Formulario 17

Solicitud de Muestreo de Lote de

Semillas

Seor.-

Director de la Direccin de Gestin de la Innovacin Agraria/ de Estacin Experimental Agraria

Por la presente solicito a Usted, se sirva disponer a quien corresponda el Muestreo de Lote de Semillas, para lo cual declaro
la siguiente informacin:
Datos del Productor de semillas
1 N Registro
2 Razn Social

Datos del Expediente

3 N Expediente

4 Cultivo/Especie

Categora a obtener

5 Cultivar

9 Peso de cada envase (k)

10 Peso del Lote

Datos del Lote de Semillas a muestrear

7 N Control de Lote de Semillas

8 N envases

11 Lugar de Ubicacin del Lote de Semillas

12

Departamento

13

Provincia

14

Distrito

DATOS PARA LA PROGRAMACION DEL MUESTREO

16 Fecha propuesta

17

Hora propuesta

Para tal efecto, se adjuntan los siguiente documentos: (Indicar los documentos que se adjuntan)
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos, que conozco la normatividad
vigente para la produccin y certificacin de semillas, la reglamentacin especfica de semillas de la especie a multiplicar y
me someto a las sanciones legales que se impongan por contravenir la Ley General de Semillas y sus Reglamentos. Asimismo
me comprometo a proporcionar toda la informacin necesaria y facilitar el acceso al INIA para el proceso de certificacin.
Lugar y Fecha

Firma

Nombre completo