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ACTUALIZACIN
Cncer de pncreas
J. de la Haba Rodrguez, M.J. Mndez Vidal
y E. Aranda Aguilar
Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
PUNTOS CLAVE
Epidemiologa. El cncer de pncreas es un tumor
frecuente en los pases desarrollados, que tiene
muy mal pronstico Supervivencia de 2%-5% a
los 5 aos.
Clnica. La presentacin clnica ms frecuente es
dolor abdominal, ictericia y prdida de peso.
Anatoma patolgica. El 90% de los tumores
exocrinos de pncreas son adenocarcinomas.
Introduccin
De todos los tumores que se desarrollan en el pncreas exocrino, el cncer de pncreas es el ms frecuente. Es un problema sanitario importante en pases desarrollados que ocasiona ms de 27.000 fallecimientos anuales en EE.UU. y
algo ms de 50.000 en Europa. Se trata de un tumor maligno de mal pronstico por el estadio avanzado en el que se
suele diagnosticar, lo que a su vez limita las posibilidades de
un adecuado tratamiento quirrgico, y, adems, debido a la
existencia de otros tratamientos locales y sistmicos con eficacia limitada. Esto hace que ms del 95% de los pacientes
que lo padecen fallezcan debido a la propia enfermedad y
apenas el 1%-4% sobrevive ms de 5 aos. Sin embargo, hay
que decir que en los ltimos aos una buena coordinacin
multidisciplinaria (Ciruga, Oncologa Mdica y Radioterapia) est logrando mejoras en la calidad de vida y en las expectativas de supervivencia.
Por otra parte, existen estudios que indican de forma bastante concluyente que el tabaco aumenta el riesgo de padecer
este tumor4,5; se ha observado cmo el consumo de cigarrillos
incrementa la activacin del oncogen k-ras6. El 30% de los tumores de pncreas se produce en fumadores y el riesgo aumenta con el nmero de cigarrillos y el tiempo del hbito. En
cambio, no se ha encontrado relacin con el consumo de alcohol y caf. S que se piensa que el consumo de fruta fresca y
verduras podra tener un efecto protector y, por el contrario,
es posible que el consumo de una dieta rica en grasas y protenas incremente el riesgo de padecer cncer de pncreas7.
En cuanto a factores ambientales dentro del mbito laboral, se ha observado un aumento de su incidencia en trabajadores expuestos a determinados agentes derivados de la
industria petroqumica (bencidina, b-naftilamina, etc.).
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CNCER DE PNCREAS
Anatoma patolgica
Aproximadamente el 90% de los tumores malignos del pncreas exocrino son adenocarcinomas ductales originados en el
epitelio de los conductos pancreticos.
El 60%-70% se localizan en la cabeza, el 20%-25% en el
cuerpo y la cola y el 10%-20% afecta a toda la glndula8. Se
trata de tumores slidos, formados por estructuras glandulares ductales revestidas por clulas cilndricas o cuboides que
pueden producir mucina. Suelen ser moderadamente diferenciados, hallndose el componente epitelial rodeado por
un denso estroma fibroso que confiere una consistencia muy
dura al tumor.
La mayora de los pacientes presentan enfermedad diseminada en el momento del diagnstico. El tumor suele extenderse al espacio retroperitoneal, invadiendo los vasos de la
vecindad. Casi todos infiltran la grasa peripancretica, en tanto que alrededor del 90% presentan invasin perineural, el
70%-80% diseminacin linftica y el 50% afectacin venosa9.
En estadios avanzados los tumores de cabeza invaden el
duodeno y los rganos vecinos. El cncer de pncreas suele
metastatizar en hgado, peritoneo y ganglios linfticos regionales.
En alrededor del 70% de los pacientes se han detectado
mutaciones puntuales en el codn 12 del oncogn c-k-ras. En
el 60% tambin se ha observado una mutacin del gen supresor p5310.
Clnica
La sintomatologa es poco especfica. El dolor abdominal, la
ictericia y la prdida de peso constituyen la forma de presentacin ms frecuente de los tumores situados en la cabeza, en
tanto que en los de cuerpo y cola predomina el dolor.
Dolor
La mayora de los pacientes (90%) presentan dolor en el transcurso de la enfermedad8. En el 80% el dolor es el sntoma de
inicio. Suele ser constante, localizado en la regin epigstrica
y en ambos hipocondrios y generalmente es transfixiante hacia la regin dorsolumbar11. Es de predominio nocturno, impide el sueo, empeora despus de la ingesta y tambin en la
posicin de decbito supino. Alivia al sentarse y al flexionar el
cuerpo hacia delante. El dolor se debe a invasin carcinomatosa del tejido perineural y a la compresin mecnica de estructuras vecinas8. El dolor que aparece en los perodos postingesta puede estar ocasionado por un aumento de la presin
secretora ductal como consecuencia de la obstruccin total o
parcial del conducto pancretico por el propio tumor.
Ictericia
Est presente en gran parte de los pacientes12 y se debe, en
los tumores localizados en la cabeza, a obstruccin de la
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Prdida de peso
Es un hallazgo frecuente12, debido sobre todo a la disminucin del aporte calrico. Otro factor implicado es la diarrea
con esteatorrea como consecuencia de la malabsorcin motivada por la obstruccin tumoral del conducto de Wirsung, con disminucin de la secrecin de bicarbonato y enzimas.
Otros sntomas
La diabetes est presente en un tercio de los pacientes con
cncer de pncreas avanzado8. En muchos pacientes, la diabetes es de instauracin reciente y puede constituir la forma de inicio. Las nuseas, los vmitos, la astenia y la anorexia aparecen en fases avanzadas de la enfermedad y son
ms frecuentes en presencia de metstasis hepticas. La
tromboflebitis migratoria, los trastornos psiquitricos (ansiedad, depresin)13 y la hemorragia digestiva son menos
frecuentes.
Diagnstico
Exploracin fsica
Suele comprobarse ictericia en la mayora de los tumores
de cabeza de pncreas y no es raro encontrar lesiones cutneas de rascado secundarias al prurito que provoca la ictericia. Con frecuencia se palpa una hepatomegalia debida
a estasis biliar, aunque tambin puede traducir la presencia
de metstasis hepticas. El signo de Courvoisier (distensin y palpacin de la vescula) aparece en alrededor del
20% de los pacientes con obstruccin maligna de la va biliar. En una proporcin ligeramente inferior de pacientes
se palpa una masa abdominal. La aparicin de ascitis y edemas indica siempre enfermedad avanzada. La ascitis puede
deberse a hipertensin portal secundaria a compresin
tumoral de las venas porta o esplnica, o a diseminacin
carcinomatosa peritoneal. La auscultacin de un soplo abdominal es consecuencia de la compresin de la aorta, la
arteria mesentrica superior o la arteria esplnica por el
tumor.
Exmenes de laboratorio
Los anlisis clnicos habituales, incluida la determinacin de
enzimas pancreticas (amilasa, lipasa, etc.), son de escasa utilidad dada la superposicin de valores que existe con los hallados en tumores de otro origen y en enfermedades pancreticas y gastrointestinales benignas.
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Marcadores tumorales
Ninguno de los actuales marcadores tumorales sricos disponibles antgeno carcinoembrionario (CEA), CA 19.9, CA
125, CA 50, DU-PAN-2, SPAN-1, elastasa inmunorreactiva, etc. es suficientemente sensible y especfico como para
ser utilizado de forma sistemtica en el diagnstico.
El CA 19.9 es uno de los marcadores que ha despertado
mayor inters14. Es un antgeno identificado mediante el anticuerpo monoclonal de ratn 116NS 19-9 (IgGI) asociado a
tumor, sintetizado por las clulas ductales pancreticas y biliares y por los epitelios gstrico, colnico, endometrial y salival. El determinante antignico es la sialosil-fucosil-lactotetrosa, un oligosacrido vinculado al grupo sanguneo Lewis
A. Su sensibilidad se incrementa al aumentar el tamao del
tumor y tambin en estadios avanzados. Uno de sus inconvenientes radica en que niveles elevados de CA 19.9 pueden
hallarse en la ictericia obstructiva benigna, en la colangitis o
en episodios de pancreatitis aguda15.
Su mayor utilidad se obtiene cuando se usa como complemento de otras tcnicas diagnsticas y tambin en la
deteccin precoz de una recidiva tumoral en los carcinomas que antes de su reseccin tienen niveles sricos de CA
19,9 elevados y que descienden a la normalidad en el postoperatorio inmediato o durante tratamientos citostticos
activos.
El CEA es el marcador de referencia para el cncer
gastrointestinal. Se encuentran niveles sricos elevados en
pacientes, con diversos tumores y tambin en cncer de
pncreas, si bien cuando esto ocurre es en enfermedad avanzada16,17.
Estadificacin
La estadificacin de cualquier tumor tiene como objetivo
establecer por un lado el pronstico y por otro lado la estrategia de tratamiento ms adecuada. Existen varias clasificaciones, de la cuales es el TNM la ms empleada24 (tabla 1).
Diagnstico diferencial
Cuando el sntoma predominante es el dolor, la pancreatitis
crnica es la entidad que mayor dificultad plantea en el diagnstico diferencial. La pancreatitis crnica suele afectar a pa-
TABLA 1
Tx
T0
Tis
Carcinoma in situ
T1
T2
T3
T4
Tumor que se extiende a estmago, bazo, colon, grandes vasos (vena porta,
arterias y venas hepticas comunes, a excepcin de los vasos del bazo)
Ganglios regionales
NX
N0
N1
Metstasis a distancia
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CNCER DE PNCREAS
TABLA 2
Antecedente de etilismo
Crisis previas de pancreatitis
aguda
Hiperlipidemia
Cncer de
pncreas
Mayor incidencia despus
de los 60 aos
Diabetes
Tabaco
Hiperparatiroidismo
Clnica
Dispepsia intercrisis
Pruebas
complementarias
Calcificaciones en la
radiologa simple en un 60%
de los casos
Pncreas disminuido de
tamao
Estenosis difusa de Wirsung
Tratamiento
El tratamiento incluye la ciruga, la quimioterapia, la radioterapia y combinaciones entre ellas. Los pacientes con una mejor supervivencia son los que presentan tumores que renen
criterios de resecabilidad. Aunque pocos pacientes resultan
curados, la mejor opcin teraputica es la ciruga. Desgraciadamente, el tratamiento del cncer de pncreas avanzado es
inefectivo y raras veces se consigue su remisin completa.
Pronstico
Ms del 95% de los pacientes fallecen debido a la propia enfermedad, incluidos los que han sido sometidos a reseccin
curativa. La supervivencia media es de unos 18-20 meses,
mientras que la supervivencia total a los 5 aos es de alrededor del 3%-5%. Estas cifras se han modificado muy poco en
los ltimos 25 aos8. En la actualidad el diagnstico suele ser
ms precoz, lo cual se ha asociado a un aumento de las posibilidades de reseccin quirrgica del tumor, a pesar de lo
cual las tasas de supervivencia no se han modificado mucho.
Existen factores pronsticos que nos pueden ayudar a definir la evolucin de la enfermedad26. As, habitualmente es
el tamao tumoral y su afectacin metastsica en el momento del diagnstico el principal factor pronstico. Sin embar37
Ciruga
En ausencia de metstasis, la resecabilidad de un tumor depende de la afectacin de las estructuras vasculares vecinas.
Slo el 10%-20% de los tumores localizados en la cabeza y
muy rara vez los situados en el cuerpo y la cola permiten una
reseccin con intencin curativa28. Desafortunadamente, la
mayora de los tumores se consideran irresecables en el momento del diagnstico. La duodenopancreatectoma ceflica
o tcnica de Whipple es el tratamiento de eleccin en los tumores de cabeza29.
La pancreatectoma total no ofrece mayores ventajas respecto a la tcnica de Whipple. La ciruga denominada paliativa est dirigida a aliviar los sntomas derivados de la ictericia obstructiva y de la estenosis gastroduodenal en los
tumores irresecables. En el caso de ictericia obstructiva, la
intervencin de eleccin es una colecistoyeyunostoma, y, si
sta no es posible, una coledocoyeyunostoma. Una alternativa, sobre todo en pacientes con alto riesgo quirrgico, es la
colocacin de una prtesis biliar por va endoscpica. Esta
tcnica tiene como principal inconveniente la posibilidad de
que se obstruya la prtesis, lo cual requiere su recambio peridico (aproximadamente cada 3-4 meses). La obstruccin
duodenal ocurre en un bajo porcentaje de pacientes; una gastroyeyunostoma suele solucionar este problema30.
Quimioterapia
La nica indicacin de tratamiento con quimioterapia se realiza cuando la enfermedad est diseminada, o bien la ciruga
fue incompleta. El 5 fluorouracilo (5-FU) se considera el frmaco ms utilizado, con tasas de respuesta objetivas en torno al 15%-20%, con un porcentaje superior en beneficio sintomtico y mejora en la calidad de vida. Se han empleado
otros frmacos en monoterapia y combinacin sin mostrar
mejores resultados (adriamicina, mitomicina C y estreptozotocina). La gemcitabina es el ltimo frmaco que ha demostrado una interesante actividad similar al 5-FU y con muy
buena tolerancia, lo que lo hace un buen tratamiento paliativo31. En los ltimos aos se han realizado esquemas de tratamiento combinado radioterpico y quimioterpico preoperatorio con el objetivo de incrementar la tasa de reseccin32.
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Radioterapia
A pesar de que se trata de un tumor radiorresistente, la irradiacin puede paliar, en estadios avanzados, la sintomatologa local de la enfermedad. Tambin ha logrado incrementar
la supervivencia de pacientes sometidos a reseccin curativa
del tumor y que han recibido una combinacin de radioterapia y 5-FU o de radioterapia y 5-FU asociado a otros quimioterpicos. Adems de las modalidades de irradiacin externa preoperatoria o postoperatoria, se ha utilizado la
intraoperatoria33, sola o en combinacin con la irradiacin
postoperatoria, sin una mejora sustancial de los resultados.
Unidades multidisciplinares
Queda claro que el pronstico habitual de esta enfermedad
es malo para la mayora de los pacientes. Los logros de cada
una de las modalidades teraputicas por separado son escasos; por tanto, la mejor opcin de tratamiento viene dada por
la combinacin de las tres estrategias teraputicas en modo y
tiempo adecuado. Este grado de coordinacin interdisciplinar es sin duda un importante factor que impacta tanto en la
supervivencia como en la calidad de vida de los pacientes34.
Pancreatoblastoma
Aparece casi exclusivamente en nios y puede alcanzar gran
tamao. La histologa muestra nidos slidos que alternan
con estructuras glandulares. En el centro de los nidos se puede observar diferenciacin escamosa. Se manifiesta por dolor
abdominal y la posible aparicin de masa palpable. Tienen
mejor pronstico los encapsulados que los no encapsulados,
dado que stos suelen extenderse a los rganos vecinos y
pueden recidivar tras reseccin y dar metstasis37.
da al carcinoma tipo oat-cell de pulmn. El carcinoma anaplsico es el tumor pancretico de peor pronstico.
Otros
Los tumores primarios de origen no epitelial, como los sarcomas y los linfomas, son de aparicin muy rara.
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