Bol Pediatr 1995; 36: 235 - 240 Aspectos psicolégicos de Ia hospitalizacién infantil El estado de salud, es algo mas que un estado equivalente a la ausencia de enfermedad, La salud es un estado de buena adaptacion, crecimiento y desarro- Ilo; la enfermedad supone la pérdida de la adaptaci6n, 0 bien una crisis del orga- nismo humano en su intento de mante- ner un equilibrio adaptativo. Los estimulos de tensién fisica, psico- 16gica © social pueden afectar al nino y determinar una alteracion de su equili- brio y la aparicion de un estado de malestar o enfermedad. En estos casos sus defensas psicoldgicas asi como sus mecanismos de adaptacion conductual 0 social, pueden ser necesarios para man- tener dicha homeostasis. De la capacidad adaptativa del nifio en el momento de la experiencia causan- te del estrés, asi como de Ia naturaleza, duraci6n e intensidad del estimulo, va a depender que se produzca, bien un esta- do de armonia adaptativa, o bien un importante colapso en su ajuste, con una paralizacin temporal del crecimiento y desarrollo, Para el nifio, la hospitalizacién es un estimulo altamente desencadenante de estrés. El nifio no sabe lo que es la enfer- medad, sobre todo si es muy pequefio, no comprende por qué sus padres le abandonan, ni el motivo por el cual se le introduce en un ambiente extraio pri vandole de su familia, amigos y objetos. ‘M,N. LOpez FRNANDEZ, E. ALVAREZ-LLANEZ Garcia La reaccion del nifio a la hospitaliza- cién supone un ciimulo de problemas que exigen una detenida reflexion. Estos riesgos atribuidos a la hospitalizacion, en un importante riimero son de tipo social y psicol6gico, alcanzando una gran rele- vancia y significacién en el caso particu- lr de Ia hospitalizaci6n infantil. la mayorfa de las investigaciones en tomo a esta circunstancia muestran que Jas alteraciones emocionales y conduc- tuales son muy frecuentes enire los nifios hospitalizados. Estas alteraciones psicol6- gicas, producidas © desencadenadas por efecto de la hospitalizacion, han recibido cierta atenci6n desde antiguo, pero jamas han merecido la necesaria precision y control de las variables intervinientes, siendo insuficientes las explicaciones for- muladas encaminadas a inspirar otras areas més eficaces tales como, por ejem- plo, las de tipo preventivo. La aparici6n de cualquier enfermedad en un nifio genera un conflicto. Si dicha enfermedad es suficientemente severa como para requerir el ingreso hospitala- rio, entonces el conflicto inicial se agi- ganta, al integrarse el nifio en un nuevo , lo cual constituye una nueva fuente de tensiones y conflictos que afia- dir a las ya existentes por su enfermedad. En consecuencia, el nifio debe adap- tarse a cambios fisicos (suscitados por el tratamiento, una intervenci6n quinirgica, Universidad de Valladolid. Area de Psicologia Médica y Psiquiatria236 M,N, LOPEZ FERNANDEZ, E. ALVAREZ-LLANEZA GARCIA la inmovilizaci6n, etc.) y a nuevas cos- tumbres que configuran un diferente esti- lo de vida (po de alimentaci rios, Suefic, tratamientos medicamento- 508, et¢.), y que frecuentemente se opo- nen y contradicen frontalmente sus per- sonales y bien establecidas rutinas. in, hora- De otra parte, acontece una restric~ cion en sus oportunidades de contacto con familiares y amigos, al tiempo que, de una u otra forma, acaba por imponér sele al nifto la necesidad de relacionarse con el personal del centro hospitalario (enfermeras, pediatras, otros pacientes, etc.) y, en general, con toda el ambito cli nico con el cual, légicamente, no esta familiarizado. FACTORES INVOLUCRADOS EN LOS EFECTOS PSICOLOGICOS DE LA HOSPITALIZACION INFANTIL Los efectos de la hospitalizacin dependen de factores muy variados, sien- do muy dificil atribuir una mayor 0 menor importancia a alguno de ellos, sin que dicha atribucion esté fundada en los pertinentes conclusivos. ‘TaBta 1. FACTORES INVOLUCRADOS EN LOS BFECTOS PSICOLOGICOS DE LA HOS- PITALIZACION INFANTIL FACTORES PERSONALES = Edad y desarrollo biopsicosocial = Naturaleza y gravedad de la enferme- dad — Temperamento y caracterfsticas perso- ales ~ Naturaleza de las experiencias previas PACTORES FAMILIARES — Deprivacion de la convivencia familiar — Alteracion de la dindmica familiar ~ Estrés parental FACTORES HOSPITALARIOS ~ Duraci6n de la estancia hospitalaria = Caracteristicas y organizacion del Hos- pital — Ausencia de informacién adecuada Tres son los factores a los que vamos a hacer referencia: personales, familiares y hospitalarios (abla D. 1. FACTORES PERSONALES Entendemos por factores personales aquellos que dependen estrictamente del nifio que va a ingresar en el hospital, y, por tanto, habra que estudiarlos indivi- dualmente. Entre estos factores se inclu- yen: Ia edad y el desarrollo biopsicosocial del nifto. La ‘etapa comprendida enue los 4 meses y los 6 aftos es la mas suscepti- ble de presentar alteraciones emocion: les como consecuencia de la hospitaliza- cién. Antes de los cuatro meses, los lactantes no muestran ni tan siquiera sefiales de inquietud, aceptando muy bien los cuidados dispensados por perso- nas extrafas. Entre los 4 meses y los 6 afios, tanto el trauma de la separacin de la madre, como la incorporacién a un ambiente desconocido, adquiere una muy desfavorable resonancia para el desarrollo psiquico del nino. El desequi- librio emocional puede mantenerse inclu- so después de concluida la hospitaliza- ci6n, temporal o indefinidamente Cuando los nifios de estas edades son acompaiiados por sus madyes en el ingre- so, este trauma es mucho mejor tolerado. La presencia materna infunde tranquili- dad, y no asi sus gestos o sus palabras. Los nifios tienen entonces la confianza de que su madre disipard totalmente los ele- mentos de amenaza existentes en un ambiente desconocido A partir de la segunda infancia, el nifio dispone ya de cierto habito de con ductas para enfrentarse a situaciones des- conocidas, sin la necesidad de la presen- cia de los patema. El ingreso en el hospital y el alejamiento del hogar suele tolerarse bastante bien desde esta edad (6 afios), sobre todo si existian buenas rela- |ASPECTOS PSICOLOGICOS DE LA HOSPITALIZACION INFANTIL 237 ciones afectivas entre el nifo y sus pro- genitores. La naturaleza y gravedad de la enfer medad que padece. Logicamente, diferirin las consecuencias en funcién de la mayor ‘© menor crueldad de las exploraciones y terapéuticas indicadas. Los ejemplos podrfan multiplicarse al incluir otras varia bles, tales como: las limitaciones que impone la enfermedad, su cardcter agudo © cronico, el dolor, la incapacidad, la deformidad y/o disfuncién consecuentes, etc. El simple hecho de que la enfermedad sea dolorosa 0 no, constituye una variable a incluir en la evaluacion de los efectos de la hospitalizaci6n. No deja de resultar curioso, a este respecto, que a pesar del aumento espectacular en el ntimero y cali- dad de las investigaciones realizadas sobre el dolor en la tiltima década, particular- mente en los adultos, dicho fendmeno apenas puede compararse respecto a los nifos. De los 250 trabajos presentados en 1986 en la Reunién de la Sociedad Ameri- cana del dolor, tan solo tres se referian a la edad infantil. En la actualidad, diferen- tes hospitales estan poniendo en marcha programas educativos destinados al perso- nal sanitario referentes a la evaluacin y tratamiento del dolor infantil. El temperamento y caracteristicas per- sonales del nifio, deben ser capaces de explicar las diferencias individuales que se manifiestan en el modo en que el nifio responde a la hospitalizacién, La naturaleza de las experiencias pre- vias que el nifio haya tenido con médicos y hospitales han de incluirse entre los factores personales a tener en cuenta. Los. nifios con experiencias negativas presen tardn mayores niveles de ansiedad con respecto a aquellos que no han tenido ninguna experiencia de hospitalizaci6n. 2. FACTORES PAMMLARES Incluimos bajo este epigrafe el modo en que los padres, hermanos, familiares y compaferos responden a la hospitaliza~ cién del nifio, su importancia radica en que toda hospitalizacion supone para el nifio una forma particular de experimen- tar la separacion de la familia. La separa- cién de la madre, constituye uno de los riesgos mas relevantes para el nifio hos- pitalizado. Inicialmente la separacion fue sefialada como la etiologia més sugeren- te en las diversas alteraciones psicol6gi- cas padecidas por los nifios hospitaliza- dos. Entre las alteraciones mi frecuentemente enumeradas destacan: el comportamiento agresivo, Ia ansiedad y la depresion En cualquier caso, resulta evidente que la deprivacién de la convivencia familiar, secuente a la hospitalizaci6n, modifica de forma sensible y relevante la conducta del nifio y la de sus familiares. En realidad, la hospitalizacion infantil representa una crisis para toda la familia Al considerar la espiral de las mutuas interacciones entre el nifio y su familia, el hecho de la hospitalizacion, conduce a los miembros de la familia a claborar diferentes respuestas emocionales, cogni- tivas y conductuales, algunas de las cua- les pueden ser nocivas En vista de todo ello, resulta conve- niente, la adopcion por parte de Ia fami- lia de una serie de estrategias 0 rutinas en la dindmica de las relaciones interperso- nales, de manera que éstas no se vean excesivamente afectadas pot la hospitali- zacion de uno de sus miembros En otros casos, el nifio hospitalizado, puede experimentar un trato diferente por parte de sus padres y hermanos, observando cémo su hospitalizacion, esta contribuyendo de algiin modo a alterar la dinamica familiar. Estas observaciones pueden hacer que se perciba a si mismo como la fuente mas importante de las alteraciones emocionales padecidas por sus padres y hermanos, Surge entonces la culpabilidad, los autoreproches y la ansiedad, que, obviamente, aumentarin238 MN, LOPEZ. FERNANDEZ, F, ALVAREZ-LLANEZA GARCIA la tension ya existente en esa situacion, en la que, ademas, ha de adaptarse a la hospitalizacion. El estrés parental supone uno de los principales factores que dificultan el ajus- te del nifio a la hospitalizacion. Entre las principales conductas paternas ~al pare- cer asociadas con algunos problemas de mala adaptaci6n psicosocial en el nifio hospitalizado- se encuentran la sobre proteccin y la baja tolerancia a las frus traciones y conflictos familiazes. 3. FACTORES HOSPITALARIOS La multitud de variables que agrupa- das bajo este apartado han de ser estima- das si verdaderamente pretendemos eva- luar cuales son los efectos psicolégicos de la de la hospitalizacion en el nifio, Nos referiremos aqui no solo a la separacion del nifio de su entorno fami- liar, hecho ya mencionado con anteriori- dad, sino también al contacto con un ambiente extrafio al que adaptarse y a los continuos cambios de personal hospital: rio, que imposibilitan © explicitamente dificultan que emerja Ja condueta sustitu- tiva de apego en el nifio, La duraci6n de Ja estancia en el hos- pital adquiere una gran impostancia, una hospitalizacion media de mas de una semana de duracién, o repetidas readmi- siones de pequefa duracién, se asocian con un considerable aumento de altera- ciones conductuales. Las caracteristicas y organizacion del centro hospitalario son variables a tener en cuenta, y que no deben ser olvidadas. El rigido reglamento de algunos hospitales que limita, restringe e incluso prohfbe las visitas de los familiares, en nada favorece la adaptacién del paciente pediatrico. En 1950, el gobierno britinico aprobo una recomendacién otorgando alas madres el derecho a permanecer, tanto de dia como de noche, en los hospitales junto a sus hijos. Cambios similares fue- ron adoptados en Estados Unidos, don- de, hasta 1954, la mayoria de los hospita les limitaban el contacto parental a dos horas semanales. Entre 1958 y 1975, el numero de hospitales en que se permite la libre permanencia de los padres ha ido progresivamente en aumento. A partir de 1975, los hospitales infantiles no solo permiten las estancias de los padres, sino que comienzan a adoptarse medidas de cardcter sociopolitico para su_financia- cin. De ahi que haya que concluir afir- mando que Ia regulacion de las visitas de los padres ha cambiado sustancialmente en los tltimos afios La hospitalizacin comporta, como. estamos observando, mucho mas que ka mera deprivacion familiar y afectiva, jun: to a ellas aparecen también la depriva- cién cultural, social y escolar, resultado de las restricciones impuestas ‘l nifio en su interacci6n con el medio. Otro de los factores implicado en la presencia de alteraciones psicolégicas en el nifio hospitalizado, es la total ausencia de informaci6n referente a su estancia en el centro, lo que, unido a su ignorancia y reacciones de temor frente a las diversas pruebas exploratorias que alli se le prac- tican, suscitan en él con frecuencia los conflictos de dependencia Si a esto afiadimos el hecho de que el nino interpreta a menudo la hospitaliza cién como un castigo por algo que ha hecho mal, es l6gico suponer que el hos- pital ser visto como un medio hostil ¢ intrusivo del que conviene cuanto antes salir y al que jamas hay que volver, a pesar de los consejos que en este sentido se reciban del medio. Nada de particular tiene que los aspectos sefialados en los apartados ante- riores, en relacion con la hospitalizacion infantil, se nos aprecian hoy como desta- cados factores de riesgo para la salud psi- quica del paciente pediatrico,ASPECTOS PSICOLOGICOS DE LA HOSPITALIZACION INFANTIL 239 TECNICAS DE ADAPTACION AL ESTRES BRENNER (1987), recopila una rela cion de tipos de estrés que han sido ide: tificados en los nifios antes, durante y después de la permanencia en el hospi- tal, y enuncia la correspondiente técnica aconsejable para lograr una mejor adap- tacion 1. Antes de la hospitalizacién Si el niffo carece de informacion 0 lo identifica con un castigo, consecuencia de un mal comportamiento, conviene explicarle los motivos de la misma y ase- gurasle que no es un castigo. Si el nifio esta preocupado y con mie. do a lo desconocido, puede resultar pos tivo una visita previa al hospital, que cuando ingrese se Ileve el juguete favori- 10 0 la foto de la familia, que vea que en su casa su habitacién queda preparada para cuando segrese. Si el nifio recuerda experiencias pasa- das de separacin, hay que explicar de nuevo las razones de la hospitalizacion y no prometer que esta separacién sera mas facil. 2. Durante la bospitalizacién Si el nifio teme el dolor 0 que le bagan dafio, el procedimiento mas ade- cuado para ayudar al nifio debe partir del conocimiento de lo que el nifio imagina que le puede ocurrir. Después hay que aceptar, no ridiculizar, sus temores y aportarle informacion comprensible y confianza en el equipo médico que le va a atender, Si el nifio se siente abandonado, deberd aceptarse la angustia de la despe- dida y darle razones de por qué se tiene que quedar solo y uansmitirle la seguri- dad de que en el hospital saben donde estin y cuando regresardn. Si el nifto aftora a sus hermanos o compaiieros se debe procurar que a visi- ten, si es posible, y si no, al menos, que le escriban postales 3. Después de la bospitalizacion (durante la convalecencia en casa) Si el nifio se siente defraudado por no poder volver inmediatamente a su activi dad ordinaria, es procedente explicarle que no esté bien, pero que lo ira estando poco a poco. Si el nifio muestra desadaptaciones, tales como regresiones 0 demanda de atenci6n, se habré de preparar a la fami- lia para un lento reajuste y decidir las normas a seguir con él temporalmente. ALTERACIONES PSICOLOGICAS ATRIBUIDAS A LA HOSPITALIZACION Resumimos a continuacién (tabla ID algunas de las principales alteraciones psicoldgicas que se han venido atribu- yendo, de forma principal, aunque no Ginicamente a la hospitalizacién: TaBLa Il, ALTERACIONES PSICOLOGICAS ATRIBUIDAS A LA HOSPITALIZACION ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO: — Agresividad = Opesicionismo ~ Rechazo a la medicaci6n = Alteraciones del suefto y del apetito = Respuestas de evitacion y dependencia afectiva — Déficits de atencion — Miedo Temores = Falta de interés por las cosas ALTERACIONES EMOCIONALES: ~ Ansiedad = Depresi6n240 M,N. LOPEZ FERNANDEZ, E, ALVAREZ-LLANTZA GARCIA os are BIBLIOGRAFIA Barwsres, A.B. (1982): “Chronically ill hospitalized — Ruriex, M. (1971): “Pareni-child separation: psycho children’s concepts of tehit illness”. Pediatrics, logical effects on the children”. J. Child, Poy 64, 355-362 hol. Psychiatr, 12, 233-260, Brenner, A, (1987): Los traumas infantiles. 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