SISTEMA DE GESTION INTEGRADO CODIGO: Reg 01 - ESST 03

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) VERSION: 02

AREA : MINA

LUGAR :

FECHA :

HORA INICIO :

HORA FINAL :

NUMERO :
1.- DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

OCUPACIN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO

OTROS:

CASCO ARNES DE SEGURIDAD

MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA

GUANTES DE JEBE BARBIQUEJO

BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE ODOS

RESPIRADOR C/GASES, POLVO LINEA DE VIDA

PROTECTOR VISUAL ROPA DE JEBE

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5.- PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

CARGO NOMBRES FIRMA
JEFE DE TURNO

RESIDENTE

INGENIERO DE SEGURIDAD

SUPERINTENDENCIA DE MINA

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

ROLANDO CUADRADO HUANUCO HUGO CAMPOS ARZAPALO JUAN BELLIDO CERDA

ASISTENTE DE SEGURIDAD GERENTE DEL PROGRAMA SST. GERENTE DE OPERACIONES
FECHA: 17/03/2016 FECHA: 19/03/2016 FECHA: 21/03/2016