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BOL PEDIATR 2006; 46: 189-199

Protocolos de Digestivo

Fallo de medro

A. PERICACHO CONDE, B. SNCHEZ GONZLEZ

Pediatra. C.S. Eras de Renueva. Len

INTRODUCCIN debido a una gran variedad de patologas de etiologa org-

El desmedro proviene de un desequilibrio en el aporte
de nutrientes a los tejidos, ya sea por una dieta inapropiada
o por una utilizacin defectuosa por parte del organismo. En
el mundo existen 480 millones de personas que sufren des-
nutricin crnica, aproximadamente el 10,5% de la pobla-
cin mundial. En la actualidad, ms del 50% de los nios
menores de 5 aos presentan algn grado de desnutricin y
el 41% de estos nios sufren retardo de crecimiento.
La desnutricin se manifiesta por prdida y/o falta de
progreso de peso, con peso inferior a lo normal y, finalmente,
consumo de las propias reservas grasas y autofagia prote-
nica. Es una regla sin excepcin que la desnutricin afecta
principalmente al nio menor de 5 aos por su rpido cre-
cimiento, ya que tiene requerimientos nutritivos que son
ms elevados, especficos y difciles de satisfacer. Por otra
parte, ellos dependen de terceras personas para su alimen-
tacin, las que a veces no tienen los recursos necesarios.
Generalmente, despus del nacimiento hasta los 6 meses,
la leche de madre alcanza a cubrir todas las necesidades
nutricionales del nio. Despus de esta edad la leche no es
suficiente y es necesario recurrir a otros alimentos para com-
plementar los requerimientos nutricionales del lactante (per-
odo de destete). En este perodo aumenta la incidencia de
infecciones, particularmente de enfermedades diarreicas.
En los casos ms graves, no slo se afecta el peso, sino
tambin la talla/longitud y el permetro ceflico. Puede ser
nica o no orgnica, por lo que es ms un sndrome que un
diagnstico propiamente dicho; de hecho, el trmino fallo
de medro suele aplicarse una vez identificada una causa org-
nica responsable del bajo peso o alteracin del crecimiento.
DEFINICIN
A pesar del amplio uso de trminos como fallo de medro,
crecimiento insuficiente, retardo de crecimiento, etc, no exis-
te una definicin unnime. Desde el punto de vista fisiol-
gico, el fallo de medro puede identificarse con la incapaci-
dad para sostener una velocidad de crecimiento normal,
tanto en peso como en talla, en nios menores de 3 aos
de edad. En nios mayores de esta edad la reduccin en la
velocidad de crecimiento suele denominarse fallo de creci-
miento.
Desde un punto de vista prctico, usando las grficas de
crecimiento propias de cada pas, existen tres definiciones
aceptadas de fallo de medro:
- Un nio menor de 2 aos de edad cuyo peso est por
debajo de los percentiles 3 5 para la edad en ms de
una ocasin.
- Un nio menor de 2 aos de edad cuyo peso es infe-
rior al 80% del peso ideal para la edad.
- Un nio menor de 2 aos de edad cuyo peso descien-
de dos percentiles a lo largo del tiempo, en una grfica
de crecimiento estandarizada.

2006 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len

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Fallo de medro

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el crecimiento TABLA I. FACTORES FISIOLGICOS DE CRECIMIENTO Y SUS
ALTERACIONES.
es continuo y que un nico registro de peso y talla es insu-
ficiente para poder catalogar a un nio. Se ha objetivado que Variable Factores de riesgo
el 5% de los lactantes a trmino sanos suben o bajan un per-
Ingesta de nutrientes Malnutricin intrauterina
centil desde el nacimiento hasta las 6 semanas de edad; desde Creencias socioculturales
esta edad y hasta el ao, otro 5% cruzarn dos percentiles e Expectativas inapropiadas
incluso un 1% cruzarn tres. En otras series, estos porcen- Psicopatologa de los padres
Pobreza o acceso limitado a
tajes llegan hasta el 20% y 23%, respectivamente. Adems,
nutrientes
el crecimiento, ms que continuo, es escalonado, de forma Tcnica de alimentacin
que ms del 20% de los nios sanos pueden presentar per- inadecuada
odos de falta de crecimiento de hasta 3 meses de duracin. Dficit de macro/micronutrientes
Anorexia, rechazo de la ingesta
Las excepciones a los criterios diagnsticos anteriores ser- Alteraciones en la deglucin
an: nios con estatura corta de origen gentico, retrasos de Vmitos crnicos
crecimiento intrauterino, prematuros, nios con sobrepeso
cuya velocidad de crecimiento en talla aumenta, mientras Digestin y absorcin Insuficiencia pancretica
Colestasis
la ganancia ponderal disminuye y nios constitucionalmente
Sndromes de malabsorcin
delgados.
Energa metablica Aumento de gasto de caloras
EPIDEMIOLOGA circulante Gasto insuficiente de caloras
Se trata de un problema frecuente en la prctica clnica
Utilizacin de energa Enfermedades del sistema nervioso
peditrica y su incidencia es muy variable, dependiendo de central
la definicin aceptada y de la poblacin estudiada. En Alteraciones hormonales
EE.UU. supone alrededor de 1-5% de los casos remitidos a
Exceso Almacenamiento calrico
hospitales peditricos o centros hospitalarios terciarios. Otros
Crecimiento esqueltico
estudios encuentran que hasta un 10% de los nios duran- Fertilidad
te su primer ao de vida tienen fallo de medro.
Puede darse en cualquier ambiente socioeconmico; en Procesos vitales
algunas zonas rurales afecta al 10% de los nios. No obs-
tante, se observa con mayor frecuencia entre nios de cla-
ses desfavorecidas.
dudoso para factores placentarios como lactgeno y soma-
ETIOPATOGENIA (Tabla I) tomedinas.
El control del crecimiento no es homogneo a lo largo En los primeros meses tras el parto se asiste a un cam-
de la vida y estas diferencias deben conocerse para inter- bio en los mediadores hormonales del crecimiento, y a par-
pretar las alteraciones en el mismo. En la vida fetal, los nive- tir de los 6-12 meses de vida el control del crecimiento pasa
les de hormona de crecimiento (GH) son elevados, aun- a depender de la GH. El momento exacto en el que ocurre
que su influencia en el crecimiento fetal es limitada. Este este cambio es desconocido; se ha observado que nios con
hecho se interpreta como secundario a la inmadurez de los escaso crecimiento fetal inician este cambio antes y en nios
receptores para GH presentes en el cartlago fetal, con res- malnutridos este patrn aparece ms tarde, comprometiendo
puesta inadecuada al estmulo de GH y sus mediadores. la talla final.
Otra posibilidad sera una GH fetal funcionalmente inacti- En la pubertad, el crecimiento responde a la accin con-
va. Por tanto, el control hormonal del crecimiento intraute- junta de la GH y los esteroides sexuales, habindose demos-
rino parece estar mediado fundamentalmente por la insu- trado una correlacin positiva entre los niveles de esteroi-
lina y los factores de crecimiento insulnico, con un papel des gonadales, GH e IGF-1. Naturalmente, en todas estas

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etapas de crecimiento la nutricin tiene un papel funda-
mental, as como la homeostasis del sistema endocrino. Karl-
berg resumi estos conceptos en un modelo matemtico de
crecimiento, basado en tres componentes diferenciados: com-
ponente fetal y de la primera infancia, componente prepu-
beral y componente puberal. La curva de crecimiento sera
el resultado del efecto sumatorio de cada uno de ellos.
En los nios con fallo de medro podemos considerar tres
patrones:
- Disminucin de peso, talla y permetro craneal. Este patrn
refleja una anormalidad bsica del crecimiento y sugie-
re causa gentica, agresiones intratero como infeccio-
nes o txicos (alcohol) y errores congnitos del metabo-
lismo. La disminucin concomitante del crecimiento cere-
bral justifica los defectos neurolgicos presentes en estos
nios.
- Permetro ceflico normal, peso casi normal y talla despro-
porcionadamente pequea. Alteracin preferente del cre-
cimiento lineal asociado a endocrinopatas y trastor-
nos seos y de cartlagos de crecimiento.
- Disminucin del peso, con permetro ceflico y talla norma-
les. Sugiere malnutricin y requiere una completa inves-
tigacin de la ingesta de nutrientes, digestin, absorcin
y gasto.
La ausencia de ganancia ponderal o la prdida aguda
de peso produce una disminucin del peso para la talla,
situacin conocida como wasting (delgado, consumido),
que refleja un proceso ocurrido en un perodo reciente, que
puede desarrollarse rpidamente y tambin ser revertido
con rapidez. Cuando la situacin se cronifica acaba afec-
tndose la talla, que se reduce para la edad, conocindose
como stunting (bajo, atrfico). As, acta la insuficiencia
placentaria y las infecciones intratero, responsables de
retardo de crecimiento intrauterino y que dan lugar a recin
nacidos pequeos para la edad gestacional.
Segn datos de UNICEF, a nivel mundial, el 40% de
nios menores de 5 aos presentan esta alteracin en el cre-
cimiento, habindose demostrado que son ms los factores
ambientales que los genticos (raciales) los que influyen en
esta situacin. Se ha indicado que estos nios presentan,
posteriormente, alteraciones cognitivas, disminucin en la
capacidad para trabajar, aumento de morbilidad y mortali-
dad y de riesgo obsttrico. En condiciones normales, los
nutrientes consumidos deben ser digeridos, absorbidos y
BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN
A. PERICACHO CONDE, B. SNCHEZ GONZLEZ
utilizados para satisfacer las demandas metablicas. La ener-
ga no utilizada en los procesos vitales servir para el cre-
cimiento esqueltico, ganancia ponderal y ms tarde para
la fertilidad. Desde esta perspectiva, cualquier alteracin
orgnica o funcional en estos procesos disminuir la dis-
ponibilidad de nutrientes y podr alterar el crecimiento nor-
mal.
Muchos son los factores psicosociales de riesgo para el
crecimiento. Obviamente la pobreza y la limitacin en el
acceso a los nutrientes son situaciones de mayor importan-
cia, pero tambin diferentes creencias culturales o religio-
sas, tcnicas de alimentacin errneas y otras que deben ser
reconocidas y reconducidas para evitar la perpetuacin de
la malnutricin. La falta de un ambiente adecuado para la
crianza da lugar al sndrome de deprivacin materna, en el
que, junto a la falta de nutrientes, se ha demostrado una
inhibicin en la produccin de GH. Estas situaciones de falta
de afecto se han asociado a condiciones como edad (padres
muy jvenes), inmadurez emocional de los progenitores,
circunstancias de la gestacin (embarazo no deseado, ilci-
to, etc.), depresin, alcoholismo y otras drogas, problemas
matrimoniales, enfermedad mental y estrs familiar (eco-
nmico o social), aunque recientemente se pone en duda la
separacin clsica de fallo de medro en orgnico y social.
La causa de la anorexia y el rechazo a la ingesta cam-
bia con la edad. En lactantes puede deberse a alteraciones
de la deglucin, esofagitis por reflujo y enfermedades del
sistema nervioso central. En los preadolescentes frecuen-
temente se presentan situaciones de temor a la obesidad con
limitacin voluntaria de la ingesta. Los incrementos del gasto
calrico incluyen enfermedades con demanda calrica
aumentada, como enfermedades cardiopulmonares, enfer-
medad inflamatoria crnica intestinal, SIDA, tumores, hiper-
tiroidismo y parlisis cerebral hipertnica. Otras veces se
produce un trastorno en la utilizacin de energa y nutrien-
tes a nivel celular, como ocurre en las hepatopatas crni-
cas, nefropatas crnicas, enfermedades de depsito y erro-
res innatos del metabolismo. Por ltimo, la utilizacin ade-
cuada de la energa requiere un complejo control endocri-
nolgico, cuyas alteraciones disminuirn la disponibili-
dad de caloras para el crecimiento. Ejemplos de estas situa-
ciones son el sndrome dienceflico, hipopituitarismo, dfi-
cit de hormona de crecimiento, disgenesia gonadal, hipo-
tiroidismo e insuficiencia suprarrenal.
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Fallo de medro
TABLA II. ORIENTACIN DIAGNSTICA TENIENDO EN CUENTA COMIENZO Y PARMETRO NUTRICIONAL AFECTADO.
Comienzo
Antes del nacimiento
Desde el nacimiento
En algn momento de la lactancia
Parmetro afectado
Permetro craneal, peso y talla
Talla afectada, con permetro craneal y peso normales
Peso afectado, con talla y permetro craneal normales
El fallo de medro puede deberse a mltiples causas, org-
nicas y no orgnicas, siendo el resultado final de un apor-
te calrico insuficiente, absorcin de nutrientes alterada,
incremento de los requerimientos de nutrientes o de la com-
binacin de cualquiera de ellos. Podemos distinguir, por
tanto tres grandes grupos etiolgicos:
- Fallo de medro de etiologa orgnica. Es el debido a enfer-
medad subyacente. La causa suele ser ms especifica
segn la edad. As, en lactantes menores de 6 meses, el
fallo de medro puede estar causado por infecciones peri-
natales o postnatales, reflujo gastroesofgico, errores
innatos del metabolismo, fibrosis qustica, intolerancia
a las protenas de leche de vaca, infeccin por VIH o aci-
dosis tubular renal, entre otras. De 7 a 12 meses, las posi-
bles causas incluyen retraso en la introduccin de ali-
mentos slidos, reflujo gastroesofgico, parsitos intes-
tinales o acidosis tubular renal.
- Fallo de medro no orgnico o funcional. Es el resultado de
factores ambientales o problemas psicosociales extrn-
secos al nio y constituye la etiologa ms frecuente
(70%). Los problemas psicosociales predominan entre
las razones para una insuficiente ingesta calrica o absor-
cin de nutrientes a cualquier edad. Aproximadamen-
te, de un tercio a ms de la mitad de los casos de nios
con fallo de medro estudiados en asistencia terciaria y
casi la totalidad de los casos en atencin primaria ten-
dran etiologas no orgnicas.
192 VOL. 46 SUPL. 2, 2006
Posibilidades diagnsticas
Malnutricin intrauterina
Patologa congnita (fibrosis qustica, ...)
Patologa relacionada con la ingesta: EC, IPV
Posibilidades diagnosticas
Indica patologa intrauterina
Indica patologa endrocrina
Anomalas de crecimiento de hueso y cartlago
Malnutricin de larga evolucin
Ingesta inadecuada
Enfermedades gastrointestinales
Enfermedades crnicas de otros sistemas
Malnutricin primaria sin patologa subyacente
- Fallo de medro de etiologa mixta. Resultara de la combi-
nacin de una causa orgnica con problemas psicoso-
ciales o de interaccin nio-cuidador. Supondra apro-
ximadamente una cuarta parte de los casos.
EVALUACIN DIAGNSTICA DE FALLO DE MEDRO
La evaluacin de un nio cuyo nico signo clnico, o al
menos el ms aparente, es el bajo peso, requiere la elabo-
racin de una historia clnica detallada y un examen fsico com-
pleto, adems de un uso racional de pruebas complementarias
(Tablas II y III).
El diagnstico diferencial en el paciente afecto de fallo
de medro, abarca toda la pediatra, ya que cualquier alte-
racin de cualquier sistema puede producir disminucin
del crecimiento del peso y la talla; no obstante, en la mayo-
ra de los casos, con una buena historia clnica y una buena
exploracin fsica se van a excluir la mayor parte de los diag-
nsticos. Por otra parte, la coexistencia de fallo de medro
con determinados factores intercurrentes nos ayuda a decidir
qu tipos de exploraciones complementarias se deben soli-
citar o que tipo de medidas habr que instaurar.
Debido al origen funcional de la mayora de los casos de
fallo de medro, resulta de especial inters la informacin sobre
la dinmica familiar y medio psicosocial en que se encuentra
el nio (factores nutricionales, sociales y ambientales), adems
de la observacin de la interaccin del nio y su cuidador
durante la realizacin de la anamnesis y la exploracin fsica.
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TABLA III. PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL FALLO DE MEDRO.
Anamnesis
Embarazo (deseado, incidentes, enfermedades, ingesta de
frmacos, txicos).
Peso, talla y permetro craneal al nacimiento y edad
gestacional (prematuridad, CIR).
Curva de peso y talla.
Sntomas asociados (heces, vmitos, apetito, distensin
abdominal, procesos respiratorios,).
Diversificacin y cronologa alimentaria (leche materna,
gluten). Breve encuesta diettica.
Desarrollo psicomotor, falta de estimulacin.
Enfermedades previas (cardiopatas, alteraciones genticas,
ciruga abdominal previa, neumonas de repeticin,
bronquitis espsticas,...).
Hbitos: de sueo (ronquidos, apneas), ante la comida (solo o
acompaado), cuidadores (padres, abuelos)
Antecedentes familiares:
. Peso y talla de los padres
. Desarrollo ponderoestatural de los padres
. Enfermedades: Fibrosis qustica, celiaqua, alergias,
Exploracin fsica
PESO, TALLA, permetro ceflico y tabla de velocidad de
crecimiento.
Estado nutricional (panculo adiposo cutneo, masas
musculares, P50, T50, peso ideal para la talla, pliegue
tricipital, permetro braquial, ndices nutricionales)
Distensin abdominal, ACP patolgica, retraso denticin,
retraso psicomotor, dismorfas faciales, genitales o en
extremidades, ...
Estudios complementarios
Sistemtico de orina y urocultivo (<6 meses)
Hemograma
Metabolismo del hierro (sideremia, ferritina e ndice de
saturacin de la transferrina), flico, B12
Coprocultivo y parsitos
Bioqumica heptica y renal
Cuantificacin de grasa fecal
Funcin tiroidea (TSH y T4 libre)
Ionotest
Serologa de celaca con IgA total si toma gluten (si sale
negativa y hay sospecha, repetir en 6 meses)
Quimiotripsina fecal (disfuncin pancretica)
IgE especfica a alimentos y prueba de exclusin (orientar
para evitar yatrogenia)
Descartar Helicobacter pylori
Test de hidrgeno espirado con lactulosa (sobrecrecimiento
bacteriano)
Pruebas de imagen (diarrea crnica, colestasis, insuficiencia
pancretica)
Biopsia intestinal (diarrea crnica)
Interconsulta a Gentica y/o Endocrino.
BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN
A. PERICACHO CONDE, B. SNCHEZ GONZLEZ
Historia clnica
La historia clnica peditrica de un nio con fallo de
medro debe indagar sobre sntomas que sugieran enferme-
dad orgnica y detalles acerca del ambiente en el que el nio
se desenvuelve, investigando factores de riesgo sociales,
familiares o psicolgicos.
Historia actual
Cualquiera que sea la causa del retraso en el desarrollo
(orgnica o no orgnica), su instauracin suele ser gradual,
y en la mayora de los casos no se percibe su comienzo. Por
ello, la valoracin del paciente con fallo de medro hay que
iniciarla teniendo en cuenta cundo comenz y qu par-
metro est ms afectado (peso, talla o permetro ceflico).
Debe preguntarse cundo dej de ganar peso adecuada-
mente, con qu lo relacionan (inicio de diarrea, infecciones,
separacin de los padres, etc.), as como frmacos o trata-
mientos empleados y su respuesta.
Historia diettica
En el caso de los lactantes hay que indagar sobre la cro-
nologa de la introduccin de nuevos alimentos. Saber si
estn recibiendo lactancia materna o artificial, tipo de leche,
su concentracin, cantidad, duracin y nmero de tomas,
adems de las caractersticas de la succin. A qu edad y
cmo se inici la alimentacin complementaria, qu per-
sona alimenta al nio, dnde y cmo lo hace. En nios pre-
escolares se debe saber su actitud ante las comidas. Si come
slo o acompaado, si come mejor en la guardera que en
su casa, si come lentamente, si come siempre con la misma
persona, etc, para conocer si se trata de una anorexia con-
ductual.
Es fundamental conocer la cantidad ingerida de nutrien-
tes y compararla con los requerimientos aconsejados, que
se puede llevar a cabo con distintos mtodos: registro dia-
rio alimentario (la madre o el nio van anotando cada uno
de los alimentos consumidos, cantidad de ellos e incluso
marcas comerciales); en algunos casos se puede requerir
pesar con exactitud cada racin, o concretar el tamao de la
racin mediante fotografa de raciones, o bien, recuerdo de
la ingesta realizada con anterioridad (encuesta de 24 horas,
encuesta de frecuencia de consumo), o el registro de con-
sumo alimentario de 3 das no consecutivos y que incluya
un festivo, valorando, posteriormente, kilocaloras, macro-
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Fallo de medro
nutrientes (HC, lpidos, colesterol, protenas y fibra) y micro-
nutrientes (minerales y vitaminas).
Resulta muy interesante el mtodo de recuerdo de 24
horas referido a 3 das, pero difcil en la prctica, Se puede
recurrir a plantear preguntas dirigidas y conocer la com-
posicin de los alimentos comunes con el fin de valorar si
las cantidades que come el nio aportan las caloras y
nutrientes necesarios, sin olvidar indagar sobre el picoteo o
ingestin de caloras huecas (alimentos constituidos por
hidratos de carbono de rpida asimilacin, sin protenas,
vitaminas ni minerales).
Si se sospecha un problema psicolgico se debe tener
especial cuidado al interpretar los datos de la historia nutri-
cional, ya que los padres pueden sentirse culpables y pro-
porcionar datos inciertos. Cabe mencionar ciertas conside-
raciones especiales, tales como:
- Ingesta calrica insuficiente por excesiva perdida de
nutrientes por las heces, vmitos o regurgitacin;
- Preferencias o rechazo de alimentos con ciertas texturas,
que podra sugerir la existencia de un disfuncin moto-
ra;
- Eliminacin de la dieta de algn alimento especfico sin
una explicacin aparente, lo que puede suceder en casos
de alergia alimentaria o, por ejemplo, en nios con enfer-
medad inflamatoria intestinal, que evitan ciertas comi-
das causantes de malestar abdominal, sin verbalizar que
les causa dolor.
Historia mdica
Los antecedentes personales pueden proporcionar cla-
ves fundamentales para determinar la etiopatogenia del fallo
de medro y deben ser recogidos y valorados adecuadamente:
- Historia perinatal: embarazo deseado o no, edad de la
madre, paridad, patologa o ingesta de frmacos duran-
te la gestacin, peso y longitud al nacimiento; el bajo
peso al nacimiento o RCIU, el estrs perinatal y la pre-
maturidad son factores predisponentes al fallo de medro;
- Enfermedades crnicas, particularmente las que afectan
al tracto gastrointestinal;
- El desarrollo psicomotor es muy importante, ya que tanto
las patologas orgnicas que lo alteran como la falta de
una adecuada estimulacin en un nio pueden provo-
car un retraso en la aparicin de los hitos del desarrollo
y favorecer el fallo de medro;
194 VOL. 46 SUPL. 2, 2006
- Las infecciones de repeticin podran hacer sospechar
VIH u otro tipo de inmunodeficiencia;
- Caractersticas de las deposiciones: la presencia de depo-
siciones lquidas, semilquidas o pastosas, continuas o
intermitentes, pueden estar causadas por malabsorcin,
infeccin, infestaciones, intolerancia alimentaria y otitis
media, ente otras causas;
- De igual modo, sera conveniente preguntar sobre los
hbitos de sueo (el ronquido o la respiracin bucal hacen
sospechar una hipertrofia adenoidea), sobre el compor-
tamiento con la comida, rutina diaria del nio, etc.
Historia familiar
Adems de antecedentes familiares patolgicos, resulta
fundamental recoger los datos de peso, talla, patrn de cre-
cimiento y desarrollo de los familiares ms cercanos.
Historia psicosocial
Incluir datos sobre quin se encarga, en la prctica, del
cuidado del nio, la composicin familiar (padre o madre
ausente), profesin y situacin laboral, estatus econmico,
grado de aislamiento social. Los padres suelen inicialmen-
te evitar mencionar datos que indiquen la existencia de pro-
blemas psicosociales en el nio, tales como disputas fami-
liares, malos tratos, etc., por lo que el abordaje de estos temas
deber realizarse en varias visitas y en un tono que no resul-
te amenazante para ellos, sino que demuestre comprensin
y apoyo. Resulta especialmente interesante los datos que se
obtienen de la simple observacin del nio, tanto durante
la realizacin de la anamnesis como durante la exploracin
fsica. Se pueden encontrar hallazgos sugestivos de depri-
vacin afectiva o existencia de problemas psicosociales, como
pueden ser: evitar el contacto ocular, ausencia de sonrisa o
vocalizacin, falta de inters por lo que le rodea, respuesta
negativa al abrazo materna o imposibilidad de calmar el
llanto. Por otra parte, los nios con problemas psicosocia-
les pueden mostrar conductas con movimientos repetitivos,
como balanceo de cabeza o bien permanecer inmviles con
posturas infantiles. Pueden parecer ausentes y sin respues-
ta social, incluso ante la madre. En otros casos, se muestran
llamativamente cercanos y cariosos con extraos. Obser-
var a la madre y al nio mientras sta lo alimenta puede
resultar de ayuda para conocer la interaccin entre ambos,
as como para detectar posibles dificultades en la deglucin.
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Debe investigarse la existencia de patologa psiquitrica,
depresin posparto, antecedentes de maltrato o abusos en
la infancia, trastornos del comportamiento alimentario o
hbitos nutricionales en la familia (vegetarianos, dietas res-
trictivas hipocalricas, entre otras).
Examen fsico
Debe ser lo ms completo posible, prestando especial
atencin a los parmetros auxolgicos, a los signos clnicos objetivar el posible grado de desviacin con respecto a la
de malnutricin o de presencia de enfermedad sistmica.
En la mayora de los casos de fallo de medro slo se altera
el peso, sobre todo, si se debe a patologa digestiva, aunque
cuando se perpeta la causa puede verse alterada tambin
la talla. Debe realizarse una completa exploracin fsica por
aparatos buscando signos que hagan sospechar patologa
orgnica cardaca, pulmonar, digestiva, abdomen distendi-
do, defectos en el cierre del paladar, etc., adems de una cui-
dadosa evaluacin neurolgica y del desarrollo psicomotor,
no slo para determinar la causa del fallo de medro, sino
porque ste puede ocasionar per se un retraso psicomotor.
La malnutricin proteico-calrica, as como las deficiencias
de vitaminas y de minerales pueden mostrar signos en dife-
rentes zonas del cuerpo, por lo que hay que hacer una explo-
racin nutricional dirigida en los diferentes rganos y teji-
dos corporales con el fin de descartar sus deficiencias (cra-
neotabes y rosario costal en deficiencia de vitamina D; lesio-
nes o cicatrices angulares en labios en dficit de niacina o
riboflavina; xeroftalmia y manchas de Bitot en deficiencia
de vitamina A; inyeccin pericorneal en deficiencia de ribo-
flavina; palidez conjuntival en dficit de hierro; etc). Igual-
mente, deben buscarse rasgos sindrmicos, sugerentes de
alteraciones cromosmicas o genticas. La exploracin fsi- troesofgico y diarrea prolongada) la ms frecuente. En gene-
ca debe detectar tambin la presencia de signos de malos
tratos o negligencia, como escasa higiene, occipucio plano,
eritema del rea del paal con signos de impetiginizacin,
cicatrices o escaras, quemaduras no explicadas, as como
conducta inadecuada durante la exploracin.
Antropometra
Se debe realizar medicin de peso, talla y permetro cef-
lico. Es recomendable la medicin de pliegues cutneos tri-
cipital y subescapular. La recogida de datos debe ser lo ms
precisa posible, a poder ser hecho siempre con la misma bs-
cula y tallmetro y por el mismo explorador (o mismo equi-
BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN
A. PERICACHO CONDE, B. SNCHEZ GONZLEZ
po de exploradores). Debe tallarse a los padres si stos no
conocen exactamente su altura.
Las medidas antropomtricas halladas en 2 ocasiones,
separadas por un perodo de 3 a 6 meses, segn la edad del
paciente, deben registrarse en las graficas de crecimiento
que se utilicen. Es recomendable la utilizacin de las grafi-
cas de velocidad de crecimiento (expresan el incremento de
peso o altura por perodos de tiempo), con lo que se puede
normalidad.
Debe constatarse el hbito constitucional del nio, es
decir, astnico, pcnico o atltico. Hay que recordar que el
nio astnico no es desnutrido, sino normal, desde el punto
de vista nutricional. Los parmetros nutricionales clsicos
son: el turgor cutneo (mide la elasticidad de la piel y su grado
de hidratacin), la distribucin del panculo adiposo subcut-
neo (en brazos-tronco, muslos y cara ya que en la malnu-
tricin el panculo adiposo disminuye siguiendo este orden)
y el tono muscular (valorado por la resistencia de los ms-
culos abdominales a la palpacin y de brazos y piernas a los
movimientos pasivos).
Exploraciones complementarias
Una cuidadosa historia clnica y un examen fsico deta-
llado son claves para enfocar el diagnstico. Los estudios
demuestran que las pruebas complementarias no sugeridas
por la valoracin clnica inicial rara vez resultan tiles. Slo
alrededor del 1,4% de las pruebas de laboratorio tienen uti-
lidad diagnstica a la hora de evaluar un nio con fallo de
medro y nicamente el 30% de los casos son secundarios a
una causa orgnica, siendo la patologa digestiva (reflujo gas-
ral, con un pequeo nmero de pruebas de laboratorio podre-
mos, adems, evaluar las repercusiones de la malnutricin.
En un primer momento, los estudios recomendables son:
sistemtico de orina con urinocultivo, hemograma, VSG,
bioqumica sanguinea (incluyendo glucemia, urea, creati-
nina, transaminasas, determinacin del estado proteico con
la cifra de albmina srica, ferritina, sideremia e ndice de
saturacin de transferrina) y parsitos en heces. Con el
paciente ya orientado hacia una determinada etiologa se
solicitarn exploraciones especficas, como pueden ser anti-
cuerpos antitransglutaminasa, antigliadina y antiendomi-
sio, funcin tiroidea (TSH y T4 libre), grasas y sangre ocul-
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Fallo de medro
ta en heces, tuberculina, estudio de inmunoglobulinas, sero-
loga de Helicobacter pylori, electrlitos en sudor, IgE espe-
cfica a alimentos y prueba de exclusin, test de hidrgeno
espirado, etc.
Si por la exploracin fsica se sospecha una determina-
da deficiencia nutricional, deben ser dirigidos los anlisis
en ese sentido. En nios con talla inferior al percentil 10 debe
determinarse la edad sea, la cual debe repetirse pasados 6-
12 meses para su correcta evaluacin.
Factores intercurrentes
Prematuridad. No tiene por qu producir fallo de medro,
pero a veces debido a alguna secuela neurolgica, car-
diorrespiratoria o digestiva puede llegar a un cierto
grado de desnutricin. En cualquier caso, un tercio de
los prematuros no alcanzarn percentiles normales de
peso hasta los 24 meses, la talla normal hasta los 40
meses, y el permetro ceflico normal hasta los 18 meses.
Retraso del crecimiento intrauterino. El pronstico de cre-
cimiento va a estar en relacin con la causa prenatal que
origin dicho retraso, pudiendo diferenciar dos tipos:
- Retraso de crecimiento intrauterino asimtrico: peso des-
proporcionadamente menor que talla y permetro cef-
lico; mayor posibilidad de alcanzar desarrollo normal.
- Retraso de crecimiento intrauterino simtrico: peor
pronstico respecto a su desarrollo posterior.
Sintomatologa digestiva. La existencia de vmitos, alte-
racin en las deposiciones, dolores abdominales, ano-
rexia, hemorragia digestiva..., nos obligar a descartar
patologa gastrointestinal: reflujo gastroesofgico, enfer-
medad celaca, enfermedad inflamatoria intestinal, aler-
gia alimentaria, hepatopatas, fibrosis qustica, infeccin
por Helicobacter pylori, ...
Infecciones recurrentes. En caso de ser importantes, nos
puede obligar a descartar la existencia de inmunodefi-
ciencias.
Sintomatologa respiratoria. En estos casos es sumamente
importante descartar fallo de medro, y tambin pensar
que, en algn caso, la causa del retraso de crecimiento
puede ser una alergia alimentaria.
Sntomas neurolgicos. Muchas de las alteraciones neu-
rolgicas y, sobre todo, los retrasos psicomotores graves
se asocian con algn grado de malnutricin.
Malformaciones congnitas. Cardiopatas, nefropatas, ...
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TRATAMIENTO
El manejo de estos pacientes, teniendo en cuenta todos los
factores implicados en su gnesis (sociales, familiares, econ-
micos, etc.), debera abordarse desde un equipo multidisci-
plinar, incluyendo: pediatra, nutricionista, enfermera, asis-
tente social y psiclogo. Las condiciones de trabajo en centros
de Atencin Primaria suelen requerir que el pediatra asuma
todas las funciones del equipo de tratamiento o la mayor parte
de ellas. Cuando sea posible, debe tratarse la causa subyacente
al fallo de medro. Sin embargo, teniendo en cuenta que la ina-
decuada ingesta calrica es el factor que ms contribuye al
fallo de medro, independientemente de que la causa sea o no
orgnica, el objetivo primordial del tratamiento debe ir enca-
minado a proporcionar dichos nutrientes.
Se estima que los requerimientos calricos diarios para
conseguir una recuperacin ptima de peso se pueden cal-
cular de la siguiente forma:
Requerimientos calricos por Kg y da =
120 kcal / kg x [peso medio para la edad (kg) / peso actual (kg)]
Segn esta estimacin, la mayora de los nios requeri-
ran un aporte de 1,5 a 2 veces las necesidades medias de
caloras para la edad. Resulta poco razonable esperar que
un nio, habitualmente anorxico, coma el doble de lo habi-
tual. Por ello se debe reforzar la dieta del nio incremen-
tando la densidad calrica, aumentando la concentracin
de la frmula adaptada en el lactante (asegurndose de la
normalidad de su funcin renal) o suplementando con pol-
meros de glucosa o triglicridos de cadena media. En nios
con alimentacin variada puede incrementarse el aporte
calrico aadiendo a las comidas aceite, mantequilla, rebo-
zados y utilizando complementos hipercalricos (batidos).
Asimismo, se desaconseja el exceso de lquidos y zumos de
frutas, especialmente entre horas, ya que, reducen el ape-
tito y aportan escasos nutrientes. Debe aconsejarse a los
padres que el nio coma con el resto de la familia, en ambien-
te tranquilo, sin elementos que lo distraigan, evitando for-
zarle a comer, as como realizar tres comidas principales y
dos complementarias.
Para los casos en los que no se consiga una adecuada
ingesta calrica por va oral, debe considerarse la suple-
mentacin con alimentacin enteral con sonda nasogstri-
ca o, si esto fracasa, con gastrostoma.
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Un seguimiento cercano y un contacto frecuente con el
equipo resultan esenciales para reforzar las recomenda-
ciones nutricionales y el soporte psicosocial, as como la
implicacin de la familia, los servicios sociales, enferme-
ras y nutricionistas.
Aunque el pronstico en cuanto a la ganancia ponderal
es bueno, aproximadamente el 25-50% de los nios con fallo
de medro permanecen pequeos. La posibilidad de que la
deprivacin nutricional en la infancia produzca severos e
irreversibles dficits de desarrollo es la razn por la que el
tratamiento debe iniciarse cuanto antes. En la cuarta parte
de los nios, la funcin cognitiva es inferior a lo normal y
se detectan con frecuencia problemas de conducta y difi-
cultades de aprendizaje. Por otra parte, an se desconoce si
estos hallazgos son debidos directamente al dficit nutri-
cional o si son el resultado de un continuo ambiente social
adverso.
Cuando la causa del fallo de medro sea por ingesta ina-
decuada o insuficiente de alimentos, el origen hay que bus-
carlo en creencias culturales errneas, ignorancia en las tc-
nicas de alimentacin, fallos en la introduccin de los nue-
vos alimentos o en carencias alimentarias. Estas ltimas
debern ser subsanadas con las polticas y los programas de
nutricin.
Tratamiento diettico
La alteracin ms frecuente hallada es la administracin
de dietas incorrectas. Su correccin exige unos conocimien-
tos de diettica por parte del mdico. Las recomendaciones
deben hacerse conociendo los hbitos dietticos de la pobla-
cin y de la familia, as como los gustos del nio. Si ste mani-
fiesta una preferencia por un alimento hay que utilizar dicho
alimento como base para confeccionar diferentes comidas.
Esto exige que los padres dispongan de tiempo suficiente
para cocinar y de asesoramiento diettico. En general, ms
que dar dietas estrictas a los padres, hay que ofrecerles ideas
y trucos para que preparen platos con alimentos nutritivos
y que le entren por los ojos al nio, as como explicar las
caractersticas de una dieta equilibrada:
Recomendar ingesta de leche, por su alto valor biol-
gico y ser la principal fuente de calcio. Cuando el nio
la rechaza, ofrecer derivados lcteos de calidad como el
yogur, para aportar 800 mg/da de calcio en nios mayo-
res de un ao.
BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN
A. PERICACHO CONDE, B. SNCHEZ GONZLEZ
Estimular el consumo de legumbres, que aportan calcio
y protenas (semejante a las de la carne, aunque de menor
valor biolgico). Mejor si se les aade cereales o arroz,
ya que se complementan.
Facilitar la ingesta de protenas. En nios malos come-
dores y que mastican mal sustituiremos la carne por
albndigas, croquetas, filetes rusos, as como el uso de
las salsas.
Teniendo en cuenta las grasas que van vehiculizadas en
alimentos proteicos, debemos recomendar la ingesta de
los siguientes alimentos y, por este orden, pescado blan-
co y azul, pollo sin piel, conejo y animales de caza, ter-
nera magra, cordero y cerdo, desechando la grasa visi-
ble.
Normas de conducta alimentaria
Uno de los aspectos ms importantes del tratamiento
es la manera de dar de comer al nio. El ambiente debe ser
relajado y sin prisas. Para los nios, sobre todo los ms peque-
os, la comida es un juego y una forma de relacionarse con
los padres, hermanos u otros nios. Por ello, hay que pre-
sentarles los platos de manera atractiva (por ejemplo con sal-
sas que den colores a los alimentos). Asimismo, los nios
deben comer junto con todos los miembros de la familia. A
veces, puede ser til que coman en guarderas o colegios para
relacionarse con compaeros y evitar ambientes familiares
tensos o apresuramientos. Estas recomendaciones deben ins-
taurarse ya en la edad preescolar, en los nios sanos, como
medida preventiva de adquisicin de malos hbitos con-
ductuales que pueden preceder al desmedro.
Por todo ello, el pediatra de Atencin Primaria debe tra-
tar de prevenir la anorexia simple o conductual con una ade-
cuada educacin sanitaria a los padres. En estos casos suele
ser ms exitosa la prevencin que el tratamiento, siendo las
principales actividades preventivas del crculo vicioso del
nio poco comedor:
Establecer, mediante educacin, los hbitos alimenta-
rios.
Respetar las inapetencias transitorias que el nio tiene
cuando padece una enfermedad banal.
Respetar el menor apetito del nio de 18 a 24 meses, aso-
ciado a un menor requerimiento energtico.
Realizar un papel activo en educacin sanitaria de los
padres con el objeto de que se comprenda que:
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Fallo de medro
- El peso normal (entre percentil 3 y percentil 97) no
es lo mismo que el peso medio (percentil 50).
- El peso es una medida antropomtrica relativa a la
talla. La interpretacin del peso no debe hacerse sin
considerar la talla.
- La velocidad de crecimiento en los primeros 24 meses
cambia sustancialmente a partir, sobre todo, del ao
de edad.
- Cuando el lactante empieza a comer solo hay que
advertir que el hecho de que se juegue con la comi-
da no es sinnimo de anorexia.
- No todos los nios sanos tienen el mismo apetito.
Tratamiento de las deficiencias nutricionales
secundarias
Los nios afectados de desmedro suelen comer dietas
caprichosas y desequilibradas que produce, con frecuencia,
ferropenia, la cual genera, a su vez, anorexia y cierra el cr-
culo vicioso. Por ello, la deficiencia nutricional ms frecuente
en nios anorxicos o que reciben dietas desequilibradas es
la ferropenia. Por tanto, si se demuestra analticamente dicha
deficiencia, hay que administrar hierro de manera correcta.
El sulfato ferroso debe ingerirse en ayunas. Su absorcin
aumenta si se administra junto con alimentos ricos en vita-
mina C; sin embargo, a veces no es bien tolerado. Los pre-
parados que pueden darse junto con las comidas, como la
ferritina, aunque mejor tolerados, son 4-6 veces ms caros.
El hgado de ave aporta hierro con un porcentaje de absor-
cin bueno, por lo que se puede recomendar su ingesta.
Otras deficiencias nutricionales son infrecuentes, excep-
to en desmedros causados por enfermedades orgnicas
importantes, en cuyo caso el diagnstico etiolgico y la his-
toria clnica indican qu deficiencias hay que investigar ana-
lticamente y tratar, si procede. Los suplementos vitamni-
cos no estn indicados, excepto si se demuestra analtica-
mente su deficiencia.
Frmacos
No estn indicados frmacos antianorxicos como la
ciproheptadina. Autores como Fomon que justificaba su uso
en casos excepcionales ya no la recomienda por sus posibles
efectos secundarios a medio y largo plazo. El megestrol,
empleado en nios con desmedro orgnico con resultados
favorables a los 6 meses, requiere estudios que demuestren
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su eficacia en series ms amplias y sin enfermedades org-
nicas graves. Tiene efectos secundarios potencialmente gra-
ves, como la supresin adrenal, que puede requerir la admi-
nistracin de corticoides.
Tratamiento psicolgico
Aunque este tratamiento debera ser llevado a cabo por
un equipo de psiclogos y, eventualmente, complementa-
do por psiquiatras, el pediatra debe tener los conocimien-
tos bsicos para abordar inicialmente este tratamiento y coo-
perar con dicho equipo desde los centros de Atencin Pri-
maria. De forma esquemtica, el tratamiento debe incluir
tres componentes:
- Explicar a los padres qu es el desmedro, para que
puedan comprender la conducta del nio en las comi-
das;
- Ensearles unas normas sobre cmo comportarse con
su hijo; y,
- Crear un ambiente acogedor en las comidas, para que
el nio aprenda que el acto de comer y el tiempo dedi-
cado a ello pueden ser agradables e, incluso, diverti-
dos.
Por otro lado, y si la familia tiene problemas socioeco-
nmicos, puede ser necesaria la ayuda de un asistente social.
Hospitalizacin
Aunque no es frecuente, algunos pacientes pueden pre-
cisar hospitalizacin. Esto ocurre en los casos de desmedro
orgnico, para estudio o tratamiento de la enfermedad de
base y, en los casos no orgnicos, con el objetivo de rom-
per el crculo vicioso tensin familiar-rechazo de la alimen-
tacin-aumento de la tensin familiar.
En los infrecuentes casos de desmedro comprobado, en
los que los datos sobre la historia diettica, los hbitos fami-
liares o conductuales son inespecficos, debe valorarse el
ingreso hospitalario para determinar en 714 das si la admi-
nistracin de una dieta es adecuada a la edad del paciente,
si la ingesta es correcta o no, la actitud durante las comidas,
la existencia de prdidas aumentadas (vmitos, diarrea), etc.
Un inconveniente de la hospitalizacin es la tendencia a efec-
tuar numerosas pruebas complementarias que pueden inter-
ferir con la alimentacin normal.
En el pasado, la hospitalizacin fue considerada esen-
cial para discriminar si un fallo de medro era de tipo org-
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nico o no orgnico, considerndose que la rpida ganan-
cia de peso durante el ingreso evidenciaba su etiologa no
orgnica. En la prctica, esto no permite discriminar con cla-
ridad ente los casos de tipo orgnico y funcional, ya que la
ausencia de ganancia ponderal en el hospital no descarta un
origen funcional, teniendo en cuenta, por una parte, la fre-
cuente etiologa mixta del proceso y, por otra, que la sepa-
racin del nio de su medio familiar durante la hospitali-
zacin puede generar en l ms ansiedad y favorecer la ano-
rexia.
En la mayora de los nios con fallo de medro, el diag-
nstico, tratamiento y seguimiento se realizar de forma
ambulatoria; no obstante, la hospitalizacin puede resul-
tar necesaria en casos de malnutricin grave, hipotermia,
hipotensin, deshidratacin en el nio, riesgo de abu-
sos y maltrato o negligencia por parte de padres o cui-
dadores. Por tanto, las posibles indicaciones de ingreso
seran:
BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN
A. PERICACHO CONDE, B. SNCHEZ GONZLEZ
- Desmedro de etiologa no conocida que haya evolu-
cionado a malnutricin;
- Complicaciones asociadas al desmedro (diarrea, infec-
ciones, etc.); y
- Problema psicosocial no controlable.
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