HISTORIA CLINICA

FICHA N ....................... FECHA.....................

NOMBRE ........................................................... ............... EDAD ...................

Verificacin de Fotografas :

Fotografa de Fotografa de
Frente Perfil

Fotografa Fotografa Frontal Fotografa

Lateral Izquierda (Intraoral ) Lateral Derecha

Fotografa Oclusal Fotografa Oclusal

Superior Inferior

Diagnstico Fotogrfico
..................................................................................................... ... .
...........................................................................................................

Filiacin
1.- DATOS GENERALES :

1.1.- NOMBRE...........................................................................FECHA..............................
1.2.- DIRECCIN ......................................................... ....TELEFONO.............................
1.3.- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO.......................................................................
1.4.- EDAD......................... RAZA............................................ SEXO................................
1.5.- OCUPACIN...............................................................................................................
1.6.- MOTIVO DE LA CONSULTA ...................................................................................
1.7.- DERIVADO POR:........................................................................................................

2.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

2.1.- NOMBRE : P.............................................. M ..........................................................

2.2.- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO P................................M.........................
2.3.- ESTADO CIVIL .......................................................................... RAZA....................
2.4.- OCUPACIN : P................................................ M....................................................
2.5.- ENFERMEDADES GENERALES :P................................. M...................................
2.6.- ENFERMEDADES BUCALES : P.................................. M..................................
2.7.-TIPOS FACIALES :P..................... M............... OCLUSION : P............. M...............
3.- ANTECEDENTES PERSONALES :

PRENATALES :
3.1.- EMBARAZO : NORMAL..................................PATOLGICO.................................
3.2.- ACCIDENTES....................................................NUTRICION ...................................
3.3.- ENFERMEDADES ............................................MEDICAMENTOS..........................

NATAL:
3.4.- PARTO : PREMATURO.................NORMAL.......................TARDIO.....................
3.5.- EVOLUCION: NORMAL.............. FRCEPS.......................CESAREA...................
3.6.- TALLA.................................PESO..........................INCUBADORA..........................
3.7.-ANOMALIAS CONGENITAS ...................................................................................

POST-NATAL:

3.8.- LACTANCIA: SI NO .DESDE..........................HASTA.............................................

3.9.- BIBERN..........................................................CHUPON .........................................
3.10.- PAPILLAS...................................................... SLIDO.............................................
3.11.- ENFERMEDADES.........................................ACCIDENTES...................................
3.12.- DESARROLLO PSICOMOTRIZ: GATEO.........CAMINAR.........HABLAR.........

HISTORIA DENTAL:
3.13.- ERUPCION DENTAL : TEMPORAL.....................PERMANENTE.......................
3.14.- EXTRACCIONES ................................................... AGENESIAS ...........................
3.15.- HABITOS: SUCCION DE DEDOCHUPONLABIO- UAS OTROS..........

4.- EXAMEN CLINICO GENERAL :

4.1.- DESARROLLO FISICO NORMAL EXAGERADO- INSUFICIENTE

4.2.- DESARROLLO : PSQUICO....................................CARCTER............................
4.3.- EDUCACIN ......................................................... NUTRICION ............................
4.4.- TALLA..............................cm. PESO..................................................Kg
4.5.- EDAD DENTAL ........................................EDAD OSEA .........................................
4.6.- CONSTITUCIN : ATLETICA INTERMEDIA- OBESIDAD

5.- EXAMEN EXTRAORAL :

5.1.- CRANEO : BRAQUICEFALICO-DOLICOCEFALICO-MESOCEFALICO

5.2.- FACIAL : BRAQUIFACIAL DOLICOFACIAL- MESOFACIAL
5.3.- ASIMETRAS : Derecha .......... mm Izquierda ............... mm.
5.4.- LABIOS : Normales Secos Rugosos
5.5.- ACTITUD DE LOS LABIOS : Competentes- Incompetentes
5.6.- ESCALON LABIAL : PositivoNegativo Recto
5.7.- MUSCULATURA MENTONIANA : Hiperactiva Normal - Hipo activa
5.8.- PERFIL FACIAL : Recto Convexo Cncavo
5.9.- ANGULO MANDIBULAR : Normal- Aumentado Disminuido
5.10.- NARIZ : Tamao ............................ Forma.............................................
6- EXAMEN CLINICO INTRAORAL :

A) TEJIDOS BLANDOS Y ANEXOS :

6.1.- ENCIAS : Normales Inflamadas Hiperplsicas
6.2.- TEJIDO PERIODONTAL: Normal - Patolgica
6.3.- MUCOSA VESTIBULAR : Normal Patolgica . PALATINA : N- P.
6.4.- FRENILLOS . Labiales Linguales (Insercin : Alta Media-Baja )
6.5.- LENGUA . TAMAO....................... POSICIN ........................................
6.6.- AMIGDALAS Y ADENOIDES: Agrandadas- Inflamadas- Extirpadas
6.7.- PALADAR : Elevado- Intermedio Plano
B) EXAMEN DE LA DENTICIN :
6.8.- ESTADO DENTAL .............................HIGIENE...........................................
6.9.- TIPO DE DENTICIN: Caduca Mixta - Permanente .
6.10.- PLANO TERMINAL : Recto Mesial Distal
6.11.- OVERJET ..............................mm. OVERBITE ...............................mm.
6.12.- RELACION MOLAR : I II - III CANINA : I II - III
7.- EXAMEN FUNCIONAL

7.1.- RESPIRACIN : Tipo Normal - Mixta - Bucal

7.2.- DEGLUCIN : Somtica - Visceral o infantil
7.3.- MASTICACIN : Temporal Maseterina
7.4.- FONACIN : Dislalias SINO
7.5.- HABITOS : Succin .- Labial-Lingual- Digital
Mordisqueo.- Uas - Objetos

7.6.- EXAMEN DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR:

RUIDOS DE ROCE : Derecha Izquierda Bilateral

CHASQUIDOS : Derecha Izquierda Bilateral
DOLOR A LA PRESIN : Derecha Izquierda Bilateral
DOLOR MUSCULAR :
Msculo Pterigoideo Lateral : Derecho Izquierdo
Msculo Masetero Derecho Izquierdo
Msculo Temporal Derecho Izquierdo
MOVILIDAD DE LA MANDIBULA : Mxima apertura

7.7.- ANLISIS DE LA OCLUSION :

MOVIMIENTOS DE LATERALIDAD : desoclusin canina .....................................

Lado de trabajo Derecho ....................Lado de balance izquierdo.............................
Lado de trabajo Izquierdo...................Lado de balance derecho..............................

MOVIMIENTOS DE PROTRUSION : Con contacto posterior SI _ NO

8.- DIAGNOSTICO RADIOLGICO :

( Hacer el anlisis personalizado de las Rxs. Solicitadas y trasladar el Diagnstico )

8.1.- RX. PANORMICA

..............................................................................................................................................
8.2.- RX. CARPAL .............................................................................................................
8.3.- RX. FRONTAL............................................................................................................
8.4.- RX. CEFALOMTRICA.............................................................................................
...............................................................................................................................................
8.5.- ANLISIS CEFALOMTRICO.................................................................................
....................................................................................................................................
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9.- DIAGNSTICO MORFOLGICO (ESTUDIO DE MODELOS ) :

( Revisar Ficha para Anlisis de modelos )

9.1.- Diagnstico de Modelos : Relacin Molar .- I - II- III Canino .- I II III
9.2.- Anomalas dentarias de Tamao , forma y nmero ....................................................
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10.- DIAGNSTICO FINAL :

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11.- PRONOSTICO .................................................................................................................

12.- PLAN DE TRATAMIENTO

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Anotaciones :
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