CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

CAPTULOS 9-12.

CARDIOPATA ISQUMICA.

Recuerda que los datos ms preguntados en esta patologa son los que hacen referencia a las pruebas diagnsticas
y al tratamiento. En el caso del infarto, hay que tener tambin muy presentes tanto las complicaciones ms importantes
como el tratamiento de las mismas.

1. ANGINA DE PECHO.
Lo ms importante es conocer la clnica y el manejo del paciente con angina estable e inestable. Fjate que el
resumen del manejo de la cardiopata isqumica te indica qu pruebas dirigen al paciente hacia un tratamiento mdico o
hacia un cateterismo que nos seale si hay que realizarle algn otro procedimiento (ACTP o by-pass quirrgico mediante injertos de safena o de mamaria).

Manejo de la cardiopata isqumica.

ANGINA ESTABLE

ANGINA INESTABLE

IAM
4 -5 das si
no complicado

48h sin
clnica

Si:
- FEV disminuida
- I. cardaca
- Arritmias severas

Ergometra (valora la isquemia)

Ecocardiografa (valora la FEVI)

ERGOMETRA
POSITIVA

No concluyente/imposibilidad
para realizar ergometra/

dudosa
Gammagrafa
con Talio/dipiridamol.
Eco de estres

Bajo riesgo

(1)

ALTO RIESGO en AE
o positiva en AI
Tratamiento
mdico

Cateterismo

*conIndividualizar
cada paciente
- Enfermedad 1 vaso
- Enfermedad 2 vasos
- Algunos casos 3 vasos
- Tto. de reestenosis de injertos
de mamaria y safena..

ACTP

- Enfermedad del tronco de C.I.

- Algunos casos 3 vasos (diabticos y
frecuentemente si disfuncin ventricular)

Bypass

Mortalidad <1%

Mortalidad <1%

IAM <3%

5-10% (pequeos)

xito 1aria 85-90%

xito 1ario 85-90%

Reestenosis 30-45%
1os 6 meses.
(20-30% con el uso
de stent).
5-10% con stents
liberadores de
frmacos

10-20% al ao
en venosos

11

ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

(1) Criterios de alto riesgo de la ergometra:

Mala respuesta de la frecuencia cardiaca o tensin arterial con el ejercicio (falta de elevacin o descenso).
Prueba positiva muy precozmente o a bajas cargas.
Persistencia de la positividad clnica o elctrica ms all del minuto 5 de recuperacin.
Criterios de alto riesgo de eco de estrs:

Aparicin de defectos de contractilidad con el estrs, en muchos territorios.

Criterios de alto riesgo con gammagrafa de perfusin:

Aparicin de importantes defectos de perfusin que se recuperan con el reposo.

Defectos de perfusin en ms de un territorio.
Aumento de captacin pulmonar con el Talio
1. Cul es el dato caracterstico de la angina estable?

1. Que la clnica aparezca con esfuerzos de intensidad parecida en cada paciente.

2. Cundo es ms frecuente la angina de

Prinzmetal?

2. Por la noche y en reposo.

2. INFARTO DE MIOCARDIO.

Te vamos a presentar a continuacin el manejo de un IAM con las actuaciones que se han demostrado de utilidad.
Antes de mirar el algoritmo recuerda que el diagnstico de IAM se hace con base a:
- Elevacin y posterior cada de los niveles de enzimas cardacas especficas, acompaada de al menos uno de los
siguientes sntomas:
1. Dolor de caractersticas compatibles con etiologa isqumica.
2. Cambios en el ECG compatibles con isquemia aguda (ascenso o descenso ST).
3. Desarrollo de nuevas ondas Q.
4. Intervencin coronaria (ej: angioplastia).
- Hallazgos en la anatoma patolgica compatibles con necrosis cardaca.

Algoritmo de manejo de IAM

PACIENTE CON SOSPECHA (Traducido en clnicacomo dolor con las
caractersticas tpicas que debes conocer)
DE IAM
NTG sublingual
AAS
ECG si posible

SERVICIO URGENCIAS
- ECG (1) Cul es el ECG tpico de un IAM?
- PETICIN Enzimas MIOCRDICAS
(2) Cul es la enzima ms especfica de IAM?
- AAS (administrarla si no se hizo y continuar)
- Analtica
- ANALGESIA (generalmente con mrficos) y NTG

INGRESO

Elevacin de ST o bloqueo de rama izquierda nuevo

con clnica compatible.

<12 h

>12 h especialmente si
ya no hay dolor

TTO. REPERFUSIN +BB i.v.

+ Aspirina (+clopidogrel si ACTP)
+ IECA + estatina
ACTP 1aria

TROMBOLISIS
(3) Qu frmaco se administra
conjuntamente con la r-TPA o el TNK?

El mayor beneficio del tratamiento se obtiene cuando el paciente lleva menos

de 6 horas con dolor. Entre las 6 y 12 horas el beneficio es menos importante.
Entre las 12 y las 24 horas, la angioplastia puede ser util pero no la fibronilisis.

12

Alteraciones isqumicas
sin elevacin de
ST o bloqueo de rama nuevo.

AAS +clopidogrel
Antianginosos
HNF o HBPM
Inhibidores GPIIb/a si alto riesgo

Si: -isquemia recidivante

-depresin funcin VI
-IAM previos
-cambios ECG extensos
CORONARIOGRAFA

Resto mismo tto.

y ergometra
y ecocardiografa a los
7-10 das tras al menos
48 horas sin dolor

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

Respuestas al algoritmo de manejo del IAM.
1. Ondas T altas que luego se negativizan.
ST elevado: alteracin electrocardiogrfica ms importante en la fase aguda del infarto.
Ondas Q: aparecen cuando hay necrosis.
2. Las troponinas T e I.
3. La heparina, cuando el tromboltico administrado es la rTPA o el TNK.

Frmacos usados en la prevencin secundaria del IAM.

AAS: la aspirina usada en dosis de 100-300 mg/da, reduce la mortalidad tras un infarto. Indicada siempre, salvo
contraindicacin.
IECAs: mejoran el pronstico en pacientes con fraccin de eyeccin menor del 40%, IAM previo e IAM anterior.
Adems previenen la dilatacin ventricular (remodelado).
Estatinas: indicadas para obtener unos valores diana de colesterol total<200 y LDL<100 mg/dl.
Epleronona: indicado en pacientes con FEVI<40% que tengan diabetes o insuficiencia cardaca sintomtica con
creatinina < 2,5 y niveles de K+ < 5 mEq/l.
Betabloqueantes: Especialmente indicados si hay isquemia residual, disfuncin del ventrculo izquierdo o HTA o EV.
Los betabloqueantes son unos frmacos muy importantes en el manejo de la CI. Pero adems son importantes en
otras reas de la Medicina, por lo que te los vas a encontrar frecuentemente en el estudio del MIR. Recuerda que
debes repasar las contraindicaciones para su uso (que han sido preguntadas en el MIR ltimamente).

Uso de los beta-bloqueantes en Medicina

ESPECIALIDAD
Neuropsiquiatra
Oftalmologa

Cardiologa

Endocrinologa
Digestivo

USOS
- Jaquecas.
- Temblores posturales (indicado en el que puede
aparecer en la E. de Parkinson).
- Ansiedad (sintomtico).
- G laucoma de ngulo ABIERTO.
- IAM.
- Prolapso mitral.
- Angina estable e inestable.
- HTA.
- Arritmias (con estimulacin adrenrgica aumentada).
- Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
- Hipertiroidismo.
- Profilaxis de HDA por varices (mejora el efecto si
se dan junto con nitritos).

1. Cul es el electrocardiograma tpico de un paciente con angina de esfuerzo si lo realizamos

durante las crisis dolorosas?

1. Descenso de ST. Recuerda que este ECG es tambin tpico en las anginas inestables durante
los episodios de isquemia, salvo en la angina
de Prinzmetal, que cursa con ascenso del ST.

2. Sabras decir en qu tipo de angina es ms frecuente encontrar una placa de arteriosclerosis complicada con trombosis?

2. La angina inestable (de esta manera fjate en

que, por su mecanismo de produccin, la angina inestable est mas cercana al IAM que a la
angina estable, ya que ambos se producen por
complicacin aguda de una placa).

3. Cul de los antianginosos utilizados en la clnica tiene como base de su actuacin la de la

disminucin de la precarga?

3. Los nitritos; adems producen vasodilatacin

coronaria.

4. Qu antianginosos estn contraindicados si el

paciente tiene sntomas de insuficiencia cardaca aguda?

4. Los betabloqueantes y algunos antagonistas del

Ca++ (verapamil y diltiacem) porque reducen el
inotropismo y la frecuencia ventricular.

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Complicaciones del IAM

COMPLICACIN

I. cardaca

CLNICA

Disnea, EAP, etc.

- 1 semana.

CARACTERSTICAS PROPIAS
Ms frecuente en:
- Diabetes mellitus.
- IAM extenso.
- IAM anterior.
- IAM previo.
- Ancianos.
- Enfermedad multivaso.

TRATAMIENTO

- Mucho valor IECAs, nitratos y

diurticos.
- Digital poco eficaz en este tipo
de I. cardaca.

Ms frecuente en:

Rotura pared libre

Generalmente
taponamiento agudo.

Rotura musc. papilar

EAP

- Ms frecuente los primeros das.

- Ms frecuente en la necrosis del
msculo papilar posterior.

Quirrgico urgente.

CIV

I. cardaca.

- Salto oximtrico y ecocardiografa

lo diferencian de IM.
- Soplo sistlico en BARRA.

Quirrgico urgente.

Aneurisma VI

I. cardaca,
tromboembolismos,
arritmias.

IAM VD

I. cardaca derecha.
Hipotensin arterial

Sd. de Dressler

Pericarditis post-IAM

- Fiebre.
- Pleuritis.
- Pericarditis.
- Frecuentes recidivas.
Dolor torcico.

- IAM transmural
- IAM anterior.
Disminuyen su incidencia:
- BB.
- Angioplastia primaria.

- Ms frecuente en apicales.
- ST persistentemente elevado.
- Doble impulso apical o
desplazamiento de ste.
Asociado a IAM inferior al 30-50%.
- 1 o 2 semana post-IAM.
- Autoinmune?
Primeros 3 das post-IAM.

Quirrgico urgente.
Pericardiocentesis y lquidos iv.

- IECAs.

Lquidos (no diurticos)

y dobutamina.
- AAS.
- A veces corticoides.
- Tratamiento con
anticoagulantes contraindicado.
- AAS.
- Anticoagulantes contraindicados.

Fjate cmo la insuficiencia cardaca (sobre todo izquierda) puede ser una complicacin del IAM y se produce sobre
todo por la disfuncin ventricular provocada por la isquemia y necrosis del msculo, pero tambin puede deberse en
el contexto de un IAM a una IM aguda o a una CIV.
- Un cuadro de insuficiencia cardaca derecha es muy caracterstico de un IAM de ventrculo dcho. Sin embargo, para
asegurarnos de que no es un taponamiento, hemos de realizar siempre una ECO.
- Un dolor torcico posterior a un IAM puede ser debido a una angina post IAM, pero tambin puede producirla una
pericarditis (recuerda que la desviacin del ST es hacia abajo en la angina y hacia arriba, como en el IAM, en la
pericarditis, pero la elevacin de ST puede ser tambin un reinfarto).
De las tablas, se pueden desprender estas preguntas:
1. Despus de qu maniobra teraputica en el
IAM puede aparecer un RIVA tpicamente?
2. Cmo piensas que influye en el pronstico del
paciente con IAM la aparicin de una fibrilacin ventricular primaria (<24 h)?
3. Qu frmaco utilizaras para descender la frecuencia ventricular en un paciente con una fibrilacin auricular con insuficiencia cardaca
asociada?
4. Qu signo fsico tiene mayor valor en un paciente con aneurisma ventricular apical?

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1. Tras una reperfusin (de hecho, este tipo de

arritmia se utiliza como criterio de reperfusin).
2. Si se consigue desfibrilar, no altera el pronstico. (Sin embargo, esto no impide que este tipo
de arritmias sean la causa ms frecuente de
muerte prehospitalaria en el IAM).
3. La digoxina (no calcioantagonistas ni betabloqueantes).

4. El doble impulso apical.

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

CAPTULOS 13-21.

VALVULOPATAS.

En las valvulopatas, las preguntas han hecho referencia generalmente al diagnstico y las indicaciones de tratamiento
mdico o quirrgico. Estos son, por lo tanto, los datos que vamos a repasar. Muchas de las preguntas aparecen en forma de
caso clnico, por lo que es conveniente que repases los aspectos ms relevantes de la exploracin clnica (algunos aparecern en forma de preguntas en este captulo). Lo mas importante es la patologa de la vlvula mitral, sobre todo la estenosis.

FIEBRE REUMTICA (FR).

Esta enfermedad suele aparecer en el MIR en el bloque de cardiologa por su condicin de factor etiolgico de
muchos tipos de valvulopatas:
- Si te fijas bien, TODAS las valvulopatas del corazn izquierdo, salvo la estenosis artica y la insuficiencia mitral
aislada, tienen como etiologa ms frecuente a la FR (las etiologas ms frecuentes de esta aparecen en una tabla ms
adelante), mientras que ninguna de las valvulopatas del corazn derecho tienen a la FR como etiologa ms frecuente,
salvo la estenosis tricuspdea (que generalmente, cuando aparece, lo hace con una estenosis mitral concomitante).
- La forma ms frecuente de afectacin valvular producida por la FR es la doble lesin mitral (estenosis ms insuficiencia).
REPASA: [CRITERIOS DE JONES, TABLA 61, CAPTULO 13 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

REPASA: [T

RATAMIENTO DE LA

FR, APARTADO 13.5, CAPTULO 13 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

1. Cul es la manifestacin ms frecuente de la FR?

1. La artritis: ms frecuente en los adultos y generalmente en forma de poliartritis migratoria.

2. Cul es la manifestacin ms grave de la FR?

2. La carditis reumtica, que puede abocar a una

insuficiencia cardaca y a valvulopatas posteriores, y es ms frecuente en nios que en adultos.

3. Qu sntoma de la FR suele aparecer de forma

tarda?

3. Corea, que adems no cede con los tratamientos utilizados para la carditis y poliartritis (salicilatos). Para esta alteracin se utilizan tranquilizantes - ansiolticos.

4. Qu es el soplo de Carey-Coombs?

4. Un ruido diastlico que se escucha a veces en

la FR y que se produce por hiperaflujo despus
de regurgitacin. (La vlvula es insuficiente por
la FR y en la distole llega ms sangre al ventrculo, pero no es por estenosis).

Recuerda que, a diferencia de la GN postestreptoccica, la FR slo ocurre cuando la infeccin es farngea.

VALVULOPATAS.

Fjate en los focos de auscultacin de las distintas valvulopatas:

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Semiologa de la estenosis mitral.

Fisiopatologa de la estenosis mitral.

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1. Para qu tienen importancia los frmacos que

disminuyen la frecuencia ventricular en una EM?

1. Porque, al estar dificultado el paso de la sangre de la aurcula al ventrculo, nos interesa

que el tiempo de distole se mantenga para
que el llenado ventricular sea adecuado.

2. La EM se puede agravar clnicamente si el paciente entra en fibrilacin auricular. Recuerdas otras patologas cardacas en las que ocurra esto mismo?

2. Todas aquellas en las que la contribucin de la

aurcula al llenado ventricular sea importante,
entre las que estn las que no tienen una buena distensibilidad del ventrculo, como las miocardiopatas restrictiva y obstructiva o la hipertrofia cardaca secundaria a una estenosis
artica o a hipertensin arterial.

3. Cul es el sntoma fundamental de la EM?

3. La disnea.

4. Por qu puede cursar una EM con sntomas de

insuficiencia derecha con ingurgitacin yugular, hepatomegalias, edemas, etc?

4. Porque el aumento crnico de las presiones en

las venas pulmonares (por trasmisin hacia atrs
desde una aurcula izquierda que no se puede
"deshacer" con facilidad de la sangre por la obstruccin valvular) produce una HTP que puede
acabar afectando al VD.

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

5. Qu es el soplo de Graham Steel?

5. Es el soplo de insuficiencia pulmonar (es por

tanto, tambin un soplo diastlico, como el de
la EM, pero aumentando en la inspiracin como
todos los soplos del corazn derecho). Puede
ser producido en algunos casos de EM evolucionados con HTP.

Insuficiencia mitral.

La clnica de la insuficiencia mitral depende de las caractersticas de distensibilidad de la aurcula. Por ello, en aurculas
muy distensibles con gran volumen de regurgitacin, los sntomas principales pueden ser los debidos a gasto cardaco
descendido (fatiga). Los sntomas debidos a congestin pulmonar, aunque frecuentes, se ven menos que en la
estenosis mitral.
1. Por qu crees que son tiles los vasodilatadores en la insuficiencia mitral?

1. Porque cuanto menos le cueste al corazn expulsar la sangre hacia el circuito sistmico, menor
ser el volumen regurgitante hacia la AI. (Recuerda que estn especialmente indicados los IECAs).

2. Cul es la prueba diagnstica de eleccin en la

insuficiencia mitral?

2. La ecocardiografa (esto vale para todas las valvulopatas, y para las cardiopatas congnitas).

Prolapso mitral (Sndrome de Barlow).

-

Probablemente es la causa ms frecuente de insuficiencia mitral aislada.

Recuerda que cuanto ms "blandas y distensibles"
sean las valvas, ms probable es que se prolapsen
hacia la aurcula; por ello, las enfermedades del
colgeno asocian frecuentemente prolapso mitral.
Para acordarte de este cuadro, imagina a una mujer con dolores torcicos, o sntomas parecidos a los
de un trastorno por ansiedad (palpitaciones, disnea,
crisis de ansiedad, agorafobia, cefaleas, etc.).

No confundas prolapso con insuficiencia mitral; de

hecho, si un prolapso tiene insuficiencia se trata
como la insuficiencia.

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

1. Cul es la manifestacin clnica ms frecuente

del prolapso mitral?

1. La mayora de prolapsos son asintomticos y

presentan una auscultacin totalmente normal.

2. Cul es el sntoma ms frecuente?

2. El dolor torcico atpico.

3. Cul es el tratamiento de eleccin para los sntomas del prolapso mitral?

3. Los betabloqueantes.

4. Qu maniobra aumenta la intensidad del soplo?

4. La maniobra de Valsalva (igual que la miocardiopata hipertrfica obstructiva).

Estenosis artica.

Etiologa de la estenosis artica por grupos etarios.

GRUPO DE EDAD

ETIOLOGA MS FRECUENTE

0 - 30 a os

V lvula unicspide

30 - 70 a os

V lvula bicspide

M s de 70 a os

Senil degenera tiva o ca lcifica da idiop tica

Caractersticas clnicas de la estenosis artica.

SNTOMAS

PARTICUL ARIDADES

Angina

- Sntom a m s frecuente (genera lm ente es de

esfuerzo).
- Supervivencia m edia 5 a .

Sncope

- Genera lm ente de esfuerzo.

- Supervivencia m edia 2-3 a .

Disnea

- Supervivencia m edia 1-2 a .

En la estenosis artica (al igual que en la EM), el corazn funciona mejor cuando tiene ms tiempo para realizar su
funcin. En la EM, porque tiene "ms distole" para descargar la aurcula, y en la estenosis artica, porque tiene ms sstole
para descargar el ventrculo. Por ello, son enfermedades cuyos sntomas empeoran con el esfuerzo y con situaciones que
aumentan la frecuencia ventricular. Recuerda que la estenosis artica es tpica de varones ancianos (80% de los pacientes)
en contraposicin con la estenosis mitral, que es ms frecuente en mujeres (mujeres con chapetas a lo "Heidi").

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CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

1. Generalmente los sntomas son los que indican
el tratamiento Qx en la estenosis artica (ver
esquema Inteligente), pero, cundo se indica
este tratamiento, aunque est asintomtico si
el gradiente es elevado?

1. En los nios y adolescentes jvenes, ya que en

este grupo es ms frecuente la muerte sbita.

2. Cmo es el pulso de un paciente con estenosis

artica?

2. Ancroto, tardus et parvus.

3. Cmo se llama a la irradiacin del soplo de estenosis arica hacia el borde esternal izquierdo y pex?

3. Fenmeno de Gallavardin.

4. Qu frmacos estn prcticamente contraindicados en la estenosis artica?

4. Los vasodilatadores (recuerda que, sin embargo, tienen mucha utilidad en los pacientes con
insuficiencias mitral y artica) y los inotropos
negativos.

5. Qu deberas pensar si en un paciente con estenosis artica aparece una fibrilacin auricular?

5. Que probablemente tenga una estenosis mitral

asociada, ya que la FA es rara en esta valvulopata.

6. Cundo se debe realizar coronariografa?

6. En pacientes que van a ser intervenidos y tienen angina o factores de riesgo coronario, o son
varones mayores de 45 aos o mujeres mayores
de 55 aos (en general).

Semiologa de la insuficiencia artica.

Fisiopatologa de la Insuficiencia artica.

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

1. Cmo est la PCP en una i. artica crnica?

1. Normal, al menos en la fase de compensacin.

2. Y en una aguda?

2. Elevada, porque el ventrculo se ve de repente

con ms sangre de la normal en la distole y
esto se transmite hacia atrs.

3. Por qu el ejercicio fsico no aumenta los sntomas en la insuficiencia, como ocurre en la

estenosis artica?

3. Porque reduce el tiempo de distole y produce

vasodilatacin perifrica. Fjate como, al contrario que en la estenosis mitral, en la que necesitbamos "mucha distole", aqu tener un
poco menos es mejor (as la aorta no tiene tiempo de devolver la sangre al corazn).

4. Cmo es el pulso en la insuficiencia artica?

4. Celer y magnus (rpido y amplio); adems puede existir una doble muesca sistlica (pulso bisferiens que tambin se ve en la miocardiopata
hipertrfica).

VALVULOPATAS DE CAVIDADES DERECHAS.

CUADRO RESUMEN DE VALVULOPATAS

En la IM o IAo, si FEVI es menor del 30%: trasplante cardaco.

EM
Etiologa

Fiebre reumtica (FR)

IM

EAo

FR (EM + IM)
Prolapso vlvula mitral
(IM aislado)

< 30 aos: unicspide

30 - 70 aos: bicspide
> 70 aos: degenerativa

IAo
Valvular:
Aguda: endocarditis
Crnica: FR
Dilatacin anillo:
Aguda: diseccin aorta
Crnica: sndrome de
Marfan

Clnica

Disnea

Disnea

Tratamiento mdico

Disnea

Diurticos
Digoxina
No vasodilatadores

IECA

Si HTP aunque est

asintomtico

FEVI < 60% o DTS > 45

aunque asintomtica

FEVI <
50% aunque
asintomtico
Nio: siempre
ciruga

FEVI < 50% o DTS > 55

aunque asintomtica

Anatoma favorable:
VPPB
Anatoma desfavorable:
prtesis

Intentar reparacin, si no
se puede: prtesis.

PRTESIS
Alternativa: operacin
de Ross
Nio: valvuloplastia

PRTESIS
Alternativa: operacin
de Ross

Tratamiento quirrgico

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Angina
Sncope
Disnea

No vasodilatadores

IECA/ pino

Ciruga si sntomas

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

TRATAMIENTO DE VALVULOPATAS DEL CORAZN IZQUIERDO. RESUMEN.

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ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

1. Cul es el signo de Rivero Carvallo?

1. El aumento de la intensidad de los soplos originados en el lado derecho con la inspiracin.

2. Qu es el soplo de Austin-Flint?

2. Es el que se oye en ocasiones en las insuficiencias articas durante la distole, provocado por
una "estenosis mitral" secundaria al impacto
del chorro de regurgitacin sobre la valva anterior de la mitral.

Indicaciones generales sobre el uso de prtesis.

PRTESIS BIOLGICAS:
- Mujeres que desean tener hijos.
- Enf. que contraindican anticoagulacin.
- Pacientes mayores de 80 aos.
- Pacientes que no sigan un control correcto
de la medicacin
PRTESIS MECNICAS:
- Menores de 60-65 aos con esperanza
de vida mayor de 10 aos.
- Enfermedades que necesiten
anticoagulacin.
- Nios y adolescentes.
- Estados con aumento de calcificaciones.

Complicaciones asociadas al uso de prtesis valvulares.

COMPL ICACIN

ENDOCARDITIS
PRECOZ

TARDA

TROMBOSIS

EMBOL IA

22

ETIOLOGA

CL NICA

TRATAMIENTO

- Ocur re en los prim eros

60 da s.
- Conta m ina cin dura nte
la intervencin.
- S. epider midis

Fulm ina nte.

IC

Antibiticos y cir uga

- Tr a s los 60 da s.
- M ism os m eca nism os y
gr m enes que en
v l v u l a n a t iv a .
- Estreptococos.

Insuficiencia s
va l vul a r es

Antibiticos.
Ciruga si ha y signos de
disfuncin va lvula r o
deshidencia de la prtesis.

IC

Sustitucin va lvula r urgente,

optim iza cin de la
a nticoa gula cin o tr om bolisis
segn los ca sos.

Pa cientes no
a decua da m ente
a nticoa gula dos

Anticoa gula r con INR entr e

2.5- 3.5. y a a dir
a ntia grega cin pla queta ria
(com o prevencin).

2 - 3 % m it r a l .
1- 2% a rtica .

ANEMIA
HEMOL TICA

Choque de los hem a tes

con la prtesis.

Sdm e a nm ico.

Genera lm ente no pr ecisa .

DISFUNCIN
PROTSICA

- Fa llo estrr uctura l.

- Dehiscencia s .
- Form a cin de trom bos

Desa rrollo
progresivo de
sntom a s de IC

Sustitucin va lvula r.

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

CAPTULO 29.

CARDIOPATAS CONGNITAS.

Las cardiopatas congnitas ms preguntadas hasta ahora han sido la CIA, la coartacin de aorta y la tetraloga de
Fallot. Para estudiar este tema, es mejor que recuerdes primero los aspectos generales, sobre todo los que estn en
relacin con las complicaciones que pueden presentar los shunt de izquierda-derecha y de derecha-izquierda. Otro
aspecto que no debes olvidar, por ser comn al conjunto de las cardiopatas congnitas, es que el mtodo diagnstico
de eleccin para todas ellas es la ecocardiografa.
REPASA: [CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA DE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS, FIGURA 179, CAPTULO 29
DEL MANUAL CTO 8 ED.]

CLNICA DE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS.

CORTOCIRCUITO
DCHA. - IZQDA.

CORTOCIRCUITO
IZQDA. - DCHA.

- Cianosis.
- Poliglobulia.
- Crisis hipoxmicas (tpico del
Fallot).
- Abscesos cerebrales (tpico del
Fallot).

- Hiperaflujo pulmonar (a la larga

HTP y sd. de Eisenmenger).
- Aumento de infecciones pulmonares.
- Insuficiencia cardaca.

Cardiopatas con Shunt izquierda-derecha (acianticas).

TIPOS

CARACTERSTICAS PROPIAS
Tres tipos:
- Tipo ostium secundum (la m s frecuente).
- Ostium prim um :
(a socia do a sd. de Down e
insuficiencia m itra l con frecuencia ).
- Seno venoso (a socia do frecuentem ente a
DVPAP).

CIA

CL NICA

TRATAMIENTO

- Genera lm ente a sintom ticos ha sta 2 - 3

dca da .
- Desdobla m iento a m plio y fijo del 2 ruido.
- Ostium prim um : eje izquierdo en ECG.
- Ostium secundum : eje derecho en ECG.
- Ca teterism o: sa lto oxim trico en AD.

CIV

La m a yora son pequeos y cierra n

espont nea m ente.

Soplo sistlico "en ba rra " en m esoca rdio.

Ca tererism o: sa lto oxim trico AD -VD

DP

Shunt entre a orta y a rteria pulm ona r.

Soplo "en m a quina ria " en pa rte superior

del borde esterna l izquierdo.

REPASA: [T

IPOS DE

- Cua ndo el cortocircuito es

significa tivo (Qp/Qs > 1,5 - 2)
indica da ciruga .
- Tra ta m iento de DP y CIA
(slo en ostium secundum )
se puede rea liza r va sonda je
percut neo.
- La HTP gra ve contra indica
ciruga .
- En prem a turos sintom ticos
con ductus es tili el em pleo
de indom eta cina .

COMUNICACIN INTERAURICULAR, FIGURA 180, CAPTULO 29 DEL MANUAL CTO 8 ED].

1. Cmo se llama la asociacin de CIA con estenosis

mitral?

1. Sndrome de Lutembacher.

2. Y la inversin del flujo, hacindose derecha-izquierda tras el desarrollo de HTP?

2. Sndrome de Eisenmenguer.

Cardiopatas con Shunt derecha-izquierda (ciangenas).

TIPOS

TF

TGV

CARACTERSTICAS
-

Aca ba lgam iento a orta .

CIV.
Estenosis pulm ona r.
HVD.
Hipoa flujo pulm ona r.

- Aorta sa le de VD.
- Art. Pulm . sa le de VI.
- Alguna zona de shunt
I-D (sobre todo CIA).
- Ver figura .

CL NICA

RX

TRATAMIENTO

La com n a ca rdiopa ta s ciantica s +:

- Em bolism os pa ra djicos.
- Corazn en zueco. Ciruga a ntes de
- Altera ciones de coa gula cin.
- Signo del ha chazo. 18 m eses.
- Abscesos cerebra les.
Es la ca rdiopa ta cia ngena m a s
frecuente a partir del a o de eda d.
Cianosis m uy precoz /la
ca rdiopa ta ciantica a l
nacim iento m s frecuente.

Pedculo estrecho.
Hiperaflujo
pulm ona r.

- M a ntener el ductus
perm ea ble (PG E1),
Rashkind.
- Correccin Qx el
interca m bio a rteria l.

23

ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Trasposicin de los grandes vasos.

Coartacin de aorta.
Repasa las principales caractersticas de esta cardiopata con estas preguntas:

1. Cul es la cardiopata congnita ms frecuente asociada a coartacin de aorta?

1. La valvulopata artica de tipo bicspide.

2. Cul es el tipo de coartacin de aorta ms frecuente?

2. La postductal.

3. Cul es el principal hallazgo exploratorio en

una coartacin de aorta?

3. Un retraso y disminucin de amplitud de los

pulsos femorales.

4. Qu sospechara en primer lugar si un paciente diagnosticado de coartacin de aorta acude

a urgencias con cefalea muy intensa, rigidez de
nuca y fotofobia?

4. Pensaremos que ha tenido una rotura de un

aneurisma intracraneal. Otras alteraciones asociadas a coartacin de aorta son la poliquistosis renal y el sndrome de Turner.

5. Qu hallazgos tpicos encontramos en una Rx

de trax de un paciente con coartacin de
aorta?

5. Las muescas en la superficie inferior de las

costillas y el "signo del 3". Sin embargo no te
confundas, las pruebas de eleccin para el
diagnstico son la ecografa y la aortografa.

6. Cul es el periodo ideal para el tratamiento de

un paciente con coartacin de aorta?

6. La edad ideal para la reparacin est entre 2-3

aos (no retrasarlo ms de los 6 aos). Recuerda que, en los adultos, la ciruga a veces no
corrige la HTA.

7. Qu sndrome asocia coartacin artica, pterigium colli, hipertensin arterial, edemas en

miembros superiores, disgenesia gonadal (X0)?

7. Sndrome de Turner.

CAPTULO 31.

ANEURISMAS Y ENFERMEDADES DE LA AORTA.

La enfermedad ms importante de la aorta es el aneurisma, del que vamos a repasar su forma ms importante, el
secundario a ateroesclerosis. Recuerda que el tipo ms frecuente de aneurisma de aorta es el abdominal y su localizacin
tpica es infrarrenal.
Tambin te ofrecemos un algoritmo del manejo de la diseccin de aorta.

24

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

MANEJO DE LA DISECCIN DE AORTA.

SOSPECHA CLNICA

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

Tipo A

Dolor tpico: dolor intenso, brusco, desgarrador,

que progresa a medida que se
extiende la diseccin.
Sntomas compresivos de estructuras adyacentes.
Sangrado (ruptura de la pared).
Sntomas isqumicos migratorios.
Asimetra de pulsos.
HTA (hipotensin si rotura).
- Eco transesofgica (1 eleccin) y TAC.
- Rx tx: ensanchamiento mediastnico.

BAJAR la PRESIN
ARTERIAL

Contraindicado diazxido e hidralazina

y muy especialmente la anticoagulacin.
Contraindicado baln de contrapulsacin.
b BLOQ + nitropusiato IV

Tipo B

TTO. CONSERVADOR (mdico)

CIRUGA

COMPLICACIONES

Mantenimiento

25

ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

MANEJO DEL ANEURISMA DE AORTA.

CAPTULO 32.

ENFERMEDADES ARTERIALES.

La mayora de las preguntas encuadradas bajo este epgrafe hacen referencia a la isquemia arterial aguda y crnica,
por lo que deben ser dos temas que domines a la perfeccin.

CARACTERSTICAS DE LAS PRINCIPALES ENFERMEDADES ARTERIALES.

SNTOMAS
Robo de la
subclavia

- Dism inucin del pulso del la do a fecto.

- Sntom a s de insuficiencia ver tebr o- ba sila r.

- Cla udica cin inter m itente de la extr em ida d a fecta .

Atrapamiento de la
- Dism inucin de pulsos con la contra ccin del
arteria popltea
gem el o.
Fstula A-V

- SOPLO CONTINUO + m a sa puls til.

- I. CARDACA si es de flujo m uy a lto.

Sd. de compresin
- Alter a ciones por com presin de integr a ntes del
de la salida
pa quete neurova scula r (ner vio, a rter ia , y vena ).
del trax

Ateroembolias

- M icr om bolos de colester ol pr ocedentes de pla ca s

a r ter oescler tica s, frecuentem ente tr a s
pr ocedim ientos inter vencionista s.
- Sndr om e del dedo a zul.

DIAGNSTICO
Ar ter iogr a fa .

- Quir r gico (enda r ter ectom a o

der iva cin).

Ar ter iogr a fa .

- Quir r gico (m iotom a del gem elo

inter no).

Ar teriogra fa .

- Oblitera cin de com unica cin

(gener a lm ente per cut nea ).

M a n io b r a s .
Rx.

Clnico.

Arteritis de
Takay asu

- M ujer es jvenes a si tica s.

- Obstr uccin de la s gra ndes r a m a s de la a or ta .

Angiogr a fa .

Tromboangetis
Obliterante
(Buerguer)

- Cla udica cin.

- Fenm eno de Ra yna ud.
- Tromboflebitis migratoria de venas superficiales.

H clnica y
explora cin fsica .
Ar ter iogr a fa :
a fila m iento de los
va sos dista les.

REPASA: [D
CTO 8 E .]

TRATAMIENTO

- CONSERVADOR (en la m a yor a ).

- Quir r gico (r efr a cta r ia s a l
tr a ta m iento a nter ior ).
Elim ina cin de la fuente
e m b o l g e n a
En a lgunos pa cientes son efectivos
los cor ticoides en la fa se a guda .
Enda r ter ectom a s y der iva ciones
quir r gica s.

Abstinencia del ta ba co

IAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE TROMBOANGETIS Y ARTEROSCLEROSIS OBLITERANTE, TABLA 89, CAPTULO 32 DEL MANUAL
D

26

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

En relacin con el Raynaud, recuerda la acrocianosis, que tiene una clnica parecida, pero no cursa con alteraciones
trficas (el Raynaud puede hacerlo), no desaparece en los ambientes clidos (aunque s puede mejorar) y, como en el
Raynaud, no existe un tto. eficaz.

ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPUTICO DE LA ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA Y CRNICA.

OCLUSION ARTERIAL PERIFERICA

Aguda

Sospecha embolia:
No antecedentes vasculares.
Pulsos contralaterales
conservados.

Cardiopata
embolgena
(90%)

Crnica

Sospecha trombosis
arterial aguda:
Historia de claudicacin
o enfermedad vascular.

No cardiopata
embolgena

Valvulopatas
Fibrilacin auricular
Vlvulas mecnicas
Disquinesias (IAM)

Claudicacin
larga distancia
(estadio I IIa).

Arteriografa

Claudicacin corta.
Dolor de reposo,
lesiones trficas
(estadios IIb, III, IV).

Arteriografa

Placas ateromatosas
Aneurismas
E. paradjicas

Isquemia mal tolerada

(alteracin sensitiva
y motora)

Isquemia tolerada
(sin alteracin sensitiva
ni motora)

Estenosis
segmentarias
en sectores
proximales

Estenosis u oclusiones
extensas o afectacin
territorio distal

ANGIOPLASTIA
PERCUTNEA
+/- Stent

Estenosis residual
o diseccin

Ciruga

Fibrinolisis

Embolia:
EMBOLECTOMA
con sonda de Fogarty

Tratamiento mdico. Angioplastia

Medidas higinicopercutnea
dietticas.
ms prtesis
endoluminal

Trombosis

Ciruga

By-pass

Trombosis:
TROMBOENDARTERECTOMA

REPASA: [E
REPASA: [D

STADIOS CLNICOS DE LA

FONTAINE, TABLA 89, CAPTULO 32 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

IAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE EMBOLIA Y TROMBOSIS,

TABLA 88, CAPTULO 32 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

27

ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

1. En qu consiste el fenmeno de Raynaud?

1. En una secuencia tpica en relacin con la exposicin al fro o con tensin emocional consistente en palidez (vasoconstriccin), cianosis y
rubor (hiperemia reactiva).

2. Cul es la causa ms frecuente de fenmeno

de Raynaud?

2. La enfermedad de Raynaud (el 50% de los fenmenos de Raynaud son enfermedades de

Raynaud, es decir, de causa desconocida). De
los de causa conocida, recuerda algunos muy
importantes como la esclerodermia, la enfermedad de Buerger y los trastornos mieloproliferativos.

3. Cmo se realiza el diagnstico de Raynaud?

3. Reproduciendo los sntomas, exponiendo las manos a agua helada.

4. Cul es la causa ms frecuente de isquemia

crnica de los miembros?

4. La aterosclerosis.

5. Cul es la causa ms frecuente de claudicacin en los adultos jvenes?

5. El sndrome de Leriche (obliteracin

aortoiliaca).

6. Cul es el sitio ms frecuente de oclusin

ateroesclertica en las extremidades inferiores?

6. A nivel de la arteria femoral superficial, en el

interior del canal de Hunter.

7. Cundo se realizan injertos extraanatmicos?

7. En pacientes de alto riesgo por enfermedad asociada grave y edad avanzada o en enfermos con
escasa expectativa de vida.

CAPTULOS 7 Y 8.

ARRITMIAS.

La mayor parte de las preguntas se refieren a las taquiarritmias, especialmente la fibrilacin auricular.
A) BRADIARRITMIAS.
Los mecanismos fundamentales para la produccin de bradiarritmias son que haya una alteracin del sistema de
generacin de impulsos (como ocurre, por ejemplo, en el sndrome del ndulo sinusal enfermo) o que haya una alteracin en el camino de conduccin del estmulo que obligue a un marcapasos ms lento a "tomar la responsabilidad" de
marcar el ritmo del corazn.
Recuerda que, cuanto ms distal sea una interrupcin del sistema de conduccin, ms grave es.

Caractersticas y tratamiento de las bradiarrtimias.

ENFERMEDAD

Disfuncin nodo sinusal

MANIFESTACIONES ECG
Puede existir:
- Bra dica rdia .
- Bra dica rdia - ta quica rdia .

TRATAMIENTO
M a rcapa sos en:
- Sintom ticos.
- Pausa s diurnas > 3 sg .

ALTERACIONES CONDUCCIN A-V

28

Bloqueo primer grado

PR > 0,20 sg .

No precisa.

ASOCIACIN

LOCAL IZACIN

Bloqueo segundo grado

(Mobitz I)

Aum ento progresivo de PR

hasta bloqueo de im pulso.

M a rca pasos si
sintom tico.

IAM inferior.
Farm a cos.

Nodo AV.

Bloqueo segundo grado

(Mobitz II)

Fa llo de conduccin de algunos

im pulsos (P no seguida de
QRS).

M a rcapa sos.

IAM a nterior.

Haz de Hiss

Bloqueo tercer grado

Disocia cin A - V.

M a rca pasos.

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

De los bloqueos, es importante conocer el concepto y su tratamiento (que es muy fcil, como ves). Pon un poco ms
de atencin en el bloqueo de 2 grado, que es el nivel donde cambia el tratamiento, dependiendo de que sea Mobitz I
II. (Por cierto, como te decamos antes, el Mobitz II, que es ms distal, ms grave y adems evoluciona ms frecuentemente a BAV completo).
B) TAQUIARRITMIAS.
Las taquiarritmias son ms preguntadas que las bradiarritmias.Te vamos a mostrar los aspectos ms interesantes.

Extrasstoles
Extrasstoles auriculares

Extrasstoles ventriculares

P antes de tiem po.

QRS antes de tiem po.

60% adultos la presentan.

60% adultos la presentan.

Sin im portancia patolgica.

Im portancia clnica en afectos de cardiopata

isqum ica si frecuentes, com plejos o
fenm eno R sobre T.

QRS norm al.

QRS anchos.

Betabloqueantes si m olestias.

Betabloqueantes si sntom as m olestos.

Pausas no com pensadoras.

Pausas com pensadoras.

Taquicardia Supraventricular Paroxstica.

Son taquicardias regulares de QRS estrecho. La causa ms frecuente es por reentrada.

1. Cul ser la primera medida que debemos tomar ante un paciente con una taquicardia supraventricular paroxstica?

1. El empleo de maniobras vagales (Valsalva, masaje carotdeo...)

2. Qu medidas adoptaras si estas no son efectivas?

2. Uso de adenosina, ATP o verapamil i.v.

Sndromes de Preexcitacin.
1. Cmo es el QRS en una taquicardia supraventricular asociada a WPW, ancho o estrecho?

1. Puede ser de las dos maneras, todo depende de

que el impulso vaya por la va normal y regrese
por la accesoria (QRS normal), conduccin
ORTODRMICA (que es la ms frecuente), o que
vaya por la va accesoria y regrese por la normal (QRS ancho, conduccin antidrmica).

2. Qu alteraciones hidroelectrolticas cursan

con QT largo?

2. La hipocalcemia, hipopotasemia (recuerda la

onda U, que tambin puede aparecer caractersticamente en esta alteracin) e hipomagnesemia.

3. Cul es el tratamiento definitivo de estos sndromes de preexcitacin?

3. La ablacin de la va accesoria con un catter

de radiofrecuencia.

29

ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Fibrilacin auricular (FA).
Debes tener claro el manejo de esta arritmia. Es esencial saber cmo se emplea el tratamiento anticoagulante, que
se administra tanto si la FA es crnica como paroxstica.

Manejo ante una fibrilacin auricular.

1. Control frecuencia cardaca

1. Digoxina
2. Betabloqueantes
3. Verapamil/ Diltiazem
2. Merece la pena revertir a ritmo sinusal?
En funcin de dos parmetros:
1. Dilatacin auricular: >55mm. de dimetro, no compensa
2. Tiempo que lleva en FA: >6-12 meses, no sirve para nada. Recidivara
3. Tiempo de evolucin de la FA
En funcin de dos parmetros:
1. <48 horas: cardioversin
a. Farmacolgica: antiarrtmicos de clase Ic (salvo IC o cardiopata estructural importante, en la que se
prefiere amiodarona)
b. Elctrica: Desfibrilador
2. >48 horas:
a. Anticoagular 3-4 semanas (Puede suprimirse este paso si en la ECO transesofgica
se demuestra ausencia de trombos en aurcula o en orejuela)
b. Posteriormente cardiovertir
c. Despus mantener anticoagulacin 3-4 semanas ms

4. Indicaciones de anticoagulacin oral crnica:

1. Alto riesgo embolgeno
a. AP embolia o AIT
b. EM
No FR
Antiagregar
c. Prtesis valvulares
1FR moderado
Antiagregar o anticoagular
2. Factores de riesgo moderados
a. HTA
b. DM
c. IC
d. >75 aos
Taquicardias
Ventriculares.
e. FE 35%
30

2 FR moderados
ACO
1FR elevado
ACO

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

CONCEPTO

ECG

Taq. ventricular

Ms de 3 latidos procedentes del

ventrculo a ms de 100 lpm.

QR S ancho; igual siempre: monomorfa; diferencias de un

latido a otro: polimorfa.
Puede ex istir disociacin AV y a veces hay P retrgrada.
Taquicardia ventricular sostenida (cuando es > a 30 sg).

Torsades de Pointes

TV con QR S polimorfos
de amplitud cambiante.

QT largo previo. (Mira las causas de QT largo en pg . 57

del Manual CTO 7 Edicin)
Oscilacin de la lnea base en el curso de la taquicardia.

RIVA

TV. Se considera signo de

reperfusin tras un IAM.

Similar a TV con frecuencia entre 60-100 lpm.

REPASA: [DT

ATOS A FAVOR DEL ORIGEN VENTRICULAR O SUPRAVENTRICULAR EN LA TAQUICARDIA REGULAR CON QRS ANCHO,
ABLA 28, CAPTULO 8 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

Para que te acuerdes bien, ten claro que todas las arritmias que producen compromiso cardiovascular importante
tienen como tratamiento de eleccin la cardioversin elctrica inmediata.

CAPTULO 30.

HIPERTENSIN ARTERIAL.

El tipo ms frecuente es la esencial. Sin embargo, en el MIR han aparecido muchas veces preguntas sobre las causas
de HTA secundaria, que es lo primero que hay que descartar ante un paciente con aumento de presin arterial. Debes
conocer bien cmo se diagnostica la HTA. Recuerda, adems, que la HTA es un factor patognico por s mismo de
alteraciones orgnicas.
Hablamos de HTA cuando:
TAS>140 mmHg.
TAD> 90 mmHg.

PASOS A SEGUIR ANTE UN AUMENTO DE PRESIN ARTERIAL.

Medicin presin arterial

PAS >140 mmHg y/o PAD >90 mmHg

Mediciones repetidas seriadas

en las 2-3 semanas siguentes
Confirmacin HTA

No confirmacin HTA

DESCARTAR HTA 2aria

Seguimiento

HTA 2aria (5-10%)

HTA esencial
1 medidas dietticas

Tto. etiolgico

CONTROL HTA

*En caso de DM o afectacin de rganos

diana se comienza de entrada tratamiento
farmacolgico cuando las cifras tensionales
sean entre 140-130 de sistlica y/o 90/80
de diastlica

-sal
-peso
-control de otros factores de
riesgo cardiovasculares

NO CONTROL

Tto. MDICO*
- Antag. calcio
- IECAs o antagonistas
receptores de angiotensina II
- b bloquentes
- Diurticos
- Alfa-1-antagonistas

31

ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

ALTERACIONES ORGNICAS EN LA HTA.
CARDIOVASCULAR

- HVI.
- Aterosclerosis perifrica.

RETINA

- Retinopata hipertensiva
(ver ultrarresumen Oftalmologa).

SNC

- ACV (hemorrgicos e isqumicos).

- Encefalopata hipertensiva.
- Enfermedad de Binswanger.
- Arterioesclerosis renal (lesin parecida
a la de esclerosis sistmica).

RIN

Para descartar las HTA secundarias, tienes que conocer qu patologas pueden cursar con un aumento de la PRESIN ARTERIAL (mira tambin cul es la prueba diagnstica de eleccin en cada caso).

CAUSAS DE HTA SECUNDARIA.

RENOVASCULAR
(el grupo ms frecuente)

- Estenosis arterial (ms frecuente en ancianos).

- Displasia fibromuscular (ms frecuente en
mujeres jvenes).

ENDOCRINAS

- Anticonceptivos orales (la causa especfica

ms frecuente de HTA secundaria).
Casi todo son hiperfunciones:
- Hipertiroidismo.
- Hiperparatiroidismo.
- Acromegalia.
- Cushing .
- Hiperaldosteronismo.
- Feocromocitoma.

CARDIOVASCULARES

- Coartacin de aorta.
- Insuficiencia artica (HTA sistlica aislada).

FARMACOLGICAS

- Ciclosporina.
- Esteroides.
- AINEs.
- Cocana, anfetaminas.

TRATAMIENTO.

Hay diferentes frmacos de uso comn en el tratamiento de la HTA. Debes conocer el tratamiento en algunas
situaciones especiales. Adems, sera bueno que recuerdes los efectos secundarios ms importantes de los frmacos
ms usados en el tratamiento de la HTA.
FRMACO

32

EFECTOS SECUNDARIOS

Diurticos tiazdicos y de asa.

Hipo K+. Aumento cido rico. Hiperglucemia. Hiperlipidemia.

Diurticos ahoradores de K+.

Hiper K+. G inecomastia y disfuncin sexual en el varn (stos dos

la espironolactona).

Betabloqueantes.

Broncoespasmo. Depresin, insuficiencia vascular perifrica,

hipertrigliceridemia.

Alfabloqueantes.

Hipotensin ortosttica, taquicardia.

Antagonistas Ca++ tipo

dihidropiridinas (nifedipina).

Taquicardia, cefalea, enrojecimiento facial, edemas pretibiales.

Antagonistas Ca++ tipo

verapamil o diltiazem.

Crono e inotropismo negativos, estreimiento.

IECAs.

Tos irritativa, erupciones, disgeusia.

Antagonistas receptores
Ang . II (tipo losartn)

Mareo.

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

1. Qu frmacos se usan generalmente en el tratamiento de la HTA del embarazo?

1. La alfametildopa y la hidralacina.

2. Cul es el concepto de HTA maligna?

2. La que produce edema de papila.

3. En un anciano con enfermedad prosttica leve

y HTA sern considerados como muy tiles los...

3. Los antagonistas alfa-1 (prazosn, terazosn), que

adems de hipotensores, se utilizan para aumentar el flujo de orina.

4. Por qu son de menor utilidad los betabloqueantes y los diurticos en el tratamiento de HTA
con el colesterol elevado y/o glucemias anormales?

4. Porque estos dos tipos de frmacos alteran el

perfil lipdico. En el caso de los betabloqueantes, pueden ser peligrosos en la DM porque enmascaran los sntomas adrenrgicos de la hipoglucemia. Los diurticos tiacdicos pueden adems producir hipopotasemia e hiperuricemia.

5. Qu frmaco es considerado de eleccin en el

tratamiento de la HTA vasculorrenal?

5. Los IECAs o los ARA-II. Son tambin de eleccin

cuando hay DM, ya que parece que reducen la
incidencia de nefropata. Si hay estenosis bilateral o existe slo un rin, estn contraindicados.

6. Cul deber ser tu 1 sospecha si un paciente

con HTA (que no toma diurticos) tiene el K+ bajo?

6. Podra ser un hiperaldosteronismo primario, que

cursara con K+ bajo y alcalosis metablica.

7. En qu tipo de HTA secundaria se utiliza el renograma con captopril como prueba diagnstica?

7. En la HTA vasculorrenal.

8. Cundo es ms probable la HTA secundaria?

8. Cuando la HTA aparece antes de los 30 aos o

despus de los 50.

CAPTULO 2.

SEMIOLOGA CARDACA Y VASCULAR .

Lo ms preguntado en este tema son las caractersticas del pulso, tanto arterial como venoso.
REPASA: [CARACTERSTICAS DEL PULSO ARTERIAL Y VENOSO, APARTADOS 2.2 Y 2.3, CAPTULO 2 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

1. Qu soplos aumentan con la maniobra de Valsalva?

1. Los soplos de la miocardiopata hipertrfica

obstructiva y el prolapso mitral.

2. Cul es el soplo de Austin-Flint?

2. El soplo diastlico por estenosis mitral que aparece en el contexto de una insuficiencia artica.

ltimamente los soplos y otros ruidos cardacos estn tomando mayor trascendencia.

CAPTULOS 5 Y 6.

INSUFICIENCIA CARDACA.

La insuficiencia cardaca es la situacin en la que se produce un gasto cardiaco inferior a las necesidades metablicas. El marcador pronstico mas importante es la fraccin de eyeccin, siendo la mortalidad al ao del 50% en aquellos
con clase funcional IV.
REPASA: [TIPOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA SEGN EL GASTO CARDACO, TABLA 16, CAPTULO 5 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

1. Cules son las principales causas de insuficiencia cardiaca?

1. La cardiopata isqumica y la HTA.

2. Y las principales causas de IC diastlica?

2. La hipertrofia ventricular izquierda y la isquemia miocrdica.

33

ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

CLNICA.

REPASA: [TD

IFERENCIAS ENTRE LA INSUFICIENCIA CARDACA CON FUNCIN SISTLICA DEPRIMIDA FRENTE A CONSERVADA,

ABLA

15, CAPTULO 5 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

TRATAMIENTO.
Las diferentes posibilidades que existen se resumen imaginando que el corazn insuficiente es como una persona
dbil, cargada con un peso muy grande que intenta empujar una gran piedra; por lo tanto es fcil deducir que le podemos
ayudar transformndole en un atleta (frmacos inotrpicos positivos), quitndole parte del peso que lleva (frmacos
reductores de la precarga) o cambiando la piedra que intenta mover por una ms pequea (reduccin de la postcarga).

Frmacos inotrpicos positivos.

Digital, dobutamina, etc.
Para recordar los aspectos ms importantes de la digital, contesta tapando la columna de la derecha:

34

1. Cul es la indicacin ms clara para uso de la

digital en la IC?

1. Miocardiopata dilatada con FA.

2. Cul es la causa ms frecuente de intoxicacin

digitlica?

2. Insuficiencia renal.

3. Cul es la arritmia ms frecuente en la intoxicacin digitlica?

3. Las extrasstoles ventriculares.

4. Y la ms caracterstica?

4. Taquicardia auricular con BAV variable.

5. Cmo se realiza el tratamiento de una intoxicacin digitlica?

5. Se detiene el tratamiento y se emprenden medidas para el control de las arritmias. En concreto, un marcapasos temporal puede ser necesario si el bloqueo no se soluciona de forma
adecuada, y la lidocana es muy til para el
tratamiento de las taquiarritmias ventriculares. Si hay hipopotasemia, evidentemente una
parte importante de su tratamiento ser su reposicin.

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

La digoxina puede mejorar el pronstico de los pacientes con insuficiencia cardaca y fibrilacin auricular, pero no
ha demostrado mejorar la supervivencia de la IC en ritmo sinusal. El resto de inotrpicos positivos no han demostrado una
mejora del pronstico, incluso pueden empeorarlo.

Frmacos que disminuyen la precarga o la postcarga.

Reduccin de Precarga Disminucin de las presiones telediastlicas Disminucin de la congestin venosa.
Reduccin de Postcarga Aumento del gasto cardaco.

Vasodilatadores:
Los ms usados son los IECAs (vasodilatadores arteriales y venosos). Mejoran la IC y retrasan su desarrollo en pacientes con disfuncin ventricular izquierda. Mejoran el pronstico de los pacientes con IC. Son el tratamiento de eleccin en
la miocardiopata dilatada. Mejoran la supervivencia en pacientes con ICC de etiologa isqumica y en pacientes con
miocardiopata dilatada.
ltimamente se estn introduciendo en la clnica los ARA II (antagonistas de los receptores de angiotensina II), que
tienen el mismo efecto beneficioso de los IECAs, con la ventaja aadida de que no aumentan los niveles de bradicininas,
las cuales se consideran responsables de algunos efectos secundarios de los IECAs, como la tos o el angioedema. Su uso
ha sido aprobado en el tratamiento de la HTA y la ICC.

Nitratos:

Son vasodilatadores preferentemente venosos.

Diurticos:

Reducen la precarga. El tratamiento con espironolactona en dosis bajas (25 mg/24h) ha demostrado disminuir la
mortalidad. Repasa la siguiente tabla acerca de los diurticos.
MECANISMOS DE
ACCIN

DIURTICO

Ahorradores de K+
1) Antagonistas de la
aldosterona
(espironolactona).
2) Amiloride,
triamterene.

EFECTOS
SECUNDARIOS

CONTRAINDICACIONES

Inhibicin de
cana les en
Na / Cl en TCD.

- Insuficiencia ca rda ca leve o

m odera da .
- HTA.

- Cua ndo FG < 25 m l/

m in .

- Hipo K .
- Hiperuricem ia.
- Aum ento glucosa y
lpidos.

Inhibicin del
tra nsporta dor 2Cl+
Na + K en a sa de
Henle.

- Esta dos edem a tosos

refra cta rios.
- Esta dos edem a tosos agudos
gr a ves.
- F G < 2 5 m l / m in .
- HTA gra ve.

- Anuria.
- Em ba r a zo.
- Hipersensibilidad.

Tiazidas (clorotiazida,
xipamida,
indapamida).

ASA (furosemida,
cido etacrnico,
bumetanida,
indacrinona).

INDICACIONES

- Asocia do a otros diurticos

en esta do edem a toso o
HTA.
Bloquea la a ccin - Hipera ldosteronism os no
de la a ldosterona en corregibles con ciruga .
- Estados edem atosos con
TCD.
hipera ldosteronism o (Sd.
nefrtico,
ICC, cirrosis).
Bloqueo de la
a bsorcin en TCD
de Na .

- Los m ism os que el anterior.

- Sd. de Liddle.

- Hiper K .
- I. rena l.
- Tra ta m ientos con
suplem entos de K .

Hipo K .
Hipo Na.
Hiperuricem ia .
Hipo M g .
Ototoxicidad.

- Im potencia ,
ginecom astia .
- Hiper K .

- Hiper K .

Betabloqueantes:
Reducen la mortalidad a largo plazo en los pacientes con IC por disfuncin sistlica. Tambin son tiles junto con los
calcioantagonistas verapamil y diltiazem, en el tratamiento de la disfuncin diastlica.

REPASA: [I

NDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE CARDACO, APARTADO 6.3, CAPTULO 6 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

35

ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

1. Cmo se hace el tratamiento de un EAP?

1. Con vasodilatadores, diurticos, 02 y sulfato de

morfina. Adems se pueden administrar digitlicos. En resumen, se intenta ayudar al corazn por todos los medios, y adems forzamos
la oxigenacin.

2. Cundo son de utilidad los betabloqueantes o

los antagonistas del calcio tipo verapamil o
diltiazem en el tratamiento de la insuficiencia
cardaca?

2. Cuando hay fallo de relajacin del ventrculo.

(Fjate en que son inotropos negativos).

3. Qu prueba complementaria aporta ms frecuentemente datos sobre la etiologa de la insuficiencia cardaca?

3. La ecocardiografa

4. Qu tipo de alteracin del patrn respiratorio

es tpico de la ICC?

4. La respiracin peridica o de Cheyne-Stokes.

5. Hemos hablado del tratamiento de la ICC en su

vertiente farmacolgica, pero podras decir qu
medidas no farmacolgicas son tambin de utilidad?

5. Restriccin de sal, prdida de peso (en obesos)...

6. Te acuerdas de cul es el efecto secundario

ms tpico de los IECAs?

6. La tos irritativa. Recuerda que tambin pueden producir hiper K+ y descenso de la funcin
renal.

Recuerda que:
- En la IC sistlica se utilizan: betabloqueantes + espironolactona + IECA/hidralacina - nitratos. Otros: ARA II
y digoxina. No dar verapamilo o diltracem.
- En la IC diastlica se utilizan: betabloqueantes + verapamilo o diltiacem. No dar digoxina (salvo FA) y cuidado
con los vasodilatadores y diurticos.
- El tratamiento del EAP es una movida: morfina, oxigenoterapia, vasodilatadores (si TA> 90 - 100 mmHg),
inotrpicos (si existe hipotensin o el paciente no mejora), diurticos, asentarse.

CAPTULOS 22-25.

MIOCARDIOPATAS.

Mira con atencin el cuadro:

CARACTERSTICAS DE LAS MIOCARDIOPATAS.

MIOCARDIOPATA VOLUMEN VI

36

FEV

DISFUNCIN

ESPESOR PARED

EJEMPLO MIOCARDIOPATA
SECUNDARIA

Dilatada

Aum enta
m ucho.

Disminuy e
mucho.

Sistlica.

N or m a l

Peripa rto.
Alcohlica .
F rm a cos.

Hipertrfica

Dism inuye
m ucho.

Normal o
aumenta.

Dia stlica .

Aumenta mucho.
Asim etrica m ente
(St. septo).

Fr iedreich.

Restrictiva

Dism inuye,
nor m a l o
a u m e n ta .

N or m a l o
dism inuye un
poco.

Dia stlica .

N o r m a l o a u m e n ta .

Fibrosis endom ioc rdica .

Enf. endom ioc rdica eosinoflica .
Fibroela stosis endoc rdica .

Fjate como la nica miocardiopata que cursa con una funcin sistlica claramente deprimida es la dilatada, que por
ello tiene una FEV muy disminuida.

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

A) MIOCARDIOPATA DILATADA.

Piensa en ella cuando veas a un paciente con sntomas de insuficiencia cardaca en un corazn muy dilatado. Es
bastante caracterstica de esta patologa la aparicin de arritmias y embolias (ya que se favorece el remanso sanguneo
en las cavidades tan dilatadas). Los soplos diastlicos, las calcificaciones vasculares, la HTA, y la existencia de angina de
pecho, en general te deben orientar a pensar en otra patologa que est produciendo esa insuficiencia cardaca.
Debes conocer qu procedimientos teraputicos son tiles en un paciente con miocardiopata dilatada.

Manejo de la Miocardiopata dilatada.

T RATAMIENT O

SIT UACIN EN QUE SE USA

IECAs

I. ca r da ca .

Digoxina

I. ca r da ca con F.A.

Desf ibr il a dor im pl a nta bl e

Ar r itm ia s ventr icul a r es gr a ves.

Anticoa gul a cin

Tr a spl a nte Ca r dia co

- Situa ciones que f a vor ecen f or m a cin tr om bos en especia l l a FA.

- Tr om bos detecta dos por ecoca r diogr a f a .
- Em bol ism os pr evios.

Cua ndo l a insuf iciencia ca r dia ca es r esistente a l tr a ta m iento m dico y no existen contr a indica ciones.

B) MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA.

La clnica es muy parecida a la de la estenosis artica, con la misma trada sintomtica. Sin embargo, aqu es la
disnea, y no la angina, el sntoma ms frecuente. La muerte sbita, generalmente en relacin con el desarrollo de
arritmias, puede ser el primer sntoma de una miocardiopata hipertrfica, y es ms tpica en nios y adolescentes,
producindose ms frecuentemente con o tras un ejercicio intenso.
Es muy importante que domines los rasgos caractersticos de la auscultacin y la ecocardiografa. Sin embargo, no te
equivoques asumiendo que todas las miocardiopatas hipertrficas son obstructivas (de hecho, esto es ms bien "raro", ya
que slo aproximadamente 1/4 de los pacientes con esta enfermedad tiene obstruccin en el tracto de salida), a pesar de
que pregunten mucho por su traduccin en la exploracin fsica, que es el soplo.
Con respecto a las maniobras que aumentan o disminuyen el soplo, date cuenta de que todo aquello que
aumenta la fuerza de contraccin del ventrculo izquierdo favorece la obstruccin, y por lo tanto, aumenta el soplo
(esta es la razn por la que estn contraindicados los frmacos que aumentan la contractilidad o que disminuyen la
pre o postcarga). De la misma manera, todo lo que descienda la cavidad del ventrculo izquierdo (descenso de
llenado por maniobra de Valsalva, vasodilatadores, ortostatismo) aumenta el gradiente de salida.

C) MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA.

Para acordarte de ella, piensa en un cuadro muy parecido a la pericarditis constrictiva, pero con ausencia de calcificaciones pericrdicas y un engrosamiento simtrico del ventrculo.
REPASA: [DIFERENCIAS ENTRE LA CARDIOMIOPATA HIPERTRFICA DILATADA Y RESTRICTIVA, TABLA 68, CAPTULO 22
DEL MANUAL CTO 8 E D .]

Para terminar de repasar las miocardiopatas, contesta a las siguientes preguntas:

1. Qu miocardiopatas secundarias tienen caractersticamente una mayor incidencia de embolismos?

1. La miocardiopata del periparto y la eosinoflica o

de Loeffler.

2. Un corazn con aspecto moteado en la eco es

tpico de...

2. Amiloidosis.

3. Cmo estn las presiones de llenado de los ventrculos en las miocardiopatas?

3. Aumentadas en todas. En la dilatada, porque hay

defecto de la sstole (y queda mucha sangre al final de la sstole), y en las restrictiva e hipertrfica, porque hay defecto de relajacin.

4. Qu frmaco ha demostrado aumentar la supervivencia de los pacientes con miocardiopata dilatada para el tratamiento del sndrome de insuficiencia cardaca que padecen?

4. Los IECAs.Tambin ha demostrado aumentar la supervivencia la combinacin de vasodilatadores

como nitratos e hidralacina, tambin los
betabloqueantes y la espironolactona.

5. Puede presentar un paciente con miocardiopata hipertrfica angina o sncopes si no tiene obstruccin de salida?

5. S. Fjate en esto (es muy importante), los sntomas

de la miocardiopata NO tienen relacin con obstruccin (cosa que s ocurre en la estenosis artica).

37

ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

7. Es patognomnica la aparicin de SAM en la

MHO?

7. No, puede aparecer tambin en otras patologas, pero cuando hay obstruccin en una miocardiopata hipertrfica, siempre est presente el SAM (recuerda que la otra caracterstica
ecocardiogrfica importante es la existencia de
hipertrofia asimtrica, generalmente pronunciada en septo).

8. Recuerdas alguna alteracin tpica del ECG de

la MHO?

8. Las alteraciones en el ECG son muy habituales

en la MHO (de hecho, pocos pacientes tienen
un ECG normal). Lo ms frecuente es que presenten alteraciones de la repolarizacin. Es muy
tpica la presencia de ondas T invertidas gigantes. Recuerda tambin que pueden apreciarse
arritmias auriculares y ventriculares.

CAPTULO 4.

FRMACOS EN CARDIOLOGA.

Los frmacos ms importantes que debes conocer son los usados en el tratamiento de la angina y de la insuficiencia cardiaca, que tienes en los captulos correspondientes de este ultrarresumen.

REPASA: [F

RMACOS EN

CARDIOLOGA, APARTADOS 4.1, 4.2 Y 4.3 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

EFECTOS DE LOS FRMACOS EN DISTINTAS PATOLOGAS CARDACAS.

IEC A

C ALC IOANTAGONISTAS

B-BLOQUEANTES

DIURTIC OS

Insuficiencia
C ardiaca.
Miocardiopatia
Dilatada

Prolongan la supervivencia y
previenen el desarrollo de IC en
pacientes con disfuncin
ventricular (al igual que
espironolactona, betabloqueantes
e hidralazina ms nitratos)

Tratamiento de la IC
diastlica.
No en sistlica

Mejoran la supervivencia
en el tratamiento de la IC.
Tratamiento de la IC
diastlica.

Mejoran los
sntomas de
congestin de la IC.

C ardiopata
Isqumica

Administrados precozmente en
IAM previenen el desarrollo de IC
y de reinfarto en pacientes con una
FE<40%.
Previenen la dilatacin ventricular.

Antianginosos
(disminuyen
contractilidad y reducen
postcarga).
Tratamiento de la angina
vasoespstica
(Prinzmetal).

- Antianginosos
(disminuyen la
contractilidad y la
frecuencia cardiaca).
- En IAM reducen la
mortalidad, la incidencia
de muerte sbita,
reinfarto y angor.

tiles junto con los

nitratos en el
tratamiento de la IC
secundaria a un
IAM.

- HTA leve o moderada.

- HTA en el anciano
(dihidropiridinas).

- R educen la
morbimortalidad a largo
plazo.
- Tratamiento de la
diseccin artica.

- R educen la
morbimortalidad a
largo plazo.
- Aconsejados en el
tratamiento de la
HTA en el anciano
(tiacidas).

- Antiarrtmicos grupo IV.

- Evitar en WPW en FA o
flutter.

Antiarrtmicos grupo II.

Tratamiento de varias
arritmias.
Frenadores del NAV.
QT largo congnito,
taquicardia sinusal
sintomtica,
hipertiroidismo...

HTA

Arritmias

38

HTA renal y vasculorenal salvo

estenosis bilateral o rin nico.
HTA en diabticos.

Podra disminuir la FA en pacientes

con ICC.

1. Cul es el betabloqueante de menor vida media?

1. El esmolol.

2. Qu betabloqueante alarga el QT?

2. El sotalol.

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

CAPTULO 27.
1)

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO.

PERICARDITIS AGUDA.

Observa que esta enfermedad se puede confundir con un IAM, ya que clnicamente puede presentar:
- Dolor torcico.
- Alteraciones electrocardiogrficas.
- Aumento de las enzimas miocrdicas (por afectacin del epicardio).
Por ello, debes advertir en qu aspectos se diferencian ambas patologas:
- El dolor torcico aumenta en la pericarditis con algunas maniobras como el decbito o la inspiracin, lo que no
suele suceder en el IAM (caractersticas pleurticas).
- Al igual que en el IAM, hay elevacin del segmento ST, pero en la pericarditis es cncavo hacia arriba, mientras
que en el IAM es convexo. Adems, los cambios suelen ser ms difusos en la pericarditis. Otras alteraciones que
pueden aparecer en el ECG de la pericarditis son: negativizacin de ondas T, disminucin del voltaje del QRS,
descenso del intervalo PQ y arritmias auriculares.
- En la auscultacin se puede escuchar el roce pericrdico.
- Es poco frecuente que se eleven las enzimas miocrdicas en la pericarditis, y cuando lo hacen es porque hay miocarditis
acompaante. Adems, se elevan menos de lo que cabra esperar por la extensin de las alteraciones en el ECG.
Hay muchas causas de pericarditis, pero la ms frecuente es la idioptica (que es, en la mayora de los casos, de
causa vrica); repasa el tto. de esta y fjate que en todas las pericarditis agudas estn contraindicados los anticoagulantes.
2) DERRAME PERICRDICO.

3)

1. Cul es el mejor mtodo de diagnstico del

derrame pericrdico?

1. El ecocardiograma.

2. En un derrame sanguinolento, en qu etiologas

deberemos pensar?

2. En etiologa tuberculosa o neoplsica.

TAPONAMIENTO CARDACO Y PERICARDITIS CONSTRICTIVA.

Son dos patologas del pericardio que debes diferenciar, por ello quizs es mejor que las estudies comparndolas
entre s y con la miocardiopata restrictiva.
DATOS CL NICOS

PUL SO VENOSO

E CG

Taponamiento

- Hipotensin.
- Pulso paradjico.

- Dism inucin
- Onda X prom inente.
QRS.
- Onda Y dism inuida
- Alternancia
o a u s e n te .
elctrica.

Pericarditis
constrictiva

- Clnica de I.
cardaca
derecha crnica.
- Signo de
Kussmaul.

- Ondas X e Y
prom inentes.
- Onda Y
predom inante.

REPASA: [D

E CO CARDIOGRAMA

- Derram e
pericrdico.
- Cola pso de
cavida des
derechas.

- 1/ 3 ha y
fibrilacin
- Aum enta el
auricular.
espesor del
- QRS bajos.
pericardio.
- Aplanam iento e
inversin onda T.

IAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA,

RADIOGRAFA
DEL TRAX

TRATAMIENTO

- PERICARDIO CENTESIS o venta na

pericrdica si hay
- Aum ento de la derram e purulento,
silueta cardaca .
urm ico o
tuberculoso.
- Contraindicados
diurticos.

- Ca lcifica ciones
en 50%.

- Pericardiectom a.

TABLA 72, CAPTULO 25 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

El taponamiento cardaco suele aparecer en las preguntas como un evento agudo que requiere una intervencin urgente (en
general, una pericardiocentesis de urgencia). Si lo encuentras en relacin con un IAM, debes diferenciarlo de un IAM de
ventrculo derecho, que tambin cursa con hipotensin e ingurgitacin yugular (fjate si hay alteraciones en el ECG de
precordiales derechas y recuerda que en el IAM de VD es raro que exista pulso paradjico).
La pericarditis constrictiva cursa con sntomas de insuficiencia cardaca derecha crnica. Debes diferenciarla de
la miocardiopata restrictiva, que tambin tiene morfologa de raz cuadrada en la curva de presin del ventrculo y signo de Kussmaul (observa que, sin embargo, en la pericarditis constrictiva pueden existir golpe pericrdico
y alteraciones de ste en la radiografa y en el ecocardiograma).

39

ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

1. De qu patologa es tpica la alternancia elctrica en el ECG?

1. De aquellas que cursen con derrame pericrdico severo. Piensa sobre todo en taponamiento
cardaco.

2. Por qu se produce el pulso paradjico?

2. Por el desplazamiento del septo interventricular hacia la izquierda durante la inspiracin,

momento en el que llega ms sangre al corazn
derecho, y por ello, el corazn izquierdo aloja
y expulsa menos sangre en la sstole y el pulso
disminuye.

3. A qu se debe la morfologa en "Dip plateau" o

en raz cuadrada en la curva de presin ventricular?

3. Al cambio brusco de presin intraventricular

durante la distole, cuando el corazn se encuentra con un pericardio poco distensible que
frena su relajacin.

4. Por qu estn contraindicados los diurticos

4. Porque dificultaran an ms el ya comprome-

CAPTULO 33.

ENFERMEDADES DE LAS VENAS.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.

La causa ms frecuente de TEP es la TVP; por ello, es bueno que relaciones ambas patologas.

40

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR

ALGORITMO DIAGNSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.

ESTIMACIN DE LA
PROBABILIDAD CLNICA

Probabilidad
media y baja

Probabilidad alta
o pacientes ingresados

Dmero - D
Normal

Alta

Observacin

Tratar

TVP

Normal o
no diagnstico

Tcnicas de imagen

No IR o alergia
al contraste

IR o alergia
al contraste

Angio TAC

Grafa

Ultrasonidos
de extremidades

No diagnstica

Angiografa
pulmonar
-

Debes recordar que un mtodo analtico de utilidad para el diagnstico del TEP es la medicin del dmero D. Tiene
un alto valor predictivo negativo.
Basta una alta sospecha clnica para comenzar con el tratamiento anticoagulante.

1. Qu habra que hacer despus de instaurar tratamiento en un paciente con clnica sugerente
de TVP y TEP?

1. Continuar el estudio de su tromboembolismo

venoso (ECO-Doppler, flebografa y/o gammagrafa).

41