Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Crisis Familia y Pia PDF
Crisis Familia y Pia PDF
d
La Habana, 2002
WM105
Edicin: Lic. Hayde Alfonso Dreke
Diseo: Manuel Izquierdo Castaeda
Emplane: Aliette Garca Siegfriedov
PREFACIO
Hace aos que tenamos el propsito de escribir este libro. Era una
deuda pendiente con el profesor Bustamante. Los que fuimos
sus discpulos tenamos el compromiso de completar su obra, interrumpida por la muerte cuando intentaba dejar sentadas las bases
de la Escuela Cubana de Psicoterapia, lo que fue su sueo y el
fruto principal de su obra fundadora.
Hiram Castro-Lpez Ginard, mi condiscpulo y, sin lugar a dudas, quien de nosotros sigui ms de cerca los pasos de nuestro
maestro, dej trunca con su prematura desaparicin, la empresa
de continuar desarrollando los principios y modalidades tcnicas
que caracterizan nuestro modo, cubano, de hacer la psicoterapia.
Influidos por corrientes filosficas, psicolgicas y psiquitricas antagnicas provenientes del Occidente y el Oriente, nos vimos
compulsados por la historia y nuestro modo de vivir y pensar, a la
sntesis creadora. Eso pretendieron Bustamante e Hiram; los que
les sobrevivimos, sentimos de repente incrementarse el compromiso de escribir lo que venamos haciendo y que ellos no tuvieron
tiempo de dejar suficientemente elaborado.
Vime entonces en situacin de dedicarme a redactar lo que de
Bustamante y el pensamiento cubano he aprendido, siempre abierto
a cualquier aporte del saber universal que se pueda incorporar.
Formados al fuego de la polmica y el choque de las ideas, no nos
ha quedado otro remedio a los terapeutas cubanos que pensar con
nuestra propia cabeza: he aqu la razn principal de esta obra.
A su vez, inmersos en un sistema de salud que descansa en el
modelo de Medicina Familiar, era menester que abordsemos el
tema de la familia y su consideracin en el contexto de dicho modelo desde el ngulo de su atencin psicolgica. La familia es un
sistema y como tal, debemos lograr que nuestros profesionales de
la salud la conciban e interacten con ella en su tridimensionalidad
biopsicosocial.
Por otra parte, la necesidad de justipreciar el papel del estrs y de
la crisis en la vida contempornea y de resaltar la forma activa,
incisiva e interdisciplinaria de intervenir sobre todas las facetas del
individuo, la familia y la comunidad en nuestra concepcin de la
psicoterapia, nos incit a incursionar en la teora del estrs y de la
crisis, en su relacin con la salud, la enfermedad mental, la familia
y la psicoterapia.
La trada crisis, familia y psicoterapia, unida por una estrecha lgica
interna, constituye el hilo conductor de las pginas que siguen,
destinadas a los psiquiatras, psiclogos y mdicos de la familia
interesados en conocer un enfoque sistmico-integrativo para
evaluar y atender la salud mental familiar, y una manera original
de concebir las neurosis, la actividad inconsciente y la psicoterapia.
Unos y otros hallarn en esta obra una extensa fundamentacin
del papel central que cumple la actitud en la psiquis humana, en
salud y enfermedad, as como del rol que a su anlisis y modificacin
le corresponde en las modalidades de terapia trabajadas por el autor
en sus distintos captulos.
Lo especializado de estos temas no resta inters para el lector no
profesional, toda vez que su universalidad los pone al alcance de
quienes se motivan por la conflictualidad interior del hombre, los
resortes del funcionamiento de la familia en estos tiempos difciles
y las perspectivas reales de cambio personal, accesibles cuando
nos debatimos en crisis.
Como son estas, temticas del mayor valor profesional y humano,
les invitamos a reflexionar sobre ellas a lo largo de estas pginas.
Dr. Alberto Clavijo Portieles
NDICE GENERAL
Seccin primera: Crisis
Captulo 1. Crisis, necesidad y estrs/ 15
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
Familia y sociedad/ 95
Funciones de la familia/ 102
Ciclo de desarrollo de la familia/ 104
La familia y los sistemas integradores de la personalidad/ 108
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6
Concepto/ 294
Objetivos/ 294
Organizacin del grupo/ 295
Mecanismos del grupo/ 297
Tcnica de la psicoterapia grupal de actitudes/ 310
Funciones y caractersticas que debe reunir el terapeuta
grupal/ 328
12.7 Lo que no se debe hacer en psicoterapia grupal/ 330
Introduccin/ 332
Concepto/ 334
Clasificacin/ 334
Principales aportes que nos llegan del campo de la psicoterapia
familiar contempornea/ 336
13.5 Hacia una psicoterapia familiar integral/ 342
13.6
13.7
13.8
13.9
Bibliografa/ 371
13
15
16
sa a los hombres, las familias y los pueblos a pugnar por su satisfaccin, sera desconocer la historia de la humanidad y la propia
naturaleza humana. Las necesidades no son solo instintos,
privaciones materiales o exigencias econmicas. El hombre tiene
necesidades sociales, espirituales, culturales, tan importantes como
el ms imperioso de sus impulsos biolgicos. Acaso un hroe que se
inmola por una causa justa no va, incluso, en contra de su propio
instinto de conservacin? Hoy nadie niega esto, al menos en teora.
Pero persisten muchas incongruencias en la prctica: continuamos
siguiendo escuelas y profesando dogmas, al tiempo que proclamamos
nuestra libertad de pensamiento.
Necesidad es algo importante que nos falta o interesa tener; es un
deseo que nos compulsa o la reaccin a un estmulo que nos impele a
obtener lo que de este modo se nos induce. Puede ser el resultado de
una agresin que requiere de una respuesta condigna; un desequilibrio biolgico o social que demanda restituir su relativa estabilidad;
un motivo que nos subyuga, un impulso innato o adquirido por influencias socioculturales que mueve nuestro comportamiento a lograr su satisfaccin.
La necesidad tiene una vertiente biolgica, material, de cambios
en el organismo que no se estabilizan hasta que se logra la debida
satisfaccin; una vertiente psicolgica, dada por lo que se siente, se
evidencia o se desea y una vertiente sociocultural: la forma en que se
expresa la necesidad, lo que se hace y cmo se hace para satisfacerla
en un medio determinado, en un momento determinado, de un modo
determinado y con personas determinadas. Por dems, en el mundo
civilizado hasta la ms biolgica de las necesidades, como el comer o
procrear, est mediada por variantes socioculturales que definen los
gustos, lmites, modalidades, hbitos y costumbres, entre otros valores intrnsecos a la necesidad y su caracterizacin. Ella estimula y
motiva el comportamiento, imprimindole direccionalidad y sentido.
Smonov, en un trabajo monumental de obligada revisin para
quienes se interesen por el tema, profundiza en el problema
metodolgico que implica la categora necesidad para la Psicologa.*
Junto con Yershov, clasifica las necesidades en vitales (biolgicas),
* Smonov P. Motivacin del cerebro. Ed. Mir, Mosc. 1990.
17
18
guen del resto del mundo animal, que son consustanciales a la esencia humana.
1.1.1 NECESIDADES DE RELACIN-VINCULACIN
El hombre necesita relacionarse y vincularse a sus congneres
para vivir y ser tal. Sin relacin social no hay pensamiento, ni conciencia lcida, ni palabra, ni personalidad; ni siquiera supervivencia.
De esta necesidad bsica se derivan otras que le estn interrelacionadas
esencialmente: la necesidad de estimulacin que tienen los nios,
pero que no desaparece, ni con mucho, en los adultos; la necesidad
de juegos los que constituyen un ensayo precoz de roles adultos
y que deriva, a su vez, en necesidades recuperativas de recreacin y
esparcimiento; la necesidad de comunicacin, de intimidad, de iniciativa, de control de los impulsos.
El aislamiento, la soledad, el abandono y la incomunicacin constituyen amenazas a esta necesidad de relacin-vinculacin, que colocan al individuo en estrs y le pueden llevar a situaciones de conflicto
y a coyunturas de enfermedad, cuando rebasan el equilibrio y la resistencia de los sistemas defensivos del organismo para manejarse satisfactoriamente con ellos en salud. No hablamos aqu de deseos prohibidos que pueden quebrantar violentamente vnculos y relaciones
vitales para el sujeto aunque no hay incongruencia metodolgica en
hacerlo. Por el momento, destaquemos que no hay vnculo ms importante para el ser humano que aquel que necesita y adquiere
precozmente en su medio familiar y que mantiene con este a lo largo
de toda su vida.
1.1.2 NECESIDADES DE ACEPTACIN-PERTENENCIA
Puede alguien cuestionar la importancia de ser aceptado por sus
padres y otros seres queridos, por su grupo de amigos, en su medio
laboral y sociocultural? No es un paria aquel que no pertenece
a un grupo, una familia, a la tierra que le vio nacer, al medio que le
protegi y educ? No se paga un alto precio psicolgico y moral
cuando no se tiene, o se pierde, el sentido de pertenencia? Y sus
19
necesidades derivadas: de afecto, atencin, apoyo, seguridad personal, confianza, proteccin, aprobacin y simpata? No ponen en
peligro y amenazan la satisfaccin de estas necesidades real o simblicamente el sentimiento de rechazo, el abandono, la hostilidad,
el desarraigo, la desconfianza y la antipata, cuando provienen estos
de personas significativas para el sujeto? En un mundo de violencia y
competitividad, de indiferencia e inseguridad, mltiples son los factores estresantes que pueden ponernos en crisis y que se hacen ms
graves cuando provienen directa o indirectamente del medio familiar.
1.1.3 NECESIDADES DE IDENTIDAD-INDIVIDUALIDAD
Pocos hay a quienes gusta que les alteren el nombre o escriban
mal sus apellidos. En la intimidad, las parejas se identifican por mimos exclusivos. Suelen molestarnos los apodos y nos estigmatizan los
alias. Por otra parte, todos queremos ocupar nuestro espacio en
sociedad, tener lo nuestro y que, como sujetos individuales y con
intereses propios, se nos identifique y respete, sin negar el valor de la
solidaridad y los sentimientos colectivos, pero con la necesaria fortaleza e independencia del yo. Este surge en el medio familiar y se
afinca como parte esencial de la imagen de s mismo. De esta necesidad de identidad e individualidad se derivan las de autonoma, independencia, libertad, autoridad, propiedad personal entre otras y
son muy caras a la persona por ser consustanciales al surgimiento
mismo de la personalidad, de nuestra propia condicin de seres
irrepetibles en el universo.
Cunto de amenaza a estas necesidades y cunto estrs no ocasionan las situaciones de dependencia y sumisin, la coaccin a nuestra
libertad y autonoma, el olvido por parte de los seres queridos, el desconocimiento acerca de lo que creemos merecer, el dominio o
hipercontrol de nuestros actos y elecciones, la atmsfera de rigidez,
de mediocridad, las situaciones de anomia u orfandad moral? Crisis
como las de la adolescencia, la emigracin, el traslado a grandes ciudades, la alienacin laboral en determinadas condiciones productivas, aparecen relacionadas con esta problemtica, como tendremos
oportunidad de considerar ms adelante.
20
21
sentir: hay que actuar y retroalimentar la conducta, ajustndola progresivamente a las posibilidades de satisfacer requerimientos. Una
madre siente la necesidad de dar amor a sus hijos, no solo de recibirlo
de estos. Es un placer servir a un amigo, acariciar a un nio, proteger
a un animalito indefenso, ayudar a un desvalido. Hombres hay y no
pocos que arriesgan desinteresadamente sus vidas por ayudar a otros
pueblos en desgracia. La satisfaccin de esa necesidad para los otros
hace hermosas profesiones como la del mdico, la enfermera, la
monjita o el misionero, que no constituyen simples medios de vida.
Por otra parte, la persona experimenta la exigencia interna de
seguir las normas de una sociedad y una ideologa determinadas; esta
necesidad normaliza las demandas y modos de satisfaccin de las
restantes (vitales, sociales, espirituales), dentro de las reglas y
parmetros establecidos por la sociedad y la cultura que las promueve y justifica. Interesa destacar cunto de amenaza a las necesidades
antedichas, cunto estrs, cunta angustia y dao a la salud mental
estn asociados al desengao, la traicin, la cobarda, a la prdida o
extravo moral, al hasto, la frustracin, la duda y confusin acerca
de los valores sustentados; a la marginacin, el desarraigo, la ambigedad, la temeridad, el disgusto, la desmotivacin y la alienacin
personal acerca del sentido y significado social de la existencia. Los
psiquiatras sabemos que la problemtica del suicidio no es ajena al
tedium vitae ni este a la prdida del leit motiv o sentido de la vida
personal, en numerosas circunstancias.
1.1.5 NECESIDADES DE PRESTIGIO Y TRASCENDENCIA
Cada categora de necesidades progresivamente complejas que
hemos venido abordando descansa, de algn modo, en las anteriores,
como si el anlisis de aquellas nos abriera el camino a su comprensin, por las vas de la lgica.
Como todo ser vivo, nacemos para continuadores de un proceso
ilimitado que nos antecede y nos sucede en un continuum que, visto
en lontananza, tiende de algn modo al desarrollo, a pesar de retrocesos y descalabros transitorios que, por nuestro carcter finito, a
veces nos hacen perder esa perspectiva de continuidad e infinitud del
universo. Creencias aparte sobre el origen y el fin de la realidad co-
22
23
24
25
26
27
28
29
He revisado brevemente algunos aspectos conceptuales que resultan imprescindibles para comprender la conexin interna que presentan las categoras necesidad y actitud en el proceso de enfrentamiento
al estrs y en las reacciones adaptativas que este provoca.
Metodolgicamente hablando, ellas son fundamentales para un ma-
30
31
nal, el procesamiento de la informacin, la prediccin de las probabilidades en juego para la toma de decisin y el funcionamiento y utilizacin de la memoria. Recomendamos las obras especializadas que
acerca de esta temtica nos han legado autores como Bassin,
Khannanashvili y Smonov, entre otros. Baste sintetizar que es funcin
del sistema lmbico y de las diversas estructuras que lo componen,
posibilitar el control emocional y sus diversas manifestaciones psicolgicas y corporales, servir de soporte al manejo de la informacin, a
los mecanismos de la memoria y de la toma de decisin. La vivencia
afectiva, el impulso a la satisfaccin de las necesidades, la organizacin de la respuesta emocional, la vida instintiva y la motivacin de
la conducta les son inherentes.
Puede afirmarse, con Bassin, que los fenmenos psquicos inconscientes, responsabilizados con el procesamiento, regulacin,
almacenamiento, control y utilizacin de la informacin, tienen un
basamento neurofisiolgico en la actividad de las estructuras lmbicas;
y que en ello, los mecanismos de la actitud y su vnculo con la experiencia emocional operan como reguladores y organizadores inconscientes de la conducta, aunque e insisto en ello el hombre obtiene
de ese reflejo ideal y activo del ser que es su propia conciencia, la gua
fundamental que lo orienta y define como dueo y responsable de sus
actos. Pero sin perder por ello el sentido de relatividad que tal afirmacin puede tener, al saber nosotros que no solo la voluntad y la
razn definen la conducta sino que tambin los impulsos, las pasiones, el influjo del medio, los prejuicios y sus propias contradicciones
internas tienen mucho que ver con ello, en las ms dismiles circunstancias de su existir.
La vida cotidiana est llena de automatismos en los cuales poco o
nada est presente la conciencia racional. Por eso hemos de entender al hombre total, holsticamente, en el sentido y significado de su
drama concreto; inmerso en su grupo, en su familia, en sus circunstancias, con sus razones pero tambin con sus afectos, con sus ideales
pero considerando sus intereses, con la libertad de su pensar y elegir,
pero junto a las limitaciones de su materialidad, tanto las determinadas por su biologa como por su existencia social.
Esta unidad psicofsica encuentra un campo particular de integracin en el espacio corporal de las estructuras lmbicas, con su
correlato de actividad psquica inconsciente. La actividad material
32
33
34
35
AMENAZA
INSATISFACCIN
NECESIDADES
ESTRS
SENTIMIENTOS
DE TENSIN
MECANISMOS
DE ENFRENTAMIENTO
AFRONTAMIENTO
INTRAPSQUICOS
INTERPERSONALES
DEFENSA
Aislamiento.
Soledad.
Incomunicacin.
Dficit de placer y recreacin.
Dficit de estimulacin social.
Marginacin.
36
Rechazo.
Desarraigo.
Abandono.
Desconfianza.
Hostilidad.
Desamparo.
Indiferencia.
Maltrato.
Antipata.
Inseguridad social.
Falta de apoyo.
Olvido.
Dominio.
Dependencia.
Desconocimiento.
Anomia.
Extorsin emocional.
Represin.
Rigidez.
Mediocridad.
Robo.
Prdida de poder.
Desengao.
Hasto.
Desesperanza.
Cobarda.
Alienacin.
Transculturacin.
Traicin.
Sospecha, duda.
Extravo moral.
Confusin.
Frustracin.
Ambigedad.
Temeridad.
Disgusto.
37
Culpa.
Ofensa.
Fracaso.
Desprestigio.
Desconocimiento.
Plagio.
Anonimato.
Vergenza.
Subvaloracin.
Inferioridad.
Estancamiento.
Desaprobacin.
Inactividad.
Inautenticidad.
38
39
40
Bsqueda de informacin.
Accin directa.
Inhibicin de la accin.
Respuestas intrapsquicas.
41
42
se tuvo xito (sic). Por ser casi siempre inconsciente, lo consideramos un mecanismo de defensa; es usual en personas normales y se
puede emplear conscientemente.
Distraccin evasiva. El individuo focaliza su atencin en pasatiempos evitando dedicarse a las actividades que evade por esta va.
Elaboracin de un programa y desempeo de tareas. El sujeto se
propone y lleva a cabo un plan de accin para resolver los problemas.
Elogios a s mismo. Las percepciones de desamparo, la nocin de
la propia vulnerabilidad, los reveses deterioran la propia
autoestimacin, que suele compensarse con ponderaciones a la propia persona (sic).
Evitacin. El sujeto evita las personas, lugares y situaciones donde ha sido perjudicado (sic). Al igual que en el anterior, al ocurrir
inconsciente y automticamente, es considerado un mecanismo de
defensa.
Fantasas vigiles. El odio que no se puede aliviar, los amores frustrados y las carencias se pueden compensar mediante fantasas sustitutas voluntarias y conscientes (sic). En ellas se satisface en forma
imaginaria el deseo frustrado sin tener que llevar la accin a la realidad.
Ganarse al prjimo. Estrategia consistente en identificar qu puede agradarle a la otra persona para tratar de complacerla. Suele
obtenerse a travs de servicios, obsequios, alabanzas, gentilezas, seduccin. Sin que exista ningn contrato verbal que comprometa a
retribucin, el sujeto suele esperar a cambio algn tipo de beneficio.
Habilidad asertiva. Capacidad de defender y expresar los derechos,
preferencias, ideas o sentimientos sin daar los intereses del prjimo
y sin que ocurran agresin, sometimiento, miedo ni culpa (sic). Incluye, como casos particulares, la negociacin y la habilidad para
ganarse al prjimo.
La religiosidad, consuelo y esperanza mgica o mstica (sic). Los rituales religiosos alivian a los creyentes en situaciones de estrs, mitigando la incertidumbre en el futuro, proveyendo esperanzas, buscando proteccin y perdn, explicacin ante lo desconocido, ayuda a sus
males.
Modificacin de la meta. Cuando se fracasa en algn empeo, las
personas pueden cambiar los fines perseguidos (sic).
Negociacin. Consiste en la disposicin de otorgar concesiones a
cambio de algunas ventajas (sic). Se considera una de las formas
43
ms sanas de enfrentar divergencias, al punto que se la valora y promueve como componente de la competencia personal y profesional.
Oracin. Propicia estados de relajacin psquica y suprime la
ansiedad y la clera, provocando un estado de serenidad y quietud
(sic).
Parlisis del deseo. Cuando el deseo no puede ser satisfecho suele
suprimirse la motivacin. Pudiera ser considerada como una represin de los impulsos instintivos. En ese caso sera una defensa
psicoanaltica; pero pienso puede propiciarse tambin activa y
conscientemente, enfriando o focalizando la atencin en otras
motivaciones sustitutivas. No obstante, las fronteras entre los
mecanismos de afrontamiento no defensivos y accesibles a la
conciencia y aquellos defensivos e inconscientes que aparecen
tanto en la normalidad como en la perturbacin emocional son
relativos y a menudo artificiales. As de complejos resultan el
mundo interno del hombre y los parmetros de lo normal y lo
consciente.
Resignacin. La aceptacin de una carencia, una limitacin o una
prdida puede significar un modo razonable de resolver algunos conflictos que no tienen solucin (sic).
Solicitud de ayuda psicolgica, social y legal. Por ella se obtiene en
forma calificada informacin, sostn, alivio de los sntomas y proteccin de la ley.
Sumisin. Se negocia la entrega a cambio del cese de la agresin,
o a cambio de objetos y servicios que debe proveer el otro (sic). Cuando el proceso ocurre inconscientemente, ha sido considerado como
un mecanismo de defensa.
Supresin. La persona reconoce una tarea o un conflicto, pero
difiere el momento de resolverlo para otra ocasin (sic).
Uso del humor. Consiste en reaccionar ante el estrs con una
broma ya que stas logran reducir el temor en situaciones de amenaza, provocando un distanciamiento saludable de las situaciones de
riesgo. Si es determinado en forma involuntaria y simblica, se le
considera un mecanismo de defensa.
Este autor incluye tambin como mecanismos de afrontamiento
las conductas consumatorias de sexo o alimentacin, la esperanza, el
perdn, el ocio, las recreaciones, la msica, el ejercicio fsico, etc. (sic).
44
Por nuestra parte, consideramos prudente aadir algunos mecanismos a esta interesante revisin de Orlandini.
Abordaje progresivo. Ante un temor o una afliccin que lo perturban, el sujeto va enfrentando la situacin problemtica poco a poco y
en forma progresiva, hasta que, en la medida en que se acostumbra y
desensibiliza ante ella, la va tolerando. Este principio ha sido aprovechado por Wolpe al desarrollar su modelo de terapia conductual para
las fobias.
Duelo. Mecanismo universal para el enfrentamiento a la afliccin
por la prdida de alguien o de algo muy querido. La elaboracin del
duelo es como un drenaje del dolor, dando cierta salida a la tristeza
mediante el llanto y la rememorizacin de los acontecimientos dolorosos, hablando de ellos una y otra vez. Al satisfacer los rituales que
la cultura traza para tales casos, el individuo siente alivio, paga tributo de recordacin al ser querido, supliendo en algn modo su prdida
con el afecto y apoyo de otras personas en el contexto ceremonial de
la situacin. Cada grupo cultural tiene sus formas tpicas de expresar
el duelo y enfrentar la muerte y el dolor. Reprimirlo y negarlo, como
norma, es fuente de perturbacin emocional y depresin.
Refugio en la enfermedad. Al igual que en el mecanismo anterior,
el sujeto puede, ante dificultades o deberes que evade o rechaza, hacer uso del recurso de estar o mostrarse enfermo para justificar su
comportamiento. Una dolencia fsica o psquica preexistente puede
aportar el pretexto, magnificndose. En otros casos, la persona puede
fingir un trastorno o provocarlo inconscientemente para justificarse
ante s mismo o buscar atencin.
Respuesta emptica. Actitud de ponerse en el lugar de los otros,
tanto desde el punto de vista emocional como en su ptica perceptual
de los acontecimientos. Este mecanismo resulta un factor muy favorable para las relaciones interpersonales y la adecuada adaptacin del
sujeto. Ello no implica perder su identidad ni su propia interpretacin y posicin ante lo que sucede sino ponerse en mejores condiciones para entender y manejar las de los otros involucrados. Preferimos
llamarle empata.
Victimizacin. Hacerse la vctima es un recurso expedito para evadir culpas u obtener apoyo. Esto opera tambin inconscientemente
para no enfrentar la realidad, comportndose en ese caso como un
mecanismo de defensa.
45
46
47
Conversin. Se considera un sntoma propio de los comportamientos histricos y a su vez, un mecanismo de defensa. En ella se disocia
la conciencia y se distorsiona la imagen o percepcin de un rgano,
sentido o parte del cuerpo humano, alterndose el espacio de la
representacin consciente de este, pudiendo inhibirse la funcin sin
que exista dao material, o aparecer dolores o sensaciones imaginarias, sin la estimulacin somtica correspondiente. Este mecanismo
histrico suele aliviar la angustia, busca secundariamente la atencin
de los dems y facilita beneficios propios de tal invalidez. Se ha interpretado como lenguaje simblico a travs de los rganos, como solucin de compromiso ante un conflicto paralizante entre necesidades
contrapuestas, como ganancia primaria al descargar tensin nerviosa, o simplemente, como producto de una inhibicin o excitacin
selectiva, sensorial o motriz, a nivel del reflejo cortical, por
sobretensin del sistema nervioso a causa de conflictos emocionales
o traumas psquicos que de algn modo interesan estas reas en el
contexto de las relaciones entre los distintos sistemas de seales.
Defensa manaca. Ante una dificultad o situacin de estrs, el sujeto reacciona con sentimientos de euforia y omnipotencia que le
hacen minimizar los obstculos y mostrar una acometividad contagiosa. Es discutible su independencia de los fenmenos propios del
trastorno manaco-depresivo, pero puede verse en sujetos normales,
sin carga familiar de enfermedad bipolar.
Descalificacin inconsciente. Aquellas evidencias que van en contra de la imagen que tenemos de los hechos, de nuestras actitudes, o
que tocan nuestros conflictos inconscientes, son distorsionadas
automticamente por el sujeto, quitndoles su valor, no permitiendo
a la esencia verdadera del fenmeno su paso a la conciencia tal cual
es. Constituye, desde este ngulo, una modalidad de distorsin o de
inatencin selectiva.
Tambin se la puede considerar, segn Haley, operando en el
control de la comunicacin entre las personas, poniendo abajo al
interlocutor en el dominio de la relacin. Se ha enfatizado su uso en
el cdigo de comunicacin de la familia esquizofrnica. En este caso,
se valora la descalificacin del otro en s mismo, en sus argumentos, sus actos o en su comunicacin total, quitndole importancia o
contradiciendo para anular sus actos, razones o su propia personalidad. De ambas formas puede verse, segn la consideremos hacia
48
49
50
51
tan al sujeto, quien se niega inconscientemente a enfrentar la maduracin emocional, quedando enredado en actitudes infantiles que le
ofrecen falsas seguridades y satisfacciones. El sujeto parece crecer,
pero, ante las dificultades de la adultez, vuelve al nivel fijado una y
otra vez, sin asumir su madurez responsable.
Formacin reactiva. Un impulso, un deseo prohibido, una tendencia, una idea o un rasgo del carcter se transforma en su contrario,
con la finalidad de evitar al sujeto la percepcin conflictiva que afectara su autoimagen. De ese modo, una persona con sentimientos de
inferioridad se conduce como si fuera superior a los dems; a otro con
actitudes de cobarda, se le observa comportndose con bravuconadas,
ante sujetos ms dbiles. Suele usarse el trmino formacin reactiva
cuando implica un rasgo permanente del carcter y se le llama transformacin en su contrario en el caso de cambios ms superficiales y
transitorios. Se conoce como reafirmacin la variedad en la que el
individuo, sintindose inseguro o experimentando conflictos en determinado aspecto de la personalidad, exagera inconscientemente los
rasgos y acciones que vienen a negar la existencia del problema: Dime
de qu alardeas y te dir de qu careces.
Fragmentacin. Un recuerdo o una percepcin conflictivos son
descompuestos en sus distintas partes componentes, tomndose
conciencia de aspectos parciales de la experiencia, mientras otras se
disocian y distorsionan, aprecindoselas como no relacionadas con el
resto de la vivencia. De este modo, la persona va enfrentando la
experiencia en forma escindida, evitando la angustia de captar una
esencia problemtica al yo y enmascarando los nexos internos entre
la realidad que se acepta y los conflictos que se distorsionan y manipulan. Tambin, pueden fragmentarse las distintas partes del fenmeno psicolgico vinculado con la vivencia traumtica, de modo que
resultan separadas las emociones de los pensamientos o de los actos
que les corresponden, reprimindose unos u otros y expresndose a
travs de sntomas.
Los fenmenos obsesivos constituyen para muchos una expresin morbosa de tal tipo de mecanismos: fragmentan la realidad en
compartimientos estancos, tan delimitados que no dejan margen posible a la ambigedad, disociando a su vez ideas, actos y emociones,
obviando con ello la percepcin abierta de una realidad pletrica de
angustias e inseguridad. Es decir, se fragmenta la realidad en sus
52
53
54
55
autoestima, el sujeto escoge inconscientemente aquella ms aceptable racionalmente ante s mismo y los dems, dejando ocultas sus
motivaciones inconscientes verdaderas, con esto la actitud asumida
se justifica, aparentemente, con razones socialmente aceptables.
Realizacin simblica. Como no tolera el dar salida abierta y consciente a sus sentimientos y deseos prohibidos, el sujeto los sublima,
externaliza y sustituye, llevando a la accin sucedneos del deseo que
se plasman en un gesto, una obra, un comportamiento o una situacin que, de forma mgica, lo satisfacen a su modo. Es el caso de una
persona con conflictos homosexuales, que regala al objeto de su pasin reprimida un poemario ertico. En una persona sana, el cumplimiento de un ritual religioso alivia el espritu e incorpora valores que
necesita, de acuerdo con su cultura. A la mujer que nos agrada, le
obsequiamos una flor.
Reduccin al absurdo. Con vistas a justificar ante s un comportamiento problemtico, los argumentos en su favor o en su contra se
defienden inconscientemente hasta el absurdo. No es el caso de la
racionalizacin, que busca, tambin inconscientemente, argumentaciones plausibles aunque no responden a los motivos reales; aqu,
se justifica lo injustificable de forma paralgica y, de igual manera, se
descalifican los reproches, boicotendolos para hacerlos inoperantes.
Regresin. Como lgica consecuencia del ya referido mecanismo
de fijacin, los psicoanalistas desarrollaron este concepto, el cual postula que, angustiado ante circunstancias adversas reales o
imaginarias que el individuo ha de encarar a su paso por la vida,
este se ve presionado inconscientemente a volver a funcionar
conforme a etapas anteriores, precoces, cuando no tena tales
conflictos o cuando era gratificado con el afecto y proteccin implcitos
en la vida infantil. Tambin, en estado de disociacin de la conciencia,
puede revivirse la etapa del conflicto original de modo que, burlado
el control de la conciencia, encuentre expresin ms abierta la
realizacin de impulsos prohibidos o la canalizacin de deseos
reprimidos, intolerables al yo. Casos de personalidades mltiples, en
la realidad y la ficcin literaria, han sido descritos tomando como
base estos mecanismos.
Crticas aparte de la explicacin psicoanaltica, la experiencia clnica de que el hombre enfermo suele mostrar actitudes infantiles es
un hecho incuestionable. Sujetos psiquitricamente graves acostum-
56
bran asumir una posicin fetal en el lecho y mostrar comportamientos pueriles, muy inmaduros.
Represin. Deseos o experiencias inaceptables al yo son bloqueados y aparentemente olvidados pero mantienen su capacidad de influir en la conducta, sin que el sujeto tenga conciencia de ello. Aparecen, habitualmente enmascarados, en sueos, actos fallidos, en
el lenguaje del sntoma, en los pensamientos marginales, en la produccin artstica. Este mecanismo est asociado a los conflictos y sufrimientos ms ntimos del hombre. Repercute de forma importante
en las actitudes, dada la fuerte carga emocional que conserva la vivencia, aunque se disocie e inhiba la imagen consciente, verbal, que
le concierne. Por intervenir componentes de la emocin, la memoria
y la actitud, as como por su integracin a los procesos de la actividad
psquica inconsciente, el substratum material de su actividad se asienta, fundamentalmente, en las estructuras del sistema lmbico.
Resistencia. Oposicin activa, automtica e inconsciente, a focalizar
en el campo de la conciencia sentimientos, pensamientos o recuerdos reprimidos, y a reconocer conflictos, pretendiendo con ello obviar los obstculos subjetivos que afectaran el equilibrio interior y
entorpeceran la tarea presente. En la psicoterapia, se considera la
fuerza interior que se opone al cambio y la curacin. Descansa en
condicionamientos difciles de vencer, si no se modifica la actitud y
se refuerzan las conductas adaptativas.
Sublimacin. Los deseos conflictivos o los impulsos prohibidos
son canalizados en forma transformada, a travs de actividades socialmente valiosas. Por ejemplo, las tendencias agresivas encuentran
salida mediante los deportes de accin; tendencias delicadas que pudieran resultar internamente conflictivas para un hombre educado
en una cultura machista, pueden encontrar expresin creativa en
diversas formas del arte.
Una variedad es el altruismo, en el que mediante ayuda, desinters y solidaridad para con los dems, se fortalece la autoimagen y se
puede dar espacio a determinadas necesidades de afecto o reconocimiento, no siempre exentos de ciertas aspiraciones inconscientes a la
reciprocidad.
Sumisin. Al sentirse insegura para enfrentar por s misma las demandas que implica el mantener la independencia personal, o temiendo las consecuencias de oponerse a un adversario poderoso, la
57
58
lejos de constituir mecanismos de defensa, como los analizados anteriormente, resultan fenmenos no saludables.
Culpa por responsabilidad. Remordimiento por haber propiciado
indirectamente, o no haber evitado un acontecimiento trgico.
Culpa del sobreviviente. Angustia por no haber fallecido en circunstancias en que se perdieron seres muy queridos. Es una culpa
por no haberlos acompaado o estado en su lugar.
Inconformidad con la propia vulnerabilidad. El sujeto no puede aceptar lo que le ha ocurrido y se reprocha no haberlo podido evitar; no
concibe que a l le ocurran tales cosas, por lo cual se siente mal. Es el
fracaso de sentimientos mgicos de omnipotencia e invulnerabilidad,
comunes en los seres humanos.
Ira sobre el culpable. La hostilidad que despierta un acontecimiento
traumtico se dirige contra el causante real o imaginario de lo acaecido quien, en este ltimo caso, opera como chivo expiatorio. A veces
la agresividad por un fracaso o una prdida se proyecta hacia el propio objeto; tal es el caso del reproche a un fallecido por habernos
abandonado.
Ira sobre los exceptuados. La hostilidad como respuesta ante un
acontecimiento traumtico se dirige contra los que no fueron afectados, cual si ello fuese su culpa.
Miedo a la repeticin. Temor a que se reitere el acontecimiento
perturbador. Ejemplo de ello es la ansiedad anticipatoria luego de un
fracaso sexual, que lleva consecuentemente a nuevos fracasos.
Miedo a la similaridad con la vctima. Por un mecanismo sugestivo
de identificacin, el sujeto teme ser objeto de la misma desgracia que
acontece a otra persona. Tal es el caso de quien, al conocer que un
ser querido tiene una enfermedad mortal, cree estar enfermo de lo
mismo, lo que constituye un motivo de angustia.
Remordimiento sobre agresividad propia. Ante el dao o la prdida
de alguien querido se experimenta angustia, asociada a sentimientos
de culpa por eventuales actos o sentimientos hostiles que se le infligieron o se le desearon.
Tristeza por la prdida. El individuo se deprime ante una prdida
de objeto significativa. Se ha afirmado por diversos autores psicoanalistas que la agresividad reprimida, la prdida de objeto, los sentimientos de culpa y la vuelta o multa contra s mismo son componentes psicodinmicos del proceso de la depresin.
59
60
COMUNICACIN NEGATIVA
RETROALIMENTACIN NEGATIVA
HACIA EL OTRO
(Actitud
negativa)
Necesidad
del esposo
Retroalimentacin
negativa hacia s
AMENAZA
(Actitud
DE
negativa)
INSATISFACCIN
Necesidad
de la esposa
MALESTAR
EMOCIONAL
Afecto
intrapersonal
negativo
Actitud negativa
hacia el otro
Afecto
interpersonal
negativo
infelicidad
rechazo
tristeza
resentimiento
enojo
hostilidad
miedo
desconfianza
TENDENCIA
A LA ACTITUD NEGATIVA
HACIA TERCEROS
61
62
nuevamente a ella (evitacin de segundo orden). Son los mecanismos secundarios de defensa y evitacin contra la ansiedad, en
que se trata de no lidiar con el conflicto o con la insatisfaccin de
la necesidad, buscando gratificaciones sustitutas o, sencillamente,
aliviarla.
Cuando, insatisfecha la necesidad o en activo el conflicto, el sujeto tiene que afrontar sus emociones negativas y las consecuencias
del problema, asumiendo actitudes y conductas ante ello, en lo
personal y lo interpersonal; y entenderse con su autoimagen y con
la valoracin de la realidad y la toma de decisin. Aqu, se ponen
en juego procesos que protegen la integridad del yo y manipulan la
relacin interpersonal, en consecuencia con las necesidades inconscientes.
Cuando, asumidas las conductas personales e interpersonales derivadas de los procesos de afrontamiento, se produce la valoracin
inconsciente del feedback de acciones y resultados, con la asuncin de mecanismos de ajuste y manipulacin, los cuales pueden
corregir o, por el contrario, alejar an ms la posibilidad de soluciones verdaderas. Ante la experiencia vivida, se incorpora informacin a los procesos de prediccin de la probabilidad y de la toma
de decisin, abrindose un nuevo ciclo para la utilizacin de mecanismos de enfrentamiento.
Como la actividad del hombre se materializa socialmente a travs
de sus relaciones interpersonales, cualquier amenaza la va a percibir
probablemente en relacin con los otros, canalizando sus respuestas
a travs de aquellas. Es por eso que la dinmica de la intersatisfaccin
de las necesidades es una de las determinantes de las relaciones
interpersonales de una pareja, un grupo, una familia o un colectivo
humano.
Por ejemplo, si contribuyo a que satisfagas la necesidad que t
tienes de algo que tiene que ver conmigo, no solamente te sentirs
bien conmigo sino que, probablemente, hay necesidades que tengo y
que tienen que ver contigo, que estars en mejor disposicin de contribuir a que yo satisfaga. Es negociacin inconsciente, que est en
el fondo de buena parte de las transacciones interpersonales. Si percibo amenaza en la ndole de tu nexo conmigo, te evitar o te tratar
de manipular, neutralizar o controlar para obtener mis propsitos.
63
64
procurar lograrlos. Fuera de crisis, la persona puede tener la conciencia de esta necesidad, pero posiblemente sus motivaciones y actitudes para el cambio no resulten las suficientes.
Por su parte, la maduracin personal requiere del desarrollo por
el sujeto de la capacidad de manejarse adaptativamente en crisis. Tal
como la preparacin de un capitn de navo requiere de la capacidad
para arreglrselas con el barco en tempestad.
Tanto biolgica como psicolgica y socialmente, siguiendo cnones ancestrales que se remontan al principio de la lucha por la vida
en la naturaleza, las personas necesitan desarrollar defensas frente a
la agresin y habilidades para la satisfaccin de sus necesidades. Ellas
van desde los anticuerpos hasta las luchas por la independencia. Desde
la seleccin natural hasta las transacciones diplomticas.
El no afrontamiento a crisis no solo es no crecer; es estancarse y,
quiz, enfermar. Pensemos en un veinteaero que no rebas su crisis
de la adolescencia, o que an no la present. O en una sociedad
como la del Medioevo que durante siglos languideci en el inmovilismo, hasta sucumbir a manos de la revolucin burguesa. Es por ello
que damos tanta importancia a la preparacin de nuestros
psicoterapeutas en la temtica de las crisis y en su capacitacin para
intervenir competentemente en ellas.
65
Si revisamos distintas definiciones existentes sobre madurez, vemos que se la ha descrito como capacidad para tolerar la frustracin, capacidad para soportar la ambigedad, capacidad para
posponer la satisfaccin de los deseos; se la ha identificado con el
sentido comn, el equilibrio emocional, la sabidura y la sensatez.
Pablo Neruda se refiri poticamente a ella como la capacidad de
resolver los problemas sin violencia. Hay quienes la entienden como
la aptitud para escoger, entre las diversas opciones, la mejor posible,
en correspondencia con los recursos y el contexto en que la persona
se encuentra. Pudiramos consignar una larga lista. Pienso que las
definiciones aludidas son aspectos parciales de un concepto general
que las engloba.
A mi juicio, es el nivel de preparacin de la persona para reaccionar adaptativamente con equilibrio emocional e intelectual, mediante actitudes y conductas adaptativas y serenas frente a situaciones problemticas, aun cuando el xito no corone los mejores empeos y las necesidades no resulten satisfechas, estuvieren en peligro
o se carezca de informacin suficiente para la toma de decisin, en
momentos significativos. Pero tambin es la capacidad de relacionarse con los otros en consecuencia con las necesidades propias y ajenas,
de forma que las transacciones interpersonales y la comunicacin fluyan adecuadamente, en beneficio de los superiores objetivos de la
adaptacin biolgica, psicolgica y social. No por casualidad y est
probado la madurez de los sistemas biolgicos se pone a prueba en
el estrs, como la propia madurez de los sistemas familiares y sociales
se comprueba en situaciones de crisis.
En el contexto de la teora de la crisis que informa este captulo,
aludamos a que la madurez implicaba la capacidad para desenvolverse adaptativamente en crisis. Con equilibrio emocional, entereza
de carcter, asertividad, paciencia y sangre fra, amplitud de pensamiento y flexibilidad en las opciones. Con firmeza en la toma de
decisiones y valor personal en el enfrentamiento a sus consecuencias.
Con predominio de la conciencia y la razn sobre la emocin, los
impulsos y las conductas determinadas inconscientemente, a la hora
de las definiciones significativas en la vida. Con ajuste social activo
en un marco de creatividad, autonoma, solidaridad, amor a la justicia y sentido de libertad. El acercarse a este ideal es la quintaesencia
de la salud mental. En la medida en que nos alejemos de l, podemos
66
67
68
69
70
Reacciones situacionales.
71
Neurosis.
Trastornos psicosomticos o psicofisiopatolgicos.
Reacciones psicticas agudas no esquizofrnicas.
Incluyo, adems, aunque no son considerados entre nosotros como
enfermedades, los llamados desajustes adaptativos o estados
inadaptativos transitorios, que no se corresponden con los trastornos de
adaptacin de la CIE-10 como su nombre pudiera sugerir ya que
estos se equiparan a nuestras reacciones situacionales. La CIE-10 los
codifica como categoras especiales dispersas bajo distintas condiciones que aparecen en su captulo XXI. Por la importancia prctica de
tomarlos en consideracin bajo la ptica preventiva que preside nuestro enfoque del trabajo en la salud mental, con la experiencia de que
forman parte de la demanda que atienden nuestros servicios especializados de Psiquiatra y Psicologa de la Salud, me referir a ellos en
este captulo.
A su vez, dejo constancia de que otros trastornos, aunque no los
consideramos como producto de la claudicacin, son desencadenados en algunas de sus crisis o guardan relacin en su descompensacin
con la accin del estrs. Me refiero a los trastornos de personalidad,
el dficit mental, las enfermedades afectivas, algunos cuadros
psicticos, terrenos orgnicos o demenciales, etc. Pero, conceptualmente, se trata de otra cosa.
Como sealbamos, la CIE-10 incluye los cuadros antes relacionados bajo los rubros siguientes:
Reacciones situacionales
Neurosis
72
Reacciones psicticas
agudas no esquizofrnicas
73
74
escucho a colegas no bien documentados exclamar, con extrema superficialidad, que las neurosis no existen, haciendo de inmediato alusin a que actualmente los cuadros que antes se llamaban tales, no se
aceptan internacionalmente. Razonamiento absurdo mediante el cual,
como la realidad se muestra problmica peor para la realidad!: la
desaparecemos como por artes de magia. Esto me hace recordar aquella
original afirmacin de Erikson, til en su estilo sugestivo y manipulador de psicoterapia: Cuando un problema deja de ser considerado como tal para el sujeto, el problema habr dejado de existir.
Mis queridos colegas desaparecen, de una sola estocada, comenzando por Pavlov y Freud, siguiendo por Wolpe y Smonov, la obra de
todo un siglo. Resulta para ellos que los histricos, fbicos,
hipocondracos para citar solo algunas de sus variedades que han
saturado por dcadas nuestras consultas ya no son neurticos!
Quin aport las pruebas de que no lo son? Existe acaso demostracin que fundamente inequvocamente causalidad en otro
sentido? No, porque ni la CIE-10 ni el DSM-IV pretenden eso ni
tendran base para pretenderlo: codifican de acuerdo con el
comportamiento clnico-evolutivo, evaden la polmica etiolgica y
apelan a un consenso de compromiso que en modo alguno conculca
la libertad en que est cualquier profesional bien documentado de
diagnosticar de acuerdo con sus conocimientos cientficos y bajo la
ptica de su escuela, hasta tanto y en cuanto estemos frente a ciencia
constituida. Lo que, en aras de la comunicacin cientfica
internacional y para facilitar el avance del conocimiento y de las
investigaciones en un mundo globalizado, codificar conforme a las
clasificaciones vigentes oficialmente, para lo cual las pautas para el
diagnstico de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE),
permanentemente consensualizadas y renovadas, constituyen
instrumentos de extraordinaria utilidad, perfectamente compatibles
con nuestra conceptualizacin.
En lo que respecta a la vigencia de la neurosis, como categora
bien definida en el contexto de las investigaciones que buscan el
esclarecimiento causal de los aspectos medulares de la Psiquiatra,
fiel a Bustamante y a la escuela cubana, defiendo la existencia bajo ese
trmino de un grupo de entidades no importa el nombre con
75
76
77
78
secuencias de ella, los cuales aparecen una vez que el SNC predice, avizora o se percata precozmente de la probabilidad de una
amenaza real o simblica por su significado para su seguridad y
la satisfaccin de sus necesidades (disociaciones, conversiones,
distraccin, etc.) y cuando se ve enfrentado a pesar de ello a sus
resultados (ejemplo, amnesias, embotamiento, falsos recuerdos).
Sntomas de respuesta interpersonal. Aquellos que son expresin
de los sentimientos, conductas y actitudes negativas hacia los
otros que se desencadenan como respuesta a la asociacin que
se hace entre esas personas y las causas del conflicto o, en su
caso, de las necesidades insatisfechas (celos, dependencia,
reafirmacin, etc.
Sntomas preventivos. Aquellos que evitan la posibilidad de que el
sujeto vuelva a verse enfrentado al conflicto insuperable o expuesto a una necesidad que se considera incapaz de satisfacer (retraimiento, rituales compulsivos, fobias sociales, desconfianza).
Sntomas de alerta. Aquellos que sirven como seal de alarma ante
un peligro real o imaginario, frente al cual ponen en guardia a
todo el sistema de la personalidad. Tal es el caso de la ansiedad y la
hipervigilancia.
Sntomas caracterolgicos. Aquellos relacionados directamente con
las anomalas propias del carcter de los neurticos (inseguridad,
inasertividad, actitudes inadaptativas y dificultades interpersonales,
labilidad emocional, complejos, hipertrofia de las defensas, etc.).
Las neurosis se entretejen en la manera de ser del sujeto, en sus
predisposiciones y actitudes, constituyendo un modo habitual de
reaccionar, una forma tpica de responder ante las demandas de la
vida. Por afectar las actitudes y ser precisamente el carcter el
conjunto de actitudes peculiares de una persona, las neurosis vienen acompaadas del carcter perturbado que suele formar parte
de cada una de ellas. Porque se entretejen en el proceso de su
propia formacin, confirindole a la persona el sello de su
conflictualidad. La inseguridad bsica y la incapacidad para satisfacer a plenitud sus necesidades de adaptacin y realizacin personal les son inherentes.
79
80
creadoras de condicionamientos patolgicos, de muy diversos modos adquiere un significado conflictual para el sujeto, mientras no
logra integrar una imagen verbal adecuada al respecto. Cada vez que
se enfrente al conflicto o a sus equivalentes simblicos, especficos
para l, se desencadena como un resorte la secuencia sintomatolgica.
El neurtico arrastra consigo, cual espina irritativa, sus complejos. Los conflictos fueron primariamente exteriores, pero los
internaliz. Como no ha aprendido a superarlos, a manejarlos adecuadamente sino a duras penas logra evadirlos, ocultarlos, reprimirlos, en aquellas ocasiones en que la vida le impone a su pesar enfrentarse a sus problemas, cae en crisis, se desestructura. Esa es la problemtica neurtica, analizada desde el ngulo puramente psicolgico.
Cuando queremos conocer las causas de la neurosis de un paciente especfico, la clave est en su historia personal concreta, donde nico podemos hallar la esencia de su problema. Lo que es
traumtico para una persona o una cultura, en otra puede no serlo.
Cada diagnstico concreto es un riguroso proceso de investigacin.
Solo si procedemos de esta manera estaremos en condiciones de formular hiptesis, identificar conflictos y necesidades insatisfechas, acorralar predisposiciones y mecanismos de evitacin, captar el significado de los sntomas.
Es importante que se tenga en cuenta que las variedades clnicas
de las neurosis estn determinadas en buena medida por el tipo de
SNC, la herencia, la ndole del conflicto psicolgico internalizado y
los patrones de educacin a los que la persona fue sometida, sobre
todo en su temprana infancia, a travs de los sistemas integradores
clave que conformaron su personalidad a partir de su genotipo.
ALGUNAS CONSIDERACIONES ETIOLGICAS
81
huellas en el sistema nervioso de la relacin desincronizada de millonarios conjuntos neuronales, condicionados mrbidamente como determinado momento estadstico de la actividad bioelctrica y
neuroqumica sistmicas del cerebro, en su proceso reflexor y transformador de la realidad externa e interna. Por su inters, har referencia a los aportes de dos de los ms eminentes investigadores del
problema en la antigua URSS.
M. M. Khannanashvili plantea:
Una de las formas de neurosis etiolgicamente diferenciada est condicionada
por una combinacin desfavorable de los factores siguientes:
1. Un gran volumen de informacin necesita ser procesado y adoptado en
conexin con la decisin tomada.
2. Dficit de tiempo.
3. Un alto nivel motivacional.
La exposicin continua de una persona a estas condiciones puede provocar la
aparicin de neurosis.
Este autor insiste en la necesidad de estudiar dichas causas primarias y las causas secundarias que astenizan el organismo y disminuyen la estabilidad del SNC.
P. V. Smonov, por su parte, seala:
En la base de la neurosis est la prediccin consciente e inconsciente de la
probabilidad para satisfacer las necesidades vitales en 2 situaciones tpicas:
1. Cuando la satisfaccin de esta necesidad es obstaculizada por otra necesidad competente y/o:
2. Cuando el sujeto conoce cmo satisfacer su necesidad, pero no tiene medios necesarios y suficientes para hacerlo.
El papel decisivo de la prediccin de la probabilidad para satisfacer las necesidades en la patognesis de la neurosis nos autoriza a definirla como una enfermedad informativa.
82
En resumen, ambos autores fundamentan con sus investigaciones de laboratorio la concepcin de las neurosis como enfermedades
informativas del sistema lmbico cerebral.
Por otra parte, cada da se multiplican las investigaciones que
muestran el papel de los diferentes neurotransmisores cerebrales y
otros mediadores qumicos en la fisiopatologa de estos trastornos.
El captulo no est cerrado ni es tarea solo de neurofisilogos,
psiquiatras, genetistas, bilogos moleculares, bioqumicos,
farmaclogos y neuropsiclogos. La revolucin de las neurociencias
y el desafo gnoseolgico que las ciencias sociales y del comportamiento nos deparan en las dcadas por venir, pasan por la comprensin cientfica del complejo problema de las neurosis, quizs uno de
los ms fascinantes de los relacionados con la patologa de la conducta humana, porque expresa la indiscutible unidad psicofsica y
la dialctica de la perturbacin de las relaciones del hombre con la
sociedad y la naturaleza.
Entonces la obra de Freud y de Pavlov y por qu no, tambin la de
Bustamante, sern plenamente reivindicadas.
2.2.3 CRISIS Y CONDUCTAS SOCIALES DE EVASIN
En situaciones de crisis la personalidad bajo tensin puede reaccionar con desajustes del comportamiento y conductas sociales de
evasin, como es el caso del alcoholismo, el suicidio, la drogadiccin
y algunas conductas inadaptativas de tipo disocial.
Ciertas formas de adiccin recientemente consideradas como la
adiccin al sexo, a los espectculos violentos, al juego de azar, incluso
al trabajo compulsivo y al uso patolgico de las computadoras,
pueden ser interpretadas tambin como formas de evasin social,
cuando alienan la libertad personal y alejan al sujeto del contacto
humano o de sus verdaderos intereses individuales y sociales. En
estos casos, se puede estar o no en presencia de personas
psquicamente enfermas, en el sentido estricto de la palabra, en
dependencia de la indemnidad o no de la actividad de su SNC y de la
repercusin sobre el organismo, biolgicamente hablando, de este
estilo de vida no saludable.
83
84
CRISIS Y PSICOTERAPIA
3.1 INTERVENCIN EN CRISIS
Al igual que en el resto de la Medicina se fue desarrollando un
modelo de atencin a las urgencias basado en la concentracin de
recursos humanos y tecnolgicos y en la creacin de unidades especiales para la aplicacin de cuidados intensivos a enfermos en estado
crtico (UCI), a partir de 1950 fue tomando fuerza en Psiquiatra un
enfoque ecolgico de aplicacin de recursos mltiples para el abordaje de las urgencias y la intervencin en situaciones crticas que, desde
el punto de vista de su salud mental, aquejan a los enfermos, las familias e, incluso, a grupos humanos en desventaja social, particularmente en las grandes ciudades.
As, fueron surgiendo Unidades de Intervencin en Crisis (UIC),
Unidades de Urgencia Familiar y Unidades de Salud Mental Familiar,
adscritas a los servicios de Psiquiatra y Centros Comunitarios de Salud
Mental vinculados a los servicios pblicos concebidos para una
intervencin activa, utilizando los recursos de la comunidad a travs
de las familias, las organizaciones sociales, el equipo interdisciplinario
de salud mental, la asistencia social, activistas comunitarios y los
propios sujetos afectados; e incidiendo sobre los distintos factores
biolgicos, psicolgicos y sociales envueltos en la problemtica objeto
de atencin.
A la vez que una nueva forma de organizacin de los recursos y
de la participacin de distintos profesionales en el abordaje de las
crisis, era una nueva concepcin acerca de la intervencin de un
equipo interdisciplinario en los problemas de la salud mental de las
personas, las familias y las comunidades, una nueva estrategia de la
85
terapia. Es significativo que, desde su comienzo mismo, los promotores del nuevo modelo de atencin diesen un trato privilegiado a la
consideracin de la familia como objeto de tratamiento y la tomasen
en cuenta en todo momento en el diseo de las estrategias de intervencin comunitaria.
Las medidas de intervencin en crisis pueden aplicarse con los
pacientes hospitalizados bajo tratamiento de 24 horas, por perodos
breves; ambulatoriamente, con hospitalizacin parcial; directamente
en la comunidad, mediante servicios externos accesibles o en su propio domicilio por mdicos de la familia, de conjunto con el equipo de
salud mental comunitaria. Esas medidas descansan en una psicoterapia breve, muy activa e intensiva con la familia e incidiendo sobre
ella, incorporndola a la estrategia teraputica.
Junto a ello, movilizando los factores sociales de su medio ambiente, removiendo obstculos, concertando recursos de ayuda,
fortaleciendo su red de apoyo social, al tiempo que aplicando las
terapias biolgicas que fueren necesarias, generalmente en dosis
incisivas, con la finalidad de controlar los sntomas y sus resultados,
as como prevenir las recadas, invalideces y consecuencias negativas
del estar enfermo, en el lapso ms breve posible.
Esta terapia de multiempuje como le llamaba el eminente psiquiatra cubano Armando de Crdova aplicada por un equipo
multidisciplinario que aprovecha los recursos de la comunidad, incluidos los especficos del sistema de salud y cuya esencia radica en
obtener la participacin del propio enfermo, el compromiso de la familia y la movilizacin de todos los recursos disponibles es la estrategia ms apropiada para contender con las crisis que logran quebrantar de forma importante la salud mental de las personas.
En casos menos graves o urgentes y que no requieren hospitalizacin, no es necesaria tal acometividad en lo biolgico, pero resulta
igual de importante el uso de estrategias de intervencin
psicoteraputica breve, el manejo del ambiente y la familia, el fortalecimiento de la red de apoyo social y de su vnculo con ella y, sobre
todo, el saber aprovechar el momento de la crisis para comprometer
los recursos del sujeto y de su entorno, en la estrategia de intervencin para el cambio.
86
Contacto psicolgico.
Evaluacin de las dimensiones del problema.
Anlisis de posibles soluciones.
Ayuda para la accin concreta.
Seguimiento.
87
Para lograr el contacto psicolgico se requiere establecer una comunicacin emptica, para lo cual se escuchar cuidadosamente a la
persona de modo que esta sienta que se le presta atencin y se comprende su problema. Asimismo se debe facilitar la ventilacin de sentimientos y la verbalizacin acerca de los hechos, comunicar aceptacin incondicional y dar apoyo.
Al evaluar las dimensiones del problema se debe formular preguntas
abiertas de enfoque especfico al problema y pedir a la persona que
sea concreta; evaluar los riesgos, las consecuencias y los antecedentes al respecto; revisar los aspectos que involucra; comprender el
significado que tiene el problema para los involucrados e incursionar
en los diferentes ngulos desde donde puede ser considerado.
El anlisis de las posibles soluciones tiene como objetivo estimular
la creatividad y el sentido comn; buscar y esclarecer alternativas;
abordar directamente los obstculos; establecer prioridades y favorecer la inspiracin y la toma de decisiones maduras y sensatas.
La ayuda para la accin concreta persigue establecer objetivos
especficos a corto plazo y lograr que, de manera inmediata, la
persona intente hallar una solucin racional a su problema, no
dejando las cosas para luego. Para ello se debe confrontar cuando
sea necesario; promover que se asuma responsabilidad personal
sobre las acciones; asistir con apoyo en la instrumentacin de la
toma de decisin, una vez que se hayan esclarecido las distintas
alternativas; estimular a la accin. Ser directivo slo cuando sea
estrictamente imprescindible.
El seguimiento implica realizar contrato para el recontacto; evaluar las acciones en sus distintas etapas; promover el refuerzo de las
conductas positivas; no dejar cabos sueltos ni presuponer que el paciente continuar espontneamente con la accin comprometida.
COMPONENTES DE LA INTERVENCIN EN CRISIS*
Zigfrids T. Stelmachers. En: Tintinalli y cols. Medicina de Urgencias, Ed. Interam. 3ra ed.,
1993. Pp. 1325.
88
Suministro de informacin.
Permisividad para el desahogo de las emociones.
Esclarecimiento intelectual.
Consejo y persuasin.
Confrontacin.
Establecimiento de lmites.
Facilitacin e intermediacin.
Destino final y vigilancia.
METAS DE LA INTERVENCIN EN CRISIS*
89
90
91
93
LO SISTMICO Y LO REPRODUCTIVO
EN EL CONCEPTO DE FAMILIA
4.1 FAMILIA Y SOCIEDAD
Entendemos por familia el conjunto de personas vinculadas por
lazos estables de tipo consanguneo, maritales, afectivos,
socioculturales, econmicos, contractuales y de convivencia, al objeto de satisfacer necesidades fundamentales al grupo y cumplir con las
funciones que le vienen encomendadas a travs del devenir histrico-social. Es un sistema de intersatisfaccin mutua de necesidades
humanas, materiales y espirituales, que permite la reproduccin biolgica de la especie, la reproduccin de la cultura de la cual ella misma es expresin y la reproduccin del sistema de relaciones econmicas y sociales de la comunidad en que vive y para convivir
adaptativamente en la cual, debe preparar a sus miembros. Es, por
dems, como sealara Pablo Neruda, nuestra primera y principal escuela de amor.
ASPECTOS ESENCIALES
Visto en su conjunto, este concepto comprende diversos aspectos
esenciales.
Vnculo estable. Puede haber parentesco biolgico pero, de estar
rota la comunicacin personal y ausentes los lazos afectivos, de hecho no se es familia, aunque persistan derechos y obligaciones legales, morales y econmicos derivados del parentesco y refrendados por
la cultura. Pueden existir vnculos contractuales como la adopcin y
95
el matrimonio, en ausencia de consanguinidad y constituirse en relacin familiar por establecer lazos estables, mientras que la ruptura del
contrato matrimonial interrumpe el parentesco de la pareja, que no
de los hijos.
Por otra parte, implica vnculos afectivos y morales que se mantienen a lo largo de la vida, as como obligaciones y derechos espirituales y materiales que la tradicin y la ley recogen, los que, de violarse,
crean problemas que la sociedad censura, afectando en la prctica
directa o indirectamente a transgresores, perjudicados y, por extensin, de un modo u otro, a todo el grupo familiiar.
Con relacin a la convivencia y maritalidad, no son requisitos
obligados pero s determinantes cuando estn presentes e implican
relaciones de permanencia en el tiempo y el espacio, ms all de lo
ocasional. En lo concerniente a los lazos econmicos y socioculturales,
ellos son obvios. Hay dependencia econmica, por ejemplo, de los
hijos menores con respecto a sus padres e interdependencia de intereses materiales dentro del grupo familiar. Las costumbres en comn, los patrones educativos, las formas de procurarse el alimento y
las restantes necesidades de la convivencia cotidiana son elementos
que no varan con facilidad y tipifican el comportamiento de la familia en cada cultura.
Sistema de intersatisfaccin de necesidades. Entre los determinantes
bsicos del surgimiento y mantenimiento de la institucin familiar
como una constante de la organizacin social, en todas las pocas y
formaciones socioeconmicas, esta constituye la forma ms natural
y espontnea en que los hombres se agrupan segn sus necesidades
de procreacin, sustento, proteccin y defensa mutua, afecto, aprendizaje de los conocimientos elementales y de las reglas bsicas para la
vida.
En la comunidad primitiva su organizacin era muy distinta a la
actual, porque diferentes y menos complejas eran entonces las necesidades del hombre. Las personas se agrupaban y relacionaban por
vnculos consanguneos, movidas por la necesidad de permanecer
unidas para defenderse de otras familias y grupos tribales, de la naturaleza y para procurarse el sustento.
El desarrollo de la sociedad trajo consigo nuevas necesidades, estas
fueron tomando otras formas y cada poca y tipo de organizacin
social fue generando modalidades propias, acordes a su cultura. En
96
cada una de ellas, se respeta una constante: la intersatisfaccin recproca de necesidades materiales y espirituales asociadas a la procreacin, el cuidado y proteccin de los nios, ancianos y enfermos, las
demandas fsicas y morales de la vida domstica, el entrenamiento
bsico para adaptarse satisfactoriamente a su cultura, entre otras
funciones. Y todo ello a travs del vnculo sistmico que presupone
la interdependencia de las partes entre s y con el todo con respecto a
un objetivo; tambin, a la presencia de mecanismos autorreguladores
llamados a mantener los parmetros de la actividad del conjunto y de
cada uno de los elementos dentro de lmites compatibles con su finalidad.
Reproduccin biolgica. Esta no se consuma con el solo acople sexual
y la ulterior reproduccin, como en especies inferiores. Un nio abandonado a su libre albedro perece indefectiblemente. La institucin
familia no solo da cauce regular a los apremios sexuales del ser humano, de una forma socialmente conveniente, sino que educa acerca de
ello. Como cuida, cobija, defiende, sustenta y ensea a su prole para
sobrevivir como especie en las condiciones ms ventajosas posibles.
Nadie pone en duda este objetivo primigenio, que incluso permite
dar nombre y apellidos a las personas, dotndolas con los caracteres y
atributos fsicos y sociales de su identidad.
Reproduccin de la cultura. Los padres somos verdaderos gametos
culturales que no los nicos, por supuesto. La persona, adems de
identidad fsica, adquiere identidad cultural a travs de los valores,
costumbres, tradiciones, hbitos de vida, sistemas de creencias, formas de estmulo y control, reglas ordenadoras de la existencia en comn que, primero y quizs con ms fuerza que en ningn otro lugar,
habitualmente se adquieren a travs de la familia. Aun cuando el
individuo se traslade a otros medios culturales, suele mantener o reproducir su identidad cultural en su vida familiar y, de no hacerlo,
corre riesgos de anomia y desarraigo de los afectos y sistemas de valores que le son propios, lo cual resulta, a todas luces, peligroso.
Reproduccin de la sociedad. Dentro del marco reproductor de la
cultura a que hacamos referencia, un aspecto que requiere consideracin especial es el relativo al papel de reproductor del sistema de
relaciones econmicas y sociales que corresponde a determinado modo
de produccin material, a determinada forma de sociedad. No era la
misma familia no transmita iguales valores ni preparaba igualmen-
97
98
99
100
cas y adaptativas con los dems, en correspondencia con sus necesidades, con respuestas emocionales proporcionales en su cuanta y
calidad a la ndole de los estmulos interpersonales y a la forma en
que afecten sus intereses. Estas emociones influirn en sus juicios y
en su comportamiento y, a diferencia de mquinas fras, le permitirn
valorar lo que sucede y lo que debe hacer, atenindose a categoras
tan lejanas de la animalidad como son los principios morales, los
intereses sociales, los sentimientos hacia los dems e, incluso, las
pasiones y prejuicios, todo lo cual, en cierta forma, descansa sobre
la plataforma de sus afectos. No pienso escape fcilmente al lector
la relacin de todo ello con la educacin familiar y la funcin de esta
en la modelacin de la personalidad y en el condicionamiento de sus
relaciones sociales.
Se ha obviado demasiado la trascendencia de la vida emocional y
de la influencia familiar en el desarrollo del hombre y la sociedad,
ocultas tras el papel de la razn y las demandas de la vida material, las
que, sin que reneguemos de ellas, de actuar solas conduciran nuestros destinos por derroteros menos humanos.
Acaso los sentimientos de ternura ante la inocencia de un nio, o
la angustia desgarradora ante la muerte de un hijo o el odio a una
injusticia no tuvieran entonces la fuerza suficiente para motivarnos a
actuar aun en contra de las ms perentorias conveniencias personales en funcin de preservar ese derecho a la inocencia y a la vida
que nos lleva, en ocasiones, a inmolar la nuestra en aras de los dems.
Cristo, Guevara, Jos Mart: tuviese acaso su existencia algn sentido?
No debo cerrar este epgrafe dedicado al concepto de familia sin
insistir en el carcter sistmico de esta institucin, a manera de intermediario natural entre el macrosistema constituido por el aparato
sociocultural que nos rodea parte del ecosistema que incluye la
naturaleza, modificada por la actividad del hombre y la persona,
complejsimo microsistema integrado a su vez por millones de
subsistemas funcionales que van ms all de la clula, y que incluye,
gracias a su esencia social, la propiedad de ser consciente. Dicha
concepcin sistmica y ecolgica resulta fundamental para entender
las funciones que la naturaleza y la sociedad han conferido a la familia y que desarrollaremos a continuacin.
101
Maritales.
Nutricias (incluye nutricin biolgica y afectiva).
Relacionales.
Educativas o de enculturacin.
Comunicativas.
Emancipativas (implica individuacin e independizacin).
Recuperativas.
102
Posibilita el desarrollo de la identidad, la que por dems est esencialmente ligada a la identidad familiar. No solo nos parecemos a
nuestra familia sino que esta, como hemos dicho, nos da nombre
y apellidos. Incluso aquellos sobrenombres que nos ruborizan en
pblico, pero que suelen estar cargados de afecto para nosotros,
provenientes de nuestra intimidad.
Proporciona modelos bsicos para la identificacin sexual y es,
adems, el escenario natural de la conducta ertica y la reproduccin.
Entrena en los principales roles sociales, influyendo en el status
que pueda alcanzar la persona en el contexto social.
Promueve el aprendizaje y orienta la creatividad, entrenando
precozmente las capacidades adaptativas y productivas, estimulando el desarrollo y la superacin.
Es transmisora de motivaciones, valores, ideologa y cultura, aportando un sistema de creencias, principios, convicciones y sentimientos que le guan, al incorporarlos como mecanismo
autorregulador de su conducta social, en su enfrentamiento a la
vida y en la asimilacin del sentido y significado de los acontecimientos.
Prepara al hombre para la emancipacin como sujeto
individualizado y con libre albedro, independiente, pero vinculado a los suyos para la adquisicin de la necesaria madurez en la
vida.
Favorece un escenario y oportunidad para la liberacin de las
tensiones cotidianas propias de la actividad laboral y social, ocupando la mayor parte del tiempo libre en la satisfaccin de las
principales necesidades biolgicas y espirituales, facilitando el
descanso y la recuperacin, en un clima de aceptacin, cooperacin y pertenencia.
103
104
105
4.3.3 CONTRACCIN
Se enmarca entre la partida del primer hijo y la muerte del primero de los cnyuges. En muchas familias es frecuente actualmente
en nuestro medio la independizacin y matrimonio de los hijos se
produce y, comnmente por razones de vivienda, estos permanecen
viviendo en el seno del hogar paterno con su propia descendencia, lo
cual conforma la familia trigeneracional y trae consigo caractersticas
especficas, que describiremos por separado.
No obstante, cuando ello ocurre se imbrica la problemtica de las
etapas de extensin y contraccin, pasando a primer plano los factores de la convivencia, las relaciones intergeneracionales y los procesos de interdependencia, que se adicionan a los que son propios del
perodo contractivo, tales como el enfrentamiento a prdidas relacionadas con la independizacin y terminacin del control sobre los
hijos, pero tambin, progresivamente, con la jubilacin, la modificacin o disminucin de status familiar y social, la involucin biolgica
de la pareja, el relevo generacional, el envejecimiento y la ancianidad, la enfermedad y muerte de allegados en particular de padres,
hermanos y amigos cercanos y, por fin, el enfrentamiento al proceso
morboso que llevar a la muerte al primero de los cnyuges.
En este lapso, a medida que la familia crece con el surgimiento
de la tercera generacin, como familia nuclear se contrae y ha de
asumir la problemtica del relevo de generaciones y el enfrentamiento a la enfermedad, la frustracin ante lo que ya no se puede obtener,
el dolor y la muerte. Pero tambin es etapa de cosecha, de madurez y
sabidura, de disfrute por lo que se ha logrado, de la dulzura de los
nietos, de sentirse tiles en la consagracin a los suyos.
A veces durante dcadas enteras, ya casados los hijos, los padres
vuelven a su vida de pareja en solitario, enfrentndose a ellos mismos
nuevamente en el plano conyugal, ponindose de manifiesto una apacible armona o una srdida frustracin, en dependencia de si han
sabido dar sentido a sus propias vidas, en cuanto personas y como
pareja.
Los matrimonios sin hijos son particularmente vulnerables en la
involucin y la senectud y ante la enfermedad y la muerte del compaero y de sus propios padres. Los que procrearon, tienen en la relacin con la nueva familia de sus hijos una oportunidad de enriqueci-
106
miento, disfrute y amor y una prueba de fuego para su madurez, sabidura y tolerancia. Sir Bernard Shaw plante: Envejecer es irse quedando solo. Pero la verdadera soledad es la pobreza del propio corazn, la que no encuentra dentro de este la ternura, firmeza y madurez
necesarias para envejecer en paz y comunin consigo y los dems.
4.3.4 DISOLUCIN
En esta etapa, tipificada en el perodo entre la muerte del primero
y segundo de los cnyuges, se produce la progresiva extincin de la
presencia fsica, que no moral, de las figuras parentales en el medio
familiar; pero tambin, la inversin de roles en su seno, de modo que
los cuidadores pasan a ser cuidados por sus descendientes, los padres
devienen, en cierta forma, dependientes de sus hijos; los vnculos de
la paternidad son sustituidos por los del cuidado y la gratitud filiales.
Este proceso natural que, como a todo, lleva a la familia tambin
a desaparecer como ncleo en uno de sus ciclos, es particularmente
sensible: lazos afectivos y morales de gran solidez mantienen viva la
presencia de los padres, su recuerdo y su ejemplo incluso ms all del
trmino de su existencia fsica; el desgarramiento por su prdida, con
el dolor que le es implcito, se compensa en cierto modo con la continuidad del afecto, el recuerdo de su ejemplo y el respeto a sus enseanzas, transmitidos de generacin en generacin, a lo largo del tiempo.
4.3.5 LA FAMILIA TRIGENERACIONAL
La sociedad contempornea ha trado consigo la nuclearizacin
de la familia y la reduccin de sus fronteras a los lmites de los miembros que conviven en su residencia, quedando constituida casi siempre por el matrimonio y los hijos solteros. La familia patriarcal integrada por la pareja de abuelos, sus hijos y los nietos, alojados bajo el
mismo techo, no es lo tpico de estos tiempos en nuestra cultura.
Pero se mantienen variantes de ella con suficiente frecuencia como
para que se la deba tomar en cuenta. Incluso viviendo en diferentes
domicilios puede mantenerse un vnculo tan intenso como para considerarla un solo ncleo funcional.
107
108
Lactacin y destete.
Estimulacin sensorial.
Control esfinteriano.
Premio/castigo y formas de control.
Juegos infantiles y actividad deportiva.
Manejo de la sexualidad. Entrenamiento de roles y juegos sexuales.
Manipulacin de la agresividad.
Tolerancia de la autonoma.
Induccin de la emocionalidad y estmulo a la expresin de los
afectos.
109
110
juego de palabras, es un enfoque de la realidad que sigue el movimiento y cambio de esta, sin comprender el cual jams nos aproximaramos a la relacin entre causalidad y probabilidad, que est detrs
de la explicacin cientfica de los fenmenos sociales y de la conducta humana.
La multicausalidad de los procesos que se dan en el individuo, la
familia y la sociedad, nos hace ver que no es correcto interpretar de
forma mecnica y determinista la relacin cultura comn-sistemas
integradores claves comunes-personalidad comn, dejando de tomar en cuenta que, por intervenir otros factores causales y casuales,
junto a los rasgos comunes coexiste un infinitum de originalidad que
hace irrepetible cualquier circunstancia y caracterstica humana.
Factores como el tipo y caractersticas del sistema nervioso; la
dinmica propia de cada familia, su estructura, organizacin y
funcionalidad particulares; los vnculos histrico-concretos con su
entorno material y social; condicionantes econmicos e ideolgicos
siempre cambiantes y contradictorios; la experiencia personal a la luz
de la propia inteligencia, intereses e interpretacin de los fenmenos;
las emociones y sentimientos, entre muchos otros, son algunos de los
aspectos que median en esta transposicin de lo general a lo singular.
Cuando analizamos en su relatividad el vnculo apuntado entre
lo comn y lo particular del helicoide cultura-actividad familiar-personalidad-cultura, vemos como ello va dando movimiento al proceso reproductor y enriquecedor de la cultura y al desarrollo del hombre en cuanto ser social e individual.
Los sistemas integradores de la personalidad que nos interesan
aqu sin desconocer los extrafamiliares son aquellos patrones familiares significativos para la modulacin de la personalidad, los cuales
no vienen a ser otra cosa que actitudes familiares generadoras de
actitudes personales. Ellos tienen un sello cultural y se transmiten
como una experiencia familiar concreta, relacionada con la formacin de personas tambin concretas, lo que con un destino social
comn que les trasciende e impregna a todos, desde otro plano del
acontecer vital. Aun los patrones extrafamiliares son, en parte,
influenciados por la familia, al reforzarlos, anularlos, o mediatizarlos
en las etapas precoces de la formacin personal.
111
112
113
que nos lleva a interesarnos por los distintos factores que estn presentes en la determinacin de dicho funcionamiento: sus organizadores.
La vida se desenvuelve en diferentes planos o niveles
intervinculados que se mueven en el mismo espacio, aunque no siempre transcurren en el tiempo con igual ritmo y velocidad, ni son considerados por nosotros en la misma dimensin, o que ocurren simultneamente en diferentes espacios, con igual finalidad. As, tras el
comportamiento de las personas y las familias estn presentes procesos fsicos, qumicos, fisiolgicos, psicolgicos, sociales, culturales,
econmicos, cada uno de los cuales influye sobre este simultnea y
paralelamente a los dems, pero interactuando entre s en todo momento, con diferentes niveles de determinacin y subordinacin,
segn la ndole de las funciones que se reclaman de ellos, en dependencia de las necesidades especficas de la adaptacin y el
desarrollo demandas que se expresan, a su vez, en distintas
dimensiones y secuencias. Los organizadores a que nos referamos,
son los factores que organizan el funcionamiento segn las necesidades
correspondientes a cada plano.
Resulta lgico que ante cada tipo de demandas y respuestas
operen causas que se corresponden, fundamental pero no exclusivamente, a ese plano en que se desenvuelve en cada caso el
funcionamiento familiar. Tales factores organizadores lo sern respectivamente a los niveles biolgico, psicolgico, social, cultural, ideolgico, econmico; actuando en cada uno de ellos multicausalmente
y en forma muy variada. La prioridad, jerarqua y velocidad con que
ejercen su accin, dependen del objetivo, la relacin interna entre
los niveles en correspondencia con la necesidad, las circunstancias y
el contexto en que se desarrollan. No obstante, existen planos de
integracin en los sistemas vivos con un grado de subordinacin entre ellos que lleva implcito para cada cual, como requisito, el funcionamiento de los niveles que integra.
De este modo, por ejemplo, el proceso de alimentacin familiar
implica la organizacin por la sociedad de un sistema de produccin,
distribucin y adquisicin de alimentos, la organizacin de hbitos
culturales que incorpora la familia a manera de normas de alimentacin, la organizacin econmica domstica para poder acceder al alimento comn, la organizacin psquica que permite la conciencia
114
115
Fsicos
116
moleculares
climatolgicos
geogrficos
otros
Biolgicos
genticos
bioqumicos
endocrino-metablicos
sexuales
instintivos
conservacionales
defensivo-agresivos
neurolgicos
bioecolgicos
otros
macrosociales
Sociales
microsociales
cognoscitivos
Psicolgicos
afectivos
conductuales
mnsticos
actitudinales
psicodinmicos
semnticos
otros
Econmicos
ticos
Culturales
Estticos
grupales
histrico-individuales
interpersonales
racionales
conviccionales
consensuales
orientacionales
confesionales
emocionales
sentimentales
pasionales
motivacionales
Ideolgicos
Educativos
Otros
117
No se debe confundir a los organizadores con los niveles de organizacin del movimiento material. A la hora de clasificarlos y ubicarlos fui en extremo flexible y no me atuve a esquemas doctrinarios,
considerndolos en cuanto variables semnticamente reconocibles.
Pude haber incluido los econmicos, culturales, ideolgicos, etc. como
macrosociales, pero dej este tipo para factores globales sistema
social, estructura poltica y burocrtica del estado, legalidad, etc., que
influyen sobre la familia ms indirectamente.
Como puede colegirse, el ubicar determinado factor del funcionamiento familiar en una categora de las mencionadas es un recurso
convencional, decidido con criterio probabilstico, de acuerdo con la
dimensin donde suele expresarse con mayor significacin. De este
modo, cuando un adolescente expresa rechazo a la figura paterna,
por ejemplo, doy gran significacin a los organizadores psicodinmicos,
sin que ello excluya la participacin de organizadores afectivos,
mnsticos, actitudinales para referirnos al plano psicolgico ni
que obviemos el papel de los organizadores culturales, micro y
macrosociales, biolgicos, educativos, presentes en ello, por no hablar de los econmicos e ideolgicos que pudiesen jugar un papel,
cual es el caso en que el padre no est satisfaciendo suficientemente
sus necesidades materiales o lo avergence ante sus coetneos por
sus actitudes sociales.
118
119
120
121
mentales en el hogar, los accidentes, los trastornos malignos, los estados de gravedad. Se incluye aqu la problemtica de la pareja infrtil,
cuando esta dificultad repercute en la relacin.
5.3.3 CRISIS POR DESMORALIZACIN
En este grupo la perturbacin se produce a consecuencia de problemas de ndole moral en uno o ms miembros de la familia que, por
gravedad o consecuencias, afectan la dinmica del hogar. Ejemplo
de esto es la conducta delincuencial, el encarcelamiento o la deshonra de alguno de sus integrantes; la drogadiccin o el alcoholismo en
su seno, la difamacin de que puedan ser vctimas personas inocentes; la infidelidad, la prostitucin, el jineterismo y los actos de
traicin.
5.3.4 CRISIS POR DESMEMBRAMIENTO
Aqu, acontecimientos que constituyen una prdida o un
desgajamiento conmocionan la familia, que no puede atribuirlos al
resultado de la evolucin normal: muerte prematura de hijos o nietos, accidental o por enfermedad; divorcio, separacin del hogar o de
los hijos, abandono del pas, hospitalizacin, fugas del hogar, etc.
122
Como es de esperar, estas crisis familiares, al igual que las anteriores, por el alto nivel de estrs que implican, son factores de riesgo
para el desencadenamiento de los ya mencionados trastornos por claudicacin ante el estrs en cualesquiera de los integrantes del ncleo,
as como para la aparicin de disfunciones familiares, mal llamadas
patologas familiares, las cuales estudiaremos en prximos epgrafes.
123
124
positivos, habituales en un ambiente de salud familiar. Ellos constituyen ejemplos de mecanismos grupales de respuesta, propios de familias en las que se cumplen satisfactoriamente sus funciones, y se favorece la adaptacin de sus miembros a la vida en comunidad.
125
126
127
Alcoholismo y drogadiccin.
Condiciones inadecuadas de vivienda y bajo nivel de vida.
Higiene deficiente.
Permeabilidad sociofamiliar inadecuada.
Cohesividad extrema o muy baja.
Dificultades en la adaptabilidad.
Poca fuerza familiar.
Migracin.
Bajo nivel cultural.
128
129
FUNCIONALIDAD Y TRASTORNO
FAMILIAR
6.1 EFECTIVIDAD FUNCIONAL FAMILIAR:
FUNCIONALIDAD Y DISFUNCIONALIDAD
Se entiende por funcionalidad la efectividad con que se desenvuelve la conducta de los miembros de una familia para cumplir las
funciones bsicas de esta y satisfacer las necesidades individuales y
colectivas dependientes de ello. Una familia puede ser funcional o
disfuncional de acuerdo con el modo adecuado o inadecuado en que
satisfaga las necesidades de sus integrantes y haga posible o entorpezca el bienestar y el ajuste emocional y social dentro de ella.
130
clara, directa, adecuada, oportuna y sincera (comunicacin funcional), con formas semnticas bien elaboradas.
Que se facilite la expresin de las emociones y los sentimientos y se
respeten el status, autoridad y jerarqua legtimos de cada cual.
Que exista armona en funcin de la consecucin de las metas y
que estas sean adecuadas y accesibles.
Que haya cooperacin y mecanismos de afrontamiento asertivos,
predominantemente cognoscitivos e instrumentales, ante situaciones crticas.
Que exista respeto mutuo y se promuevan la autonoma y la espontaneidad.
Que las formas de control existan y sean adecuadas y las reglas
familiares no constrian la individualidad y la autonoma.
Que se estimulen las relaciones humanas, el desarrollo personal y
la creatividad.
Que se favorezcan vnculos constructivos y armnicos con su medio ambiente natural y sociocultural.
131
enfermedad, por lo que numerosos autores han pretendido establecer vnculos etiolgicos entre modalidades de aquella y determinados
trastornos psquicos. Es ms, han sido descritas patologas familiares (familias esquizofrnicas, obsesivas, psicopticas, neurticas, etc.)
cual si se tratase de familias enfermas y la enfermedad fuese la propia
disfuncionalidad que pudiera motivarla, llevando el posible trastorno
de uno o ms sujetos dentro de ella, y la atmsfera que se crea o que
la posibilita, a la categora de una enfermedad de toda la familia. Sin
llegar a estos extremos y tomando en consideracin lo que sealbamos al estudiar las actitudes familiares y los rasgos del carcter (ver 4.5)
debemos tener presente que afecciones como las neurosis, los trastornos neurticos de la personalidad y de la conducta, por citar solo
algunas, poseen una larga bibliografa en apoyo del papel de las relaciones familiares durante la infancia entre sus factores etiolgicos.
132
133
Por otra parte, la vida y la ciencia han demostrado que los roles
materno y paterno son necesarios a los hijos, independientemente de
las personas que los desempeen. Si falta la madre biolgica, una
abuela o una figura femenina sustituta puede suplirla eficientemente
si pone en ello amor y aceptacin. De faltar el padre, otro hombre de
la familia o un nuevo esposo pueden cubrir ese rol. Es ms, por ejemplo, de faltar la figura masculina, la propia madre de un hijo varn
puede asumir el rol paterno adecuadamente si sabe desdoblarse en
las actitudes necesarias a ambos papeles, dando a un tiempo ternura
y disciplina, amor y autoridad, proteccin y estmulo, suficientes para
el desarrollo de actitudes viriles, ensendolo a defenderse, a interesarse por el deporte de accin, los juegos de varn, las preferencias
propias de su sexo de acuerdo con su medio cultural. Lo mismo es
aplicable en el caso de un padre que tiene que criar solo a su hija.
A tono con ello, se han descrito como funciones de maternaje y
paternaje, respectivamente, a las mejores cualidades que, para la educacin de los hijos y la funcionalidad familiar, han aportado los roles
tradicionales de madre y padre en nuestra cultura. No importa mucho quin los transmita si estn presentes en grado suficiente en el
ambiente familiar. De ah que con este concepto, padre y madre
pueden ejercer a un tiempo y en variable proporcin, funciones de
maternaje y paternaje de sus hijos.
En la familia nuclear democrtica contempornea, en la que ambos cnyuges trabajan, contribuyen econmicamente al hogar y estn incorporados activamente a la vida social, esto no solo es posible
sino que es, adems, necesario a su funcionalidad porque permite
enriquecer la vida de ambos sin conflictos de intereses, abriendo a la
mujer posibilidades para su realizacin extrahogarea y, al hombre,
acceso a la ternura y el disfrute de la intimidad con sus hijos y el
compaerismo con su esposa, al tiempo que con ello, dan el ejemplo
y preparan a las nuevas generaciones para una sociedad sin discriminacin de la mujer, ms equitativa y justa y donde los hijos, a su vez,
ejercern su futuro rol de padres a partir de modelos ms apropiados.
Hecha esta salvedad, que nos aleja de cualquier prejuicio o concepcin discriminatoria, diremos que han sido asignados a las funciones de maternaje y paternaje los siguientes aspectos, necesarios a la
funcionalidad familiar:
134
Funciones de maternaje
Nutricin
Seguridad afectiva
Relacin-vinculacin
Aceptacin-pertenencia
Identificacin sexual femenina
Funciones de paternaje
Estmulo
Orientacin
Seguridad fsica, defensa
Actividad racional
Identificacin sexual masculina
Sistema de afectos
Establecimiento de normas y
lmites
Recuperacin
Marco de referencia y responsabilidad
Ambas funciones
Emancipacin
Identidad-individualidad
Sistema de valores
Sentido, significado y trascendencia
Enculturacin
Comunicacin
Reproduccin
Prestigio
Cuando se satisfacen ambas funciones, podemos decir que estamos en presencia de maternaje y paternaje positivos, lo que constituye un condicionante de primer orden para el establecimiento de tendencias favorables al desarrollo productivo de la personalidad de los
hijos. Por el contrario, cuando las necesidades de maternaje y
paternaje no son satisfechas a nivel suficiente, se favorecen tendencias negativas al desarrollo integral de la personalidad, las cuales pueden expresarse como retardo, como distorsin o desviacin e, incluso, como detencin de dicho desarrollo.
En forma esquemtica podemos decir, con Macas, que tanto el
maternaje como el paternaje pueden resultar inadecuados por defecto o por exceso. As, un exceso de autoridad es tan daino como la
falta de autoridad en el hogar; la sobreproteccin lo es tambin, al
igual que lo constituye el abandono. De este modo, expondremos
con l, en la figura 6.1, una correlacin que, por supuesto, representa
una orientacin o tendencia, por lo que nunca debemos interpretarla
en forma mecnica, ni como relacin lineal.
135
-ausencia funcional
-no estmulo
-no orientacin
Maternaje
inadecuado
por exceso
Paternaje
inadecuado
por exceso
-sobreproteccin
-devaluacin
Maternaje
inadecuado
Maternaje
adecuado
Paternaje adecuado
Paternaje
inadecuado
TENDENCIA A LA DESVIACIN
DEL DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD
Maternaje adecuado
Paternaje adecuado
136
137
sin, angustia y culpabilidad. Son demasiado conocidos sus postulados y es muy abundante la bibliografa al respecto. Aunque mantengo una posicin crtica sobre muchos aspectos de la teora freudiana,
reconozco sus aportes trascendentes a la Psiquiatra y la Psicoterapia.
Su creacin del mtodo psicoanaltico, su reivindicacin de la sexualidad y la actividad psquica inconsciente para la Medicina y la Psicologa, su formulacin de la importancia de la relacin padres-hijos en
el trasfondo de la perturbacin psicopatolgica del neurtico, bastan
por s solos para ubicarle como la ms alta figura de la Psiquiatra
hasta el presente.
Discrepo del complejo de Edipo y de la teora de la sexualidad
infantil tal cual los aprecia el psicoanlisis. Tampoco acepto las instancias del aparato psquico como estructuras antropomrficas que
juegan con el destino obviando, de hecho, la responsabilidad personal, la esencia social del hombre y el papel de la conciencia como
reflejo de la realidad social y rector supremo de la conducta, en consonancia con las necesidades, intereses y motivos que cada sujeto,
bajo su gida, se afana por satisfacer. Pero quiero dejar claro ante
muchos de sus detractores que niegan de plano, dogmticamente,
todo cuanto est relacionado con el psicoanlisis, que s es importante la actividad psquica inconsciente, que su ontogenia se remonta a la infancia y que los patrones, hbitos, actitudes, motivaciones y
sentimientos inculcados por los padres, mantienen un nivel de actividad a lo largo de la vida, influyendo en la conducta posterior, sin
que necesariamente se tenga conciencia de ello.
La internalizacin de la influencia orientadora de los padres, positiva o negativa, deviene organizador sociopsicolgico de primer orden para el comportamiento humano; y es importante la sexualidad,
alguien se atreve a negarlo? Una relacin simbitica con un progenitor se puede erotizar y all tendremos actuando un complejo edpico.
No nos asustemos por eso.
Como podemos reprimir, segn Horney, nuestros sentimientos de
hostilidad hacia figuras parentales por su conducta real o imaginaria
hacia nosotros, podemos sentir angustia si algo viene a reactivar este
conflicto, o la culpa puede deprimirnos. Asimismo unos padres
absorbentes y tirnicos pueden devaluar nuestra autoestima y cristalizar en nosotros sentimientos de inferioridad, cual propusiera Alfred
Adler, con las formaciones reactivas y afanes de poder que este impor-
138
tante autor analizara en su poca. O un adolescente ansioso de emancipacin, con unos padres que, por no consentirlo, amenazan con la
represalia de retirar el afecto, puede ser llevado por stos, segn Fromm,
a temer la libertad. O como expresa Sullivan, una persona puede
evitar el aceptar su realidad si, por ello, cree perder la aprobacin de
sus padres.
En fin, no acepto marcos de referencia preconcebidos a los cuales se ha de adherir dogmticamente el terapeuta de modo que si la
realidad del paciente no se aviene a lo postulado, peor para la realidad, ni soy eclctico tomando pragmticamente de aqu y de all
segn me convenga, sin mediar el fundamento cientfico consecuente.
Considero, con Politzer, que el drama concreto del paciente es la
nica fuente posible de la verdad, de su verdad. Y me valgo de la
cultura acadmica y universal (no solo psicoteraputica) para tratar
de orientarme junto con el paciente en la bsqueda de esa verdad,
que lo es slo si sirve para l, porque se aviene a su realidad. Cada
experiencia psicoteraputica es, entonces, un acto de investigacin.
La cultura psicoanaltica en su ms amplia acepcin la que incluye el anlisis cultural, el existencial, el de las relaciones
interpersonales, entre otros puede sernos til en la medida en que
nos seala precedentes referenciales. No es que apliquemos la teora
de Freud en un caso y en otro la de Sullivan o Reich. No es eso.
Tomamos observaciones que no teoras sobre vnculos causales
que sealara determinado autor y, de parecer vlidos a la experiencia
concreta del caso o la familia que atendemos, trabajamos con ellos su
posibilidad, a manera de hiptesis, la cual necesita ser comprobada
en la prctica, reelaborando con el propio paciente o su familia una
lectura de los hechos analizados, que pueden tomar nueva luz con el
insight o concientizacin de conflictos inconscientes que estuviesen
operando en l. Pero que son vlidos solo si le sirven para encontrar
sentido y significado a sus problemas y si le dan las coordenadas para
acometer superiores mecanismos de afrontamiento en la vida.
Cuando una interpretacin permite una reorientacin cognitiva,
un cambio, dando otra posibilidad de lectura a la narrativa, provocando un efecto hacia la experiencia emocional correctiva y la recuperacin, podemos inferir que esta ha sido vlida.
Pero no queremos an profundizar en psicoterapia. Solamente
quisimos ubicar los aportes provenientes del amplio psicoanlisis en
139
un contexto cientfico, de modo que podamos asimilarlos sin fronteras dogmticas o pragmatismo acrtico. No es lo mismo aceptar una
teora que aceptar un aporte de esa teora. Negar, dialcticamente
hablando, es tomar lo bueno de una etapa que ya superamos,
desechando lo caduco; aprehender todo lo positivo que podamos del
pasado, abrindolo a una nueva lectura, enriquecida con los logros y
los nuevos enfoques que el desarrollo incesante de la ciencia va trayendo consigo.
Quiero, antes de concluir el tema, referirme a los hallazgos de
numerosos autores acerca de las consecuencias que ciertas actitudes
paternas y atmsferas del hogar pueden tener, propiciando la aparicin, en etapas posteriores, de algn tipo de trastorno mental.
Conocidos son los intentos de los tericos de la comunicacin,
sobre todo en los Estados Unidos de Norteamrica, a partir de Gregory
Bateson, Don Jackson y Jay Haley, de establecer una relacin entre la
esquizofrenia y las pautas de transaccin familiar, desarrollando la
hiptesis de la doble comunicacin contradictoria mediante la cual
la familia impone o moldea las formas peculiares de comunicar el esquizofrnico, al que pone continuamente en situaciones paradjicas.
No se interesaron mucho estos autores por los aspectos genticos,
bioqumicos y neurodinmicos presentes en la esquizofrenia. Pero lo
cierto es que sus reportes abrieron las puertas a nuevas formas de
psicoterapia no solo en la esquizofrenia y, a su vez, sea por las
razones que fueren, el estudio del vnculo madre-hijo en esta entidad
trajo luz sobre la ambivalencia implcita en l y acerca de la importancia de atender a la familia del esquizofrnico como una posible
unidad disfuncional, con patrones paradojales y pautas de circularidad
que no han podido ser negadas.
Por otra parte, se han relacionado actitudes de sobreproteccin
marcada en el hogar con el desarrollo de personalidades pasivo-dependientes, as como con los trastornos de personalidad histricos.
Los terapeutas sexuales han encontrado en la anamnesis de la
disfuncin sexual erctil en el varn y en la anorgasmia femenina,
tanto sobreproteccin como ambiente de puritanismo y rigidez en el
hogar. Se reporta con insistencia el rechazo paterno y la seduccin
materna en la homosexualidad masculina; el rechazo materno y una
excesiva identificacin o una relacin competitiva con el padre y
hermanos mayores en la homosexualidad de la mujer. Las actitudes
140
141
142
143
emisario, confiere en un momento determinado sentido a la situacin familiar, como planteara Pichn-Riviere. Las familias que acuden
en forma estereotipada a tal tipo de recursos, expresan con ello su
disfuncionalidad. La inadecuada estructuracin neurolingstica en
los modelos comunicativos familiares, entorpece la funcionalidad
comunicacional. Se habla entonces de lenguaje familiar
semnticamente mal elaborado (PNL).
Funciones emancipativas. Los grupos familiares que no preparan a
sus miembros para la independencia y la autonoma constrien la
individuacin y la socializacin de estos, su derecho a la libertad.
Relaciones simbiticas, vnculos edpicos, lazos de dominacin o dependencia, todos ellos son alteraciones de esta funcin. El perodo
de la adolescencia y los de seleccin de la profesin, eleccin de la
pareja y abandono del hogar de los padres para fundar casa propia,
son momentos crticos en que se pone a prueba la funcionalidad familiar, en sus aspectos emancipatorios. Los padres deben preparar a
sus hijos para la independencia desde que nacen. Cuando no lo hacen, ello es fuente segura de problemas. Las fugas del hogar son otra
forma de expresin de este tipo de conflictualidad.
Funciones recuperativas. El trmino hogar procede de la presencia
ancestral del grupo familiar junto a la hoguera , protegindose del
fro y compartiendo la intimidad, el sustento y el reposo. Si la persona,
tras los rigores de la lucha cotidiana por la vida, no tiene un sitio para
el descanso y para reponer fuerzas, en lo natural y en lo espiritual,
muy pronto estas se agotarn y sobrevendr la enfermedad y quin
sabe si la muerte. El hogar es el lugar idneo para ello.
En el mundo moderno, ms importante an que la restitucin de
la energa fsica perdida resulta el reencuentro con el afecto y la paz
espiritual, el fortalecimento moral que la vida en familia hace posible, de ser esta adecuada. Si no lo es y las personas en su seno no
encuentra solaz, comprensin, ayuda y solidaridad, las tensiones crecen, las relaciones se hacen difciles y se afectan considerablemente
la estabilidad de la familia y el equilibrio de sus integrantes dentro y
fuera del hogar.
Funciones defensivas. Cuando los miembros de una familia no se
protegen unos a otros en la adversidad o ante las agresiones de todo
tipo a que puede ser expuesto cualquiera de sus miembros, si no
se brindan los cuidados adecuados al enfermo y al desvalido, si
144
145
146
147
Comunicacin
Formas de comunicacin
Funcionalidad comunicativa
Relaciones
Formas de control
Armona
Paternaje
Maternaje
Maritalidad
Pautas
Divisin de tareas
Toma de decisin
Aprovisionamiento
Recuperatividad
Enculturacin
Pertenencia
Pertinencia
Cooperacin
Produccin familiar
Mecanismos de afrontamiento
Receptividad ante la ayuda
Red de apoyo familiar
Existe una relacin interna muy estrecha en este sistema de categoras. Sin una adecuada estructura se hace imposible el buen funcionamiento familiar. Por otra parte, la organizacin funcional va
determinando cambios en la estructura a tono con la funcionalidad
del sistema para satisfacer sus necesidades. La estructura ser, pues,
resultado de las funciones que la naturaleza y la sociedad han ido
asignando a la familia a lo largo de milenios.
En particular, cada familia ser de un modo u otro en dependencia indirecta y mediata de cmo vaya desempeando sus funciones,
148
las que sern satisfechas en la medida en que la organizacin estructural y funcional de la familia lo permitan. Se dice que hay integridad estructural y funcional cuando dicha organizacin propicia su
funcionalidad.
149
150
151
152
153
talento, la inteligencia emocional y la asertividad, los cuales van ubicando espontneamente a las personas en dicho grupo, por dinmica
de afinidades e intereses fundamentalmente, alrededor de algunos de
sus miembros y en correspondencia con la tarea o situacin de que se
trate son las dimensiones absoluta y relativa del liderazgo. En una
familia, ello da significancia, autoridad moral y ascendencia personal
a sus distintos componentes en un rango y escala variables de acuerdo con las distintas etapas y roles del ciclo evolutivo familiar y con las
demandas vitales implcitas.
7.6.5 DINMICA DE LA TRANSFERENCIA
Como es conocido, Freud dio a los procesos de transferencia y
contratransferencia una significacin especial en la doctrina
psicoanaltica. No es a esa transferencia a la que me refiero. Todos
tendemos a identificar a una persona con otras previamente conocidas y, de acuerdo con ello, nos inclinamos favorable o desfavorablemente hacia esta, en un proceso de valoracin inconsciente que tiene mucho de emocional y de reflejo; porque se parecen fsicamente,
en el carcter, porque los conocimos en circunstancias gratas o infaustas, o porque se comportaron con nosotros como un padre,
como un hijo, etc. La familia, fuente del Edipo freudiano, no es
ajena a triangulaciones y figuraciones transferenciales de diverso tipo.
Cuntas veces hemos escuchado en la vida que una hermana mayor
ha sido como una segunda madre para alguien, o que determinado
amigo ha sido como un hermano, o que una persona que conocimos es igualitico a to Pepe, etc. No se trata de simple parecido
sino de identificaciones subliminales, de verdaderos equvocos en la
percepcin de la identidad por desplazamientos catatmicos de significado que llevan consigo cargas afectivas y procesos actitudinales
que se reflejan en conductas, valoraciones, afinidades, rechazos y otras
respuestas por el estilo.
7.6.6 DINMICA DEL PODER
Pocos cuestionan que, en toda familia, como en todo grupo humano alguien debe llevar la voz cantante. Muchos chistes se han
154
155
156
157
temtica la dinmica afectiva, constituyen tareas bsicas de la terapia familiar. Hay demandas neurticas de afecto que mueven figuraciones familiares. Existen necesidades muy justas de caricias y ternura que puede que sus seres queridos no estn atendiendo en forma
apropiada. Cmo opera en esta familia la dinmica del dar y recibir
los afectos proporcionalmente, en cantidad y calidad? Estn a tono
las expresiones emocionales con la etapa del ciclo vital y la madurez
que se debe esperar del individuo y la familia? Cmo influyen en los
comportamientos y sntomas?
7.6.12 DINMICA DE LA DEMANDA DE ATENCIN
Necesitamos atencin real a nuestras necesidades por parte
de quienes tienen compromisos con ello y atencin a nuestra
persona, como ente que cuenta en el intercambio grupal social.
Sin embargo, muchos son los sujetos vidos de protagonismo y
diversos los trastornos que concitan morbosamente la atencin
de los dems. En las familias con personas hipocondracas, por
ejemplo, en ocasiones cobra ms importancia quien ms trastornos
ostenta y, con ello, satisface sus demandas neurticas de atencin.
Pasar inadvertido puede ser una defensa contra las consecuencias
de la envidia ajena pero, tambin, puede ser factor amenazante
cuando de ello inferimos el poco inters que tienen en nosotros
aquellos que nos son ms significativos.
7.6.13 DINMICA DE LA INFERIORIDAD Y DEL GANAR-PERDER
Ser menos o ms que los dems puede ser motivo de movilizacin
de emociones negativas cuando existen relaciones interpersonales de
tipo competitivo. Percibirse perdedor en una sociedad como la occidental en la que ser triunfador es leit motiv en la vida. Ser o tener
ms que otros, alimentar fantasas de superioridad, no es privativo
del intercambio con el mundo exterior, con la macrosociedad. Tambin en la familia estos procesos dinmicos operan entre hermanos,
esposos, familias de origen. Por ello las corrientes internas que tien-
158
159
160
psicologizando las causas de los fenmenos sociales, tras lo cual pueden ocultarse la rapia geopoltica y los intereses del mercado. En
cambio, en el contexto psicolgico familiar, pone en el orden del da
los conflictos de emancipacin del adolescente con respecto a sus
padres y del neurtico con sus demandantes figuras parentales.
Considero que no siempre es as, pero no dejo de reconocer que,
muchas veces, el precio que se exige por la individuacin e independizacin de los hijos es demasiado alto para la estabilidad emocional
de estos, ni que se socializa mal quien no es primero capaz de incorporar el carcter social a travs del medio familiar.
Dependencia e independencia constituyen un par dialctico, cuya
dinmica contradictoria opera y debe encontrar adecuada solucin
en cada familia. El modo y medida en que lo logre, tendr mucho
que ver con la salud mental y la funcionalidad familiar.
7.6.18 DINMICA DE LA ASERTIVIDAD
Propiciar personalidades firmes y seguras es una de las misiones
de la familia. El clima de espontaneidad, respeto, confianza, aceptacin y creatividad que sepa imprimirse a las relaciones intrafamiliares
tendr mucho que ver con los resultados: hijos fuertes, preparados
para la vida, capaces de expresar y pugnar por la satisfaccin de sus
necesidades, amistosos, francos, abiertos; o personas pusilnimes,
inseguras, susceptibles, desconfiadas, tmidas. Cmo operan en el
grupo los procesos emocionales para propiciar uno u otro tipo de
actitudes, constituye la dimensin interna de este aspecto. Cmo
se proyecta actitudinalmente la familia en su conjunto hacia el medio
social para hacer frente a sus necesidades y cumplir sus roles en la
comunidad, es su vertiente externa. Hay estirpes firmes, como la
de los Maceo, capaces de conquistar la libertad a filo de machete; y
estirpes huidizas, como de esclavos sumisos, que rompen a temblar a
la sola voz del amo. La familia no es ajena a esos moldes sociales.
7.6.19 DINMICA DE LA CONFIANZA-DESCONFIANZA
Erik Erikson nos hizo ver en qu medida el hogar condiciona el
patrn de la confianza en s mismo en los seres que en l se desarro-
161
llan. El nio al que se trata con autenticidad, sin engaos, se le satisfacen sus necesidades afectivas y se hace todo el esfuerzo posible por
cubrir las materiales, confiar en los dems y se abrir hacia ellos.
Por el contrario, el engao, la inautenticidad, la inconsistencia
afectiva, la insatisfaccin espiritual y material, condicionarn desconfianza bsica ante el mundo. Estos procesos dinmicos de la autenticidad y el calor afectivo con aceptacin incondicional, son importantes para entender muchas cosas que pasan. El que siente que
se le acepta, confa. El que intuye o constata falsedad, rechazo o miseria moral, tiende a confiar en muy poca gente y a proyectar en la
vida un recelo que se remonta al nexo primario con sus padres y adultos significativos. As, su necesidad de vnculo se deposita probablemente en no-personas (enfermedades, animales, cosas), alejndose
de los dems.
7.6.20 DINMICA DE LA INICIATIVA-CREATIVIDAD
El modo en que la familia estimula o frena la iniciativa y la creatividad en su seno, tendr que ver con el carcter, el bienestar y la
realizacin personal de sus integrantes. Aqu se ponen en juego procesos sutiles, no conscientes, que favorecen la espontaneidad y originalidad o que, por el contrario, tienden al convencionalismo, la rigidez y el temor a la equivocacin, la imperfeccin o el ridculo. Por
cuidarla en exceso, matamos la gallina de los huevos de oro. El placer
de escudriar en lo desconocido, el afn de saber cuando quizs an
no es tiempo, el romper para volver a armar; el gusto por las aventuras, quizs peligrosas; el atrevimiento, la tozudez por tratar de resolver los problemas sin ayuda, constituyen ejemplos de conductas no
siempre bien manejadas en nuestra cultura. Los hijos pagan su precio. Puede haber tensiones, se coarta la iniciativa y despus las personas se angustian ante la ambigedad y las situaciones nuevas que
requieren soluciones originales. Las inhibiciones, ac, pueden conllevar frustracin, manipulacin, hostilidad, rebelda, compulsividad,
desinters, tedium vitae. Es por eso tambin que interesa esta dinmica, que opera, a veces subliminalmente, en el medio familiar. Los
regaos y las burlas o censuras continuas a las diferencias y a las bsquedas creativas, mantienen en el tiempo su accin inhibitoria y re-
162
163
164
165
sujeto a la prdida total del control. Las familias pueden tambin, por
iguales razones, salirse de control y comportarse desintegradamente.
Por otra parte, partiendo de que enajenado es aquel que no sabe por
qu hace lo que hace, desconociendo el fin ltimo de sus actos que,
por dems, suelen importarle poco, la familia cae en enajenacin cuando es inconsecuente con sus propios fines, cuando se desentiende
dramtica o subrepticiamente de sus responsabilidades. En ella, los
distintos miembros viven de espaldas a los dems, evadiendo compromisos y deberes, operando tendencias emocionales escapistas
proclives al alcohol, el sexo evasivo, la droga y la violencia. Los componentes centrfugos de la dinmica familiar prevalecen y, si no se
desintegra el grupo, como pudiera suceder, es porque los intereses
recprocos no son incompatibles. He aqu la gran paradoja. Si estas
familias lograran enganchar por vnculos de afecto, pudieran operarse cambios. Si se mantienen funcionando es porque estn presentes lazos emocionales, que no siempre son de signo positivo. Pasiones
amorosas o sexuales enfermizas, necesidades neurticas, actitudes
posesivas, vnculos de dependencia, sadomasoquismo, celos, pueden
estar retroalimentando lazos que, aunque en disfuncionalidad,
mantienen operando al sistema. Uno percibe, con el sensor de la
propia personalidad, la atmsfera de desajuste y morbosidad que se
respira al adentrarse en la intimidad de estas familias.
7.6.26 DINMICA DE LA COMUNICACIN
Y SU CONTROL
Remito a Jay Haley, los terapeutas estratgicos y las tcnicas de la
comunicacin, para el estudio profundo de un tema tan complejo. No
porque sea difcil de comprender, sino porque rompe con buena parte
de los parmetros comunicacionales de la terapia que se han venido
utilizando. Las llamadas escuelas estratgica y sistmica de terapia
familiar, con un denominador comn de empleo de tcnicas
comunicacionales, como es el caso de la intervencin paradjica,
constituyen una alternativa contempornea a las llamadas psicoterapias
analticas, interpersonales o de situacin. Pero no trataremos de eso.
Se trata de evaluar por el terapeuta cmo comunica entre s la familia
y cmo a travs de esa comunicacin se intenta y logra manipular
166
167
jas de este sobre sus maestros, posiblemente est utilizando una proyeccin, distorsionando la percepcin de los hechos y, al mismo tiempo al apoyar en el fondo al hijo para que mantenga sus desatinos,
evadiendo la responsabilidad en el asunto y, lo que es peor, garantizando con ello que las cosas sigan tal cual estn.
De cierta forma, esta conducta hipottica del hijo est operando
como emergente o chivo expiatorio para que la familia tenga a quien
culpar por sus problemas. Al cumplir su rol, el hijo-paciente salva
a sus padres de la necesidad de enfrentar sus propios conflictos y responsabilidades, por lo que, de manera tambin inconsciente, suele
gratificrsele. En el hipottico caso aludido, apoyndole en su medicin de fuerzas con sus maestros (padres desplazados), con lo cual
ste obtiene cierta satisfaccin simblica de la necesidad de desafiar
a sus propios padres.
7.6.28 DINMICA DE LOS MECANISMOS DE ENFRENTAMIENTO. CONFLICTO AMENAZA-NECESIDAD
En el epgrafe 1.6 estudiamos los mecanismos de enfrentamiento
y en el 1.5.2 consignamos elementos de la dinmica amenaza-necesidad. Ahora procede verlos globalmente, en movimiento, tal cual
operan en la familia cuando se enfrenta una crisis, porque forman
parte de los procesos intrapsquicos que se deben evaluar en la terapia.
Al ver amenazada una necesidad esencial a su integridad
psicodinmica, la familia toma cierto nivel de conciencia del peligro
y moviliza consciente o inconscientemente recursos para afrontarlo.
Para ello, apelar a recursos presentes dentro y fuera de su seno,
pondr en juego sus experiencias previas, su madurez y sus ms ventajosas actitudes adaptativas. Conjurada la amenaza o satisfecha la
necesidad, retornar al estado de balance y, con tal reforzamiento, un
nuevo aprendizaje habr fortalecido su capacidad para enfrentar las
dificultades.
Ante el fracaso de los mecanismos habituales de afrontamiento,
o la prediccin de ello, acrecentada la amenaza o insatisfecha la necesidad, se acentuar la crisis. Los mecanismos inconscientes de
defensa en esta nueva hoja de espiral del problema, con un clima ms
inseguro, acentuarn su actividad; se propiciarn los sntomas por
168
desbalance y la dinmica traducir, con mayor probabilidad, desconcierto o desesperacin. La familia renueva entonces la bsqueda de
recursos de ayuda dentro o fuera terapia incluida, intenta nuevos
modos de enfrentamiento hasta que, quizs, un salto de calidad en la
actuacin o conductas novedosas propicien un nivel de solucin.
Producto de la complejizacin del proceso, puede llegarse a resolver
el problema, adaptarse a convivir con la insatisfaccin, claudicar la
salud de alguno de sus miembros, y/o desestructurarse la familia de
modo que transite a un nivel de disfuncionalidad. Cmo opera con
todo esto dinmicamente la familia concreta, enfrentada a situaciones crticas, es una interrogante que la tcnica de investigacin-accin psicoteraputica ha de despejar.
169
170
171
172
puticas exclusivamente psicolgicas, focalizadas al interior de la familia y sus interacciones, subvalorando la esencia humana, atrapada
en el conjunto de sus relaciones sociales. Incluso, a olvidar el terreno
biolgico en que transcurre toda enfermedad (categora que tomamos de la Biologa y que a veces, de tanto obviar por presupuesto y
sabido, terminamos por olvidar). Es por eso que, consecuentes con
los aportes de Auerswald, Aponte, Caplan y muchos otros, asumiendo
un enfoque dialctico de la problemtica de la familia y su terapia,
incluimos la integridad ecolgica como un componente de nuestra
concepcin sobre la funcionalidad y le conferimos su debido lugar, de
acuerdo con el rol que le corresponde.
173
174
175
177
PSICOTERAPIA. GENERALIDADES
8.1 CONCEPTO
Desde sus ms tempranos orgenes el hombre encontr la forma
de ayudar a semejantes en desgracia. Lejanos estaban los tiempos en
que, con conocimiento de causa, pudieran desarrollarse mtodos cientficos para atender y curar la enfermedad. Pero el padecimiento exista y era preciso aliviar el sufrimiento. La solidaridad, el afecto, la
compasin vinieron, junto a brebajes y ritos, en ayuda del desvalido.
No sabiendo curar, la magia del pensamiento cre la sugestin: la
del que se curaba por la fe en el otro y la del que realmente crea que
curaba al semejante con esos procederes. Y la solidaridad en el dolor
cre el apoyo y el consuelo, el compartir una cura en la que ambos
confiaban, porque la cultura en ciernes necesitaba que as lo creyeran. Por eso sacerdotes, brujos, chamanes, hechiceros de la tribu,
ejercieron a su tiempo enorme influencia social. Ellos fueron el origen ms remoto de la profesin mdica, y en sus ritos ceremoniales y
maniobras mgicas para alejar los males del cuerpo y del espritu
casi universalmente identificados entonces con la enfermedad encontramos los orgenes de la psicoterapia. Pociones y unturas solan
acompaar a rezos y exorcismos. Pero el solo hecho de que se
aceptasen, implicaba la influencia de un hombre sobre otro.
Los primeros psicoterapeutas representaron a los dioses en la Tierra
o fueron sus intermediarios e, indiscutiblemente, sirvieron a la sociedad, de lo cual es prueba el que jams cultura alguna prescindi de
ellos.
Pasaron milenios, la medicina y la psicologa devinieron ciencias;
los mitos de antao se tornaron procederes tcnicos puestos al servicio de la salud humana, a un nivel superior de integracin. Cuando el
179
180
181
estarlo y, por tanto, se diferencia de la pedagoga, el consejo psicolgico u otras tcnicas de cuyos recursos se nutre, precisamente porque
se desenvuelve en relacin con el binomio salud-enfermedad. No olvidemos que para que podamos decir que hay enfermedad debe existir algn tipo de perturbacin biolgica sea esta por dao o por
disfuncin, debida a una afeccin somtica o al mal funcionamiento
de la actividad nerviosa superior reguladora, de los substratos
bioqumicos, bioelctricos o biodinmicos que requiera del concurso de mtodos teraputicos para su alivio o correccin.
Ha sido demostrado que la palabra, la movilizacin emocional y
otros recursos de la comunicacin interpersonal, son capaces de influir sobre la actividad cerebral y por medio de esta, sobre la fisiologa en salud y enfermedad actuando a travs del sistema nervioso
central y las vas neurovegetativas, neurohumorales, neuroinmunolgicas y neuroendocrinas, incidiendo en cualesquiera de los
aparatos y sistemas del organismo, en la fisiopatologa de muy diversas enfermedades psquicas y somticas y, por ende, en su prevencin
y recuperacin.
Conceptualmente, no podemos aceptar que se hace psicoterapia
cuando se aconseja a un amigo. Dnde est la enfermedad, cul es
la correccin fisiopatolgica efectuada? Para que exista terapia
debe existir trastorno que corregir o, al menos, que impedir. Por
eso el proceso salud-enfermedad mental corresponde al campo de la
medicina, con sus aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales implcitos, con independencia de que su marco de abordaje trascienda los
lmites estrechos del sector salud y de la medicina como profesin.
Es un conjunto de mtodos, porque no puede hablarse de una
nica psicoterapia o de un solo procedimiento que se utilice, aunque
fuere en un paciente individual. Es precisamente la sinergizacin de
procederes y recursos tcnicos aplicados en el marco de estrategias
de intervencin diversas y flexibles, lo que da fuerza de impacto a la
terapia psicolgica. Por eso la concebimos como un conjunto coherente de mtodos cientficamente seleccionados para una intervencin psicoteraputica ad hoc, y no como frmula ritual aplicada rgidamente, con idntica metdica, a sujetos diferentes en circunstancias y con problemticas tambin diversas. Pecado original este de
sucesivas panaceas psicoteraputicas, cuya pureza se ha defendido
cual si se tratase de recalcitrantes sectas religiosas.
182
RECURSOS DE LA COMUNICACIN
INTERPERSONAL
La comunicacin jams transcurre en una sola direccin. Siempre es social, porque requiere de un cdigo consensualizado y, al menos, de dos personas que codifiquen y decodifiquen el mensaje que
transcurre por canales y en un contexto humanos, que le confieren
sentido. La comunicacin ha sido establecida solo cuando el otro, de
algn modo, hace conocer que recibi el mensaje.
Es imposible no comunicar, aun cuando se trate del silencio o de
la mal llamada incomunicacin, que no es otra cosa que el comunicar que no se comunica. Es, pues, interpersonal y no solo se expresa con palabras; las manifestaciones grficas y las distintas seales
que emitimos en forma de gestos, modales, inflexiones de la voz, sonidos guturales, etc., son tambin comunicacin. A veces decimos
no con la palabra y s con la mirada. Con un silencio podemos expresar muchas cosas. Hemos de conocer los distintos factores de la comunicacin verbal y extraverbal y emplearlos tcnicamente en la terapia.
Sullivan describi al psicoterapeuta como un observador participante con control de su rol quien ha de ser, en realidad, un experto
en comunicacin que domina sus reglas con el fin de influir favorablemente en el estado emocional, la conducta y la adecuada comprensin de los pacientes sobre sus propios problemas. Interesa lo
que dice el paciente, cmo, cundo y a quin lo dice, qu no dice el
enfermo, cul es su nivel de ansiedad, de inseguridad; en qu forma
comunica y se defiende de acuerdo con ello. E interesa conocer tambin cmo se defiende y comunica el propio terapeuta, de qu manera conoce y utiliza el poderoso instrumento de su propia personalidad
y sus recursos humanos, adems de las tcnicas especficas, en el proceso de la terapia.
Muchas modalidades teraputicas y el ejercicio mismo de la entrevista, toman en cuenta las leyes de la comunicacin y la influencia
de esta sobre el segundo y primer sistema de seales a que aludiera
Pavlov. Es por eso que, en acpite posterior, dedicaremos atencin al
papel de la comunicacin en la psicoterapia.
183
184
185
186
187
MOVILIZACIN DE EMOCIONES
Y SENTIMIENTOS
Remover la ansiedad para evidenciar defensas y mecanismos de
afrontamiento; provocar catarsis y experiencia emocional correctiva,
ventilar sentimientos; presionar emocionalmente, hacer que la persona perciba intensamente lo que est pasando en su mundo emocional y manifieste lo que est sintiendo, es permitir que la experiencia afectiva del sujeto, perturbada en los neurticos, pase a integrar
el conjunto de aspectos de la personalidad en proceso de cambio y
maduracin, posibilitando su adecuacin a las necesidades del equilibrio interior. Adems, esta movilizacin emocional favorece que
emerjan a la conciencia recuerdos y conflictos que entonces pueden
ser manejados, al igual que las actitudes. Su asociacin al insight
constituye el ncleo central del cambio en las terapias de corte analtico.
REENTRENAMIENTO DE LA FUNCIN
DE RELACIN
Por medio de la resocializacin, el intercambio comunicacional,
la interaccin, el desarrollo de la asertividad, as como del diseo,
ejercicio y modificacin de roles, la persona con dificultades en sus
relaciones humanas tiene oportunidad de confrontar y modificar estas
con un sparring partner, que es observador participante con control
de su rol especialista en relaciones interpersonales, entrenndose
en la situacin privilegiada de la terapia para, luego, poder contender
con otros en condiciones ms favorables, en la vida cotidiana. Es
evidente el carcter teraputico de este mecanismo cuando se quiere
actuar sobre la actividad relacional perturbada.
CAMBIO DE ACTITUDES
El anlisis de actitudes permite fortalecer las que favorecen el
desarrollo de las potencialidades y trabajar hasta modificar aquellas
188
MODIFICACIN DE CONDUCTA
Al trabajar los sntomas y desajustes de la conducta con tcnicas
comportamentales, modelando, presionando comportamientos, reforzando aprendizajes positivos y proporcionando el contracondicionamiento o la extincin de aprendizajes inconvenientes o
patolgicos, se favorece la adaptacin, eliminan sntomas, fortalece
la personalidad (assertive trainning), se retroalimentan los cambios y
premian los progresos, haciendo un uso racional, cuasi-experimental,
de los aportes cientficos llegados de las distintas escuelas del aprendizaje. La presencia del condicionamiento, el refuerzo, la inhibicin
recproca, la extincin y la reorientacin cognitiva, constituyen elementos consustanciales a este mecanismo de accin.
PERSUASIN
El convencimiento, por vas racionales, para modificar equvocos
que estn incidiendo negativamente en la conducta y provocando o
facilitando determinados sntomas, es un mecanismo utilizado desde
siempre en la profesin mdica para contender con la enfermedad, ya
189
IDENTIFICACIN E IMITACIN
Cual el nio con sus figuras parentales, as, en el contexto de la
psicoterapia, el paciente aprende por imitacin. El ejemplo grupal, la
identificacin con el terapeuta, con algn miembro o experiencia
positiva en un grupo teraputico, la introyeccin de cualidades del
objeto temido o amado, son recursos psicolgicos que se utilizan en
diversas tcnicas con el propsito de alcanzar determinado objetivo
psicoteraputico y en el que este tipo de aprendizaje constituye la va.
La inspiracin, al identificar al sujeto con un patrn conductual, valor moral o motivo que da sentido al esfuerzo o comportamiento que
estimula, es una variante de gran utilidad.
SUGESTIN
La influencia activa y consciente de la personalidad, la voluntad
y la mente de un hombre sobre otro, sin que tenga que mediar el
razonamiento, a travs de procederes hipnticos o de matiz semejante,
provocando la inhibicin de influencias y funciones de la psiquis del
segundo en favor de la monopolizacin de la atencin y actividad de
esta por sugerencias provenientes de su interlocutor, logra, en grado
mayor o menor, incidir en su funcionamiento mental u orgnico, sus
sntomas o sus acciones, las cuales pasan a incorporarse como decisiones propias sin que medie en ello un acto estrictamente voluntario. Sin
adquirir propiamente un carcter hipntico, en muchos recursos
psicoteraputicos est presente la sugestin subliminal acompaando
a otros mecanismos de accin, que aparecen como fundamentales. El efecto placebo de la indicacin mdica per se, fuere
190
GENERALIZACIN
Mecanismo teraputico propio de las tcnicas grupales, que facilita el alivio emocional y la desmitificacin de diversas fantasas subconscientes al comprobar que otras personas experimentan lo mismo
o tienen problemas similares a los suyos, que crean exclusivos, con la
consiguiente disminucin de la vergenza o sentimientos afines que
le son consustanciales a tales fantasas.
8.3 CLASIFICACIN
Cada escuela ha desarrollado su propia clasificacin de la psicoterapia. Researlas aqu sera acometer la construccin de una nueva torre de Babel. Sin pretender originalidad, pero en aras del mejor
entendimiento, ser coherente con el concepto emitido y me limitar
191
192
193
194
195
196
197
198
de un conflicto, como mecanismo de defensa del dormir, como bsqueda de una solucin, como reflejo de un estmulo que concit la
excitacin del sistema nervioso durante la vigilia, como expresin de
una actitud, etc. Cual un test de Rorschach, las configuraciones onricas
constituyen un acicate a la proyeccin, y como tal, el trabajo de interpretacin depende ms de lo que aportan el paciente y su historia
y del contexto en que se produce e interpreta el sueo, que de significados preconcebidos en posesin del terapeuta, quien acude a ellos
en dependencia de las contingencias de la terapia y de las significaciones particulares aprehendidas de la problemtica de su paciente.
Anlisis de la transferencia. Siguiendo la lnea de los recursos
psicoanalticos, la transferencia, que expresa la transposicin al terapeuta de los sentimientos incestuosos u hostiles del paciente hacia
sus figuras parentales, es tomada como fuente de anlisis e interpretacin cuando stos aparecen en el curso de la terapia, de modo que
el paciente proyectando y experimentndolos en la relacin
transferencial que actualiza tales sentimientos est en condicin
privilegiada para contender con ellos y superarlos. En esto es ayudado por el terapeuta, entrenado para lidiar con tales sentimientos, as
como con sus propios sentimientos contratransferenciales, lo cual
constituye un momento trascendente en la cura psicoanaltica.
Los que no aplicamos esta tcnica y discrepamos de muchos de
sus conceptos, podemos enfocar el asunto de otro modo. Realmente
es mi opinin personal en la relacin teraputica pueden ser proyectados, transferidos, sentimientos condicionados por relaciones significativas anteriores no solo parentales que favorezcan o dificulten
la relacin mdico-paciente, pero que pueden apartarla del tipo de
vnculo sui generis que las hace especficamente teraputicas: un rapport
respetuoso y emptico, ajeno a fantasas neurticas, enmarcado en
una relacin simtrica de ayuda (cuando de terapia profunda se trata) en el que el terapeuta ha de ser el mejor soporte de la realidad y de
las relaciones interpersonales sanas. Tales nexos transferenciales considero deben ser desestimulados y evitados en lo posible. De surgir
fantasas de este tipo, ha de manejrselas como en el caso de la discriminacin presente-pasado, interpretndolas con delicadeza cuando
proceda, cuidando de no herir o perder al paciente, pero hacindole
tomar conciencia de las caractersticas de la relacin objetiva presente y asumiendo medidas para que no se reproduzcan posteriormente.
A esto ltimo le llamamos establecer distancia.
199
200
201
202
203
204
205
pavloviano o el instrumental, skinneriano, son modalidades de castigo a la conducta indeseada, preconizadas por determinadas escuelas
de corte reflexolgico.
Descalificacin. Calificar algo es definirlo, estimarlo, darle vigencia de acuerdo con sus cualidades. Descalificar es suprimir lo definido, estrictamente hablando, es negar la valoracin previa, las cualidades que se le atribuyen. Como recurso tcnico es aquella maniobra
que permite poner en duda, cuestionar, ridiculizar o anular la vigencia de algo que se valoraba, senta o haca de una manera por el paciente y que se quiere desestimar.
Cuando, por ejemplo, un ataque histrico en bsqueda de atencin es identificado ante el grupo y manejado como una perreta o un
arrechucho, se est descalificando el sntoma, al modificar su significacin. Si se resta importancia a una amenaza de matiz psicoptico
o se ridiculiza una mala memoria que hace olvidar lo que no conviene, se est utilizando una descalificacin.
Desensibilizacin. El enfrentar gradualmente al paciente con situaciones, pensamientos o recuerdos que teme o le provocan estrs
emocional va posibilitando, de ser adecuadamente dosificadas las
experiencias, que el sujeto pueda ir desarrollando la capacidad, tambin progresiva, de tolerarlas e incorporarlas a su experiencia vital.
Tal como sucede con el uso de vacunas con dosis crecientes de
alergenos en el caso del tratamiento de la alergia, la desensibilizacin
emocional es un recurso bsico en terapia de conducta,
particularmente en el caso de las fobias y de ciertos trastornos
psicosomticos.
Desplazamiento del sntoma. Puede hacerse en el tiempo, el espacio o la significacin. Con ello se pretende hacerle perder su valor
funcional al enajenarle su sentido dentro del sistema que lo hace posible. En el marco de la terapia estratgica y tomando de Erikson su
manipulacin de la conducta del paciente, se negocia con este la
modificacin del contexto de aparicin del sntoma que cumple un
papel en el sistema en el cual est secuencialmente enmarcado haciendo que aparezca en otro momento, en otra forma o lugar o que
adquiera un significado diferente al que ostenta en el contexto en
que hace su aparicin. Este recurso parece absurdo si se asla del resto
de los procederes estratgico-sistmicos y del marco referencial que
les dio origen, donde muestra resultados.
206
207
modificar. Previamente se busca la reorientacin cognitiva y, obtenido el deseo del paciente de cambiar su actitud y desarrollar una nueva conducta, se trabaja el ideal terico de lo que se desea, desarrollando luego conductualmente los pasos necesarios para lograrlo.
Dramatizacin. A partir del psicodrama de Moreno, la escenificacin de la problemtica de los pacientes en forma ms o menos
espontnea, bajo la gua del terapeuta que opera como director de
escena, ha sido un recurso muy usado en psicoterapia. Utilizando la
proyeccin, el paciente dramatiza libremente, pudiendo representar
su propio papel o el de otros miembros de su familia o del grupo
teraputico; luego se discute con el paciente y el grupo lo acaecido,
trabajando sobre su significado. Cuando la tcnica se aplica en toda
su extensin y complejidad se trata de variantes del psicodrama.
Cuando el terapeuta solicita del paciente o de un miembro del grupo
teraputico o de la familia, que escenifique algo que ocurri o que
caracteriza la conducta de alguien, para ejemplificar lo que quiere
debatir, en el contexto de otros procederes, se trata del recurso de la
dramatizacin, en la cual puede participar el propio terapeuta u otro
miembro del equipo, con la finalidad de poner en evidencia la actitud
o aspecto que se desea. El modelaje o ejemplificacin de comportamientos que conviene imitar es una de sus modalidades.
Empata. Ponerse en el lugar del paciente e intentar ver las cosas
como este las ve. Aceptarlo incondicionalmente. No juzgarlo. Crear
una atmsfera de respeto y consideracin proclive a la confidencia.
Enganche. Una sesin teraputica no debe concluir sin que el
terapeuta experimente emocionalmente la seguridad, a un nivel
aceptable, de que el paciente, el grupo o la familia estn
suficientemente motivados como para acudir a la prxima cita.
Implica el compromiso intelectual y afectivo, de continuar el
trabajo conjunto con el terapeuta para superar sus problemas.
Ensayo de meta-alternativas. Identificadas las respuestas no
adaptativas del paciente y valoradas las alternativas comportamentales que tiene como opciones ante s, se le estimula a ensayar
en la prctica aquellas conductas que resulten favorables a su mejor
adaptacin, las cuales constituyen meta-alternativas.
Ergoterapia. Empleo del trabajo con fines teraputicos. No confundir con la laborterapia, que es un trmino genrico que integra
los distintos recursos que descansan en la actividad creativa y el
empleo til y organizado del tiempo por parte del paciente
ergoterapia incluida.
208
Esclarecimiento. Por este recurso, luego de ventilar con el paciente las distintas alternativas de solucin de un problema, las aristas
favorables y desfavorables que pudiera tener una u otra opcin de
acuerdo con los propios puntos de vista del paciente o la familia, el
terapeuta deja en claro que la responsabilidad por la decisin que se
va a asumir, corresponde por entero al sujeto, estimulndole a la toma
de partido, en condiciones ya de responder, con conocimiento de causa, por su libre eleccin. Este proceder apunta a la asertividad y la
madurez y desestimula las tendencias a la dependencia.
Escultura familiar. Con el objetivo de externalizar la percepcin que
interiormente tienen los miembros del grupo familiar acerca de la
organizacin estructural y dinmica del ncleo, las relaciones en su seno
y la actitud que caracteriza a cada cual ante el problema analizado, se
pide a cada uno de ellos se represente mentalmente su familia y ubique a
los distintos personajes en la postura que le parezca tienen en el grupo
con respecto al conjunto, y que queden quietos en esa posicin a manera
de una escultura cuando queden satisfechos. Esto provoca intensas
interacciones, que son analizadas posteriormente.
Establecer distancia. Cuando el vnculo transferencial o la
contratransferencia parece rebasar los lmites idneos o cuando se percibe
demasiado fra la relacin, el terapeuta debe ajustar la distancia
emocional con el paciente mediante maniobras que le acerquen o alejen
de su intimidad, ubicndola en el rango teraputico que corresponde:
aproximar o distanciar las sesiones, ser ms o menos afectivo en su trato,
no dar acceso al paciente al conocimiento de su vida privada, realizar los
sealamientos que proceda, etc. Esto implica autoanalizar la propia
contratransferencia, como pauta tcnica.
Encuentro. Las tcnicas existenciales han propugnado modalidades de relacin teraputica cargadas de su concepcin del mundo, en
las cuales se pretende dar una modalidad de relacin ntima entre los
sujetos consistente en vivir-en-el-mundo-con-el-otro, o sea, tratar
de aceptarlo tal cual es, desde dentro, sin juzgarlo, con fuerte carga
afectiva y una especie de comunicacin espiritual en el vnculo que
se establece, que no pretende conocer o explicar sino vivenciar y compartir emocionalmente la existencia del otro a juicio de esta escuela,
la nica forma de entender.
Se han desarrollado los llamados grupos de encuentro en los
que diversas personas pacientes o no comparten su intimidad y
209
210
211
212
213
Instruccin. Resulta de trasladar al paciente informacin necesaria acerca de aspectos que de algn modo le estn relacionados, con
la finalidad de obtener su colaboracin y favorecer con ello la asuncin de conductas convenientes a su inters y evolucin o a la superacin de equvocos que pueden resultarle perjudiciales.
Interaccin guiada. Tras identificar las dificultades de comunicacin en una familia y las conductas que les estn asociadas, el terapeuta va modelando los intercambios entre ellos de modo que stos
puedan modificarse en sentido positivo, de acuerdo con pautas de
comunicacin tcnicamente orientadas.
Intermediacin. Consiste en interceder entre los miembros de un
grupo o una familia, de modo que los unos atiendan y entiendan los
planteamientos, intereses y necesidades de los otros, a cambio de una
reciprocidad de la cual el terapeuta resulta garante en cierta forma.
En terapia individual, se puede aplicar hacindole ver al paciente el
punto de vista de otra persona y entrevistndose por separado con la
contraparte significativa.
Interpretacin. Recurso bsico del psicoanlisis utilizado en la mayor
parte de las terapias profundas, mediante el cual, cuando el paciente
est maduro para ello y, aprovechando el momento propicio, se
procede a movilizarle emocionalmente, ventilando explcitamente de
modo directo y dando luz sobre un conflicto inconsciente, de modo
que el interesado pueda tomar conciencia de un aspecto reprimido
de su vida psicolgica que resulta significativo a su problema.
Interpretacin de necesidad insatisfecha. Muchas veces al interpretar sentimientos, junto al malestar, la tristeza o la disforia,
aparece la explicacin, el motivo ntimo de ese estado de nimo:
nadie me hace caso, no me consideran, me siento solo,
me ocupo de los dems y nadie se ocupa de m, me culpan de
todo, etc. Conociendo las necesidades humanas y su papel como
motivadoras de la conducta y movilizadoras de los afectos y de las
actitudes, comprendemos fcilmente la importancia de sacarlas a
la luz cuando estn ocultas tras conductas, sentimientos o actitudes
del sujeto, de modo que, ventilndolas, el paciente o la familia
pueden tomar conciencia de que su insatisfaccin o, ms
probablemente, la forma inadecuada en que han estado tratando
baldamente de satisfacerlas, est detrs de muchas de sus
dificultades. En hacerlo explcito radica la esencia del asunto.
214
Interpretacin de sentimientos. El terapeuta va traduciendo al lenguaje de las emociones lo que el paciente dice o hace directamente
en la sesin, es decir, va inquiriendo sistemticamente y sealando lo
que el sujeto siente tras lo que va expresando o haciendo, con lo que
va enriqueciendo progresivamente su nivel de percepcin acerca de
sus emociones, y va develando la dinmica afectiva, oculta tras la
temtica que se analiza (hacer temtica la dinmica).
Interpretacin y modificacin de actitudes. Cual la interpretacin
psicoanaltica, la de actitudes requiere que el paciente est maduro
para ello y que el momento sea oportuno para enfrentarlo a las evidencias de que una actitud que asume est crendole problemas; que
sus dificultades son, en buena parte, responsabilidad suya, por la posicin que mantiene ante ellas. Sin movilizacin afectiva y conciencia del problema, no hay cambio de actitud. Pero se requiere, a su
vez, que el sujeto tome conciencia en ese momento de que su actitud
inadecuada es la clave del asunto, y que asuma con fuerza la decisin
de cambiar las cosas en relacin consigo mismo, que se llame a captulo y haga un esfuerzo consciente para modificar su ptica y su
tendencia a reaccionar ante ese tipo de problemas.
Como puede apreciarse, no es ms que una modalidad de interpretacin, focalizada en la actitud, asociada a una presin emocional
y a un compromiso volitivo, que debe apoyarse con otros recursos
propios de la terapia de actitudes.
Juego de roles. Consiste en la escenificacin con la participacin
de los pacientes de aquellos papeles en que se desea entrenar al
sujeto, con vistas a su ulterior clarificacin. La creatividad del
terapeuta puede hacer de este un recurso de gran utilidad en diversas
formas de terapia, tanto individuales como de grupo y de familia. Es
ms gil y sencillo que el psicodrama, que es toda una tcnica y, por
tanto, un conjunto de recursos entre los cuales, como forma peculiar
de dramatizacin, puede estar incluido el proceder que nos ocupa, el
cual es una variedad de modelaje mediante la actuacin.
Juramento. Como su nombre indica, se trata de un juramento que
se repite ritualmente y que compromete moralmente al paciente a
asumir determinada conducta ante un grupo significativo para l. La
conducta que se asume o a la cual se renuncia, forma parte o representa la esencia del problema. Este recurso, tomado de Alcohlicos
Annimos, es utilizado en diversas tcnicas de terapia cognitiva.
215
216
217
Cuando un joven ingresa en una escuela de conducta, se le asigna un reeducador para que intime con l, se gane su afecto y su confianza e intente remodelar los rasgos disociales de su comportamiento, favoreciendo la eventual identificacin con una figura positiva.
Observacin. Todo conocimiento parte de la observacin. En terapia, radica fundamentalmente en apreciar lo extraverbal, lo
metacomunicacional, el lenguaje de la conducta y la direccionalidad
del contexto y sealarlo al paciente.
Orientacin asertiva. Variedad de diseo o modelado de conducta
en el que se trabaja con el paciente para desarrollar en su carcter
rasgos afirmativos, asertivos (assertive trainning). Se le asignan tareas
progresivas que lo vayan desensibilizando de su inhibicin o fobia
social: saludar, decir que no, entablar conversacin con otras personas particularmente con desconocidos piropear a una joven, hablar
en un grupo, aprender a bailar, dar opiniones empleando reiteradamente la primera persona del singular, etc. El ensayo asertivo es un
juego de roles en el que se ensayan comportamientos afirmativos identificados como significativos en el assertive trainning.
Paradoja. Consiste en poner al paciente o a la familia en una situacin en la que no le sea posible salirse del marco referencial o
conductual establecido por el terapeuta, y de las reglas trazadas por
este en su control de la comunicacin sin cambiar su conducta o las
propias reglas del juego del cual los sntomas son expresin. Si se
ordena a un sujeto ser espontneo, o se le prohbe la prohibicin, se
estn dando rdenes paradjicas. La diferencia con la contraparadoja
es que, en la que nos ocupa, el terapeuta crea una paradoja teraputica para una conducta que no es expresin de una paradoja y, en
aquella s.
El budismo zen ensea a sus discpulos lo siguiente: Levanta tu
cabeza... te golpear con esta rama. No levantes tu cabeza porque te
golpear con la rama. El iniciado levanta su mano y toma firmemente el brazo del maestro, impidindole golpear. Ante esa paradoja es
imposible obedecer: la nica solucin para evitar el castigo es modificar el contexto en que este se hace posible.
Pedir opinin. Como su nombre indica, este recurso estimula la
comunicacin, el dilogo y la proyeccin. Compromete al paciente a
dar su enfoque acerca de un contenido que el terapeuta, por alguna
razn, considera procedente ventilar.
218
219
220
fluencia sobre el paciente que una orientacin individual: un compromiso asumido por un padre en una terapia familiar puede tener
ms efectividad que ese mismo compromiso en una entrevista en privado con el terapeuta.
Programa conductual. Se establece de acuerdo con los pasos que
sealo a continuacin:
Especificar las metas teraputicas.
Determinar la lnea de base actual.
Descripcin de la conducta sintomtica al inicio.
Construccin de jerarquas (test comportamental).
Estructurar la situacin lo ms favorablemente posible.
Establecer los reforzadores positivos.
Crear las condiciones necesarias.
Moldear el comportamiento deseado.
Reforzar las aproximaciones paulatinas a las metas teraputicas.
Aumentar gradualmente el criterio de refuerzo.
Presentar el reforzamiento contingente con el comportamiento.
Posibilitar la generalizacin de la conducta adquirida.
Reforzar intermitentemente.
Conservar registros continuos y objetivos.
Seguimiento del caso.
Puentear. En PNL, cuando se ha logrado integrar en el recuerdo
recursos positivos a la representacin de una experiencia desfavorable del pasado, desapareciendo las manifestaciones desagradables que
acompaaban a aquella en dicho recuerdo, se procede entonces al
anclaje de estos nuevos recursos a las claves contextuales que dan
acceso a los sntomas en la situacin presente, lo cual ha sido llamado
acompaamiento al futuro por Grinder y Bandler. Entonces la accin benefactora de la experiencia reconstruida se extender a las
vivencias actuales y futuras del paciente. Se habrn establecido
condicionamientos que operan como puentes entre el pasado y el
futuro.
Rapport. Clima afectivo clido y sincero, de mutua aceptacin y
simpata, que propicia una buena relacin teraputica, favorece la
comunicacin y disminuye las defensas. No debe confundirse con la
relacin transferencial puesto que es expresin del carcter favorable
221
222
diversas opciones o alternativas de eleccin, de acuerdo con sus mritos y esfuerzos, lo cual resulta altamente teraputico. El uso de fichas,
vales, tarjetas de crdito, monedas, representan el instrumento del
refuerzo: permisos a domicilio, prendas de vestir y artculos de uso
personal en una tienda, boletos para espectculos culturales o deportivos, golosinas, excursiones, extensin de pases, etc.
Refranes y folklore. Por ser portadores de esencias, los refranes,
aforismos, proverbios y mximas provenientes del folklore, acceden
en forma privilegiada al hemisferio cerebral no dominante, ms cercano a los afectos, las vivencias y la sntesis esencial que el fro y
lgico hemisferio dominante. De ah que su utilizacin oportuna
en el dilogo psicoteraputico alumbre el entendimiento con esencias tiles a la situacin especfica que se est valorando. Por ello es
recomendable beber en sus fuentes, a tono con la sabidura que acumulan la tradicin y la cultura de los pueblos.
Regresin hipntica. Mediante sugestin, el paciente es llevado a
revivir recuerdos olvidados de su ms temprana infancia incluso de
etapas preverbales del desarrollo personal tras lo cual se maneja el
material recogido con el paciente, dentro o fuera del trance hipntico. Hay autores que afirman obtener regresin a vidas pasadas y
utilizan dicho material para la terapia, pero considero esto sale de la
jurisdiccin cientfica para caer en el campo de la fe y de las construcciones sugestivas (lo cual pudiera tener efecto teraputico si se
manejase como imaginera y no como acto de fe).
Regresin parcial estructurada. Variedad de regresin hipntica en
la cual, luego de anclar en el paciente sentimientos de seguridad y
confianza, se le induce a memorizar en sus diversos detalles la vivencia traumtica original. En esta aparecan disociados componentes
esenciales de la experiencia que no pudieron ser integrados en el recuerdo y que, utilizando las claves de acceso a los sentimientos sealados de seguridad y autoconfianza, se pueden integrar ahora en la
experiencia total. Ello puede eliminar los sntomas fbicos asociados
en una forma muy rpida, sobre todo cuando este recurso es acompaado por un adecuado puenteado hacia el futuro.
Relacionar. Establecer o destacar nexos entre contenidos, hechos,
situaciones, vivencias, conductas. Establecer asociacin entre sntomas y contextos, entre estados de nimo y contenidos de pensamiento son, entre otros, modos de trabajar condicionamientos y proyectar
223
224
sintomtica. As, ante la avidez por beber se hacen ejercicios, se visitan amigos, se busca distraccin u ocupacin en actividades
sustitutivas que alejen del txico.
Resto irresuelto (pars pro toto). Al valorar las dificultades que presenta un paciente o una familia, el terapeuta identificar las esenciales y concentrar su accin sobre ellas, sin pretender abarcarlas a
todas. La prctica ha demostrado que, al ser resueltos los problemas
bsicos, el paciente o la familia estn en condiciones de resolver los
restantes por s mismos, siendo frecuente que, por la interconexin
interna entre ellos, por el aprendizaje implcito as como por los procesos de generalizacin, la mayora desaparezca por s sola. Este recurso es particularmente vlido en terapia breve.
Retiro espiritual. Con fines de meditacin, descanso, de purificacin espiritual de tipo religioso o humano (por ejemplo, meditacin
trascendental), asociado al aprendizaje de ejercicios yoga, a la participacin en grupos de encuentro u otro tipo de ejercicios afines, en
grupos de autoayuda o experiencias existenciales de matiz similar, se
puede estimular en los pacientes el buscar por s mismos la armona
interior, sobre la base de los recursos que proveen la cultura, la religin, la filosofa y la psicologa de acuerdo con su ideologa y las
diversas ofertas sociales existentes, lo cual puede coadyuvar a su
recuperacin.
Rituales. Para crear hbitos convenientes, para dar oportunidad a
la accin, o como expresin de intencin paradjica en terapia familiar sobre todo, se pueden indicar acciones ceremoniales ms o
menos complejas, asociadas con la realizacin de determinadas actividades o en situaciones especficas. Se puede orientar, por ejemplo,
que cada miembro de la familia bese en la mejilla a los restantes
miembros del ncleo presentes cada vez que entre o salga del hogar;
o que se sienten juntos cada tarde a comer y hagan 15 minutos de
sobremesa, conversando amigablemente sobre tpicos del da.
Sensaciones fsicas. Tan temprano como desde el nacimiento mismo, el contacto piel con piel y las caricias constituyen comprobado
factor de intercambio y desarrollo emocional. La utilizacin de maniobras como tomar la mano de una paciente viejecita, sentar a un
nio en las piernas, dar una palmada afectuosa en el hombro de un
adolescente al despedirle, pueden alcanzar importante connotacin
teraputica. La estimulacin sensorial al nio autista, la focalizacin
225
226
227
228
229
230
Qumico-olorosa
Tctil
Trmica
Lumnica
Vibratoria
Por sonidos no verbales
Por el tono y la inflexin de la voz
Por movimientos
mmica
pantommica
por gesticulaciones
por posturas
Por instrumentos
escritura
obsequios
vestuario
ambientacin
favores
expresiones estticas o artsticas
electrnicos (radio, video, internet)
agasajos y festividades
Por silencio
231
De acuerdo con el canal preferencial que se utilice, la comunicacin humana puede ser clasificada tambin en sensorial, verbal
(racional), emocional y conductual; la comunicacin sintomtica es
expresin de esta ltima.
En definitiva, todas ellas usan los canales sensoriales, sin los que resulta
imposible su percepcin para el cerebro, pero hablamos de comunicacin
sensorial cuando las formas que expresamos o concientizamos se basan
especficamente en las sensaciones directas e inmediatas de los rganos
de nuestros sentidos, lo que las diferencian del lenguaje verbal o del
lenguaje especfico de la emocin o la conducta, que se modelan y
representan secundariamente a partir de la experiencia sensorial, como
veremos en su oportunidad. El lenguaje verbal o racional se conoce
tambin como digital, y los restantes como lenguaje o comunicacin
analgicos. Al comunicar se han de tener en cuenta los dos niveles a los
cuales se comunica: el nivel del contenido propio de lo cognitivo o
digital del mensaje y el nivel relacional, referente a lo efectivo, extraverbal
o analgico, el cual califica la comunicacin.
Los canales sensoriales poseen una riqueza comunicativa extraordinaria en nuestro oficio. La programacin neurolingstica nos
revela su relacin con los procesos no conscientes de las personas,
su descifrabilidad y la factibilidad de establecer contacto
teraputico interpersonal mediante la experiencia sensorial directa,
a travs de los canales de entrada y salida de tipo visual, auditivo,
kinestsico y olfativo-gustativo, sin necesidad de un control activo
continuado por parte de la conciencia. A ello, en parte, nos
referimos en el epgrafe de mecanismos (8.2) y en el de recursos
tcnicos en psicoterapia (8.5).
Las formas extraverbales o analgicas tambin se conocen como
metacomunicacin, partiendo de la teora de los tipos lgicos de
Bertrand Russell y de los postulados de Bateson acerca de que estas
formas califican la comunicacin y, por tanto, alcanzan preeminencia comunicacional sobre el mensaje verbal que suele acompaarlas
(particularmente en contextos de incongruencia).
Es importante resaltar que no debe apreciarse la comunicacin
humana como un proceso lineal que transcurre entre el emisor y el
receptor de un mensaje, como esquematizara en su tiempo Shannon.
Es un proceso helicoidal y abierto en el cual dos o ms sujetos
intercambian informacin y donde cada uno aporta de su propia
232
233
234
Enmascarada
Indirecta
Inadecuada
Falsa
Deshonesta
Inmediata
Personal
En vivo
Mediata
Intermediada
Documental
Imitacin
Coaccin
Sealizacin
Telecomunicacin
Contradiccin
Paradoja
235
236
237
238
239
contribucin del autor al conjunto de mtodos y procedimientos integrantes del pensamiento cubano acerca de la psicoterapia a que
hacamos referencia. Para comodidad del lector las expondr sucesivamente en captulos aparte.
240
241
242
243
vivencial concreta del sujeto ha establecido a lo largo de su aprendizaje vital. Es por ello que la actitud tiende al desarrollo de regularidades y mviles en el comportamiento, a modular y monitorear el ajuste de la conducta a las pautas y al sentido trazados por la experiencia,
a mantener determinada predisposicin ante la percepcin y valoracin de los fenmenos que acontecen y a la respuesta emocional y
conductual ante ellos.
La actividad inconsciente, que tiene un basamento fisiolgico por
el estado funcional del sistema nervioso del que es resultado, posee
un carcter neuropsquico conformado en sets de actitudes, cuya claridad psicolgica puede ser ms o menos evidente para el sujeto, de
acuerdo con que afloren los procesos al nivel de la conciencia, queden opacos en las penumbras subliminales de la subconciencia, o incluso, no se puedan concientizar por no haber estado nunca representados verbalmente y haber sido, en su oportunidad, percibidos
solo a manera de imgenes o emociones incomprensibles a la razn,
cual es el ejemplo de muchos traumas infantiles.
Recordemos que en el proceso de neurotizacin se produce un
quebrantamiento patolgico de la homeostasis neuropsquica necesaria para integrar, valorar, reaccionar afectivamente y actuar
adaptativamente en la situacin psicotraumtica, con lo cual se establece un condicionamiento anormal, asociado con la significacin
inconsciente gnoseolgicamente falsa que para el sujeto alcanza
dicho acontecimiento. Se produce en ese caso, un error de integracin a nivel neurofisiolgico falla en el aprendizaje que tiene como
correlato psicolgico un error de concienciacin, lo que significa una
desajustada y rudimentaria valoracin y memorizacin de lo ocurrido. Esta falla en el aprendizaje se expresa tambin sintomticamente,
por estar condicionada a respuestas emocional, mnstica y conductual
anmalas, de acuerdo con la desincronizacin por distrs que acompa a la experiencia primaria de neurotizacin.
Los errores de conciencia, afectividad y conducta (significacin
amenazante, quebrantamiento emocional y sntomas) representan los
tres lados de una configuracin que se traduce en una actitud o predisposicin automtica a repetir igual valoracin, respuesta emocional y comportamiento sintomtico, memorizados, cada vez que es
avizorada una situacin con significacin anloga, de acuerdo con el
cdigo comunicativo aprendido con el cual se opera y encaran
244
Dominio tcnico.
Entrenamiento.
Personalidad y actitudes adecuadas del terapeuta.
Condiciones apropiadas para aplicarla (situacin teraputica).
Correcta evaluacin y seleccin de los casos y de las estrategias de
intervencin.
Motivacin y cooperacin del paciente.
Independientemente del tipo de psicoterapia que apliquemos,
tanto la ideologa del paciente como la del terapeuta son variables
que intervienen inconscientemente en ella. El paciente expresa su
ideologa cuando asume una concepcin de la vida y un enfoque ante
sus problemas e, incluso, cuando escoge al terapeuta. El terapeuta
porta ideologa cuando adems de su propia concepcin de la vida
asume una posicin de escuela, integra una percepcin personal ante
el drama del paciente y concreta una praxis profesional y tica en
consecuencia con su cosmovisin.
245
Entiendo aqu la ideologa como una forma sistematizada de valorar la realidad, de acuerdo con influencias afectivas mediadas por
intereses y no solo en correspondencia con el reflejo objetivo de esa
realidad; y como una forma tambin sistematizada de sentir los acontecimientos y concebir el mundo en funcin de las necesidades y
mviles que conciernen al sujeto y a su grupo social.
Y como lo afectivo, lo referente a las necesidades y los intereses,
est tan vinculado a lo que se mueve detrs de las significaciones
patolgicas del neurtico, necesariamente su terapia ha de contender con el mundo de las significaciones concretas del paciente y, por
tanto, con su ideologa particular; es decir, ser necesariamente ideolgica.
Esta dimensin ideolgica de las neurosis que entraa una lgica y una percepcin de la realidad mediatizadas por las vivencias
traumticas y las actitudes inconscientes, condicionadas en el
pasado entorpece la capacidad del sujeto para valorar y actuar
de acuerdo con el presente.
Como nos enseara Pichn-Riviere, el neurtico encara la vida
con un esquema conceptual referencial operativo (ECRO) fijado en sus
vnculos y significaciones pasadas y que aado con Bustamante
opera en su dimensin automatizada e inconsciente a travs de las
actitudes. Sin romper estas, es decir, las actitudes reiterativas
patolgicas presentes tras la experiencia concreta, y sin modificar el
ECRO que confiere sentido y significado a los mecanismos de
afrontamiento y defensa y a la emocionalidad del sujeto, considero
no puede haber un cambio teraputico duradero.
Como segn hemos insistido la actitud y la defensa se ponen
en evidencia en situacin de estrs, contender con este, ora provocndolo, ora manejndolo en el contexto de la terapia, constituye un
elemento tcnico esencial para afrontar con los rejuegos de la comunicacin y la defensa y, por ende, la significacin inconsciente y la
actitud, meollo de las neurosis. Entonces, la terapia de actitudes
enfatiza en desarrollar la capacidad de valorar y actuar de acuerdo
con el presente, en propiciar un adecuado manejo del estrs y el anlisis pormenorizado y sistemtico de las actitudes mrbidas en un clima emocional controlado, por lo cual pueda el paciente encontrarse
a s mismo y ensayar conductas adaptativas.
Al modificar la actitud cambia el cdigo que regula la informacin de forma inconsciente y, por consiguiente, se modifican la
246
Caractersticas de su personalidad.
Capacidad de simpata.
Riqueza y universalidad de su cultura.
Concepcin del mundo.
Pericia tcnica.
Entrenamiento recibido.
Experiencia vital y profesional.
Espontaneidad.
Autenticidad.
Conocimiento de s mismo.
Aptitud para la empata.
Flexibilidad y aceptacin incondicional de sus pacientes.
Asertividad.
Formacin tica.
Preparacin clnica.
247
Evaluacin diagnstico-actitudinal.
Anlisis e intervencin dinmico-actitudinal.
Modificacin de actitudes y cambio teraputico.
Evaluacin de resultados y terminacin del tratamiento.
248
249
Ganar la confianza del paciente. Si este nos percibe autnticos, tenemos prestigio y sabemos mostrarnos confiables, realmente interesados y empticos, con buenos procederes de entrevista, el paciente
ir depositando progresivamente su confianza en nosotros, permitindose a s mismo hacernos partcipes de sus preocupaciones, sentimientos e inquietudes. Si no lo logramos, es difcil que lo podamos
ayudar, pues no nos acercaramos a sus significados, afectos y problemas.
Cronopatograma. Como mdicos, no podemos perder de vista la
psicopatologa clnica del posible enfermo que demanda nuestros servicios. Sabemos que el criterio histrico-evolutivo es esencial al diagnstico psiquitrico. Cmo han ido ocurriendo las cosas? Qu
precedi y qu sucedi a qu? Cules son las secuencias habituales
en la aparicin de las conductas sintomticas? Cmo son realmente
los sntomas? Cules son las personas involucradas en sus problemas? Estas y otras, son interrogantes que esta primera aproximacin
general al paciente obliga a considerar.
Despus, cuando profundicemos en su autobiografa, tendremos
oportunidad, quizs, de adentrarnos en detalles, en busca de sus significados. Por el momento, tratamos de hallar una informacin clnica aceptablemente confiable en inters del propio enfermo y adems, tener a golpe de vista una caracterizacin general del tipo de
problemas involucrados en la crisis o preocupaciones de la persona
que est depositando su confianza en nosotros, cmo los plantea y
qu parece estar esperando o traduciendo con ello. La sistemtica de
un buen interrogatorio es esencial para el diagnstico y para un posterior acorralamiento de las actitudes.
Mejora y tranquilizacin. Si el paciente no sale ms tranquilo y
mejor de nuestra primera entrevista, no vuelve, porque no habremos
establecido una buena relacin de ayuda. l viene buscando comprensin y alivio. Si lo logra, se sentir complacido y volver.
Despertaremos su confianza, poniendo a favor nuestro los
mecanismos asociados a su fe, fomentando su esperanza. El dar
apoyo, inspirar, facilitar la evocacin y, quizs, la catarsis, tranquiliza.
El paciente tiene que sentir que mejor al hablar y confiar en su
psicoterapeuta. Ensearle a relajarse puede ser til y muy demostrativo en algn que otro caso, aunque no solemos utilizar este
recurso ni la sugestin en la primera entrevista. La mejora, aqu, la
250
251
252
253
terapia breve de actitudes sino, por el contrario, con ms calma, dedicar tiempo a conocer y profundizar en los problemas del paciente,
tras la evaluacin apriorstica de su carcter fundamentalmente
crnico, con la seguridad de que el paciente est en posibilidad de
tolerar de entrada y por un perodo relativamente prolongado
los niveles de ansiedad necesarios para movilizar los recursos de su
personalidad en funcin de un cambio profundo y permanente en su
manera de afrontar la vida.
LA SEGUNDA ENTREVISTA. OBJETIVOS Y DESARROLLO
254
255
256
257
258
Recepcin. Al igual que en las primeras, un saludo afectivo y respetuoso y un alto nivel de educacin formal, a tono con la edad, sexo
y nivel educacional del paciente. Como particularidad, antes del chequeo de las tareas se proceder a la evaluacin clnica del paciente,
revisando los estudios complementarios que fueron indicados, as como
la evolucin de sus sntomas, con el objetivo de precisar su diagnstico nosogrfico. Confirmado el trastorno neurtico, los sntomas pasan por completo a un segundo plano, como si no les hiciramos caso
informacin subliminal que procuramos transmitir al paciente: no
nos interesan las quejas ni las formas patolgicas de llamar la atencin y solo consideramos la clnica, en este caso concreto en que la
neurosis es evidente, de una forma muy general, aprobando y premiando las mejoras y desatendiendo selectivamente, por el momento, los sntomas manipuladores. Estos sern trabajados en la fase de
anlisis e interpretaciones, no ahora. Nos interesamos por las incidencias de su casa, de su centro de trabajo o estudios, por su vida
personal en general como si hicisemos un aparte de las tareas y las
temticas ms profundas que ya venamos abordando. Esto procura
reactivar el clima de rapport y simpata y relajar un tanto al paciente,
antes de entrar en materia.
Chequeo de las tareas. En estas sesiones, seremos acuciosos en el
control de su cumplimiento, tanto analizando eventuales resistencias
como evaluando de conjunto resultados y moralejas. Se refuerza y
premia todo lo que de positivo se le asocie. Las violaciones no se
critican sino que se relacionan sutilmente con sus resultados, sentando las bases para futuras experiencias emocionales correctivas, provocadas o espontneas.
Cumplimiento de propsitos. Asociado a lo anterior, se inquiere sobre el cumplimiento de los propsitos que se traz el paciente en la
entrevista anterior aquellos no concretados como tareas
conductuales, pero que repercuten y tienen que ver con la conducta
intersesiones y con sus resultados. Esto da la posibilidad de profundizar, si se considera conveniente, en cualquiera de los temas ya tratados o para introducir, por transicin lgica, el tema del da.
Tema del da. Bien por el medio antes descrito, continuando el
anlisis de aspectos no concluidos en la sesin anterior, o transitando
hacia otra rea problmica, nos sumergimos en la consideracin de
un tema, no dejando que se desve el anlisis por otro rumbo salvo
259
260
261
262
263
264
quietudes que sealar como objeto de anlisis para la siguiente sesin. En este resumen parcial, se las ingeniar para sacar a relucir
o, preferiblemente, que el sujeto reconozca por s mismo las
actitudes que ostensiblemente le han venido creando dificultades, de
modo que ello estimule el propsito de trabajar con profundidad, en
inters de encarar y resolver los problemas identificados, asumiendo
actitudes adecuadas ante ellos.
Establecimiento de objetivos y definicin de las estrategias de intervencin. Hecha la evaluacin diagnstica y formulados, de modo preliminar, los propsitos que el propio paciente se traza, se proceder
entre ambos a dejar definidos los objetivos que se proponen con el
tratamiento, as como se tomar la decisin, por parte del terapeuta,
sobre qu tipo de recursos emplear para lograrlo, para lo cual deber
contar con la colaboracin activa y la anuencia del paciente.
Contrato teraputico. Al ser trazados los objetivos y explicadas las
caractersticas generales que ha de tener el empeo teraputico para
alcanzarlos, debe quedar definido qu corresponde al terapeuta y qu
al paciente en dicho proceso, y sobre todo, se debe concertar el compromiso verbal, por parte del paciente, de cumplir responsablemente
con la parte que le toca en el contrato, quedando en claro que la
obtencin de los resultados esperados, depender fundamentalmente de su esfuerzo y perseverancia. El terapeuta no deber albergar
dudas de que el enganche necesario ha sido logrado.
Despedida. El paciente deber ir conociendo que se aproxima un
nuevo estadio, muy importante, en el que se trabajar muy duro, as
como que dependern de l mismo los resultados. Si algn
psicofrmaco se utilizaba hasta aqu, debe quedar eliminado y se debe
formalizar la renuncia a cualquier tipo de tranquilizacin
farmacolgica, aprovechndose las muestras de ansiedad que pudieran aparecer, como un elemento que opere a manera de factor
motivador para esforzarse tras las causas, y favorecer el cambio. Se
har un recordatorio de las distintas reas comprometidas, actualizndolas y aadiendo alguna que surja del planteamiento de los objetivos y que resulte adecuada a este nivel. Se transmitir confianza en
la posibilidad del cambio, insistiendo en que la responsabilidad por
ello recae en el propio paciente. Por ltimo, se procede a la
concertacin de las nuevas citas y a la despedida, con los saludos de
rigor.
265
266
DESARROLLO DE LA ETAPA
267
268
su improcedencia, inadecuacin y extemporaneidad. Se ha de ir asociando los traumas de la vida con los significados de las cosas para el
sujeto; la conciencia no los podr aceptar todava, pero el camino se
va trillando. El paciente comprender lo que significan para s aunque no est todava en condiciones de captar lo que realmente son,
epistemolgicamente hablando. Su vida cotidiana y sus recuerdos
seguirn nutriendo el anlisis. Sus conductas enfrentarn fantasas
con realidades. Nosotros estaremos all para ir presionando, cuestionando, confrontando, planteando dilemas, esclareciendo, ventilando, reformulando, reencuadrando, pidiendo opiniones,
responsabilizando, aprobando, connotando positivamente, planteando paradojas, actuando o dramatizando, desensibilizando, relacionando, promoviendo insight donde sea posible, apelando a la
alianza teraputica, manejando los silencios, las comunicaciones y la
defensa, validando consensualmente sus conductas, discriminando
el pasado del presente y haciendo poner la vista hacia el futuro,
rompiendo resistencias, haciendo transiciones, modelando conductas
asertivas. Pero, sobre todo, movilizando los afectos y buscando
impactar con experiencias emocionales correctivas cuantas veces
sea posible, acorralando actitudes para interpretarlas y golpear con
ellas hasta el cansancio.
Movilizacin y anlisis de actitudes. No podemos separar la actitud
del anlisis psicodinmico. Como sucede con la vida, si fraccionamos un sistema en pedacitos, deja de ser tal. La actitud surge como
evidencia cuando buscamos las causas del problema, cuando exploramos los intentos para su solucin, al analizar sus consecuencias.
Por eso, constituye el elemento clave en la terapia. Y aunque desde
las primeras entrevistas ya podemos entrever el papel de la actitud, es
a partir del segundo estadio que empezamos a trabajar sistemticamente con ella. El paciente debe conocer de sus actitudes
problemticas, y sentir su inconsecuencia para con sus propios intereses. Pero solo puede sentirlo emocionalmente, por lo que aquellos
que han querido ver como terapias de actitud y llamarles as a
procederes que descansan solamente en la persuasin y el raciocinio,
confunden las cosas, lo cual ha dificultado que las actitudes hayan
alcanzado en la terapia el papel que les corresponde, pues han sido
subutilizadas las potencialidades que brinda su utilizacin sistemtica. Porque no hay terapia efectiva si no se logra el cambio, y no se
269
facilita el cambio solo porque al paciente se le convenza de la inconveniencia de algo. Nadie escarmienta por cabeza ajena: el impacto
emocional es requisito indespensable para ello.
Para lograr el cambio, a la actitud hay que golpearla como a la
crisis cuando la emocin est al rojo vivo. Aqu el objetivo de la
intervencin es poner en tensin la dinmica psicoteraputica, en
funcin del acorralamiento de la actitud; interpretar su vnculo con
los conflictos, las angustias, la insatisfaccin de las necesidades, los
fallidos intentos de solucin de su problema y los desfavorables resultados de su forma de vivir.
Experiencia emocional correctiva. Se desprende de lo dicho anteriormente el valor de este proceder, al que nos aferramos como
la constante para provocar el cambio, por ser siguiendo el smil
horno y martillo para las actitudes. No suele lograrse mucho
todava, pero podemos ir madurando la situacin teraputica
con ese objetivo. Jams debemos dejar de aprovechar la
oportunidad de propiciarla cuando aparezca la posibilidad, y, de
este modo, extender su moraleja a la conciencia, canalizando la
fuerte emocin que se experimenta para favorecer la modificacin
de la conducta descalificada. A pesar de que no constituye un
recurso especfico de la segunda, sino de la tercera etapa, lo
mencionamos aqu porque, aunque con insuficientes posibilidades
an de utilizacin, condiciona cambios de significacin.
Comprobacin diagnstica e hiptesis sistmico-actitudinal. Las hiptesis psicodinmica, funcional, estructural, ecolgica, actitudinal,
semntica y sistmica son puestas conscientemente a prueba en la
confrontacin teraputica con el paciente y su vida prctica, ajustando, ampliando, corrigiendo, modificando, de acuerdo con la progresin de la terapia. No es la comprobacin por la comprobacin en s,
sino la hiptesis como instrumento de trabajo. Pensamos que las cosas pueden ser de un modo, pero el enfermo no reacciona ante ellas
como esperamos, o la realidad nos muestra facetas que no habamos
vislumbrado, haciendo que modifiquemos nuestras hiptesis. Es un
rastreo analtico, inquisitivo, llevado a cabo por dos personalidades
en estrecha comunicacin emocional, contextualizadas en una situacin teraputica donde la prctica es el criterio de la verdad. Las
pruebas? El crecimiento personal del sujeto, su estado de equilibrio
emocional, una madurez incrementada a criterio de su entorno, la
270
271
272
273
DESARROLLO DE LA ETAPA
274
275
276
277
recimiento y ventilacin de equvocos basados en sustituciones, generalizaciones y distorsiones que lo entorpecen, amn de las modificaciones actitudinales que propician. Este proceder, como sealamos,
contribuye a disminuir la inseguridad y a desarrollar capacidades, en
beneficio del crecimiento y maduracin de la personalidad. La consolidacin de las actitudes modificadas y el enriquecimiento de la
vida personal y la funcionalidad comunicacional son los componentes ms importantes de esta etapa.
Independencia e iniciativa. Mientras ms aprenda el enfermo a sumergirse en el interior de s mismo y a mirar sin temor hacia el futuro,
mejor se va preparando para caminar por s solo, sentando bases para
el fin de la terapia.
Desde temprano en nuestras curas, hemos de promover iniciativa e independencia. No solo no estimular dependencia. En este
estadio, prximo al final, el paciente debe experimentar la
confianza que en l tiene el terapeuta, quien respeta sus decisiones,
le deja cada vez ms guiar su terapia, descargando sobre l la plena
responsabilidad en decisiones y planificacin de su futuro, con
aceptacin incondicional explcita. En nuestra tcnica, el
tratamiento debe terminar por lisis. Este recurso es el que ms
coadyuva en esta direccin.
Despedida. Cada vez ms, el paciente va estableciendo sus propias
tareas, con menor intervencin del especialista. Este se limita a ayudarle, redondendolas. Las tareas devienen progresivamente complejas, vinculadas a los objetivos a largo plazo de la terapia. Se recuerda el continuar actuando sobre todas las anteriores en que proceda.
Las citas se van haciendo ms espaciadas en la medida en que se va
acercando el fin. El saludo de despedida va perdiendo formalidad,
manteniendo su afectividad.
10.4.4 CUARTA ETAPA: EVALUACIN DE RESULTADOS
Y TERMINACIN DEL TRATAMIENTO
Este ltimo estadio, de apenas una sesin previamente anunciada,
tiene los objetivos siguientes:
Evaluar los resultados alcanzados.
Concretar las recomendaciones para el trabajo independiente.
278
DESARROLLO DE LA ETAPA
279
280
281
se han desarrollado mltiples modalidades para el abordaje de la crisis y unas variedades van tomando mucho de las otras. Las tcnicas
de actitudes con este u otro nombre no son una excepcin.
Ante las numerosas opciones posibles, pongo a disposicin de los
lectores la forma en que lo hacemos, siguiendo la ruta trazada por Caplan
y Barrientos, con la nica finalidad de mostrar un modelo, aclarando
que, en situaciones de crisis y con ms razn que nunca, como no nos
hemos cansado de repetir, cada traje debe ser cortado a la medida.
11.2 OBJETIVOS
282
sufrimientos y eventuales peligros que habitualmente encierra la conducta sintomtica que se le asocia. Por tanto, la mejor manera de
entrar en contacto y entender lo que sucede es comenzar por los
sntomas: Qu se siente? Desde cundo? Cmo comenz? Qu le
sucedi? Cmo sucedi? En qu circunstancias? Quines estaban
con l? Qu saben del porqu? Estas son preguntas que muestran la
ruta crtica que se debe seguir en la bsqueda de informacin inicial.
Conocer al detalle los sntomas del enfermo, en una situacin en
que estos afloran en toda su riqueza, resulta de gran utilidad no solamente para el diagnstico sino que, en esta modalidad, la terapia
manipula los sntomas como una de sus estrategias bsicas; de ah
que sea necesario conocerlos bien. Establecer en qu consiste el
sntoma, cundo aparece, en qu secuencias conductuales se enmarca,
qu intercambios interpersonales se establecen a propsito de este,
cmo se alivia o empeora. Todo ello resulta un requisito indispensable
para el diseo de la estrategia de intervencin.
Establecimiento del diagnstico clnico. Sntomas, sndromes, diagnstico positivo y diferencial, son definidos con celeridad y rigor, efectundose los estudios clnicos y de laboratorio as como las pruebas
psicolgicas que fuesen necesarias, para descartar causas orgnicas y
apoyar o no la evaluacin psiquitrica inicial. Una vez confirmado el
carcter funcional y no psictico del trastorno, en el terreno de la
psicoterapia el diagnstico nosogrfico pasa a un segundo plano, interesndonos por los sntomas solo en cuanto acontecimiento vital y
expresin comunicativa de un valor simblico susceptible de significado y manipulacin.
Esta terapia es de eleccin en aquellas enfermedades por claudicacin ante el estrs, como los trastornos situacionales y neurticos
leves, as como en sujetos con crisis no psicticas por descompensacin
aguda de diversos trastornos de la personalidad, crnicos por definicin. En los llamados trastornos somatomorfos en crisis de
descompensacin, podemos considerar su indicacin si estn presentes manifestaciones emocionales, clnicamente ostensibles.
Evaluacin psicodinmica. Al estudiar las crisis, dedicamos espacio al anlisis de la amenaza y de su relacin con las necesidades
insatisfechas, el estrs, la angustia, los sntomas y las actitudes. Al
desarrollar la tcnica profunda de actitudes, abordamos el papel de la
hiptesis psicodinmica en dichos procesos, y tuvimos la oportuni-
283
dad de realizar distintas consideraciones al respecto, lo que nos exime de extendernos sobre ello.
La evaluacin de qu necesidades han sido insatisfechas o estn
siendo amenazadas aqu y ahora, su relacin con el problema actual
del enfermo, con sus actitudes especficas hacia el problema mismo y
sus intentos de solucin, a travs de o de conjunto con las conductas
sintomticas, constituyen el nudo de la formulacin dinmica. Cul
es la significacin del evento vital desencadenante, de frente a
condicionamientos existenciales previos que pueden haber conferido
significado amenazante a cuanto rememore esa experiencia? De
dnde viene la inseguridad del sujeto ante un problema que parece
paralizarlo o hacerlo actuar a contrapelo de sus propios intereses?
Qu papel cumplen los sntomas?
La caracterizacin de la amenaza real o imaginaria y de la relacin interna entre la capacidad amenazante del evento, las defensas
y los mecanismos de afrontamiento sintomticos, de acuerdo con su
eficacia para contender con l, resultan un momento fundamental
de la evaluacin psicodinmica. Aunque en las reacciones
situacionales o trastornos de adaptacin el conflicto suele ser real y
estar presente ante el sujeto como desafo a sus potencialidades internas, la evaluacin de todo lo concerniente a su significado de acuerdo con su peculiar historia personal y con sus actitudes, se considera
un aspecto muy importante.
El trmino psicodinamia tiene una connotacin energtica propia
de concepciones psicoanalticas ya superadas. Pero no debemos negar la historia de la Psiquiatra ni el valor de uso que el trmino ha
tenido en la psicoterapia profunda a lo largo de todo un siglo, sin que
exista (que conozca) un trmino mejor para describir los nexos psicolgicos intrapsquicos. Uso el trmino liberndolo de energetismo,
consciente de que inventar otro para decir algo muy parecido sera
escamotearle a Freud sus aportes a la conformacin del lenguaje psiquitrico.
Lo que, desde Freud, nos ha sido enseado sobre las interioridades subjetivas de la psiquis humana, cobra validez como punto de
referencia para entender, libres de prejuicios, qu est pasando en el
caso concreto que tenemos delante. Culpa, hostilidad, desaprobacin, vergenza, inferioridad, desamparo, son, entre otros, componentes dinmicos de estricta consideracin en nuestros casos.
284
285
286
287
288
controlados los sntomas, no menos de una semanal; el tiempo mximo de terapia recomendable es de tres meses).
Vencido el plazo del contrato, se evaluar el cumplimiento de los
objetivos y se podrn hacer recomendaciones al paciente respecto a
otros eventuales procederes, pero la terapia breve habr terminado.
Desde el principio queda definido que la responsabilidad por los resultados recae en el paciente; la del terapeuta es, en esencia, colaborar.
Definicin de la estrategia. La etapa evaluativa, cuyos lmites en
esta modalidad se entrelazan con la fase de intervencin, la cual se va
construyendo en el propio proceso de evaluar, termina como tal, formalmente hablando tras formular la hiptesis, trazarse los objetivos
y conveniarse el contrato cuando el terapeuta define la estrategia
de intervencin que se va a seguir.
Formulada en parte en el contrato, por ser producto de un
trabajo previo comn y depender su ejecucin de la participacin
de ambos, la estrategia que se define al inicio se va ajustando posteriormente en la medida en que la actividad teraputica intensiva
lo va haciendo necesario. Pero la esencia participativa misma de la
estrategia que aplicamos determina su flexibilidad y ajuste a las
necesidades operativas, as como una gran libertad creativa, al irse
profundizando el encuentro entre las dos personalidades protagonistas
de la terapia e ir madurando el trabajo de modificacin de las
conductas y de las actitudes.
La estrategia implica la decisin acerca de los recursos que se van a
emplear para satisfacer los objetivos y acometer los problemas, de acuerdo con lo establecido en el contrato. Se va definiendo y adecuando
mientras se exploran los problemas y se recibe el feedback de las distintas intervenciones, a lo largo de la terapia; pero requiere de una
precisin y diseo general lo suficientemente claros como para servir
de hilo conductor de la terapia, en pos del cumplimiento de sus objetivos.
11.3.2 FASE DE INTERVENCIN PSICOLGICA INTENSIVA,
MODIFICACIN DE ACTITUDES Y CAMBIO TERAPUTICO
La relacin de ayuda es teraputica desde el primer encuentro,
debido a la gran actividad que despliega el terapeuta interrogando y
289
290
Bajo el concepto de percepcin del evento incluimos, operacionalmente, la influencia psicolgica que tiene sobre el sujeto el evento
por s mismo, adems de la repercusin del significado que le confiere el
individuo, de acuerdo con su propia historia, formas de representacin y
actitudes personales. Por qu es traumtico para l lo que para otros
pudiera no serlo? La respuesta no hay que buscarla solamente en el tipo,
fortaleza y estabilidad de los procesos nerviosos que indiscutiblemente
influyen sino tambin, en el rejuego de significaciones objetivas y
subjetivas involucradas en sus procesos de modelacin del mundo. Y
en el nexo de estas significaciones con la respuesta emocional y la actitud.
Ese es el ncleo del asunto, psicoteraputicamente hablando. Ver las
cosas como son y no producto de fantasmas o distorsiones semnticas
es lo primero en que se debe trabajar, lo cual solo se logra si, paralelamente,
se analizan y comprueban las formas de representacin y los mecanismos
de afrontamiento.
SEGUNDA DIRECCIN
291
292
293
12.2 OBJETIVOS
Disminucin o desaparicin de los sntomas.
Incremento de la capacidad para satisfacer sus necesidades.
294
295
296
297
298
Aceptacin. Sentirse aceptado por un grupo constituye una vivencia emocional enriquecedora de la seguridad personal. All puede uno relajarse y abrirse, ser comprendido, atreverse a ensayar
algo acompaado porque no se le va a rechazar ante un fracaso.
Pertenencia. Pertenecer es ms que ser aceptado. Implica que uno
es de ah, que se le siente como suyo. Da seguridad. Satisface una
necesidad especficamente humana. Une al hombre por lazos afectivos
con el grupo al que est adscripto.
Induccin. Lo que ocurre a uno, por contagio emocional desencadena una reaccin en otros: un ataque en un grupo propicia la
aparicin de otros ataques; la tristeza de unos, el llanto de otros.
Altruismo. La experiencia de ayudar, ayuda. Cuando nos preocupamos por los dems, crecemos como seres humanos y nos beneficiamos tanto o ms que aquellos a quienes ayudamos.
Presin emocional de grupo. Lo que a veces no seramos capaces de
hacer por propia cuenta, o a solicitud de otra persona individualmente, el grupo nos conmina a hacerlo por presin moral. Se potencian
resortes emocionales que comprometen. Es como una sumatoria de
fuerzas que inducen un movimiento por la va emocional: No queremos ir a la fiesta, pero nos llevan a puro ruego.
Emergencia. Es como un resorte emocional latente que expresa
las tensiones grupales y hace saltar a las personas, dando sentido a
una situacin: un bostezo en una clase, una mirada al reloj en una
larga reunin, son ejemplos de la vida cotidiana de cmo el clima
emocional se expresa en una conducta, no siempre consciente, de la
299
cual es posible leer algo que refleja el sentir del grupo en esos momentos. Un paciente dice o hace algo en la sesin grupal que expresa
el sentimiento de la mayora o que da luz sobre la esencia de lo que se
analiza y no se acaba de decir. Es un mensaje que el buen terapeuta
no deja de advertir.
Transferencia. El grupo constituye espacio para la transposicin
de afectos, por asociacin e identificacin. Subliminalmente, percibimos a los dems como lo que son y como lo que nos recuerdan o
deseamos que sean. As, simpatizamos o rechazamos de entrada al
otro por transferencia emocional. Podemos sentirlo como amigo, padre o hermano, como contrincante o aliado en la medida que transcurre la terapia, sin que, necesariamente, la otra persona est jugando ese rol. Se mueven por debajo fuerzas emocionales que influyen
catatmicamente en la percepcin. Las significaciones traumticas,
por su mayor carga afectiva, repercuten ms. Por eso el polgono familiar puede verse a su modo reproducido transferencialmente en el
grupo de terapia, contaminando la reaccin objetiva a la realidad.
El terapeuta puede utilizarlo para sus fines.
Catarsis. Abrir las compuertas de la emocin al desahogarse en
grupo, inducido por el estado afectivo existente en l, es una experiencia, ms que personal, colectiva. Por induccin, una catarsis favorece otras catarsis. Todos hemos sentido inclinacin a confidencias
cuando hemos sido depositarios de confesiones ajenas. Las confidencias colectivas son altamente teraputicas.
Confianza. La experiencia emocional de poder comunicar ante
un grupo sus temores, de ser espontneo sin percibir rechazo o ser
mal juzgado, es correctora de condicionamientos sociales previos en
sentido contrario.
Apoyo. Recurso teraputico universal, el grupo lo ofrece potenciado por el solo hecho de su objeto. Al estimular, consolar, solidarizarse, est dando un apoyo cualitativamente superior, debido a la fuerza
que le confiere su carcter social, legitimado por condicionamientos
histricos, propios de la esencia humana.
CONATIVOS
Retroalimentacin conductual. El feedback que el sujeto recibe sobre s mismo a travs de la reaccin o conducta grupal, le permite
300
301
302
303
304
Ronda (rueda, barrido, dar la vuelta, go round). Consiste en ir dando la palabra sucesivamente a cada uno de los miembros, para referirse a un asunto que se ventila. Contribuye a desarrollar el sentido de
pertenencia, estimular la participacin, promover la equidad y el balance grupal, y enriquecer el anlisis de la temtica. Sienta bases
para que todos perciban que estn comprometidos con el resultado,
as como para que vayan ganando confianza, desinhibindose y asimilando que la produccin grupal es resultado de la ineludible contribucin de todos.
Caso del da. La historia o problemtica de uno de los miembros
del grupo es tomada como tema del da en la sesin grupal. El terapeuta y dems miembros van hacindole preguntas y posteriormente
opinando acerca de lo comunicado por el paciente, constituyendo el
anlisis de dicho caso, el componente fundamental de la sesin.
305
306
307
308
Reelaboracin cognitiva. El grupo da otra interpretacin a los hechos que conciernen a todos que es cualitativamente diferente a la
que inicialmente dio cada cual sobre la base de su esquema conceptual referencial operativo (ECRO) primario. Ello va integrando un
ECRO secundario que es producto grupal y que va sustituyendo el
sistema de referencia primario, con todo el sesgo de subjetividad que
sus significaciones neurticas confieren.
El ECRO secundario es producto de la validacin consensual, o
prueba de realidad que la tarea grupal posibilita en el proceso de cambio de actitudes. El terapeuta propicia la reelaboracin cognitiva
cuando hace verbalizar una y otra vez, en opiniones ajenas, conceptos que han ido cristalizando en cultura grupal, a lo largo de la terapia.
Externizacin. Consiste en la puesta en prctica por los pacientes
ya por propia iniciativa de lo aprendido en el grupo, expresado en
mecanismos de afrontamiento, marcos conceptuales e interacciones
personales positivas, con roles renovados y adecuada conciencia de
interaccin. En la medida que todo esto se va automatizando, y se
asumen como reacciones propias valores y comportamientos
interpersonales procedentes del acontecer grupal, va consumndose
la externizacin y cambiando la actitud.
RECURSOS DE LA TERAPIA INDIVIDUAL APLICABLES EN GRUPO
309
de porque, como los individuos, cada grupo tiene sus propias caractersticas e historia y no conviene tener una norma rgida para trabajar
con l. Tambin cada terapia grupal es cortada a la medida, sin
dejar de proceder con lineamientos normalizadores, puesto que ellos
facilitan el desarrollo de las distintas etapas de maduracin teraputica
por las que debe transcurrir para dar cumplimiento a su finalidad.
310
311
Ajuste a la realidad.
Descalificacin de los sntomas y defensas.
Aprender a satisfacer con madurez las necesidades involucradas.
Tomar conciencia de los sentimientos y conflictos en juego.
Concientizar el rol desempeado por las actitudes inadecuadas.
Asumir madurez emocional ante las dificultades.
Desarrollo de seguridad personal en sus relaciones.
Encontrar y consolidar actitudes y comportamientos adecuados.
312
Esta etapa corresponde a las primeras sesiones de terapia, y presenta una serie de caractersticas distintivas que iremos desarrollando a continuacin.
Los miembros del grupo, al no estar conformada an la estructura, muestran inseguridad y reticencia, tienen un vnculo exclusivo
con el terapeuta, y desconocen en el fondo, o rechazan, tener que
compartir sus problemas con personas desconocidas. La relacin,
por tanto, es fundamentalmente didica, no se establece una verdadera
dinmica y el terapeuta debe esforzarse por desviar las preguntas
hacia el grupo y hacer que los expositores se dirijan al colectivo y no
a su persona.
Es importante que vaya haciendo hablar, preguntar y opinar a
todos, aun cuando estn confusos los objetivos, hay una incoherencia organizativa frente a la tarea, faltan el rapport y la empata y los
roles y funciones de los participantes vienen predeterminados por
situaciones anteriores, externas al grupo. De cierta forma, se evaden
las informaciones escabrosas o desfavorables a la autoestima, primando
la ansiedad confusional y las actitudes defensivas.
El coordinador har su mayor esfuerzo por despertar corrientes
de simpata, mitigar angustias y buscar el enganche. Los
sealamientos centrales deben estar dirigidos ms sobre el encuadre
que sobre la tarea propiamente dicha, sealando las reglas del juego, los objetivos y ventajas del mtodo, dando seguridad y garantas
de la privacidad, espontaneidad y absoluto respeto a los lmites que
cada cual quiera establecer a sus confidencias.
Es til concentrarse en la presentacin de los miembros, los motivos que atribuyen a sus dificultades y en los sntomas que presentan, buscando desde el inicio resaltar los elementos comunes y la
asociacin sntoma-problema.
Cuando hay personas que han participado previamente en sesiones grupales, se aprovecha su experiencia para romper el hielo y
313
314
315
Se permite y estimula que los distintos miembros refieran experiencias anlogas, particularizando en lo que hicieron para solucionarlas; o cmo, por actuar igual, se vieron en dificultades similares,
expresando sus criterios y debatiendo sobre ello.
Cuando el terapeuta considera que el tiempo o la temtica lo
aconsejan, har un resumen preliminar de la sesin, destacando sus
momentos trascendentes, resaltando el papel evidenciado por algunas conductas o actitudes en vnculo con los problemas debatidos.
Significados, sentimientos, conductas y propsitos han de estar representados, en alguna medida, en dicho resumen.
Formulacin de las tareas. Del recuento de la sesin se deriva que,
del caso o los casos analizados se pueda pasar a precisar la formulacin de una tarea, la cual es una conducta asertiva, desgajada lgica
y respetuosamente sin injerencias ni sustituciones a la libre decisin de la moraleja resultante de cada caso, hecha explcita a travs
de un consenso del que nuestro interesado particip, y nunca a pesar
de l, de modo que se formule como un comportamiento que el grupo recomienda ensayar y de cuyos resultados, a manera de experimento, se informar en la prxima sesin.
De una misma temtica pueden resultar tareas para varios miembros aunque solamente haya sido uno el caso del da; pero las asociaciones y la universalizacin hacen posible el uso de este recurso para
todos a quienes les sirva el sayo. Esto ha de manejarse con extremo
tacto y flexibilidad.
Aunque sugeridas casi siempre en el estadio precedente, luego
del resumen aludido, el terapeuta pide a los pacientes en los que proceda, precisen en su propia voz cul es la tarea que se proponen,
dando paso a que los restantes integrantes le ayuden a concretar sus
ideas, fundamentando sus opiniones cuando es el caso, cooperando
en el diseo de la conducta, con los mayores detalles posibles, pero
y es muy importante sin violentar en modo alguno su libre albedro:
est en su derecho de hacerlo o no, y no tiene por qu realizar algo si
no estuviese plenamente de acuerdo con ello, por lo que se le pide d
su sincera opinin al grupo acerca de lo que se le va sugiriendo. Si no
hay consenso, no hay tarea; esa es la regla. Si hay convencimiento,
entonces el terapeuta perfila y concreta la tarea consensualizada, a
partir de lo cual el grupo tiene derecho a pedir se haga un esfuerzo
por tratar de cumplir el compromiso, prueba de que la tarea de
autoayuda se toma en serio.
316
317
318
Sean, pues, una o dos las temticas del da, como en la fase anterior se procede primero a esclarecer el contenido de la informacin,
antes de que el grupo vaya a apresurar opiniones intempestivas. Procederes como la ronda, la autoscopia mediante grabacin en video,
la presentacin de materiales, el caso del da, la dramatizacin, as
como las preguntas, la solicitud de opiniones y la derivacin a terceros, entre otros, son recursos que ayudan al esclarecimiento de los
objetivos y la interaccin inicial en la sesin.
Manejo de la informacin. Con ms rapidez que en la primera etapa, comenzamos a considerar los componentes dinmicos de la informacin, de una forma ms profunda y activa, desde momentos
tempranos de la sesin.
La identificacin de los conflictos y de las necesidades, sentimientos y actitudes que les estn involucrados y la asociacin de todo ello
con la conducta sintomtica, pasa a ser objeto de trabajo operativo
grupal.
Se propician y comienzan a interpretar interacciones estereotipadas: apareamiento, dependencia, lucha, fuga, miedo al ataque o a
la prdida, evasin, necesidades y demandas neurticas de apoyo y
de reafirmacin. No solamente van focalizndose y ventilndose las
conductas relacionadas con estas y otras actitudes, sino que se va
enseando al grupo a reconocerlas y arremeter contra ellas. Se inicia
una batalla campal alrededor de la actitud.
Comienzan a perfilarse los liderazgos y la emergencia en relacin
con la tarea; el peso principal de la sesin va pasando del coordinador
al grupo. La afectividad sube de tono y los sntomas y las defensas
relacionadas con ella hacen aparicin en las interacciones, lo que
permite trabajarlas. Diversos pacientes van asumiendo liderazgo. Unos
apoyan activamente el objetivo, otros lo sabotean inconscientemente; todos contribuyen a profundizar en la conciencia grupal y el coordinador debe integrar y aproximar ambos polos (dialctica de los
opuestos y de la emergencia).
No consentimos la rigidez del rol: el que siempre apoya al terapeuta no piensa con su propia cabeza, se muestra conformista y dependiente, pierde liderazgo y termina por obtener rechazo del colectivo; el que siempre sabotea, consolida actitudes negativistas, entra
en conflicto con el grupo o lo lleva por senderos equvocos, ganando
en rechazo y perdiendo ascendencia. Por eso el coordinador propicia
319
rotar los liderazgos y estimula el que todos ejerciten ambos roles por
ms de una vez.
Sabotear no es perjudicial, porque expresa angustias latentes en
el grupo, puntos de vista discrepantes que reflejan aspectos necesarios de la tarea, que de otro modo pudieran no ser considerados,
obligando a pensar y a buscar sntesis creativas que resuelvan la
contradiccin, al incorporar los momentos positivos de los criterios
extremos, evitando lo negativo que ambos supieron alertar del otro.
Quien discrepa expresa y defiende su criterio; y eso es bueno si se
hace correctamente. Quien defiende el bien comn desarrolla el altruismo y aprende con ello, pero tiene que exigir que tambin lo hagan los dems. Un balance justo entre lo colectivo y lo individual,
entre el desprendimiento y el esfuerzo por satisfacer la necesidad,
dan contrapeso y madurez al carcter. Eso debe estimularse. No olvidar que dependencia, lucha y evasin, son transferencias a las
interacciones grupales de actitudes defensivas arraigadas en la historia personal. Por otra parte, el anlisis de las conductas va permitiendo perfilar las actitudes, y contribuye a delinear mejores formas de
ejercer el rol, lo cual se va expresando en las tareas.
Las conductas y actitudes no se valoran aisladas, sino en el contexto de su sentido y significacin, los que se captan en el grupo con
mayor facilidad a medida que se profundiza en la dinmica, tomando
en cuenta factores provenientes de la historia personal de los distintos
miembros (verticalidad), as como de la interaccin presente entre
los componentes del grupo (horizontalidad).
La circunstancia de que aparezcan las defensas, a modo de mecanismos de evitacin, cuando el paciente se enfrenta o avizora significados estresantes, da oportunidad para contender con ellos, interpretarlos, descalificarlos, cada vez que aparecen, mientras se analizan
conflictos y se movilizan afectos. Cuando se trabaja con las defensas,
se est trabajando con actitudes y conductas, que son su forma de
materializacin. Es por eso que, en este momento de la estructuracin
grupal, se va enlazando lo cognitivo (tomar conciencia), lo emocional (movilizar afectos) y lo conductual (cambiar comportamientos),
por la va de la interpretacin y modificacin de las actitudes. Este
proceso no es fcil, sino lento y progresivo. Pero es el momento de ir
profundizando en el manejo de la informacin.
Las interacciones y el desarrollo de la conciencia de interaccin
constituyen el aspecto esencial en la intensificacin de la dinmica.
320
321
322
323
324
bre y debe trabajar son bombardeadas con todo el fuego de la artillera grupal, buscando la ruptura definitiva de las defensas. Tambin
debemos aprovechar la disonancia entre viejas actitudes y nuevas
conductas, apelando a la interpretacin y a la confrontacin, as como
promover la asertividad legtima, la superacin de la inseguridad y la
expulsin de los fantasmas.
Las amenazas inconscientes de cada cual, anacrnicas, han de
quedar lo suficientemente caracterizadas por la conciencia y la
emocionalidad actuales al grupo, para que pierdan su vigencia en
tanto puedan ir siendo sustituidas por los propios valores y seguridades que transmiten la cultura y atmsfera grupales, externizadas a su
realidad. El ECRO secundario va sustituyendo al ECRO primario, la
horizontalidad se va integrando con su par dialctico, la verticalidad
experiencia concreta asimilada por cada cual a lo largo de su historia personal, lo que llamamos, con Henry Ey, la historicidad de su
conciencia de modo que un sujeto renovado, que integra lo mejor
de su experiencia vital como individuo con la experiencia enriquecedora compartida en el grupo, va emergiendo de la terapia.
Las significaciones sociales definidas colectivamente, internalizadas ya como lenguaje simblico, modifican desde adentro las
significaciones individuales, neurticas, adecundolas a la realidad y
a la vida. Podrn articularse en ellas valores y emociones, desfasados
antao, en la misma proporcin en que el grupo haya sabido integrarlos en un contexto emocional donde el absurdo de los fantasmas
pueda ser percibido, y la responsabilidad por la conducta correspondiente, asumida como propia, libre de enajenaciones y deudas
anacrnicas.
Cito a Bauleo en un prrafo de su obra Ideologa, grupo, familia en
el cual se refiere a la tcnica operativa de grupo y que considero importante recordar aqu:
El interactuar, el reacomodar conductas, el repensar lo que se expresa para que
lo entiendan, lleva a cada integrante a modificaciones personales, a reinstalarse
en la actualidad de los sujetos presentes. Lo que aqu surge como elemento
clave es el rol. La asuncin y adjudicacin de roles, el intercambio de los mismos y el lograr el adecuado para ubicarse en este grupo, diferente a otros en los
cuales el sujeto actu, es un aprendizaje de relaciones o interrelaciones que
325
326
327
328
329
No aconsejar.
No estimular el desarrollo de transferencias hacia el terapeuta.
No alimentar dependencias.
No identificarse contratransferencialmente con algn paciente.
330
No permitir subgrupos.
No dejarse envolver o manipular por el paciente o el grupo.
No ponerse de ejemplo.
No juzgar ni regaar.
No imponer nuestros conceptos o soluciones personales.
No mantener relaciones extragrupales con pacientes en terapia,
fuera de las estrictamente teraputicas y de convivencia social.
No consentir reuniones de pacientes fuera de la sesin, salvo las
excepciones aprobadas por el grupo.
No aceptar confidencias si no es con la condicin previa de que,
como norma, se est en libertad de llevarlas al grupo.
No comentar de los miembros ausentes, salvo para inquirir sobre
eventuales motivos de la ausencia.
No permitir llegadas tarde ni ausencias injustificadas.
No dirigir, sino facilitar.
331
PSICOTERAPIA FAMILIAR
13.1 INTRODUCCIN
La familia es clula de la sociedad y forja primera en la que fragua
y comienza a desarrollarse la personalidad. De ah que las enfermedades psiquitricas, las cuales ocurren y se expresan en ella, estn muy
relacionadas con las dificultades presentes en el medio familiar. Como
qued expresado en la seccin segunda, la familia es un sistema llamado, entre otras cosas, a satisfacer las principales necesidades materiales, emocionales y morales de cada uno de sus miembros, en estrecha
interdependencia recproca. Cuando funciona bien este sistema y
cumple sus objetivos biolgicos y sociales, todos estarn satisfechos.
Cuando uno o ms de sus componentes ven frustrada en la familia la
satisfaccin de una o varias de las necesidades que ella est llamada
a facilitar, se sienten mal, emocionalmente hablando y, como respuesta
a ello, desarrollan actitudes y conductas que, en su interaccin con
los dems, contribuyen a incrementar la tensin en el sistema; es
decir, complican o dificultan an ms la comunicacin y, con ello,
provocan el malestar familiar. Tal situacin puede llegar a
desencadenar la ruptura o descomposicin del sistema (divorcio, separacin familiar) o la salida de alguno de sus miembros en busca de
mejor suerte (hijos prdigos). Es obvio que sujetos predispuestos a los
trastornos psiquitricos, meioprgicos ante el estrs, pueden quebrarse
fcilmente y devenir enfermos mentales, como tambin, somticos.
Se ha hablado de chivos expiatorios por autores que defienden
una verdadera patologa de la familia, refirindose a esa dinmica
alterada del campo sociolgico familiar, que puede cargar de angustia a uno o varios miembros del grupo, en beneficio del equilibrio
y las culpas de otros que suelen no percatarse de ello y, por el contra-
332
rio, inculpar a los enfermos por los problemas de la familia. Pero este
enfoque tiene un punto dbil: la sociognesis de la enfermedad y la
disolucin del concepto de enfermedad mental como categora biolgica, asimilndola al de cargas de angustia que se transfieren de un
individuo a otro como resultante de este campo enfermo. He aqu
el equvoco: no considerar a la familia como una institucin social
que puede o no funcionar mal, cumplir o no con sus objetivos, pero
que no sigue directamente las leyes de la Biologa como lo hace un
organismo vivo individual, por estar el componente biolgico
familiar, que realmente existe, subordinado a la esencia social
de su dinmica y funcionamiento y, por tanto, a la legalidad de
este nivel superior de organizacin que es el social. Se enferman
individuos, no figuraciones sociales.
Poniendo las cosas en su justo sitio, toda familia tiene una dinmica interior que es expresin de sus necesidades y reflejo del medio
externo que pauta sus objetivos, acorde con una legalidad biosocial
en la cual, repetimos, lo biolgico est subordinado a lo social, sin
dejar de responder a necesidades tanto de una como de otra ndole.
Aclarado esto, resulta fcil comprender que, como ocurre en todo
sistema, si surgen dificultades en las interrelaciones de sus componentes, que ponen en peligro la consecucin de los objetivos que lo
mantienen como tal, el problema es eliminado por ajustes internos
en la propia dinmica, o puede producirse la desorganizacin de todo
el sistema. Entonces, aparecen presiones internas que compulsan a
los integrantes en sentido centrfugo o centrpeto (hablando en sentido figurado), que tiran de cada uno de los eslabones en diferentes
direcciones y con dismiles fuerzas. Ello hace posible la fractura de
aquellos componentes biolgicamente quebradizos, cuando elementos como la sobreproteccin, el rechazo, la agresin, el tener que decidir sin alternativas entre padre y madre por ejemplo, o toda una
suerte de posibilidades psicosociolgicas traumticas que podemos
observar, violentan la capacidad de equilibrio biolgico individual,
por un exceso de tensin y estrs. En tal caso, al salirse de control
determinados miembros, de los mecanismos de autorregulacin del
propio sistema si ello quiebra la integridad biolgica del sujeto, hay
posibilidad de enfermedad. Cuando hay enfermedad en algn miembro o la familia est en riesgo y se considera que el manejo familiar es
importante para el control de dicho riesgo o la correccin del trastorno, est indicada la terapia familiar.
333
13.2 CONCEPTO
Es la aplicacin de la interaccin psicolgica profesional por parte de un equipo de salud capacitado y entrenado para tratar familias,
con la finalidad de alcanzar objetivos psicoteraputicos en uno, varios o todos los miembros de estas, a travs de la utilizacin de diversos recursos tcnicos de la comunicacin.
No debemos confundir la psicoterapia con la llamada dinmica
de familia que consiste en la interaccin psicolgica calificada con
los miembros de una familia para obtener otros objetivos pedaggicos
o psicolgicos, y no precisamente una accin teraputica especfica,
aunque ello puede repercutir favorablemente, de forma indirecta, en
el bienestar de la persona o la familia. Tal es el caso del consejo matrimonial, por ejemplo.
En la terapia familiar, como en toda terapia, se aborda
especficamente el proceso salud-enfermedad. En relacin con esto,
cabe nuevamente la precisin conceptual de que el sujeto de la terapia no es una familia enferma, como decamos, sino aquella desajustada o disfuncional en cuyo seno hay personas enfermas o en
riesgo de estarlo, y que se pueden beneficiar con la atencin al sistema familiar. Los pacientes son, entonces, aquellos de sus miembros
cuyo equilibrio interno, biolgico o funcional, ha sido quebrantado, y
se escoge esta modalidad de tratamiento cuando el ncleo familiar,
en forma primaria, guarda relacin significativa con la problemtica
morbosa, o cuando esta influye desfavorablemente en aquella y se
necesita de su concurso para lograr los objetivos teraputicos, o ambas cosas, lo cual es usual.
13.3 CLASIFICACIN
Hay muchas formas de terapia familiar. En las ltimas dcadas
sus modalidades se han multiplicado extraordinariamente. Como en
la grupal, hay terapia en familia y terapia de familia. Tambin terapia
con la familia. En la primera, se circunscribe el tratamiento a la atencin de uno de sus miembros, con la participacin sistemtica de los
distintos integrantes del ncleo. En la segunda, el sujeto de la terapia
es la familia, sus relaciones internas, su funcionamiento de conjunto,
334
335
336
Ackerman aport, entre otras cosas, su visin de cul es el problema que la familia debe cambiar, relacionando los sntomas con
estructuras familiares disfuncionales, siguiendo las secuencias de
relacin vinculadas con el sntoma y bloqueando dichos comportamientos y secuencias con intervenciones originales. Destaca el papel
del terapeuta para inducir el cambio. De ello es expresin su creativo
uso del humor y de la provocacin, el manejo del ingenio, as como
de su propio encanto personal, para esos fines.
Whitaker, terapeuta del absurdo, nos lega el concepto de retroalimentacin positiva, que consiste en incrementar los sntomas hasta
que estos se destruyan por s solos. Desarrolla tcnicas para la toma
del control de la relacin y para el establecimiento de las reglas del
juego en la comunicacin. Su teora del cambio la toma del budismo
zen: La psicoterapia del absurdo puede ser un esfuerzo deliberado
por romper las viejas pautas de pensamiento y comportamiento. En
cierto punto, llamamos a esta tctica la creacin de procesos koans.*
De Milton Erikson toma Jay Haley el principio de fomentar la resistencia, base de la tcnica directiva desarrollada para inducir el cambio teraputico. Su obra es un ejemplo del papel que juega en los
resultados teraputicos la magia personal del terapeuta: su don de
sorprender, sugestionar y fascinar, y su refinamiento en el arte de persuadir. Para l no existe problema en s sino algo definido por alguien
como problema: si se cambia la percepcin que lo considera tal, este
habr dejado de existir. Se nos hace evidente el subjetivismo a ultranza
de tal afirmacin, pero en cambio, nos alerta acerca de la importancia que puede tener la percepcin individual del evento para la actitud que se asuma ante l, con las consecuencias de todo tipo que de
ello se pueda derivar.
Don Jackson incorpor del concepto de Bateson sobre la doble
atadura en el vnculo del esquizofrnico con su famila, la tcnica de
la doble atadura teraputica, su principal estrategia para el cambio.
Para ello desarrolla distintos artificios como la prescripcin del sntoma y la exploracin con la familia acerca de cules seran las consecuencias negativas del cambio para ella, lo que permite al terapeuta
ponerla en una situacin paradjica, que induzca al desafo y a la
eliminacin de la conducta sintomtica.
*
Whitaker Carl. Psychoterapy of the Absurd. Family Process, t. 14, p.11, 1975.
337
338
339
340
341
342
343
344
345
condicional, haciendo que se respete por todos el derecho del familiar que tom la iniciativa de expresar su opinin. Se ir observando
cuidadosamente cualquier interrupcin, rplica o desmentido que
pudiera producirse, as como las seales extraverbales de todos los
interlocutores ante lo que se va planteando. Podrn realizarse algunas preguntas para precisar la informacin, pero sin cambiar el rumbo del informante.
Al trmino de la exposicin, el terapeuta resumir brevemente, de forma interrogativa como quien busca confirmacin lo manifestado, insistiendo en los sentimientos involucrados de modo que
todo lo que diga pueda ser, o no, confirmado por la familia.
Precisada la percepcin que tiene el expositor sobre el problema,
lo que este siente acerca de ello y acerca de la participacin de los
dems miembros en l, se va pidiendo sucesivamente a los restantes
familiares que vayan ofreciendo su versin, esclareciendo el terapeuta las opiniones y los sentimientos implcitos, y destacando las similitudes y diferencias que van apareciendo en el relato. Al ventilar los
sentimientos y delimitar los matices diferenciales sobre la percepcin
del problema, irn haciendo aparicin las contradicciones existentes
en el seno familiar.
Cuando la evaluacin es bien conducida el grupo deriva imperceptiblemente a ciertas confrontaciones que se van dejando emerger
y se manejan de manera tal que no tomen demasiada fuerza, pero
que, en cambio, permitan ir observando actitudes, mecanismos de
enfrentamiento y pautas de interaccin, as como obtener informacin sobre las formas de comunicacin y las defensas que operan en
la familia en una situacin de cierta tensin.
En contraste con una comunicacin equipo-familia basada en
argumentaciones racionales, se trata de ir liberando, ventilando y
esclareciendo las emociones que estn detrs de lo que se dice, de
modo que la dinmica se vaya haciendo temtica; pero sin interpretar,
solo subrayando afectos mediante interrogacin. Poco a poco, esto
posibilita que se vaya ampliando el campo de percepcin sobre lo que
est ocurriendo emocionalmente.
En la primera entrevista lo esencial es ganar la confianza y simpata de la familia y su aceptacin para abordar con interlocutores extraos problemas ntimos de la vida hogarea, as como dejarlos lo
suficientemente motivados como para continuar dicho proceso de
346
347
que ha dicho, siento que usted tambin tiene quejas; algo as como si
su seora no tomara en consideracin sus opiniones y no lo dejara
participar en lo que tiene que ver con sus hijos... es eso? Siente que
pelea mucho con usted y con los muchachos... y quisiera un trato
ms carioso con ustedes, una atmsfera ms apacible en la casa...
es cierto? Percibo que ambos se sienten mal y quisieran que las cosas
funcionaran mejor entre ustedes y con los muchachos... sienten realmente eso?.
A continuacin, pediramos sucesivamente a los hijos que expresen lo que sienten cuando mam pelea o los golpea, o cuando pap
no est en casa para interesarse por sus problemas. De este modo,
cada cual va viendo a los dems por dentro, en lo que siente, y se
va percibiendo a s mismo, retratado en los sentimientos propios y
ajenos. Ello va evidenciando las dificultades y la necesidad de un cambio
en el estado de cosas, lo cual debe quedar suficientemente explcito.
Cuando hay tensin emocional y aparecen defensas o actitudes
inadecuadas, se toma nota mental de ello, pero no se interpreta todava. En cambio, se hacen explcitos y resaltan el malestar y los sentimientos de insatisfaccin que se corresponden al trato de los unos
para con los otros. Vamos tomando informacin cuidadosa de los sntomas y de todo lo que concierne a estos. Ventilamos la percepcin
que se tiene sobre el comportamiento de los dems, en relacin con
dichos sntomas, as como acerca de la participacin propia.
A este nivel, podremos tener en claro varios aspectos:
La percepcin diferenciada del problema familiar por parte de sus diferentes miembros y su grado de involucracin en ello.
Los sentimientos de malestar de la familia en relacin con las necesidades insatisfechas y con la contribucin de cada uno para que existan ese malestar y esa insatisfaccin.
Las formas de comunicacin y defensa ms tpicas en el intercambio
entre ellos en situacin de tensin. Lo semnticamente bien o mal
elaborado del lenguaje.
El diagnstico clnico de quienes estuvieren enfermos, valorando en
ello cmo repercute esta presunta enfermedad en la interaccin
familiar, cmo influye la familia en que se hagan presentes los sntomas y qu hacen ante ellos, cmo y cundo estos mejoran o empeoran.
348
349
350
actitudinal de la familia. Mucha informacin para su diagnstico estructural y funcional ha salido a relucir sin que, necesariamente, se
hayan explorado de un modo especfico, aunque los terapeutas debern haberlos tenido en cuenta en todo momento. Su interconexin
dentro del sistema con las necesidades, el problema y las actitudes es
indisoluble, y un terapeuta bien orientado no puede dejarlos de
apreciar.
A partir de este momento, conociendo las funciones de la familia
y las necesidades que deben ser satisfechas a travs de estas, profundizar en la evaluacin acerca de cul es su comportamiento en tal
sentido. A su vez, considerar la organizacin estructural del ncleo,
pasando revista a las categoras fundamentales de la estructura, funcionamiento y dinmica de la familia que estudiamos en la Seccin
Segunda, valorando la funcionalidad o disfuncionalidad del sistema.
Podr entonces confeccionar el esquema de organizacin funcional
dinmico-estructural (familiograma), el cual le servir para consignar sintticamente en la historia clnica familiar, de forma grfica, la
situacin de partida del proceso teraputico. Este familiograma
inicial constituye un punto de comparacin con el estado dinmico -estructural de la familia en momentos posteriores de su
evolucin. Tambin, con el esquema ideal de la familia que aspiran a
ser, recurso que algunos terapeutas familiares utilizan en el proceso
de construccin del contrato teraputico.
Considerando en su conjunto los distintos aspectos que se deben
tomar en cuenta en la evaluacin diagnstica, vemos que del anlisis
del problema y su vinculacin con las necesidades, intereses y motivaciones de la familia, deben quedar en claro, al final de las primeras sesiones, qu objetivos se traza esta con respecto al tratamiento y
qu conducta se comprometen a asumir con vistas a su solucin, lo
que se debe precisar de un modo tal que pueda ser chequeado.
Posteriormente, de acuerdo con las necesidades que han sido planteadas, se invita a los miembros a que pidan a cada uno de los dems
lo que esperan de ellos y, a su vez, expresen a qu se comprometen
con sus necesidades respectivas. Este pedir y ofrecer podr tomar la
forma de una ronda circular, y vincularse con las tareas que a cada
uno asignarn los dems, a cambio de lo que cada uno solicitar de
los otros, frente a frente, estimulados por preguntas e intermediaciones
del terapeuta.
351
352
353
definitivo contrato teraputico familiar. Se ha consolidado el enganche, es slida la relacin teraputica y existe el compromiso sincero
de continuar.
Cumplido este ciclo en el transcurso de varias sesiones, realizados
los diagnsticos clnico, dinmico, ecolgico, semntico, actitudinal,
funcional y estructural de la familia, confeccionado el familiograma
inicial y establecido el contrato teraputico, se ha vencido el primer
estadio de la terapia.
13.7.2 SEGUNDA ETAPA: INTERVENCIN TERAPUTICA
INTENSIVA
Desde el grupo de sesiones en que se evaluaba la familia se venan
realizando acciones teraputicas, aunque no era ese el objetivo
esencial que buscbamos en ese momento. La relacin teraputica
establecida y el uso de diferentes recursos de la comunicacin para
obtener informacin, propiciar la dinmica y poner en claro las
actitudes, conflictos y defensas, entre otros aspectos, lo cual va
propiciando un cierto grado de insight, se inscriben en esta direccin.
Pero, como decamos, no es todava el cambio teraputico el objeto
de nuestras intervenciones.
Tras vencer los propsitos especficos de la etapa diagnstica comienza propiamente el ciclo teraputico intensivo. Para ello el equipo ha de concertar su proceso que podemos esquematizar del modo
siguiente: uso de (x) recursos para manejar (y) problemas y lograr (n)
objetivos, empleando una determinada tcnica o tipo de psicoterapia.
Desde este momento, el terapeuta debe elegir la modalidad tcnica que va a utilizar y, en consecuencia con ello, la estrategia y los
recursos psicoteraputicos que le permitirn alcanzar los objetivos
trazados, para resolver los problemas de esa familia concreta.
No todas las familias se tratan igual. La cultura tcnica y humana
de los terapeutas harn ms o menos rico el muestrario de posibilidades a su alcance. El entrenamiento, la habilidad y el talento, constituyen variables determinantes en los resultados, por cuanto todo proceso de terapia constituye un desafo y una posibilidad abierta a la
creacin, en el que se ponen a prueba la experiencia, madurez, imaginacin y dominio de sus recursos por parte del equipo teraputico.
354
Todos los que han pretendido ofrecer una receta universal para manejar familias, olvidan la heterogeneidad de los problemas que se presentan en ellas. Nada ms alejado de la diversa y cambiante realidad
de las disfunciones familiares. Por eso insistimos en que las estrategias de intervencin se disean ad hoc, y que solo el entrenamiento,
el conocimiento profundo del tema y la evaluacin sistemtica de las
familias pueden dar la posibilidad de una intervencin eficaz.
Como venimos desarrollando la psicoterapia familiar de actitudes, definiremos los recursos (x), los problemas (y) y los objetivos (n)
que esta modalidad suele considerar, dejando establecido que los terapeutas estn en libertad de accin para seleccionar los recursos que
entiendan, segn el caso y circunstancias. Enfatizaremos en el anlisis y modificacin de actitudes y en propiciar el cambio hacia la
funcionalidad familiar.
Problema. En terapia de actitudes, es toda actitud o suma y secuencia de ellas, que entorpece o dificulta la satisfaccin de una necesidad, que genera o prolonga conflictos, que propicia la aparicin de
un sntoma o tiende a mantenerlo.
Objetivo. Es la modificacin de aquellas actitudes y pautas de comportamiento que provocan, intervienen, mantienen o refuerzan el
problema familiar.
Recursos tcnicos. Son aquellos procederes que propenden a la toma
de conciencia del vnculo con el problema de las actitudes asumidas por la familia, y a la movilizacin emocional con respecto a
ello; a la exacerbacin de la disonancia entre las actitudes
presentes y las exigencias de la realidad para poder satisfacer las
necesidades; a la elaboracin y refuerzo de conductas adaptativas
influyentes sobre la satisfaccin de estas necesidades y sobre la
transformacin de la secuencia de comportamientos involucrados en el problema; a la correccin de la disfuncionalidad
familiar, trabajando para ello su estructura, el cumplimiento de sus
funciones, el ajuste con su ambiente, la mejora de su comunicacin,
el manejo dinmico interpersonal en su seno. En esencia:
modificando el complejo sistmico-actitudinal asociado a la
conducta sintomtica y a la disfuncionalidad familiar.
El terapeuta comienza esta segunda etapa haciendo un recuento
de lo alcanzado hasta all. Se chequean las tareas que cada cual se
355
356
357
358
359
360
361
362
Es importante que la familia interiorice y sienta, en una experiencia holstica, cmo sus sntomas son expresin de su problema y este,
resultado de secuencias de actitudes y pautas de conducta
inapropiadas, que entorpecen la satisfaccin de necesidades esenciales y que, a su vez, determinan formas de afrontamiento ineficaces,
todo lo cual produce intensos sentimientos de malestar y actitudes de
respuesta interpersonal negativas, retroalimentando as el problema
y los sntomas que se confrontan. Al hacer esto, estamos interviniendo sobre la hiptesis sistmica (fig. 13.1).
PROBLEMA
INTENTO
DE SOLUCIN
ACTITUD
NECESIDADES
INSATISFECHAS
NECESIDADES
INSATISFECHAS
SNTOMAS
Fig. 13.1.Ciclo de la relacin sistmica.
363
364
Esta fase, aunque trabajosa y relativamente prolongada, es determinante para los resultados de la terapia. Vencidos sus objetivos, estamos en condiciones de pasar a la fase final del tratamiento.
13.7.3 TERCERA ETAPA: EVALUACIN DE OBJETIVOS,
RESULTADOS Y RECOMENDACIONES
El momento en que se inicia esta etapa es muy variable, en dependencia de la familia, frecuencia de las sesiones, tipo de problemtica, etc. Es el momento de la consolidacin del cambio y del desarrollo de la autorresponsabilidad y el autocuidado. Como la placa de
un buen encofrado, cuando las nuevas actitudes han fraguado se va
quitando el entablado y la solidez de la construccin se pone a prueba. As, las sesiones se van espaciando y, en ellas, se chequea lo logrado, se refuerzan las conductas maduras, se estimulan la asertividad y
la iniciativa de la familia para enfrentar los retos que van apareciendo; se promueven sus funciones recuperativa y emancipatoria, su relacin y comunicacin con el mundo externo, un estilo saludable de
vida, una vinculacin slidamente afectiva entre ellos, un anlisis
consciente de las motivaciones, de los valores sociales y morales (respetando los criterios familiares y personales y modelando el ejercicio
del derecho a las discrepancias).
En los aspectos tcnicos, es importante que la dinmica se haya
hecho temtica, que cada miembro de la familia sea capaz de expresar, a su modo, de dnde partieron y hasta dnde han llegado; qu
hizo l o ella para llegar hasta all, qu actitudes cambi, qu conductas modific y cules necesidades satisfizo. A su vez, que sea capaz de
reconocer los cambios en los dems, los esfuerzos ajenos y los beneficios que esto hubo de reportar a la satisfaccin de sus propias necesidades.
Debern opinar acerca de la familia que son ahora, y expresar
cada uno, a grandes rasgos, el nivel en que considera se han alcanzado los objetivos propuestos; exponer qu deber seguir haciendo, y
qu se compromete a hacer concretamente cada uno, para llegar a
ser la familia que desean. Debern agradecer y pedir a los dems por
el trayecto que falta, en especial en todo lo que a s concierne, y establecer sus propsitos y compromisos consigo y para con los dems.
365
366
367
b) Patrones de identificacin
y solucin de problemas que
plantea la familia
c) Deteccin y jerarquizacin
de recursos familiares (fortalezas y debilidades)
d) Hiptesis diagnstica (clnica, estructural, funcional, dinmica, ecolgica, actitudinal, semntica)
e) Hiptesis sistmico-actitudinal
Etapa intermedia
III. Fase de ejecucin tcnica
(intervencin intensiva)
368
Etapa terminal
V. Fase de evaluacin final
a) Evaluacin final por objetivos
b) Reformulacin de posibilidades
369
370
BIBLIOGRAFA
Adler A. El conocimiento del hombre. Buenos Aires: Ed. Espasa-Calce, 1947.
_________. El carcter neurtico. Buenos Aires: Ed. Paids, 1959.
Aguilera DC. Crisis intervention, theory and methodology. St. Louis:Ed.Mosby,
1993.
Airpetyans GM. Nuevos aspectos en el estudio de las neurosis experimentales. Boletn del Centro de Estudios sobre la Neurosis de la Academia de Ciencias de
Cuba 1978;3:37-42.
lvarez MA. Stress, un enfoque integral. La Habana:Ed. Cientfico-Tcnica, 1998.
Alexander F, French T. Psychoanalytic therapy. New York: Ed. Roland Press, 1940.
Amir M, Weil G, Kaplan Z, Tocker T, Witztum E. Debriefing with brief group
psychotherapy in a homogenous group of non-injured victims of a terrorist attack:
a prospective study. Acta Psychiatr Scand 1998;98(3):237-42.
Anderson CM. Dilemmas and challenges of the new millennium. Fam Process
1999;38(1):1-3.
Anderson H. Reimagining family therapy: reflections on Minuchin' s invisible family.
J Marital Fam Ther 1999;25(1):1-8.
Anthi PR. Resistance analysis and psychic reality. Psychoanal Study Child
1995;50:32-47.
Arditti JA, Prouty AM. Change, disengagement, and renewal: relationship dynamics
between young adults and their fathers after divorce. J Marital Fam Ther
1999;25(1):61-81.
Athanasiou MS, Gunning MP. Filial therapy: effects on two children's behavior and
mothers, stress. Psychol Rep 1999;84(2):587-90.
Baker KA. The importance of cultural sensitivity and therapist self-awareness when
working with mandatory clients. Fam Process 1999;38(1):55-67.
Balint ME. Tcnicas psicoteraputicas en Medicina. Mxico: Ed. Siglo XXI, 1966.
Bandler R, Grinder J. La estructura de la magia I y II. Santiago de Chile:Ed. Cuatro
Vientos, 1996.
Barasch AS. Psychotherapy as a short story: selection and focus in brief dynamic
psychotherapy. J Am Acad Psychoanal 1999;27(1):47-59.
Barrientos G, Castro H. Tendencias actuales en psiquiatra. La Habana:Ed. Cientfico-Tcnica, 1990.
Bassin FV. El problema del inconsciente. Buenos Aires:Ed. Granita, 1972.
Bateson C. Pasos hacia una ecologa de la mente. Buenos Aires:Ed. Lohl, 1976.
Beach SR, Fincham FD, Katz J. Marital therapy in the treatment of depression:
toward a third generation of therapy and research. Clin Psychol Rev
1998;18(6):635-61.
Bquart P, Muldworf B y otros. Psicoterapia y materialismo dialctico. Buenos
Aires:Ed. Nuestro Tiempo, 1965.
Bergmann MV. The nature and function of a pathological oedipal constellation in
a female patient. Psychoanal Q 1995;64(3):517-32.
Bittner S, Bialek E, Nathiel S, Ringwald J, Tupper M. An alternative to managed
care: a guild model for the independent practice of psychotherapy. J Marital
Fam Ther 1999;25(1):99-111.
371
372
Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A, Wells A, Ludgate J, Gelder. Brief cognitive
therapy for panic disorder: a randomized controlled trial. Psychother Psychosom
1999;68(4):193-8.
Clarke GN, Rohde P, Lewinsohn PM, Hops H, Seeley JR. Cognitive-behavioral
treatment of adolescent depression: efficacy of acute group treatment and booster sessions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38(3):272-9.
Clavijo A. Manual de psiquiatra para el mdico de la familia. La Habana: Ed.
Ciencias Mdicas, 1990.
_________. Vindicacin de las neurosis. Rev Hosp Psiq Hab (en prensa).
_________. Consideraciones sobre la actividad psicolgica inconsciente en terapia
de actitudes. Rev Hosp Psiq Hab (en prensa).
_________. Psicoterapia con la familia vs psicoterapia de familia. Memorias del IX
Congreso de la Asociacin Psiq. Am. Latina. La Habana:Ed. Cientfico-Tcnica, 1981:981-7.
________. Psicoterapia e ideologa. Rev Hosp Psiq Hab. Jul-Sept, 1975.
________. Psicoterapia de grupo e ideologa. Rev Hosp Psiq Hab. Abril-Jun, 1976.
Cobham VE, Dadds MR, Spence SH. The role of parenteral anxiety in the treatment
of childhood anxiety. J Consult Clin Psychol 1998;66(6):893-905.
Cohen BD, Ettin MF. Self-structure and self-transformation in group psychotherapy.
Int J Group Psychother 1999;49(1):61-83.
Crdova A. Algunos aspectos filosficos, tericos y prcticos de la psiquiatra. La
Habana: Ed. Cientfico-Tcnica, 1979.
Combs G, Freedman J. Tellings and retellings. J Marital Fam Ther 1998;(4):405-8.
Counselman EF, Gans JS. The missed session in psychodynamic group psychotherapy.
Int J Group Psychother 1999;49(1):3-17.
Craske MG, Maidenberg E, Bystritsky A. Brief cognitive-behavioral versus
nondirective therapy for panic disorder. J Behav Ther Exp Psychiatry
1995;26(2):113-20.
Daiuto AD, Baucom DH, Epstein N, Dutton SS. The application of behavioral
couples therapy to the assessment and treatment of agoraphobia: implications
of empirical research. Clin Psychol Rev 1998;18(6):663-87.
Revilla L de la. Conceptos e instrumentos de la atencin familiar. Barcelona: Ed.
Doyma, 1994.
Derdeyn AP, Graves CL. Clinical vicissitudes of adoption. Child Adolesc Psychiatr
Clin N Am 1998;7(2):373-88.
Santis L de, Ugarriza DN. Potential for intergenerational conflict in cuban and
haitian immigrant families. Arch Psychiatr Nurs 1995;9(6):354-64.
Urtubey L de. Countertransference effects of absense. Int J Psychoanal
1995;76(Pt4):683-94.
Diamond GS, Liddle HA. Transforming negative parent-adolescent interactions:
from impasse to dialogue. Fam Process 1999;38(1):5-26.
Diamond GS, Serrano AC, Dickey M, Sonis WA. Current status of family-based
outcome and process research. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry
1996;35(1):6-16.
373
Daz Miniet E. Factores sociales en las neurosis. La Habana: Ed. Academia, 1988.
Dollard J, Miller NE. Personality and psychoterapy. N York: Mc Graw Hill, 1950.
Dyckman J. The impatient therapist: managed care and countertransference. Am
J Psychother 1997;51(3):329-42.
Estrada AU, Holmes JM. Couples' perceptions of effective and ineffective ingredients
of marital therapy. J Sex Marital Ther 1999;25(2):151-62.
Fayne M, Silvan M. Treatment issues in the group psychotherapy of addicted
physicians. Psychiatr Q 1999;70(2):123-35.
Feeley M, DeRubeis RJ, Gelfand LA. The temporal relation of adherence and alliance
to symptom change in cognitive therapy for depression. J Consult Clin Psychol
1999;67(4):578-82.
Fernndez AM. El campo grupal. Notas para una genealoga. Buenos Aires: Ed.
Nueva Visin, 1992.
Field NP, Nichols C, Holen A, Horowitz MJ. The relation of continuing attachment
to adjustment in conjugal bereavement. J Consult Clin Psychol 1999;67(2):212-8.
Fogel GI. Psychological-mindedness as a defense. J Am Psychoanal Assoc
1995;43(3):793-822.
Fontes LA, Piercy F, Thomas V, Sprenkle D. Self issues for family therapy educators.
J Marital Fam Ther 1998;24(3):305-20.
Fox RP. The unobjectionable positive countertransference. J Am Psychoanal Assoc
1998;46(4):1067-87.
Friedlander ML. Ethnic identity development of internationally adopted children
and adolescents: implications for family therapists. J Marital Fam Ther
1999;25(1):43-60.
Friedlander ML, Heatherington L. Assessing clients' construction of their problems
in family therapy discourse. J Marital Fam Ther 1998;24(3):289-303.
Fromm E. Miedo a la libertad. Buenos Aires: Ed. Abril, 1947.
Frosch A. The preconceptual organization of emotion. J Am Psychoanal Assoc
1995;43(2):423-47.
Geis HK, Whittlesey SW, McDonald NB, Smith KL, Pfefferbaum B. Bereavement
and loss in childhood. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 1998;7(1):73-85.
Gergen KJ. The place of material in a constructed world. Fam Process
1998;37(4):415-9.
Gilbert P. The evolved basis and adaptive functions of cognitive distortions. Br J
Med Psychol 1998;71(Pt4):447-63.
Glaser AN. Does gender play a role in exemplariness? J Fam Pract 1999;48(4):304-5.
Glover NM. Play therapy and art therapy for substance abuse clients who have a
history of incest victimization. J Subst Abuse Treat 1999;16(4):281-7.
Glynn SM, Eth S, Randolph ET, Foy DW, Urbaitis M, Boxer L, et al. A test of
behavioral family therapy to augment exposure for combat-related posttraumatic
stress disorder. J Consult Clin Psychol 1999;67(2):243-51.
Gonzlez R. Clnica psiquitrica bsica actual. La Habana:Ed. Cientfico-Tcnica,
1998.
_________. Teraputica psiquitrica bsica actual. La Habana:Ed. Ciencias Mdicas, 1998.
374
Granek M. Changes in the therapist's working theory. Isr J Psychiatr Relat Sci
1995;32(3):212-9.
Greene MA. Resistance and modes of communication. Bull Menninger Clin
1995;59(4):427-42.
Greenfield BJ, Senecal J. Recreational multifamily therapy for troubled children.
Am J Orthopsychiatry 1995;65(3):434-9.
Greenfield B, Hechtman L, Tremblay C. Short-term efficacy of interventions by a
youth crisis team. Can J Psychiatry 1995;40(6):320-4.
Greenhoot AF, Ornstein PA, Gordon BN, Baker-Ward L. Acting out the details of
a pediatric check-up: the impact of interview condition and behavioral style on
children's memory reports. Child Dev 1999;70(2):363-80.
Grinder J, Bandler G. La estructura de la magia I y II. Santiago de Chile: Ed. Cuatro
Vientos, 1996.
________. De sapos a prncipes. Santiago de Chile: Ed. Cuatro Vientos, 1992.
Gurmann y Kniskern. Handbook of Family Therapy. 1981.
Guttman HA, Feldman RB, Engelsmann F, Spector L, Buonvino M. The relationship
between psychiatrists' couple and family therapy training experience and their
subsequent practice profile. J Marital Fam Ther 1999;25(1):31-41.
Haley J. Estrategias en Psicoterapia. Barcelona: Ed. Toray, 1969.
Halford WK. The ongoing evolution of behavioral couples therapy: retrospect and
prospect. Clin Psychol Rev 1998;18(6):613-33.
Hamilton NG. Object relations units and the ego. Bull Menninger Clin
1995;59(4):416-26.
Hardy GE, Stiles WB, Barkham M, Startup M. Therapist responsiveness to client
interpersonal styles during time-limited treatments for depression. J Consult
Clin Psychol 1998;66(2):304-12.
Harrison S, Watson M, Feinmann C. Does short-term group therapy affect
unexplained medical symptoms? J Psychosom Res 1997;43(4):399-404.
Hauke C. Fragmentation and narcissism. A revaluation. J Anal Psychol
1995;40(4):497-522.
Hellerstein DJ, Rosenthal RN, Pinsker H, Samstag LW, Muran JC, Winston A. A
randomized prospective study comparing supportive and dynamic therapies.
Outcome and alliance. J Psychother Pract Res 1998;7(4):261-71.
Hetch K, Dorner T, Hetch, Gotze F. Aspectos ontogenticos del estrs emocional y
de la neurosis. Boletn del Centro de Estudios sobre la Neurosis de la Academia
de Ciencias de Cuba 1977;2:31-46.
Hetherington EM, Stanley-Hagan M. The adjustment of children with divorced
parents: a risk and resiliency perspective. J Child Psychol Psychiatry
1999;40(1):129-40.
Hoffman L. Fundamentos de la terapia familiar. Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 1987.
Holigrocki RJ, Kaminski PL, Frieswyk SH. Introduction to the parent-child
interaction assessment. Bull Menninger Clin 1999;63(3):413-28.
Horney K. La personalidad neurtica de nuestro tiempo. New York: Ed. WW Norton
& Co, 1937.
375
376
377
378
Piper WE, McCallum M, Joyce AS, Azim HF, Ogrodniczuk J. Follow-up findings
for interpretative and supportive forms of psychotherapy and patient personality
variables. J Consult Clin Psychol 1999;67(2):267-73.
Politzer G. Psicologa mitolgica y psicologa cientfica. Revista de Psicologa Concreta 1929;(1).
Ponce JR. Dialctica de las actitudes en la personalidad. La Habana:Ed. Cientfico-Tcnica, 1981.
Prest LA, Benson MJ, Protinsky HO. Family of origin and current relationship
influences on codependency. Fam Process 1998;37(4):513-28.
Rabenu P, Rabenu TG. The role of free movement in separation-individuation. A
study of paralysis. Psychoanal Study Child 1995;50:150-67.
Rabin S, Maoz B, Elata-Alster G. Doctors' narratives in Balint groups. Br J Med
Psychol 1999;72(Pt 1):121-5.
Raytek HS, McGrady BS, Epstein EE, Hirsch LS. Therapeutic alliance and the
retention of couples in conjoint alcoholism treatment. Addict Behav
1999;24(3):317-30.
Reed GS. Clinical truth and contemporany relativism: meaning and narration in
the psychoanalytic situation. J Am Psychoanal Assoc 1995;43(3):713-39.
Reich W. Character Analysis. New York:Ed. Orgone, 1945.
Robb YA. Family nursing in intensive care. Part One: Is family nursing appropriate
in intensive care? Intensive Crit Care Nurs 1998;14(3):117-23.
Robins S, Novaco RW. Systems conceptualization and treatment of anger. J Clin
Psychol 1999;55(3):325-37.
Rogers C, Kinget CM. Psicoterapia y relaciones humanas. Madrid:Ed. Hombres;
Hechos e Ideas, 1967.
Rosenthal RN, Muran JC, Pinsker H, Hellerstein D, Winston A. Interpersonal change
in brief supportive psychotherapy. J Psychother Pract Res 1999;(1):55-63.
Samstag LW, Batchelder ST, Muran JC, Safran JD, Winston A. Early identification
of treatment failures in short-term psychotherapy. An assessment of therapeutic
alliance and interpersonal behavior. J Psychother Pract Res 1998;7(2):126-43.
Samstag LW, Jilton R, Batchelder S, Winston AJ, Muran JC. Development of a
suboutcome strategy to measure interpersonal process in psychotherapy from
an observer perspective. Clin Psychol 1997;53(5):405-20.
Salkovskis PM, Forrester E, Richards C. Cognitive-behavioural approach to
understanding obsessional thinking. Br J Psychiatry Suppl 1998;(35):53-63.
Satir V. Conjoint family therapy. Palo Alto:Science & Behavior Books, 1964.
Schaeffer JA. Transference and countertransference interpretations: harmful of
helpful in short-term dynamic therapy? Am J Psychother 1998 Winter;52(1):1-17.
Schwartz RC. Narrative therapy expands and contracts family therapy's horizons. J
Marital Fam Ther 1999;25(2):263-7.
Shields W. Aliveness in the work of the group: a subjective guide to creative character
change. Int J Group Psychother 1999;49(3):387-98.
Sigal JJ, Paris J, Kardos M, Zimmerman G, Buonvino M. Evaluation of some criteria
used to select patients for brief psychodynamic therapy. J Consult Clin Psychol
1999;67(4):583-9.
379
380