GRUPO SCOUT

IWIAS #3
AMBATO
ANEXO 06-001
DENUNCIA DE SINIESTRO ACCIDENTES PERSONALES
1. DATOS DE LA POLIZA Y EL ASEGURADO
Asegurado (nombres y apellidos del accidentado)

C.I.: Edad: Fecha de nacimiento:

Domicilio del asegurado:
Barrio: Ciudad: Provincia:
Miembro Activo Beneficiario
Colaborador Lobato/ezna Caminante
Acompaante Scout Rover
Funcin:
2. DATOS DEL SINIESTRO
Viajando a/desde una actividad En campamento En la Sede
Viajando durante la actividad Vigilia Fuera de la Sede
Actividad Programada Salida Formacin
Actividad NO programada Servicio Otros

Fecha y Hora del Accidente:

Lugar:

Parte del cuerpo comprometida:

Cabeza Boca Dentadura Ojo Nari Orej Rostr
z a o
Miembro superior
Dedos Mano Mueca Codo Braz Hombr Tors
o o o
Miembro inferior
Dedos Pie Tobillo Rodilla Pierna Cadera
Tipo de lesin
Intoxicacin Quemadura Traumatismo Picadora Mordedura Alergia
Hemorragia Infeccin Insolacin Corte Cuerpo Extrao Torcedura
Circunstancias del mismo (cuando, donde, como fue, que paso)
Tropiezo Golpe Cada Resbalad Corte
a

3. DATOS DE LA ATENCION PRIMERA ATENCION/MEDICA

Nombre del Servicio Mdico y/o personal Certificado que asisti/Hora y fecha

Fue asistido medicamente, descripcin:

1. Todo accidente/incidente tiene que ser Informado, escanear esta ficha y enviar va mail a (scoutsdel3@hotmail.com)
2. Acompaar originales de comprobantes de gastos facturas o ticket y las recetas o indicaciones mdicas que avalen dichos gastos )
3. Adjunta Certificado mdico, denuncia policial, declaraciones de los testigos

FIRMA DE RESPONSABILIDAD.

UE FRANCISCO FLOR, Av. Atahualpa y Miguel de Cervantes

Telfono: 0996960340 032412976
scoutsdel3@hotmail.com
www.scoutsdel3.jimdo.com
Ambato - Ecuador