Capitulo 2 Trastornos de la alimentacién: técnica psicoanalitica Quién falto de alimento, no confesard que le falta? {Quién puede ocultar su hambre, hasta que eae de inanicién? Nuestras voces y nuestros gemidos hacen resonar fuertemente, el aire de nuestras desgracias. William Shakespeare, Pericles~ 9g) Iw Hamado telefonico diciendo Que er, RECIBO U) UN Dia TA Un, i std de a 6 Me dice que es Julia, que estg de PASCO Don tM mfa. nte . ey, Vive en yp. “ts vaciel . sus 3 hijos, con los que P su marido y ° ove Aires, con to inglés era muy intenso ¥ recor uu acen : idad ga Si adolescencia, en una comunidad gi te su inglés, duran ina, donde hablaban en ingl ; Argentina, inta si puede venir con el marido ¥ 108 hijo, Dag Me pregu ho gusto, " lo que respondo que con muc © Lusto, saludarme, on su marido, un escocés alto, de Viene c . “Seogjy dé que gj), lesa, pelo entre Tubig lirrojo, y tres chicos de 3, 4 y 6 afios, Chicos muy y pelirrojo, inglés. Me cuentan que la empresa Pesquerg pica en te Joven, de enlatado de pescado en la Pa. donde as a 7 mand6 a trabajar a Escocia y ahi Conocis a ella ayuda en la empresa de Escocia, su marido. = que es egresada en Economfa, eee _ La paciente estaba medianamente obes ‘a— que yo habia ano era la pequefia —entre esbelta y flaca que y tratado 10 afios atré i 6 al marido que Juguetes que les dejé en el Consultorio, le conté al ella venia cuando e f as de ali *amuy joven, porque tenia problem Mentacién yera muy flaca, “cuenta que est4 Slmpaticg, So, i j con algunos 4s. Mientras los nifios jugaban con alg mbid ¥ muy bien con todo lo que ca jlia: que 1 i ; familia; 4 que ahora esta Viviendo feliz en Escocia con su fa lecosté trabajo ada h juventud, co” Ptarse porque ella Vivia, en su juvent Somunidad Salesa, attr i te el : Stuvimog Tecordando anécdotas de ella duran ee 1 Miento, Ella co, Clante de] Marido en voz baja, p@ tas vee ij . ista hijos, cémo Je Contaba al psicoanalisPara Ubi ticos {Uerg a Pa. ocié Oca, epe- jabia nos que ali- i6 J » n0 nla ata , no eS --Jacara del marido, parece que parece que no a vomnitos:.. Y po "Por sus ojos de sorpres eC . . nee “do de sus trastornos de alimentacion ¥ ado era joven. El marido, con Ep provocaba cual ome a veces demasiado. comenté que ahora C yyo también. mo era la vida, Ja rutina, el trabajo, la pesca bien. Me y otra de Relataron © en la Union Europea, alo una lata de y que estaban muy y la venti arenque ahumado trajeron como Teg} arenque al CUTTY: Dialogué con los nifios en inglés. Eran y activos y me contaron sobre su escuela ¥ kindergarten y los deportes que practicaban. Fue todo muy agradable y después de charlar con la paciente, los nifios y el marido, fue que pensé con- oria del tratamiento de una paciente con trastornos de muy simpaticos tar la histe laalimentaci6n que atendf 10 afios atras. ‘A continuacion paso a describir el tratamiento. En esta exposicién describo la psicopatologia de una ado- lescente femenina con trastornos de la alimentaci6n, oscilando en- tre la bulimia y la anorexia. Enfatizo y pongo de relieve sobre todo ad mane técnico, basado en interpretaciones transferenciales. isc i i segundo eit gle cou pacer era a ae mae a uvo gravemente enferma. cae a een 10 ‘ experimenta ahora y cent relat: ‘mi madre eee ando era una bebé. La pa- y luego yo muero”. Asi expresa de man . era simbélic . a 4 t y evidente, . amente abandonada, , como experimenté ser abrup-Este modelo de trauma, que se reactiyy ¢- cién o pérdida de una relacién de objeto, muestra on, mujer joven con un tipo de hipersensibilidad gy en los autistas, en quienes la ruptura de una Si Pen mentada como aniquilacién y pérdida de parte, dele esta raz6n considero importante prestar especial despedidas y sesiones perdidas. En el trascurso de la exposicién de} trabajo giero modelos teéricos (que se resumen al final), q cémo la bulimia, anorexia y vémitos tienen dife, — ‘i 6, Ma clin Mico 9, We Mies, TeNtes oy caciones subyacentes: no hay explicacién Undnime 0 | nly aly, que depende de la transferencia y el estado PSicopa paciente. Deseo subrayar que no es importante que los Vomit told gion la bulimia y la anorexia ya existieran antes de comenzar¢ yy tamiento, porque considero que, en mi papel de psicoana “toda experiencia debe adquirir significado en la transfereni Por tanto, el material clfnico muestra cémo su psicopatdgt lentamente adquiere sentido en la transferencia conmigo. La transferencia maneja estos trastornos como und de introyeccién que se manifiesta en dificultades para es" lo que significa que se alimenta a través de las orejasy! cha. Son mis palabras lo que la nutren. ke aston Esta exposicién no se limita s6lo a los t i rolos i r alimentacién: es el andlisis de una grave psicoP# Frances Tustin, The protective shell in children and aa ms 1990. (El cascarén protector en nitos y adultos. Buenos # Aires; aes a entender me permiti internos. Sist ba y comp que pudier Por la descrips Par: cuto los p cinco afto: Historia ¢ Los padre We Yo a_ puest POT ejemplo, de conducta agresiva ¥ autodes- mpuest’ conte epués de varios meses de dan palabra a lo: al suicidio, a la de este material surge de: seatamient®> e a de suefios que i miedo a la locura, er el suefio de venganza). En varios como en de hadas, hay serpientes ¥ colmillos que atacan. Esto ayuda a jluminar las mas oscuras, primitivas y terribles fantasias de los bebés. Asf, a través de los suefios y el material clinico, empecé te con su madre, y a entender Ja relaci6n delirante de Ja pacien’ n crear hipétesis sobre su relacin con Jos objetos gructiva rte . a s miedos suefios Jos cuentos de perros me permitiero internos. qué en preguntarle si escucha- sistematicamente me enfo bay comprendia cada una de mis interpretaciones, por temor a que pudiera evacuarlas, expulsarlas © vomitarlas de su mente. Por tiltimo, ilustro Ja intensa relacién transferencial con Ja descripcién de algunas sesiones clave. Para efectos de mostrar la técnica psicoanalitica, s6lo dis- cuto los primeros dos afios de tratamiento. El tratamiento duré cinco afios. JULIA Historia clinica Los pad. ici sae * res solicitan una entrevista para ellos y su hija de 16 afios, ace epto. La madre habla del comportamiento impulsivo y \101violento de su hija hacia ella; dice que se dio Cuenta nT mito, otra raz6n por la que me Consultan, 1° %€Piny, cael v ne ‘ mas, mientras la chica le responde cortante Y amar teh, any i i > ente acepta de buena gana el tratamiento conmigo, E] padre ine 6 by en raras ocasiones. Cuando era joven, su padre fixe on 7 costa de la Patagonia argentina a una gran industri ado a), ra escocesa para organizar y establecer una Fabrica de — y exportacién de pescados y mariscos de alta calidad, Nie “ estuvo ahf, conocié a su esposa, miembro de la comunidad BN sa del sur de Argentina. Ella era maestra en una ciudad lind la mayorfa de los habitantes eran descendientes de inmig . antes galeses, ademas de ser directora del Museo de Cultura de Gales La madre de la paciente vivia con toda su familia, Y su padre muy pronto envié boletos a sus padres para venir de Europa. Le suger a la chica que viniera a verme para una serie de entrevistas, pero ella rompié el acuerdo en algtin momento y dejé de venir. Un afio més tarde, recibf una Iamada telefénica soli tando tratamiento, y en esa ocasi6n la chica acepté venir cuatt® sesiones a la semana. Después de la primera entrevista me dice, muy oe tiada, que después de cierto episodio tuvo que ser hospi en una clinica psiquidtrica. Dice que ocurrié después ay ip muchacho que lama su novio (Adam) la dejé en ta aceray que no querfa verla ms. 0610 qe Durante una entrevista conjunta, su madre on julia b” Sucedié antes de la hospitalizacién psiquidtric®, J? ” Tré y disocié una parte de este recuerdo. ples pues pras- nosP més tant mot luga fanté bulit gun EleLo que sucedié fue que Julia legé a casa, rompié los mue- bles, destroz6 las ventanas y atacé a su padre, fracturandole los hhuesos, mientras estaba posefda por un flujo imparable de pala- bras, Todo esto fue tan imposible de controlar que decidieron hospitalizarla. Lapaciente reconstruy6 todos estos acontecimientos s6lo més tarde. Durante las primeras entrevistas es evidente una cons- tante fantasfa de suicidio (que ya tenfa al hospitalizarla). En ese momento insistf en que los primeros meses el tratamiento tendria lugar todos los dias, de lunes a sabado, en vista de la ansiedad y fantasia suicidas de la paciente. En las sesiones iniciales también me hablé de sus crisis de bulimia, seguidas de vomitos. Voy a narrar partes del primer afio y, especialmente, del se- gundo afio de tratamiento, el perfodo de los suefios mis frecuentes. El caparazén lingiifstico En las primeras sesiones Julia utiliza un lenguaje rdpido e im- parable, que me es imposible tomar la palabra para preguntar o interpretar cualquier cosa. Este enorme flujo de palabras crea una pared impenetrable, un caparaz6n que hace imposible que el analista penetre por medio de las palabras 0 interpretaciones. Pras a este hecho desde la perspectiva lingiifstica y ee la me detenfa para que yo no interviniera, que se a escucharme y eso equivalfa a no prestar ofdo a las palab i plas © alimentos. En la sesién, la alimentacién se realiza a 8 del ofdo en lugar de la boca.En otra ocasi6n, su madre llam6 Porque © est, ocupada por la relacién violenta con sy hija. g, ‘aby by, me relat6 las primeras semanas de vid, a de Ia bars te de haber dado a luz a su hija POF cesérea, Ja mad ue rragias graves mientras caminaba con sy bebé * to hey, La madre cayé en un coma profundo We la dejg hog ey incapaz de cuidar a su bebé durante ocho Meseg “Pitty, Una vecina la reconocié y llev6é quien se hizo cargo de ella con mucho a: ros ocho meses de vida. Sus dos abuela: nas extremadamente importantes para a la bebe Con sy OY Cait S Y un abue Julia Durante las primeras semanas de te me conté que faltaba a la escuela, permanecfa en silencio durante largo el cual decfa que estaba cansada de to Pas6 varios minutos mostrand najes de caricaturas Hamadas ‘Las tratamiento, 1a pac. S€ provocaba ¢] Vomit S periodos de tempo ts do y que queria morir ome calcomanfas de pers. Chicas Superpoderoses::: fias pequefias que vuelan y tienen poderes como Superman. fr lo general, se pegaba las calcomanjas en las utas de sus ma ¥ se atiborraba de dulces que sacaba de una caja que tenia" imagen de ‘Las Chicas Superpoderosas’. wis Al inicio del tratamiento, Julia me hablé de sts 5" " crisis de bulimia 0 atracones de comida, especialment® is cape de salir de las Sesiones, Interpreté esto como que none escucharme, era incapaz de introyectarme. Por a ofde. fuera que no se pudiera recibir, ni comer a Ol ens : También interpreté la relacién transfer” eit she: . ja noe Traciones de vémitos por las mafianas 0 e? | MUNA en, Bh “eeaeoaf oe ta interpretacion. A medida omita una persona © vomita un: v ; * Jector puede ver, manejo la transfe! a: Jo que significa comer rencia psicoanalitica de 1 quee’ ; manera estrict y sus interpretaciones. atamiento, la paciente se mudé a un de- amento en la ciudad, ya que sus padres trabajan en la indus- tra ciudad portuaria. Durante ese tiempo, hubo eleas frecuentes con su madre, asi y vomitar al psicoa- una nalista Al inicio de su tre part tria pesquera en © descripciones de violencia y p como consumo de drogas con sus compafieros de escuela. Con frecuencia perdié sesiones sin avisar, algo que es bas- Pp 'g0 4 tante comin en pacientes anoréxicos.* Pi Sistematicamente interpreté este hecho como si ella me vomitara. Aunque la paciente estaba muy delgada, decfa que estaba demasiado gorda, una tfpica alteracién de la imagen corporal en este tipo de pacientes. Interpreté que habfa muchos kilos de locura en su cabe- Za, nl preferfa verlos en su cuerpo como kilos de peso. Esta intery 16 i ’ m pretacion de los kilos de locura causé en la paciente una 7 ae 7 emocional intensa, asf como pesadillas. n el curso del pri fan. eyeariee primer afio me hablé de muchos jévenes a por internet; Pp rnet; y a lo largo de los meses, Poco a poci ©, aprendf d : ; le su preco: : men; precoz e intensa si 20 cuando tenfa 13 afios, exualidad, que co- “Phill ip Wilsi coe ‘on, Charles Hogan, y Ira Mintz ( t ne of the eating disorders. Northval eds.), Psychodynamic technique in le, Nueva Jersey, Jason Aronson,Alolargo de los meses, también me hablé de 50s ci por lo general jovenes, pero también algunos ot {a relaciones sexuales. 8 Mays, jel que Ilamaba “mi novio Adam? hombres, con quien ten} La descripcion de erfa que no la amaba, y en la acera Je g més”, lo mencioné cada vez mas clar siones siguientes, asf oa co eee Provocado por agudo que requirié hospitalizaci6n psiquiatrica. Lo siguiente es un extracto tomado de una Sesion de] bie mer afio de tratamiento, que muestra cémo el episodio de aban. dono se reactivé tras haber sido abandonada en las Primeras res, c Wien, le JO Veg. © en las ge. €l episg, is dijo en.una cafel no quiero verte semanas de su infancia. En esta sesi6n, Julia habla de un libro de Spitz, con fotos ie bebés que sufren de depresi6n tras ser abandonados en hogpi- tales y guarderfas después de nacer. Se muestra cémo los nitios abandonados en guarderfas, dejados all{ por sus padres muchas horas del dfa, empiezan a deprimirse cuando cambian a las er- fermeras, y sufren efectos secundarios en forma de trastorms fisicos y mentales, as{ como problemas de alimentacién. Le digo que todavia esta hablando de sf misma. La paciente grita: “No, no, eso no tiene nada que ver com go! jNo! jNo! jNo!” . Le digo: “Lo que estés diciendo tiene que ver con lo a" pe cuando, después de tu nacimiento, tu madre enfermé a mente; por desgracia, estuvo al borde de la muerte Y ne an torio hospitalizarse y dejarte. Esto quedd grabado en " col como cincelado en piedra. Pero lo niegas. Haces Joms mls palabras. Las vomitas y las expulsas”. aeEntonces me cuenta un suefio: ella estd en la cocina lavando cuchillos. eQuiere matar a su madre? ¢O tiene miedo que su ma- dre la mate? En cualquier caso, el suefio se asocia con el hecho de matar 0 ser matada por su madre. Dice que, en otra escena, aparece su padre, con un cuchillo en la mano. Vuelve a decir que Jo que mas temfa (porque tenfa miedo en el suefio) era que su madre llegara por detr4s con un cuchillo y la apufialara. Cuchillos, en el fregadero, cubiertos de sangre: le pido aso- ciaciones y pregunto sobre su menstruacion. Sorprendida, me mira a los ojos y dice: “S{, claro. Tuve el suefio después de empezar mi periodo”. Ella tiene relaciones sexuales sin protecci6n. Dice: “Lo nico que se me ocurre hablar es de ese tipo Adam, el Gnico que considero mi novio, quien me dejé en la cafeteria, me dejé sola, corrf tras él por la acera, pero me gritd y me dejé. En la banqueta sentf que era el fin del mundo”. El grit6 que la dejaba, se fue y ella se quedé sola; esto fue el fin del mundo. Ese dfa, cuando llegé a casa, destrozé todo. Mas tarde, en la sesin podemos escuchar y hablar un poco més en calma. Le digo que revivié en la escena de la cafeteria, cuando Adam la dejé abandonada en la banqueta y le grité que la dejaba... lo que todavia esté grabado en su mente, de sus primeros meses de vida: una mama que tuvo una hemorragia fatal y la dejé abandonada en la banqueta. Para ella, eso fue el fin del mundo, porque no volvié a ver ese rostro, ofr esa VOZ, 0 recuperar a su mamé hasta varios meses mis tarde (los meses cuando sus abuelas se hicieron cargo de ella).’ * Pie a ny Petter, “Enfants présentant une problématique abandonnique”, en la Prychanalyse de Enfant, mim. 4, 1987 y Jacques Hochmann, Laaciente no responde y cambia de temg ee Lap Repito que lo que Saree ser abandonada eng jnfancia debido a la pepe hemorragia de sy : D vivid esta experiencia una vez mas, fue ¢] fin de “ Y aniquilacién, el abandono, y que desafortunadamen ea i con gritos, violencia y locura lo que se qued6 taba bebé de meses abandonada ca la banqueta, ny Agrego: “En tu mente 0 psique, en tu mundo intern co Adam repitié en la banqueta exactamente |g 7 hizo cuando eras una bebé. Mira, estas tratando de = palabras la historia del primer mes de vida con tu 2 madre, Est tratando por primera vez de darle palabras”. Le digo ue e Os ese r es importante. “El pasado nunca es e] pasado”, ; Al final del primer afio de tratamiento, sy vémito, bulini y consumo de drogas se agravaron y la relacién con Su madre empeor, al punto que Julia no le permitid alojarse en el depar- tamento de la ciudad. El suefio de la cocina sucia Un mes més tarde Julia me habla de Ja cantidad de intecae bios por chat que mantiene con gente que no conoce a través 1€9;* le piden su foto y ella se las envia. na Su manera de hablar monétona y formal, casi a voca una contratransferencia de lejanfa y distancia. Me Tahnution Parts, Odile Jcob, 1994, tual muy PP an Te (seek you’ era un sistema de comunicaci6n virtua ™ ella €poca; un tipo de messenger chat. (N. del edit.)ye conocié a un joven qe Je habl6 muy triste de la muerte de wu padre yl depresion psicética desumadre, Enel transcurso de la sesién le demostré que quiz4, cuando sila pasaba por una depresiOn Sever®s cuidaba una parte de sf misma al proyectarse sobre otro, como si estuviera delante de un espejo- Por ultimo, interpreté que preferfa cuidar a alguien mas y verse proyectada en otra persona: es mejor ver Ja paja en el ojo ajeno que ver la viga en el propio. ‘Al comienzo de otra sesion en esa semana, me cuenta un sue- ho: su cocina estd sucta, con comida sucia y platos sin lavar... espar- cidos por toda la mesa y el piso de su casa... Pregunto si este suefio encaja con experiencias fisicas de diarrea o menstruacion. Sf, dice, estoy menstruando y vomito todos los dias. Entonces dice que no quiere visitar a sus abuelos; con base en el material dela sesion anterior, le digo que esta muy asustada y angustiada por la grave enfermedad de su abuela que la ori6, y esto despierta su temor de verla morir. Las siguientes dos semanas deja de ir varias sesiones, por supuesto, sin avisar. Este comportamiento es tipico de las per- sonas que vomitan: vomitan al terapeuta. A causa de su tristeza y dolor por la enfermedad de la abuela, no puede tolerar sus propios aspectos tristes y enfermos. Esto es lo que hace: no ir a Su sesién es equivalente a no pensar. Cree que al vomitar elimi- ha pensamientos, dolor, pena, tristeza y locura. Vomita y expul- Sa partes de su mente. No hay espacio mental para contener suRepite que el alimento que acaba de Masticar Pan 9 Je digo que eS porque piensa que ese alimento Se ¢ i 7" neces. Pienso en la relaci6n entre el bebé y Ja leche de ites ensu fantasfa, el bebé defeca en el pecho Materno, ¢ por €80, invadido de heces. Por lo tanto, en ¢| retor, yectado ella bebe excrementos en vez de leche. Jo Ual n Hey 0 de lop —nee wee ro | También en sus suefios proyecta odio por @ por lo tanto, en lugar de recibir leche, cree qui cuchillos y serpientes. ‘Al comentar que esté menstruando, Tegreso a ly tacin del suefio y al punto en que ella también Cree que g cuerpo esté Ileno de sangre, pop, comida sucia Y Vomito, S conforman los kilos de més que la hacen muy gorda. Lasin, ) I echo Mater, « . oe rn ©St4 retin é r lo interpr, J pretaciones se centran en el hecho de que cuanto més Se engatg sobre este tema, el cual expresa sus fantasfas hipocondriacas de suciedad, mas vomitos se provoca. Repito que no venir a una sesi6n es equivalente a vomitar. La omnipotencia y su relacién con la anorexia Julia dice que tuvo un suefio en el que ella es més granil, ma muger adulta, pero sale con un chico de 12 aios de edad. Le pido que me ayude a comprender su suefio. Param! g™ Sorpresa, la paciente dice: “No sé, tal vez mentalmente “ 12 afios de edad, como dices”. J Le digo: “Ta misma te disfrazaste de una mule" malt &xtrey ja 3 de Proyectaste tu parte infantil en una nifia de 12 ee es qe €Scuc} Peto en el Suefio aparece un aspecto masculino a . ase 1 jos H 10 Se trata de Ja historia de tu vida infantil: prese™'®* ome * We d . nifio, © tu mundo interior, Aquf apareces como 0"—_ siempre tuvieras miedo de ser una nifia femenina, una mujer”. Le recuerdo que tuvo un suefio en el que ella esté en la cama con un travesti. “Era un travesti, pero no sabfa si se trataba de una mujer o un hombre vestido como mujer”. Tal vez el suefio de hoy es Jacontinuacién del otro, en el que no sabfas si en la cama estaba un hombre o una mujer contigo. Pero creo que eres ta, con tus problemas de identidad, cuando tenfas 10 0 12 afios de edad no sabfas si eras nifia 0 nifio. Entonces le explico mis ideas: hago la conexi6n entre la ano- rexia y la omnipotencia infantil que la empuja a querer ser una adulta, 0 mejor dicho, una pseudo-adulta: asf no tendrfa nece- sidad de pecho o alimentos. Es la misma omnipotencia la que hace que en su suefio tenga un pene, de modo que no tendria necesidad de un hombre. Esto es lo mismo que decir: “Yo soy el pecho y me amamanto, también tengo pene y no dependo de un hombre”. Tras un largo silencio, para mi sorpresa, ella se levanta, toma su bolso, saca un Album de fotos, y dice que quiere mostrarme- Jo. Son fotos de su infancia, fotos de gran belleza de cuando era nifia. Me ensefia una foto de su pequefia prima, con quien solfa jugar; jugaban al matrimonio: eran una pareja. Veo las fotos de cuando tenfa dos afios, sonriendo, y en otra se ve muy triste, a la misma edad... En varias fotos su padre la abraza carifiosamente. Durante cuatro dias estuvo sin comer, luego se fue al otro extremo, con episodios de atracones y bulimia, porque no podia escucharme y nutrirse de mis interpretaciones. Desde la perspectiva de la teorfa psicoanalitica, creo que 'o que ta paciente absorbfa no era introyectado y su psique lovomitaba, lo que provocaba una grave perturbaci6n en gy u i ‘ Cap, cidad para pensar y, en consecuencia, de su entendimients aba, teorfa del pensamiento. Por ejemplo, no puede estudia, lela ar con jos y examenes. ya bi éxito sus cursos 4 Dr Suefio de una mujer con pene, problemas de identidad sexual En este material, mi propésito es ilustrar las alteraciones al i la identidad sexual de la paciente. En el suefio hay una bailarina de club nocturno, ‘may audac. be vestida, pero con un pene enorme: es una mujer, pero tiene ene. Julia afiade que tal vez es un vibrador. Cuando le pido que me dé algunos detalles, agrega que tuvod suefio después de una cita con un hombre. Dice: “Sf, es cierto que Juan compré un vibrador, lo usamos y tuve orgasmos con él. A Ia semana siguiente hay una variante de este sueito: estéen su departamento con su pareja, pero ella tiene un pene real. Cree que tiene relaciones sexuales con su pene y su pareja es pas Le pregunto si, después de todo, en su suefio, su pareja es ul hombre, o si pertenece a un género diferente. Dice 4"@ oid recuerda que ella tenfa un pene. Luego dice que un primo de la infancia con ella. Recuerda muchas salidas juntos y anécdotas fiez y que é1 solfa ponerse celoso si ella jugaba ” a j Le pregunto si cree que todo esto se relaciona © be ‘ «no menok Sexuales que pudo haber jugado con su prim? m0 vivid en la misma ce desu” ’ dice e ea que sf, que acostumbraban mostrars6rganos sexuales, ella le preguntaba por qué él tenfa pene y ella oe ambien Io tocaba y se dejaba tocar por él.” ‘re digo que el suefio de tener un pene fue y siempre es la fan- tasia de la Supermujer, que tiene sus propios pechos y pene, sin necesidad de hombres © ‘madre, para alimentarse 0 amamantar- se, lo que Je recuerda mis interpretaciones de su omnipotencia infantil que le permite no depender de nadie. Reemergencia de ideas suicidas, oscilaciones man{aco-depresivas Julia me dice que fue al bautizo del bebé de una amiga suya, una compafiera de la escuela, lo que le hizo pensar que hay compa- eras de su edad que ya son madres. Cambia de tema y me dice que estuvo sola el viernes en la noche y el sdbado en la mafiana, ya que estuvo tan desesperada que sofié que se mataba.° En mi contratransferencia, la reaparici6n de estas fanta- sias suicidas provocé graves preocupaciones, tanto emocionales como de hombre de ciencia.’ Annie Anzieu, “Detachement, renoncement, separation”, en Didier Houzel y Claudine Geissmann (eds.), Lienfiant, ses parents et le psychanalyste. Paris, Ba- yard, 2000. (El nifio, sus padres y el psicoanalista. Madrid, Sintesis, 2006) ; André Green, Les chaines d’Eros. Paris, Odile Jacob, 1997. (Las cadenas de Eros. Bue- we he Amorrortu, 1997) y Donald Meltzer, “Adhesive identification”, en oF Re Psychoanalysis, ntim. 11, 1975, pp. 289-310. sts ee eee to the psychogenesis of manic-depressive tribucson \ mn u es to psychoanalysis. Londres, Hogarth Press, 1968. (“Con- ites dre peeereee co los estados manfaco-depresivos”, en Obras com- °L. Bryee is pa J reparacién, t. 1, Buenos Aires, Paidés, 1990, pp. 267-295). yer, Countertransference and regression. Northvale, Nueva Jersey,Trato de traducir en palabras sy Brave fay a Sf; de dio; ésta ya habfa aparecido al inicio del ‘ratamiento después de su hospitalizaci6n; por lo menos esto 65 rf le, dre me dijo, que Julia tuvo tales Pensamientog cuang sy pitalizada. La paciente, en una especie de repudio, dice ; para mf, era mds importante enojarme €N casa con a ; Men quienes me daban mucho de comer, me obligaban ws ati, que yo explotaba y vomitaba”, Mer, a Le digo que tengo la intenci6n de Prescribirle yp med mento, y que Ilamaré a sus padres para hablarles acerca ae ideas suicidas. Incluso Hamé a mi equipo de colegas, peu, en términos de hospitalizacién. Le digo que tiene que Venirg verme dos veces al dfa toda la semana. La psicopatologia de la madre En vista del peligro de suicidio, le dije a su madre que vinieraa verme urgentemente para hablarle del peligro en que estabasi hija, de la necesidad de intensificar su tratamiento a dos sesi- nesal dia y de la Probabilidad de hospitalizacién. ; Su respuesta fire Sorprendente: “No puedo pagar much Sesiones”, Le expliqué la Sravedad del caso y el peligro de suicidie Respondi, “La enviaré a un hospital puiblico”. J re Seo alt Sly Ci i Porderline dis, nal Universities Press, 1979 y Rol ce’, ter tional Journgy pe °" Report on the 4% tp research confere™ F Pochoanabsis, nim. 75, 1994, pp. 763-77*re Le contesté que ahf no recibirfa la atencién que necesita, que tendria que esperar mucho tiempo y que los médicos la ve- rian s6lo una vez por semana. Le dije: “Si un paciente necesita tomar un antibidtico tres veces al dfa, usted no puede decidir darle s6lo una dosis a la semana. Eso es lo que esta haciendo”. Se trataba de una familia adinerada, duefia de varias fabri- cas y, por lo tanto, sin problemas econémicos. La madre parecia distante de la situacin de urgencia y peligro que le transmitt. En esa entrevista, descubri mucho més de esta madre de lo que me decfa la paciente. Del mismo modo que ahora evité contac- tar con las fantasfas de suicidio y el riesgo que corria su hija, tampoco pudo contactar con las emociones, dolor, pesadillas 0 terrores durante la infancia de su hija. Esto fue confirmado poco a poco por el material clinico de la paciente. Su madre era incapaz de meterse en la mente de su hija para comprender sus emociones. Desde el punto de vista teérico, me gustarfa subrayar que no tenfa una ‘identificacién proyectiva Util’, segtin lo descrito por Herbert Rosenfeld.* Vémitos y trastornos del pensamiento D ; F pa semanas después, los vémitos se incrementaron, lo que ha- cla mas diffci i i mas dificil que la paciente escuchara y pensara en las sesio- "Herbert — Rosenfeld, Impasse and interpretation. Londres, Tavistock, 1987. (Jm- lerpretacién, Madrid, Tecnipublicaciones, 1990)nes; vomitar es equivalente a no escucharme » Ser sorber las palabras para pensar: Jo que Signicy , Meare, k Luego de unos dias, se fue al extremo opt rs crisis de bulimia. Cada evento de bulimia era y SY ma consistfa en atracones compulsivos cada que sali, Mg gy, precisamente porque no era Capaz de €scucharme M la Sig mis interpretaciones. J Ut y En diez dfas vino a cuatro Sesiones, Y cada vey Negaba a su casa en la noche, se Provocaba e] Vomito, Cuan, Le dije: “Trata de pensar conmigo: aqué Vomitas? Fut, Vo : : Von. tas lo que te digo? Piensa en la Persona a la que vomitas 0 au ” laa vomitas una parte de ti”. En el plano teérico, creo que lo que absorbia no era intro. yectado y su aparato Psfquico lo vomitaba Causando una severs alteracién en la capacidad o habilidad para introyectar y penser Por eso no podfa estudiar y aprobar sus exdmenes. El suefio mas importante en su vida: . “, . ‘ ere cuando su madre muere, siente que ella misma se mu . . vo intensase™ En el segundo afio de tratamiento, la paciente f1v0 cacioues ., ‘ is. vac Periencias de separacién del analista, luego de la wi : nejor msigmr Este material fue fundamental para lograr un m¢) itivas ©” ; . : Osi! consiguiente, ayudé a producir modificaciones P vida de la Paciente,? ib pi bra ; de la ot * Alfredo Painceira Plot, Clinica psicoanalitica a part” Buenos Aires, Lumen, 1998. "Db, FranDespués de la ausencia del terapeuta por diez dias de vacacio- nes, Julia inicié la sesién diciendo que tuvo dos suefios. ‘Suefto 1: Este tuvo gran impacto en ella y en mf. En él, sw madre muere e inmediatamente después, ella también muere. Dice que esta muy sorprendida, cree que es el suefio mas importante en su vida. Hacia el final, interpreto que ya es capaz de traducir en sue- fios, simbolizar en suefios, lo que pasé con ella en su temprana infancia. Cuando me fui por diez dfas, desaparecf, al igual que su madre desaparecié. La bebé experimenté la muerte y sintié que también morfa, desaparecié, dejé de existir, se sintié ani- quilada, y ahora su mente no puede concebir la idea de que va a recuperarme. Repito mis interpretaciones: la desaparicién de la figura que conoce muy bien, el olor y la voz familiar asf como la nifia que habita en ella, es lo mismo que ver a su mam4 gravemente en- ferma, que desaparecié cuando fue hospitalizada cuando Julia nacid, y entonces la nifia Julia también desaparecié. Insisto di- ciéndole que finalmente tiene la oportunidad de expresar todo esto en un suefio, todo esto que se grabé en ella; por eso dice que es el suefio mds importante en su vida." Suefio 2: Aquf, suefia con el joven que ella lama ‘Adam, el primer novio del que me enamoré”. No es por azar que aparece después del suefio en el que su madre y ella mueren. © D. Houzel. «4 . Houzel, ‘ i . ; Prangais ‘Les angoisses d’anéantissement du nourrisson”, en Psychiatrie ndm. 8, 1988, pp. 19-97r Interpreto: traes ahora la segunda parte del Suey tu madre te deja en us acera. . i Completo la interpretacin diciendo que la °Xperiey, pite cuando este novio la deja en la banqueta Vle dice “las ; que ama; debemos tener en cuenta que la hospitalizaron deg No}, Vy esto. Hoy lo expresa en el suefio, mientras que antes : pee Sno hacerlo porque tuvo una crisis psicdtica. Insist sol a . ., : bre todg la transferencia: este suefio también refleja la exper a “ TeNcia de ausencia. Sueno 3: Para mi sorpresa, en la siguiente sesién trae otro Suefio con * novio Adam”. Estdn en la cama desnudos, pero ella no piensa ten relaciones sexuales. Dice que tenfa un miedo terrible de perderlo y deseaba mv. cho que fuera a verla, pero cuando fue a verla, ella certs lk puerta. Agrega: “De ese modo, él no pudo salir el fin de sem na, lo atrapé, lo encerré bajo lave dentro de mi casa... Cuaniv sospeché que me dejaba para estar con otras chicas, también bo engafié, me fui a la cama con dos compaiieros de la escuele J Con otro tipo que conocf”. a hiperactil# Desde muy joven, se involucré en un rls er ct Sexual maniaca, creyendo que era la manera de a ind Perdidos; atacaba y destrufa a quien la abandonabe: art Método como arma en contra de quien la dejara. Pe 0 de toda su actividad sexual maniaca, la XP erent r mundo’ Producida tras el abandono no podia s* “ lo i i que Slempre insistia en ella.Este material es interesante porque ofrece una teorfa so- la‘ dentificaci6n proyectiva parasitaria’."* Enel siguiente suefio vemos de nuevo cémo las separa- es conducen a la paciente a revivir su infancia perdida. Un bre cion elem voces de su infancia: nto notable de este suefio es su intento de comprender las Julia dice: “Suefio que oigo la vox de mi abuela, yo estaba inmersa en un pantano, y ella viene a salvarme’. Respondo: “Creo que en este suefio muestras cémo buscaste mi voz cuando yo no estaba, tal y como buscaste la de tu abuela, quien te mecfa y cantaba canciones de cuna”. YVemos mas claramente que ella me buscé y necesit6 de mi voz, asi como necesit6 Ja voz de su abuela. Entonces le digo que para ella un dfa de ausencia es como un afio de abandono, si me voy por una semana, ella siente que nunca me encontrar de nuevo. El concepto de reencontrarnos otra vez le parece inconcebible. El suefio del balcén El suefio clave para comprender el origen de su terror y ven- ganza, que permite la revelacién del delirio de vengarse de su madre, el que llamamos el “suefio del balcén”, es un momento novi ate en el segundo afio de tratamiento. En el sue- i tangata me balcén, y luego descubre que esta en el suelo, sobre . uefio proporciona la clave para comprender la “H Rosenfeld, op cit1 Wop gp dd 961 MONON ‘SouPy SouRN Aasanyor 7 a6o¢ 2p “pray, op sug U2 ‘eIOURIAISUR.D Pl ap BOTUIPUID ey 24908,) “cog ‘ssoug ee IX ‘JOA ‘pnasy punusig fo Sy4om JworBoy ‘2. a ' : nn A OYA apandutoy ay oH pugs MYL, U9 ‘,POUPIISUBAY JO soquTeUAD ayy, ‘phory PunuiSig , {por pune? i jeouadajsuet} ey Ue aefeqe.y apand as ojs9 “uarq eroyy -(anb -sdns) Jowa}ur opunut ns ua seyony ser £ ezueZuaa 2p oljap pe poweaaystey BL UO 494 outuad aut oUans ays “oJuaTUNIOBU ns “ ‘psndsap aapeus ns ap ezueSuaa vy 10d soma) un “ezueSuaa tur 40d 109} Jap UaStU0 Ja BJaAat as “vlouasaysue.y P| ua Inby ‘Ofous|IS Us adauRULIad aquatoed wT “OULARSIAR UIs P sandsap ‘Coy epiaa e eqi of anb ap P 20A9 ¥zinb oyans 389 anb esuard ou ts ounSaud aT 01898 OED 9tpsad anb ay Spey | x “OPNDs 1 Ma ‘Prenbuvg | 404 osod ooryo aysa ‘owans rut ug, 201, Pn otutv 0.4J0 waa 18 0 “Pidvoy sas anh es oan} opuona ‘puopungn vj anh wopy asa via 2s Sowa sos, uD sns ap oun uos ‘vyanbung vy ua vgvjsa vy :oyans ns ejUeNd oy et Pun, eng a "Ploy, PAIP OU payuasoy 10}90p 2 anb eaepoap ‘ug, Patt our A, °W ouuestae urs sauotsas gipsed anbsod Me par : ' Wns ‘oSturu09 BIouasaysued} By ap ugtoLiede“Papeu ng DeoynUapr 189 @zpeu ey anb , ° ; U] “aaped ye ua; Tod sop sey £ ‘[Iqap eurU eUN so aapeul ey anb sonon we ¥1S9 PTI? “ouons Jo Ug “arquioY oULstU J9 UOD oased un sop sey ‘efty eun & aspeut eun woo saa anb epeu ‘ell se. Joyeduioo o seSiue sop ap ereyen as 1S OWOD Iseo ‘a1quStue Anut sa uainb : ; SApeUl NS UO ¥I8a :ayURJORdUET OYaNs UN Rquang, PAgos sa[QURJUI a SaTIGap soqzed sng 9P PAloafod ur. PL 9p e243 ag ‘aquajodurt 9 Tey ‘tqap exng Ry : SeaquatuT ‘a3Ua}0dtuuO eT sa eT]9 anb oyadaoy UW ‘eyINpe ape ues mdse el ap ‘anbisd ns ap oxjuap ‘ouzaut opunut ns ua Bypny eun ey anbiod SY WeSIAL UTS sauorsas apsaid gnb 10d voydxa oyans aysa zan RL ‘saquaa asain Js anb aarp anb ‘a[qepnyes ayzed vy ‘ojo A ‘atuan a1 -oinb ou anb ‘eysadsos X oparut auan anb oun :ey[a ua soyoadse sop Aey anb ayzensou vsed ayueysodum Anu any oyans aysq ‘anbisd ns ‘10149}u1 opunut ns sa asg anb ofe.qng “eysedsos anb vajo £ ajqeyuos sa anb eun “eurstur ea ap sayzed sop ap eye} as anb ooydxa a] “eiouasaysuey eB] & ausa{oUOD anb ‘oBtuTUOD 2A anb auar anb oyans un sa ‘ose Jainbyeno ua ‘orag “seuorsoure & so]uaTuuas sns uod esed anb of e]U09 ap Oper auaH A eyped -sos anb ern epungas eun ‘qeijuoo ss & uoisas ns & q1uaA auainb anb eng Bun B arayad as Oyans ns ZA [e} anb o3Ip 7] gy aa yD aa. Ua1g p4S9 U319 PISA, sap caotp anh ‘va sa rurud uo VT “34 41 v Koa ou JyD 41D 400 ON, ‘oyans ns Ud vy sspuossad sop Koy & ‘Dpsats vun opuiruio} pysa eye &£ JoLIoWUT Opunut ns ap seaLIa;ue gyaed SPI 1 op s ap SeULIazua § “um qua eqont #1 seues sazaed sey a agitTengo la impresién de que esta interpretacigy . e y le to emocional en ella. Pero responde, com, cose iy 0 e ‘ ee eI facos, diciéndome c . . anfacos, dic’ le con ¢ con comentarios ™: d a chatea en internet. ‘antos Segundo ano de tratamiento La recuperaci6n de los objetos internos: c las canciones de su infancia s t Sies del amor la musica SUsten c seguid tocando, hartadme de ama I ae hastado el dulce anheloenfrmey nat 7 c William Shakespeare, Nock de Ryn oe I . J Z Al final de una sesién del segundo arto, después de un largo i silencio, Julia dice que escuchd algo de misica, un tango tity. { lado “Quejas del bandoneén”, que la hizo Morar, no sabe muy bien por qué. Le pido que me ayude a descubrir la causa de su emocién. Me quiere decir algo més: dice que escuché este tango cuando estaba en casa de sus abuelos, y agrega: “acabo de acordarme, es el tango que mi abuelo solfa tocar y me» cantaba cuando era nifia, cuando viv{ con ellos”. La paciente recuperé a través de esta misica las ciate | de cuna y canciones de su infancia: es un tango ques! ee hizo cancién de cuna, quien la cuidé junto con su abuela™ William Shakes ee wot? | peare, The globe illustrated Shakespeare: The oom? notated. Nueva Yo rk, Greenwich House/Crown, 1979-y madre estaba en el hospital, hasta que tuvo 8 meses de tras S' edad. Este abue te de este abuelo muy querido. ferencia es de intensa emocién y gran contac- Jo murié cuando Julia tenfa 12 afios. Habl6 de la muer' La contratrans! to emocional con la paciente."* Cuando hablo de la intensa y precoz vida sexual que ini- cié ala edad de 13 afios, sefialo que tal vez todas sus relaciones sexuales podrfan ser una intensa biisqueda de objetos, sobre todo de un objeto amado y perdido, su abuelo, quien era muy cercano cuando ella tenfa 12 afios. Pero él murié. Fl la crié y tra- bajamos intensamente este impacto emocional, la tristeza y el duelo. Trataba de encontrar a su objeto perdido —su abuelo muerto— a través de la sexualidad y sus crisis de bulimia. Karl Abraham nos ofrece una maravillosa descripcién de sadismo oral e introyeccién canfbal.’* Durante este periodo, hablamos y analizamos la depre- sién psicética del padre. Le pregunté mucho sobre la enfermedad de su padre; a pesar de mi insistencia e intervenciones, sefialan- do que este tema era muy importante aunque asustara y entris- teciera, su respuesta fue siempre el silencio. En mi experiencia con los trastornos de anorexia, me pa- Thomas Ogden, “The music of what happens’ in poetry and psychoanaly- sis’,en Conversa : is",en Conversations at the frontier of dreaming. Northvale, Nueva Jersey, Jason Aronson, 2001. Karl B ivati = uae Notes on investigation and treatment of manic-depressive states. res, A pan 5 . comatin ‘arnac, 1979. (“Notas sobre la investigacién y tratamiento psi- ic . 7 5 ; 0s de la locura manfaco-depresiva y condiciones asociadas”, en Psi- coandlisis cf %s clinico. Buenos Aires, Aguilar, 2008, pp. 124-141). 1792pol ntamente se debe a un mecanis, Smo de e e] comer lel & ty rece qu a cién simbdlica- En este caso, hay confusion entre un padre [ yan i Ue trastorno psiquidtrico y los alimentos que no se ee Su : ; a . . len Es como si los pacientes dijeran: “No quiero tragar ha} trap | oy il _— 0 mi padre” 0 ‘No quiero tragar la locura de mij fern Cla | eee A ee : ia’ pt experiencia con pacientes anorexIcos que tienen Un pad, a rene, | tico, estas €XP! e sig, ey, resiones surgen con frecuencia, Es capaz de pedir ayuda: la aparicion de la dependencia infantil Gti] Creo que cuando la paciente recupera lazos a través de | ; : : le Las cap. ciones infantiles, es capaz de acercarse a mf: con est . s ; . ‘Ste mater} pide sesiones més frecuentes, es decir, m4s alimento. : fono, la paciente me dijo: “Qui i oe : Qulero una sesién extra”. Esta sesi6; 80. Pero en el sueno tenia mied e. padre, (Pero con Juan, nam Otro suefio sigue de é lo de ser vista por su madre. Papa y mamé; lo im e éste, em el que se encuentra desma tt una semana enter Portante ss que tuvo este suefio despus te Este sueio nos me perdio sesiones sin avisarme. we queda edipica s ee cémo ocupa las defensas, eo exualizada, en contra de la soledad qu°* ma Pro’ voca 7 por 5 no venir a las sesiones. la ms Hanna Segal, «R, StS, ng ant hoa? ns (2) ‘asy and reality”, en International Journal of PO 1994 py sox 4,ae Mi interpretaci6n provoca en la paciente un gran impacto y un silencio profundo. Le digo que, cuando se dio cuenta que estaba sola, traté de meterse en mi cama; crey6 que la tinica manera de no sentirse sola y recuperarme serfa metiéndose sexualmente en mi cama, entre mi esposa y yo. Lagrimas y sollozos En la siguiente sesién ocurre un evento muy intenso: Julia llo- ra, solloza, habla de formar una relacién estable con su novio, que es sereno y carifioso, y platica sobre el embarazo. Dice que lloré mucho la noche anterior y que, en medio de una crisis de llanto, Ilam6 a su madre y le dijo: “Mami, ven, te necesito”. Nada tan intenso le habfa sucedido. Las interpretaciones sugieren que la paciente reconoce que hay una nifia impotente que finalmente trata de admitir que necesita cuidados. Ella lo reconoce. Me muestra que lloré y sintié miedo: no es una Supermujer. Surge la culpa: la posicién depresiva Lapaciente decidié vivir en su departamento con su pareja, pero regresé su patologfa. Peleé con su novio y lo corrié. Después de este episodio de gritos y violencia verbal, su novio, Juan, me Hams Por teléfono, muy asustado, y me dijo que Julia tuvo una “risis de violencia en casa de los padres de ella, que perdié el es Y lo corrié gritando, le dijo que se fuera, y que él tiene Tnledo de que esta pérdida de control raye en la locura.Lo tranquilicé y le dije que iba a tratar q, : 7 © enten, dio la imprec, ery ila Presid era una persona muy tranquila. le Después de las siguientes cuatro Sesione, cidié Hamar a Juan para pedirle que regre. Durante la sesién, estaba muy sensible, Sobre tog presionada por la tranquila y serena actitud de sun no se enojé o reaccioné violentamente. Nunca tuvo una = como él. Lloré y sollozé durante la sesién Y me dijo a algo lu rara vez decia: que se sentfa muy culpable por haber tatado te que también me ayudara a calmarla. Me Que la pacig ‘Nte ‘Sara a Vivi de, "CON ele 10 OV] . VIO, Quien mal a su pareja. Tedricamente comprendf lo que pasé en ella: el Comienzy de una percepcién de dolor y reparacién, que es el inicio de posicién depresiva.'” Después de un fin de semana Julia dice que sofié que su novia, Juan, estaba con una amiga que trataba de seducirlo en la cama. Pero ella llegé, lanzé un Brito y él se levant6 de la cama, asustado. De repente, su novio tenta el ‘pelo blanco. La paciente comenta: “un poco descabellado”. El captura varios ratones en el dormitorio, e inmediatamente apt rece una serpiente que quiere comerse a los ratones; Juan le an a serpiente algunos ratones. Pero la serpiente, queriendo atrapar ® 8 raton que Juan tiene en la mano, lo muerde. Y “ella lo muerte colmillos”. lyse _ paychanal ¥ P. Geissmann, “Croissance d'une pensée: | Hy House ; bs Cine enfant autiste”, en D, Houzel y C. Geissmann (eds), °?- alliance thérapeutique”, ibig yM. Klein, op. cit "©. Geissmann «i lo tu enSe Obviamente, esto también es un modelo de la relacién s4dico- oral de la paciente con el pecho de la madre en los primeros meses de vida. Entonces le digo: Tu lo atacas con tus colmillos, como una serpiente, porque fue a una fiesta y te dejé sola. Es el circulo vicioso que existe en tu psique. Ahora puede simbolizar todo esto en un suefio. Y esta capa- cidad es algo nuevo que ha adquirido en los tltimos meses."* REFLEXIONES Recapitulando, es evidente que esta paciente presenta una pato- logia grave, marcada por una gran inestabilidad emocional, fluc- tuaciones en el estado de dnimo, trastornos de la alimentacién, severas alteraciones en su imagen corporal, actividad sexual des- enfrenada, erotizacién prematura de las relaciones, sexualidad polimorfa; suponemos que la mayorfa de estas caracterfsticas son por una busqueda de lazos, de contacto piel con piel, y cierta exci- tacién como una defensa contra la soledad. También describimos las explosiones agresivas y desorganizadas; la primera cuando su novio la abandoné en la acera y la segunda durante su hospita- lizacién. Ademés, tiene ideas suicidas y un sentimiento de vacio interior, que por supuesto, no puede Ilenar con objetos concretos como los alimentos. Los sentimientos de culpa y la posicién de- Presiva surgen slo después de un largo periodo de tratamiento , james Grotstein, Who is the dreamer who dreams the dream? Londres, Rout- os n 2000 ; Pere Folch y Terttu Eskelinen, “Symbolisation, jeu et transfert’, owe Francaise de Psychanalyse, nim. 6, 1989, pp. 1829-1842.describo en la primera Parte del caso . Resa (como necesidad de cercanfae intimidag, incap, ‘ a es estables y sélidas We la mane, van x Describimos a uaa mujer joven con una nor te dad al enfrentar cualquier ae que “Perimenta Como aa | no de sus objetos significativos (Véase, Por ciemplo i wa | después de mi regreso de vacaciones), si La bisqueda de estimulos Sensoriales de Manerg au ca,” movimientos de la mano Y Otros gestos de tipo antiga como la constante btisqueda de sensaciones Corporale, de la estimulaci6n de la mucosa oral y Vaginal (como EN el eas, de algunas nifias autistas) me llevé a Pensar que esta Paci durante sus primeras semanas de vida, utilizg Mecaniismnos de defensa autistas Para sobrevivir, 4 ash Sa trav, * eK te una mejor comprensién y elucidacién de los mecanismos de biisqueda de contigtiidad que utiliza esta Paciente en sus rela ciones, Ogden la define de la siguiente manera: ici : 4 . or La Posicién autista-contigua se concibe como una izaci 5 . rane iciones 8anizaci6n Psicol6gica mas Primitiva que las aa . i ‘ a elal ideadas por Klein. Esta Posicién representa una "E Tustin ) issmann ci,” VAutisme Psychogénétique”, en D, Houzel y C. Ge . cit loa;racion y una extension de los trabajos de Bick,” Melt- zer , Tustin.” La posicién autisti generar experiencia’ proto-simbélicas de e ciadas, contribuyen 2 ¢ perficies unidas. E] movimiento ritmico-tem| contigiiidad sensorial (sobre todo en la superficie de la ) contribuyen al sentido elemental de continuidad a-contigua se asocia a una forma de s caracterizadas por impresiones xperiencias sensoriales que, asSo- onstituir una experiencia de su- poral y las experiencias de piel) del ser con el tiempo. Estas experiencias son generadas en la matriz invisible de la madre ambiental. Las rela- ciones con los objetos (que no se sienten como objetos) se producen en la forma de experiencias de formas y objetos autosensoriales.” Estos usos idiosincrasicos organizadores de las expe- riencias sensibles de suavidad y dureza, representan dos de las facetas del proceso por el cual se organiza la base sensorial de toda experiencia. © Esth i a “The experience of the skin in early object relations”, en In- Mertens Wwe of eens nim. 49 (3), 1968, pp. 484-486. Véase is Williams (ed.), Collected pay M er Bi thay Escocia, Clunie Press, vost niin Me 4 og i . leltzer, “Adhesive identification”, en op. cit. PP. 289-310. “F Tustin, A tic barriers re irre » Autist ie je "riers in neurotic patients. Londres, Karnac, 1986. (Barre- "0s autistas n pacientes neurés “pe 6 : E Tustin, “Au ticos. Buenos Aires, Amorrortu, 1989). Y Peter Gioy, Northy; tistic encapsulation i . lation in neurotic patients” ‘acchini (eds), patients”, e1 ale, Nueva Jersey, n L. Bryce Boyer , Master clinicians on treating the regressed patient. Jason Aronson, 1990.Y afiade que: EI modo autista-contiguo proporciona gran Perea rs : base sensorial de la experiencia [...]; ¢] modo es, paranoide genera una parte importante de Ja Naturale, oe 7 inmediata y vital de la experiencia concreta que se botiza; el modo depresivo permite la creacién qe , hist6rico capaz de interpretar. osiciones se relacionan entre sf Estas tres p Be diacrénica como sincrénicamente, En otras pal Wizg. sim. yo tanto labras, estas desde 0 alo VO, desde lo a hay una relacién cronolégica y secuencial entre tres posiciones (un desarrollo Progresivo que va lo primitivo hasta la madurez, de lo Presimbélic simbélico, de lo pre-subjetivo a lo subjeti histérico a lo histérico, etcétera).2* Otra parte de la psique de la paciente, con algunos Tasgos neuréticos, se adapto a la realidad Y pudo utilizar determinados mecanismos de identificacién proyectiva. El concepto de ‘iden- tificacién proyectiva util’ para la comunicacién aparece sélo al final del segundo ario de tratamiento, cuando en la paciente Surgen sentimientos de culpa y empieza a comprender el suft- miento que Provoca en los demas. . Este grupo de sintomas y patologfas también podrian - terpretarse conceptualmente a través de las teorfas fundam®” son, 19% "T Ogden, Subjects of analysis. Northvale, Nueva Jersey, Jason AT PP. 36-38, “H. Rosenfeld, op. citeT de Kernberg relacionadas a casos borderline.*® Esta des- tales cripcién nO excluye todas las teorfas que describo al final de mi exposicion, cuando desarrollo los conceptos teéricos. Otro elemento importante para el tratamiento de pacien- tes que sufren de patologfas graves es decodificar y entender la experiencia de la contratransferencia. ae Destaco la importancia de la labor realizada en la transferencia y la contratransferencia. El andlisis cuidadoso de los sentimien- tos contratransferenciales se convierte en un elemento técnico fundamental: el analista debe ser capaz de descifrar y traducir en palabras, si es posible, y de contener al paciente. Este es un ins- trumento indispensable. Soy extremadamente cuidadoso cuando verbalizo interpretaciones transferenciales. Concedo suficiente tiempo para desplegar el mundo interno y escuchar (compren- der) los mensajes del nifio a través de dibujos, juegos y pesadi- las. El tratamiento psicoanalitico se centra en la interpretacién, la transferencia, el manejo de la contratransferencia y el mundo interno asf como en la interpretacién de suefios y pesadillas. Ha- cemos todo esto sin olvidar la importancia del encuadre. La cura analitica de nifios me ayuda cada vez mas a entender y a pene- ‘rar mejor en el mundo infantil de mis pacientes adultos. * Otto Kernber, u & Severe personality disorders. New Haven, Connecticut, Yale Mon ty Press, 1984. (Trastornos graves de la personalidad. México, Manual loderno, 1992) grai pe 7Sor psychosis, Londres, 1 diagnéstico y tratamiento PSicoan, la se de un mejor diagnéstico y preye, a mental en adultos. . adre-behe El estudio de la relaci6n madre-be en los Primer . ida ha enriquecido el contacto del terapeut: ac log de vit y adultos El psicoanilisis con nifios Nos lleva eran’ nifios . i" a ; vos modelos que permiten mejorar nuestra com MPrensigy, r iveles mas primitivos del funcionamiento mental. Cone nivel aliticg te erm, 4 Con elog 1 : eto de ‘bolsa autista’ o de encapsulamiento autista . Puede permang. Neuréticos de Tente de patoly, aislado 0 coexistir con los aspectos sanos 0 cer ; 2 ‘sonalidad; también permite un enfoque dife per: 5 fas graves. . En mi puesto en la Jefatura de Psi quiatria de la Facultad de Medicina, ensefio la importancia de | ‘a prevencidn., Po raz6n, el tema introductorio trata de la relacién madre. os primeros afios de vida. Considero fundamental co temprano.?” Testa bebe y el diagnésti- oe * Alain de Mijolla ( Paris, ed.), Dictionnaire international de la psychanalyse. Pit Calmann-Levy, 2001, (Diccionario internacional de psicoanéiisis Mai “ 07) David Rosenfeld, “Freud: An imaginary dialogue’, en Cet (ed), On Freud’ “alysis terminable and interminable” New een Yale University Press, 1991, pp. 149-169; D. Rosenfeld, i A pore dans of the personality, Londres, Karnac, 199; D, Rosenfeld, “Le role Psychose”, en D, Houz upgychot etd, “Pa ¢ly C. Geissmann (eds), op. its D at “1 ange i addiction to computer and videogames”, en Paul William ani “Toxico! Whurr, 2001, pp. 175-198 y D. Rosenfeld, ictic os op. cit. addiction, et transfert Psychotique”, en A. de Mijolla (ed) ¢P Mp, CIO de ent ‘Ao, ca Plo obj tré cor qui de or a Joy dia Jian tig—-— Enel segundo afio de tratamiento, surgié la posibilidad de que la paciente expresara simbélicamente en suefios lo que ante- riormente expresaba slo a través de acting out o actuaciones. Naturalmente, fue importante que recordara sus suefios para que pudiera llevarlos a las sesiones. Las palabras que la paciente utiliza para describir el suefio que considera “E] mas sorprendente, el mas importante en su vida” son muy importantes. Este es el suefio donde la paciente y su madre mueren. Se trata de un simple y breve suefio, pero precisamente por esa sobriedad es tragico. Aqui vemos, como rara vez tenemos ocasion de ver, el papel de la madre que da vida e identidad a una bebé y una nifia, y c6mo su ausencia provo- ca estados de ‘no-vida’. Estos estados, como subraya Painceira Plot pueden perturbar la creacién del espacio transicional y el objeto transicional. E] objeto externo real es Jo que contribuye a mantener vivo el objeto interno. Agrego que los traumas catas- troficos también pueden transformar este objeto en vacio, o bien, como lo describo en mi artfculo sobre el “fenémeno nazi”,”” cual- quier objeto introyectado puede desaparecer después de traumas de la magnitud como los de un campo de concentracién. * A. Painceira Plot, op. cit. © D, Rosenfeld, “Identification and the Nazi phenomenon”, en International Journal of Psychoanalysis, num. 67, 1986, pp. 53-64; “Freud: An imaginary dialogue”, en J. Sandler (ed.), op. cit, pp. 142-162; The psychotic: Aspects of the Personality, “Le réle du pére dans Ja psychose”, en D. Houzel y C. Geissmann eh op cits “Psychotic addiction to computer and videogames”, en P, Wil- re op. cit, pp. 175-198 y “Toxicomanie, addiction, et transfert psycho ven A. de Mijolla (ed.), op. cit.L eds ae La agresividad de la paciente es ung defens, . a emporal de evitar la fragmenta ay IC Sin, como una manera 6 nificar los fragmentos de su ser, segtin describig Wi J arg ui F Mico ts Es importante subrayar que tal vez el objetivo €S la up Cott: ificaig, del yo." " * Los conceptos de omnipotencia del yo y su importancia enn . . be merosos sintomas patolégicos se describen y discuten a lo largy del caso. Es conveniente recordar que, para el tratamiento de pe cientes que sufren patologfas graves, més alla de aplicar la the. nica psicoanalftica, el psicoanalista se convierte en una pantalla para la recepcién y proyeccién de las experiencias primitivas del paciente. Estas proyecciones no siempre se expresan ver- balmente, ya que durante las primeras semanas de vida no hay Tenguaje. A través de diversos desvfos y laberintos conectados con la sintaxis, la fonologfa de la voz, la ausencia y presencia las sesiones, el psicoanalista esta obligado a recibir las exper’ cias primitivas que el paciente no puede expresar con palabras inni » en The mati + Donald Winnicott, “Ego integration in child development’, oe Cr tt Process and the facilitating environment. Nueva York 00 fetes Press, 1965, pp. 63-69, (Los procesos de maduracii) felt. Buenos Aires, Paidés, 1994). ae yea” wy ‘mk Volkan, The infantile psychotic self and its fates. eae i ase wall Jason Aronson, 19 aye i yelopments , 1996. P. “ hotic dev abused bordertin, Williams, “Psycho! © patient”, en P. Williams, op. cil. psicone Ilar Jas « perturb vuelve ¢ en form melanc el sueri de la se el objet Telacioy I cambio Tar y g *S. Frey Cosi, eae)re Esto es parte del concepto de Sasa aaueemanae la supervi- sion constante por colegas y eee es necesaria, y las pri- meras emociones contratransferenciales no deben interpretarse demasiado pronto, antes tienen que ser decodificadas y someti- dasa supervision. Siguiendo a Freud, podrfamos suponer que esta paciente se ha mantenido en las etapas de funcionamiento oral y anal. La abrupta y traumdtica separacién de su madre generé un estado que bordea con un estado narcisista, y después de muchas, mu- chas sesiones ella parece ir mas all4 de lo que Freud llamé una psiconeurosis de defensa.* Esta paciente fue incapaz de desarro- llar las etapas de sadismo oral y sadismo anal, las cuales aparecen perturbadas. E] retorno de la agresién del sadismo oral y anal se vuelve contra sf misma y se convierte en melancolfa, que emerge en forma de fantasfas suicidas, como Freud describe en “Duelo y melancolfa”.*® También se observa el retorno del sadismo oral en el suefio de los cuchillos y de nuevo en el suefio de los colmillos de la serpiente. El retorno de estas agresiones se transforma en el objeto fobico, que ella llama ‘madre’. (Describo esta compleja relacin con su madre en toda la exposicién del caso.) Hacia el final del segundo afio de tratamiento grandes cambios son conmovedores, cuando la paciente es capaz de llo- rar y sollozar, y menciona la palabra culpa. A continuaci6n, se "Shy ‘s red “The neuropsychoses of defence”, op. cit, vol. 1m. (“Las neuropsi- : Se le defensa’, en op. cit, t. m1, pp. 41-61). - Freud, Mourning and melancholi: colia” . ia”, en op. cit., vol. xtv. (“Duelo y melan- ‘olia”, en, OP. cit, t. xtv, PP. 235-255).“py? og? : eee at Rita u discuten las modificaciones (el cambio) en mig liscu , Modelos 4 etacion después de la entrevista con |, : pre ‘a madre, Lap © int tablece una ecuaci6n simbélica, como lo describig Se el espacio de su psique y el espacio de sy departamenr,, OK Las teorfas que hemos descrito no contradicen |g eseripgig ° On de Mitivos, Surgen en ‘MO ella tiene me. mecanismos autistas, que son mucho mas pri diferentes niveles del material clinico. Ast c canismos autistas, también presenta rasgo: S mas Neurdticas 5 i6n proyectivg n la mucosa bucal ence desarrollados donde funciona la identificaci La biisqueda de la sensorialidad e1 que por consiguiente permanecen bloqueados. Como mencions Meltzer,** esto es muy anterior a las nociones de un esfinter mental, esfinter anal o masturbaci6n anal. La barrera de protecci6n contra estimulos que el _ Conciente puede recibir depende de cada individuo: permite ¢ Paso de estimulos en cantidades adaptadas a cada ind La conceptualizacién de Freud es un punto de ie “ente para comprender el delirio de la paciente en reac’ * cf - i : p Segal, “Fantasy and reality”, en op. cit, pp. 99510" scot, » Meltzer, Studies in extended metapsychology: Stratni Press, 1986, \tia, (Metapsicolagta ampliada, Buenos Aires, SP#ti lente 7 al ty gobi inte" pn el] ber V4 siera § para € esta pé gilfstic para el una int simbol de sali Pacient los pen Exper; Como, &closig SCurre lugay ¢| | objeto-madre internalizada, cuando dice que el delirio es un é . ntento de reconectarse con el mundo de los objetos.*° im! METODOLOGIA Enel plano metodolégico, este capitulo propone que pueden ha- ber varias explicaciones para un mismo fenémeno clinico. Qui- siera subrayar que una sola teorfa o explicacién lineal no basta para explicar todos los fenémenos clinicos que describimos en esta paciente. Propongo varios modelos de interpretacién: (1) la lin- giifstica; (2) la forma de “vomitar” al analista; (3) las dificultades para el desarrollo de la memoria y el pensamiento, asociado a i una incapacidad para recibir e introyectar palabras con el fin de simbolizar y pensar; (4) la bulimia, que se manifiesta con el acto de salir de su sesi6n para comer un objeto concreto, ya que la paciente no puede absorber en el plano simbédlico las palabras y los pensamientos. Experiencias de catdstrofe frente a un abandono brutal Como dije anteriormente, en la psique de la paciente hay una eclosién de experiencias de sus aspectos mas primitivos. Esto Scurre, por ejemplo, después de mis vacaciones. La paciente, en lugar de reaccionar con violencia o con unas crisis de bulimia, “SF “ : ae reud, “The unconscious”, en op. cit. vol. x1v. (“Lo inconciente”, en op. cits "Ys Pp. 158-218),Fr puede contribuir estos aspectos en un suefio que lama « peneecrer els mas importante en mi vida”: “Sofié que mam4 muri6, y Suet ad 7S esnyg yo me morfa”. Pués Este suefio refleja, en forma condensada, ©6mo un a nif a ncidn, alee. @ relacign 8 Ontencién en Creacion del recibe el concepto de identidad a través de |g conti to y contacto corporal con su madre. Cuando est: introyectada, un vinculo estable se crea y provee ¢ el mundo interno. Este proceso es el origen de la espacio mental. La paciente, quien no puede contener su ansiedad, terrores y odio en su espacio mental limitado, sélo puede expulsar lo into. lerable en actos concretos, por ejemplo, el vomito y las peleas, La creacién del espacio mental es un Proceso dialéctico largo y continuo. Como dice Winnicott, la presencia estable y constante de una madre o un objeto capaz de contener es neve: saria para que sea posible mantener las introyecciones previas. Mis conceptos” muestran cémo todas las introyecciones pueden desaparecer cuando hay un trauma grave, como en dl caso de los campos de exterminio; si bien es cierto que ests situaciones son traumiticas, el informe de Winnicott se refiere al desarrollo normal. El descubrimiento de nuevas hipétesis: un ejemplo ect bri asp Enel trascurso de la entrevista con su madre, des¢ nations Tepe s e en Inter "D. Rosenfeld, “Psychic changes in the paternal image," nal of Prychoanalysis, nim, 78, 1992, pp. 757-771 y D- Aspects of the personality Rosenfeld rel de! sesi yre mac fuerelativos @ ella que Julia nunca expresé en 7 material clfnico. Me refierO al momento en que la madre, Secon aumente distante, no siente ningtin interés por el riesgo de suicidio que enfrenta su hija (véase la sesion de la entrevista con la madre). Eneste punto, las ideas de Boyer* y Searles® fueron muy utiles. Después de la entrevista, cambié el modelo interpretativo de mis intervenciones, insistiendo mAs en sefialar que perdia las sesiones porque crefa que yo no podfa contenerla, escucharla y recibir sus temores con el afecto y la serenidad de un tera- peuta, es decir, explicitamente me diferencié del objeto-interno- madre. Le demostré que soy diferente a su madre, quien nunca fue capaz de contactar con el peligro de sus fantasfas suicidas. Empecé a trabajar e interpretar en este sentido: su madre tuvo una falta de empatfa durante toda su infancia y adolescencia; su madre no fue un elemento estable en su vida real. No todos sus problemas se derivaron de la abrupta separacién en las prime- ras semanas de vida. Este enfoque me permitié continuar con el tratamiento desde una nueva perspectiva. La btisqueda de abrazos, caricias y contacto con la piel, por parte de Julia desde su inicio precoz a las relaciones sexuales a los 12 0 13 afios de edad, era una pseudo-sexualidad en la que buscaba contencién y holding. También buscé estimulacién sensorial en la mucosa de la vagina y de la boca a través de la comida, como hacen los nifios : L.B. Boyer, op. cit, H. Searles, op. cit,autistas. Para ellos, las sensaciones COrporale .. . “Ss imiti sentir que ex primitiva de sentir que existen yno desaparecen orm, ny Propuse nuevos modelos para explicar : peer ; : ar el vgn. Principio, interpreté que ella vomitab; Mito, ; to. By a mis Palabras Ey uy pretaciones, * Ms inten 82 de ella la yo, eel VOmito, ing Son | Tras el suefio en el que una ami, a su amiga, modifiqué mi teorfa sobr modelo de identificacién Proyectiva y e] retor tado, es decir, utilicé una Perspectiva diferente Para enteng . ler e] vémito. Después del suefio en el Tits yet luyendy g NO de Jo Proyee. que tiene miedo de que su madre la ataque con cuchillos ensangrentados, incl taciones que el vémito es una forma coni odio y deseo de matar a su madre, uyo en mis interpre. creta de expresar sy En ese momento, surge material respecto a los hijos que su madre ya no pudo tener porque fue sometida a una histerec- tomfa después del nacimiento de Julia. Ella cree que tiene : culpa de esto J; por ende, la fuerza persecutoria de un superyé primitivo y cruel aumenta. El vémito adquiere diferentes significados: le ayuda . pulsar partes de Su psique y su yo, ya que no puede len existencia en su interior de una nifia frdgil que ee del terapeuta (véase el suefio en el que una parte de ella a la sesién” y la otra dice “no vayas”). poral & Cuando descubro alteraciones en su image? o hipotes* pecialmente durante la menstruacién, afiado una a yomito® ad hoc. En ¢| Material clinico describo el incre en la paciente cuando imagina su cuerpo leno a est? 13 vost ] estab sélo al nocide esque N cia en € miento 0 describf tencia d cree que todopod E &D sus gy JereS eo) ‘Sta tenj Con M Due, Peta * M “D ein Ty NOs iy pin_e su i Estas fantasfas sobre nueva perspectiva, crear ° a der la psicopatologfa y observar el cuadro clfnico de nder i ue se jncrementaban durante su periodo menstrual. va referencia alas teorfas sobre la violencia, la paciente En r . - . b: menudo desorganizada y caética, sin nocién de culpa. staba a . : i | final del segundo afio de tratamiento, cuando surge la Sélo a ae ion de culpa por primera vez de manera verbal y vivencial, no es que la posicién depres Me gustarfa afadir que formulé mis teorfas sobre violen- con base en mi experiencia en el trata- imagen corporal me permiten, nuevos modelos teéricos desde ¥ ara entel siva comienza.” cia en esquizofrénicos, miento de pacientes psic6ticos."* Otro modelo tedérico que uso, que complementa los que describ{ anteriormente, es aquel en el que describo la omnipo- tencia del yo y su relacién con la anorexia, ya que la paciente cree que es, como un personaje de caricaturas, la “supermujer” todopoderosa. En otras ocasiones, interpreto su omnipotencia con base en sus suefios: en algunos, hay travestis con pene; en otros, mu- Jeres con pene; y en otro ella posee su propio pene, mientras estd teniendo relaciones sexuales con su novio. cm ed “I mnotiiean Salécdcamente y a enriquecen bretaciones se centran wae en e su Cee Mis inter- u falta de necesitar un pene, pe- °M Klein, op. cit, D. Rosenfeld, “Ps 1 chic chi 7 : Typ, Rosenfele 1 1c changes in the paternal image”, en op. cit., pp. 757- The psychotic: Aspects of the personality. laachos, alimentos © ferapeuta. y F ‘Asi, vemos que una teoria tinica no es Suficiente plicar el comportamiento general de la paciente Parag, Las diferentes hipdtesis no son mutuamente p torias, y los modelos que propongo no se excluyen nti efecto, a veces hay diversas motivaciones INConsc¢j “st comportamiento idéntico. Por esta razén no propy rfa general sino que sugiero todos estos model alcance o hipétesis que tienen un lugar en el mai lentes Pata ty Ong0 una ten. los de ™ediany TCO de la teorfg psicoanalitica. Algunos pueden sugerir que todo esté incluido en lateo rfa del principio de placer, mientras que otros lo explican por el instinto de muerte. Estas son las teorias generales del psicoa- ndlisis que podemos aplicar, incluidas en la mayorfa del material presentado. Sin embargo, los modelos que uso estan mis cerca dela practica clinica. Hago hincapié en que los modelos que utilizo son deme diano alcance y que algunos son més estables que otros. En Ce palabras, algunos modelos son titiles porque ayudan a esplcar un hecho en la clinica psicoanalitica, 0 como ocurre en la fie nuclear, con el modelo inventado por Niels Bohr de los ee hes que giran alrededor del tomo. Los modelos so” a Por mentes creativas y son titiles siempre y cuando expt los hechos, ; es” yr {as hipétesis que propongo son “preponder™ pare # i robarse o corroborarse por medio de su uli Psicoterapia, den pyr ‘También es bu mbio de mecanismos \ ; . : ie Ja transferencia. Ast, vemos cémo el terapeuta modi- mento de delos para comprender e interpretar, en el camino ie a sesoubrimiento de nuevos laberintos de la mente. ‘Como ya he dicho, aunque el sintoma sea s6lo uno, puede y motivaciones diferentes. Desentrafarlo eno sefialar que, a nivel metodolégico, el de defensa depende del contexto y el mo- hacia tener explicaciones depende de la capacidad creativa del terapeuta para inventar nuevos modelos. eK Durante el segundo afio de tratamiento, grandes cambios se pu- sieron en marcha cuando la paciente fue capaz de llorar y sollo- zar, y cuando mencioné la palabra culpa. A continuaci6n, se analizan las modificaciones (cambios) en mis modelos de inter- pretacién después de la entrevista con la madre. También sefia- lée interpreté la importancia de su acting out, cuando la paciente eché del departamento a su madre y no le permitié volver. Las interpretaciones se vincularon a la ecuacién simbélica,” que la paciente hizo: el espacio en su mente es igual al espacio del de- partamento. Bulimia y secwalidad: Josefina Hay . °Y otros tipos de trastornos de la alimentacién que, a dife- “HS “ gal, “Fantasy and reality”, en op. cit., pp. 395-401.rencia del caso clinico analizado a profundid, lo, estan claramente relacionados con sustit . te sexual. A continuaci6n presento una vinet ia el ejemplo de una paciente a quien Hamaré Josefina oe lara Y tenta y Neralinen baja estatura y sonriente, aunque su risa erg fuert ia matiz manfaco. Su ropa estaba muy descuidada Y ge trafa el cabello despeinado. Cuando inicié | tp 162 kilos. Tenia 37 afios. La paciente solicité tratamiento conmig. ‘atamient, © Pesahg : 0 después de berse separado de su pareja, con quien vivid Por cuatro Apoyé a este hombre e incluso le dio dinero. Josefina hablaba muy rapido. Sus crisis de bulimia sen pitieron en la comunicacién transferencial. Durante much meses, en mis interpretaciones, le sefialaba cémo antes de yo terminara de hablar, me interrumpfa y segufa hablan pido. Mis interpretaciones se propusieron mostrarle cémo: no terminaba de masticar y comer lo que le daba con mis bras y de esta manera “no podfa absorber lo que le sesion”. No digerfa ni asimilaba lo que yo le decia, porlot siempre estaba con hambre al final de la sesién. Di es, las interpretaciones se centraron en sefialarle como funciona como la boca, pero que ella no conclufa la sesi0 Jo que al final de la misma a menudo estaba enojadas que se iba sin solucionar todos sus problemas. Le ang tos fines de sesion, que finalizé de la misma na se debfan a que no escuchaba todo lo que yo ¢ * m interrumpia con avidez, con hambre, pidiendo mis y™ ie. mostr Clones. Mis interpretaciones se centraron ¢?n como 10 mida. Se iba ra- Ja sesion com Jo hacfa con la con : le anto, sin terminar om terminar de es por lo t ero Sl pido, Pt troyectal ‘rabaj os de de introy tar. T! bajam: de troyecciOn: Los nivel cuchar Y, : manera constante en el déficit de " relacién con la bulimia hicie- les de sexualidad en te que era dificil para Josefina encontrar parejas orias. Uno de sus muchos compafieros sexuales guayo que con frecuencia la recogfa del tra- ron mas eviden| sexuales transit fi sta paras fue un taxista P ay ae bajo. Las relaciones sexuales eran como sus crisIS de bulimia: de ajo. Li repente sentfa hambre sexual y tenfan relaciones sexuales oem mismo en el taxi, rapida y abruptamente. Luego, por lo coman ella le decfa que la dejara: parecfa vomitarlo después de un atra- c6n de sexo rapido. Pero cuando esta pareja y otros dos que ella buscaba para este tipo de relacién sexual répida la dejaron, comenzé a susti- tuir Ja falta de relaciones sexuales con enormes ingestiones de alimento cada vez que se sentia frustrada por no tener relaciones sexuales. Los detalles de sus atracones de comida son muy intere- santes: si ella estaba sexualmente excitada y le faltaba el taxista, sustitufa la falta de relaciones sexuales con un banquete de ali- ee ee ee En otra ocasi6n, ella se estaba eee durante = verano, a NE ve fib, bya = xs a de guisos y vosties " ne atiborré con grandes ingestiones brasilefia. Otros —— e vensrccctee on. sirven comida tuian por cenas cnalevieta le intensa excitacién sexual be susti- Esta vineta breve Meso restaurante de Buenos Aires. Que llevan a las crisis de cami ee gis hay cea eventos ida o bulimia; la sustitucién de lasexualidad con atracones de comida fie descrit, ‘ ao Scrita y, meros afios del psicoanilisis.** Yao log he El método cientifico El método cientifico no se limita a la formulacién d : . le teorfas: trata de encontrar explicaciones que Brandes 18 Peritay de, de €Studio, Pop b lesto que la teorg render Jo que ocy. tectar lo que esta presente en los fenémenos tanto, podemos crear explicaciones ad hoc, pu general es a menudo insuficiente para comp rre en el trabajo clinico. Todo depende del talento creativo del investigador. Ey metodologfa, tratamos de comprender lo que sucedié en cada momento especifico. Incluso en el método hipotético-deduetivn, las hipstesis ad hoc s6lo se aceptaran cuando permitan una in- vestigacién independiente. Quiero subrayar que los modelos que uso son cercanos lo que ocurre en determinado contexto limitado. La teorta general del psicoandlisis y las hipétesis ad hoc Las teorfas generales del psicoandlisis, como el princip! : st “ry el instinto de muerte no se invalidan por hipdtes's vat dio alcance © modelos que expliquen mejor (mas ampliat el trabajo realizado en la transferencia. wot * Otto Fenich nueva Yor’ 1945. (Teoria p el, The psychoanalytic theory of neurosis. pid 198 sicoanalitica de las neurosis, Buenos Aires, L 1 esi? 7 psioomt yat00r una re’ puede genera sabe o¢ pureza tesis 4 Y esta Creo ¢ por eje cultad Proble Y dete el cary tante, tamie 8U pre * Ory Vid 2, AireyLas hipotesis ad hoc se aplican cuando la teoria general es insuficiente para explicar el hecho, ya sea en fisica, quimica o psicoandlisis. : En este caso, una hipétesis ad hoc se crea para afiadirse a la teorfa general. Si en el trascurso de un experimento quimico una reacci6n no concuerda con la teorfa general, el investigador puede adoptar diversas actitudes: puede pensar que (1) la teorfa general es err6nea; (2) que es su culpa, que es esttipido o que no sabe como hacerlo correctamente; o ($) que hay residuos 0 im- purezas que intervienen. En este Ultimo caso, crear4 una hipé- tesis ad hoc cuando decida investigar los residuos e impurezas. Y esta actitud es util para la investigacién.* Algunos pueden preguntar qué ocurre en el psicoandlisis. Creo que aqui, también, pueden surgir “residuos e impurezas”: por ejemplo, cuando el terapeuta es incapaz de manejar sus difi- cultades y emociones en la contratransferencia, o cuando tiene problemas personales. Si el terapeuta no es capaz de decodificar y detectar su propia contratransferencia, provoca impurezas en el campo de observacién y en el tratamiento. Por eso es impor- tante que todo psicoanalista tome supervision y regrese al tra- tamiento psicoanalftico de vez en cuando con el fin de descifrar Su propia contratransferencia. La decodificacién de la contratransferencia es el elemento "Gregorio Klimovsky, Vid Ziziemsly ( Aire: “Estructura y validez de las teorfas cientificas”, en Da- (ed), Métodos de investigacién en biologta y psicopatologéa. Buenos 'S, Nueva Vision, 1980.Es - 1 1 “oO al gs n tr6n en la fisica nuclear para la Produccién de img, a ic . . Magen. “ln en lugar de las antiguas imagenes ey blanco y nape "Saag Ero, Las teorfas que hemos descrito en realidad no Contry descripcién de los mecanismos autistas, ya que est : son mucho mas primitivos, Aunque también emer, rentes niveles del material clinico, Mientras ¢] Pacien; mecanismos autistas, también Presenta aspectos NeUT6ticos y desarrollados, en los que funciona la identificacién Proy yectva La biisqueda de la sensorialidad en |g mucosa by dicen h 8 tin ucal en. cierra y atrapa a la paciente en un mundo de Sensaciones corpo. rales, por lo que vive como dentro de una concha, donde no hay manera de hacer contacto con Proyecciones o introyecciones 5 , en consecuencia, estos mecanismos también permanecen blo- , queados. Esta situacién es Previa a la adquisicién de cualquier f nocién de esfinter mental, esfinter anal o masturbacién andl La barrera protectora contra estimulos que el site Conciente recibe depende de cada individuo. die La Conceptualizacién de Freud es un punto de 7 e rente para comprender el delirio de la paciente en ree io el objeto-madre internalizada, cuando dice que al a ‘ intento de Teconectarse con el mundo de los objets ne re jente’s “s 5 (Lo inconcl S Freud, “The Unconscious”, en op. cit,, vol. xv. (‘Lo © xy, pp, 153-218), l4o)ee Este caso pone de relieve la importancia del trabajo mi- ste cas scdpico en la transferencia y la necesidad de crear hipétesis modelos que mejoren el acceso a ciertas psicopatologias es- peas ast como la decodificacién de la contratransferencia, sobre todo en pacientes cuya primitiva transferencia psicdtica pert cro! urba el campo psicoanalftico.Capitulo 5 Escuchar e interpretar a un paciente psicéticoEspero DEMOSTRaR, 4 TRAVES de ung descr} nen . SCripcié da, la utilidad de la técnica Psicoanalitic, oo . : . a de pacientes PSic6ticos 9 i Sravemente regr comunicar mj Propia experiencia la transferencia, Expongo sélo un periodo muy limita influencia sobre la técnica interpretativa. En primer lugar quiero ampliar el concepto de psicosis y la parte psicética de la personalidad. La descripcién de Freud! sobre la escisién del yo en las psicosis, en una parte normal y otra que separa al yo de la realidad, tiene una importancia fun- damental para la comprensién de las mismas. En el trascurso del tratamiento, el analista se vale de la parte neurética del paciente, con su minima capacidad cS ver- balizacién, a fin de establecer una relacién transferencial. 7 otras palabras, de acuerdo a la definicion de Freud? podemos in- . of defence”, en The ' Sigmund Freud “Splitting ofthe ego inthe proces aan vol. xxl standard edition of the complete psychological works of Sigm es0 defe Londres, Hogarth Press, 1955. (“La escisin del yo en te en Obras completas, t. xxi. Trad. de José L. Etcheverry. rrortu, 1986, pp. 271-278). ference”, en oP * S. Freud. “The dynamics of transfer mnsivo”, ait, vol. xit. (“Sobre laFICO Nay a Fees el Y Una parte neurotic; ef establecimiento de un, erir, pe} % Y esta parte @ relacién, trans- ; z reibir y af; ; sferencia en la esquizofienia. Com iota en el €80 de estados que se han doe fae oe aid efectiva del mundo exterior como ocurre en una owe ajucinatoria [..] en un rincén de su alma se escondia en Si sjempo una persona normal”.* Y age “Se forman dos posturas psiquicas en vez de una postura tinica: la que toma en cuenta la realidad objetiva, la normal, y otra que bajo el influjo de lo pul- sional desase al yo dela realidad. Las dos coexisten una junto ala otra’ Insisto, entonces, que una parte sana es necesaria para po- der trabajar con un paciente psic6tico. Como dice Shakespeare: 3 4 aham* comenz6 a sug, dindmica de la transferencia”, en op. cit., t. XII, pp. 93-105). * f Los articulos de Karl Abraham, “The psychosexual differences between hysteria and dementia praecox”, en Selected papers of Karl Abraham. Londres, Hogarth Press, 1973. (“Las diferencias psicosexuales entre la histeria y la de- mencia precoz”, en Psicoandlisis clinico. Buenos Aires, Aguilar, 2008, pp. 55- 9); “Notes on the psychoanalytic investigation and treatment of manic-de- eee and allied conditions”, en op. cit., pp. 187-156. (“Notas sobre sonal y tratamientos psicoanalfticos de la locura manfaco-depresiva asociadas”, en op. cit., pp. 124-141) y “The first pregenital stage of the libido” ‘ a 2 ido’ 7&0 OP. cit, pp. 248-279. (“La primera etapa pregenital de la li- 2 | “An outli = (Esquema de os of psychoanalysis”, en op. cil, vol. xxii, pp. 201-202. “Tid, sis”, en op. ci »P. 209, »€N Op. cit, t. XXIII, p. 203). (p. 203-904) es mene[.-] dela nada no boyys le hacers, William Shakespeare a mada » Rey Leare / Herbert Rosenfeld definié e] térm; tica: ° “ne ; Los pacientes Psic6ticos Porque estan o se creen der enfrentarlos, E] analista, padres en un desarrollo Proyectan sus Sentimiento masiado asustados como para sin embargo, al igual que los més normal, tiene el potencial tanto para enfrentar los sentimientos y pensar en ellos, ¥ €s esta capacidad la que poco a poco le ofrece al pa ciente para que la desarrolle por sf mismo.? Kernberg también describe episodios psicéticos cortos y transitorios en pacientes borderline.’ En su libro més reciente desarrollé los conceptos tedricos y clinicos de sadismo, agre- sion y violencia. Estoy de acuerdo con la propuesta técnica de Kernberg, a saber, de no interpretar la identificacién proyectiva . : ® William Shakespeare, El rey Lear y pequeftos poemas. Buenos Aires, Espas 1945, p. 34. 7 al 7 Herbert Rosenfeld, “Transference psychosis in the orden on vee LeBoit y Attilio Capponi (eds.), Advances in psychotherapy of 485-510. tient. Nueva York, Jason Aronson, 1979, pp. #8 desne ® Otto Kernberg, “Technical considerations in the treatment a a lity organization”, en J. LeBoit y A. Capponi (eds,), op. ety pp. vine Seen ion i lity disorders and perversions. New y O. Kernberg, Aggression in personality ere Connecticut, Yale University Press, 1992. (La oe ae pervers los desérdenes de la personalidad. Buenos Aires, Paidés, .ro mis rie also. ¢ psicdtica- Herbert Rosenfeld sferencia _ m *t nd Interpretation. en 108 de mnentos re Fe similar en su libro imp : . CARLOS do para con- psicético. El paciente it uien Hamaré Carlos, me fue refer e tuvo un episodio fue percibido por su familia cuando el i ante reso de sus vacaciones, Y S€ hizo mas agudo y exube! Ee n una casa de fin de semana. Para mnientras pas6 un par de dias e ; entonces él y su novia decidieron finalizar su relacién. En la ac- tualidad tengo buenas razones para creer que tuvo un episodio previo aproximadamente un afio antes, del cual su familia pare- cfano tener conocimiento y que, de acuerdo a la descripci6n, fue jente, 24 El pacient® ” . sulta seis meses despues de q! cuadro psicdtico denaturaleza confusional. El episodio psicético que lo llevé a consulta presenté, como me fue dicho, un ataque exuberante y delirante junto con oe desorganizado. El paciente empezé a nombrarse mn ‘os nombres de algunos de los grandes jugadores de tenis J, Sostenii ve iomento a we una raqueta de tenis en la mano, en un m ment YO que era Bis) i ; rT Vi gh asa " a Borg, Jimmy Connors o Guillermo Vilas. Luego as u identidad. Seg nit : in, cherente ening hi gun su familia, hablaba en forma El Paciente, de 2 " 1 afi ; "shermana, Sus ios de edad, vivia con sus padres af Parientes ij me dijeron que el episodio psicéti ico L In rin Passe and interpretation “4, Techipubli, Londre; : “cnipublicaciones, Eo Tavistock, 1987, (Impasse ePara nos lee pacth Otros, Porque erg un chico le una com as Cffico, i : 0. Fue un shock, un escéndal uy calmado, den, "= a Ponder de manera delirante ; ® verlo hab] corn, ado y en lac Org est ‘asa de es ‘aban otros amigos’ Mencionan campo donde lamb ‘On, casi e -. n manos de mi equipo de colaboradores y el paciente finalize su tratamiento anterior con un psicoterapeuta silvestre. La entrevista y el primer sueno Carlos me impresioné por inexpresivo y poco comunicativo, no hacfa gestos que transmitieran estados afectivos. Nunca me miré6 a la cara. Era reservado y parecfa estar acorazado y/o bloqueado. Su padre lo acompaiié a la primera entrevista. En el momento de la consulta, Carlos habfa terminado la escuela secundaria y estaba tratando de entrar a la Escuela de Bellas Artes, ya que era miisico y pintor. ; fe En su primera entrevista el paciente parecia asustado. Durante varios meses de tratamiento psicoanalitico (por lo oe neral, uno de los miembros de la familia lo acompafiaba a onsultorio), Carlos utilizaba un len 1aje obsesivo que inclufa consultorio), ilizaba wu gual q ‘ la repeticién de frases, conceptos y estructuras gramaticales dee entender. jles 0 imposibles di realmente pensamiento ; 6gica del pensamiento a nueva desorganiza- ign psiedtica- Esto suc! pre generd en mi, i s pri S eS edié con frecuencia durante los primeros ae y como su terapeuta, fuertes sentimientos (La cuestion de Ja contratransferencia €n bsesiva —0 de desorganizacion ca, desesperacion 0 amenazas de suicidio—es tal vez el eje central sobre el que en el futuro se enfocaré la investigacién en pacientes psicdticos o regresivos.) A veces trafa por escrito descripciones de los sentimientos que experimenté durante un episodio psic6- siem| contratransferenciales. icbti- esos momentos de duda o psicd tico o de sentimientos que encontraba incomprensibles. El padre de Carlos quedé huérfano a los 9 afios, y su abuelo materno, que vivid con ellos, murié dolorosamente de cancer. Car- los fue muy carifioso 7 con el abuelo, é f Eder ee ibuelo, éste dormfa en el cuarto al lado J uchos meses en agonfa antes de su muerte. A veces el paciente mezclaba e lempo de sus sesio- clente mezclaba el ti d Un di es, dfa miré su agenda i dij ; Mi madre escribe las Y dijo algo que ‘me ‘sorpren- ve osas en mi diari . Verlo todas | mide: one iene aos. Ella anot aanas y ella ha hecho esto ine fe ‘a todo en | muchos las maf a agenda : ck y arregla mi horari , Tlo todasPersonalidad del paciente, En realidad, Carlos (como se Tepresenta en el Suefio) estaba mostrando que era una Persona frégil que, ante un acontecimiento traumatico como la muerte de su abuelo, se dio cuenta de su fragilidad. Le dije que estaba mostrando una parte de s{ mismo en el Suefio, una persona frégil, de cristal, que podfa tolerar —sin fragmentarse o romperse— estar cerca de la cama de su abue- lo enfermo. Mientras estuvo en el elevador de pie junto a su abuelo, su cuerpo, su mente, y su yo eran frdgiles, sin embargo, no estaban fragmentados y parecfa estar contenido por los per-ae az de decirle adiés die le ayudé ae! u tristeza y do- de que su madre sufrié una depre- depresivo y aislado después de la “Parece que aqui encon- Nunc pensé que S Después le dije a su abuelo porque na Jor, Mencionamos el hecho sin grave y su padre se hizo muerte del abuelo. Entonces le dije: traste un lugar desde el que puedes empezar a trabajar este doloroso duelo infantil”. Afiad{ que el suefio parecfa reflejar su creencia de que él era un ser fragil hecho de cristal, que podfi fragmentarse en cualquier momento. ie “ nfrentar $una co 2 ™pleta ~ descrip; ‘ y detalta m, : " , a tolerar oy 1 una m i _ de sy naan ; of se a minan re, ten, api ast come bésie NY que er, intry, &Xigente, ting ve 7 , Su pen ment depreg : iva pero Aue 0 eg e ria © como un h iva, By bien af fo contradeer, Ombre que hace? MoMenty 4M, rae algui aN Y, Sobre todo acta una ea “ese if . Swen quien tens, Cuando otro pj "ste gi ‘esi tenfa — ! © Nifio 6, Sik fe T atendido, “oe D OS Suehos sobre la tdentidag < Vila transferencig La . ni J lunes de €se mismo mes Carlos ° tante, que condensa la t f apuaiena pone i ransfey i particule, ‘enn pce Y su historia de Vida, en. we a Specta a la pérdida de la identidad personal, esalifiado al consultorio, No se habfa afeitado y ten El fa que se desperté gritando y angustiado. Este fue el suefio: ne “Tié estabas en frente de ‘mt, pero eras una especie de demonio, y ssde i con diferentes facciones. Tu pelo era tieso, largo y resaltaba sobre tu aria Srente... tus ojos eran extranos. Entonces hablamos de algo que me oe asust6. Y aqué esté la parte mds aterradora: mi cara empexé a cam- erala Conte biar, a transformarse, poco a poco fue cambiando y comensé a ser otra cara. Mi cara estaba cambiando, mis mejillas, mi boca, mi nariz, muy lentamente, el sentimiento fue tan vivido, ese sentimiento de es- tar transformandome, que me desperté gritando y sudando y desperté a toda mi familia. Todos corrieron a mi habitacion y ”, Luego agreg6 algo muy significative: se quedaron conmigo , me di cuenta de aue no me “Pero esa persona no me hizo nada. hizo nada”.ca de algunos detalles del suefio, a plastica todo na maner elacion conmigo. sintid ren sul " 7 ensar, ba inter tacion disefiada para hacerle p' aU . . pe rer “ ibaa cambiar su jdentidad, representado en iH . gotta ves” él crefa que yO podia cambiar su rostro, r su cars oe fuera un monstruo. “ademas, da razon de la crisis ia ‘neial que estas pasando y el episodio psicético del afio ao pensabas que la gente trafa cosas por medio del _ tu miedo a mi deseo de cambiar tu identidad”. Hice hincapié en SU {iltima observacién, porque yO lo vi como un signo de esperanza. El final, que agregé luego de despertar, eraesperanzador. Después de todo, en el suefio expres6 su terror de recibir algo de mf, pero también dijo: “{El] no me hizo nada”. aj suefio El suefio se analiz6 en el trascurso de varias sesiones, en parte porque fue un suefio clave que mostré su historia y su cri- vitae y ie después de varios dfas el paciente se- cum Ihnen te, le la pesadilla. Le sefialé que traer el suefio ae le mostrar confianza en m{, mds precisamente, es a su ponnanza en m{ como un analista capaz de sus miedos y pesadillas. one después Carlos narré un nuevo suefio. El habta escri- Fa ise de miisica y la llevé con su maestro de misica. Se sintié fe- a a Pe su maestro hizo tantas correcciones que la com- wor snied en algo muy diferente. Al final, s6lo se quedaron spn mes has, por el maestro de miisica. El estaba triste porque \ composicién musical desaparecié. Le ped{ aclaraciones yCada ur Nterpreté na de I acerca ae We el sues, 128 diferente — a tra un: le Ta el maestro ae Maci6n ¢ det gg vac | suet Pero él tenta mm: Wien le ty, . bio a, Aten t nfa mied ae nto wig Aly © errando €N una inte, Yo cambj 7 a dad de Rosenfeld, su maestro de mtisica. Las asociaciones de] paciente confirmaron la adecuacién de esta I{nea interpretativa, Durante muchas semanas Carlos utilizé un lenguaje mo- nétono, repetitivo y obsesivo, desprovisto de emocién y leno de palabras vacfas y huecas. En ese momento escribf en mis notas que, aparte de transmitir aburrimiento y monotonfa, incluys elementos nuevos: quejas y reproches. Esto continué varias se- manas hasta que un dia del sexto mes de tratamiento trajo un i scisi6n o una suefio que parecfa anunciar el regreso de una escis! parte psicdtica. Asf lo dijo el paciente: cde lejos, desde el espacio. Seres e2- Vi platillos voladores acercarse desi a i rreste) ct traterrestres como los de la peltcula "Ne Mel Brig,godesu mem quel no re00 0 muestra el funcionamiento mental de la parte da del paciente. Este suefio de los con un significado El suefi mis regresionada o trastorna‘ extraterrestres reapareci6 en el tratamiento, diferente: cuanto mas se acercaban los extraterrestres, ya nO eran tan aterradores ni hostiles. Pero esto correspondia a Ja se- gunda versi6n del suefio, no a la primera. La dinamica mental a paciente parece ser como sigue: Carlos hace escisiones ma- sivas y proyecta esos contenidos afuera."* El suefio me preocupd ee por una posible invasién renovada de la parte psicética en el aparato mental del paciente. " Melanie Klei Melanie ee ane of the psychoses”, en The writin rthPres, ove ee guilt and reparation and other works, vol. 1. Londres, es f Psicoterapia e Pe 283-285. (Existe una reimpresién por Karnac, 199: na Buenos Aires Paid psicosis”, en Obras completas. Amor, culpa » 1992). (“La yf eee 1988, pp. 288-240), Hanna Segal, fs ‘i tare tL ees Londres, Karnac, 1988. (ntroducci jon to the work . Buenos Aires, Paidés, 2002). cién a la obra de Melaniemicas : Taer Suefiog | Intento en dij iferenc; el mundo externo, renciar el primer Suefio (en e] que Carlog est ‘4 Manera e] Paciente Ani, la partitura musical implica un lenguaje verbal primitivo." EI paciente parecfa distanciarse de su cuerpo, es decir, cambié a otro nivel de representaci6n. El primer suefio correspondfa a un nivel narcisista 0 hipocondrfaco.'* En el suefio del cuerpo hecho de vidrio (cuando visit6 a su abuelo) habfa una evidente fantasia corporal, que podfa ser una fantasfa hipocondrfaca. "* Ricardo Avenburg, comunicacién personal, 1992. eee '* Jorge Ahumada, “On narcissistic identification and d ‘ ae op TEE ject”, en International Review of Psychoanalysis, nim. a ees Benito Lépez, “Una distorsién semantico-pragmitica: ¢ pace ininterrumpido”, en Psicoandlisis, ntim. 7 (1-2), 1985, PP-uchas semanas durante las cuales Jados y obsesivos. E e escribfa sus ideas, reflexiones na idea o un problema. Otras rso del episodio psicético. siones, con frecuencia a de m in varias oca- detall pa fue seguid : gota © comentarios o cuadernos en los qu ade una pregunta, u es lefa lo que escribié en el trascu) vvect El paciente venfa regularmente a sus Se! miembro de la familia, pero a veces solo. acompafiado por un : es obsesivas como defensas l6gi- Interpreté sus narracion cas contra la desorganizaci6n. Un dfa, después de una sesi6n en la que logr6 comunicarse bien conmigo, Carlos present6 algunos cambios en su lenguaje 0 sistema obsesivo. Me dijo que se sintié débil al caminar por la calle y tuvo que sostenerse del hombro de su padre. “Eso me asusté mucho”, dijo. “Después de que abracé a pap4, me sentf paralizado. Se paraliz6é mi pie izquierdo”. Interpreté: “Ta quie- res sostenerte del hombro de tu papa, como lo harfa un nifio. El an) dentro de ti quiso abrazar a papa”. Agregué, “Quizds tuviste miedo porque pensaste que era algo que un nifio no harfa, y paralizaste una parte de ti que consideras como una parte femenina”. ee tarde en esta sesion interpreté: “Es como si dentro de ti tun nino dijo, ‘Quiero ayuda de papé, eso es todo’. Pero tienes miedo y por eso paralizaste la parte femenina que temes cada Vez que te acercas a pap4 o a un hombre. Yo, Rosenfeld, soy a . . hombre, y quiza lo que te pasé tiene que ver con el miedo a acercarte a mf”. ~~ 1960El episodio ‘psic6tico Durante la semana en zarse, st conmrienin que el paciente comenzé a desorgani- municacién conmigo si i ; € caracterizé por emocién rearen ; y afecto. Pocos dias antes vimos que podfa strat su adre;una i padre;una muestra inusual de afecto que lo habfa agitado. Un dia, el paciente pensé en voz alta, ‘le pedf a mi terapeu- ta familiar que me matara, entonces que tomara mi cuello con fuerza”. Le dije otra vez que Io que querfa realmente era matar a la parte loca dentro de él que lo con trolaba, pero debfa tomar en cuenta que para hacerlo se Jo pedfa aun paicoanal ne en Ia noche anterior como en ese momento. an 7 us parte que crees que es una mujer sist ercé a tu papa y Jo abrazaste”. Enton- uieres es matar la do se ac q a m{, como cuan [sents Enlasig cfa much ‘tuo rela extraiio habia te Taantes tenia uy emo, Orelag ahora Sete ‘tg ‘ong *Sitay ig “olatrataré de curarte con palabras. No hay tes locas y femeninas”. de la sesi6n el paciente recuper6 un infantil. “gSabes una cosa, doctor? Cuando yo —— stfan de esmoquin cuando habfa fiestas de ‘ ‘ios de la escuela, y a veces usaba guantes ensuciarme”. Luego agreg6: “Me ie aqui, me siento tieso”. Le dije: s algo, te asustas y terminas egué: “Pero YO jdad de matar las pal En los diltimos minutos nuevo Fe era un nifio, me vt ‘ cumpleafios de los nil blancos para jrala fiestay a siento como si estuviera lejos c “gs como si cada vez que me dice: alejandote, sientes que est4s muy lejos. Es como si repitieras conmigo la historia con tu papa”. Lacrisis En la siguiente sesi6n, el paciente se conect6 conmigo. Pare- cia mucho més relajado, su cuerpo menos rigido y me dijo que tuvo relaciones sexuales con su novia. Entonces dijo que algo extrafio le sucedié, sensaciones corporales que nunca antes habfa tenido y se asusté, “como si fueran sensaciones atemo- rizantes que venfan de afuera”. E] agregé, “Sucedié mientras tenfa un orgasmo durante el sexo”. (Quiero aclarar que hasta ¢se momento el paciente nunca habfa mencionado sentimientos 0 relaciones sexuales.) “Las sensaciones corporales que tienes ahora” le dite “on... ‘ora’, le dije, “son similares al suefio con platillos voladores y Seres extraterrestres”, Al dia siguiente, , los padres de Carlos me Il: é fan par ‘hone lamaron por telé- ne le que el paciente se desorganizé6 y estaba muy 0. oe rm mafiana Carlos leg a mi consultorio aterrorizado » cijo: “Estoy delirando, estoy psicético”. “Estoy con- trolado telep4ti le > ‘paticamente”, engo sensaciones extrafias y estoyloco”, “Afuerg ty * &STor ue camente desde g Y deliran cen Mitey Cuerpo, me ha terior y gi 0 ee) ont lado ry ’ EN sentj 0 t dije que esr ©O8AS Farag» Xttahag 4 AG, Se caly Sesiones mara, que dias... ° ni * €stuvo bien, ANteriog, quiz4 aan Comunicaci . a on nunca la habia tenido, 8OON afectiy lta lenes ung f ° IS “Quiz, 8°, com, tep fantasia acerca de my ne ane mindy asa conmi: , Z Ipo de der; MIgo aqui, Yentonces pro delirio de Ig . en los demas YECtAS es0 en 1 En la misma sesién el paciente movié la silla ¥ estiré las pier- nas, tenfa sus Zapatos arriba de mi escritorio, casi frente a mi cara. Luego bajé sus Pies, caminé alrededor del consultorio, bastante enojado, y tomé algunos platos de barro que estaban puestos en macetas y los arrojé violentamente contra el suelo. Después de romper los platos, el paciente dijo: “Tt me con- trolas”. Intepreté, “Tti crees que esto sucede cuando recuerdas © piensas en mis interpretaciones después de la sesién”. as faticé, “crees que recibir mis palabras es lo mismo que recibir 6rdenes. Es por eso que sientes que estoy con eee ie ticamente desde la distancia. Crees que te dirijo ——— te, y quizd esto es porque hubo una historia real con tuterminaste pensando que yo pacias ¥ . todo 10 ae i pacien! “Si recibo una 0". ontig' mis 1 y ion entonces me convie} tac) te respondid, rto en la jnterpretacion”. s padres del paciente, el psiquiatra y el psi- ia familiar se pusieron en contacto 0% lista a“ rgo de Ja terap! cos me dijeron Jo que sucedié ese dia en © Carlos se puso violento: agarré igo J Se Jn de 8 terapia familiar. 1 trato de agarrar al psiquiatra por el cuello. Era te al psiquiatra. Ante esta aqcuello y WEB a inyeccin para tran- 1 transcurso de que atacaba fisicamen la primera vez a, el psiquiatra Je dio uni reacciOn violent quilizarlo, laque el paciente no se opuso. También me dijeron que en el trascurs dl paciente estuvo hablando de “penes, falos, tener relaciones sexuales con sus padres”, y con insistencia repetia que estaba psicbtico. En la conversacién que tuve con su madre, ella co- no que Carlos vefa “penes y hombres en todas partes”, como si tuviera alucinaciones. Sin embargo, parecia estar calmado en ese momento, gracias al sedante. o de la sesién, En la sesién conmigo la mafiana siguiente, Carlos afirmé otra ve i ; ; Ape z que era influenciado y estaba convencido que era dirigido telepaticamente por el exterior, “en la calle, los hombres son mitad hombres y mitad mujeres”. A lo largo de mis intervenciones continué la Ifnea interpreta- Luego volvié a hablar tiva adoptada en las sesiones anteriores. de “penes y falos” y me ley6 un libro que trataba de esos temas. Expresé ideas suicidas, por lo que decidf su hospitalizacion in- mediata.Uan, te de Cart ‘0 terming i 5 S, Ses; leve lecia; We el sung: “on le Dl decidir ho. "Simieng Plique Hear PetidO dy Pe dy : Wea gy Clan “ospitalizacigy isa En | . a clfi angusti Nica Pasé va a8 hor Sta y de, S Noras Sfas ¥ desorganizg On, pero i nte pa : ambié erg re] Tpret ant algo que a mf y al personal nos impacté profundamente. Cuando el paciente abrié el armario para poner ahf su ropa, tom6 los ganchos y grité: “Tti me mientes... Yo sé que todas las personas de alla abajo son actores. Esta es la evidencia indiscu- tible: éste es el Hotel Ritz”. Profundamente impactado, brinqué. Al mismo tiempo vino un doctor porque habfa escuchado los gritos. El paciente estaba fuera de sf pero triunfante, pues comprobé su idea delirante y la omnipotencia caracteristica de la psicosis. Sacé los ganchos nte y me los mostr6, uno por uno. De hecho, los ganchos realme! aeRitz: las palabras ‘Hotel Ritz-Buenos dos ellos: Jo que suce grité que estab: su delirio de omnipotencia, y el momen- i iegd el médico y le explicé a Carlos que un paciente anjero estuve eP esa habitacion, alguien que antes de su ee habfa hospedado en el Hotel Ritz y trajo jizacion SE Jos ganchos. El médico repitié esta explicacién aproxl- madamente media hora, Carlos escuchaba con aten- jon. Mas tarde, cuando se calmé un poco, fuimos a todas las habitaciones de la clfnica para mostrarle los ganchos de todos Jos armarios. ‘Afortunadamente, el nombre de la clinica estaba Hotel jeron p escritas en tot stil ie ee wl par mi describit Ze iente vio los ganchos y dié entre el momento a confir- at -onevidenclas hospital consigo mientras escrito en todos ellos. Sin embargo, continué la busqueda de pruebas, y en un mo- mento Carlos dijo que la mujer que vio en el comedor no era paciente y nos pidié que le mostraéramos Ja habitacién donde se i6 permiso a las alojaba esa mujer. La jefa de enfermeras le pi pacientes femeninas para mostrar las habitaciones y luego le dijo a a que podfa verlas. El paciente se tranquiliz6 un poco. a a ans saber que el a femenina —es decir, su parte eine tants estaba muy lejos, sin mezclarse con su a vate nsist{ i que mecestae corroborar que dormi- masculina: es decir, en el 4rea de los hombres. % weet “ impactante episodio en el que el paciente pen- hipotencia noe las pruebas que corroboraban su om- ara acon tica. Regresamos a su habitacién y me quedé pafiarlo en Ja aceptacién y elaboracién de su hospita-lizacién. Cuando me fui, después de un Mutuo «4 yes 1 “ Carlos me Pidié que no cerrara z la puert la habitacién de uno de los médj Sta man, "aRang ha? A entre SU habitac:, cos, * Tenfamos tiempos J dias fijos estaba terminando una Sesion mientras Sus pa Visitas al hospital, estal dres, en una de lag ban sentados en la sala de espera repitié varias veces, Para mi gran sorpresa, e] muy enfermo, y estoy aqui comenté: “Trate de no con: UE es lo que esté enfermo Paciente respondis “Madre, estoy Porque quiero estar bien”. Yo sélo fundir a un paciente que descubre en él y que quiere recuperarse”, sesiones en silencio, suave y quebrada, dijo: re me prohibi6,,.” [--] “pero ella dice que @ mejor que ta...” este médico me curar: 276|is i ude guardar en silencio mi reaccién emocional te p' (que traté de poner por escrito después de le dije al paciente que querfa una entrevis- contratrans ara hablar acerca de esto. Pi ja sesion) J on ély con sus padres mado, ta cl Decidimos tener la entrevista junto con el psicoanalista familiar. Le pregunté a la madre si lo que Carlos me dijo era cierto: “que lo Hevaba con un médico extravagante diciéndole que es mejor que yo”. Su tinica reaccién fue gritarle al joven, “Por qué le dijiste!” Enfrente de Carlos, le dije a los padres: (1) “Ustedes no pueden soportar la idea de dejar de controlar la cabeza de Carlos, como si fuera un titere y ser usted la tinica que controle su men- te’. (2) “Usted le hace creer que soy esttipido e inepto y la tinica que es titil es la madre”. (3) “Esto es lo mismo que hace con Carlos y su padre: le hace creer que su padre es esttipido, un idiota, asf como le hace creer que soy esttipido, un idiota que no sabe cémo curar”. (4) “Asf es como conduce a Carlos a la locura”. (5) “Esta celosa de que su hijo se halla independizado de usted y quiere Seguir tratandolo como parte de su cuerpo y de su mente”. En la siguiente sesién individual le pregunté al paciente qué pensé y si entendié lo que dije. Respondié que al principio Se asust6 por la violenta reaccién de su padre cuando manifesté que también era tratado como un tonto. Y agregé: “No pude ro comprendi mucho més acerca de dormir la noche entera, pel Como funciona mi familia”. . buena, en el senti- La evolucion ulterior del paciente fue sesiones en el consultorio. Pero la do de que continué con lasfue Celosa en demasy, : : Masf a ae ema a cua ‘anjero para distanciarse Mee Mi Propésito en este 1 Capftulo ha sid Y Omo utilizo los moi , delos te, ; la prdctica pes ~€specfficamente en la téen pets Pesoatalt describir Mis intensos sentimionnn contrat sei - . S ransfer relaci6n a 6], En este caso particular un importante rene la necesidad de evitar ser invasivo el paciente. Con un paciente que ha tenido un episodio delirante paciente pensé que era controlado telepdticament pretaciones no deben declararse con rigidez, sino rencias a modo de preguntas, ‘Oricos en técnico era tomar en cuenta © intrusivo, como la madre d (mi e), las inter- como Suge- porque él puede tomar las declara- ciones interpretativas como érdenes que tiene que llevar a cabo; por ejemplo: “gCrees que los platillos voladores que vienen del exterior podrfan ser una parte de tf? ¢Qué piensas? ;Podrfa ser algo como eso?” Otro aspecto técnico a tener en cuenta es que el analista tiene que ser cauteloso y debe evitar el anticipado uso de pala- bras que el paciente pueda distorsionar, asf como interpretacio- nes sobre niveles edfpicos y sexuales. / nar Sugiero evitar palabras que el / paciente pueda ° A como definiciones de identidad, pooeacones ° ence He eral eapent debe ec que pacientes do. Al principio, el terapeuta debe dec!pil 020 muy fuerte si confia en el terapeuta’”, “se siente fr4- 7 ye menino” o “menos varonil”. Sélo después de muchos a utilizo Ja palabra “homosexual”, y sdlo si el paciente trae material evidente en un suefio, fantasfa o delirio. Lo mismo apli- fantasfas agresivas 0 asesinas dirigidas al terapeuta u ca para objetos internos, paternos o maternos. Es cierto que estos elementos —homosexualidad y agre- sion— est4n allf desde el inicio del tratamiento, pero sugiero que debemos ser muy cuidadosos al interpretarlos. Esperé mu- cho tiempo antes de hacer una interpretacién directa de la agre- sién del paciente, y lo hice sélo con base en un suefio en el que el paciente chocaba y estropeaba el coche de su madre. Por cierto, en ese momento me enteré de que el coche estaba a nombre de su madre. En el suefio, el paciente estaba acompafiado por un hombre. Es importante sefialar que a través de mi trabajo analftico con este paciente traté de reunir los aspectos fragmentados, dis- persos y proyectados del yo, una tarea extremadamente dificil. E] analista hace un gran esfuerzo para integrar sus sen- timientos contratransferenciales con sus pensamientos y funda- mentos tedricos. Como sefiala Schafer,"* rara vez podemos dejar atrés todas las teorfas en las que fuimos entrenados; tenemos nuestro propio mapa interno y Jo utilizamos en el trascurso del ili fas andlisis. Puedo agregar que aceptamos Y ee “ teo i" con base en nuestros afectos € historia de vida, y probablemen' i i somo lo que nuestras historias infantiles son tan importantes © q '* Roy Schafer, comunicacién personal, 1999-as utiliz, libros paar Ma i 1 les €XPeriengj Mapa inter, Str . la a ect v MOci aa : teon, if eae f °cton , et asy escuc} © 188 teoriag fin de mag enn é Char, > Cong; ; bl ’ Comprendey Y pen rule uy ele ean ade sy vil Sar acer, Ys ” cab J SUS senti n Ser hy Z de determing la iMientos, MAN gic, ie ae ‘Orma e; que uso m, aa ty an histo, rng € de exponer COmo podem, ©6rIco inte OS aplic; Green, un autor importante en el campo de la teoria psicoanalt- es otro clinico que se ha ocupado de esta cuestién."* Boyer, un verdadero maestro en la investigacién de pa- cientes psic6ticos 0 severamente perturbados, dice algo muy tica, Harold Searles, Countertransference and related subjects. Nueva York, Interne ' Harol ut i iversities Press, 1979. / —_ ae wo nn On private madness. Nueva York, International Universities '© André Green, curas pret Aires, Amorrortu, 1990). Press, 199% locuras privadas, Buenos ss, 1990. (De kca de las situaciones de impasse y contratransfe- er ac interesante enci@ El tipo de impasse psicoanalftico descrito anteriormente se debe a una combinacién de factores que dan lugar a un tipo espectfico de interaccién entre la psicopatologia del paciente, su representacién del yo y el ideal del yo del analista. En cada uno de los casos citados, el impasse fue transitorio porque el analista fue capaz de resolver la reacci6n contratransferencial que creé el impasse, E] impasse surgié en cada caso porque el analista buscé eli- minar su propia incomodidad al esperar que el paciente cambiara las manifestaciones de su psicopatologfa. La cuestién que se plantea es si es inevitable que el analista se sienta perturbado. Debido a las particulares adaptaciones del cardcter, para el paciente es necesario provocar ciertas reacciones en el analista como desarro- Ilo de la relacién transferencial. ¢Pero se le debe permi- tir al paciente tener éxito? Si uno estuviera familiari- zado con tales situaciones y pudiera anticiparlas, quizd seria posible simplemente analizarlas sin sentir conmo- ci6n personal.!” En su contribucién a Master Clinicians, Boyer se refiere a lacion a la contra- la evolucién de la técnica psicoanalitica con rel ‘i hoanalytic psychotherapy “Hi | development of psyc tas Freud s contribution”, en L. Bryce Boyer y Peter Gio- treatment of schizophrenic, borderline and charac- k, Jason Aronson, 1982, Pp. 83. "'L. Bryce Boyer, of the schizophrenias: Freud’ Vacchini (eds.), Psychoanalytic terological disorders. Nueva YorTansterencia a : SU Opinig za |e . la ™Portancig utili > ir Miento Psicoanaliticg de p; Me Sustaria Subrayar un, de la invest; turbados q ‘escifrar esas €mociones, en el tras. ntrasfere curso de la Supervision o el andlisis Personal, a fin de distinguir tanto, es Ur adecuadamente los aspectos personales de lo que es proyectado fala, refle © comunicado por los Pacientes a través de diferentes medios, Comprend Creo que estas hip6tesis cambian la teorfa del insight y fupdlabre el espacio mental. En el tratamiento de pacientes psicdticos, el leg insight a veces toma lugar, primero en la mente del terapeuta y 50 no en la del Paciente, debido a que el espacio mental del Ppacien- deny ' te se proyecta en la mente del terapeuta. Esta es parte de una be i i ii ientes teorfa mas amplia en Ia que explico la violencia de los pacien ; hy * i in al terapeuta, esquizofrénicos. A veces estos pacientes ataca ip a me ique”, en L. B. Boyer y P. Gio- ; .d technique”, en L. ' '* L. B. Boyer, “Countertransference an ting the regressed patient. Northvale, . Ry ees Master clinicians-on treating 1 vacchini (eds.), peretsorcen Nueva Jersey, Jason Aronson, 1990, BR sg)jolentamente Y sin piedad, porque su aparato percep- i ecto en la mente del terapeuta. Lo que ellos atacan se pr" matar, por lo tanto, es su propio aparato perceptual espacio, en la cabeza de alguien més, cuando as dolorosas que no pueden tolerar. en dia, especialmente en lo que respecta al tratamiento de pa- cientes severamente perturbados: “[...] hemos notado que cada psicoanalista sdlo llega hasta donde se lo permiten sus propios 19 complejos y resistencias interiores En este capitulo la contratransferencia se utiliza en el sentido de ciertos sentimientos, ciertos afectos que el terapeuta experimenta cuando confronta hechos concretos en el campo de la transferencia y su relaci6n emocional con el paciente. Por lo tanto, es una sefial —sélo una sefial— que necesita ser desci- frada, reflexionada y finalmente evaluada por el terapeuta para comprender mejor y no proyectarla. El terapeuta debe traducir en palabras los sentimientos evocados por el paciente a través del lenguaje preverbal, o a través de la fonologia 0 la misica de su voz. Por encima de todo, debe diferenciar estos sentimientos de sus problemas neuréticos personales. La contratransferencia es un fendmeno que puede arrojar luz sobre ciertos elementos del psicoandlisis clinico si se tiene i igacil i opinién, es en mente durante todas las investigaciones- En mi op ic therapy”, en op. cit., vol. Xt, psychoanalyti ; sicoanalitica”, en op. cit, t. Xl, © §. Freud, “Future prospects in } P. 145, (“Las perspectivas futuras de la terapia P P. 136).una herramienta indispensable, speciale, nte para ac psicoticos o muy perturbados, Paientes ferencia.?° 1992, p. 83, "4 The pechotc Aspects of the personality. Londres, Karnas,