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Primera Etiqueta
Segunda Etiqueta
Solicitud N: 15194414
Instrucciones:
-
Recorte y pegue en carpeta tamao oficio, color marrn las etiquetas tal como se ilustra. Los documentos presentados deben estar sujetos
con un gancho en el margen izquierdo, centrado y en la parte interna de la carpeta.
El Acta de Consignacin de Documentos debe estar firmada por el solicitante, en tinta Negra o Azul.
El Acta de Consignacin de Documentos adicional la debe conservar para su control. La misma debe estar sellada y firmada por el
operador cambiario autorizado, como constancia de la consignacin de los documentos.
Fecha:
SOLICITUD
DOCUMENTOS ANEXOS
TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO MEDIANTE
OPERACIONES DE COMERCIO ELECTRNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE
VENEZUELA.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
JOANNY KARINA GARCIA FERNANDEZ
R.I.F. / C.I:
SOLICITUD N:
V-11390171
15194414
CHEQUEO
USUARIO
CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /
Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
Se remiten la cantidad de: CUATRO (4) Folios
_________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal
FORMACADIVI 358-03
_________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario
Fecha:
SOLICITUD
DOCUMENTOS ANEXOS
TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO MEDIANTE
OPERACIONES DE COMERCIO ELECTRNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE
VENEZUELA.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
JOANNY KARINA GARCIA FERNANDEZ
R.I.F. / C.I:
SOLICITUD N:
V-11390171
15194414
CHEQUEO
USUARIO
CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /
Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
Se remiten la cantidad de: CUATRO (4) Folios
_________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal
FORMACADIVI 358-03
_________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario
N SOLICITUD: 15194414
FORMACADIVI 014f-02
Fecha solicitud: 13/06/2013
Fecha de Impresin: 18/06/2013
SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
GARCIA
FERNANDEZ
JOANNY
KARINA
CDULA DE IDENTIDAD
ESTADO CIVIL
CIUDAD
ESTADO
V-11390171
SOLTERO(A)
MARACAIBO
ZULIA
N TELFONO
CORREO ELECTRNICO
0261-7183925 / 0424-6418086
400
karina_gf73@hotmail.com
____________________
Firma del solicitante
____________________
Firma autorizada y sello
N DE TELFONO
CORREO ELECTRNICO
FECHA REC.
HORA REC.
NOMBRE DE LA AGENCIA
CDIGO DE LA AGENCIA
CDULA DE IDENTIDAD