CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

CAPTULOS 9-12. CARDIOPATA ISQUMICA.

Recuerda que los datos ms preguntados en esta patologa son los que hacen referencia a las pruebas diagnsticas
y al tratamiento. En el caso del infarto, hay que tener tambin muy presentes tanto las complicaciones ms importantes
como el tratamiento de las mismas.

1. ANGINA DE PECHO.

Lo ms importante es conocer la clnica y el manejo del paciente con angina estable e inestable. Fjate que el
resumen del manejo de la cardiopata isqumica te indica qu pruebas dirigen al paciente hacia un tratamiento mdico o
hacia un cateterismo que nos seale si hay que realizarle algn otro procedimiento (ACTP o by-pass quirrgico median-
te injertos de safena o de mamaria).

Manejo de la cardiopata isqumica.

ANGINA ESTABLE ANGINA INESTABLE IAM
4 -5 das si
no complicado
48h sin
clnica

Si:
Ergometra (valora la isquemia) - FEV disminuida
Ecocardiografa (valora la FEVI) - I. cardaca
- Arritmias severas

No concluyente/imposibilidad
ERGOMETRA para realizar ergometra/
POSITIVA
dudosa

Gammagrafa
con Talio/dipiridamol.
Eco de estres
*
(1)
Bajo riesgo *
ALTO RIESGO en AE
o positiva en AI

Tratamiento
mdico Cateterismo

*conIndividualizar
cada paciente
- Enfermedad 1 vaso - Enfermedad del tronco de C.I.
- Enfermedad 2 vasos - Algunos casos 3 vasos (diabticos y
- Algunos casos 3 vasos frecuentemente si disfuncin ventricular)
- Tto. de reestenosis de injertos
de mamaria y safena..

ACTP Bypass

Mortalidad <1% Mortalidad <1%

IAM <3% 5-10% (pequeos)

xito 1aria 85-90% xito 1ario 85-90%

Reestenosis 30-45% 10-20% al ao

1os 6 meses. en venosos
(20-30% con el uso
de stent).
5-10% con stents
liberadores de
frmacos

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

(1) Criterios de alto riesgo de la ergometra:

Mala respuesta de la frecuencia cardiaca o tensin arterial con el ejercicio (falta de elevacin o descenso).
Prueba positiva muy precozmente o a bajas cargas.
Persistencia de la positividad clnica o elctrica ms all del minuto 5 de recuperacin.
Criterios de alto riesgo de eco de estrs:
Aparicin de defectos de contractilidad con el estrs, en muchos territorios.
Criterios de alto riesgo con gammagrafa de perfusin:
Aparicin de importantes defectos de perfusin que se recuperan con el reposo.
Defectos de perfusin en ms de un territorio.
Aumento de captacin pulmonar con el Talio

1. Cul es el dato caracterstico de la angina es- 1. Que la clnica aparezca con esfuerzos de inten-
table? sidad parecida en cada paciente.

2. Cundo es ms frecuente la angina de 2. Por la noche y en reposo.

Prinzmetal?

2. INFARTO DE MIOCARDIO.
Te vamos a presentar a continuacin el manejo de un IAM con las actuaciones que se han demostrado de utilidad.
Antes de mirar el algoritmo recuerda que el diagnstico de IAM se hace con base a:
- Elevacin y posterior cada de los niveles de enzimas cardacas especficas, acompaada de al menos uno de los
siguientes sntomas:
1. Dolor de caractersticas compatibles con etiologa isqumica.
2. Cambios en el ECG compatibles con isquemia aguda (ascenso o descenso ST).
3. Desarrollo de nuevas ondas Q.
4. Intervencin coronaria (ej: angioplastia).
- Hallazgos en la anatoma patolgica compatibles con necrosis cardaca.

Algoritmo de manejo de IAM

PACIENTE CON SOSPECHA (Traducido en clnicacomo dolor con las
DE IAM caractersticas tpicas que debes conocer)
NTG sublingual
AAS
ECG si posible

SERVICIO URGENCIAS
- ECG (1) Cul es el ECG tpico de un IAM?
- PETICIN Enzimas MIOCRDICAS
(2) Cul es la enzima ms especfica de IAM?
- AAS (administrarla si no se hizo y continuar)
- Analtica
- ANALGESIA (generalmente con mrficos) y NTG

INGRESO

Elevacin de ST o bloqueo de rama izquierda nuevo Alteraciones isqumicas

con clnica compatible. sin elevacin de
ST o bloqueo de rama nuevo.
>12 h especialmente si
<12 h ya no hay dolor
AAS +clopidogrel
Antianginosos
TTO. REPERFUSIN +BB i.v. HNF o HBPM
+ Aspirina (+clopidogrel si ACTP) Inhibidores GPIIb/a si alto riesgo
+ IECA + estatina

ACTP 1aria TROMBOLISIS Si: -isquemia recidivante Resto mismo tto.

(3) Qu frmaco se administra -depresin funcin VI y ergometra
conjuntamente con la r-TPA o el TNK? -IAM previos y ecocardiografa a los
-cambios ECG extensos 7-10 das tras al menos
48 horas sin dolor
El mayor beneficio del tratamiento se obtiene cuando el paciente lleva menos CORONARIOGRAFA
de 6 horas con dolor. Entre las 6 y 12 horas el beneficio es menos importante.
Entre las 12 y las 24 horas, la angioplastia puede ser util pero no la fibronilisis.

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 CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR
Respuestas al algoritmo de manejo del IAM.
1. Ondas T altas que luego se negativizan.
ST elevado: alteracin electrocardiogrfica ms importante en la fase aguda del infarto.
Ondas Q: aparecen cuando hay necrosis.
2. Las troponinas T e I.
3. La heparina, cuando el tromboltico administrado es la rTPA o el TNK.

Frmacos usados en la prevencin secundaria del IAM.

AAS: la aspirina usada en dosis de 100-300 mg/da, reduce la mortalidad tras un infarto. Indicada siempre, salvo
contraindicacin.
IECAs: mejoran el pronstico en pacientes con fraccin de eyeccin menor del 40%, IAM previo e IAM anterior.
Adems previenen la dilatacin ventricular (remodelado).
Estatinas: indicadas para obtener unos valores diana de colesterol total<200 y LDL<100 mg/dl.
Epleronona: indicado en pacientes con FEVI<40% que tengan diabetes o insuficiencia cardaca sintomtica con
creatinina < 2,5 y niveles de K+ < 5 mEq/l.
Betabloqueantes: Especialmente indicados si hay isquemia residual, disfuncin del ventrculo izquierdo o HTA o EV.

Los betabloqueantes son unos frmacos muy importantes en el manejo de la CI. Pero adems son importantes en
otras reas de la Medicina, por lo que te los vas a encontrar frecuentemente en el estudio del MIR. Recuerda que
debes repasar las contraindicaciones para su uso (que han sido preguntadas en el MIR ltimamente).

Uso de los beta-bloqueantes en Medicina

ESPECIALIDAD USOS
- Jaquecas.
- Temblores posturales (indicado en el que puede
Neuropsiquiatra
aparecer en la E. de Parkinson).
- Ansiedad (sintomtico).
Oftalmologa - G laucoma de ngulo ABIERTO.
- IAM.
- Prolapso mitral.
- Angina estable e inestable.
Cardiologa
- HTA.
- Arritmias (con estimulacin adrenrgica aumentada).
- Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
Endocrinologa - Hipertiroidismo.
- Profilaxis de HDA por varices (mejora el efecto si
Digestivo
se dan junto con nitritos).

1. Cul es el electrocardiograma tpico de un pa- 1. Descenso de ST. Recuerda que este ECG es tam-
ciente con angina de esfuerzo si lo realizamos bin tpico en las anginas inestables durante
durante las crisis dolorosas? los episodios de isquemia, salvo en la angina
de Prinzmetal, que cursa con ascenso del ST.

2. Sabras decir en qu tipo de angina es ms fre-
cuente encontrar una placa de arteriosclero-
sis complicada con trombosis?
2. La angina inestable (de esta manera fjate en
que, por su mecanismo de produccin, la angi-
na inestable est mas cercana al IAM que a la
angina estable, ya que ambos se producen por
complicacin aguda de una placa).

3. Cul de los antianginosos utilizados en la cl- 3. Los nitritos; adems producen vasodilatacin
nica tiene como base de su actuacin la de la coronaria.
disminucin de la precarga?

4. Qu antianginosos estn contraindicados si el 4. Los betabloqueantes y algunos antagonistas del

paciente tiene sntomas de insuficiencia car- Ca++ (verapamil y diltiacem) porque reducen el
daca aguda? inotropismo y la frecuencia ventricular.

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Complicaciones del IAM

COMPLICACIN CLNICA CARACTERSTICAS PROPIAS TRATAMIENTO
Ms frecuente en:
- Diabetes mellitus.
- Mucho valor IECAs, nitratos y
- IAM extenso.
diurticos.
I. cardaca Disnea, EAP, etc. - IAM anterior.
- Digital poco eficaz en este tipo
- IAM previo.
de I. cardaca.
- Ancianos.
- Enfermedad multivaso.
Ms frecuente en:
- 1 semana.

Generalmente Quirrgico urgente.

Rotura pared libre
taponamiento agudo. - IAM transmural Pericardiocentesis y lquidos iv.
- IAM anterior.
Disminuyen su incidencia:
- BB.
- Angioplastia primaria.
- Ms frecuente los primeros das.
Rotura musc. papilar EAP - Ms frecuente en la necrosis del Quirrgico urgente.
msculo papilar posterior.
- Salto oximtrico y ecocardiografa
CIV I. cardaca. lo diferencian de IM. Quirrgico urgente.
- Soplo sistlico en BARRA.
- Ms frecuente en apicales.
I. cardaca,
- ST persistentemente elevado. - IECAs.
Aneurisma VI tromboembolismos,
- Doble impulso apical o
arritmias.
desplazamiento de ste.
I. cardaca derecha. Lquidos (no diurticos)
IAM VD Asociado a IAM inferior al 30-50%.
Hipotensin arterial y dobutamina.
- Fiebre. - AAS.
- Pleuritis. - 1 o 2 semana post-IAM. - A veces corticoides.
Sd. de Dressler
- Pericarditis. - Autoinmune? - Tratamiento con
- Frecuentes recidivas. anticoagulantes contraindicado.
- AAS.
Pericarditis post-IAM Dolor torcico. Primeros 3 das post-IAM.
- Anticoagulantes contraindicados.

- Fjate cmo la insuficiencia cardaca (sobre todo izquierda) puede ser una complicacin del IAM y se produce sobre
todo por la disfuncin ventricular provocada por la isquemia y necrosis del msculo, pero tambin puede deberse en
el contexto de un IAM a una IM aguda o a una CIV.
- Un cuadro de insuficiencia cardaca derecha es muy caracterstico de un IAM de ventrculo dcho. Sin embargo, para
asegurarnos de que no es un taponamiento, hemos de realizar siempre una ECO.
- Un dolor torcico posterior a un IAM puede ser debido a una angina post IAM, pero tambin puede producirla una
pericarditis (recuerda que la desviacin del ST es hacia abajo en la angina y hacia arriba, como en el IAM, en la
pericarditis, pero la elevacin de ST puede ser tambin un reinfarto).
De las tablas, se pueden desprender estas preguntas:

1. Despus de qu maniobra teraputica en el
IAM puede aparecer un RIVA tpicamente?
2. Cmo piensas que influye en el pronstico del
paciente con IAM la aparicin de una fibrila-
cin ventricular primaria (<24 h)?
3. Qu frmaco utilizaras para descender la fre-
cuencia ventricular en un paciente con una fi-
brilacin auricular con insuficiencia cardaca
asociada?
1. Tras una reperfusin (de hecho, este tipo de
arritmia se utiliza como criterio de reperfu-
sin).
2. Si se consigue desfibrilar, no altera el pronsti-
co. (Sin embargo, esto no impide que este tipo
de arritmias sean la causa ms frecuente de
muerte prehospitalaria en el IAM).
3. La digoxina (no calcioantagonistas ni betablo-
queantes).

4. Qu signo fsico tiene mayor valor en un pa-

ciente con aneurisma ventricular apical? 4. El doble impulso apical.

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 CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR
CAPTULOS 13-21. VALVULOPATAS.

En las valvulopatas, las preguntas han hecho referencia generalmente al diagnstico y las indicaciones de tratamiento
mdico o quirrgico. Estos son, por lo tanto, los datos que vamos a repasar. Muchas de las preguntas aparecen en forma de
caso clnico, por lo que es conveniente que repases los aspectos ms relevantes de la exploracin clnica (algunos aparece-
rn en forma de preguntas en este captulo). Lo mas importante es la patologa de la vlvula mitral, sobre todo la estenosis.

FIEBRE REUMTICA (FR).

Esta enfermedad suele aparecer en el MIR en el bloque de cardiologa por su condicin de factor etiolgico de
muchos tipos de valvulopatas:
- Si te fijas bien, TODAS las valvulopatas del corazn izquierdo, salvo la estenosis artica y la insuficiencia mitral
aislada, tienen como etiologa ms frecuente a la FR (las etiologas ms frecuentes de esta aparecen en una tabla ms
adelante), mientras que ninguna de las valvulopatas del corazn derecho tienen a la FR como etiologa ms frecuente,
salvo la estenosis tricuspdea (que generalmente, cuando aparece, lo hace con una estenosis mitral concomitante).
- La forma ms frecuente de afectacin valvular producida por la FR es la doble lesin mitral (estenosis ms insuficiencia).
REPASA: [CRITERIOS DE JONES, TABLA 61, CAPTULO 13 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

REPASA: [T RATAMIENTO DE LA FR, APARTADO 13.5, CAPTULO 13 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

1. Cul es la manifestacin ms frecuente de la FR? 1. La artritis: ms frecuente en los adultos y gene-

ralmente en forma de poliartritis migratoria.

2. Cul es la manifestacin ms grave de la FR? 2. La carditis reumtica, que puede abocar a una
insuficiencia cardaca y a valvulopatas posterio-
res, y es ms frecuente en nios que en adultos.

3. Qu sntoma de la FR suele aparecer de forma 3. Corea, que adems no cede con los tratamien-
tarda? tos utilizados para la carditis y poliartritis (sa-
licilatos). Para esta alteracin se utilizan tran-
quilizantes - ansiolticos.

4. Qu es el soplo de Carey-Coombs? 4. Un ruido diastlico que se escucha a veces en

la FR y que se produce por hiperaflujo despus
de regurgitacin. (La vlvula es insuficiente por
la FR y en la distole llega ms sangre al ven-
trculo, pero no es por estenosis).

Recuerda que, a diferencia de la GN postestreptoccica, la FR slo ocurre cuando la infeccin es farngea.

VALVULOPATAS.
Fjate en los focos de auscultacin de las distintas valvulopatas:

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin
Semiologa de la estenosis mitral.
Fisiopatologa de la estenosis mitral.
1. Para qu tienen importancia los frmacos que
disminuyen la frecuencia ventricular en una EM?
2. La EM se puede agravar clnicamente si el pa-
ciente entra en fibrilacin auricular. Recuer-
das otras patologas cardacas en las que ocu-
rra esto mismo?
3. Cul es el sntoma fundamental de la EM?
4. Por qu puede cursar una EM con sntomas de
insuficiencia derecha con ingurgitacin yugu-
lar, hepatomegalias, edemas, etc?
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1. Porque, al estar dificultado el paso de la san-
gre de la aurcula al ventrculo, nos interesa
que el tiempo de distole se mantenga para
que el llenado ventricular sea adecuado.
2. Todas aquellas en las que la contribucin de la
aurcula al llenado ventricular sea importante,
entre las que estn las que no tienen una bue-
na distensibilidad del ventrculo, como las mio-
cardiopatas restrictiva y obstructiva o la hi-
pertrofia cardaca secundaria a una estenosis
artica o a hipertensin arterial.
3. La disnea.
4. Porque el aumento crnico de las presiones en
las venas pulmonares (por trasmisin hacia atrs
desde una aurcula izquierda que no se puede
"deshacer" con facilidad de la sangre por la obs-
truccin valvular) produce una HTP que puede
acabar afectando al VD.
 CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR
5. Qu es el soplo de Graham Steel? 5. Es el soplo de insuficiencia pulmonar (es por
tanto, tambin un soplo diastlico, como el de
la EM, pero aumentando en la inspiracin como
todos los soplos del corazn derecho). Puede
ser producido en algunos casos de EM evolucio-
nados con HTP.

Insuficiencia mitral.

La clnica de la insuficiencia mitral depende de las caractersticas de distensibilidad de la aurcula. Por ello, en aurculas
muy distensibles con gran volumen de regurgitacin, los sntomas principales pueden ser los debidos a gasto cardaco
descendido (fatiga). Los sntomas debidos a congestin pulmonar, aunque frecuentes, se ven menos que en la
estenosis mitral.

1. Por qu crees que son tiles los vasodilatado- 1. Porque cuanto menos le cueste al corazn expul-
res en la insuficiencia mitral? sar la sangre hacia el circuito sistmico, menor
ser el volumen regurgitante hacia la AI. (Recuer-
da que estn especialmente indicados los IECAs).

2. Cul es la prueba diagnstica de eleccin en la 2. La ecocardiografa (esto vale para todas las val-
insuficiencia mitral? vulopatas, y para las cardiopatas congnitas).

Prolapso mitral (Sndrome de Barlow).

Probablemente es la causa ms frecuente de insuficiencia mitral aislada.
- Recuerda que cuanto ms "blandas y distensibles"
sean las valvas, ms probable es que se prolapsen
hacia la aurcula; por ello, las enfermedades del
colgeno asocian frecuentemente prolapso mi-
tral.
- Para acordarte de este cuadro, imagina a una mu-
jer con dolores torcicos, o sntomas parecidos a los
de un trastorno por ansiedad (palpitaciones, disnea,
crisis de ansiedad, agorafobia, cefaleas, etc.).

No confundas prolapso con insuficiencia mitral; de

hecho, si un prolapso tiene insuficiencia se trata
como la insuficiencia.

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

1. Cul es la manifestacin clnica ms frecuente 1. La mayora de prolapsos son asintomticos y

del prolapso mitral? presentan una auscultacin totalmente normal.

2. Cul es el sntoma ms frecuente? 2. El dolor torcico atpico.

3. Cul es el tratamiento de eleccin para los sn- 3. Los betabloqueantes.

tomas del prolapso mitral?

4. Qu maniobra aumenta la intensidad del soplo? 4. La maniobra de Valsalva (igual que la miocar-
diopata hipertrfica obstructiva).

Estenosis artica.

Etiologa de la estenosis artica por grupos etarios.

GRUPO DE EDAD ETIOLOGA MS FRECUENTE

0 - 30 a os V lvula unicspide

30 - 70 a os V lvula bicspide

M s de 70 a os Senil degenera tiva o ca lcifica da idiop tica

Caractersticas clnicas de la estenosis artica.

SNTOMAS PARTICUL ARIDADES

- Sntom a m s frecuente (genera lm ente es de
Angina esfuerzo).
- Supervivencia m edia 5 a .
- Genera lm ente de esfuerzo.
Sncope
- Supervivencia m edia 2-3 a .
Disnea - Supervivencia m edia 1-2 a .

En la estenosis artica (al igual que en la EM), el corazn funciona mejor cuando tiene ms tiempo para realizar su
funcin. En la EM, porque tiene "ms distole" para descargar la aurcula, y en la estenosis artica, porque tiene ms sstole
para descargar el ventrculo. Por ello, son enfermedades cuyos sntomas empeoran con el esfuerzo y con situaciones que
aumentan la frecuencia ventricular. Recuerda que la estenosis artica es tpica de varones ancianos (80% de los pacientes)
en contraposicin con la estenosis mitral, que es ms frecuente en mujeres (mujeres con chapetas a lo "Heidi").

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 CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR
1. Generalmente los sntomas son los que indican
el tratamiento Qx en la estenosis artica (ver
esquema Inteligente), pero, cundo se indica
este tratamiento, aunque est asintomtico si
el gradiente es elevado?
2. Cmo es el pulso de un paciente con estenosis
artica?
3. Cmo se llama a la irradiacin del soplo de esteno-
sis arica hacia el borde esternal izquierdo y pex?
4. Qu frmacos estn prcticamente contrain-
dicados en la estenosis artica?
5. Qu deberas pensar si en un paciente con este-
nosis artica aparece una fibrilacin auricular?
6. Cundo se debe realizar coronariografa?
Semiologa de la insuficiencia artica.
Fisiopatologa de la Insuficiencia artica.
1. En los nios y adolescentes jvenes, ya que en
este grupo es ms frecuente la muerte sbita.
2. Ancroto, tardus et parvus.
3. Fenmeno de Gallavardin.
4. Los vasodilatadores (recuerda que, sin embar-
go, tienen mucha utilidad en los pacientes con
insuficiencias mitral y artica) y los inotropos
negativos.
5. Que probablemente tenga una estenosis mitral
asociada, ya que la FA es rara en esta valvulopata.
6. En pacientes que van a ser intervenidos y tie-
nen angina o factores de riesgo coronario, o son
varones mayores de 45 aos o mujeres mayores
de 55 aos (en general).
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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

1. Cmo est la PCP en una i. artica crnica? 1. Normal, al menos en la fase de compensacin.

2. Y en una aguda? 2. Elevada, porque el ventrculo se ve de repente

con ms sangre de la normal en la distole y
esto se transmite hacia atrs.

3. Por qu el ejercicio fsico no aumenta los sn-
tomas en la insuficiencia, como ocurre en la
estenosis artica?
3. Porque reduce el tiempo de distole y produce
vasodilatacin perifrica. Fjate como, al con-
trario que en la estenosis mitral, en la que ne-
cesitbamos "mucha distole", aqu tener un
poco menos es mejor (as la aorta no tiene tiem-
po de devolver la sangre al corazn).

4. Cmo es el pulso en la insuficiencia artica? 4. Celer y magnus (rpido y amplio); adems pue-
de existir una doble muesca sistlica (pulso bis-
feriens que tambin se ve en la miocardiopata
hipertrfica).

VALVULOPATAS DE CAVIDADES DERECHAS.

CUADRO RESUMEN DE VALVULOPATAS

En la IM o IAo, si FEVI es menor del 30%: trasplante cardaco.

EM IM EAo IAo

Etiologa Fiebre reumtica (FR) FR (EM + IM) < 30 aos: unicspide Valvular:
Prolapso vlvula mitral 30 - 70 aos: bicspide Aguda: endocarditis
(IM aislado) > 70 aos: degenerativa Crnica: FR

Dilatacin anillo:
Aguda: diseccin aorta
Crnica: sndrome de
Marfan

Clnica Disnea Disnea Angina Disnea

Sncope
Disnea
Tratamiento mdico Diurticos
Digoxina

No vasodilatadores IECA No vasodilatadores IECA/ pino

Tratamiento quirrgico Ciruga si sntomas

Si HTP aunque est FEVI < 60% o DTS > 45 FEVI < FEVI < 50% o DTS > 55
asintomtico aunque asintomtica 50% aunque aunque asintomtica
asintomtico
Nio: siempre
ciruga
Anatoma favorable: Intentar reparacin, si no PRTESIS PRTESIS
VPPB se puede: prtesis. Alternativa: operacin Alternativa: operacin
Anatoma desfavorable: de Ross de Ross
prtesis Nio: valvuloplastia

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 CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR
TRATAMIENTO DE VALVULOPATAS DEL CORAZN IZQUIERDO. RESUMEN.

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

1. Cul es el signo de Rivero Carvallo? 1. El aumento de la intensidad de los soplos origi-

nados en el lado derecho con la inspiracin.

2. Qu es el soplo de Austin-Flint? 2. Es el que se oye en ocasiones en las insuficien-

cias articas durante la distole, provocado por
una "estenosis mitral" secundaria al impacto
del chorro de regurgitacin sobre la valva ante-
rior de la mitral.

Indicaciones generales sobre el uso de prtesis.

PRTESIS BIOLGICAS:
- Mujeres que desean tener hijos.
- Enf. que contraindican anticoagulacin.
- Pacientes mayores de 80 aos.
- Pacientes que no sigan un control correcto
de la medicacin

PRTESIS MECNICAS:
- Menores de 60-65 aos con esperanza
de vida mayor de 10 aos.
- Enfermedades que necesiten
anticoagulacin.
- Nios y adolescentes.
- Estados con aumento de calcificaciones.

Complicaciones asociadas al uso de prtesis valvulares.

COMPL ICACIN ETIOLOGA CL NICA TRATAMIENTO

- Ocur re en los prim eros
60 da s.
ENDOCARDITIS Fulm ina nte.
- Conta m ina cin dura nte Antibiticos y cir uga
PRECOZ IC
la intervencin.
- S. epider midis
- Tr a s los 60 da s.
Antibiticos.
- M ism os m eca nism os y
Insuficiencia s Ciruga si ha y signos de
TARDA gr m enes que en
va l vul a r es disfuncin va lvula r o
v l v u l a n a t iv a .
deshidencia de la prtesis.
- Estreptococos.
Pa cientes no Sustitucin va lvula r urgente,
a decua da m ente optim iza cin de la
TROMBOSIS IC
a nticoa gula dos a nticoa gula cin o tr om bolisis
segn los ca sos.
2 - 3 % m it r a l . Anticoa gula r con INR entr e
1- 2% a rtica . 2.5- 3.5. y a a dir
EMBOL IA
a ntia grega cin pla queta ria
(com o prevencin).
ANEMIA Choque de los hem a tes
Sdm e a nm ico. Genera lm ente no pr ecisa .
HEMOL TICA con la prtesis.

- Fa llo estrr uctura l. Desa rrollo

DISFUNCIN
- Dehiscencia s . progresivo de Sustitucin va lvula r.
PROTSICA
- Form a cin de trom bos sntom a s de IC

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 CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

CAPTULO 29. CARDIOPATAS CONGNITAS.

Las cardiopatas congnitas ms preguntadas hasta ahora han sido la CIA, la coartacin de aorta y la tetraloga de
Fallot. Para estudiar este tema, es mejor que recuerdes primero los aspectos generales, sobre todo los que estn en
relacin con las complicaciones que pueden presentar los shunt de izquierda-derecha y de derecha-izquierda. Otro
aspecto que no debes olvidar, por ser comn al conjunto de las cardiopatas congnitas, es que el mtodo diagnstico
de eleccin para todas ellas es la ecocardiografa.
REPASA: [CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA DE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS, FIGURA 179, CAPTULO 29
DEL MANUAL CTO 8 ED.]

CLNICA DE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS.

CORTOCIRCUITO CORTOCIRCUITO
DCHA. - IZQDA. IZQDA. - DCHA.
- Cianosis. - Hiperaflujo pulmonar (a la larga
- Poliglobulia. HTP y sd. de Eisenmenger).
- Crisis hipoxmicas (tpico del - Aumento de infecciones pulmonares.
Fallot). - Insuficiencia cardaca.
- Abscesos cerebrales (tpico del
Fallot).

Cardiopatas con Shunt izquierda-derecha (acianticas).

TIPOS CARACTERSTICAS PROPIAS CL NICA TRATAMIENTO
Tres tipos: - Cua ndo el cortocircuito es
- Genera lm ente a sintom ticos ha sta 2 - 3
- Tipo ostium secundum (la m s frecuente). significa tivo (Qp/Qs > 1,5 - 2)
dca da .
- Ostium prim um : indica da ciruga .
- Desdobla m iento a m plio y fijo del 2 ruido.
CIA (a socia do a sd. de Down e - Tra ta m iento de DP y CIA
- Ostium prim um : eje izquierdo en ECG.
insuficiencia m itra l con frecuencia ). (slo en ostium secundum )
- Ostium secundum : eje derecho en ECG.
- Seno venoso (a socia do frecuentem ente a se puede rea liza r va sonda je
- Ca teterism o: sa lto oxim trico en AD.
DVPAP). percut neo.
La m a yora son pequeos y cierra n Soplo sistlico "en ba rra " en m esoca rdio. - La HTP gra ve contra indica
CIV ciruga .
espont nea m ente. Ca tererism o: sa lto oxim trico AD -VD
- En prem a turos sintom ticos
Soplo "en m a quina ria " en pa rte superior con ductus es tili el em pleo
DP Shunt entre a orta y a rteria pulm ona r.
del borde esterna l izquierdo. de indom eta cina .

REPASA: [T IPOS DE COMUNICACIN INTERAURICULAR, FIGURA 180, CAPTULO 29 DEL MANUAL CTO 8 ED].

1. Cmo se llama la asociacin de CIA con estenosis 1. Sndrome de Lutembacher.

mitral?

2. Y la inversin del flujo, hacindose derecha-iz- 2. Sndrome de Eisenmenguer.

quierda tras el desarrollo de HTP?

Cardiopatas con Shunt derecha-izquierda (ciangenas).

TIPOS CARACTERSTICAS CL NICA RX TRATAMIENTO

- Aca ba lgam iento a orta .
- CIV.
TF - Estenosis pulm ona r.
- HVD.
- Hipoa flujo pulm ona r.
- Aorta sa le de VD.
- Art. Pulm . sa le de VI.
TGV - Alguna zona de shunt
I-D (sobre todo CIA).
- Ver figura .
La com n a ca rdiopa ta s ciantica s +:
- Em bolism os pa ra djicos.
- Altera ciones de coa gula cin. - Corazn en zueco. Ciruga a ntes de
- Abscesos cerebra les. - Signo del ha chazo. 18 m eses.
Es la ca rdiopa ta cia ngena m a s
frecuente a partir del a o de eda d.
- M a ntener el ductus
Cianosis m uy precoz /la Pedculo estrecho. perm ea ble (PG E1),
ca rdiopa ta ciantica a l Hiperaflujo Rashkind.
nacim iento m s frecuente. pulm ona r. - Correccin Qx el
interca m bio a rteria l.

23
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Trasposicin de los grandes vasos.

Coartacin de aorta.
Repasa las principales caractersticas de esta cardiopata con estas preguntas:

1. Cul es la cardiopata congnita ms frecuen- 1. La valvulopata artica de tipo bicspide.

te asociada a coartacin de aorta?

2. Cul es el tipo de coartacin de aorta ms fre- 2. La postductal.

cuente?

3. Cul es el principal hallazgo exploratorio en 3. Un retraso y disminucin de amplitud de los

una coartacin de aorta? pulsos femorales.

4. Qu sospechara en primer lugar si un pacien- 4. Pensaremos que ha tenido una rotura de un

te diagnosticado de coartacin de aorta acude aneurisma intracraneal. Otras alteraciones aso-
a urgencias con cefalea muy intensa, rigidez de ciadas a coartacin de aorta son la poliquisto-
nuca y fotofobia? sis renal y el sndrome de Turner.

5. Qu hallazgos tpicos encontramos en una Rx 5. Las muescas en la superficie inferior de las

de trax de un paciente con coartacin de costillas y el "signo del 3". Sin embargo no te
aorta? confundas, las pruebas de eleccin para el
diagnstico son la ecografa y la aortogra-
fa.

6. Cul es el periodo ideal para el tratamiento de 6. La edad ideal para la reparacin est entre 2-3
un paciente con coartacin de aorta? aos (no retrasarlo ms de los 6 aos). Recuer-
da que, en los adultos, la ciruga a veces no
corrige la HTA.

7. Qu sndrome asocia coartacin artica, pte- 7. Sndrome de Turner.

rigium colli, hipertensin arterial, edemas en
miembros superiores, disgenesia gonadal (X0)?

CAPTULO 31. ANEURISMAS Y ENFERMEDADES DE LA AORTA.

La enfermedad ms importante de la aorta es el aneurisma, del que vamos a repasar su forma ms importante, el
secundario a ateroesclerosis. Recuerda que el tipo ms frecuente de aneurisma de aorta es el abdominal y su localizacin
tpica es infrarrenal.
Tambin te ofrecemos un algoritmo del manejo de la diseccin de aorta.

24
 CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR
MANEJO DE LA DISECCIN DE AORTA.

Dolor tpico: dolor intenso, brusco, desgarrador,

SOSPECHA CLNICA que progresa a medida que se
extiende la diseccin.
Sntomas compresivos de estructuras adyacentes.
Sangrado (ruptura de la pared).
Sntomas isqumicos migratorios.
Asimetra de pulsos.
HTA (hipotensin si rotura).

DIAGNSTICO - Eco transesofgica (1 eleccin) y TAC.

- Rx tx: ensanchamiento mediastnico.

Contraindicado diazxido e hidralazina

y muy especialmente la anticoagulacin.
TRATAMIENTO BAJAR la PRESIN Contraindicado baln de contrapulsacin.
ARTERIAL
b BLOQ + nitropusiato IV

Tipo A Tipo B

TTO. CONSERVADOR (mdico)

CIRUGA COMPLICACIONES Mantenimiento

25
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

MANEJO DEL ANEURISMA DE AORTA.

CAPTULO 32. ENFERMEDADES ARTERIALES.

La mayora de las preguntas encuadradas bajo este epgrafe hacen referencia a la isquemia arterial aguda y crnica,
por lo que deben ser dos temas que domines a la perfeccin.
CARACTERSTICAS DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES ARTERIALES.

SNTOMAS DIAGNSTICO TRATAMIENTO

Robo de la - Dism inucin del pulso del la do a fecto. - Quir r gico (enda r ter ectom a o
Ar ter iogr a fa .
subclavia - Sntom a s de insuficiencia ver tebr o- ba sila r. der iva cin).
- Cla udica cin inter m itente de la extr em ida d a fecta .
Atrapamiento de la - Quir r gico (m iotom a del gem elo
- Dism inucin de pulsos con la contra ccin del Ar ter iogr a fa .
arteria popltea inter no).
gem el o.
- SOPLO CONTINUO + m a sa puls til. - Oblitera cin de com unica cin
Fstula A-V Ar teriogra fa .
- I. CARDACA si es de flujo m uy a lto. (gener a lm ente per cut nea ).
Sd. de compresin - CONSERVADOR (en la m a yor a ).
- Alter a ciones por com presin de integr a ntes del M a n io b r a s .
de la salida - Quir r gico (r efr a cta r ia s a l
pa quete neurova scula r (ner vio, a rter ia , y vena ). Rx.
del trax tr a ta m iento a nter ior ).
- M icr om bolos de colester ol pr ocedentes de pla ca s
a r ter oescler tica s, frecuentem ente tr a s Elim ina cin de la fuente
Ateroembolias Clnico.
pr ocedim ientos inter vencionista s. e m b o l g e n a
- Sndr om e del dedo a zul.
En a lgunos pa cientes son efectivos
Arteritis de - M ujer es jvenes a si tica s. los cor ticoides en la fa se a guda .
Angiogr a fa .
Takay asu - Obstr uccin de la s gra ndes r a m a s de la a or ta . Enda r ter ectom a s y der iva ciones
quir r gica s.

H clnica y
Tromboangetis - Cla udica cin. explora cin fsica .
Obliterante - Fenm eno de Ra yna ud. Ar ter iogr a fa : Abstinencia del ta ba co
(Buerguer) - Tromboflebitis migratoria de venas superficiales. a fila m iento de los
va sos dista les.

REPASA: [D IAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE TROMBOANGETIS Y ARTEROSCLEROSIS OBLITERANTE, TABLA 89, CAPTULO 32 DEL MANUAL
CTO 8 E .] D

26
 CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR
En relacin con el Raynaud, recuerda la acrocianosis, que tiene una clnica parecida, pero no cursa con alteraciones
trficas (el Raynaud puede hacerlo), no desaparece en los ambientes clidos (aunque s puede mejorar) y, como en el
Raynaud, no existe un tto. eficaz.

ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DE LA ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA Y CRNICA.

OCLUSION ARTERIAL PERIFERICA

Aguda Crnica

Sospecha embolia: Sospecha trombosis Claudicacin Claudicacin corta.

No antecedentes vasculares. arterial aguda: larga distancia Dolor de reposo,
Pulsos contralaterales Historia de claudicacin (estadio I IIa). lesiones trficas
conservados. o enfermedad vascular. (estadios IIb, III, IV).

Cardiopata No cardiopata
Arteriografa Arteriografa
embolgena embolgena
(90%)
Valvulopatas Placas ateromatosas
Fibrilacin auricular Aneurismas
Vlvulas mecnicas E. paradjicas
Disquinesias (IAM)

Isquemia mal tolerada Isquemia tolerada Estenosis Estenosis u oclusiones

(alteracin sensitiva (sin alteracin sensitiva segmentarias extensas o afectacin
y motora) ni motora) en sectores territorio distal
proximales

ANGIOPLASTIA
PERCUTNEA
+/- Stent

Estenosis residual
o diseccin

Ciruga Fibrinolisis Tratamiento mdico. Angioplastia Trombosis Ciruga

Medidas higinico- percutnea
Embolia: dietticas. ms prtesis
EMBOLECTOMA By-pass
endoluminal
con sonda de Fogarty

Trombosis:
TROMBOENDARTERECTOMA

REPASA: [E STADIOS CLNICOS DE LA FONTAINE, TABLA 89, CAPTULO 32 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

REPASA: [D IAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE EMBOLIA Y TROMBOSIS, TABLA 88, CAPTULO 32 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

27
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

1. En qu consiste el fenmeno de Raynaud? 1. En una secuencia tpica en relacin con la ex-

posicin al fro o con tensin emocional consis-
tente en palidez (vasoconstriccin), cianosis y
rubor (hiperemia reactiva).

2. Cul es la causa ms frecuente de fenmeno 2. La enfermedad de Raynaud (el 50% de los fe-
de Raynaud? nmenos de Raynaud son enfermedades de
Raynaud, es decir, de causa desconocida). De
los de causa conocida, recuerda algunos muy
importantes como la esclerodermia, la enfer-
medad de Buerger y los trastornos mieloproli-
ferativos.

3. Cmo se realiza el diagnstico de Raynaud? 3. Reproduciendo los sntomas, exponiendo las ma-
nos a agua helada.

4. Cul es la causa ms frecuente de isquemia 4. La aterosclerosis.

crnica de los miembros?

5. Cul es la causa ms frecuente de claudica- 5. El sndrome de Leriche (obliteracin

cin en los adultos jvenes? aortoiliaca).

6. Cul es el sitio ms frecuente de oclusin 6. A nivel de la arteria femoral superficial, en el

ateroesclertica en las extremidades inferiores? interior del canal de Hunter.

7. Cundo se realizan injertos extraanatmicos? 7. En pacientes de alto riesgo por enfermedad aso-
ciada grave y edad avanzada o en enfermos con
escasa expectativa de vida.

CAPTULOS 7 Y 8. ARRITMIAS.

La mayor parte de las preguntas se refieren a las taquiarritmias, especialmente la fibrilacin auricular.

A) BRADIARRITMIAS.
Los mecanismos fundamentales para la produccin de bradiarritmias son que haya una alteracin del sistema de
generacin de impulsos (como ocurre, por ejemplo, en el sndrome del ndulo sinusal enfermo) o que haya una altera-
cin en el camino de conduccin del estmulo que obligue a un marcapasos ms lento a "tomar la responsabilidad" de
marcar el ritmo del corazn.
Recuerda que, cuanto ms distal sea una interrupcin del sistema de conduccin, ms grave es.

Caractersticas y tratamiento de las bradiarrtimias.

ENFERMEDAD MANIFESTACIONES ECG TRATAMIENTO

Puede existir: M a rcapa sos en:

Disfuncin nodo sinusal - Bra dica rdia . - Sintom ticos.
- Bra dica rdia - ta quica rdia . - Pausa s diurnas > 3 sg .

ALTERACIONES CONDUCCIN A-V

Bloqueo primer grado PR > 0,20 sg . No precisa. ASOCIACIN LOCAL IZACIN

Bloqueo segundo grado Aum ento progresivo de PR M a rca pasos si IAM inferior.
Nodo AV.
(Mobitz I) hasta bloqueo de im pulso. sintom tico. Farm a cos.

Fa llo de conduccin de algunos

Bloqueo segundo grado
im pulsos (P no seguida de M a rcapa sos. IAM a nterior. Haz de Hiss
(Mobitz II)
QRS).

Bloqueo tercer grado Disocia cin A - V. M a rca pasos.

28
 CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR
De los bloqueos, es importante conocer el concepto y su tratamiento (que es muy fcil, como ves). Pon un poco ms
de atencin en el bloqueo de 2 grado, que es el nivel donde cambia el tratamiento, dependiendo de que sea Mobitz I
II. (Por cierto, como te decamos antes, el Mobitz II, que es ms distal, ms grave y adems evoluciona ms frecuen-
temente a BAV completo).

B) TAQUIARRITMIAS.

Las taquiarritmias son ms preguntadas que las bradiarritmias.Te vamos a mostrar los aspectos ms interesantes.

Extrasstoles

Extrasstoles auriculares Extrasstoles ventriculares

P antes de tiem po. QRS antes de tiem po.
60% adultos la presentan. 60% adultos la presentan.
Im portancia clnica en afectos de cardiopata
Sin im portancia patolgica. isqum ica si frecuentes, com plejos o
fenm eno R sobre T.
QRS norm al. QRS anchos.
Betabloqueantes si m olestias. Betabloqueantes si sntom as m olestos.
Pausas no com pensadoras. Pausas com pensadoras.

Taquicardia Supraventricular Paroxstica.

Son taquicardias regulares de QRS estrecho. La causa ms frecuente es por reentrada.

1. Cul ser la primera medida que debemos to- 1. El empleo de maniobras vagales (Valsalva, ma-
mar ante un paciente con una taquicardia su- saje carotdeo...)
praventricular paroxstica?

2. Qu medidas adoptaras si estas no son efectivas? 2. Uso de adenosina, ATP o verapamil i.v.

Sndromes de Preexcitacin.

1. Cmo es el QRS en una taquicardia supraven-
tricular asociada a WPW, ancho o estrecho?
1. Puede ser de las dos maneras, todo depende de
que el impulso vaya por la va normal y regrese
por la accesoria (QRS normal), conduccin
ORTODRMICA (que es la ms frecuente), o que
vaya por la va accesoria y regrese por la nor-
mal (QRS ancho, conduccin antidrmica).

2. Qu alteraciones hidroelectrolticas cursan 2. La hipocalcemia, hipopotasemia (recuerda la

con QT largo? onda U, que tambin puede aparecer caracte-
rsticamente en esta alteracin) e hipomagne-
semia.

3. Cul es el tratamiento definitivo de estos sn- 3. La ablacin de la va accesoria con un catter

dromes de preexcitacin? de radiofrecuencia.

29
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Fibrilacin auricular (FA).

Debes tener claro el manejo de esta arritmia. Es esencial saber cmo se emplea el tratamiento anticoagulante, que
se administra tanto si la FA es crnica como paroxstica.

Manejo ante una fibrilacin auricular.

1. Control frecuencia cardaca

1. Digoxina
2. Betabloqueantes
3. Verapamil/ Diltiazem

2. Merece la pena revertir a ritmo sinusal?

En funcin de dos parmetros:
1. Dilatacin auricular: >55mm. de dimetro, no compensa
2. Tiempo que lleva en FA: >6-12 meses, no sirve para nada. Recidivara

3. Tiempo de evolucin de la FA
En funcin de dos parmetros:
1. <48 horas: cardioversin
a. Farmacolgica: antiarrtmicos de clase Ic (salvo IC o cardiopata estructural impor-
tante, en la que se
prefiere amiodarona)
b. Elctrica: Desfibrilador
2. >48 horas:
a. Anticoagular 3-4 semanas (Puede suprimirse este paso si en la ECO transesofgica
se demuestra ausencia de trombos en aurcula o en orejuela)
b. Posteriormente cardiovertir
c. Despus mantener anticoagulacin 3-4 semanas ms

4. Indicaciones de anticoagulacin oral crnica:

1. Alto riesgo embolgeno
a. AP embolia o AIT
b. EM No FR Antiagregar
c. Prtesis valvulares 1FR moderado Antiagregar o anticoagular
2. Factores de riesgo moderados 2 FR moderados ACO
a. HTA 1FR elevado ACO
b. DM
c. IC
d. >75 aos
Taquicardias
e. FE 35%Ventriculares.

30
 CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR
CONCEPTO ECG
QR S ancho; igual siempre: monomorfa; diferencias de un
Ms de 3 latidos procedentes del latido a otro: polimorfa.
Taq. ventricular
ventrculo a ms de 100 lpm. Puede ex istir disociacin AV y a veces hay P retrgrada.
Taquicardia ventricular sostenida (cuando es > a 30 sg).
QT largo previo. (Mira las causas de QT largo en pg . 57
TV con QR S polimorfos
Torsades de Pointes del Manual CTO 7 Edicin)
de amplitud cambiante.
Oscilacin de la lnea base en el curso de la taquicardia.
TV. Se considera signo de
RIVA Similar a TV con frecuencia entre 60-100 lpm.
reperfusin tras un IAM.

REPASA: [DT ATOS A FAVOR DEL ORIGEN VENTRICULAR O SUPRAVENTRICULAR EN LA TAQUICARDIA REGULAR CON QRS ANCHO,
ABLA 28, CAPTULO 8 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

Para que te acuerdes bien, ten claro que todas las arritmias que producen compromiso cardiovascular importante
tienen como tratamiento de eleccin la cardioversin elctrica inmediata.

CAPTULO 30. HIPERTENSIN ARTERIAL.

El tipo ms frecuente es la esencial. Sin embargo, en el MIR han aparecido muchas veces preguntas sobre las causas
de HTA secundaria, que es lo primero que hay que descartar ante un paciente con aumento de presin arterial. Debes
conocer bien cmo se diagnostica la HTA. Recuerda, adems, que la HTA es un factor patognico por s mismo de
alteraciones orgnicas.
Hablamos de HTA cuando:
TAS>140 mmHg.
TAD> 90 mmHg.

PASOS A SEGUIR ANTE UN AUMENTO DE PRESIN ARTERIAL.

Medicin presin arterial

PAS >140 mmHg y/o PAD >90 mmHg

Mediciones repetidas seriadas

en las 2-3 semanas siguentes

Confirmacin HTA No confirmacin HTA

DESCARTAR HTA 2aria Seguimiento

HTA 2aria (5-10%) HTA esencial -sal

-peso
1 medidas dietticas -control de otros factores de
riesgo cardiovasculares
Tto. etiolgico CONTROL HTA NO CONTROL

*En caso de DM o afectacin de rganos Tto. MDICO*

diana se comienza de entrada tratamiento
farmacolgico cuando las cifras tensionales - Antag. calcio
sean entre 140-130 de sistlica y/o 90/80
- IECAs o antagonistas
de diastlica
receptores de angiotensina II
- b bloquentes
- Diurticos
- Alfa-1-antagonistas

31
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

ALTERACIONES ORGNICAS EN LA HTA.

- HVI.
CARDIOVASCULAR
- Aterosclerosis perifrica.
- Retinopata hipertensiva
RETINA
(ver ultrarresumen Oftalmologa).
- ACV (hemorrgicos e isqumicos).
SNC - Encefalopata hipertensiva.
- Enfermedad de Binswanger.
- Arterioesclerosis renal (lesin parecida
RIN
a la de esclerosis sistmica).

Para descartar las HTA secundarias, tienes que conocer qu patologas pueden cursar con un aumento de la PRE-
SIN ARTERIAL (mira tambin cul es la prueba diagnstica de eleccin en cada caso).

CAUSAS DE HTA SECUNDARIA.

- Estenosis arterial (ms frecuente en ancianos).

RENOVASCULAR - Displasia fibromuscular (ms frecuente en
(el grupo ms frecuente) mujeres jvenes).

- Anticonceptivos orales (la causa especfica

ms frecuente de HTA secundaria).
Casi todo son hiperfunciones:
- Hipertiroidismo.
ENDOCRINAS - Hiperparatiroidismo.
- Acromegalia.
- Cushing .
- Hiperaldosteronismo.
- Feocromocitoma.
- Coartacin de aorta.
CARDIOVASCULARES
- Insuficiencia artica (HTA sistlica aislada).
- Ciclosporina.
- Esteroides.
FARMACOLGICAS
- AINEs.
- Cocana, anfetaminas.

TRATAMIENTO.
Hay diferentes frmacos de uso comn en el tratamiento de la HTA. Debes conocer el tratamiento en algunas
situaciones especiales. Adems, sera bueno que recuerdes los efectos secundarios ms importantes de los frmacos
ms usados en el tratamiento de la HTA.

FRMACO EFECTOS SECUNDARIOS

Diurticos tiazdicos y de asa. Hipo K+. Aumento cido rico. Hiperglucemia. Hiperlipidemia.

Hiper K+. G inecomastia y disfuncin sexual en el varn (stos dos

Diurticos ahoradores de K+.
la espironolactona).
Broncoespasmo. Depresin, insuficiencia vascular perifrica,
Betabloqueantes.
hipertrigliceridemia.

Alfabloqueantes. Hipotensin ortosttica, taquicardia.

Antagonistas Ca++ tipo

Taquicardia, cefalea, enrojecimiento facial, edemas pretibiales.
dihidropiridinas (nifedipina).
Antagonistas Ca++ tipo
Crono e inotropismo negativos, estreimiento.
verapamil o diltiazem.

IECAs. Tos irritativa, erupciones, disgeusia.

Antagonistas receptores
Mareo.
Ang . II (tipo losartn)

32
 CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR
1. Qu frmacos se usan generalmente en el tra- 1. La alfametildopa y la hidralacina.
tamiento de la HTA del embarazo?

2. Cul es el concepto de HTA maligna? 2. La que produce edema de papila.

3. En un anciano con enfermedad prosttica leve 3. Los antagonistas alfa-1 (prazosn, terazosn), que
y HTA sern considerados como muy tiles los... adems de hipotensores, se utilizan para au-
mentar el flujo de orina.

4. Por qu son de menor utilidad los betabloque-
antes y los diurticos en el tratamiento de HTA
con el colesterol elevado y/o glucemias anor-
males?
4. Porque estos dos tipos de frmacos alteran el
perfil lipdico. En el caso de los betabloquean-
tes, pueden ser peligrosos en la DM porque en-
mascaran los sntomas adrenrgicos de la hipo-
glucemia. Los diurticos tiacdicos pueden ade-
ms producir hipopotasemia e hiperuricemia.

5. Qu frmaco es considerado de eleccin en el 5. Los IECAs o los ARA-II. Son tambin de eleccin
tratamiento de la HTA vasculorrenal? cuando hay DM, ya que parece que reducen la
incidencia de nefropata. Si hay estenosis bilate-
ral o existe slo un rin, estn contraindicados.

6. Cul deber ser tu 1 sospecha si un paciente 6. Podra ser un hiperaldosteronismo primario, que
con HTA (que no toma diurticos) tiene el K+ bajo? cursara con K+ bajo y alcalosis metablica.

7. En qu tipo de HTA secundaria se utiliza el reno- 7. En la HTA vasculorrenal.

grama con captopril como prueba diagnstica?

8. Cundo es ms probable la HTA secundaria? 8. Cuando la HTA aparece antes de los 30 aos o
despus de los 50.

CAPTULO 2. SEMIOLOGA CARDACA Y VASCULAR .

Lo ms preguntado en este tema son las caractersticas del pulso, tanto arterial como venoso.
REPASA: [CARACTERSTICAS DEL PULSO ARTERIAL Y VENOSO, APARTADOS 2.2 Y 2.3, CAPTULO 2 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

1. Qu soplos aumentan con la maniobra de Valsal- 1. Los soplos de la miocardiopata hipertrfica

va? obstructiva y el prolapso mitral.

2. El soplo diastlico por estenosis mitral que apa-

2. Cul es el soplo de Austin-Flint? rece en el contexto de una insuficiencia artica.

ltimamente los soplos y otros ruidos cardacos estn tomando mayor trascendencia.

CAPTULOS 5 Y 6. INSUFICIENCIA CARDACA.

La insuficiencia cardaca es la situacin en la que se produce un gasto cardiaco inferior a las necesidades metabli-
cas. El marcador pronstico mas importante es la fraccin de eyeccin, siendo la mortalidad al ao del 50% en aquellos
con clase funcional IV.
REPASA: [TIPOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA SEGN EL GASTO CARDACO, TABLA 16, CAPTULO 5 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

1. Cules son las principales causas de insuficien- 1. La cardiopata isqumica y la HTA.

cia cardiaca?

2. Y las principales causas de IC diastlica? 2. La hipertrofia ventricular izquierda y la isque-

mia miocrdica.

33
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

CLNICA.

REPASA: [TD IFERENCIAS ENTRE LA INSUFICIENCIA CARDACA CON FUNCIN SISTLICA DEPRIMIDA FRENTE A CONSERVADA,

ABLA 15, CAPTULO 5 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

TRATAMIENTO.

Las diferentes posibilidades que existen se resumen imaginando que el corazn insuficiente es como una persona
dbil, cargada con un peso muy grande que intenta empujar una gran piedra; por lo tanto es fcil deducir que le podemos
ayudar transformndole en un atleta (frmacos inotrpicos positivos), quitndole parte del peso que lleva (frmacos
reductores de la precarga) o cambiando la piedra que intenta mover por una ms pequea (reduccin de la postcarga).

Frmacos inotrpicos positivos.

Digital, dobutamina, etc.

Para recordar los aspectos ms importantes de la digital, contesta tapando la columna de la derecha:

1. Cul es la indicacin ms clara para uso de la 1. Miocardiopata dilatada con FA.

digital en la IC?

2. Cul es la causa ms frecuente de intoxicacin 2. Insuficiencia renal.

digitlica?

3. Cul es la arritmia ms frecuente en la intoxi- 3. Las extrasstoles ventriculares.

cacin digitlica?

4. Y la ms caracterstica? 4. Taquicardia auricular con BAV variable.

5. Cmo se realiza el tratamiento de una intoxi- 5. Se detiene el tratamiento y se emprenden me-

cacin digitlica? didas para el control de las arritmias. En con-
creto, un marcapasos temporal puede ser ne-
cesario si el bloqueo no se soluciona de forma
adecuada, y la lidocana es muy til para el
tratamiento de las taquiarritmias ventricula-
res. Si hay hipopotasemia, evidentemente una
parte importante de su tratamiento ser su re-
posicin.

34
 CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR
La digoxina puede mejorar el pronstico de los pacientes con insuficiencia cardaca y fibrilacin auricular, pero no
ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en ritmo sinusal. El resto de inotrpicos positivos no han demostrado una
mejora del pronstico, incluso pueden empeorarlo.

Frmacos que disminuyen la precarga o la postcarga.

Reduccin de Precarga Disminucin de las presiones telediastlicas Disminucin de la congestin venosa.
Reduccin de Postcarga Aumento del gasto cardaco.

Vasodilatadores:

Los ms usados son los IECAs (vasodilatadores arteriales y venosos). Mejoran la IC y retrasan su desarrollo en pacien-
tes con disfuncin ventricular izquierda. Mejoran el pronstico de los pacientes con IC. Son el tratamiento de eleccin en
la miocardiopata dilatada. Mejoran la supervivencia en pacientes con ICC de etiologa isqumica y en pacientes con
miocardiopata dilatada.
ltimamente se estn introduciendo en la clnica los ARA II (antagonistas de los receptores de angiotensina II), que
tienen el mismo efecto beneficioso de los IECAs, con la ventaja aadida de que no aumentan los niveles de bradicininas,
las cuales se consideran responsables de algunos efectos secundarios de los IECAs, como la tos o el angioedema. Su uso
ha sido aprobado en el tratamiento de la HTA y la ICC.

Nitratos:
Son vasodilatadores preferentemente venosos.

Diurticos:
Reducen la precarga. El tratamiento con espironolactona en dosis bajas (25 mg/24h) ha demostrado disminuir la
mortalidad. Repasa la siguiente tabla acerca de los diurticos.

MECANISMOS DE EFECTOS
DIURTICO INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
ACCIN SECUNDARIOS

- Hipo K .
Tiazidas (clorotiazida, Inhibicin de - Insuficiencia ca rda ca leve o
- Cua ndo FG < 25 m l/ - Hiperuricem ia.
xipamida, cana les en m odera da .
m in . - Aum ento glucosa y
indapamida). Na / Cl en TCD. - HTA.
lpidos.

- Esta dos edem a tosos

- Hipo K .
ASA (furosemida, Inhibicin del refra cta rios.
- Anuria. - Hipo Na.
cido etacrnico, tra nsporta dor 2Cl+ - Esta dos edem a tosos agudos
- Em ba r a zo. - Hiperuricem ia .
bumetanida, Na + K en a sa de gr a ves.
- Hipersensibilidad. - Hipo M g .
indacrinona). Henle. - F G < 2 5 m l / m in .
- Ototoxicidad.
- HTA gra ve.

- Asocia do a otros diurticos

en esta do edem a toso o
HTA.
Ahorradores de K+ Bloquea la a ccin - Hipera ldosteronism os no - Im potencia ,
1) Antagonistas de la de la a ldosterona en corregibles con ciruga . ginecom astia .
- Hiper K .
aldosterona TCD. - Estados edem atosos con - Hiper K .
- I. rena l.
(espironolactona). hipera ldosteronism o (Sd.
- Tra ta m ientos con
nefrtico,
suplem entos de K .
2) Amiloride, ICC, cirrosis).
triamterene.
Bloqueo de la
- Los m ism os que el anterior.
a bsorcin en TCD - Hiper K .
- Sd. de Liddle.
de Na .

Betabloqueantes:

Reducen la mortalidad a largo plazo en los pacientes con IC por disfuncin sistlica. Tambin son tiles junto con los
calcioantagonistas verapamil y diltiazem, en el tratamiento de la disfuncin diastlica.

REPASA: [I NDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE CARDACO, APARTADO 6.3, CAPTULO 6 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

35
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

1. Cmo se hace el tratamiento de un EAP? 1. Con vasodilatadores, diurticos, 02 y sulfato de

morfina. Adems se pueden administrar digi-
tlicos. En resumen, se intenta ayudar al cora-
zn por todos los medios, y adems forzamos
la oxigenacin.

2. Cundo son de utilidad los betabloqueantes o 2. Cuando hay fallo de relajacin del ventrculo.
los antagonistas del calcio tipo verapamil o (Fjate en que son inotropos negativos).
diltiazem en el tratamiento de la insuficiencia
cardaca?

3. Qu prueba complementaria aporta ms fre- 3. La ecocardiografa

cuentemente datos sobre la etiologa de la in-
suficiencia cardaca?

4. Qu tipo de alteracin del patrn respiratorio 4. La respiracin peridica o de Cheyne-Stokes.

es tpico de la ICC?

5. Hemos hablado del tratamiento de la ICC en su 5. Restriccin de sal, prdida de peso (en obesos)...
vertiente farmacolgica, pero podras decir qu
medidas no farmacolgicas son tambin de uti-
lidad?

6. Te acuerdas de cul es el efecto secundario 6. La tos irritativa. Recuerda que tambin pue-
ms tpico de los IECAs? den producir hiper K+ y descenso de la funcin
renal.

Recuerda que:
- En la IC sistlica se utilizan: betabloqueantes + espironolactona + IECA/hidralacina - nitratos. Otros: ARA II
y digoxina. No dar verapamilo o diltracem.
- En la IC diastlica se utilizan: betabloqueantes + verapamilo o diltiacem. No dar digoxina (salvo FA) y cuidado
con los vasodilatadores y diurticos.
- El tratamiento del EAP es una movida: morfina, oxigenoterapia, vasodilatadores (si TA> 90 - 100 mmHg),
inotrpicos (si existe hipotensin o el paciente no mejora), diurticos, asentarse.

CAPTULOS 22-25. MIOCARDIOPATAS.

Mira con atencin el cuadro:

CARACTERSTICAS DE LAS MIOCARDIOPATAS.

EJEMPLO MIOCARDIOPATA
MIOCARDIOPATA VOLUMEN VI FEV DISFUNCIN ESPESOR PARED
SECUNDARIA

Peripa rto.
Aum enta Disminuy e
Dilatada Sistlica. N or m a l Alcohlica .
m ucho. mucho.
F rm a cos.

Aumenta mucho.
Dism inuye Normal o
Hipertrfica Dia stlica . Asim etrica m ente Fr iedreich.
m ucho. aumenta.
(St. septo).

Dism inuye, N or m a l o Fibrosis endom ioc rdica .

Restrictiva nor m a l o dism inuye un Dia stlica . N o r m a l o a u m e n ta . Enf. endom ioc rdica eosinoflica .
a u m e n ta . poco. Fibroela stosis endoc rdica .

- Fjate como la nica miocardiopata que cursa con una funcin sistlica claramente deprimida es la dilatada, que por
ello tiene una FEV muy disminuida.

36
 CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR
A) MIOCARDIOPATA DILATADA.
Piensa en ella cuando veas a un paciente con sntomas de insuficiencia cardaca en un corazn muy dilatado. Es
bastante caracterstica de esta patologa la aparicin de arritmias y embolias (ya que se favorece el remanso sanguneo
en las cavidades tan dilatadas). Los soplos diastlicos, las calcificaciones vasculares, la HTA, y la existencia de angina de
pecho, en general te deben orientar a pensar en otra patologa que est produciendo esa insuficiencia cardaca.
Debes conocer qu procedimientos teraputicos son tiles en un paciente con miocardiopata dilatada.

Manejo de la Miocardiopata dilatada.

T RATAMIENT O
IECAs
Digoxina
Desf ibr il a dor im pl a nta bl e
Anticoa gul a cin
Tr a spl a nte Ca r dia co
SIT UACIN EN QUE SE USA
I. ca r da ca .
I. ca r da ca con F.A.
Ar r itm ia s ventr icul a r es gr a ves.
- Situa ciones que f a vor ecen f or m a cin tr om bos en especia l l a FA.
- Tr om bos detecta dos por ecoca r diogr a f a .
- Em bol ism os pr evios.
Cua ndo l a insuf iciencia ca r dia ca es r esistente a l tr a ta m iento m dico y no existen contr a indica ciones.

B) MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA.
La clnica es muy parecida a la de la estenosis artica, con la misma trada sintomtica. Sin embargo, aqu es la
disnea, y no la angina, el sntoma ms frecuente. La muerte sbita, generalmente en relacin con el desarrollo de
arritmias, puede ser el primer sntoma de una miocardiopata hipertrfica, y es ms tpica en nios y adolescentes,
producindose ms frecuentemente con o tras un ejercicio intenso.
Es muy importante que domines los rasgos caractersticos de la auscultacin y la ecocardiografa. Sin embargo, no te
equivoques asumiendo que todas las miocardiopatas hipertrficas son obstructivas (de hecho, esto es ms bien "raro", ya
que slo aproximadamente 1/4 de los pacientes con esta enfermedad tiene obstruccin en el tracto de salida), a pesar de
que pregunten mucho por su traduccin en la exploracin fsica, que es el soplo.
Con respecto a las maniobras que aumentan o disminuyen el soplo, date cuenta de que todo aquello que
aumenta la fuerza de contraccin del ventrculo izquierdo favorece la obstruccin, y por lo tanto, aumenta el soplo
(esta es la razn por la que estn contraindicados los frmacos que aumentan la contractilidad o que disminuyen la
pre o postcarga). De la misma manera, todo lo que descienda la cavidad del ventrculo izquierdo (descenso de
llenado por maniobra de Valsalva, vasodilatadores, ortostatismo) aumenta el gradiente de salida.

C) MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA.
Para acordarte de ella, piensa en un cuadro muy parecido a la pericarditis constrictiva, pero con ausencia de calcifi-
caciones pericrdicas y un engrosamiento simtrico del ventrculo.
REPASA: [DIFERENCIAS ENTRE LA CARDIOMIOPATA HIPERTRFICA DILATADA Y RESTRICTIVA, TABLA 68, CAPTULO 22
DEL MANUAL CTO 8 E D .]

Para terminar de repasar las miocardiopatas, contesta a las siguientes preguntas:

1. Qu miocardiopatas secundarias tienen caracte- 1. La miocardiopata del periparto y la eosinoflica o

rsticamente una mayor incidencia de embolismos? de Loeffler.

2. Un corazn con aspecto moteado en la eco es 2. Amiloidosis.

tpico de...

3. Cmo estn las presiones de llenado de los ven- 3. Aumentadas en todas. En la dilatada, porque hay
trculos en las miocardiopatas? defecto de la sstole (y queda mucha sangre al fi-
nal de la sstole), y en las restrictiva e hipertrfi-
ca, porque hay defecto de relajacin.

4. Qu frmaco ha demostrado aumentar la super- 4. Los IECAs.Tambin ha demostrado aumentar la su-

vivencia de los pacientes con miocardiopata dila- pervivencia la combinacin de vasodilatadores
tada para el tratamiento del sndrome de insufi- como nitratos e hidralacina, tambin los
ciencia cardaca que padecen? betabloqueantes y la espironolactona.

5. Puede presentar un paciente con miocardiopa- 5. S. Fjate en esto (es muy importante), los sntomas
ta hipertrfica angina o sncopes si no tiene obs- de la miocardiopata NO tienen relacin con obstruc-
truccin de salida? cin (cosa que s ocurre en la estenosis artica).

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

7. Es patognomnica la aparicin de SAM en la 7. No, puede aparecer tambin en otras patolo-

MHO? gas, pero cuando hay obstruccin en una mio-
cardiopata hipertrfica, siempre est presen-
te el SAM (recuerda que la otra caracterstica
ecocardiogrfica importante es la existencia de
hipertrofia asimtrica, generalmente pronun-
ciada en septo).

8. Recuerdas alguna alteracin tpica del ECG de 8. Las alteraciones en el ECG son muy habituales
la MHO? en la MHO (de hecho, pocos pacientes tienen
un ECG normal). Lo ms frecuente es que pre-
senten alteraciones de la repolarizacin. Es muy
tpica la presencia de ondas T invertidas gigan-
tes. Recuerda tambin que pueden apreciarse
arritmias auriculares y ventriculares.

CAPTULO 4. FRMACOS EN CARDIOLOGA.

Los frmacos ms importantes que debes conocer son los usados en el tratamiento de la angina y de la insufi-
ciencia cardiaca, que tienes en los captulos correspondientes de este ultrarresumen.

REPASA: [F RMACOS EN CARDIOLOGA, APARTADOS 4.1, 4.2 Y 4.3 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

EFECTOS DE LOS FRMACOS EN DISTINTAS PATOLOGAS CARDACAS.

IEC A C ALC IOANTAGONISTAS B-BLOQUEANTES DIURTIC OS

Prolongan la supervivencia y
Insuficiencia previenen el desarrollo de IC en Mejoran la supervivencia
Tratamiento de la IC Mejoran los
C ardiaca. pacientes con disfuncin en el tratamiento de la IC.
diastlica. sntomas de
Miocardiopatia ventricular (al igual que Tratamiento de la IC
No en sistlica congestin de la IC.
Dilatada espironolactona, betabloqueantes diastlica.
e hidralazina ms nitratos)

- Antianginosos
Antianginosos
(disminuyen la
Administrados precozmente en (disminuyen tiles junto con los
contractilidad y la
IAM previenen el desarrollo de IC contractilidad y reducen nitratos en el
C ardiopata frecuencia cardiaca).
y de reinfarto en pacientes con una postcarga). tratamiento de la IC
Isqumica - En IAM reducen la
FE<40%. Tratamiento de la angina secundaria a un
mortalidad, la incidencia
Previenen la dilatacin ventricular. vasoespstica IAM.
de muerte sbita,
(Prinzmetal).
reinfarto y angor.

- R educen la
- R educen la morbimortalidad a
HTA renal y vasculorenal salvo
- HTA leve o moderada. morbimortalidad a largo largo plazo.
estenosis bilateral o rin nico.
HTA - HTA en el anciano plazo. - Aconsejados en el
HTA en diabticos.
(dihidropiridinas). - Tratamiento de la tratamiento de la
diseccin artica. HTA en el anciano
(tiacidas).

Antiarrtmicos grupo II.

Tratamiento de varias
arritmias.
- Antiarrtmicos grupo IV.
Podra disminuir la FA en pacientes Frenadores del NAV.
Arritmias - Evitar en WPW en FA o
con ICC. QT largo congnito,
flutter.
taquicardia sinusal
sintomtica,
hipertiroidismo...

1. Cul es el betabloqueante de menor vida media? 1. El esmolol.

2. Qu betabloqueante alarga el QT? 2. El sotalol.

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 CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR
CAPTULO 27. ENFERMEDADES DEL PERICARDIO.

1) PERICARDITIS AGUDA.
Observa que esta enfermedad se puede confundir con un IAM, ya que clnicamente puede presentar:
- Dolor torcico.
- Alteraciones electrocardiogrficas.
- Aumento de las enzimas miocrdicas (por afectacin del epicardio).
Por ello, debes advertir en qu aspectos se diferencian ambas patologas:
- El dolor torcico aumenta en la pericarditis con algunas maniobras como el decbito o la inspiracin, lo que no
suele suceder en el IAM (caractersticas pleurticas).
- Al igual que en el IAM, hay elevacin del segmento ST, pero en la pericarditis es cncavo hacia arriba, mientras
que en el IAM es convexo. Adems, los cambios suelen ser ms difusos en la pericarditis. Otras alteraciones que
pueden aparecer en el ECG de la pericarditis son: negativizacin de ondas T, disminucin del voltaje del QRS,
descenso del intervalo PQ y arritmias auriculares.
- En la auscultacin se puede escuchar el roce pericrdico.
- Es poco frecuente que se eleven las enzimas miocrdicas en la pericarditis, y cuando lo hacen es porque hay miocarditis
acompaante. Adems, se elevan menos de lo que cabra esperar por la extensin de las alteraciones en el ECG.
Hay muchas causas de pericarditis, pero la ms frecuente es la idioptica (que es, en la mayora de los casos, de
causa vrica); repasa el tto. de esta y fjate que en todas las pericarditis agudas estn contraindicados los anticoagulantes.
2) DERRAME PERICRDICO.

1. Cul es el mejor mtodo de diagnstico del 1. El ecocardiograma.

derrame pericrdico?

2. En un derrame sanguinolento, en qu etiologas 2. En etiologa tuberculosa o neoplsica.

deberemos pensar?

3) TAPONAMIENTO CARDACO Y PERICARDITIS CONSTRICTIVA.

Son dos patologas del pericardio que debes diferenciar, por ello quizs es mejor que las estudies comparndolas
entre s y con la miocardiopata restrictiva.

E CO - RADIOGRAFA
DATOS CL NICOS PUL SO VENOSO E CG TRATAMIENTO
CARDIOGRAMA DEL TRAX

- PERICARDIO -
CENTESIS o venta na
- Derram e
- Dism inucin pericrdica si hay
- Onda X prom inente. pericrdico.
- Hipotensin. QRS. - Aum ento de la derram e purulento,
Taponamiento - Onda Y dism inuida - Cola pso de
- Pulso paradjico. - Alternancia silueta cardaca . urm ico o
o a u s e n te . cavida des
elctrica. tuberculoso.
derechas.
- Contraindicados
diurticos.
- 1/ 3 ha y
- Clnica de I.
- Ondas X e Y fibrilacin
cardaca - Aum enta el
Pericarditis prom inentes. auricular. - Ca lcifica ciones
derecha crnica. espesor del - Pericardiectom a.
constrictiva - Onda Y - QRS bajos. en 50%.
- Signo de pericardio.
predom inante. - Aplanam iento e
Kussmaul.
inversin onda T.

REPASA: [D IAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA, TABLA 72, CAPTULO 25 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

- El taponamiento cardaco suele aparecer en las preguntas como un evento agudo que requiere una intervencin urgente (en
general, una pericardiocentesis de urgencia). Si lo encuentras en relacin con un IAM, debes diferenciarlo de un IAM de
ventrculo derecho, que tambin cursa con hipotensin e ingurgitacin yugular (fjate si hay alteraciones en el ECG de
precordiales derechas y recuerda que en el IAM de VD es raro que exista pulso paradjico).
- La pericarditis constrictiva cursa con sntomas de insuficiencia cardaca derecha crnica. Debes diferenciarla de
la miocardiopata restrictiva, que tambin tiene morfologa de raz cuadrada en la curva de presin del ventrcu-
lo y signo de Kussmaul (observa que, sin embargo, en la pericarditis constrictiva pueden existir golpe pericrdico
y alteraciones de ste en la radiografa y en el ecocardiograma).

39
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

1. De qu patologa es tpica la alternancia elc- 1. De aquellas que cursen con derrame pericrdi-
trica en el ECG? co severo. Piensa sobre todo en taponamiento
cardaco.

2. Por qu se produce el pulso paradjico? 2. Por el desplazamiento del septo interventricu-

lar hacia la izquierda durante la inspiracin,
momento en el que llega ms sangre al corazn
derecho, y por ello, el corazn izquierdo aloja
y expulsa menos sangre en la sstole y el pulso
disminuye.

3. A qu se debe la morfologa en "Dip plateau" o 3. Al cambio brusco de presin intraventricular

en raz cuadrada en la curva de presin ventri- durante la distole, cuando el corazn se en-
cular? cuentra con un pericardio poco distensible que
frena su relajacin.

4. Por qu estn contraindicados los diurticos 4. Porque dificultaran an ms el ya comprome-

CAPTULO 33. ENFERMEDADES DE LAS VENAS.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.

La causa ms frecuente de TEP es la TVP; por ello, es bueno que relaciones ambas patologas.

40
 CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR
ALGORITMO DIAGNSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.

ESTIMACIN DE LA
PROBABILIDAD CLNICA

Probabilidad Probabilidad alta

media y baja o pacientes ingresados

Dmero - D

Normal Alta Tcnicas de imagen

Observacin
No IR o alergia IR o alergia
al contraste al contraste

Tratar TVP Angio TAC Grafa

Normal o Ultrasonidos
no diagnstico de extremi- No diagnstica
dades

Angiografa
pulmonar

- Debes recordar que un mtodo analtico de utilidad para el diagnstico del TEP es la medicin del dmero D. Tiene
un alto valor predictivo negativo.
- Basta una alta sospecha clnica para comenzar con el tratamiento anticoagulante.

1. Qu habra que hacer despus de instaurar tra- 1. Continuar el estudio de su tromboembolismo

tamiento en un paciente con clnica sugerente venoso (ECO-Doppler, flebografa y/o gamma-
de TVP y TEP? grafa).

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