ANEXO A

SOLICITANTES ADICIONALES

1 . D ATO S D E L S O L I C I TAN T E Persona Natural Persona Jurdica

Nombre o Denominacin / Razn Social ( c o n f o r m e aparece en su documento de identidad o de constitucin)

Nacionalidad / Pas de Constitucin: Documento de Identidad (marcar y llenar segn corresponda:

Persona Natural: DNI C.E. PASAPORTE / Persona Jurdica RUC )

Representante Legal (Llenado obligatorio en caso de ser Persona Jurdica):

Domicilio para envo de notificaciones en el Per

Direccin:

Distrito: Provincia: Departamento:

Referencias de domicilio:

Correo electrnico Nmero de telfono fijo

Casilla electrnica (previa suscripcin de contrato con Nmero de telfono celular

Indecopi)

Se adjunta documentacin que acredita representacin.

Documentacin que acredita representacin ha sido presentado en el expediente N:
(Este expediente no debe tener una antigedad mayor de 05 aos, conforme a lo establecido en el artculo 40 de la Ley N 27444)

2 F I R M A D E L S O L I C I TAN T E O D E L R E P R E S E N TAN TE , D E S E R E L C AS O

Firma N o m b r e y/ o c a l i d a d d e l f i r m a n t e
(conforme aparece en su documento de identidad)

INSTITUTO NACIONAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA Y DE LA PROTECCIN DE LA PROPIEDAD INTELECTUAL

Calle De la Prosa 104, San Borja, Lima 41 - Per Telf: 224 7800
E-mail: postmaster@indecopi.gob.pe / Web: www.indecopi.gob.pe
F-MAR-13/1D