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CIEN-rFICA:
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Acta de Sustentacin de Tesis


Siendo las 15:30 horas del da 05 de Junio de 2014, en el Auditorio del
Campus Villa 1, bajo la presencia del jurado examinador nombrada por R. D.
N158-2014-FCVB-UCSUR, presidida por el Dr. Manuel Rosemberg Barrn
y teniendo como miembros a: Mg. Carlos Medina Sparrow, M.V. Eric Len
Misha y el M.V. Siever Morales Cauti como Director - Observador. Se
procedi en acto pblico a la sustentacin de la tesis "DETERMINACIN DE
LOS VALORES HEMATOLGICOS, BIOQUMICA SANGUNEA Y MICROSCOPIA
EN CANINOS CON ANEMIA HEMOLTICA INMUNO-MEDIADA DE HISTORIAS
CLINICAS DEL HOSPITAL VETERINARIO JUAN GRIAN-ESPAA, DURANTE EL
2007 AL 2012".

El presidente concedi el uso de la palabra al Bachiller en Medicina


Veterinaria y Zootecnia Chu Olivares Jakov Julio, para la sustentacin de su
tesis. Luego de la exposicin, el bachiller absolvi las preguntas del Jurado y
del pblico asistente.

El Jurado acord otorg~ota de:


~e.- (/.J)

El presidente del Jurado dio por culminado el acto de sustentacin y levant


la sesin a las: 16:30hrs.

~

Dr. Manuel Rosemberg Barrn
Presidente

_;;
M.V. E~
/
Misha
Miembro

Cantuarias 398, Un1a H) Can1pu:.: Pana!n!.:ricana Sur f(rn. 19, Urna 42


T: (5 11i 61 06400
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FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

"DETERMINACIN DE LOS VALORES HEMATOLGICOS,


BIOQUMICA SANGUNEA Y MICROSCOPIA EN CANINOS
CON ANEMIA HEMOLTICA INMUNO-MEDIADA"

Tesis para obtener el Ttulo profesional de:


MEDICO VETERINARIO ZOOTECNIST A

JAKOV JULIO CHU OLIVARES


BACHILLER EN MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

LIMA-PERU

2014
AGRADECIMIENTOS:

Ante que todo a mi Madre, por mi formacin y apoyo cuando ms lo necesite.

A mis hermanos, por contribuir en mi formacin tanto personal como educacional, porque
la unin de esta familia siga igual durante el pasar de los aos.

Al MV Aitor Fraile sin l no se hubiera podido realizar este estudio, por las guardias, largas
horas de charla y exposiciones; y sobre todo siempre responder mis dudas con tanta
claridad y aguantar al residente peruano con tantos: por qu? , Como ocurre? Cul es la
fisiopatologa? Etc.

Al MV Juan Grian, por permitirme realizar un estudio de investigacin en un hospital de


tan alto nivel y en mi parecer el mejor de Alicante-Espaa.

Al MV. Siever Morales Cauti. por la direccin de la tesis.

Al MV. Ruben Eglinton Villacaqui por contribuir, defender y apoyar tanto esta tesis.

A mi facultad por enseftarme a travs del tiempo que estoy en el camino correcto.


RESUMEN

Se determin el comportamiento de los valores hematolgicos mediante citrometra con


lser, bioqumica sangunea con tecnologa en placas secas y microscopia con tincin Diff-
Quick en caninos con Anemia hemoltica inmuno-mediada (AHIM). Desarrollando un
estudio retrospectivo del periodo 2007-2012; con un total de 984 historias clnicas
analizadas del Hospital Veterinario, de caninos mayores de 3 meses, sin distincin de raza o
sexo, y sin diferenciacin entre una anemia hemoltica primaria o secundaria. Se obtuvo los
resultados de bioqumica sangunea a travs de los equipos VetTest 8008 IDEXX y
Catalyst Dx IDEXX; los valores hematolgicos a travs del uso del LserCyte IDEXX y
Vet Auto reader IDEXX y la microscopia a travs de la tcnica Diff-Quik; teniendo en
cuenta factores de inclusin como: anemia regenerativa, anisocitosis, reticulocitosis,
policromada, presencia de normoblastos, esferocitos y ligera auto aglutinacin.
Obtenindose 8 historias clnicas compatibles con los criterios de inclusin, las que se
evaluaron en pruebas no paramtrica de Kolmogorov Smirnov para dos muestras,
presentndose los resultados en diagramas de caja y bigote; brindando a la prctica clnica
la caracterizacin de la AHIM; donde no se diagnostica adecuadamente, a pesar de
presentarse casos clnicos con anemias marcadas, negativas a hemoparsitos y ausencia de
hemorragias internas o externas.

Palabras claves: Anemia hemoltica inmuno-mediada, anemia regenerativa, AHIM.


ABSTRACT

Behavior haematological values was determined by laser cytometry , blood chemistry


technology with dry plates and microscopy in Diff-Quick staining in dogs with immune-
mediated hemolytic anemia ( IMHA ) . Developing a retrospective study of the period
2007-2012, collecting a total of984 medical records ofthe Veterinary Hospital in Alicante-
Spain; of which 8 fulfill the inclusion criterion. In a canine population covering over 3
months , regardless of race or sex without differentiation between a primary lmmune-
Mediated Hemolytic anemia from the secondary . Blood chemistry results were obtained
through 8008 VetTest IDEXX and Catalyst Dx IDEXX equipment. Hematologic values
were analyzed with the use of LaserCyte IDEXX and Vet Auto reader IDEXX. Having
such factors include: Regenerative anemia, anisocytosis, reticulocytosis, policromacia, the
presence of normoblasts, spherocytes and light auto agglutination. Obtained 8 clinical
records compatible with the inclusion criteria, the ones were evaluated in nonparametric
Kolmogorov Smimov for two-sample and expressed the results in box and whisker plots;
Providing a clinical characterization of the IMHA to the practice where is not properly
diagnosed, all due shows clinical cases with marked anemia, negative to hemoparasites and
absence of intemal or extemal bleeding.

Key words: Immune-mediated hemolytic anemia, regenerative anemia, AHIM.

iv
INDICE

CARATULA ..i

AGRA.DECIMIENTO ii

RESUMEN .i

ABSTRA.CT iv

l. INTRODUCCIN 1

,
11. REVISION DE LITERA.TURA.. 3

2.1 ANEMIA 4

2.2 SISTEMA DE CLASIFICACION DE LA ANEMIA4

2.3 ANEMIA HEMOLITICA INMUNO MEDIADA 5

2.3.1 Tipos de Anemia hemoltica inmuno mediada 6

2.3.2 Susceptibilidad gentica ligadas a raza ...8

2.3.3 Disturbios horm.onales .8

2.4 METODTOS DIAGNOSTICOS 8

III. MATERIALES Y MTODOS 1O

3.1 Poblacin y muest111 10

3.2 Tamafto de muestra 10

3.3 Anlisis estadstico 10

V
IV. RESULTADOS .................11

4.1 Valores Hematolgicos 12

Cuadro l. Valores Hematolgicos no normales de los casos

evaluados 12

Figura l. Diagrama de caja y bigotes de los valores del hematocrito de los

casos evaluados frente a los valores normales referenciales l3

Figura 2. Diagrama de caja y bigotes de los valores del hemoglobina de los

casos evaluados frente a los valores normales referenciales l4

Figura 3. Diagrama de caja y bigotes de los valores de amplitud de la

distribucin eritrocitaria (RDW) de los casos evaluados frente a los valores

normales referenciales ...... 15

Figura 4. Diagrama de caja y bigotes de los valores del reticulocitos de los

casos evaluados frente a los valores normales referenciales l6

Figura 5. Diagrama de caja y bigotes de los valores del "Concentracin de

hemoglobina corpuscular media" (MCHC) de los casos evaluados frente a

los valores normales referenciales 17

4.2 VaJores Bioqumicos 18

vi
Cuadro 2. Valores bioqumicos sanguneos alterados de los casos

evaluados 18

Figura 6. Diagrama de caja y bigotes de los valores del globulina de los

casos evaluados frente a los valores normales referenciales 19

4. 3 Valores Microscpicos 17

Cuadro 3. Caractersticas de la citologa sangunea de los casos

evaluados ............. 20

V. DISCUSIN ..... 21

VI. CONCLUSIONES 23

VII. RECOMENDACIONES 24

,
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ...25

IX. ~~)(()8 ...................................................................................... 2~

9.1 Fotomicrografia 28

Fotomicrografa 1: Anisocitosis y Policromasa......... 28

Foto micrografa 2 Normoblasto 29

Fotomicrografa 3: Norm.oblasto . 29

Fotomicrografa 4: Anisocitosis, Policromasa y Normoblastos .30

Fotomicrografa 5: Anisocitosis y Esferocito ..............30

vii
Fotomicrografa 6: Cuerpo de Howell-Jolly 31

Fotomicrogra.fa 7: Autoaglutinacin31

Fotomierografia 8: Autoaglutinacin ............ 32

9. 2 Flujo gra.ma 33

9. 2.1 Flujo grama Libro Charles H. Sodikolf, .33

9. 2.2 Flujo grama Diagnostico de la AHIM.................... .36

9. 3 Fotos Hospital JG ........38

viii
l. INTRODUCCIN

La anemia se define como la disminucin del volumen celular aglomerado (VCA),


concentracin de hemoglobina (Hb) y/o del recuento ertrocitario por debajo de los valores
normales. El eritrocito o glbulo rojo tiene un tiempo de vida natural desde el momento en
que se libera de la medula osea hasta el fmal de sus das en el caso de caninos de 11 O das.
Teniendo como funcin principal el transporte de oxgeno y la eliminacin del dixido de
carbono. Sin embargo, esta patologa puede presentarse con diferentes caractersticas y
dentro de ellas se pueden identificar un tipo denominado anemia hemoltica
inmunomediada (AHIM), la cual es una forma de presentacin de la patologa no muy
comn en caninos; No obstante, dentro de las anemias se encuentra en las de mayor
importancia, puesto que su etiologa suele ser debido a un factor autoinmune o idioptico.
Su diagnstico suele darse en estadios muy avanzados, siendo de vital importancia ya que
son hemopatas que consiste en una destruccin del eritrocito debido a una reaccin de
hipersensibilidad tipo 11 que podra desencadenar en la muerte del animal.

Entre las complicaciones primarias de la anemia hemoltica inmunomediada (AHIM), estn


la coagulacin intravascular diseminada (CID) y la enfermedad tromboemblica. En
particular el tromboembolismo pulmonar (TEP) del cual no est caracterizado el
mecanismo por el que ocurre, posiblemente relacionado con la coagulacin de origen
endotelial, activada por los anticuerpos antieritrocitarios o la liberacin de sustancias
tromboplsticas secundarias a la hemlisis. Otras complicaciones son: septicemia,
insuficiencia renal, enfermedad heptica y hemlisis persistente, a pesar del tratamiento
estas complicaciones hace de la AHIM una patologa altamente mortal, que requiere un
diagnstico adecuado.

Entre los mtodos diagnsticos ms recomendados en la bibliografia se encuentra la tcnica


de Coombs, la cual consiste en buscar anticuerpos anti-eritrocitarios encargados de la
temprana destruccin del eritrocito; sin embargo, esta tcnica posee una baja especificad

1
por lo que, se realiz un estudio retrospectivo de la anemia hemoltica inmunomediada con
los historiales clnicos del Hospital Veterinario Juan Grifian en Alicante-Espaa. El estudio
presenta una descripcin de los valores hematolgicos, bioqumica sangunea y
caractersticas microscpicas, compatibles con anemia hemoltica inmunomediada,
contribuyendo al conocimiento de este cuadro patolgico en caninos.

2
11. REVISIN DE LITERATURA

La anemia se defme como la disminucin de la masa de glbulos rojos por debajo de los
valores de referencia para la especie. Los valores de referencia reflejan un hemograma real
en un 95% de confiabilidad, a estos deben ser sumados una buena evaluacin clnica para
obtener resultados confiables en el diagnstico de una anemia (Douglas y Jane, 2010).

Los glbulos rojos tienen un tiempo de vida normal de 11 O das en el perro, desde el
momento en que se liberan de la mdula sea (Duncan y Prasse's, 2011). El glbulo rojo,
debe tener una textura suave y flexible, la cual le permita circular por los vasos sanguneos.
Cuando ya no es funcional, el cuerpo destruye y recicla sus componentes. Los glbulos
rojos viejos circulan por el bazo, hgado y la mdula sea, son sacados de circulacin y
destruidos en un proceso denominado hemlisis extravascular. El hierro, se enva al hgado
para su reciclaje en la forma de un pigmento amarillo llamado bilirrubina el cual se
descompone en dos partes hemo y globina. Las protenas dentro de la clula se
descomponen en aminocidos y son utilizados para numerosas funciones como por
ejemplo: combustible, y sntesis de nuevas protenas. En el bazo las clulas rojas usan
seales inmunitarias de superficie, para determinar qu clulas son sacadas de la
circulacin; este mismo mecanismo es utilizado por los glbulos rojos parasitados por
agentes infecciosos, los que se eliminan de la circulacin junto con las clulas rojas
geritricas (Brooks, 2003).

3
2.1. ANEMIA.

Las principales manifestaciones clnicas de la anemia en caninos comprenden, mucosas


plidas o ictricas, letargia, intolerancia al esfuerzo y disminucin de la actividad global.
Estos signos clnicos pueden ser agudos o crnicos y variar en la intensidad, tambin
pueden detectarse algunos de los cambios de adaptacin a la anemia, tales como taquicardia
o incremento del choque precordial. Otra correlacin que nos puede ayudar en el
diagnstico es el estado fisiolgico ya que en algunas circunstancias tales valores estn por
encima por ejemplo en lebreles o por debajo como puede ocurrir en cachorro o animales en
gestacin; de los rangos de referencia para la especie, sin la necesidad que est presente
alguna patologa. Es por ello, la importancia del estado fisiolgico del animal, destacndose
que la anemia no constituye un diagnstico primario, en consecuencia, es importante la
identificacin de su etiologa (Duncan y Prasse's, 2011).

Previo a la evaluacin de la serie eritroide, una herramienta importante es la anamnesis,


para orientar o descartar el diagnstico de otras anemias simples diferentes de la anemia
hemoltica inmunomediada (AHIM); como por ejemplo hemorragias internas o externas.
Entre las informaciones principales que se pueden obtener son: el uso de medicamentos ya
que ciertas drogas pueden ocasionar hemolisis, hemorragia gastrointestinal mostrndose
deposiciones con sangre, hipoplasia de la mdula sea para lo cual se debe realizar un
examen fisico neurolgico, presencia de ectoparsitos relacionados a infecciones como
ehrlichiosis o babesiosis, vacunas recientes ya que pueden causar sangrado como resultado
de la disfuncin plaquetaria como tambin trombocitopenia e incluso inducir hemolisis
inmunomediada y pldoras abortivas puesto que los derivados estrognicos pueden
ocasionar aplasia o hipoplasia de la mdula sea (Couto y Nelson, 2009).

2.2. CLASIFICACION DE LA ANEMIA

Existen dos principales sistemas de clasificaciones de una anemia, primero segn el tamafto
celular o del volumen corpuscular medio (VCM), se define a la anemia como macroctica,
normoctica o microctica, y segn la concentracin de hemoglobina o la concentracin de
hemoglobina corpuscular media (MCHC) en normocrmica, hipocrmica o hipercrmica
(Duncan y Prasse, 2011). Un segundo sistema, es la clasificacin segn la respuesta de la
mdula sea, como: Anemia regenerativa cuando hay un incremento de la produccin de
eritrocitos, caracterizados por la identificacin de reticulocitos y Anemia No-Regenerativa
cuando hay un fallo de la produccin del mismo (Willard y Tvedten, 2012).

La hemoglobina corpuscular media (MCH) y la concentracin de hemoglobina corpuscular


media (MCHC), usualmente indica similitud de tendencia en la concentracin de

4
hemoglobina en el eritrocito; cuando este valor varia, la interpretacin debe ser dada segn
el MCHC. De estos tres indicadores eritrocitarios (MCV, MCH y MCHC), el MCHC es
ms exacto porque no requiere conteo de las clulas rojas de la sangre, para su clculo
matemtico (Duncan y Prasse, 2011; Willard y Tvedten, 2012). La hemoglobina
corpuscular media, est influenciada por el volumen corpuscular medio. Por ejemplo, en
una anemia de tipo regenerativa puede que se encuentren eritrocitos pequeos que
contengan poca hemoglobina y por ello tienen una disminucin del MCH; pero si la
hemlisis es alta puede que la concentracin de hemoglobina corpuscular media, se
encuentre elevada ya que el MCHC es la concentracin de hemoglobina corpusular media y
representa el promedio de la concentracin de la Hb por el promedio por eritrocitos en
gramos de Hb/100 ml de eritrocitos (Duncan y Prasse, 2011; Willard y Tvedten, 2012).

En relacin a las anemias segn la respuesta de la medula sea, la anemia regenerativa


presenta un gran indicativo a travs de la reticulocitosis, puesto que muestra una seal de
actividad de la medula sea, siendo la causa de la anemia a nivel extra-medular. Los
reticulocitos, son clulas de transicin entre los eritroblastos nucleados y los hemates en la
medula sea, estas son clulas eritrocitarias inmaduras anucleadas en mamferos que
contienen RNA residual y mitocondrias. Los reticulocitos se observa como un agregado
reticular y son eritrocitos policromatfilo, observados en tincin Romanoswky. Debido a
que el tamao celular del reticulocito es diferente, puede dar como resultado un aumento en
la amplitud de distribucin eritrocitaria (RDW) (Willard y Tvedten, 2012).

Una anemia no regenerativa indica disfuncin de la medula sea y sugiere una falta de
eritropoyetina, o una incapacidad de las clulas progenitoras para responder a la
eritropoyetina, o un defecto de la maduracin de las clulas precursoras. Presentndose
normalmente con un tamao normal del eritrocito (Normcitica), concentracin basal de
Hb en el eritrocito (Normocrmica) y con una homogeneidad de la amplitud de
distribucin eritrocitaria, ya que no se encontrarn reticulocitos ni clulas en maduracin
(Fleischman, 20 12).

2.3. ANEMIA HEMOLITICA INMUNO MEDIADA (AHIM)

La AHIM es una hemopata provocada por anticuerpos que se unen a los eritrocitos
causando lisis celular; bien por un mecanismo de hemlisis directo tras la activacin del
complemento, o bien actuando como opsoninas que favorecen la fagocitosis, siendo
destruido por macrfagos o neutrfilos en el bazo o hgado; Es decir, se clasifica como una
hemopata de hipersensibilidad tipo 11 (Citotxico) (Douglas y Jane, 2010).

A nivel microscpico, el sistema inmune adaptativo produce anticuerpos dirigidos contra


los glbulos rojos del canino, los que marcan a estas clulas para su destruccin, cuando se
destruyen numerosas clulas rojas el paciente se denota como anmico, se debilita y
disminuye la temperatura del animal. Debido a que los glbulos rojos se destruyen

S
internamente y no se pierde a travs de una hemorragia, las mucosas del paciente se
presentan amarillentas (ictericia), ms que plido debido a la alta concentracin de
hemoglobina (Brooks, 2003).

2.3.1 Tipos de Anemia hemoltica inmunomediada

Las Anemias hemolticas inmunomedidas (AHIM) son de dos tipos, las primarias ya sean
autoinmunes o idiopticas (encontrndose anticuerpos contra diferentes antgenos
eritrocitarios), y las secundarias que tienen diferentes etiologas como las producidas por
transfusiones sanguneas o la anemia hemoltica del recin nacido, como tambin de origen
bacteriano en el caso de Haemobartonella fo/is; vricos, como en el caso de la anemia
infecciosa equina y tambin existen las de origen farmacolgico como por ejemplo la
penicilina (Gmez-Luca et al., 2007).

Los Anticuerpo pegados a la superficie de los eritrocitos dependen de dos causas


principales, en la forma autoinmune de la enfermedad, los anticuerpos (Auto-anticuerpos)
reconocen un antgeno propio de la membrana de los eritrocitos como es en el caso de la
Anemia Hemoltica Inmuno Mediada; tambin puede ocurrir como una sola entidad clnica
(idioptica). Pudiendo ser reconocidos simultneamente con trombocitopenia autoinmune
en el caso de Sndrome de Evans, o ser parte de un enfermedad multisistmica como es en
el caso del lupus eritematoso sistmico (LES). Las enfermedades autoinmunes son
trastornos multifactoriales en el que la expresin clnica se basa en la presencia de un
arreglo ptimo de los factores predisponentes. Los factores genticos son determinantes
claves de la susceptibilidad de la enfermedad que explican la predisposicin de la raza.
Otros factores predisponentes importantes son: antecedentes hormonales, edad, factores
ambientales, agentes infecciosos, frmacos y productos qumicos, entre otros. El objetivo
en el tratamiento de la Anemia inmunomediada (AIHA) como con todas las enfermedades
autoinmunes es manipular (para suprimir) la respuesta inmune que causa la enfermedad a
fin de que el proceso se reduce o se suprime (Chabanne, 2006).

En la anemia hemoltica inmunomediada (AHIM) secundaria, los anticuerpos tienen una


especificidad para un antgeno extrao (un agente infeccioso o un frmaco) que est
asociado con la superficie de las clulas rojas de la sangre, o por un neo-antgeno, que es
una clula roja con determinante antignico modificado por una droga, un agente infeccioso
o secundario a un fenmeno neoplsico. Los Inmunos-Complejos tambin pueden estar
adsorbidos en la Superficie de las clulas rojas de la sangre. En este caso, la destruccin de
los glbulos rojos es debido a una hemlisis espectadora ya que el anticuerpo causante no
es especfico para los glbulos rojos normales. El pronstico de la anemia hemoltica
inmunomediada (AHIM) secundaria est ms estrechamente relacionado con el trastorno

6
subyacente de la anemia hemoltica. El tratamiento debe ser dirigido al control de esta
enfermedad, y el control del proceso hemoltico en si (Chabanne, 2006).

La unin del anticuerpo a la membrana de las clulas desencadena la destruccin de los


glbulos rojos por un nmero de mecanismos diferentes. Esto es influenciado por muchos
factores incluyendo la naturaleza del propio anticuerpo (lgM, IgG y subclases de IgG), la
concentracin de sitios de antgeno, complemento y la actividad de los macrfagos.
Pudiendo desarrollarse la destruccin de las clulas a nivel intravascular o extravascular; la
primera denominada Hemolisis lntravascular, se da en presencia de un anticuerpo fijacin-
complemento potente y un gran nmero de sitios de antgenos, la cascada del complemento
puede proceder a su amplificacin completa con la formacin del complejo de ataque de
membranas terminales, con el resultado de la lisis celular dentro del vaso sanguneo; y la
segunda denominada la Hemolisis Extravascular, se da con mayor frecuencia, la
inmunoglobulina de superficie y el complemento interactan con la cadena pesada de
inmunoglobulina (Fe) y receptores del complemento expresados por los macrfagos. Los
macrfagos intentan extraer la protena anormal, lo que hace que las clulas rojas de la
sangre sean sometidas a una destruccin por fagocitosis inmune en sitios fuera del vaso
sanguneo, como el bazo o el hgado (hemlisis extravascular). Durante este proceso,
algunas de las clulas unidas, ahora con una membrana agotada, se desprenden y vuelven a
introducirse a la circulacin a menudo como esferocitos. Estos son entonces expuestos a la
destruccin mecnica en la circulacin lo que es ms comn e importante a una muerte
prematura debido a un metabolismo adverso y al medio ambiente osmtica de los
sinusoides esplnicos (Chabanne, 2006).

Tpicamente, la anemia hemolitica inmunomediada (AHIM) es causada por anticuerpos


dirigidos contra clulas rojas maduras de la sangre circulante, con una mdula sea con una
respuesta sana regenerativa (fenmeno perifrico). Sin embargo, en algunos perros (hasta
alrededor de un tercio), los anticuerpos apuntan a eritroides precursores en cualquier etapa
de su desarrollo en la mdula sea, lo que resulta en una eritropoyesis defectuosa o
ineficaz, y una aplasia pura de clulas rojas (Chabanne, 2006). Ocasionalmente, se pueden
encontrar cuerpos de Howell-Jolly, estos son zonas esfricas de color azulado a negruzco y
normalmente nicas en el citoplasma eritrocitario. Son reminiscencia del ncleo, si
aparecen ocasionalmente, carecen de importancia diagnstica. Sin embargo, suelen ser muy
numerosos en anemias regenerativas as como tambin en anomalas en la eritropoyesis
(por ejemplo, si existe un dficit en la funcin macrofgica debido a una esplenectomia)
(Prez-cija et al., 2010).

7
2.3.2 Susceptibilidad gentica ligada a raza:

Tambin hay una susceptibilidad gentica ligadas a razas como los Cocker Spaniel, Border
Collie, Seter Ingls, Poodel, Scbnauzer Miniatura, afectando ms a las hembras que a los
machos, en edades medias de 6-8 aftos (Douglas y Jane, 2010).

Un estudio determin si los factores como grupo sanguneo, raza, o sexo, pueden ser
factores de riesgo para la anemia hemoltica inmunomediada (AHIM) en 33 perros con el
cuadro diagnosticado. Se observ que el antgeno eritrocitario DEA 7 est asociado a un
efecto protector en cocker spaniel con anemia hemoltica inmunomediada (AHIM) (n=10)
cuando lo comparamos con los perros control. Las hembras y en general, los perros de las
razas Cocker Spaniels, Bichon Frise, Miniatura Pinschers, Rough-coated Collies, y Spitz
finlands tienen una mayor predisposicin de obtener una anemia hemoltica
inmunomediada. Los resultados sugieren que el grupo sanguneo, la raza, y el sexo pueden
jugar cierto papel en la anemia hemoltica inmunomediada canina (Miller, 2004).

2.3.3 Disturbios hormonales:

Los episodios de anemia hemoltica inmunomediada (AHIM), han sido asociados a


disturbios hormonales en la gestacin, parto, estro o procesos de Pimetra, encontrndose
relacionado a la temprana identificacin de la patologa, una elevacin de la progesterona
(Gmez-Luca et al., 2007).

Entre las complicaciones primarias de la anemia hemoltica inmunomediada (AHIM) son la


coagulacin intravascular diseminada (CID) y enfermedad tromboemblica, en particular el
tromboembolismo pulmonar (TEP), el cual an no est claro el mecanismo por el que
ocurre, aunque se cree que est relacionado a la coagulacin de origen endotelial disparada
por los anticuerpos antieritrocitarios o la liberacin de sustancias tromboplsticas
secundarias a la hemlisis (Lpez y Fogel, 2004). Otras complicaciones son septicemia,
insuficiencia renal, enfermedad heptica y hemlisis persistente, a pesar del tratamiento
estas complicaciones hace de la anemia hemoltica inmunomediada una patologa altamente
mortal, que requiere un diagnstico adecuado (Birchard y Sherding et al., 1996).

2.4 METODOS DIAGNOSTICOS:

Los animales presentan signos clnicos como depresin, anorexia, debilidad y al examen
flsico revelan las mucosas plidas y taquicardia. Un soplo leve puede ser auscultado si la
hemlisis es marcada, se pueden observar tambin ictericia, fiebre y vmitos (Birchard y
Sherding, 1996).

8
Los hallazgos a nivel de un Hemograma Completo, comprenden VCM, MCHC elevados,
Anemia regenerativa y monocitosis, incremento en el nmero de glbulos rojos nucleados,
policromasia y esferocitosis (Duncan y Prasse, 2011 ). Los Hallazgos en la bioqumica
sangunea, comprenden una concentracin de protenas en plasma que por lo regular es
normal o aumentada, y puede haber hemoglobinemia o bilirrubinema (plasma rosa o
amarillo, respectivamente) (Couto y Nelson, 2009).

En el frotis sanguneo, se presentan cantidades significativas de esferocitos y normocitos,


indicativo de una anemia regenerativa. Es caracterstica la marcada policromasia,
anisocitosis y auto aglutinacin (Fraile, comunicacin personal, 2012).

La Prueba de Coombs directa, es una reaccin que detecta la presencia de anticuerpos o


complemento ligados a la membrana de los eritrocitos. Es el mtodo diagnstico de
eleccin aunque puede dar resultados falsos positivos y falsos negativos (Birchard y
Sherding, 1996; Couto y Nelson, 2009).

9
111. MATERIALES Y MTODOS

3.1. Poblacin y muestra:

La unidad de anlisis es cada paciente canino cuya historia clnica se encuentra en el


Laboratorio del Hospital Veterinario Juan Grian, ubicado en la comunidad Valenciana -
Espaa, durante los aos 2007 al 2012. La poblacin de estudio son las historias clnicas
que cumplan los criterios de inclusin para el estudio. Siendo estos que los animales sean
mayores de 3 meses, sin distincin de raza o sexo; que presenten una anemia regenerativa,
con anisocitosis, reticulocitos, policromasia, presencia de normoblastos y esferocitos al
microscopio y con auto aglutinacin.

3.2. Tamao de muestra

Se utilizaron un total de 984 historias clnicas, de las cuales 8 cumplan con los criterios de
inclusin.

3.3. Anlisis estadstico.

Se utiliz el paquete estadstico Stata 12.0 el cual permitir evaluar si hay diferencias
estadsticas entre los casos analizados y los parmetros normales, mediante la prueba no
paramtrica de Kolmogorov-Smimov para dos muestras. Adems, se presentan los datos
en diagramas de cajas y bigotes para analizar la distribucin de los datos de cada variable
en estudio segn los valores referenciales normales.

10
IV. RESULTADOS

Durante el periodo 2007 al 2012, se revisaron 984 historias clnicas de caninos, de las
cuales se encontraron 8 historias clnicas caninas que cumplen con los criterios de inclusin
del presente estudio para la anemia hemoltica inmunomediada.

En el cuadro 1, se muestran los resultados hematolgicos con una marcada anemia, la cual
se puede apreciar que el 100% de los animales cuentan con un hematocrito y una
hemoglobina baja; La amplitud de distribucin eritrocitaria elevada (RDW) excepto un
valor que se encuentra en el lmite superior, como fue descrito en la bibliografa el RDW
puede estar aumentado debido a que los reticulocitos varan de tamao, encontrndose en la
mayora de las muestras en estudio.

La concentracin de hemoglobina corpuscular media (MCHC), la cual se espera est bajo,


se encuentra elevado y es debido a la gran cantidad de Hb libre, o en otras palabras una
elevada hemolisis.

11
Cuadro l. Valores Hematolgicos no normales de los casos evaluados.

Edad Hernatocrito Hemoaloblna RDW Retlculoclto MCHC


n Sexo
(aos) (1/dl) (k/pi)
1 13 macho
(")
8.4 6.1 "
18.2
22.7
142.4
(1/dl)
72.62
2 3 hembra 14.2 5.1 525 35.92
3 8 macho 7.4 5.2 20.7 26.6 70.27
4 13 macho 14.3 7.2 22.2 271.3 50.35
S 9 macho 15.4 6.3 17.3 97.3 40.91
6 4 hembra 13.4 6.3 21.6 238.1 47.02
7 3 macho 25.9 10.6 20 86.8 40.93
8 12 macho 7.4 5.2 20.7 26.6 70.27
Valor referencial normal: 37-55% 12 -18g/dl 14.7-17.9% < 60 kfl.d 30.0-37.5 g/dl
Valor p de la Prueba
Kolmogorov - Smirnov p<O.OS p<O.OS p <0.05 p<O.OS p<O.OS
para dos muestras

En la Figural y la Figura 2, se muestra un Hematocrito con una Hemoglobina baja


observndose que los 8 casos son diferentes de los valores normales y que hay un valor
atpico. En el cual se obtiene un valor de p<O.OS, se decide rechazar la Ho; entonces, la muestra es
diferente de los valores normales.

12

o
...-

1 Hematocrito 1 Hematocrito -Valores normales

Figura l. Diagrama de caja y bigotes de los valores del hematocrito de los casos evaluados
frente a los valores normales referenciales.
Two-sample Kolmogorov-Smirnov test for equality of distribution functions

Smaller group o P-value Corrected

Normal: 0.0000 1.000


Caso: -l. 0000 0.000
Combined K-S: 1.0000 0.001 0.000
Se obtiene un valor de p<O.OS, se decide rechazar la Ho; entonces, la muestra es diferente de los
valores normales.
La premisa es:
HO: Las muestras son Iguales
Hl: Las muestras no son Iguales

13
o
N

1 1
1 1

,, 1 Hemoglobina g/dl 1 Hemoglobina -Valores normales

Figura 2. Diagrama de caja y bigotes de los valores del hemoglobina de los casos evaluados
frente a los valores normales referenciales.
Two-sarnple Kolrnogorov-Srnirnov test for equality of distribution functions

Srnaller group D P-value Corrected

Normal: 0.0000 l. 000


Caso: -l. 0000 0.000
Combined K-S : 1.0000 0.001 0.000

Se obtiene un valor de p<O.OS, se decide rechazar la Ho; entonces, la muestra es diferente de los
valores normales.

La premisa es:
HO: Las muestras son iguales
Hl: Las muestras no son iguales

En la Figura 3, de la amplitud de la distribucin eritrocitaria (RDW); la Figura 4, de los


Valores de Reticulocitos; y en la Figura 5 de la Concentracin de hemoglobina corpuscular
media (MCHC); En la Figura7de la Globulina; segn estas figuras, podemos ver que hay
superposicin entre los valores de la muestra analizada y los valores normales; sin embargo
por el numero mnimo de muestras analizadas no es posible generar una conclusin al
respecto. A pesar de que la prueba estadstica, muestra que si existe diferencia entre los
,grupos analizados.

14
N
N

o
N

co
......

l 1
CD
...... 1 1

1 RDW% RDW -Valores normales

Figura 3. Diagrama de caja y bigotes de los valores del de la amplitud de la distribucin


eritrocitaria (RDW) de los casos evaluados frente a los valores normales
referenciales.

Two-sample Kolmogorov-Smirnov test for equality of distribution functions

Smaller group D P-value Corrected

Normal: 0.8750 0.002


Caso: 0.0000 1.000
Combined K-S: 0.8750 0.004 0.002

Se obtiene un valor de p<O.OS, se decide rechazar la Ho; entonces, la muestra es diferente de los
valores normales.

La premisa es:
HO: Las muestras son iguales
Hl: Las muestras no son Iguales

15
o
o
lt)

o
o...,.

o
oC")

o
o
N

o
o
..-

o I
11 Reticulocito klul Reticulocito kldl Valores normales

Figura 4. Diagrama de caja y bigotes de lqs valores del reticulocitos de los casos evaluados
frente a los valores normales referenciales.
Two-sample Kolmogorov-Smirnov test for equality of distribution functions

Smaller group D P-value Corrected

Normal: 0 . 7500 0.011


Caso : 0.0000 l. 000
Combined K-S: 0.7500 0 . 022 0 . 011

Se obtiene un valor de p<O.OS, se decide rechazar la Ho; entonces, la muestra es diferente de los
valores normales.

La premisa es:
HO: Las muestras son Iguales
Hl: Las muestras no son Iguales

16
1

1 MCHC g/dl 1 MCHC -Valores normales

Figura 5. Diagrama de caja y bigotes de los valores del "Concentracin de hemoglobina


corpuscular media" (MCHC) de los casos evaluados frente a los valores normales
referenciales.

Two-sample Kolmogorov-Smirnov test for equality of distribution functions

Smaller group o P-value Corrected

Normal: 0.8750 0 . 002


Caso : 0 . 0000 l . 000
Combined K-S: 0.8750 0.004 0 . 002

Se obtiene un valor de p<O.OS, se decide rechazar la Ho; entonces, la muestra es diferente de los
valores normales.

La premisa es:
HO: Las muestras son iguales
Hl: Las muestras no son iguales

17
4.2 Valores Bioqumicos

En el cuadro 2. Se muestran los valores bioqumicos de los cuales 5 de 8 se encuentran con


una alta concentracin de globulinas, esto puede ser un indicativo que la anemia hemoltica
inmunomediada primaria, pero para realizar un diagnstico confirmatorio se debern
realizar identificacin de Ac especficos. En cuanto a las 3 muestras restantes, los cuales
presentan los valores de globulina dentro del rango normal, puede que la anemia hemoltica
inmunomediada sea causante de otra enfermedad subyacente o producto de algn frmaco.

Cuadro 2. Valores bioqumicos sanguneos de los casos evaluados (n=8).

Edad
n Sexo Globulina (1/dL)
(aos)
1 13 macho 4.1
2 3 hembra 4.9
3 8 macho 3.9
4 13 macho 4.6
S 9 macho 7.1
6 4 hembra 5.3
7 3 macho 4.4
8 12 macho 4.6
Valor referencial normal: 2.5-4.5 g/dl
Valor p de la Prueba
Kolmogorov- Smirnov p<O.OS
para dos muestras

18

1
1 1
1 1

Globulina g/dl 1 Globulina -Valores normales

Figura 6. Diagrama de caja y bigotes de los valores del globulina de los casos evaluados
frente a los valores normales referenciales.
. ksmirnov globgdl , by( Status )

Two-sample Kolmogorov-Smirnov test for equality of distribution functions

Smaller group D P-value Corrected

Normal : 0.7500 0 . 011


Caso: 0 . 0000 l. 000
Combined K-S: 0.7500 0.022 0 . 011

Se obtiene un valor de p<O.OS, se decide rechazar la Ho; entonces, la muestra es diferente de los
valores normales.

La premisa es:
HO: Las muestras son Iguales
Hl: Las muestras no son iguales

19
4. 3 Valores microscpicos

Cuadro 3. Caractersticas de la citologa sangunea de los casos evaluados.

Edad
n Sexo Anisocltosis Pollcromasia Normoblastos Esferocitos Autoaglutinacln
(ai\os)
1 13 Macho ++ ++ ++ + Presencia
2 3 Hembra ++ ++ ++ + Presencia
3 8 Macho ++ ++ ++ + Presencia
4 13 Macho ++ ++ ++ ++ Presencia
S 9 Macho ++ ++ ++ + Presencia
6 4 Hembra ++ ++ ++ ++ Presencia
7 3 Macho ++ ++ ++ + Presencia
8 12 Macho ++ ++ ++ ++ Presencia
Calificacin: Marcada(++++), Moderada(+++}, Leve(++ 6 +),Normal (O)

20
V. DISCUSIN

Las ocho historias clnicas de caninos analizadas en el presente estudio, muestran en el


hemograma una marcada anemia, con una baja concentracin de hemoglobina, con un
aumento en los valores de la amplitud de la distribucin eritrocitaria (RDW); siete de las
ocho (7/8) historias clnicas presentan altos niveles de concentracin de Hemoglobina
corpuscular media (MCHC) y seis (6/8) presentaron una marcada reticulocitosis (cuadro1).
La concentracin de hemoglobina puede estar baja debido a la alta presencia de
reticulocitos, ya que estas clulas presentan poca o nada de hemoglobina en su citoplasma
(Douglas y Jane, 2010; Duncan y Prasse, 2011; Frailer, comunicacin personal, 2012).

La hemoglobina corpuscular media (MCH) y la concentracin de hemoglobina corpuscular


media (MCHC), usualmente presentan similitud de tendencia en la concentracin de
hemoglobina a nivel del eritrocito. Cuando este valor decrece, la interpretacin debe ser
dada segn el MCHC. De estos tres indicadores eritrocitarios (MCV, MCH y MCHC), el
MCHC es ms exacto porque no requiere conteo de clulas rojas en la sangre para su
clculo matemtico (Duncan y Prasse, 2011; Willard y Tvedten, 2012).

La anemia hemoltica inmunomediada se clasifica en una anemia de tipo regenerativa con


policromasia, por lo cual por ms que la muestra en estudio aparente hipocrmica no es un
indicativo para excluir al diagnstico de una AHIM. Pudindose observa que la muestra en
estudio contiene niveles altos de MCHC. Es por ello, que los valores que tienen mayor
importancia ante una AHIM, no son exactamente los mismos que se tomaron como factores
de inclusin de la muestra, puesto que la policromasia puede variar y depende del valor que
se tome para su analisis, es por lo que se recomienda darle mayor nfasis en cuanto a los
valores de los hematocritos, al valor de MCHC (Frailer, comunicacin personal, 2012).

21
Los reticulocitos corresponden a eritrocitos policromatfilos observados en tincin
Romanoswky. Debido a que el tamao celular del reticulocito es diferente y puede dar
como resultado un aumento en la amplitud de distribucin eritrocitaria (RDW) (Figura 3)
(Willard y Tvedten, 2012), como puede ser observado en toda la muestra en estudio.

En cuanto a la bioqumica sangunea, solamente se observaron cinco historias clnicas con


valores elevados de globulina, esto puede ser debido al tipo de anemia hemoltica
inmunomediada, La anemia hemoltica inmunomediada primaria o idioptica es cuando no
hay enfermedad subyacente o la evidencia de la administracin de frmacos; se utiliza con
frecuencia como sinnimo de enfermedad autoinmunes, mientras que la presencia de auto
anticuerpos verdaderos en la mayora de casos no es verificable, lo cual podra ser los tres
casos restantes. (Cuadro 3) (Chabanne, 2006).

En la microscopia se pudo observar que las 8 muestras en estudio presentaron auto


aglutinacin (cuadro 2 y Fotomicrografia 8), una clara evidencia de una auto inmunidad,
debido potencialmente a la presencia de aglutininas. Deber realizarse exmenes ms
exhaustivos, como por ejemplo la prueba de Coombs directa, para poder determinar qu
tipo de Anticuerpos se encuentran presentes (Chabanne, 2006; Willard y Tvedten, 2012).

La anemia hemoltica inmuno mediada, puede ser diagnosticada con las pruebas antes
mencionadas como se puede apreciar en los resultados (cuadro 1, 2 y 3) pero previo a
cualquier tratamiento deber ser diferenciada entre primaria y secundaria. El test de coomb
debido a la baja especificad no se recomienda como tcnica nica para el diagnstico de la
Anemia hemoltica inmunomediada (Wardrop, 2005), sin embargo sumado a otras pruebas
diagnsticas (hematolgicas, bioqumicas y microscpicas) nos puede ayudar a generar un
diagnstico ms preciso con respecto al tipo de anemia hemoltica inmunomediada.

22
VI. CONCLUSIONES

- La anemia hemoltica inmunomediada puede ser diagnosticada a travs de una buena


evaluacin clnica y pruebas complementarias como el hemograma, bioqumica y la
evaluacin microscpica.

- Una anemia de tipo regenerativa como es la Anemia hemoltica Inmunomediada, puede


llegar a tener un aumento en la amplitud de distribucin eritrocitaria (RDW) debido a los
diferentes estadios y tamaos de la clula roja

-La concentracin de hemoglobina corpuscular media (MCHC) es un valor de mayor


confiabilidad para detectar policromasia en una anemia hemoltica inmunomediada
(AHIM) ya que es independiente y no vara segn la concentracin de Hb dentro de la
clula, como se puede apreciar en este estudio (cuadro 1).

23
Vll. RECOMENDACIN

La metodologa utilizada en este estudio para diagnosticar a la anemia hemoltica


inmunomediada puede llevarnos a un diagnstico ms certero en comparacin con
el test de coombs, utilizando las pruebas complementarias en forma conjunta.

Se recomienda utilizar solamente la concentracin de hemoglobina corpuscular


media (MCHC) para la identificacin de la policromasia en futuros estudio de la
anemia hemoltica inmunomediada.

Se recomienda sumar a los factores de inclusin en el diagnstico de la anemia


hemoltica inmunomediada, la presencia de cuerpos de Howell-Jolly.

Previo a cualquier tratamiento se recomienda el diagnostico especifico del tipo de


anemia hemoltica inmunomediad.

Se recomienda realizar futuros estudios con diferenciacin de sexo, raza y estado


fisiolgico.

24
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Literatura consultada en la webs:

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http://www.alicante.es/redir.php?apartado=laciudad&pagina=datos_generales.html

- StatSpin MP Multipurpose Centrifuge, Operators Manual.

http://www.statspin.com/pdfs/55-001806-001F_2041.pdf

-Pgina oficial de Idexx. http://www.idexx.es/html/es es/corporate/home.html.

27
IX. ANEXOS

9.1 Fotomicrografia

Fotomicrografa 1: Se observa marcada Anisocitosis v Policromasa. Signos tpicos de las


anemias de tipo regenerativo ( Diff-Quik,40x).

28
Fotomicrografia 2: Normoblasto. Tb tpico de anemias regeenrativas, aunque tambin
pueden verse en problemas medulares como intoxicacin por plomo o mielosis eritrmica
( Diff-Quik,lOOx).

Fotomicrografia 3: Normoblasto. Tb tpico de anemias regeenrativas, aunque tambin


pueden verse en problemas medulares como intoxicacin por plomo o mielosis eritrmica
(Diff-Quik, 1OOx).

29

Fotomicrografia 4: Marcadas Anisocitosis y Po/icromasa. Presencia de algunos


Normoblastos muy sugestivos de AHIM (Diff-Quik,40x).

Fotomicrografia 5: Anisocitosis y algn Esferocito (Sin tincin, 40x).

30
Fotomicrografia 6: Cuerpo de Howe/1-Jolly. Tpico de las anemias de tipo regenerativo
(Diff-Quik, 1OOx).

Fotomicrografia 7: Autoaglutinacin. Diagnstico directo de una Hemolisis


(Diff-Quik,40x).

31
Fotomicrografia 8: Autoaglutinacin. Diagnstico directo de una Hemolisis
( Romanowsky,40x).

32
9. 2 Flujo grama

9.2.1. Diferentes Flujogramas: Libro Charles H. Sodikoff, DVM, MS

Anemia

Factores

Hipoplasia de la
Perdida de sangre Hemolisis
M.O.
'--./ '--./

Fiebre

1' reticulocitos
No Infecciosa +.J,hematies + Pba
Coombs+
"-..-/

AHIM

33
~
Rx citotoxica
frente antigenos

Rx. Tipo 11 Otras Rx.


"---../ "---../

AHIM
"---../

~
Aneomia No
regenerativa

~ celulas
~ Eritropoyetina
troncales
"---../ "---../

Hierro

34
~

Anemia

H. extravascular H. intravascular

Pb. coombs Pb. coombs


AHIM + lgG AHIM + lgH
~ ~

35
9.2.2Fiujograma sobre el diagnstico de la AH/M; Jakov Julio Chu Olivares

Policromada e
hopocromada

Reticulositosis
Regenerativa
con anisocitosis

1'RDW
+Macrocitosis

Policromada

<
No
Regenerativa
Poco o nada de
Reticulodtosis

36
1

1
Anemia
Regenerativa

1 1
Esferocitos - Autoaglutinacion

1
Anisocitosis
Normoblastos AHIM
marcada

1 1
1

Policromada e
Reticulocitos
hipocromacia

VCM
(macrocitosis)
marcada
- 1

1
1
1'RDW

37
9. 3 Fotos Hospital JG

Aitor explicndonos sobre la AHIM

En el Quirfano del Hospital JG con el Directo y gran amigo Juan Grian

38
---

LASERCYTE IDE:XX

VETAUTOREADIDEXX

39
VET TEST 8008 IDEXX

CATALYS DX. IDEXX

40
FamiliaJG

41