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Lugar y fecha: Caracas, 16 de abril 2013

AUTORIZACIN
Yo Antonio Vailati R , portador (a) de la C. I. V-4.660.837 , autorizo por medio de la presente al Sr.
Antonio Vailati R

(a) Henry Perez F , titular de la C.I. V-12.057.223 a realizar en el(los) nmero(s)


0414-1016610 las siguientes transacciones (debe completar con una (X) la opcin Si o
No para cada una de las transacciones detalladas a continuacin):

Si
No Adquisicin de equipo con la misma lnea

Adquisicin de equipo con oferta, por el compromiso de cancelar oportunamente las rentas que se generen
del Plan y SVA contratado por el perodo de 12 o 18 meses contados a partir de la compra del equipo.

Cargo en cuenta (Solo aplica para clientes Negocios)

Cambio de serial a otro Equipo (Cruce de lneas) V-4.660.837

Cambio de domiciliacin de tarjeta de crdito

Cambio de nmero

Cambio de plan en cuenta

Reclamo por sobrefacturacin y/o cobros indebidos

Reclamo por inconvenientes en aplicacin de tarjeta telpago

Reclamo por cambio de plan no solicitado o no procesado

Reclamo por renta y/o servicios no solicitados o procesados

Compra de Sim Card (Chip)

Entrega de la facturacin o estados de cuenta del cliente (nicamente la portada)

Canje de puntos del club movistar


Opcin a compra Telsafe (aceptando las condiciones del servicio especialmente la que indica que en el caso de
una segunda reposicin se deber cancelar la totalidad de las cuotas restantes para la renovacin del servicio)

Alguna otra
transaccin:

IMPORTANTE
El titular deber rellenar todos los campos de forma obligatoria,
adicionalmente deber anexar la copia de la cdula de identidad tanto del
autorizado como del titular. La cdula de identidad no debe tener ms de 6
meses continuos vencidos.
Se podr confirmar la validez de la autorizacin va telefnica.
No se aceptar este formato con enmiendas, ni tachaduras.
Esta autorizacin tiene vigencia de un ao. En caso de que el titular desee
renovarla, debe generar otra autorizacin.
Esta autorizacin es intransferible.
El autorizado debe ser mayor de edad. (No aplica para Ingreso de Equipo en
Centro de Servicio Tcnico).
En caso de ser una cuenta corporativa (Negocios o Empresas), la carta debe ser
presentada con sello hmedo de la empresa, en caso de no poseer sello
hmedo la carta se debe emitir en papel membretado.

FOR-112-2005
E
Firma Titular/Representante Legal
Nmero Telefnico del Titular/Representante Legal: 0212-7819640
Vigencia de la autorizacin: Desde ( 15 / 04 / 2013 ) Hasta ( 15 / 06 / 2013)

FOR-112-2005

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