Captulo 9

Cncer de pulmn
Carlos Camps, Ana Blasco y Joaqun Gavil
Servicio de Oncologa Mdica
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia

Anatoma de los pulmones y el cncer de pulmn

Aproximadamente un 15% de los diagnsticos de cncer son de cncer de pulmn, siendo su
mayor incidencia a partir de la sexta dcada de vida y ms frecuente en varones.
Es la causa principal de muerte por cncer en hombres y mujeres. Pese al mal pronstico del
cncer de pulmn, ha habido importantes avances en los ltimos aos.
Los pulmones son los rganos encargados de la respiracin: su misin es captar el oxgeno del
exterior para incorporarlo a la sangre y eliminar el anhdrido carbnico, un producto de desecho
de las clulas del cuerpo. Los pulmones se encuentran separados por el mediastino, un rea que
contiene el corazn, los grandes vasos sanguneos, la trquea, el esfago y ganglios linfticos. Los
pulmones estn recubiertos por una membrana fibrosa muy fina, denominada pleura (Fig. 1). La
pleura se divide en dos capas. En situaciones anormales se puede producir acumulacin de lquido
en la pleura, provocando dificultad respiratoria; es lo que conocemos como derrame pleural.
El aire llega a los pulmones a travs de la trquea, sta se divide en los bronquios principales
(derecho e izquierdo), que a su vez, tras ramificarse varias veces en bronquios, bronquiolos y
alveolos. A travs de los alveolos corren vasos sanguneos, que absorben el oxgeno del aire
inhalado incorporndolo en el torrente sanguneo y liberando anhdrido carbnico. La toma de
oxgeno y la liberacin de anhdrido carbnico son las principales funciones de los pulmones.
Todas estas estructuras son el resultado de la unin de diferentes tipos de clulas que tendrn
misiones diferentes (producir moco, intercambiar oxgeno,).
Las clulas del pulmn y del resto del organismo, presentan en condiciones normales un cre-
cimiento controlado; la informacin necesaria para el control de su crecimiento y sus funciones
especficas se encuentra almacenada en los genes de la clula.
Algunos agentes actan sobre el organismo produciendo daos en los genes de las clulas
normales, lo que puede alterar el crecimiento y funcionamiento celular dando lugar a una clula
descontrolada o cancerosa. Podemos decir, por lo tanto, que el cncer consiste en un crecimien-
to descontrolado de las clulas del organismo que invaden y daan los tejidos y rganos sanos.

Factores de riesgo del cncer de pulmn

En el cncer de pulmn, el tabaco es el factor de riesgo ms importante, siendo responsable
de nueve de cada 10 casos de cncer de pulmn. En personas fumadoras el riesgo de padecer
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Cavidad nasal
Faringe

Laringe
Epiglotis

Trquea
Pulmn
Bronquios
derecho

Pulmn
izquierdo

Diafragma Mediastino

Cavidad pleural

Figura 1. Pulmones y mediastino.

cncer es 22 veces mayor que en no fumadoras, aumentando de forma proporcional con el

nmero de cigarrillos y el nmero de aos que se lleva fumando.
El humo del cigarrillo contiene cerca de 4.000 agentes qumicos, de los cuales al menos
60 sustancias causan cncer. Muchas de estas sustancias tambin afectan a los no fumadores, que
inhalan una combinacin del humo que despide la punta del cigarrillo al quemarse y del humo
que las personas fumadoras expulsan de los pulmones; por lo tanto los fumadores pasivos tienen
tambin un mayor riesgo de desarrollar cncer de pulmn.
Existen otros factores de riesgo en el cncer de pulmn, aunque son mucho menos frecuentes
que el tabaco. Encontramos diferentes profesiones (trabajadores de sectores como la minera, la
industria textil, etc.) en las que se produce una exposicin a agentes carcingenos (Tabla 1), de
los cuales el asbesto es tal vez el ms conocido. El radn es un gas radiactivo, invisible e inodoro,
que se encuentra en algunos tipos de rocas, y es el resultado de la descomposicin natural del
radio. En cuanto a la edad y el sexo: el riesgo aumenta con los aos y los hombres presentan
tasas de cncer de pulmn mayores que las mujeres.
Sobre los antecedentes familiares y personales, aquellos pacientes que han tenido cncer de
pulmn presentan un mayor riesgo de padecer otro cncer de pulmn.

Prevencin del cncer de pulmn

La mejor forma de prevenir el desarrollo de la enfermedad es evitar la exposicin a tabaco,
asbesto y radn.
El riesgo de padecer cncer disminuye al abandonar el hbito de fumar; son necesarios entre
13-15 aos para que el riesgo de desarrollar cncer de pulmn en un ex fumador se aproxime al

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 Cncer de pulmn

Tabla 1. Agentes cancergenos ocupacionales

Gas mostaza Trabajadores con gases txicos

Radiaciones Trabajadores de minas de uranio
Asbesto Astilleros, aisladores, molineros, trabajadores del ferrocarril
Cromo Trabajadores de cromados
Arsnico Pesticidas, fundidores
Nquel Refineras
Berilio Reactores nucleares, materiales aeroespaciales

Tabla 2. Sntomas de alarma en cncer de pulmn

Tos persistente
Dolor de pecho que aumenta con la respiracin profunda
Dolor en los hombros con adormecimiento en algunos dedos; con o sin prpado cado
Prdida de peso y apetito
Esputo sanguinolento o de color rojizo
Ronquera
Dificultad para respirar
Fiebre sin razn aparente
Infecciones recurrentes como bronquitis y neumona
Silbido de pecho de nueva aparicin
Dolores de cabeza; cambios en la visin y en el lenguaje
Convulsiones

de un no fumador. Adems, el abandono del hbito tabquico reduce el riesgo de contraer

enfermedades cardiovasculares, bronquitis crnicas y otros tipos de cncer.
Durante los ltimos aos y con el desarrollo de la biologa molecular, se estn estudiando diferen
tes marcadores genticos que podran predecir el pronstico de la enfermedad y el tratamiento ms
adecuado para cada paciente en funcin de las diferentes alteraciones genticas que presentase.

Sntomas del cncer de pulmn

El cncer de pulmn puede manifestarse de formas muy distintas: desde no manifestar ningn
sntoma y diagnosticarse como un hallazgo casual, hasta la aparicin de mltiples sntomas.
En las fases iniciales son asintomticos, y se diagnostican por casualidad, por ejemplo duran-
te la realizacin rutinaria de una radiografa de trax por cualquier otro motivo.
Despus pueden aparecer diferentes sntomas (Tabla 2), como tos rebelde, repetitiva, que en
ocasiones puede presentar expectoracin sanguinolenta. Otro sntoma muy frecuente es el dolor
constante en el pecho con la respiracin profunda y con la tos.
La mayora de los pacientes tienen dificultad para respirar o sensacin de falta de aire: disnea.
Inicialmente aparece tras realizar un esfuerzo importante, como subir escaleras, pero progre-
sivamente se hace ms intensa, pudiendo presentarse con pequeas actividades fsicas, como
vestirse o con el aseo diario.

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En otras ocasiones se manifiesta como una infeccin respiratoria rebelde al tratamiento anti-
bitico. Otras veces aparece ronquera o se producen cambios en el timbre de voz, hacindose
generalmente ms grave.
Dependiendo de la localizacin del tumor, pueden presentarse otros sntomas secundarios a
la afectacin de estructuras vecinas (corazn, vasos sanguneos, huesos, esfago), como por
ejemplo la sensacin de dificultad para tragar a nivel del trax debido a la compresin del
esfago por el tumor.
En ocasiones aparece cansancio intenso, prdida de apetito, prdida importante de peso, dolor
de huesos generalizado, sensacin de mareo
Hay que tener en cuenta que los sntomas enumerados tambin pueden deberse a otras en-
fermedades que son totalmente diferentes al cncer. Aun as, si aparece alguno de estos snto-
mas se debe acudir al mdico de atencin primaria para obtener un diagnstico y tratamiento
adecuado.

Diagnstico del cncer de pulmn

A diferencia de otros tumores como el cncer de colon y mama, no disponemos de programas
para detectar de forma precoz la enfermedad.
La importancia de conocer qu tipo y cul es la extensin en la que se encuentra el cncer
tiene trascendencia desde un punto de vista pronstico y teraputico. Los mdicos pueden utili-
zar algunas de las siguientes pruebas:
Entrevista y examen fsico: ambas constituyen el paso inicial para el diagnstico de cual-
quier enfermedad. En la entrevista, el mdico recoge informacin sobre los antecedentes
del paciente y del proceso actual. El examen corporal valora el estado general de salud y
permite determinar cualquier signo de enfermedad. Las analticas de sangre ayudan a com-
pletar la valoracin del estado general del paciente.
Estudios radiolgicos: obtienen imgenes para identificar signos sugestivos de cncer.
La radiografa de trax utiliza los rayos X para conseguir una imagen del interior del cuerpo
con el fin de buscar lesiones en los pulmones; es la tcnica ms empleada por su accesibi-
lidad y alto rendimiento.
TC (tomografa axial computarizada): este mtodo aporta informacin ms precisa que la
radiografa sobre el tamao, forma, localizacin y extensin del cncer. Detecta la afectacin
de los ganglios linfticos. Es posible analizar si existe afectacin por el cncer en el cerebro,
el trax, el abdomen y los huesos.
RM (resonancia nuclear magntica): esta tcnica es particularmente til para detectar la
propagacin del cncer al cerebro o a la mdula espinal.
PET (tomografa por emisin de positrones): utiliza una tcnica de imagen funcional; de-
tecta lesiones malignas porque tienen un metabolismo diferente al de los tejidos sanos.
Broncoscopio: consiste en la introduccin de un tubo a travs de la boca o la nariz para las
vas respiratorias y obtener muestras de lesiones sospechosas que despus sern analizadas
(biopsias o citologas) (Fig. 2).
Tcnicas quirrgicas: existen varios procedimientos quirrgicos para la obtencin de
muestras de lesiones sospechosas. La biopsia de pulmn por aspiracin con aguja con-
siste en la extraccin de tejido sospechoso mediante una aguja fina a travs del trax,
siendo localizada la lesin mediante tcnicas de imagen. La toracoscopia es una tcnica

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 Cncer de pulmn

Figura 2. Fibrobroncoscopio.

ms agresiva: se realiza un corte entre dos costillas y se inserta un tubo (toracoscopio)

que permite visualizar los rganos internos y tomar muestras para ser analizadas poste-
riormente con el microscopio. La mediastinoscopia es una tcnica que emplea un tubo
por detrs del esternn que permite visualizar las estructuras del mediastino y tomar
muestras de tejidos.

Tipos de cncer de pulmn

Los cnceres originados en los pulmones se dividen en dos tipos: el cncer de pulmn de
clulas no pequeas o no microctico (CPNM) y el cncer de pulmn de clulas pequeas o
microctico (CPM). El CPNM se subdivide en:
Carcinoma epidermoide: asociado al tabaquismo, su localizacin suele ser central, cerca de
un bronquio.
Adenocarcinoma: se localizan ms frecuentemente en la periferia. El subtipo de adenocar-
cinoma conocido como carcinoma bronquioloalveolar tiende a tener mejor pronstico.
Carcinoma de clulas grandes: suele crecer y propagarse rpidamente, por lo que su pro-
nstico es ms desfavorable.
Carcinoma indiferenciado: tiene un comportamiento muy agresivo.
El cncer de pulmn de clulas pequeas o microctico crece con mayor rapidez y suele dise-
minarse a otros rganos del cuerpo, como hgado, cerebro o hueso. En muy pocas ocasiones este
tipo de tumor es subsidiario de intervencin quirrgica.

Estadios en el cncer de pulmn

La clasificacin por estadios informa de la extensin del cncer, determina su pronstico y el
tratamiento ms indicado. El sistema de clasificacin es diferente para el cncer del pulmn de
clulas pequeas y el de clulas no pequeas.

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 Enfermedades Oncolgicas. Consejos para pacientes

En el cncer de clulas pequeas encontramos:

Enfermedad limitada: el tumor est en la cavidad torcica. El tratamiento es la quimiotera-
pia combinada con la radioterapia.
Enfermedad diseminada: el tumor tambin est fuera de la cavidad torcica. En este caso
el tratamiento de eleccin es la quimioterapia (Algoritmo 1).
En el cncer de clulas no pequeas encontramos varios estadios en funcin de su extensin:
Estadio 0: nicamente existe enfermedad a nivel microscpico. La ciruga elimina por
completo el tumor, y no es necesario asociar quimioterapia ni radioterapia.
Estadio I: existe una lesin nica en un pulmn y no hay metstasis en ganglios ni en ningn
otro sitio. El tratamiento es la ciruga, y no es necesaria la quimioterapia ni la radioterapia.
Estadio II: existe una lesin nica en un pulmn, pero se extiende tambin a los ganglios
linfticos cercanos. El tratamiento es la ciruga, pudiendo asociarse tambin quimioterapia
antes o despus de la ciruga
Estadio III: el tumor se extiende al mediastino, pudiendo afectar a los distintos rganos que
se encuentran en l, o hay derrame pleural; fuera de estos sitios no hay metstasis. Son
pocos los pacientes que pueden operarse, por lo que generalmente se utiliza la quimiotera-
pia y la radioterapia.
Estadio IV: el cncer tiene metstasis, es decir, existen lesiones en los dos pulmones o bien
en huesos, cerebro, hgado El tratamiento habitual es la paliacin con quimioterapia
(Algoritmo 2).
Una alternativa a los tratamientos convencionales son los llamados ensayos clnicos, cuyo
principal objetivo es mejorar los resultados de los tratamientos convencionales. Un ensayo cl-
nico se lleva a cabo solamente cuando existe algn motivo para creer que un tratamiento nuevo
puede ser valioso para el paciente. La decisin de participar en un ensayo clnico es exclusiva
del propio paciente; sus mdicos y enfermeras le explicarn los detalles del estudio. El participar
o no en un ensayo clnico no impedir que el paciente reciba todos los cuidados mdicos adicio-
nales que pudiera necesitar.

Preparacin para la intervencin y situaciones .

tras la ciruga
Una vez diagnosticada la enfermedad y conocida su extensin, el Comit de Cncer de Pulmn,
formado por un equipo multidisciplinar (onclogos mdicos, cirujanos torcicos, onclogos ra-
dioterapeutas, neumlogos, radilogos) analizar cada caso en concreto para ofrecer la mejor
opcin teraputica.
La ciruga es la mejor opcin de tratamiento curativo en el cncer de pulmn. Existen diferen-
tes tipos de ciruga, desde la reseccin completa del pulmn (neumonectoma), la extirpacin de
un segmento del pulmn (lobectoma o segmentectoma), hasta la reseccin exclusiva de la lesin
tumoral (tumorectoma).
El estudio preoperatorio consiste en la realizacin de una analtica de sangre y coagulacin,
un electrocardiograma (se valora el correcto funcionamiento del corazn) y una espirometra o
pruebas de funcin respiratoria para comprobar que se puede realizar la operacin.
En los primeros das del postoperatorio los pacientes pueden tener cierta dificultad para mo-
verse, toser o respirar profundamente. Es muy til realizar ejercicios de rehabilitacin respirato-
ria, as como un control adecuado del dolor.

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 Cncer de pulmn

Sntomas
Signos
Sospecha cncer de pulmn
Analtica
Rx trax

Fibro
Confirmacin histolgica PAAF
Ciruga

TC
Estudio de extensin IRM
PET

Enfermedad limitada Enfermedad extendida

Quimioterapia
Quimioterapia
Radioterapia
paliativa
torcica

Radioterapia
cerebral

Inclusin en ensayo clnico

Algoritmo 1. Toma de decisiones en el cncer microctico de pulmn.

Los efectos secundarios comunes tras la ciruga de cncer de pulmn son el dolor, la dificultad
para respirar y el cansancio o falta de energa, todos ellos reversibles.
Tras la ciruga, en ocasiones es necesario dar quimioterapia para prevenir el riesgo de recada
de la enfermedad. Este tratamiento complementario puede administrarse tambin antes de la
ciruga para disminuir el tamao tumoral y aumentar la supervivencia.

Radioterapia: qu es, cundo hay que aplicarla, .

efectos secundarios
La radioterapia consiste en la emisin de dosis altas de radiaciones que destruyen las clulas
cancerosas. En la mayora de los casos se emplea la denominada radioterapia externa, es decir,
las radiaciones se aplican desde el exterior mediante unos generadores de radiacin (Fig. 3). Para
evitar los posibles daos en los tejidos, la radioterapia no se administra en una nica sesin, sino

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 Enfermedades Oncolgicas. Consejos para pacientes

Sntomas
Signos
Sospecha cncer de pulmn
Analtica
Rx trax

Fibro
Confirmacin histolgica PAAF
Ciruga

TC
Estudio de extensin IRM
PET

Estadio I Estadio II Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IV

Sin Con
derrame derrame

Ciruga Ciruga
Quimioterapia
Ciruga Quimioterapia Quimioterapia Quimioterapia
y radioterapia
exclusiva neo o neo o paliativa
concomitante
adyuvante adyuvante
Radioterapia
neo o
adyuvante*
*Si ganglios
mediastnicos Inclusin en ensayo clnico
afectos.

Algoritmo 2. Toma de decisiones en el cncer no microctico de pulmn.

que se administra durante varios das. No es necesario estar ingresado para recibir el tratamiento.
La duracin de cada sesin es de 15 min aproximadamente.
La radioterapia puede emplearse para que desaparezca el tumor, o para reforzar los efectos de
la ciruga y quimioterapia, o para aliviar sntomas como el dolor, etc.
El problema ms frecuente es el cansancio. Este cansancio suele desaparecer unas semanas
despus de finalizar el tratamiento. Tambin puede irritar la piel o inflamar el esfago o los
propios pulmones.

Quimioterapia: qu es, cmo hay que aplicarla, .

efectos secundarios
La quimioterapia es la administracin de frmacos que interrumpen la proliferacin de las
clulas cancerosas. Estos frmacos son denominados quimioterpicos o antineoplsicos, pudiendo

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 Cncer de pulmn

Figura 3. Radioterapia externa.

utilizarse tanto por va endovenosa como oral. En ocasiones, para evitar pinchar muchas veces
las venas, se coloca un catter.
Las finalidades de la quimioterapia son dos: curativa, cuya intencin es erradicar y acabar con
la enfermedad, y otra finalidad es la de controlar los sntomas producidos por el tumor mejoran-
do la calidad de vida del paciente, es decir, paliativa.
Antes del inicio del tratamiento con quimioterapia, es necesario realizar un anlisis de sangre
para valorar los niveles de las clulas de la sangre y conocer cmo funcionan los rganos.
La quimioterapia se administra en forma de ciclos, que se repiten cada 3-4 semanas, con pe-
riodos de descanso. En algunos casos, la administracin del frmaco dura varios das de forma
ininterrumpida, siendo necesario quedarse en el hospital (Fig. 4). En la mayora de casos se
emplean combinaciones de medicamentos.
Durante las semanas de descanso el paciente puede estar en su domicilio realizando una vida
normal.
Los quimioterpicos afectan tanto a las clulas cancerosas como a las normales, por lo que
aparecen efectos secundarios: cansancio, nuseas y vmitos, alteracin en el sabor de las co-
midas, llagas en la boca y en los labios, prdida de pelo (alopecia) que es reversible, hormi-
gueos, etc.
La mdula sea es la encargada de fabricar clulas sanguneas como los glbulos rojos, blan-
cos y las plaquetas. Las clulas de la mdula sea son muy sensibles a la quimioterapia. El
descenso de glbulos rojos se conoce como anemia, y da lugar a distintos sntomas como debi-
lidad, cansancio, mareos, palidez cutnea Los glbulos blancos protegen al organismo de las
infecciones; al disminuir, aumenta el riesgo de padecer infecciones graves. Las plaquetas

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 Enfermedades Oncolgicas. Consejos para pacientes

Figura 4. Tratamiento quimioterpico.

presentan un papel importante en la coagulacin de la sangre; al descender sus niveles aumenta

el riesgo de sangrado.

Qu ocurre si el cncer vuelve a aparecer

Tras finalizar el tratamiento, deben realizarse revisiones peridicas. El riesgo de reaparecer la
enfermedad disminuye con el paso de los aos, lo que implica que el tiempo entre las revisiones
ir aumentando con el paso de los mismos.
Si el cncer aparece de nuevo, son varias las opciones disponibles: la ciruga puede emplearse
en algunas situaciones, especialmente si la recidiva es una nica lesin, ya sea cerebral, pulmonar,
heptica La radioterapia puede obtener alivio en muchos pacientes, como en el control del
dolor, la afectacin de estructuras vasculares y nerviosas, sntomas secundarios a metstasis
cerebrales La quimioterapia tambin produce alivio sintomtico, y puede conseguir aumentos
de supervivencia en algunos pacientes; se denomina quimioterapia de segunda lnea.
Tambin se estn investigando tratamientos novedosos para aumentar la calidad de vida y
supervivencia.

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 Cncer de pulmn

Declogo de consejos para el paciente

El tabaco es el factor de riesgo ms importante, siendo responsable de nueve de
cada 10 casos de cncer de pulmn.
La mejor forma de prevenir el desarrollo de la enfermedad es evitar la exposicin a
estos factores de riesgo. Las personas que dejan de fumar viven ms tiempo que
aquellas otras que continan fumando.
Son necesarios entre 10-15 aos para que el riesgo de desarrollar cncer de pulmn
en un ex fumador se aproxime al de un no fumador.
Si aparece alguno de los siguientes sntomas: expectoracin con bandas de sangre,
dolor en el pecho que no cede con analgesia, dificultad respiratoria, prdida inexpli-
cable de peso, se debe acudir al mdico para obtener un diagnstico y un tratamien-
to adecuado.
Dependiendo del tipo de cncer de pulmn (clulas pequeas y no pequeas) y la
extensin de la enfermedad se administrar un tratamiento u otro.
Pregunte todo lo necesario para conocer su enfermedad y los motivos que indican
el recibir un tratamiento u otro.
La recuperacin tras la intervencin quirrgica se facilita si se realizan ejercicios de
fisioterapia respiratoria y se abandona el hbito tabquico.
Es necesaria una adecuada alimentacin y una vida lo ms normal posible para
tolerar de la mejor forma los diferentes tratamientos. Comprenda los efectos secun-
darios y conozca las recomendaciones especficas para prevenir su aparicin.
Durante el tratamiento quimioterpico o radioterpico comente a su mdico cualquier
posibilidad de realizar otros procedimientos medicoquirrgicos por simples que sean,
ya que algunos pueden ser peligrosos (extraccin de piezas dentarias, vacunas de
la gripe, frmacos antiepilpticos). La quimioterapia no slo puede aumentar la su-
pervivencia, sino que tambin la calidad de vida. Participe en ensayos clnicos.
Tras finalizar el tratamiento se llevarn a cabo una serie de revisiones para conocer
el estado de salud del paciente y prevenir diferentes complicaciones.

Pginas web recomendadas

American Cancer Society. www.cancer.org
National Comprehensive Cancer Network. www.nccn.org
Sociedad Espaola de Oncologa Mdica. www.seom.org
Grupo Espaol de Cncer de Pulmn. www.gecp.org
Asociacin Espaola Contra el Cncer (AECC). www.aecc.es
National Cancer Institute. www.cancer.gov/espanol
American Lung Association. www.lungusa.org
Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR). www.separ.es
Lung Cancer. www.lungcancer.org
Foro Espaol Pacientes. www.webpacientes.org/fep
Agencia Internacional para el Estudio del Cncer de Pulmn (IASLC). www.iaslc.org

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