CASO CLINICO

Paciente Mujer de 33 aos de edad, ama de casa, originaria de Sondorillo

distrito de Huancabamba; con antecedentes: GINECO-OBSTTRICOS: 3
Gestaciones, 3 Partos (1 Eutcico y 2 Distcicos); Cesareada en dos
oportunidades en 2011 y abril del 2016; F.U.P 25 de Abril 2016; F.U.R no
refiere; Mtodos de Planificacin Familiar consumo de Anticonceptivos
Orales. ANTECEDENTES PATOLGICOS: Diagnostico Presuntivo de Miomatosis
Uterina referido del Centro de Salud de Huancabamba donde se le realizo
Ecografa por evaluacin de gestacin, encontrndose imagen heterognea
irregular, retrovesical de bordes no muy bien definidos con medidas AP 72.8
mm y Transverso 50.2 mm. ANTECEDENTES QUIRURGICOS: En Reporte
Operatorio de ltima Cesrea (25/04/16) realizada en el HSR-II Piura,
muestra en el Preoperatorio una Gestante de 41 semanas, con antecedente
de 1 cesrea en 2011 y Mioma Uterino; y en el Postoperatorio un RN Varn
de 3900gr, Apgar 9; con observacin que no se encontr masa palpable de
Mioma Uterino.
Tres Meses posteriores a Ultima Cesrea, paciente refiere Dolor en
hipogastrio tipo gravitatorio, irradiado hacia genitales, acompaado de
dificultad para miccin, incontinencia urinaria, tenesmo vesical y sensacin
de alza trmica, los cuales persistieron durante 7 das; motivo el cual acude
al Centro de Salud de Huancabamba donde se le coloca sonda Foley y se
prescribe Ibuprofeno 400mg, Paracetamol 500mg, posteriormente es referida
al HSR-II Piura.
Ingresa al HSR-II Piura el 16 de Julio del 2016, con Dolor plvico de moderada
intensidad y curso intermitente, sin molestias urinarias, afebril. EX. FSICO:
P.A 100/60; FC 60 l.p.m; FR 17 r.p.m; T 37C. Lucida y Orientada en tres
esferas, Aparente Regular estado general, aparente regular estado de
nutricin, Aparente estado de Hidratacin, Piel Normoterma, palidez +/+++.
TORAX Y PULMONES: sin alteraciones. ABDOMEN: Se observa cicatriz Qx de
cesrea, a la palpacin abdomen B/D, no doloroso a la palpacin, se palpa
ligera masa en hipogastrio. GENITO-URINARIO: PPL (+) Puntos
Renoureterales (-). Se le solicito Ex. Laboratorio, Ecografa abdominal y Rx
Pelvis.
Ex.LAB: RBC: 3.5 mill/uL; WBC: 5500 uL; HGB: 10g/dL; Plaq: 700 mil; S:61%,
A:0%, E:04%, M:03%, L:32%, B:0%; Glucosa: 85mg/dL; Urea: 12mg/dL y
Creatinina: 1.12 mg/dL.
ECOGRAFA: Hidroureteronefrosis leve Bilateral con signos inflamatorios,
Lesin Heterognea en cavidad plvica probablemente dependiente de
vejiga.
RX PELVIS: Radiopacidad de forma ovalada con bordes definidos de aprox.
8x10cm con densidad aparentemente mayor a la sea.
Se le diagnostica Pielonefritis aguda y Litiasis Vesical, recibiendo tratamiento
analgsico y antibioticoterapia; posteriormente se solicita evaluacin por
Urologa y Ciruga, siendo programada para SOP.
Paciente ingresa el 21 de Julio del 2016 a Sala de Operaciones para
Cistotoma y donde adems se realiza Cistoscopia en el intraoperatorio
donde se evidencia lito de gran tamao. En el Reporte Operatorio refiere se
le realizo incisin media infraumbilical de aprox 8cm con abordaje por planos
hasta espacio de Retzius, porteriormente cistotoma extraperitoneal y
extraccin de Lito de medidas 8x10cm, se coloc dren Pen Rose en FID y
cierre de herida operatoria.
Tras evolucin en su 11vo da postoperatoria se evidencio salida de orina
que humedeca gasas por herida operatoria y formacin de fistula Vesico-
cutnea, por lo que se decidi continuar con Sonda Foley n22 y seguimiento
mdico. Actualmente presenta evolucin satisfactoria.