GASTROENTEROSTOMIA

por

SANTIAGO
cultad

de

VALVULAR

TRIANA
Medicina

CORTES,
de

la

profesor

Universidad

de

la

f'a-

.Naeional

La gastroenterostoma
fue realizada la primera vez por
Woelfler, el 28 de septiembre de 1881, como tratamiento
paliativo
en un caso de cncer gstrico, en el cual por razn dela naturaleza
de las adherencias que lo fijaban y de la extensin del tumor no
fue posible hacer la pilorectoma o la pilorogastrectoma,
operacin que l mismo haba practicado con xito, y tambin por primera vez en la historia de la ciruga, poco tiempo antes. Cirujanos de tnto prestigio como Rydiguier y Bilroth
trataron
por
medio de este mtodo de teraputica quirrgica algunos casos de
estenosis fibrosa y de estenosis cicatricial del ploro, como tambin uno de estenosis duodenal de naturaleza
tuberculosa;
esto,
naturalmente,
hizo que la operacin se generalizase j- pero pronto
se observ que la tcnica aconsejada por Woelfler, de abocar el
yeyuno a la cara anterior del estmago, pasando por delante del /
colon transverso, produca serias complicaciones y hasta se anotaron verdaderos fracasos en algunas ocasiones, fracasos y complicaciones que se atribuyeron
a la compresin del colon por el
intestino delgado. Esta fue la razn por la cual Von Hacker modificara la tcnica de W oelfler, anastomsando
el yeyuno a la cara
posterior del estmago a travs de una pequea brecha practicada
en el meso-colon transverso
(gastroenterostoma
posterior transmeso-clica). Esta operacin la ejecut el 22 de marzo de 1885;
el enfermo muri a las treinta y seis horas. En el mismo ao, en
julio y octubre practic otras dos operaciones con el mismo resultado, pero convencido de la bondad del mtodo sigui operando
en la misma forma, habiendo logrado xito siete meses despus
de su primera intervencin;
aunque ya Czerni lo haba conseguido, operando en la misma forma, unos meses antes .

. - 357

De estos procedimientos
fundamentales
derivan un sinnmero de tcnicas: de la gastroenterostoma
simple, las de Ricard
y Moyniham, Mayo y Gouilloud, la de Roux, etc. j entre las complementarias,
la de Bilroth II, Polya Finisterre,
Hofmeister,
Kronlim, Mickuliz, etc.
Entre nosotros, la gastroenterostoma,
como operacin conservadora, fue preferida hasta hace unos aos. La gastrectoma
tpica rara vez se practicaba j y en los casos de ulcus gstrico,
era la gastrectoma atpica (reseccin parcial de la cara anterior
o posterior o de la pequea curva en una corta extensin en torno
a la versin ulcerosa), la exresis gstrica ms amplia que en
esa poca se realizaba. La gastroenterostoma
como operacin
conservadora
era la de escogencia, y que, realizada a veces sin
un serio estudio fisioptolgico, en ocasiones en enfermos con alto
ndice de acidez gstrica, es decir, en casos francamente contraindicados, ocasionaba fracasos ruidosos. Ms tarde, la mayor habilidad y mejor preparacin
de los cirujanos, como tambin la
adecuada preparacin de los enfermos para esta clase de operaciones, permiti la ejecucin, con xito, de toda clase de gastrectomas tpicas, y gracias a ello la ciruga radical se impuso inclinando marcadamente
el platillo de la balanza a su favor j su
indicacin lleg hasta el extremo de querer resolver todo problema de patologa gstrica por medio de la gastrectoma. Como esto
tampoco podra sostenerse por mucho tiempo, la gastroenterostoma ha vuelto a ser la operacin de escogencia en ciertos casos
de afecciones quirrgicas del estmago y del duodeno, en los cuales los resultados han sido plenamente satisfactorios,
recobrando
por ello parte de su antiguo prestigio.
El hecho de haber observado con bastante frecuencia la estenosis de la boca de gastroenterostoma,
no solamente en enfermos
operados por m, sino en algunos que lo han sido por otros cirujanos, siguiendo rigurosamente
las tcnicas ms aconsejadas; la
ocurrencia frecuente del crculo vicioso en algunas de sus modalidades; el paso excesivo del contenido intestinal al estmago, y
la presencia de lceras ppticas (lceras post-operatorias),
como
complicaciones de la gastroenterostorna,
hizo que me interesara
de manera especial en el estudio de la tcnica de esa operacin
para ver de encontrar posibles modificaciones que pudieran hacer
ms favorable el resultado de esta intervencin quirrgica, al
evitar alguna o algunas de las complicaciones anotadas. Hace
bastante tiempo, y confieso que entonces no me llam mucho la

358-

r16.M/

11

,8

atencin, encontr en un antiguo reimpreso que haca referencia

a algunos trabajos del primer congreso de la Sociedad Interna. cional de Ciruga reunido en Bruselas en 1905, desgraciadamente
en unos pocos renglones, la descripcin s0Il!era de una tcnica de
gastroenterostorna
ideada por el cirujano espaol doctor S. Cardenal, tcnica que no he encontrado reproducida en ningn libro
ni revista, corno si a todos los que se interesan por la ciruga
gastro-intestinal
y tuvieron oportunidad de conocerla, les hubiese
ocurrido lo que a m, al no detenerme a considerar con algn cuidado la modalidad de dicha operacin (tcnica aparentemente'
complicada}, que indudablemente tiene muchas ventajas que al
principio pueden pasar inadvertidas. Ms tarde, al observar las

359-

complicaciones de que habl hace un momento, comprend la importancia que tendra llevar a cabo una investigacin seria en
relacin con dicha operacin, y fue por eso que resolv emprender
un trabajo' de' ciruga experimental con la esperanza de obtener
resultados aatisfactorios
que permitieran
insistir en un mtodo
que por lo desconocido siquiera despertase inters entre los cirujanos. Las observaciones. que tengo hechas, aunque con resultados
muy halagadores, no permiten todava llegar a conclusiones definidas, y por ello no he querido aplicarla todava en el hombre;
pero tengo la creencia de que' adelantado este trabajo, en parte
confiado como punto de tesis de uno de mis discpulos bajo mi
control y vigilancia, podr, en tiempo no lejano, intentar su realizacin en los seres humanos.
Por la ndole de la revista en que por primera vez aparece
publicado este estudio -Revista
de la Universidad Nacionalleda por un pblico heterogneo, que quiz quiera interesarse
por este artculo, pido perdn a los mdicos y cirujanos que lo
lean, por la libertad que pueda tomarme al explicar, con nociones
muy elementales, varios trminos tcnicos de fisio-patologa
y
tcnica quirrgica que creo indispensables para la fcil comprensin de este estudio y con los cuales imagino no estarn muy familiarizados' algunos lectores de esta Revista.
La gastroenterostoma
o gastroenteroanastomosis
es un mtodo de teraputica quirrgica que se emplea para curar, en ciertas condiciones, las lceras gstricas o duodenales y sus secuelas
(estenosis pilrica, por ejemplo), cuando un rgimen cuidadoso
y un tratamiento
mdico conveniente
no han podido en largo
tiempo curar al enfermo que padece este gnero de afeccin. Consiste en establecer una comunicacin entre el estmago y el intestino delgado, de preferencia el yeyuno, por medio de una boca
artificial que permita el paso de la totalidad (cuando existe estenosis pilrica) o de la mayor parte del contenido gstrico al
intestino; me refiero a la G. E. simple, no a la complementaria;
aquella que se emplea para restablecer la continuidad entre el
estmago y el intestino despus de gastrectoma
(reseccin gstrica), otro gnero de operacin que se emplea para. el tratamiento
de la misma enfermedad, mtodo qu emuchos prefieren a la G.
E., pero cuyos detalles y discusin no son indispensables en el
trabajo que estoy adelantando. Son muchas y muy variadas las
tcnicas que se emplean para llevar a cabo dicha operacin (G,
E. anteriores, posteriores;
anteclicas o retroclicas; laterales

360-

15

lO

80

'0

30

% D"~E..PAO
@"', A.eC. ..

N47V.e4

:;'748/~;:ADA"
Co~ 4e;.JA

'/"A:5

AeC/LL45

AL

P~.so

;r074,

,,E;. ~

triono-Iaterales), pero quiero anotar de una vez que la G. E.

lateral, retroclica posterior es la tcnica que ms se aconseja y
, aquella que con mayor frecuencia se emplea en nuestros centros
quirrgicos, y ser, por lo tanto, la que va a servirnos para establecer la diferencia con la gastroenterostoma valvular.
O

*
* *
Despus de una gastroenterostoma
se pueden presentar
complicaciones inmediatas: vmito, hemorragias, dilatacin aguda del estmago, acidosis, hiper-azohemia, cloropenia, paso excesivo de bilis al estmago, crculo vicioso, ete., y tardas: estrechez
de la nueva boca, adherencias, lceras ppticas y el sndrome

361-

conocido como G. E. enfermedad. De estas complicaciones slo

quiero referirme al crculo vicioso, al paso excesivo del contenido
intestinal al estmago, a la lcera pptica y a la estrechez o a la
oclusin de la nueva boca, porque son stas las complicaciones
que pueden evitar al emplear la tcnica de Cardenal que quisiera
hacer conocer y practicar.
Crculo vicioso.-Bajo
el nombre de crculo vicioso (segn
Pou de Orfila y Pou de Santiago), o mejor, de leo estomacal
post-gastroenterostoma, se designan estados diversos de reflujo
del contenido intestinal al estmago que se presentan a raz de la
G. E. Y que se producen por mecanismos muy distintos:
I? Reflujo duodeno-gstrico, del duodeno al estmago por el
ploro abierto.
2Q Reflujo duodeno-gstrico, por la rama aferente de la G. E.
3Q Reflujo gastro-duodeno-gstrico, del estmago a la rama
duodenal aferente en vez de pasar a la eferente, y de aquella, a
travs del ploro, al estmago; de aqu nuevamente al asa aferente, reproducindose el ciclo indefinitdamente. Este mecanismo
constituye el crculo vicioso propiamente dicho.
4Q Reflujo yeyuno-gstrico de la rama eferente al estmago.
El sindrome del leo estomacal consecutivo a la G. E. se produce casi siempre a causa de errores en la tcnica, pero gracias
al mayor cuidado que hoy se tiene y empleando preferentemente
la G. E. posterior trasmesoclica y con asa corta, se puede evitar muchas veces esta peligrosa complicacin; pero en ciertos
casos puede suceder que despus de la G. E. el volumen del estmago vara. Debido a esto, a veces aun siendo corta el asa y In
tcnica impecable se forma un espoln en el estmago o en el
intestino, el cual hace que los alimentos no vayan al asa buena
sino a la falsa, originando con esto el crculo vicioso. Con la
tcnica de G. E. valvular se puede evitar este inconveniente.
Paso excesivo del contenido duodenal al estma,qo.-El contenido del duodeno (lquido duodenal, bilis, jugo pancretico)
sigue su curso normal a lo largo del intestino pasando por. el
asa aferente, por frente a la neo-boca y lugo por el asa eferente,
y al hacerlo penetra en pequea cantidad al estmago, neutralizando el exceso de cido clorhdrico y convirtindose en un elemento protector contra la formacin de lceras ppticas; pero
como para evitar la estrechez de la neo-boca, de la cual hablar
ms adelante, hay la tendencia de hacer una boca anastomtica
demasiado grande, por esta razn y por la probabilidad que
-

362-

2'

existe de que en estos casos se produzca una acodadura del asa

aferente que establezca una retencin duodenal, se tienen reunidas las condiciones ms favorables para que en determinado momento, cuando las contracciones
preistlticas
del duodeno sean
lo suficientemente
enrgicas para vencer el obstculo formado
por la acodadura del asa; o en cualquier momento de la contraocin intestinal, cuando la acodadura no existe, el lquido duodenopancretico-biliar
pasar en exceso al estmago produciendo una
serie de perturbaciones
que va desde simples nuseas y eruptos
biliosos, probablemente
en virtud de la alteracin del quirnismo
gstrico; porque debido a la accin conjunta del jugo gstrico,
de la bilis y de los cuerpos proteicos, adems de perturba rse la
actividad digestiva del estmago, se forman sales biliares, dif'-

363-

cilmente atacables por los fermentos; va, repito, esta serie de

perturbaciones
desde estos trastornos gstricos hasta la reproduccin de sntomas que recuerdan el crculo vicioso, y se convertirn,
adems, en activsimo agente productor
de lceras
ppticas.

Estrechez u ocl-usin de la boca anastomtica.-El

hecho de
estar clasificada esta complicacin entre las complicaciones tardas puede inducir al cirujano a despreocuparse un tanto de ella,
en la creencia de que al presentarse tardiamenie ya habr transcurrido un tiempo suficiente para la curacin de las lesiones gstricas o duodenales, y cuando no existe una estenosis pilrica de
origen orgnico o cicatricial, es decir, cuando el trnsito del contenido gstrico se restablezca ntegramente a lo largo del canal
pilrico la estrechez o la oclusin de la neo-beca en lugar de constituir una complicacin contribuira al resta blecimieuto completo
del enfermo. & Los efectos benficos de esa complicacin tarda
podran aceptarse ~ 'I'al vez s, pero solamente en aquellos casos
en que la G. E. ha sido practicada sin que existan lesiones bien
netas del estmago o del duodeno o cuando el cirujano no tiene
en cuenta las indicaciones precisas que imponen dicha operacin.
En los casos de estenosis definitiva del ploro, esta complicacin
sera muy grave aunque se presente tardamente;
pero lo que
es ms grave es la posibilidad (observada por m con bastante
frecuencia, como lo dije al principio) de que la estrechez o la
oclusin de la neo-boca se produzca en un tiempo relativamente
cercano a la operacin, porque en este caso se impone la necesidad de reoperar a] enfermo inmediatamente
y muchas veces en
las malsimas condiciones de resistencia orgnica a que lo habr
conducido la' desnutricin.
La estrechez puede (en el caso probable de que sta se haya
producido) formarse por la cicatriz que deja al curarse una lcera pptica en el sitio de la boca de anastomosis; tambin puede
producirse por errores de tcnica cometidos durante la operacin,
pero parece que existen otros factores que pudiramos llamar
fisiopatolgicos
que constituyen una de mis mayores preocupaciones en el desarrollo de este trabajo experimental y que quiero
apenas anotar aqu someramente: FJI estmago en ayunas es un
tubo contrado con su mucosa formando repliegues, cuyas paredes
estn aplicadas una contra otra; algunas partes se hallan ms
contradas que otras, formando verdaderos istmos funcionales;
el peristaltismo gstrico cuyas ondas aumentan de energa a me-

364-

dida que se acercan al ploro, en razn del mayor desarrollo de

la cap muscular a este nivel los eurgicos movimientos de contraccin, ms enrgicos que los de relajacin, que se observan en
el antro pilrico, son causas stas que contribuyen, a mi modo
de ver, en una gran medida al natural proceso de cicatrizacin
que se verifica al nivel de la boca anastomtica
cuando sta ha.
sido hechas siguiendo la direccin de las fibras musculares longitudinales del estmago e intestino, condicin que se llena en los
casos de G. E. lateral. que, como he indicado antes, es la ms
frecuentemente
empleada. Debemos recordar que las lesiones pequeas de la mucosa gstrica o intestinal cicatrizan en poco tiempo. La contraccin muscular contribuye a la cicatrizacin, reduciendo la superficie descubierta mediante el avance del epitelio
(h~sde la periferia al centro (como en las heridas cutneas) que
es como se verifica esta cicatrizacin. En las grandes prdidas
(1<>sustancia, el mecanismo es semejante: retraccin de la superficie descubierta, avance de los bordes de la mucosa, recubrimiento de la prdida de sustancia a expensas de los epitelios de revestimiento y regeneracin glandular.
En las lesiones de la pared gastro-intestinal,
la cicatrizacin de
la serosa es, desde el punto de vista prctico, importantsima.
El
rasgo caracterstico
de dicha cicatrizacin es que en toda lesin
() inflamacin, por pequea que sea, a los pocos das despus de
la aglutinacin fibrinosa, se produce, en la serosa, por migracin
de clulas conjuntivas y brotes vasculares, una organizacin de
la fibrina, con adherencias slidas de ambas partes. En el caso
particular de la G. E., la mucosa intestinal queda generalmente
destruida en el sitio lindero con el estmago aun cuando la sutura.
haya sido exacta y cuidadosa. En este sitio la cicatrizacin
se
realiza por segunda intencin, es decir, previa granulacin. Debido a esto, puede suceder que la abertura se estreche por' retraein fibrosa. As se explica la tendencia de la neo-boca a retraerse
y estrecharse;
y si a esto aadimos las consideraciones
anteriores, podemos deducir que en la G. E. se encuentran reunidas todas
las condiciones que favorecen esta complicacin.
TECNICAS

La G. E. simple (latero-lateral)
posterior
trasmesoclica
consta de los siguientes tiempos:
1Q Despus de celiotoma (Iaparatoma') : 1. Exteriorizacin
(1(11 colon transverso, abertura de la trascavidad de los epilones
por una cualquiera de las siguientes brechas:
-

365-

a) Seccin del mesocolon transverso en un rea avascular;

b) Seccin del ligamento gastro-clico unos centmetros por
debajo del arco de las arterias gastro-epiploicas;
e) Por despegamiento de la insercin del gran epipln en la
curvatura mayor del estmago;
el) O por un desprendimiento colo-epiploico.
La operacin puede hacerse por encima del colon transverso
haciendo pasar el asa yeyunal a travs de la brecha meso-clica
(G. E. posterior tras-mesoclica supra-mesoclica) o llevando la
pared posterior del estmago al piso-inf'ra-mesoelico
de la cavidad abdominal por la brecha de] mesocolon (G. E. trasmesoclica posterior inf'ra -mesoclica).
29 Preparacin de la anastomosis (figura nmero 1), acercando los dos rganos (estmago e intestino). El intestino se
busca por debajo de la raz del mesocolon contra el flanco de la
primera vrtebra lumbar.
39 Colocacin de los puntos de fijacin.
4 Anasto~osis (sutura soro-serosa posterior, abertura del
intestino y del estmago a medio centmetro de la sutura serosa
posterior, la incisin ser paralela al eje longitudinal del intestino, sutura perforante total, sutura sero-serosa anterior).
59 Fijacin de la pared gstrica de la vecindad de la anastomosis, a los labios de la incisin mesoclica.
6 Sutura de la pared.
En la G. E. valvular los dos primeros tiempos son iguales
a la anterior. Del tercero en adelante varan en la siguiente
forma:
39 Al colocar los puntos de sostn o fijacin, se colocan stos
de tal manera que en el intestino ocupen los extremos de la lnea
que represente los dos tercios del dimetro transversal a ocho
centmetros del ngulo duodeno-yeyunal,
49 Anastomosis: Sutura sero-serosa posterior a lo largo de la
lnea comprendida entre los dos puntos anteriores, es decir, a lo
largo del eje transversal del intestino, el cual se adapta a la
pared del estmago sin perder su posicin vertical normal paralela al eje del cuerpo (figura nmero 2). La formacin de la boca
se hace por dos incisiones semicirculares, la gstrica, de concavidad inferior; la intestinal, de concavidad superior, pudiendo, en
el caso de encontrar un intestino de calibre reducido, resecar
entre dos incisiones semicirculares cuyos arcos tengan flechas
desiguales, un trozo de la pared del yeyuno en forma de casquete
-

366-

.4/UJA P~OGTO.e
'6

<fo

OL

,wl/MLOAO

AL

.
A:.)"

;r"1"AI-

a. eO"-'PA'!ACIC;,oJ MIII"x
,-,,,, Pelll'cT'CA C'A!,,qIJ,e-v
b~ G ortPIIICIAC/ON ""'1;""'~14 P.epCA (P/~AOA Ii I"fANO)

de naranja; y se puede tambin resecar la mucosa exuberante

de los bordes de seccin gstrica para dar as mayor amplitud a
la neo-boca. La sutura perforante total posterior debe iniciarse
de preferencia en el centro de la parte convexa de las dos medias
lunas formadas por las paredes intestinal y gstrica reunidas, las
cuales darn origen a la vlvula que caracteriza esta operacin,
con el fin de conseguir una perfecta coaptacin de los bordes viscerales que incluya seguramente los ngulos de la boca anastomtica, que son el punto dbil de toda entero o gastroenteroanastomosis. Por ltimo con el mismo hilo con que se haba hecho la
sutura sero-serosa posterior y que permaneca aislado en una
compresa esterilizada se hace la sutura scro-serosa anterior.
Las ventajas principales
de este procedimiento
consisten,
pues, en la manera de efectuar la anastomosis, situando el yeyuno
en posicin longitudinal, paralela al eje del cuerpo, y en verificarla a una corta distancia, a la ms corta posible, del ngulo
dnodeno-yeyunal, para que las relaciones normales del estmago
e intestino no sean alteradas. Adems, en esta operacin la forma
semilunar de la abertura o boca anastomtica, permite la formacin a expensas de la valva gstrica inferior y de la valva intestinal superior de una verdadera vlvula que permite el fcil paso
del contenido gstrico al intestino por accin de la gravedad, e
impide el paso de una cantidad excesiva del contenido duodenal
al estmago, a pesar de las fuertes contracciones peristlticas y
antiperistlticas
del intestino, y por ltimo, en los casos de intestino de calibre reducido, se puede agrandar a voluntad la boca
anaatomtiea resecando en forma de casco de naranja una parte
de la pared del intestino. Fura de esto vale la pena anotar que
con este procedimiento no se presentan nunca acodaduras.
Estas son, resumidas, las ideas que sobre este trabajo quiero
hacer conocer como comunicacin preliminar.

368-

EXPLICACJON

DE LORDIBUJOS

Figura nmero l.--Preparacin

de la anastomosis,
miento del estmago e intestino en la gastroenterostomia
lateral.

acercalatero-

Figura nmero 2.-Preparaci611

de la anastomosis, acercamiento del estmago e intestino eu la anastomosis longitudinal
valvular.
Figura. nmero 3.-Puntos
de a.poyo, sutura sero-serosa posterior, seccin de las paredes gstrica e intestinal, colocacin del
punto medio en las vlvulas gstrica e intestinal.
Figura nmero 4.-Sutura
perf'orante total posterior.

369-