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GUA DE PRCTICA CLNICA
RECIN NACIDO PREMATURO
II. DEFINICIN
Es el recin nacido con edad gestacional menor de 37 semanas o 259 das.
Clasificacin e Incidencia
La incidencia acumulada de prematuridad registrada para el ao 2004 en los
establecimientos de salud del Ministerio de Salud es de 34 por 1000 n.v. En nuestro
Hospital la incidencia registrada para el ao 2005 fue de 50 por 1000 n.v. y el
promedio durante el periodo 1996-2005 fue de 40 por 1000 n.v.
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Estado socioeconmico: Pobreza
Analfabetismo
Control prenatal inadecuado o ausente
Antecedente muerte fetal.
IV. DIAGNSTICO
El diagnstico de la edad gestacional se har con el Mtodo de Capurro y se
corroborar a las 24 horas con el Mtodo de Ballard
V. EXMENES AUXILIARES
Se solicitarn los necesarios segn el caso, de acuerdo a capacidad resolutiva del
establecimiento de salud:
Hemograma, hemoglobina hematocrito, grupo sanguneo y RH
Glucosa, calcio
Bilirrubina
Radiografa de trax
Medidas Generales
a) Termorregulacin
Antes del nacimiento, se debe asegurar que la temperatura de la sala de
partos se encuentre sobre los 24C. Los recin nacidos prematuros y sobre
todo los de peso muy bajo son los que sufren serios problemas al no poder
mantener su temperatura corporal, debido a que tienen mayor superficie
corporal, menor cantidad de grasa subcutnea, menor cantidad de grasa
parda y menor masa muscular; por lo tanto menor aislamiento trmico con
respecto al recin nacido a trmino.
Se puede mantener la temperatura del neonato prematuro o de bajo peso
por medio de tres mtodos:
Incubadoras
La temperatura vara segn la edad gestacional, edad postnatal y peso.
Calor Local
Para mantener temperatura corporal en 36.5 - 37 C.
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Puede ser con estufa (no colocarla debajo de la cuna), o lmpara de
cuello de ganso. No usar bolsa de agua caliente porque puede causar
quemaduras.
Mtodo Canguro
El recin nacido prematuro o el de peso menor de 2000g. una vez
estable, debe permanecer en contacto piel a piel con su madre, colocarlo
entre los senos maternos, donde ella le pueda proporcionar calor y
temperatura adecuada las 24 horas del da.
No se debe baar al recin nacido prematuro mientras est con el
mtodo canguro, para evitar la hipotermia.
Los padres pueden ingresar a la unidad de hospitalizacin, contribuir con
el cuidado del recin nacido y estimularlo a travs de la voz, arrullo y
caricias.
Todo prematuro que requiera hospitalizacin, debe ser acompaado por
su madre al establecimiento de salud (E.S.) categorizado para dicho fin.
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alcanzar su maduracin. (Directiva N 013-MINSA/DGSP-V01, esquema o
calendario de vacunacin del Per 2003).
h) Control obligatorio del hemoglobina y hematocrito, debe realizarse en las
siguientes edades:
01 mes.
02 meses.
06 meses.
12 meses.
18 meses.
j) Vitamina E: 25UI/da va oral en recin nacidos < de 1500g hasta completar las 40
semanas de edad gestacional corregida hasta los 2000g.
k) Vitamina A: 1500UI/da va oral hasta completar las 40 semanas de edad
gestacional corregida.
Medidas complementarias
CUIDADOS PRIMARIOS
Aplicar medidas generales.
Transferencia INMEDIATA del recin nacido de manera conjunta con su
madre a establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria para la
atencin.
Si no tolera va oral, iniciar tratamiento segn Gua de Prctica Clnica de
hipoglicemia.
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ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I - 4
CUIDADOS BSICOS
Medidas generales segn necesidad.
Coordinar la transferencia del neonato de manera conjunta con su madre a
establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria.
Medidas complementarias y prevenir la anemia.
Si no tolera va oral, iniciar tratamiento segn Gua de Prctica Clnica de
hipoglicemia.
VII. COMPLICACIONES
a) Problemas Inmediatos
Termorregulacin: hipotermia.
Metablicos: hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis metablica e
hiperglicemia
Respiratorios: enfermedad de membrana hialina, apnea recurrente,
taqupnea transitoria, asfixia perinatal, broncoaspiracin.
Infecciosos: sepsis, meningitis.
Neurolgicos: hemorragia intracraneana, encefalopata hipxica-isqumica,
leucomalacia periventricular.
Cardiovasculares: hipotensin e hipovolemia, persistencia de ductus
arterioso (PDA) persistencia de la circulacin fetal (PCF).
Hematolgicos: anemia y hemorragias.
Renales: hiponatremia, incapacidad para manejar exceso de lquidos.
Nutricionales: inmadurez enzimtica del tracto intestinal.
Gastrointestinales: enterocolitis necrotizante (NEC).
Ictericia: hiperbilirrubinemia
Malformaciones congnitas
Trauma al nacer
b) Problemas mediatos
Disfuncin del sistema nervioso central (motora, visual, auditiva y parlisis
cerebral).
Displasia bronco pulmonar
Patrones de crecimiento alterado
Retinopata del prematuro
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Enfermedad metablica sea: osteopenia
Anemia
Lesin del nervio auditivo
Pequeos
Problemas Prematuros para la edad
gestacional
Hipotermia ++++ ++
Membrana hialina ++++ +
Hipoglicemia ++ ++++
Hipocalcemia ++++ ++
Asfixia perinatal ++ ++++
Broncoaspiracin + ++++
Malformaciones ++ +++
Trauma al nacer +++ ++
Infeccin +++ +++
Hiperbilirrubinemia +++ ++
Secuelas
++ +++
neurolgicas
Succin/deglucin + +++
Criterios de Hospitalizacin:
Deber hospitalizarse a todo recin nacido prematuro de 2000g. menos con o sin
complicaciones en un establecimiento de salud con capacidad resolutiva.
Criterios de alta:
Funcin metablica y funciones vitales estables (frecuencia cardiaca y
respiratoria)
Reflejos de succin y deglucin coordinados.
Regular temperatura y mantener su condicin clnica estable independientemente
del peso o edad gestacional.
El neonato, al momento del alta debe estar recibiendo vitamina E y vitamina A.
La madre debe haber sido entrenada adecuadamente en el cuidado del neonato
incluyendo el mtodo canguro, y en lo posible haber dormido en el hospital con
su hijo aplicando el mtodo.
El nio prematuro deber ser controlado a las 24 horas de haber sido dado de
alta o a criterio mdico.
Durante el control ambulatorio la madre y su entorno familiar recibirn
obligatoriamente una charla de puericultura, sobre lactancia materna exclusiva e
inicio de alimentacin complementaria (a partir del sexto mes).
Anotar en la historia clnica, la alimentacin que recibe el prematuro, el peso, la
talla, permetro ceflico, temperatura, inmunizaciones.
Interconsulta a oftalmologa, neurologa, desarrollo psicomotriz y ecografa
cerebral.
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Seguimiento:
- Control peridico por las siguientes especialidades: oftalmologa (incluye fondo de
ojo para prevencin de retinopata: 4ta semana de vida), neurologa, medicina
fsica y rehabilitacin, cardiologa y otorrinolaringologa (incluyendo potenciales
evocados auditivos) de acuerdo a la evaluacin medica.
El control peditrico se realizar de la siguiente forma:
A las 24 horas de haber salido de alta.
Cada 72 horas los primeros 15 das.
Semanalmente hasta salir de mtodo canguro.
Cada 15 das hasta los tres meses de edad.
Mensualmente hasta el ao de edad.
Cada dos meses hasta los dos aos de edad.
Cada tres meses hasta los tres aos de edad.
Cada seis meses hasta los cinco aos de edad.
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IX. FLUXOGRAMA
Aplicar medidas
generales
NO NO Aplicar medidas Aplicar medidas
Recin nacido Cuenta con
complementarias generales
Prematuro medios para
Estable? la atencin? Manejo de Aplicar medidas
complicaciones complementarias
Promover madre Manejo de
REFERIR SI REFERIR acompaante complicaciones
SI Promover madre
acompaante
Aplicar
medidas
Aplicar medidas generales
generales
REFERIR
Coordinar
Transferencia SI
Evolucin NO Evolucin
NO favorable? favorable?
Evolucin
favorable?
SI
REFERIR SI
SI
Alta, Alta,
Alta y contrarreferencia contrarreferencia
seguimiento para control y para control y
seguimiento seguimiento
X. BIBLIOGRAFA
1. Avery g, Fletcher M, Macdonal M: Neonatology pathophysiology and management of
the newborn. Philadelphia Estados Unidos. Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
2. Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. The Continuing Value of APGAR score for the
Assessment of Newborn Infants. N Engl J Med. Inglaterra. 2001; 344:467-471.
3. Cloherty JP, Stark AR, Manual of Neonatal Care. 5th. Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia Estados Unidos. 2004. Captulo 6. Pg. 79-86.
4. Goldsmith, Jay p., Karotkin, Edward. Assisted ventilation of the neonate. Third edition,
Estados Unidos. p. 83-89.
5. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas,
frmaco-terapia. 4ta. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed. Med. Panamericana, 2002:
Captulo 10. Pg. 132-146.
6. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders
Company. Philadelphia. 2001. Pg. 504-10.
7. Swaiman KF. Neurologa Peditrica. 2da. Ed. Editorial Mosby/Doyma. Libros S.A.
Madrid - Espaa.1996. Pg. 501-19.
8. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for Perinatal Hypoxic-Ischemic
Encephalopathy. Pediatr. 1997; 100:1004-14.
9. Miguel Oliveros Donohue. Medicina fetal y del recin nacido. Tomo I. Consejo
Nacional de Ciencia y Tecnologa. Lima-Per. 1998. Captulo 4. Pg. 386-410.
10. Manual de Organizacin y Procedimientos en Neonatologa. Instituto Materno
Perinatal. Lima Per. 1998.
11.Manual de Normas y Procedimientos en Neonatologa. Hospital Nacional Dos de
Mayo. Lima Per. 2004.
12. Jos Luis Tapia I. Y Patricio Ventura-Junca del T. Manual de Neonatologa 2da.
Edicin. Primera Reimpresin. Editorial Mediterrneo Ltda. Santiago de Chile.
2001. Captulo 9. Pg. 80-85.
13. Urquizo, Ral. El mtodo Canguro en el Hospital Nacional Docente Madre Nio
San Bartolom. Peditrica. Asociacin de Mdicos Residentes del Instituto de
Salud del Nio. Lima Per. Vol. 4 N 3 Abril 2002-Diciembre 2002, Pg. 41-46.
GUA DE PRCTICA CLNICA
DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL
II. DEFINICIN
Incremento visible del esfuerzo respiratorio caracterizado por taqupnea (FR mayor o
igual a 60 por minuto) y/o tiraje quejido.
Etiologa
a. Pulmonares
Enfermedad de Membrana Hialina (EMH).
Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM).
Taquipnea Transitoria del recin nacido (TTRN).
Neumona Neonatal.
Sndrome de fuga de aire.
Hipertensin pulmonar persistente.
Anomalas congnitas: fstula traqueo-esofgica, hipoplasia pulmonar, hernia
diafragmtica.
b. Extrapulmonares
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Taquiarritmias.
Policitemia.
Sepsis neonatal.
Trastornos metablicos: hipoglicemia, acidosis metablica.
Fisiopatologa
Se caracteriza por la inflamacin de los pulmones y la acumulacin de lquido en los
alvolos lleva a la disminucin de los niveles de oxgeno. Aunque esta enfermedad
comparte algunas similitudes con el retencin de CO 2 y acidosis metablica o mixta,
generando dao cerebral y compromiso de multiples rganos como el rin, corazn,
pulmones, intestino y mdula osea.
V. DIAGNSTICO
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
El diagnstico de dificultad respiratoria se realiza por:
Presencia de factores de riesgo.
Manifestaciones clnicas.
Exmenes auxiliares.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se incluyen a los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda, hemorragia
intracraneal aguda, malformaciones del sistema nervioso central, enfermedad
neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos mecnicos de la ventilacin
(obstruccin area, neumotrax, hydrops fetalis, efusin pleural, ascitis, hernia
diafragmtica) e infeccin (shock sptico e hipotensin).
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VI. EXMENES AUXILIARES
Segn el compromiso, pueden alterarse y requerirse los siguientes:
Radiografa de trax antero posterior
Anlisis de gases arteriales segn la evolucin de la enfermedad
Hemograma, Hemoglobina, Hematocrito, Grupo sanguneo y Rh.
Perfil de coagulacin.
Electrolitos sricos, urea, creatinina.
Glicemia, calcemia.
Examen completo de orina: densidad urinaria.
Radiografa toracoabdominal.
Ecografia cerebral, en las primeras 72 horas de vida y luego cada semana hasta la
tercera semana.
Electroencefalograma.
Tomografa axial computarizada cerebral.
Ecocardiografa
Medidas Preventivas
Captacin precoz de la gestante, desde el primer trimestre.
Control prenatal: Identificacin y clasificacin del riesgo para asfixia y su referencia.
Asegurar la atencin del parto en un establecimiento de salud con capacidad
resolutiva para el caso.
Medidas Generales
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Coordinar la atencin del recin nacido en riesgo de dificultad respiratoria con
personal que tenga competencias en reanimacin neonatal.
Preparar material y equipo de reanimacin.
Mantener al neonato en reposo gstrico para manetner las aspiracioones con un
estado de hidratacin adecuado, una temperatura y glicemia normales y administrar
oxigenode acuerdo a su estado clnico y presencia de cianosis.
Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalizacin del recin nacido.
Propiciar los espacios de alojamiento para madres acompaantes.
CUIDADOS ESENCIALES
Adicionalmente a lo referido para los cuidados primarios y bsicos se debe:
Realizar manipulacin mnima y con delicadeza.
Realizar Balance Hdrico: Flujo urinario. (Anexo N 03).
Restringir la administracin de lquidos a 60mL/kg. sin electrolitos el primer da en el
neonato a trmino y continuar segn balance hdrico. Mantener diuresis en 1 a
5ml/Kg/h, con densidad urinaria en 1010 con intervalo de 1002 a 1020. (Anexo N 03)
Administracin de electrolitos y caloras segn necesidades metablicas.
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Tratamiento antibitico especifico segn patologa.
Mantener temperatura corporal en 36.5C (axilar).
Reposo gstrico y va perifrica, hasta que la frecuencia respiratoria sea menor de 80
por minuto. Entre 60 - 80 respiraciones por minuto, administre preferentemente leche
materna por sonda orogstrica (SOG) y lactancia materna directa si la frecuencia
respiratoria es menor de 60 por minuto.
Se administra oxgeno hmedo, de ser posible tibio, a travs de cabezal (Fase I) para
mantener una presin de oxgeno (PaO2) normal segn los requerimientos
determinados por los gases en sangre y/o monitoreo por oximetra de pulso de la
saturacin de oxgeno en hemoglobina (SO2) la cual debe permanecer entre 88 -
95%.
Iniciar ventilacin a presin positiva con mscara facial o tubo endotraqueal si fuera
necesario.
Manejo inicial de alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia (Gua de
prctica clnica correspondiente)
Manejo inicial de convulsiones:
Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5mg/kg/da repartido en dos dosis (cada
12 horas).
Fenilhidantoina: 20mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/da cada 24 horas.
Manejo inicial de complicaciones segn el caso (sindrome de aspiracin meconial,
insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, etc.).
Minimizar ruido ambiental.
Considerar transporte neonatal en el neonato que no se estabilice a una Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora porttil.
CUIDADOS INTENSIVOS
Recepcin del neonato con dificultad respiratoria que no se ha estabilizado.
En UCIN colocar al neonato en una incubadora cerrada o abierta, segn el caso, para
mantener una temperatura corporal de 36.5-37C
Mantener una oxigenacin adecuada mediante la administracin de oxgeno, la
finalidad es mantener la Pa02 y PC02 dentro de lmites normales.
Mantener adecuado llenado capilar y presin arterial, empleando solucin salina y/o
inotrpicos (dopamina y dobutamina).
Para mantener una adecuada perfusin cerebral se necesita una presin arterial
media de al menos de 45 a 50mmHg para recin nacido a trmino (RNT), 35 a
40mmHg para recin nacidos pretrmino (RNPT) de 1000 a 2000g. y 30 a 35mmHg
para los de menos de 1000g. Se recomienda un monitoreo contnuo de la presin
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arterial y si es posible la presin venosa central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en RNT y 3
a 5 para RNPT).
Restringir la administracin de lquidos.
Balance hdrico (Anexo N 03).
Mantener glicemia en cifras normales.
Tratar las convulsiones.
Reposo gstrico inicial y luego segn evolucin alimentar con leche materna.
Tratar complicaciones: Antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo, dilisis, segn
el caso.
Realizar manipulacin mnima y con delicadeza.
Minimizar ruido ambiental.
CRITERIOS DE ALTA
Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto y
sin requerimiento de oxgeno.
Buena succin y ganancia ponderal con alimentacin enteral al 100%.
Antes de su egreso debe brindarse consejera a los padres sobre atencin del
neonato en el hogar.
Seguimiento del neonato por consulta externa.
VIII. COMPLICACIONES
Insuficiencia respiratoria aguda.
Hipoxemia severa.
Neumotorax.
Hemorragia pulmonar.
Enfisema pulmonar intersticial.
Hipertensin pulmonar.
Sndrome convulsivo.
Shock cardiognico.
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El neonato que no se estabilice deber ser transferido a una Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora porttil.
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X. FLUXOGRAMA
Manejo de soporte.
Recin Nacido con Colocar en incubadora Manejo de soporte.
Dificultad Reposo gstrico y va perifrica Colocar en incubadora
Respiratoria: FR > Oxigenoterapia Fase III
hasta FR 60/min
60/min?
Manejo hidroelectroltico Mantener adecuada perfusin cerebral
Oxigenoterapia Fase II Manejo hidroelectroltico
Mantener T corporal de 36C Mantener glicemia en valores normales
Inicio precoz de leche materna Tratar complicaciones
Manejo inicial de alteraciones Inicio precoz de leche materna
Mantener T corporal en Manipulacin mnima y con delicadeza
metablicas, de convulsiones y
36.5C con mtodo Minimizar ruido ambiental
canguro de complicaciones
Administre O2 Hmedo Manipulacin mnima y con
por mascarilla de 2- delicadeza
4Lt./minuto Minimizar ruido ambiental REFERIR
ALTA
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Marshall H. Klauss and Abri Fanatoff. Care of the High-Risk Neonate. Chapter 9
Respiratpry Problems. Fifth Edition. 2001. pag. 243 279.
2. Robert T. Hall. Indications for Surfactant Therapy. PEDIATRICS Vol. 103 No. 2
February 1999, p. e25. Estados Unidos.
3. Cloherty JP, Stark AR, Manual of Neonatal Care. Fifth Edition. Lippincott Williams &
Wilkins. Philadelphia Estados Unidos. 2004. Chapter 24. Pg. 341-406.
4. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders
Company. Philadelphia. 2001. Pg. 504-10.
5. Jos Luis Tapia I. Y Patricio Ventura-Junca del T. Manual de Neonatologa 2da.
Edicin. Primera Reimpresin. Editorial Mediterrneo Ltda. Santiago de Chile. 2001.
6. AAP-AHA. Guidelines for Neonatal Resuscitation. Translating evidence based
guidelines to NRP. Circulation, 2005; Vol 15. N 2. Estados Unidos.
7. Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ. The Continuing Value of APGAR scores for the
Assessment of Newborn Infants. N Engl J Med. Inglaterra 2001; 344:467-471.
8. Goldsmith,Jay p., Karotkin, Edward. Assisted ventilation of the neonate. Estados
Unidos. Third edition,p. 83-89.
9. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas,
frmaco-terapia. 4ta. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed. Med. Panamericana, 2002:
Captulo 6. Pg. 50-79 y Captulo 74. Pg. 584-613.
10. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for Perinatal Hypoxic-Ischemic
Encephalopathy. Pediatr. 1997; 100:1004-14. Estados Unidos.
11. Distrss Respiratorio del Recin Nacido. Guas de Diagnstico y Tratamiento.
Servicio de Neonatologa. Hospital San Juan de Dios - La Serena - Chile. Junio 30 de
2004.
12. Sola Augusto. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Vol II 2001.
13. Blickman Hans. Radiologa peditrica. 2 edicin 1999.
14. Nelson. Tratado de Pediatra. Espaa. 15 edicin. Editorial McGraw Hill. 1997
15. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J, et al. Recin Nacido a trmino con dificultad
respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico. Protocolos diagnsticos y
teraputicos en Pediatra. 2004.
16. Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 5th
edition. Philadelphia Estados Unidos: WB Saunders Co; 2001
17. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra, 17 a. ed
Madrid - Espaa: Elsevier; 2004.
18. Ministerio de Salud del Per, Care Per, Proyecto Multisectorial de Poblacin y Salud
Reproductiva. Mdulo 8A: Atencin del Recin Nacido con complicaciones. Riesgos
durante el embarazo. Lima Per, Care; 2003.
19. KKlaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders
Company. Philadelphia. 2001. Pg. 504-10.
20. Miguel Oliveros Donohue. Medicina fetal y del recin nacido. Tomo I. Consejo
Nacional de Ciencia y Tecnologa. Lima-Per. 1998.
21. Manual de Organizacin y Procedimientos en Neonatologa. Instituto Materno
Perinatal. Lima Per. 1998.
22. Manual de Normas y Procedimientos en Neonatologa. Hospital Nacional Dos de
Mayo. Lima Per. 2004.
GUA DE PRCTICA CLNICA
ASFIXIA DEL NACIMIENTO
I. NOMBRE: Asfixia del Nacimiento
CDIGO CIE 10: P21
II. DEFINICIN
Sndrome clnico caracterizado por depresin cardiorrespiratoria secundaria a hipoxemia
y /o isquemia tisular fetal.
Etiologa
Es el mecanismo etiolgico atribuido a la isquemia hipxica intraparto y sobre todo
anteparto. El 90% de las causas de hipoxia perinatal se originan intrauterinamente, el
20% antes del inicio del trabajo de parto y el 70% durante el parto y el periodo expulsivo
y el 10% restante en el periodo neonatal.
Fisiopatologa
Se caracteriza por hipoxemia, retencin de CO2 y acidosis metablica o mixta, generando
dao cerebral y compromiso de mltiples rganos como el rin, corazn, pulmones,
intestino y mdula sea.
Aspectos epidemiolgicos importantes
En el Per la tercera causa de muerte neonatal es la Asfixia alcanzando el 6.5% del total
de defunciones de este grupo de edad (MINSA - OGEI 2002), con una incidencia de
3.8/10000 NV (MINSA - OGEI 2004).
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Maternos
Hemorragia del tercer trimestre.
Infecciones (urinaria, corioamnionitis, sepsis, etc.).
Hipertensin inducida por el embarazo o hipertensin crnica.
Anemia.
Diabetes Mellitus.
Cardiopata.
Insuficiencia renal.
Colagenopatas.
Intoxicacin por drogas.
Mala historia obsttrica previa.
tero-placentarios
Anormalidades de cordn: circular de cordn irreductible, procbito y prolapso de
cordn umbilical.
Anormalidades placentarias: placenta previa, desprendimiento prematuro de
placenta.
Alteracin de la contractilidad uterina: hipotona o hipertona uterina.
Anormalidades uterinas anatmicas (tero bicorne).
Obsttricos
Lquido amnitico meconial.
Incompatibilidad cfalo plvica.
Uso de medicamentos: Oxitocina.
Presentaciones fetales anormales.
Trabajo de parto prolongado o precipitado.
Parto instrumentado o cesrea.
Ruptura prematura de membranas.
Oligoamnios o polihidramnios.
Fetales
Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal: Bradicardia, taquicardia, arritmia.
Percepcin de disminucin de movimientos fetales por la madre.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Prematuridad.
Bajo peso.
Macrosoma fetal.
Postmadurez.
Malformaciones congnitas.
Eritroblastosis fetal.
Fetos mltiples.
Perfil biofsico bajo.
IV. CUADRO CLNICO
La asfixia neonatal produce compromiso de mltiples sistemas, por lo tanto la
sintomatologa depende del rgano afectado:
a. Sistema Nervioso Central:
Encefalopata hipxico- isqumica: Es la manifestacin clnica neurolgica ms
caracterstica de la asfixia en un neonato a trmino. La determinacin del grado
de encefalopata permite una orientacin teraputica y pronstico de la misma. La
gravedad de tal disfuncin inicial ha sido caracterizada en tres etapas clnicas de
encefalopata post anxica:
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EEG Normal Anormal Anormal
DURACIN 24 horas 2 14 das Horas a semanas
g. Problemas Hematolgicos:
Trombocitopenia
Coagulacin intravascular diseminada
V. DIAGNSTICO
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
La American Academy of Pediatrics y el American College of Obstetricians and
Gynecologists definieron los siguientes criterios:
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Acidemia metablica o mixta profunda (pH < 7) en una muestra de sangre arterial del
cordn umbilical durante la primera hora de nacido.
Persistencia de un puntaje de Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos.
Secuelas neurolgicas clnicas en el periodo neonatal inmediato que incluyen
convulsiones, hipotona, coma o encefalopata hipxico-isqumica.
Evidencias de disfuncin multiorgnica en el periodo neonatal inmediato.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se incluyen a los efectos de drogas o anestesia materna, hemorragia aguda, hemorragia
intracraneal aguda, malformaciones del Sistema Nervioso Central, enfermedad
neuromuscular o cardiopulmonar, impedimentos mecnicos de la ventilacin (obstruccin
area, neumotrax, hydrops fetalis, efusin pleural, ascitis, hernia diafragmtica) e
infeccin (shock sptico e hipotensin).
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Preparacin del ambiente: Temperatura (> 26C).
Preparar material y equipo de reanimacin.
Facilitar el acceso de los padres a la unidad de hospitalizacin del recin nacido
asfixiado.
Propiciar los espacios de alojamiento para madres acompaantes.
CUIDADOS ESENCIALES
Adicionalmente a lo iniciado en nivel primario y bsico se debe:
Realizar manipulacin mnima y con delicadeza.
Realizar Balance Hdrico: Flujo urinario. (Anexo N 03).
Restringir la administracin de lquidos a 60mL/kg. sin electrolitos el primer da en el
recin nacido a trmino y continuar segn balance hdrico. Mantener diuresis en 1 a
5ml/Kg/h, con densidad urinaria en 1010 con intervalo de 1002 a 1020. (Anexo N 03)
Administracin de electrolitos y caloras segn necesidades metablicas
Mantener temperatura corporal en 36.5C (axilar)
Iniciar precozmente la lactancia materna segn condicin del recin nacido
Iniciar ventilacin a presin positiva con mscara facial o tubo endotraqueal si fuera
necesario.
Oxigenoterapia para mantener saturacin entre 88 a 95%
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Manejo inicial de alteraciones metablicas: hipoglicemia, hipocalcemia (Gua de
prctica clnica hipoglicemia ,hipocalcemia neonatal).
Manejo inicial de convulsiones:
Fenobarbital: 20mg/kg en 1ra dosis luego 5mg/kg/da repartido en dos dosis (cada
12 horas).
Fenilhidantoina: 20mg/kg en 1ra dosis, luego 5 a 10mg/kg/da cada 24 horas.
Manejo inicial de complicaciones segn el caso (sndrome de aspiracin meconial,
insuficiencia renal aguda, hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, etc.).
Minimizar ruido ambiental.
Considerar transporte neonatal en el neonato asfixiado que no se estabilice a una
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) en una incubadora porttil.
CUIDADOS INTENSIVOS
Recepcin del neonato asfixiado que no se ha estabilizado.
En UCIN colocar al recin nacido en una incubadora cerrada o abierta, segn el
caso, para mantener una temperatura corporal de 36.5-37C
Mantener una oxigenacin adecuada mediante la administracin de oxgeno en caso
de dificultad respiratoria, la finalidad es mantener la Pa02 y PC02 dentro de lmites
normales.
Mantener adecuado llenado capilar y presin arterial, empleando solucin salina y/o
inotrpicos (dopamina y dobutamina).
Para mantener una adecuada perfusin cerebral se necesita una presin arterial
media al menos de 45 a 50mmHg para recin nacido a trmino (RNT),de 35 a
40mmHg para recin nacidos pretrmino (RNPT) de 1000 a 2000g. y de 30 a
35mmHg para los de menos de 1000g. Se recomienda un monitoreo continuo de la
presin arterial y si es posible la presin venosa central (PVC) (Valor normal 5 a 8 en
RNT y 3 a 5 para RNPT).
Restringir la administracin de lquidos.
Balance hdrico (Anexo N 03).
Mantener glicemia en cifras normales.
Tratar las convulsiones.
Reposo gstrico inicial y luego segn evolucin alimentar con leche materna.
Tratar complicaciones: Antibiticos, fototerapia, recambio sanguneo, dilisis, segn
el caso.
Realizar manipulacin mnima y con delicadeza.
Minimizar ruido ambiental.
19
Contrarreferencia: Contrarreferir a cuidados esenciales a todo neonato con estado
hemodinmico estable y no requiera asistencia ventilatoria.
VIII. COMPLICACIONES
Sndrome convulsivo, hidrocefalia, leucomalacia.
Hiperbilirrubinemia.
Insuficiencia renal aguda.
Shock cardiognico.
Enterocolitis necrotizante.
Insuficiencia heptica
20
X. FLUXOGRAMA
ALTA
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Avery g, Fletcher M, Mac Donal M: Neonatology pathophysiology and management
of the newborn. Philadelphia Estados Unidos. Lippinincott Williams and Wilkins,
1999.
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the Assessment of Newborn Infants. N Engl J Med. Inglaterra 2001; 344:467-471.
3. Cloherty JP, Stark AR, Manual of Neonatal Care. 5 th. Philadelphia Estados
Unidos. Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
4. Goldsmith,Jay p., Karotkin, Edward. Assisted ventilation of the neonate. Estados
Unidos. Third edition,p. 83-89.
5. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, Procedimientos, Problemas en la
guardia, Enfermedades, Frmacos. 4ta. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed. Med.
Panamericana, 2002
6. Instituto Materno Perinatal; Guia de atencion : Asfixia perinatal.. Lima, Per - 2004
7. L. E. Swischuk; Radiologa del recin nacido y lactante. 2 Edicin. Springer Berlin
Alemania. Heidelberg - 1997
8. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J; Recin Nacido a trmino con dificultad
respiratoria: Enfoque diagnstico y teraputico., et al. Philadelphia Estados
Unidos, 2004.
9. Hospital Nacional Docente San Bartolome; Guia de atencion: Asfixia perinatal.
Lima, Per - 2005
10. Klaus MH, Fanaroff AA. Care of the High-Risk Neonate. Fifth Ed. W.B. Saunders
Company. Philadelphia Estados Unidos. 2001. Pg. 504-10.
11. Perlman JM. Markers of Asphyxia and Neonatal Brain Injury. New England Journal
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12. Shankaran, Seetha. Asfixia perinatal.Clinicas de perinatologia 2/1993,p.311-326.
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13. Swaiman KF. Neurologa Peditrica. 2da. Ed. Editorial Mosby/Doyma Libros S.A.
Madrid Espaa.1996. Pg. 501-19.
14. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for Perinatal Hypoxic-Ischemic
Encephalopathy. Pediatr. 1997; 100:1004-14. Estados Unidos.
15. AAP-AHA. Guidelines for Neonatal Resuscitation. Translating evidence based
guidelines to NRP. Circulation, 2005; Vol 15. N 2. Estados Unidos.
GUA DE PRCTICA CLNICA
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO
II. DEFINICIN
Es una alteracin transitoria en la adaptacin respiratoria neonatal. Se presenta como
un cuadro de dificultad respiratoria caracterizado fundamentalmente por taquipnea
(frecuencia respiratoria > de 60 por minuto), que se inicia inmediatamente luego del
nacimiento y generalmente se resuelve antes del tercer da de vida. Habitualmente de
curso corto, benigno y autolimitado.
Etiopatognia
La causa precisa de la taquipnea transitoria neonatal, no est perfectamente aclarada,
se postula que se produce por la distensin de los espacios intersticiales por lquido
pulmonar, que da lugar al atrapamiento del aire alveolar y al descenso de la
distensibilidad pulmonar.
Otros consideran que se produce por una demora en la eliminacin del lquido
pulmonar normalmente presente en la vida fetal, por ausencia de compresin torcica
(parto por cesrea), adems que durante el trabajo de parto se estimulara la
reabsorcin del lquido pulmonar, probablemente mediado por la secrecin de
catecolaminas.
Aspectos Epidemiolgicos
Aproximadamente 1 a 2 por ciento de todos los recin nacidos desarrollan taquipnea
transitoria lo que representa el 32% de los cuadros de dificultad respiratoria neonatal.
En el Per los registros de hospitalizacin muestran que el 0.87/1000 nacidos vivos
cursan con taquipnea transitoria.
Factores de Riesgo Asociados
Recin nacidos a trmino o cercanos a trmino.
Parto por Cesrea electiva (sin trabajo de parto).
Sexo masculino.
Macrosmicos.
Podlico.
Sedacin materna excesiva.
Trabajo de parto prolongado.
Fosfatidilglicerol negativo en lquido amnitico.
Asfixia al nacer.
Sobrecarga de lquidos de la madre.
Pinzamiento del cordn umbilical mayor de 3 minutos.
24
Policitemia fetal.
Hijo de madre diabtica.
IV. DIAGNSTICO
Si bien existen hechos clnicos y radiolgicos que caracterizan a la taquipnea
transitoria del recin nacido, ste debe ser un diagnstico de exclusin.
Criterios clnicos
Destaca la taquipnea
Requerimiento de oxgeno bajo (FiO2 < 0.4 )
Criterios radiolgicos
Refuerzo de la trama broncovascular hiliar (Corazn velloso).
Presencia de lquido pleural.
Derrame en cisuras.
Hiperinsuflacin (Atrapamiento areo: ms de 7 espacios intercostales).
Rayos X Normal.
Diagnstico diferencial
Sndrome de mala adaptacin pulmonar.
Neumona/ Sepsis.
Enfermedad de Membrana Hialina leve.
Aspiracin meconial.
Cuadros post asfixia.
Cardiopata Congnita.
V. EXMENES AUXILIARES
Radiografa de trax antero posterior y lateral si fuera necesario.
Gases arteriales segn evolucin de la enfermedad.
25
Hemograma completo, PCR y hemocultivo (ante sospecha de infeccin).
26
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1, III-2
CUIDADOS INTENSIVOS
Brindar oxigenoterapia Fase II (CPAP nasal) y III (Ventilacin mecnica) de ser
necesario.
Criterios de alta:
Neonato sin dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 60 por minuto
y sin requerimiento de oxgeno.
Tolerancia oral al 100%.
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remite la dificultad
respiratoria.
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, luego de estabilizar
hemodinmicamente al neonato, confirmar el diagnstico, no requerir hidratacin
endovenosa y no presentar dificultad respiratoria, realice la contrarreferencia al
lugar de procedencia del neonato.
27
VIII. FLUXOGRAMA
ALTA /
Si CONTRA-
REFERENCIA
ALTA
28
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
II. DEFINICIN
Cuadro clnico de dificultad respiratoria en el recin nacido por presencia de
lquido amnitico meconial debajo de las cuerdas vocales (rbol traqueobronquial)
debido a la aspiracin de lquido amnitico conteniendo meconio en el momento
de la primera respiracin intra tero.
Etiologa
Es consecuencia de la hipoxia con eliminacin de meconio y aspiracin al tracto
respiratorio inferior
Fisiopatologa
El esfnter externo larngeo constituye una barrera al ingreso del lquido amnitico
al pulmn funcionando como una vlvula de un slo sentido, permitiendo el paso
nicamente del lquido pulmonar a la faringe. Durante la asfixia, los esfuerzos
respiratorios aumentan en intensidad y duracin denominndoseles jadeos que
dan como resultado la inhalacin de gran volumen de lquido amnitico que
penetra el rbol trqueobronquial. La aspiracin de meconio puede ocurrir in-utero
o durante los primeros esfuerzos inspiratorios al nacimiento. (Ver cuadro A)
Aspectos Epidemiolgicos
El registro estadstico de la morbilidad por sndrome de aspiracin meconial, se
realiza como parte de las enfermedades agudas de las vas respiratorias y
alcanzan al 32% de la morbilidad general en el neonato. En cambio la mortalidad
por esta causa se registra de manera independiente y alcanza el 3% del total de
muertes en este grupo de edad. (OGEI-OGE-MINSA 2002)
30
Clsicamente el SAM se caracteriza por la presencia de dificultad respiratoria
intensa, precoz y progresiva, con taquipnea (FR > 60x), retraccin subcostal y
xifoidea, disbalance traco abdominal, aleteo nasal, quejido y tiraje intercostal.
Suele apreciarse aumento del dimetro anteroposterior del trax por enfisema
pulmonar debido a obstruccin de la va area.
En los cuadros graves es frecuente observar el desarrollo de hipertensin
pulmonar persistente con hipoxemia refractaria y puede progresar a insuficiencia
ventilatoria progresiva con hipoxemia severa.
Entre otros sntomas se encuentran:
Cianosis
Polpnea
Jadeo
Abombamiento del trax
Estertores hmedos a la auscultacin
Necesidad creciente de oxgeno en casos severos
La dificultad respiratoria se evala con la prueba de Silverman-Anderson, al
minuto y a los cinco minutos. El resultado valora la capacidad respiratoria,
pudiendo ser adecuada, con dificultad moderada o con severa dificultad para
respirar. La puntuacin de tres o menos se considera dificultad respiratoria leve y
mayor a tres necesita ser hospitalizado.
Signos 0 1 2
Movimientos traco- Rtmicos y regulares Trax inmvil, abdomen Disociacin traco-
abdominales en movimiento abdominal
Tiraje intercostal No Leve Intenso y constante
Retraccin xifoidea No Leve Intenso
Aleteo nasal No Leve Intenso
Quejido respiratorio No Audible con estetoscopio Audible sin
estetoscopio
Interpretacin:
V. DIAGNSTICO
Se basa en el antecedente de presencia de lquido amnitico meconial, cuadro
clnico y radiolgico.
Diagnostico diferencial
Neumona neonatal.
Aspiracin de lquido amnitico sanguinolento claro.
VI. EXMENES AUXILIARES
Patologa Clnica
31
Hemograma.
Anlisis de gases arteriales; en casos moderados a severos puede haber
hipoxemia, hipercapnea, acidosis.
Glucemia, calcemia.
Enzimas cardacas y cerebrales; en casos de hipoxia.
Hemocultivo.
Perfil de coagulacin; se monitorea en casos de hipoxia.
Radiologa
En las formas leves, puede ser normal y en otros casos puede mostrar cambios
extensos de infiltracin nodular que pueden desaparecer en las siguientes horas.
En las formas moderada a severa
Infiltrados nodulares gruesos, irregulares en placas o focales, alternadas con
zonas de radiotransparencia (hiperlucidez).
Consolidacin atelectsica.
Campos pulmonares hiperaireados con diafragmas aplanados.
Efusin pleural.
Edema pulmonar.
Aumento de la silueta cardiotmica.
Fuga de aire; neumotorax.
Puede haber sin embargo disociacin clnico radiolgica (Paciente sin
dificultad respiratoria muy leve con compromiso radiolgico importante)
32
Medidas generales:
Mantener ambiente trmico adecuado
Lavado gstrico inmediato con suero fisiolgico
Lquidos y electrolitos parenteral (Anexo N 03)
Balance hdrico y electroltico
Iniciar alimentacin con leche materna lo mas pronto posible
Medidas especficas:
Intubacin y aspiracin traqueal de LAM, en nio no vigoroso.
Tratamiento del Sndrome de Aspiracin Meconial (SAM) Leve:
Oxgenoterapia: (Ver anexo N 07).
Oxgeno Fase I:
En dificultad respiratoria leve evaluada por la prueba de Silverman Andersen
se administrar de 4 - 6 litros por minuto, asegurando FiO 2 40% y para
saturacin de O2 entre 85 - 95%.
Oxgeno fase II:
Si requiere FiO2 > 40% para mantener una saturacin de O2 entre 88 - 95%,
iniciar CPAP nasal con presin positiva al final de la espiracin (PEEP): 2-5cm
H2 O)
Mantener una PaO2 > 60mmHg(70) y una PaCO2 < 40mmHg, y un pH>7.35
Si el recin nacido presentara buen estado general, incluso con radiografa de
trax anormal, se le colocar en incubadora, en posicin de Trendelemburg.
Monitorizacin contnua si hubo aspiracin pulmonar de meconio. Estos
neonatos pueden agravarse en las primeras 36 horas.
S el paciente requiere mayor aporte de oxgeno para SO2 >88%, insuficiencia
respiratoria hipercapnea referir a cuidados intensivos.
SCORE DE AGA
GASES ARTERIALES 0 1 2
TIPO DE SCORE CONDUCTA
PH
DIFICULTAD >7.30 7.15 - 7.30 <7.15
LEVE 02 O2 fase I
PO2 >55 45 - 55 <45
MODERADA 34 O2 fase II
PCO2
SEVERA <50
56 50-60
O2 fase III >60
33
Presin de inspiracin mxima (PIP) 20-30 mmHg (20-50)
Presin positiva al final de la
4 - 5 (4 - 6)
espiracin (PEEP)
Tiempo de inspiracin (Ti) 0.5 - 0.7 (0.3 - 0.5)
Frecuencia respiratoria (FR) 20 - 25x (30 - 80)
Objetivos gasomtricos;
> 50 mmHg
PO2
40 - 45
PCO2
> 7.20
pH
34
Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales.
De cuidados primarios y cuidados bsicos, hacia cuidados esenciales si
presenta dificultad respiratoria y tiene sospecha de sndrome de aspiracin
meconial.
De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos, si el cuadro clnico no
mejora, el requerimiento de Oxgeno es de una FiO2 >0.40 y que requiera
apoyo ventilatorio.
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, si remite dificultad
respiratoria.
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos si no requiere hospitalizacin.
35
X. FLUJOGRAMA
Cuidados Primarios - Bsicos Cuidados Esenciales e Intensivos
Recin Nacido
con lquido
amnitico
meconial
Fluido o
espeso con Si Laringoscopia Dificultad respiratoria Leve
depresin Aspiracin traqueal Oxigenoterapia Fase I (Mascarilla,
respiratoria? cabezal, canula, flujo libre
Monitorizacin Clnica
No Dificultad respiratoria Moderada
Oxigenoterapia Fase II (CPAP
Aspirar Continuar con los dems pasos
nasal)
secreciones para la atencin del RN
Oxigenoterapia Fase III (Mecnica
convencional o de lata
frecuencia)
Monitorizacin Clnica, RX, AGA
Hay Si ESTABILIZAR Y Dificultad respiratoria Severa
dificultad REFERIR Oxigenoterapia Fase III (Mecnica
respiratoria? convencional o de lata
frecuencia)
Monitorizacin Clnica, RX, AGA
No Manejo especializado
Manejo
convencional
36
XI. BIBLIOGRAFA
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Peruana de Perinatologia.
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12. AAP-AHA. Guidelines for Neonatal Resuscitation. Translating evidence based
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37
CUADRO A
Depresin perinatal
Asfixia perinatal
Pasaje de meconio
Inflamacin qumica
Atrapamiento de aire
Atelectasias
Shunt intracardiaca
HIPOXEMIA
HIPOXEMIA - ACIDOSIS
ACIDOSIS -- HIPERCAPNEA
HIPERCAPNEA
38
GUA DE PRCTICA CLNICA
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
II. DEFINICIN
La enfermedad de membrana hialina o sndrome de dificultad respiratoria
idioptica (SDRI) o SDR tipo I, es un cuadro de dificultad respiratoria severa de
inicio temprano, propio del neonato y particularmente del prematuro ya que est
asociado a una inmadurez pulmonar.
Etiologa
Dficit de produccin liberacin de surfactante hacia el espacio alveolar y escasa
distensibilidad pulmonar.
Fisiopatologa
La EMH es causada por un dficit de surfactante: sustancia lipoproteica que tiene
por objeto disminuir la tensin superficial de los alvolos, su ausencia lleva al
colapso alveolar, atelectasia progresiva, cortocircuito pulmonar e hipoxemia. Si el
colapso es masivo habr insuficiencia ventilatoria con hipercapnea. A estos
cambios fisiopatolgicos se agregar edema pulmonar intersticial que puede
acompaarse de grados variables de hipertensin pulmonar.
Alteraciones Funcionales
Disminucin de la capacidad funcional residual.
Alteracin de la relacin ventilacin perfusin.
Disminucin de la distensibilidad pulmonar.
Aumento del trabajo respiratorio que puede llevar a la fatiga muscular.
Aspectos Epidemiolgicos
En general se estima que la enfermedad de membrana hialina se presenta en un 5
a 10% de los recin nacidos prematuros. En el pas est relacionada a
diagnsticos de prematuridad e inmaturidad extrema, responsables del 20% de las
defunciones neonatales. (OGEI - MINSA 2002).
V. EXMENES AUXILIARES
Patologa Clnica
Gases arteriales.
Dosaje de glucosa, calcio y otros electrolitos.
40
Administrar Betametasona 12mg. intramuscular cada 24 horas por 2 dosis
Dexametasona 6mg. intramuscular cada 12 horas por 4 dosis a las gestantes
cuyos productos:
a) Estn entre las 24 y 34 semanas de gestacin y en trabajo de parto en
curso. Los tratamientos con corticoides a la gestante antes de 24 horas
previas al nacimiento estn asociados con una disminucin significativa de
la mortalidad neonatal.
b) Menores de 32 semanas que hayan sufrido ruptura prematura de
membranas y en ausencia de corioamnionitis clnica.
c) Menores de 34 semanas que hayan tenido embarazos complicados.
d) Menores de 34 semanas cuya gestacin haya cursado con tocolticos.
41
Tratamiento especfico:
Terapia especfica con surfactante 4ml/Kg. de peso por va endotraqueal, dosis
que puede repetirse segn la evolucin.
Oxigenoterapia controlada:
a) Fase I, ajustar la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) para mantener
presin arterial de oxgeno (PaO2) entre 50-70mmHg.
Si los requerimientos de oxgeno llegan a FiO2 0.4, insertar catter arterial
para monitoreo de la PaO2
b) Fase II, CPAP: generalmente se indica a un recin nacido con peso menor
a 1500g que requiere un FiO2 > de 0.4
c) Fase III, ventilacin mecnica:
Recin nacidos con peso menor a 1500g, con cuadro clnico compatible
Fracaso del CPAP para mantener PaO2 mayor de 50mmHg. con
presiones al final de la expiracin (PEEP) de 6-8 ml de H20 y FiO2
mayor de 0.6
Acidosis respiratoria con PaCO2 mayor de 55-60mmHg. Especialmente
si se acompa con PH menor de 7.2
Gravedad clnica rpida y progresiva
Efectos adversos colaterales del tratamiento
La hemorragia pulmonar es un acontecimiento adverso poco frecuente despus
del tratamiento con surfactante. Se observa ms a menudo en recin nacidos
prematuros de peso extraordinariamente bajo al nacer, en varones y en neonatos
con evidencia clnica de persistencia del conducto arterioso
Criterios de alta
Estabilidad ventilatoria y hemodinmica
No necesidad de apoyo de O2, de necesitarlo garantizar disponibilidad del
mismo en el hogar
Alta con ficha de riesgo
Capacitacin de la madre en lactancia materna y mtodo mam canguro.
Evaluacin por oftalmologa (fondo de ojo por el riesgo de retinopata de la
prematuridad a las 4 semanas de vida), neurologa, neumologa,
otorrinolaringologa y rehabilitacin, de ser posible previa al alta
VII. COMPLICACIONES
Neumotrax.
Enfisema pulmonar intersticial.
Hemorragia pulmonar
Hemorragia intraventricular
Persistencia de ductus arterioso
Retinopata de la prematuridad.
42
Transferir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales completos,
siguiendo gua de transporte.
De cuidados primarios, cuidados bsicos, cuidados esenciales hacia
cuidados intensivos ante la sospecha diagnstica de enfermedad de membrana
hialina en recin nacido pretrmino.
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, luego de estabilizar
hemodinmicamente, no requerir apoyo ventilatorio, ni oxigenoterapia, hay
remisin de complicaciones y requiere continuar tratamiento y manejo
nutricional enteral.
43
IX. FLUJOGRAMA
Betameta-
Gestante con S sona 12
riesgo de parto mg. IM c/12
prematuro hr x 2 dosis
II. DEFINICIN
La neumona es un proceso inflamatorio del pulmn, caracterizado por la
consolidacin alveolar debida a la presencia de microorganismos patgenos.
De acuerdo a la presentacin clnica existen definiciones complementarias:
Neumona congnita: de adquisicin transplacentaria o intraparto.
Neumona de inicio precoz: antes de la primera semana. Infeccin
connatal debida a: Estreptococo del Grupo B, E. Coli, Listeria y otros
(herpes, citomegalo virus, rubeola, virus de la influenza, adenovirus y
echovirus).
Neumona de inicio tardo: despus de la primera semana. Puede ser de
origen comunitario o nosocomial, pudiendo estar asociada a la ventilacin
mecnica.
Las neumonas en la etapa neonatal difcilmente se presentan de manera
aislada y generalmente se sitan en el contexto de un cuadro sptico.
Etiologa
La identificacin del agente etiolgico encierra algunas dificultades, dada su
variedad: Estreptococo del grupo B (EGB), estreptococo del grupo D,
Estafilococo aureus, Listeria, E Coli, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, H.
influenzae, T. pallidum, C. trachomatis, Candida albicans, virus sincicial
respiratorio, virus herpes.
En nuestro medio se desconoce la etiologa de la neumona neonatal. En otros
pases el EGB es una causa frecuente de neumona neonatal.
Fisiopatologa
El recin nacido es muy susceptible a las infecciones pulmonares debido a sus
caractersticas anatmicas e inmunolgicas:
Menor dimetro del rbol bronquial y el escaso desarrollo del aparato ciliar
que impide la eliminacin de secreciones, favoreciendo el crecimiento
bacteriano.
Bajos niveles de IgM, complemento y opsoninas, con disminucin de la
funcin de los linfocitos tmicos facilitando la invasin de los grmenes a la
va respiratoria
El trauma de la va area, favorece la colonizacin por grmenes gram
negativos.
El meconio en la va area tambin facilita el crecimiento bacteriano.
Aspectos epidemiolgicos
48
La neumona congnita es bastante frecuente, si bien su confirmacin
microbiolgica es difcil en la actualidad. A nivel nacional en el ao 2002 se
reportaron 83 defunciones por neumona congnita, lo cual corresponde al
2.1% del total de las defunciones en el periodo neonatal. (OGEI-MINSA).
V. DIAGNSTICO
Criterios diagnsticos:
Los antecedentes perinatales, la clnica y la radiografa fundamentan el
diagnstico de neumona, dado que en estos casos el aislamiento de un germen
patognico reviste dificultades. La radiografa de trax es el examen principal,
dado que no existen datos radiolgicos especficos que permitan establecer una
etiologa concreta.
Diagnstico diferencial:
49
Con relacin a dificultad respiratoria asociada a condiciones no infecciosas.
Entre otros:
a. Dificultad respiratoria del RN: Taquipnea transitoria, enfermedad de
membrana hialina, sndrome de aspiracin meconial, neumotrax,
cardiopata descompensada entre otras.
b. Trastornos metablicos: Hipoglicemia, hipocalcemia y otros.
c. Alteraciones de la temperatura: hipotermia, hipertermia.
d. Deshidratacin.
e. Malformaciones pulmonares congnitas.
50
Si el recin nacido es a trmino, presenta dificultad respiratoria leve, no
existe cianosis y tiene menos de dos horas de vida, abrigar y colocar al
recin nacido en posicin prona.
Si se trata de un prematuro, referirlo prontamente para cuidados
esenciales en incubadora de transporte mam canguro y con oxgeno por
mascarilla de 2-4 litros por minuto.
Si tiene factores de riesgo, administrar la primera dosis de antibiticos
(Anexo N 04).
51
cada 12 horas y amikacina 15mg/Kg./dosis cada 24 horas por 7 a 10 das.
(Anexo N 04).
Si se trata de un prematuro con menos de 34 semanas de edad gestacional,
de muy bajo peso o hay probabilidad de insuficiencia respiratoria o shock
sptico, referir para cuidados intensivos.
Si la evolucin clnica fue rpidamente favorable, los resultados de anlisis
(Hemograma, plaquetas) son normales, los reactantes de fase aguda (VSG,
PCR) son negativos, el hemocultivo negativo al tercer da y la radiografa no
corresponde a neumona, suspender antibiticos.
VIII. COMPLICACIONES
Insuficiencia respiratoria aguda.
Hipoxemia severa.
52
De cuidados esenciales hacia cuidados, si presenta complicaciones
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, luego de estabilizar
hemodinmicamente, confirmar diagnstico, no requerir apoyo ventilatorio,
remisin de complicaciones, contrarrefiere para completar tratamiento en
nivel esencial.
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, luego de estabilizar
hemodinmicamente, confirmar diagnstico, completar tratamiento, no
requerir hidratacin endovenosa.
De cuidados bsicos hacia cuidados primarios, si se descarta neumona y/o
sepsis.
53
X. FLUXOGRAMA/ALGORITMO
Cuidados Primarios Cuidados Bsicos y Esenciales Cuidados Intensivos
Hospitalizar y
RN con sospecha de mantener en
neumona por incubadora
sintomatologa antes
Terapia de soporte
de las 2h de vida
Rx de trax
Antibiticoterapia
Balance hdrico
Si Control de FV
Si el RN es < de 34
semanas de EG Manejo
No especializado de
Tiene dificultad REFERIR
respiratoria la insuficiencia
moderada respiratoria o
severa?
shock sptico,
Abrigo y
posicin muy bajo peso al
prona nacer o menor
Observar hasta Si de 34 semanas
2 h de edad de EG
Mantener T corporal en 36.5C La evolucin es
con mtodo canguro desfavorable?
De ser posible, administre O2
(Persiste cianosis,
hmedo por mascarilla de 2- Si
hipoxmia, hay
4lt/minuto incremento de la
Existe Si Reposo gstrico dificultad
dificultad Administrar 1ra dosis de ATB si respiratoria hay
respiratoria? tiene factor de riesgo
letargia)
REFERIR
No
REFERIR
No
ALTA
54
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Cloherty JP, Stark AR, Manual of Neonatal Care. 5th. Chapter 24. Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia Estados Unidos. 2004.
2. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas,
frmaco-terapia. 4ta. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed. Med. Panamericana,
2002:
3. Miguel Oliveros Donohue. Medicina fetal y del recin nacido. Tomo I. Consejo
Nacional de Ciencia y Tecnologa. Lima-Per. 1998.
4. Jos Luis Tapia I. Y Patricio Ventura-Junca del T. Manual de Neonatologa 2da.
Edicin. Primera Reimpresin. Editorial Mediterrneo Ltda. Santiago de Chile.
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5. Marshall H. Klauss and Abri Fanatoff. Care of the High-Risk Neonate.
Chapter 9 Respiratpry Problems. Fifth Edition. 2001. pag. 243 279.
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8. Blickman Hans. Radiologa peditrica. 2 edicin 1999.
9. Nelson. Tratado de Pediatra. Espaa. 15 edicin. Editorial McGraw Hill. 1997.
10. Hospital San Juan de Dios- La Serena - Distrs Respiratorio del Recin Nacido.
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11. Coto Cotallo G D, Lpez Sastre J, et al. Recin Nacido a trmino con dificultad
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12. Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn
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13. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra, 17
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complicaciones. Riesgos durante el embarazo. Lima Per, Care; 2003.
15. Solimano, A. y Col. ACoRN (Acure care of-at risk Newborn), ACoRN Ed.,
Vancouver Canad, 2005.
GUA DE PRCTICA CLNICA
SEPSIS BACTERIANA DEL RECIN NACIDO
II. DEFINICIN
56
Lquido meconial espeso o maloliente.
Periodo expulsivo prolongado.
Parto instrumentado.
Parto sptico.
2. Neonatal
Bajo peso al nacer
Prematuridad
Sexo masculino
Maniobras de reanimacin que requieran procedimientos invasivos
APGAR menor igual a 3 a los 5 minutos.
Malformaciones mayores con solucin de continuidad (onfalocele,
meningocele)
Exposicin importante de mucosas.
3. Nosocomial
Normas de bioseguridad ausentes o inadecuadas: LAVADO DE MANOS.
Uso irracional de antibiticos
Procedimientos invasivos (aspiraciones traqueales, cateterismo, puncin
suprapbica)
Hospitalizacin prolongada
Hacinamiento
57
Visceromegalia
Otros
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
El aislamiento de un germen patognico de la sangre es el criterio ms
especfico para el diagnstico de sepsis.
58
Si tiene sospecha de sepsis referirlo para cuidados esenciales, si la
referencia demora de 6 horas a ms, d la primera dosis de antibiticos:
ampicilina 50mg/Kg./dosis cada 12 horas y gentamicina 4mg/Kg. IM cada 24
horas (Anexo N 04)
Lactancia materna exclusiva.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-4
CUIDADOS BSICOS
Si se sospecha de sepsis, y no se cuenta con medios diagnsticos
auxiliares, brindar cuidados primarios, de lo contrario observar al recin nacido
por 48 horas y evaluar exmenes auxiliares (hemograma, plaquetas y
velocidad de sedimentacin).
Lactancia materna exclusiva.
De tener algn examen auxiliar anormal o sintomatologa de infeccin referirlo
para cuidados esenciales con:
f. Va perifrica permeable (Anexo N 03)
g. Primera dosis de antibiticos; ampicilina 50mg/Kg/dosis EV. cada 12 horas
y gentamicina 4mg/Kg EV. cada 24 horas. (Anexo N 04)
h. Oxigenoterapia de ser necesaria.
i. Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando incubadora de
transporte o mtodo canguro (Anexo N 06)
j. Continuar lactancia materna.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2
CUIDADOS ESENCIALES
Lactancia materna, de ser posible.
Terapia de Soporte:
d. Incubadora (Anexo N 05).
e. Hidratacin parenteral (Anexo N 03).
f. Oxigenoterapia o nebulizaciones segn el caso.
Antibioticoterapia: ampicilina 50mg/kg/dosis, cada 12 horas la primera
semana, luego cada 8 horas y gentamicina 4mg/Kg/dosis cada 24 horas; por 7-
10 das (Anexo N 04).
Balance hdrico (Anexo N 03).
Control de funciones vitales.
Si la evolucin es desfavorable (persistencia de sintomatologa a 48 horas de
tratamiento) considerar referencia rotacin de antibitico de acuerdo a
antibiograma.
Si hay probabilidad de shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al
nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional referir para cuidados
intensivos.
Sepsis probable que motiva inicio de tratamiento antibitico, con evolucin
clnica favorable, reactantes de fase aguda y seguimiento negativos
59
(hemograma, plaquetas perfil de coagulacin normales, VSG, PCR
negativos); hemocultivo negativo al 3er da, suspender antibiticos.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA III-1, III-2
CUIDADOS INTENSIVOS
Manejo especializado del shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al
nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional.
EVENTOS ADVERSOS
Resistencia antimicrobiana, posibilidad de ototoxicidad, nefrotoxicidad,
hipersensibilidad.
CRITERIOS DE ALTA
Funciones vitales estables y conservadas.
Estabilidad clnica (control trmico adecuado sin dificultad respiratoria).
Buena succin, lactancia materna exclusiva, sin va endovenosa por 24 horas.
Exmenes auxiliares normales.
Asegura tratamiento antibitico completo.
PRONSTICO
Mayor mortalidad y complicaciones en prematuros y bajo peso al nacer.
Secuelas neurolgicas significativas en 20 a 50% de neonatos que presentaron
meningitis asociada.
CONTRARREFERENCIA
Contrarreferir con Informe Mdico que contenga: diagnstico, tratamiento y
plan de seguimiento .
De cuidados intensivos hacia cuidados esenciales, luego de estabilizar
hemodinmicamente, confirmar el diagnstico, no requerir apoyo ventilatorio y
hayan remitido las complicaciones. Se contrarrefiere para completar
tratamiento en cuidados esenciales.
60
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos luego de estabilizar
hemodinmicamente, confirmar diagnstico, completar tratamiento, no requerir
hidratacin endovenosa.
De cuidados bsicos hacia cuidados primarios, despus de 48 horas de
observacin, si se descarta sepsis, est asintomtico y tiene exmenes
auxiliares negativos.
61
X. FLUXOGRAMA
Cuidados Primarios Cuidados Bsicos y Esenciales Cuidados Intensivos
Examen clnico y
RN con exmenes auxiliares
sospecha de
sepsis?
Sintomtico y
reactantes (+)
REFERIR Hospitalizacin
Si
REFERIR Sintomtico y
reactantes (-)
Asintomtico y
reactantes (-) Sintomtico y Asintomtico y Tratamiento
reactantes (+) reactantes (+) especializado del
shock sptico, falla
multiorgnica, muy
Observacin bajo peso al nacer
48Hs < de 34 semanas de
EG
Tratamiento
Asintomtico y
reactantes (-)
ALTA Contrarreferencia
62
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Remington JS and Klein JO. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant,
5th edition. Philadelphia Estados Unidos. WB Saunders Co; 2001.
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3. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra, 17va.
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5. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica del Per. Encuesta de Demografa y
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11. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia, patologas,
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13. Jos Luis Tapia I. Y Patricio Ventura-Junca del T. Manual de Neonatologa 2da.
Edicin. Primera Reimpresin. Editorial Mediterrneo Ltda. Santiago de Chile.
2001.
GUA DE PRCTICA CLNICA
RECIN NACIDO CON ICTERICIA
II. DEFINICIN
Ictericia, es la coloracin amarillenta de piel y mucosas causada por
hiperbilirrubinemia. En el recin nacido a trmino la progresin clnica de la ictericia es
cfalo caudal incrementndose de acuerdo a los niveles sricos de la bilirrubina (figura
N 01).
Hiperbilirrubinemia es el incremento de la bilirrubina srica por encima de los valores
normales, puede ser a predominio directo o indirecto. Los niveles de bilirrubina
indirecta dependen del tiempo de vida del RN en horas y de la edad gestacional. Los
niveles de bilirrubina directa, se consideran elevados cuando es mayor de 2mg/dL.
es mayor de 10% del valor de la bilirrubina total.
Encefalopata por hiperbilirrubinemia, es el conjunto de signos y sntomas que
indican dao neurolgico.
Kerncterus es la impregnacin de bilirrubina de los ncleos basales del cerebro
causado por la hiperbilirrubinemia indirecta (Diagnstico anatomopatolgico).
ETIOLOGA: es multifactorial:
En la primera semana de vida:
1. Fisiolgica.
2. Por falta de aporte calrico.
3. Por enfermedad hemoltica de recin nacido:
Incompatibilidad sangunea materno fetal por grupo sanguneo ABO (Madre
O, neonato A, o B), Factor Rh (Madre Rh negativo, neonato Rh
positivo) sub grupos
Defectos enzimticos hereditarios del eritrocito: Ejemplo; glucosa6 fosfato
deshidrogenasa
Alteracin estructural del eritrocito: esferocitosis hereditaria y otros
Medicamentos: sulfonamidas, antimalricos, salicilatos y otros usados en la
madre.
3. Por medicamentos: oxitocina, benzodiacepinas (benzoato de sodio), ampicilina a
la infusin rpida, furosemida.
4. Por infecciones:
64
Bacterianas: sepsis, infecciones de las vas urinarias, meningitis, tuberculosis y
otros.
Virales: rubola, herpes, enfermedad de inclusin citomeglica, hepatitis, otros
Protozoarios: toxoplasmosis, malaria
Sfilis, otros.
5. Coleccin de sangre extravascular; cfalo-hematoma, equmosis, hemorragias en
cavidad abdominal, hemorragia intraventricular.
6. Policitemia.
7. Defectos enzimticos de conjugacin y excrecin de bilirrubinas: enfermedad de
Crigler-Najjar.
En la segunda semana de vida:
1. Por leche materna exclusiva, es una causa usualmente benigna, de presentacin
frecuente.
2. Hepatitis neonatal.
3. Obstruccin anatmica intrnseca o extrnseca de las vas biliares por: Atresia
congnita de vas biliares intra y extra heptica, quiste del coldoco y otros (por
colecstopatia del recin nacido).
4. Sndrome de bilis espesa secundario a eritroblastosis fetal, anemia hemoltica
adquirida, otros.
5. Hipotiroidismo, galactosemia.
6. Enfermedad de Gilbert y otros.
FISIOPATOLOGA
El incremento de bilirrubina srica se produce por el aumento de la hemlisis, defecto
de la conjugacin intraheptica, defecto en la excrecin mixtas
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
En el Per la tasa de incidencia para Ictericia Neonatal reportada para el ao 2004, es
de 39/1000 NV, siendo las DISAS de Lima y Callao las que reportan el 48% de los
casos, y a nivel regional Cusco, Arequipa, La Libertad e Ica, las que reportan mayor
tasa de incidencia. Se observa con ms frecuencia en neonatos prematuros que en
neonatos a trmino.
65
o Trastorno hipertensivo del o Trauma obsttrico
embarazo
o Hipotiroidismo
V. DIAGNSTICO
Es clnico y por laboratorio.
66
o Evaluar al nio en bsqueda de ictericia (Figura N 01) y de constatar referir a
establecimiento de salud bsico o especializado.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I-4
CUIDADOS BSICOS
El manejo de esta patologa es especializado y deber considerarse su referencia al
hospital regional cuando:
o Presenta cuadro clnico de ictericia antes de las 24 horas de vida.
o La ictericia es excesiva para el tiempo de vida en horas o si se extiende mas all:
De la Zona 1: entre 24 y 48 horas de vida postnatal.
De la Zona 2: entre 48 y 72 horas.
De la Zona 3: despus de 72 horas.
o Tiene ictericia hasta palmas y plantas, incompatibilidad sangunea prueba de
Coombs positiva.
o Hay dudas en cuanto a la extensin o hay signologa clnica (pobre succin o
irritabitabilidad).
o Iniciar fototerapia hasta completar referencia.
67
o Fototerapia (Grfica 02 y Tabla N 01).
o Exanguino transfusin (Grfica 03 y tabla N 01).
o Terapia de soporte: hidratacin adecuada, considerando el exceso de prdidas
insensibles asociadas a la fototerapia.
o Manejo de la causa de fondo y complicaciones.
Contrarreferencia: Si se han superado las complicaciones agudas, ya no requiere
exanguino transfusin y si los valores de bilirrubina srica estn en descenso.
VIII. COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes son:
o Encefalopata por hiperbilirrubinemia.
o Hipoacusia.
o Coreoatetosis .
68
X.FLUJOGRAMA
RN con
ictericia > de
24 horas
REFERIR
Bsqueda de otros signos y sntomas
Bilirrubina total y fraccionada
Hematocrito Test de Coombs directo
Si
No
ALTA
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Behrman RE, Kliegman RM, Janson HB, eds. Nelson Tratado de Pediatra, 17
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7. Cloherty JP, Stark AR, Manual of Neonatal Care. 5 th. Lippincott Williams &
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8. Gomella TL. Neonatologa. Manejo bsico, problemas en la guardia,
patologas, frmaco-terapia. 4ta. Ed. Buenos Aires - Argentina. Ed. Med.
Panamericana, 2002:
9. Miguel Oliveros Donohue. Medicina fetal y del recin nacido. Tomo I. Consejo
Nacional de Ciencia y Tecnologa. Lima-Per. 1998.
10. Jos Luis Tapia I. Y Patricio Ventura-Junca del T. Manual de Neonatologa 2da.
Edicin. Primera Reimpresin. Editorial Mediterrneo Ltda. Santiago de Chile.
2001.
Tabla N 01: Indicaciones de Fototerapia y/o Exanguino transfusin en
recin nacidos prematuros < 35 semanas
o Hipoxemia.
o Asfixia.
o Acidosis.
o Insuficiencia respiratoria.
o Hipotermia.
o
ZONAS DE KRAMER
Zona ictrica Bilirribuna esperable
I Cara < 5 mg %
Zona 1: 4 a 7 mg/dl;
Zona 4: 9 a 17 mg/dl;
GRAFICA N 01
TABLA DE BHUTANI
GRAFICA N 03
INDICACIONES DE EXANGUINO TRANSFUSIN
EN RECIN NACIDOS 35 SEMANAS
II. DEFINICIN
Glicemia de 40mg/dl en neonatos a trmino o pretrmino, al menos en dos mediciones
consecutivas.
Etiologa
a. Disminucin de depsitos de glucgeno o de produccin de glucosa endgena,
generalmente en neonatos con sndrome de distress respiratorio, PEG, hijos de
madre diabtica en neonatos con retardo en el crecimiento intrauterino.
b. Aumento de la utilizacin de glucosa.
c. Aumento de la utilizacin y disminucin de la produccin de la glucosa u otras
causas.
Fisiopatologa
En la etapa fetal, hay un aporte permanente de glucosa a travs de la placenta. La
glicemia fetal es aproximadamente 60% de la glicemia materna. Al nacer, se produce
una brusca suspensin de este aporte de glucosa en el neonato.
El recin nacido a trmino normal, cuenta con los mecanismos para controlar la
homeostasis de la glucosa, usando sus reservas de glucgeno y la gluconeognesis
a partir de aminocidos.
Entre la 1 y 2 hora de vida, se produce una baja fisiolgica de la glicemia a niveles
cercanos a 40mg%. Cualquier alteracin de estos mecanismos produce
hipoglicemia.
Aspectos Epidemiolgicos
Se produce en el 8.1% de los recin nacidos grandes para la edad gestacional y el
14.7% de los recin nacidos pequeos para la edad gestacional.
Maternos
Diabetes
Hipertensin inducida por el embarazo
Hipoglicemia
Administracin de oxitocina, sobrecarga de dextrosa, tocolticos, salbutamol,
isoxuprina, clorpropamida, clorotiazida, propranolol, misoprostol, durante el parto
Uso de cocana, anfetaminas
V. DIAGNSTICO
Criterios de diagnstico
Por factores de riesgo
Con glicemia 40mg% (confirma el diagnstico) por lo menos en dos veces
consecutivas.
Por cuadro clnico
Diagnstico diferencial
Los sntomas mencionados pueden deberse a muchas otras causas con o sin
hipoglicemia srica asociada
Alteraciones metablicas: hipocalcemia, Hiponatremia o hipernatremia,
hipomagnesemia dficit de piridoxina
Infecciones, sepsis
Enfermedades del sistema nervioso central; hemorragia del sistema nervioso
central, edema cerebral
Asfixia
Cardiopata congnita
Apnea del neonato pretrmino
Utilizacin materna de frmacos
Errores innatos del metabolismo
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Insuficiencia suprarrenal
VIII. COMPLICACIONES
Trastornos en el neurodesarrollo: lenguaje, dficit de atencin y concentracin,
hiperquinesia, etc.
No Si
Glicemia <30 mg/ dL
RN con Tolera Si < 40 sintomtico
Factores de va mg/dL
Riesgo enteral? (*)
REFERIR
Si No REFERIR
Administrar dextrosa al 10% 2cc/Kg. IV en
Glicemia < 40mg/dL bolo (excepto en RN < 1 000 g)
Lactancia materna precoz y Medir en plasma Continuar con VIG 6 a 8 mg/Kg./min
frecuente Dosar glicemia a los 60 minutos
Tiras reactivas entre la 1 y 3
hora de edad
ALTA (*) = Si tienen la capacidad de medir niveles de glucosa srica con tiras reactivas
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
II. DEFINICIN
Concentracin de calcio en sangre por debajo de 7 mg/dl 4 mg/dl del nivel de
calcio inico.
Clasificacin
a) Hipocalcemia Neonatal Precoz: Se presenta en recin nacidos antes de las
72 horas
b) Hipocalcemia Neonatal Tarda: Se presenta en recin nacidos mayores de 72
horas.
Metabolismo del Calcio:
El 99% de calcio corporal se encuentra en la fase mineral del hueso en forma
de cristales de hidroxiapatita.
En el plasma, el 50% de calcio se encuentra en forma de calcio inico libre, el
10% ligado a aniones (citrato, bicarbonato) y el 40% ligado a protenas
(principalmente la albmina).
El Calcio inico es la fraccin biolgicamente activa y puede sufrir variaciones
importantes con cambios en el pH, la acidosis disminuye la unin del calcio con
las protenas y la alcalosis la aumenta.
El calcio se absorbe a nivel del duodeno y yeyuno, normalmente se absorbe el
30% del calcio de la dieta.
El calcio plasmtico no ligado a protenas (60%) es filtrado a nivel renal.
Los diurticos disminuyen la absorcin de Calcio.
Etiologa
a. Hipocalcemia Neonatal: inicio precoz (< 72 horas de vida)
Prematuridad: El incremento de PTH (Paratohormona) es mayor en
prematuros que en el recin nacido a trmino, sin embargo, la respuesta a
nivel perifrico est disminuida, adems de sumarse otros factores como la
menor reserva sea de calcio, menor ingesta de calcio, prdidas renales
aumentadas, hipomagnesemia, dficit de vitamina D y calcitonina elevada.
Hijos de madre diabtica (HMD): alrededor de 25 a 50% de los HMD
presentan hipocalcemia ms precoz y prolongada que en los prematuros.
La causa no est clara, pero se estima que eventos fisiolgicos normales
estaran incrementados, observndose desde el momento del parto bajos
valores de calcio y magnesio en sangre de cordn umbilical.
Asfixia perinatal, generalmente transitoria, se ha asociado a una acentuada
disminucin de Paratohormona (PTH), tambin posterior a la terapia con
bicarbonato en la correccin de acidosis y a la sobrecarga de fosfatos por
glucogenosis y proteolsis
b. Hipocalcemia: de inicio tardo (> de 72 horas de vida)
Hipoparotidismo congnito: relativamente raro, puede ser transitoria (se
resuelve dentro de las primeras semanas de vida) o permanente, est
asociada a hipoplasia o agenesia de la paratiroides, ocurre
espordicamente o en el contexto del Sndrome de Di George.
Idioptica transitoria: de causa desconocida.
Sndrome de DiGeorge: es muy poco frecuente, casi raro, y est asociado
a alteracin de la glndula paratioidea.
Seudohipoparotidismo: es causada por la falta de respuesta de la hormona
paratiroidea ms que por una deficiencia de la hormona en s.
Hiperparotidismo materno; enfermedad poco frecuente, hipercalcemia
materna provoca hipercalcemia fetal con hipoparatiroidismo transitorio en el
neonato.
Dficit de magnesio; inhibe la secrecin de PTH y su accin en los rganos
efectores, adems disminuye la produccin de calcitriol.
c. Dficit de Vitamina D:
Disminucin de la vitamina D materna por mala absorcin, neuropata o
hepatopata.
Mala absorcin de la vitamina D en el neonato.
Tratamiento Materno con Anticonvulsivantes: que incrementan el
metabolismo de la Vitamina D.
Insuficiencia renal: que produce disminucin de calcitriol (1,25 (OH)2 D3)
Enfermedades hepatobiliares, disminucin de 25(OH)D3 (metabolito activo
que acta sobre la absorcin y metabolismo del calcio en el organismo).
d. Otras:
Sndrome de huesos hambrientos: En los casos que presentan
compromiso esqueltico severo, la hipocalcemia es consecuencia de una
intensa remineralizacin sea.
Hiperalbuminemia: por efecto de la disminucin del calcio inico
Alcalosis: tratamiento con bicarbonato de sodio, esto aumenta la unin del
calcio con las protenas, por lo tanto disminuye el calcio inico libre.
Sangre citratada: disminucin del calcio inico libre como efecto de la unin
del anin citrato con el calcio.
Lpidos va parenteral: por el aumento de la capacidad de albmina para
unir calcio.
Administracin de furosemida: produce hipercalciuria, su uso prolongado
puede producir hipocalcemia.
Shock sepsis; por disfuncin heptica y renal que se genera.
Albmina Endovenosa rpida, que produce disminucin el calcio inico.
Fototerapia
Fisiopatologa:
El calcio est regulado por la accin de las siguientes hormonas:
1. Paratohormona; (PTH) Aumenta la concentracin de calcio srico movilizndolo
a nivel del tejido seo, aumentando su reabsorcin tubular renal y estimulando
la produccin de 1,25-dihidroxivitamina D. La paratohormona es estimulada por
el descenso del calcio srico y por el descenso agudo del magnesio
2. Calcitonina: Disminuye los depsitos sricos de calcio y fsforo, inhibiendo la
reabsorcin sea. El aumento de calcitonina se produce cuando se eleva la
calcemia
3. Vitamina D; Acta aumentando la absorcin de calcio y fosfato en intestino y
facilitando la movilizacin de stos inducida por la Paratohormona a nivel
seo.
V. DIAGNSTICO
Factores de riesgo.
Cuadro clnico.
Laboratorio: calcio srico menor de 7.5mg/dL menor de 4mg/dL del nivel de
calcio ionizado.
Electrocardiograma: prolongacin del intervalo Q T (mayor de 0.4 seg.)
Diagnstico Diferencial
Hipoglicemia
Hipomagnesemia, pueden coexistir
Sepsis
Convulsiones por alteraciones del Sistema Nervioso Central, hemorragias
Meningitis
Sndromes de deprivacin de narcticos
Terapia de emergencia
Infundir 200mg/Kg. de gluconato de calcio al 10% diluido en partes
iguales con agua destilada o suero glucosado, administrar lentamente en
10 minutos.
Monitorizar frecuencia cardiaca (suspender infusin si la frecuencia
cardiaca desciende de 100 latidos / minutos).
Cuidar que no haya extravasacin por la necrosis tisular que produce su
administracin fuera del canal venoso
Luego 200mg/Kg. de gluconato de calcio al 10% cada 6 horas lento y
diluido por 24 horas, luego dosar calcio y si se consigue normocalcemia,
reducir a 100mg/Kg.
Cuando hay una buena tolerancia a la alimentacin dar suplemento de
calcio va oral a razn de 4ml/Kg./da de gluconato clcico al 10%
repartidos en las diferentes tomas que haga el nio, 40mg de Calcio
elemental por Kg./d utilizando presentaciones comerciales de calcio oral.
Criterios de Hospitalizacin
Hipocalcemia sintomtica pasa a intermedios si pesa ms de 2 Kg.
Si es prematuro menor de 34 Semanas o Pesa menos de 2 Kg. pasar a UCI.
VIII. COMPLICACIONES
Del tratamiento:
La extravasacin a travs de una vena perifrica produce necrosis en la zona.
Si se aplica a travs de la vena umbilical y el catter se encuentra en una rama
de la heptica puede causar necrosis heptica.
Si la aplicacin se realiza a travs de la arteria umbilical puede producirse
espasmo arterial.
La infusin intravenosa rpida puede causar bradicardia y otras disritmias.
La solucin de calcio intravenosa es incompatible con el bicarbonato de sodio.
REFERENCIA
Referir con historia clnica perinatal o informe con datos perinatales
De cuidados primarios hacia cuidados bsicos, si hay sospecha de hipocalcemia,
si es posible canalizar la va endovenosa y tratar, de lo contrario referir
urgentemente.
De cuidados bsicos hacia cuidados esenciales si presenta hipocalcemia
persistente o recurrente, hipocalcemia que no remite con tratamiento inicial
dificultad para canalizar va perifrica endovenosa en recin nacido con
hipocalcemia sintomtico
De cuidados esenciales hacia cuidados intensivos si presenta complicaciones
CONTRARREFERENCIA
De cuidados intensivos hacia cuidados Esenciales, si remiten complicaciones
De cuidados esenciales hacia cuidados bsicos, si no requiere hospitalizacin, las
condiciones clnicas se muestran estables, hay buena tolerancia oral y el calcio
srico es normal
De cuidados bsicos hacia cuidados primarios, si se descarta hipocalcemia
X. FLUXOGRAMA
Cuidados Primarios Cuidados Bsicos Cuidados Esenciales e Intensivos
II. DEFINICIN
Enfermedad parasitaria del feto adquirida intratero durante el curso de la infeccin
aguda materna reciente o recada
Etiologa
El causante de la enfermedad es el Toxoplasma gondii, protozoo perteneciente al
orden de los Coccidia. Puede presentarse bajo tres formas:
Taquizotos o trofozotos
Seudoquiste o quistes tisulares
Ooquistes
Se pueden visualizar con la tincin de hematoxilina-eosina y mejor con las de
Wright-Giemsa o inmunoperoxidasa.
Aspectos Epidemiolgicos
La incidencia global de infeccin por toxoplasma es de 1-3 por cada 1.000 nacidos
vivos.
La incidencia de infeccin aguda materna durante la gestacin se estima entre 2.1-
6/1000 embarazos y la incidencia de infeccin congnita es de 2.2 -1000 nacidos
vivos en EE.UU y en otros pases vara de 2-7/1000 nacidos vivos. Durante el
primer trimestre del embarazo la posibilidad de transmisin es del 15%, en el
segundo trimestre aumenta al 25% y en el tercer trimestre a 65%.
V. DIAGNSTICO
1. Criterios diagnsticos
Por cuadro clnico
Glicemia plasmtica < 40mg% (confirma el diagnstico)
2. Diagnstico diferencial
Diagnstico diferencial
Hepatitis debido a otras causas, sepsis, citomegalovirus y rubola.
VIII. COMPLICACIONES
Ceguera o incapacidad visual severa
Retardo mental severo
Otras manifestaciones neurolgicas
ALTA
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
DEFINICIN
Es un conjunto de normas para el manejo adecuado del nio al momento del parto. Con el
objeto de brindar a todo recin nacido las condiciones ptimas para la adaptacin inmediata
a la vida extrauterina, interviniendo precozmente en aquellos casos que presenten
situaciones que pongan en riesgo su vida o se asocien a secuelas.
FACTORES DE RIESGO
DIAGNSTICO
Recin nacido normal: Sin antecedente de riesgo, examen fsico normal, APGAR
adecuado, mayor de 36 semanas y menor de 42 semanas.
S I G N O 0 1 2
Frecuencia cardiaca Ausente Menor o igual Mayor de 100xl
100xl
Esfuerzo respiratorio Ausente Lento, irregular Llanto enrgico
Recin nacido de riesgo: Con antecedente de riesgo, examen fsico patolgico, APGAR de
0-6 al minuto y/o menor de 7 a los 5 minutos, menor de 37 semanas y mayor o igual a 42
semanas.
MANEJO Y TRATAMIENTO
ORGANIZACIN DE LA ATENCIN
Las indicaciones absolutas para la presencia del mdico son los embarazos y partos de alto
riesgo.
2. Ambiente fsico: Debe contar con equipo completo, medicamentos disponibles para
cualquier emergencia y que el ambiente sea adecuado tomando ciertas medidas como:
Temperatura del ambiente mayor de 24 C en sala de partos y recepcin
neonatal.
Iluminacin con luz blanca y difusa.
Fuente de calor radiante encendida antes de producirse el parto.
Lavado de manos con agua potable, jabn y alcohol al 70%.
Reloj de pared funcionando.
Equipo de aspiracin y reanimacin operativo.
Termmetro ambiental ptimo.
Balanza, tallmetro, cinta mtrica.
Soluciones de antibiticos oftlmicas, vitamina k.
Tubos estriles para la toma de muestras de sangre.
Solucin de glucosa al 33%, adrenalina.
Equipo de onfaloclsis.
Jeringa de 1 cc, 3 cc, 10 cc y de 20 cc.
PRONSTICO
PREVENCIN
INDICACIONES
Se deber realizar el procedimiento a todo recin nacido que a los 30 segundos de vida no
respira o tiene respiracin y circulacin insuficiente no nace vigoroso, y es detectado
durante la atencin inmediata, independientemente de la causa.
MEDIDAS GENERALES
1. Contar con personal entrenado en reanimacin neonatal y que trabaje en forma
coordinada.
2. Contar con un equipo apropiado y operativo de reanimacin.
MEDIDAS ESPECFICAS
1. Inmediatamente que se recibe al recin nacido debe realizarse los siguientes pasos:
Antes de colocar el tubo endotraqueal se debe ventilar con bolsa y oxigeno al 100% y el
tiempo para intubar no debe exceder los 20 segundos. Ventilar a presin positiva con
oxgeno al 100% (bolsa-mscara) entre cada intento.
Utilizar laringoscopio con hoja recta, N 1 para recin nacido a trmino y N 0 para el
recin nacido pretrmino.
El tubo endotraqueal (TET), se selecciona de acuerdo al peso del recin nacido.
Nacimiento
Cuidado de Rutina
Neonato a Trmino?
Liquido amnitico claro? . Proveer Calor
Respira Llora? SI . Asegurar va area libre
Buen Tono Muscular? . Secado
. Evaluar color
NO
. Contacto piel a piel**
30
- Proveer Calor seg
- Posicionar: Aspirar vas
areas (si es necesario)
- Secar, estimular, y
reposicionar
Evaluar: Respira
Respiraciones
Cuidado de Observacin
Frecuencia cardiaca FC > 100 y
y Color Piel Rosada
Ofrecer oxgeno
suplementario
30
Persiste Ventilacin
cianosis efectiva seg
FC < 60
Epinefrina*
EV= Endovenoso, ET= Endotraqueal, SC= Subcutneo, IM=Intramuscular, FC= Frecuencia Cardiaca, PA = Presin Arterial
ANEXO N 04
MANEJO HIDROELECTROLTICO
DEFINICIN
Es el tratamiento que tiene por objetivo mantener o restablecer el equilibrio de lquidos
y electrolitos en el organismo.
HIDRATACIN PARENTERAL
La tabla siguiente se debe considerar para indicarse en el primer da de la terapia
hdrica, segn el da de vida que tenga la nia o el nio
ELECTROLITOS BASALES
Sodio 3-4 mEq/Kg/d
Potasio 2-3mEq/Kg/d
Caloras 60 - 80 Cal/Kg
* Se puede incrementar el bloqueo neuromuscular como la debilidad neuromuscular y falla respiratoria y pueden ocurrir cuando se usan con
pancuronium otros agentes bloqueadores neuromusculares en pacientes con hipermagnesemia. EV= Endovenoso, ET= Endotraqueal, SC=
Subcutneo, IM=Intramuscular, FC= Frecuencia Cardaca, PA=Presin Arterial.
ANEXO N 06
TERMORREGULACIN
DEFINICIN
Capacidad del recin nacido para mantener una temperatura corporal interna normal (36.5
37.5C), mediante diversas adaptaciones fisiolgicas.
ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIN
Hipertermia o fiebre: T. Rectal mayor de 38C
T. axilar mayor de 37C
OBJETIVO
Brindar a los recin nacidos un ambiente trmico neutro, mediante el uso de incubadoras,
cunas trmicas, cunas a servocontrol, etc, que sean capaces de mantener la temperatura
del recin nacido en el rango normal.
DEFINICIN
La fototerapia es un medio para prevenir o tratar la hiperbilirrubinemia.
MATERIALES
- Tubos fluorescentes de 24 pulgadas en nmero de 6 8 (Fluorescente luz de da de
20WF20T12/D)
- Placa protectora de fluorescentes de material resistente al calor
- Cuneta o incubadora
- Sbana blanca
- Protectores oculares
PROCEDIMIENTO
- Las luces fluorescentes deben ser colocadas a una distancia aproximada de 40 50
centmetros del neonato.
- Los neonatos tratados con fototerapia deben permanecer desnudos con una proteccin
de ojos y genitales.
- Se debe garantizar una exposicin a la luz de la mayor rea posible de superficie
cutnea, realizando cambio de posicin cada 2 horas.
- Es preciso asegurarse que los protectores oculares no oculten las ventanas nasales ya
que se puede producir una asfixia y apnea.
- Un neonato a trmino debe estar en una cuna y los pretrminos en una incubadora
- Si se utiliza incubadora debe existir un espacio mnimo de 10 centmetros entre la misma
y la cubierta de los fluorescentes para impedir un calor excesivo.
- Es preciso monitorizar y controlar la temperatura del neonato.
- Los recin nacidos deben ser pesados diariamente y los de bajo peso 2 veces al da
debindose administrar 10% - 20% de lquidos adicionales sobre sus requerimientos
habituales.
- El color de la piel no constituye indicio para detectar la hiperbilirrubinemia en recin
nacidos sometidos a fototerapia, en consecuencia los niveles de bilirrubina deben
monitorizarse como mnimo cada 12 24 horas.
- Se deben examinar los ojos de los neonatos para ver si no se ha producido algn dao o
si existe infeccin.
- Las luces de los fluorescentes deben ser cambiadas cada 3 meses o cada 2000 horas
de uso.
- Para aumentar la superficie del lactante expuesto a la fototerapia se debe colocar una
sbana blanca dentro de la cuna o la incubadora de modo que la luz se refleje hacia la
piel del lactante.
DEFINICIN
Tratamiento por el cual se mantiene o recupera la saturacin de oxgeno a nivel sanguneo,
para el buen funcionamiento tisular.
Si bien en los ltimos aos han sido publicados trabajos que sugieren la utilidad del aire
ambiental en la reanimacin del neonato en sala de partos, en la actualidad sigue siendo de
eleccin el suministro de O2 al 100%, para la fase aguda de la reanimacin. En cuanto
mejore la frecuencia cardiaca, coloracin y/o adecuada saturacin de oxgeno (SpO2), la
fuerza de inhalacin de O2 (FiO2) debe ser descendida.
Es necesario evitar la hipoxia, pero sin causar hiperoxia, que conduce a injuria y stress
oxidativo en el neonato. Actualmente se sabe que niveles de FiO 2 suficientes para mantener
saturacin entre 95% y 100 % son potencialmente peligrosos. Adems, los episodios
reiterados de hiperoxia/hipoxia producen alteracin del tono vascular en neonatos
inmaduros.
SATURACIN DE OXGENO
Edad gestacional (EG) Saturacin Alarma mnima Alarma mxima
Peso al nacer (PN) deseada de saturmetro de saturmetro
< de 32 semanas EG 88 a
<1.200g PN 85% 93%
92%
> de 32 semanas EG 88 a
85% 95%
> 1.200g PN 94%
TEST DE SILVERMAN-ANDERSON
Test de Silverman-Anderson
Signos 0 1 2
Trax inmvil,
Movimientos Rtmicos y Disociacin
abdomen en
toraco-abdominales regulares traco-abdominal
movimiento
Tiraje intercostal No Leve Intenso y constante
Retraccin xifoidea No Leve Intenso
Aleteo nasal No Leve Intenso
Quejido respiratorio No Leve Intenso y constante
ANEXO N 09
COLOCACION DE SONDA OROGSTRICA
DEFINICIN
Una sonda orogstrica es un tubo plstico pequeo y suave que se coloca a travs de la
boca y llega hasta el estmago. Estos tubos se usan para llevar alimentacin y
medicamentos al estmago hasta que el beb pueda recibirlo directamente por la boca.
MATERIAL
Sonda orogstrica; las hay de distintos materiales, como el polivinilo, la silicona o el
poliuretano. Las de polivinilo son gruesas y rgidas, por lo que son muy tiles para la
succin. Las de silicona y las de poliuretano son ms finas y elsticas, preferibles para la
colocacin de sondas a nios que requieran mayor tiempo de uso de las mismas.
Lubricante; que se emplee para la insercin de la sonda ha de ser hidrosoluble (como
suero fisiolgico o glicerina), ya que puede ser reabsorbido por el organismo en caso de
que llegue al rbol bronquial. Se deber evitar los lubricantes con base oleosa como la
vaselina.
Un par de guantes quirrgicos estriles.
Esparadrapo, a ser posible hipoalergnico dada la delicadeza de la piel del neonato.
Un vaso con agua.
Una jeringa de 50ml descartable.
Un estetoscopio.
Una rionera.
Toalla de papel o campo limpio.
Un tapn para el extremo de la sonda y/o una bolsa colectora adaptable a la luz de la
sonda elegida.
PROCEDIMIENTO
Una vez preparado el material, los pasos a seguir son:
Realizar la lubricacin del extremo distal de la sonda, e introducirla por la cavidad oral,
insertndola suavemente y con movimientos rotatorios. Si se inclina la cabeza del
neonato hacia atrs facilitar el procedimiento.
Una vez terminado este procedimiento, proceda a fijarla en la mejilla con el esparadrapo
hipoalergnico de la siguiente manera: se coge una tira de esparadrapo de unos 5cm. de
largo y se corta longitudinalmente hasta la mitad. El extremo que no est dividido se fija
a la mejilla y los extremos que estn divididos se enrollan alrededor de la sonda, primero
uno y luego el otro. Posteriormente tire suavemente de la sonda para comprobar que no
se desplaza.
Una vez fijada la sonda a la mejilla, es conveniente tambin fijar el extremo abierto de la
sonda en el hombro del neonato, para as evitar el arrancamiento si se produce un tirn.
Segn la finalidad de la colocacin de la sonda, en el extremo abierto del tubo se puede
colocar un tapn, una bolsa colectora o realizar los lavados correspondientes.
Complicaciones
Irritacin en la nariz, la boca o el estmago.
Hemorragia nasal, farngea o larngea.
Obstruccin laringotraqueal.
Aspiracin del contenido gstrico.
Traumatismo o perforacin esofgica y gstrica.
ANEXO N 10
HIPOGLICEMIA PERSISTENTE O RECURRENTE
CAUSAS MS FRECUENTES
2. Desrdenes Endcrinos
a. Insuficiencia pituitaria.
b. Deficiencia de cortisol.
c. Deficiencia congnita de glucagon.
d. Deficiencia de epinefrina.
a. Metabolismo de carbohidratos
Galactosemia.
Enfermedades de almacenamiento de glucgeno heptico.
Intolerancaia a la fructuosa.
TRATAMIENTO
1. Hipoglicemia que requiere velocidad de infusin de glucosa (VIG) > 12.5 > 01
semana de duracin.
a. Continuar aumentado la VIG hasta 16-20mg/Kg./min. (mayor de 20mg/Kg. de
peso/minuto no aumenta la eficacia del frmaco, por lo tanto no es necesario
suministrar dosis mas elevadas de VIG).
b. Iniciar corticoide si se requiere un VIG > 12mg/Kg./minuto.
c. Hidrocortisona 10mg/Kg./da dividido en dos dosis (cada 12 horas), va EV.
d. Si persiste hipoglicemia (no suspender hidrocortisona) puede efectuarse un
ensayo teraputico de 3 das con:
Diazxido: 8 15mg/Kg. de peso por da, cada 6-8 horas va EV.
e. Glucagon: 0.3mg/Kg. de peso, va intramuscular, como medida temporal para
movilizar glucosa durante 23 horas.
f. Octreotide Acetato (Somatostatina): Ampollas 0.1mg/1ml, uso SC EV. Dosis: 1-
10mg/kg/da (cada 12 24 hrs).
g. Reseccin pancretica: hiperplasia clulas o nesidioblastosis.
OBJETIVO
Asegurar las condiciones ptimas para el traslado del neonato a un establecimiento de salud
de mayor nivel de resolucin, contribuyendo as a la reduccin de la
morbimortalidad neonatal.
3. Insumos:
Dextrosa al 10% - 500ml. Alcohol al 70%.
Equipo de microgotero. Algodn estril.
Cateter perifrico intravenoso N Esparadrapo antialrgico.
22 y 24.
Aguja descartable N 23 x 1
Jeringa de 10ml. descartable.
Tiras reactivas para medicin de
glucosa.
Sonda orogstrica N 5 y 8.
Guantes descartables.
VIAS DE TRANSPORTE
Terrestre: Ambulancia equipada.
Areo: Avin, helicptero.
Pluvial: Peque peque, bote, lancha, otros.
CRITERIOS DE REFERENCIA
Los neonatos que debern ser referidos son:
Prematuros menores de 35 semanas
Menores de 1800gr al nacer.
Cualquier recin nacido (sin importar peso o Edad gestacional) con los siguientes
signos de alarma; dificultad respiratoria, fiebre hipotermia, letrgico o comatoso,
deja de lactar, vmitos, pstulas, enrojecimiento del ombligo, diarrea, cambios en la
coloracin de la piel.
OBJETIVO
Reducir riesgo de infeccin.
Prevenir las Infecciones intrahospitalarias
MATERIAL Y EQUIPO
Agua limpia.
Jabn,
Toalla descartable.
Depsito para deshechos.
PROCEDIMIENTO
Subir las mangas de la ropa hasta el codo, retirar aros, anillos, pulseras, reloj, etc.
Adoptar una posicin cmoda frente al lavadero.
Abrir el cao o con agua disponible humedecer las manos y muecas.
Jabonar generosamente las manos hasta hacer abundante espuma.
Realizar el lavado friccionando las palmas y dorso de las manos, espacios
interdigitales, uas, mueca y antebrazo, entre 10 a 15 segundos.
Enjuagar desde los dedos, continuar con las manos y muecas; mantener siempre las
manos levantadas para permitir que el agua se escurra.
Secar las manos, muecas y antebrazos utilizando toallas descartables.
Usar la misma toalla de papel para cerrar la llave del cao y as evitar la
contaminacin con sta.
Desechar el papel toalla en el recipiente de residuos.
RECOMENDACIONES
Mantener las uas cortas y sin esmalte.
Lavarse las manos antes y despus de todo procedimiento.
Lavarse las manos antes y despus de atender al neonato.
Despus de haber realizado el lavado de manos evitar tocar otros objetos y partes del
cuerpo.
El recipiente para residuos debe tener tapa accionable a pedal para no contaminar las
manos al desechar el papel, considerando las Normas de Bioseguridad vigentes.
ANEXO N 13
CATETERIZACIN VENOSA PERIFRICA NEONATAL
DEFINICIN
Procedimiento invasivo que permite permeabilizar una va venosa perifrica colocando un
catter perifrico de acceso a la circulacin general del neonato, con fines teraputicos,
soporte metablico e hidroelectroltico, en condiciones aspticas, mantenindose como
mximo 72 horas.
MATERIALES Y EQUIPOS
01 rionera estril.
01 catter intravenoso N 24 25.
01 llave de triple va.
Guantes estriles 6 , 7, 7 .
01 equipo de microgotero.
01 frasco de Dextrosa al 5% y/o 10% de 1000ml.
01 jeringa descartable de 1ml.
01 set de puncin venosa (3 torundas de algodn, ligadura neonatal y 2 gasas
estriles de 10 x 25cm.)
01 tira de esparadrapo hipoalergnico de 50cm.
01 estampilla de gasa estril.
Alcohol al 70 %.
02 lapiceros: rojo y azul.
01 porta suero.
RECOMENDACIONES
Cambiar el catter cada 72 horas.
Si al primer intento no se logra instalar el catter perifrico, repetir el procedimiento,
utilizando una vena ms proximal. No debe repetirse ms de 2 intentos.
En caso de no visualizar la vena perifrica, colocar suavemente paos con agua tibia
en la zona de venopuncin, para lograr vasodilatacin.
Verificar las soluciones con que se deben diluir los medicamentos que se van a
aplicar.
EQUIPO Y MATERIALES
Pulsoxmetro.
Fuente de oxgeno con humidificador.
Cnula binasal neonatal.
Un gorro adecuado al tamao del beb.
Frasco de vidrio estril de 1 litro.
Esparadrapo enumerado en escala del 0 a 10cm.
Agua estril.
Esparadrapo.
Sonda de alimentacin N 6 u 8
01 hisopo empapado con tintura de benju (opcional)
01 Jeringa de 1ml.
01 Tijera.
01 Conexin de oxgeno.
01 par de Guantes Quirrgicos N 6 y 7
01 coche de procedimientos o mesa.
01 campo estril.
PROCEDIMIENTO
Lavado de manos.
Preparacin de materiales.
Verificar el funcionamiento de la fuente de oxgeno y accesorios.
Preparacin del gorro con gasa y algodn, y colocrselo en la cabeza del neonato.
Desempaquetar la cnula binasal, jeringa y colocarlos en el campo estril.
Calzarse los guantes teniendo en cuenta los criterios de bioseguridad.
Cortar la porcin ms larga de la cnula binasal por la mitad, luego quitar el extremo
de unin de ambas cnulas nasales.
Conectar una de las mitades con un extremo libre de las cnulas binasal, realizar igual
procedimiento con la otra mitad.
Pegar el esparadrapo enumerado en escala de 0 a 10cm. en el frasco con agua, el
nivel del agua en el frasco debe estar en el nmero 0.
La cnula que tiene el extremo verde ir conectado a la fuente de oxgeno y en el
extremo opuesto se colocar una jeringa de 1ml. en forma invertida sin mbolo, e
introducirla en el frasco enumerado del nivel del agua hacia abajo, con agua estril
hasta el nivel del nmero 5.
Ubicar al neonato bajo una fuente de calor y en posicin decbito dorsal, colocando
una almohadilla bajo los hombros.
Instalar la cnula binasal al neonato, y para mantenerla en su sitio, fijarla con
esparadrapo en ambos lados de la gorra del neonato.
Abrir la llave de la fuente de oxgeno como promedio a 4 litros por minuto, y observar
que la jeringa se encuentre introducida a la presin indicada.
Verificar el funcionamiento del CPAP, por medio del burbujeo del frasco.
El frasco con agua estril debe estar semicubierto, y ubicado a 20cm por debajo de la
cabeza del neonato, el frasco debe ser cambiado cada 12 horas.
Colocar una sonda orogstrica a gravedad debidamente protegida con un estuche de
jeringa o estuche de la sonda.
Para iniciar el destete del CPAP monitorizar constantemente la saturacin de oxgeno,
teniendo en cuenta que si la saturacin es > 90% se ir disminuyendo el flujo de
oxgeno en un litro/1cmH2O. Cuando el flujo de oxgeno sea el doble del volumen
minuto (volumen tidal/FR.), la presin est en 3cm de H2O y la saturacin se
mantenga > 90%, pasar a oxigenoterapia Fase I (casco ceflico o cabezal a 4 - 5 litros
por minuto).
Dejar cmodo al neonato.
RECOMENDACIONES
Seleccionar el tamao apropiado de la cnula binasal para evitar erosiones y necrosis
por presin.
Usar paales, en forma de rodete, luces bajas, fijacin y buena posicin pueden ser
tiles para lograr la efectividad del procedimiento.
Mantener el agua tibia del humidificador del frasco.
Monitoreo horario del neonato, verificando la permeabilidad de la cnula binasal.
La presin mxima del CPAP se dar de acuerdo a la Radiografa de Trax para
evaluar la expansin pulmonar (8 espacios intercostales).