ENDOCARDITIS EN PRTESIS

VALVULARES

"Hechos reales son evidencias ineludibles; y cualquiera sean

nuestros deseos, nuestras inclinaciones o lo que dicta nuestras
pasiones, estos no pueden alterar el estado de los hechos y las
evidencias."

MBE es la utilizacin conciente, explcita y

juiciosa de la mejor evidencia cientfica y
clnica disponible para tomar decisiones
sobre el cuidado de pacientes individualmente

Dr. Enrique Courcelles

Definitions:
Levels of Evidence
A- Data derived from multiple randomized clinical trials or meta-analyses.
B- Data derived from a single randomized trial or nonrandomized studies.
C- Only consensus opinion of experts, case studies, or standard of care.
Classification of Recommendations
Class I: Conditions for which there is evidence and/or general agreement that
a given procedure or treatment is beneficial, useful, and effective.
Class II: Conditions for which there is conflicting evidence and/or a
divergence of opinion about the usefulness/efficacy of a procedure or
treatment.
Class IIa: Weight of evidence/opinion is in favor of usefulness/efficacy.
Class IIb: Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion.
Class III: Conditions for which there is evidence and/or general agreement
that a procedure/treatment is not useful/effective and in some cases may be
harmful.
 ENDOCARDITIS INFECCIOSA
ATB
1 ECOCARDIOGRAFA
Cambios en epidemiologa pediatra y adultos
2
agentes agudo, subagudo/ crnico
clinica cultivos negativos
complicaciones grmenes tpicos y atpicos
diagnstico congnitos y adquiridos
manejo clnico vlvulas nativas y prtesis valvulares (1962)
ciruga (1960) inmunodeprimidos y drogaadictos

PROFILAXIS 4

ANTES DURANTE DESPUS

cardilogo cardiocirujano cardilogo
 CARACTERISTICA CAMBIANTES EI Fiebre 80-95%

Oslerianas Moderna Soplo 85%

Soplo nuevo o cambiante 15-47%
Fiebre semanas das
Hallazgos neurolgicos 20-49%
Soplo evidente sutil
Esplenomegalia 0-60%
Esplenomeg corriente sutil
Petequias 20-40%
Osler corriente raro Hemorragias en astilla 15%
Janeway corriente raro Osler 10-25%
Roth corriente raro Janeway <10%

Cult. neg. raro 5-10% Roth <5%

Anemia crnica 50-90%
Germen estrepto estrep/estfilo
Leucocitosis 20-66%
Vlvula nativa nativa/prtesis
Eritrosed. acelerada 90-100%
Drogas IV raro no infrecuente
Hematuria microcpica 50-70%
Orina anorm corriente infrecuente Ractor Reumatideo 40-50%
Pronstico malo regular a bueno Rx. Torax anormal (ED) 67-85%
CONDICIONES PREDISPONENTES A ENDOCARDITIS
1- Soplo orgnico regurgitante
2- Prtesis valvulares
3- Pacientes inmunodeprimidos
4- Uso de drogas intravenosas
5- endocarditis previa
 ETIOLOGA DE LA ENDOCARDITIS EN PRTESIS VALVULAR

TEMPRANA (<2m) INTERMEDIA (2 a 12 m) TARDIA ( > 12 m)

Estafiloc. Coagulasa (-) Estafiloc. Coagulasa (-) Estafiloc.coagulasa (-)
Enterococo Enterococo Enterococo
Estafilococo aureus Estafilococo aureus Estreptococo
Bacilos gram (-) Hongos
Difteroides Estreptococo
COMPLICACIONES DE LA ENDOCARDITIS DE LA VALVULA ARTICA
absceso aneurisma

fstula

fstula

aneurisma perforacin
ECO MM CON VEGETACIN EN LA Mi
ECO MM CON VEGETACION EN LA Ao
ETE EN ENDOCARDITIS EN PRTESIS
Dr.Ricardo Ronderos, Inst.Cardiologa, La Plata,RA

68% insufic.periprotsica VP+ <9%

79% vegetaciones VP+ 93%

57% absceso periprotsico

46% seudoaneurisma VP+ 100%

50% prdida periprotsica VP+ 100%

fstula VP+ 100%
inestabilidad de prtesis VP+ 100%

0% 50 % 100 %
 VALOR DE LA ECO EN LA ENDOCARDITIS EN PRTESIS
VEGETACIN EXTENSIN PERIVALVULAR

100%

50

0
ETT ETE ETE
S= <60% S= 86-94 % S= 76-100%
E= 98% E= 88-100% E= 94%
ENDOCARDITIS INFECCIOSA A CNDIDAS

AGENTES : C. Albicans 24%

C. no Albicans 28%
Aspergillus 24%
Histoplasma 6%
Otros 17%

FACTORES PREDISPONENTES
Prtesis
Valvulopatas
Droga adictos
Vas centrales
Neonatos
ENDOCARDITIS INFECCIOSA CON CULTIVO NEGATIVO

Definicin: -3 hemocultivos standard durante 7 das de incubacin con repiques

-2-7% tienen cultivo negativo an sin tratamiento previo con ATB
-Hasta 20% son negativos si recibieron ATB (tiempo y sensibilidad)
-Valores son dispares segn los pases y es mayor en pases subdesarrollados

Causas principales de cultivos negativos

-Tratamiento previo con ATB ( hasta el 62%)
-Tcnica inadecuada de cultivos
-Grmenes atpicos y hongos
COMPLICACIONES DE LAS PRTESIS
 MORTALIDAD EN LA ENDOCARDITIS

GERMEN: -Pseudomonas aeruginosa >50%

-estafilococos 25-47%
- fiebre Q ( coxiella) 5-37%
-enterococo 15-25%
-estreptococos 4-16%
COMPLICACIONES O ENF.COHEXISTENTE (I.C. I.R.
Inmunodeprim.)
EXTENSIN PERIVALVULAR O ABSCESO MIOCRDICO
TRAT. MEDICO + TRAT. QUIRRGICO
Total: 575
Endocarditis:12( 2%)
Total: 575
 RECURRENCIA DE ENDOCARDITIS

-Aparece dentro de las 2 semanas de suspender el ATB

-En vlvulas nativas tratadas mdicamente <2%
-En prtesis con seguimiento a 6 aos 10-15%
-Con enterococos 8-20%
-Con estafilococos, enterobacterias y hongos por lo general
resistentes
 LA CIRUGA EN LA ENDOCARDITIS

. La Cx disminuye mortalidad en E.I + I.Card., enf. perivalvular o infeccin no controlada

. Tx. Mdico + I.Cardaca: mortalidad = 56-86%
. Tx. Mdico + Tx. Quirrgico + I.Cardaca: mortalidad = 11-35%
. Mortalidad est determinada por el estado hemodinmico en el momento quirrgico
. Descartar embolias spticas para evitar recurrencia (osteomielitis, absceso esplnico)
. No hay estudios valederos relacionados al tamao ni localizacin de vegetaciones
. En hemorragias cerebrales se recomienda esperar 4 semanas
. Isquemia cerebral es contraindicacin relativa de ciruga
 TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS A CNDIDAS

-Antifngico + Ciruga es lo recomendable

-Hay casos anecdticos de cura con tratamiento mdico
-Se recomienda seguimiento de varios aos para verificarlo
-Anfo B con o sin flucytosine pre op x 6 semanas
-Se puede usar fluconazole por tiempo ms largo
-Se puede usar Anfo stardard o lipo-Anfo
-Flucytosine tiene efecto sinrgico ( funcin renal y dao medular)
-Es comn la reincidencia an con la combinacin de Anfo B + Ciruga
-Caspofungin puede ser de utilidad
-Pacientes sin ciruga deben hacer fluconazol de por vida (post Anfo B +
flusytosine)
-En Cndida glabrata usar voriconazole o un echynocandin
 CIRUGA EN ENDOCARDITIS CON PRTESIS

CLASE I: - Interconsulta con ciruga en endocarditis con prtesis

- Insuficiencia Cardaca
- Dehiscencia de prtesis por eco o por fluoroscopa (B)
- Obstruccin o regurgitacin progresiva
- Complicaciones (absceso)

CLASE IIa: - Bacterihemia persistente o embolias recurrentes a pesar de Tx

- Infeccin a repeticin

CLASE III: - Endocarditis no complicada en su primer caso o con grmenes

senibles
PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS

Pacientes de alto riesgo que necesitan profilaxis:

- Prtesis vlvulares
- Historia de endocarditis
- Cardiopata congnita ciantica no reparada
- Cardiopata congnita ciantica reparada hasta los 6 meses
- Cardiopata congnita ciantica reparada con defecto residual
- Valvulopata adquirida en corazones transplantados

No necesitan profilaxis: - aorta bicspide

- valvulopata artica o mitral adquirida
- miocardiopata hipertrfica obstructiva
 TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS EN PRTESIS

Requerimientos: - identificacin del germen

- seleccin del antibitico de probada eficacia
- conocimiento claro de la patologa y complicaciones
- ciruga en caso necesario

Tratamiento emprico hasta tener los cultivos: Vancomicina +

Gentamicina +
Cefepime o Carbapenem

Duracin del tratamiento: 6 semanas como mnimo

 TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS EN PRTESIS

ESTAFILOCOCOS OXACILINA SENSIBLES

Nafcilina o Oxacilina 12 gm/d en 6 dosis x 6 semanas o
Cefazolina 6 gm/d en 3 dosis x 6 semanas o
Vancomicina 30 mg/k/da en 2 dosis x 6 semanas
+
Rifampicina 900 mg/d IV/po en 3 dosis x 6 semanas +
Gentamicina 3 mg/k/da en 3 dosis x 2 semanas

ESTAFILOCOCOS OXACILINA RESISTENTES

Vancomicina 30mg/k/dia en 2 dosis x 6 semanas +
Rifampicina 900 mg/d en 3 dosis x 6 semanas +
Gentamicina 3 mg/k/dia en 3 dosis x 2 semanas
 TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS EN PRTESIS

ESTREPTOCOCO VIRIDANS SENSIBLE A LA PENICILINA

Penicilina cristalina 24 mill/d en 4-6 dosis x 6 semanas o
Ceftriazona 2 gm/d en 1 dosis x 6 semanas +
Gentamicina 3 mg/k/da en 3 dosis x 2 semanas
o bien
Vancomicina 30 mg/k/da en 2 dosis x 6 semanas

ESTREPTOCOCO VIRIDANS RESISTENTE A LA PENICILINA

Penicilina cristalina 24 mill/d en 4-6 dosis x 6 semanas o
Ceftriazona 2 gm/d en 1 dosis x 6 semanas +
Gentamicina 3 mg/k/da en 1 dosis x 6 semanas o
Droga nica: Vancomicina 2 gm/d en 2 dosis x 6 semanas en pacientes
alrgicos a la Penicilina y Cefalosporinas
 TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS EN PRTESIS

ENTEROCOCO SENSIBLE A LA PENICILINA Y VANCOMICINA

Penicilina cristalina 18-30 mill/d en 6 dosis x 6 semanas o
Ampicilina 12 gm/d en 6 dosis x 6 semanas
+
Vancomicina 30 mg/k/da en 2 dosis x 6 semanas
Gentamicina 3 mg/k/dia en 3 dosis x 6 semanas

ENTEROCOCO RESISTENTE A PENIC. PERO SENSIBLE A VANCOMIC.

Vancomicina 30 mg/k/d en 2 dosis x 6 semanas +
Gentamicina 3 mg/k/d en 3 dosis x 6 semanas
o bien
Ampicilina/sulbactam 12 gm/d en 4 dosis x 6 semanas o
Vancomicina 30 mg/k/d en 2 dosis x 6 semanas +
Gentamicina 3 mg/k/d en 3 dosis x 6 semanas
 TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS EN PRTESIS

ENTEROCOCO RESISTENTE A PENICILINA/AMINOGLUC. Y VANCOMIC.

E. faecium: Linezolid: 1200 mg/d en 4 dosis x >8 semanas o
Quinupristin-dalfopristin: 22.5 mg/k/dia en 3 dosis x > 8 semanas

E.Fecalis: Imipenem/Cilastin 2 gm/d en 4 dosis x 8 semanas +

Ampicilina 12 gm/d en 6 dosis x 8 semanas
o bien
Ceftriazona 2 gm/d en 1 dosis x 8 semanas +
Ampicilina 12 gm/d en 6 dosis x 8 semanas

HACEK (hemoph.-actinobacter-cardiobacter-eikinela-kingela)
Ceftriazona 2 gm/d en 1 dosis x 6 semanas o
Ampicilina/Sulbactam 12 gm/d en 4 dosis x 6 semanas o
Ciprofloxacina 1 gm/dia po o 800 mg/dia en 2 dosis x 6 semanas
 RECOMENDACIONES FINALES

- El tx. de endocarditis en prtesis en ms difcil que en las

vlvulas nativas y debe ser ms enrgico y cuidadoso
- La identificacin del germen en crucial
- Usar 3 ATB x 6 a 8 semanas con el mismo rgimen que en
las vlvulas nativas
- El enterococo necesita Aminoglucsido + Ampicilina o
Vancomicina
 CONCLUSIONES

- LA ENDOCARDITIS SIGUE SIENDO UNA ENFERMEDAD GRAVE

- ECO NEGATIVO NO EXCLUYE LA ENFERMEDAD
- PROFILAXIS NO GARANTIZA LA PROTECCIN
- IMPREVISIBLE SABER QUIEN VA A HACER ENDOCARDITIS
- IMPORTANCIA DX TEMPRANO ANTES DE SU DISEMINACIN
- IDENTIFICACIN Y SENSIBILIDAD DEL GERMEN
- VALOR DE LA ECO EN LAS COMPLICACIONES
- PAPEL DE LA CIRUGA
- TRATAMIENTO ADECUADO