Tratamiento Farmacolgico de la

Hemorragia Obsttrica

Dr. Alberto Vzquez Guerra

Gineco-obstetra, FACOG
Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia
American College of Obstetricians and Gynecologists
Objetivos
Definir hemorragia obsttrica
Enumerar las causas importantes de HPP
Describir los mtodos para prevenir la HPP
Entender la necesidad del reconocimiento temprano y la
respuesta rpida
Describir el acercamiento inicial para tratar la HPP
Hemorragia Obsttrica

Causa ms comn de
morbilidad materna

Principal causa de muerte en el
mundo

Definida tradicionalmente como
la prdida de sangre >500 ml
Ocurre en cerca del 10% de
partos

La HPP se considera severa
cuando es >1000 ml
Ocurre en el 3%, an con el
mejor manejo
 Volumen Sanguneo
El volumen de la sangre total aumenta firmemente desde el embarazo
temprano para alcanzar un mximo de 35-45% sobre el nivel de las
no-gestantes a las 32 semanas.

El volumen de plasma: Se incrementa desde 2600cc en 45%

(1250 en el 1 embarazo) y 1500 cc en los embarazos subsecuentes

La masa de glbulos rojos: Se incrementa desde 1400 ml

(no-gestantes) en 33% ( 450 cc) debido a produccin aumentada
eritropoyetina o a la accin de hCG o HPL. El incremento es sostenido
hasta el fin del embarazo

El aumento en el volumen del plasma es mayor al aumento en la masa de la

eritrocitos (concentracin deHb) produciendo hemodilucin (anemia fisiolgica)
Sin embargo, los valores mnimos de Hb aceptados es de11 gm%
 Sistema de Coagulacin
Plaquetas  o  (controversial).
Factor VIII triplicado .
Factor VII & factor X se duplican
Por consiguiente el embarazo
Factor XI & factor XIII leve 
es un estado del
Actividad Fibrinoltica .
HIPERCOAGULABILIDAD.
Todos estos cambios se
revierten despus del parto
con la produccin de
eritrocitos (no en la
destruccin) y el exceso de Fe
se almacena.

Fibringeno duplica hasta 600 mg%


Factores de Riesgo de HPP

Anteparto
Intraparto

 Historia de HPP  Tercer estado prolongado

 Macrosoma fetal  Trabajo de parto

prolongado
 Cesrea previa
 Uso inadecuado de
 Embarazo mltiple
oxitocina
 Preeclampsia
 Episiotoma
 Parto instrumentado

Est preparado para tratar la HPP en todos los partos

Prevencin

Elimine la episiotoma de
rutina

Identifique/corrija la
anemia antes del parto

Reexamine despus del
parto

Manejo Activo del Tercer
Estado del Parto
Reduce
significativamente la
HPP
Manejo del Tercer Estado
Expectante Activo

No traccin del cordn
Oxitocina con o

Expulsin espontnea de inmediatamente despus
la placenta del parto

Oxitocina/Estimulacin
Traccin suave y
del pezn despus de la continua del cordn
expulsin de la placenta
Masaje uterino despus
de la expulsin de la
placenta
 Manejo Activo del Tercer
Estado del TDP

Oxitocina con o inmediatamente despus del parto
Tambin de beneficio cuando se administra despus de la
expulsin de la placenta

Pinzamiento del cordn
Precoz (30 seg) vs Tardo (45-90 seg)
El clampaje tardo est asociado con beneficios neonatales

Traccin del cordn (Maniobra de Brandt-Andrews)
Tensin continua, jale suavemente durante la contraccin

Masaje uterino despus de la expulsin de la placenta
Terapia Preventiva
Nemotecnia AAA
APLICAR OXITOCINA 10 U
IM o IV DILUIDAS en al
nacimiento hombro anterior

APLICAR TRACCION
CONTROLADA con
contraccin CORDON

APLICAR MASAJE
UTERINO

REDUCE 60% HPP

 Hemorragia Obsttrica
PREVENCIN
1. Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades
directas I.M I.V posterior al nacimiento del hombro anterior.

2. Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg

l.M. o I.V. como dosis nica posterior al nacimiento del hombro
anterior. Evitar su uso en hipertensin arterial.

3. Prostaglandinas: se recomienda administrar por va oral el

misoprostol (Anlogo sinttico de prostaglandina E1) 600 mcg (3
tabletas) en caso de no disponer de oxitocina u ergonovina

4. Carbetocina. 100 mcg I.V DU. Anlogo de la oxitocina. Saturar

rapidamente receptores de oxitocina.
Maniobra de
Brandt -
Andrews
Hemorragia Obsttrica
REANIMACIN
Prdida sangunea > 500 ml
HEMORRAGIA POSTPARTO

Sangrado activo
Cada de la PA
Aumento del Pulso

REANIMACION
INICIE TRATAMIENTO
2 vas de gran calibre de EV Investigue causa:
Oxgeno por mscara Las 4 Ts
Monitorice la PA, P, eliminacin de orina (siguiente diapositiva)
Tratamiento en equipo

Prdida de sangre > 1000-1500 ml

Hemorragia masiva

Transfusin de: RBC, plaquetas, factores de coagulacin

Apoye la PA con vasopresores
UCI-anestesia, hematologa, ciruga
Empaquetamiento uterino / procedimiento de taponacin
Embolizacin del vaso / ligadura / compresin de suturas
Histerectoma
Causas de HPP Las 4 Ts

Tono 70%

Trauma 20%

Tejido 9%

Trombina 1%
Tono: atona uterina
Es cuando el
miometrio NO se
contrae despus del
alumbramiento, lo que
origina prdida
sangunea anormal en
el nivel del lecho
placentario.
Fisiologa Vascular Uterina
Al final de un embarazo a termino, 650 a 750ml de sangre
fluyen a travs del torrente sanguneo al sitio placentario
cada minuto.
El principal mecanismo de hemostasia se da a travs de
la CONTRACTILIDAD y RETRACTILIDAD.
Manejo inicial
Ante cualquier sangrado,
lo primero es cerrar la
llave
Tcnica bimanual

NO OLVIDAR QUE EL
FLUJO UTERINO es de
650-750ml/min

En cuanto tiempo se
muere una paciente?
 CABEZA
ABC
LLAME POR AYUDA
CHEQUE VIA AEREA
BRAZOS  CHEQUE LA RESPIRACIN
 ADMINSITRE OXIGENO
CHEQUE PULSOS
 APLIQUE 2 VIAS INTRAVENOSAS CHEQUE FC
 TOME BH, GPO Y RH, CRUZAR 4-6 U. MANTENGA HORIZONTAL
 INICIE RESUCITACION HIDRICA 2 LT  TOME TIEMPO DE LOS
CRISTALOIDES ACONTECIEMIENTOS
 FARMACOS: OXITOCINA/
ERGONOVINA/CARBETOCINA
PROSTAGLANDINAS
 CONSIDERE CIRUGIA
 TUBO PARED

UTERO
MASAJE UTERINO
 CORDINE: 1; ayudante cabeza, Ayudante: 2,3 brazos
VEJIGA LLENA O PALPABLE: evacuar con cateter
 SI PERSISTE LA ATONIA: aplique compresin bimanual
 REVISE OTRAS CAUSAS (4Ts)
CIRUGIA OPORTUNA SI EL
SANGRADO PERSISTE
Oxitocina (Pitocin, Sintocinon)

Dosis: 20-40 UI por litro de solucin, pasar 500 cc en 15
minutos, luego 250cc/hr

Contraindicaciones: ninguna

Precaucin: La sobredosis o el uso prolongado puede
causar intoxicacin por agua
 Carboprost
(Hemabate) anlogo de la Prostaglandina F-2

Dosis: 0.25 mg, IM o intramiometrial cada 15-90 min.

Dosis total 2 mg

Contraindicaciones: Enfermedad pulmonar, renal,
heptica, o cardiaca activa

Efectos colaterales: Diarrea y vmito

Limitante: No disponible en Mxico
Inyeccin
intramiometrial
de Prostaglandina
 Misoprostol
(Citotec) anlogo de la Prostaglandina E1

Tratamiento: 800mcg SL carrillos bucales.

 200 mcg oralmente con 400 mcg sublingual

Prevencin: 600 mcg orales

Contraindicaciones: Ninguna

Efectos colaterales: fiebre, escalofros,
diarrea, nusea, dolor abdominal
Ampliamente usado, pero no est aprobado por la FDA para
esta indicacin
 Metilergonovina/Ergometrina
(metergin, ergonovina)

Dosis
Metilergonovina: 0.2 mg IM c/2 - 4 horas
Ergometrina: 0.25 mg IM c/2 - 4 horas

Contraindicaciones:
Hipertensin, pre-eclampsia

Efectos colaterales
Nusea/vmito
Aumento de la presin arterial
Carbetocina (Lonactene)

Carbetocina 100 microgramos IV en bolo dosis nica.

Anlogo sinttico de la oxitocina
Efecto inicia aprox. a los 2 min.
Vida media de 60 minutos.
20 veces ms potence que la oxitocina
Trauma

Laceraciones

Hematoma

Inversin uterina

Ruptura uterina
Inversin Uterina

Rara, pero es importante reconocerla rpidamente

Sospeche si el shock es desproporciona-do a la prdida
sangunea

Reposicione el tero inmediatamente

Vigile por el reflejo vaso-vagal
Tejido
Retencin de placenta
No hay expulsin dentro de los siguientes 30 minutos
Ocurre en 3% de los partos
Placenta invasiva
Acreta
Increta
Percreta
Extraccin Manual de Placenta

Detenga el masaje uterino

Identifique el plano de clivaje

Coloque los cotiledones en la mano

Explore la cavidad uterina

Administre oxitocina
 Extraccin
Manual
Use tocoltico o
Anestesia
Est alerta por
placenta acreta

Plano de clivaje
Extraccin
Manual

Exploracin digital del

tero

Extraccin de
membranas y
fragmentos
placentarios retenidos
Trombina

Falta de respuesta al tratamiento

usual de HPP

Ausencia de formacin de cogulos
(TUBO TESTIGO)

Exudado desde los sitios de veno-
puntura
Etiologas

ITP, TTP, enfermedad de von Willebrand,
Hemofilia

HELLP, pre-eclampsia

Coagulacin Intravascular Diseminada
Sangrado excesivo (consumo)
Embolia del lquido amnitico
Sepsis
Desprendimiento de placenta
Retencin prolongada de restos fetales
 Estudios de Laboratorio
sobre la Coagulacin

CBC con recuento plaquetario

INR, aPTT

Niveles de fibringeno

Dmero-D
 El Manejo de la
Coagulopata

Trate la enfermedad de fondo

Evale seriadamente el estado de
coagulacin

Reemplace los componentes
apropiados de sangre

Vigile el volumen intravascular
Manejo de coagulopata

Plasma fresco y congelado

Concentrado eritrocitario
Concentrado plaquetario
Crioprecipitados
Niveles mnimo

Plaquetas > 50 000

Hematocrito >30%
Fibrinogeno > 100 mg/dL
 Manejo de la Hemorragia Postparto
El Tratamiento Especfico Mide: Las 4 Ts

Masaje Uterino Bimanual Inspeccione la placenta

Explore el tracto genital Observe la coagulacin
Oxitocina 20 UI /1000 ml SS bajo Considere en explorar el CBC, Tipo y Rh, exmenes
tero de coag
500 ml en 10 min

Las 4 Ts

tero suave y Desgarro del

tracto genital Retencin de La sangre no
fofo
Inversin del placenta coagula
TONO
tero TEJIDO TROMBINA
TRAUMA

Reemplazo de factores
Carboprost 0.25 mg IM Sutura de laceraciones Extraccin manual
Plasma fresco congelado
Misoprostol 1000 mcg PR Drenaje de hematomas > 3 cm Curetaje
Factor de Recombinacin VIIa
Metilergonovina 0.2 mg IM Reponer la inversin uterina Metotrexate
Transfusin plaquetaria
Resumen

Ante una HPP siempre pida ayuda

La HPP es impredecible est
preparado!

La mejor evidencia de prevencin
apoya el manejo activo del tercer
estado del trabajo de parto

La atona uterina es la causa principal

Recuerde las 4 Ts:
Tono, Trauma, Tejido y Trombina
GRACIAS POR SU
ATENCIN