla 1 Descripcin de los niveles de evidencia

ot

Categora de Origen de la evidencia Definicin

evidencia
alt

A Estudios aleatorios y La evidencia proviene de los resultados de EAC bien diseados que
controlados (EAC). Gran proporcionan un patrn consistente de hallazgos en la poblacin a la
er

cantidad de datos. que se realiza la recomendacin. La categora A requiere un sustancial

nmero de estudios que incluye un gran nmero de participantes.
or

B Estudios aleatorios y La evidencia proviene de los resultados de estudios de intervencin que

re

controlados (EAC). Datos incluyen slo un limitado nmero de pacientes, anlisis post hoc o en
limitados. subgrupos, de EAC, o metanlisis de EAC. En general se aplica la categora
pr

B cuando existen pocos estudios aleatorios, o stos son de pequeo tamao

de muestra, o fueron realizados en poblaciones diferentes a la cual se dirige
od

la recomendacin, o los resultados son de alguna forma inconsistentes.

uc

C Estudios no aleatorios. Slo de La evidencia proviene de los resultados de estudios no controlados o

observacin. no aleatorios. o de estudios de observacin.
e.

D Opinin por consenso del comit.
Esta categora slo se utiliza en casos en que se considera de valor realizar
alguna recomendacin y la bibliografa clnica en la materia es insuficiente
para justificar su clasificacin en alguna de las otras categoras. El consenso
del comit se basa en la experiencia clnica o en el conocimiento de que no
se renen los criterios listados en las categoras anteriores.

vii9
1. DEFINICIN, CLASIFICACIN DE LA
GRAVEDAD Y MECANISMOS DE LA
EPOC
DEFINICIN
La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, con
afectacin sistmica extrapulmonar que puede contribuir
a la gravedad en algunos pacientes. El componente
Co
pulmonar se caracteriza por una limitacin al flujo de aire
que no es completamente reversible. La limitacin al flujo
py
de aire es por lo general progresiva y se asocia con una
respuesta inflamatoria pulmonar anmala a partculas o
rig
gases nocivos.
La limitacin crnica al flujo de aire se debe a la
hte
afectacin de las pequeas vas areas (bronquiolitis
obstructiva) y la destruccin parenquimatosa (enfisema).
dM
La contribucin relativa de cada uno de estos factores
vara de un individuo a otro. La limitacin al flujo de aire
se mide por la espirometra, puesto que es la prueba de
mayor disponibilidad y reproductibilidad para el estudio
ate
de la funcin pulmonar.
ria
Como la EPOC se presenta en la mayora de los casos
en individuos con una larga historia de tabaquismo, en la
edad media de la vida, los pacientes presentan
l. D
frecuentemente otras enfermedades asociadas al
tabaquismo o al envejecimiento.4 La EPOC por s misma,
presenta efectos sistmicos que conducen a
on
comorbilidades. Por lo tanto, el tratamiento de la EPOC
debe contemplar el de estas comorbilidades y su efecto
sobre la calidad de vida de los pacientes.5 Debe
ot
realizarse un cuidadoso diagnstico diferencial y
evaluacin de las comorbilidades asociadas en todo
alt
paciente con limitacin al flujo de aire.
er
CLASIFICACION ESPIROMTRICA DE LA GRAVEDAD
Y ESTADIOS GOLD
or
A efectos pedaggicos, se propone una clasificacin de
la gravedad de la enfermedad simplificada en cuatro
re
estadios (tabla 2). La espirometra es esencial para el
diagnstico y proporciona una descripcin de la
pr
gravedad de las alteraciones anatomopatolgicas
od
producidas por la EPOC. Para simplificar la aplicacin
prctica y, como instrumento educativo, se han tomado
puntos de corte de algunos valores espiromtricos (p.
uc
ejemplo FEV1/FVC< 0,7; FEV1<80% ; FEV1< 50% ;
FEV1< 30% de los valores de referencia post-
e.
broncodilatador). Estos puntos de corte no han sido
validados clnicamente. Un estudio realizado sobre una
muestra poblacional aleatoria encontr que la relacin
FEV1/FVC es superior a 0,70 en todos los grupos
etarios, lo que avalara el uso de esta relacin para el
diagnstico de la enfermedad.6 Sin embargo el proceso
de envejecimiento afecta a los volmenes pulmonares,
1
Tabla 2 Clasificacin espiromtrica de la gravedad
de la EPOC (FEV1 post Broncodilatador)
Estadio I: Leve FEV1/FVC < 0.70
FEV1 80% ref
Estadio II: Moderado FEV1/FVC < 0.70
50% FEV1 < 80% ref
Estadio III: Grave FEV1/FVC < 0.70
30% FEV1 < 50% ref
Estadio IV: Muy grave FEV1/FVC < 0.70
FEV1 < 30% ref FEV1 < 50% ref
ms insuficiencia respiratoria
FEV1: volumen espirado mximo en el primer segundo; ref: valor de referencia; FVC:
capacidad vital forzada; insuficiencia respiratoria: presin parcial arterial de oxgeno
(PaO2) inferior a 60 mm Hg (8.0 kPa) con o sin presin parcial arterial de CO2
(PaCO2) superior a 50 mm Hg (6,7 kPa), respirando aire ambiente y a nivel del mar.
por lo cual, utilizar el valor fijo de FEV1/FVC < 0.70 para
diagnosticar la enfermedad puede conducir a un
sobrediagnstico de la EPOC en sujetos ancianos, en
particular en aquellos con enfermedad leve.
Los sntomas caractersticos de la EPOC son la disnea,
tos y expectoracin, de evolucin crnica y progresiva.
La tos crnica y el aumento de la expectoracin
preceden frecuentemente en varios aos al desarrollo de
la limitacin del flujo de aire, lo que ofrece una
oportunidad nica para identificar fumadores y otros
individuos con factores de riesgo para desarrollar la
enfermedad e intervenir en estadios ms tempranos de
la EPOC. Sin embargo, algunos individuos desarrollan
una limitacin importante al flujo de aire, sin presentar
sntomas de tos ni de aumento de la expectoracin.
Estadio I: EPOC leve - Caracterizado por limitacin leve
del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70%, FEV1 80% del
valor de referencia) y generalmente, pero no siempre,
por tos crnica y aumento de la expectoracin. En este
estadio, el individuo puede ignorar que su funcin
pulmonar es anormal.
Estadio II: EPOC moderada - Caracterizado por un
mayor deterioro de la limitacin del flujo de aire
(FEV1/FVC < 0,70, 50% FEV1 < 80% del valor de
referencia) y en general por progresin de los sntomas y
de la dificultad respiratoria, que se manifiesta
caractersticamente durante el ejercicio. ste es el
estadio en que los pacientes usualmente solicitan
atencin mdica debido a la disnea o a una
exacerbacin de la enfermedad.
Estadio III: EPOC grave - Caracterizado por limitacin
importante del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70, 30%
FEV1 < 50% del valor de referencia), ms disnea,
disminucin de la capacidad para el ejercicio, y
exacerbaciones frecuentes que casi siempre impactan
sobre la calidad de vida de los pacientes.
Estadio IV: EPOC muy grave - Caracterizado por una
limitacin del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70; FEV1 < 30%
del valor de referencia o FEV1 < 50% en presencia de
insuficiencia respiratoria ). La insuficiencia respiratoria se
define como una disminucin de la presin parcial de
oxgeno (PaO2) menor de 60 mm Hg (8.0 kPa), con o sin
una presin parcial de CO2 (paCO2) mayor de 50 mm Hg
(6.7 kPa), medidos a nivel del mar. La insuficiencia
respiratoria puede llevar a la aparicin de cor pulmonale
(insuficiencia cardiaca derecha), cuyos signos clnicos
Co
son la ingurgitacin yugular y los edemas de los miembros
inferiores. Los pacientes pueden tener EPOC muy grave
py
(estadio IV) incluso si el FEV1 es >30% del valor de
referencia, si se acompaan de estas complicaciones.
rig
En este estadio, la calidad de vida relacionada con la
salud se encuentra sustancialmente afectada y las
exacerbaciones pueden poner en riesgo la vida de los
hte
pacientes.
dM
Aunque en general es posible distinguir el asma de la
EPOC, en individuos con sntomas respiratorios crnicos
y limitacin al flujo de aire no reversible, puede ser difcil
diferenciar entre estas dos entidades. En muchos pases
ate
en vas de desarrollo son frecuentes tanto la tuberculosis
pulmonar como la EPOC7. Por consiguiente, en todos los
individuos con sntomas de EPOC debe considerarse la
ria
posibilidad de tuberculosis, sobre todo en aquellas reas
donde se sabe que esta enfermedad es ms prevalente8.
l. D
En pases en los que la prevalencia de la tuberculosis es
ms reducida, el posible diagnstico de esta enfermedad
pasa en ocasiones inadvertido. En sujetos con sntomas
on
de EPOC, debe considerarse el diagnstico de
tuberculosis, en particular en las regiones donde esta
enfermedad tiene una prevalencia elevada9.
ot
PATOGENSIS, ANATOMA PATOLGICA Y
alt
FISIOPATOLOGA
er
Las alteraciones anatomopatolgicas caractersticas de la
EPOC pueden encontrarse en las vas areas centrales y
perifricas, el parnquima y la circulacin pulmonar10.
or
Existe un proceso inflamatorio crnico con aumento de
clulas inflamatorias especficas que conlleva ciclos
re
repetidos de lesin y reparacin de la pared de la va
area y produce el remodelado estructural. Generalmente
pr
la inflamacin y el remodelado aumentan con la severidad
de la enfermedad y persisten al dejar de fumar.
od
La inflamacin pulmonar en los pacientes con EPOC
uc
parece ser una respuesta ampliada de la respuesta
inflamatoria normal del pulmn a irritantes como el humo
e.
del tabaco. No se conoce el mecanismo por el que se
produce esta respuesta, pero podra estar determinada
genticamente. Se desconoce la causa por la cual
algunos sujetos no fumadores desarrollan una EPOC11.
Adems de la inflamacin, otros dos procesos que
parecen ser relevantes en la patognesis de la EPOC son
el estrs oxidativo y desequilibrio de enzimas proteolticas
y antiproteasas en el pulmn.
2
Las alteraciones anatomopatolgicas son responsables de
los cambios fisiolgicos correspondientes caractersticos
de la enfermedad y de los sntomas con que se presentan
los pacientes. Por ejemplo, el descenso del FEV1 es
debido principalmente a la inflamacin y estrechamiento
de las va areas perifricas, mientras que la destruccin
parenquimatosa en el enfisema reduce la capacidad del
pulmn para el intercambio gaseoso. La magnitud del
proceso inflamatorio, de la fibrosis y los exudados
intraluminales se correlacionan con la disminucin del
FEV1 y de la relacin FEV1/FVC y probablemente con el
descenso acelerado del FEV1 que caracteriza la EPOC.
Las alteraciones del intercambio gaseoso provocan
hipoxemia e hipercapnia. En general, al progresar la
enfermedad la capacidad del pulmn para el intercambio
gaseoso disminuye. La hipertensin pulmonar de grado
leve o moderado, aparece tardamente en el curso de la
enfermedad y se produce por vasoconstriccin hipxica de
las arteriolas pulmonares. Existe un compromiso sistmico
en la EPOC, sobre todo en pacientes con enfermedad
grave, que incide en la supervivencia y las comorbilidades
asociadas12,13.
2. IMPACTO DE LA EPOC
La prevalencia, morbilidad y mortalidad de la EPOC vara
entre pases y an entre distintos grupos del mismo pas,
pero generalmente se relaciona con el consumo de
tabaco. Sin embargo, la exposicin al humo de lea y
otros combustibles de biomasa son un factor de riesgo
para la enfermedad. Puede estimarse que se producir
un aumento de la prevalencia e impacto de la
enfermedad en las prximas dcadas debido a la
exposicin sostenida a los factores de riesgo y a los
cambios en la estructura etaria de la poblacin mundial.
EPIDEMIOLOGA
La definicin imprecisa y variable de la EPOC ha hecho
difcil cuantificar la prevalencia, morbilidad y mortalidad
de esta enfermedad. Existe una subestimacin de la
EPOC debido a la falta de conocimiento y diagnstico de
la enfermedad. Esta subestimacin es variable entre los
pases dependiendo del conocimiento que sobre la
enfermedad haya entre los profesionales de la salud, las
autoridades sanitarias y la disponibilidad de medicacin
para el tratamiento de la enfermedad.14
Prevalencia: Los datos sobre prevalencia de la EPOC
pueden verse afectados por distintos factores como
metodologa del muestreo, tasa de respuesta, calidad de
la espirometra y uso de espirometra pre o post
broncodilatador. A pesar de estas dificultades, han
surgido datos sobre la prevalencia de la enfermedad. Un
meta-anlisis realizado sobre estudios de prevalencia en
28 pases entre 1990 y 200415 y un estudio realizado en
Japn16, muestran que la prevalencia de EPOC (Estadio I
y superior) es mayor en fumadores y ex-fumadores que
en no fumadores, en individuos mayores de 40 aos y en
hombres.
Morbilidad: Los datos sobre morbilidad surgen de las
consultas mdicas, de las visitas a los servicios de
urgencia y las hospitalizaciones. Aunque la informacin
sobre la morbilidad es menor y menos confiable que los
datos sobre mortalidad, los pocos datos disponibles
indican que la morbilidad debida a la EPOC aumenta con
la edad y es mayor en hombres que en mujeres17-19.
Debido a que usualmente la enfermedad no se
pacientes que ya presentan la enfermedad. Sin embargo,
si bien el tabaquismo es el factor de riesgo mejor
conocido para la EPOC, no es el nico. Estudios
epidemiolgicos han puesto en evidencia que individuos
no fumadores pueden desarrollar obstruccin crnica al
flujo de aire26,27 (Figura 3).

Fig.3 Factores de riesgo para la EPOC

diagnostica ni recibe tratamiento en las etapas en relacin a las partculas inhaladas
tempranas (Estadio I :EPOC Leve y Estadio 2: EPOC
Co

Moderada) no queda registrada en las historias clnicas

de estos pacientes.
py

Humo de tabaco

La morbilidad por EPOC puede estar asociada a otras

comobilidades20 (p.ejemplo, enfermedades msculo- Polvos y sustancias
rig

qumicas laborales
esquelticas, diabetes mellitus) que si bien no estn
directamente relacionadas con la EPOC, impactan sobre
hte

Humo de tabaco ambiental

el estado de salud del paciente y pueden interferir con el

tratamiento de la enfermedad. En pacientes con Contaminacin ambiental

enfermedad avanzada (Estadio III: EPOC Grave y

dM

Estadio IV:EPOC muy grave) la morbilidad puede ser

atribuida errneamente a otra patologa.
ate

Mortalidad: La EPOC es una de las causas ms

importantes de mortalidad en la mayora de los pases.
El Estudio del Impacto Global de las Enfermedades2,21,22
ria

ha estimado que la EPOC, que era la sexta causa de

muerte en 1990, ser para el ao 2020 la tercera causa
l. D

de mortalidad a nivel mundial. Este aumento en la Genes: Con el mayor conocimiento sobre los factores de
mortalidad se debe a la epidemia de tabaquismo y a un riesgo para la enfermedad, se reconoce que el riesgo
cambio en las caractersticas demogrficas en la para la EPOC surge de una interaccin entre el husped
on

mayora de los pases, por una mayor expectativa de y el medioambiente. El factor gentico mejor
vida de la poblacin. documentado es el dficit hereditario de la enzima alfa-1-
antitripsina28. Se trata de una alteracin recesiva poco
ot

IMPACTO SOCIOECONOMICO DE LA EPOC frecuente, que puede presentarse en individuos del norte
de Europa28. Una variedad de genes han sido implicados
alt

La EPOC es una enfermedad de elevado costo. En los en la patogenia de la enfermedad, sin embargo los
pases desarrollados las exacerbaciones de la enfermedad resultados de los estudios sobre los genes asociados a
er

generan el mayor impacto sobre el sistema de salud. En la la EPOC, a excepcin del dficit de alfa-1 antitripsina,
Unin Europea se ha estimado que un 6% del presupuesto son inconsistentes30.
total en salud, corresponde a costos directos por
or

enfermedades respiratorias, y el 56% de stos por EPOC Exposiciones

(38.6 billones de Euros). En el ao 2002, en Estados
re

Unidos, los costos directos por EPOC alcanzaron a $18 Humo del tabaco: Los fumadores de cigarrillos presentan
billones, en tanto que los costos indirectos fueron de $14.1 una prevalencia ms alta de anormalidades de la funcin
pr

billones1. Los costos por paciente dependen del sistema de pulmonar y sntomas respiratorios, una mayor proporcin
salud de cada pas24. Existe una relacin directa entre la anual de reduccin del FEV1 y una tasa de muerte por
od

gravedad de la enfermedad y los costos sanitarios24 y la EPOC superior a la de los no fumadores. Los fumadores
distribucin de los costos cambia a medida que la de pipa y de cigarros presentan tasas de
uc

enfermedad progresa. morbimortalidad por EPOC ms elevadas que los no

fumadores, aunque stas son ms reducidas que en los
e.

fumadores de cigarrillos31. Otras formas de tabaquismo

FACTORES DE RIESGO
El humo de tabaco es el principal factor de riesgo para la
EPOC. Por lo tanto la implementacin de programas de
cesacin de tabaquismo es, a la vez que una medida
preventiva, una forma importante de intervencin en
popular en algunos pases, tambin son factor de riesgo
para la enfermedad32, 33. No todos los fumadores
desarrollan una EPOC clnicamente significativa, lo cual
sugiere que los factores genticos deben modificar el
riesgo individual34. La exposicin pasiva al humo del
tabaco tambin puede contribuir a padecer sntomas

3
respiratorios35 y EPOC36, por el incremento de la carga
total de partculas y gases inhalados37, 38. Fumar durante
el embarazo tambin puede poner en riesgo al feto,
afectando el crecimiento intrauterino y desarrollo del
pulmn y, posiblemente, condicionando el sistema
inmunolgico39, 40.
Polvos y sustancias qumicas laborales: La exposicin
laboral incluye polvos orgnicos e inorgnicos,
sustancias qumicas y vapores. Segn la American
Co
Thoracic Society (ATS Statement) entre el 10 y el 20%
de los sntomas o anormalidades funcionales por EPOC
py
seran causados por exposicin laboral41.
rig
Contaminacin ambiental en espacios abiertos y
cerrados: La contaminacin de espacios cerrados, a
partir de combustibles utilizados para cocinar y calentar
hte
ambientes pobremente ventilados, en particular en
mujeres en pases en vas de desarrollo, ha sido
dM
implicada como factor de riesgo para el desarrollo de la
EPOC. La evidencia en este sentido crece42,-48 y se
dispone de estudios de caso-control47, 48 y buen diseo
que lo confirman. Los altos grados de contaminacin
ate
ambiental urbana son lesivos para los individuos con
enfermedades cardiacas o pulmonares pero el papel de
la contaminacin ambiental como causa de EPOC es
ria
incierto.
l. D
Gnero: Estudios procedentes de pases desarrollados1,
49
, demuestran que la prevalencia de EPOC es casi igual
en hombres que en mujeres, lo que probablemente
on
refleje cambios en los hbitos tabquicos. Adems,
algunos estudios han sugerido que las mujeres son ms
susceptibles a los efectos del humo del tabaco50,-52.
ot
Infecciones: El antecedente de infecciones respiratorias
alt
graves en la infancia se ha asociado a una reduccin de
la funcin pulmonar y a un incremento de los sntomas
er
respiratorios en la edad adulta53-55. No obstante, las
infecciones vricas pueden vincularse a otro factor, como
or
el bajo peso al nacer, el cual se relaciona por s mismo
con el desarrollo de EPOC.
re
Situacin socioeconmica: Distintas evidencias
demuestran que el riesgo de desarrollar EPOC se
pr
relaciona inversamente con la situacin
od
socioeconmica56. Sin embargo, no se ha aclarado si
esta situacin refleja la exposicin a contaminantes
ambientales, el hacinamiento, la mala alimentacin o a
uc
otros factores relacionados con la situacin
socioeconmica57, 58.
e.
4
3. LOS CUATRO COMPONENTES DEL
TRATAMIENTO DE LA EPOC
INTRODUCCIN
Un plan de tratamiento efectivo de la EPOC incluye
cuatro componentes: 1) evaluacin y supervisin de la
enfermedad; 2) reduccin de los factores de riesgo; 3)
tratamiento de la EPOC estable; 4) tratamiento de las
exacerbaciones. Si bien el principal objetivo debe ser la
prevencin de la EPOC, una vez diagnosticada la
enfermedad los objetivos del tratamiento eficaz de la
EPOC consisten en:
Prevenir la progresin de la enfermedad.
Aliviar los sntomas.
Mejorar la tolerancia al ejercicio.
Mejorar el estado general de salud.
Prevenir y tratar las complicaciones.
Prevenir y tratar las exacerbaciones.
Reducir la mortalidad.
Estos objetivos deben alcanzarse con un mnimo de
efectos secundarios como consecuencia del tratamiento,
lo cual representa un reto particular en el caso de los
pacientes con EPOC, en quienes son frecuentes otras
comorbilidades. Hasta qu punto estas metas pueden
alcanzarse depende de cada individuo y algunos
tratamientos sern ms beneficiosos en ms de un
aspecto. Para seleccionar un plan de tratamiento, se
deben considerar los beneficios y los riesgos
individuales, as como los costes, directos e indirectos,
para la sociedad.
Los pacientes deben ser identificados antes de alcanzar
las fases terminales de la enfermedad, cuando la
invalidez es ya sustancial. Sin embargo, todava son
inciertos los beneficios de planes comunitarios basados
en mediciones espiromtricas de la poblacin general o
de fumadores. Un aspecto esencial del cuidado de la
sanidad pblica en relacin con esta enfermedad es la
educacin de pacientes y mdicos para reconocer que la
tos, el aumento de la produccin de esputo y sobre todo
la disnea no son sntomas triviales.
En pacientes con EPOC normalmente no es posible una
reduccin de la intensidad teraputica una vez alcanzado
el control sintomtico. El deterioro progresivo de la
funcin pulmonar suele requerir la introduccin sucesiva
de nuevos tratamientos, tanto farmacolgicos como no
farmacolgicos, para intentar limitar el impacto de estos
cambios. Las agudizaciones de los signos y sntomas,
una caracterstica distintiva de la EPOC, deterioran la
calidad de vida de los pacientes y afectan su estado
general de salud. El tratamiento apropiado y las medidas
de prevencin para evitar nuevas exacerbaciones deben
ser desarrollados lo ms rpidamente posible.

COMPONENTE 1: EVALUACIN Y
MONITORIZACIN DE LA ENFERMEDAD
ASPECTOS DE INTERS
Debe ser considerado el diagnstico de EPOC
en cualquier paciente que se presente con
disnea, tos crnica y aumento de la produccin
de esputo y/o historia de exposicin a factores
Co
de riesgo para la enfermedad. El diagnstico
debe ser confirmado por la espirometra.
py
La espirometra es el principal instrumento
para el diagnstico y evaluacin de la EPOC,
rig
ya que es la forma ms reproducible,
estandarizada y objetiva de medir la limitacin
del flujo areo. Un valor de FEV1/FVC post
hte
broncodilatador < 0.70, confirma la presencia
de la limitacin del flujo areo, que no es
totalmente reversible.
dM
Los profesionales de la salud implicados en el
diagnstico y tratamiento de pacientes con
EPOC deben tener acceso a la espirometra.
ate
La valoracin de la gravedad de la EPOC se
basa en los sntomas, la gravedad de la
ria
alteracin espiromtrica y la presencia de
complicaciones.
l. D
La medicin de los gases en sangre arterial
debe ser considerada en todos los pacientes
con un FEV1 < 50% del valor de referencia o
on
con signos sugestivos de insuficiencia
respiratoria o cardiaca derecha.
ot
La EPOC es por lo general una enfermedad
progresiva en la que es de prever un
alt
empeoramiento de la funcin pulmonar con el
paso del tiempo, incluso si se aplican las
mejores medidas teraputicas. Se deben
er
monitorizar los sntomas y las mediciones
objetivas de limitacin al flujo de aire para
or
controlar el desarrollo de las complicaciones y
determinar cundo debe ser reajustado el
tratamiento.
re
Las comorbilidades son frecuentes en la
pr
EPOC y deben ser identificadas
adecuadamente. Frecuentemente complican el
od
tratamiento de la enfermedad.
uc
DIAGNSTICO INICIAL
e.
Debe ser considerado el diagnstico de EPOC (figura 4)
en cualquier paciente que presente tos, aumento de la
produccin de esputo o disnea, y/o una historia de
exposicin a factores de riesgo de la enfermedad. El
diagnstico debe ser confirmado por espirometra.
5
Evaluacin de los sntomas: La disnea es el sntoma
que ms frecuentemente lleva a los pacientes a solicitar
atencin mdica y es una de las principales causas de la
ansiedad y la incapacidad que se asocian con esta
enfermedad. A medida que la funcin pulmonar se
deteriora, la dificultad para la respiracin se hace ms
acusada. La tos crnica, que normalmente es el primer
sntoma que se presenta en el curso de la EPOC59,
puede ser intermitente en el inicio, aunque ms tarde
aparece a diario y frecuentemente durante todo el da.
En algunos casos puede observarse una limitacin
significativa del flujo areo en ausencia de tos. Es
habitual que los pacientes con EPOC expectoren
pequeas cantidades de esputo tras largos accesos de
tos pertinaz. Las sibilancias y la opresin torcica son
sntomas relativamente inespecficos que pueden variar
en el curso de los das o incluso en el mismo da. La
ausencia de estos dos sntomas no excluye el
diagnstico de EPOC. En los estadios avanzados de la
enfermedad son comunes la prdida de peso, anorexia y
sntomas como depresin y ansiedad60,61.
Anamnesis: En cada nuevo paciente que presenta o en
el que se sospecha EPOC, la historia clnica detallada
debe evaluar:
La exposicin a los factores de riesgo.
Los antecedentes de asma, alergia, sinusitis o
FIGURA 4 Principales indicadores
para considerar el diagnstico de EPOC
Considerar la posibilidad de EPOC y practicar una
espirometra si estn presentes algunos de estos
indicadores en un individuo mayor de 40 aos. Estos no
son diagnsticos por s mismos, pero la presencia de
varios indicadores incrementa la probabilidad de tener
EPOC. Se requiere una espirometra para establecer el
diagnstico de EPOC.
Disnea que es: Progresiva (empeora con el paso del
tiempo)
Ms importante con el esfuerzo
Persistente (est presente todos los das)
Referida por el paciente como: aumento
del esfuerzo para respirar, pesadez, sed
de aire, falta de aliento
Tos crnica: Puede ser intermitentemente o
improductiva
Aumento crnico Cualquier patrn de aumento de la
de la produccin produccin crnica de esputo puede
de esputo: ser indicativo de EPOC
Antecedentes de Tabaquismo
exposicin a Polvos o sustancias qumicas laborales
factores de riesgo, Humo de combustibles usados para
en especial: cocinar o calentar ambientes.
plipos nasales, infecciones respiratorias en la infancia y
otras enfermedades respiratorias.
Los antecedentes familiares de EPOC u otras
enfermedades respiratorias crnicas.
El patrn del desarrollo de los sntomas.
Los antecedentes de exacerbaciones u
hospitalizaciones de causa respiratoria.
envejecimiento normal afecta a los volmenes
pulmonares.
Valoracin de la gravedad: Esta valoracin (figura 2)
se basa en la gravedad de los sntomas, el grado de la
alteracin espiromtrica y la presencia de
complicaciones, como la insuficiencia respiratoria,

insuficiencia cardiaca derecha, prdida de peso e

La presencia de comorbilidades asociadas, como hipoxemia.
enfermedades cardiacas, neoplasias, osteoporosis o
Co

reumticas, que pueden contribuir a la limitacin de Exploraciones adicionales: En pacientes que se

la actividad.62 encuentran en el estadio II: EPOC moderada, o superior,
py

La adecuacin de los tratamientos mdicos actuales. las siguientes exploraciones complementarias pueden
El impacto de la enfermedad sobre el estilo de vida ser de utilidad:
rig

del paciente, como puede ser la limitacin de la

actividad, la prdida de trabajo y el impacto Prueba de reversibilidad con broncodilatadores.
hte

econmico, los cambios en los hbitos familiares y Contrariamente a lo opinado con anterioridad la prueba
los sentimientos de depresin o ansiedad. de reversibilidad con broncodilatadores o
El grado de soporte familiar y social de que dispone glucocorticoides orales no permite predecir el deterioro
dM

el paciente. de la funcin pulmonar medido por el descenso del

La posibilidad de reducir los factores de riesgo,
especialmente el abandono del hbito de fumar.
ate
FEV1, el deterioro del estado de salud o la frecuencia de
las exacerbaciones67, 68 en los pacientes con diagnstico
clnico de EPOC, confirmado por espirometra68. En

algunos pacientes (por ejemplo, con historia de asma en

Examen fsico: A pesar de que el examen fsico es un
la infancia y tos o sibilancias nocturnas) puede realizarse
apartado de gran importancia en el cuidado del paciente,
ria

prueba con broncodilatadores o glucocorticoides para

es de poca utilidad diagnstica en la EPOC. Los signos
evaluar reversibilidad.
fsicos de limitacin del flujo areo pocas veces son
l. D

patentes antes de que se presente un deterioro

Radiografa de trax. sta raramente es diagnstica en
significativo de la funcin pulmonar63, 64 y su deteccin
la EPOC, a menos de que exista una enfermedad
tiene una sensibilidad y especificidad relativamente
bullosa evidente, pero es de gran valor para excluir
on

bajas.
diagnsticos alternativos y establecer la presencia de
comorbilidades como insuficiencia cardiaca. No se
Medicin de la limitacin del flujo areo: Debe
ot

recomienda el uso sistemtico de la tomografa

realizarse una espirometra en todo paciente con
computarizada (TC) de trax. Sin embargo, cuando
sospecha de EPOC. La espirometra debe medir el
existen dudas sobre el diagnstico de EPOC, la TC de
alt

volumen mximo de aire espirado de manera forzada

alta resolucin (TCAR) puede ayudar al diagnstico
partiendo de una inspiracin mxima (capacidad vital
diferencial. Asimismo, la TC de trax es de suma utilidad
er

forzada o FVC), durante el primer segundo de esta

cuando se contempla la posibilidad de una intervencin
misma maniobra (volumen espiratorio forzado en el
quirrgica, como la bullectoma o la reduccin de
primer segundo o FEV1) y debe calcularse el cociente
or

volumen pulmonar, en la que la indicacin quirrgica

entre estas dos variables (FEV1/FVC). Los valores
depende de la distribucin de las reas enfisematosas69.
espiromtricos se comparan con los valores de
re

referencia65 basados en la edad, altura, sexo y etnia

Medicin de los gases en sangre arterial. La medicin de
(deben utilizarse valores de referencia apropiados, p.
pr

los gases en sangre arterial es de gran importancia en

ejemplo ver nota 65). De forma caracterstica, los
pacientes con EPOC avanzada. Esta prueba debe
pacientes con EPOC muestran una disminucin en
od

realizarse en pacientes con un FEV1 < 50% del valor de

ambos parmetros, FEV1 y FVC. La presencia de
limitacin al flujo de aire se define por un cociente referencia o con signos clnicos sugestivos de
uc

FEV1/FVC post broncodilatador < 0,70%. Esta definicin insuficiencia respiratoria o cardiaca derecha.
de la limitacin al flujo areo representa una
Investigacin del dficit de alfa-1-antitripsina. Puede ser
e.

aproximacin pragmtica, dado que no existen valores

de inters identificar la existencia de dficit de alfa-1-
de referencia del FEV1 y de la FVC que puedan ser
antitripsina en pacientes caucsicos que desarrollen
aplicados universalmente. En lo posible, deben
EPOC a edad temprana (<45 aos), o en quienes tengan
compararse con valores de referencia, corregidos por la
una historia familiar muy sugestiva. Esto permitira la
edad, para evitar un sobre diagnstico de la enfermedad
deteccin de otros casos en la misma familia y plantear
en pacientes ancianos66. La utilizacin del cociente
un consejo ms apropiado.
FEV1/FVC es problemtica en pacientes ancianos con
limitacin leve, en los cuales el proceso de

6
Diagnstico diferencial: En algunos pacientes con casos es similar al del asma. Otros diagnsticos
asma crnica no es posible establecer una distincin diferenciales potenciales son, en general, ms fciles de
clara con la EPOC por medio de las tcnicas de imagen distinguir de la EPOC (figura 5).
o las pruebas funcionales actualmente disponibles y se
asume que ambas enfermedades coexisten en estos MONITORIZACIN Y EVALUACIN
pacientes. En la actualidad, el tratamiento de estos DEL CURSO DE LA ENFERMEDAD

Fig. 5. Diagnstico diferencial de la EPOC Monitorizacin de la progresin de la enfermedad y

del desarrollo de complicaciones: La EPOC es, por lo

Diagnstico Hallazgos indicativos* general, una enfermedad progresiva en la que puede
Co

aparecer un empeoramiento de la funcin pulmonar con

COPD Inicio en la mediana edad
Sntomas lentamente progresivos el paso del tiempo, incluso si se aplican las mejores
py

Larga historia de tabaquismo medidas teraputicas. Se deben monitorizar los sntomas

Disnea con el ejercicio y las mediciones objetivas de limitacin del flujo areo
para controlar el desarrollo de complicaciones y
rig

Limitacin del flujo areo esencialmente irreversible

determinar cundo debe ser reajustado el tratamiento.
Asma Inicio a temprana edad
hte

(frecuentemente en la infancia)
Los sntomas varan de un da a otro
En las visitas de seguimiento se debe realizar examen
Sntomas nocturnos o a primeras horas fsico y preguntar por el empeoramiento o la aparicin de
nuevos sntomas. Deber realizarse una espirometra si
dM

de la maana
Asociacin con alergia, rinitis y/o eccema existe un aumento sustancial en los sntomas o si
Historia familiar de asma aparecen complicaciones. La insuficiencia respiratoria se
Limitacin del flujo areo principalmente reversible define por una PaO2 < 60 mm Hg (8,0 kPa) con o sin
ate

PaCO2 > 50 mm Hg (6,7 kPa) medida en sangre arterial

Insuficiencia cardiaca
Crepitantes finos en ambas bases a la auscultacin respirando aire ambiente a nivel del mar. La medicin de
la presin arterial pulmonar no se recomienda en la
ria

pulmonar.
La radiografa de trax muestra cardiomegalia y prctica clnica habitual, ya que no aade ms
edema pulmonar informacin a la obtenida con el conocimiento de la
l. D

Las pruebas de funcin pulmonar indican restriccin PaO2.

sin limitacin del flujo areo

Bronquioestacias Monitorizacin de la farmacoterapia y otros

on

Gran cantidad de esputo purulento tratamientos mdicos: En cada visita de seguimiento

Comnmente asociado con infecciones bacterianas debe discutirse el rgimen teraputico actual con el
Estertores gruesos a la auscultacin/acropaquia objetivo de poder ajustarlo apropiadamente a medida
ot

La radiografa de trax muestra dilataciones

bronquiales y engrosamiento de la pared bronquial que la enfermedad progresa. Deben considerarse las
dosificaciones de los medicamentos, el cumplimiento del
alt

Tuberculosis rgimen teraputico, la tcnica inhalatoria, la efectividad

Inicio a cualquier edad del rgimen actual para controlar los sntomas y los
er

La radiografa de trax muestra infiltrados efectos secundarios de tratamiento.

pulmonares o lesiones nodulares
Confirmacin microbiolgica
Monitorizacin de las exacerbaciones: Debern
or

Prevalencia local elevada de tuberculosis

valorarse la frecuencia, la gravedad y las probables
Bronquiolitis obliterante causas de las exacerbaciones. Deben tenerse en cuenta
re

Inicio en la edad juvenil. Sin historia de tabaquismo el incremento de volumen del esputo, el empeoramiento
Puede haber una historia de artritis reumatoide o sbito de la disnea y la presencia de esputo purulento.
pr

exposicin a humos
La TC en espiracin muestra reas hipodensas La gravedad puede ser estimada por la necesidad de
incrementar la prescripcin de broncodilatadores o
od

Panbronquiolitis difusa glucocorticoides y por el requerimiento de tratamiento

La mayora de los pacientes son hombres y no antibitico. Asimismo, deben documentarse las
uc

fumadores hospitalizaciones, incluyendo los recursos utilizados, su

Casi todos tienen sinusitis crnica
duracin y la necesidad de cuidados intensivos o de
e.

La radiografa de trax y la TCAR muestran

opacidades difusas pequeas centrolobulares
e hiperinsuflacin
*Estos hallazgos tienden a ser los caractersticos de las respectivas
enfermedades, pero no ocurren en todos los casos. Por ejemplo, una persona
que nunca ha fumado puede desarrollar EPOC (especialmente en pases en
vas de desarrollo, donde otros factores de riesgo pueden ser ms
importantes que el humo del cigarrillo); el asma puede aparecer en la edad
adulta o incluso en la vejez.
intubacin.
Monitorizacin de comorbilidades: Las
comorbilidades son frecuentes en la EPOC y pueden
hacer ms difcil el tratamiento porque la EPOC aade
incapacidad o porque el tratamiento para la EPOC puede
tener efectos adversos sobre la comorbilidad. No existe

7
un enfoque integral para el tratamiento de la enfermedad
en presencia de comorbilidades especficas, por lo que
cada situacin debe manejarse de forma individualizada.
COMPONENTE 2: REDUCCIN DE LOS
FACTORES
ASPECTOS DE INTERS
Co
La reduccin de la exposicin individual total al
humo del tabaco, a polvos y sustancias
py
qumicas laborales y a la contaminacin del
medioambiente y de los espacios cerrados son
rig
metas importantes para prevenir el inicio y la
progresin de la EPOC.
hte
La abstencin del hbito de fumar es la
intervencin ms simple y ms rentable para
dM
reducir el riesgo de desarrollar EPOC y detener
su progresin (Evidencia A).
ate
Deben ofrecerse estrategias de control del
tabaquismo y programas con mensajes claros,
ria
concisos y repetidos en contra del tabaquismo
por todos los medios posibles.
l. D
Las estrategias de salud pblica para el control
del tabaquismo deben estar dirigidas tambin al
on
fumador pasivo para minimizar el riesgo de los
no fumadores.
ot
Muchas de las enfermedades respiratorias
ocupacionales pueden reducirse o controlarse
alt
mediante una serie de estrategias dirigidas a
reducir la carga de partculas y gases
er
inhalados.
or
La reduccin del riesgo provocado por la
contaminacin de espacios cerrados y del
re
medioambiente requiere del esfuerzo
combinado de polticas generales pblicas y de
pr
medidas protectoras tomadas por los propios
pacientes.
od
uc
PREVENCIN Y CESACIN DEL HBITO DE FUMAR
e.
Deben ofrecerse estrategias de control del tabaquismo y
programas con mensajes claros, concisos y repetidos en
contra del tabaquismo por todos los medios posibles. Las
medidas legislativas de prohibicin de fumar en
escuelas, medios pblicos y lugares de trabajo deben ser
respaldadas por funcionarios del gobierno, profesionales
de la sanidad pblica y por el pblico en general.
8
Intervencin para la Cesacin del Hbito de Fumar:
El abandono del hbito de fumar es la medida ms
eficaz y rentable de reducir la exposicin a factores de
riesgo. Todo fumador, (en riesgo o con EPOC), debe
poder acceder al programa de intervencin para la
cesacin de tabaquismo ms intensivo disponible.
Incluso un consejo breve a un fumador, de tres minutos
de duracin, sobre la urgente necesidad de abandonar el
hbito de fumar, puede ser eficaz, con una tasa de
cesacin de 5 a 19%70. Es lo mnimo que debe hacerse
con cada fumador en cada visita70, 71.
La Agencia Americana para la Poltica de Cuidado de la
Salud y la Investigacin (US Agency for Health Care
Policy and Research, AHCPR)72 ha publicado las pautas
para la cesacin de tabaquismo denominadas Treating
Tobacco Use and Dependence: A Clinical Practice
Guideline. Las mismas recomiendan un programa de
intervencin de cinco puntos (figura 6), que proporciona
un marco estratgico til a los profesionales de la
sanidad interesados en ayudar a sus pacientes a que
dejen de fumar72-75.
Fig. 6. Estrategias para ayudar al paciente que
desee dejar de fumar72-75
1. Preguntar: Identificar sistemticamente a todos los
fumadores en cada visita. Poner en marcha, en el contexto de
la consulta, un sistema que asegure que a CADA paciente en
CADA visita se le exijan y queden documentadas las caractersti-
cas del consumo de tabaco
2. Advertir: Insistir encarecidamente a todos los
fumadores que dejen de fumar. En forma clara, enrgica y
personalizada, instar de forma urgente a todos los fumadores a
dejar de fumar.
3. Investigar: Determinar la predisposicin a hacer el
intento de dejar de fumar. Preguntar a todos los fumadores si
desean hacer el intento de dejar de fumar de forma inmediata (p.
ej., en los prximos 30 das).
4. Ayudar: Ayudar a los pacientes a dejar de fumar.
Ayudar al paciente con el plan para dejar de fumar; transmitir
consejos prcticos; proporcionar soporte social al margen del
tratamiento; recomendar el uso de la farmacoterapia aprobada,
excepto en circunstancias especiales proporcionar materiales
suplementarios.
5. Planificar: Programar los contactos de seguimiento.
Programar los contactos de seguimiento, ya sea en persona o por
va telefnica.
Tratamiento farmacolgico: En la actualidad, existen
numerosos tratamientos farmacolgicos eficaces para dejar
de fumar72,73,76 (Evidencia A). Se recomienda el tratamiento
farmacolgico cuando las medidas de apoyo no son
suficientes para que los pacientes dejen de fumar.
Numerosos estudios indican que la terapia sustitutiva de
nicotina en cualquiera de sus formas (chicle, inhalador,
aerosol nasal, parche transcutneo, tableta sublingual o
gragea) aumenta considerablemente la tasa de abstinencia
a largo plazo72,77. Asimismo, los antidepresivos bupropin78 y
nortriptilina han demostrado incrementar la tasa de
abandono del hbito de fumar a largo plazo76,77,79 pero deben
ser utilizados como parte de un programa integral de
intervencin para la cesacin. La efectividad del preparado
antihipertensivo clonidina se encuentra limitada por los
efectos secundarios77. La vareniclina, un agonista parcial del
receptor nicotnico para la acetilcolina, ha demostrado su
eficacia para reducir los sntomas de abstinencia a la
la exposicin a la contaminacin medioambiental y de
espacios cerrados). Los individuos que presentan un
riesgo elevado deberan evitar realizar ejercicios intensos
al aire libre durante los periodos de mayor
contaminacin. Los pacientes con EPOC grave deben
estar al corriente de los anuncios pblicos de grados de
contaminacin ambiental y mantenerse en el interior de
los edificios cuando la calidad del aire ambiental exterior

nicotina80-82. La teraputica farmacolgica en determinadas sea pobre. Si se utilizan combustibles slidos para
poblaciones, como los individuos con contraindicaciones cocinar o para la calefaccin debe asegurarse una
Co

mdicas, fumadores de poca intensidad (menos de 10 ventilacin adecuada. En la mayora de los casos es
cigarrillos al da), mujeres embarazadas y adolescentes, ms recomendable reducir la exposicin disminuyendo la
py

debe ser especialmente atendida. emisin de contaminantes y mejorando la ventilacin que

el uso de proteccin respiratoria para reducir los riesgos
rig

EXPOSICIN LABORAL de la contaminacin. Los purificadores de aire, tanto los

que controlan los contaminantes de interiores como los
Aunque se desconoce la cantidad de individuos que se de exteriores, no han demostrado ser beneficiosos.
hte

encuentran en riesgo de desarrollar enfermedades

respiratorias provocadas por la exposicin laboral, tanto COMPONENTE 3: TRATAMIENTO DE LA
dM

en pases desarrollados como en vas de desarrollo,

muchas de las enfermedades respiratorias EPOC ESTABLE
ocupacionales pueden reducirse o controlarse mediante
una serie de estrategias dirigidas a reducir la carga de ASPECTOS DE INTERS
ate

partculas y gases inhalados83-85. Debe remarcarse la El enfoque global del tratamiento de la EPOC
prevencin primaria que puede lograrse por medio de la
estable debe ser individualizado y dirigido a
eliminacin o la reduccin de la exposicin a varias
ria

sustancias en el lugar de trabajo. Tambin es importante aliviar los sntomas y mejorar la calidad de
la prevencin secundaria a travs de la vigilancia vida.
l. D

epidemiolgica y la deteccin precoz de nuevos casos.

En pacientes con EPOC, la educacin sanitaria
CONTAMINACIN AMBIENTAL Y DE ESPACIOS puede ser efectiva para lograr la cesacin del
on

CERRADOS hbito de fumar (Evidencia A) y optimizar las

habilidades, capacidad de sobrellevar la
Las personas se desenvuelven durante el da en
ot

enfermedad y el estado general de salud de

diversos ambientes cerrados y al aire libre, cada uno de estos pacientes.
los cuales tiene sus agentes contaminantes areos
alt

particulares, que causan efectos adversos sobre la

funcin pulmonar86. Aunque la contaminacin
Ninguno de los medicamentos existentes para
el tratamiento de la EPOC ha demostrado
er

medioambiental y la de espacios cerrados es

comnmente considerada por separado, el concepto de reducir la prdida progresiva de la funcin
exposicin individual total puede ser ms relevante en la pulmonar a largo plazo, sello distintivo de esta
or

EPOC. La reduccin del riesgo provocado por la enfermedad (Evidencia A). Por consiguiente, la
contaminacin de los espacios cerrados y del teraputica farmacolgica de la EPOC se utiliza
re

medioambiente requiere del esfuerzo combinado de para reducir los sntomas y/o las
polticas generales pblicas y de medidas protectoras complicaciones.
pr

tomadas por los propios pacientes. A nivel nacional, es

od

prioritario alcanzar los niveles estandares de calidad del Los broncodilatadores desempean un papel
aire, para lo cual se requiere de una legislacin al central en el tratamiento sintomtico de la
respecto. La reduccin de la exposicin al humo de
uc

EPOC (Evidencia A). Se pueden administrar a

combustibles, en particular de mujeres y nios, debe ser
una meta a nivel mundial. A pesar de que se han demanda o regularmente, para prevenir o
e.

desarrollado estufas y chimeneas que producen menos
contaminacin, las costumbres sociales y su costo han
limitado una rpida difusin de estos sistemas.
El profesional de la sanidad debe considerar la
susceptibilidad de cada paciente de manera
individualizada (incluyendo los antecedentes familiares y
reducir los sntomas y las exacerbaciones.
Los principales tratamientos broncodilatadores
son los agonistas beta-2, anticolinrgicos,
teofilinas y la combinacin de uno o ms de
estos preparados (Evidencia A).

9

El tratamiento regular con broncodilatadores de
accin prolongada es ms efectivo y
conveniente que el uso de broncodilatadores
de corta duracin (Evidencia A).
El tratamiento regular con glucocorticosteroides
inhalados es apropiado para tratar pacientes
sintomticos con un FEV1 <50% del valor de
Co
referencia (Estadio III: EPOC grave y Estadio
IV: EPOC muy grave) y exacerbaciones
py
repetidas (Evidencia A).
rig
Debe evitarse el tratamiento crnico con
glucocorticosteroides sistmicos debido a que
hte
existe una relacin riesgo-beneficio
desfavorable (Evidencia A).
dM
En pacientes con EPOC, la vacunacin
antigripal puede reducir las formas graves de
la enfermedad (Evidencia A). Se recomienda
ate
la vacuna antineumoccica en individuos con
EPOC de 65 aos o ms, o menores de 65
ria
aos con FEV1 < 40% del valor de referencia.
(Evidencia B).
l. D
Todos los pacientes con EPOC se benefician
de programas de entrenamiento fsico,
on
mejorando la tolerancia al ejercicio y los
sntomas de disnea y fatiga (Evidencia A).
ot
La administracin de oxgeno a largo plazo
(>15 horas por da) a los pacientes con
alt
insuficiencia respiratoria crnica ha demostrado
que aumenta la supervivencia (Evidencia A).
er
or
INTRODUCCIN
re
El enfoque global del tratamiento de la EPOC estable
pr
debe caracterizarse por un incremento del tratamiento
por etapas, dependiendo de la gravedad de la
od
enfermedad y los sntomas del paciente. La estrategia
teraputica debe basarse en una evaluacin
uc
individualizada de la gravedad de la enfermedad y en la
respuesta a los distintos tratamientos. La gravedad de la
e.
limitacin al flujo areo proporciona una gua para el
tratamiento, pero el mismo depender fundamentalmente
de los sntomas y el estado clnico del paciente. El
tratamiento depender del tipo de educacin del paciente
y de su buena disposicin para aplicar las
recomendaciones que se le proporcionen, de las
condiciones locales y culturales y de la disponibilidad de
los distintos medicamentos.
10
EDUCACIN
A pesar de que la educacin del paciente es considerada
como un componente esencial del tratamiento de las
enfermedades crnicas, es difcil evaluar el valor que la
misma tiene en el paciente con EPOC, puesto que se
requiere de mucho tiempo para obtener cambios
objetivos en la funcin pulmonar. Si bien la educacin no
mejorar la capacidad de ejercicio ni la funcin pulmonar
de los pacientes87-90 (Evidencia B) puede desempear un
papel para optimizar sus habilidades, su capacidad de
sobrellevar la enfermedad y su estado general de salud91.
Adems, la educacin del paciente influye sobre la
historia natural de la enfermedad al ser eficaz para
alcanzar la cesacin del hbito de fumar (Evidencia A),
mejora la respuesta de los pacientes a las
exacerbaciones92,93 (Evidencia B ) y la discusin y
comprensin de los aspectos relacionados con los
deseos y decisiones acerca de los cuidados mdicos al
final de la vida93 (Evidencia B).
La educacin debe incorporarse a todos los aspectos del
cuidado del paciente con EPOC. Puede tener lugar en
diferentes escenarios: en la consulta del mdico u otros
profesionales sanitarios, en el contexto de los cuidados
domiciliarios o de planes de extensin hospitalaria y en
programas integrales de rehabilitacin pulmonar. Debe
adecuarse a las necesidades y al entorno del paciente,
ser interactiva, estar dirigida a mejorar la calidad de vida,
ser fcil de aplicar, y prctica y apropiada para las
habilidades intelectuales y sociales del paciente y de
quienes los cuidan. Los temas ms apropiados que debe
cubrir un programa educativo incluyen: cesacin del
hbito de fumar; informacin bsica sobre la EPOC y la
fisiopatologa de la enfermedad; conceptos generales de
la teraputica y aspectos especficos del tratamiento
mdico; habilidades para el autotratamiento; estrategias
para reducir la sensacin de la disnea; consejos sobre
cundo buscar ayuda; toma de decisiones y
autotratamiento de las exacerbaciones, y las
recomendaciones sobre los cuidados mdicos al final de
la vida.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico (figura 7) se utiliza para
prevenir y controlar los sntomas, reducir la frecuencia y
la gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado
general de salud y la tolerancia al ejercicio. Ninguno de
los medicamentos existentes (figura 8) para el
tratamiento de la EPOC ha demostrado poder reducir la
prdida progresiva de la funcin pulmonar a largo plazo,
que es una caracterstica distintiva de esta
enfermedad51,95-97 (Evidencia A). Sin embargo, esto no
debe impedir procurar el uso de medicamentos para
controlar los sntomas de la enfermedad.
 Fig7. El diagnstico y tratamiento por gravedad segn FEV1 post broncodilatador
Se recomienda el post broncodialtador FEV1 para el diagnstico y evaluacin de la gravedad de la EPOC

I: Leve II: Moderado III: Grave IV: Muy grave

FEV1/FVC < 0,70

Co

FEV1/FVC < 0,70 FEV1 < 30% ref o

FEV1 < 50%

py

FEV1/FVC < 0,70 ms insuficiencia

FEV1/FVC < 0,70 30% FEV1 < 50% respiratoria

rig

50% FEV1 < 80% ref

FEV1 80% ref ref

hte

Reduccin de los factores de riesgo; vacuna antigripal

dM

Aadir broncodilatadores de corta duracin (si es necesario)

ate

Aadir tratamiento regular con uno o ms broncodilatadores de

larga duracin (si es necesario); Aadir rehabilitacin
ria

Aadir glucorticosteroides inhalados si

l. D

hay exarcerbaciones frecuentes.

Aadir oxigenoterapia
on

crnica si hay
insuficiencia respiratoria
ot

Considerar tratamiento
quirrgico
alt
er

Broncodilatores: Los broncodilatadores desempean respuesta clnica. En pacientes con EPOC, todas las
un papel central en el tratamiento sintomtico de la clases de broncodilatadores han demostrado que
or

EPOC98-101 (Evidencia A) (figura 9). Estos frmacos aumentan la capacidad de ejercicio, sin que
pueden administrarse a demanda, para aliviar los necesariamente se produzcan cambios significativos en
re

sntomas persistentes o progresivos, o siguiendo un el FEV1102-105 (Evidencia A).

rgimen regular para prevenir o reducir los sntomas.
pr

Los efectos secundarios son farmacolgicamente El tratamiento regular con broncodilatadores de accin
previsibles y dependientes de la dosis. Estos efectos prolongada es ms efectivo y conveniente que el
od

adversos son menos probables, y se resuelven ms tratamiento con broncodilatadores de accin corta106-109
rpidamente una vez suspendido el medicamento, con el (Evidencia A). El uso regular de un agonista beta-2 de
uc

tratamiento inhalado que con el oral. Cuando se aplica el accin prolongada107 o de un anticolinrgico de accin
tratamiento por va inhalatoria, debe cuidarse el alcance corta o prolongada mejora la percepcin del estado de
e.

efectivo del medicamento al pulmn mediante el
aprendizaje de la tcnica de inhalacin.
Los frmacos broncodilatadores ms comnmente
utilizados para el tratamiento de la EPOC son: agonistas
beta-2, anticolinrgicos y metilxantinas. La eleccin
depender de la disponibilidad de la medicacin y de la
salud por parte del paciente106-108. El tratamiento con
anticolinrgicos de accin prolongada reduce el nmero
de exacerbaciones110 y aumenta la efectividad de la
rehabilitacin respiratoria111. La teofilina es un frmaco
eficaz para el tratamiento de la EPOC pero, debido a su
toxicidad potencial, se prefiere el empleo de
broncodilatadores inhalados, si estn disponibles. Todos

11
 Figura 8. Formulaciones ms frecuentes de los frmacos utilizados en la EPOC
Medicacin Inhalador Solucin para Oral Inyectable Duracin de la
(g) nebulizar (mg/ml) (mg) accin (horas)

2-agonistas
Corta duracin
Fenoterol 100-200 (MDI) 1 0,5% (jbe) 4-6

Salbutamol (albuterol) 100, 200 (MDI & DPI) 5 5mg (comp) 0,1; 0,5 4-6
Co

0,24% (jbe)
Terbutalina 400, 500 (DPI) 0,2; 0,25 4-6
py

Larga duracin
Formoterol 4.512 (MDI & DPI) 12+
rig

Salmeterol 25-50 (MDI & DPI) 12+

Anticolinrgicos
hte

Corta duracin
Bromuro de Ipratropio 20, 40 (MDI) 0,25-0,5 6-8
dM

Bromuro de Oxitropio 100 (MDI) 1,5 7-9

Larga duracin
Tiotropium 18 (DPI) 24+
ate

Combinacin corta duracin 2 agonistas ms anticolinrgicos en un inhalador

Fenoterol/Ipratropium 200/80 (MDI) 1,25/0,5 6-8
ria

Salbutamol/Ipratropium 75/15 (MDI) 0,75/4,5 6-8

l. D

Metilxantinas
Aminofilina 200-600 mg (comp) 240 Variable, hasta 24
Teofilina (SR) 100-600 mg (comp) Variable, hasta 24
on

Glucocorticosteroides inhalados
Beclometasona 50-400 (MDI & DPI) 0,2-0,4
ot

Budesonida 100, 200, 400 (DPI) 0,20; 0,25; 0,5

Fluticasona 50-500 (MDI & DPI)
alt

Triamcinolona 100 (MDI) 40 40

er

Combinacin larga duracin 2 agonistas ms glucocorticosteroides en un inhalador

Formoterol/Budesonida 4.5/160, 9/320 (DPI)
or

Salmaterol/Fluticasona 50/100, 250, 500 (DPI)

re

25/50, 125, 250 (MDI)

Glucocorticosteroides sistmicos
pr

Prednisona 5-60 mg (comp)

od

Metil-prednisolona 4, 8, 16 mg (comp)
uc

los estudios que han demostrado la eficacia de teofilina superior y ms duradero que cada uno de estos
en la EPOC han sido realizados con preparados de frmacos por separado, sin que haya evidencias de
e.

liberacin lenta. taquifilaxia en un periodo de tratamiento de 90 das112-114

El uso combinado de frmacos con diferentes
mecanismos y duracin de accin podra aumentar el
grado de broncodilatacin, con efectos adversos
similares o inferiores. En la EPOC estable, el uso
combinado de un agonista beta-2 de accin corta y de
un anticolinrgico, produce un incremento del FEV1,
(Evidencia A).
La combinacin de un agonista beta-2, un anticolinrgico
y/o teofilina puede producir beneficios adicionales en la
funcin pulmonar112-118 y el estado general de salud112-119.
Por lo general, el aumento del nmero de frmacos
incrementa el coste total y se podra alcanzar un

12
beneficio clnico equivalente si se aumenta la dosis de
un mismo broncodilatador, siempre que los efectos
secundarios no sean un factor limitante. Hasta el
momento, no se han realizado estudios evaluando con
detalle este esquema teraputico.
La relacin dosis-respuesta para todas las clases de
broncodilatadores es relativamente plana, si se utiliza el
FEV1 como variable de respuesta. Los efectos
secundarios son tambin dependientes de la dosis. El
Co
incremento de la dosis de un agonista beta-2 o de un
anticolinrgico, principalmente administrado mediante
py
nebulizacin, podra aportar beneficios subjetivos en las
exacerbaciones120 (Evidencia B) pero no es
necesariamente til en el paciente con EPOC
rig
estable121 (Evidencia C).
hte
Tabla 9. Broncodilatadores en la EPOC estable
dM
La medicacin broncodilatadora es clave para el
tratamiento sintomtico de la EPOC
ate
Es preferible la teraputica inhalatoria
La eleccin entre agonistas beta-2, anticolinrgicos,
ria
teofilina o teraputica combinada depender de su
disponibilidad y de la respuesta individual en cuanto a
l. D
mejora de los sntomas y efectos adversos
Los broncodilatadores se prescriben siguiendo un
on
rgimen a demanda o en forma regular para prevenir
o reducir los sntomas
ot
Son preferibles los broncodilatadores inhalados de
accin prolongada
alt
La combinacin de broncodilatadores puede mejorar
er
la eficacia y disminuir el riesgo de efectos adversos
en comparacin con el aumento de la dosis de un
or
solo broncodilatador
re
Cuando el tratamiento se realiza por va inhalatoria debe
asegurarse un adecuado depsito del frmaco, por lo
pr
que los pacientes deben ser entrenados en la tcnica
inhalatoria. La modalidad de inhalador elegida depender
od
de la disponibilidad local, del costo, del propio mdico y
de la habilidad del paciente en su uso. Los pacientes con
uc
EPOC pueden tener ms dificultad de coordinacin para
el uso de un inhalador presurizado (MDI) que los
e.
individuos sanos o los asmticos jvenes. Debe
asegurarse una correcta tcnica inhalatoria y corregirse
la misma en cada visita.
Glucocorticosteroides: El tratamiento prolongado con
glucocorticosteroides inhalados en pacientes con EPOC
no modifica95-97,122 la reduccin progresiva a largo plazo
13
del FEV1.Sin embargo el tratamiento regular con
glucocorticosteroides inhalados es apropiado para tratar
pacientes sintomticos en los que se haya documentado
un FEV1 < 50% del valor de referencia (Estadio III:
EPOC grave y Estadio IV: EPOC muy grave) y tenga
exacerbaciones repetidas (por ejemplo, 3 en los ltimos
3 aos)123-126 (Evidencia A). Este tratamiento ha
demostrado reducir la frecuencia de las exacerbaciones
y mejorar el estado de salud127 (Evidencia A). En algunos
pacientes, la suspensin de los glucocorticosteroides
inhalados, puede llevar a la aparicin de
exacerbaciones128. El anlisis de los estudios sobre el
uso de los glucocorticosteroides inhalados en
poblaciones con un nmero importante de pacientes con
EPOC, sugiere que los mismos disminuyen la
mortalidad127. Pero se requiere de estudios prospectivos
que lo confirmen para realizar un cambio en las actuales
recomendaciones de tratamiento. La combinacin de un
agonista beta-2 de accin prolongada con un
glucocorticosteroide inhalado es ms efectiva que el uso
de ambas drogas por separado123,125,126,130,131(Evidencia A).
No se conocen la relacin dosis-respuesta ni el perfil de
seguridad del tratamiento con glucocorticosteroides
inhalados a largo plazo en pacientes con EPOC.
En la EPOC, no se recomienda el tratamiento con
glucocorticosteroides orales a largo plazo (Evidencia A).
Uno de los efectos secundarios del tratamiento con
glucocorticosteroides sistmicos a largo plazo es la
miopata esteroidea132-134, que puede contribuir al
desarrollo de debilidad muscular, reduccin de la
funcionalidad e insuficiencia respiratoria en pacientes
con EPOC avanzada.
Otros tratamientos farmacolgicos
Vacunas. En pacientes con EPOC, la vacunacin
antigripal puede reducir aproximadamente en el 50% las
formas graves135 y la muerte por esta enfermedad136, 137.
(Evidencia A) Se recomienda el uso de vacunas
conteniendo virus inactivados, muertos o vivos135, por ser
ms efectivas en pacientes ancianos con EPOC139. Se
deben ajustar las cepas cada ao y la vacunacin debe
hacerse una vez al ao140. Se recomienda la vacuna
antineumoccica en individuos con EPOC y con 65 aos
o ms141, 142. Esta vacuna tambin ha demostrado su
eficacia para disminuir la neumona adquirida en la
comunidad en individuos con EPOC menores de 65
aos, con FEV1 < 40% del valor de referencia143.
(Evidencia B).
Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina. Los
pacientes jvenes, con dficit hereditario grave de alfa-1-
antitripsina y que hayan desarrollado enfisema, pueden
ser candidatos a la prescripcin de un tratamiento de
aumento de los niveles de esta enzima. Sin embargo,
sta es una teraputica muy costosa y que no est
disponible en la mayora de los pases. No se
recomienda su uso en enfermos con EPOC que no est
relacionada con dficit de alfa-1-antitripsina (Evidencia C).
Antibiticos. El uso profilctico de antibiticos no se ha
demostrado efectivo para disminuir la frecuencia de las
exacerbaciones en la EPOC144-146 y un estudio sobre el
uso de quimioprofilaxis durante el invierno con
seguimiento a 5 aos concluy que la misma no es
efectiva147. No est recomendado el uso de antibiticos,
ms all del tratamiento de las exacerbaciones
Co
infecciosas de la EPOC y de otras infecciones
bacterianas148, 149 (Evidencia A).
py
Mucolticos (mucocinticos, mucorreguladores)
rig
(ambroxol, erdostena, carbocistena, glicerol yodado).
El uso regular de mucolticos ha sido evaluado en
estudios a largo plazo, con resultados controvertidos150-152.
hte
Aunque algunos pacientes con esputo viscoso pueden
beneficiarse del tratamiento con mucolticos153, 154, los
dM
beneficios globales parecen ser muy escasos. Por
consiguiente, a partir de las evidencias actuales, no
puede ser recomendado un uso extendido de estos
preparados (Evidencia D).
ate
Sustancias antioxidantes. Los antioxidantes, en
ria
particular N-acetilcistena, han demostrado reducir el
nmero de exacerbaciones y podran desempear un
papel en el tratamiento de pacientes con EPOC que
l. D
presentan exacerbaciones recurrentes155-158 (Evidencia B).
Sin embargo, un amplio estudio controlado y
aleatorizado no demostr un efecto positivo de la N-
on
acetilcistena sobre las exacerbaciones, salvo en
aquellos individuos que no estaban en tratamiento con
corticosteroides inhalados159.
ot
Inmunorreguladores (inmunoestimulantes,
alt
inmunomoduladores). Un estudio que utiliz un
inmunoestimulador en pacientes con EPOC demostr la
er
reduccin de la gravedad y frecuencia de las
exacerbacione160, 161. Sin embargo, antes de recomendar
or
su uso regular se necesitan ms estudios que evalen
los efectos a largo plazo de esta teraputica162.
re
Antitusivos. Aunque la tos es frecuentemente un sntoma
molesto de la EPOC, tiene un papel protector
pr
significativo163. Por consiguiente, el uso regular de
od
antitusivos no esta recomendado en pacientes con
EPOC estable (Evidencia D).
uc
Vasodilatadores. En pacientes con EPOC estable, el
xido ntrico inhalado puede empeorar el intercambio
e.
gaseoso debido a que puede alterar an ms el
desequilibrio subyacente de las relaciones ventilacin-
perfusin164, 165. Su uso est, por lo tanto, contraindicado.
Narcticos (morfina). Los opiceos por va oral y
parenteral son efectivos en el tratamiento de la disnea de
los pacientes con EPOC avanzada. Los datos en cuanto
14
a la efectividad del uso de opiceos mediante
nebulizacin son insuficientes166. Sin embargo diversos
estudios clnicos sugieren que el uso de morfina para
controlar la disnea puede tener efectos adversos graves
y que sus beneficios se limitan a unos pocos individuos
sensibles167-171.
Otros. Nedocromil, los preparados moduladores de los
leucotrienos y los mtodos curativos alternativos (p. ej.,
hierbas medicinales, acupuntura, homeopata) no han sido
adecuadamente probados en pacientes con EPOC y su
uso no puede ser recomendado en el momento actual.
TRATAMIENTOS NO FARMACOLGICOS
Rehabilitacin: Los principales objetivos de la
rehabilitacin pulmonar son reducir los sntomas, mejorar
la calidad de vida y aumentar la participacin fsica y
emocional de los pacientes en las actividades cotidianas.
Para lograr estas metas, la rehabilitacin pulmonar cubre
un espectro de problemas extrapulmonares, que no son
adecuadamente abordados por el tratamiento
medicamentoso. Estos problemas son la falta de
entrenamiento al ejercicio, el relativo aislamiento social,
la alteracin del estado de nimo (en especial la
depresin), la prdida de masa muscular y la reduccin
de peso corporal. Afectan en especial a individuos en
Estadio II :EPOC moderado, Estadio III: EPOC grave y
Estadio IV: EPOC muy grave.
Aunque an se necesita ms informacin sobre los
criterios de seleccin de pacientes para la rehabilitacin
pulmonar, los pacientes con EPOC en todos los estadios
de la enfermedad se benefician de los programas de
entrenamiento, que mejoran tanto la tolerancia al
ejercicio como la sensacin de disnea y la fatiga172
(Evidencia A). Los datos existentes sugieren que estos
beneficios pueden mantenerse incluso tras un nico
programa de rehabilitacin pulmonar173-175. El beneficio
disminuye despus de terminado el programa, pero si se
mantiene el entrenamiento en el domicilio, el estado de
salud se mantiene por encima del nivel pre-rehabilitacin
existente (Evidencia B). No existe consenso acerca de
si una repeticin de los programas de rehabilitacin
pueden mantener los beneficios del programa inicial. Se
han comunicado beneficios con programas de
rehabilitacin realizados en pacientes hospitalizados y
ambulatorios, y en el mbito domiciliario176-178.
Idealmente, la rehabilitacin pulmonar debe involucrar a
los distintos profesionales sanitarios. Un programa de
rehabilitacin amplio incluye ejercicios de entrenamiento,
consejos nutricionales y aspectos educativos. Deben
valorarse las condiciones basales y la evolucin de cada
participante de un programa de rehabilitacin pulmonar
para cuantificar los progresos individuales. Los aspectos
que se deben tener en cuenta para valorar la mejora
deberan incluir:
 Anamnesis y examen fsico detallados.
Espirometra antes y despus de administracin
de un broncodilatador.
Evaluacin de la capacidad de ejercicio.
Evaluacin del estado general de salud y
del impacto de la disnea.
Medicin de la fuerza de los msculos inspiratorios,
espiratorios y de los miembros inferiores (p. ej., el
cudriceps), en pacientes que padecen prdida de la
masa muscular.
Co
Las primeras dos evaluaciones son importantes para
py
establecer las condiciones basales de los individuos y la
conveniencia de su participacin en un programa de
rehabilitacin, pero no se utilizan para la evaluacin de
rig
los resultados. Las tres ltimas evaluaciones son
necesarias, tanto para conocer la condicin inicial como
hte
para medir los resultados del programa.
Oxigenoterapia: La administracin a largo plazo de
dM
oxgeno (>15 horas por da) en pacientes con insuficiencia
respiratoria crnica ha demostrado que aumenta la
supervivencia179, 180 (Evidencia A). Tambin puede tener un
ate
impacto beneficioso sobre las condiciones hemodinmicas
y hematolgicas, la capacidad del ejercicio, la mecnica
pulmonar y la capacidad intelectual181.
ria
La oxigenoterapia a largo plazo se indica generalmente
l. D
en pacientes con EPOC en estadio IV: EPOC muy grave,
que presentan:
on
PaO2 igual o inferior a 55 mmHg (7,3 kPa) o SaO2
inferior a 88%, con o sin hipercapnia (Evidencia B) ;
o pulmonar ha demostrado mejorar la calidad de vida y la
ot
PaO2 entre 55 mm Hg (7,3 kPa) y 60 mm Hg (8,0
alt
kPa) o SaO2 de 88%, si existen evidencias de
hipertensin pulmonar, edema perifrico sugestivo de
er
insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia
(hematcrito > 55%) (Evidencia D).
or
Los objetivos de la oxigenoterapia a largo plazo son
aumentar la PaO2 en condiciones basales hasta por lo
re
menos 60 mm Hg (8,0 kPa) al nivel del mar y en reposo,
y/o la SaO2 hasta por lo menos 90%, lo cual preservar
pr
la funcin vital de los diversos rganos asegurando un
aporte adecuado de oxgeno. La indicacin de la
od
oxigenoterapia a largo plazo debe fundamentarse en la
medicin de la PaO2 con el individuo despierto. La
uc
prescripcin debe incluir siempre la fuente de oxgeno
suplementario (gaseoso o lquido), el mtodo de
e.
administracin, la duracin y el flujo que se debe aplicar
en reposo, durante el ejercicio y durante el sueo.
Ventilacin Mecnica: Si bien la ventilacin mecnica
no invasiva (NIPPV) no es recomendada de rutina en el
tratamiento de pacientes con EPOC con insuficiencia
respiratoria crnica, puede estar indicada junto a la
15
oxigenoterapia en un subgrupo de pacientes, en
particular en aquellos con hipercapnia diurna182.
Tratamientos quirrgicos
Bullectoma. En pacientes cuidadosamente
seleccionados, este procedimiento es eficaz para reducir
la disnea y mejorar la funcin pulmonar183 (Evidencia C).
Antes de decidir la conveniencia de realizar la reseccin
de una bulla son esenciales la TC torcica, la medicin
de los gases en sangre arterial y las pruebas funcionales
respiratorias.
Ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP).
Un estudio multicntrico realizado sobre 1200 pacientes
con EPOC comparando la CRVP con el tratamiento
mdico, mostr que a los 4,3 aos, los pacientes con
enfisema de los lbulos superiores y baja capacidad de
ejercicio, operados de CRVP tenan mayor supervivencia
que pacientes similares, que haban recibido tratamiento
mdico ( 54% vs. 39.7 %)184. Adems, los pacientes
operados tenan mejora en la carga mxima tolerada al
esfuerzo y en la calidad de vida. La ventaja de la ciruga
era menor en pacientes con otra distribucin del enfisema
o con buena capacidad de ejercicio. Aunque los datos de
este estudio muestran algunos resultados muy positivos en
un grupo seleccionado de pacientes69, 184, la CRVP es un
procedimiento paliativo costoso que puede ser indicado
slo en un grupo cuidadosamente seleccionado de
pacientes.
Trasplante pulmonar. En pacientes adecuadamente
seleccionados con EPOC muy avanzada, el trasplante
capacidad funcional de los pacientes (Evidencia C)185-188.
Los criterios que deberan cumplirse para derivar a un
paciente para trasplante pulmonar incluyen: FEV1 < 35%
del valor de referencia, PaO2 < 55-60 mm Hg (7,3-8,0
kPa), PaCO2 > 50 mm Hg (6,7 kPa), e hipertensin
pulmonar secundaria189,190.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Ciruga en el paciente con EPOC: Las complicaciones
pulmonares postoperatorias son tan frecuentes como las
cardacas y en consecuencia un componente importante
de riesgo para la ciruga en pacientes con EPOC. Los
principales potenciales factores de riesgo son el
tabaquismo el pobre estado de salud, la edad, la obesidad
y la gravedad de la EPOC. Una adecuada definicin de las
complicaciones pulmonares postoperatorias debe incluir
slo las complicaciones respiratorias mayores,
principalmente infeccin pulmonar, atelectasia y/o aumento
de la limitacin al flujo de aire. Todas estas pueden llevar a
la insuficiencia respiratoria aguda y agravar la EPOC
previa191-196.

COMPONENTE 4: TRATAMIENTO DE LAS
EXACERBACIONES
ASPECTOS DE INTERS
La exacerbacin de la EPOC se define como
un evento en el curso natural de la
enfermedad, caracterizado por un cambio, ms
Co
all de la variabilidad diaria, en la disnea, tos
y/o expectoracin del paciente, de instauracin
aguda y que puede requerir un cambio en la
py
medicacin habitual.
rig
Las causas ms comunes de una exacerbacin
son las infecciones del rbol traqueobronquial y
hte
la contaminacin ambiental, aunque en
aproximadamente una de cada tres
dM
exacerbaciones graves no puede llegar a
identificarse la causa (Evidencia B).
ate
Los broncodilatadores inhalados
(particularmente los agonistas beta-2 y/o los
anticolinrgicos) y glucocorticosteroides
ria
sistmicos por va oral, son eficaces para el
tratamiento de las exacerbaciones (Evidencia A).
l. D
Los pacientes que presentan exacerbaciones
con signos clnicos de infeccin de las vas
on
areas (p. ej., aumento del volumen o cambios
en la coloracin del esputo y/o fiebre) pueden
ot
beneficiarse del tratamiento antibitico
(Evidencia B).
alt
En las exacerbaciones, la ventilacin no
invasiva con presin positiva (VNI) mejora la
er
acidosis respiratoria, disminuye la necesidad de
ventilacin invasiva y la intubacin, reduce la
or
PaCO2, la gravedad de la disnea, acorta el
tiempo de hospitalizacin y disminuye la
re
mortalidad (Evidencia A).
pr
En el seguimiento debe considerarse, la
od
administracin de medicacin y la educacin
del paciente para prevenir futuras
uc
exacerbaciones, ya que afectan a la calidad de
vida y el pronstico de los pacientes con EPOC.
e.
INTRODUCCIN
La EPOC se asocia frecuentemente con exacerbaciones
de los sntomas197-201. Se define la exacerbacin de la
EPOC como: un evento en el curso natural de la
enfermedad, caracterizado por un cambio, ms all de la
16
variabilidad diaria, en la disnea, tos y/o expectoracin del
paciente, de instauracin aguda y que puede requerir un
cambio en la medicacin habitual202, 203. Las
exacerbaciones se caracterizan segn la presentacin
clnica, (nmero de sntomas199) y/o utilizacin de
recursos sanitarios202. El impacto de las exacerbaciones
es elevado y tanto los sntomas del paciente como la
funcin pulmonar pueden llegar a necesitar de varias
semanas para retornar a la situacin previa204.
Las causas ms comunes de exacerbacin son la
infeccin del rbol traqueobronquial y la contaminacin
ambiental205, pero en aproximadamente una de cada tres
exacerbaciones graves no puede identificarse la causa.
El papel de las infecciones es controvertido pero
estudios recientes han demostrado que hasta un 50% de
los pacientes presentan bacterias en elevadas
concentraciones en sus vas areas inferiores durante
las exacerbaciones206-208. El desarrollo de respuestas
inmunes especficas frente a las bacterias y la
inflamacin neutroflica durante las exacerbaciones
bacterianas, apoyan la etiologa bacteriana en una
proporcin considerable de exacerbaciones209-212.
DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LA GRAVEDAD
Anamnesis: El incremento de la disnea, que es la
principal manifestacin de una exacerbacin, se
acompaa a menudo de sibilancias y opresin torcica,
incremento de la tos y de la produccin de esputo,
cambio en la coloracin y/o la consistencia del esputo, y
fiebre. Las exacerbaciones tambin pueden
acompaarse de molestias inespecficas, como
taquicardia, taquipnea, malestar, insomnio, sueo, fatiga,
depresin y confusin mental. Una disminucin de la
tolerancia al ejercicio, fiebre y/o la aparicin de nuevas
imgenes radiolgicas, sugestivas de enfermedad
pulmonar, pueden anunciar una exacerbacin de la
EPOC. El aumento del volumen o la purulencia del
esputo apuntan hacia una causa bacteriana, al igual que
el antecedente del aumento de la produccin crnica de
esputo199,212.
Evaluacin de la gravedad: La valoracin de la
gravedad de una exacerbacin se basa en la historia
mdica previa a la exacerbacin, las comorbilidades, los
sntomas, el examen fsico, las pruebas de la funcin
pulmonar, la gasometra arterial y otras pruebas de
laboratorio. Se requiere de informacin sobre la
frecuencia y la gravedad de la disnea y de los ataques
de tos, el volumen y la coloracin del esputo y la
limitacin de las actividades cotidianas. Si estn
disponibles, las mediciones previas de los gases
arteriales son de suma utilidad para hacer
comparaciones con los estudios realizados durante la
exacerbacin, dado que un cambio brusco en estas
pruebas es ms importante que sus valores absolutos.
En lo posible, el mdico debe instruir al paciente para
que al acudir al hospital durante una exacerbacin lo
haga con un resumen de su ltima evaluacin. En
pacientes en Estado IV: EPOC muy grave, un cambio en
el estado de conciencia es el signo clnico de mayor
importancia de una exacerbacin y es indicativo de la
necesidad de una evaluacin hospitalaria inmediata.
Espirometra y medicin del pico de flujo espiratorio. Las
pruebas funcionales respiratorias, incluso las ms
simples, pueden ser difciles de realizar adecuadamente
Co
por un paciente enfermo durante la exacerbacin. Por lo
tanto no se recomienda la realizacin de estas pruebas
py
de forma rutinaria.
Pulsioximetra y gases en sangre arterial. La
rig
pulsioximetra puede utilizarse para evaluar la saturacin
de oxgeno del paciente y la necesidad de
hte
oxigenoterapia. Para pacientes hospitalizados, es
esencial la medicin de los gases en sangre arterial para
evaluar la gravedad de la exacerbacin. Una PaO2 < 60
dM
mm Hg (8,0 kPa) y/o una SaO2 < 90% con o sin PaCO2
> 50 mm Hg (6,7 kPa) respirando aire ambiente, indican
la presencia de insuficiencia respiratoria. Adems, una
ate
acidosis de moderada a grave (pH < 7,36 ) e hipercapnia
(PaCO2 > 45- 60 mm Hg,6-8 kPa) en un paciente con
insuficiencia respiratoria, es indicacin de ventilacin
ria
mecnica196,213.
l. D
Radiografa de torax y ECG. Las radiografas de trax
(posteroanterior y lateral) son de gran utilidad para
identificar diagnsticos alternativos que pueden simular
on
los sntomas de una exacerbacin. El ECG ayuda a
reconocer la presencia de hipertrofia ventricular derecha,
arritmias o episodios isqumicos. La eventualidad de una
ot
tromboembolia pulmonar puede ser muy difcil de
diferenciar de una exacerbacin, sobre todo en pacientes
alt
con EPOC grave, ya que la hipertrofia ventricular
derecha y el agrandamiento del calibre de las arterias
er
pulmonares centrales pueden llevar a confundir las
imgenes radiolgicas y el ECG. La presencia de una
presin arterial sistlica baja y la incapacidad para
or
aumentar la PaO2 por encima de 60 mm Hg (8,0 kPa) a
pesar de la administracin de oxgeno a flujos altos,
re
deben hacer pensar en tromboembolia pulmonar. Si la
probabilidad de tromboembolia pulmonar es elevada, es
pr
conveniente instaurar un tratamiento en este sentido,
junto con el de la exacerbacin.
od
Otras pruebas de laboratorio. El recuento de clulas
uc
sanguneas permite identificar una policitemia
(hematocrito > 55%) o una hemorragia. El recuento de
e.
leucocitos es poco informativo. La presencia de esputo
purulento durante una exacerbacin es indicacin
suficiente para iniciar un tratamiento antibitico33. Los
microorganismos bacterianos ms comnmente
involucrados en las exacerbaciones son Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella
catarrhalis. Si una exacerbacin infecciosa no responde
17
al tratamiento antibitico inicial debe realizarse cultivo de
esputo y antibiograma. Los anlisis bioqumicos pueden
poner de manifiesto si la causa de la exacerbacin es un
problema electroltico (hiponatremia, hipopotasemia, etc.)
o una descompensacin diabtica, y pueden evidenciar
una alteracin metablica del equilibrio cido-base. Estas
alteraciones tambin pueden estar en relacin con las
comorbilidades asociadas.
Diagnstico diferencial: Los pacientes con diagnstico
de exacerbacin de EPOC que no responden al
tratamiento204, 214 deben ser reevaluados pensando en
otras afecciones que pueden simular una exacerbacin
o agravar sus sntomas153, incluyendo neumona,
insuficiencia cardaca congestiva, neumotrax, derrame
pleural, tromboembolia pulmonar y arritmias. La falta de
cumplimiento del tratamiento puede llevar a un aumento
de los sntomas que se confundan con la exacerbacin.
El aumento de los niveles sricos del pptido natriurtico
cerebral, junto a la clnica, puede identificar a aquellos
pacientes con disnea por insuficiencia cardiaca
congestiva y establecer un diagnostico diferencial con
exacerbacin por EPOC215,216.
CUIDADOS DOMICILIARIOS
El empleo de cuidados domiciliarios en pacientes con
EPOC en estadio terminal ha tenido un inters creciente,
si bien sus beneficios en relacin al tratamiento
hospitalario son an inciertos y dependen de la eficacia
de cada sistema de salud 217-220.
Tratamiento broncodilatador: El tratamiento
domiciliario de una exacerbacin de la EPOC incluye el
aumento de la dosis y/o la frecuencia del tratamiento
broncodilatador de accin corta preexistente, de
preferencia con un beta2- agonista. (Evidencia A). Si no
se ha utilizado previamente, puede agregarse un
anticolinrgico hasta que los sntomas mejoren.
Glucocorticosteroides: Los glucocorticosteroides
sistmicos son beneficiosos en el tratamiento de la
exacerbacin de la EPOC. Este tratamiento reduce el
tiempo de recuperacin y ayuda a restaurar la funcin
pulmonar (FEV1) y la hipoxemia ( PaO2 )221-224 ms
rpidamente (Evidencia A) y reduce el riesgo de
recada, fracaso del tratamiento y das de
hospitalizacin225. Debe considerarse el uso de
glucocorticosteroides sistmicos, en combinacin con los
broncodilatadores, si en condiciones de estabilidad el
paciente presenta un FEV1 < 50% del valor de
referencia. Se recomienda una dosis de 30-40 mg de
prednisolona por da, durante 7-10 das221,222,226.
Atibiticos: El uso de antibiticos en las
exacerbaciones se discutir en la seccin siguiente.
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
En pacientes con EPOC, el riesgo de morir a causa de
una exacerbacin se relaciona estrechamente con el
desarrollo de acidosis respiratoria, la presencia de
comorbilidad importante y la necesidad de soporte
ventilatorio227. En ausencia de estas condiciones, el
riesgo de muerte no es elevado, pero los pacientes con
Fig.11 Indicaciones de ingreso en la UCI de
pacientes con exacerbaciones de EPOC*
Disnea grave que responde inadecuadamente al
tratamiento inicial en el servicio de urgencias
Confusin, letargia, coma

EPOC grave requieren frecuentemente ser Hipoxemia persistente o que empeora (PaO2 < 40 mm Hg,
hospitalizados por diversas causas. Los intentos de 5,3 kPa,), y/o Hipercapnia grave o que empeora (PaCO2 >
tratamiento exclusivamente ambulatorio de estos
Co

60 mm Hg, 8,0 kPa), y/o acidosis grave o que empeora

pacientes han tenido un xito limitado228, mientras que el
alta precoz al domicilio, con soporte social y supervisin (pH < 7,25 ), a pesar de oxgeno suplementario y
ventilacin mecnica no invasiva
py

mdica adecuados despus de la valoracin inicial en

una sala de urgencias, ha sido mucho ms exitosa229. La Necesidad de ventilacin mecnica invasiva
disminucin de los costos por hospitalizacin230 permite
rig

dirigir esos recursos hacia la instrumentacin de un Inestabilidad hemodinmica- necesidad de uso de

servicio sanitario domiciliario. Sin embargo, son vasopresores
hte

necesarios ms estudios que analicen la relacin coste-

beneficio de esta modalidad asistencial.
* Dependiente de los recursos locales.
dM

La atencin hospitalaria debe ser considerada en todos

los pacientes que renan los criterios que se sealan en
la figura 10. Algunos pacientes necesitan ser Fig.12 Tratamiento hospitalario o en servicios de
inmediatamente ingresados en una unidad de cuidados urgencias de las exacerbaciones graves de la
ate

intensivos (UCI) (figura 11). La hospitalizacin en EPOC, sin riesgo de muerte226*

unidades de cuidados intermedios o unidades
respiratorias especiales puede ser apropiada si se
ria

dispone de personal entrenado y de equipamiento Evaluar la gravedad de los sntomas, la gasometra arterial
adecuado para identificar y tratar con xito la y la radiografa del trax
l. D

insuficiencia respiratoria aguda.

Administrar oxgeno en forma controlada y repetir la
Las primeras decisiones que deben tomarse cuando un medicin de la gasometra arterial pasados 30 min
paciente consulta a un servicio de urgencias son
on

suministrar oxgeno de forma controlada y determinar si Broncodilatadores:

la exacerbacin amenaza la vida del paciente. En este
caso, el paciente debe ser hospitalizado de inmediato en Incrementar la dosis o la frecuencia
ot

la UCI. En caso contrario, el paciente puede ser tratado Combinar agonistas beta-2 y anticolinrgicos
en la unidad de urgencias o ser hospitalizado en una Utilizar cmaras espaciadoras o nebulizadores
alt

sala general como se detalla en la (figura 12). propulsados por aire

Si es necesario, considerar la asociacin de
er

metilxantinas por va intravenosa

Fig.10 Indicaciones de evaluacin o ingreso
hospitalario por exacerbaciones de EPOC*
or

Agregar - Glucocorticoesteroides por va oral o intravenosa

Considerar los antibiticos - Cuando existen signos de
Marcado incremento en la intensidad de los sntomas,
re

como el desarrollo sbito de disnea en reposo infeccin bacteriana, por va oral u ocasionalmente
intravenosa
Antecedentes de EPOC grave
pr

Considerar la ventilacin mecnica no invasiva

Aparicin de signos fsicos (p.ej.: cianosis, edemas
od

perifricos) En todo momento:

Falta de respuesta al tratamiento mdico inicial Monitorizar el balance de fluidos y la nutricin
uc

Comorbilidades significativas Considerar la heparina subcutnea

Exacerbaciones frecuentes Identificar y tratar las condiciones asociadas (p. ej.
e.

insuficiencia cardiaca, arritmias)

Aparicin de arritmias
Monitorizacin estricta de la situacin del paciente
Dudas diagnsticas
Edad avanzada
Soporte domiciliario insuficiente
* Dependiente de los recursos locales.
* Dependiente de los recursos locales.

18
Oxigenoterapia controlada. La oxigenoterapia es la
piedra angular del tratamiento hospitalario de las
exacerbaciones de la EPOC. Debe administrarse para
corregir la hipoxemia. En las exacerbaciones no
complicadas de la EPOC puede alcanzarse con facilidad
un valor adecuado de oxigenacin (PaO2 > 60 mm Hg,
8,0 kPa, o SaO2 > 90%), si bien puede presentarse
retencin de CO2 de forma insidiosa y con escasas
los tres sntomas cardinales: aumento de la disnea,
aumento del volumen del esputo, y aumento de la
purulencia del esputo (Evidencia B).
En pacientes con exacerbaciones de su EPOC con
dos de los sntomas cardinales, siempre y cuando el
aumento de la purulencia del esputo sea uno de ellos
(Evidencia C).

En pacientes con exacerbaciones graves de su EPOC

manifestaciones clnicas. Por este motivo, una vez que requieran ventilacin mecnica (invasiva o no
iniciada la administracin de oxgeno, deben verificarse
Co

invasiva) (Evidencia B).

los gases en sangre arterial a los 30-60 minutos, para
asegurarse de que la oxigenacin es satisfactoria y sin Los agentes infecciosos de las exacebaciones pueden
py

retencin de CO2 o acidosis. Las mscaras del tipo ser virales o bacterianos140, 239. Las bacterias
Venturi son ms precisas que las cnulas nasales como predominantes en las vas areas inferiores de los
fuente de administracin controlada de oxgeno, aunque
rig

pacientes con EPOC son H.influenzae, S. pneumoniae, y

probablemente el paciente las tolere peor196. M. catarrhalis140, 206, 207, 240. Los patgenos atpicos, como
hte

Mycoplasma pneumoniae y Chlamidia pneumoniae240,241,

Tratamiento broncodilatador. Los agonistas beta-2 de han sido identificados en pacientes con exacerbaciones
accin corta inhalados son, por lo general, los de su EPOC, pero debido a las limitaciones existentes
broncodilatadores preferidos para el tratamiento de las
dM

en el diagnstico de los mismos, no se conoce la

exacerbaciones de la EPOC153, 196, 231 (Evidencia A). Si no verdadera prevalencia de estos organismos.
se produce una rpida mejora con estos frmacos, se
recomienda agregar un anticolinrgico, aunque las
ate

evidencias de la efectividad de esta combinacin son

materia de controversia. A pesar de su uso clnico Fig.13 Indicaciones y contraindicaciones relativas
extendido, el papel de la aminofilina en el tratamiento de de la ventilacin mecnica no invasiva196,243,249,250
ria

las exacerbaciones de la EPOC contina siendo discutido.

Las metilxantinas (teofilina o aminofilina) se consideran Criterios de seleccin
l. D

drogas de uso por va intravenosa, de segunda lnea, para Disnea de moderada o grave intensidad con utilizacin de
cuando la respuesta a los broncodilatadores es msculos accesorios y movimiento paradjico abdominal
insuficiente232-236 (Evidencia B). Los posibles efectos Acidosis moderada-grave (pH 7,35) y/o Hipercapnia
on

beneficiosos pueden apreciarse en los volmenes (PaCO2 > 45 mm Hg, 6,0 kPa)251
pulmonares y en parmetros clnicos, pero son escasos y Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/min
poco consistentes y adems, producen importantes efectos Criterios de exclusin (cualquiera puede estar presente)
ot

adversos237-238. No hay estudios clnicos que evalen el uso Paro respiratorio

de broncodilatadores de accin prolongada (beta 2- Inestabilidad cardiovascular (hipotensin, arritmias, infarto
alt

agonistas o anticolinrgicos) con o sin agudo de miocardio)

glucocorticosteroides inhalados, durante las Alteracin del estado de conciencia, paciente no colaborador
er

exacerbaciones. Alto riesgo de aspiracin

Secreciones viscosas o copiosas
Glucocorticosteroides. Se recomienda el uso de
or

Ciruga facial o gastrointestinal reciente

glucocorticosteroides por va oral o intravenosa, en
Traumatismo craneofacial
combinacin con el tratamiento broncodilatador (adems
re

Anormalidades nasofarngeas fijas

de oxgeno y eventualmente antibiticos), para el
tratamiento hospitalario de las exacerbaciones de la Quemaduras
pr

EPOC222, 223c (Evidencia A). No se conoce la dosis exacta Obesidad extrema

que debe ser administrada, pero las dosis elevadas se
od

asocian con un riesgo significativo de efectos Estimulantes respiratorios. No se recomienda el uso

secundarios. Una dosis diaria de 30 a 40 mg de
uc

de estimulantes respiratorios para la insuficiencia

prednisolona oral, durante 7 a 10 das, representa un respiratoria aguda231. El doxapram, un estimulante
compromiso razonable entre eficacia y seguridad respiratorio no especfico, pero relativamente seguro,
e.

(Evidencia C). El tratamiento ms prolongado no se
acompaa de una eficacia superior y aumenta el riesgo
de efectos secundarios.
Antibiticos. Basado en la evidencia disponible196, 62 los
antibiticos deben utilizarse:
En pacientes con exacerbaciones de su EPOC con
est disponible para su uso intravenoso en algunos
pases. Slo debe utilizarse cuando la ventilacin no
invasiva no est disponible o est contraindicada242.
Soporte ventilatorio. Los objetivos primarios del soporte
ventilatorio mecnico en pacientes con exacerbaciones
son disminuir la mortalidad y la morbilidad, y aliviar los

19
sntomas. El soporte ventilatorio incluye tanto la modalidad
ventilatoria no invasiva, utilizando dispositivos de presin
negativa o positiva, como la invasiva (convencional) de
ventilacin mecnica, a travs de un tubo oro/nasotraqueal
o traqueostoma.
Ventilacin mecnica no invasiva. La ventilacin
mecnica no invasiva con presin positiva intermitente
(VNI) ha sido evaluada en varios estudios controlados en
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Estos
Co
estudios muestran resultados consistentemente
favorables con una tasa de xito del 80 al 85%182, 243-245.
py
Estos estudios proporcionan evidencias concretas de
que la VNI mejora la acidosis respiratoria (aumenta el
rig
pH, reduce la PaCO2), disminuye la gravedad de la
disnea y acorta el tiempo de hospitalizacin (Evidencia A).
Asimismo, esta intervencin reduce la mortalidad o su
hte
equivalente, la tasa de intubacin lo cual constituye el
efecto de mayor trascendencia245-248 Sin embargo, la VNI
dM
no es apropiada para todos los pacientes, como se
resume en la figura 13182.
ate
Fig.14 Indicaciones de la ventilacin
mecnica invasiva
ria
Intolerancia a la VNI o fracaso de la misma (por criterio de
exclusin ver Fig.13)
l. D
Disnea grave con uso de msculos accesorios y
movimiento paradjico abdominal
on
Frecuencia respiratoria 35 > respiraciones/min
Hipoxemia que pone en peligro la vida
Acidosis grave (pH < 7,25) y/o Hipercapnia (PaCO2 > 60
ot
mm Hg, 8,0 kPa)
Paro respiratorio
alt
Somnolencia, alteracin del estado de conciencia
er
Complicaciones cardiovasculares (hipotensin, shock)
Otras complicaciones (alteraciones metablicas, sepsis,
neumona, tromboembolia pulmonar, barotrauma,
or
derrrame pleural masivo)
re
Ventilacin mecnica invasiva (convencional): En la
pr
figura 14 se detallan las indicaciones para iniciar la
od
ventilacin mecnica invasiva durante las
exacerbaciones de la EPOC incluyendo el fracaso del
uso inicial de la VNI252. A medida que aumenta la
uc
experiencia en el uso de la VNI, esta modalidad de
ventilacin ha ido sustituyendo a la ventilacin invasiva.
e.
El uso de ventilacin invasiva en pacientes con EPOC en
estadio terminal est influenciado por la probabilidad de
reversibilidad del episodio desencadenante, los deseos
del paciente y la disponibilidad de los servicios de
cuidados intensivos. Los principales riesgos incluyen la
neumona asociada al ventilador (sobre todo cuando son
muy prevalentes los microrganismos multirresistentes), el
20
barotrauma y el fracaso del destete a la respiracin
espontnea. Contrariamente a algunas opiniones, la
mortalidad en los pacientes con EPOC ventilados por
insuficiencia respiratoria no es superior a la observada
en aquellos que son ventilados por causas diferentes a
la EPOC253. De ser posible, una declaracin precisa de
los deseos de tratamiento del propio paciente a modo
de documento de ltimas voluntades o testamento
vital hacen que estas difciles decisiones sean ms
fciles de resolver. El destete o la interrupcin de la
ventilacin mecnica puede ser particularmente difcil y
arriesgado en pacientes con EPOC, de forma que la
estrategia ms adecuada sigue estando controvertida254-
256
.
En pacientes a los que no fue posible la extubacin,
puede ser til la ventilacin no invasiva para facilitar el
destete o evitar la reintubacin, pero no reduce la
mortalidad89,92.
Otras medidas. Otras medidas teraputicas que
pueden utilizarse durante la hospitalizacin incluyen la
administracin de lquidos (es esencial controlar el
balance preciso de fluidos); nutricin (suplementaria, en
caso de que el paciente se encuentre extremadamente
Fig. 15. Criterios para el alta de pacientes con
exacerbaciones de EPOC
No requerir usualmente un tratamiento con agonistas
beta-2 superior a cada 4 h
El paciente, previamente ambulatorio, es capaz de
caminar en su habitacin
El paciente es capaz de comer y de dormir sin
despertarse frecuentemente por disnea
El paciente ha estado clnicamente estable durante 12-24 h
Los gases arteriales han estado estables durante 12-24 h
El paciente (o el encargado de cuidarlo) comprende
perfectamente el uso correcto de los medicamentos
Se han hecho arreglos de seguimiento y de cuidados en
el domicilio (p. ej. visitas de enfermeros,
aprovisionamiento de oxgeno y alimentos)
El paciente, sus familiares y el mdico confan en que el
paciente puede ser tratado con xito
Fig.16. Seguirniento a las 4-6 semanas del alta
hospitaria por exacerbacion de la EPOC
Capacidad para manejarse en su ambiente habitual
Medicion del FEV1
Reevaluacion de la tecnica inhalatoria
Comprension del regimen terapeutico recomendado
Necesidad de oxigenoterapia a largo plazo v/o de un
nebulizador en el domicilio (para pacientes con EPOC
muy grave en estadio IV)
disneico para poder comer); heparina de bajo peso
molecular en pacientes inmovilizados, policitmicos, o 4. IMPLEMENTACIN DE LAS GUIAS EN
individuos deshidratados con o sin antecedentes de EL CONTEXTO DE LA ATENCION
enfermedad tromboemblica; drenaje adecuado del PRIMARIA
esputo (por estimulacin de la tos y espiraciones
forzadas de bajo volumen, al igual que se practica en el ASPECTOS DE INTERS
tratamiento domiciliario). La percusin manual o
mecnica del trax y el drenaje postural de secreciones Existe evidencia de que el tratamiento de la

pueden ser beneficiosos en pacientes con un volumen EPOC en general no se realiza segn las
de esputo superior a 25 mL por da o con atelectasia indicaciones de las guas disponibles. Se
Co

lobar. requiere de una mayor diseminacin y de una

correcta implementacin de las mismas en los
py

ALTA HOSPITALARIA Y SEGUIMIENTO diferentes mbitos sanitarios.

Los datos clnicos existentes son insuficientes para
rig

poder establecer la duracin ptima de la hospitalizacin

En muchos pases, la mayora de los pacientes
con EPOC son tratados por los mdicos de
por exacerbacin de la EPOC197, 257, 258. Un consenso
hte

general y algunos datos limitados apoyan los criterios de atencin primaria, que estn activamente
alta hospitalaria que se sealan en la figura 15. La involucrados con los programas de Salud
figura 16 proporciona los aspectos que deben Pblica y pueden trasmitir a los pacientes y al
dM

considerarse en la evaluacin de seguimiento de los pblico en general, mensajes tendentes a

pacientes a las 4 a 6 semanas del alta hospitalaria. reducir los factores de riesgo de la enfermedad.
Pasado este periodo, el seguimiento es semejante al de
ate

la EPOC estable, incluyendo la supervisin del abandono La confirmacin por la espirometra es un

del hbito de fumar, la monitorizacin de la efectividad componente fundamental del diagnstico de la
de cada uno de los frmacos prescritos y la supervisin
ria

EPOC, por lo cual los mdicos de atencin

de los cambios en los parmetros espiromtricos229. Un primaria deben tener acceso a una
sistema de visitas domiciliarias por personal de
l. D

espirometra de calidad.
enfermeria adiestrado en cuidados domiciliarios en la
comunidad puede acortar los das de hospitalizacin sin
aumentar las recadas153,259-261. En los pacientes ancianos, con enfermedades
on

crnicas asociadas, las comorbilidades pueden

Si durante la exacerbacin se produce hipoxemia, deben aumentar el impacto de la EPOC sobre el
controlarse los gases en sangre arterial y/o la estado de salud del paciente y complicar el
ot

pulsioximetra antes del alta hospitalaria y en los 3 tratamiento.

meses siguientes. Si el paciente se encuentra
alt

persistentemente hipoxmico, debe instituirse Las recomendaciones realizadas en los captulos 1 a 3

oxigenoterapia a largo plazo. definen, desde una perspectiva de enfermedad, la mejor
er

prctica para el correcto diagnstico, evaluacin,

Antes del alta hospitalaria, deben considerarse la monitorizacin y tratamiento de la EPOC. Sin embargo,
vulnerabilidad del paciente a padecer nuevas
or

la atencin mdica (primaria) requiere de un compromiso

exacerbaciones, con particular atencin a los planes con los pacientes y ste compromiso determina el xito o
futuros de cesacin de tabaquismo, vacunacin el fracaso de la prctica mdica. Por esta razn, deben
re

(antigripal, antineumocccica), el conocimiento de las trasladarse y adaptarse las recomendaciones sobre la

pautas del tratamiento actual y la tcnica inhalatoria32, 262, enfermedad a cada circunstancia individual, a la
pr

263
y de cmo reconocer los sntomas de una comunidad y a los sistemas de salud locales.
exacerbacin. Debe considerarse la utilizacin de
od

frmacos como broncodilatadores de accin prolongada DIAGNSTICO

o glucocorticosteroides inhalados o su combinacin, que
uc

se sabe reducen el nmero de exacerbaciones y Para realizar el diagnstico en las etapas tempranas de
hospitalizaciones y demoran la aparicin de la prxima la enfermedad, se recomienda identificar a los individuos
e.

exacerbacin. Si el paciente es portador de una invalidez
permanente significativa deben discutirse los problemas
sociales e identificarse los principales cuidadores.
en riesgo de presentar EPOC, y realizar el seguimiento
de esta poblacin.
Sntomas Respiratorios: De los sntomas
caractersticos de la EPOC (disnea, tos, expectoracin),
la disnea es el sntoma que ms interfiere con las
actividades de la vida diaria del paciente y sobre su

21
estado de salud. Por lo tanto, es importante que al
realizar la anamnesis, se evale el impacto de la disnea
y de los dems sntomas respiratorios sobre las
actividades de vida diaria, el trabajo y las actividades
sociales, para poder aplicar el tratamiento ms
adecuado.
Espirometra: Es posible obtener una espirometra de
buena calidad en el mbito de la atencin primaria264, 265
siempre y cuando se realice un adecuado entrenamiento
Co
y exista un programa de seguimiento del control de
calidad de la tcnica. Como alternativa puede disponerse
py
de una espirometra de alta calidad en el propio mbito
de la atencin primaria, en el laboratorio o a nivel
rig
hospitalario, dependiendo del propio sistema de local
salud266. La colaboracin entre la atencin primaria y el
neumlogo, puede mejorar el control de calidad de la
hte
espirometra.
dM
COMORBIDILIDADES
Los pacientes ancianos con frecuencia asocian otras
enfermedades crnicas y la gravedad y el impacto de las
ate
comorbilidades sobre el estado de salud del paciente
puede varar entre los distintos pacientes y en un mismo
ria
paciente a lo largo del tiempo. Las comorbilidades
incluyen otras enfermedades tabaco-dependientes como
el infarto de miocardio, cncer de pulmn,
l. D
complicaciones de la propia enfermedad como
hipertensin pulmonar e insuficiencia cardiaca. Otras
comorbilidades no relacionadas con la patogenia de la
on
EPOC, como envejecimiento, cncer de prstata,
depresin, diabetes, Parkinson, demencia, artritis o una
enfermedad aguda, pueden tener una mayor gravedad
ot
en pacientes con una enfermedad crnica. As por
ejemplo, una enfermedad de las vas respiratorias altas,
alt
puede revestir una mayor gravedad y requerir de un
tratamiento diferente en un paciente con EPOC.
er
REDUCCIN DE LA EXPOSICIN A FACTORES DE
or
RIESGO
La reduccin de la exposicin al humo de tabaco, polvos
re
y sustancias qumicas en los lugares de trabajo, humo
de combustible utilizado para cocinar o para la
pr
calefaccin en la vivienda, es una medida importante
od
para prevenir la enfermedad y su progresin. Los
mdicos de atencin primaria pueden estar activamente
involucrados con los programas de Salud Pblica y
uc
trasmitir a los pacientes y al pblico en general,
mensajes tendentes a reducir los factores de riesgo para
e.
la enfermedad. Tambin pueden desempear un papel
importante en la difusin de los peligros a que se expone
el fumador pasivo y en promover espacios libres de
humo en los lugares de trabajo.
La cesacin del tabaquismo es la intervencin ms
efectiva para reducir el riesgo de EPOC: el simple
*Para mayor informacin sobre el da mundial de la EPOC:
http://www.goldcopd.org/WCDindex.asp.
22
consejo mdico es efectivo para que los fumadores
dejen de fumar. El contacto permanente del mdico de
atencin primaria con sus pacientes ofrece la
oportunidad de conversar sobre la cesacin, motivarla e
identificar la necesidad de tratamiento farmacolgico. Es
muy importante complementar el apoyo individual con
programas de Salud Pblica para trasmitir a la poblacin
un mensaje coherente.
IMPLEMENTACIN DE LAS GUAS
Los lderes nacionales GOLD desempean un papel
esencial en la diseminacin de informacin a los
sistemas de salud de todo el mundo, sobre la
prevencin, diagnstico precoz y tratamiento de la
EPOC. El Da Mundial de la EPOC (tercer mircoles de
Noviembre) es una actividad en la que se convoca a
todo el personal sanitario a nivel local en los distintos
pases. Los lderes nacionales GOLD han reunido
mdicos, enfermeras y administradores de la sanidad,
para informar sobre la importancia de la EPOC. WONCA
(Organizacin Mundial de los Mdicos de Familia),
colabora activamente en la organizacin de las
actividades del Da Mundial del EPOC. Es importante
aumentar la participacin de los profesionales de la salud
en estas actividades, en los distintos pases, para
mejorar el conocimiento de esta enfermedad.
GOLD tambin se integra en la organizacin World
Health Organization Global Alliance Against Chronic
Respiratory Diseases (GARD). El propsito es aumentar
el conocimiento sobre el impacto que las enfermedades
respiratorias crnicas tienen en todos los pases y
diseminar e implementar las recomendaciones de las
guas internacionales de tratamiento.
Aunque el conocimiento de la enfermedad y la
diseminacin de guas de tratamiento son metas
importantes, la implementacin de un sistema sanitario
integrado para coordinar el tratamiento del paciente con
EPOC, es un objetivo importante. Existe evidencia de
que un programa para tratamiento de los pacientes con
EPOC como enfermedad crnica, incorporando mltiples
intervenciones, incluso rehabilitacin pulmonar,
implementado en el mbito de la atencin primaria,
puede reducir los ingresos hospitalarios y los das de
estancia. Es fundamental la participacin de los
pacientes y la informacin a los administradores
sanitarios267.
BIBLIOGRAFA
1. National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity and
mortality chartbook on cardiovascular, lung and blood
diseases. Bethesda, Maryland: US Department of
Health and Human Services, Public Health Service,
National Institutes of Health. Accessed at:
http://www.nhlbi.nih.gov/resources/docs/cht-book.htm; 2004.
2. Lopez AD, Shibuya K, Rao C, Mathers CD, Hansell AL,
Held LS, et al. Chronic obstructive pulmonary disease:
current burden and future projections. Eur Respir J
2006;27(2):397-412.
3. Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD - Updated 2005. Available from
http://www.goldcopd.org 2005.
4. Soriano JB, Visick GT, Muellerova H, Payvandi N,
Hansell AL. Patterns of comorbidities in newly diagnosed
Co
COPD and asthma in primary care. Chest
2005;128(4):2099-107.
5. Agusti AG. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary
py
disease. Proc Am Thorac Soc 2005;2(4):367-70.
6. Johannessen A, Lehmann S, Omenaas ER, Eide GE,
rig
Bakke PS, Gulsvik A. Post-bronchodilator spirometry
reference values in adults and implications for disease
hte
management. Am J Respir Crit Care Med
2006;173(12):1316-25.
7. Fairall LR, Zwarenstein M, Bateman ED, Bachmann M,
dM
Lombard C, Majara BP, et al. Effect of educational
outreach to nurses on tuberculosis case detection and
primary care of respiratory illness: pragmatic cluster
ate
randomised controlled trial. BMJ 2005;331(7519):750-4.
8. de Valliere S, Barker RD. Residual lung damage after
completion of treatment for multidrug-resistant tuberculosis.
ria
Int J Tuberc Lung Dis 2004;8(6):767-71.
9. Bateman ED, Feldman C, O'Brien J, Plit M, Joubert JR.
l. D
Guideline for the management of chronic obstructive
pulmonary disease (COPD): 2004 revision. S Afr Med J
2004;94(7 Pt 2):559-75.
on
10. Hogg JC. Pathophysiology of airflow limitation in chronic
obstructive pulmonary disease. Lancet
ot
2004;364(9435):709-21.
11. Birring SS, Brightling CE, Bradding P, Entwisle JJ, Vara DD,
alt
Grigg J, et al. Clinical, radiologic, and induced sputum
features of chronic obstructive pulmonary disease in
nonsmokers: a descriptive study. Am J Respir Crit Care
er
Med 2002;166(8):1078-83.
12. Wouters EF, Creutzberg EC, Schols AM. Systemic effects
or
in COPD. Chest 2002;121(5 Suppl):127S-30S.
13. Agusti AG, Noguera A, Sauleda J, Sala E, Pons J,
re
Busquets X. Systemic effects of chronic obstructive
pulmonary disease. Eur Respir J 2003;21(2):347-60.
pr
14. Tirimanna PR, van Schayck CP, den Otter JJ, van Weel
od
C, van Herwaarden CL, van den Boom G, et al.
Prevalence of asthma and COPD in general practice in
1992: has it changed since 1977? Br J Gen Pract
uc
1996;46(406):277-81.
15. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E, Buist AS,
e.
Mannino DM. Global burden of COPD: systematic review
and meta-analysis. Eur Respir J 2006.
16. Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, Adachi M, Nagai A,
Kuriyama T, et al. COPD in Japan: the Nippon COPD
Epidemiology study. Respirology 2004;9(4):458-65.
23
17. National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity &
Mortality: Chartbook on Cardiovascular, Lung, and Blood
Diseases. Bethesda, MD: US Department. of Health and
Human Services, Public Health Service, National
Institutes of Health; 1998.
18. Soriano JR, Maier WC, Egger P, Visick G, Thakrar B,
Sykes J, et al. Recent trends in physician diagnosed
COPD in women and men in the UK. Thorax
2000;55:789-94.
19. Chapman KR. Chronic obstructive pulmonary disease:
are women more susceptible than men? Clin Chest Med
2004;25(2):331-41.
20. Schellevis FG, Van de Lisdonk EH, Van der Velden J,
Hoogbergen SH, Van Eijk JT, Van Weel C. Consultation
rates and incidence of intercurrent morbidity among
patients with chronic disease in general practice. Br J
Gen Pract 1994;44(383):259-62.
21. Murray CJL, Lopez AD, editors. In: The global burden of
disease: a comprehensive assessment of mortality and
disability from diseases, injuries and risk factors in 1990
and projected to 2020. Cambridge, MA: Harvard
University Press; 1996.
22. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality
and disability by cause 1990-2020: Global Burden of
Disease Study. Lancet 1997;349(9064):1498-504.
23. European Respiratory Society. European Lung White
Book: Huddersfield, European Respiratory Society
Journals, Ltd; 2003.
24. Chapman KR, Mannino DM, Soriano JB, Vermeire PA,
Buist AS, Thun MJ, et al. Epidemiology and costs of
chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J
2006;27(1):188-207.
25. Jansson SA, Andersson F, Borg S, Ericsson A, Jonsson
E, Lundback B. Costs of COPD in Sweden according to
disease severity. Chest 2002;122(6):1994-2002.
26. Celli BR, Halbert RJ, Nordyke RJ, Schan B. Airway
obstruction in never smokers: results from the Third
National Health and Nutrition Examination Survey. Am J
Med 2005;118:1364-72.
27. Behrendt CE. Mild and moderate-to-severe COPD in
non-smokers. Distinct demographic profiles. Chest
2005;128:1239-44.
28. Stoller JK, Aboussouan LS. Alpha1-antitrypsin deficiency.
Lancet 2005;365(9478):2225-36.
29. Blanco I, de Serres FJ, Fernandez-Bustillo E, Lara B,
Miravitlles M. Estimated numbers and prevalence of PI*S
and PI*Z alleles of alpha1-antitrypsin deficiency in
European countries. Eur Respir J 2006;27(1):77-84.
30. Silverman EK, Palmer LJ, Mosley JD, Barth M, Senter
JM, Brown A, et al. Genomewide linkage analysis of
quantitative spirometric phenotypes in severe early-onset
chronic obstructive pulmonary disease. Am J Hum Genet
2002;70(5):1229-39.
31. US Surgeon General. The health consequences of smoking:
chronic obstructive pulmonary disease. Washington, D.C.:
US Department of Health and Human Services; 1984.
32. Jindal SK, Aggarwal AN, Chaudhry K, Chhabra SK,
D'Souza GA, Gupta D, et al. A multicentric study on
epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease
and its relationship with tobacco smoking and
environmental tobacco smoke exposure. Indian J Chest
Dis Allied Sci 2006;48(1):23-9.
Co
33. Al-Fayez SF, Salleh M, Ardawi M, AZahran FM. Effects of
sheesha and cigarette smoking on pulmonary function of
Saudi males and females. Trop Geogr Med
py
1988;40(2):115-23.
34. Smith CA, Harrison DJ. Association between polymorphism
rig
in gene for microsomal epoxide hydrolase and susceptibility
to emphysema. Lancet 1997;350(9078):630-3.
hte
35. The Health Consequences of Involuntary Exposure to
Tobacco Smoke: A Report of the Surgeon General,
Department of Health and Human Services. Washington,
dM
DC, US; 2006.
36. Eisner MD, Balmes J, Katz BP, Trupin L, Yelin E, Blanc P.
Lifetime environmental tobacco smoke exposure and the
ate
risk of chronic obstructive pulmonary disease. Environ
Health Perspect 2005;4:7-15.
ria
37. Leuenberger P, Schwartz J, Ackermann-Liebrich U,
Blaser K, Bolognini G, Bongard JP, et al. Passive smoking
exposure in adults and chronic respiratory symptoms
l. D
(SAPALDIA Study). Swiss Study on Air Pollution and
Lung Diseases in Adults, SAPALDIA Team. Am J Respir
Crit Care Med 1994;150(5 Pt 1):1222-8.
on
38. Dayal HH, Khuder S, Sharrar R, Trieff N. Passive smoking
in obstructive respiratory disease in an industrialized
ot
urban population. Environ Res 1994;65(2):161-71.
39. Tager IB, Ngo L, Hanrahan JP. Maternal smoking during
alt
pregnancy. Effects on lung function during the first 18
months of life. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:977-83.
er
40. Holt PG. Immune and inflammatory function in cigarette
smokers. Thorax 1987;42(4):241-9.
41. Balmes J, Becklake M, Blanc P, Henneberger P, Kreiss
or
K, Mapp C, et al. American Thoracic Society Statement:
Occupational contribution to the burden of airway
re
disease. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(5):787-97.
42. Warwick H, Doig A. Smoke the killer in the kitchen:
pr
Indoor air pollution in developing countries. ITDG
od
Publishing, 103-105 Southampton Row, London WC1B
HLD, UK 2004: URL: http://www.itdgpublishing.org.uk.
uc
43. Ezzati M. Indoor air pollution and health in developing
countries. Lancet 2005;366(9480):104-6.
e.
44. Smith KR, Mehta S, Maeusezahl-Feuz M. Indoor air-
pollution from household solid fuel use. In: Ezzati M.,
Lopez, AD, Rodgers M., Murray CJ, eds. Comparative
quantification of health risks: global and regional burden
of disease attributable to selected major risk factors.
Geneva: World Health Organization; 2004.
24
45. Mishra V, Dai X, Smith KR, Mika L. Maternal exposure to
biomass smoke and reduced birth weight in Zimbabwe.
Ann Epidemiol 2004;14(10):740-7.
46. Boman C, Forsberg B, Sandstrom T. Shedding new light
on wood smoke: a risk factor for respiratory health.
Eur Respir J 2006;27(3):446-7.
47. Oroczo-Levi M, Garcia -Aymerich J, Villar J, Ramirez-
Sarmiento A, Anto JM, Gea J. Wood smoke exposure
and risk of chronic obstructive pulmonary disease.
Eur Respir J 2006;27:542-6.
48. Sezer H, Akkurt I, Guler N, Marakoglu K, Berk S. A
case-control study on the effect of exposure to different
substances on the development of COPD. Ann Epidemiol
2006;16(1):59-62.
49. Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, Ford ES, Redd SC.
Chronic obstructive pulmonary disease surveillance
United States, 1971-2000. MMWR Surveill Summ
2002;51(6):1-16.
50. Xu X, Weiss ST, Rijcken B, Schouten JP. Smoking,
changes in smoking habits, and rate of decline in FEV1:
new insight into gender differences. Eur Respir J
1994;7(6):1056-61.
51. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey
WC, Buist AS, et al. Effects of smoking intervention and
the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on
the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study.
JAMA 1994;272(19):1497-505.
52. Silverman EK, Weiss ST, Drazen JM, Chapman HA,
Carey V, Campbell EJ, et al. Gender-related differences
in severe, early-onset chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(6):2152-8.
53. Tager IB, Segal MR, Speizer FE, Weiss ST. The natural
history of forced expiratory volumes. Effect of cigarette
smoking and respiratory symptoms. Am Rev Respir Dis
1988;138(4):837-49.
54. Barker DJ, Godfrey KM, Fall C, Osmond C, Winter PD,
Shaheen SO. Relation of birth weight and childhood
respiratory infection to adult lung function and death
from chronic obstructive airways disease. BMJ
1991;303(6804):671-5.
55. Shaheen SO, Barker DJ, Shiell AW, Crocker FJ, Wield
GA, Holgate ST. The relationship between pneumonia in
early childhood and impaired lung function in late adult
life. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(3 Pt 1):616-9.
56. Prescott E, Lange P, Vestbo J. Socioeconomic status,
lung function and admission to hospital for COPD: results
from the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J
1999;13(5):1109-14.
57. Tao X, Hong CJ, Yu S, Chen B, Zhu H, Yang M. Priority
among air pollution factors for preventing chronic
obstructive pulmonary disease in Shanghai. Sci Total
Environ 1992;127(1-2):57-67.
58. US Centers for Disease Control and Prevention. Criteria
for a recommended standard: occupational exposure to
respirable coal mine dust: National Institute of
Occupational Safety and Health; 1995.
59. Georgopoulas D, Anthonisen NR. Symptoms and signs of
COPD. In: Cherniack NS, ed. Chronic obstructive pulmonary
disease. Toronto: WB Saunders Co; 1991:357-63.
60. Schols AM, Soeters PB, Dingemans AM, Mostert R,
Frantzen PJ, Wouters EF. Prevalence and characteristics
of nutritional depletion in patients with stable COPD
eligible for pulmonary rehabilitation. Am Rev Respir Dis
1993;147(5):1151-6.
75. Glynn TJ, Manley MW, Pechacek TF. Physician-initiated
smoking cessation program: the National Cancer Institute
trials. Prog Clin Biol Res 1990;339:11-25.
76. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ. Smoking cessation:
information for specialists. Rockville, MD: US Department
of Health and Human Services, Public Health Service,
Agency for Health Care Policy and Research and
Centers for Disease Control and Prevention; 1996.

61. Calverley PMA. Neuropsychological deficits in chronic 77. Lancaster T, Stead L, Silagy C, Sowden A. Effectiveness
Co

obstructive pulmonary disease. [editorial]. Monaldi Arch of interventions to help people stop smoking: findings
Chest Dis 1996;51(1):5-6. from the Cochrane Library. BMJ 2000;321(7257):355-8.
62. Holguin F, Folch E, Redd SC, Mannino DM. Comorbidity 78. Tashkin D, Kanner R, Bailey W, Buist S, Anderson P,
py

and mortality in COPD-related hospitalizations in the Nides M, et al. Smoking cessation in patients with chronic
United States, 1979 to 2001. Chest 2005;128(4):2005-11. obstructive pulmonary disease: a double-blind, placebo-
rig

63. Kesten S, Chapman KR. Physician perceptions and controlled, randomised trial. Lancet 2001;357(9268):1571-5.
management of COPD. Chest 1993;104(1):254-8. 79. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI,
hte

64. Loveridge B, West P, Kryger MH, Anthonisen NR. Johnston JA, Hughes AR, et al. A controlled trial of
Alteration in breathing pattern with progression of chronic sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for
obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis smoking cessation. N Engl J Med 1999;340(9):685-91.
dM

1986;134(5):930-4. 80. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, Axoulay S, Watsky EJ,
65. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Williams KE, et al. Efficacy of varenicline, an alpha4beta2
Casaburi R, et al. Interpretative strategies for lung function nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo
ate

tests. Eur Respir J 2005;26(5):948-68. or sustained-release bupropion for smoking cessation: a

66. Hardie JA, Buist AS, Vollmer WM, Ellingsen I, Bakke PS, randomized controlled trial. JAMA 2006;296(1):56-63.
81. Nides M, Oncken C, Gonzales D, Rennard S, Watsky EJ,
ria

Morkve O. Risk of over-diagnosis of COPD in asymptomatic

elderly never-smokers. Eur Respir J 2002;20(5):1117-22. Anziano R, et al. Smoking cessation with varenicline, a
selective alpha4beta2 nicotinic receptor partial agonist:
l. D

67. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S,

Anderson JA. Prednisolone response in patients with results from a 7-week, randomized, placebo- and
chronic obstructive pulmonary disease: results from the bupropion- controlled trial with 1-year follow-up. Arch
ISOLDE study. Thorax 2003;58(8):654-8. Intern Med 2006;166(15):1561-8.
on

68. Calverley PM, Burge PS, Spencer S, Anderson JA, Jones 82. Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, Williams KE, Billing CB,
PW. Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive Reeves KR, et al. Effect of maintenance therapy with
varenicline on smoking cessation: a randomized
ot

pulmonary disease. Thorax 2003;58(8):659-64.

controlled trial. JAMA 2006;296(1):64-71.
69. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, Piantadosi S, Wise R,
83. Chapman RS, Xingzhou H, Blair AE, Lan Q.
alt

Ries A, et al. A randomized trial comparing lung-volume-

reduction surgery with medical therapy for severe Improvement in household stoves and risk of chronic
obstructive pulmonary disease in Xuanwei, China:
er

emphysema. N Engl J Med 2003;348(21):2059-73.

retrospective cohort study. Br Med J 2005;331:1050.
70. Wilson DH, Wakefield MA, Steven ID, Rohrsheim RA,
Esterman AJ, Graham NM. Sick of Smoking: evaluation 84. Ghambarian MH, Feenstra TL, Zwanikken P, Kalinina
or

of a targeted minimal smoking cessation intervention in AM. Can prevention be improved? Proposal for an
general practice. Med J Aust 1990;152(10):518-21. integrated intervention strategy. Preventive Medicine
re

2004;39:337-43.
71. Britton J, Knox A. Helping people to stop smoking: the
new smoking cessation guidelines. Thorax 1999;54(1):1-2. 85. Nichter M. Introducing tobacco cessation in developing
pr

countries: an overview of Quit Tobacco International.

72. The tobacco use and dependence clinical practice
Tobacco Control 2006;15(Supplement 1):12-7.
od

guideline panel, staff, and consortium representatives. A

clinical practice guideline for treating tobacco use and 86. Ackermann-Liebrich U, Leuenberger P, Schwartz J,
Schindler C, Monn C, Bolognini G, et al. Lung function
uc

dependence. JAMA 2000;28:3244-54.

and long term exposure to air pollutants in Switzerland.
73. American Medical Association. Guidelines for the
Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults
e.

diagnosis and treatment of nicotine dependence: how to

(SAPALDIA) Team. Am J Respir Crit Care Med
help patients stop smoking. Washington DC: American
1997;155(1):122-9.
Medical Association; 1994.
87. Reis AL. Response to bronchodilators. In: Clausen J, ed.
74. Glynn TJ, Manley MW. How to help your patients stop
Pulmonary function testing: guidelines and controversies.
smoking. A Nattional Cancer Institute manual for
New York: Academic Press; 1982.
physicians. Bethesda, MD: US Department of Health
and Human Services, Public Health Service, National
Institutes of Health, National Cancer Institute; 1990.

25
88. Janelli LM, Scherer YK, Schmieder LE. Can a pulmonary
health teaching program alter patients' ability to cope with
COPD? Rehabil Nurs 1991;16(4):199-202.
89. Ashikaga T, Vacek PM, Lewis SO. Evaluation of a
community-based education program for individuals with
chronic obstructive pulmonary disease. J Rehabil
1980;46(2):23-7.
90. Toshima MT, Kaplan RM, Ries AL. Experimental evaluation
of rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease:
Co
short-term effects on exercise endurance and health
status. Health Psychol 1990;9(3):237-52.
91. Celli BR. Pulmonary rehabilitation in patients with COPD.
py
Am J Respir Crit Care Med 1995;152(3):861-4.
92. Stewart MA. Effective physician-patient communication
rig
and health outcomes: a review. CMAJ 1995;152(9):1423-33.
93. Clark NM, Nothwehr F, Gong M, Evans D, Maiman LA,
hte
Hurwitz ME, et al. Physician-patient partnership in
managing chronic illness. Acad Med 1995;70(11):957-9.
dM
94. Heffner JE, Fahy B, Hilling L, Barbieri C. Outcomes of
advance directive education of pulmonary rehabilitation
patients. Am J Respir Crit Care Med 1997;155(3):1055-9.
ate
95. Pauwels RA, Lofdahl CG, Laitinen LA, Schouten JP,
Postma DS, Pride NB, et al. Long-term treatment with
inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive
ria
pulmonary disease who continue smoking. European
Respiratory Society Study on Chronic Obstructive
l. D
Pulmonary Disease. N Engl J Med 1999;340(25):1948-53.
96. Vestbo J, Sorensen T, Lange P, Brix A, Torre P, Viskum
K. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and
on
moderate chronic obstructive pulmonary disease: a
randomised controlled trial. Lancet 1999;353(9167):1819-23.
97. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S,
ot
Anderson JA, Maslen TK. Randomised, double blind,
placebo controlled study of fluticasone propionate in
alt
patients with moderate to severe chronic obstructive
pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ
er
2000;320(7245):1297-303.
98. Vathenen AS, Britton JR, Ebden P, Cookson JB, Wharrad
HJ, Tattersfield AE. High-dose inhaled albuterol in severe
or
chronic airflow limitation. Am Rev Respir Dis
1988;138(4):850-5.
re
99. Gross NJ, Petty TL, Friedman M, Skorodin MS, Silvers
GW, Donohue JF. Dose response to ipratropium as a
pr
nebulized solution in patients with chronic obstructive
od
pulmonary disease. A three-center study. Am Rev Respir
Dis 1989;139(5):1188-91.
uc
100. Chrystyn H, Mulley BA, Peake MD. Dose response
relation to oral theophylline in severe chronic obstructive
airways disease. BMJ 1988;297(6662):1506-10.
e.
101. Higgins BG, Powell RM, Cooper S, Tattersfield AE. Effect
of salbutamol and ipratropium bromide on airway calibre
and bronchial reactivity in asthma and chronic bronchitis.
Eur Respir J 1991;4(4):415-20.
26
102. Ikeda A, Nishimura K, Koyama H, Izumi T.
Bronchodilating effects of combined therapy with clinical
dosages of ipratropium bromide and salbutamol for stable
COPD: comparison with ipratropium bromide alone.
Chest 1995;107(2):401-5.
103. Guyatt GH, Townsend M, Pugsley SO, Keller JL, Short
HD, Taylor DW, et al. Bronchodilators in chronic air-flow
limitation. Effects on airway function, exercise capacity,
and quality of life. Am Rev Respir Dis 1987;135(5):1069-74.
104. Man WD, Mustfa N, Nikoletou D, Kaul S, Hart N, Rafferty
GF, et al. Effect of salmeterol on respiratory muscle activity
during exercise in poorly reversible COPD. Thorax
2004;59(6):471-6.
105. O'Donnell DE, Fluge T, Gerken F, Hamilton A, Webb K,
Aguilaniu B, et al. Effects of tiotropium on lung hyperinflation,
dyspnoea and exercise tolerance in COPD. Eur Respir J
2004;23(6):832-40.
106. Vincken W, van Noord JA, Greefhorst AP, Bantje TA,
Kesten S, Korducki L, et al. Improved health outcomes in
patients with COPD during 1 yr's treatment with tiotropium.
Eur Respir J 2002;19(2):209-16.
107. Mahler DA, Donohue JF, Barbee RA, Goldman MD,
Gross NJ, Wisniewski ME, et al. Efficacy of salmeterol
xinafoate in the treatment of COPD. Chest
1999;115(4):957-65.
108. Dahl R, Greefhorst LA, Nowak D, Nonikov V, Byrne AM,
Thomson MH, et al. Inhaled formoterol dry powder
versus ipratropium bromide in chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
2001;164(5):778-84.
109. Oostenbrink JB, Rutten-van Molken MP, Al MJ, Van
Noord JA, Vincken W. One-year cost-effectiveness of
tiotropium versus ipratropium to treat chronic obstructive
pulmonary disease. Eur Respir J 2004;23(2):241-9.
110. Niewoehner DE, Rice K, Cote C, Paulson D, Cooper JA,
Jr., Korducki L, et al. Prevention of exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease with tiotropium, a
once-daily inhaled anticholinergic bronchodilator: a
randomized trial. Ann Intern Med 2005;143(5):317-26.
111. Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, Witek TJ, Jr., Kesten
S. Improvement in exercise tolerance with the
combination of tiotropium and pulmonary rehabilitation in
patients with COPD. Chest 2005;127(3):809-17.
112. COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. In chronic
obstructive pulmonary disease, a combination of ipra-
tropium and albuterol is more effective than either agent
alone. An 85-day multicenter trial. Chest
1994;105(5):1411-9.
113. The COMBIVENT Inhalation Solution Study Group.
Routine nebulized ipratropium and albuterol together are
better than either alone in COPD. Chest
1997;112(6):1514-21.
114. Gross N, Tashkin D, Miller R, Oren J, Coleman W,
Linberg S. Inhalation by nebulization of albuterol-
ipratropium combination (Dey combination) is superior to
either agent alone in the treatment of chronic obstructive
pulmonary disease. Dey Combination Solution Study
Group. Respiration 1998;65(5):354-62.
115. Taylor DR, Buick B, Kinney C, Lowry RC, McDevitt DG.
The efficacy of orally administered theophylline, inhaled
salbutamol, and a combination of the two as chronic
therapy in the management of chronic bronchitis with
Co
reversible air-flow obstruction. Am Rev Respir Dis
1985;131(5):747-51.
py
116. van Noord JA, de Munck DR, Bantje TA, Hop WC, Akveld
ML, Bommer AM. Long-term treatment of chronic
rig
obstructive pulmonary disease with salmeterol and the
additive effect of ipratropium. Eur Respir J
2000;15(5):878-85.
hte
117. ZuWallack RL, Mahler DA, Reilly D, Church N, Emmett A,
Rickard K, et al. Salmeterol plus theophylline combination
dM
therapy in the treatment of COPD. Chest
2001;119(6):1661-70.
118. Bellia V, Foresi A, Bianco S, Grassi V, Olivieri D, Bensi
ate
G, et al. Efficacy and safety of oxitropium bromide,
theophylline and their combination in COPD patients: a
double- blind, randomized, multicentre study (BREATH
ria
Trial). Respir Med 2002;96(11):881-9.
119. Guyatt GH, Berman LB, Townsend M, Pugsley SO,
l. D
Chambers LW. A measure of quality of life for clinical trials
in chronic lung disease. Thorax 1987;42(10):773-8.
120. O'Driscoll BR, Kay EA, Taylor RJ, Weatherby H, Chetty
on
MC, Bernstein A. A long-term prospective assessment of
home nebulizer treatment. Respir Med 1992;86(4):317-25.
121. Jenkins SC, Heaton RW, Fulton TJ, Moxham J.
ot
Comparison of domiciliary nebulized salbutamol and
salbutamol from a metered-dose inhaler in stable chronic
alt
airflow limitation. Chest 1987;91(6):804-7.
122. The Lung Health Study Research Group. Effect of
er
inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function
in chronic obstructive pulmonary disease: Lung Health
Study II. N Engl J Med 2000;343:1902-9.
or
123. Mahler DA, Wire P, Horstman D, Chang CN, Yates J,
Fischer T, et al. Effectiveness of fluticasone propionate
re
and salmeterol combination delivered via the Diskus
device in the treatment of chronic obstructive pulmonary
pr
disease. Am J Respir Crit Care Med 2002;166(8):1084-91.
od
124. Jones PW, Willits LR, Burge PS, Calverley PM. Disease
severity and the effect of fluticasone propionate on
uc
chronic obstructive pulmonary disease exacerbations.
Eur Respir J 2003;21(1):68-73.
e.
125. Calverley P, Pauwels R, Vestbo J, Jones P, Pride N,
Gulsvik A, et al. Combined salmeterol and fluticasone in
the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a
randomised controlled trial. Lancet 2003;361(9356):449-56.
126. Szafranski W, Cukier A, Ramirez A, Menga G, Sansores R,
Nahabedian S, et al. Efficacy and safety of budesonide/
formoterol in the management of chronic obstructive
pulmonary disease. Eur Respir J 2003;21(1):74-81.
27
127. Spencer S, Calverley PM, Burge PS, Jones PW. Impact
of preventing exacerbations on deterioration of health
status in COPD. Eur Respir J 2004;23(5):698-702.128.
van der Valk P, Monninkhof E, van der Palen J, Zielhuis
G, van Herwaarden C. Effect of discontinuation of inhaled
corticosteroids in patients with chronic obstructive
pulmonary disease: the COPE study. Am J Respir Crit
Care Med 2002;166(10):1358-63.
129. Sin DD, Wu L, Anderson JA, Anthonisen NR, Buist AS,
Burge PS, et al. Inhaled corticosteroids and mortality in
chronic obstructive pulmonary disease. Thorax
2005;60(12):992-7.
130. Hanania NA, Darken P, Horstman D, Reisner C, Lee B,
Davis S, et al. The efficacy and safety of fluticasone
propionate (250 microg)/salmeterol (50 microg) combined
in the Diskus inhaler for the treatment of COPD. Chest
2003;124(3):834-43.
131. Calverley PM, Boonsawat W, Cseke Z, Zhong N, Peterson S,
Olsson H. Maintenance therapy with budesonide and
formoterol in chronic obstructive pulmonary disease.
Eur Respir J 2003;22(6):912-9.
132. Decramer M, de Bock V, Dom R. Functional and histologic
picture of steroid-induced myopathy in chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
1996;153(6 Pt 1):1958-64.
133. Decramer M, Lacquet LM, Fagard R, Rogiers P.
Corticosteroids contribute to muscle weakness in chronic
airflow obstruction. Am J Respir Crit Care Med
1994;150(1):11-6.
134. Decramer M, Stas KJ. Corticosteroid-induced myopathy
involving respiratory muscles in patients with chronic
obstructive pulmonary disease or asthma. Am Rev
Respir Dis 1992;146(3):800-2.
135. Wongsurakiat P, Maranetra KN, Wasi C, Kositanont U,
Dejsomritrutai W, Charoenratanakul S. Acute respiratory
illness in patients with COPD and the effectiveness of
influenza vaccination: a randomized controlled study.
Chest 2004;125(6):2011-20.
136. Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J, Von Sternberg T.
The efficacy and cost effectiveness of vaccination against
influenza among elderly persons living in the community.
N Engl J Med 1994;331(12):778-84.
137. Wongsurakiat P, Lertakyamanee J, Maranetra KN,
Jongriratanakul S, Sangkaew S. Economic evaluation
of influenza vaccination in Thai chronic obstructive
pulmonary disease patients. J Med Assoc Thai
2003;86(6):497-508.
138. Edwards KM, Dupont WD, Westrich MK, Plummer WD,
Jr., Palmer PS, Wright PF. A randomized controlled trial
of cold-adapted and inactivated vaccines for the prevention
of influenza A disease. J Infect Dis 1994;169(1):68-76.
139. Hak E, van Essen GA, Buskens E, Stalman W, de Melker
RA. Is immunising all patients with chronic lung disease
in the community against influenza cost effective?
Evidence from a general practice based clinical prospective
cohort study in Utrecht, The Netherlands. J Epidemiol
Community Health 1998;52(2):120-5.
140. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Huchon G, Ieven M,
Ortqvist A, et al. Guidelines for the management of adult
lower respiratory tract infections. Eur Respir J
2005;26(6):1138-80.
141. Jackson LA, Neuzil KM, Yu O, Benson P, Barlow WE,
Adams AL, et al. Effectiveness of pneumococcal
polysaccharide vaccine in older adults. N Engl J Med
2003;348(18):1747-55.
142. Prevention of Pneumococcal Disease: Recommendations
Co
of the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP). MMWR 1997;46 (RR-08):1-24
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00047135.htm.
py
143. Alfageme I, Vazquez R, Reyes N, Munoz J, Fernandez A,
Hernandez M, et al. Clinical efficiacy of anti-pneumococcal
rig
vaccination in patients with COPD. Thorax 2006;61:189-95.
144. Francis RS, May JR, Spicer CC. Chemotherapy of
hte
bronchitis: influence of penicillin and tetracylcline
administered daily, or intermittently for exacerbations.
dM
BMJ 1961;2:979-85.
145. Francis RS, Spicer CC. Chemotherapy in chronic
bronchitis: influence of daily penicillin and teracycline on
exacerbations and their cost. A report to the research
ate
committee of the British Tuberculosis Assoication by their
Chronic Bronchitis subcommittee. BMJ 1960;1:297-303.
ria
146. Fletcher CM, Ball JD, Carstairs LW, Couch AHC, Crofton
JM, Edge JR, et al. Value of chemoprophylaxis and
chemotherapy in early chronic bronchitis. A report to the
l. D
Medical Research Council by their Working Party on trials
of chemotherpay in early chronic bronchitis. BMJ
1966;1(5499)(5499):1317-22.
on
147. Johnston RN, McNeill RS, Smith DH, Dempster MB,
Nairn JR, Purvis MS, et al. Five-year winter chemo-
ot
prophylaxis for chronic bronchitis. Br Med J
1969;4(678):265-9.
alt
148. Isada CM, Stoller JK. Chronic bronchitis: the role of
antibiotics. In: Niederman MS, Sarosi GA, Glassroth J,
er
eds. Respiratory infections: a scientific basis for
management. London: WB Saunders; 1994:621-33.
149. Siafakas NM, Bouros D. Management of acute
or
exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease.
In: Postma DS, Siafakas NM, eds. Management of
re
chronic obstructive pulmonary disease. Sheffield: ERS
Monograph; 1998:264-77.
pr
150. Allegra L, Cordaro CI, Grassi C. Prevention of acute
od
exacerbations of chronic obstructive bronchitis with
carbocysteine lysine salt monohydrate: a multicenter,
double- blind, placebo-controlled trial. Respiration
uc
1996;63(3):174-80.
151. Guyatt GH, Townsend M, Kazim F, Newhouse MT. A
e.
controlled trial of ambroxol in chronic bronchitis. Chest
1987;92(4):618-20.
152. Petty TL. The National Mucolytic Study. Results of a
randomized, double-blind, placebo-controlled study of
iodinated glycerol in chronic obstructive bronchitis. Chest
1990;97(1):75-83.
28
153. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, Paoletti P, Gibson J,
Howard P, et al. Optimal assessment and management
of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The
European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J
1995;8(8):1398-420.
154. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis
and care of patients with chronic obstructive pulmonary
disease (COPD) and asthma. Adopted by the ATS Board
of Directors, November 1986. Am Rev Respir Dis
1987;136(1):225-44.
155. Hansen NC, Skriver A, Brorsen-Riis L, Balslov S, Evald
T, Maltbaek N, et al. Orally administered N-acetylcysteine
may improve general well-being in patients with mild
chronic bronchitis. Respir Med 1994;88(7):531-5.
156. British Thoracic Society Research Committee. Oral
N-acetylcysteine and exacerbation rates in patients with
chronic bronchitis and severe airways obstruction.
Thorax 1985;40(11):832-5.
157. Boman G, Backer U, Larsson S, Melander B, Wahlander
L. Oral acetylcysteine reduces exacerbation rate in
chronic bronchitis: report of a trial organized by the
Swedish Society for Pulmonary Diseases. Eur J Respir
Dis 1983;64(6):405-15.
158. Rasmussen JB, Glennow C. Reduction in days of illness
after long-term treatment with N- acetylcysteine controlled-
release tablets in patients with chronic bronchitis.
Eur Respir J 1988;1(4):351-5.
159. Decramer M, Rutten-van Molken M, Dekhuijzen PN,
Troosters T, van Herwaarden C, Pellegrino R, et al.
Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic
obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized
on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomised
placebo-controlled trial. Lancet 2005;365(9470):1552-60.
160. Collet JP, Shapiro P, Ernst P, Renzi T, Ducruet T,
Robinson A. Effects of an immunostimulating agent on
acute exacerbations and hospitalizations in patients with
chronic obstructive pulmonary disease. The PARI-IS
Study Steering Committee and Research Group.
Prevention of Acute Respiratory Infection by an
Immunostimulant. Am J Respir Crit Care Med
1997;156(6):1719-24.
161. Li J, Zheng JP, Yuan JP, Zeng GQ, Zhong NS, Lin CY.
Protective effect of a bacterial extract against acute
exacerbation in patients with chronic bronchitis
accompanied by chronic obstructive pulmonary disease.
Chin Med J (Engl) 2004;117(6):828-34.
162. Anthonisen NR. OM-8BV for COPD. Am J Respir Crit
Care Med 1997;156(6):1713-4.
163. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM,
Hoffstein V, et al. Managing cough as a defense
mechanism and as a symptom. A consensus panel report
of the American College of Chest Physicians. Chest
1998;114(2 Suppl Managing):133S-81S.
164. Barbera JA, Roger N, Roca J, Rovira I, Higenbottam TW,
Rodriguez-Roisin R. Worsening of pulmonary gas
exchange with nitric oxide inhalation in chronic obstructive
pulmonary disease. Lancet 1996;347(8999):436-40.
165. Jones AT, Evans TW. NO: COPD and beyond. Thorax
1997;52 Suppl 3:S16-21.
166. Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Gibbs JS, Broadley
KE. A systematic review of the use of opioids in the
management of dyspnoea. Thorax 2002;57(11):939-44.
167. Eiser N, Denman WT, West C, Luce P. Oral diamorphine:
lack of effect on dyspnoea and exercise tolerance in the
pink puffer syndrome. Eur Respir J 1991;4(8):926-31.
168. Young IH, Daviskas E, Keena VA. Effect of low dose
Co
nebulised morphine on exercise endurance in patients
with chronic lung disease. Thorax 1989;44(5):387-90.
169. Woodcock AA, Gross ER, Gellert A, Shah S, Johnson M,
py
Geddes DM. Effects of dihydrocodeine, alcohol, and
caffeine on breathlessness and exercise tolerance in
rig
patients with chronic obstructive lung disease and normal
blood gases. N Engl J Med 1981;305(27):1611-6.
hte
170. Rice KL, Kronenberg RS, Hedemark LL, Niewoehner DE.
Effects of chronic administration of codeine and
promethazine on breathlessness and exercise tolerance
dM
in patients with chronic airflow obstruction. Br J Dis Chest
1987;81(3):287-92.
171. Poole PJ, Veale AG, Black PN. The effect of sustained-
ate
release morphine on breathlessness and quality of life in
severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J
Respir Crit Care Med 1998;157(6 Pt 1):1877-80.
ria
172. Berry MJ, Rejeski WJ, Adair NE, Zaccaro D. Exercise
rehabilitation and chronic obstructive pulmonary disease
l. D
stage. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(4):1248-53.
173. Foglio K, Bianchi L, Bruletti G, Battista L, Pagani M,
Ambrosino N. Long-term effectiveness of pulmonary
on
rehabilitation in patients with chronic airway obstruction.
Eur Respir J 1999;13(1):125-32.
ot
174. Young P, Dewse M, Fergusson W, Kolbe J. Improvements
in outcomes for chronic obstructive pulmonary disease
alt
(COPD) attributable to a hospital-based respiratory
rehabilitation programme. Aust N Z J Med 1999;29(1):59-65.
er
175. Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, Lewis-Jenkins V,
Mullins J, Shiels K, et al. Results at 1 year of outpatient
multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised
or
controlled trial [published erratum appears in Lancet
2000;355:1280]. Lancet 2000;355(9201):362-8.
re
176. Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, Avendano MA,
Guyatt GH. Randomised controlled trial of respiratory
pr
rehabilitation. Lancet 1994;344(8934):1394-7.
od
177. Wijkstra PJ, Van Altena R, Kraan J, Otten V, Postma DS,
Koeter GH. Quality of life in patients with chronic obstructive
pulmonary disease improves after rehabilitation at home.
uc
Eur Respir J 1994;7(2):269-73.
178. McGavin CR, Gupta SP, Lloyd EL, McHardy GJ. Physical
e.
rehabilitation for the chronic bronchitic: results of a
controlled trial of exercises in the home. Thorax
1977;32(3):307-11.
179. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or
nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive
lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med
1980;93(3):391-8.
29
180. Report of the Medical Research Council Working Party.
Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic
cor pulmonale complicating chronic bronchitis and
emphysema. Lancet 1981;1(8222):681-6.
181. Tarpy SP, Celli BR. Long-term oxygen therapy. N Engl J
Med 1995;333(11):710-4.
182. Consensus conference report. Clinical indications for
noninvasive positive pressure ventilation in chronic
respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD,
and nocturnal hypoventilation. Chest 1999;116(2):521-34.
183. Mehran RJ, Deslauriers J. Indications for surgery and
patient work-up for bullectomy. Chest Surg Clin N Am
1995;5(4):717-34.
184. Naunheim KS, Wood DE, Mohsenifar Z, Sternberg AL,
Criner GJ, DeCamp MM, et al. Long-term follow-up of
patients receiving lung-volume-reduction surgery versus
medical therapy for severe emphysema by the National
Emphysema Treatment Trial Research Group. Ann
Thorac Surg 2006;82(2):431-43.
185. Trulock EP. Lung transplantation. Am J Respir Crit Care
Med 1997;155(3):789-818.
186. Theodore J, Lewiston N. Lung transplantation comes of
age. N Engl J Med 1990;322(11):772-4.
187. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Fiol B, Boucek MM,
Novick RJ. The Registry of the International Society for
Heart and Lung Transplantation: fifteenth official report--
1998. J Heart Lung Transplant 1998;17(7):656-68.
188. Annual report of the US scientific registry for transplant
recipients and the Organ Procurement and
Transplantation Network. Transplant data: 1988-1994.
Washington, D.C.: Division of Transplantation, Health
Resources and Services Administraion, US Department
of Health and Human Services; 1995.
189. Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Edwards EB,
Novick RJ. Effect of diagnosis on survival benefit of lung
transplantation for end- stage lung disease. Lancet
1998;351(9095):24-7.
190. Maurer JR, Frost AE, Estenne M, Higenbottam T,
Glanville AR. International guidelines for the selection of
lung transplant candidates. The International Society for
Heart and Lung Transplantation, the American Thoracic
Society, the American Society of Transplant Physicians,
the European Respiratory Society. Transplantation
1998;66(7):951-6.
191. Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation.
N Engl J Med 1999;340(12):937-44.
192. Trayner E, Jr., Celli BR. Postoperative pulmonary
complications. Med Clin North Am 2001;85(5):1129-39.
193. Weisman IM. Cardiopulmonary exercise testing in the
preoperative assessment for lung resection surgery.
Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001;13(2):116-25.
194. Bolliger CT, Perruchoud AP. Functional evaluation of the
lung resection candidate. Eur Respir J 1998;11(1):198-212.
195. Schuurmans MM, Diacon AH, Bolliger CT. Functional
evaluation before lung resection. Clin Chest Med
2002;23(1):159-72.
196. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and
treatment of patients with COPD: a summary of the
ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23(6):932-46.
197. Regueiro CR, Hamel MB, Davis RB, Desbiens N,
Connors AF, Jr., Phillips RS. A comparison of generalist
and pulmonologist care for patients hospitalized with
severe chronic obstructive pulmonary disease: resource
intensity, hospital costs, and survival. SUPPORT
Investigators. Study to Understand Prognoses and
Co
Preferences for Outcomes and Risks of Treatment. Am J
Med 1998;105(5):366-72.
198. Gibson PG, Wlodarczyk JH, Wilson AJ, Sprogis A.
py
Severe exacerbation of chronic obstructive airways
disease: health resource use in general practice and
rig
hospital. J Qual Clin Pract 1998;18(2):125-33.
199. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES,
hte
Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations
of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med
1987;106(2):196-204.
dM
200. Warren PM, Flenley DC, Millar JS, Avery A. Respiratory
failure revisited: acute exacerbations of chronic bronchitis
between 1961-68 and 1970-76. Lancet
ate
1980;1(8166):467-70.
201. Gunen H, Hacievliyagil SS, Kosar F, Mutlu LC, Gulbas G,
Pehlivan E, et al. Factors affecting survival of hospitalised
ria
patients with COPD. Eur Respir J 2005;26(2):234-41.
202. Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for
l. D
COPD exacerbations. Chest 2000;117(5 Suppl 2):398S-401S.
203. Burge S, Wedzicha JA. COPD exacerbations: definitions
on
and classifications. Eur Respir J Suppl 2003;41:46s-53s.
204. Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ,
Wedzicha JA. Time course and recovery of exacerbations
ot
in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med 2000;161(5):1608-13.
alt
205. White AJ, Gompertz S, Stockley RA. Chronic obstructive
pulmonary disease . 6: The aetiology of exacerbations of
er
chronic obstructive pulmonary disease. Thorax
2003;58(1):73-80.
206. Monso E, Ruiz J, Rosell A, Manterola J, Fiz J, Morera J,
or
et al. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary
disease. A study of stable and exacerbated outpatients
re
using the protected specimen brush. Am J Respir Crit
Care Med 1995;152(4 Pt 1):1316-20.
pr
207. Pela R, Marchesani F, Agostinelli C, Staccioli D, Cecarini L,
od
Bassotti C, et al. Airways microbial flora in COPD patients
in stable clinical conditions and during exacerbations: a
bronchoscopic investigation. Monaldi Arch Chest Dis
uc
1998;53(3):262-7.
208. Sethi S, Evans N, Grant BJ, Murphy TF. New strains of
e.
bacteria and exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. N Engl J Med 2002;347(7):465-71.
209. Sethi S, Wrona C, Grant BJ, Murphy TF. Strain-specific
immune response to Haemophilus influenzae in chronic
obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care
Med 2004;169(4):448-53.
30
210. Sethi S, Muscarella K, Evans N, Klingman KL, Grant BJ,
Murphy TF. Airway inflammation and etiology of acute
exacerbations of chronic bronchitis. Chest
2000;118(6):1557-65.
211. White AJ, Gompertz S, Bayley DL, Hill SL, O'Brien C,
Unsal I, et al. Resolution of bronchial inflammation is
related to bacterial eradication following treatment of
exacerbations of chronic bronchitis. Thorax
2003;58(8):680-5.
212. Murphy TF, Brauer AL, Grant BJ, Sethi S. Moraxella
catarrhalis in Chronic Obstructive Pulmonary Disease:
Burden of Disease and Immune Response. Am J Respir
Crit Care Med 2005;172(2):195-9.
213. Emerman CL, Connors AF, Lukens TW, Effron D, May
ME. Relationship between arterial blood gases and
spirometry in acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. Ann Emerg Med 1989;18(5):523-7.
214. Adams S, J. M, Luther M. Antibiotics are associated with
lower relapse rates in outpatients with acute4 exacerbations
of chronic obstructive pulmonary disease. Chest
2000;117:1345-52.
215. Mueller C, Laule-Kiliam K, Frana B, Rodriguez D, Rudez J,
Swcholer A, et al. The use of B-natriuretic peptide in the
managment of elderly patients with acute dyspenae.
J Intern Med 2005;258:77-85.
216. Richards AM, Nicholls MG, Epiner EA, Lainchbury JD,
Troughton RW, Elliott J, et al. B-type natriuretic peptide
and ejectrion fraction for prognosis after myocardial
infarction. Circulation 2003;107:2786.
217. Davies L, Wilkinson M, Bonner S, Calverley PM, Angus
RM. Hospital at home versus hospital care in patients
with exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease: prospective randomised controlled trial. BMJ
2000;321(7271):1265-8.
218. Ojoo JC, Moon T, McGlone S, Martin K, Gardiner ED,
Greenstone MA, et al. Patients' and carers' preferences
in two models of care for acute exacerbations of COPD:
results of a randomised controlled trial. Thorax
2002;57(2):167-9.
219. Skwarska E, Cohen G, Skwarski KM, Lamb C, Bushell D,
Parker S, et al. Randomized controlled trial of supported
discharge in patients with exacerbations of chronic
obstructive pulmonary disease. Thorax 2000;55(11):907-12.
220. Hernandez C, Casas A, Escarrabill J, Alonso J, Puig-
Junoy J, Farrero E, et al. Home hospitalisation of
exacerbated chronic obstructive pulmonary disease
patients. Eur Respir J 2003;21(1):58-67.
221. Thompson WH, Nielson CP, Carvalho P, Charan NB,
Crowley JJ. Controlled trial of oral prednisone in
outpatients with acute COPD exacerbation. Am J Respir
Crit Care Med 1996;154(2 Pt 1):407-12.
222. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids
in patients admitted to hospital with exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease: a prospective
randomised controlled trial. Lancet 1999;354(9177):456-60.
223. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, Collins D,
Gross NJ, Light RW, et al. Effect of systemic glucocorticoids
on exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. Department of Veterans Affairs Cooperative
Study Group. N Engl J Med 1999;340(25):1941-7.
224. Maltais F, Ostinelli J, Bourbeau J, Tonnel AB, Jacquemet
N, Haddon J, et al. Comparison of nebulized budesonide
and oral prednisolone with placebo in the treatment of
acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit
Co
Care Med 2002;165(5):698-703.
225. Aaron SD, Vandemheen KL, Hebert P, Dales R, Stiell IG,
py
Ahuja J, et al. Outpatient oral prednisone after emergency
treatment of chronic obstructive pulmonary disease.
rig
N Engl J Med 2003;348(26):2618-25.
226. Rodriguez-Roisin R. COPD exacerbations.5:
hte
management. Thorax 2006;61(6):535-44.
227. Connors AF, Jr., Dawson NV, Thomas C, Harrell FE, Jr.,
Desbiens N, Fulkerson WJ, et al. Outcomes following
dM
acute exacerbation of severe chronic obstructive lung
disease. The SUPPORT investigators (Study to
Understand Prognoses and Preferences for Outcomes
ate
and Risks of Treatments). Am J Respir Crit Care Med
1996;154(4 Pt 1):959-67.
228. Shepperd S, Harwood D, Gray A, Vessey M, Morgan P.
ria
Randomised controlled trial comparing hospital at home
care with inpatient hospital care. II: cost minimisation
l. D
analysis. BMJ 1998;316(7147):1791-6.
229. Gravil JH, Al-Rawas OA, Cotton MM, Flanigan U, Irwin A,
Stevenson RD. Home treatment of exacerbations of
on
chronic obstructive pulmonary disease by an acute
respiratory assessment service. Lancet
1998;351(9119):1853-5.
ot
230. Soderstrom L, Tousignant P, Kaufman T. The health and
cost effects of substituting home care for inpatient acute
alt
care: a review of the evidence. CMAJ 1999;160(8):1151-5.
231. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Chronic
er
obstructive pulmonary disease. National clinical guideline
on management of chronic obstructive pulmonary disease
or
in adults in primary and secondary care. Thorax 2004;59
Suppl 1:1-232.
re
232. Barbera JA, Reyes A, Roca J, Montserrat JM, Wagner
PD, Rodriguez-Roisin R. Effect of intravenously
pr
administered aminophylline on ventilation/perfusion
inequality during recovery from exacerbations of chronic
od
obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis
1992;145(6):1328-33.
uc
233. Mahon JL, Laupacis A, Hodder RV, McKim DA, Paterson
NA, Wood TE, et al. Theophylline for irreversible chronic
e.
airflow limitation: a randomized study comparing n of 1
trials to standard practice. Chest 1999;115(1):38-48.
234. Lloberes P, Ramis L, Montserrat JM, Serra J, Campistol
J, Picado C, et al. Effect of three different bronchodilators
during an exacerbation of chronic obstructive pulmonary
disease. Eur Respir J 1988;1(6):536-9.
31
235. Murciano D, Aubier M, Lecocguic Y, Pariente R. Effects
of theophylline on diaphragmatic strength and fatigue in
patients with chronic obstructive pulmonary disease.
N Engl J Med 1984;311(6):349-53.
236. Emerman CL, Connors AF, Lukens TW, May ME, Effron
D. Theophylline concentrations in patients with acute
exacerbation of COPD. Am J Emerg Med 1990;8(4):289-92.
237. Barr RG, Rowe BH, Camargo CA, Jr. Methylxanthines for
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:
meta-analysis of randomised trials. BMJ
2003;327(7416):643.
238. Duffy N, Walker P, Diamantea F, Calverley PM, Davies L.
Intravenous aminophylline in patients admitted to hospital
with non-acidotic exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease: a prospective randomised controlled
trial. Thorax 2005;60(9):713-7.
239. Seemungal T, Harper-Owen R, Bhowmik A, Moric I,
Sanderson G, Message S, et al. Respiratory viruses,
symptoms, and inflammatory markers in acute exacer-
bations and stable chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(9):1618-23.
240. Blasi F, Damato S, Cosentini R, Tarsia P, Raccanelli R,
Centanni S, et al. Chlamydia pneumoniae and chronic
bronchitis: association with severity and bacterial
clearance following treatment. Thorax 2002;57(8):672-6.
241. Seemungal TA, Wedzicha JA, MacCallum PK, Johnston
SL, Lambert PA. Chlamydia pneumoniae and COPD
exacerbation. Thorax 2002;57(12):1087-8; author reply 8-9.
242. Greenstone M, Lasserson TJ. Doxapram for ventilatory
failure due to exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev
2003(1):CD000223.
243. Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Non-
invasive positive pressure ventilation to treat respiratory
failure resulting from exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease: Cochrane systematic review and
meta-analysis. BMJ 2003;326(7382):185.
244. Meyer TJ, Hill NS. Noninvasive positive pressure
ventilation to treat respiratory failure. Ann Intern Med
1994;120(9):760-70.
245. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G,
Rauss A, et al. Noninvasive ventilation for acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
N Engl J Med 1995;333(13):817-22.
246. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS.
Randomized, prospective trial of noninvasive positive
pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J
Respir Crit Care Med 1995;151(6):1799-806.
247. Bott J, Carroll MP, Conway JH, Keilty SE, Ward EM,
Brown AM, et al. Randomised controlled trial of nasal
ventilation in acute ventilatory failure due to chronic
obstructive airways disease. Lancet
1993;341(8860):1555-7.
248. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive
ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease on general respiratory wards: a
multicentre randomised controlled trial. Lancet
2000;355(9219):1931-5.
249. Esteban A, Anzueto A, Alia I, Gordo F, Apezteguia C,
Palizas F, et al. How is mechanical ventilation employed
261. Hermiz O, Comino E, Marks G, Daffurn K, Wilson S,
Harris M. Randomised controlled trial of home based
care of patients with chronic obstructive pulmonary
disease. BMJ 2002;325(7370):938.
262. Stoller JK, Lange PA. Inpatient management of chronic
obstructive pulmonary disease. Respir Care Clin N Am
1998;4(3):425-38.

in the intensive care unit? An international utilization 263. Peach H, Pathy MS. Follow-up study of disability among
review. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(5):1450-8. elderly patients discharged from hospital with exacerbations
Co

250. International Consensus Conferences in Intensive Care of chronic bronchitis. Thorax 1981;36(8):585-9.
Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in 264. Eaton T, Withy S, Garrett JE, Mercer J, Whitlock RM,
acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med Rea HH. Spirometry in primary care practice: the
py

2001;163(1):283-91. importance of quality assurance and the impact of

251. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Non-invasive ventilation spirometry workshops. Chest 1999;116(2):416-23.
rig

in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary 265. Schermer TR, Jacobs JE, Chavannes NH, Hartman J,
disease: long term survival and predictors of in-hospital Folgering HT, Bottema BJ, et al. Validity of spirometric
hte

outcome. Thorax 2001;56(9):708-12. testing in a general practice population of patients with

252. Conti G, Antonelli M, Navalesi P, Rocco M, Bufi M, chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Thorax
Spadetta G, et al. Noninvasive vs. conventional mechanical 2003;58(10):861-6.
dM

ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary 266. Schermer T, Eaton T, Pauwels R, van Weel C.
disease after failure of medical treatment in the ward: a Spirometry in primary care: is it good enough to face
randomized trial. Intensive Care Med 2002;28(12):1701-7. demands like World COPD Day? Eur Respir J
ate

253. Esteban A, Anzueto A, Frutos F, Alia I, Brochard L, 2003;22(5):725-7.

Stewart TE, et al. Characteristics and outcomes in adult 267. Rea H, McAuley S, Stewart A, Lamont C, Roseman P,
patients receiving mechanical ventilation: a 28-day
ria

Didsbury P. A chronic disease management programme

international study. JAMA 2002;287(3):345-55. can reduce days in hospital for patients with chronic
254. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, Alia I, Solsona JF, Valverdu I, obstructive pulmonary disease. Intern Med J
l. D

et al. A comparison of four methods of weaning patients 2004;34(11):608-14.

from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure
Collaborative Group. N Engl J Med 1995;332(6):345-50.
on

255. Brochard L, Rauss A, Benito S, Conti G, Mancebo J,

Rekik N, et al. Comparison of three methods of gradual
ot

withdrawal from ventilatory support during weaning from

mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med
1994;150(4):896-903.
alt

256. Hilbert G, Gruson D, Portel L, Gbikpi-Benissan G,

Cardinaud JP. Noninvasive pressure support ventilation
er

in COPD patients with postextubation hypercapnic

respiratory insufficiency. Eur Respir J 1998;11(6):1349-53.
or

257. Kessler R, Faller M, Fourgaut G, Mennecier B,

Weitzenblum E. Predictive factors of hospitalization for
re

acute exacerbation in a series of 64 patients with chronic

obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care
pr

Med 1999;159(1):158-64.
258. Mushlin AI, Black ER, Connolly CA, Buonaccorso KM,
od

Eberly SW. The necessary length of hospital stay for

chronic pulmonary disease. JAMA 1991;266(1):80-3.
uc

259. Cotton MM, Bucknall CE, Dagg KD, Johnson MK,

MacGregor G, Stewart C, et al. Early discharge for
e.

patients with exacerbations of chronic obstructive

pulmonary disease: a randomized controlled trial. Thorax
2000;55(11):902-6.
260. Hughes SL, Weaver FM, Giobbie-Hurder A, Manheim L,
Henderson W, Kubal JD, et al. Effectiveness of team-
managed home-based primary care: a randomized
multicenter trial. JAMA 2000;284(22):2877-85.

32