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Jf\U
CIEN-rFICA:
DFLSUR l"-1
~
Dr. Manuel Rosemberg Barrn
Presidente
_;;
M.V. E~
/
Misha
Miembro
CIENTIFICA ~-, ~
DEL SUR ,;..1
1
'V .l
LIMA-PERU
2014
AGRADECIMIENTOS:
A mis hermanos, por contribuir en mi formacin tanto personal como educacional, porque
la unin de esta familia siga igual durante el pasar de los aos.
Al MV Aitor Fraile sin l no se hubiera podido realizar este estudio, por las guardias, largas
horas de charla y exposiciones; y sobre todo siempre responder mis dudas con tanta
claridad y aguantar al residente peruano con tantos: por qu? , Como ocurre? Cul es la
fisiopatologa? Etc.
Al MV. Ruben Eglinton Villacaqui por contribuir, defender y apoyar tanto esta tesis.
A mi facultad por enseftarme a travs del tiempo que estoy en el camino correcto.
RESUMEN
ABSTRACT
iv
INDICE
CARATULA ..i
AGRA.DECIMIENTO ii
RESUMEN .i
ABSTRA.CT iv
l. INTRODUCCIN 1
,
11. REVISION DE LITERA.TURA.. 3
2.1 ANEMIA 4
V
IV. RESULTADOS .................11
evaluados 12
vi
Cuadro 2. Valores bioqumicos sanguneos alterados de los casos
evaluados 18
4. 3 Valores Microscpicos 17
evaluados ............. 20
V. DISCUSIN ..... 21
VI. CONCLUSIONES 23
VII. RECOMENDACIONES 24
,
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ...25
9.1 Fotomicrografia 28
Fotomicrografa 3: Norm.oblasto . 29
vii
Fotomicrografa 6: Cuerpo de Howell-Jolly 31
Fotomicrogra.fa 7: Autoaglutinacin31
9. 2 Flujo gra.ma 33
viii
l. INTRODUCCIN
1
por lo que, se realiz un estudio retrospectivo de la anemia hemoltica inmunomediada con
los historiales clnicos del Hospital Veterinario Juan Grifian en Alicante-Espaa. El estudio
presenta una descripcin de los valores hematolgicos, bioqumica sangunea y
caractersticas microscpicas, compatibles con anemia hemoltica inmunomediada,
contribuyendo al conocimiento de este cuadro patolgico en caninos.
2
11. REVISIN DE LITERATURA
La anemia se defme como la disminucin de la masa de glbulos rojos por debajo de los
valores de referencia para la especie. Los valores de referencia reflejan un hemograma real
en un 95% de confiabilidad, a estos deben ser sumados una buena evaluacin clnica para
obtener resultados confiables en el diagnstico de una anemia (Douglas y Jane, 2010).
Los glbulos rojos tienen un tiempo de vida normal de 11 O das en el perro, desde el
momento en que se liberan de la mdula sea (Duncan y Prasse's, 2011). El glbulo rojo,
debe tener una textura suave y flexible, la cual le permita circular por los vasos sanguneos.
Cuando ya no es funcional, el cuerpo destruye y recicla sus componentes. Los glbulos
rojos viejos circulan por el bazo, hgado y la mdula sea, son sacados de circulacin y
destruidos en un proceso denominado hemlisis extravascular. El hierro, se enva al hgado
para su reciclaje en la forma de un pigmento amarillo llamado bilirrubina el cual se
descompone en dos partes hemo y globina. Las protenas dentro de la clula se
descomponen en aminocidos y son utilizados para numerosas funciones como por
ejemplo: combustible, y sntesis de nuevas protenas. En el bazo las clulas rojas usan
seales inmunitarias de superficie, para determinar qu clulas son sacadas de la
circulacin; este mismo mecanismo es utilizado por los glbulos rojos parasitados por
agentes infecciosos, los que se eliminan de la circulacin junto con las clulas rojas
geritricas (Brooks, 2003).
3
2.1. ANEMIA.
Existen dos principales sistemas de clasificaciones de una anemia, primero segn el tamafto
celular o del volumen corpuscular medio (VCM), se define a la anemia como macroctica,
normoctica o microctica, y segn la concentracin de hemoglobina o la concentracin de
hemoglobina corpuscular media (MCHC) en normocrmica, hipocrmica o hipercrmica
(Duncan y Prasse, 2011). Un segundo sistema, es la clasificacin segn la respuesta de la
mdula sea, como: Anemia regenerativa cuando hay un incremento de la produccin de
eritrocitos, caracterizados por la identificacin de reticulocitos y Anemia No-Regenerativa
cuando hay un fallo de la produccin del mismo (Willard y Tvedten, 2012).
4
hemoglobina en el eritrocito; cuando este valor varia, la interpretacin debe ser dada segn
el MCHC. De estos tres indicadores eritrocitarios (MCV, MCH y MCHC), el MCHC es
ms exacto porque no requiere conteo de las clulas rojas de la sangre, para su clculo
matemtico (Duncan y Prasse, 2011; Willard y Tvedten, 2012). La hemoglobina
corpuscular media, est influenciada por el volumen corpuscular medio. Por ejemplo, en
una anemia de tipo regenerativa puede que se encuentren eritrocitos pequeos que
contengan poca hemoglobina y por ello tienen una disminucin del MCH; pero si la
hemlisis es alta puede que la concentracin de hemoglobina corpuscular media, se
encuentre elevada ya que el MCHC es la concentracin de hemoglobina corpusular media y
representa el promedio de la concentracin de la Hb por el promedio por eritrocitos en
gramos de Hb/100 ml de eritrocitos (Duncan y Prasse, 2011; Willard y Tvedten, 2012).
Una anemia no regenerativa indica disfuncin de la medula sea y sugiere una falta de
eritropoyetina, o una incapacidad de las clulas progenitoras para responder a la
eritropoyetina, o un defecto de la maduracin de las clulas precursoras. Presentndose
normalmente con un tamao normal del eritrocito (Normcitica), concentracin basal de
Hb en el eritrocito (Normocrmica) y con una homogeneidad de la amplitud de
distribucin eritrocitaria, ya que no se encontrarn reticulocitos ni clulas en maduracin
(Fleischman, 20 12).
La AHIM es una hemopata provocada por anticuerpos que se unen a los eritrocitos
causando lisis celular; bien por un mecanismo de hemlisis directo tras la activacin del
complemento, o bien actuando como opsoninas que favorecen la fagocitosis, siendo
destruido por macrfagos o neutrfilos en el bazo o hgado; Es decir, se clasifica como una
hemopata de hipersensibilidad tipo 11 (Citotxico) (Douglas y Jane, 2010).
S
internamente y no se pierde a travs de una hemorragia, las mucosas del paciente se
presentan amarillentas (ictericia), ms que plido debido a la alta concentracin de
hemoglobina (Brooks, 2003).
Las Anemias hemolticas inmunomedidas (AHIM) son de dos tipos, las primarias ya sean
autoinmunes o idiopticas (encontrndose anticuerpos contra diferentes antgenos
eritrocitarios), y las secundarias que tienen diferentes etiologas como las producidas por
transfusiones sanguneas o la anemia hemoltica del recin nacido, como tambin de origen
bacteriano en el caso de Haemobartonella fo/is; vricos, como en el caso de la anemia
infecciosa equina y tambin existen las de origen farmacolgico como por ejemplo la
penicilina (Gmez-Luca et al., 2007).
6
subyacente de la anemia hemoltica. El tratamiento debe ser dirigido al control de esta
enfermedad, y el control del proceso hemoltico en si (Chabanne, 2006).
7
2.3.2 Susceptibilidad gentica ligada a raza:
Tambin hay una susceptibilidad gentica ligadas a razas como los Cocker Spaniel, Border
Collie, Seter Ingls, Poodel, Scbnauzer Miniatura, afectando ms a las hembras que a los
machos, en edades medias de 6-8 aftos (Douglas y Jane, 2010).
Un estudio determin si los factores como grupo sanguneo, raza, o sexo, pueden ser
factores de riesgo para la anemia hemoltica inmunomediada (AHIM) en 33 perros con el
cuadro diagnosticado. Se observ que el antgeno eritrocitario DEA 7 est asociado a un
efecto protector en cocker spaniel con anemia hemoltica inmunomediada (AHIM) (n=10)
cuando lo comparamos con los perros control. Las hembras y en general, los perros de las
razas Cocker Spaniels, Bichon Frise, Miniatura Pinschers, Rough-coated Collies, y Spitz
finlands tienen una mayor predisposicin de obtener una anemia hemoltica
inmunomediada. Los resultados sugieren que el grupo sanguneo, la raza, y el sexo pueden
jugar cierto papel en la anemia hemoltica inmunomediada canina (Miller, 2004).
Los animales presentan signos clnicos como depresin, anorexia, debilidad y al examen
flsico revelan las mucosas plidas y taquicardia. Un soplo leve puede ser auscultado si la
hemlisis es marcada, se pueden observar tambin ictericia, fiebre y vmitos (Birchard y
Sherding, 1996).
8
Los hallazgos a nivel de un Hemograma Completo, comprenden VCM, MCHC elevados,
Anemia regenerativa y monocitosis, incremento en el nmero de glbulos rojos nucleados,
policromasia y esferocitosis (Duncan y Prasse, 2011 ). Los Hallazgos en la bioqumica
sangunea, comprenden una concentracin de protenas en plasma que por lo regular es
normal o aumentada, y puede haber hemoglobinemia o bilirrubinema (plasma rosa o
amarillo, respectivamente) (Couto y Nelson, 2009).
9
111. MATERIALES Y MTODOS
Se utilizaron un total de 984 historias clnicas, de las cuales 8 cumplan con los criterios de
inclusin.
Se utiliz el paquete estadstico Stata 12.0 el cual permitir evaluar si hay diferencias
estadsticas entre los casos analizados y los parmetros normales, mediante la prueba no
paramtrica de Kolmogorov-Smimov para dos muestras. Adems, se presentan los datos
en diagramas de cajas y bigotes para analizar la distribucin de los datos de cada variable
en estudio segn los valores referenciales normales.
10
IV. RESULTADOS
Durante el periodo 2007 al 2012, se revisaron 984 historias clnicas de caninos, de las
cuales se encontraron 8 historias clnicas caninas que cumplen con los criterios de inclusin
del presente estudio para la anemia hemoltica inmunomediada.
En el cuadro 1, se muestran los resultados hematolgicos con una marcada anemia, la cual
se puede apreciar que el 100% de los animales cuentan con un hematocrito y una
hemoglobina baja; La amplitud de distribucin eritrocitaria elevada (RDW) excepto un
valor que se encuentra en el lmite superior, como fue descrito en la bibliografa el RDW
puede estar aumentado debido a que los reticulocitos varan de tamao, encontrndose en la
mayora de las muestras en estudio.
11
Cuadro l. Valores Hematolgicos no normales de los casos evaluados.
12
o
...-
Figura l. Diagrama de caja y bigotes de los valores del hematocrito de los casos evaluados
frente a los valores normales referenciales.
Two-sample Kolmogorov-Smirnov test for equality of distribution functions
13
o
N
1 1
1 1
Figura 2. Diagrama de caja y bigotes de los valores del hemoglobina de los casos evaluados
frente a los valores normales referenciales.
Two-sarnple Kolrnogorov-Srnirnov test for equality of distribution functions
Se obtiene un valor de p<O.OS, se decide rechazar la Ho; entonces, la muestra es diferente de los
valores normales.
La premisa es:
HO: Las muestras son iguales
Hl: Las muestras no son iguales
14
N
N
o
N
co
......
l 1
CD
...... 1 1
Se obtiene un valor de p<O.OS, se decide rechazar la Ho; entonces, la muestra es diferente de los
valores normales.
La premisa es:
HO: Las muestras son iguales
Hl: Las muestras no son Iguales
15
o
o
lt)
o
o...,.
o
oC")
o
o
N
o
o
..-
o I
11 Reticulocito klul Reticulocito kldl Valores normales
Figura 4. Diagrama de caja y bigotes de lqs valores del reticulocitos de los casos evaluados
frente a los valores normales referenciales.
Two-sample Kolmogorov-Smirnov test for equality of distribution functions
Se obtiene un valor de p<O.OS, se decide rechazar la Ho; entonces, la muestra es diferente de los
valores normales.
La premisa es:
HO: Las muestras son Iguales
Hl: Las muestras no son Iguales
16
1
Se obtiene un valor de p<O.OS, se decide rechazar la Ho; entonces, la muestra es diferente de los
valores normales.
La premisa es:
HO: Las muestras son iguales
Hl: Las muestras no son iguales
17
4.2 Valores Bioqumicos
Edad
n Sexo Globulina (1/dL)
(aos)
1 13 macho 4.1
2 3 hembra 4.9
3 8 macho 3.9
4 13 macho 4.6
S 9 macho 7.1
6 4 hembra 5.3
7 3 macho 4.4
8 12 macho 4.6
Valor referencial normal: 2.5-4.5 g/dl
Valor p de la Prueba
Kolmogorov- Smirnov p<O.OS
para dos muestras
18
1
1 1
1 1
Figura 6. Diagrama de caja y bigotes de los valores del globulina de los casos evaluados
frente a los valores normales referenciales.
. ksmirnov globgdl , by( Status )
Se obtiene un valor de p<O.OS, se decide rechazar la Ho; entonces, la muestra es diferente de los
valores normales.
La premisa es:
HO: Las muestras son Iguales
Hl: Las muestras no son iguales
19
4. 3 Valores microscpicos
Edad
n Sexo Anisocltosis Pollcromasia Normoblastos Esferocitos Autoaglutinacln
(ai\os)
1 13 Macho ++ ++ ++ + Presencia
2 3 Hembra ++ ++ ++ + Presencia
3 8 Macho ++ ++ ++ + Presencia
4 13 Macho ++ ++ ++ ++ Presencia
S 9 Macho ++ ++ ++ + Presencia
6 4 Hembra ++ ++ ++ ++ Presencia
7 3 Macho ++ ++ ++ + Presencia
8 12 Macho ++ ++ ++ ++ Presencia
Calificacin: Marcada(++++), Moderada(+++}, Leve(++ 6 +),Normal (O)
20
V. DISCUSIN
21
Los reticulocitos corresponden a eritrocitos policromatfilos observados en tincin
Romanoswky. Debido a que el tamao celular del reticulocito es diferente y puede dar
como resultado un aumento en la amplitud de distribucin eritrocitaria (RDW) (Figura 3)
(Willard y Tvedten, 2012), como puede ser observado en toda la muestra en estudio.
La anemia hemoltica inmuno mediada, puede ser diagnosticada con las pruebas antes
mencionadas como se puede apreciar en los resultados (cuadro 1, 2 y 3) pero previo a
cualquier tratamiento deber ser diferenciada entre primaria y secundaria. El test de coomb
debido a la baja especificad no se recomienda como tcnica nica para el diagnstico de la
Anemia hemoltica inmunomediada (Wardrop, 2005), sin embargo sumado a otras pruebas
diagnsticas (hematolgicas, bioqumicas y microscpicas) nos puede ayudar a generar un
diagnstico ms preciso con respecto al tipo de anemia hemoltica inmunomediada.
22
VI. CONCLUSIONES
23
Vll. RECOMENDACIN
24
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
25
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southeastem United States. Comps Haematol Int; 1996, capitulo 6: 42-45.
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http://www.statspin.com/pdfs/55-001806-001F_2041.pdf
27
IX. ANEXOS
9.1 Fotomicrografia
28
Fotomicrografia 2: Normoblasto. Tb tpico de anemias regeenrativas, aunque tambin
pueden verse en problemas medulares como intoxicacin por plomo o mielosis eritrmica
( Diff-Quik,lOOx).
29
30
Fotomicrografia 6: Cuerpo de Howe/1-Jolly. Tpico de las anemias de tipo regenerativo
(Diff-Quik, 1OOx).
31
Fotomicrografia 8: Autoaglutinacin. Diagnstico directo de una Hemolisis
( Romanowsky,40x).
32
9. 2 Flujo grama
Anemia
Factores
Hipoplasia de la
Perdida de sangre Hemolisis
M.O.
'--./ '--./
Fiebre
1' reticulocitos
No Infecciosa +.J,hematies + Pba
Coombs+
"-..-/
AHIM
33
~
Rx citotoxica
frente antigenos
AHIM
"---../
~
Aneomia No
regenerativa
~ celulas
~ Eritropoyetina
troncales
"---../ "---../
Hierro
34
~
Anemia
H. extravascular H. intravascular
35
9.2.2Fiujograma sobre el diagnstico de la AH/M; Jakov Julio Chu Olivares
Policromada e
hopocromada
Reticulositosis
Regenerativa
con anisocitosis
1'RDW
+Macrocitosis
Policromada
<
No
Regenerativa
Poco o nada de
Reticulodtosis
36
1
1
Anemia
Regenerativa
1 1
Esferocitos - Autoaglutinacion
1
Anisocitosis
Normoblastos AHIM
marcada
1 1
1
Policromada e
Reticulocitos
hipocromacia
VCM
(macrocitosis)
marcada
- 1
1
1
1'RDW
37
9. 3 Fotos Hospital JG
38
---
LASERCYTE IDE:XX
VETAUTOREADIDEXX
39
VET TEST 8008 IDEXX
40
FamiliaJG
41