Indice Volumen 1 exo | CONSIDERACIONES BASICAS PARA LA PRACTICA CLINICA Robert B, Rutherford, MD Capitulo {1 Bases de la valoracién clinica Robert 8, Rutherford, MD Capitulo [2 Seleceién de los pacientes para las intervenciones vaseulares 14 Robert B. Rutherford, MD; Mark R. Nehler, MD 3 cas ala hora de valorar los resultados del tratamiento 2. Robert B. Rutherford, MD Capitulo [4 Mantenemiento de un registro vascular computarizado 31 Russell H, Samson, MD Capitulo mn adecuada de resultados: evaluacién el paciente de las interveneiones vasculares 35 John V. White, MD Capitulo |6 Practicas de notificacién estandarizadas 41 Rajeev Dayal, MD; K. Craig Kent, MD CIENCIA VASCULAR BASICA Anton N. Sidawy, MD Capitulo [7 Embriologia det sistema vascular 53 Joseph Giordano, MD diese Capitulo |8& Consideraciones basicas de fa pared arterial en la salud ylaenfermedad 62 Mare E. Mitchell, MD; Anton N. Sidawy, MD Capitulo lO Fisiologia vascular: principios hemodinamicos biasicos 75 David S. Sumner, MD; R. Eugene Zierler, MD capituro LO Patologia de la pared arterial en la aterosclerosis 123 Christopher K. Zarins, MD; Chengpei Xu, MD, PhD; Seymour Glagov, MD capitulo LL Hiperplasia de la intima: respuesta bd a las lesiones por injertos y reconstrucciones arteriales yrvenosos 149 Mark G, Davies, MD, PhD capitulo [ig en Ja enfermedad Biologia molecular y terapia géni vascular 172 Daphne M. Pierre-Paul, MD; Vivian Gahtan, MD, Michael S. Conte, MD Tl LABORATORIO DE DIAGNOSTICO VASCULAR: TECNICAS BASICAS Gregory £. Moneta, MD uto [13] Laboratorio vascular 193 capi J. Dennis Baker, MD Capitulo {14 Evaluacién fisiolégica de las enfermedades oclusivas de las arterias periféricas 197 R. Eugene Zierler, MD; David S. Summer, MD capituto LS Evaluacién fisiol6gica del sistema venoso Robert R. Mendes, MD; William A, Marston, MDXXVEii Indice capituto L16 Ecografia diiplex arterial 233 Eva M. Raucidlo, MD: Robert M. Zwolak, MD, PhD Capitulo [17 Ecografia diiplex venosa 254 Mark H. Meissner, MD RADIOLOGIA VASCULAR: TECNICAS BASICAS Y APLICACIONES Hugh G. Beebe, MD Capitulo {18 Principios de la arteriografia 271 Juan Ayerdi, MD; Kins 1. Hodgson, MD uto 19) Principios de la flebografia 299 Capt Michael A. McKusick, MD; Peter Glovicaki, MD capitulo |20 Tratamiento de las imagenes tridimensionales (3D) 309 Hugh G. Beebe, MD capitulo [21 ‘Tomografia computarizada, angiografia por TC ¥ reconstruccién en 3D para la evaluacién de las vasculopatias 316 Mark F. Fillinger, MD; David R. Whinaker, MD Capttuto |22| Resonancia magnética y angiografia 356 Erik K. Insko, MD, PAD; Jeffrey P. Carpenter, MD capitulo 23) Ecografia intravascular 377 George E. Kopchok, BS; Rodney A. White, MD exo V ENFERMEDADES ARTERIALES: CONSIDERACIONES BASICAS R. James Valentine, MD capitulo [24 Aterosclerosis: caracteristicas de las placas y conceptos sobre su evolucién 391 kaiph G. De Palma, MD Capitulo [25 ‘Tromboangeitis obliterante (enfermedad de Buerger) 404 Jeffrey W. Olin, DO capitulo 126 Enfermedad de Takayasu: aortoarteritis inespecifiea 419 David A. Rigberg, MD; William I. Quinones-Baldrieh, MD Capituio [27 Fibrodisplasia arterial 431 James C. Stanley, MD; Thomas W. Wakefield, MD Capitulo [28 Arteriopatias infrecuentes 453 Roger F.1. Shepherd, MB, BCH; Thom Rooke, MD Capitulo [29 Aneurismas arteriales: consideraciones etilégicas 475 John A. Curci, MD; B. Timothy Baxter, MD; Robert W. Thompson, MD HEMORRAGIA Y COAGULACION: ASPECTOS BASICOS Thomas W. Wakefield, MD capituto [30 Coagulacién normal y anémala 493 Jawed Fareed, PiD; Debra A. Heppensteadt, PhD; Omer Iqbal, MD; Michelle Florian-Kujawsti. BS, Mahmut Tobu, MD: Rodger L. Bick, MD, PhD; Tagdees Sheikh, MD; Walter P. Jeske, PhD Capitulo [31 ‘Tratamiento antitrombético S11 Mark H. Meissner, MD Capitulo [32 Tromboliticos y sus acciones 530 Anthony J. Comerota, MD; Teresa L. Carman, MD Capituto [33 Consideraciones perioperatorias: coagulopatia yhemorragia 545 Matthew J. Eagleton, MD; Kenneth Ouriel, MD Capitulo [34 ‘Trombosis vascular causada por estados de hipercoagulacién 568 Peter K. Henke, MD; Alvin Schmaier, MD; Thomas W. Wakefield, MDVIL TRATAMIENTO NO QUIRURGICO DE LOS PACIENTES CON VASCULOPATIAS. Russell H. Samson, MD capitulo [35 Introduccién: tratamiento médico en la pric de la cirugfa vascular 579 Russell H. Samson, MD Capitulo |36 Aterogenia y tratamiento médico de la aterosclerosis 582 William R. Hiast, MD Capitulo [37 ‘Tratamiento médico de la claudicacién intermitente 602 Samuel R, Money, MD; W. Charles Sternbergh Ill, MD cepitulo [38 Hiperglucemia, diabetes y sindrome X_ 607 Jonathan M. Weiswasser, MD; Anton N. Sidawy, MD Capitulo [39 Hipertensi6n y pacientes con trastornos vasculares 618 Russell H. Samson, MD Capitulo [40 Dolor vascular 631 Kaj Johansen, MD, PhD Vu CIRUGIA VASCULAR ABIERTA: CONSIDERACIONES BASICAS John J. Ricotta, MD capitulo [41 Estrategias generales: eleccién de Ia intervencién y técnica 641 John J. Ricotta, MD capituto {42 Anatomia de las arterias abordadas con mas frecuencia 648 R. James Valentine, MD; Gary G. Wind, MD indice xxix Capitulo |43 ‘Técnicas basicas de cirugia vascular 661 Robert B. Rutherford, MD Capitulo [44 ‘Técnicas de tromboembolectomia en arterias nativas e injertos de derivacién 672 Frank J. Veith, MD; Evan C. Lipsits, MD, Nicholas J. Gargiulo, MD; Jacob Cynamon, MD capitulo |45 Endarterectomia 679 William C. Krupski, MD; Louis M. Messina, MD; Ronald J. Stoney, MD Capitulo [46] Conductos vasculares: generalidades 688 John J. Ricotta, MD capitulo [47 Vena autéloga 695 Frank B. Pomposeli, Jr, MD; Frank W. LoGerfo, MD capitulo [48 Bioinjertos modificados 716 Linda M. Harris, MD Capitulo [49 Injertos protésicos 723 Lian Xue, MD, PhD; Howard P. Greisler, MD exo [1X CIRUGIA ENDOVASCULAR: CONSIDERACIONES BASICAS Kenneth Ouriel, MD capitulo [50 Formacién en cirugia endovascular 741 Kenneth Ouriel, MD; Richard M. Green, MD capituto [51 Técnicas bi Juan Ayerdi, MD; Kim. J. Hodgson, MD as de cirugia endovascular 747 capitulo [52 Técni is basicas de reparacién endovascular de aneurismas 784 Geofrey H. White, MD; James May, MDxxx Indice Capitulo [53 ‘Trombélisis intrarterial dirigida con catéter 798, Anthony J, Comerora, MD Capituto [54 Complicaciones de las téenicas endovaseulares 809 Alan B. Lumsden, MD; Eric K; Peden, MD; Ruth L. Bush, MD; Peter H. Lin, MD x COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA VASCULAR Y DE LA ISQUEMIA: PREVENCION Y TRATAMIENTO Bruce A. Perler, MD Capitulo [55 Introduceién 821 Bruce A. Perler, MD Capitulo [56 Complicaciones eardiacas: deteccién selectiva yprevencién 830 Williams C. Krups, MD copituto [57 Complicaciones respiratorias en cirugia vascular 851 Jayme E. Locke, MD; Pamela A. Lipsett, MD Capitulo [58 Complicaciones renales 863 Kimberley J. Hansen, MD; Jeffrey D. Pearce, MD Capitulo ]59 Infeccién de los injertos vasculares protésicos 875 Dennis F. Bandyk, MD; Martin R, Back, MD tuto |60) Aneurismas anastométicas 894 Capt Pasrick J. Casey, MD; Glenn M, LaMuraglia, MD Ccepituto [61 Fistulas aortintestinales 902 Vikram 8. Kashyap, MD; Patrick J. O'Hara, MD Capitulo [62 Neuropatfa isquémica 915 Je Sean E hurley, MD; K. Wayne Johnston, MD Capitulo [63 ‘Complicaciones linfiiticas de la cirugia vascular 922 Peter Glovieski, MD; Robert C. Lowell, MD Copitulo [64 Disfuncién sexual postoperatoria tras las intervenciones aortoiliacas 931 Ralph G. De Palma, MD Capituto [65 ‘Trombosis postoperatoria del injerto: prevencién ytratamiento 938 Daniel Walsh, MD ISQUEMIA AGUDA DE LAS EXTREMIDADES Kenneth Ouriel, MD capitulo |66 Isquemia aguda de las extremidades 959 Karthiteshwar Kasirajan, MD; Kenneth Ouriel, MD Capitulo [67 ‘Tromboembolia arterial 971 Scott R, Fecteau, MD; R. Clement Darling IIL, MD; Sean P. Roddy. MD capitulo [68 Embolizacién ateromatosa 986 Randi Rose, MD; thn Bartholomew, MD; Jeffrey W. Olin, DO XIL TRAUMATISMOS VASCULARES, Fred A. Weaver, MD capitulo [69 jemiologfa y evoluci6n natural de los trauma vasculares 1001 ismos Raut Coimbra, MD, PhD; David B. Hoyt, MD capitulo [70 Lesiones de las arterias carétida y vertebral 1006 Jeffrey L. Batlard, MD; Theodore H. Teruya, MDcapituto {71 ‘Traumatismos vasculares tordcicos 1017 Matthew J. Wall, Jr, MD; Joseph Huh, MD. Kenneth L. Mattox, MD Capitulo {72 Lesiones vasculares abdominales 1028 Demetrios Demetriades, MD, PhD capitulo [73 Lesiones vasculares de las extremidades 1044 Vincent L. Rowe, MD; Albert E. Yellin, MD: Fred A, Weaver, MD capitulo| 74 Sindrome compartimental: fisiopatologia, reconocimiento y tratamiento 1058 James C. Watson, MS, MD; Kaj H. Johansen, MD, PhD capitulo [75 Causalgia y sindromes dolorosos postrauméticos 1065 Ali F, AbuRakma, MD: Robert B. Rutherford, MD TRATAMIENTO DE LA ISQUEMIA CRONICA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES K, Wayne Johnston, MD Capitulo |76 Pierna con isquemia crénica: introduccién 1077 K. Wayne Johnston, MD capitulo |77 Evolucién natural y tratamiento no quirdry de la isquemia crénica de la extremidad inferior 1083, Mark R. Nehler, MD, Heather Wolford, MD capituto [7B Valoracién del paciente con isquemia erénica dela extremidad inferior 1095 John V. White, MD capitulo [79 Reconstruccién directa de la enfermedad oclusiva aortoiliaca 1106 David C. Brewster, MD tuto [80 Derivacién extranatémica 1137 cap Joseph R. Schveider, MD, PhD indice xxxi capitulo] 81 Derivacién infrainguinal 1154 Joseph L. Mills, Sr, MD Capitulo [82 Profundoplasti iplicaciones aisladas y adyuvantes 1174 Peter G. Kalman, MD capitulo [83 Reconstrucciones arteriales secundarias en la extremidad inferior 1181 Frank J. Veith, MD; Evan C. Lipsits Envico Ascher, MD MD; Nicholas J. Gargiulo, MD; capitulo [84 Cirugfa endovascular en el tratamiento de la isquemia crénica de la extremidad inferior 1192 Peter A. Schneider, MD Capitulo [85 Simpatectomfa lumbar: indicaciones y téenica 1223 Ali F.AbuRahma, MD; Robert B. Rutherford, MD capitulo [86 Causas no ateromatosas de enfermedad de Ia arteria poplitea 1236 Lewis J. Levien, MBBCh, PhD Capituto |87 ‘Tratamiento de las dlceras del pic en la diabetes mellitus 125 Frank W. LoGerfo, MD; Allen D. Hamdan, MD Capitulo [88 Disfunci6n eréctil vasculégena 1261 Ralph G. De Palma, MD Volumen:2 XIV TRASTORNOS NEUROVASCULARES QUE AFECTAN A LA EXTREMIDAD SUPERIOR William #1. Pearce, MD capitulo 89 Introduccién 1271 William H. Pearce, MDXxxii indice capitulo 90 Evaluacién de la isquemia de la extremidad superior 1274 G, Matthew Longo, MD; William H, Pearce, MD; David S. Sumner, MD Capitulo 91 Reconstruccién de los vasos braquiocefiilicos 1294 Mark D. Morasck, MD; Ramon Berguer, MD, PhD Capitulo 92 Revascularizacién de la extremidad superior 1313, James M. Edwards, MD Capitulo 93 Sindrome de Raynaud: enfermedad arterial vasoespastica y oclusiva que afecta a la zona distal de la extremidad superior 1319 Roger FJ. Shepherd, MB 94 Sindrome del estrecho torscico neurolégico 1347 Capitu Robert W. Thompson, MD; Michel A. Bartoli, MD capitulo 95 ‘Complicaciones arteriales por compresién del estrecho tordcico 1365 Jon S. Matsumura, MD Capitulo 96 Trombosis de la vena subelavia-axilar 1371 Richard M. Green, MD Capitulo 97 Simpatectomfa de la extremidad superior 1385 Samuel $. An, MD; Kyung M. Ro, MD Capitulo 98 Problemas vasculares ocupacionales 1393 ‘Mark K. Eskandari, MD; James S. T. Yao, MD, PhD ANEURISMAS ARTERIALES Jack L. Cronenwett, MD Capitulo 99 Introduceién 1403 Jack L. Cronenweut, MD 100 Aneurismas aérticos abdominales ¢ ilfacos 1408 Capitulo Mare L. Schermerhorn, MD; Jack L. Cronenwett, MD capituto 101 ‘Tratamiento endovascular de los aneurismas aérticos 1452 Jacob Buth, MD; Peter Harris, MD capitulo 102 Rotura de los aneurismas aérticos abdominales 1476 Thomas F. Lindsay, MDCM, MSe uro 103 Aneurismas aérticos toracoabdominales 1490 Capit Hazim J. Safi, MD; Tam T. Huynh, MD; Anthony L. Estrera, MD} Charles C. Miller I, PRD 104 Disecci6n aértica: perspectivas para el cirujano vascular/endovaseular 1512 Capitulo James H. Black IIt, MD; Richard P. Cambria, MD capitulo 105 Aneurismas de la extremidad inferior 1534 J. Hajo van Bockel, MD; Jaap F. Hamming, MD 106 Aneurismas de la extremidad superior 1551 G. Patrick Clagett, MD capitulo 107 Aneurismas de las arterias viscerales 1565 Capitulo Gilbert R, Upchurch, Jr, MD; Gerald B. Zelenock, James C. Staniey, MD capitulo 108 fectados 1581 ID; Aneurisma: Daniel J. Reddy, MD; Mitchell R. Weaver, MD XVI FISTULAS ARTERI IOVENOSAS, MALFORMACIONES Y TUMORES VASCULARES Robert B. Rutherford, MD capituio 109 Introduccién 1597 Robert B. Rutherford, MD capituio HO Evaluaci6n diagndstica de las fistulas arteriovenosas y las anomalfas vaseulares 1602 Robert B. Rutherford, MDtule i Fistulas arteriovenosas de ia aorta y sus ramas principales 1613 ca M. Ashraf Mansour, MD; William H. Baker, MD 112 Fistulas arteriovenosas traumiticas 1619 Capitulo John G. Brawley, MD; J. Gregory Modrall, MD 113 ‘Tumores y malformaciones vaseulares en la infancia 1626 Capitulo John P, Connors lll, MD; John B. Mulliken, MD Capitulo 114 ‘Tratamiento quirdirgico de las malformaciones vasculares 1646 Thomas S. Riles, MD; Glenn R. Jacobowitz, MD Capitulo 115 Tratamiento endovascular de las anomalias vasculares 1650 Patricia E. Burrows, MD 116 ‘Tumores primarios de los vasos sanguineos principales: dingnéstico y tratamiento 1665 Capitulo W. Andrew Oldenburg, MD XVI ACCESOS ARTERIOVENOSOS PARA HEMODIALISIS Anton N. Sidawy, MD, MPH 7 Estrategias de los accesos arteriovenosos para dit Capitulo isis 1669 Jonathan M. Weiswasser, MD; Anton N, Sidawy, MD, MPH Capituto 118 ‘Trans mes venosas en la creacién de accesos arteriovenosos 1677 W. Todd Bohannon, MD; Michael B. Silva, Jr., MD 9 ‘Tratamiento de los accesos de diili Capitulo trombosados 1684 Alan B. Lumsden, MD; Ruth L. Bush, MD; Peter H. Lin, MD; Eric K. Peden, MD 120 Complicaciones no trombéticas de los accesos arteriovenosos para hemodislisis 1692 Capitulo Bric D. Adams, MD; Anton N. Sidawy, MD, MPH indice xxx exo XVII TRATAMIENTO DE LAS LESIONES Y TRASTORNOS VASCULARES ESPLACNICOS James M. Seeger, MD Capitulo 121 Fisiologia y diagnéstico de la oclusién arterial esplicnica 1707 Mark C. Wyers, MD; Robert M. Zwolak, MD, PhD 122 ‘Tratamienio de la isquemia intestinal aguda por oclusién arterial 1718 Capitulo Erin M. Moore, MD; Brie D. Endean, MD 123 Diagnéstico y tratamiento de la isquemia mesenté no oclusiva 1728 Capitulo Tina R. Desai, MD; Hisham S. Bassiouny, MD 124 Isquemia mesentérica crénica Thomas S. Huber, MD, PhD: W. Anthony Lee, MD; James M. Seeger, MD 125 intestinal por trombosis venosa Capitulo 1732 Capitulo Isquemi 1748 Mark D. Morasch, MD 126 Hipertensidn portal: tratamiento quirdrgico de sus complicaciones 1752 Capitulo Kaj Johansen, MD, PhD eee XTX TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS RENOVASCULARES ST 127 Enfermedad renovascular: introduccién 1763 Capitulo Kimberley J. Hansen, MD 128 Estudios radiolégicos de la arteria renal y pruebas fisiolégicas 1773 Capitulo Joshua W. Bernheim, MD; K. Craig Kent, MDxxxiv Indice Capituto 129 Fibrodisplasia de la arteria renal e hipertensién renovascular 1789 Darren 8. Schneider, MD; James C. Stanley, MD. Louis M. Messina, MD capituto 130 Enfermedad aterosclerstica renovascular y nefropatia, isquémica 1805 Kimberley J. Hansen, MD; David B. Wilson, MD; Richard if. Dean, MD capituto 131 ‘Tratamiento endovascular de la enfermedad renovascular 1825 Michael J. Costanza, MD; Richard J. Stritka, MD, PhD, Matthew S. Edwards, MD; Marshall E, Benjamin, MD Capituto 132 Reparacién quirdrgica abierta de la enfermedad renovascular 1846 Kimberley J. Hansen, MD; Juan Ayerdi, MD; Matthew S. Edwards, MD Capitulo 133 Aneurismas de la arteria renal y fistulas arteriovenosas 1861 Keith D. Calligaro, MD; Matthew J. Dougherty, MD Capitulo 134 Episodios oclusivos renovaseulares agudos 1871 Tina R. Desai, MD; Navyash Gupta, MD: Bruce L. Gewertz, MD mmm «XX TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ‘CEREBROVASCULAR EXTRACRANEAL Capitulo 135 Consideraciones bésicas en las enfermedades cerebrovasculares 1879 Wesley S. Moore, MD capitulo 136 Evaluacién diagnéstica y tratamiento médico de los pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica 1897 Kerstin Betterman, MD; PhD. James F. Toole, MD Capitulo 137 Anatomia y diagnéstico angiogréfico de la enfermedad vascular extra ¢ intracraneal 1916 Larry-Stuart Deutsch, MD capitulo 138 Importancia de los estudios incruentos en el diagnéstico y tratamiento de la enfermedad cerebrovascular 1957 Michael A. Ricci, MD; MaryAnne Waters, RN, RVT: Deborah Peate, RVT capituto 139 Indicaciones, técnica quirdrgica y resultados de la Teparacién de las lesiones oclusivas extracraneales 1974 William C. Krupski, MD; Wesley S. Moore, MD Capitulo 140 Angioplastia y colocacién de endoprétesis carotideas 2006 Timothy M. Sullivan, MD; Harry Clofe, MD, PhD capitulo 41 Isquemia vertebrobasilar: indicaciones, téenicas y resultados de la reparacién quirdrgiea 2030 Mark D. Morasch, MD; Ramon Berguer, MD, PhD Capitulo 142 Tratamiento endovascular y quirdrgico de la displasia fibromuscular de la arteria carétida extracraneal 2044 Peter A. Schneider, MD Capitulo 143 Ancurismas de la arteria carétida extraeraneal 2052 Jerry Goldstone, MD Capituto 144 ‘Trastornos poco frecuentes de las arterias carétidas 2064 William C. Krups, MD Capitulo 145 Complicaciones tras la endarterectomia carotidea y tratamiento perioperatorio 2093 Timothy F. Kresowik, MD TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS VENOSOS Peter Gloviezki, MD Capitulo 146 leraciones generales 2111 Introduccién y con Peter Gloviczki, MD Capitulo 147 Fisiopatologia y evolucién natural de la trombosis venosa profunda aguda 2124 ‘Mark H. Meissner, MD; Eugene Strandness, Jr, MDCapituto 148 Evaluacién clinica y diagnéstica del paciente con trombosis venosa profunda 2143 Judith W. Cook, MD; Mark H. Meissner, MD Capitulo 149 Prevencién y tratamiento médico de la trombosis venosa profunda aguda 2157 Graham F, Pineo, MD; Russell D. Hull, MBBS, MSc capituto 150 Intervenciones basadas en el catéter para la trombosis, venosa profunda aguda 2179 Anthony J. Comerora, MD; Zakaria I. Assi, MD cepituis ISL ‘Trombectomia quirdrgica para la trombosis venosa profunda aguda 2188 Bo Ektof, MD, PhD; Robert B. Rutherford, MD ceopituto 152 Procedimientos de interrupcién de la vena cava 2198 John E. Rectenwald, MD; Lazar J. Greenfield, MD, Peter K, Henke, MD; Mary C. Proctor, MS; Thomas W. Wakefield, MD cepituto 153 ‘Tromboflebitis superficial: diagnéstico y tratamiento 2216 Ralph G. De Palma, MD Capitulo 154 Fisiopatologfa de la insuficiencia venosa crénica 2220 Peter J. Pappas, MD; Brajesh K. Lal, MD, Joaquin J. Cerveira, MD; Walter N. Duran, PhD capitulo 155 Clasificacién y evaluacién clinica y diagnéstica de los pacientes con trastornos venosos crénicos 2230 Frank T. Padberg, Jr, MD Capitulo 156 ‘Tratamiento no quirdrgico de fa insuficiencia venosa erénica 2241 Mary E. Giswold, MD; Gregory L. Moneta, MD Capituio 157 ‘Venas varicosas: tratamiento quirdrgico, incluida ia escleroterapia 2251 John J. Bergan, MD {indice XxXV Capitulo 158 ‘Tratamiento de la insufi perforantes 2268 cia de las venas Manju Kalra, MBBS; Peter Gloviezki, MD Capituto 159 ‘Tratamiento quirdrgico de la insuficiencia valvular venosa profunda 2287 Kevin M. Sheridan, MD; Michael C. Dalsing, MD capitulo 160 ‘Tratamiento quirdrgico de las oclusiones erénicas de las venas ilfacas y la vena cava inferior 2303 Peter Gloviceki, MD; Jae-Sung Cho, MD capituto 161 ‘Tratamiento endovascular de las oclusiones erénicas 2321 de las venas ilfacas y la vena cava inferi sglén, MD; Seshadri Raju, MD, PhD Peter Capitulo 162 Tratamiento endovascular de las oclusiones dela vena cava 2332 Michael D, Dake, MD capitulo 163 Evaluacién y tratamiento de los tumores m: de la vena cava inferior 2345 Thomas C. Bower, MD capitulo 164 ‘Tratamiento quirdrgico del sindrome de la vena cava superior 2357 Peter Gloviezki, MD; Manju Kalra, MBBS; James C. Andrews, MD XXII TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS LINFATICOS Peter Gloviccki, MD Capitulo 165 Linfedema: introduceién 2373 Peter Gloviezki, MD capitulo 166 Dindmica de la circulacién linfética, linfangiogenia y fisiopatologia del sistema linfovascular 2379 Charles L. Witte, MD; Morlys H. Witte, MDAXXVI Indice Capituto 167 Diagnéstico clinico y valoracién del linfedema 2396 Peter Gloviczki, MD; Heinz W. Wahner, MD Capitulo 168 Tratamiento no quirdrgico del linfedema erénico 2416 Gail L. Gamble, MD; Thom W. Rooke, MD; Peter Gloviccki, MD Capitulo 169 ‘Tratamiento quirdrgico del linfedema crénico > y los trastornos quilosos primarios 2428 Peter Gloviczki, MD; Audra Noel, MD AMPUTACION DE LA EXTREMIDAD. POR UNA ENFERMEDAD VASCULAR Mark R. Nehter, MD capituto 170 Amputaci6n: introduccién 2447 Mark R. Nehler, MD; Heather Wolford, MD capitulo 171 Amputacién de la extremidad inferior: indicaciones, evaluacién del paciente y determinaci6n del nivel 2452 Ahmed M, Abow-Zamzam, Jr, MD Capitulo 172 Amputacién de la extremidad inferior: perioperatoria 2460 Kenneth R. Woodburn, MD; C. Vaughan Ruckley, MB, ChM ‘éenica y asistencia capitulo 173 Amputacién de la extremidad inferior: complicaciones perioperatorias 2474 Richard A. Yeager, MD Capitulo 174 Resultado funcional e historia natural de la amputacién de la extremidad inferior 2482 Peter R. Taylor, MA, MChix capituto 175 Amputacién de Ia extremidad superior 2487 oyesh K. Raj, MD; Michael I. V. Gordon, MD capitulo 176 Revascularizacién frente a amputacién 2494 Heather Wolford, MD; Robert B. MeLafferty, MD. Mark R. Nehler, MD Indice alfabético i Léminas a colorCONSIDERACIONES BASICAS PARA LA PRACTICA CLINICA ROBERT B. RUTHERFORD, MD + Bases de la valoracién clinica ROBERT B. RUTHERFORD, MD m ~—CONSIDERACIONES BASICAS Alcinujano vascular se le suele consultar para establecer un diag- néstico 0 para que lleve a cabo un tratamiento adecuado, proceso implica: 1) alcanzar el diagndstico de presuneién apo- yado en la informacién clinica; 2) usar medidas diagnésticas no invasoras para confirmar el diagnéstico o gradarla gravedad fun- cional del trastomo; 3) sopesar el grado de incapacidad y evo- lucién natural de 1a enfermedad subyacente con el mejor trata- miento frente al riesgo y frecuencia de éxito de diversas opciones intervencionistas, y 4) cuando se le necesita por una probabili- dad alta de que intervenga, confirmar el diagnéstico y la exten si6n 0 grado de afectacién con angiogratia o alguna otra técnica de imagen que proporeione informacién anatémica suficiente- mente definitiva (figura L-1). Cuando es probable que s¢ reali cen intervenciones percuténeas dirigidas con catéteres, debe inten- tarse seguir una técnica adecuada en el momento de la angiografi para evitar duplicar el riesgo, el tiempo y el esfuerzo. Podemos tomar la decisi6n final slo combinando las obser- vaciones sociolégicas, ansiomopatol6gicas, anatémicas y fisio- 16gicas de cada paciente. Deben conocerse todos los detalles ana- témicos de la lesi6n responsable tras 1a consulta inicial, la evaluacién de los factores de riesgo y los estudios hemodi cos en el laboratorio vascular. En este puntoo enel momento de Ta angiograffa el cirujano debe estar preparado pata dar una reco- ‘mendacién definitiva respecto al mejor tratamiento, Con la dis- ponibilicad creciente de tratamientos percutsineos, es incluso mas importante que se realice una estrategia bésica antes de la angio- sgraffa para poder dar una recomendacién definitiva en ese momen to. Siel cirujano realiza s6lo una evaluaci6n superficial sufi- ciente para recomendar la angiografia con una revisién posterior antes de la recomendacién final (una préctica comin en los primeros tiempos), a menudo otros tomatén las decisiones te- rapéuticas. La experiencia y el juicio facilitan en la mayorfa de los casos este importante proceso de evaluacién del paciente y seleccién del eee tratamiento adecuado, pero siempre hay pacientes cuyo proceso morboso 0 tratamiento no son obvios ni definitivos. Hay algunas reas en la medicina en que los trastomnos encontrados conducen por si mismos facilmente al diagnéstico s6lo con una anamnesis completa y una exploracién fisica cuidadosa, como ocurre en las enfermedades vasculares. A los especialistas en este campo les sor- prenden a menudo las dificultades que tienen sus colegas para eva- Juar los problemas vasculares periféricos y, por el contrario, ellos sorprenden a sus colegas con su perspicacia clinica, La mayoria de los problemas vasculares se debe, al menos en el mundo occidental, a uno de dos procesos morbosos bisicos: la aterosclerosis 0 la tromboflebitis. Estos procesos afectan sobre todo alla circulacién de las extremidades inferiores en lugar de las extremidades superiores o las viscerass la manifestacién de pre- sentacién es el dolor, alguna forma de pérdida de tejido (ilcera © gangrena) 0 un cambio en el aspecto 0 en la sensibilidad (tume- faccién, cambio de color 0 cambio de temperatura). Aplicando un abordaje sistemético orientado al problema a estos sintomas, los clfnicos ven répidamente que pueden predecir a menudo el estado probable de la circulaci6n arterial incluso antes de la explo- raci6n, reconocer la piema posflebitica de un vistazo, determi- nar la causa de las tilceras en la pierna o en el pie por su locali- zaci6n y aspecto y predecir la causa de una tumefaccién en la piemna en funcién de su distribucién y de los cambios cuténeos acompafiantes. Lamentablemente, hay una tendencia (a medida que el clini cco se hace un experto en este proceso y es capaz de convert la consulta prevista de | hora con un paciente nuevo en una entre- vista de 15 minutos y descubrir el diagn6stico, y puede manejar una clinica lena de pacientes con problemas vasculares cr6ni- cos, aunque familiares, en una 0 dos horas) a saltarse el aborda je sistemético con una frecuencia cada vez. mayor y a abreviar Tas notas de Ta consulta y los registros médicos, Aunque esta préc- tica es adecuada para muchos pacientes, si no la mayorfa, en una clinica consulta ocupadas debemos ser selectivos y aplicar un abordaje sistematico con la frecuencia suficiente para no perderSeccin 1 CONSIDERACIONES BASICAS PARA LA PRACTICA CLINICA Analisis de rlesgo-benetiio sin] EAPO “Evalvacién do iesgo OP Hive ical de sintomas/escate lanamnesie | Protes [_earo_, |detaecremiaspredenes? —[imenendén. | ig, Exporacién fecal inctuentas [Confirmada® | :Permeabildadlduracion ingicada~ | “Satta de a intervencien? ‘zLongevidad? 2Evolucion natural? ‘Alternativasterapéutions? Sin intervencién Vigilancia clon FIGURA 1-4 Este algoritmo muestra la evaluacion escalonada y el tratamiento de los pacientes que acuden con una enfermedad arterial periférica oclusi- va (EAPO), Obsérvese la importancia fundamental de las pruebas incruentasy la relegaci6n de la arteriograia a la indicaciones terapéuticas, no alas diag nGsticas, Q, quinltgic. o restringir la pericia, junto a la capacidad de transmitir este conocimiento a otros (colegas, estudiantes, personal auxiliar) de xuna forma organizada. Luego a los clinicos con o sin experien- cia les puede ser itil disponer y mantener alguna estructura for- mal sobre la cual apoyar su pericia diagnéstica. Una lista diag~ néstica o un formulario de evaluacién, como el que se presenta en la figura 1-2, puede cubrir esta necesidad, Este abordaje sis- temitico no s6lo evita pasar por alto aspectos embarazosos, sino que mantiene los detalles de la evaluacién inicial para un dicta- do posterior y puede servir de registro temporal hasta que la nota transcrita Tegue a los archivos. Para el clinico con experiencia es dificil seguir este tipo de abordaje completo, lo que es comprensible. Blo ella suelen pro- ceder en forma de algoritmo siguiendo las ramas te un érbol de decisién hacia el tema de interés. Disponemos de textos algorit- micos de toma de decisiones para ayudar a clinicos con menos experiencia a desarrollar estas habilidades!. No obstante, los for- mulatios de evaluacién organizada como el mostrado en la figu- ra 1-2 todavia pueden servir de gufa para que estudiantes, per- sonal del hospital y becarios empiecen a evaluar problemas vasculares. El personal auxiliar puede lenar algunas partes, y cen las clinicas grandes, las listas tabuladas, sobre todo si se modi- ican para cada enfermedad u operacidn importante que se encuen- ‘te, pueden ser la base para la investigacion clinica, los registros informatizados y un registro vascular (véase capitulo 4), El formulario que se muestra aqui es s6lo un ejemplo. Bs ‘més elaborado de lo que la mayorfa necesitard, y los médicos deben idear su propia version. Para la mayoria de los objeti- vos s6lo hay que listar los subtitulos hist6ricos principales en el formulario (p. ej., locabizacién, duracién, frecuencia, evo- luci6n, factores implicados). Ademés, en lugar de usar formu- Iarios tabulados para pulsos, locafizacién del edema, cambio de color o tilceras, podemos usar y maicar una silueta anaté- ‘mica, con o sin un perfil del érbol arterial, para anotar las obser- vaciones fisicas pertinentes Finalmente, los formularios de trabajo destinados a dar informa- cin aun registro vascular deben ser todavia més sencillos, porque en los ordenadores sélo debe almacenarse informacién categérica esencial y sin ambigtiedades (véase capitolo 4). Un formulario més complejo puede servir para ambos objetivos si se identifican con ne- rita u otro color los puntos para las entradas en el registro vascular m= ~=ANAMNESIS Y EXPLO! RACION Fisica Los pacientes con enfermedades vasculares suelen presentar sin- tomas clave que a menudo pueden condueirse mediante un inte- srogatorio ditigido hacia un diagndstico de presunci6n razonable incluso antes de realizar la exploracién fisica, Las principales con- sideraciones diagndsticas para las diversas formas de enfermeda- des vasculares se cubren més adelante en las secciones apropia. das de este libro. La intencién en este capitulo es demostrar, sobre todo usando la extremiidad inferior como ejemplo, el valor de cono- cer qué preguntas plantear y qué signos fisicos buscar. Este abor- daje orientado al problema se prefiere a a simple creacién de una lista de signos y sintomas vasculares no correlacionados. La extremidad dolorosa El sintoma de presentacién mas comén en las enfermedades vasculares de la extremidad inferior es el doior. Conover el caréc- ter, intensidad, localizacién, frecuencia y duracién del dolor y su evoluci6n temporal y deterrninar qué lo precipita, agrava 0 mejora puede permitimos diagnosticar 0 excluir enfermedades arteriales y venosas con una certeza mayor del 90% antes de que comience la exploracién fisicaCariruLo 1 Bases de la valoraciée clinica 3. HOJA DE EVALUACION VASCULAR PERIFERICA Nombre Fecha Antecedentes Alergias Operaciones Lesiines Enfermedades importantes Embarazos Flebitis Embolia pulmonar Infecciones graves Cartiacos: angina icc. mM arritmis DCE. ‘ortopnea Respiratorios Diabetes Hipertensi Renales, Neurolégicos: cerebrovascular periférico Enfermedades venéreas Attritis, enfermedades del colageno vascular Otras: Antecedéntes familiares ‘Mismo trastorno Otros trastornos vasculares Diabetes Hlpertension. ‘ACY Candfacos: -Anomalias de la coagulacion Personales y sociales ‘Alcohol Tabaco, Educacién Psicolégicos ‘Trabajos Viajes Consumo dé Firmacos: pasado. actual HOJA DE EVALUACION VASCULAR PERIFERICA Fecha Posicién Gravedad ‘Comentarios descriptivos Debilidad Caloritrio Entumecimiento/sensibitidad Cambin de color ‘Tumefaccién Uleera Varies IL. Localizacidn: D/1, mediaVlateral, dorsalventral Dedos del pie Pic Tobillo Pierna Rodilla Dedos de las manos Mano Muiteca Antebrazo Codo Musto Cadera Espalda, Otros, Brazo. Hombro Cuello IL, Iniefo: brusco/gradual 1, Dura das/semanasimeses/atios V. Frecuencia: veces/éia/semana/mes/ao VI. Patrén temporal: continuofintermitente/diurno/noctumo/ninguno ‘VI Evolucidn: estética/mejoria/empeoramiento/fluctia ‘VILL Interfiere con: sueriohtrabajolejercicio/otros IX. Factores que influyen (AG, agrava; AL, alivia; S, sin efecto): Blevacién Declive Ejercicio Reposo. Calor Frio ‘Cambio de tiempo Menstruacién Emociones. Vibracién Presién. Posicidn, Actividad. tras (ineluides M). Lista de comprobacign diagnéstica para la evaluacién vascular. A, alturs; ACV, accidemte cerebrovascular; D, derecta; DCE, disnea con igure; ICC infin cardia congestive; IM info de mice M, medicaments peso: PA presion arterial, (Continia)4 Seccién | CONSIDERACIONES BASICAS PARA LA PRACTICA CL{NICA HOJA DE EVALUACION VASCULAR PERIFERICA Exploracida fisiea Nombre Fecha, A P. Pulso. ‘Temperatura, PA General Cabeza y cuello Corazén Pulmones Abdomen Superiores Inferiores Extremidades derocha, izquierda, derecha inguierda Frfa/caliente Atrofiada/engrosads Cianosis/moteada Patidez/rubor Relleno capilar Grcimiento det velo ale Dutretspenise a Enon Subcuténea: arofia . fibrosis ‘toera/pérdida de tejdo Cambio de color/pigmentacion Eritema/celuliis Linfangettis j Simetria/atrofia Hiperrotia 3 J Amplirad de movimiento E | Refleios E | Sensibitidad S (Motor HOJA DE EVALUACION VASCULAR PERIFERICA, Estudio arterial Derecha Tequierda pulso —_soplo aneurisma pulso soplo —_aneurisma Carotideo Subelavio Braquial Radial Cubital Aorta abdominal Maco Femoral Popliteo Dorsal del pie Tibial posterior Codigo: N = normal; P= prominente, tenso, V = varices, T = trombosada Estudio venoso ee Derecha Icquierda ‘Safena menor ‘Anterolateral del muslo Posteromedial del muslo Tibial anterior Arco posterior Perforantes ‘Véoulas intracuténeas Prueba del torniquete Datos demogriticos Nombre Fecha NP historia Direccion “Trabajo Edad Sexo Nacionalidadiraza. Médico que Te envia Ne teléfono Direceién FIGURA1-2(Cont) Lista de comprobacién dlagnstica para la evaluacién vasoula: A, altura; ACY, acidente cerebrovascalr;D, derecha: DCE, disnea con esfuerzofejericios I, zquierda; ICC, insuficiencia cardiaca congestiva; IM; infaro de miocardio; M, meicarnentos;P, peso; PA presin arterialCausas arteriales del dolor Oclusién arterial aguda La oclusién arterial aguda no siem- pre produce las «cinco P», dolor (del inglés pain), palidez, falta de pulso, parestesias y pardlisis. El doloren la isquemia arterial aguda puede ser evanescente, Ja cianasis a menudo sustituye a la palidez, los pulsos pueden ser dificiles de evaluar en las personas con enfermedades oclu- sivas arteriales previas y pueden pesarse por alto con facilidad cambios tempranos en la sensibilidad y la fuerza muscular. Las deficiencias sensitivas tempranas pueden ser sutiles, bilidad superficial, la discriminacisn entre dos puntos, la per- cepcidn de la vibracién y la propiocepcién suelen perderse mucho antes que el dolor profundo y ala presién, De una forma similar, la mayoria de Los movimientos del pie los producen los misculos mas proximales (p. ¢j., la flexién dorsal o plan: tar de los dedos la producen mésculos que se originan justo por debajo de la rodilla), donde Ia isquemia puede ser menos pro- funda que en los miisculos distales. Por tanto, para detectar una cbilidad motora proximal, el médico debe también estudiar la funcién de los miisculos intrinsecos del pie, recordando que en algunos pacientes estos muisculos no estan bien desarrollados. Fl relleno capilar suele estar deteriorado, los seementos de la extremidad situados por debajo de la obstruccidn estan apre- ciablemente frios y el llenado venoso puede estar reducido. Estas observaciones y La palpacién de Ios pulsos deben com- pararse siempre con las observaciones que se hayan obtenido en la otra extremidad. El dolor de la isquemia aguda de la extremidad (IAB) es varia- ble. En grados menores de isquemia, el dolor puede faltar o ser evanescente. Si el dolor no es intenso y mantenido y si los pacien- tes no experimentan una deficiencia motora ni sensitiva, puede que no busquen atencién médica inmediata, y la falta de pulsos puede no detectarse hasta mds tarde, cuando los pacientes pre- sentan claudicacién o se les explora por otras razones. Pero el dolor inicial de Ia oclusién arterial aguda es muy caracteristico, Ex muy diferente del dolor isquémico en reposo de Ia isquemia critica erénica (ICC) (véase mAs adelante). El dolor debido a la IA no esté tan bien localizado en la parte distal del antepié, ni le afecta claramente el efecto de la fuerza de la gravedad. Puede ‘compartir la misma intensidad irresistible que la ICC pero tien- de a ser més difuso, a menudo extendiéndose por encima del tobillo en los casos més graves. El dolor de la IAE comienza bruscamente y aleanza un maximo répidamente en el caso de la embolia arterial, y los pacientes pueden deseribir una sensacién de que la piemna es «golpeadta» por un dolor intenso y chocante que la debilita, Si estaban de pie en ese momento, pueden verse forzados a sentarse de inmediato o incluso desplomarse al suelo al ceder la extremidad. En la rrombosis arterial, la presentacién clinica no suele ser tan espectacular como en Ia embolia, pero el paciente suele ser consciente de algtin cambio brusco de estado; cuando fa inten- sidad de la isquemia amenaza de verdad a la extremidad, el dolor aparece répidamente, E} dolor puede reducir su intensi- dad y, dependiendo de la gravedad de la isquemia que quede después de que la onda inicial de vasoespasmo haya pasado y se hayan reclutado vasos colaterales, puede resolverse com: pletamente 0 asentarse en uno de los patrones dolorosos tipi- cos de Ja isquemia crénica, La persistencia del dolor, sobre todo sise sigue de entumecimiento, debilidad o ambos, nos da indi- cios de que nos enfrentamos a una [AE grave que pone en peli- ‘gro Ia extremidad. CapituLo 1 Bases de la valoraci6n clinica 5 Insuficiencia arterial eréniea La insuficiencia arterial crd- nica de la extremidad inferior da lugar dos tipos caracteristi- cos de dolor: fa claudicacién intermitente y el dolor isquémico en reposo. La claudicacién, aunque deriva de la palabra latina que sig- nifica cojera (claudicatio), viene a traducir una molestia o inca- pacidad asociadas al ejercicio. Dependiendo del nivel y exten siGn de la enfermedad arterial oclusiva, el paciente puede presentar claudicacién en la nalga y el muslo, claudicacién en la pantorrilla oclaudicacién en el pie, bien por separado o en zonas contiguas. La presentacién mas comiin (claudicacién en la pantorrilla) se reconoce fécilmente como un dolor de tipo «calambre» en la pantorrilla que puede reproducirse siempre con el mismo nivel de ejercicio y que el reposo alivia répida y completamente. Este dolor de la pantorzilla en forma de calambre no debe confundir- con el que se produce por las noches en pacientes ancianos, algunos de los cuales pueden tener deficiencias en el pulso u otros signos de enfermedad arterial oclusiva, Los calambres mus- culares acturmos no tienen una base vascular conocida; son el resultado de una respuesta neuromuscular exagerada al estira- ‘miento. Los clinicos con experiencia pueden diferenciar répida- ‘mente entre estas dos causas no relacionadas de calambres en las pie mas, una con el ejercicio y la otra en reposo. También son conscientes de que no es inusual que los pacientes ancianos no experimenten sfntomas derivados de la oclusién de la arteria femoral superficial, porque su existencia sedentaria les protege de la claudicacién y el proceso oclusivo es lo suficientemente gradual como para permitir el desarrollo concomitante de cir- culacién colateral, de manera que no hay isquemia en reposo, El dolor o la molestia asociadas a la tirantez en la pantorrilla y precipitado por el ejercicio puede deberse a un sindrome com- artimental crénico por compresion (wéanse capitulos 74, 155). El paciente es a menudo un depottista o corredor con miisculos grandes en la pantorrilla, La tumefaccién muscular, el aumento de la presién compartimental y la reduccién del flujo de salida venoso constituyen un circulo vicioso. Pero este dolor stele Ile- gar tras un ejercicio considerable y no desaparece rpidamente con el reposo, Los pacientes con una enfermedad arterial oclusiva con una distribucién més proximal (aortoilfaca) suclen sufrir una clau- dicacién en la nalga y el muslo, aunque una proporcién consi- derable se queja también de claudicacién en la pantorrilla, La Claudicacién en la nalga y en el musto no suele producir ef dolor muscular intenso de tipo calambre que se percibe en la pantorrilla, La sensacién es més como una molestia scontinua» acompafi da de debilidad. Estos pacientes pueden incluso negar la exis- tencia del dolor y quejarse s6lo de que la cadera 6 el muslo «se agotan> o «cansart tras caminar una cierta distancia, Los pacien- tes con arirosis en la cadera 0 la rodilla pueden sentir una mo- lestia similar en la extremidad que también provoca el ejerci- cio; pero los factores diferenciadores importantes a favor de la artrosis son: intomas es 1, La cantidad de ejercicio que provoca los variable, 2. El dolor no desaparece tan pronto con el reposo. 3. La intensidad del dolor varia de un dia a otro, con fre- cuencia acompafiando a los cambios de clima o Ia activi- dad fisica. La compresién neuroespinal, causada por un estrechamiento osteofitico de la porcién inferior (lumbar) del conducto verte-6 Seccién 1 bral, puede simular una claudicacién secundaria a una enferme~ dad aortoiliaca oclusiva. Pero es mas una debilidad con entu- mecimiento que también produce la posicidn erecta (o cualquier cosa que aumente la lordosis lumbar) més que la deambulacion, y no se alivia deteniéndose a no ser que el paciente se siente 0 ‘se apoye inclindndose en una farola 0 en un érbol con la parte superior del cuerpo inclinada hacia delante mientras endereza ta columma lumbar, Un interrogatorio adicional revela a menudo que esta debilidad se asocia a entumecimiento o parestesias, que a voces afectan al pering. Como no es infrecuente que los pacien- tes ancianos tengan reducidos los pulsos femorales y algunos soplos proximales, reflejo de cierto grado de enfermedad aor- toilfaca oclusiva, no es inusual que estos otros trastornos dolo- oss se adscriban erréneamente a la enfermedad arterial. Este es un ejemplo clisico de la importancia que tiene relacionar los sintomas y los signos en términos de gravedad y distribucién inusual tener un dolor significativo en la cadera o la nalga or una estenosis de la arteria ilfaca sin una claudicacién aso- ciada en el muslo. Ademis, suele ser necesaria la oclusién de la aorta o de la arteria ilfaca sin pulsos femorales en al menos uno de los lados para que aparezcan estos sintomas de distribucién proximal. Finalmente, la enfermedad sortoilfaca oclusiva bila- tcral suficientemente grave como para dar lugar a una claudica- cidn intermitente se asocia casi siempre a la impotencia en los varones. La falta de impotencia en un varén con un dolor bila~ teral en la cadera o el muslo hace pensar que el dolor pueda no deberse a una enfermedad aortoilfaca oclusiva, a no ser que las lesiones oclusivas se limiten a las arterias ilfacas externas, Aunque la claudicacién verdadera es atribuible a la enfer- ‘medad arterial oclusiva, Ia claudicacién venosa también puede provocar una claudicacién en el muslo. Esta «claudicacién» veno- sa stele deberse a que no se ha producido ninguna recanal ci6n tras la trombosis venoss iliofemoral. En reposo, Ios vasos colaterales permiten que haya correspondencia entre el flujo de salida venoso y el flujo de entrada arterial sin que aparezcan pre- siones venosas altss, peso no pueden manejar el incremento varias veces superior del flujo arterial que aparece con el ejercicio. Los conductos venosos del muslo o de la pierna se ingurgitan y ten- san, lo que es caracteristico, y esta presién venosa elevada (no la isquemia) es el origen del dolor, que se describe a inenudo como un dolor «en estallido» 0 una sensacién de peso y tiran- tez. Debido a que esta ingurgitacién venosa desaparece lenta- mente, el dolor no desaparece tan répido como en la claudica- cién debida a la enfermedad arterial oclusiva La claudicacidn en el pie aparecida sobre una base isquémi- cca es muy rara. Puede existir independientemente de la claudi- cacién en la pantorrilla si las Iesiones oclusivas son difusas y afectan a la porci6n distal de todas las arterias infrapopliteas, pero suele acompafiar a las oclusiones més proximales y al dolor en la pantorrilla. La claudicacién en el pie tiene una frecuencia relativa mayor en la tromboangeftis obliterante que en Ia ate- rosclerosis obliterante por la distribucién tipica ms distal de las Iesiones oclusivas en la primera. Fl paciente sucle quejarse de tun dolor continuo «tenso» o un calambre en el antepié que apa~ rece s6lo al caminar. Los pacientes suelen quejarse tainbién de una sensacién de «acartonamiento» o entumecimiento en la ‘misma distribucién y de un pie siempre frio por la noche. Han Visitado con frecuencia varias veces al podélogo o han intenta- do diversas plantillas o zapatos «ortopédicos». Esta forma rara de claudicacién en la extremidad inferior suele aparecer s6lo en grados avanzados de insuficiencia arterial y, por tanto, se asocia con frecuencia a un dolor en repose isquémico en el pie. Esta CONSIDERACIONES BASICAS PARA LA PRACTICA CLINICA forma de claudicacién puede confundirse con procesos artriti- cos 0 inflamatorios que afectan al pie (p. ej., la artritis reuma- toide, la fascitis plantar o la metatarsalgia; estas dos tltimas se ven a menudo en personas que corren todos los dfas). Pero en estos otros trastornos, la relacién con el ejercicio y el reposo es variable y no se precipita ni alivia de forma precisa. La tabla 1-1 resume el diagndstico diferencial de la claudicacién en estos tres niveles y los trastornos que los imitan Podemos encontramos con casos en que el diagn6stico clini. co de la claudicacién arterial no es claro 0 los sintomas y sig- ‘nos, aunque compatibles con el diagnéstico, no se corresponden en intensidad. En tales casos, las pruebas no invasoras pueden ser extremadamente tiles (véase capitulo 14). Por ejemplo, la presién en el tobillo después del ejercicio suficiente para repro- ducirel dolor debe estar cerca de los 50 mm Hg 0 menos. Si no, el paciente puede tener dos causas de delor en la pierna, la menor de las cuales se relaciona con Is insuficiencia arterial. El dolor isquémico en reposo, como se ve en Wa isquemia cré- tica crénica, suele ser un dolor nocturno de gran intensidad que afecta de forma difusa al pie en la zona distal a los huesos del tarso, aunque el dolor puede estar muy localizado en la vecin- dad de una tilcera isquémica 0 dedo gangrenoso. Fl dolor puede ser tan intenso que no se alivie incluso con dosis sustanciales de opidceos. A los pacientes que duermen con la pierna en una posicién horizontal les suele despertar el dolor y les fuerza a levantarse y hacer algo respecto a ello. Pueden sentarse y fro- tarse o sujetarse pie doloroso, levantarse y apoyarlo en el suelo © caminar al armario de las medicinas para tomarse un analgé- sico. Cualquiera de estas respuestas puede aliviar el dolor muy Pronto, pero s6lo gracias a la ayuda involuntaria de la gravedad para mejorar la perfusién de los tejidos distales. Aunque los pacientes pueden al principio atribuir el alivio al frotado del pie, al hecho de caminar 0 incluso a un analgésico con una accidn asombrosamente répida, finalmente aprenderan a dormir con el pie en declive, bien colgando a un lado de ia.cama y apoyado en uns silla 0 durmiendo en una silla retrepada (con el respaldo echado hacia atrés). Este patron de dolor es muy caracteristico como para que Io pase por alto el interrogador cuidadoso, pero el incauto sf puede hacerlo por el rubor y el relleno capilar apa renlemente répido de los dedos que se observa cuando los pacien- tes sentados se quitan los zapatos. Esta «palidez en declive» se corresponde con la «palidez cadavérica» si la piema se eleva (sig~ nos de Buerger: véase mds adelante), pero muchos médicos gene- rales no legaran més alld de esta impresidn inicial equivocada En ocasiones los pacientes con cambios artriticos en los hue- sos pequefios del pie (habitualmente los metatarsianos) pueden experimentar una «metatarsalgia» que aparece sobre todo por la noche y se alivia de pie. Este cuadro puede verse en la artrosis degenerativa o en la artrtis reumatoide. Su aparicién es irregu- lar (es decir, puede estar 0 no presente durante varios dias o sema- nas), lo que lo distingue de! dolor isquémico en reposo, que apa~ rece siempre que el paciente se rumba Causas venosas del dolor El dolor asociado a la enfermedad venosa de la extremidad infe- rior no es tan caracteristico como el de los sindromes dolorosos arteriales. Afortunadamiente los trastornos venosos suelen reco- nocerse fécilmente pot las observaciones fisicas acompafiantes. =] ejemplo de dolor asociado a Ia actividad que se ve en la obs- truccién venosa proximal («claudicacién venosa») ya se ha men- cionado, pero la mayor parte del dolor derivado de la insufi-7 Bases de la valoracién elfnica CaPituLo 1 Deplane ap [ance 1 too aswuors0p1 ‘pend :2]goue, ratonpordoy, osed opueiivo ou aemeaae apand counduyy (osodar ua ‘asad se3s0 apond ‘swauepides eiatfe 98 ON oquourepidex eae 2g alo 2p 219108 opess Sexy raja 2p ‘oprad ousy yo sea), Teuropgen worsoxd [9p onwouine un stqionpoxdoy epredsa oy ua sewaqqoid ep omuapasanry ‘ewop souae uonsaivoo ap souls peoWDyor ‘isoquion 9p sauapananuy ‘sosoyAisnu Ana soyepodap uo ood, atqionpoxdoy SVOLISRIALIVAVD ‘SVaLO ‘opie svasep ‘opens ‘opowg> spun vo oMuo100d U9 pide spun ‘vorsenays woo ‘opidps spur § ware ag ound OdWAND TAA NOTMSOA vid OLoasa roisod vy eIquies 2s 18 orgs “2sopupred erate 2g uoumpides eae 25 ‘auouremay ecarvdesoqy quoureu, Sut aparedesaqy quoumpydpr mage 95 osoama Tad O1aaa dws ous o aud mo Se ‘ono 30101 onuoqussouungus & fosuazu: opunjoud S070, s0yop anb seu pepniqac, Uo09 VHSDION. rr “enutuoa ¥aSaIOW souoreueyur 2 on ‘ad Songun s089005q ay pop ayuoyuaayay oom ‘1d ‘UODEDIpNE urdsoounau ‘sea nds) peu ‘eeu “oysnu ws9pe-) ‘eropeo e[ uo sy seiqeu ty & ‘eipeu‘ojsnu ope) ou 1s “ona sounueo sway, (22109 “fo a) forotausfo oyonu sexy, ora ap copes ows > Sex oni OLOadSeA OLDINT ‘junsaoe} opnie 20101 swan < auaewanb osuar < ouewonb suquinea 0 40d ofege erary erpeas os ap upisaudios, affur 9 osu uo SOUDA uptoeaNpAeI) VOUSRIELOVAVD VIISTIOW V10 xOT0d ONNOLSVEL VILSHTOW WHIBNPRED ap BUDTERp OonsputeIg ‘Tad NOTOVZ11V9018 Seceién 1 ciencia venosa crénica es una consecuencia del reflujo valvular en las venas permeables. El dolor intenso no es comin en los pacientes con varices primarias. De hecho, debemos tener una actitud sospechosa cuando pacientes ancianos con varices acu- dan con dolor, sobre todo si las varices estan presentes desde hace tiempo y no han dolido antes. Estos pacientes pueden estar sufriendo un dolor en la extremidad le una causa diferente y més ‘oscura, aunque le echen Ja culpa a las varices visibles y hagan caer al médico en ta misma trampa. Las varices producen en oca- siones usa molestia «tirante», «punzanter, «quemante> o «de tipo hormigueo» que se localiza en las propias venas varicosas, al contrario que la sensacién difusa de cansancio o pesadez que acompafia con frecuencia al dolor de los pacientes con una insu- ficiencia venosa er6nica. Aunque estos s{ntomas, como todas las molestias venosas, se alivian elevando la pierna, el hormigueo y quemazén asociadas empeoran a menudo durante el periodo inicial de elevacién antes de mejorar. La trombosis venosa en la extremidad inferior puede cau- sar poco dolor agudo 0 ninguno a no ser que la reaceién infla- matoria acompaitante sea significativa, en cuyo caso puede haber dolor localizado a la presi6n a lo largo del trayecto de la vena afectada. No es infrecuente que la tumefaccién, tempra- 1a o tardfaen el periodo posflebitico, se acomparte de un dolor continuo moderado y de una sensacién de tirantez © pesadez; el dolor intenso y en «estallido» es raro ano ser que el pacien- te esté pasando demasiado tiempo en posicién erecta o tenga todavia una obstruccisn residual significativa at flujo venoso de salida (claudicacidn venosa). Aungue los sintomas asocia- dos a la insuficiencia valvular u obstrucci6n venosas (sin una inflamacién asociada) son muy variables, su agravamiento por la posicién erecta y el alivio por la elevacién son compatibles, y esta relaci6n debe explorarse siempre. La presencia de una molestia significativa tras ponerse de pie durante perfodos lar- {g0s en la insuficiencia valvular venosa crdnica © tras caminar en la obstruccién venosa entra en contraste marcado con la rela- tiva falta de molestias asociadas al linfedema (véase més ade- ante). Sindromes dolorosos no vasculares A menudo se remiten al cirajano vascular pacientes con otras formas de dolor en la extremidad con la falsa presuncién de que el dolor tiene un origen circulatorio. Por eso, el cirujano vascu- lar debe ser capaz de reconocer los sindromes dolorosos no vasculares de la extremidad 0 al menos los més comunes aso- ciados a trastornos nerviosos u osteomusculares. Como se sefia 16 antes, el dolor de la artrosis 0 de la cidtica suelen ser bastaat- te caracteristicos y son faciles de distinguir del caussdo por una enfermedad vascular. Pero otros dos trastornos producen un dolor cen la extremidad que puede parecerse al de la enfermedad vascu lar debido a los signos vasculares asociados. Uno es la neuritis eriférica dolorosa que se ve con frecuencia en los diabéticos, debido 2 que los pulsos periféricos pueden estar reducidos y mos- trar rubor y cambios troficos en la piel, el explorador puede con- fandir el problema con una insuficiencia arterial en lugar de considerarlo la fase temprana de una neuropatia diabética. Los estadios posteriores de la neuropatia diabética no presentan dolor, lo que es caracteristico, y los signos neurolégicos asociados son obvios, peto en los estadios precoces «neuriticos> Ios signos neu- rolégicos pueden ser sutiles, a menudo no més que una pérdida parcheada de 1a sensibilidad ligera, la sensibilidad vibratoria y Ja discriminacién entre dos puntos. CONSIDERACIONES BASICAS PARA LA PRACTICA CLINICA El otto tipo de datoren la extremidad que puede llevar a con- fusidn es et de la distrofia simpdtica refleja 0 causalgia leve Como la neuritis, el dolor que produce este sindrome suele ser de cardcter quemante. La causalgia grave, asociada a una lesién neural incompleta, suele reconocerse facilmente; siempre hay ‘que tener en mente la variedad leve, que puede seguir a un trau- matismo relativamente ligero 0 a problemas circulatorios agu- dos, como la trombosis venosa o arterial. De manera similar, la molestia residual en un paciente que se ha sometido a una inter- vencién quiringica en la espalda (operacién de disco, artrodesis lumbar) se etiqueta a menudo de «aracnoiditis». Pero es en rea- Jidad una forma de dolor causélgico debido a un «traumatismo» o compresién nerviosa prolongada. Suele haber signos asociados de desequilibrio auténomo, los signos «vasculares» que atrajeron originalmente a atencién del médico que envia al paciente, La extremidad causdlgica puede estar caliente y seca inicialmente, pero después se enfria y se hace moteada 0 cianética. Finalmente aparecen cambios trsti- cos que no son muy distintos a los de la insuficiencia arterial avanzada. El dolor no siempre es superficial, quemante y lo- calizado en la distribucién del nervio somético como se deseri bié originalmente. Si hay una sospecha razonable tras la eva~ Iuaci6n inicial, ef aivio del dolor mediante una inyeccién arterial proximal de 10 mg-15 mg de tolazolina, confirmado después por un bloqueo simpético paravertebral, establece el diagndstico (véase capitulo 75), Exploracién fisica La exploracién fisica de la extremidad dolorosa suele llevarla a cabo un explorador Cuando el cirujano vascular ve un paciente con cambios avan- zados de insuficiencia venosa er6nica, puede ser imposible s61o mirando la pierna decir si son secuelas de una TVP 0 de una incompetencia valvular venosa primaria que empez6 con venas varicosas. A menudo no hay antecedentes de TVP ni antecedentes familiares de varices. Un abordaje til es preguntar al paciente qué llegé primero, Como la incompetencia venosa safenofemo- ral tarda bastante tiempo en progresar hacia abajo hasta afectar a las venas perforantes e incluso las venas tibiales, los pacien- tes afectados contestarin que han tenido varices desde muchos aijos antes de que aparecieran la tumefacci6n y les cambios cu neos de estasis. Los pacientes con cambios postrombéticos no pueden saber si tienen wna TVP, pero recordardn haber tenido unas piemnas normales antes de un momento particular en que la tumefacciGn empez6 bruscamente, y después llegaron los cam- bios cuténeos y las varices secundatias. FIGURA.L-3 La distribucién en Benoicios ‘Operacion no factible Tratamiento médico + Operacién y soguimiento ds sperar comenzando con la consulta inicial o visita ambulatoria y terminando después de que una eva- nacién completa haya conlirmado que el paciento es un candidato quirirgica con un riesge quirirgico razonable, con arteriografia. EOAP, enfermedad ockt- siva arterial peiférica; Fx funci6n; Sx, sintoma(s) ‘asculares, muchos pacientes acuden al cirujano vascular con los resultados de estudios anatémicos detallados ya realizados en otro lugar. Lamentablemente, la seleccién de estudios de im: «gen por especialistas no vasculares lleva a menudo al uso inne- ccesatio de los recursos sanitarios. La angiografia ha sido un instrumento paraayudar a elegir entre diversas opciones terapéuticas; pero hay ciertassituaciones en las que, tras una evaltacién inicial, uno no recomendaria una revascu- Tarizacién quirérgica abierta pero sf una angioplastia con balén, con o sin endoprétesis, si se encontrara una lesién favorable para este timo tratamiento durante la arteriografia. Ejemplos de tales sitaciones son: 1) una claudicacién incapacitante en la que las pruebas de imagen ineruentas indican una obstruccién a la llega- da del flujo que es susceptible de angioplastia (p.ej., una esteno- sis de la ilfaca comin localizada) y factores del paciente que desaconsejan una revascularizacién aértica abiesta, y 2) una clau- dicacién con lesiones oclusivas femoropopliteas unilaterales 0 bilaterales, en las que puede usarse uns ecogratfa diiplex para dis Tinguir entre estenosis cortas y lesiones oclusivas largas. La tti- aa observaciGn puede eliminar la necesidad de hacer una arte- riografia porque es probable que no se considere una derivacién (sobre todo bilateral), porque la angioplastia transluminal percu- tinea (ATP) y las endoprotesis no obtendrian un éxito duradero y porque la recanalizacién extraluminal sigue siendo discutida, Por el contrario, en una lesién corta podefa considerarse la ATP, pero competirfa Sobre todo con el tratamiento conservador (ejercicio y posiblemente farmacoterapia), no con la cirugia de derivacian. Finalmente, es importante que la evaluacién ¢ investigacio- nes preliminares se completen antes de la arteriograffa, porque la decisién de proseguir con la angioplastia con balén debe toma se en el momento de Ia arteriografia, de forma que pueda real zarse durante la mistna sesién. Esta préctica se hace para favo- recer al paciente y reduce los costes. No es necesario mencionat que exige que todas las personas implicadas en la decision estén presentes al finalizar Ia arteriografia a no ser que quieran perder su funci6n, Este abordaje es muy nevedoso comparado con el de Ia era previa, cuando uno podia recomendar la arteriografia y revisar as observaciones algiin tiempo después antes de hacer recomendaciones terapéuticas EL valor de considerar los factores mencionados antes puede demostrarse mejor mediante ejemplos adicionales extraidos sobre todo de casos de insuficiencia arterial y venosa crénica de las extremidades inferiores Grado de incapacidad La incapacidad suele constituir una indicacién retativa (en ugar de obligada) para Ia intervencién, ya que debe considerasse el grado de incapacidad respect al trabajo y otras actividades nor males del paciemte. La claudicacién que aparece tras caminar ‘una manzana puede no interferir significativamente con las vidas sedentarias de muchas personas jubiladas, pero para alguien que ha trabajado largo y duro para conseguir una jubilacidn lena de golf, excursiones o viajes, c1 mismo grado de claudicacién cons- fituye una restriccin seria. La claudicacién suele interferir mucho con Las vidas de la mayorfa de las personas en edad laboral y es una indicacién aceptada para la interveneién cuando los facto- res de riesgo asociados son razonables y se ha intentado el tra- tamiento con ejercicio. El dolor isquémico persistente en repo- 0, el siguiente estadio de la isquemia crénica de la extremidad, es sin embargo un sintoma completamente incapacitante que no suele poder contralarse incluso con analgésicos u opiéceos poten- tes y que no suele responder a las medidas conservadoras, Por eso se trata de una indicacién ampliamente aceptada para la16 Seecién 1 :mayorfa de los pacientes incluso para una intervencién que impli- que una cirugfa reconstructiva arterial Las actividades diarias normales son importantes para elegir 1a opcién terapéutica adecuada para una manifestaci6n de fa insu- ficiencia venosa crdnica, como ke ctaudicacién. Una ama de casa, aungue ocupada, puede disponer sus deberes de forma que pueda elevar con frecuencia la piema afectada: un trabajador de una cadena de montaje de automéviles, una enfermera de quir6fano, un peluquero o un dependiente pueden no ser capaces de seguir una rutina estricta de elevacién de las piernas (p. ej., durante 10 minutos cada 2 horas) ademés de llevar unas medias eldsti- cas de apoyo, reconocidas como medio de control de todos los casos de insuficiencia venosa crénica salvo Tos mas graves. Otros trabajos permiten a los pacientes usar el tiempo de Ia comida y Tos descansos de la maftana y de la tarde para este fin, Debemos tener en cuenta las actividades diatias y la flexibilidad laboral del paciente antes de aconsejarle que busque otro empleo menos idéneo o recomendarle una de las intervenciones disefiadas para ‘combatir la insuficiertcia valvular venosa 0 la obstruccién (véan se capftulos 155 y 157 a 161). De una forma similar, podemos desear intervenir pronto a la smayoria de los pacientes con una trombosis primaria de la vena subclavia-axilar por el uso repetido del brazo afectado y porque se sentirén incapacitados por Ta necesidad de usarlo de forma activa. Esto es particularmente cierto en deportistas de alto ren- dimiento que padecen este trastorno. Por el contrario, los pacien- tes con enfermedades crénicas y debilitados con una trombosis de la vena subclavia-axilar secundaria a catéteres experimentan una escasa incapacidad, y ano ser que haya una necesidad deses- perada de tener un acceso vascular se les puede tratar con méto- dos conservadores (véanse capftulos 96 y 161). Los clinicos pasan con frecuencia por alto algunas incapaci- dades. Se puede entablar una discusiGn importante sobre el impac- to de la claudicacién debido a una enfermedad oclusiva aorto- ilfaca sobre el trabajo o actividades recreativas de un vardn sin ni siquiera sacar a colaciGn el tema de la impotencia. De una forma parecida, muchos internistas se centran s6lo en la capaci- dad de su tratamiento farmacolégico de controlar la presién arte- rial en 1a hipertensién renovascular sin considerar los efectos adversos debilitadores de los tratamientos con miltiples férma- cos (malestar, astenia, depresién, impotencia, coste acumulado y, €n pacientes con efectos adversos, una posible falta de cum- plimiento), renunciando a la ATP y las derivaciones renales. Evoluci6n natural de la enfermedad Una dimensién adicional en Ia seleccién del paciente es la evolu in natural de Ig enfermedad subyacente. La importancia de cono- cerla se ejemplifica en la enfermedad oclusiva aterosclerdtica que afecta a la extremidad inferior. Peabody y cols. sefialaron en el estudio Framingham que los pacientes con clautlicaci6n intermi- tente tenfan un riesgo poco mayor de un 5% de amputacién impor- tante por gangrena en los 5 afios siguientes al inicio de este sin- toma si se les trataba de forma expectante, mientras que dentro del mismo periodo, el 23% tuvo sintomas de insuficiencia coro- natia, el 13% sufti6 accidentes cerebrovasculares y el 20% fallecié, ‘A partir de experiencias similares se ha predicho que cerca de un tercio de los pacientes sometidos a cirugia por una ateroscle- rosis obliterante avanzada que afecta a la extremidad inferior fallecerd de cardiopatfa, accidente cerebrovascular u otras con- secuencias de la aterosclerosis (aneurisma roto, isquemia mesen- térica) en un perfodo de 5 afios. Aunque un tratamiento médico CONSIDERACIONES BASICAS PARA LA PRACTICA CLINICA ‘mejor y, en algunos casos, un tratamiento quinirgico de Ia enfer- ‘medad oclusiva coronaria y carotidea puedan invalidar estas esta- isticas hasta cierto punto en el futuro, debe considerarse seria- ‘mente la gravedad de la aterosclerosis en Ta circulacién coronaria y en otras circulaciones. Pero una vez que ha progresado la ate- rosclerosis obliterante hasta el punto de causar dolor isquémico en reposo, tleeras o gangrena, la probabilidad de una amputacién importante es mayor si no se realiza una revasculatizaci6n arte- rial. Sin embargo, se ha puesto en duda la idea absoluta de la clau- dicacién como forma benigna a tratar de forma conservadora y de la isquemia critica crsnica como una amenaza inmediata a la viabilidad de la extremidad que demanda revasculatizaci6n arte- rial. El riesgo final de pérdida de la extremidad en la claudica cin varfa directamente con la gravedad de la enfermedad oclu- siva y puede estratificarse de acuerdo al nivel de reduccién del {indice tobillo-braquial (ITB). Es simplista decir que el riesgo de pérdida de la extremiclad de todas los pacientes con claudicacién es del 1% anal en funcién del estudio Framingham? y de otros estudios epidemiol6gicos que utilizaron la evaluaci6n clinica. La frecuencia de pérdida de la extremidad, 0 la amnenaza de ello antes de una intervenci6n satisfactoria, es cercana al 5% anual, consi- erando todos los estudios en Ios que hay una confirmacién hemo- dindmica objetiva del diagndstico". Al revisar la bibliografia encontramos un riesgo de pérdida de la extremidad, o de la necesidad de intervencién para evitar- la, del 3,7% anual en los pacientes con claudicacién en articu- los basados en la evaluacién clinica y del 5,8% anual en los pacientes en Tos que el diagnéstico se confirms de forma obje- tiva mediante pruebas incruentas. Ademés, hubo un riesgo mucho mayor de pérdida de la extremidad, o de necesidad de interven- cién para evitarla(8,5% anual), en los pacientes con claudicacién e ITB situados entre el valor asociado a doloren reposo y el as ciado a la curacién de las tesiones isquémicas (0,4 y 0.6, re pectivamente). Esto ha Hlevado a la idea de la cisquemia sub- critica er6nica", Los pacientes sedentarios con ITB en el mismo intervalo estén a menudo asintomiticos, no experimentan claudi- caci6n ni tienen lesiones isquémicas hasta que las precipita algn traumatismo local ligero. Por otra parte, Taylor y Porter? han sefialado que en pacientes con isquemia critica crénica podemos cconservar la viabilidad de Ia extremidad usando s6lo medidas de apoyo generales en hasta el 25%-40% de los casos, una pers- pectiva obtenida de grupos control en estudios prospectivos alea- torizados de prostanoides y otras formas médicas de tratamiento, Por supuesto, el prondstico no es tan benigno en todos los pacientes con claudicacién, y no todos los pacientes con isque- mia critica erénica estén condenados a perder la extremidad sin tuna cirugfa arterial reconstructiva satisfactoria. Adems, fa fon- gevidad de los pacientes con alerosclerosis obliterante (domi- nada como est por {a enfermedad coronaria) varia con la gra- vedad de la enfermedad y también se correlaciona con el ITB" Luego la tentacién de ser més radical en los pacientes con clau- dicacién y un ITB menor debe reducirse por el hecho de que su riesgo de enfermedad coronaria es relativamente superior, En el otro extremo, los intentos enérgicos de salvar extremi- dades isquémicas mediante cirugia de derivacién en pacient en los que han fracasado intentos repetidos, que no tienen una vena adecuada 6 cuyo flujo arterial esté reducido suelen ser in tisfactorios. Este tipo de abordaje no es preferible a la ampu- tacién en los pacientes con otras enfermedades graves 0 un poten cial de deambulacién limitado. La evolucién natural de la trombosis venosa profunda (TVP) de la extremidad inferior, como se resume en la tabla 2-1 delCapiruto 2 'volucién natural de la trombosis venosa profunda no tratada de la extremidad inferior ANOS TRAS FLEBITIS 5 10 >10 Incidencia de dermatitis de estasis (6) 45 2 9 Tncidencia de tlewas (%) 20 2 ” ‘Aduptado de Baver GA: A roengenoo boss. Acts Chir Scand Suppl 7:1, 1942. and clinical stay ofthe sequel of throm, estudio clasico de Bauer!, es a una frecuencia creciente de der- matitis por estasis y tieras con el paso de tiempo. Aunque los tltimos estudios indican que la frecuencia de estas secuelas pos- tromboticas es probablemente menor*”, todos los investigado- res reconocen que un gran ntimero de miembros potencialmen: te productivos de la sociedad occidental estin significativamente incapacitados por la insuficiencia venosa crénica tras una TVP, Las indicaciones de las operaciones disefiadas para mitigar es secuelas del estasis no deben considerarse tanto en funciGn de su inevitabilidad sino de la eficacia establecida del tratamiento médico, porque se ha visto que la dermatitis por estasis y las Ueeras pueden controlarse completamente en los pacientes cum- plidores con una insuficiencia valvular venosa no complicada que siguen una rutina posflebitica estricta de elevacién intermi- tente de la piema y uso de apoyo elistico adecuado, Este hecho estd detras del punto de que debemos considerar no s6lo la evo- lucién natural de la enfermedad vascular sino el prondstico de un paciente afectado con el tratamiento médico adecuado, La eficacia probada del tratamiento con ejercicio en el paciente con claudicacién (véase capitulo 77) y el tratamiento conservador de la insuficiencia venosa crénica (véase capitulo 156) son dos ejem- plos clasicos de esta perspectiva modificada, La evolucign naturel de la insuficiencia venosa y arterial er6- nticas de las extremidades inferiores tiende a ser un continuo, aun- que sujeta a exacerbaciones epis6dicas. En la cirugia vascular de otros trastomos no es infrecuente encontrarse con pacientes con ningiin 0 pocos sintomas en los que la perspectiva de una progre- sin sintomatica grave, ¢ incluso mortal, es suficiente para acon- sejar una intervencién profiléctica. Los trastornos en los que la perspectiva es mala son los aneurismas de la aorta abdominal mayores de 5,5 cm de digmetro, los aneurismas popliteos, los aneu- rismas esplénicos en las mujeres en edad fértil, los aneurismas subclavios postestendticos secundarios a una compresién costal cervical, el atrapamiento de la arteria poplitea, la estenosis «crit. ca» de las arterias canstida 0 mesentérica, las fistulas arteriove- nnosas traumaticas que afectan a vasos centres y las grandes «coles flotantes» de trombos tras una TVP. Debido al elemento de ver- dad presente en la sentencia «Es dificil mejorar a un paciente asin- ‘omético», e cirujano vascular debe asegurarse de las proyeccio~ nes de la evoluci6n natural amenazante de estos trastomos y otros similares y de la relativa seguridad de la intervencién propuesta. Esto tiltimo es particularmente pertinente en esta era de las inter venciones endovasculares que pueden ofrecer un riesgo signifi- cativamente inferior que las reconstrucciones abiertas. Riesgo quirtrgico y frecuencia de éxitos ‘También deben sopesarse la morbilidad y mortalidad tas una ciru- fa vascular. Aunque los pacientes con aterosclerosis tienen en general un riesgo mayor que el riesgo medio para su edad, tole- ran operaciones limitadas a la extremidad, el cuello o las capas Seleccién de los pacientes para las intervenciones vasculares 17 superficiales del tronco relativamente bien, y las intervenciones vasculares limitadas a estas zonas tienen un riesgo relativamente pequefio si descontamos las muertes debidas a una enfermedad subyacente activa en lugar de las debidas a problemas nuevos pre- cipitados por la intervencién. En los pacientes con una isquemia que amenaza la extremidad, este riesgo no es mayor que el de una amputacién importante que podria ser necesaria si no se realiza- ra la reconstruccién arterial. De hecho, las estadisticas obtenidas de las principales series de amputaciones por gangrena «arterial» indican que el riesgo que acompafia a una amputacién importan- te es mayor que el de una reconstruccién arterial periférica®®. La raz6n es multifactorial. Los pacientes sometidos a amput nen con més frecuencia otras enfermedades que los pacientes some- tidos a una derivacién en Ta extremidad inferior. Las amputacio- nes suelen hacerse con frecuencia con anestesia suave Y personal uindrgico, personal de sala o ambos. La monitorizaci6n y asis- tencia perioperatorias son con frecuencia menos intensas en los pacientes sometidos a amputaciones importantes, Luego, aunque estos resgos no son totalmente comparables, al no serlo las pobla- ciones de pacientes, los riesgos asociados a una amputacisn impor- tante no deben tomarse a la ligera; son suficientemente significa- tivos como para no abandonar la reconstruccién arterial periférica a favor de la amputacién slo por su menor riesgo presumido. Pero estos mismos pacientes se expondirfan a una magnitud mayor de estrés quinirgico si la reconstruccidn arterial se reali- zara a través de la cavidad abdominal, como en el caso de la reconstruccién aortoilfaca. Incluso as, la mortalidad de los pacien- tes sometidos a estas derivaciones infrainguinales no es signifi- ativamente menor que la de los sometidos a las reconstruccio- nes adrticas. Esto se debe a que la primera poblaciGn, a menudo muy «cargada» de pacientes diabéticos, tiene proporcionalmen- te mucha més aterosclerosis visceral (p. e.,afectacin de las arte- rias coronarias, carotideas y renales). La inayorfa de los pacien- tes con isquemia crénica que amenaza la extremidad tiene una enfermedad oclusiva a miiltiples niveles y, en esta situaci6n, uno esperaria encontrar una oclusién en a arteria femoral superfi cial ademas de la enfermedad aortoiliaca proximal, Una expe riencia paralela tos ha ensefiado que la derivacién proximal, rea- lizada con una profundoplastia concomitante (introduciendo una cabeza completa de presidn arterial sistémica en el lecho cola teral geniculado profundo paralelo) obvia la necesidad de enfren- tarse a la oclusi6n de la arteria femoral superficial en la mayo- ria de los casos (es decir, 85%-90%). Aunque esto reduce mucho el tiempo y la extensidn de la operacién necesaria, no reduce el riesgo principal asociado a la reconstruccién transabdominal. ‘Afortunadamente, este dilema se ha aliviado en parte por la copcién que ahora proporciona la conocida como técnica de deri- vacién extranatémica: la derivacién femorofemoral o axilofe- moral. Debido a estas y otras alternativas de «riesgo bajo», como la profurdoplastia femoral, hoy en dia es raro que el cirujano vascular decline tratar a un paciente con una isquemia que ame- naza su extremidad debida en gran parte a la enfermedad arterial 6clusiva proximal porel propio riesgo de la cirugia arterial recons- tructiva, Pero las cifras de permeabilidad de estas alternativas de riesgo bajo, como la derivacién extranatémica, no es mejor que la de las técnicas reconstructivas directas y por ello raramente se ofte- cen alos pacientes con un «buen riesgo quirirgico o que experi- mentan claudicacién. Ademds, estas altemativas de riesgo bajo con- evan a menudo y paradéjicamente mayores mortalidades que las reconstrucciones aortoilfacas en las comparaciones publicadas (véase capitulo 80). La razén es que estas intervenciones se reser- van a menudo a pacientes con un riesgo quirtirgico prohibitivo,18 Seccién 1 cuando se retira a estos pacientes de las series de reconstruccién aortoilfaca directa, las cifras de mortalidad aumentan de forma recf- pptoca, de un modo parecido a lo observado en la comparacién de lamortalidad perioperatoria de Ia derivacién de la extremidad infe- rior con la amputacién importante (véanse capitulos 79 y 80) Cuando predecimos el riesgo y el éxito de una operacién ‘vascular, la préctica comin de citar 1s resultados «peores» de algu- nas series publicadas puede llevar a confusién, por varias razones. En primer lugar, la bibliograffa quiningica esta sesgada hacia la publicacién de resultados buenos. En segundo lugar, el cirujano en Ccuestidn puede tener menos experiencia que los autores de las series uiningicas, porque la mayor parte é la bibliografia quirtrgica pro- cede de una minoria de instituciones universitarias o afiliadas a la universidad con volumenes grandes y programas de formacién. ES frecuente que los estudios estatales de Medicare no reproduzean Jos resultados vasculares excelentes publicados en as series y estu- dios con distribucién aleatoria con participantes seleccionados. En tercer lugar, ¢s probable que el paciente particular al que se esté aplicando este.criterio no se ajuste exactamente al perfil del riesgo medio de una serie particular. El riesgo del paciente con la misma operacién depende de la coexistencia de otras enfer- medades sistémicas significativas, como la hipertensién, la dia- betes y la enfermedad pulmonar obstructiva crénica, asf como de Ia extensidn de la afectacién aterosclerdtica de las arterias coronarias y cerebrales. Esté claro que el célculo del riesgo qui- riingico debe individualizarse. Encuarto lugar, es improbable que el paciente tenga la misma gravedad de enfermedad oclusiva que reflejan los datos globa les de las series publicadas. Estos datos reflejan una mezcla de casos con buen o mal flujo distal a la oclusién; es probable que el paciente en cuestién tenga uno u otro, Por ejemplo, en un articulo, Ia frecuencia global de permeabilidad a los 5 afios de la derivacion axilofemoral realizada para la enfermedad oclusi- vva fue del 47%, pero en los pacientes con una arteria femoral superficial abierta, esta cifra fue del 92% y en los que tenian mal flujo distal a la oclusién del 41%6° Finalmente, no es infrecuente que las series grandes se extien: dan hacia atras un decenio o mds y, por tanto, no reflejen de forma precisa los avances técnicos mas recientes o los benef ios sutiles, pero acumulados, de la experiencia. En la década de los sesenta, a la que se refirié como la «edad de oro de la cirugia vascular», los cirujanos se vieron obligados a informar a los pacientes de un riesgo de perder la vida de un 5% y de un riesgo de perder la extremidad de un 10% en las interven ciones reconstructivas arteries de Ia extremidad inferior. Ademés, en un 10% adicional de los casos, la intervencién no aliviarfa los sintomas del paciente o no salvaria la extremidad. El éxito inicial global (supervivencia sin morbilidad importante y una recons truccién arterial permeable con alivio siniomético) era entonces del 75%, Hoy en diaestos riesgos se han reducido mucho y el éxito inicial, incluso con los tres riesgos adversos, es cercano al 95%. ‘Aunque las series que incluyen datos de las dévadas de los sesenta y sefenta pueden no reflejarlo, ta mayoria de ivs servi cios de Girugfs vascular importantes puede ahora referir mortal dades quinirgicas de la aneurismectomia aértica, la derivacién aortobifemoral, la derivacién femoropoplitea y la endarterecto- fa carotidea programadas (cuatro de las operaciones vascula- res més realizadas) entre el 1% y €1 3%. Estas cifras reflejan: 1) el desarrollo de formas de evitat las complicaciones detectadas: 2) téonicas de monitorizacién més avanzadas para dirigir el tra tamiento con liquidos intravenosos o férmacos durante el perfo- do perioperatorio, y 3) una seleccién més cuidadosa del pacien CONSIDERACIONES BASICAS PARA LA PRACTICA CLINICA te (p.ej., no operar pacientes con accidente cerebrovascular agudo y usar derivaciones extranatémicas en lugar de ta reconstruc: cién aortoiliaca directa en los pacientes de riesgo alto). Para con- siderar preferible la endarterectomia carotidea al mejor trata~ miertto médico, los riesgos de muerte y morbilidad neurolégica permanente deben ser ahora menores del 5% en los pacientes sin- fomiticos y menores del 3% en los pacientes asintomiticos con estenosis grave. Afortunadamente, la mayorfa de los centros espe- cializados publica ahora una mortalidad y morbilidad neurol6gi- ca permanente en la endarterectomfa carotidea menor del 2%. ‘Como se mencioné antes, las reconstrucciones arteriales dis- tales, que no invaden ninguna cavidad corporal importante ni dan lugar a una gran pérdida de sangre (p. e., derivaciones femoro- poplitea y femorotibial), y las alternativas de «riesgo bajo», deri- vaciones extranatémicas y profundoplastia, tienen en realidad un riesgo algo superior de pérdida de Ia vida o de la extremidad, entre el 2% y el 5% y el 3% y el 7%, respectivamente, Esto se debe a que las primeras intervenciones se realizan en pacientes con una aterosclerosis distribuida a un nivel mas distal, lo que a stl vez se acompafia de una incidencia significativamente supe- rior de afectacién visceral (coronaria y carotidea), y las dos titi ‘mas intervenciones se ofrecen sélo a pacientes con gran riesgo. Ademds, ambas se reservan generalmente a situaciones de 1 cate de Ia extremidad, en las que siempre hay una afectacién de miitiples segmentos y un mal flujo distal a la oclusién. EL 25%-50%6 de fracasos a los 5 afios citados con frecuencia en el pasado para una derivacién protésica arterial reflejaba una incidencia significativa de aneurisma anastomético y de oclusién por colgajo de la seudointima o hiperplasia de la intima, El aban- dono de las suturas de seda y de los injertos de Dacron estrecha- ‘mente entrelazados a favor de las suturas de polipropileno y fos injertos de velvetén tejido y politetrafluoroetileno (PTFE), res pectivamente, y la evitacién de los injertos protésicos en recons- truceiones pequerias de calibre pequeiio (<6 mm de didmetro) en las que se cruzan los pliegues de flexién, el flujo distal a la oclu- sidn es malo y el flujo en reposo es lento ha contribuide a mejo- rar los resultados, como el uso selectivo de faérmacos antitrom- bticos y el empleo de protocolos de Vigilancia seriada del injert. No hay duda en el injerto de calibre pequeiio y de flujo lento de ue los injertos de vena safena (ya sean in stu invertidos o rans- locados en una orientacién anterdgrada tras volver incompeten- tes sus vélvulas) son claramente superiores a cualquier protesis actual, La frecuencia de fracaso publicoda del uso u «obtencién» satisfactoria de un injerto de vena safena para una derivacién femoropoplitea solfa estar entre el 20% y el 40%. Ahora, con la evaluaciGn mediante ecografia diiplex de venas prospectivas y el uso adicional de venas safena menor o del brazo, esta cifra es cer cana al 5%-10% en la derivaci6n infrageniculada primaria (véan- se capitulos 47 y 81). De forma similar, la frecuencia de oclusién tardfa en estos injertos venosos (debidos a estenosis, cambios pro- liferativos o degenerativos, degeneracién ateromatosa, fibrosis de la intima o estenosis paravalvular), que una vez fue del 28%° se ha reducido ahora que se sabe que Ia causa es la lesién de Ii vena durante su preparacién y se ha evitado. Finalmente, los desarrollos técnicos han permitido que la deri- vacién in situ se utilice ahora completamente en Ia derivacion femorodistal. La idoneidad de la vena safena puede establecerse antes de la intervencidn con ecografia diplex, y debidoa que pue- den usarse venas pequefias y los cambios mencionados antes son raros, las frecuencias de utilizacién y permeabilidad de las venas han mejorado significativamente. Los mejores resultados con la derivacién distal usando venas safenas in sitt 0 invertidas, refor-Captruco2 zados con los programas de vigilancia postoperatoria (con fre~ ccuencias de permeabilidad primaria asistida acercéndose ahora a {as aleanzadss con la derivaciGn proximal) estin en claro contraste con los aleanzados con !os injertos protésicos o biol6gicos modi ficados cuando se hacen por debajo de la rodilla (<40% por deba- jode la rodilla y <20% en la derivacién tibioperonea [crural] alos S afios). La falia de protesis o injertos biolégicos modificados de tamafio pequefio que puedan mantener frecuencias de permeabi- lidad razonables, cuando se anastomosan a arterias de flujo bajo y resistencia alta de las piernas, sigue siendo la principal barrera para una cirugia de rescate de la extremidad satisfactoria Los resultados globales en este campo no reflejan gompleta- mente los avances significativos realizados, sobre todo porque JOS casos mas dificiles (a los que se habria amputado en el pasado) se tratan ahora con derivaciones y por la incapacidad de la mayorfa de los pacientes que fra de dejar el tabaco. Pero las intervencio- ‘nes reconstructivas, ls elecetones del injerto y las frecuencias de permeabilidad han cambiado significativamente desde finales de la década de los setenta. Al recomend wn tratamiento ade- cuado, los cirujanos vasculares en ejercicio deben ser conscientes de esta perspectiva cambiante ya que es fruto de los avances 16c- nicos. De forma parecida, deben familiarizarse con los cambios de ‘otros modos de tratamiento, en particular de la ATP (ATP es aqui ‘un témino genético para angioplastia con balén con osincolocacin de endoprétesis). El riesgo y coste bajos de esta intervencién com- pensan su menor grado y duracién del beneficio en su eleccién como tratamiento inicial de las estenosis bien delimitadas, sobre todo en las arterias proximales grandes. Usada ahora en el 25%- 40% de los pacientes que precisan intervenciones, la ATP tiende a usarse mds en los pacientes con claudicacién con una enfermedad aislada y un buen flujo distal a 1a oclusi6n, mientras que la cirugia de derivacién domina todavia las situaciones en gue hay que Sal- var la extremidad. Luego la ATP no esté en competicidn tan direc ta con la cirugia de reconstruccién arterial como podria pensaise, Yen muchas situaciones es complementaria (véase capitulo 84) Esté claro que no es posible predecir el resultado a partir de la experiencia pasada; ni debemos proyectar el resultado a par- lir de los resultados globales de otras series. En cambio, estos articulos deben servir como referencia sobre la cual proyectar nuestros propios resultados, de manera que todos los cirujanos vasculares deben analizar periédicamente su propia experiencia (xéase capitulo 4). Ademés, el ajuste debe hacerse no solo para la operacién y el operador, sino teniendo en cuenta considera- ciones individuales, como los factores de riesgo asociados, el flujo distal a la oclusi6n y los tipos de injerto. m@ ~~ ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Evaluacién del riesgo quirdrgico En este capitulo tratamos deliberadamente la evaluacién preope- ratoria de los pacientes programados para la cirugia vascular, incluida la angiografia, después de exponer la selecci6n del caso para subrayar la secuencia de acontecimientos y prioridades que Geben observarse en la préctica clinica. La decisién provisional se mantiene en I mayorfa de los casos, aunque ocasionalmente, el descubrimiento inesperado de enfermedades asociadas u obs vaciones angiogréticas desalentadoras invierte el juicio. Esti claro que antes de la cirugia es necesario algo més que una anamnesis pertinente y una explotacién fisica respecto al problema vascular. La evaluacién del riesgo quirirgico se comenta con mayor detalle en la seccidn X (véanse capftulos 56 a 58); s6lo se consi- 19 SelecciGn de los pacientes para las intervenciones vasculares deran aquf los estudios diagnésticos necesarios para determinar el riesgo quintrgico. Habitualmente se evaldan con atencidn las funciones cardiopulmonar y renal. Casi siempre se ordenan un recuento sanguineo completo (RSC), un andlisis de orina, el nitrs- ‘geno ureico en sangre (BUN, del inglés blood urea nitrogen), la concentracién sanguinea de creatinina y de glucosa, un electro. candiograma (ECG) y radingrafias de Urax. (Los estudios espe- ciales para cada trastomo se exponen con detalls en los capitulos que tratan de cada uno de ellos.) Resulta obvio que si el proble rma del paciente es la aterosclerosis deben determinarse las con- centraciones séricas de colesterol y de triglicéridos y que debe realizarse una electroforesis de las lipoproteinas séricas; si el tras tomo es tromboembélico, debe obtenerse un perfil de la coagu- lacién, Cualquier enfermedad intercurrente debe estudiarse en funcién de su importancia. Pueden ordenarse evaluaciones pre operatorias mas extensas dependiendo de lo indicado por la anam- nesis, la exploracicn fisica 0 los resultados de las pruebas habi- tuales mencionadas antes. En los pacientes con problemas pulmonares conacidos, observaciones anormales en la radiog {ade t6rax o valores anormales en la gasometrfa sanguinea deter- rminada con el pacieate respirando «aire cortiente» se ordenan estudios de funcién pulmonar. En los pacientescon una elevaci6n del BUN o de la creatinina puede realizarse una hidratacién y administrar farmacos protectores renales antes de la angiografia on una cantidad limitada de contraste, o pueden utilizarse sus- tancias menos t6xicas. Fin los pacientes con anomalias en el ECG, sintomas cardfacos 0 signos de una aterosclerosis tan generaliza- da que pueda haber afectado a las arterias coronarias pueden rea- lizarse una gammagrafia, una moaitorizacién con Holter 0 ambas (y en casos seleccionados un cateterismo cardiaco y una angio- gratia coronaria) para evaluar la perfusién y la funcién cardiacas, Estudios incruentos Las intervenciones diagnésticas especiales se comentan con deta- lle en las tiltimas secciones de este libro, peco aqui ponemos Enfasis en el valor del empleo selectivo de métodos objetivos ¢ incruentos de monitorizacién preoperatoria y postoperatoria, Estos estudios: 1) ayudan al cirujano a evitar diagnésticos err6- neos y a calibrar la extensidn y gravedad de Tas enfermedades vasculares antes de la angiogratia; 2) hacen posible que det minemos la importancia hemodinémica de las lesiones visuali- zadas con la angiografia, las imigenes adicionales especiales de las zonas de interés (proyecciones oblicuas) 0 ambas, y 3) per- miten emplear la angiografia de forma mas selectiva, limitando asi la cantidad de contraste usado. Cuando se consideran juntos los datos fisiolgicos y la anatomia angiogrética, el cirujano no s6lo puede elegir la operacién mas adecuada, sino que también puede predecir mejor el resultado hemodinémico. Dada la imposicién de la informacién de la velocidad codi- ficada con colores, la ecografia diplex cada vez se ha usado mis para aportar informacién en las enfermedades carotidea, veno- sa y arterial periférica. En la mayoria de los casos, esta modali- dad se usa de forma selectiva pata potenciar las pruebas fisiol6- gicas indirectas, pero en muchos casos, si no en todos, puede proporcionar toda la informacién necesaria para planificar la cinugia arterial (véase capitulo 16). La tomografia computarizada (TC) y la resonancia magnet ca (RM) se estén usando con una frecuencia creciente para eva- lar la enfermedad carotidea, Ios aneurismas aérticos y las enfer- medades vasculares congénitas. Ahora, en muchas situaciones una omés pruebas fisiolégicas incruentas pueden caracterizar la lesion20 Seccién 1 tan bien que pueda obviarse la arteriografia preoperatoria. Esta situacién se hard més comin a medida que estén més disponibles ruevas y mejoradas formas de visualizacién vascular (para los deta- es véanse capitulos 14 a 17 y 20 a 22). Ademis, la TC y la RM proporcionan medios ficilmente disponibles de evaluacién obje- tiva del éxito inicial y continuo de la propia intervencién, La moni- ‘orizacién incruenta de los resultados de Tas intervenciones vascu- lares se ha convertido en una parte aceptada de! tratamiento global Ademis, debido a que las nuevas modalidades incruentas pue- den detectar y localizar las lesiones oclusivas de la extremidad inferior con tna precisién mayor del 95%, se elimina la arterio- sgrafia «diagndstice» innecesaria; para cualquier intencidn y gbie- tivo, este iiltimo estudio no se obtiene hasta que se haya toma- do la decisién de que el paciente necesita una revascularizacién yy sea necesaria informacién anatémica precisa no aportada por étodos de imagen menos invasores antes de poder determinar cual es el método més adecuado, La disponibilidad de interven- ciones endovasculares ha hecho que esta posicién se modifique ligeramente, porque la arteriograffaes el preludio de estas inter- venciones y monitoriza su éxito técnico y anatémico. Estudios angiogréficos ‘También pertinente pars este capitulo introductorio es la expo- sicidn det uso estratégico de la angiografia. Los estudios arte- riogréficos y flebogriticos en pacientes seleccionados propor- cionan informacién inestimable sobre la localizaciGn y extensién de Ia enfermedad, y en ocasiones esta informacién anatémica esta complementada por impresiones cualitativas respecto a In intensidad del flujo sanguineo. Pero ahora es posible a menudo confirmar la naturaleza y localizacién de la lesién vascular con una certeza razonable mediante la exploracién fisica comple- mentada con algiin método incruento nuevo, de forma que la angiografia se emplea de forma seleetivaen lugar de sistemitica, Arteriografia El cinyjano vascular obtiene generaimente una arteriografia para estudiar el estado de fos vasos proximales en lugar de Ta propia lesisn, Por ejemplo, cuando se enfrenta a una oclusi6n de la arte- ria fernoral superficial, el cirajano vascular quiere asegurarse de que no haya una estenosis oculta en la regién proximal de la arte- ria ilfaca, de que la arteria femoral profunda sea muy permeable y proporcione tn flujo colateral maximo y de que et estado de ias arterias poplitea e infrapoplites en fas que se va a colocar el injerto sea adecuado, De una forma parecida, si el aneurisma a6rtico abdominal es Io suficientememte grande para percibirse técilmente o si su perfil calcificado en una radiografia lateral o ecografia indica que tiene 5 em-6 em de didmetro, hay pocas razo- nes para hacer una arteriografia antes de una reparacién quittr- gica abierta a no ser que se sospeche una enfermedad octusiva significativa proximal (p. ej., arteria renal o mesentérica) 0 dis- tal (p. ej. arteria ilfaca femoral). De hecho, debido a que la ‘mayoria de Jos aneurismas a6rticos abdominales estén recubiertos por un codgulo intraluminal, sus dismetros internos parecen a menudo engafiosamente normales en las aortografias. La TC con contraste ha sido tradicionalmente la modalidad de imagen preo- peratoria mejor porque revela la mayor parte de las enferme- dades y anomalfas asociadas que pueden compficar la repara- cidn (p. ej., aneurismas inflematorios, rifién ect6pico o en herradura, anomatias de la vena cava 0 renal). La ecografia es todavia el método mas préctico de cribar y monitorizar un aumen- CONSIDERACIONES BASICAS PARA LA PRACTICA CLINICA to de tamafio, Pero la posici6n precedente respecto al uso rela- tivo de las TC y la aortografia en la evatuacién del aneurisma de la aorta abdominal (AAA) se ha modificade mucho con la lle~ gada de la reparacion del AAA endofuminal-endoinjerto (EVAR), en la que son necesarios cortes finos de TC (a menudo con recons- truceién tridimensional [3-D]) para ver si los pacientes tienen una anatomfa adecuada para esta técnica, y suele obtenerse una aortogratfia a través de un catéter de calibracién antes del des- plicgue. Debido a que es més probable que se sometan a la EVAR los pacientes con enfermedades coexistentes significativas, la mayoria de los pacientes con AAA se someten ahora a un estu- dio de imagen completo antes del tratamiento quinirgico. ‘Abora que pueden obtenerse facilmente las presiones seg- mentarias en la extremidad y los estudios pletismograficos, las arieriografias se ordenan no por curiosidad diagnéstica sino con Ja intencién de curat. Las arteriograffas en miiltiples planos y de buena calidad son vatiosas para una evaluacién detallada de una enfermedad de miltiples segmentos. A este respecto son particu- Jarmente importantes las proyecciones oblicuas de las arterias ilfaca y porcién proximal de la femoral profunda y una visual zacién distal adecuada del «flujo distal @ la oclusién» vascular. Pero si necesitamos establecer el vaso de entrada y salida mas adecuado para una derivacién infrainguinal, la ecografia diplex color del 4rbol arterial sucle ser suficiente (véase capitulo 16). Det mismo modo, cuando se estén tratando lesiones oclusivas o ulcers sivas carotideas, la ecograffa difplex es un método de imagen preope- ratorio adectiade,g fa arteriografia se obtiene s6lo en casos en los ‘que la ecogratia diplex es incapaz de proporcionat la informacién necesaria: la demostracién de la enfermedad en los vasos del caya- do, la porcisn superior carotidea ipsolateral 0 el sifén, las arterias vertebrales 0 los vasos intracraneales (véanse capitulos 136,y 137). Finalmente, en la evaluacién de las malformaciones vasculares congénitas, la arteriografia y la venagrafia se oblienen ahora s6l0 como una «parte previa a la embolizacién arterial 0, en casos raros, Ia estirpaci6n quiningica, porque las decisiones clfnicas pueden tomarse casi siempre con pruebas incruentas, sobre todo la ec grafia diplex o la angiograffa por RM (ARM) (véase capitulo 110). Flebografia La flebografia todavia adofece de un uso indiscriminado. Se us6 con frecuencia a principios de la década de los ochenta y antes para detectar Ia TVP, para excluir la insuficiencia venosa pro- funda en los candidatos para un arrancamiento de las varices y para localizar vasos perforantes incompetentes en pacientes con ‘una enfermedad més avanzada. Estas evaluaciones pueden con- seguirse casi siempre con ecogratfa duplex complementada sies necesaria con estudios pletismograficos fisiolgicos (véanse capi- tulos 15 y 17). m RESUME! ‘Solo después de confirmar la existencia, naturaleza y extensisn de una lesi6n vascular y de equilibrar la incapacidad que causa © €s probable que cause a pesar de un tratamiento médico ade- ccuado y valorar le factibilidad, riesgo y éxito previsto de las for- ‘mas quirirgicas alternativas, endovasculares y médicas de tra tamiento, el cinujano vascular estaré en posicién de aconsejar al paciente o al méatico que le envfa de la necesidad de una inter- vencién quirirgica, La manera en que se realiza esta evaluacin y el juicio que se aplica a este proceso escalonado son la base de una practica satisfactoria en cimusta vascular.CapituLo 3 AFIA 1. Bauer GA:A roentgnological and clinical stay of he segues of thom boss, Acta Chie Send Suppl 21,1982 2. DeWeese JA, Blaisdell FW, Foster JH: Optimal reso surgery. Arch Surg 105:98, 1972 4, Hacger K: Problems of acute dep venous thrombosis. k-Theinterpe- tation of signs and symptoms. Angiology 20:21, 1968 4. Lindner DI, Edwards JM, Phinney ES, tl: Long term bemesynamie and clical sequelae of lower extremity doop vein thrombosis. J Yast Surg 4:436, 1986, 5. Peahody CN, Kannel WB, MeNamara PM: Intermittent claudication Surgical signficanse. Arch Surg 109.693, 1974 6, Rutherford RB, Patt A, Pearce WH: Extr-anatomie bypats: A closer view. Vase Surg 6:437, 1987 7. Sirandness DE, Langlois Y, Cramer M, etal: Long tem sequelae of acute venoes thrombosis, JAMA 250:1289, 1985, 8. Srilagyi DB, Flot JP Hageman IH, ta: Biologic fate of autogenous in implants of aerial substitutes. Surgery 74731, 1973. = = BIBLIOG for vascular Consideraciones bdasicas a la hora de valorar los resultados del tratamiento ROBERT B. RUTHERFORD, MD Beestuar os resutados det tratamiento es una consideracién cada vez més importante para los cirujanos vasculares, En la 5.* edicién de Vascular Surgery, este tema mereci un capitulo extenso escrito por miltiples autores que englobé la evaluacién de Ios resuitados basada en el paciente, las précticas de notifi- caci6n estandarizadas y los registros vasculares computariza- dos, En esta ediciéa, cada uno de estos componentes se expo- ne con detalle por separado, en los capftulos 4 al 6. Este capitulo se centra en algunas consideraciones y dificuttades bésicas en la evaluacién de los resultados de los tratamientos, y pretende ser una visién global que une los tres componentes esenciales entre si m ~~ EVALUACION DE LOS RESULTADOS PROPIOS Parece axiomético que los cirujanos vasculares, ejerzan donde ejerzan, deben obtener y conservar en alin tipo de base de datos de facil acceso informacién fundamental sobre las intervencio- nes que realizan y sus resultados, y que esta actividad debe hacer- se de una manera organizada que permita analizar y resumir la informacién, cuando sea necesario, de forma continua. Esta es una tarea considerable, pero que es esencial y debe hacerse bien, Afortunadamente, los ordenadores acivales nos permniten usar bases de datos computarizadas que estén disefiadas especial- mente para este propésito. Consideraciones basicas a la hora de valorar los resultados del tratamiento 21 9, Taylor LM Jr, Porter JM: Natural history of chronic lower extremity ischemia, Semin Vase Surg 4:18, 1991 (0. McDaniel MM, Cronenwtt JL: Natural history of claudication, In Porter JM, Taylor LM (eds): Basie Data Underlying Clinical Decision Making in ‘Vascular Surgery, St Louis, Quality Medical Pblishing, 1994, pp 129-13. 11, Rutherford RB, Baker JD, EmnstC, etal: Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version. J Vase Surg 26:517, 1997. 12. Vogt MT, Cauley JA, Newman AB, etal: Decreased anklelarm blood pressure index and mortality in elderly women. JAMA 270:465, 1993, 13, McDermott MM, Feinglass I, Slavensky R, Pearce WH: The ankle brachial index as a predictor of survival in patients with peripheral vas- cular disease. J Gen Intern Med 9:445, 1994, 14, O'Riordain DS, O'Donnell JA: Realistic expectations for the patient with intermittent claudication, BrJ Surg 78:861, 1991. 15, Smith I, Franks PJ, Greenhalgh RM, etal: The influence of smoking cessation and hypertriglyceridaemia on the progression of peripheral arterial disease and the onset of critical ischaemia. Eur J Vase Endovase Surg 11-402, 1996 Capitulo Las consideraciones basicas en Ia planificaci6n y creacién de un registro vascular computarizado se exponen extensamen: te en el capitulo 4 y por ello no se reiteran aquf, pero merece la pena subrayar las razones para comprometerse completamente con esta préctica. En primer lugar, es importante guardar ios datos que definan la naturaleza de la propia préctica con el fin de determinar las caracteristicas de los pacientes que se ven, desde dénde son enviados, la clasificacién clinica de sus enfer- medades vasculares, los tratamientos empleados y el éxito que tuvieron. Las précticas cambian con el tiempo y analizar perié- dicamente los cambios puede ser valioso en la futura planitica i6n, permitiéndonos mejorar la practica propia al responder ade- cuadamente a las tendencias detectadas. De forma similar, puede ser muy til combinar o comparar las practicas de esta forma dentro de un grupo de cirujanos vasculares. Ademds, analizar las experiencias de un grupo, ya trabaje en clinicas u hospitales, puede resultar educativo y muy relevante para el propio grupo. Si algiin aspecto de la experiencia del grupo ¢s particularmente interesante, documentarlo y transmitirlo a los colegas puede ser también educativo para otros. La informaci6n precisa y bien clasificada sobre la pric propia, o el grupo en que uno ejerce, sirve de «perfil» para esa practica, Todos nosotros necesitaremos idear «perfiles» de préctica en el futuro, si no los hemos hecho ya. Muchos de los perfiles realizados por terceras partes pueden ser imprecisos, sino erténeos, y no apoyan juicios vélidos. La mejor respuesta22 Seccién 3 a este problema que se plantea es una base de datos de la prac- tica precisa y bien custodiada. Unir los cédigos de enfermedad y los e6digos quirtrgicos a la informacién del paciente en la base de datos, asi como inte zgrarla con datos econémicos y temporales clave sobre estancias hospitalarias y visitas ambulatorias, puede proporcionar la base para planificar cambios adecuados en la préctica, asf como para negociar contratos con Jos Tamadas proveedores de asistencia sanitaria, Analizar tos resultados propios y compararlos con los resul- tados de otros puede proporcionar puntos de vista adicionales, {Son los resultados superiores, equivalentes o inferiores 2 los obtenidos generalmente? Las diferencias en el resuftado pueden requerir més iavestigaciones. La bibliografia publicada debe pro- porcionar un patrén frente al cual medir las practicas quintrgi- cas vasculares propias y los resultados de los pacientes, y debe servir de foro comin para comparar los beneficios de diferentes étodos terapéuticos. Pero a no ser que usemos modelos Uni: versalmente aceptados para comunicar nuestros resultados, ya se trate de intervenciones farmacolégicas, endovasculares 0 de cirugia abierta, puede que el patrén no sea preciso y que el foro (la bibliografia} no proporcione suficiente base comtin como para permitir comparar de una forma valida las experiencias cli nicas y las diversas poblaciones de pacientes. Afortunadamente se han ideado pricticas de notificaci6n estandarizadas para nues- tra especialidael desc hace decenios para permitir que los resul tados de todos puedan comunicarse de la misma forma estanda- rizada, Estas précticas de notificaciGn estandarizadas se exponen con detalle en el capitulo 6, Si queremos analizar ios resultados propios y compararfos con los de la bibliografia, los datos deben introducirse de forma que los criterios de valoracién del analisis sean comparables con los de la bibliograffa, es decir, compatibles con los estindares aceptados. Luego ios registros vvasculares deben construirse para que se conformen a estas pric: ticas de notificacién estandarizadas y permitan que los datos an: Jizados apoyen comparaciones vélidas (véase capitulo 4), Finalmente, la evaluacién adecuada de te eficacia de la inter vencién vascular no s6lo exige evaluat aquellos marcadores del resultado satisfactorio reconocidos generalmente por los ciruja- nos vasculares (p.¢j., mejoria clinica clasificada, mejora hemo- dindmica de Ia permeabilidad y falta de amputacién, dileeras venosas, accidente cerebrovascular, muerte relacionada con aneu- rismas y otras complicaciones importantes uceptadss), sino que debe incluir las evaluaciones de los pacientes respect a los cam- bios en el estado funcional y la calidad de vide. Los pardmetr clinicos tradicionates de éxito, como la permeabitidad del injer- toy el rescate de la extremidad, contintian siendo fundamenta- les para la evaluacin de las intervenciones quirirgicas vascu- lares, pero el registro del efecto del tratamiento sobre fa actividad funcional de! paciente y la calidad de vida merece un interés comparable, Pueden realizarse tratamientos vasculares que reduz- can el riesgo vital y de pérdida de Ia extremidad y alivien los sintomas aunque tengan un impacto directo pequerio sobre el proceso patoldgico subyacente, como es la naturaleza de Ta ate- rosclerosis y la tromboembolia, Este inconveniente no reduce su bbeneficio, pero las medidas clinicas tradicionales del éxito y del fracaso representan la perspectiva del médieo y no necesaria mente Ia de! paciente. fl beneficio de una interveneién para el paciente se apoya finalmente en una mejor funcidn y una mejo: 1a de la calidad de vida. Esto tiltimo puede a su vez relacionar- se con aspectos sutiles que no se tienen en cuenta en fos estu- dios clinicos, como fa désaparicién percibida del riesgo de que CONSIDERACIONES BASICAS PARA LA PRACTICA CLINICA se produzca un acontecimiento adverso (rotura de un aneuris ma aGrtico abdominal [AAA)) 0 el alivio de la vigilancia de su presencia (aumento del AAA), amtbas intetrelacionadas. Habitualmente estos resultados basados en el paciente no son informaci6n esencial en la mayoria de las bases de datos de la practica, pero deben considerarse en los datos recogidos en un estudio clfnico importante sobre Ja eficacia de un cierto trata~ mienio, ust estudio que se quiere publicar para mostrar el bene- ficio del paciente. Finalmente, las partes pagadoras, y cierta- ‘mente los organismos de asistencia Sanitaria, puetlen verse mas influidos por los datos de Ia calidad de vida que por las fre. cuencias de permeabilidad y rescate de la extremidad. Estos temas se exponen con mayor detalle en el capitulo 5. m™ ~—EVALUACION DE LOS RESULTADOS COMUNICADOS POR OTROS: . COMPRENSION DE LA BIBLIOGRAFTA Para el cirujano vascular es importante ser capaz de evaluar los, resultados pubticados en la bibliograffa de la especialidad asf como la bibliografia de otros especialistas vasculares, Los radié- logos intervencionistas han adoptado muchos de los estindares de notificacién de la cirugia vascular y kan ideado algunos tti- les, pero no puede decirse lo mismo de otros especialistas vas: culares, Es comprensible que los internistas vasculares 0 los angiGlogos no adopten resultados que estén ligados a las fre cuencias de permeabilidad, las mejoras det indice tobillo- ‘braquil (PTB) 0 fas mejoras categoricas del estado clinic, porque muchos de sus tratamientos pueden producir mejoras sin un cambio categérico del estado clinico ni un aumento del ITB, Por esta razén, al menos al enfrentarnos # ta enfermedad och siva arterial periférica (EOAP), y sobre todo con pacientes con claudicacién, estos especialistas han usado otras medidas fun cionales de 1a mejora, como la distancia de claudicacién inicial o.absoluta (DCI, DCA) y las mejosas en Is deambulaciéin medi- das conel Walking Improvement Questionnaire) (WIQ). Ademés, estos resultados clinicos deben potenciarse con los resultados del paciente, como los estudios de la calidad de vida. Estas y otras medidas clinicas y del paciente det resultado més com- pletas se comentan en el capitulo 5. Conocer estas medidas es esencial para evaluar la bibliografia actual y futura, No obs- tante, los cirujanos vasculares continuarén naturalmente cen- irdndose en los marcadores tradicjonales de &xito tras las inter- venciones vasculares, se trate de intervenciones endovasculares o abiertas, y estos marcadores siguen siendo el principal obje- tivo de este capitulo, Los resultados del tratamiento de las enfermedades vascula- res tienen escaso significado si se presentan aisladamente, sin importar lo uniformes y vélidos que sean los criterias usados para comunicarlos. Pretenden compararse con algo: la evolu- in natural (sin tratamiento), el mejor tratantiento «médicon, otro tratamiento competitivo, el mismo abordaje terapéutico rea- lizado de forma diferente o el mismo tratamiento realizado por Cirujanos vasculares diferentes. En una comparacién de resulta dos terapéuticos no siempre queda claro si las diferencias comu. niicadas se deben al método de tratamiento o a otras diferencias intrinsecas que pueden ser 0 no aparentes, como las diferen- cias entre el grupo de pacientes tratado respecto a la gravedad de a enfermedad o lesidn, la prevalencia de factores de riesgo (gravedad det paciente) w otros factores que podrian influir sig nificativamente en el resultado, como las diferencias en la habi- lidad quindrgica o el tratamiento complementario. Luego la com-Capiruto 3 paracién adecuada de los resultados debe ir mds alld de una sim ple comparacién de los resultados «minimos aceptables». Incluso con la ayuda de los modelos de notificacién uniformes basados en criterios objetivos, existen varias posibles causas de varianza y confusiGn en nuestra bibliografia que dificultan a veces su interpretacién. Hay varias posibles explicaciones de las dife- rencias observadas en el resultado cuando se comparan difere tes intervenciones quirirgicas o précticas, y merecen considera- cin al enirentarse a la bibliografia, La razén més obvia, y la conclusién que se ofrece con mas frecuencia, es ciertamente que una intervencién en particular, o alguna otra caracterfstica del abordaje terapéutico a estudiar, es intrinsicamente superior. Pero otros factores pueden desempefiar una funcién significativa, sino fundamental, en el establecimiento de las diferencias publicadas, La solucién a este dilema esti en la identificacién de estos otros factores y en evitarios, cuando sea posible (como en un estudio prospectivo con distribucién aleatoria bien disefiado), © publi- caindolos de forma uniforme con el fin de comparar su posible influencia en los resultados y medirlos con objetividad. Es comprensible que la mayoria de los médicos tienda a cen- trarse, sino a aceptar en su totalidad, en los resultados «bésicos imprescindibles» de los estudios publicados en Ia bibliograffa. Hay tanto que leer que es més facil y eficaz centrarse en el resu- men, la introducciGn y después en los resultados y en la con- clusién que leer todo el articulo, Peto en este punto, para incor- porar los resultados en su fondo de conocimientos, el lector deberia preguntarse: «;son crefbles estos resultados?» y «;son sgeneralizables, es decir, son aplicables a mi prictica?». La misma importancia tiene la pregunta «se deben los resultados publi cados a los factores a los que los autores atribuyen sus conclu- siones?». Y las respuestas a estas preguntas se encuentran mejor examinando el apartado de «Material y métodos» Los principales factores de confusién pueden clasificarse y se listan en la tabla 3-1, y se comentan uno por uno aqui junto a su posible impacto. Se observaré que muchos de los ejemplos seleccionados para ilustrar el efecto de estos factores diversos se han tomado de la bibliografia (antigua) sobre derivacién extra: natémica, Nuestras razones para hacerlo asf es que la bibliogra- fia sobre este punto discutido contiene ejemplos excelentes de muchos factores de confusisn diferentes y fue esto! (y los pri- eros articulos sobre la angioplastia con bal6n®) lo que nos inte~ res6 en primer lugar en la necesidad de obtener practicas de noti- ficacién estandarizadas uniformes. Diferencias téenicas Al comparar los resultados publicados, es muy dif nar si la habilidad quirtrgica superior o el juicio del grupo de Cirujanos en un estudio contribuy6 significativamente a obtener ‘mejores resultados que los publicados por otro grupo. No obs- tante, la diferencia en la habilidad o el juicio es un factor que no puede desestimarse. Las frecuencias de éxito entre las interven- ciones varian de una institucién a otra (y de un cirujano a otro) ental grado que la habilidad quirdrgica de cirujanos o grupos de ciryjanos (como los investigadores principales en un estudio en particular) debe considerarse un factor importante, uno que alte ra significativamente los resultados. Incluso en estudios con dis- tribucién aleatoria, diferentes especialistas pueden estar reali- zando intervenciones en competicién (p. e}., trombolisis frente acirugia para la isquemia aguda de Ia extremidad, endoprotesis carotideas frente a endarterectomia), Sus habilidades relativas en cada intervencidn pueden establecer la diferencia Consideraciones basicas a la hora de valorar los resultados del tratamiento 23 La cleceién de centros participantes en estudios elinicos con distribucién aleatoria (ECDA) que comparan dos tratamientos puede influir en el resultado. Debe estudiarse la seleccién en los estudios patrocinados por la industria, Incluso cuando el mismo Tupo, en un articulo de ana sola institucién, realiza las dos inter: venciones, la diferencia en la habilidad técnica puede crear dife- rencias, pero estas diferencias son dificiles de controlar y eva- luar sin un conocimiento del interior. Luego, al evaluar los resultados, debemos considerar la fuente de la experiencia comu- nicada y la experieacia de los operadores con la intervencién descrita (p. ej., su carga 0 volumen de casos en el periodo cubi to). Parte de la cortroversia sobre la superioridad pretendida del injerto venoso in situ frente al invertido en la derivacién femo- rodistal se explica probablemente por diferencias significativas cn la habilidad quirtirgica, no sélo entre los grupos que practi can cualquiera de las técnicas, sino también entre las habilida- des iniciales v adquiridas al final por el mismo grupo™ Finalmente debemos considerar la curva de aprendizaje en la evaluacién de cualquier técnica nueva. Un buen ejemploes el de los estudios iniciales de la reparacién endovascular del ancuris- ‘ma a6rtico abdominal (EVAR, del inglés endovascular abdomi- nal aorticaneurysm repair), caya frecuencia de éxito técnico (en porcentaje) ha cambiado de finales de la década de los ochenta a finales de la década de los noventa. En algunos estudios hay «peri dos de preinclusién» durante los cuales se evalia la habilidad de los participantes en las técnicas nuevas [como las endoprétesis carotideas con dispositivos de protecciGn embilica en el Carotid Reconstruction Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST)] para asegurar unos buenos resultados técnicos y eliminar el efec- to de la curva de aprendizaje en el resultado. Otros investigado- res han impuesto criterios de ejecucién estrictos para la admisién «en sus estudios y han establecido limites de aviso sobre el ntime- Factores que influyen en las diferencias observadas en los resultados de las intervenciones vasculares Dilferencias técnicas Abordaje intrinsecamente Diferencias en habilidad quirirgica 0 juicio superior Uso distinto de tratamientos complementarios Diferencias en Ia monitorizacién Diferencias en el disefo del estudio [Evaluacién independiente del resultado Artefactos 0 abusos estadisticos Uso inadecuado o abuso de prucbas estadisticas Artefactos de las tablas de vida Diferencias _Diferencias temporales de pacientes en las undo se reaiza la intervencién ppoblaciones Duracién del seguimionto de pacic Criterios de seleceién Exclusiones de pacientes Prevalencia de la enfermedad Gravedad de la enfermedad Gravedad de la lesion Exiensidn de la enfermedad Factores de riesgo asociados, incluidos otros trastomos Indicaciones de cirugia Critetios Alivio sintométicn Exito t6enico, contiemado con prueba de imagen Exito hemodindmico Mejora funcional Permeabilidad (primaria, primavia asistida, seccndaria) Supervivencia sin acontecimiemtos alversos immportantes Mejora de la calidad de vida Rentabilidad24 Seccién 1 ro de acontecimientos adversos que llevan a revaluar a un centro participante conereto. Los resultados de tales estudios, proce- dentes de centros de excelencia cuidadosamente seleccionados, pueden ser buenos, pero los resultados pueden no ser generali- zables @ una prictica clinica amplia. Los estudios de la EVAR podrian ser 0 no un ejemplo de este posible efecto de confusién. Los estudios de la EVAR también ilustran el efecto de la mejo- rade la tecnologia, ya que la mayoria de alrededor de la docena de injertos se ba modificado al menos una vez, ya menudo se comunican s6lo los resultados con el dispositive comercializa- do en la actualidad, eliminando los datos de la curva de apren- Gizaje y del disposttivo de la primera generacién. Esto no es ticar la practica, porque puede reflejar mejor el potencial real del positivo, pero esta practica puede reflejarse en los estudios de algunos dispositives ¥ no en otros, dando lugar a una com- paraci6n injusta. El que los resultados de tales estudios sean 0 no generalizables, es dec, reproducibles en la comunidad, exige estudios posteriores a la comercializaci6n, después de que la FDA (Food and Drug Administration) estadounidense autorice st uso, cuando no se siguen criterios estrictos de inclusién/exchi- (én. El fmpetu de estos estudios clave procede de los investi- gadores clinicos, no de la industria Las diferencias en los factores tecnicos que son més faciles de registrar son el uso de intervenciones complementarias y com- plementos terapéuticos que podrian inluiren el resultado. Ejemplos son el uso sistematico de la profundoplastia en la asociacién ala derivaci6n aortibifemoral realizada en presencia de una oclusiGn de la arteria femoral superficial y el uso sistemitico de los Fér- ‘macos antitrombticos tras tna derivacién femorodistal para pro- teger la permeabilidad inicial®. Se ha visto que la monitorizacién intraoperatoria y los programas de vigilancia, como el uso habi- tual de los estudios de imagen para asegurar el éxito técnico y la vigilancia periédica con estudios diplex (ecografia diplex) influ- yen en las frecuencias de permeabilidad, si se expresa como per- meabilidad primaria asistida. Tales variaciones pueden reflejar vances tecnol6gicos en lugar de diferencias filosGiicas en la téc- nica, lo que hace que sea importante considerar el tiempo cubier- to por cada estudio, como se expone més adelante, Diferencias en el diseiio del estudio E1 objetivo principal al examinar el protocolo del estudio =n un articulo es buscar un sesgo de selecci6n. ;Fueron los casos con- secutivos o se seleccionaron de alguna forma?¢Se han estable- cido los criterios de seleccién y son adecuados para procurar ura comparacién justa?Es una comparacién prospectiva con distri- bucién aleatoria o una comparacién retrospectiva de dos inter- venciones usando una base de datos prospectiva o un registro? Estén distribuidos de forma aleatoria 0 no, {los grupos que se van a comparar son realmente comparables en cuanto a los fac- tores (anatémicos y del paciente) que podrian influir en el resul- tado?;Se ha demostrado esto? Los grupos comparados se trata- ron en el mismo perfodo o se realiz6 primero una intervencién y después la otra (nueva)?;.Los factores que pretendidamente afec- tan al resultado o se correlacionan con él se han identificado ade- cuadamente mediante el uso de anilisis multifactoriales o u factoriales usando el método de regresién del riesgo de Cox?;Se muestran los criterios del resultado seguidos en el tiempo en forma de tasas sin elaborar o se usan tablas de vida o estimacio- nes de Kaplan-Meier? Estos aspectos se exponen mas adelante. Una cuestién que tiene la misma importancia es «;quign eva- |u6 el resultado? >. Lo ideal ¢s que el cirujano u operador que rea~ CONSIDERACIONES BASICAS PARA LA PRACTICA CLINICA liza la intervenci6n no evalie su resultado en los articulos publi cados. La evaluacisn deberfa realizarla un evaluador indepen- diente usando un esquema estandarizado; esta préctica era una caracterfstica importante de los estudios sobre la endarterecto: mia carotidea (EAC), en la que los neurSlogos realizaban laeva- luacién. Durante affos los neurslogos se quejaron de que no po- dian confiar en los resultados ejemplares de la BAC publicados. en algunos centros de excelencia. Aunque sus sospechas sobre la EAC nose confirmaron en los estudios, el principio de la eva- luacidn independiente es correcto. En los estudios sobre la EVAR se han empleado laboratorios centrales que evaltian las imége- nes seriadas obtenidas durante el seguimiento. Si puede juzgar- se un resultado siguiendo un disefio ciego, de forma que los que juzgan no conozcan la identidad del caso, tampoco deben cono- cer el operador ni la intervencién realizada. La evaluacién del tado siguiendo este esquema ciego sucle ser posible para comparar las precisiones de las pruebas diagnésticas. En estu- dios patrocinados por la industria, habitualmente estudios de di positivos o fiirmacos, para los que por necesidad deben obtener se de forma centralizada los datos de miiltiples centros, los estadisticos de la compafifa analizan a menudo los datos y pto- ducen andlisis resumidos de los datos para que los estudie el investigador principal. Esta disposicién representa un claro co! flicto de interés. El andlisis e interpretacién de los datos cient ficos procedentes de los estudios clinicos y experimentales debe set responsabilidad de los investigadores principales, no de per- sonal pagado por el patrocinador. Los principales investigadores deben tener acceso a los datos sin elaborar y, por lo menos, rea- lizar un andlisis independiente de Ia muestra, por ejemplo, ana- lizando Tos datos de su propio centro y posiblemente los datos de uno o més centros y comparando esos resultados con los que Tes han dado os estadisticos de la compaiifa. Ellos, no la com- pafifa, deben decidir qué analizar y qué comparaciones tienen importancia clinica y estadistica. Son de esperar conflictos de intereses, y ls del investigador principal (autores) suelen decla- rarse ahora en el articulo publicado. Pero la compaitia que patro- cina un estudio tiene un conflicto de interés en el resultado del estudio que no se declara en la publicacién aunque los estadisti- os de la compatifa hayan realizado los anilisis de los datos. Qu analisis de los datos se realizaron y quien los realizé debe esta- blecerse claramente en el apartado de «Material y métodos» d articulo, Parte de los aspectos preocupantes aludidos en esta expo sicién han sido tema de varias editoriales y articulos de posicién®™, Anilisis inadecuado de los datos Es probable que una parte sustancial de fa bibliografia médica ccontenga errores en e! uso de los métodos estadisticos. Este por- centaje se ha calculado en el 40%-60% de acuerdo con las mues- tras revisadas en revistas médicas estadounidenses, briténicas y canadienses"®, Los abusos més comunes son las comparaciones méhtiples entre estratificaciones de poblaciones y el apoyo en la prueba de la # como «prueba de significacién» universal. La cri- tica de las técnicas estadisticas esta fuera del objetivo de este capitulo; puede encontrarse una exposicién detallada y excelen- te de los métodos estadisticos en Basic Science of Vascular Disease de Sidawy y cols." En el pesado se establecfan las tasas absolutas de varios paré- ‘metros del resultado (mortalidad, permeabilidad, recidiva, etc), seguido de la frase «...en n= X pacientes, seguidos hasta YY meses/atios (seguimiento medio = Z)». Este sistema estable- ce en exceso la duracién del seguimiento,SAPiruLo 3 Las estimaciones de diversos resultados, o la falta de un resul: tado © acontecimiento adverso en particular, se realizan ahora ‘mas adecuadamente con el andlisis de Kaplan-Meier o de las tablas de vida, Estos métodos, aceptados ahora en nuestros mode- los de notificacién de la especialidad (véase capftulo 6), mere- cen aqui una elaboracién si el lector quiere entenderlas y usar las, Aunque el método de las tablas de vida se adapté como método de eleccién para calcular las frecuencias de petmeabili- dad en los estindares de notificacién originales", los estinda res revisados" también reconocieron el método de Kaplan-Meier Ambos métodos precisan criterios claros de retiradas y fracasos. El punto de «pérdida del seguimiento» 0 «muerte con revascu- larizacién permeable» aparece en la tiltima evaluaciéh objetiva. El método de las tablas de vida Los métodos del andlisis de las tablas de vida se describieron en la década de los cincuenta'*’, pero ganaron una apreciacién amplia en la comunidad médica cuando los describieron Peto y cols.!67 en 1976 a 1977 como un medio de medir la superv vencia de los pacientes con cancer y el efecto de la intervencién terapéutica en su supervivencia. El métado del andlisis de las tablas de vida lo han adoptado después los cirujanos vasculares, ir otros criterios del resultado, en especial la permeabilidad. El método de las tablas de vida tiene dos carac- teristicas notables. La primera es que los acontecimientos en la curva de supervivencia (p. ¢j., los fracasos del injerto) se agru- pan en intervalos. Las supervivencias se calculan entonces en cada uno de estos intervalos y se usan para generar las permea- bilidades acumuladas que describen la curva de supervivencia, La segunda es la suposicién de que cualquier retirada durante un intervalo tiene lugar en el punto medio del intervalo, Es esta suposicién la que conduce a la correccién caracteristica de la fre: cuencia calculada de fracaso en un intervalo dado, como sigue: ne (Niimero de fracasos) ‘Niimero en riesgo "J, (Niimero de retradas) Esta correccién supone que los sujetos que se retiran durante un intervalo contribuyen al grupo de riesgo durante la mitad del inter- valo, Lacorreccién es equivalente a inerementar la frecuencia de fracaso del intervaio por el ntimero de fracasos esperados en la ‘mitad del grupo de retirada. Inherente a esta correccién para los datos censurados esté la suposicién de que la frecuencia de fra~ caso de cada intervalo es constante a lo largo del mismo. Con esta perspectiva, el uso de la presentacién gréfica en esca- lin de escalera de la curva de supervivencia en las tablas de vida noes, de hecho, ni necesaria ni apropiada. Fico de las tablas de vida (pero no el grafico de Kaplan-Meier) esenta mejor mediante conexiones en linea recta entre las estimaciones de per- meabilidad localizadas al final de cada intervalo. La permeabili- dad acumulada es de este modo la probabilidad condicional resul- tante af final del intervato basada en la frecuencia de fracaso a lo largo de todo cl intervalo, En esta presentacién, los tinicos inter- valos con lineas de nivel son aquellos sin fracasos. Se remite al lector a los esténdares de notificaciGn originales para encontrar instrucciones detalladas sobre el cileulo de las tablas de vida’?, El método de Kaplan-Meier Laestimacién de la supervivencia de Kaplan-Meier, que también se denomina método del limite del producto, es diferente de la Consideraciones bésicas a Ia hora de valorar los resultados del tratamiento 25 100 ot gx = 3 4 E 5° a 30.9% a 2 2 Te 3 40 8 3 20 —. 0 - 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 Meses FIGURA3.1. Curva de permeabitidad porel método de las tbls de vida (Tomado de Rutherford RB, Baker JD, Est C, et al: Recommended stan- ‘ducds for reports dealing with lower extremity ischemia: Revised version, J Vase Surg 26:517, 1997.) cestimaci6n de las tablas de vida en que los datos no se agrupan en intervalos'*. Los acontecimientos en la curva de superviven- cia aparecen solo en los puntos de fracaso individuales. Podemos conceptuar el método de Kaplan-Meier como un método de tablas de vida con intervalos que contienen una sole observacién y son muy pequeitos. En consecuencia, no soit necesarias correcciones para tener en cuenta el efecto de las retiradas. Al contrario que el método de las tablas de vida, debe usarse Ia presentacién gréfica de la curva de supervivencia de Kaplan-Meier con el método del escalén de Ix escalera, porque entre los acontecimientos de la curva de Kaplan-Meier nada se sabe realmente sobre la trecuen: cia de fracasos, y se supone que esta es de cero. EI método de las tablas de vida es una técnica que facilita el clculo de grandes cantidades de datos", y esta puede haber sido la justificacién principal para usarla en lugar del método de Kaplan-Meier, pero la potencia de los ordenadores actuales hace esta distincién discutible. De hecho, ef método de las tablas de vida no es vilido para cifras menores de 30, mientras que el método de Kaplan-Meier es adecuado en cualquier tamatio de Jos datos®, Cualquier método es aceptable si se usa adecuada- mente y se registra Las figuras 3-1 y 3-2 muestran un gréfico de una tabla de vida y un gréfico de Kaplan-Meier sobre el mismo grupo de datos, Puede verse que las dos ofrecen estimaciones equivalentes de la permeabilidad, Los datos completos de Ia tabla de vida 0 de Kaplan-Meier, las figuras y las tablas, deben incluirse en todo articulo enviado para su publicacién, aunque el director de la revista pueda preferir imprimir s6lo el grafico, Deben mostrarse las cifras de los pacientes en riesgo al ini- cio de cada intervalo (periédicamente en el método de Kaplan- Meier) 0 el error esténdar de cada estimacién de la permeabili- dad. Cuando el error estandar de la estimacién de ta permeabilidad supera el 10%, la curva no debe dibujarse o debe representarse con una linea discontinua o algiin otro medio gue indique la falta de fiabilidad de la estimacién. Las comparaciones entre las cur- vas de permeabilidad deben hacerse con Ia prueba del logaritmo de los intervalos de signiticaci6n’ En justia, debo reconocer Ia contribueién de mi antiguo colega zeit N. Jones en muchos de estos puntos de vista26 Seccién 1 100 g 8 po a & af——_ zl & 2 . 0 0 70 20 00 4 5 60 70 80 Meses FIGURA.32 _Curvs de pemeabitdad de Kaplan Meier, Tomato de Kuterord RB, Baker JO, EMst ta: Recommend stands for epons Aealng with over xen ccna Revised version.) Vase Surg 2651, 1997.) Artefactos Debidoa que ahora es una préctica comin usar el método de las tablas de vida para evaluar la permeabilidad, podriantios supo ner que serfan comparables dos articulos que ulilizaran este méto- do, Pero un artefacto conocido de este método es las mejores frecuencias de permeabilidad proyectadas cuando una serie es «cargada por delante» con muchos casos recientes. Esta pricti- ‘ca da lugar a una nivelacién de la curva de permeabilidad en des- censo cerca del final, y la zona plana final reveladora tepresen- ta un nimero relativamente peque‘io de injertos que permanece permeable durante los perfodos finales. Las proyecciones de la permeabilidad durante los primeros 2 a 3 aflos de experiencia con el injerto de derivacién hechas con el método de las tablas de vida son notoriamente engafiosas. Como DeWeese y Rob” han sefialado, el método de las tablas de vida tiende a sobrestimar Ia frecuencia real de permeabilictad (es decir, la medida al final de un periodo dado). En un andlisis clasico de «injertos venosos aut6logos 10 afios después», obs vvaron que el 58% de suis injertos femoropopliteos estaban «per- meables en el momento de la muerte 0 én el ihimo seguimien- to» (uno de los métodos més comunes de proyectar Ja permeabilidad). La permeabilidad acumulada de los mismos injertos usando el método de las tablas de vida fue del 45% a los 10 afios, pero la permeabilidad real de tos injertos en los pacien: tes que sobrevivieron 10 afios 0 més tras fa oclusién del injesto fue s6lo del 38%. Porel contrario, el efecto de la reduecién de la poblacién con riesgo sobre la duracién del estudio puede dar lugar a frecuen- cis de permeabilidad secundaria que son en realidad inferiores a las frecuencias de permteabilidad primarias, Este efecto se debe simplemente al desplazamiento de un fracaso temprano, que representa un pequefio porcentaje de la poblacién inicial en ries- £0, a.un fracaso faréfo, que representa un porcentaje mayor de la poblacién residual en riesgo y por ello tiene un efecto mayor sobre a frecuencia acumnlada de permeabilidad, Este artefacto es un resultado directo de poblaciones pequefias, un seguimien- to limitado y una extrapolacién de las frecuencias de permeabi- lidad més alta de lo que los datos soportarén. CONSIDERACIONES BASICAS PARA LA PRACTICA CLINICA Como se sefial6 antes, la reduccién del mimero de pacientes, de riesgo a lo largo de la duracién de un estudio puede tener un efecto perjudicial sobre la precisi6n de las estimaciones de la per- meabilidad. Ademés de la simple pérdida de nimeros de pacien- tes, la falta de un seguimiento diligente también sesga los datos. En algunos casos, es mas probable que recibamos malas noticias que buenas noticias; es decir, es més probable que los pacientes ‘uelvan o sean remiticos cuando el injerto fracasa y los sintomas recidivan que cuando continiian asintomaticos. Se ha demostra- do que la vigilancia periddica de los injertos de derivacién con ecografia diiplex detecta y, al permitir una intervencién oportu- na, evita el fracaso inminente del injerto™, De este modo es nece- sario un nivel razonable de seguimiento en los articulos pubiica- dos, y una serie extensa mai monitorizada, como indica la pérdida de seguimiento en Tas tablas de vida, puede no proporcionar una cstimacién tan valida como uno pequefio bien monitorizado. ‘Ademis no estan incluidos en los calculos de la permeabilidad de la mayoria de las series de derivacién los casos en los que se abandon6 Ia intervencién por dificultades técnicas. Estos casos podrian constituir un niimero significativo de derivaciones de venas in situ o invertidas a las arterias tibial o peronea, responsables de hasta et 14%% de los casos en una primera experiencia con la ulti- ma derivacién®, En dos articulos relacionados con derivaciones axilobifemorales procedentes de las misntas instituciones afilia- das y realizados por précticamente los mismos investigadores, y que aparecieron con una diferencia de 4 meses?***, se publicaron uuna momtatidad del 8% y de menos del 2%. El segundo estudio incluy6 10 casos menos y I afio mas de experiencia, Lo explica- cidn aparente de esta diferencia de cuatro veces en las mortalida- des publicadas por las mismas instituciones es que se dejaron de considerar las operaciones «trgentes» en el segundo articulo. Las observaciones previas no se hacen para impugnar el mé do de las tablas de vida o negar las tendencias para cuya demos- tracién se usa, sino mostrar cémo puede indicar diferencias que son mds aparentes que reales y subrayar que la técnica propor- ions una estimacién, no una medida seal. Vésse una critica mas explicita del método en la exposicién clasica de Underwood y Charlesworth? Diferencias en las poblaciones de pacientes Las diferencias temporales entre 10s grupos a comparar pueden conducir a una conclusién errénea, Un error frecuente es com parar dos tratamientos realizados de forma secuencial, lo que es, frecuente cuando se adopta un nuevo tratamiento o técnica y se ‘compara con la previa, Este abordaje ignora los beneficios de Jas mejoras de fondo sutiles que por sf mismas pueden mejorar los resultados con el tiempo (p. ej., mejor anestesia, monitori- zacién intraoperatoria, cuidados intensivos, f’rmacos antitrom boticos). Es casi igual que usar controles histéricos y se des- aconseja su uso. Por ejemplo, Eugene y cals,"* y Ray y cols.” publicaron dos artécuios con una diferencia de 4 aftos. Aunque existen otras razones que explican las diferencias de dos veces cen la frecuencia de permeabilidad y en la mortalidad en las deri- vaciones axilounifemoral y axilobifemoral (véase mas adelan- te), la primera serie cubrio un periodo de 1960 a 1975 y la segun- da serie comunicé los resultados de las operaciones realizadas entre 1970 y 1979, Luego hay un solapamiento de s6lo Safios entre 1a primera experiencia de 15 afios y la segunda de 9 afios, Es obvio qae durante este tiempo pueden haber aparecido avances ‘enicos significativos. En la primera serie, por ejemplo, se demos. tr6 que la mejora de las prétesis arteriales influy6 en la perValoracién adecuada de resultados: evaluacién econdmica y basada en el paciente de las intervenciones vasculares JOHN V. WHITE, MD . Lic cvotucon dei crgia vascular ha sido pda yl de- sarrollo de nuevas modalidades diagnésticas y terapéuticas con- timda sin descanso, El objetivo de estas nuevas teenologias y téc- nicas es elevar el esténdar de asistencia de los pacientes con enfermedades vasculares. La préctica adecuada de la asistencia del paciente exige que todos los cirujanos vasculares renueven y refinen continuamente sus habilidades cognitivas y sus téeni- cas para incorporar los avances demostrados. Luego es funda- mental que estas nuevas tecnologias y técnicas se evalien de forma cuidadosa y completa antes de adoptarlas. La evaluaci6n completa de Ia eficacia de una intervencién vascular exige estudiar no sélo el cambio en el estado clinico del paciente, sino también cambios en su estado funcional y calidad de vida, Aunque los parémetros clinicos de éxito terapéutico, como la permeabilidad del injerto y el rescate de la extremidad, son esenciales para evaluar la intervencién quirtrgica vascular, registrar una mejora de la calidad de vida del paciente y de su productividad personal tiene 1a misma importancia, Los trata- mientos quirirgicos de los ancurismas y de la enfermedad arte- rial oclusiva se realizan para reducir el riesgo vital y de la extre- midad y para aliviar los sintomas, pero tienen poco impacto directo sobre el proceso patol6gico subyacente. El beneficio de la intervencién recae finalmente en la mejora de la calidad de vida del paciente. La evaluacién completa e integrada de la inter- vencién vascular exige entonces registrar las medidas clinicas basadas en el paciente del resultado. ste abordaje en la evaluacién del paciente ha sido muy recomendado por el gobierno estadounidense. En 1989 el Congreso creé la Agency for Health Care Policy and Research a la que dio la responsabilidad de realizar investigaciones que identificaran la asistencia sanitaria eficaz, realizara guies cl nicas basadas en la eficacia y diseminara esta informacién al puiblico. Para evaluar la eficacia terapéutica, el Gobierno hace hincapié en el «uso de las medidas del resultado que evaltien factores que afecten a los pacientes directamente (p. e}., fun- cidn fisica y social y dolor) en lugar de medidas clinicas inter- ‘medias (p. ej., puntuaciones de pruebas de Laboratorio)». Los costes crecientes de la asistencia sanitaria en EE.UU. obligan a eliminar las intervenciones costosas que no aumentan direc- tamente el bienestar ni la productividad de los pacientes. Esta obligacién subraya la necesidad de realizar en las intervencio- nes vasculares evaluaciones del resultado que se basen en el paciente. Un método basado en el paciente, junto a unos crite- rios de Valoracién clinicos bien definidos, permite idenificar las tecnologias y técnicas que elevan el esténdar de asistenci y mejoran el bienestar del paciente. Este proceso evaluador Capitulo combinado es esencial porque el propio acto de la cirugia crea dificultades significativas a la investigacién clinica, = = METODOS Y CRITERIOS DE VALORACION EN LA INVESTIGACION CLINICA Sehan construido méitiples métodos de investigaci6n clinica para demostrar el beneficio o no de una modalidad diagndstica 0 tera- péutica dada (tabla 5-1), Entre ellos, el estudio controlado, a doble iego, con distribucién aleatoria y prospectivo ha sido conside- rado durante mucho tiempo el método dpiimo para identiicar los riesgos y beneficios de una nueva modalidad terapéutica. El sesgo del investigador se minimiza a través de una estandarizacién rigu- rosa del protocolo, el proceso de distribucién eleatoria y el des- conocimiento por parte del investigador y del sujeto de la natu- raleza del tratamiento, Este méiodo de investigacién se ha empleado ampliamente para evaluat tratamientos médicos, en especial el tratamiento farmacolégico, Para los farmacélogos, e} farmaco experimental se crea especfficamente para atacar la enfesmedad de una forma reproducible y predecible. Se establecen los crite rigs de inclusién y exclusién definitivos, y los métodos de admi- nistracién de los férmacos se estandarizan para alcanzar concen stigacién usados eon iesgo de sesgos PROBABILIDAD TIPO DE ESTUDIO; CONTROLES DE SESGOS Estudios observacionales Caso cli Estudio de easos y controles, Cohorte No studios experimentales Estudio clinico sin distribucién aleatoria si Moderada Estudio prospectivo con distibueién aleatoria Baj Estudios secundaris (informéticos) ‘Metanlisis Baja Analisis de Markov si Baja Simulacién de Monte Carlo Si Baja “Tomado de White 1V, Banhel G: Evidence-based medicine: Basie concepts, population Las muertes tardias deben clasificarse como debidas a la enfer- medad subyacente (p. ej, la aterosclerosis), a las complicaciones tandfas del tratamiento quirirgico 0 a factores no relacionados, También hay que notificar las complicaciones de la inter- vencién, Puede emplearse una escala de gradacién de las com- plicaciones similar a la usada para gradar los factores de riesgo asociados: 0 (ninguna), 1 (leve), 2 (moderada) y 3 (grave). Cuando sea posible, las complicaciones deben clasificarse en sistémi- cas/remotas, jocales/vasculares y locales/no vasculares, y se las debe asignar un nivel de gravedad, como se detall6 antes. Rutherford” proporciona una descripcién més detallada de los métodos para notificar las complicaciones. En este capitulo tam- bien se ofrecen recomendaciones para la notificacién de com- plicaciones especificas de la intervencién. = ESTANDARES DE NOTIFICACION ESPECIFICOS DE LA ENFERMEDAD Y DE LA INTERVENCIO! Enfermedad arterial de la extremidad inferior Clasificaci6n clinica Los resultados de la isquemia aguda y erGnica de la extremidad inferior no deben combinarse porque los resultados de las inter- venciones urgentes y programadas de los dos estados morbosos estan influenciados por factores diferentes y no son compara~ bles. En la isquemia crénica, las categorias clinicas propuestas se enumeran en la tabla 6-1, Debe observarse que estas catezo-CaPiruto 6 Précticas de notificacién estandarizadas 43, IE tevoriasctnicas de ta isquemia cdnica de la extremidad GRADO _CATEGORIA_ DESCRIPCION CLINICA CRITERIOS OBJETIVOS o 0 Asintomaitica; enfermedad oclusiva sin repercusiGn Resultado normal es cinta sin fin 0 prueba de esfuerzo hhemodinémica 1 1 Claudicacién leve El paciente completa el ejercicio en cinta sin fin®: PT tras jercicio >50 mm Hg, pero 25 mm Fig menos que PB 2 Cleudicacién moderada Entre categorias | y 3 3 CClaudieacion grave El paciente no puede completa el ejercicio en cinta sin fin; PT tras ejercicio 30 dfas). Los criterios para deti- nirlos diferentes resultados dchen establecerse con claridad. Los autores de articulos eientificos no deben aceptar frecuencias de permeabilidad que no se basen en obsetvaciones objetivas. «No hay pruebas de oclusién no puede igualarse a «permeabitidad cn las publicaciones, ni «pulsos palpables» registrados en una visita clinica, considerando la imprecisién de ta palpacién del pulso realizada par profesionales sanitarios relativamente inex- pertos. Un injerto de derivacién w otro segmento arterial recons- iruido puede considerarse permeable cuando se cumple cual- quiera de los siguientes criterios: 1. Demostrado como permeable en la arteriografia tradicio- nal w otra técnica de imagen establecida, por ejemplo, la arteriografia digital por sustraccién, la ecografia daplex (estudio diplex), la tomografia computarizada (TC) con, contraste o la resonancia magnética (RM). 2, El mantenimiento de ‘a mejora conseguida en el indive de presién segmentaria adecuado (es decir, no més de 0,01 ‘menor que e! indice postoperatorio més alto) 3. Mantenimiento de un trazado pletismogréfico distal a la reconstrucci6n que es significativamente mayor que el valor preoperatorio (p.¢)., +5 main 0 +50% de registro del volumen del pulso). Este criterio es el mas débil y es acep- table sélo cuando las presiones segmentarias en la extre- midad no pueden medirse con precisién, como en muchos aciemtes diabéticos. Pero en la mayoria de los casos es preferible una prueba de imagen directa, Lapresencia de un pulso palpable o el registro de urta onda Doppler bifésica o trifdsica en dos puntos directamente sobre un injerto colocado a nivel superficial. 5. Observacion directa de le permeabilidad en la operacién oen la necropsia,