FORMULARIO N 001

SOLICITUD

Seor:
AUTORIDAD LOCAL DEL AGUA SANTIAGO DE CHUCO
Presente. -

AUTORIZACION DE EJECUCION DE OBRAS DE

Solicita:
APROVECHAMIENTO HIDRICO SUPERFICIAL PARA
PEQUEOS PROYECTOS.

Datos del Solicitante:

Nombre o Razn Social: CONSORCIO C&D

DNI / RUC: 18019294
Domicilio Legal: JIRON PIZARRO N 919 CENTRO CIVICO DE
TRUJILLO
Representante Legal: AMILCAR SOLIS RODRIGUEZ BRICEO
Documento de Identidad
del representante legal:
Correo Electrnico de constructora_dayemer@hotmail.com
Contacto
Telfono de contacto 999025646

Detalle de lo solicitado:

Autorizacin de Ejecucin de Obras de Aprovechamiento Hdrico Superficial

para pequeos Proyectos, para el proyecto denominado:
MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y
SANEAMIENTO DE LOS CASERIOS DE SURUVARA Y MIACO, DISTRITO
DE SANTIAGO DE CHUCO, PROVINCIA DE SANTIAGO DE CHUCO
LA LIBERTAD.

Requisitos que se adjuntan a la solicitud:

1. Copia de Documento de Identidad del Solicitante

2. Memoria Descriptiva de Autorizacin de Ejecucin de Obras de Aprovechamiento Hdrico Super-
3. ficial para pequeos Proyectos.
4. Compromiso de pago por derecho de Inspeccin Ocular
5. Pago por derecho de trmite

Declaro que los datos consignados en la documentacin presentada se encuentran sujetos a lo

regulado por la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

POR LO TANTO:
Solicito a usted acceder a lo solicitado.

Santiago De Chuco, 19 de diciembre del 2016

Firma del solicitante o representante legal