DECLARACIN JURADA

PAGO DE ASIGNACION FAMILIAR

(Base Legal - Ley N 25129; D.S N 035-90-TR)

Por medio de la presente, declaro bajo juramento lo siguiente:

Yo... Identificado con DNI

N ..;

Por medio de la presente declaro que:

SI, tengo hijos menores de 18 aos y/o se encuentran

efectuando estudios superiores o universitarios hasta los 24 aos
de edad.

NO, tengo hijos menores de 18 aos y/o se encuentran

efectuando estudios superiores o universitarios hasta los 24 aos
de edad.

Datos de los Hijos Dependientes:

FECHA
N DNI NOMBRES Y APELLIDOS EDAD
NACIMIENTO
1
)
2
)
3
)
4
)
5
)
6
)

NOTA: ES OBLIGATORIO adjuntar copia de DNI o Partida de Nacimiento de los

Hijos y/o documentos que acrediten estar cursado estudios superiores o
universitarios.

Fecha: ____ / _______ / 2015

HUELLA
 ____________________________________
FIR
MA

APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________