Universidad Nacional del Nordeste - Facultad de Medicina - Microbiologa e Inmunologa

FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE
Luis A. Merino, Liliana S. Lsch

Generalidades

La Flia. Enterobacteriaceae est formada por bacilos y cocobacilos gramnegativos (Figura 1),
anaerobios facultativos, no formadores de esporas, fermentadores de glucosa, no presentan actividad
de citocromooxidasa (son oxidasa negativa), reducen nitratos a nitritos y las especies mviles lo son
mediante flagelos de distribucin peritrica.

Estn muy diseminadas en la naturaleza, las

encontramos en el agua, en la tierra, en los animales,
etc. En el hombre se localizan en las vas areas supe-
riores (en pequea proporcin), en la piel (sobre todo
en la regin perianal), en la uretra anterior y sobre todo
en el intestino. Desde el estmago al intestino grueso,
la concentracin va aumentando a lo largo del tubo
digestivo.

Fig. 1: imagen microscpica con coloracin Taxonoma

de Gram de las Enterobacterias
Dentro de la esta Familia se reconocen ms de
30 gneros diferentes. Actualmente, varios de ellos
estn siendo sometidos a revisin mediante tcnicas de Biologa Molecular, estudiando la homologa
de sus ADN y frecuentemente se crean nuevos gneros con especies de gneros ya existentes.

A continuacin se presentan algunos de los gneros, y dentro de ellos algunas especies, que
con mayor frecuencia se aslan a partir de muestras clnicas humanas

Gneros Especies
Escherichia E. coli
Shigella S. flexneri, S. sonnei, S. boydii, S. dysenteriae
Salmonella S. enterica, S. bongori
Klebsiella K. pneumoniae, K. oxytoca
Enterobacter E. cloacae, E. aerogenes, E. agglomerans
Serratia S. marcescens, S. odorifera, S. fonticola
Citrobacter C. freundii, C. kooseri
Proteus P. vulgaris, P. mirabilis
Morganella M. morganii
Providencia P. rettgeri, P. stuartii
Yersinia Y. enterocolitica, Y. pestis

Estructura antignica

Las enterobacterias poseen una estructura antignica muy compleja. Mencionaremos los ms impor-
tantes.

Antgeno O o somtico, es parte de un lipopoliscarido que se encuentra en la pared celu-

lar. Este lipopolisacrido tiene tres fracciones:
o Regin uno: oligosacrido que contiene al Antgeno O.
o Regin dos: polisacrido central constante para un gnero determinado.
o Regin tres: dado por el lpido A, que constituye la endotoxina.

Antgeno K o capsular, que est presente slo en algunas bacterias capsuladas como Kleb-
siella pneumoniae y Escherichia coli.

Antgeno Vi es un polisacrido que rodea a la bacteria sin llegar a ser una cpsula y es ca-
racterstico de algunas especies de Salmonella.

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Antgeno H o flagelar es proteico, es especfico de especie y est presente slo en las es-
pecies mviles.

Antgeno F o fimbrial: presente en las fimbrias. Son de naturaleza proteica.

Factores determinantes de patogenicidad

La cpsula tiene propiedades de adhesina y es antifagocitaria.

Las fimbrias permiten la adherencia a la clula husped e impiden el barrido por las barreras
mecnicas de defensa del organismo.
Algunas especies producen exoenzimas como ureasa, gelatinasa, lipasa, desoxirribonucleasa,
las cuales actan permitiendo la sobrevida de la bacteria dentro del rgano afectado.
Debido a que el hierro es indispensable para ciertas funciones de las bacterias, estos microorga-
nismos producen aerobactinas que permiten la captacin de hierro desde el medio.
Todas las enterobacterias poseen el lipopolisacrido (LPS) de pared, el cual tiene accin de
endotoxina, la cual se libera al destruirse la bacteria.
Exotoxinas: no todas las especies las producen. Slo son producidas por las patgenas obliga-
das y poseen efectos especficos.

Enterobacterias Patgenas Oportunistas

Dentro de este grupo se incluyen aquellas especies que forman parte de la flora normal del
hombre y los animales, estn presentes en el suelo, el agua y las plantas. Producen infeccin cuando
salen de su hbitat o hay alteraciones de las defensas locales. Los Gneros oportunistas que con
mayor frecuencia se aslan de muestras clnicas son Escherichia, Klebsiella, Serratia, Enterobacter,
Citrobacter, Proteus, Morganella, Providencia, etc.

Estas bacterias producen infecciones extraintestinales como ser infecciones urinarias, sepsis,
meningitis, abscesos, neumonas, otitis, sinusitis, meningitis, etc.

Gnero Escherichia

Dentro del gnero la especie de mayor importancia es Escherichia coli. E. coli se encuentra
en nmero muy elevado en el contenido intestinal y tiene la capacidad de suprimir el crecimiento de
microorganismos proteolticos debido a la liberacin de bacteriocinas (colicinas), sustancias con ac-
cin bactericida, y est relacionado con la sntesis de vitamina K. Son fermentadoras de lactosa y
mviles.

E. coli es el principal agente etiolgico de infecciones urinarias, tanto en pacientes internados

como ambulatorios ya que posee fimbrias capaces de adherirse al epitelio urinario y colonizarlo. Pro-
duce adems peritonitis, abscesos, meningitis, endocarditis, neumonas nosocomiales, etc..

Gnero Klebsiella

El gnero Klebsiella est muy extendido en la naturaleza: en la tierra, en el agua, en el polvo,

en la leche, en los alimentos. Tambin se las ve como organismos saprfitos de las vas respiratorias
y del tracto digestivo del hombre y de los animales.

Son microorganismos capsulados, inmviles, fermentadores de lactosa, que fermentan la glu-

cosa mediante la va de fermentacin del 2-3 butanodiol al igual que los del gnero Enterobacter.

Dentro de este gnero, la especie ms importante es K. pneumoniae. Es la especie tipo y

produce infecciones urinarias, respiratorias y sepsis, siendo frecuentemente involucrada en brotes de
infecciones hospitalarias. En algunos hospitales Klebsiella ha desplazado a E. coli como agente
etiolgico de infecciones intrahospitalarias. Existen dos subespecies, Klebsiella rhinoescleromatis y K.
ozenae que se relacionan con otitis y rinitis de olor ftido con destruccin granulomatosa de la nariz y
la faringe.

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Gneros Proteus

Este gnero est muy difundido en la naturaleza, se lo encuentra en el suelo, agua, aguas
servidas, materiales de animales en descomposicin, tracto intestinal del hombre, etc. Juega un papel
importante en la descomposicin de los cadveres.

Se presenta con flagelos pertricos muy abundantes que hacen que hormiguee sobre la su-
perficie de un medio slido de cultivo. Dentro del gnero Proteus las especies ms importantes son:
P. mirabilis (indol negativo) y P. vulgaris (indol positivo).

Estos microorganismos son lactosa negativos y son productores de ureasa, factor de patoge-
nicidad en la produccin de infecciones urinarias ya que esta enzima desdobla a la urea (muy abun-
dante en la orina) en amonaco y dixido de carbono. El amonaco es txico para las clulas con lo
que se produce la irritacin del epitelio urinario, lo que desencadena una reaccin inflamatoria. La
alcalinidad alcanzada por la orina predispone a la litiasis urinaria.

Ciertas cepas de P. vulgaris (OX19 y OXK) comparten determinantes antignicos con algu-
nas Rickettsias, por lo que los stas cepas de Proteus sirven como antgeno para encontrar anti-
cuerpos anti-Rickettsias en la llamada prueba de Weil-Felix:.

Diagnstico de laboratorio de infecciones extraintestinales

A continuacin se presenta un esquema del procesamiento de una muestra extraintestinal a

partir de la cual se espera aislar una Enterobacteria.

Orina, sangre, puncin de heridas y abscesos, esputos, etc.

Examen en fresco y Coloracin de Gram

Siembra en Agar E.M.B. o Mac Conkey y Agar sangre
Incubar 24 hs a 37C
Coloracin de Gram

Pruebas bioqumicas

Antibiograma

Es conveniente incluir algn medio selectivo para bacilos gramnegativos como el Agar Eosina
Azul de Metileno (EMB) o Agar Mac Conkey, especialmente en aquellas muestras donde pueda apa-
recer flora acompaante.

Luego de aislada la bacteria, la identificacin se lleva a cabo mediante pruebas bioqumicas,

de las cuales existe un elevado nmero para llegar a identificar el gnero y la especie. En la siguiente
tabla se muestra el resultado de algunas pruebas bioqumicas para los gneros ms frecuentes.

Fermentacin Movilidad Produccin Utilizacin Produccin

Gnero de Lactosa a 35C de Ureasa de Citrato de SH2
Escherichia + + - - -
Klebsiella + - + + -
Proteus - + + +/- +
Citrobacter + + - + +
Serratia + + - + -
Enterobacter + + - + -
Otras pruebas que se utilizan son produccin de indol, descarboxilacin de lisina y ornitina,
prueba del rojo de metilo, produccin de DNAsa, prueba de Voges-Proskauer, fermentacin de az-
cares, etc.
Siempre debe realizarse un antibiograma una vez identificada la bacteria, ya que los miem-
bros de esta Familia presentan resistencia muy variable a los antimicrobianos, pudiendo muchos de

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ellos, especialmente los recuperados a partir de muestras de pacientes hospitalizados, ser resisten-
tes a mltiples antimicrobianos.

Enterobacterias Patgenas Obligadas

No forman parte de la flora normal y su presencia en la muestra es indicativa de infeccin. En

esta categora se incluyen los gneros Escherichia, Shigella, Salmonella, Yersinia. Se transmiten de
hombre a hombre por la va ano-mano-boca o se adquieren a partir de aguas y alimentos contamina-
dos. Producen infecciones intestinales excepto Salmonella que puede producir sepsis, neumonas,
etc. Son la primer causa de muerte de etiologa infecciosa en nios de pases subdesarrollados.

Escherichia coli diarreognicas

Se conocen diferentes categoras de E. coli capaces de producir diarrea, las cuales difieren
en el mecanismo de patogenicidad. La diarrea se produce en relacin a la ingestin de agua o ali-
mentos contaminados con materia fecal. A continuacin se resumen las caractersticas de cada una
de ellas.

E. coli entropatgena (ECEP o EPEC): Se adhiere a la clula epitelial del enterocito, produ-
ce destruccin del ribete en cepillo por reordenamiento del citoesqueleto, disminuyendo la superficie
de absorcin de agua. Esto da como resultado una diarrea del tipo acuosa. El diagnstico se realiza
estudiando el efecto sobre cultivos celulares. En la siguiente imagen se esquematiza este mecanismo
de patogenicidad (FBP: unin de fimbrias a protenas; eaeA y eaeB: protenas de unin y lesin; ZO:
znula de oclusin)

E. coli enterotoxignica (ECET): Una vez adherida al enterocito, produce una toxina termo-
lbil (TL) y una termoestable (TS) que
Diarrea activan la adenilato y guanilato ciclasa,
respectivamente. Este mecanismo au-
menta la secrecin de cloruro y bicarbo-
Ribete en cepillo nato, a la vez que disminuyen la absor-
cin de agua y electrolitos. El resultado
Efecto sobre es una diarrea acuosa de tipo colerifor-
AMPc y GMPc me. Se puede diagnosticar detectando
y otros
mediadores la toxina en las heces o en los cultivos
mediante tcnicas de ELISA. En la figu-
ra de la izquierda se muestra el meca-
nismo de accin de ECET

E. coli enteroinvasiva (ECEI):

la bacteria se adhiere al enterocito, in-
duce la captacin por la clula intestinal
(endocitosis inducida). Una vez interna-
lizada se produce la lisis de las vacuolas y las bacterias liberadas se reproducen en el citoplasma,
invaden clulas vecinas y producen lesin en el epitelio. Las bacterias que llegan a lmina propia son
fagocitadas y esto trae como resultado la llegada de ms cantidad de macrfagos al lugar. Todo este
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proceso da como resultado una materia fecal con sangre, moco y pus (disenteriforme). El diagnstico
debe hacerse mediante inoculacin en cultivos celulares. En el siguiente esquema se detalla este
mecanismo de patogenicidad.

Disentera
Entrada
Leucocitos, sangre y moco

Endocitosis

Clulas del
epitelio Muerte
Lisis celular
columnar vacuolar
del intestino Multiplicacin

Capilares
Invasin del tejido
Neutrfilos superficial
y macrfagos
(fagocitosis9

E. coli enterohemorrgica (ECEH): la bacteria se adhiere a la clula intestinal y secreta una

toxina denominada Shiga-like o Verotoxina la cual produce dao en los capilares dando como conse-
cuencia una diarrea sanguinolenta. Esta bacteria tambin produce una hemolisina que destruye los
glbulos rojos y en aproximadamente un 6% de los nios infectados puede complicarse con Sndro-
me Urmico Hemoltico (SUH) y Prpura Trombocitopnica Trombtica (PTT). El serotipo que con
mayor frecuencia se asocia a este mecanismo es E. coli O157:H7 y es endmica en nuestro pas.
Para diagnosticarla puede detectarse la verotoxina mediante ELISA en heces o a partir de un cultivo
de la bacteria. Tambin puede estudiarse la produccin de hemolisina en agar sangre.

Gnero Shigella

Este gnero incluye 4 especies pertenecientes a 4 grupos serolgicos O:

Grupo A: S. dysenteriae Grupo B: S. flexneri

Grupo C: S. boydii Grupo D: S. sonnei

Las especies ms frecuentes en nuestro pas son S. flexneri (85%) y S. sonnei (14%). Estas
bacterias son todas inmviles. Producen diarrea relacionada con la ingestin de agua y alimentos
contaminados con materia fecal, pu-
diendo transmitirse adems de per-
sona a persona por la va ano-mano-
boca.. Luego de ingerida, la bacteria
se adhiere al enterocito, induce la
captacin por la clula intestinal me-
diante reacomodamiento del citoes-
queleto (endocitosis inducida). Una
vez internalizada, la bacteria destruye
la vacuola endoctica y se reproduce
en el citoplasma, invade clulas veci-
nas y produce lesin en el epitelio
Leucocito dando como resultado una materia
Muerte del macrfago
fecal con sangre, moco y pus (disen-
Liberacin bacteriana
Inflamacin (IL-1)
teriforme). Secretan adems la toxina
Shiga, por lo que tambin pueden
desencadenar un Sndrome Urmico

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Hemoltico. Aqu se esquematiza el mecanismo de patogenicidad de Shigella spp. (IL: interleucina;

IpaB, IpaC: protenas de invasividad, IcsA: protenas activas sobre actina).

Gnero Salmonella

En este gnero se describen 2 especies: S. bongori y S. enterica. Dentro de la especie S. en-

terica estn incluidas 6 subespecies: S. enterica, S. salamae, S. arizonae, S. houtenae, S. diarizo-
nae, S. indica.

Salmonella enterica subespecie enterica es la nica descripta como patgena humana. De-
ntro de este gnero se encuentran ms de 2000 serotipos teniendo en cuenta sus antgenos O, H y
Vi. Los serotipos se denominan con letra mayscula normal (no en redondilla) y generalmente indican
el lugar del primer aislamiento.

A fin de simplificar la nomenclatura, slo se mencionan la especie y el serotipo, obviando la

subespecie, por ejemplo S. enterica subespecie enterica serotipo Typhimurium se resume a: Salmo-
nella Typhimurium. Los serotipos ms frecuentes en nuestro pas son Salmonella Enteritidis, Salmo-
nella Typhimurium, Salmonella Infantis y Salmonella Agona.

Estas bacterias no fermentan la lactosa, la mayora de los serotipos son mviles y producen
diarrea relacionada con la ingestin de alimentos contaminados con materia fecal, pudiendo dar com-
plicaciones como sepsis, neumonas, abscesos, etc.

Sus factores de patogenicidad son:

1) Invasividad: es una bacteria inminentemente enteroinvasora. Salmonella atraviesa el epi-
telio del intestino delgado pasando los tejidos subepiteliales de la mucosa y submucosa.
2) Endotoxina: fraccin tres del lipopolisacrido de la pared celular. Se ha visto que acta
tanto en la fiebre tifoidea como en los casos de septicemias.
3) Antgeno Vi: solo est presente en Salmonella Tiphy, Salmonella Paratiphy C y Salmone-
lla Dublin. Se relaciona con la sobrevida dentro de los macrfagos.
4) Enterotoxina: no es constante y slo se la ve en algunos serotipos.

La accin patgena de Salmonella puede dividirse en tres tipos de cuadros clnicos:

Septicemias: principalmente en pacientes hospitalizados o inmunosuprimidos se producen

septicemias graves cuyas lesiones metastsicas son los abscesos, osteomelitis, meningitis, endocar-
ditis, etc.

Gastroenteritis: Las salmonellas son invasivas. Se adhieren al enterocito, inducen la endoci-

tosis, se multiplican en el interior de la vescula endoctica y a partir de all se diseminan hacia clulas
vecinas. Como consecuencia de su accin se destruye el epitelio y llegan gran cantidad de polimorfo-
nucleares, dando como resultado heces con moco y pus.

Fiebres entricas: Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi A y Salmonella Paratyphi B pro-

ducen fiebre entrica. Las salmonellas se ingieren con el agua y alimentos contaminados. Desde la
boca llegan al intestino delgado, atraviesan la mucosa intestinal y se alojan en las placas de Peyer y
ganglios mesntericos, multiplicndose activamente durante unos doce das (que es el perodo de
incubacin). De los ganglios pasan al conducto torcico a travs del cual llegan a la sangre. De la
sangre pasan al bazo, mdula sea, hgado y vescula biliar, desde donde llegan al intestino delgado.

Diagnstico de Fiebre Tifoidea

1er semana: hemocultivo

2da semana: hemocultivo y coprocultivo
3er semana: urocultivo y mielocultivo

Reaccin de Widal: es una reaccin de aglutinacin directa con cepas de S. Typhi y S. Paratyphi
A y S. Paratyphi B. Detecta anticuerpos contra los antgenos O y antgenos H. Se realiza mediante
aglutinacin en portaobjetos. Debe hacerse en la primer semana y repetir una semana despus para
ver variaciones de ttulo. Ttulos de Anti O > 1/80 son indicativos de infeccin actual.

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Gnero Yersinia

Este gnero, antes llamado Pasturella, tiene tres especies importantes:

1) Yersinia pestis
2) Yersinia pseudotuberculosis
3) Yersinia enterocoltica

Yersinia pestis es el agente etiolgico de la peste. La peste es una zoonosis, o sea que la su-
fre un animal (la rata) y esta la trasmite al hombre por medio de las pulgas. La especie de pulga ms
importante es la Xenopsylla cheopis que adquiere la Yersinia al picar a un animal con bacteriemia y al
picar a un hombre las inyectan con la sangre del animal enfermo. Se conocen tres formas clnicas de
la peste:

1) Forma bubnica: es la forma ms frecuente. La pulga pica generalmente en los miem-

bros inferiores y al progresar por los linfticos producen los tpicos bubones (que son los gan-
glios inguinales infectados e infartados). La infeccin toma solamente un ganglio, el cual se
hipertrofia y se hace doloroso. Adems, puede supurar liberando un pus que contiene a las
Yersinias. Si esta supuracin no se produce, la enfermedad evoluciona hacia la forma septi-
cmica de la peste.-
2) Forma septicmica: se manifiesta como una sepsis gravsima de tipo hemorrgico. Pue-
de producirse como una forma primaria o bien ser secundaria a la forma bubnica. En mu-
chos casos la evolucin es fulminante.
3) Forma pulmonar: puede ser una forma primaria o secundaria a una forma bubnica. La
forma primaria se debe a un contagio interhumano directo. Por los esputos de los enfermos
se liberan las Yersinias y suele acompaarse de dao del SNC.

Yersinia enterocoltica produce diarrea por enteroinvasin sobre todo en el colon. Al igual que
la Y. pseudotuberculosis, es ureasa positiva (Y. pestis es ureasa negativa). Afecta sobre todo a nios,
siendo ms frecuente en invierno. La va de transmisin es la fecal - oral. Se produce un compromiso
ganglionar intenso. La complicacin ms grave es la septicemia aunque es poco frecuente.

Diagnstico de laboratorio de las infecciones intestinales

La muestra debe ser materia fecal recin emitida, la cual se debe transportar en un frasco
estril de boca ancha o pueden seleccionarse las porciones ms patolgicas con un hisopo y remitir-
las en medio de transporte.

Materia fecal

Examen en fresco y Coloracin de Gram

Siembra en Agar E.M.B. o Mac Conkey y Agar SS
Incubar 24 hs a 37C
Pruebas bioqumicas

Identificacin serolgica

Antibiograma

Siempre deben sembrarse medios selectivos como Agar E.M.B. o Agar Mac Conkey y Agar
Salmonella-Shigella ya que en materia fecal siempre hay gran nmero de bacterias acompaantes.
Para ms detalles acerca del procesamiento de estas y otras muestras, se recomienda consultar la
Gua de Trabajos Prcticos.

Luego de aislada la bacteria, la identificacin se lleva a cabo mediante pruebas bioqumicas,

de las cuales existe un elevado nmero para llegar a identificar el gnero.

En la siguiente tabla se muestra el resultado de algunas pruebas bioqumicas para los gne-
ros enteropatgenos.

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Fermentacin Movilidad Produccin Utilizacin Produccin

Gnero de Lactosa de Ureasa de Citrato de SH2
a 35C
Escherichia + +/- - - -
Shigella - - - - -
Salmonella - + - + +
Yersinia - - + - -
Otras pruebas que se utilizan son produccin de indol, descarboxilacin de lisina y ornitina,
prueba del rojo de metilo, produccin de DNAsa, prueba de Voges-Proskauer, fermentacin de az-
cares, etc. A continuacin se muestran algunas imgenes de cultivos en medios selectivos y pruebas
bioqumicas para la identificacin de Enterobacterias.

La identificacin serolgica es til para subtipificar cepas de E. coli, Salmonella y Shigella, en

algunos casos para determinar la especie y el serotipo y en otros casos para estudios epidemiolgi-
cos.

Si bien el tratamiento con antibiticos de las diarreas se limita a pacientes con enfermedades
de base e inmunocomprometidos, debe realizarse un antibiograma porque estas bacterias presentan
resistencia variable frente a los antimicrobianos.

Cultivo en Agar Mac Conkey

Colonias Lactosa Colonias Lactosa
negativa positiva

Sin Lac + Lac + Lac -

Sembrar Gas + SH2 +

Diferentes reacciones en el medio

Triple Azcar Hierro (TSI)

SH2 Urea Citrato